第一篇：臨床手術(shù)科室持續(xù)改進(jìn)記錄本

科室質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本 臨床手術(shù)科室 科室：________________ 年度：________________

科室質(zhì)量與安全管理小組

一、人員組成：各科室質(zhì)量與安全管理小組由科主任、副主任、護(hù)士長(zhǎng)和業(yè)務(wù)骨干3-5人組成，科主任為第一責(zé)任人，擔(dān)任組長(zhǎng)。組 長(zhǎng)： 副 組 長(zhǎng)： 科室秘書(shū)： 小組成員：

二、職責(zé)

（一）科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé) 1.全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療質(zhì)量和安全管理工作，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)保障患者的安全，定期評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。2.根據(jù)核心制度及醫(yī)院要求，制定和完善本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理措施。3.負(fù)責(zé)本科室醫(yī)務(wù)人員的三基三嚴(yán)訓(xùn)練及法律、法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量安全知識(shí)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。4.認(rèn)真學(xué)習(xí)全院醫(yī)療質(zhì)量管理與安全的規(guī)定并組織實(shí)施，做好本科室質(zhì) 2

量與安全管理的日常自查、自糾工作。5.每周定期或不定期、可全面亦可單項(xiàng)對(duì)本科室質(zhì)量與安全管理工作進(jìn)行檢查，內(nèi)容包括：科室各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)完成情況，臨床路徑及單病種質(zhì)控，患者安全目標(biāo)的實(shí)施情況，醫(yī)院感染控制及抗菌藥物的使用等情況，每次對(duì)查出的問(wèn)題及整改措施都要詳細(xì)記錄。6.每月由組長(zhǎng)或副組長(zhǎng)主持召開(kāi)一次科室質(zhì)量與安全管理工作會(huì)議，總結(jié)評(píng)估本科室質(zhì)量與安全管理工作的開(kāi)展情況，集中討論科室質(zhì)量與安全管理工作中的重點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題，拿出切實(shí)可行的整改措施，并按計(jì)劃執(zhí)行，及時(shí)效果評(píng)價(jià)。7.能運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行質(zhì)量與安全管理，有完整的管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。

（二）組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)工作職責(zé) 1.全面負(fù)責(zé)本科室質(zhì)量與安全管理工作。2.帶領(lǐng)小組成員，切實(shí)履行小組職責(zé)，定期督查小組工作落實(shí)情況。3.定期組織小組召開(kāi)科室質(zhì)量與安全管理工作會(huì)議，評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。4.副組長(zhǎng)協(xié)助組長(zhǎng)完成相關(guān)工作。

（三）科室秘書(shū)工作職責(zé) 1.科室秘書(shū)是科室質(zhì)管員之一，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)同小組成員，負(fù)責(zé)制定和完善本科室的質(zhì)量與安全管理措施。2.負(fù)責(zé)本科室質(zhì)量與安全管理工作的檢查、評(píng)判、分析、效果評(píng)價(jià)的記錄。3.負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療檔案的記錄、整理、歸檔、保管。4.在科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議或科務(wù)會(huì)上向科室公布質(zhì)量與安全管理工作開(kāi)展情況，并提出科室質(zhì)量安全管理持續(xù)改進(jìn)的建議和意見(jiàn)。

（四）小組成員工作職責(zé) 1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)分管的質(zhì)量與安全管理工作內(nèi)容的自查、整改、評(píng)價(jià)工作，并促進(jìn)整改措施的落實(shí)。2.結(jié)合實(shí)際工作，為科室質(zhì)量與安全管理工作的持續(xù)改進(jìn)提出科學(xué)合理的建議及措施。3.負(fù)責(zé)對(duì)科室人員行分管的質(zhì)量與安全管理工作內(nèi)容的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和工作指導(dǎo)。3

三、會(huì)議

（一）科室質(zhì)量與安全管理小組會(huì)議制度 1．由組長(zhǎng)或副組長(zhǎng)主持，每月召開(kāi)一次；時(shí)間為下月的10號(hào)之前進(jìn)行，特殊情況可臨時(shí)通知召開(kāi)。2．會(huì)議主要討論和決議以下內(nèi)容：（1）評(píng)價(jià)上月整改措施是否有效及遺留問(wèn)題；（2）由秘書(shū)通報(bào)科室本月安全數(shù)據(jù)情況：如收治病人數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用、排名前5位的病種、有無(wú)醫(yī)療糾紛、有無(wú)不良事件、臨床路徑開(kāi)展的情況、有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥、圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥使用、患者安全目標(biāo)的實(shí)施情況、醫(yī)院感染控制及單病種質(zhì)量管理的情況等；（3）由秘書(shū)通報(bào)小組本月自查及相關(guān)職能部門檢查、監(jiān)管過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及整改措施執(zhí)行情況；（4）對(duì)科室質(zhì)量與安全管理工作中的重點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題、上月遺留問(wèn)題、科室監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)中異常值行集中討論，拿出切實(shí)可行的整改措施，包括科室對(duì)差錯(cuò)人的處理決議等；（5）為保障科室質(zhì)量與安全，制定科室相關(guān)的管理制度及擬定對(duì)科室人員行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計(jì)劃；（6）擬定次月工作計(jì)劃。3．會(huì)議實(shí)行簽到制，各成員須準(zhǔn)時(shí)參會(huì)。根據(jù)會(huì)議議題內(nèi)容，需要召開(kāi)擴(kuò)大會(huì)議時(shí)，應(yīng)該提前通知需要列席參會(huì)的人員。因故不能參會(huì)的人員，應(yīng)提前報(bào)告，經(jīng)會(huì)議主持人批準(zhǔn)，方可請(qǐng)假。4．實(shí)行回避制度，會(huì)議議題涉及需要回避參會(huì)或會(huì)議中途需要回避的成員，由主持人提前告知其回避程序，并嚴(yán)格執(zhí)行。

5．由秘書(shū)負(fù)責(zé)會(huì)議記錄，由小組分管成員認(rèn)真組織實(shí)施和落實(shí)會(huì)議確定的各項(xiàng)質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)措施。

（二）科室質(zhì)量與安全管理小組會(huì)議記錄本的填寫要求 1．字跡清晰，按時(shí)記錄。2．基本項(xiàng)目填寫齊全，若科室不涉及的內(nèi)容在空格中打一斜杠“/”表示。3．記錄格式規(guī)范，會(huì)議內(nèi)容記錄不能太簡(jiǎn)單。

科室質(zhì)量與安全管理小組年初工作計(jì)劃

科室質(zhì)量與安全管理小組 月質(zhì)量與安全指標(biāo)完成情況統(tǒng)計(jì)

一、科室運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)： 收治病人總 例； 危重病人搶救 例； 死亡 例； 出院 例；患者平均 住院日 天；平均每張床位工作日 天； 床位使用率 %；住院時(shí)間超過(guò)30天的 患者 例。

二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)： 1．住院重點(diǎn)疾?。嚎?/p>

例；死亡 例；15日內(nèi)再住院 例；31日內(nèi)再住院 例；

平均住院日 天；平均住院費(fèi)用 元（人民幣）。

2．住院重點(diǎn)手術(shù)：總 例；死亡 例；術(shù)后非計(jì)劃再手術(shù) 例；平均住院日

天；平均住院費(fèi)用 元（人民幣）。

3．手術(shù)并發(fā)癥與患者安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)： 擇期手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生 例；產(chǎn)傷發(fā)生例數(shù)（產(chǎn)科填 寫）例；醫(yī)源性氣胸發(fā)生 例；醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生 例；因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患 者死亡發(fā)生 例；手術(shù)過(guò)程中異物遺留發(fā)生 例；輸血反應(yīng)發(fā)生 例； 輸液反應(yīng)發(fā)生 例；住院患者壓瘡發(fā)生（難免壓瘡除外）例；醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生 例；危急值漏執(zhí)行 例； 科室不良事件共 件；醫(yī)療糾紛 起。4．由本科室醫(yī)務(wù)人員實(shí)施麻醉的總例數(shù) 例；發(fā)生麻醉非預(yù)期相關(guān)事件 例。

三、單病種質(zhì)量指標(biāo)：科室收治單病種總 例，若科室收治了單病種病例，請(qǐng)?jiān)谧圆楸砘驎?huì)議記 錄表中記錄不符合單病種過(guò)程質(zhì)量控制指標(biāo)的問(wèn)題，對(duì)重點(diǎn)問(wèn)題行集中討論，并做好原因分析、評(píng)估、整改。

四、重癥醫(yī)學(xué)（ＩＣＵ）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)及醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)：非預(yù)期的 24/48 小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科（重癥醫(yī)學(xué)科填寫）例；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 例；血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染

例； 留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染

例；人工氣道脫出 例；手術(shù)后感染 例。

五、臨床路徑質(zhì)量指標(biāo)：科室實(shí)際開(kāi)展臨床路徑病例總 例；其中實(shí)施過(guò)程中退出 例。

六、合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)：Ⅰ類切口總數(shù) ；抗生素使用數(shù) ；Ⅰ類切口抗生素使用率 %。

七、病歷質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)：科室病歷質(zhì)控 份；其中甲級(jí) 份；乙級(jí) 份；丙級(jí) 份； 甲級(jí)病案率 %。

八、具體事件填寫表格 1．排名前五位的病種

排名

病 種 名 稱 例 數(shù) 1 2 6

2．單病種病例統(tǒng)計(jì)表

病 種 名 稱 例

數(shù) 病 種 名 稱 例 數(shù) 3．臨床路徑病例統(tǒng)計(jì)表

符合進(jìn) 術(shù)后 30日 術(shù)后非 實(shí)際 入組平均 術(shù)后 入臨床 并發(fā) 內(nèi)再 計(jì)劃再 病 種 名 稱 入組 完成 住院 診療效果 感染 路徑病 癥例 住院 手術(shù)例 例數(shù) 例數(shù) 日 例數(shù) 例數(shù) 數(shù) 例數(shù) 數(shù) 治愈 例，好轉(zhuǎn) 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好轉(zhuǎn) 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好轉(zhuǎn) 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好轉(zhuǎn) 例 未愈 例，死亡 例 4．科室不良事件統(tǒng)計(jì)表

