第一篇：2017年麻醉科質(zhì)量控制工作計劃

2017年度麻醉科質(zhì)量控制實施方案

1.制定醫(yī)療質(zhì)量安全培訓(xùn)計劃。.運用合適工具方法進(jìn)行質(zhì)量控制檢查，質(zhì)控目標(biāo)如下：

1.麻醉人數(shù)≥醫(yī)院對科室的醫(yī)療指標(biāo)的要求。

2.麻醉死亡率≤0.02%。

3.手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率：100%。4.急危重癥搶救成功率≥80%。5.院內(nèi)急會診到位時間≤15 分鐘。6.甲級病案率≥90%。

7.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率 100%。8.椎管內(nèi)麻醉效果顯著1級率≥98%。9．臂叢，頸叢阻滯麻醉效果1級率≥70%。3.對麻醉醫(yī)師定期進(jìn)行考核，執(zhí)行麻醉分級管理。

4．開展現(xiàn)場檢查，檢查落實醫(yī)院核心制度、崗位責(zé)任制、麻醉安全管理制度執(zhí)行、麻醉操作符合診療常規(guī)。

5．開展追蹤檢查，檢查落實麻醉記錄準(zhǔn)確完整、麻醉計劃與總結(jié)合理、麻醉方式與隨訪制度執(zhí)行。

6．定期進(jìn)行麻醉質(zhì)量數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，及時分析數(shù)據(jù)變化趨勢與原因，總結(jié)出提高麻醉質(zhì)量的各項改進(jìn)措施，形成質(zhì)量安全報告，運用監(jiān)測檢查指標(biāo)，有效落實各項改進(jìn)措施，使麻醉質(zhì)量與安全水平明顯提高。

2017年2月26日

第二篇：麻醉科質(zhì)量控制工作計劃

巴中市中心醫(yī)院麻醉科

2014質(zhì)量與安全管理工作計劃

1.制定醫(yī)療質(zhì)量安全培訓(xùn)計劃

2.運用合適工具方法進(jìn)行質(zhì)量控制檢查

3.對麻醉醫(yī)師定期進(jìn)行考核，執(zhí)行麻醉分級管理

4.開展現(xiàn)場檢查，檢查落實醫(yī)院核心制度、崗位責(zé)任制、麻醉安全管理制度執(zhí)行、麻醉操作符合診療常規(guī)

5.開展追蹤檢查，檢查落實麻醉記錄準(zhǔn)確完整、麻醉計劃與總結(jié)合理、麻醉方式與隨訪制度執(zhí)行

6.定期進(jìn)行麻醉質(zhì)量數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，及時分析數(shù)據(jù)變化趨勢與原因，總結(jié)制度提高麻醉質(zhì)量的各項改進(jìn)措施，形成質(zhì)量安全報告

7.運用監(jiān)測檢查指標(biāo)，有效落實各項改進(jìn)措施，使麻醉質(zhì)量與安全水平明顯提高

2014年1月10日

第三篇：麻醉科質(zhì)量控制制度

麻醉科質(zhì)量控制制度

一、目的

規(guī)范醫(yī)療行為、提高麻醉質(zhì)量、保證病人安全，特制定本制度。

二、適用范圍

本制度適用于南京邦德骨科醫(yī)院麻醉科全體人員。

三、定義（無）

四、標(biāo)準(zhǔn)

4.1堅持以病人為中心，以質(zhì)量為核心，建立健全麻醉質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化、管理制度的質(zhì)控制度、標(biāo)準(zhǔn)、辦法和程序。

4.2強化質(zhì)量意識，定期開展基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量分析、評價并結(jié)合典型病例等進(jìn)行質(zhì)量意識教育。

4.3對新上崗醫(yī)師，必須進(jìn)行崗前教育和培訓(xùn)，重點是醫(yī)德規(guī)范、技術(shù)規(guī)范、規(guī)章制度和工作質(zhì)量保證，并在實際工作中認(rèn)真負(fù)責(zé)。

4.4按照麻醉質(zhì)控要求，每月進(jìn)行麻醉質(zhì)量統(tǒng)計、分析，每季度進(jìn)行一次全面的麻醉質(zhì)量檢查、評價、并通報全科。

4.5對麻醉質(zhì)量存在的突出問題，要及時調(diào)查、處理。并提出整改意見，除在科室及時貫徹執(zhí)行外，應(yīng)向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門報告，真正做到問題以調(diào)查清楚，當(dāng)事人已接受教訓(xùn)，整改措施已完全落實。思想認(rèn)識已得到提高。

4.6提高麻醉前訪視和麻醉記錄單的書寫質(zhì)量，保證麻醉記錄單的準(zhǔn)確性、及時性、完整性、整潔性和一致性。

4.7科室成立質(zhì)控小組，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，按照質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，完成質(zhì)量監(jiān)控任務(wù)，并將麻醉質(zhì)量管理作為科室考核的重要指標(biāo)。

第四篇：麻醉科質(zhì)量控制與管理制度

淮南新華醫(yī)院麻醉科質(zhì)量控制與管理制度

第一節(jié) 麻醉質(zhì)量控制

一、麻醉質(zhì)量評估

1． 麻醉效果：無痛、肌松、生命體征穩(wěn)定、無明顯應(yīng)激反應(yīng)、病人無嚴(yán)重不適和全麻時無術(shù)中知曉等；

2． 麻醉并發(fā)癥少，麻醉意外發(fā)生率低，無差錯事故發(fā)生，麻醉死亡率低或等于零； 3． 為手術(shù)提供良好條件, 手術(shù)醫(yī)師、病人滿意。

二、麻醉醫(yī)療質(zhì)量基本指標(biāo)

1． 各種神經(jīng)組滯成功率≥90％； 2． 硬膜外阻滯成功率≥95%；

3． 嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥發(fā)生率, 三級醫(yī)院≤0.04%； 4． 年醫(yī)療事故發(fā)生率0； 5． 非危重病人死亡率≤0.02%； 6． 術(shù)前訪視、術(shù)后隨訪率100％； 7． 椎管內(nèi)麻醉后頭痛發(fā)生率＜10％； 8． “三基”考核合格率100％； 9． 麻醉記錄單書寫合格率＞98％；

