第一篇：中心靜脈穿刺置管后并發(fā)癥的觀察及護理

中心靜脈穿刺置管后并發(fā)癥的觀察及護理

【中圖分類號】R473.6 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）03-01420-02

中心靜脈置管指末端位于大的中心靜脈的任何靜脈的導(dǎo)管，適用于大量快速補液、中心靜脈壓監(jiān)測、血液凈化治療、化療藥物輸注和靜脈高營養(yǎng)療法等。在危重患者搶救過程中，能保證快速有效的輸液途經(jīng)，保護外周血管，既解決了患者反復(fù)穿刺的痛苦，又減輕了護士的工作量，因而在臨床得到廣泛應(yīng)用。

中心靜脈穿刺置管的并發(fā)癥，是一類與操作時誤傷其鄰近的重要器官、組織有關(guān)，其發(fā)生率與操作者的經(jīng)驗成反比例，無論選用哪一種途徑進行中心靜脈置管，都需要很好的了解該區(qū)域的局部解剖特點，嚴(yán)格按照操作流程進行，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。因此在護理及操作過程中必須熟悉、了解這些可能發(fā)生的并發(fā)癥，積極采取預(yù)防措施。現(xiàn)對中心靜脈置管并發(fā)癥的觀察預(yù)防和護理報告如下。中心靜脈穿刺置管操作性并發(fā)癥

1.1 肺與胸膜損傷 氣胸是行中心靜脈穿刺置管常見并發(fā)癥之一，插管后可常規(guī)進行X線檢查及時發(fā)現(xiàn)有無氣胸存在。如患者于插管后即出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、發(fā)紺等應(yīng)警惕張力性氣胸的可能。一旦明確，應(yīng)立即協(xié)助醫(yī)生行胸腔穿刺減壓術(shù)或胸腔閉式引流術(shù)。

1.2 空氣栓塞 在行中心靜脈穿刺置管時，在移去導(dǎo)針上注射器時，極易導(dǎo)致空氣的進入。護理人員應(yīng)囑咐患者屏氣，使胸腔內(nèi)壓力保持正常，使穿刺針順利進入血管。

1.3 導(dǎo)管位置異常 最常見的導(dǎo)管異位是指導(dǎo)管進入同側(cè)頸內(nèi)靜脈或?qū)?cè)無名靜脈。置管后應(yīng)常規(guī)行X線檢查，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位后，應(yīng)在透視下重新調(diào)整導(dǎo)管位置，如不能得到糾正，則應(yīng)將導(dǎo)管拔除，再在對側(cè)重新穿刺[1]。導(dǎo)管敗血癥

常表現(xiàn)為接受靜脈高營養(yǎng)治療的患者出現(xiàn)敗血癥的征象而又未能發(fā)現(xiàn)明確的感染源，導(dǎo)管尖端的培養(yǎng)及血培養(yǎng)陽性可作為診斷依據(jù)。文獻報道，導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生率為10%～30%。護理人員在發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)不明原因發(fā)熱時，應(yīng)首先考慮導(dǎo)管敗血癥的可能，立即停止輸入高滲性的液體，遵醫(yī)囑更換等滲葡萄糖溶液[2]。導(dǎo)管留置期間的并發(fā)癥

3.1 穿刺點滲血 與患者自身凝血功能差、穿刺部位劇烈活動、劇烈咳嗽有關(guān)。應(yīng)給予無菌紗布壓迫，繃帶加壓包扎，適當(dāng)限制置管側(cè)上肢活動，并用冰袋冷敷，經(jīng)以上處理后，滲血均可在2 d內(nèi)停止。咳嗽時以手指加壓穿刺點，防止因靜脈壓升高而引起滲血[3]。

3.2 空氣栓塞 除了中心靜脈置管時可發(fā)生空氣栓塞，在輸液過程中液體滴空、輸液接頭脫落未及時發(fā)現(xiàn)也可造成空氣栓塞。因此，一定要經(jīng)常巡視輸液管路的連接是否牢固，并避免液體滴空。如有條件，最好使用可來福正壓接頭及可自止輸液器。此外，在治療畢，需要拔管時，在拔除導(dǎo)管的同時，應(yīng)按壓穿刺點至少20分鐘，然后嚴(yán)密包扎24小時，防止空氣經(jīng)皮膚靜脈隧道進入靜脈。導(dǎo)管留置期間的護理