是否為有 編號(hào) 發(fā) 生 時(shí) 間 住 院 號(hào) 病 人 姓 名 事 件 類 型 責(zé) 任 人 效投訴 7

質(zhì)量與安全管理小組 月工作計(jì)劃及工作總結(jié) 工作計(jì)劃要點(diǎn) 工作總結(jié)

科室質(zhì)量與安全管理自查及效果評(píng)價(jià)記錄

檢查時(shí)間 效果 評(píng)價(jià)時(shí)間 發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題 原因分析整改措施 檢查者 評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)者 備注：檢查時(shí)間、檢查者、評(píng)價(jià)時(shí)間、評(píng)價(jià)者需檢查者及評(píng)價(jià)者親筆簽。組長(zhǎng)或副組長(zhǎng)督查工作簽名及時(shí)間：

科室質(zhì)量與安全管理自查及效果評(píng)價(jià)記錄

檢查時(shí)間 效果 評(píng)價(jià)時(shí)間 發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題 原因分析整改措施 檢查者 評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)者 備注：檢查時(shí)間、檢查者、評(píng)價(jià)時(shí)間、評(píng)價(jià)者需檢查者及評(píng)價(jià)者親筆簽。組長(zhǎng)或副組長(zhǎng)督查工作簽名及時(shí)間：

科室質(zhì)量與安全管理自查及效果評(píng)價(jià)記錄

檢查時(shí)間 效果 評(píng)價(jià)時(shí)間 發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題 原因分析整改措施 檢查者 評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)者 備注：檢查時(shí)間、檢查者、評(píng)價(jià)時(shí)間、評(píng)價(jià)者需檢查者及評(píng)價(jià)者親筆簽。組長(zhǎng)或副組長(zhǎng)督查工作簽名及時(shí)間：

科室質(zhì)量與安全管理會(huì)議記錄 會(huì)議時(shí)間 會(huì)議地點(diǎn)

記錄人 主持人 參加人員 簽名 會(huì)議內(nèi)容 12

主管部門監(jiān)管簽名及時(shí)

間：

科室質(zhì)量與安全管理半年指標(biāo)完成情況統(tǒng)計(jì)

一、科室運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)： 收治病人總 例； 危重病人搶救 例； 死亡 例； 出院 例；患者平均住院日 天；平均每張床位工作日 天； 床位使用率 %；住院時(shí)間超過(guò)30天的患者 例。

二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)： 1．住院重點(diǎn)疾病：總 例；死亡 例；15日內(nèi)再住院 例；31日內(nèi)再住院

例；

平均住院日

天；平均住院費(fèi)用 元（人民幣）。

2．住院重點(diǎn)手術(shù)：總 例；死亡 例；術(shù)后非計(jì)劃再手術(shù)

例；平均住院日

天；平均住院費(fèi)用 元（人民幣）。

3．手術(shù)并發(fā)癥與患者安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)： 擇期手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生 例；產(chǎn)傷發(fā)生例數(shù)（產(chǎn)科填 寫）例；醫(yī)源性氣胸發(fā)生 例；醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生 例；因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患 者死亡發(fā)生

例；手術(shù)過(guò)程中異物遺留發(fā)生 例；輸血反應(yīng)發(fā)生 例； 輸液反應(yīng)發(fā)生

例；住院患者壓瘡發(fā)生（難免壓瘡除外）例；醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生 例；危急值漏執(zhí)行

例； 科室不良事件共

件；發(fā)生有效投訴事件 件；醫(yī)療糾紛 起。4．由本科室醫(yī)務(wù)人員實(shí)施麻醉的總例數(shù) 例；發(fā)生麻醉非預(yù)期相關(guān)事件 例。

三、單病種質(zhì)量指標(biāo)：科室收治單病種總 例，在半年工作會(huì)議記錄中要總結(jié)半年來(lái)科室單病種

過(guò)程質(zhì)控執(zhí)行情況、對(duì)突出問(wèn)題行分析、整改。

四、重癥醫(yī)學(xué)（ＩＣＵ）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)及醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)：非預(yù)期的 24/48 小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科（重癥醫(yī)學(xué)科填寫）例；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 例；血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染 例； 留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染 例；人工氣道脫出 例；手術(shù)后感染

例。

五、臨床路徑質(zhì)量指標(biāo)：科室開(kāi)展臨床路徑病種 種；科室實(shí)際開(kāi)展臨床路徑病例總 例； 其中實(shí)施過(guò)程中退出 例，在半年工作會(huì)議記錄中要總結(jié)半年來(lái)科室臨床路徑質(zhì)控執(zhí)行情況、對(duì)突

出問(wèn)題行分析、整改。

六、合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)：Ⅰ類切口總數(shù) ；抗生素使用數(shù) ；Ⅰ類切口抗生素使用率 %。

七、病歷質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)：科室病歷質(zhì)控 份；其中甲級(jí) 份；乙級(jí) 份；丙級(jí) 份； 甲級(jí)病案率 %。

八、具體事件填寫表格 1．排名前五位的病種

種 名 稱 例 數(shù) 1 2 15

2．單病種病例統(tǒng)計(jì)表

病 種 名 稱 例

排名 病

數(shù) 病 種 名 稱 例 數(shù) 3．臨床路徑病例統(tǒng)計(jì)表 符合進(jìn) 術(shù)后 30日 術(shù)后非 實(shí)際 入組平均 術(shù)后 入臨床 并發(fā) 內(nèi)再 計(jì)劃再 病 種 名 稱 入組 完成 住院 診療效果 感染 路徑病 癥例 住院 手術(shù)例 例數(shù) 例數(shù) 日 例數(shù) 例數(shù) 數(shù) 例數(shù) 數(shù) 治愈 例，好轉(zhuǎn) 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好轉(zhuǎn) 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好轉(zhuǎn) 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好轉(zhuǎn) 例 未愈 例，死亡 例 4．科室不良事件統(tǒng)計(jì)表

有效投 有效投 事 件 類 型 件數(shù) 事 件 類 型 件數(shù) 訴件數(shù) 訴件數(shù) 16

科室質(zhì)量與安全管理半年工作會(huì)議記錄

會(huì)議17 時(shí)間

會(huì)議地點(diǎn)

記錄人

主持人

參加人員

簽名 會(huì)議內(nèi)容

備注：此會(huì)議記錄中包括針

對(duì)上半年的突出問(wèn)題，提出下半年的工作重點(diǎn)。

主管部門監(jiān)管簽名及時(shí)間：

科室質(zhì)量與安全管理全年指標(biāo)完成情況統(tǒng)計(jì)

一、科室運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)： 收治病人總 例； 危重病人搶救 例； 死亡 例； 出院 例；患者平均住院日 天；平均每張床位工作日 天； 床位使用率 %；住院時(shí)間超過(guò)30天的 患者 例；病床周轉(zhuǎn)次數(shù) 次/年。

二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)： 1．住院重點(diǎn)疾?。嚎?例；死亡 例；15日內(nèi)再住院 例；31日內(nèi)再住院 例；

平均住院日

天；平均住院費(fèi)用 元（人民幣）。

2．住院重點(diǎn)手術(shù)：總 例；死亡 例；術(shù)后非計(jì)劃再手術(shù) 例；平均住院日

天；平均住院費(fèi)用 元（人民幣）。

3．手術(shù)并發(fā)癥與患者安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)： 擇期手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生 例；產(chǎn)傷發(fā)生例數(shù)（產(chǎn)科填 寫）例；醫(yī)源性氣胸發(fā)生 例；醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生 例；因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患 者死亡發(fā)生 例；手術(shù)過(guò)程中異物遺留發(fā)生 例；輸血反應(yīng)發(fā)生 例； 輸液反應(yīng)發(fā)生 例；住院患者壓瘡發(fā)生（難免壓瘡除外）例；醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生 例；危急值漏執(zhí)行 例； 科室不良事件共 件；發(fā)生有效投訴事件 件；醫(yī)療糾紛 起。

4．由本科室醫(yī)務(wù)人員實(shí)施麻醉的總例數(shù)

例；發(fā)生麻醉非預(yù)期相關(guān)事件

例。

三、單病種質(zhì)量指標(biāo)：科室收治單病種總 例，在全年工作會(huì)議記錄中要總結(jié)一年來(lái)科室單病 種過(guò)程質(zhì)控執(zhí)行情況、對(duì)突出問(wèn)題行分析、整改。

四、重癥醫(yī)學(xué)（ＩＣＵ）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)及醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)：非預(yù)期的 24/48 小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科（重癥醫(yī)學(xué)科填寫）例；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 例；血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染 例； 留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染 例；人工氣道脫出 例；手術(shù)后感染 例。

五、臨床路徑質(zhì)量指標(biāo)：科室開(kāi)展臨床路徑病種 種；科室實(shí)際開(kāi)展臨床路徑病例總 例； 其中實(shí)施過(guò)程中退出 例，在全年工作會(huì)議記錄中要總結(jié)一年來(lái)科室臨床路徑質(zhì)控執(zhí)行情況、對(duì)突出問(wèn)題行分析、整改。

六、合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)：Ⅰ類切口總數(shù) ；抗生素使用數(shù) ；Ⅰ類切口抗生素使用率 %。

七、病歷質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)： 科室病歷質(zhì)控 份；其中甲級(jí) 份；乙級(jí) 份； 丙級(jí) 份；甲級(jí)病案率 %。