10． 技術(shù)操作(實施麻醉操作和術(shù)中監(jiān)護)合格率100％； 11． 硬膜穿破發(fā)生率＜0.6％； 12． 搶救設(shè)備完好率100％； 13． 消毒滅菌合格率100％； 14． 麻醉機性能完好率100％； 15． 麻醉效果評級標(biāo)準(zhǔn)。

三、全麻效果評級標(biāo)準(zhǔn)

(一)Ⅰ級：

1． 麻醉誘導(dǎo)平順，無缺氧、嗆咳、燥動及不良的心血管反應(yīng)，氣管插管順利無損傷；

2． 麻醉維持深淺適度，生命體征穩(wěn)定，無術(shù)中知曉，肌松良好，為手術(shù)提供優(yōu)良的條件，能有效地控制不良的應(yīng)激反應(yīng)，保持肌體內(nèi)分泌功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；

3． 麻醉蘇醒期平穩(wěn)，無蘇醒延遲，呼吸、循環(huán)等監(jiān)測正常，肌張力恢復(fù)良好，氣管導(dǎo)管的拔管時機恰當(dāng)，無缺氧、二氧化碳蓄積、呼吸道梗阻等，安全返回病房； 4． 麻醉后隨訪無并發(fā)癥。

(二)Ⅱ級：

1． 麻醉誘導(dǎo)稍有嗆咳、躁動和血液動力學(xué)改變；

2． 麻醉維持期對麻醉深度調(diào)節(jié)不夠熟練，血液動力學(xué)有改變，肌松尚可，配合手術(shù)欠理想； 3． 麻醉結(jié)束，縫皮時病人略有躁動，血壓，呼吸稍有不平穩(wěn)；

4． 難以防止的輕度并發(fā)癥。

(三)Ⅲ級：

1． 麻醉誘導(dǎo)不平穩(wěn)，氣管插管有嗆咳、躁動，血液動力學(xué)欠穩(wěn)定，應(yīng)激反應(yīng)明顯；

2． 麻醉維持期對麻醉深度掌握不熟練，應(yīng)激反應(yīng)未予控制，生命體征時有不平穩(wěn)，肌松欠佳，配合手術(shù)勉強；

3． 麻醉結(jié)束病人蘇醒延遲伴有呼吸抑制，或縫皮時病人躁動、嗆咳，被迫進(jìn)行拔管，拔管后呼吸功能恢復(fù)欠佳；

4． 產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

四、椎管內(nèi)麻醉效果評級標(biāo)準(zhǔn)

1． Ⅰ級：麻醉完善，無痛、安靜、肌松良好，為手術(shù)提供良好條件，心肺功能和血流動力學(xué)有波動，需要輔助用藥；

2． Ⅱ級：麻醉欠完善，有輕度疼痛表現(xiàn)，肌松欠佳，有內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，血流動力學(xué)有波動，需要輔助用藥；

3． Ⅲ級：麻醉不完善，疼痛明顯或肌松較差，有呻吟，用輔助用藥后情況有改善，尚能完成手術(shù)。

4． Ⅳ級：改用其它麻醉方法。

五、神經(jīng)阻滯效果評級標(biāo)準(zhǔn)

1． Ⅰ級：神經(jīng)阻滯完善，無痛、安靜、肌松良好，為手術(shù)提供良好條件：生命體征穩(wěn)定，無并發(fā)癥發(fā)生；

2． Ⅱ級：神經(jīng)阻滯欠完善，病人有疼痛表情，肌松效果欠滿意，生命體征尚穩(wěn)定，有輕度并發(fā)癥發(fā)生；

3． Ⅲ級：神經(jīng)阻滯不完善，病人疼痛較明顯，肌松較差，有呻吟，用輔助用藥后情況有改善，尚能完成手術(shù)；

4． Ⅳ級：改用其它麻醉方法。

第二節(jié) 麻醉科規(guī)章制度

一、麻醉科工作制度

1． 負(fù)責(zé)麻醉者，在手術(shù)前一天到科室熟悉手術(shù)病員的病歷、各項檢查結(jié)果，詳細(xì)檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式。重大手術(shù)，與術(shù)者一起參加術(shù)前討淪，共同制定麻醉方案。

2． 麻醉前，應(yīng)認(rèn)真檢查麻醉藥品、器械是否完備，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對制度，保證安全。

3． 麻醉者在麻醉期間要堅守崗位，密切觀察，認(rèn)真記錄。如有異常情況，及時與術(shù)者聯(lián)系，共同研究，妥善處理。對實習(xí)、進(jìn)修人員，要嚴(yán)格要求，具體指導(dǎo)。

4． 手術(shù)完畢，麻醉終止，麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清楚。麻醉者應(yīng)親自護送病人到床，并向值班人員交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注意事項。

5． 麻醉后應(yīng)進(jìn)行術(shù)后隨訪、對全麻及危重病員、新開展麻醉，應(yīng)于24小時內(nèi)隨訪，其他麻醉72小時內(nèi)隨訪，并將有關(guān)情況寫入麻醉記錄單。遇有并發(fā)癥，應(yīng)協(xié)同處理，嚴(yán)重并發(fā)癥要向上級匯報。

6． 術(shù)后應(yīng)及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應(yīng)及時補充。

7． 為隨時參加搶救呼吸、心跳驟停等危重病人，應(yīng)做好人員值班、操作技巧及急救器械等方面的訓(xùn)練和準(zhǔn)備工作。

二、麻醉前訪視、討論制度

1． 麻醉前一天麻醉醫(yī)師到病房訪視手術(shù)病人，詳細(xì)閱讀病史，認(rèn)真檢查病人，全面了解病情和術(shù)式，認(rèn)真填寫麻醉前訪視小結(jié)，麻醉前用藥，選擇麻醉方法，擬定麻醉方案；

2． 向病人介紹麻醉方法和病人必須注意與配合的事項，以取得病人信任和解除病人的思想疑慮；

3． 在麻醉前討論會上，訪視醫(yī)師負(fù)責(zé)向全科報告病人情況和麻醉方案，遇有疑難危重病人的麻醉，應(yīng)作重點討論，并將討論情況記錄在冊，必要時向醫(yī)務(wù)處報告、備案；