4.1 預(yù)防感染的護理（1）病室通風(fēng)最少2次/日，30min/次；（2）配藥及接通輸液器時嚴(yán)格無菌操作；（3）穿刺及縫合部位使用高潮氣通透率、低致敏性、透明的靜脈導(dǎo)管固定敷貼；（4）可來福接頭用無菌紗布嚴(yán)密包裹固定；（5）注意穿刺及縫合部位不被污染，患者離開病室要用衣物遮擋穿刺部位，特別是頸內(nèi)靜脈置管的患者更應(yīng)特別注意；（6）穿刺成功后每24小時更換敷貼1次，出現(xiàn)潮濕、污染或局部紅腫、滲出等異常及時更換，每次更換時均使用碘伏消毒，晾干。注意清除穿刺點、固定縫合處、縫合夾下及皮膚上的異物，保持局部清潔干燥；（7）因為大多數(shù)感染是皮膚微生物遷移而致；患者皮膚和醫(yī)務(wù)人員的手是污染的最主要來源；為降低感染的發(fā)生率，我們特別注意對操作者的手和患者的皮膚進行廣泛而嚴(yán)格的消毒[4]。

4.2 導(dǎo)管脫出的護理 主要由于固定不妥、外力牽拉及肢體活動過度所致。因此穿刺成功后要妥善固定導(dǎo)管，留在體外的導(dǎo)管應(yīng)呈弧形或S形固定。使導(dǎo)管受外力牽拉時有一定的余地；更換敷料時注意自下而上揭開敷料，并觀察導(dǎo)管的刻度，以判斷導(dǎo)管有無滑脫。此外，置管后加強指導(dǎo)，告知患者置管側(cè)上肢避免提重物等，防止導(dǎo)管下滑。

4.3 預(yù)防堵管的護理 雖然自中心靜脈導(dǎo)管采血非常便捷[5]，我們還是盡量避免自中心靜脈導(dǎo)管采血，以免有微小的血凝塊沉積或粘附于導(dǎo)管腔內(nèi)。長時間輸注脂肪乳、血漿等黏稠度較高的液體，或長時間緩慢輸注維持液滴速小于30滴/min時，應(yīng)每2～4 h用生理鹽水沖管1次。輸液過程中加強巡視，防止輸注通路受壓、打折或輸液器與可來福接頭處脫開造成導(dǎo)管內(nèi)回血凝固，導(dǎo)致堵管。輸液畢用0.04%肝素稀釋液正壓封管。小結(jié)

通過中心靜脈置管并發(fā)癥的觀察及護理，提高了我們對中心靜脈置管并發(fā)癥的認(rèn)識，護士在中心靜脈通道的維護中起著重要的作用，精心的護理，能有效的延長置管的時間，過硬的穿刺技術(shù)，統(tǒng)一的護理常規(guī)，嚴(yán)密的病情觀察是減少并發(fā)癥最有效的方法。

參考文獻：

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第二篇：中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與護理

中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與護理

一、留置導(dǎo)管的護理 1.妥善固定和密切觀察

⑴置管后應(yīng)給予妥善固定，必要時用線將導(dǎo)管縫于皮膚上，穿刺處給予加壓包扎24小時，定時巡視，注意觀察穿刺處有無滲血，導(dǎo)管有無回血、滑脫，敷貼是否脫落等等，如出現(xiàn)相關(guān)問題應(yīng)及時給預(yù)處理。如無特殊，常規(guī)第一個24小時更換敷料，以后每日更換敷料1次；揭去敷料時應(yīng)順著導(dǎo)管的方向往上撕，以免將導(dǎo)管拔出。

⑵囑患者穿脫衣服時動作盡量輕柔，行PICC者要避免置管肢體過度活動，行頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管的，要避免頭部過度扭轉(zhuǎn)，以免將留管導(dǎo)管拔出；每次洗澡或洗頭時應(yīng)避免弄濕敷貼，如不慎弄濕要報告護士及時給予更換。2.正確封管

每次用藥后一般要用2%肝素鈉稀釋液5 ml正壓封管，長期輸脂肪乳類的要沖管，不輸液時每天也都要封管，并夾管，以防堵塞。3.滴速的觀察

液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴速可達80滴/min以上，如果發(fā)現(xiàn)重力滴速很慢應(yīng)仔細(xì)檢查導(dǎo)管固定是否恰當(dāng)，有無打折或移動。如經(jīng)導(dǎo)管不能順利抽得回血，可能系導(dǎo)管自靜脈內(nèi)脫出，或?qū)Ч苡醒龎K，此時應(yīng)考慮在對側(cè)重新置管。4.液體泄漏的觀察 當(dāng)導(dǎo)管老化，折斷或自靜脈內(nèi)脫出時，都可造成液體自導(dǎo)管的破損處或進皮點外漏。如發(fā)現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即停更換導(dǎo)管。因?qū)Ч芤坏┢屏眩麄€輸液系統(tǒng)的嚴(yán)密性就遭到破壞，如不及時將導(dǎo)管拔除，容易造成微生物的侵入而導(dǎo)致導(dǎo)管敗血癥。5.敷料及輸液管的更換