八、具體事件填寫表格 1．排名前五位的病種

排名 病 種 名 稱 例

數(shù) 1 20

2．單病種病例統(tǒng)計(jì)表

病 種 名 稱

例 數(shù) 病 種 名 稱 例 數(shù) 3．臨床路徑病例統(tǒng)計(jì)表 符合進(jìn) 術(shù)后 30日 術(shù)后非 實(shí)際 入組平均 術(shù)后 入臨床 并發(fā) 內(nèi)再 計(jì)劃再 病 種 名 稱 入組 完成 住院 診療效果 感染 路徑病 癥例 住院 手術(shù)例 例數(shù) 例數(shù) 日 例數(shù) 例數(shù) 數(shù) 例數(shù) 數(shù) 治愈 例，好轉(zhuǎn) 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好轉(zhuǎn) 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好轉(zhuǎn) 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好轉(zhuǎn) 例 未愈 例，死亡 例 4．科室不良事件統(tǒng)計(jì)表

有效投 有效投 事 件 類 型 件數(shù) 事 件 類 型 件數(shù) 訴件數(shù) 訴件數(shù) 21

科室質(zhì)量與安全管理全年工作總結(jié)會(huì)議記錄

會(huì)議時(shí)間 會(huì)議地點(diǎn) 主持人 記錄人 參加人員 簽名 會(huì)議內(nèi)容 22

備注：此會(huì)議記錄中應(yīng)包括

將年初計(jì)劃與年終結(jié)果相比較，找差距，反映出計(jì)劃的落實(shí)率；并簡(jiǎn)要寫明來(lái)年工作計(jì)劃。

主管部門監(jiān)管簽名及時(shí)間： 25

第二篇：手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（四）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 330 手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1．住院患者均有適宜的診療計(jì)劃；

（一）由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)士按照制度、程序與病情評(píng)估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。

（二）根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過(guò)程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對(duì)疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計(jì)劃或方案。

（三）由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃或方案的適宜性，并記入病歷。

（四）用制度與程序管理院內(nèi)、院外會(huì)診，對(duì)重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合診療活動(dòng)，提高會(huì)診質(zhì)量和效率。

（五）運(yùn)用國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南與有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療資源，制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南或規(guī)范，培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照?qǐng)?zhí)行。

（六）為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見(jiàn)。

（七）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃/方案執(zhí)行的因素,對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。

（八）對(duì)提供新生兒住院診療的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。

2．持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)；

3．實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度；

（一）實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。

（二）實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)當(dāng)記錄在病歷中。

（三）患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。

（四）醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。

（五）手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。

（六）手術(shù)的全過(guò)程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。

（七）做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書(shū)中。

（八）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素,對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”進(jìn)行監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、改進(jìn)和控制體系。

36、用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。（★）1．有急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案，保障緊急救援工作需要。2．各科室急救類、生命支持類裝備時(shí)刻保持待用狀態(tài)。

3、主管部門對(duì)急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)管。

4、急救類、生命支持類裝備完好率100%。

4．嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度；

5．圍手術(shù)期管理措施到位；

6．采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日；（1．通過(guò)病歷進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)

①各種醫(yī)學(xué)文書(shū)書(shū)寫是否及時(shí)、規(guī)范，診斷、檢查、治療是否及時(shí)、合理，不符合要求每項(xiàng)扣3分。

②發(fā)現(xiàn)重大手術(shù)病案未報(bào)醫(yī)務(wù)部門審批備案，1份扣2分；

③大中型手術(shù)病例無(wú)術(shù)前討論記錄，扣3分；討論分析不全面，1份扣1分；

④發(fā)現(xiàn)術(shù)前準(zhǔn)備不足、非手術(shù)適應(yīng)癥、麻醉選擇不當(dāng)、輸血不合理、預(yù)防應(yīng)用抗生素違反基本原則等，1項(xiàng)扣2分； ⑤無(wú)縮短擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日措施扣1分；

⑥手術(shù)待床日應(yīng)<3天，每超過(guò)一天扣0.5分； 2．現(xiàn)場(chǎng)考核9位醫(yī)務(wù)人員對(duì)本專業(yè)手術(shù)分級(jí)管理制度的掌握程度，1人不了解扣1分。對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（★）

（1）對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（2）有縮短平均住院日的具體措施。（3）有解決影響縮短平均住院日的各個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會(huì)診、檢查結(jié)果、術(shù)前準(zhǔn)備等）。（4）有提升醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。（5）應(yīng)用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。

7、對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)。（★）

（1）對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)有明確管理規(guī)定。（2）科室將住院時(shí)間超過(guò)30天的患者，作大查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)分析記錄。（3）有主管部門監(jiān)管。8．加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容； 9．加強(qiáng)“二次手術(shù)”管理。有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）

（1）建立“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、管理和控制制度，無(wú)相應(yīng)制度扣0.5分。）

（2）將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。

（3）把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。

（4）對(duì)臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)理人員培訓(xùn)。

（5）主管部門對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改。（（6）抽查外科系統(tǒng)3個(gè)科室,每個(gè)科室抽查3份運(yùn)行病歷、3名醫(yī)務(wù)人員

10、在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（★）

11、有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤（★）

（一）擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。

（二）有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。

（三）有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。

12、嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（★）

4、嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（★）（1）根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程。

A有臨床危急值報(bào)告制度制度與工作流程。B醫(yī)技部門（含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測(cè)等）有“危急值”項(xiàng)目表。C 相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。D根據(jù)臨床需要和實(shí)踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項(xiàng)目表。C職能部門定期（每年至少一次）對(duì)“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估。E醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。F接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。G醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。H信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語(yǔ)音或醒目的文字提示。I有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效。

13、、有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）

14、有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案，包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。

15、有針對(duì)主要風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，并嚴(yán)格落實(shí)，防范不良事件的發(fā)生。

16、根據(jù)情況醫(yī)院對(duì)員工做醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)警通告。

17、實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（★）

18、建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。（★）

19、醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。（★）： 醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫(kù)。

（1）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。

（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類）。（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。

（5）單病種過(guò)程（核心）質(zhì)量管理的病種。

（6）定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。

（7）根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對(duì)性的改進(jìn)措施 20、麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位。（★）

（1）麻醉后復(fù)蘇室床位與手術(shù)臺(tái)比＞1∶3。

（2）麻醉復(fù)蘇室配備醫(yī)護(hù)人員滿足臨床需要，至少有一位能獨(dú)立實(shí)施麻醉的麻醉醫(yī)師。

（3）復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備，包括無(wú)創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護(hù)設(shè)備，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機(jī)、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿足需求。（4）對(duì)麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。

（5）對(duì)設(shè)施設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)。

21、有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。（★）：：：

（一）實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。

（二）實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度，制定治療計(jì)劃/方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。

（三）患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇。

（四）實(shí)施麻醉操作的全過(guò)程必須記錄于病歷/麻醉單中。

（五）有麻醉復(fù)蘇室，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。

（六）建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，能有效地執(zhí)行。

（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開(kāi)展自體輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。

（八）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用麻醉工作質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來(lái)確?；颊呗樽戆踩ㄆ谠u(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

（1）有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。

（2）患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。

（3）轉(zhuǎn)出的患者有評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（全身麻醉患者Ｓｔｅｗａｒｄ評(píng)分），評(píng)價(jià)結(jié)果記錄在病歷中。（4）有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。（5）準(zhǔn)確記錄患者進(jìn)、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時(shí)間。

（6）科室定期自查、分析、整改。

（7）主管部門進(jìn)行檢查、反饋，有改進(jìn)措施。

22、有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會(huì)診申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診。（★）（1）醫(yī)院有急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。（2）有明確的會(huì)診時(shí)限規(guī)定。（3）相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循。

23、單病種過(guò)程（核心）質(zhì)量管理的病種。

24、臨床路徑質(zhì)量管理的病種

25、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份

（一）對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（如：醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。

（二）在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡2項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。

（三）實(shí)施有創(chuàng)（包括介入）診療活動(dòng)前，實(shí)施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。

（四）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。

（五）使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是ICU、新生兒科（室）、手術(shù)室、急診室等部門，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語(yǔ)種語(yǔ)言交流障礙的患者等；對(duì)傳染病、藥物過(guò)敏等特殊患者有識(shí)別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）。

（六）職能部門要落實(shí)其督導(dǎo)職能，并有記錄。

26、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟

（一）在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)當(dāng)以書(shū)面方式下達(dá)醫(yī)囑。

（二）在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)當(dāng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查；事后及時(shí)補(bǔ)記。

（三）接獲非書(shū)面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用。

27、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求

（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

（二）醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。

28、特殊藥物的管理，提高用藥安全

（一）高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽(tīng)似、看似）藥品有嚴(yán)格的貯存與使用要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。

（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。

29、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

（一）評(píng)估有跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊撸鲃?dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取措施防止意外事件的發(fā)生。

（二）有跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與的工作流程。30、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

（一）有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。

（二）實(shí)施預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。

31、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件

（一）有報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。

（二）有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)。

（三）將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。對(duì)重大不安全事件要有根本原因分析。

32、患者參與醫(yī)療安全

（一）針對(duì)患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案作出正確理解與選擇。

（二）主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。

第三篇：《科室醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本》

科室醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本

科室：

科

：

2014

江陰市人民醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量與安全

管理小組工作制度

為進(jìn)一步提高科室管理能力，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，根據(jù)《江蘇省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》等文件要求，特制定本制度。

一、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組人員組成各一、二級(jí)科室應(yīng)成立由科主任任組長(zhǎng)，科副主任、護(hù)士長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，各醫(yī)療診療組組長(zhǎng)及其他相關(guān)人員為成員的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組。管理小組設(shè)一名專職質(zhì)控員，負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全活動(dòng)本的記錄等工作。對(duì)設(shè)有臨床功能室的臨床科室，科主任可以設(shè)立由功能室組長(zhǎng)或分管科主任任組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組，也可根據(jù)實(shí)際情況，與歸屬的臨床科室一起開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量與安全管理活動(dòng)。所有小組均應(yīng)向醫(yī)務(wù)部備案。

