第一篇：醫(yī)保辦工作制度（最終版）

醫(yī)保辦工作制度

一、認真執(zhí)行和積極宣傳基本醫(yī)療保險政策、規(guī)章和制度。

二、組織員工貫徹落實基本醫(yī)療保險的各項規(guī)定，制定相應管理辦法。

三、監(jiān)督、檢查員工對基本醫(yī)療保險政策、規(guī)章制度的執(zhí)行情況情況。審查參保人員的人、證、卡是否相符，審核醫(yī)療保險有關處方用藥、功能檢查、住院診治等醫(yī)療行為是否符合規(guī)定，并積極配合醫(yī)院職能部門及各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構進行檢查。

四、協(xié)助各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構完成對本單位醫(yī)療費用支出情況的審核，并按要求報送相關的統(tǒng)計資料，及時與之辦理結算手續(xù)。

五、協(xié)助處理參保人員在接受基本醫(yī)療服務中出現(xiàn)的各種問題。

六、負責組織本院醫(yī)務人員及新上崗人員醫(yī)保政策培訓。

七、接受各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的指導、監(jiān)督和檢查。

八、完成臨時性工作任務。

第二篇：醫(yī)保辦工作制度

醫(yī)保辦工作制度

一、認真貫徹執(zhí)行國家和湖南省政府全民醫(yī)保政策規(guī)定及各項規(guī)章制度，具體負責代表醫(yī)院協(xié)商簽訂各類全民醫(yī)?！岸c醫(yī)療服務協(xié)議”，根據(jù)政策要求制定醫(yī)院相關具體管理制度、措施及獎懲辦法，并檢查、督促落實。

二、負責根據(jù)醫(yī)院“全民醫(yī)保管理綜合考評辦法”和“全民醫(yī)保管理綜合考評實施細則暫行規(guī)定”進行醫(yī)保綜合考評。

三、積極主動配合各級醫(yī)保經(jīng)辦機構、農合辦工作，及時提供與醫(yī)療保險、新農合有關的數(shù)據(jù)，反饋參保、參合病人意見，協(xié)調處理好與各級醫(yī)保經(jīng)辦機構、農合辦、參保、參合病人的關系。

四、積極向參保、參合人員宣傳基本醫(yī)療保險、新農合有關政策規(guī)定，熱情接待各類全民醫(yī)保病人，解釋政策為病人排憂解難，及時處理參保、參合病人投訴，落實整改措施并予以反饋。

五、負責制定并落實全民醫(yī)保政策培訓規(guī)劃，組織全院醫(yī)務人員進行全民醫(yī)保政策、制度的學習與培訓。

六、組織接待全省各級醫(yī)保經(jīng)辦機構、農合辦有關醫(yī)療保險、新農合工作的指導、監(jiān)督和檢查。

七、通過HIS系統(tǒng)全程動態(tài)管理全民醫(yī)保各類病人費用發(fā)生情況，實行醫(yī)療保險服務目標責任管理機制，杜絕醫(yī)保違規(guī)行為。

八、嚴格執(zhí)行《湖南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《湖南省基本醫(yī)療保險診療項目范圍》、《湖南省基本醫(yī)療保險服務設施支付標準》，做好醫(yī)保診療項目匹配工作，檢查督促藥品目錄匹配，確保醫(yī)保支付比例準確無誤。

九、根據(jù)各醫(yī)保、新農合協(xié)議要求制作各類全民醫(yī)保病人費用結算分析報表，按時呈報各級醫(yī)保經(jīng)辦機構、農合辦，并督促落實結算費用到賬。

十、配合政府做好全民醫(yī)保政策的調整和醫(yī)保支付方式的改革工作，調整服務方式，優(yōu)質服務全民醫(yī)保病人。

十一、完成上級交辦的其他任務。醫(yī)保辦主任工作職責

一、在主管院長的領導下，具體負責全院醫(yī)療保險服務工作，負責組織執(zhí)行政府關于各類醫(yī)療保險的相關政策規(guī)定，負責與全省各級醫(yī)保經(jīng)辦機構、農合辦、全國各異地安置醫(yī)保人員、往來聯(lián)系單位簽訂定點醫(yī)療服務協(xié)議并組織落實。

二、根據(jù)各級醫(yī)保經(jīng)辦機構、農合辦定點醫(yī)療服務協(xié)議的政策要求，制定醫(yī)院相關的規(guī)章制度、措施及獎懲辦法，并檢查、督促落實。

三、配合各級醫(yī)保經(jīng)辦機構、農合辦工作，及時提供與醫(yī)療保險、新農合有關的數(shù)據(jù)，反饋參保、參合病人意見。

四、組織接待全省各級醫(yī)保經(jīng)辦機構、農合辦對醫(yī)院醫(yī)療保險、新農合工作的指導、監(jiān)督和檢查，負責進一步規(guī)范化、科學化管理醫(yī)保工作。

五、負責醫(yī)院醫(yī)保、新農合接口的運行、藥品及診療項目的匹配管理工作。

六、負責審核參保、參合病人住院醫(yī)療費用分析報表，檢查、督促與各級醫(yī)保經(jīng)辦機構、農合辦費用的結算。

七、組織醫(yī)務人員學習基本醫(yī)療保險、新農合有關政策規(guī)定，向參保、參合人員宣傳基本醫(yī)療保險、新農合有關政策規(guī)定。

八、督促檢查參保、參合病人管理服務責任制的實施，組織接待參保、參合病人投訴和咨詢，提出整改措施并予以反饋。

九、負責制定醫(yī)保辦工作計劃，進行工作總結。

十、負責組織科室人員的業(yè)務學習和人員培訓。

十一、指導督促并考核全科人員管理工作。

十二、協(xié)調本部門與其他部門工作關系。

十三、完成上級交辦的其他任務。

十四、文明禮貌服務，舉止端莊、語言文明、態(tài)度和藹、關心病人。

十五、遵紀守法，廉潔奉公，不以工作之便謀私利。

醫(yī)保辦副主任工作職責

一、在醫(yī)保辦主任的領導下協(xié)助主任負責科室各項管理工作。具體分管醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設及醫(yī)院醫(yī)保管理綜合考評工作，落實各項考評指標。