4． 麻醉前討論的重點是麻醉方案選擇和對可能發(fā)生的問題提出積極的防范措施以及特殊病例的特殊處理；

5． 麻醉前訪視意見和討論內(nèi)容記錄在麻醉前小結(jié)或病歷上；

6． 完成病人或家屬在麻醉同意書上的簽字手續(xù)；

7． 對病人術(shù)前準(zhǔn)備不足，應(yīng)予調(diào)整手術(shù)時間，以確保病人醫(yī)療安全。必要時協(xié)助手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行圍手術(shù)期的治療。

三、差錯事故防范制度

1． 經(jīng)常開展安全醫(yī)療教育，只有小手術(shù)沒有小麻醉，樹立預(yù)防為主思想，全心全意為病人服務(wù)。實行醫(yī)療安全責(zé)任制，要堅守崗位，集中精力，疑有意外先兆，立即妥善處理；

2． 按照各級醫(yī)師職責(zé)和實際業(yè)務(wù)技術(shù)能力，安排手術(shù)病人的麻醉工作；

3． 充分做好麻醉前準(zhǔn)備的病情判斷，嚴(yán)格檢查各種麻醉器械設(shè)備，確保搶救器具完好和搶救藥品齊全；

4． 嚴(yán)格遵守各項操作規(guī)程和消毒隔離制度，定期檢查實施情況，防止差錯事故；

5． 嚴(yán)格查對制度。麻醉期間所用藥物及輸血輸液要做到“三查七對”，對藥品、劑量、配制日期、用法、給藥途經(jīng)等要經(jīng)兩人查對，特別要注意最易搞錯的相似藥物或相似安瓿。用過的安瓿等應(yīng)保留到病人出手術(shù)室后丟棄，以便復(fù)查；

6． 使用易燃易爆麻醉藥，嚴(yán)防起火爆炸，各種麻醉氣體鋼瓶顏色要標(biāo)志醒目；

7． 沒有麻醉機設(shè)備，嚴(yán)禁開展手術(shù)的麻醉工作，施行椎管內(nèi)麻醉必須能掌握氣管插管術(shù)。上崗工作不到一年或尚未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格和執(zhí)業(yè)注冊者不能獨立擔(dān)任主麻；嚴(yán)禁沒有學(xué)歷、非麻醉專業(yè)醫(yī)師和未經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的人員擔(dān)任麻醉工作，不允許一位麻醉醫(yī)師同時實施兩臺手術(shù)的麻醉；

8． 新技術(shù)的開展，新方法的使用和新藥品的引進(jìn)，必須經(jīng)科主任同意并經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，并按照認(rèn)真討論后的預(yù)定方案實施；

9． 嚴(yán)格交接班制度，堅持“接班不到，當(dāng)班不走”，堅持崗位交班、手術(shù)臺旁交班，全麻、病情危急和疑難病例的手術(shù)時一律不準(zhǔn)交班，要協(xié)同處理。交班內(nèi)容包括病人情況、麻醉經(jīng)過，特殊用藥、輸血輸液等；

10． 圍麻醉期的重大問題，應(yīng)及時向科主任匯報，采取處理措施，醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯、麻醉意外和嚴(yán)重并發(fā)癥均應(yīng)進(jìn)行全科討論，吸取教訓(xùn)認(rèn)真整改。醫(yī)療事故、嚴(yán)重差錯須向醫(yī)務(wù)處報告。

四、藥品管理制度

1． 麻醉結(jié)束當(dāng)日，由麻醉醫(yī)師書寫處方，專人統(tǒng)一領(lǐng)?。?/p>

2． 麻醉藥品實行“專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專用賬冊、專用處方、專冊登記” 的“五?！惫芾磙k法，定期清點，保證供應(yīng)；

3． 麻醉藥品哌替啶、嗎啡、芬太尼等應(yīng)嚴(yán)格管理制度，各級醫(yī)師必須堅持醫(yī)療原則，正確合理使用，凡利用工作之便為他人或自己騙取、濫用麻醉藥品，其直接責(zé)任者由醫(yī)院予以行政處罰；

4． 使用藥品時應(yīng)注意檢查，做到過期藥品不用、標(biāo)簽丟失不用，瓶蓋松動不用，說明不詳不用，變質(zhì)混濁不用，安瓿破損不用，名稱模糊不用，確保用藥安全。

五、麻醉后隨訪、總結(jié)制度

1． 麻醉后應(yīng)進(jìn)行術(shù)后隨訪、對全麻及危重病員、新開展的麻醉，應(yīng)于24小時內(nèi)隨訪，其他麻醉72小時內(nèi)隨訪，對神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化和泌尿系統(tǒng)進(jìn)行逐項觀察和檢查，遇有并發(fā)癥，應(yīng)協(xié)同處理，嚴(yán)重并發(fā)癥要向上級匯報；

2． 每次隨訪結(jié)果詳細(xì)記錄在麻醉記錄單上，發(fā)現(xiàn)不良情況應(yīng)繼續(xù)隨訪；

3． 遇有與麻醉有關(guān)的并發(fā)癥，應(yīng)會同病房主管醫(yī)師共同處理或提出處理意見，且隨訪至病情痊愈；

4． 如發(fā)生麻醉意外事故、差錯等，應(yīng)分析病情，協(xié)同處理，必要時請相關(guān)科室會診討論并向醫(yī)務(wù)處報告；

5． 每例麻醉病人，均要認(rèn)真總結(jié)，要有麻醉前、麻醉中和麻醉后的完整記錄，以積累資料和總結(jié)經(jīng)驗、教訓(xùn)。

六、會診制度

1． 院內(nèi)會診主要涉及麻醉處理、急救與復(fù)蘇、呼吸管理、重癥監(jiān)測、休克搶救和麻醉與疼痛治療等，由總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師負(fù)責(zé)，必要時請示科主任或主任醫(yī)師；

2． 急會診由總住院醫(yī)師或值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，有困難請示上級醫(yī)師；