二、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)

（一）建立本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案，包括：建立質(zhì)量與安全管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要崗位的管理。

（二）建立健全和落實(shí)本科室各項(xiàng)規(guī)章制度、人員崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。

（三）做好本科室人員、技術(shù)、設(shè)備的權(quán)限與資格管理，確保依法執(zhí)業(yè)。

如執(zhí)業(yè)醫(yī)師護(hù)士證、麻醉藥品、精神藥品、輸血及抗菌藥物處方權(quán)、大型醫(yī)療設(shè)備上崗證等

（四）加強(qiáng)基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，用診療常規(guī)指導(dǎo)對(duì)患者診療工作，要應(yīng)用臨床路徑與單病種質(zhì)量管理規(guī)范臨床診療行為。

（五）對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案、醫(yī)療工作制度的落實(shí)等進(jìn)行自查、分析、評(píng)估、整改，同時(shí)依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理部門督查結(jié)果進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

（六）加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷質(zhì)量、終末病歷質(zhì)量的自查與管理。

（七）加強(qiáng)科室醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

（八）組織本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)和考核，必須人人達(dá)標(biāo)。

（九）分析、評(píng)估科室醫(yī)療質(zhì)量安全事件，發(fā)現(xiàn)缺陷并進(jìn)行改進(jìn)。

（十）對(duì)本科室人員開(kāi)展的技術(shù)權(quán)限（包括：手術(shù)、介入、麻醉、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)）進(jìn)行初審，并報(bào)醫(yī)務(wù)部予以授權(quán)，對(duì)科內(nèi)人員技術(shù)開(kāi)展情況進(jìn)行監(jiān)管。

（十一）學(xué)習(xí)應(yīng)用質(zhì)量管理工具對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行定期評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

（十二）定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理主管職能部門匯報(bào)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全工作。

（十三）執(zhí)行行業(yè)管理與行政管理的新要求。

三、工作要求

1．各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組長(zhǎng)應(yīng)主動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)本組成員開(kāi)展工作，在每年2月前完成當(dāng)年本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案的制定。

2.管理小組每月至少1次對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案、制度的落實(shí)指標(biāo)進(jìn)行自查、分析、整改、持續(xù)改進(jìn)。

3.管理小組開(kāi)展活動(dòng)后，質(zhì)控員應(yīng)及時(shí)記錄，并由組長(zhǎng)簽名確認(rèn)。

4.各科室應(yīng)在每月15日前將上月醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組記錄整理完成。

四、考核

醫(yī)務(wù)部每月對(duì)科室上月醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)情況及記錄進(jìn)行考核。具體考核辦法見(jiàn)醫(yī)院《考核與獎(jiǎng)懲》有關(guān)規(guī)定。

人民醫(yī)院

二〇一四年一月二日

醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本填寫要求

1、科室成立以科主任為組長(zhǎng)的質(zhì)量與安全管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。

2、本醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫。

3、每科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量安全控制指標(biāo)。

4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點(diǎn)內(nèi)容。

5、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組每月至少檢查一次，并做好工作記錄，會(huì)議討論，根據(jù)存在問(wèn)題制訂整改措施，并對(duì)整改措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。

6、每年底對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量安全控制情況進(jìn)行總結(jié)。

科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)

1、全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。

2、負(fù)責(zé)制定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)、和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范，并組織科內(nèi)定期進(jìn)行質(zhì)量和安全管理的教育培訓(xùn)。

3、負(fù)責(zé)制定科室醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量安全控制指標(biāo)，根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點(diǎn)內(nèi)容。

4、根據(jù)工作計(jì)劃組織具體落實(shí)措施，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。制定科室獎(jiǎng)懲、考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范。

5、根據(jù)科室醫(yī)療運(yùn)行情況，定期自查、評(píng)估、分析、整改，體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)、6、科室主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人。

科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理小組成員及職責(zé)分工

科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員：

組長(zhǎng)：

劉澄英科主任

成員：

趙敏護(hù)士長(zhǎng)、沙江明科副主任、邵榮、倪華副主任醫(yī)師、成敏潔、陳麗琴三級(jí)崗護(hù)士

質(zhì)控員：

沙江明、邵榮

具體職責(zé)分工：

主任：為科室的醫(yī)療質(zhì)量、安全管理第一責(zé)任人，能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，每月召開(kāi)工作會(huì)議，確定質(zhì)控計(jì)劃和會(huì)議議題，分析科室質(zhì)量、安全管理方面存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)措施。

質(zhì)控員：負(fù)責(zé)對(duì)科室質(zhì)量與安全各項(xiàng)資料和指標(biāo)進(jìn)行收集和整理，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。

護(hù)士長(zhǎng)：負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。

2014

醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)工作方案

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院和科室管理的核心。為切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高科室法制化、規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，我科在去年醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)控的基礎(chǔ)上制定2014醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)工作方案，制定標(biāo)準(zhǔn)如下：

檢查標(biāo)準(zhǔn)1：實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行入院時(shí)、入院后第二天及出院時(shí)評(píng)估，患者病情變化隨時(shí)進(jìn)行病情評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。

考核方法及改進(jìn)措施：全面推行《患者病情評(píng)估及告知制度》，由接診醫(yī)師在病例書(shū)寫中體現(xiàn)。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。診療方案隨病情變化和評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整，檢查治療計(jì)劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。

檢查標(biāo)準(zhǔn)2：加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。

考核方法及改進(jìn)措施：明確各級(jí)醫(yī)師病歷書(shū)寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書(shū)寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時(shí)、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書(shū)完備。由科主任負(fù)責(zé)對(duì)本科室落實(shí)、執(zhí)行十四項(xiàng)核心制度情況進(jìn)行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰責(zé)任分工。科主任組織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時(shí)檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督、保障運(yùn)行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改、處理。

檢查標(biāo)準(zhǔn)3：落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。

考核方法及改進(jìn)措施：嚴(yán)格執(zhí)行《三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級(jí)負(fù)責(zé)制，逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請(qǐng)示。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級(jí)醫(yī)師查房要求，盡量確定各級(jí)醫(yī)師查房時(shí)間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、各級(jí)醫(yī)師查房，并對(duì)終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)。

檢查標(biāo)準(zhǔn)4：規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。

考核方法及改進(jìn)措施：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及江陰市人民醫(yī)院醫(yī)院制訂的《抗菌藥物分級(jí)管理實(shí)施細(xì)則》，規(guī)范科室抗菌藥物的應(yīng)用，根據(jù)藥學(xué)部及醫(yī)院感染辦公室制定相應(yīng)的方案及整改通知，做到有落實(shí)及改進(jìn)的措施及記錄。

檢查標(biāo)準(zhǔn)5：有危重病人搶救流程，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)。

考核方法及改進(jìn)措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強(qiáng)急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須≥80%。規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告制度和相應(yīng)職責(zé)，規(guī)范不良事件報(bào)告制度和信息反饋制度。并形成重大、復(fù)雜事件科級(jí)、院級(jí)分級(jí)響應(yīng)機(jī)制。

檢查標(biāo)準(zhǔn)6：按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作。

考核方法及改進(jìn)措施：我科所開(kāi)展所以有創(chuàng)診療操作（如胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、深靜脈留置等），要在設(shè)施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術(shù)管理水平，完善并建立定期自查、考核、評(píng)價(jià)機(jī)制。建立健全醫(yī)療技術(shù)、有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)的資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度。

檢查標(biāo)準(zhǔn)7：開(kāi)展重點(diǎn)病種質(zhì)量監(jiān)控管理。

考核方法及改進(jìn)措施措施：實(shí)行一定時(shí)段內(nèi)所有病例質(zhì)量考核。結(jié)合臨床診療實(shí)際，應(yīng)用相應(yīng)臨床診療路徑、指南等規(guī)范醫(yī)療工作。要求質(zhì)量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當(dāng)，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時(shí)、有效。

每月醫(yī)療質(zhì)量和安全工作計(jì)劃和重點(diǎn)

一月份：病歷書(shū)寫規(guī)范的學(xué)習(xí)及病歷質(zhì)量科室自查

二月份：電子交接班制度的落實(shí)情況檢查

三月份：住院超過(guò)30天患者的管理和評(píng)價(jià)

四月份：三級(jí)查房制度落實(shí)

五月份：危急值報(bào)告制度執(zhí)行

六月份：死亡病例討論和疑難病例討論

七月份：知情同意制度的落實(shí)

八月份：抗菌藥物的合理使用、合理用藥

九月份：患者病情評(píng)估相關(guān)醫(yī)療文書(shū)檢查

十月份：藥品、輸血不良反應(yīng)報(bào)告

十一月份：醫(yī)療技術(shù)、手術(shù)分級(jí)管理與審批、醫(yī)師技術(shù)評(píng)價(jià)

十二月份：合理、安全用血，醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)

科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作記錄

一、科室自查情況總結(jié)

二、專項(xiàng)質(zhì)控評(píng)價(jià)

（一）科室病歷書(shū)寫質(zhì)量評(píng)價(jià)

（二）合理用藥評(píng)價(jià)

（三）科室合理用血評(píng)價(jià)（采血、取血、輸血流程執(zhí)行情況；輸血適應(yīng)癥、合理用血評(píng)價(jià)；輸血病歷質(zhì)量檢查）

（四）核心制度執(zhí)行情況

（五）住院超過(guò)30天患者管理與評(píng)價(jià)

（六）醫(yī)療不良事件及糾紛

（七）非計(jì)劃二次手術(shù)分析

（八）科室診療組診療質(zhì)量分析（三個(gè)月）

（九）科室醫(yī)療技術(shù)管理（二、三類醫(yī)療技術(shù)、科室新技術(shù)等技術(shù)評(píng)價(jià)和人員技能評(píng)價(jià)、審核等（三個(gè)月）