病室要保持清潔, 每日用紫外線消毒1～2次，置管期間注意保持穿刺部位干燥、清潔，穿刺部位的敷料應(yīng)每天更換1~2次，更換敷料時要嚴(yán)格遵循超無菌技術(shù)操作原則。連續(xù)輸液者，應(yīng)每日更換輸液器1次，有條件者應(yīng)使用輸液器終端濾器，以阻止微生物的侵入，減少導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生，延長導(dǎo)管留置時間。肝素帽定時更換，最多不超過3天，預(yù)防感染發(fā)生。

二、并發(fā)癥的觀察及護理 1.空氣栓塞

這是最為嚴(yán)重也最容易發(fā)生的并發(fā)癥。輸液時護士應(yīng)加強巡視，及時更換液體，以免藥液滴盡后空氣進入血管，引起空氣栓塞。同時，向病人及家屬交代有關(guān)注意事項，取得病人的合作。⒉ 感染

由于抗癌藥在殺傷或抑制腫瘤細(xì)胞的同時，對機體正常組織細(xì)胞也有損傷作用，使機體抵抗力下降，加上化療藥抑制骨髓，更容易發(fā)生感染。如不嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，穿刺處會出現(xiàn)紅、腫、痛等局部感染，甚至出現(xiàn)全身感染。⒊出血 嚴(yán)密觀察穿刺部位的敷貼有無出血、局部有無腫脹、疼痛等。由于長期留置導(dǎo)管，肝素封管次數(shù)較多，加上有些病人的肝臟功能差，凝血功能低下，可能引起穿刺處出血或滲血，應(yīng)定期檢查出、凝血時間和血液黏稠度，并密切觀察局部皮膚、黏膜有無瘀點、瘀斑，牙齦有無出血，避免摔傷。消毒穿刺處時切不可強行將結(jié)痂脫掉，以免引起出血。⒋導(dǎo)管堵塞

造成導(dǎo)管堵塞的原因較為復(fù)雜，通常與靜脈高營養(yǎng)輸液后導(dǎo)管沖洗不徹底，或封管液選擇、用量以及推注速度選擇不當(dāng)，或病人的凝血機制異常等有關(guān)。腫瘤患者的血液大多呈高凝狀態(tài)。因此，在靜脈高營養(yǎng)輸液或化療后應(yīng)徹底沖洗管道，每次輸液完畢應(yīng)正確封管，要根據(jù)病人的具體情況，選擇合適的封管液及用量，并注意推注速度不可過快。輸入不暢時應(yīng)用5％的碳酸氫鈉溶液10ml緩慢靜脈注射，注射過程中反復(fù)回抽，輸液結(jié)束時，用5％的碳酸氫鈉溶液10ml沖管并封管（保持導(dǎo)管內(nèi)為5％的碳酸氫鈉溶液）【2】。因為化療藥物多粘稠，有些為油性，可致沉積。脂肪乳，氨基酸等物質(zhì)偏酸性，5％的碳酸氫鈉溶液為堿性溶液，二者起中和作用。脂肪乳的主要成分大豆油，卵磷脂等脂類物質(zhì)可溶解于堿性溶液中。⒌靜脈炎

靜脈炎多為機械性靜脈炎，其癥狀為穿刺部位血管紅、腫、熱、痛，觸診時靜脈如繩索般硬、滾、滑、無彈性。出現(xiàn)機械性靜脈炎，給予拔管后，局部用微波照射治療5～7天后癥狀消失。⒍導(dǎo)管脫落

較為常見。因置管時間長，而化療患者均能下床走動，加上患者出汗后所用的敷料和膠布粘得不穩(wěn)，容易引起導(dǎo)管脫落。在常規(guī)消毒下重新穿刺置管并繼續(xù)化療?；熃Y(jié)束或不需要留置導(dǎo)管后，給予拔管，拔管前用碘伏消毒穿刺點后拔出導(dǎo)管，用無菌敷貼覆蓋導(dǎo)管入口處并壓迫5～10 min左右，并交代病人穿刺處近兩日暫時避免碰水，以免引起感染。次日可摘下敷貼，拔管后穿刺口愈合好。

參考文獻

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第三篇：中心靜脈穿刺置管技術(shù)規(guī)范

中心靜脈穿刺置管技術(shù)規(guī)范

青島市解放軍第401醫(yī)院車潤平

中心靜脈壓（CVP）是衡量左右心排出回心血的能力和判斷有效循環(huán)血容量的指標(biāo)，現(xiàn)臨床上已廣泛應(yīng)用。

一．適應(yīng)癥

1．體外循環(huán)下各種心血管手術(shù)