3． 院外會診須經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，方可派出主治醫(yī)師以上醫(yī)師。

七、儀器、設(shè)備保管制度

1． 各手術(shù)間的麻醉用具管理由當(dāng)日在該手術(shù)間實施麻醉者負(fù)責(zé)并實行上崗、下崗后的檢查核對工作，如有丟失或損壞，應(yīng)及時報告、處理或補充；

2． 麻醉前應(yīng)認(rèn)真檢查所用的麻醉用具和儀器；

3． 麻醉后應(yīng)關(guān)閉各種開關(guān)，取下各種銜接管，消毒螺紋管，呼吸囊等；

4． 麻醉機、監(jiān)護儀等貴重儀器由專人管理，定期檢查及維護，發(fā)現(xiàn)缺失或損壞立即報修，保證麻醉設(shè)備的完好率；

5． 喉鏡等麻醉器械專人管理，經(jīng)常檢修，以備隨時應(yīng)急使用。

八、麻醉用具消毒制度

1． 麻醉器械：螺紋管、呼吸氣囊、舌鉗等每次用完后浸泡、清洗、消毒或熏蒸，以防交叉感染； 2． 浸泡戊二醛等溶液的容器定期更換；

3． 放置麻醉器械盤及蓋單一人一用一消毒； 4． 一次性消耗材料用后，由使用者浸泡、毀型。

九、麻醉同意書簽字制度

1． 麻醉同意書簽字制度對提高麻醉醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全、密切醫(yī)患關(guān)系、減少醫(yī)療糾紛將起到積極的作用；

2． 麻醉前一天訪視病人，向病人或家屬介紹麻醉方法、麻醉前準(zhǔn)備、麻醉過程以及可能出現(xiàn)的麻醉風(fēng)險與處理對策，以取得病人的信任和合作，取得家屬的理解和支持，并完成在麻醉同意書上簽字，包括病人或家屬和麻醉醫(yī)師都簽字；

3． 麻醉同意書的內(nèi)容必須詳細(xì)，包括麻醉意外和可能發(fā)生的并發(fā)癥等； 4． 麻醉同意書為醫(yī)患之間提供了法律依據(jù)，作為病歷的組成部分歸檔。

十、麻醉記錄單管理制度

1． 麻醉記錄單是手術(shù)治療病人的醫(yī)療檔案，也是進(jìn)行教學(xué)、科研工作的珍貴資料。因此，要求麻醉醫(yī)師必須認(rèn)真填寫；

2． 麻醉醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真、如實把麻醉記錄單各項填寫完整清楚，要字跡清楚；

3． 麻醉記錄單專人負(fù)責(zé)管理，每月按日期整理一次。每年做出統(tǒng)計，統(tǒng)一管理。

十一、麻醉恢復(fù)室工作制度

1． 麻醉恢復(fù)室是密切觀察麻醉病人蘇醒的場所，對手術(shù)、麻醉后危重病人進(jìn)行監(jiān)測治療，及時觀察病情變化，提高手術(shù)麻醉后病人的安全性。手術(shù)后由于麻醉藥、肌松藥和神經(jīng)阻滯作用尚未消失，常易發(fā)生嘔吐、誤吸、缺氧、高碳酸血癥、水、電解質(zhì)平衡紊亂，常導(dǎo)致心血管功能與呼吸功能紊亂。因此，在麻醉恢復(fù)室內(nèi)應(yīng)進(jìn)行密切的監(jiān)測和治療，并及時記錄；

2． 恢復(fù)室病人常規(guī)監(jiān)測一般項目包括：血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度、心電圖、血常規(guī)、尿量、補液量及速度和引流量等；

3． 恢復(fù)室內(nèi)應(yīng)給予病人充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以減輕各種并發(fā)癥； 4． 病人離開恢復(fù)室應(yīng)符合下列標(biāo)準(zhǔn)：

(1)全麻者需完全清醒，能正確回答問題，呼吸道通暢，循環(huán)功能穩(wěn)定，血氧飽合度下降不超過術(shù)前的3%～5%；

(2)椎管內(nèi)麻醉病人通氣量滿意，一般狀況穩(wěn)定。

5． 恢復(fù)室在麻醉科領(lǐng)導(dǎo)下，由麻醉科醫(yī)師主持日常工作，其職責(zé)范圍同麻醉科三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

十二、疼痛治療制度

1． 疼痛門診除遵守門診部的一切規(guī)章制度外，強調(diào)病歷的書寫要規(guī)范化，保管及隨訪要常規(guī)化；

2． 病人治療前應(yīng)明確診斷，必要時請有關(guān)科室會診；

3． 疑難病例應(yīng)請上級醫(yī)師或請有關(guān)科室會診、研究治療方案；

4． 治療后患者要觀察15～30分鐘方可離開；

5． 備好急救藥品及器械；

6． 應(yīng)由主治醫(yī)師以上醫(yī)師出疼痛門診；

7． 術(shù)后疼痛治療的病人要及時下醫(yī)囑，交待護士觀察病情，每天至少一次巡視病人，調(diào)整用藥劑量及速度。

十三、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和科研制度

1． 由科主任或一名高年醫(yī)師負(fù)責(zé)科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，內(nèi)容有：交流臨床麻醉經(jīng)驗、重要病例討論、讀書報告、文獻(xiàn)綜述、麻醉新藥和新技術(shù)介紹，科研課題報告會等；

2． 病例討論主要是討論疑難病例或并發(fā)癥病例。手術(shù)后24小時內(nèi)死亡病例，應(yīng)在一周內(nèi)進(jìn)行全科討論，以總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)，不斷提高麻醉水平；

3． 科研計劃由科主任同有關(guān)人員制訂，開始前應(yīng)在本科內(nèi)做開題報告；

4． 科研成果應(yīng)在科內(nèi)報告并存入科研檔案。

第五篇：麻醉科質(zhì)量控制專家共識(2014)

麻醉科質(zhì)量控制專家共識（2014）

于布為，王保國，田鳴，朱斌，嚴(yán)敏，李天佐（執(zhí)筆人），姚尚龍，黃宇光（負(fù)