（十）手術(shù)科室手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)（三個(gè)月）

（十一）“三基”培訓(xùn)和掌握情況（三個(gè)月）

（十二）科室質(zhì)量與安全指標(biāo)變化趨勢(shì)分析（三個(gè)月）

三、主管部門檢查反饋整改措施及效果評(píng)價(jià)

四、科室質(zhì)量安全控制重點(diǎn)議題（包括根據(jù)醫(yī)院工作重點(diǎn)制定下一階段科室質(zhì)控計(jì)劃等）。

醫(yī)務(wù)部醫(yī)療質(zhì)量和安全檢查反饋

說(shuō)明：本頁(yè)為黏貼各項(xiàng)檢查反饋單用，不夠加頁(yè)。

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END

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第四篇：科室醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本（2021）

科室醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本

科室：

：

子昂街道城西衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療質(zhì)量

與安全管理小組工作制度

為進(jìn)一步提高科室管理能力，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，根據(jù)《社區(qū)醫(yī)院創(chuàng)建》等文件要求，特制定本制度。

一、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組人員組成各科室應(yīng)成立由科主任和護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，科副主任任副組長(zhǎng)，各醫(yī)療診療組組長(zhǎng)及其他相關(guān)人員為成員的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組。管理小組設(shè)一名專職質(zhì)控員，負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全活動(dòng)本的記錄等工作。

二、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)

（一）建立本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案，包括：建立質(zhì)量與安全管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要崗位的管理。

（二）建立健全和落實(shí)本科室各項(xiàng)規(guī)章制度、人員崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。

（三）做好本科室人員、技術(shù)、設(shè)備的權(quán)限與資格管理，確保依法執(zhí)業(yè)。

（四）加強(qiáng)基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，用診療常規(guī)指導(dǎo)對(duì)患者診療工作，要應(yīng)用臨床路徑與單病種質(zhì)量管理規(guī)范臨床診療行為。

（五）對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案、醫(yī)療工作制度的落實(shí)等進(jìn)行自查、分析、評(píng)估、整改，同時(shí)依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理部門督查結(jié)果進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

（六）加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷質(zhì)量、終末病歷質(zhì)量的自查與管理。

（七）加強(qiáng)科室醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

（八）組織本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)和考核，必須人人達(dá)標(biāo)。

（九）分析、評(píng)估科室醫(yī)療質(zhì)量安全事件，發(fā)現(xiàn)缺陷并進(jìn)行改進(jìn)。

（十）學(xué)習(xí)應(yīng)用質(zhì)量管理工具對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行定期評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

（十二）定期向中心醫(yī)療質(zhì)量與安全管理主管職能部門（醫(yī)計(jì)科）匯報(bào)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全工作。

三、工作要求

1．各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組長(zhǎng)應(yīng)主動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)本組成員開(kāi)展工作，在每年2月前完成當(dāng)年本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案的制定。

2.管理小組每月至少1次對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案、制度的落實(shí)指標(biāo)進(jìn)行自查、分析、整改、持續(xù)改進(jìn)。

3.各科室應(yīng)在每月20日前將上月醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組記錄整理完成。

四、考核

醫(yī)務(wù)科每月對(duì)科室上月醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)情況及記錄進(jìn)行考核。具體考核辦法見(jiàn)醫(yī)院《考核與獎(jiǎng)懲》有關(guān)規(guī)定。

子昂街道城西衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)計(jì)科

2019.1.24

醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本填寫要求

1、科室成立以科主任和護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)的質(zhì)量與安全管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。

2、本醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫。

3、每科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量安全控制指標(biāo)。

4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點(diǎn)內(nèi)容。

5、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組每月至少檢查一次，并做好工作記錄，會(huì)議討論，根據(jù)存在問(wèn)題制訂整改措施，并對(duì)整改措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。

6、每年底對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量安全控制情況進(jìn)行總結(jié)。

科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)

1、全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。

2、負(fù)責(zé)制定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)、和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范，并組織科內(nèi)定期進(jìn)行質(zhì)量和安全管理的教育培訓(xùn)。

3、負(fù)責(zé)制定科室醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量安全控制指標(biāo)，根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點(diǎn)內(nèi)容。

4、根據(jù)工作計(jì)劃組織具體落實(shí)措施，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。制定科室獎(jiǎng)懲、考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范。

5、根據(jù)科室醫(yī)療運(yùn)行情況，定期自查、評(píng)估、分析、整改，體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)、6、科室主任和護(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人。

2019醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)工作方案

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院和科室管理的核心。為切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高科室法制化、規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，我科在去年醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)控的基礎(chǔ)上制定2019醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)工作方案，制定標(biāo)準(zhǔn)如

下：

檢查標(biāo)準(zhǔn)1：實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行入院時(shí)、入院后第二天及出院時(shí)評(píng)估，患者病情變化隨時(shí)進(jìn)行病情評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。

考核方法及改進(jìn)措施：全面推行《患者病情評(píng)估及告知制度》，由接診醫(yī)師在病例書(shū)寫中體現(xiàn)。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。診療方案隨病情變化和評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整，檢查治療計(jì)劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。

檢查標(biāo)準(zhǔn)2：加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。

考核方法及改進(jìn)措施：明確各級(jí)醫(yī)師病歷書(shū)寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書(shū)寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時(shí)、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書(shū)完備。由科主任負(fù)責(zé)對(duì)本科室落實(shí)、執(zhí)行十四項(xiàng)核心制度情況進(jìn)行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰責(zé)任分工?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時(shí)檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督、保障運(yùn)行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改、處理。

檢查標(biāo)準(zhǔn)3：落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。

考核方法及改進(jìn)措施：嚴(yán)格執(zhí)行《三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級(jí)負(fù)責(zé)制，逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請(qǐng)示。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級(jí)醫(yī)師查房要求，盡量確定各級(jí)醫(yī)師查房時(shí)間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、各級(jí)醫(yī)師查房，并對(duì)終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)。

檢查標(biāo)準(zhǔn)4：規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。

考核方法及改進(jìn)措施：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及武漢市武東醫(yī)院醫(yī)院制訂的《抗菌藥物分級(jí)管理實(shí)施細(xì)則》，規(guī)范科室抗菌藥物的應(yīng)用，根據(jù)醫(yī)院感染科制定相應(yīng)的方案及整改通知，做到有落實(shí)及改進(jìn)的措施及記錄。

檢查標(biāo)準(zhǔn)5：有危重病人搶救流程，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)。

考核方法及改進(jìn)措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強(qiáng)急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須≥80%。規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告制度和相應(yīng)職責(zé)，規(guī)范不良事件報(bào)告制度和信息反饋制度。并形成重大、復(fù)雜事件科級(jí)、院級(jí)分級(jí)響應(yīng)機(jī)制。

檢查標(biāo)準(zhǔn)6：按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作。

考核方法及改進(jìn)措施：我科所開(kāi)展所以有創(chuàng)診療操作（如胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、深靜脈留置等），要在設(shè)施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術(shù)管理水平，完善并建立定期自查、考核、評(píng)價(jià)機(jī)制。建立健全醫(yī)療技術(shù)、有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)的資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度。

檢查標(biāo)準(zhǔn)7：開(kāi)展重點(diǎn)病種質(zhì)量監(jiān)控管理。

考核方法及改進(jìn)措施措施：實(shí)行一定時(shí)段內(nèi)所有病例質(zhì)量考核。結(jié)合臨床診療實(shí)際，應(yīng)用相應(yīng)臨床診療路徑、指南等規(guī)范醫(yī)療工作。要求質(zhì)量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當(dāng)，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時(shí)、有效。

每月醫(yī)療質(zhì)量和安全工作計(jì)劃和重點(diǎn)

2019年1月

科室診療指南的制定，核心制度（首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)查房制度、疑難病歷討論制度）的學(xué)習(xí)。

2019年2月

組織科室進(jìn)行“臨床用藥”理論知識(shí)的學(xué)習(xí)及的學(xué)習(xí)。

2019年3月

組織科室進(jìn)行“臨床用藥”理論知識(shí)的學(xué)習(xí)及操作。

2019年4月

學(xué)習(xí)小兒腦癱的康復(fù)治療。

2019年5月

學(xué)習(xí)糖化血紅蛋白分享小結(jié)，2019年6月

止血包扎操作學(xué)習(xí)計(jì)演練及評(píng)分。

2019年7月

病歷書(shū)寫的學(xué)習(xí)。

2019年8月

學(xué)習(xí)徒手心肺復(fù)蘇及操作評(píng)分。

2019年9月的學(xué)習(xí)小兒腹瀉的規(guī)范化治療。

2019年10月

臨床用血評(píng)估及用血效果評(píng)價(jià)制度，用血申請(qǐng)管理制度，麻醉、精神藥品管理制度的學(xué)習(xí)，臨床路徑工作督查。

2019年11月

醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及流程，核心制度（查對(duì)制度、醫(yī)生交接班制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度、病歷管理制度）的學(xué)習(xí)。

2019年12月

臨床路徑工作的總結(jié)，各科診療規(guī)范檢查驗(yàn)收。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理月通報(bào)記錄

檢查日期

2019年1月20日

主要檢查重點(diǎn)

1、住院部登記本；2、病歷及時(shí)歸檔；

督導(dǎo)信息來(lái)源

1、查房；2、醫(yī)計(jì)科督導(dǎo)檢查；3、院病歷考核小組的月考核；4、各職能部門的反饋。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理存在問(wèn)題

1、a、35歲以上患者首診測(cè)血壓登記本未顯示測(cè)血壓3例（黃健）；b、門診日志登記缺項(xiàng)5例（龍春蓉）；2、a、醫(yī)生交接班本有漏記（稅正確）；3、病歷考核：a、個(gè)別病歷首頁(yè)缺項(xiàng)；b、病歷語(yǔ)法不通順，讀起來(lái)比較拗口；c、未描述生育史內(nèi)容；見(jiàn)每月病歷評(píng)審