二、負責督促檢查各醫(yī)保專干日常管理工作及工作進度。

三、負責編輯《醫(yī)訊》中醫(yī)保部分，組織各醫(yī)保專干每月統(tǒng)計分析臨床科室各類參保、參合病人均次費用、藥品比例、自付比例等指標，將相關數(shù)據(jù)及當月醫(yī)保政策執(zhí)行情況反饋到各臨床科室并實施獎懲落實。

四、負責組織全院醫(yī)務人員學習醫(yī)療保險、新農合有關政策規(guī)定，向參保、參合人員宣傳醫(yī)療保險、新農合有關政策待遇，接待、處理參保、參合病人咨詢和投訴。

五、負責組織接待全省各級醫(yī)保經(jīng)辦機構、農合辦來院檢查工作，落實違規(guī)操作的整改。

六、負責科室的內務管理，規(guī)范相關制度，并建檔建制。

七、負責與全省各級醫(yī)保經(jīng)辦機構建立良好的協(xié)作關系，負責組織、接待全省各醫(yī)保中心的各項檢查，對檢查情況及時反饋和總結，對發(fā)現(xiàn)的問題督促臨床科室整改。

八、負責大醫(yī)保信息系統(tǒng)建設，配合信息科完善醫(yī)院醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保醫(yī)保網(wǎng)絡的順利運行。

九、協(xié)調本部門與其他部門工作關系，完成上級交辦的其他任務。

十、文明禮貌服務，舉止端莊、語言文明、態(tài)度和藹、關心病人。

十一、遵紀守法，廉潔奉公，不以工作之便謀私利。湖南省直醫(yī)保專干工作職責

一、在醫(yī)保辦主任的領導下負責湖南省直醫(yī)療保險各項管理工作，負責宣傳省直醫(yī)療保險有關政策和規(guī)章制度。

二、指導、監(jiān)督各臨床科室省直醫(yī)療保險管理制度執(zhí)行情況，負責各臨床科室之間的協(xié)調工作。

三、負責湖南省醫(yī)療保險管理綜合考評工作，提出考評意見及整改措施，督促醫(yī)務人員正確執(zhí)行醫(yī)保政策。

三、負責省直各類醫(yī)保病人住院病志、費用清單的審核以及特殊項目的審批，審核后及時上報醫(yī)保中心并將審批結果反饋臨床科室。

四、負責接待處理省直醫(yī)療保險方面的來電、來訪、咨詢、設訴、宣傳等工作。

五、負責省直各類醫(yī)療保險統(tǒng)計報表，分析每月、季度及年終結算信息，根據(jù)醫(yī)保病人費用控制指標落實超標處罰。

六、負責省直醫(yī)療保險相關文件整理，做好檔案管理。

七、負責與湖南省醫(yī)保局建立良好的協(xié)作關系，負責組織、接待省醫(yī)保局的各項檢查，對檢查情況及時反饋和總結，對發(fā)現(xiàn)的問題督促臨床科室整改。

八、負責與出入院結算中心、信息科、藥劑科的聯(lián)系，配合醫(yī)保網(wǎng)絡系統(tǒng)維護專干、藥劑科信息管理人員做好醫(yī)院各項收費項目、藥品的匹配工作。發(fā)現(xiàn)信息系統(tǒng)問題及時報告信息科進行維護，確保醫(yī)院醫(yī)保信息系統(tǒng)的良好運行及數(shù)據(jù)的正常上傳、下載。

九、完成上級交辦的其他工作。

十、文明禮貌服務，舉止端莊、語言文明、態(tài)度和藹、關心病人。

十一、遵紀守法，廉潔奉公，不以工作之便謀私利。長沙市醫(yī)保專干工作職責

一、在醫(yī)保辦主任的領導下負責長沙市醫(yī)療保險各項管理工作，負責宣傳長沙市醫(yī)療保險有關政策和規(guī)章制度。

二、指導、監(jiān)督各臨床科室對長沙市醫(yī)療保險管理制度執(zhí)行情況，負責各臨床科室之間的協(xié)調工作。

三、負責長沙市醫(yī)療保險管理綜合考評工作，提出考評意見及整改措施，督促醫(yī)務人員正確執(zhí)行醫(yī)保政策。

四、負責長沙市各類醫(yī)保病人住院病志、費用清單的審核以及特殊項目的審批，審核后及時上報醫(yī)保中心并將審批結果反饋臨床科室。

五、負責接待處理長沙市醫(yī)療保險方面的來電、來訪、咨詢、設訴、宣傳等工作。

六、負責長沙市各類醫(yī)療保險統(tǒng)計報表，分析每月、季度及年終結算信息，根據(jù)醫(yī)保病人費用控制指標落實超標處罰。

七、負責長沙市醫(yī)療保險相關文件的整理，做好檔案管理。

八、負責與長沙市醫(yī)保局建立良好的協(xié)作關系，負責組織、接待長沙市醫(yī)保局的各項檢查，對檢查情況及時反饋和總結，對發(fā)現(xiàn)的問題督促臨床科室整改。

九、負責與出入院結算中心、信息科、藥劑科的聯(lián)系，配合醫(yī)保網(wǎng)絡系統(tǒng)維護專干、藥劑科信息管理人員做好醫(yī)院各項收費項目、藥品的匹配工作。發(fā)現(xiàn)信息系統(tǒng)問題及時報告信息科進行維護，確保醫(yī)院醫(yī)保信息系統(tǒng)的良好運行及數(shù)據(jù)的正常上傳、下載。