責(zé)人）

麻醉科作為臨床二級學(xué)科，承擔(dān)著臨床麻醉、急救復(fù)蘇、重癥監(jiān)護、疼痛治療等臨床工作和相應(yīng)的教學(xué)、科研任務(wù)，其業(yè)務(wù)場所包括手術(shù)室內(nèi)和手術(shù)室外。隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，麻醉科在醫(yī)療機構(gòu)中的重要作用越來越凸顯，特別是在醫(yī)療安全保障、運行效率方面發(fā)揮著平臺和樞紐作用，在舒適化醫(yī)療方面起著主導(dǎo)作用。安全與質(zhì)量管理是麻醉學(xué)科管理的重點內(nèi)容，涉及制度、規(guī)范、流程、硬件、人員管理等多個方面。

一、基本要求

（一）總體要求

1.麻醉科應(yīng)設(shè)立“科室質(zhì)量與安全工作小組”?？浦魅危ɑ蜇?fù)責(zé)人）為質(zhì)量控制與安全管理的第一責(zé)任人,應(yīng)有專人負(fù)責(zé)麻醉質(zhì)控相關(guān)報表及登記?？剖覒?yīng)制定相應(yīng)的工作制度，定期和不定期召開質(zhì)量控制小組會議并有開展工作的記錄。定期開展麻醉質(zhì)量評估，將麻醉并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室質(zhì)量安全管理與評價的重點內(nèi)容。

2.建立麻醉信息系統(tǒng)并納入醫(yī)院信息系統(tǒng)，并以此為麻醉科質(zhì)量控制的技術(shù)平臺。麻醉科質(zhì)量控制小組應(yīng)對涉及麻醉質(zhì)量的相關(guān)指標(biāo)建立月統(tǒng)計檔案，并促進(jìn)各項指標(biāo)不斷改進(jìn)和提高。

3.麻醉科質(zhì)量控制工作應(yīng)涵蓋麻醉及其相關(guān)的工作場所，包括手術(shù)室、手術(shù)室外實施麻醉的醫(yī)療單元、麻醉科門診、疼痛門診、PACU、恢復(fù)室、麻醉準(zhǔn)備室等。

（二）人員要求 1.人員資質(zhì)

（1）從事臨床麻醉及相關(guān)工作的醫(yī)護人員應(yīng)具有相應(yīng)的資格證書、執(zhí)業(yè)證書和相關(guān)崗位培訓(xùn)的合格證書，定期考核合格。

（2）按照醫(yī)療機構(gòu)的分級實行相應(yīng)的麻醉科醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度，并落實到每一位麻醉科醫(yī)師。麻醉科醫(yī)師資格分級授權(quán)管理應(yīng)執(zhí)行良好、無超權(quán)限操作情況。定期對麻醉科醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價和再授權(quán)，并有相關(guān)記錄。

2.技術(shù)力量配備

麻醉科醫(yī)師及相關(guān)人員的數(shù)量需與麻醉科開展的業(yè)務(wù)范圍、手術(shù)醫(yī)師數(shù)量、手術(shù)臺數(shù)、年手術(shù)總量和手術(shù)臺周轉(zhuǎn)等情況相適應(yīng)?？傮w上，手術(shù)室內(nèi)麻醉應(yīng)按照麻醉科主治(含主治)醫(yī)師以上與手術(shù)醫(yī)師（術(shù)者）的數(shù)量之比不低于1:3配備,手術(shù)室外麻醉及門診需另外配備人員。每臺手術(shù)的麻醉均需合理配備有效技術(shù)力量以保證麻醉的安全和質(zhì)量。麻醉科醫(yī)師連續(xù)工作時間應(yīng)小于8小時，以免過度疲勞或消耗過大的體力。

3.崗位職責(zé)與人員培訓(xùn)

麻醉科應(yīng)建立并履行各級各類人員崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。應(yīng)有相應(yīng)的設(shè)施、資金和時間用于專業(yè)培訓(xùn)。應(yīng)有各級各類人員培訓(xùn)方案，包括崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)、新藥使用培訓(xùn)、新技術(shù)培訓(xùn)、新設(shè)備使用培訓(xùn)等。

（三）設(shè)備及耗材管理要求 1.設(shè)備管理

（1）麻醉科應(yīng)設(shè)專人（可兼職）負(fù)責(zé)麻醉科儀器設(shè)備的檢查、保養(yǎng)、報修和消毒。貴重儀器應(yīng)建立使用檔案，包括購買時間、價格、驗收報告、啟用時間、使用說明書、維修記錄等內(nèi)容。

（2）所有儀器設(shè)備應(yīng)定期檢查，其中麻醉機、監(jiān)護儀等設(shè)備每日麻醉前均需檢查，保證處于完好狀態(tài)且隨時備用。（3）按要求對設(shè)備、設(shè)施（如中心供氧、中心負(fù)壓吸引、麻醉廢氣等）進(jìn)行質(zhì)量檢查。應(yīng)有任何情況下設(shè)備出現(xiàn)故障時的應(yīng)急預(yù)案和措施，確保患者安全。

2.設(shè)備配備

（1）基本設(shè)備（必備項目）A.手術(shù)間及手術(shù)室外麻醉場所

每一個手術(shù)間及手術(shù)室外麻醉或疼痛治療操作場所應(yīng)配備以下設(shè)備和設(shè)施：高流量（＞10 L/Min)供氧源及吸氧裝置、麻醉機、多功能監(jiān)護儀（至少可監(jiān)測血壓、心率、心電圖、脈搏血氧飽和度）、氣道管理工具、吸引器、簡易人工呼吸器、應(yīng)急照明設(shè)施等；全身麻醉需配備呼氣末二氧化碳監(jiān)測儀；兒童和嬰幼兒須配備專用的氣管插管裝置、可用于小兒的麻醉機和監(jiān)護儀。

B.PACU基本設(shè)備配備

PACU應(yīng)配備如下設(shè)備：麻醉機或呼吸機（至少一臺）、吸引器、急救車、氣道管理工具、簡易人工呼吸器，除顫儀等。每張PACU床位須配備吸氧裝置和監(jiān)護儀。