整改措施

（包括處罰情況）

1、要求交接班醫(yī)生在交接班同時(shí)要及時(shí)做好記錄。3、對(duì)危重病人討論要認(rèn)真對(duì)待，防止醫(yī)療糾紛發(fā)生。4、病歷中存在問(wèn)題對(duì)責(zé)任醫(yī)師進(jìn)行了處罰。

反饋方式

1、晨會(huì)通報(bào)；

效果評(píng)價(jià)（主要針對(duì)上期出現(xiàn)問(wèn)題的整改效果）

1通過(guò)主任督導(dǎo)，質(zhì)控員反復(fù)抽查，基本能夠完整做好記錄；2、經(jīng)各科主任的強(qiáng)調(diào)，質(zhì)控員對(duì)登記本抽查，都能將記錄補(bǔ)充完整。3、通過(guò)中心繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)習(xí)，加強(qiáng)對(duì)危重病人管理，能夠有效防止醫(yī)療糾紛。病人滿意度較高，得到中心領(lǐng)導(dǎo)的肯定。

下期抽查的重點(diǎn)內(nèi)容

1、患者病情評(píng)估制度落實(shí)情況；

2、告知制度落實(shí)情況；3.病歷完整情況

醫(yī)療質(zhì)量安全管理月通報(bào)記錄

檢查日期

2019年02月20日

主要質(zhì)控重點(diǎn)

1、患者病情評(píng)估制度落實(shí)情況；

2、告知制度落實(shí)情況；

督導(dǎo)信息來(lái)源

1、醫(yī)計(jì)科督導(dǎo)檢查；

2、平時(shí)巡查；3、病歷考核小組的考核。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理存在問(wèn)題

1、a、病歷首頁(yè)缺項(xiàng)。b、婚育史描述有月經(jīng)史。C、重復(fù)使用止咳藥2、a、部分醫(yī)生在告知患者病情時(shí)告知不到位，引起患者家屬的不滿意；

3、病歷中共性問(wèn)題a、電子病歷病程記錄千篇一律，甚至對(duì)患者性別都不加改動(dòng)，出現(xiàn)低級(jí)錯(cuò)誤；c、部分科室病歷不能按時(shí)歸檔。

整改措施

（包括處罰情況）

1、相關(guān)科室加強(qiáng)對(duì)《患者病情評(píng)估制度及告知制度》的學(xué)習(xí)，做到熟讀制度，按制度要求做好工作。2、要求科主任把好科室病歷出科前第一關(guān)，對(duì)出現(xiàn)問(wèn)題的責(zé)任醫(yī)師進(jìn)行了處罰。問(wèn)題處方已處罰相關(guān)人員。

反饋方式

1、晨會(huì)通報(bào)；

效果評(píng)價(jià)（主要針對(duì)上期出現(xiàn)問(wèn)題的整改效果）

1、通過(guò)科室加強(qiáng)對(duì)《患者病情評(píng)估制度及告知制度》的學(xué)習(xí)，能夠做到熟讀制度，并按制度要求做好工作。2、病歷中的共性問(wèn)題得到改善。

下期抽查的重點(diǎn)內(nèi)容

1、首診制度落實(shí)情況；2、病歷考核

醫(yī)療質(zhì)量安全管理月通報(bào)記錄

檢查日期

2019年03月20日

主要質(zhì)控重點(diǎn)

1、首診制度落實(shí)情況；2、病歷考核

督導(dǎo)信息來(lái)源

1、醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)檢查；

2、平時(shí)巡查；3、病歷考核小組的考核。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理存在問(wèn)題

1、通過(guò)對(duì)門診病歷的抽查及對(duì)當(dāng)班醫(yī)生的問(wèn)題，首診負(fù)責(zé)都能落到實(shí)處；3、a、個(gè)別病歷首頁(yè)缺項(xiàng)，填寫錯(cuò)誤；b、、病歷中做了輔助檢查，但無(wú)輔助檢查分析；d、現(xiàn)病史描述不夠完整；e、缺相關(guān)輔助檢查。5、門診患者滿意度較高。

整改措施

（包括處罰情況）

1、a、經(jīng)月質(zhì)量會(huì)議分析、討論，制定相關(guān)制度。

2、病歷中存在問(wèn)題下發(fā)科室已得到改正，對(duì)存在問(wèn)題的病歷經(jīng)行了經(jīng)濟(jì)處罰，病歷都能按時(shí)歸檔；

3、門診科室滿意度較高。

反饋方式

晨會(huì)通報(bào)

效果評(píng)價(jià)（主要針對(duì)上期出現(xiàn)問(wèn)題的整改效果）

病歷質(zhì)量得到提升。

下期抽查的重點(diǎn)內(nèi)容

1、依法執(zhí)業(yè)；

2、病歷、處方考核。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理月通報(bào)記錄

檢查日期

2019年4月20日

主要質(zhì)控重點(diǎn)

1、依法執(zhí)業(yè)；

2、病歷、處方考核。

督導(dǎo)信息來(lái)源

1、醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)檢查；

2、平時(shí)巡查；3、病歷考核小組的考核。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理存在問(wèn)題

1.上崗的醫(yī)護(hù)人員佩戴有上崗證，有相應(yīng)的執(zhí)業(yè)證書(shū)，無(wú)非法行醫(yī)。

2.個(gè)別醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)玩手機(jī)

3.運(yùn)動(dòng)病歷未及時(shí)書(shū)寫

整改措施

（包括處罰情況）

1、晨會(huì)通報(bào)2.上訴人員按中心管理制度處理

反饋方式

晨會(huì)通報(bào)

效果評(píng)價(jià)（主要針對(duì)上期出現(xiàn)問(wèn)題的整改效果）

上班時(shí)間未發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員玩手機(jī)，能按時(shí)完成病歷書(shū)寫。

下期抽查的重點(diǎn)內(nèi)容

1.上班時(shí)間做工作無(wú)關(guān)的事情2.抽查運(yùn)動(dòng)病歷書(shū)寫

醫(yī)療質(zhì)量安全管理月通報(bào)記錄

檢查日期

2018年5月21日

主要質(zhì)控重點(diǎn)

抽查運(yùn)動(dòng)病歷書(shū)寫

督導(dǎo)信息來(lái)源

1、醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)檢查；

2、平時(shí)巡查；3、病歷考核小組的考核。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理存在問(wèn)題

運(yùn)動(dòng)病歷未及時(shí)書(shū)寫及時(shí)

整改措施

（包括處罰情況）

未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題

反饋方式

晨會(huì)通報(bào)

效果評(píng)價(jià)（主要針對(duì)上期出現(xiàn)問(wèn)題的整改效果）

未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題

下期抽查的重點(diǎn)內(nèi)容

1.上班時(shí)間做工作無(wú)關(guān)的事情2.抽查運(yùn)動(dòng)病歷書(shū)寫

醫(yī)療質(zhì)量安全管理月通報(bào)記錄

檢查日期

2019年6月20日

主要質(zhì)控重點(diǎn)

1.上班時(shí)間做工作無(wú)關(guān)的事情2.抽查運(yùn)動(dòng)病歷書(shū)寫

督導(dǎo)信息來(lái)源

1、醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)檢查；

2、平時(shí)巡查；3、病歷考核小組的考核。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理存在問(wèn)題

無(wú)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題

整改措施

（包括處罰情況）

無(wú)問(wèn)題

反饋方式

晨會(huì)通報(bào)

效果評(píng)價(jià)（主要針對(duì)上期出現(xiàn)問(wèn)題的整改效果）

上班時(shí)間未發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員玩手機(jī)，能按時(shí)完成病歷書(shū)寫。

下期抽查的重點(diǎn)內(nèi)容

1.交接班制度落實(shí)

醫(yī)療質(zhì)量安全管理月通報(bào)記錄

檢查日期

2019年7月20日

主要質(zhì)控重點(diǎn)

1.上班時(shí)間做工作無(wú)關(guān)的事情2.首診責(zé)任落實(shí)

督導(dǎo)信息來(lái)源

1、醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)檢查；

2、平時(shí)巡查

醫(yī)療質(zhì)量安全管理存在問(wèn)題

交接班落實(shí)到位，值班醫(yī)生首診無(wú)推諉病人，按時(shí)書(shū)寫門診日志及首次病程記錄

整改措施

（包括處罰情況）

無(wú)問(wèn)題

反饋方式

晨會(huì)通報(bào)

效果評(píng)價(jià)（主要針對(duì)上期出現(xiàn)問(wèn)題的整改效果）

無(wú)問(wèn)題整改

下期抽查的重點(diǎn)內(nèi)容

門診日志書(shū)寫及首診測(cè)血壓

醫(yī)療質(zhì)量安全管理月通報(bào)記錄

檢查日期

2019年8月20日

主要質(zhì)控重點(diǎn)

門診日志書(shū)寫及首診測(cè)血壓

督導(dǎo)信息來(lái)源

1、醫(yī)計(jì)科督導(dǎo)檢查；

2、平時(shí)巡查。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理存在問(wèn)題

4.1.個(gè)別醫(yī)生門診書(shū)寫缺項(xiàng)、門診病人登記不全及門診日志書(shū)寫潦草。35歲首診測(cè)血壓個(gè)別患者未測(cè)血壓。

整改措施

（包括處罰情況）

1、晨會(huì)通報(bào)2.上訴人員按中心管理制度處理

反饋方式

晨會(huì)通報(bào)

效果評(píng)價(jià)（主要針對(duì)上期出現(xiàn)問(wèn)題的整改效果）

規(guī)范門診日志書(shū)寫，門診日志規(guī)范，整改有效。

下期抽查的重點(diǎn)內(nèi)容

1.門診日志書(shū)寫2.病歷書(shū)寫情況3.合理用藥

醫(yī)療質(zhì)量安全管理月通報(bào)記錄

檢查日期

2018年9月21日

主要質(zhì)控重點(diǎn)