十、完成上級交辦的其他工作。

十一、文明禮貌服務，舉止端莊、語言文明、態(tài)度和藹、關心病人。

十二、遵紀守法，廉潔奉公，不以工作之便謀私利。

長沙市所轄縣、市醫(yī)保專干工作職責

一、在醫(yī)保辦主任的領導下負責長沙市所轄縣、市醫(yī)療保險各項管理工作，負責宣傳長沙市所轄縣、市以及醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化有關政策和規(guī)章制度。

二、指導、監(jiān)督各臨床科室對長沙市所轄縣、市醫(yī)療保險管理制度執(zhí)行情況，負責各臨床科室之間的協(xié)調工作。

三、負責長沙市所轄縣、市醫(yī)療保險管理綜合考評工作，提出考評意見及整改措施，督促醫(yī)務人員正確執(zhí)行醫(yī)保政策。

三、負責長沙市所轄縣、市各類醫(yī)保病人住院病志、費用清單的審核以及特殊項目的審批，審核后及時上報醫(yī)保中心并將審批結果反饋臨床科室。

四、負責接待處理長沙市所轄縣、市醫(yī)療保險方面的來電、來訪、咨詢、設訴、宣傳等工作。

五、負責長沙市所轄縣、市各類醫(yī)療保險統(tǒng)計報表，分析每月、季度及年終結算信息，根據(jù)醫(yī)保病人費用控制指標落實超標處罰。

六、負責長沙市所轄縣、市醫(yī)療保險相關文件的整理，做好檔案管理。

七、負責與長沙市所轄縣、市醫(yī)保中心建立良好的協(xié)作關系，負責組織、接待長沙市所轄縣、市醫(yī)保中心的各項檢查，對檢查情況及時反饋和總結，對發(fā)現(xiàn)的問題督促臨床科室整改。

八、負責與出入院結算中心、信息科、藥劑科的聯(lián)系，配合醫(yī)保網(wǎng)絡系統(tǒng)維護專干、藥劑科信息管理人員做好醫(yī)院各項收費項目、藥品的匹配工作。發(fā)現(xiàn)信息系統(tǒng)問題及時報告信息科進行維護，確保醫(yī)院醫(yī)保信息系統(tǒng)的良好運行及數(shù)據(jù)的正常上傳、下載。

九、完成上級交辦的其他工作。

十、文明禮貌服務，舉止端莊、語言文明、態(tài)度和藹、關心病人。

十一、遵紀守法，廉潔奉公，不以工作之便謀私利。工傷保險專干工作職責

一、在醫(yī)保辦主任的領導下負責湖南省直、長沙市區(qū)工傷職工或疑似工傷職工診治管理服務工作，以及全省危重工傷職工和疑似工傷職工的轉診搶救管理服務工作，具體負責醫(yī)院“工傷保險病人就暫行規(guī)定”的落實。

二、負責工傷保險相關政策的宣傳，組織臨床醫(yī)務人員的培訓并及時通報工傷保險政策的變化情況。

三、負責負責工傷保險管理綜合考評工作，提出考評意見及整改措施，督促醫(yī)務人員正確執(zhí)行工傷保險相關政策。

四、負責接待處理工傷保險方面的來電、來訪、咨詢、設訴、宣傳等工作。

五、負責接待工傷保險病人來院就醫(yī)，嚴格掌握工傷保險病人入院標準，負責工傷保險病人急診搶救綠色通道的暢通。認真核實病人單位住院介紹信、身份證、工傷認定書，根據(jù)醫(yī)生的入院診斷確定工傷保險病人費用結算方式。

六、負責全省疑似危重工傷職工以及各類突發(fā)事件造成的群體工傷病人轉診我院或會診的工 作。

七、負責工傷保險病人住院病志、費用清單的審核以及特殊項目的審批，審核后及時上報醫(yī)保局工傷保險管理部門并將審批結果反饋臨床科室。

八、負責工傷保險各類統(tǒng)計報表，分析費用結算情況，落實工傷保險醫(yī)療費用的到帳

九、負責工傷保險相關文件的整理，做好檔案管理。

十、負責與各級醫(yī)保局工傷保險管理部門建立良好的協(xié)作關系，負責組織、接待各級醫(yī)保局工傷保險管理部門的各項檢查，對檢查情況及時反饋和總結，對發(fā)現(xiàn)的問題督促臨床科室整改。

十一、負責與出入院結算中心、信息科、藥劑科的聯(lián)系，配合醫(yī)保網(wǎng)絡系統(tǒng)維護專干、藥劑科信息管理人員做好醫(yī)院各項收費項目、藥品的匹配工作。發(fā)現(xiàn)信息系統(tǒng)問題及時報告信息科進行維護，確保醫(yī)院醫(yī)保信息系統(tǒng)的良好運行及數(shù)據(jù)的正常上傳、下載。

十二、完成上級交辦的其他工作。

十三、文明禮貌服務，舉止端莊、語言文明、態(tài)度和藹、關心病人。

十四、遵紀守法，廉潔奉公，不以工作之便謀私利。

新型農村合作醫(yī)療專干工作職責

一、在醫(yī)保辦主任的領導下負責全省各衛(wèi)生局農合辦轉診我院新農合病人醫(yī)療管理服務工作，具體落實醫(yī)院“新農合即時結報工作管理辦法（暫行）”。