2．估計術(shù)中將出現(xiàn)血流動力學(xué)變化較大的非體外循環(huán)手術(shù) 3．嚴(yán)重外傷、休克以及急性循環(huán)衰竭等危重病人的搶救 4．需長期高營養(yǎng)治療或經(jīng)靜脈抗生素治療

5．研究某些麻醉藥或其他治療用藥對循環(huán)系統(tǒng)的作用 6．經(jīng)靜脈放置臨時或永久心臟起搏器 二．穿刺置管途徑

目前多采用經(jīng)皮穿刺的方法放置導(dǎo)管至中心靜脈部位。常用的穿刺部位有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈，在某些特殊情況下也可用貴要靜脈或股靜脈。

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1．鎖骨下靜脈 鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第1肋的外側(cè)緣，成人長約3~4cm。前面是鎖骨的內(nèi)側(cè)緣，在鎖骨中點稍內(nèi)位于鎖骨與第1肋骨之間略向上向內(nèi)呈弓形而稍向內(nèi)下，向前跨過前斜角肌于胸鎖關(guān)節(jié)處與頸內(nèi)靜脈匯合為無名靜脈，再與內(nèi)側(cè)無名靜脈匯合成上腔靜脈。通常多選用右側(cè)鎖骨下靜脈作為穿刺置管用。穿刺進路有鎖骨上路和鎖骨下路兩種。

⑴ 鎖骨上路 病人取仰臥頭低位，右肩部墊高，頭偏向?qū)?cè)，使鎖骨上窩顯露出來。在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側(cè)緣，鎖骨上緣約1.0cm處進針，針與身體正中線或與鎖骨成45°角，與冠狀面保持水平或稍向前15°，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，緩慢向前推進，且邊進針邊回抽，直到有暗紅色血為止。經(jīng)反復(fù)測試確定在靜脈腔內(nèi)便可送管入靜脈。送管方法有兩種：

①外套管直接穿刺法：根據(jù)病人的年齡選用適當(dāng)型號的外套管針（成人16~14號，兒童20~18號）直接穿刺。當(dāng)穿中靜脈后再向前推進3~5mm，而后退出針芯，將注射器接在外套管上回抽有靜脈血時，可緩慢旋轉(zhuǎn)向前送入；如回抽無回血，可緩慢后撤同時回抽，當(dāng)抽到回血時即停止后撤，經(jīng)反復(fù)測試確定在靜脈腔內(nèi)再慢慢旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管向前送入。

②鋼絲導(dǎo)入法：根據(jù)病人的具體情況選用適當(dāng)?shù)慕饘俅┐提樇跋鄳?yīng)型號的鋼絲和導(dǎo)管。穿刺方法同前，當(dāng)穿中靜脈后將鋼絲送入。如果導(dǎo)管較軟可先用相應(yīng)型號的擴張器沿鋼絲送入靜脈內(nèi)（送擴張器前先用尖刀片將皮膚針眼擴大），而后撤出擴張器，再將導(dǎo)管沿鋼絲送入靜脈。導(dǎo)管送入的長度據(jù)病人的具體情況而定，一般5~10cm即可。退出引導(dǎo)鋼絲用縫線將導(dǎo)管固定在皮膚上，再用皮膚保護膜加固。用縫針固定時下針的方向應(yīng)與導(dǎo)管平行，不可橫跨導(dǎo)管以免將導(dǎo)管扎破。鎖骨上路進針在穿刺過程中，針尖前進的方向?qū)嶋H上是遠(yuǎn)離鎖骨下動脈和胸膜腔的方向前進，所以較鎖骨下進路為安全。此進路不經(jīng)過肋間隙，送管時阻力小，用外套管穿刺時可直接將套管送入靜脈，到位率比鎖骨下路高。也可以經(jīng)此路放置Swan-Ganz導(dǎo)管和肺動脈導(dǎo)管或心內(nèi)膜起搏器。