1.門診日志書(shū)寫2.病歷書(shū)寫情況3.合理用藥

督導(dǎo)信息來(lái)源

1、醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)檢查；

2、平時(shí)巡查；3、病歷考核小組的考核。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理存在問(wèn)題

1.門診日志書(shū)寫及時(shí)。2.門診處方用藥欠合理，中成藥與西藥未分開(kāi)

3.個(gè)別患者有聯(lián)合應(yīng)用抗生素

整改措施

（包括處罰情況）

1、晨會(huì)通報(bào)2.上訴人員按中心管理制度處理

反饋方式

晨會(huì)通報(bào)

效果評(píng)價(jià)（主要針對(duì)上期出現(xiàn)問(wèn)題的整改效果）

門診用藥合理規(guī)范

下期抽查的重點(diǎn)內(nèi)容

病歷書(shū)寫情況

—

END

—

第五篇：科室醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本「全套」

科室醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本

科室：

：

武漢市武東醫(yī)院醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量

與安全管理小組工作制度

為進(jìn)一步提高科室管理能力，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，根據(jù)《湖北省省三級(jí)?？漆t(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》等文件要求，特制定本制度。

一、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組人員組成各科室應(yīng)成立由科主任和護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，科副主任(主任助理)任副組長(zhǎng)，各醫(yī)療診療組組長(zhǎng)及其他相關(guān)人員為成員的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組。管理小組設(shè)一名專職質(zhì)控員，負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全活動(dòng)本的記錄等工作。功能檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)心電圖及B超室等的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理活動(dòng)。所有小組均應(yīng)向醫(yī)務(wù)科備案。

二、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)

（一）建立本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案，包括：建立質(zhì)量與安全管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要崗位的管理。

（二）建立健全和落實(shí)本科室各項(xiàng)規(guī)章制度、人員崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。

（三）做好本科室人員、技術(shù)、設(shè)備的權(quán)限與資格管理，確保依法執(zhí)業(yè)。

如執(zhí)業(yè)醫(yī)師護(hù)士證、麻醉藥品、精神藥品、輸血及抗菌藥物處方權(quán)、大型醫(yī)療設(shè)備上崗證等。

（四）加強(qiáng)基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，用診療常規(guī)指導(dǎo)對(duì)患者診療工作，要應(yīng)用臨床路徑與單病種質(zhì)量管理規(guī)范臨床診療行為。

（五）對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案、醫(yī)療工作制度的落實(shí)等進(jìn)行自查、分析、評(píng)估、整改，同時(shí)依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理部門督查結(jié)果進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

（六）加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷質(zhì)量、終末病歷質(zhì)量的自查與管理。

（七）加強(qiáng)科室醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

（八）組織本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)和考核，必須人人達(dá)標(biāo)。

（九）分析、評(píng)估科室醫(yī)療質(zhì)量安全事件，發(fā)現(xiàn)缺陷并進(jìn)行改進(jìn)。

（十）對(duì)本科室人員開(kāi)展的技術(shù)權(quán)限（包括：手術(shù)、介入、麻醉、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)）進(jìn)行初審，并報(bào)醫(yī)務(wù)科予以授權(quán)，對(duì)科內(nèi)人員技術(shù)開(kāi)展情況進(jìn)行監(jiān)管。

（十一）學(xué)習(xí)應(yīng)用質(zhì)量管理工具對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行定期評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

（十二）定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理主管職能部門（醫(yī)務(wù)科）匯報(bào)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全工作。

（十三）執(zhí)行行業(yè)管理與行政管理的新要求。

三、工作要求

1．各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組長(zhǎng)應(yīng)主動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)本組成員開(kāi)展工作，在每年2月前完成當(dāng)年本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案的制定。

2.管理小組每月至少1次對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案、制度的落實(shí)指標(biāo)進(jìn)行自查、分析、整改、持續(xù)改進(jìn)。

3.管理小組開(kāi)展活動(dòng)后，質(zhì)控員應(yīng)及時(shí)記錄，并由組長(zhǎng)簽名確認(rèn)。

4.各科室應(yīng)在每月20日前將上月醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組記錄整理完成。

四、考核

醫(yī)務(wù)科每月對(duì)科室上月醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)情況及記錄進(jìn)行考核。具體考核辦法見(jiàn)醫(yī)院《考核與獎(jiǎng)懲》有關(guān)規(guī)定。

武東醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

二〇一五年一月二日

醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本填寫要求

1、科室成立以科主任和護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)的質(zhì)量與安全管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。

2、本醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫。

3、每科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量安全控制指標(biāo)。

4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點(diǎn)內(nèi)容。

5、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組每月至少檢查一次，并做好工作記錄，會(huì)議討論，根據(jù)存在問(wèn)題制訂整改措施，并對(duì)整改措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。

6、每年底對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量安全控制情況進(jìn)行總結(jié)。

科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)

1、全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。

2、負(fù)責(zé)制定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)、和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范，并組織科內(nèi)定期進(jìn)行質(zhì)量和安全管理的教育培訓(xùn)。

3、負(fù)責(zé)制定科室醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量安全控制指標(biāo)，根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點(diǎn)內(nèi)容。

4、根據(jù)工作計(jì)劃組織具體落實(shí)措施，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。制定科室獎(jiǎng)懲、考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范。

5、根據(jù)科室醫(yī)療運(yùn)行情況，定期自查、評(píng)估、分析、整改，體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)、6、科室主任和護(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人。

科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理小組成員及職責(zé)分工

科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員：

組長(zhǎng)：

成員：

質(zhì)控員：

具體職責(zé)分工：

主任：為科室的醫(yī)療質(zhì)量、安全管理第一責(zé)任人，能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，每月召開(kāi)工作會(huì)議，確定質(zhì)控計(jì)劃和會(huì)議議題，分析科室質(zhì)量、安全管理方面存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)措施。

護(hù)士長(zhǎng)：負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。

質(zhì)控員：負(fù)責(zé)對(duì)科室質(zhì)量與安全各項(xiàng)資料和指標(biāo)進(jìn)行收集和整理，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。

2015

醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)工作方案

（模板）——各科室自行制定

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院和科室管理的核心。為切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高科室法制化、規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，我科在去年醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)控的基礎(chǔ)上制定2015醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)工作方案，制定標(biāo)準(zhǔn)如

下：

檢查標(biāo)準(zhǔn)1：實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行入院時(shí)、入院后第二天及出院時(shí)評(píng)估，患者病情變化隨時(shí)進(jìn)行病情評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。

考核方法及改進(jìn)措施：全面推行《患者病情評(píng)估及告知制度》，由接診醫(yī)師在病例書(shū)寫中體現(xiàn)。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。診療方案隨病情變化和評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整，檢查治療計(jì)劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。

檢查標(biāo)準(zhǔn)2：加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。

考核方法及改進(jìn)措施：明確各級(jí)醫(yī)師病歷書(shū)寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書(shū)寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時(shí)、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書(shū)完備。由科主任負(fù)責(zé)對(duì)本科室落實(shí)、執(zhí)行十四項(xiàng)核心制度情況進(jìn)行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰責(zé)任分工?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時(shí)檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督、保障運(yùn)行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改、處理。

檢查標(biāo)準(zhǔn)3：落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。

考核方法及改進(jìn)措施：嚴(yán)格執(zhí)行《三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級(jí)負(fù)責(zé)制，逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請(qǐng)示。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級(jí)醫(yī)師查房要求，盡量確定各級(jí)醫(yī)師查房時(shí)間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、各級(jí)醫(yī)師查房，并對(duì)終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)。

檢查標(biāo)準(zhǔn)4：規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。

考核方法及改進(jìn)措施：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及武漢市武東醫(yī)院醫(yī)院制訂的《抗菌藥物分級(jí)管理實(shí)施細(xì)則》，規(guī)范科室抗菌藥物的應(yīng)用，根據(jù)醫(yī)院感染科制定相應(yīng)的方案及整改通知，做到有落實(shí)及改進(jìn)的措施及記錄。

檢查標(biāo)準(zhǔn)5：有危重病人搶救流程，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)。

考核方法及改進(jìn)措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強(qiáng)急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須≥80%。規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告制度和相應(yīng)職責(zé)，規(guī)范不良事件報(bào)告制度和信息反饋制度。并形成重大、復(fù)雜事件科級(jí)、院級(jí)分級(jí)響應(yīng)機(jī)制。

檢查標(biāo)準(zhǔn)6：按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作。

考核方法及改進(jìn)措施：我科所開(kāi)展所以有創(chuàng)診療操作（如胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、深靜脈留置等），要在設(shè)施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術(shù)管理水平，完善并建立定期自查、考核、評(píng)價(jià)機(jī)制。建立健全醫(yī)療技術(shù)、有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)的資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度。

檢查標(biāo)準(zhǔn)7：開(kāi)展重點(diǎn)病種質(zhì)量監(jiān)控管理。

考核方法及改進(jìn)措施措施：實(shí)行一定時(shí)段內(nèi)所有病例質(zhì)量考核。結(jié)合臨床診療實(shí)際，應(yīng)用相應(yīng)臨床診療路徑、指南等規(guī)范醫(yī)療工作。要求質(zhì)量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當(dāng)，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時(shí)、有效。

每月醫(yī)療質(zhì)量和安全工作計(jì)劃和重點(diǎn)

（模板）——建議參照醫(yī)務(wù)科安排制定

2015年1月

各科診療指南的制定，臨床路徑工作的開(kāi)展，核心制度（首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)查房制度、疑難病歷討論制度）的學(xué)習(xí)。

2015年2月

組織科室進(jìn)行“三基三嚴(yán)”理論知識(shí)的學(xué)習(xí)及操作的培訓(xùn)，糾紛處理、醫(yī)療安全（不良）事件處理等規(guī)章制度的學(xué)習(xí)。