二、指導、監(jiān)督各臨床科室對新農合管理制度執(zhí)行情況，負責各臨床科室之間的協(xié)調工作。

三、負責接待處理新農合方面的來電、來訪、咨詢、設訴、宣傳等工作。

四、負責新農合管理綜合考評工作，提出考評意見及整改措施，督促醫(yī)務人員正確執(zhí)行醫(yī)保政策。

五、負責新農合病人住院病志、費用清單的審核以及特殊項目的審批，審核后及時上報農合辦并將審批結果反饋臨床科室。

六、負責新農合各類統(tǒng)計報表，分析每月、季度及年終結算信息，對新農合病人的住院次均費用、平均住院日、藥品比例等指標進行統(tǒng)計評估。

七、負責新農合相關文件的整理，做好檔案管理。

八、負責與全省各級農合辦建立良好的協(xié)作關系，負責組織、接待各級農合辦的各項檢查，對檢查情況及時反饋和總結，對發(fā)現(xiàn)的問題督促臨床科室整改。

九、負責配合政府新農合聯(lián)網(wǎng)結算運行工作，進一步科學簡化新農合病人就醫(yī)操作流程，逐步達到與HIS接口雙向傳輸。

十、負責農村重大疾病定點救治申報及相關管理工作。根據(jù)《中南大學湘雅三醫(yī)院農村大病醫(yī)療救治工作暫行管理辦法》的規(guī)定審核并辦理相關手續(xù)。

十一、完成上級交辦的其他工作。

十二、文明禮貌服務，舉止端莊、語言文明、態(tài)度和藹、關心病人。

十三、遵紀守法，廉潔奉公，不以工作之便謀私利。外地醫(yī)保專干工作職責

一、在醫(yī)保辦主任的領導下負責全省各地市、縣醫(yī)保中心轉診我院醫(yī)保病人的醫(yī)療管理服務工作，具體落實湘雅三醫(yī)院 “外地醫(yī)保病人就醫(yī)管理規(guī)定”以及雙向轉診工作。

二、指導、監(jiān)督各臨床科室對外地醫(yī)保管理制度執(zhí)行情況，負責各臨床科室之間的協(xié)調工作。

三、負責接待處理外地醫(yī)保方面的來電、來訪、咨詢、設訴、宣傳等工作。

四、負責外地醫(yī)保綜合考評工作，提出考評意見及整改措施，督促醫(yī)務人員正確執(zhí)行醫(yī)保政策。

五、負責外地醫(yī)保病人住院病志、費用清單的審核以及特殊項目的審批，審核后及時上報當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構并將審批結果反饋臨床科室。

六、負責外地醫(yī)保各類統(tǒng)計報表，分析每月、季度及年終結算信息，對外地醫(yī)保病人的住院次均費用、平均住院日、藥品比例等指標進行統(tǒng)計評估。

七、負責外地醫(yī)保管理相關文件的整理，做好檔案管理。

八、負責與全省各醫(yī)保中心建立良好的協(xié)作關系，負責組織、接待各醫(yī)保中心的各項檢查，對檢查情況及時反饋和總結，對發(fā)現(xiàn)的問題督促臨床科室整改。

九、完成上級交辦的其他工作。

十、文明禮貌服務，舉止端莊、語言文明、態(tài)度和藹、關心病人。

十一、遵紀守法，廉潔奉公，不以工作之便謀私利。

醫(yī)保網(wǎng)絡系統(tǒng)維護專干工作職責

一、在醫(yī)保辦主任的領導下負責醫(yī)院信息系統(tǒng)中湖南省直、長沙市基本醫(yī)療、生育、離休干部、工傷醫(yī)保、異地就醫(yī)、新農合網(wǎng)絡信息系統(tǒng)診療項目的匹配維護。督促檢查并及時處理藥品匹配中的問題，協(xié)調解決各類醫(yī)保網(wǎng)絡信息系統(tǒng)運行中的問題。

二、負責科室各類報表、統(tǒng)計數(shù)據(jù)的錄入工作，負責每月呈報各醫(yī)保中心網(wǎng)絡結算醫(yī)保病人費用分析報表的錄入工作。

三、負責醫(yī)保信息系統(tǒng)的運行穩(wěn)定，根據(jù)醫(yī)保政策的調整及時向信息科提交醫(yī)保信息系統(tǒng)建設功能需求。

四、負責與各級醫(yī)保經(jīng)辦機構的醫(yī)保系統(tǒng)軟件開發(fā)工程師的溝通協(xié)調工作。

五、負責科室內勤工作和電腦維護工作。

六、負責接待網(wǎng)絡結算醫(yī)保病人費用查詢，及時處理因網(wǎng)絡故障導致的醫(yī)保病人醫(yī)療費用結算錯誤。

七、完成上級交辦的其他工作。

八、文明禮貌服務，舉止端莊、語言文明、態(tài)度和藹、關心病人。

九、遵紀守法，廉潔奉公，不以工作之便謀私利。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保專干工作職責

一、在醫(yī)保辦主任的領導下負責城鄉(xiāng)居民（含全省其他地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）醫(yī)療保險管理服務工作，負責宣傳城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險有關政策和規(guī)章制度。

二、指導、監(jiān)督各臨床科室對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理制度執(zhí)行情況，負責各臨床科室之間的協(xié)調工作。

三、負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理綜合考評工作，提出考評意見及整改措施，督促醫(yī)務人員正確執(zhí)行醫(yī)保政策。

四、負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保病人住院病志、費用清單的審核以及特殊項目的審批，審核后及時上報醫(yī)保中心并將審批結果反饋臨床科室。

五、負責接待處理城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險方面的來電、來訪、咨詢、設訴、宣傳等工作

六、負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險各類統(tǒng)計報表，分析每月、季度及年終結算信息，根據(jù)醫(yī)保病人費用控制指標落實超標處罰。

