第一篇：3、麻醉科質(zhì)量控制內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)

一、麻醉科質(zhì)量控制內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)(一)科室管理

1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。(1)無(wú)非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。(2)所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士均已注冊(cè)。(3)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士無(wú)超范圍執(zhí)業(yè)。(4)無(wú)虛假、違法醫(yī)療廣告

(5)衛(wèi)技人員與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求(6)護(hù)士與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。(7)在一切醫(yī)療行為中無(wú)收受紅包。(8)在一切醫(yī)療行為中無(wú)收受回扣。

2、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)。

(1)科室制定有健全的規(guī)章制度和各級(jí)各類員工崗位職責(zé)。重點(diǎn)是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度內(nèi)容包括首診負(fù)貴制,三級(jí)醫(yī)師查房制度,分級(jí)護(hù)理制度,疑難病例討論制度,死亡病例討論制度,會(huì)診制度,危重病人搶救制度,手術(shù)分級(jí)制度,術(shù)前討論制度,處方管理制度,查對(duì)制度,病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度,臨床用血審核制度,醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度,交接班制度,醫(yī)患溝通制度,醫(yī)療責(zé)任追究制度等。

(2)本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。重點(diǎn)是《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)院工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《護(hù)士條例》,以及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法》、《醫(yī)師外出會(huì)診管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《醫(yī)院感染管理辦法》。

3、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。

醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動(dòng)中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動(dòng)相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。

4、制定本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及醫(yī)療救援任務(wù)。

(1)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助預(yù)案。(2)有相關(guān)部門或上級(jí)主管部門的聯(lián)系渠道。

5、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實(shí)施。

(1)科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度和實(shí)施措施。

(2)科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施目標(biāo)。

(3)每年對(duì)本科室專業(yè)技術(shù)人員的專科技術(shù)、科研繼續(xù)教育進(jìn)行考評(píng)。

6、科主任/學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。(1)科主任/學(xué)科帶頭人具備承擔(dān)縣市級(jí)以上繼續(xù)教育項(xiàng)目或科研的能力。

(2)科主任/學(xué)科帶頭人在本專業(yè)縣市級(jí)以上學(xué)術(shù)組織任委員以上職務(wù)。

(二)門診醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)

1、依據(jù)工作量及需求,合理安排專業(yè)技術(shù)人員,提高門診確診能力,保證門診診療質(zhì)量。

(1)科室嚴(yán)格執(zhí)行門診醫(yī)療工作管理相關(guān)規(guī)定,服從門診部統(tǒng)一安排。

(2)門診醫(yī)師按時(shí)上班,堅(jiān)持專家/?？崎T診,不套排不隨意停診,不隨意頂替,更不允許進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生單獨(dú)上門診。

(3)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制,門診會(huì)診制。

(4)對(duì)門診醫(yī)師。合理檢查,合理治療,合理用藥有具體的監(jiān)督措施。

(5)做好等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施(有突發(fā)意外緊急情況的處理預(yù)案及完整搶救物品配備)。

(6)在病人外出檢查未歸時(shí),醫(yī)生不能擅自離崗。

2、門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。

(1)門診病歷書寫規(guī)范,符合要求。

(2)門診處方及檢查申請(qǐng)單書寫規(guī)范,符合要求。

3、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診和報(bào)告制度,符合醫(yī)院感染控制要求。(1)執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》,疫情報(bào)告及時(shí)準(zhǔn)確并有登記。

(2)嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制度,發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病患者,到指定隔離室診治,并做好必要的隔離和消毒。

(3)在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上,根據(jù)門診病人就醫(yī)特點(diǎn)以及疾病不同的傳播途徑采取相應(yīng)的消毒隔離措施。

(4)所有工作人員在接診過(guò)程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程并做好自我防護(hù)。(三)患者服務(wù)與持續(xù)改進(jìn)

1、醫(yī)療服務(wù)的可及性與連貫性。

(1)各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行為規(guī)范的要求。

(2)患者對(duì)麻醉風(fēng)險(xiǎn)和處理措施應(yīng)具有知情權(quán)。

(3)應(yīng)盡力使本專業(yè)患者從門診、住院手術(shù)麻醉前，麻醉期間及麻醉后回訪的具有連貫性。

2、維護(hù)患者的合法權(quán)益。

(1)患者及其法定代表人對(duì)麻醉方法,擬定的麻醉方案,麻醉前用藥以及風(fēng)險(xiǎn)與益處、費(fèi)用等真實(shí)情況具有知情的權(quán)利,患者在知情的情況下有選擇的權(quán)利。

(2)科室具有告知患者及其法定代理人真實(shí)病情及診療方案的義務(wù),特殊檢查,治療和用藥應(yīng)簽書面“知情同意”。(3)保護(hù)患者的隱私權(quán),尊重民族習(xí)慣、宗教信仰。

3、患者投訴與糾紛處理。

科室應(yīng)建立投訴渠道,并有專人負(fù)責(zé)處理投訴糾紛,并有記錄及整改意見(jiàn)。

4、患者及其家屬教育與溝通

(1)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者的價(jià)值觀和信仰、維護(hù)患者和家屬權(quán)利。

(2)科室應(yīng)向患者及其家屬提供相關(guān)麻醉及鎮(zhèn)痛只是教育和指導(dǎo),支持其參與診療活動(dòng)。

5、就診環(huán)境管理

(1)科室應(yīng)盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境(2)保護(hù)患者的隱私。

6、患者評(píng)估

(1)科室應(yīng)盡力向患者圍麻醉期進(jìn)行病情評(píng)估管理。(2)患者病情評(píng)估的結(jié)果應(yīng)記入在麻醉記錄單。(四)患者安全目標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)

1、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,準(zhǔn)確識(shí)別患者的身份

(1)在司理麻醉中,必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,應(yīng)至少同時(shí)使用姓名、性別、床號(hào)3種方法確認(rèn)患者身份。

(2)建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示的制度,作為實(shí)施操作、用藥、輸血等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人的有效手段。

2、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。(1)擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時(shí),手術(shù)前的各項(xiàng)麻醉準(zhǔn)備工作應(yīng)全部完成。

(2)建立麻醉部位識(shí)別標(biāo)志制度。

(3)麻醉前再次對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全核查,完成“手術(shù)安全核查表”與“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”中麻醉相關(guān)部分內(nèi)容。

3、提高用藥安全。

(1)病區(qū)應(yīng)建立藥物不良反應(yīng)的觀察制度和程序,并上報(bào)。(2)在開(kāi)具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑(或處方)時(shí)要注意藥物配伍禁忌。

4、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件,鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)。

(1)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件。

(2)科室應(yīng)建立嚴(yán)重不良事件的討論和報(bào)告制度。

(3)建立差錯(cuò)事故登記及分析制度,有登記分析薄重視臨界事故。做好術(shù)后隨訪記錄的登記。(五)麻醉質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)

1、由具備職業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士、按照制度、程序與病情評(píng)估結(jié)果為患者提供規(guī)范的服務(wù)。(1)科室執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。

(2)普通患者確定手術(shù)后,司理麻醉醫(yī)師根據(jù)病人病情確定麻醉方式并執(zhí)行。

(3)急診病人入院后由當(dāng)班醫(yī)師進(jìn)行初步評(píng)估,確定麻醉方案并執(zhí)行

2、實(shí)行圍麻醉期質(zhì)量控制,規(guī)避麻醉風(fēng)險(xiǎn)(1)麻醉前準(zhǔn)備。

①麻醉前麻醉醫(yī)師必須訪視手術(shù)病人,全面了解病情和術(shù)式,根據(jù)所獲資料進(jìn)行麻醉前評(píng)估,包括ASA分級(jí),有無(wú)困難氣道和椎管內(nèi)麻醉及神經(jīng)阻滯的可行性分析。