（2）急救設(shè)備（必備項目）

每一個麻醉治療區(qū)域均應(yīng)配備急救設(shè)備并保證功能完好，包括搶救車、困難氣道處理工具、除顫儀等。

（3）專用設(shè)備

根據(jù)開展臨床麻醉的特色、特殊手術(shù)和病人病情的實際情況，可選擇下列專用設(shè)備：有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測儀、心輸出量監(jiān)測儀、呼吸功能監(jiān)測儀、體溫監(jiān)測及保溫設(shè)備、肌松監(jiān)測儀、麻醉深度監(jiān)測儀、麻醉氣體監(jiān)測儀、血氣分析儀、自體血回收機、出凝血功能監(jiān)測儀、血球壓積或血紅蛋白測定儀、滲透壓檢測儀、血糖監(jiān)測儀、超聲定位引導(dǎo)裝置、經(jīng)食道心臟超聲檢查設(shè)備、神經(jīng)刺激器、纖維支氣管鏡、可視喉鏡、困難氣道處理裝置、轉(zhuǎn)運危重患者使用的轉(zhuǎn)運呼吸機和監(jiān)護儀、麻醉機專用消毒機等。

3.麻醉耗材管理要求

建立麻醉耗材管理制度，并指定專人負(fù)責(zé)。

（四）麻醉藥品管理

1.制定麻醉藥品管理制度，實行基數(shù)管理。對藥品領(lǐng)用、存儲、標(biāo)識、發(fā)放、回收實施監(jiān)管。藥品管理應(yīng)有醫(yī)院職能部門的督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋記錄，并有改進(jìn)措施。

2.建立新藥使用管理制度。

3.搶救藥品應(yīng)由專人負(fù)責(zé)，所有藥品要定期清查有效期，隨時進(jìn)行補充和更換。4.建立藥品安全性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時報告并記錄。

二、麻醉科制度與規(guī)范建設(shè)

（一）麻醉科制度

1.麻醉科應(yīng)建立完善的管理制度，保證日常工作有序、高效運行。各項制度裝訂成冊，便于員工查閱和執(zhí)行。

2.重點制度應(yīng)包括（但不限于）：麻醉科醫(yī)師分級授權(quán)管理制度、三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制、主麻醫(yī)師負(fù)責(zé)制、麻醉前訪視與討論制度、患者知情同意制度、麻醉風(fēng)險評估制度、麻醉前準(zhǔn)備和檢查制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、麻醉管理制度、手術(shù)安全核查制度、死亡和疑難危重病例討論制度、麻醉科院內(nèi)感染管理制度、麻醉不良事件上報制度、危重患者搶救制度、臨床用血管理制度、人員培訓(xùn)和準(zhǔn)入制度、儀器設(shè)備維修保養(yǎng)制度、麻醉用具消毒保管制度、藥械準(zhǔn)入制度、新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度、藥品管理制度、交接班制度、麻醉后恢復(fù)室管理制度、手術(shù)室外麻醉管理制度、疼痛治療管理制度等。

3.建立科室突發(fā)事件處理流程、制度和預(yù)案，及時有效處理各種意外事件。制定相應(yīng)的逐級呼叫機制，科室成員需提供應(yīng)急通訊方式，確保麻醉科應(yīng)急預(yù)案與其他科室及醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案的無縫對接。主要內(nèi)容應(yīng)包括：醫(yī)療糾紛處理、群體傷搶救、火災(zāi)、地震、爆炸、停電、停水等緊急情況的處理預(yù)案。應(yīng)定期對相關(guān)應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行培訓(xùn)和演練，不斷提高抵御風(fēng)險的能力。

4.應(yīng)定期對制度進(jìn)行增補、修訂，以適應(yīng)發(fā)展需要。應(yīng)保證全員知曉制度并有效執(zhí)行。

（二）麻醉科技術(shù)規(guī)范

1.麻醉科應(yīng)有相關(guān)操作的技術(shù)規(guī)范和管理規(guī)定。2.各級人員應(yīng)在技術(shù)規(guī)范指導(dǎo)下開展相關(guān)臨床工作。3.建立技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)制度，并有相關(guān)培訓(xùn)記錄。4.麻醉科應(yīng)不斷完善各項技術(shù)操作和臨床管理規(guī)范。

（三）流程管理

1.建立麻醉科相關(guān)工作流程，以促進(jìn)科室高效運行。包括（但不限于）門診流程、會診流程、暫停手術(shù)流程、接臺手術(shù)流程、急診手術(shù)流程、術(shù)后鎮(zhèn)痛管理流程等。

2.不斷完善和優(yōu)化各項流程。

（四）重點環(huán)節(jié)控制

對于涉及麻醉安全隱患的重點環(huán)節(jié)須加強管理和控制，降低麻醉風(fēng)險。重點環(huán)節(jié)主要包括：麻醉誘導(dǎo)期、麻醉清醒期、送返患者、麻醉交接班、手術(shù)室外麻醉等環(huán)節(jié)。

三、麻醉前質(zhì)量控制 1.麻醉安排

麻醉科接到手術(shù)通知單后，由專門負(fù)責(zé)的麻醉科醫(yī)師根據(jù)麻醉醫(yī)師資質(zhì)、手術(shù)種類、麻醉難易程度、患者狀況、麻醉科醫(yī)師的技術(shù)水平及業(yè)務(wù)能力予以合理安排，必要時向科主任報告麻醉安排情況。

2.麻醉前評估

（1）麻醉科醫(yī)師于術(shù)前對患者情況及手術(shù)風(fēng)險進(jìn)行評估，分析麻醉和圍手術(shù)期間可能發(fā)生的問題和防治方法，對患者全身情況和麻醉風(fēng)險進(jìn)行分級。擬定麻醉方案，并填寫術(shù)前訪視評估記錄。

（2）急診患者根據(jù)病情由有資質(zhì)的麻醉科醫(yī)師決定術(shù)前評估內(nèi)容和時間。（3）非住院手術(shù)患者應(yīng)在門診完成術(shù)前評估，并預(yù)約手術(shù)日期。