七、負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險相關文件的整理，做好檔案管理。

八、負責與長沙市醫(yī)保局建立良好的協(xié)作關系，負責組織、接待長沙市醫(yī)保局的各項檢查，對檢查情況及時反饋和總結，對發(fā)現(xiàn)的問題督促臨床科室整改。

九、負責與出入院結算中心、信息科、藥劑科的聯(lián)系，配合醫(yī)保網(wǎng)絡系統(tǒng)維護專干、藥劑科信息管理人員做好醫(yī)院各項收費項目、藥品的匹配工作。發(fā)現(xiàn)信息系統(tǒng)問題及時報告信息科進行維護，確保醫(yī)院醫(yī)保信息系統(tǒng)的良好運行及數(shù)據(jù)的正常上傳、下載。

十、完成上級交辦的其他工作。

十一、文明禮貌服務，舉止端莊、語言文明、態(tài)度和藹、關心病人。

十二、遵紀守法，廉潔奉公，不以工作之便謀私利。

異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算醫(yī)保專干職責

一、在醫(yī)保辦主任的領導下負責全省各地市、縣醫(yī)保中心轉診我院醫(yī)保病人的醫(yī)療管理服務工作，具體落實“中南大學湘雅三醫(yī)院異地就醫(yī)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結算暫行管理辦法”。

二、指導、監(jiān)督各臨床科室對異地就醫(yī)管理制度執(zhí)行情況，負責各臨床科室之間的協(xié)調工作

三、負責異地就醫(yī)管理綜合考評工作，提出考評意見及整改措施，督促醫(yī)務人員正確執(zhí)行醫(yī)保政策。

四、負責異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算病人住院病志、費用清單的審核以及特殊項目的審批，審核后及時上報省醫(yī)保局并將審批結果反饋臨床科室。

五、負責接待處理異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算方面的來電、來訪、咨詢、設訴、宣傳等工作。

六、負責異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算各類統(tǒng)計報表，分析每月、季度及年終結算信息，根據(jù)醫(yī)保病人費用控制指標落實超標處罰。

七、負責異就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算以及大醫(yī)保系統(tǒng)建設相關文件的整理，做好檔案管理。

八、負責與湖南省醫(yī)保局以及全省各地醫(yī)保中心建立良好的協(xié)作關系，負責組織、接待全省各醫(yī)保中心的各項檢查，對檢查情況及時反饋和總結，對發(fā)現(xiàn)的問題督促臨床科室整改。

九、負責與出入院結算中心、信息科、藥劑科的聯(lián)系，配合醫(yī)保網(wǎng)絡系統(tǒng)維護專干、藥劑科信息管理人員做好醫(yī)院各項收費項目、藥品的匹配工作。發(fā)現(xiàn)信息系統(tǒng)問題及時報告信息科進行維護，確保醫(yī)院醫(yī)保信息系統(tǒng)的良好運行及數(shù)據(jù)的正常上傳、下載。

十、完成上級交辦的其他工作。

十一、文明禮貌服務，舉止端莊、語言文明、態(tài)度和藹、關心病人。

十二、遵紀守法，廉潔奉公，不以工作之便謀私利。

第三篇：醫(yī)院醫(yī)保辦工作制度

醫(yī)保辦工作制度

一、醫(yī)保病人管理制度 1．住院病人管理辦法

（l）住院收費處在辦理入院手續(xù)時必須讓病人出示醫(yī)?？ê途驮\卡，核對收治醫(yī)保病人情況、身份證及醫(yī)保證（卡）是否相符，根據(jù)住院證上病人或家屬填寫的費用類別辦理入院手續(xù)，對急診住院，病人未帶“醫(yī)保卡”的病人，先做自費處理，再通知患者或家屬第二天將醫(yī)保證（卡）到住院收費處更改醫(yī)保類別。（2）自殺、自殘、打架斗毆、吸毒、違法、醫(yī)療事故、交通事故、大面積食物中毒、職工工傷、不屬于醫(yī)保支付范圍，對明確以上原因的住院病人，請醫(yī)生在住院證右上角寫明“自費”兩字。對不明確或病人不理解的可以與醫(yī)院醫(yī)保辦聯(lián)系。（3）收費項目必須與醫(yī)囑相符合，有費用發(fā)生的檢查項目，要把檢查結果附在住院病歷中，保持病案的完整，以備醫(yī)保中心的檢查。

（4）住院期間需自費項目，在電腦系統(tǒng)中都有是否是醫(yī)保項目，醫(yī)生在使用前請向病人或家屬講明，以簽字為證，以免造成麻煩。自費項目不得用其它項目名稱替代收費。

（5）病人費用必須按明細輸入，不得按收費大項輸入(如檢查費、治療費、材料費等)。

（6）不管何種疾病，出院帶藥不得超過15天量(按藥品說明書

上的常規(guī)量計算)。

（7）出院后需做的各項檢查、治療，包括換藥，都不得記入病人住院費用中。

（8）病人住院期間需轉上級醫(yī)院治療的，應告知病人事先辦理轉院核準手續(xù)。醫(yī)院應事先開具轉院申請表，由病人到醫(yī)保中心辦理核準手續(xù)。

2、各有關科室在執(zhí)行醫(yī)保管理制度時對醫(yī)?；颊甙匆韵虏僮饕?guī)定執(zhí)行

各有關科室工作人員發(fā)現(xiàn)用他人的醫(yī)保證（卡）冒名就診的或參保人員將本人的醫(yī)保證（卡）轉借他人使用等違反醫(yī)保有關規(guī)定的騙保行為，立即報告醫(yī)保辦處理。3．住院部人員辦理醫(yī)?；颊叱鲈簳r（1）按醫(yī)保規(guī)定結帳。