②認(rèn)真填寫麻醉前訪視記錄,選擇麻醉方法,擬定麻醉方案,確定手術(shù)前用藥,做好麻醉前藥品、器材的準(zhǔn)備。

③對(duì)圍麻醉期可能發(fā)生的問(wèn)題提出積極的防范措施。遇有疑問(wèn)題應(yīng)向上級(jí)醫(yī)師和科主任匯報(bào)。

④麻醉前訪視意見(jiàn)和討論內(nèi)容記錄在麻醉前小結(jié)或病歷上 ⑤病人術(shù)前準(zhǔn)備不足,應(yīng)予調(diào)整手術(shù)時(shí)間,以確保病人醫(yī)療安全。

(2)麻醉期間管理。

①施行麻醉前應(yīng)再次評(píng)估病情,應(yīng)檢查擬施麻醉所需器械、監(jiān)測(cè)儀器、麻醉設(shè)備、麻醉藥品、麻醉輔助藥品、急救藥品及急救設(shè)備。

②麻醉醫(yī)師在實(shí)施麻醉期間應(yīng)自始至終對(duì)病員進(jìn)行生命體征變化的監(jiān)測(cè)。必須持續(xù)地評(píng)估病員呼吸和循環(huán)功能,并根據(jù)年齡、麻醉方式及手術(shù)類別等,監(jiān)測(cè)病員意識(shí)、鎮(zhèn)痛狀態(tài)、肌松狀態(tài)、體溫及尿量等項(xiàng)目。

③麻醉醫(yī)師應(yīng)在全麻期間注意麻醉深度調(diào)節(jié),保證病員安全,消除病員記憶,并根據(jù)手術(shù)需要調(diào)整麻醉深度,努力為手術(shù)創(chuàng)造條件。

④麻醉期間應(yīng)按時(shí)、認(rèn)真、真實(shí)客觀地做好記錄。包括生命體征監(jiān)測(cè)、麻醉用藥的種類和劑量;靜脈液體、輸血及血液制品的種類、劑量及給藥時(shí)間;記錄麻醉操作及手術(shù)重要操作的實(shí)施和結(jié)束時(shí)間;麻醉期間發(fā)生的異常情況及其治療。⑤麻醉結(jié)束后及時(shí)完成麻醉小結(jié),完善麻醉記錄單。⑥對(duì)術(shù)前病情準(zhǔn)備不足的擇期手術(shù)病人,應(yīng)予調(diào)整手術(shù)時(shí)間,以確保病人生命安全。(3)麻醉后期管理

①麻醉結(jié)束后,麻醉醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病員恢復(fù)情況作出評(píng)估。②麻醉醫(yī)師根據(jù)術(shù)畢恢復(fù)評(píng)估情況,按照相關(guān)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)決定病員轉(zhuǎn)送至麻醉后恢復(fù)室、普通病房或ICU。③麻醉后病人的轉(zhuǎn)送

a病人轉(zhuǎn)送前,麻醉醫(yī)師應(yīng)提前通知接收病人的麻醉后恢復(fù)室、普通病房或CU需要準(zhǔn)備的儀器、設(shè)備,如氧氣、吸引器、血壓表和其他測(cè)儀器等;b麻醉后病人應(yīng)由麻醉醫(yī)師等醫(yī)護(hù)人員護(hù)送,護(hù)送中對(duì)病人應(yīng)給予適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)或治療。病人送至麻醉后恢復(fù)室、普通病房或ICU后應(yīng)做好交接班工作,并由交接雙方對(duì)病人情況進(jìn)行再次評(píng)估,作出書面記錄。如經(jīng)搬動(dòng)致病人情況出現(xiàn)明顯波動(dòng),需經(jīng)處理穩(wěn)定后麻醉醫(yī)師才能離開(kāi)。

3、麻醉術(shù)后回訪管理(1)建立完善的麻醉術(shù)后回訪制度。

2)普通病人應(yīng)在術(shù)后1-3天進(jìn)行回訪,并作好回訪記錄。(3)危重病人已發(fā)生或可疑有麻醉相關(guān)并發(fā)癥者應(yīng)根據(jù)病情增加隨訪次數(shù),并與術(shù)者或病室醫(yī)師保持聯(lián)系和溝通。（4)對(duì)發(fā)生明顯麻醉并發(fā)癥的患者應(yīng)及時(shí)及時(shí)向麻醉科主任匯報(bào)，并及時(shí)實(shí)施干預(yù)措施。

4、診療路徑的過(guò)程中必須遵循相關(guān)醫(yī)療原則,特別是核心制度的落實(shí)。

(1)交接班制度:堅(jiān)持崗位交班,交班內(nèi)容包括病人情況,麻醉經(jīng)過(guò),特殊用藥,輸血輸液等。

(2)疑難病例討論制度:對(duì)危重、疑難病例,必須實(shí)施上級(jí)醫(yī)師咨詢制度,必要時(shí)應(yīng)在麻醉前實(shí)施疑難病例討論。(3)會(huì)診制度:急診會(huì)診隨請(qǐng)隨到,應(yīng)在10分鐘內(nèi)到 達(dá)現(xiàn)場(chǎng),平診會(huì)診應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成;會(huì)診醫(yī)師應(yīng)安排本科室住院總及以上職稱醫(yī)師會(huì)診。

(4)臨床用血制度:嚴(yán)格掌握輸血指征,成分輸血達(dá)到衛(wèi)生部要求;輸血前患者應(yīng)簽用血知情同意書,并進(jìn)行輸血全套檢查,血袋必須及時(shí)回收；輸血應(yīng)有記錄。

(5)死亡病例討論制度:對(duì)死亡病例,應(yīng)進(jìn)行死亡病例 討論,由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。

5、嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》

(1)麻醉記錄必須全面、準(zhǔn)確、客觀真實(shí)、清晰地反映麻醉過(guò)程。

(2)注意麻醉記錄書寫的及時(shí)性。

(3)對(duì)有上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)的麻醉。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在審閱/修改記錄單后在麻醉記錄單上簽名。

6、加強(qiáng)醫(yī)患溝通,維護(hù)患者權(quán)益。

(1)司理麻醉醫(yī)師應(yīng)在麻醉前訪視病人,詳細(xì)交代麻醉風(fēng)險(xiǎn)和處理對(duì)策,并按規(guī)定簽署麻醉同意書。

(2)特殊器械及用藥患者及家屬應(yīng)有知情權(quán),并簽署知情同意書。

(六)麻醉藥品的管理與持續(xù)改進(jìn)

1、加強(qiáng)麻醉藥品管理,確保麻醉及鎮(zhèn)痛用藥安全。(1)嚴(yán)格按照《藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和醫(yī)院有關(guān)麻醉藥品管理規(guī)定,完善麻醉科麻醉藥品管理制度。

(2)麻醉藥品應(yīng)由麻醉醫(yī)師處方,憑處方專人統(tǒng)一領(lǐng)取。(3)科室使用麻醉藥品應(yīng)設(shè)立基數(shù),實(shí)行“專人負(fù)責(zé)專柜專鎖、專用處方、專冊(cè)登記”的管理方法,定期清點(diǎn)保證供應(yīng)。(4)麻醉藥品交接,每班清點(diǎn),每班有專人簽名負(fù)責(zé)。(5)麻醉醫(yī)師必須堅(jiān)持醫(yī)療原則,正確合理使用麻醉藥品,嚴(yán)禁利用工作之便為他人或自已騙取、濫用麻醉藥。(6)使用麻醉藥品時(shí)應(yīng)注意檢查,做到過(guò)期藥品不用標(biāo)簽丟失不用,瓶蓋松動(dòng)不用,說(shuō)明不詳不用,變質(zhì)混濁不用,安瓿破損不用,名稱模糊不用,確保用藥安全。(七)醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進(jìn)

1、根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī),制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度。

按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求,落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程。