⑵ 鎖骨下路 病人取仰臥位，右上肢垂于體側(cè)，略向上提肩，使鎖骨與第一肋間的間隙張開便于進針。右肩部可略墊高（也可不墊），頭低位約15~30°，從鎖骨中內(nèi)1/3的交界處，鎖骨下緣約1~1.5cm（相當(dāng)于第二肋骨上緣）進針。針尖指向胸骨上窩，針體與胸壁皮膚的夾角小于10°，緊靠胸鎖內(nèi)下緣徐徐推進，這樣可避免穿破胸膜及肺組織所引起的氣胸。在進針的過程中，邊進邊輕輕回抽，當(dāng)有暗紅色血液時停止前進，并反復(fù)測試其通暢情況，確定在靜脈腔內(nèi)時便可置導(dǎo)管。如果以此方向進針已達4~5cm仍無回血時，不可再向前推進，以免損傷鎖骨下動脈。此時應(yīng)徐徐向后退針并邊退邊抽，往往在撤針過程中抽到回血，說明已穿透鎖骨下靜脈。在撤針過程中仍無回血，可將針尖撤到皮下而后改變方向（針尖在深部時不可改變方向，以免擴大血管的損傷）使針尖指向甲狀軟骨以同樣方法徐徐前進，往往可以成功。送導(dǎo)管的方法基本上與鎖骨上路相同，但由于此進路要通過肋間隙，用外套管針時往往送套管時較困難，阻力較大，常需要借助鋼絲引導(dǎo)。另外此進路穿刺過深時有誤傷鎖骨下動脈的可能。如果針干與胸部皮膚角度過大有穿破胸腔和肺組織的可能。值得特別提出的是鎖骨下進路置管到位率較低，導(dǎo)管可進入同側(cè)頸內(nèi)靜脈、對側(cè)無名靜脈。據(jù)觀察此進路的到位率小兒為32.3%，成人為84%。心臟手術(shù)時撐開胸骨時可能影響導(dǎo)管的位置。

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2．頸內(nèi)靜脈 起源于顱底，頸內(nèi)靜脈全程均被胸鎖乳突肌覆蓋，上部位于胸鎖乳突肌前沿內(nèi)側(cè)，中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面和頸總動脈后外側(cè)，下行至胸鎖關(guān)節(jié)處于鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈，再下行與對側(cè)無名靜脈匯合成上腔靜脈進入右心房。成人頸內(nèi)靜脈較粗大，易于被穿中。右側(cè)無胸導(dǎo)管而且右頸內(nèi)靜脈至無名靜脈入上腔靜脈段幾乎為一直線，右側(cè)胸膜頂較左側(cè)為低，故臨床上常選用右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，尤其是放置Swan-Ganz導(dǎo)管更為方便。頸內(nèi)靜脈穿刺的進針點和方向根據(jù)個人的習(xí)慣各有不同，一般根據(jù)頸內(nèi)靜脈與胸鎖乳突肌的關(guān)系，可分別在胸鎖乳突肌的前、中、后三個部位進針。

⑴ 前路 病人仰臥頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分伸展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。操作者以左手食指和中指在中線旁開3cm，于胸鎖乳突肌的中點前緣相當(dāng)于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動脈搏動，并向內(nèi)側(cè)推開頸總動脈，在頸總動脈外緣的0.5cm處進針，針干與皮膚成30~40°角，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨中內(nèi)1/3交界處前進。常在胸鎖乳突肌中段后面進入頸內(nèi)靜脈。此路進針造成氣胸的機會不多，但易誤入頸總動脈。

⑵ 中路 在鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭形成的三角區(qū)的頂點，頸內(nèi)靜脈正好位于此三角的中心位置，該點距鎖骨上緣約3~5cm，進針時針干與皮

膚呈30°角，與中線平行直接指向足端。如果試穿未成功，將針尖退到皮下，再向外偏斜10°左右指向胸鎖乳突肌鎖骨頭以內(nèi)的后緣，常能成功。若遇肥胖、短頸或小兒，全麻后胸鎖乳突肌標(biāo)志常不清楚，定點會有一些困難。此時可利用鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣的小切跡作為骨性標(biāo)志（此切跡就是胸鎖乳突肌鎖骨頭的附著點）頸內(nèi)靜脈正好經(jīng)此而下行與鎖骨下靜脈匯合。穿刺時以左手拇指按壓，以確認(rèn)此切跡，在其上方約1~1.5cm處進針（此處進針又稱為低位進針點），針干與中線平行，針尖指向足端，一般進針2~3cm即可進入頸內(nèi)靜脈。若未成功再將針退至皮下，略向外側(cè)偏斜進針常可成功。

⑶ 后路 在胸鎖乳突肌的后緣中下1/3的交點或在鎖骨上緣3~5cm處作為進針點，在此處頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏向外側(cè)，穿刺時面部盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，針干一般保持水平，在胸鎖乳突肌的深部指向胸骨上窩方向前進。針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動脈，甚至穿入氣管內(nèi)。以上三種進針點一般以中路為多，因為此點可以直接觸及頸總動脈，可以避開頸總動脈，故誤傷動脈的機會較教少。另外此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿中率較高。此外應(yīng)指出，由于頸內(nèi)靜脈與頸總動脈相距很近，為避免誤傷動脈在正式穿刺前必須先用細(xì)針試穿，以確定穿刺的角度和深度，而后再正式進行穿刺。穿刺成功后。置入導(dǎo)管的方法與鎖骨下靜脈相同。