（2）醫(yī)保患者提供住院醫(yī)療費用匯總清單（注：加蓋專用收費章）。

（3）聯(lián)網(wǎng)結算注意：取不到患者信息，無法結算，請與本院信息中心或與醫(yī)保辦聯(lián)系，查詢醫(yī)保病人信息。

4、病房護士

(1)．核對收治醫(yī)保病人情況、身份證及醫(yī)保證（卡）是否相符。(2)．檢查患者費用是否輸入完整，核對醫(yī)療費用，查看患者有

無漏費情況或多收、重復收費情況，如麻醉、手術、醫(yī)技等科室通費；

(3)．醫(yī)?；颊咴瓌t上不允許中途結賬，如有特殊情況，請與醫(yī)院醫(yī)保辦聯(lián)系確認后辦理結算。

(4)．出院病人對住院費用有疑問時，請認真檢查核對，由科室說明情況，如有疑義，及時和醫(yī)保辦聯(lián)系。

(5)．病人預結帳時，應核對病人的費用情況，如床位費、護理費等；

(6)．住院期間病人對任何費用提出疑問時，病房護士要耐心、仔細解釋。如有不詳之處與醫(yī)保辦聯(lián)系。

(7)．加強醫(yī)保知識的學習，更好地掌握醫(yī)保政策，提高服務質量。

5、與我院有協(xié)議的異地醫(yī)保病人，已進入醫(yī)保管理程序，也按此辦法管理。

二、醫(yī)保費用管理制度

1、我院應實行多層協(xié)調、上下監(jiān)控、分級實施的管理體制進行合理控制醫(yī)療費用。醫(yī)院院領導授權，醫(yī)保辦作為牽頭科室，聯(lián)合醫(yī)、藥、護一線醫(yī)務人員以及財務部門和相關管理部門,實行綜合性控制措施。

2、醫(yī)務人員在診療過程中應嚴格遵守各項診療常規(guī)及嚴格執(zhí)行醫(yī)保《三個目錄》，做到因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，禁止過度服務。嚴禁超量用藥、超限用藥、重復用藥；嚴禁實施與病情不符的檢查、治療、用藥；嚴禁分解處方、分解檢查、分解住院。門診醫(yī)師嚴格遵循處方管理規(guī)定，杜絕不合理的退費、退藥。住院醫(yī)師嚴格掌握參保人的入院標準、出院標準，嚴禁將可在門診、急診、及門診特定項目實施治療的病人收入住院。

3、醫(yī)保辦負責密切監(jiān)控異常收費，并進行定期檢查。發(fā)現(xiàn)有普通疾病高收費等“異動”情況應立即進行嚴格的審核，將檢查發(fā)現(xiàn)的問題直接反饋給相關科室和部門，并限期整改，查出有不根據(jù)病情診治導致高費用現(xiàn)象的將酌情處罰。

4、相關部門應充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)對醫(yī)療費用進行合理控制。醫(yī)務科、醫(yī)保辦通過醫(yī)院信息系統(tǒng)全程實時監(jiān)控醫(yī)保住院患者的治療、檢查等醫(yī)療服務情況以及費用情況，各臨床科室主任及醫(yī)生利用系統(tǒng)內部網(wǎng)掌握科室患者人均費用情況、月度患者人均費用現(xiàn)狀、人次人頭比、藥占比、科室統(tǒng)籌基金費用是否超標等情況。

5、經(jīng)管辦負責嚴格貫徹和執(zhí)行國家物價政策及各項物價標準，規(guī)范醫(yī)療收費行為，嚴禁分解收費、重復收費。各臨床科室注重加強費用管理環(huán)節(jié)，核查住院病人的費用明細;采用一日明細清單,明確每日費用項目和金額。

6、藥劑科負責加強控制不合理用藥情況，控制藥費增長。通過藥品處方的統(tǒng)計信息隨時了解醫(yī)生開藥情況，有針對性地采取措施，加強對“大處方”的查處,并加強醫(yī)保病人門診和出院帶藥的管理，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門的限量管理規(guī)定。

7、醫(yī)保辦負責對合理控制的組織實施和管理工作。負責加強培訓醫(yī)務人員，及時普及醫(yī)療保險政策和控費技巧。通過各種醫(yī)保宣傳資料，定期集中全院人員和醫(yī)生進行各類醫(yī)保管理知識培訓。

醫(yī)保辦必須對重點指標實行動態(tài)監(jiān)管，嚴格控制醫(yī)保中心給予我院的醫(yī)保統(tǒng)籌基金預算，控制各項下一統(tǒng)籌基金預算指標。對住院時間比較長、費用比較高、超定額3倍以上的患者進行重點監(jiān)控，跟進病例的治療情況，對檢查費用高、藥品費用高的醫(yī)生進行重點監(jiān)控并進行及時溝通提示；及時進行醫(yī)保政策講解和指導，督促科室加以改進。確保真正實現(xiàn)多層協(xié)調、上下監(jiān)控、分級管理的預期目的。醫(yī)保辦應充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)“醫(yī)保費用實時管理”功能，實時監(jiān)測全院醫(yī)保病人費用、均次費用、藥占比、人次人頭比及超定額費用等指標，實時查詢在院醫(yī)保病人的醫(yī)療費用情況，查閱在院醫(yī)保病人的費用明細，發(fā)現(xiàn)問題及時與科主任和主管醫(yī)生溝通，并給予正確的指導。

醫(yī)保辦通過院例會通報、書面反饋等多種方式，每月、季、半年、全年將全院各科室總費用、均次費用、藥占比、人次人頭比、超定額費用等指標及時反饋到科室負責人，使各科心中有數(shù)，可以更合理地控制費用。

8、實行嚴格的管理獎懲制度，醫(yī)院每年對各臨床科室進行年終醫(yī)保考核評比，對費用情況、服務質量等進行考評，對成績顯著的科室全院通報表揚；對檢查發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為視情節(jié)輕重給予相應扣當事人科室和責任人質控分的處罰。