2、麻醉醫(yī)院感染防控

(1)常規(guī)設(shè)備用具按手術(shù)要求進(jìn)行消毒,每次麻醉操作前必須嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。

(2)可重復(fù)使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌管理符合規(guī)范。一次性醫(yī)療用品、消毒藥械的管理符合規(guī)范。

(3)麻醉機(jī)、呼吸機(jī)內(nèi)部回路按專用設(shè)備要求,使用后內(nèi)部回路必須用消毒機(jī)進(jìn)行有效消毒。

(4)每月對(duì)麻醉準(zhǔn)備室、復(fù)蘇室空氣、麻醉工作人員手衛(wèi)生以及麻醉用物品器具和設(shè)備采樣檢測(cè),其結(jié)果應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》要求。

(5)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物及污水分類管理,標(biāo)識(shí)清楚。

3、教育與培訓(xùn)

醫(yī)務(wù)人員必須接受醫(yī)院感染培訓(xùn)每年不少于2學(xué)時(shí)。(八)繼續(xù)教育與培訓(xùn)

1、建立完善的繼續(xù)教育與培訓(xùn)制度,不斷提高麻醉醫(yī)師的診療技術(shù)水平。(1)麻醉醫(yī)師每年至少參加1次麻醉醫(yī)學(xué)相關(guān)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)項(xiàng)目的學(xué)習(xí),不斷加強(qiáng)知識(shí)更新

(2)麻醉醫(yī)師每年對(duì)麻醉操作技能進(jìn)行定期培訓(xùn),促進(jìn)知識(shí)不斷更新

(3)麻醉醫(yī)師每年至少參加1次以上麻醉意外事件的相關(guān)技能演練,并有記錄。

(4)麻醉醫(yī)師應(yīng)經(jīng)過(guò)規(guī)范化的相關(guān)學(xué)科輪科培訓(xùn)。(九)?？漆t(yī)療治療與持續(xù)改進(jìn)

1、麻醉技術(shù)規(guī)范。

(1)能24小時(shí)滿足臨床要求。

(2)嚴(yán)格掌握麻醉及鎮(zhèn)痛適應(yīng)癥及禁忌癥。(3)積極開(kāi)展麻醉新技術(shù)及監(jiān)測(cè)技術(shù)。

（十）科室質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)與重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo) 麻醉記錄單合格率>90% 手術(shù)安全核查及麻醉簽字率100% 評(píng)估與討論的記錄完整性100% 術(shù)前訪視、術(shù)后隨訪率100%

第二篇：4、手術(shù)室質(zhì)量控制內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)

四、手術(shù)室質(zhì)量控制內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)(一)科室管理

1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。(1)無(wú)非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。(2)所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士均已注冊(cè)。(3)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士無(wú)超范圍執(zhí)業(yè)。(4)無(wú)虛假、違法醫(yī)療廣告。

(5)根據(jù)手術(shù)間配備足夠數(shù)量的手術(shù)室護(hù)士。(6)在一切醫(yī)療行為中無(wú)收受紅包。(7)在一切醫(yī)療行為中無(wú)收受回扣。

2、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)

(1)科室制定有健全的規(guī)章制度和各級(jí)各類員工崗位職責(zé),手術(shù)室核心制度重點(diǎn)是:人員進(jìn)出管理制度(參觀制度等:消毒隔離制度;查對(duì)制度;病人安全管理制度(包括接送轉(zhuǎn)運(yùn)安全、手術(shù)病人評(píng)估、手術(shù)病人和手術(shù)部位的核對(duì)、手術(shù)體位安全等;標(biāo)本處制度;手術(shù)器械管理制度交接班制度;感染手術(shù)管理制度;接臺(tái)手術(shù)管理制度;手術(shù)登記記錄制度;其他還包括手術(shù)分級(jí)制度;分級(jí)護(hù)理制度;病例書寫基本規(guī)范管理制度:臨床用血審核制度;交接班制度:差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度:手術(shù)器械及物品借用制度:職業(yè)安全防護(hù)制度;物品進(jìn)出和管理制度:儀器管理制度等。

(2)本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。重點(diǎn)是《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)院工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法》、以及《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《醫(yī)院感染管理辦法》。

3、醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。

醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動(dòng)中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動(dòng)相 關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。

4、制定本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案(醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及醫(yī)療救援任務(wù)。

(1)制度有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助預(yù)案。有停水停電。緊急手術(shù)綠色通道、急用手術(shù)器械處理、多臺(tái)急診手術(shù)等各種突發(fā)事件的應(yīng)急處預(yù)案,并定期進(jìn)行模擬演練。(2)有與相關(guān)部門或上級(jí)主管部門的聯(lián)系渠道。

5、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實(shí)施。

(1)科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度和實(shí)施措施。(2)科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施目標(biāo)。(3)每年對(duì)本科室專業(yè)技術(shù)人員的?？萍夹g(shù)、科研、繼續(xù)教育進(jìn)行考評(píng)。

（二）患者服務(wù)與持續(xù)改進(jìn)

1、醫(yī)療服務(wù)的可及性與連貫性。

（1）各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和執(zhí)行規(guī)范的要求。

（2）應(yīng)盡力使本專業(yè)患者從門診、住院手術(shù)麻醉前，麻醉期間及麻醉后回訪的具有連貫性。

2、維護(hù)患者的合法權(quán)益,加強(qiáng)患者家屬或代理人溝通。創(chuàng)造和諧醫(yī)療環(huán)境。

(1)科室應(yīng)盡力向患者提供清潔。舒適。安全的就醫(yī)環(huán)境。(2)保護(hù)患者的隱私權(quán),尊重民族習(xí)慣,宗教信仰。(3)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者的價(jià)值和信仰,以及維護(hù)患者和家屬權(quán)利。

3、患者投訴與糾紛處理。

科室應(yīng)建立投訴渠道,并有專人負(fù)責(zé)處理投訴糾紛，并有記錄及整改意見(jiàn)。

4、患者評(píng)估。

(1)手術(shù)室配合臨床科室做好患者圍手術(shù)期病情評(píng)估。(2)患者評(píng)估的結(jié)果應(yīng)記錄在相應(yīng)病歷記錄中。(三)患者安全目標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)

1、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,準(zhǔn)確識(shí)別患者的身份。

(1)在各類診療活動(dòng)中,必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,應(yīng)至稍同時(shí)使用姓名、性別、床號(hào)3種方法確認(rèn)患者身份

(2)建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)識(shí)的制度,作為實(shí)施操作、用藥、輸血等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人的有效手段

(3)手術(shù)室重點(diǎn)做好手術(shù)病人相關(guān)信息查對(duì),手術(shù)用藥用血查對(duì),手術(shù)標(biāo)本查對(duì),手術(shù)過(guò)程中器械查對(duì)等,維護(hù)患者利益,防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

2、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。(1)擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時(shí),手術(shù)前的各項(xiàng)麻醉準(zhǔn)備工作應(yīng)全部完成。

(2)建立手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)志制度。

(3)嚴(yán)格執(zhí)行多部門共同合作制定的手術(shù)安全核查與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度工作流程。

3、提高用藥安全。

病區(qū)應(yīng)建立藥物不良反應(yīng)的觀察制度和程序,并上報(bào)。

4、防范與減少患者跌倒、墜床時(shí)間發(fā)生,防范與減少患者壓瘡發(fā)生。

(1)建立跌倒、墜床報(bào)告制度與措施,并有處理流程或預(yù)案。(2)建立手術(shù)患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度,有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。

(3)認(rèn)真實(shí)施有效的預(yù)防壓瘡護(hù)理。

5、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件,鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)。

(1)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件。(2)科室應(yīng)建立嚴(yán)重不良事件的討論和報(bào)告制度(3)建立差錯(cuò)事故登記及分析制度,有登記分析??；重視臨界事故。做好術(shù)后隨訪記錄的登記。(四)急診手術(shù)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、加強(qiáng)急診手術(shù)室質(zhì)量管理,保障急診手術(shù)安全