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3．股靜脈 股靜脈位于股動脈內(nèi)側(cè)，穿刺時以左手的食指和中指摸準(zhǔn)股動脈的確切位置，在其內(nèi)側(cè)約2~3cm處進針，針尖指向頭側(cè)，針干與皮膚成30°，一般較易成功，置管方法與鎖骨下靜脈相同。但由于距下腔靜脈較遠(yuǎn)故置管的位置不易達到中心靜脈，所測得的壓力受腹腔內(nèi)壓力的影響，往往高于實際中心靜脈壓。如果從針腔內(nèi)送入較長的導(dǎo)管可達到中心靜脈，但導(dǎo)管在血管內(nèi)行程較長，留置時間久，難免引起血栓性靜脈炎?，F(xiàn)已很少采用，除非在某些特殊病情如巨大胸主動脈瘤或布加綜合征時采用。術(shù)后應(yīng)及早拔除，以減少血栓性靜脈炎的發(fā)生。

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4．貴要靜脈 一般不用此途徑，在巨大升主動脈瘤不宜用鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈時（以免誤傷動脈瘤）選用。但由于該靜脈較細(xì)，路途彎曲，故送管困難。必須用一種特殊的穿刺針Drum-Cartridge Catheter,該導(dǎo)管長71cm，外徑約1.7mm，內(nèi)徑1.1mm，管腔內(nèi)有彈性鋼絲芯卷成盤形裝于可轉(zhuǎn)動的塑料匣內(nèi)，穿刺針頭長5.1cm，外徑2.1mm，內(nèi)徑1.8mm，當(dāng)穿中貴要靜脈后將該導(dǎo)管由穿刺針腔內(nèi)送入靜脈，并以順時針方向旋轉(zhuǎn)塑料匣，將導(dǎo)管送至中心靜脈后退出穿刺針，抽出導(dǎo)管內(nèi)鋼絲局部包扎固定，并與測壓裝置連接。

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三．注意事項

1．用外套管針穿刺時，皮膚戳口要足夠大，包括皮膚全層和皮下組織，使套管針通過皮膚及皮下組織時無明顯阻力，否則會由于套管針通過堅韌的皮膚時引起套管口的裂開造成穿刺失敗。

2．正式穿刺時的進針深度往往較試穿時要深，因為正式穿刺時粗針頭相對較鈍，易將靜脈壁向前推移甚至壓癟，尤其是低血容量的病人。有時穿透靜脈也未抽得回血，這時可緩慢退針，邊退邊抽往往可抽得回血。

3．應(yīng)掌握多種進路的穿刺技術(shù)，不可強調(diào)某一進路的成功率高而進行反復(fù)穿刺，這樣可造成局部組織的嚴(yán)重創(chuàng)傷和血腫。

4．穿刺過程中穿刺針要直進直退，如需改變穿刺方向時必須將針尖退至皮下，否則增加血管的損傷。

5．穿刺成功后應(yīng)將導(dǎo)管內(nèi)的氣體抽出注入鹽水，以防固定導(dǎo)管時血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固。

6．固定導(dǎo)管時，縫針的方向一定要與導(dǎo)管的走向平行，且不可橫跨導(dǎo)管，以免在皮下穿破導(dǎo)管。

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四．測壓裝置

中心靜脈壓一般以厘米水柱為單位。用一三通前端與套管的針座相連，尾端連接輸液器，三通的側(cè)孔與與測壓管道（一次性塑料管）相連。并將此測壓管垂直固定在有刻度的標(biāo)尺上，再將此標(biāo)尺固定在手術(shù)床頭，可隨手術(shù)床同時升降，待擺好體位后定零點。一般以病人的右心房的中點為零點，在體表相當(dāng)于腋中線。

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五．并發(fā)癥及預(yù)防措施

1．氣胸 無論是頸內(nèi)靜脈或是鎖骨下靜脈穿刺時有穿破胸膜和肺尖的可能，其原因主要是穿刺時針干的角度和針尖的方向不當(dāng)所致。如用鎖骨下進路時，針干與皮膚角度太大使針尖離開鎖骨下緣，很易穿破胸膜和肺。又如作頸內(nèi)靜脈穿刺時，為避開頸總動脈而針尖指向過于偏外，往往會穿破胸膜頂和肺尖。如果僅為一針眼產(chǎn)生少量氣胸不需特殊處理，可自行吸收。如果針尖在深部改變方向使