（4）對擇期手術(shù)疑難病例，手術(shù)科室應(yīng)提前請麻醉科會診或共同進(jìn)行術(shù)前討論。

（5）麻醉科醫(yī)師應(yīng)與患者或家屬溝通，說明擬定的麻醉方法、監(jiān)測方法、有創(chuàng)操作、術(shù)后鎮(zhèn)痛方法、自費項目、可能發(fā)生的并發(fā)癥和意外，以及所采取的預(yù)防措施和備選麻醉方案等。指導(dǎo)患者如何配合麻醉，并告知禁食水的時間等。麻醉知情同意書由患者或被委托人、麻醉科醫(yī)師簽字后存入病歷。

3.上報及討論制度

（1）術(shù)前訪視患者時若發(fā)現(xiàn)特殊疑難情況，應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。

（2）對術(shù)前準(zhǔn)備不充分、需補充或復(fù)查必要的檢查項目者，麻醉科醫(yī)師應(yīng)向手術(shù)醫(yī)師提出建議，推遲或暫停手術(shù)，完善術(shù)前準(zhǔn)備。

（3）對高危或麻醉處理十分復(fù)雜的病例，麻醉科應(yīng)于術(shù)前向醫(yī)務(wù)科（處）報告，必要時由醫(yī)務(wù)科（處）組織有關(guān)科室共同進(jìn)行術(shù)前討論。

4.麻醉前準(zhǔn)備（1）麻醉方案準(zhǔn)備

根據(jù)手術(shù)要求、患者身體狀況、本單位設(shè)備條件并考慮患者權(quán)益，選擇合適的麻醉方式，制定麻醉計劃，包括意外情況處理預(yù)案。

（2）患者準(zhǔn)備

A.根據(jù)手術(shù)要求和麻醉方案對患者進(jìn)行麻醉前準(zhǔn)備工作。嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前禁食水規(guī)定，指導(dǎo)患者停用或繼續(xù)服用常規(guī)用藥，盡可能改善患者全身情況，控制感染等并發(fā)癥。

B.所有接受麻醉的患者麻醉前均應(yīng)建立靜脈通路（小兒可以在吸入麻醉下建立靜脈通路）。（3）麻醉藥品與相關(guān)物品準(zhǔn)備 A.用注射器抽好的各種藥品應(yīng)有正確的標(biāo)簽標(biāo)注藥品名稱、劑量、濃度、抽取時間、患者姓名等，并集中放好，急救藥品應(yīng)備好。

B.麻醉前準(zhǔn)備好相關(guān)耗材和用品，包括：面罩、吸引裝置、氣管導(dǎo)管或喉罩、導(dǎo)引鋼絲、通氣道、牙墊等。

（4）麻醉設(shè)備準(zhǔn)備

A.每一例麻醉均應(yīng)常規(guī)準(zhǔn)備麻醉機、監(jiān)護儀、氧氣和吸氧裝置、吸引器。B.對相應(yīng)設(shè)備進(jìn)行氣源、電源、耗材的連接。

C.按設(shè)備的要求開機、檢測，調(diào)整相關(guān)參數(shù)。麻醉前所有儀器設(shè)備應(yīng)處于完好待用狀態(tài)。（5）手術(shù)安全核查制度、手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程

A.建立并切實履行手術(shù)安全核查制度、手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。

B.實施麻醉前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，麻醉科醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師和手術(shù)室護士按《手術(shù)安全核查制度》有關(guān)要求進(jìn)行三方核對，包括核對病人身份、手術(shù)部位等，并填寫手術(shù)安全核查表。

四、麻醉過程中質(zhì)量控制

1.具有主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱任職資格的麻醉科醫(yī)生才能獨立實施麻醉，不具備獨立從事臨床麻醉工作資質(zhì)的醫(yī)師應(yīng)在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下開展相應(yīng)的工作。

2.實施麻醉時，嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范和技術(shù)操作常規(guī)。所實施的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》的規(guī)定。

3.任何情況下均應(yīng)確保患者氣道通暢和有效通氣，包括自主呼吸和人工通氣。所有接受全身麻醉的患者均需供氧。

4.應(yīng)按照術(shù)前擬定的計劃實施麻醉。麻醉實施前變更麻醉方式、方法應(yīng)有科學(xué)依據(jù)?？剖覒?yīng)對變更麻醉方案的病例進(jìn)行定期回顧、總結(jié)和分析，并有持續(xù)改進(jìn)措施。

5.對所有接受麻醉的患者全程監(jiān)測脈搏血氧飽和度、心電圖、無創(chuàng)或直接動脈血壓。6.術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者，關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，隨時與術(shù)者保持有效溝通。7.建立緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的制度和相關(guān)流程。

8.切實執(zhí)行手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，有手術(shù)用血前評估和用血后療效評估。合理、安全輸血，積極開展自體輸血。

9.建立防范患者墜床的相關(guān)制度。特別是在特殊體位下和麻醉恢復(fù)期應(yīng)密切看護病人，防止發(fā)生墜床。

10.出現(xiàn)并發(fā)癥或意外情況，應(yīng)按麻醉前準(zhǔn)備的預(yù)案采取必要的救治措施，并馬上通知上級醫(yī)師，全力保證患者安全。

11.應(yīng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》、WS

329、《手術(shù)安全核查制度》要求填寫麻醉知情同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查表、麻醉記錄和麻醉后訪視記錄等醫(yī)療文書。

12.臨床科研項目中使用的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)管理制度并履行審批流程。

13.使用新開展的技術(shù)、手段和新藥前，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)管理規(guī)定，預(yù)先做好培訓(xùn)，并有發(fā)生風(fēng)險和并發(fā)癥的處理預(yù)案。

五、麻醉后質(zhì)量控制

（一）恢復(fù)場所的選擇

1.所有患者麻醉后均應(yīng)在適當(dāng)場所進(jìn)行恢復(fù)。

2.危重患者或術(shù)后需要較長時間連續(xù)監(jiān)測生命體征的患者應(yīng)轉(zhuǎn)送至重癥監(jiān)護室進(jìn)行恢復(fù)。3.其他患者麻醉后應(yīng)在PACU進(jìn)行恢復(fù)。