(1)設(shè)立獨(dú)立的急診手術(shù)書,急診手術(shù)人員相對(duì)固定,獨(dú)立排班。

(2)急診手術(shù)室能24小時(shí)滿足臨床需要。

(3)急診手術(shù)室應(yīng)有具體的負(fù)責(zé)人,負(fù)責(zé)急診手術(shù)室的質(zhì)量控制。

(4)急診手術(shù)室記錄控制符合手術(shù)室記錄控制要求。(5)急診手術(shù)室醫(yī)院感染防控符合手術(shù)室醫(yī)院感染防控要求。

(五)手術(shù)室質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)

1、做好手術(shù)室病人術(shù)前準(zhǔn)備,嚴(yán)格執(zhí)行患者術(shù)前評(píng)估和查對(duì)工作,規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

(1)手術(shù)室負(fù)責(zé)手術(shù)病人、手術(shù)間,手術(shù)人員的安排。擇期手術(shù)接照手術(shù)類別、手術(shù)間潔凈分級(jí)等要求。

(2)擇期手術(shù)應(yīng)在術(shù)前一天送手術(shù)通知單,并做好手術(shù)器械及物品準(zhǔn)備。

(3)做好手術(shù)前病人的查對(duì),包括病人各種信息、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、側(cè)向,手術(shù)方式,輸血全套結(jié)果、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果、術(shù)中使用藥物、病房帶入的藥物、X線片及術(shù)中標(biāo)本的檢驗(yàn)單等。

(4)根據(jù)病情種類和手術(shù)方式及麻醉方式,認(rèn)真評(píng)估患者病情、手術(shù)受壓部位皮膚情況、及手術(shù)在可能采取的治療措施和準(zhǔn)備器械物品。必要時(shí)運(yùn)用壓瘡量表進(jìn)行評(píng)估采取針對(duì)性的保護(hù)措施。

2、無(wú)菌手術(shù)器械質(zhì)量確認(rèn)與數(shù)量的清點(diǎn)。(1)手術(shù)全過(guò)程嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則

(2)手術(shù)開(kāi)始前、關(guān)閉體腔前、體腔完全關(guān)閉后,皮膚完全縫完后,對(duì)手術(shù)臺(tái)上所有的手術(shù)器械、敷料及特殊用物進(jìn)行器械數(shù)量、化學(xué)指示卡與移植物標(biāo)識(shí)的核對(duì)。

(3)由手術(shù)護(hù)士、手術(shù)醫(yī)師和麻醉師三方共同核對(duì)按照手術(shù)護(hù)理單的器械欄目逐一進(jìn)行核對(duì)記錄并分別簽名。對(duì)容易脫落的螺釘、螺帽分別登記。

(4)器械臺(tái)上擺放按安全,使用方便,便于清點(diǎn)及確保不易污染。

(5)手術(shù)過(guò)程中增減的物品應(yīng)及時(shí)清點(diǎn)記錄,手術(shù)臺(tái)上失落的物品,及時(shí)放于固定位置,以便清點(diǎn)。(6)進(jìn)入體腔內(nèi)的紗布物品,必須有顯影標(biāo)記。

(7)關(guān)閉體腔前發(fā)現(xiàn)點(diǎn)數(shù)物品與術(shù)前數(shù)目不相符時(shí),應(yīng)及時(shí)告知手術(shù)醫(yī)生并不得關(guān)閉體腔,認(rèn)真查找。同時(shí)必須記錄及分析發(fā)生的可能原因及改進(jìn)措施。

3、手術(shù)中用藥和用血的查對(duì)。(1)根據(jù)醫(yī)囑用藥,用藥前嚴(yán)格按照“三查八對(duì)”原則執(zhí)行。(2)手術(shù)過(guò)程中執(zhí)行口頭醫(yī)矚用藥時(shí)要當(dāng)場(chǎng)復(fù)述確認(rèn)藥品名稱、劑量、用藥時(shí)間、用藥途徑并做好記錄。術(shù)后及時(shí)通知醫(yī)生補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑。

(3)手術(shù)臺(tái)上有兩種以上藥物時(shí)應(yīng)使用不同容器盛放并做好標(biāo)記,以免混淆

(4)取血者要認(rèn)真核對(duì)取血單上病人的姓名、住院號(hào)、血型與病歷是否相符和所取的血液的種類。

(5)輸血前麻醉醫(yī)生和巡回護(hù)士共同仔細(xì)核對(duì)輸血相關(guān)信息。

(6)輸血過(guò)程中密切觀察病人反應(yīng),發(fā)現(xiàn)異常立即停止輸血,及時(shí)處理。

(7)血袋在手術(shù)間保留至病人離開(kāi),注明科室、病人姓名及時(shí)間,送血庫(kù)存放24小時(shí)。

4、手術(shù)病人術(shù)中安全管理

(1)術(shù)前病人的體位擺放正確,安全約束病人。

(2)根據(jù)病人手術(shù)時(shí)間、受壓部位、皮膚情況使用抗壓軟墊和其他防護(hù)措施。

(3)全身麻醉病人術(shù)畢復(fù)蘇期,予以適當(dāng)約束,護(hù)士要在旁邊守護(hù),防止病人墜床摔傷。配合麻醉醫(yī)師送病人至復(fù)蘇室。(4)嚴(yán)格按照操作技術(shù)規(guī)范使用電外科系統(tǒng),正確選擇負(fù)極板的種類和防置的部位。

5、手術(shù)標(biāo)本管理。

(1)嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本留取及送檢的交接制度。

(2)手術(shù)中切除的任何組織未經(jīng)手術(shù)負(fù)責(zé)醫(yī)師的許可不得遺棄或私自取走。

(3)術(shù)中切下的組織碎石做好標(biāo)記,防止弄錯(cuò)病人、弄錯(cuò)部位。

(4)安全存放標(biāo)本,確保標(biāo)本不丟失、不變質(zhì)、不毀損。(5)負(fù)責(zé)送標(biāo)本的人員再次核對(duì)留取標(biāo)本的名稱、數(shù)量及登記情況,確定無(wú)誤后送病理科.6、手術(shù)術(shù)后管理。

(1)術(shù)畢手術(shù)間及時(shí)進(jìn)行清潔消毒,手術(shù)室工作區(qū)域內(nèi)留有患者及其血液、體液的設(shè)施、儀器設(shè)備、物體表面、臺(tái)面等進(jìn)行清潔處理。

(2)術(shù)后手術(shù)器械置于密閉箱內(nèi)送消毒供應(yīng)室統(tǒng)一管理,若在手術(shù)室處置,則應(yīng)按照相應(yīng)處置驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。(3)手術(shù)后廢物、廢水嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物處理?xiàng)l例》分類管理,標(biāo)識(shí)清楚。

(4)術(shù)后標(biāo)本安全存放,由專人負(fù)責(zé)送檢,并留取標(biāo)本進(jìn)行登記。

(5)術(shù)后應(yīng)對(duì)手術(shù)間各種監(jiān)測(cè)及使用器械及設(shè)備進(jìn)行檢測(cè),使其處于功能狀態(tài)。(六)護(hù)理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)

1、加強(qiáng)手術(shù)室管理工作,為病員提供清潔、整齊、安靜、安全及舒適的就醫(yī)環(huán)境。

(1)手術(shù)室環(huán)境整潔、安全、保持肅靜,無(wú)大聲喧嘩。(2)護(hù)理人員行為規(guī)范,以便整潔,舉止穩(wěn)重,符合職業(yè)要求。(3)對(duì)待病人熱情、禮貌、耐心、細(xì)心、協(xié)助解決各種身心問(wèn)題。

(4)護(hù)士長(zhǎng)管理到位,工作有計(jì)劃及總結(jié),資料記錄規(guī)范。(5)區(qū)域布局合理?！叭齾^(qū)”劃分標(biāo)識(shí)清楚,流程符合要求。