破口擴大再加上正壓機械通氣，氣胸會急劇加重甚至形成張力性氣胸，這時應(yīng)提醒外科醫(yī)生在劈開胸骨后打開胸膜，并處理肺部破口。

2．血胸 在行鎖骨下進路穿刺時，如果進針過深易誤傷鎖骨下動脈，這時應(yīng)立即撤針并從鎖骨上壓迫止血，若同時穿破胸膜勢必會引起血胸。應(yīng)提示外科醫(yī)生及時打開胸膜探查，必要時從胸腔內(nèi)縫合止血。頸內(nèi)靜脈穿刺尤其易損傷動脈，只要及時退針局部壓迫3~5分鐘可止血。改換穿刺點或經(jīng)鎖骨上路穿刺鎖骨下靜脈。

3．液胸 無論是頸內(nèi)靜脈還是鎖骨下靜脈穿刺時，在送管時將穿透靜脈而送入胸腔內(nèi)，此時液體都輸入胸腔內(nèi)。其表現(xiàn)有以下幾點：

⑴ 從此路給藥（麻醉藥，肌松藥等）均無效。

⑵ 測量中心靜脈壓時出現(xiàn)負(fù)壓（體外循環(huán)前不應(yīng)出現(xiàn)負(fù)壓）。⑶ 此路輸液通暢但抽不出回血。

若出現(xiàn)上述現(xiàn)象應(yīng)確診導(dǎo)管在胸腔內(nèi)，不應(yīng)再使用此通路，應(yīng)另行穿刺置管。原導(dǎo)管不宜當(dāng)時拔出，應(yīng)開胸后在外科醫(yī)生監(jiān)視下拔除原導(dǎo)管，必要時從胸腔內(nèi)縫合止血。

4．空氣栓塞 穿刺前未使病人頭低位，如病人處于低血容量狀態(tài)，當(dāng)穿中靜脈后一旦撤掉注射器與大氣相通，由于心臟的舒張而將空氣吸入心臟。對后天性心臟?。o心內(nèi)分流）的病人進入少量空氣不致引起嚴(yán)重后果，但對有心內(nèi)分流的先天性心臟病病人（尤其是右向左分流的紫紺病人）可能引起嚴(yán)重后果。穿刺時應(yīng)注意避免。

5．折管 由于導(dǎo)管質(zhì)量差，術(shù)后病人躁動或作頸內(nèi)靜脈置管時術(shù)后頸部活動頻繁而造成，并多由導(dǎo)管根部折斷。

預(yù)防方法：⑴ 劣質(zhì)導(dǎo)管一律不用，尤其是頸內(nèi)靜脈置管。⑵ 鎖骨下靜脈置管并妥善固定，針體應(yīng)在皮外保持2~3cm并用膠布加固。

6．心肌穿孔 由于導(dǎo)管太硬且送管太深直至右房，由于心臟的收縮而穿破心房壁（也有穿破右室壁的報道），在心臟直視手術(shù)切開心包即能發(fā)現(xiàn)，給予適當(dāng)處理即可。但在非心臟手術(shù)或是搶救危重病人時常常引起心包填塞，如不能及時發(fā)現(xiàn)作出正確診斷，后果十分嚴(yán)重，死亡率很高。預(yù)防方法：不用劣質(zhì)導(dǎo)管，送管不宜過深，一般送入8~10cm。

7．感染 引起感染的因素是多方面的: ⑴導(dǎo)管消毒不徹底，⑵穿刺過程中無菌操作不嚴(yán)格 ⑶術(shù)后護理不當(dāng) ⑷導(dǎo)管留置過久。

在病情允許的情況下留置時間越短越好，若病情需要最長7~10天應(yīng)該拔除或重新穿刺置管。

第四篇：中心靜脈置管的并發(fā)癥及預(yù)防措施

常見并發(fā)癥

1.1 與操作有關(guān)的并發(fā)癥：①置管致猝死，主要有3種原因，呼吸、跳驟停與操作中過重壓迫頸動脈竇有關(guān)；置管時損傷重要內(nèi)臟及血管；氣栓形成。②損傷周圍臟器，形成血胸、氣胸、縱隔積液，心包填塞等。③導(dǎo)管斷裂。

1.2 與深靜脈置管有關(guān)的并發(fā)癥：①感染。病人有免疫力下降、糖尿病、惡性腫瘤、營養(yǎng)不良等為感染的易患因素。②血栓形成與栓塞。長期置管、血液濃縮及高凝狀態(tài)的病人可能在中心靜脈導(dǎo)管上形成微小血栓，栓子脫落隨血流進入肺循環(huán)，可造成肺微小動脈栓塞。③導(dǎo)管阻塞。輸注高價營養(yǎng)時，輸入的脂類陽離子復(fù)合物遺留導(dǎo)管內(nèi)所致。故脂肪乳劑與氨基酸、葡萄糖須分開輸注。另外，若導(dǎo)管沖洗不徹底，亦會形成堵塞。