4.部分非全身麻醉患者，手術(shù)結(jié)束后即達(dá)到出PACU標(biāo)準(zhǔn)，可直接送返病房觀察。

（二）PACU管理

1.應(yīng)按床位數(shù)配備有資質(zhì)的麻醉科醫(yī)師和經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的麻醉科護士。2.建立健全PACU各項規(guī)章制度；應(yīng)有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。3.由負(fù)責(zé)麻醉的醫(yī)師向PACU人員交班，并對患者入室情況進(jìn)行共同評估。交接內(nèi)容涉及：生命體征（血壓、心率、脈搏血氧飽和度、呼吸、意識等）、術(shù)中情況（手術(shù)方式、術(shù)中失血及補液情況、術(shù)中特殊情況處理及術(shù)中用藥等）及術(shù)后可能出現(xiàn)的問題與注意事項等。

4.PACU醫(yī)師和護士繼續(xù)對患者進(jìn)行生命體征監(jiān)測。密切觀察患者，預(yù)防和處理相關(guān)并發(fā)癥，如意識和精神障礙、呼吸抑制、循環(huán)波動、體溫波動、疼痛、惡心嘔吐、傷口出血等。如需專科醫(yī)師協(xié)助，可根據(jù)情況通知術(shù)者或請?？漆t(yī)師會診。

5.患者在離開PACU前，應(yīng)由麻醉科醫(yī)師進(jìn)行評估，符合離開PACU或離院條件的，由麻醉科相關(guān)人員負(fù)責(zé)送離手術(shù)室，或由陪護人員陪同離院。

6.記錄患者在術(shù)后恢復(fù)階段的生命體征、階段性評估情況以及患者進(jìn)、出PACU的時間，并作為病歷的一部分，與病歷一同保存。

（三）患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室注意事項

1.手術(shù)結(jié)束前，由麻醉科醫(yī)師根據(jù)患者情況與手術(shù)醫(yī)師協(xié)商決定是否進(jìn)入重癥監(jiān)護室。

2.轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室的患者由麻醉科醫(yī)師、外科醫(yī)師、手術(shù)室護士共同轉(zhuǎn)送。轉(zhuǎn)送途中應(yīng)連續(xù)監(jiān)測生命體征，一旦出現(xiàn)意外情況由麻醉科醫(yī)師和外科醫(yī)師共同負(fù)責(zé)處理。

3.患者平穩(wěn)轉(zhuǎn)運至重癥監(jiān)護室后繼續(xù)監(jiān)測生命體征，由麻醉科醫(yī)師和外科醫(yī)師分別向重癥監(jiān)護室醫(yī)師和護士交班后，由重癥監(jiān)護室醫(yī)師和護士負(fù)責(zé)患者的后續(xù)治療與恢復(fù)。

（四）術(shù)后隨訪

1.麻醉科醫(yī)師根據(jù)不同情況對患者進(jìn)行術(shù)后隨訪。

2.術(shù)后隨訪應(yīng)重點關(guān)注麻醉恢復(fù)情況、鎮(zhèn)痛效果和并發(fā)癥。3.術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥應(yīng)及時有效處理，并執(zhí)行上報制度。

4.填寫麻醉術(shù)后訪視記錄，記錄生命體征、麻醉恢復(fù)情況、鎮(zhèn)痛效果和并發(fā)癥及處理情況。

（五）術(shù)后鎮(zhèn)痛管理

1.建立術(shù)后鎮(zhèn)痛管理相關(guān)制度和規(guī)范。

2.應(yīng)有專人或?qū)嵤┬g(shù)后鎮(zhèn)痛的麻醉科醫(yī)師進(jìn)行管理。

3.術(shù)后鎮(zhèn)痛隨訪重點為鎮(zhèn)痛效果及相關(guān)并發(fā)癥。應(yīng)及時調(diào)整藥物劑量，在確保鎮(zhèn)痛效果的同時預(yù)防和處理相關(guān)并發(fā)癥。

六、妥善處理與麻醉相關(guān)的醫(yī)療安全（不良）事件

1.建立主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程。2.建立網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。3.麻醉科工作人員對不良事件報告制度知曉率應(yīng)達(dá)到100%。

4.需持續(xù)改進(jìn)安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。對于嚴(yán)重不良事件，需溯源分析并制定防范措施。

七、慢性疼痛治療和重癥監(jiān)測治療的醫(yī)療安全管理

1.由麻醉科負(fù)責(zé)疼痛門診和疼痛病房時，應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生行政管理部門的相關(guān)規(guī)定制定疼痛診療的具體管理規(guī)定，并遵照執(zhí)行。

2.由麻醉科負(fù)責(zé)重癥監(jiān)測治療單元時，應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生行政管理部門的相關(guān)規(guī)定制定重癥患者診療的具體管理規(guī)定，并遵照執(zhí)行。

八、建立質(zhì)量控制和改進(jìn)管理制度

1.科室應(yīng)從麻醉工作量、麻醉質(zhì)量、麻醉意外和并發(fā)癥等各方面入手，建立質(zhì)量數(shù)據(jù)庫，設(shè)立若干質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)，日常收集數(shù)據(jù)，定期開展質(zhì)量評估，實施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

2.科室應(yīng)有專人負(fù)責(zé)組織實施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項目，經(jīng)常性對科室管理相關(guān)制度、日常工作程序等進(jìn)行質(zhì)量管理。改進(jìn)項目應(yīng)提交科室質(zhì)量控制小組討論、組織、實施、總結(jié)、標(biāo)準(zhǔn)化，制定相應(yīng)的工作制度規(guī)范。3.質(zhì)量改進(jìn)的基本模式是PDCA循環(huán)：計劃(Plan)、實施(Do)、檢查(Check)、處置(Action)等四個階段?？剖夜芾響?yīng)遵循PDCA的科學(xué)程序。

4.每次的質(zhì)量改進(jìn)管理過程，都應(yīng)記錄在案，并整理為《持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)記錄表》歸檔，科室應(yīng)有專人負(fù)責(zé)資料的整理收集工作?？剖颐磕曛辽僖瓿?項持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項目。