2、護(hù)理工作制度,護(hù)士崗位職責(zé),工作標(biāo)準(zhǔn)、流程和技術(shù)操作規(guī)程。

(1)護(hù)理部下發(fā)的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范按要求組織學(xué)習(xí),科室開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)建立護(hù)理常規(guī)及時(shí),護(hù)理常規(guī)有補(bǔ)充、有修改,體現(xiàn)護(hù)理業(yè)務(wù)水平的提高和工作的持續(xù)改進(jìn)。

(2)護(hù)士知曉相關(guān)護(hù)理核心制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程。(3)護(hù)士落實(shí)護(hù)理制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程。

(4)護(hù)士有效落實(shí)查對(duì)制度、分級(jí)護(hù)理制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、危重病人搶救制度等核心制度。(5)各級(jí)護(hù)理人員崗位職責(zé)明確,按工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)到位。

3、護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī),加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn),“基本理論、基本知識(shí)、基本技能”。合格率達(dá)100%。(1)科室有護(hù)理人員。三基三嚴(yán)。培訓(xùn)及考核計(jì)劃,措施有落實(shí),有記錄。

(2)。基本理論、基本知識(shí)、基本技能。合格率大于100%。

4、臨床護(hù)理工作以病人為中心,為病人提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。根據(jù)病人的病情級(jí)別有效落實(shí)分級(jí)護(hù)理制度,確保病員的安全,提高護(hù)理工作質(zhì)量。

(1)科室有護(hù)理人員。三基三嚴(yán)。培訓(xùn)及考核計(jì)劃。措施有落實(shí),有記錄。

(2)基本理論、基本知識(shí)、基本技能。合格率達(dá)100%。

4、手術(shù)室工作以病人為中心,設(shè)置符合效益原則,人力資源配置專業(yè)化:主動(dòng)配合臨床,保證臨床工作需要;有效落實(shí)護(hù)理核心制度,確保病員的安全,提高護(hù)理工作質(zhì)量。

(1)護(hù)理人員經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn),手術(shù)業(yè)務(wù)配合熟練,能滿足臨床需要。

(2)臨床護(hù)理工作體現(xiàn)人性化服務(wù),保護(hù)病人隱私。手術(shù)前實(shí)行告知義務(wù)。

(3)術(shù)前訪視率達(dá)100%。

(4)嚴(yán)格中心病人核查制度,手術(shù)物品做到清點(diǎn)。五查對(duì)。及術(shù)中輸液、輸血、用藥及藥敏試驗(yàn)嚴(yán)格查對(duì),記錄完整。(5)庫(kù)房物品放置規(guī)范,標(biāo)識(shí)清楚,賬目相符,各種高質(zhì)物品專人管理,無(wú)責(zé)任性遺失及損壞。

(6)儀器、設(shè)備做到。四定,性能良好,無(wú)責(zé)任性遺失及損壞。(7)醫(yī)療應(yīng)急系統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)正常,具有雙路供電系統(tǒng),保證手術(shù)需要。

(8)內(nèi)用藥、外用藥分柜放置,標(biāo)識(shí)清楚。(9)手術(shù)器械準(zhǔn)備合格率100%(10)科室有質(zhì)控自查記錄,對(duì)存在問(wèn)題有分析、改進(jìn)措施和效果反饋,記錄完整。

5、加強(qiáng)對(duì)急救藥品及器械的管理,搶救設(shè)備,設(shè)施齊全完好,急救儀器處于備用狀態(tài)。

(1)各病區(qū)的搶救藥品,儀器齊備,搶救車中藥品器械、吸痰器、呼吸器、氧氣枕是否處于備用狀態(tài)。

(2)搶救車實(shí)行專人管理,藥品、藥品定位放置,數(shù)量固定,補(bǔ)充及時(shí)。

(3)急救藥品保存規(guī)范,無(wú)裸裝,無(wú)變質(zhì)及過(guò)期,基數(shù)固定,有交接、有記錄。

(4)保證護(hù)理人員對(duì)急救儀器正確操作。

6、加強(qiáng)護(hù)理缺陷管理,制定實(shí)施不良事件報(bào)告和管理制度(1)手術(shù)室有重大護(hù)理環(huán)節(jié)的管理制度,應(yīng)急預(yù)案與處理程序,重點(diǎn)包括輸血反應(yīng)、用藥錯(cuò)誤、輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)。(2)制定預(yù)防不良事件的防范措施,上報(bào)制度及流程,不良事件報(bào)告100%。

(3)護(hù)士認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑,手術(shù)記錄及時(shí)、準(zhǔn)確,有簽名。(4)藥品分柜放置,標(biāo)識(shí)明確。(5)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。有手術(shù)核查制度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)估制度,并有效落實(shí)。

(6)輸血前核查制度,輸血操作規(guī)范,輸血過(guò)程實(shí)施監(jiān)測(cè)并有記錄。

(7)術(shù)前認(rèn)真評(píng)估患者,積極采取措施,預(yù)防壓瘡發(fā)生。

7、貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作,有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。(1)護(hù)士正確掌握控制醫(yī)院感染的相關(guān)知識(shí)、基本措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離技術(shù)操作,并有效實(shí)施。

(2)護(hù)士嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程,無(wú)菌及時(shí)操作合格率100%。

(3)各類手術(shù)安排符合要求,無(wú)菌區(qū)封閉式管理,非工作人員不得進(jìn)入。

(4)各種消毒監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo),資料齊全,記錄完整。

(5)無(wú)菌物品及無(wú)菌液體包裝完整,專柜放置,無(wú)過(guò)期及破損。

(6)使用中的消毒液有監(jiān)測(cè),有標(biāo)識(shí),無(wú)過(guò)期。(7)有職業(yè)防護(hù)制度和措施,并有效落實(shí)。

(8)術(shù)后物品處置規(guī)范,特殊感染物處理符合國(guó)家要求。(七)醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進(jìn)

1、根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī),制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度。按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求,落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程。

2、手術(shù)室環(huán)境醫(yī)院感染防控。

(1)手術(shù)室區(qū)域劃分符合要求,標(biāo)識(shí)清楚,環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)合格。

(2)手術(shù)室設(shè)立獨(dú)立的隔離手術(shù)間,隔離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入口處,用于感染患者的手術(shù)。

(3)接手術(shù)時(shí)應(yīng)對(duì)手術(shù)間及手術(shù)臺(tái)面進(jìn)行清潔、消毒處理。(4)術(shù)中被手術(shù)病人血液或體液污染的地面和臺(tái)面應(yīng)高扭矩感染類型進(jìn)行選擇消毒、滅菌,避免污染擴(kuò)散。(5)手術(shù)室空氣凈化符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。(6)定期對(duì)環(huán)境空氣質(zhì)量進(jìn)行檢測(cè),每月對(duì)手術(shù)間的空氣、物體表面進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)一次,工作人員洗手效果每月一次,取樣數(shù)量和結(jié)果符合要求,捷徑手術(shù)部位綜合性能指標(biāo)測(cè)定每年抽檢一次,結(jié)果符合相關(guān)規(guī)定有記錄。

3、手術(shù)室人員與物品進(jìn)出醫(yī)院感染防控。

(1)手術(shù)人員進(jìn)入手術(shù)室:有專用通道進(jìn)入手術(shù)室潔凈區(qū)和清潔區(qū)工作的人員不得直接進(jìn)入污物清洗區(qū)。

(2)嚴(yán)格控制其他人員進(jìn)入手術(shù)室。參觀人員必須經(jīng)主管部門批準(zhǔn),按指定手術(shù)間參觀手術(shù),不得隨意走動(dòng)和入,不得距手術(shù)臺(tái)過(guò)近,應(yīng)與手術(shù)者和手術(shù)無(wú)菌臺(tái)保持30cm以上的距離。(3)手術(shù)患者經(jīng)平車推入手術(shù)室,運(yùn)送病人的內(nèi)、外平車必須嚴(yán)格區(qū)分使用,平車每天清潔消毒并更換被服。