1.3 其它危險因素：①血管侵蝕。中心靜脈導(dǎo)管頂端位置可因呼吸、心跳、頸部伸屈而移動(3～10 cm)，傷及腔靜脈薄壁(0.5～1 mm)；高滲液化學(xué)刺激及導(dǎo)管尖端機械刺激、侵蝕甚至穿透血管壁，引起遲發(fā)性胸水。②導(dǎo)管脫落。多種因素導(dǎo)致病人精神不安，造成一過性認(rèn)識混亂，出現(xiàn)煩躁不安；同時，局部不適感、長期臥床、活動受限、失眠不斷翻身等，亦增加了導(dǎo)管脫落的可能性

第五篇：中心靜脈置管的護理

股靜脈置管的開管護理

目的：規(guī)范護理常規(guī)，減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥 用物:

1、靜脈置管換藥包一個

2、乙醇

3、高效碘伏

4、敷貼5、5毫升注射器2個6、20毫升注射器2個

7、生理鹽水20毫升

8、一次性手套

9、無菌手套2雙

10、治療車

操作步驟：

1、操作前準(zhǔn)備：著裝整齊，洗手，戴口罩，帽子，清潔手套

2、機器準(zhǔn)備

3、核對醫(yī)囑：病人身份，透析器型號，治療模式各項參數(shù)

4、評估：患者全身及局部情況，心理狀態(tài)，意識狀態(tài)，生命體征，靜脈置管傷口敷料是否干凈，患者合作能力。

5、實施：

1）擺體位：取舒適體位，為患者戴口罩。

2）評估置管傷口：觀察傷口情況：有無腫脹，滲血滲液，管道有無脫出，縫線有無脫落等。脫掉手套快速消毒雙手，打開無菌包，戴無菌手套，按需整理物品。

3）脫脂：用乙醇紗塊脫去導(dǎo)管及穿刺口周圍皮膚上的油脂及脂屑，將脫脂后的導(dǎo)管放置于無菌治療巾上，更換手套。

4）消毒傷口及導(dǎo)管：先用碘伏棉球，再用乙醇棉球從穿刺點中心向外消毒，消毒范圍直徑>12cm,消毒后無菌紗塊覆蓋，再消毒A.V導(dǎo)管，鋪第二塊無菌治療巾。5）消毒導(dǎo)管口：擰開肝素帽，分別消毒AV導(dǎo)管口

方法：先用高效碘伏紗塊，然后再用乙醇紗塊脫碘；以螺旋式的轉(zhuǎn)動擦凈導(dǎo)管口的血跡，旋轉(zhuǎn)擦拭至少15次，確保肉眼無可見血跡，順序：先擦拭導(dǎo)管口平面，再旋轉(zhuǎn)擦拭管口周圍。6）回抽封管肝素鹽水：用5毫升注射器回抽導(dǎo)管內(nèi)的肝素鹽水觀察有無血跡，若抽吸不通暢說明有導(dǎo)管堵塞，可適當(dāng)旋轉(zhuǎn)置管，若仍無法回抽，應(yīng)考慮管腔血栓可能，告知醫(yī)生，必要時行溶栓或拔管處理。

7）用20毫升注射器反復(fù)回抽導(dǎo)管，判斷血流速度。一般情況下3秒抽出20毫升，夾閉管夾。（如果抽液中含有血栓禁忌推入體內(nèi)，棄去后重新抽取至管腔通暢）

8）確定管腔通暢后，用10毫升生理鹽水沖管，夾閉管夾，連接透析管路開始引血。

9）取無菌紗布包裹肝素帽及導(dǎo)管，用膠布固定于大腿上，妥善固定管道，長期導(dǎo)管用紗布貼好導(dǎo)管傷口處紗塊

6、整理用物，洗手，做好記錄。

注意要點：

1、機器自檢通過

2、適當(dāng)約束措施，注意安全。

3、患者戴口罩

4、注意縫線有無脫落

5、脫脂后注意更換手套

6、穿刺點消毒范圍 >12cm

7、消毒導(dǎo)管口，以螺旋式的轉(zhuǎn)動擦拭導(dǎo)管口的血跡，確保無肉眼可見血跡。

8、觀察回抽的肝素水是否有血栓

9、妥善固定管道，指導(dǎo)患者變動體位緩慢，避免拉扯導(dǎo)管。