第四篇：醫(yī)院醫(yī)保辦工作制度

醫(yī)院醫(yī)保辦工作制度

一、醫(yī)保工作制度

1、認真貫徹執(zhí)行盛蘇州市政府及勞動保障部門頒布的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險各項配套政策和管理辦法，醫(yī)院醫(yī)保辦工作制度。

2、不斷提高基本醫(yī)療保險管理服務水平，努力為廣大參保患者提供優(yōu)質高效的服務。

3、在主管院長的領導下，認真遵守《醫(yī)療定點機構服務協(xié)議書》的各項規(guī)定，嚴格按照協(xié)議要求開展醫(yī)保管理工作。

4、嚴格按照《醫(yī)療保險定點機構計算機局域網(wǎng)運行管理制度》規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認真履行崗位職責。

5、堅持數(shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡安全通暢。

6、準確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作，月終按照上傳總額結回費用。

7、認真做好三項目錄維護工作，及時上傳增、減項目，確保三項目錄工作準確無誤。

二、基本醫(yī)療保險管理規(guī)定

1、嚴格執(zhí)行首問、首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，病歷、處方、檢查單等書寫規(guī)范，做到字跡清晰記錄準確完整，醫(yī)師簽字規(guī)范。

2、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數(shù)量相符，使用的藥品數(shù)量、診療項目與費用相符。

3、辦理門診收費時，如發(fā)現(xiàn)所持證件與身份不符，應扣留卡，并及時通知醫(yī)保辦。取消當先進科室評選資格。5完■月絡提高效率上半年，我院投資36萬元在全市率先進行了醫(yī)保計算機網(wǎng)絡的升級改造，實現(xiàn)了和市醫(yī)保處的信息實時聯(lián)網(wǎng)傳遞，大大提高了工作效率。醫(yī)療保險辦公室通過網(wǎng)絡審閱參保住院患者的醫(yī)囑、治療方案、費用明細、統(tǒng)計信息等等，準確及時的糾正不合理的用藥、不合理的檢查及不合理的收費，加大了醫(yī)保監(jiān)管力度，實現(xiàn)了醫(yī)保管理網(wǎng)絡化，為今后泰安市參保覆蓋面的進一步拓寬提供了有力的保障。6體會醫(yī)療保險制度的改革，促進了醫(yī)院有序的發(fā)展，為醫(yī)院提供了不斷擴展的服務市場，同時也為醫(yī)院創(chuàng)造了公平的競爭環(huán)境，讓參?；颊呦碛懈哔|量、低費用的醫(yī)療服務是醫(yī)療保險改革目的，管理制度《醫(yī)院醫(yī)保辦工作制度》。因此，醫(yī)院必須轉變觀念，正確定位，從外延擴張到內涵發(fā)展，狠抓規(guī)章制度的落實，提高員工的整體素質，為患者提供“優(yōu)質、高效、低耗、舒適”的醫(yī)療服務，只有這樣，才會使醫(yī)院在激烈的醫(yī)療市場競爭中立于不敗之地。實踐證明，我們的服務贏得了參?；颊?，隨著參保住院患者量的遞增，將會給醫(yī)院的發(fā)展帶來美好的前景。但是，應該看到醫(yī)療保險制度改革才剛剛起步，任重而道遠，須全社會的參與和支持，積極探索研究一條適合國情，既節(jié)約醫(yī)療費用，縮短平均住院日，又能提高服務效益的運行模式，將是今后醫(yī)保管理者共同努力的方向。(收稿日期2003一o2—06)(編輯王克強)從業(yè)人員預防性健康合格證的監(jiān)督管理現(xiàn)狀及對策施成軍【文獻標識碼】C【文章一號]1680—9866(2003)一06—0575一o2從業(yè)人員工作的性質決定了隨時與食品或大量人群接觸，他們中若有傳染病患者或者帶菌(毒)者，就能通過人與人、人與物的接觸而傳播疾病，甚至導致傳染病的暴發(fā)流行。因此，對這些從業(yè)人員實行預防性健康合格證制度，對預防控制痢疾、傷寒、病毒性肝炎、活動性肺結核、化膿性或滲出性皮膚病等傳染病流行能起到積極有效的作用。健康合格證發(fā)放工作面廣量大，實際操作中一旦疏忽，就會使健康證的作用和法律效力受到影響，因此，對健康合格證的監(jiān)督管理十分重要。為了解天津市河西區(qū)健康合格證的監(jiān)督管理現(xiàn)狀，給今后健康合格證的監(jiān)督管理工作進一步開展提供依據(jù)，2003年2月我們對16560名從業(yè)人員的健康合格證作了重點檢查。其中439份健康合格證為無效證件，占檢查總數(shù)的2.65%;有56人未能出示健康合格證，占檢查總數(shù)的0.34%?，F(xiàn)就健康合格證監(jiān)督中存在的問題進行初步探討。_lJ作者單位：300211天津市河西區(qū)公共衛(wèi)生監(jiān)督所1苴督管理現(xiàn)狀健康合格證照片模糊不清、不易辨識。檢查中有48份證件的照片由于陳舊或反復使用而無法辨識，占檢查總數(shù)的0.29%。健康合格證與持證人的不符。檢查中有65份證件不符，占檢查總數(shù)的0.39%，其原因是新上崗人員，借用已調走人員的健康合格證。信息不全。缺少性別、年齡、工種類別、單位地址、體檢日期等，檢查中有182份證件項目未填寫完整，占檢查總數(shù)的1.10%。超過有效期限。檢查中有127份證件超過有效期，占檢查總數(shù)的0.77%。印章不全。檢查中有17份證件的印章不全，占檢查總數(shù)的0.10%。從業(yè)人員數(shù)量大，監(jiān)督單位的衛(wèi)生監(jiān)督人員相對不足，對健康合格證的衛(wèi)生監(jiān)督力度不夠，致使很難及時糾正或查處未取得健康合格證而上崗工作的違法行為。從業(yè)人員及健康合格證不在同一企業(yè)。在現(xiàn)場檢查中56人未能出示健康合格證，這些人員自稱已體檢，但健康合格證未隨身攜帶或集中放在單位負責人手中，現(xiàn)場不能出示;或者是這些人的健康合格證被扣留在原單位