(4)手術(shù)使用無(wú)菌物品經(jīng)潔凈走廊進(jìn)入手術(shù)室。手術(shù)后的廢物進(jìn)入污染區(qū)。

(5)手術(shù)室門、分區(qū)隔斷門保持關(guān)閉狀態(tài),按規(guī)定設(shè)置相應(yīng)專用通道。

4、手術(shù)器械及物品的醫(yī)院感染防控。(1)手術(shù)器械的日常醫(yī)院感染防控要求。

①手術(shù)器械及試劑的采購(gòu)必須有《無(wú)菌檢測(cè)合格》報(bào)告或衛(wèi)生許可證書,由醫(yī)院統(tǒng)一驗(yàn)證后手術(shù)室方能領(lǐng)取和管。②根據(jù)不同器械的性能要求,對(duì)手術(shù)器械進(jìn)行分類登記管理,并正確放置

③手術(shù)器械包標(biāo)識(shí)清晰、項(xiàng)目齊全,由消毒供應(yīng)中心負(fù)責(zé)高壓蒸氣滅菌的器械包和敷料包還需要有滅菌爐次等標(biāo)識(shí)。④腔鏡類手術(shù)器械(硬鏡與軟鏡)的清洗、存放符合相關(guān)技術(shù)規(guī)范的要求。

⑤精密、易損壞及價(jià)格昂貴的手術(shù)器材專人保管、定期檢查及保養(yǎng)。

⑥外來(lái)手術(shù)器械必須重新清洗、包裝、滅菌。用后須清潔。(2)無(wú)菌手術(shù)器械及物品醫(yī)院感染防控。①無(wú)菌手術(shù)器械及物品必須一用一滅菌。

②無(wú)菌器械存放環(huán)境和條件符合衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》要求。

③術(shù)前無(wú)菌手術(shù)器械包必須在手術(shù)間環(huán)境和空氣清潔后放入。

(3)使用后器械清洗消毒管理。

①使用后手術(shù)器械置于密閉箱內(nèi)送消毒供應(yīng)室統(tǒng)一管理,若在手術(shù)室處置,則應(yīng)按照相應(yīng)處置驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。②使用后腔鏡器械的清洗必須符合《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》的有關(guān)要求。

③特殊感染(如;破傷風(fēng)、氣性壞疽、朊毒體等)手術(shù)必須制定一套嚴(yán)格的環(huán)境、物品、使用后器械和病人的消毒隔離措施。手術(shù)后按醫(yī)療廢物處理?xiàng)l例分類處置,般感染按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施處置。

(4)消毒劑及滅菌設(shè)備管理。

①手術(shù)室使用的各種滅菌設(shè)備應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)家消毒技術(shù)規(guī)范的要求進(jìn)行監(jiān)測(cè),所有滅菌儀每月至少做一次生物監(jiān)測(cè),并做好登記。

②快速滅菌器械的使用嚴(yán)格按照儀器使用說(shuō)明書操作,不可作為常規(guī)滅菌方法?？焖贉缇笃餍挡荒苈懵兜膫魉汀＂凼褂玫南緞?、監(jiān)測(cè)用的化學(xué)指示物等要在有效期內(nèi)使用。浸泡器械的消毒液每次使用前要進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)濃度達(dá)標(biāo)才可使用,有記錄。

5、教育與培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)人員必須接受醫(yī)院感染培訓(xùn)每年不少于2學(xué)時(shí)。(八)技術(shù)要求規(guī)范與教育培訓(xùn)

1、系統(tǒng)掌握技術(shù)要求規(guī)范,不斷提高護(hù)理技能。

(1)手術(shù)室護(hù)理人員應(yīng)熟悉掌握正常心電圖,中心靜脈壓,輸液泵的臨床應(yīng)用和護(hù)理,外科各類導(dǎo)管的護(hù)理給氧治療、氣管插管的操作流程及護(hù)理,氣道管理和人工呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)技術(shù),循環(huán)系統(tǒng)血液流動(dòng)學(xué)監(jiān)測(cè),心電監(jiān)護(hù)及除顫技術(shù)及其他搶救配合技術(shù)等。

(2)手術(shù)室護(hù)理人員必須規(guī)范掌握CPR技術(shù)。

(3)每年必須對(duì)上述操作技能進(jìn)行培訓(xùn)和演練,并進(jìn)行考試。(4)手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員每年應(yīng)參加不同層級(jí)的手術(shù)室專業(yè)組針對(duì)性培訓(xùn),不斷加強(qiáng)知識(shí)更新。

(5)手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員每年應(yīng)參加手術(shù)室專業(yè)護(hù)士核心能力訓(xùn)練,促進(jìn)知識(shí)不斷更新。

(6)醫(yī)護(hù)人員每年應(yīng)參加1次以上各種突發(fā)事件的相關(guān)技能模擬演練,并有記錄。

(7)手術(shù)室護(hù)理人員應(yīng)經(jīng)過(guò)規(guī)范化得相關(guān)學(xué)科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)。(九)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)與重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)

1、護(hù)理技術(shù)操作合格率100%

2、手術(shù)間監(jiān)測(cè)合格率100%

3、急救物品完好率100%

4、查對(duì)制度執(zhí)行率100%

5、手術(shù)患者使用腕帶識(shí)別身份執(zhí)行率≥95%

6、手術(shù)病人術(shù)前術(shù)后與病房護(hù)士交接率100%

7、手術(shù)安全核查率100%

8、手術(shù)前后訪視率≥90%;

9、清潔手術(shù)切口感染率≤1.5%

10、護(hù)理文件書寫合格率≥95%

11、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%。

第三篇：麻醉科質(zhì)量控制工作計(jì)劃

巴中市中心醫(yī)院麻醉科

2014質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃

1.制定醫(yī)療質(zhì)量安全培訓(xùn)計(jì)劃

2.運(yùn)用合適工具方法進(jìn)行質(zhì)量控制檢查

3.對(duì)麻醉醫(yī)師定期進(jìn)行考核，執(zhí)行麻醉分級(jí)管理

4.開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)檢查，檢查落實(shí)醫(yī)院核心制度、崗位責(zé)任制、麻醉安全管理制度執(zhí)行、麻醉操作符合診療常規(guī)

5.開(kāi)展追蹤檢查，檢查落實(shí)麻醉記錄準(zhǔn)確完整、麻醉計(jì)劃與總結(jié)合理、麻醉方式與隨訪制度執(zhí)行

6.定期進(jìn)行麻醉質(zhì)量數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)分析數(shù)據(jù)變化趨勢(shì)與原因，總結(jié)制度提高麻醉質(zhì)量的各項(xiàng)改進(jìn)措施，形成質(zhì)量安全報(bào)告

7.運(yùn)用監(jiān)測(cè)檢查指標(biāo)，有效落實(shí)各項(xiàng)改進(jìn)措施，使麻醉質(zhì)量與安全水平明顯提高

2014年1月10日

第四篇：麻醉科質(zhì)量控制制度

麻醉科質(zhì)量控制制度

一、目的

規(guī)范醫(yī)療行為、提高麻醉質(zhì)量、保證病人安全，特制定本制度。

二、適用范圍

本制度適用于南京邦德骨科醫(yī)院麻醉科全體人員。

三、定義（無(wú)）

四、標(biāo)準(zhǔn)

4.1堅(jiān)持以病人為中心，以質(zhì)量為核心，建立健全麻醉質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化、管理制度的質(zhì)控制度、標(biāo)準(zhǔn)、辦法和程序。

4.2強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，定期開(kāi)展基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量分析、評(píng)價(jià)并結(jié)合典型病例等進(jìn)行質(zhì)量意識(shí)教育。