第五篇：醫(yī)保工作制度

醫(yī)保工作制度

1、認真貫徹執(zhí)行《上海市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理辦法》和《海市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構協(xié)議管理實施細則》，加強和完善基本醫(yī)療保險協(xié)議管理有關工作，不斷提高基本醫(yī)療保險管理服務水平，努力為廣大參保患者提供高效的服務。

2、根據(jù)市、區(qū)醫(yī)保相關部門的政策法規(guī)要求，遵照《上海市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構協(xié)議管理實施細則》的文件精神，嚴格執(zhí)行協(xié)議中的各項條例、制度、要求、有序的開展醫(yī)療保險工作。

3、有計劃、有針對性的組織好各層次人員的醫(yī)保培訓工作。

4、結合醫(yī)院醫(yī)?？傤~控制，指導臨床科室做好醫(yī)保病人醫(yī)療費用的監(jiān)督審核管理。定期檢查相關政策的落實和執(zhí)行情況。做到“五合理”合理用藥、合理收費、合理治療、合理住院、合理檢查。

5、做好醫(yī)保政策的宣傳、為參保人員提供咨詢服務、認真聽取參保人員的投訴，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，做好解釋工作，熱情服務，周到細致，禮貌待人。

6、熟悉本崗工作流程，對業(yè)務精益求精，提高為參保人員服務能力。

7、做好醫(yī)保病人費用結算、統(tǒng)計及上報工作。時實調整價格。對醫(yī)保病人的醫(yī)療收費，嚴格按照目錄的醫(yī)療收費標準執(zhí)行。

8、積極配合區(qū)醫(yī)保辦的審核、監(jiān)督檢查站工作，及時提供需要查閱醫(yī)療檔案和相關資料

醫(yī)保辦工作職責

認真執(zhí)行《上海市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理辦法》和《上海市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構協(xié)議管理實施細則》的文件精神要求，自覺遵守國家法律法規(guī)，認真學習《中華人民共和國社會保險法》及上海市醫(yī)保政策規(guī)定，以參保人員的利益為重、全心全意為參保人員服務。

1、負責醫(yī)保政策、醫(yī)保規(guī)定的宣傳，定期組織全院參與醫(yī)保工作人員不能醫(yī)保相關知識和政策執(zhí)行的準備率。

2、對數(shù)據(jù)庫的維護與運作實施監(jiān)管和指導，對醫(yī)保執(zhí)行醫(yī)師申報標識碼備案，按照執(zhí)業(yè)限定權限、杜絕超專業(yè)執(zhí)業(yè)范圍的診療行為。

3、負責監(jiān)管門診、住院參保人員的用藥，及時督促科室醫(yī)生合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費。

4、審核、住院醫(yī)保病人的身份證、醫(yī)?？?、病歷相符，住院符合收治標準要求，并有抽查記錄和反饋。

5、嚴禁掛床住院，弄虛作假。門診首診醫(yī)生要核查卡、冊、人相符合，就診開藥，嚴格把關，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；其中自殺、斗毆、吸毒、酗酒、交通意外、工傷、生育及職業(yè)病等住院者，均不享受醫(yī)保刷卡結算。

6、嚴格執(zhí)行《上海市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》，不能超醫(yī)療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥

品、診療項目和醫(yī)療服務設施須事先征得參保人員同意，并在自費項目同意書上簽字確認。

7、嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療藥品目錄，診療項目目錄和醫(yī)療項目目錄，監(jiān)督各科室醫(yī)保病人的診查、用藥、處方、檢查、治療單等實行審核制。

8、病歷書寫須規(guī)范、真實、準確、及時。完整記錄參保病人的體征、檢查、用藥、及住院病歷。對各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發(fā)生的時間、地點和原因。

9、熱心為參保人員提供咨詢服務，認真聽取參保人員的投訴，發(fā)現(xiàn)問題及時處理并將處理結果記錄備案。使經(jīng)辦機構、參保人員、醫(yī)院三方滿意。

10、定期對醫(yī)保工作進行檢查公示，對最新醫(yī)保政策、文件等及時進行院內宣傳、學習。

醫(yī)療保障管理規(guī)章制度和相應保障措施

1、充分發(fā)揮醫(yī)院醫(yī)保管理委員會的監(jiān)督指導作用，健全與醫(yī)療保險管理相適應的內部管理制度和相應措施、規(guī)范醫(yī)療行為，認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險各項 政策規(guī)定，按照醫(yī)保協(xié)議規(guī)定履行相應權利和義務。

2、負責定期對醫(yī)保范圍的醫(yī)療行為進行考核、監(jiān)督，對門診處方、出院病歷、出入院標準掌握以及出院帶藥情況進行定期抽查，考核，監(jiān)測和分析。

3、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的各項醫(yī)療技術操作規(guī)范，病案管理和相關業(yè)務政策規(guī)定，合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費、合理住院。

4、采取切實措施，落實醫(yī)療保險住院費用控制標準，杜絕冒名住院，分解住院，掛床住院和其他不正當醫(yī)療行為。做好醫(yī)療保險收費項目公示，公開醫(yī)療價格收費標準。

5、加強醫(yī)療保險的宣傳，解釋，正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫(yī)療保險各項工作正常開展。