4.3對(duì)新上崗醫(yī)師，必須進(jìn)行崗前教育和培訓(xùn)，重點(diǎn)是醫(yī)德規(guī)范、技術(shù)規(guī)范、規(guī)章制度和工作質(zhì)量保證，并在實(shí)際工作中認(rèn)真負(fù)責(zé)。

4.4按照麻醉質(zhì)控要求，每月進(jìn)行麻醉質(zhì)量統(tǒng)計(jì)、分析，每季度進(jìn)行一次全面的麻醉質(zhì)量檢查、評(píng)價(jià)、并通報(bào)全科。

4.5對(duì)麻醉質(zhì)量存在的突出問(wèn)題，要及時(shí)調(diào)查、處理。并提出整改意見(jiàn)，除在科室及時(shí)貫徹執(zhí)行外，應(yīng)向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門報(bào)告，真正做到問(wèn)題以調(diào)查清楚，當(dāng)事人已接受教訓(xùn)，整改措施已完全落實(shí)。思想認(rèn)識(shí)已得到提高。

4.6提高麻醉前訪視和麻醉記錄單的書寫質(zhì)量，保證麻醉記錄單的準(zhǔn)確性、及時(shí)性、完整性、整潔性和一致性。

4.7科室成立質(zhì)控小組，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，按照質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，完成質(zhì)量監(jiān)控任務(wù)，并將麻醉質(zhì)量管理作為科室考核的重要指標(biāo)。

第五篇：7、檢驗(yàn)科質(zhì)量控制內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)范文

七、檢驗(yàn)科質(zhì)量控制內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)(一)科室管理

1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。(1)無(wú)非衛(wèi)生技術(shù)人員從事檢測(cè)活動(dòng)。(2)所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、技師均已注冊(cè)。(3)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、技師無(wú)超范圍執(zhí)業(yè)。(4)無(wú)虛假、違法醫(yī)療廣告。

(5)實(shí)驗(yàn)室工作客觀、公正、不受任何部門及經(jīng)濟(jì)利益影響。

2、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)。

(1)科室制定有健全的規(guī)章制度和各級(jí)各類員工的崗位職責(zé)。重點(diǎn)包括傳染病疫情報(bào)告,急診檢驗(yàn),標(biāo)本接收與處理管理,防止院內(nèi)感染制度,檢驗(yàn)質(zhì)量管理,儀器使用、校準(zhǔn)及維護(hù)保養(yǎng)制度,試劑管理,危險(xiǎn)品及廢棄物管理,差錯(cuò)事故等級(jí)管理,教育培訓(xùn)制度,信息反饋制度,實(shí)驗(yàn)室安全管理,生物安全防護(hù)管理制度,檢驗(yàn)報(bào)告審核與發(fā)放,檢驗(yàn)結(jié)果登記等。(2)本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。重點(diǎn)是《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l件》、《醫(yī)療工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》以及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床試驗(yàn)室管理辦法》、《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《醫(yī)院感染管理辦法》。

3、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。

醫(yī)務(wù)人員在臨床的檢驗(yàn)活動(dòng)中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動(dòng)相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范和常規(guī)。

4、制定本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案(醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及醫(yī)療救援任務(wù)。

(1)制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。(2)有與相關(guān)部門或上級(jí)主管部門的聯(lián)系渠道

5、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實(shí)施。

(1)科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度和實(shí)施措施。(2)科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施目標(biāo)(3)每年對(duì)本科室專業(yè)技術(shù)人員的?？萍夹g(shù)、科研、繼續(xù)教育進(jìn)行考評(píng)。

6、科主任/學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。

(1)科主任/學(xué)科帶頭人具備承擔(dān)縣市級(jí)以上(含縣市級(jí))繼續(xù)教育項(xiàng)目或科研的能力

(2)科主任/學(xué)科帶頭人在本專業(yè)縣市級(jí)以上(含縣市級(jí))學(xué)術(shù)組織任委員以上職務(wù)。(二)患者服務(wù)與患者安全

1、醫(yī)療服務(wù)的可及性與連貫性。

(1)應(yīng)盡力使患者從標(biāo)本采集、檢驗(yàn)、取報(bào)告具有連貫性。(2)各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。

2、患者投訴與糾紛處理。

科室應(yīng)建立投訴渠道,并有專人負(fù)責(zé)處理投訴糾紛,并有記錄及整改意見(jiàn)。

3、就診環(huán)境管理。

(1)科室應(yīng)盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。(2)保護(hù)患者的隱私,尊重民族習(xí)慣、宗教信仰。

4、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,準(zhǔn)確識(shí)別患者的身份

(1)在各類診療活動(dòng)中,必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,應(yīng)至少同時(shí)使用姓名、性別、床號(hào)3種方法確認(rèn)患者身份。(2)建立使用檢驗(yàn)條形碼作為標(biāo)示,便于實(shí)施操作輸血等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人及病人標(biāo)本的有效手段。

5、建立實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。(1)必須執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度。(2)科室對(duì)“危急值”報(bào)告應(yīng)有登記。

(3)對(duì)“危急值”報(bào)告結(jié)果不確定時(shí),應(yīng)立即重復(fù)檢查。

6、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件,鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)。

(1)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件。

(2)建立咨詢服務(wù)措施,針對(duì)患者疾病診療,為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育,協(xié)助患方對(duì)各種檢驗(yàn)前期準(zhǔn)備工作作出正確理解與選擇。(3)主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理,尤其是患者在接受相關(guān)檢查時(shí)。

(三)急診檢驗(yàn)質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)

加強(qiáng)急診檢驗(yàn)質(zhì)量管理,不斷提高急診檢驗(yàn)質(zhì)量(1)設(shè)立獨(dú)立的急診檢驗(yàn)室,急診檢驗(yàn)人員相對(duì)固定獨(dú)立排班(節(jié)假日和夜班除外)。

(2)急診檢驗(yàn)項(xiàng)目能24小時(shí)滿足臨床需要。單個(gè)標(biāo)本三大常規(guī)在30分鐘內(nèi)出具報(bào)告。普通檢驗(yàn)應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)出具報(bào)告,特殊檢驗(yàn)應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)出具報(bào)告。

(3)合理開(kāi)展急診檢驗(yàn)項(xiàng)目,滿足臨床急診需要。

(4)急診檢驗(yàn)室應(yīng)有具體責(zé)任人對(duì)檢驗(yàn)報(bào)告進(jìn)行審批復(fù)檢、發(fā)放及并登記。

(5)急診檢驗(yàn)室應(yīng)有具體責(zé)任人對(duì)檢驗(yàn)報(bào)告進(jìn)行審批、復(fù)檢、發(fā)放及并登記。

(6)急診檢驗(yàn)質(zhì)量控制符合臨床檢驗(yàn)質(zhì)量要求。

(7)急診檢驗(yàn)的生物安全和醫(yī)院感染防控符合臨床檢驗(yàn)安全和醫(yī)院感染防控要求。(8)必須執(zhí)行危急值報(bào)告制度。

(9)急診檢驗(yàn)的設(shè)備、維護(hù)、保養(yǎng)、校準(zhǔn)同臨床常規(guī)要求。(四)臨床檢驗(yàn)質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)

1、實(shí)行檢驗(yàn)全程質(zhì)量管理,確保檢驗(yàn)質(zhì)量。

(1)檢驗(yàn)前質(zhì)量:①科室制定《檢驗(yàn)標(biāo)本的采集、保存與運(yùn)送》手冊(cè),并下發(fā)臨床科室:②參加醫(yī)院新進(jìn)人員的分析前質(zhì)量保證培訓(xùn)工作,定期對(duì)臨床進(jìn)行檢驗(yàn)標(biāo)本的采集與運(yùn)送進(jìn)行指導(dǎo)與督察:③每年定期組織對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員有關(guān)檢驗(yàn)標(biāo)本的采集、保存與運(yùn)送進(jìn)行培訓(xùn):④科室負(fù)責(zé)檢驗(yàn)樣本的驗(yàn)收、前處理、檢測(cè)后樣本的保存工作。

(2)檢驗(yàn)期間質(zhì)量控制:①科室制定各專業(yè)檢驗(yàn)操作標(biāo)準(zhǔn)及流程:②檢驗(yàn)技術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)程序及流程:③科室負(fù)責(zé)人對(duì)檢驗(yàn)程序進(jìn)行評(píng)審和確認(rèn)。

(3)檢驗(yàn)后質(zhì)量控制:①科室應(yīng)建立審核制度,檢驗(yàn)結(jié)果的審核、發(fā)布、評(píng)價(jià)和解釋由專人負(fù)責(zé);②檢驗(yàn)后樣本和相關(guān)醫(yī)療廢棄物按照《醫(yī)院感染管理辦法》和國(guó)家生物安全要求進(jìn)行處理。

(4)建立差錯(cuò)及事故登記制度。對(duì)不符合項(xiàng)應(yīng)采取糾正措施,并加以驗(yàn)證。

(5)實(shí)驗(yàn)記錄應(yīng)根據(jù)實(shí)驗(yàn)記錄特性按相關(guān)規(guī)定短期或長(zhǎng)期保存

(6)執(zhí)行傳染病報(bào)告制度。

2、認(rèn)真做好設(shè)備、儀器的保養(yǎng)及校準(zhǔn)和試劑的管理加強(qiáng)危險(xiǎn)品、毒株、菌株的控制。

(1)建立科室儀器校舍準(zhǔn)、保養(yǎng)操作規(guī)程,并有完整的校準(zhǔn)保養(yǎng)記錄。

(2)科室應(yīng)有專人負(fù)責(zé)大型設(shè)備、儀器的保養(yǎng)及校準(zhǔn)。(3)要求強(qiáng)檢的計(jì)量器具應(yīng)定期強(qiáng)檢,及時(shí)淘汰檢定不合格的設(shè)備。

(4)對(duì)需要校準(zhǔn)的檢驗(yàn)儀器、檢驗(yàn)項(xiàng)目和對(duì)臨床檢驗(yàn)結(jié)果有影響的輔助設(shè)備定期進(jìn)行校準(zhǔn)。

(5)試劑管理嚴(yán)格按照我院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

(6)危險(xiǎn)品、毒株、菌株的管理:科室應(yīng)根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定,制定相應(yīng)的管理措施,并實(shí)行專人、專管、專用、專處理的原則。

3、“危急值”管理。

(1)檢驗(yàn)科組織相關(guān)專業(yè)組會(huì)同臨床醫(yī)師共同制定“危急值”項(xiàng)目的范圍

(2)出現(xiàn)危急值應(yīng)嚴(yán)格按照危急值處理程序?qū)?biāo)本標(biāo)本采集、標(biāo)本接收及標(biāo)本檢測(cè)進(jìn)行復(fù)核。

(3)各專業(yè)組操作人員發(fā)現(xiàn)危急值應(yīng)立即電話告知臨床,并有登記。

(4)如危急值報(bào)告由臨床醫(yī)師取走,應(yīng)在相應(yīng)的登記本上簽字

(五)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)

1、室內(nèi)質(zhì)控。

(1)各專業(yè)組定量和定性檢測(cè)都應(yīng)有室內(nèi)質(zhì)控方案采用穩(wěn)定的商用質(zhì)控品和自制的質(zhì)控品。

(2)確定室內(nèi)質(zhì)控的周期和水平,定量檢測(cè)應(yīng)有2個(gè)水平,定性檢測(cè)應(yīng)有陰性、陽(yáng)性和弱陽(yáng)性。

(3)嚴(yán)格遵照室內(nèi)質(zhì)控的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程,有失控處理及原因分析記錄。

2、室間質(zhì)控。

(1)各專業(yè)嚴(yán)格按照本專業(yè)EQA樣本檢測(cè)的操作規(guī)程執(zhí)行(2)臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格;血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格;免疫學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格(平均成績(jī)?cè)谌珖?guó)平均水平之上);細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率>80%

3、實(shí)驗(yàn)室對(duì)比管理。

(1)未參加室間質(zhì)評(píng)的實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目,需進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室比對(duì)(2)各專業(yè)制定并執(zhí)行該專業(yè)比對(duì)實(shí)驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)(3)比對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)應(yīng)保留原始數(shù)據(jù),并保存五年。(六)生物安全與醫(yī)院感染防控

1、貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》和我院《生物安全手冊(cè)》等有關(guān)規(guī)定

(1)科室應(yīng)成立實(shí)驗(yàn)室生物安全管理小組,并有定期工作記錄

(2)依照《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》制定相關(guān)制度,并組織實(shí)施,重點(diǎn)是1)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)務(wù)管理制度2)工作人員安全防護(hù)制度;3)實(shí)驗(yàn)室安全防護(hù)制度;4標(biāo)本采集運(yùn)輸制度;5)菌、毒株保管制度:6)尖銳器具安

全使用制度:7)廢棄物處理制度8)安全應(yīng)急處理制度。(3)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)按生物防護(hù)級(jí)別配備必要的安全設(shè)備(如:生物安全柜)及個(gè)人防護(hù)用品。

(4)醫(yī)療刻棄物的處理應(yīng)嚴(yán)格按照廢棄物分類管理辦法執(zhí)行。

(5)做好生物安全防護(hù)記錄(包括廢棄物交接,工作人員生物安全培訓(xùn),菌、毒株保管,工作人員體檢,持續(xù)改進(jìn),應(yīng)急事故處理記錄)。

2、實(shí)驗(yàn)室醫(yī)院感染防控。

(1)按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求,落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)格招待技術(shù)操作規(guī)范和工作流程。(2)實(shí)驗(yàn)室的布局、設(shè)施、工作臺(tái)面、流程及個(gè)人防護(hù)措施符合有關(guān)規(guī)定。

(3)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)將生活區(qū)和實(shí)驗(yàn)區(qū)分離,能有效保證工作人員不受感染,樣本間不發(fā)生交叉污染,不發(fā)生由實(shí)驗(yàn)室引起的感染擴(kuò)散。

(4)積極開(kāi)展病原微生物培養(yǎng)項(xiàng)目,特別是血、尿便、痰或其他體液。

(5)積極配合多重耐藥菌(MDRO)的檢測(cè),滿足醫(yī)院感染管理規(guī)范Ⅱ類環(huán)境要求,每月有檢測(cè)記錄。

(6)使用的試劑和一次性用品必須資質(zhì)齊全有效?？芍貜?fù)使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌管理符合規(guī)范。次性醫(yī)療用品、消毒藥械的管理符合規(guī)范(7)醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格招待無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生規(guī)范。

(8)醫(yī)療廢物、廢水嚴(yán)格按照醫(yī)療廢棄物分類處理規(guī)定執(zhí)行。(9)實(shí)驗(yàn)室工作人員必須接受醫(yī)院感染培訓(xùn)每年不少于4學(xué)時(shí)。

（七）?？漆t(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)

1、檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)。

（1）已開(kāi)展的檢驗(yàn)技術(shù)項(xiàng)目，能充分滿足臨床需要。（2）積極增加檢驗(yàn)專業(yè)相關(guān)技術(shù)項(xiàng)目，滿足臨床醫(yī)療技術(shù)發(fā)展。

（八）科室質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)與重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。臨檢常規(guī)≤30分鐘出報(bào)告。微生物常規(guī)項(xiàng)目≤4個(gè)工作日 一般化驗(yàn)檢查4小時(shí)內(nèi)看到結(jié)果。時(shí)限符合率≥90%。檢驗(yàn)報(bào)告合格率100%。設(shè)備運(yùn)行完好率≥95%。