2015年3月

臨床用血評(píng)估及用血效果評(píng)價(jià)制度，用血申請(qǐng)管理制度，麻醉、精神藥品管理制度的學(xué)習(xí)。

2015年4月

執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、核心制度（會(huì)診制度、急診會(huì)診制度、危重患者搶救制度）的學(xué)習(xí)。

2015年5月

輸血不良反應(yīng)處理及回報(bào)制度、輸血管理制度、臨床輸血安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的學(xué)習(xí)，2015年6月

抗菌藥物臨床分級(jí)管理制度、臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)規(guī)范的學(xué)習(xí)，臨床路徑工作進(jìn)展督導(dǎo)。

2015年7月

醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及流程，侵權(quán)責(zé)任法，精神衛(wèi)生法的學(xué)習(xí)。

2015年8月

核心制度（手術(shù)分級(jí)管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度）的學(xué)習(xí)。

2015年9月

危機(jī)值相關(guān)制度及上報(bào)流程，病歷、處方書(shū)寫規(guī)范的學(xué)習(xí)。

2015年10月

臨床用血評(píng)估及用血效果評(píng)價(jià)制度，用血申請(qǐng)管理制度，麻醉、精神藥品管理制度的學(xué)習(xí)，臨床路徑工作督查。

2015年11月

醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及流程，核心制度（查對(duì)制度、醫(yī)生交接班制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度、病歷管理制度）的學(xué)習(xí)。

2015年12月

臨床路徑工作的總結(jié)，各科診療規(guī)范檢查驗(yàn)收。

科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作記錄

一、科室自查情況總結(jié)

二、專項(xiàng)質(zhì)控評(píng)價(jià)（內(nèi)容包括下列方面）

（一）科室病歷書(shū)寫質(zhì)量評(píng)價(jià)

（二）合理用藥評(píng)價(jià)

（三）科室合理用血評(píng)價(jià)（采血、取血、輸血流程執(zhí)行情況；輸血適應(yīng)癥、合理用血評(píng)價(jià)；輸血病歷質(zhì)量檢查）

（四）核心制度執(zhí)行情況

（五）住院超過(guò)30天患者管理與評(píng)價(jià)

（六）醫(yī)療不良事件及糾紛

（七）非計(jì)劃二次手術(shù)分析

（八）科室診療組診療質(zhì)量分析（三個(gè)月）

（九）科室醫(yī)療技術(shù)管理（二、三類醫(yī)療技術(shù)、科室新技術(shù)等技術(shù)評(píng)價(jià)和人員技能評(píng)價(jià)、審核等（三個(gè)月）

（十）手術(shù)科室手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)（三個(gè)月）

（十一）“三基”培訓(xùn)和掌握情況（三個(gè)月）

（十二）科室質(zhì)量與安全指標(biāo)變化趨勢(shì)分析（三個(gè)月）

三、主管部門檢查反饋整改措施及效果評(píng)價(jià)

四、科室質(zhì)量安全控制重點(diǎn)議題（包括根據(jù)醫(yī)院工作重點(diǎn)制定下一階段科室質(zhì)控計(jì)劃等）。

醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量和安全檢查反饋

說(shuō)明：本頁(yè)為黏貼各項(xiàng)檢查反饋單用，不夠加頁(yè)。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理月通報(bào)記錄

檢查日期

20XX年XX月XX日

主要檢查重點(diǎn)

1、住院部登記本；2、病歷及時(shí)歸檔；

督導(dǎo)信息來(lái)源

1、行政查房；2、醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)檢查；3、院病歷考核小組的月考核；4、各職能部門的反饋。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理存在問(wèn)題

1、a、35歲以上患者登記本記錄間斷；b、門診日志登記不連續(xù)；c、大型器械維修記錄不完整。2、a、醫(yī)生交接班本有漏記；b、危重病人討論記錄本登記不完整，缺參加人員簽字；3、病歷考核：a、個(gè)別病歷首頁(yè)缺項(xiàng)；b、病歷語(yǔ)法不通順，讀起來(lái)比較拗口；c、病人名前后不一致；

整改措施

（包括處罰情況）

1、要求交接班醫(yī)生在交接班同時(shí)要及時(shí)做好記錄。3、對(duì)危重病人討論要認(rèn)真對(duì)待，防止醫(yī)療糾紛發(fā)生。4、病歷中存在問(wèn)題對(duì)責(zé)任醫(yī)師進(jìn)行了處罰。

反饋方式

1、晨會(huì)通報(bào)；2、文字性反饋。

效果評(píng)價(jià)（主要針對(duì)上期出現(xiàn)問(wèn)題的整改效果）

1通過(guò)主任督導(dǎo)，質(zhì)控員反復(fù)抽查，基本能夠完整做好記錄；2、經(jīng)各科主任的強(qiáng)調(diào)，質(zhì)控員對(duì)登記本抽查，都能將記錄補(bǔ)充完整。3、通過(guò)醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)習(xí)，加強(qiáng)對(duì)危重病人管理，能夠有效防止醫(yī)療糾紛。病人滿意度較高，得到院領(lǐng)導(dǎo)的肯定。

下期抽查的重點(diǎn)內(nèi)容

1、患者病情評(píng)估制度落實(shí)情況；

2、告知制度落實(shí)情況；3、手術(shù)分級(jí)管理；4、大型設(shè)備陽(yáng)性率。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理月通報(bào)記錄

檢查日期

20XX年XX月XX日

主要質(zhì)控重點(diǎn)

1、患者病情評(píng)估制度落實(shí)情況；

2、告知制度落實(shí)情況；3、手術(shù)分級(jí)管理；4、大型設(shè)備陽(yáng)性率。

督導(dǎo)信息來(lái)源

1、醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)檢查；

2、平時(shí)巡查；3、病歷考核小組的考核。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理存在問(wèn)題

1、a、外科一例重癥患者評(píng)估只有住院醫(yī)師簽字，無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽字。b、部分住院醫(yī)師對(duì)患者病情評(píng)估制度不夠熟悉，評(píng)估不到位。2、a、部分醫(yī)生在告知患者病情時(shí)告知不到位，引起患者家屬的不滿意；

3、a、手術(shù)科室對(duì)本專業(yè)手術(shù)分級(jí)管理制度沒(méi)讀懂，讓低年級(jí)住院醫(yī)師單獨(dú)去做一些手術(shù)。b、重大手術(shù)審批的原始資料不夠完整。

4、相關(guān)科室對(duì)CT、B超陽(yáng)性率經(jīng)行了統(tǒng)計(jì)，CT、B超陽(yáng)性率都做的相對(duì)較好。5、病人滿意度較高。6、病歷中共性問(wèn)題a、化驗(yàn)單無(wú)眉批；b、電子病歷病程記錄千篇一律，甚至對(duì)患者性別都不加改動(dòng)，出現(xiàn)低級(jí)錯(cuò)誤；c、手術(shù)同意書(shū)上缺手術(shù)醫(yī)師簽字，d、部分科室病歷不能按時(shí)歸檔。

整改措施

（包括處罰情況）

1、相關(guān)科室加強(qiáng)對(duì)《患者病情評(píng)估制度及告知制度》的學(xué)習(xí)，做到熟讀制度，按制度要求做好工作。2、要求科主任對(duì)臨床醫(yī)師的手術(shù)分級(jí)管理，按手術(shù)權(quán)限實(shí)施手術(shù)。按規(guī)定實(shí)行重大手術(shù)報(bào)告、審批制度，做好原始記錄。3、要求科主任把好科室病歷出科前第一關(guān)，對(duì)出現(xiàn)問(wèn)題的責(zé)任醫(yī)師進(jìn)行了處罰。問(wèn)題處方已處罰相關(guān)人員。

反饋方式

1、晨會(huì)通報(bào)；2、文字性反饋。

效果評(píng)價(jià)（主要針對(duì)上期出現(xiàn)問(wèn)題的整改效果）

1、通過(guò)科室加強(qiáng)對(duì)《患者病情評(píng)估制度及告知制度》的學(xué)習(xí)，能夠做到熟讀制度，并按制度要求做好工作。2、通過(guò)相關(guān)部門對(duì)臨床醫(yī)師的手術(shù)分級(jí)管理，手術(shù)科室都能按手術(shù)權(quán)限實(shí)施手術(shù)。并能按規(guī)定實(shí)行重大手術(shù)報(bào)告、審批制度，做好相關(guān)原始記錄。3、病歷中的共性問(wèn)題得到改善。

下期抽查的重點(diǎn)內(nèi)容

1、門診患者就診流程；

2、首診制度落實(shí)情況；3、會(huì)診制度的落實(shí)情況；4、病歷、處方考核；5、門診服務(wù)環(huán)境。6、對(duì)門診滿意度調(diào)查。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理月通報(bào)記錄

檢查日期

20XX年XX月XX日

主要質(zhì)控重點(diǎn)

1、門診患者就診流程；

2、首診制度落實(shí)情況；3、會(huì)診制度的落實(shí)情況；4、病歷考核；

督導(dǎo)信息來(lái)源

1、醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)檢查；

2、平時(shí)巡查；3、病歷考核小組的考核。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理存在問(wèn)題

1、a、門診掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口在周一、二患者等待時(shí)間超過(guò)15分鐘。b、放射科做CT患者，自檢查到出具結(jié)果時(shí)間大于半小時(shí)；c、導(dǎo)醫(yī)臺(tái)護(hù)士對(duì)全院情況了解不到位，無(wú)法正確引導(dǎo)患者就醫(yī)；2、通過(guò)對(duì)門診病歷的抽查及對(duì)當(dāng)班大夫的問(wèn)題，首診負(fù)責(zé)都能落到實(shí)處；3、急診患者會(huì)診做的不到位，急診患者被急救車送到120后做完相關(guān)檢查后才通知會(huì)診，延誤會(huì)診時(shí)間。4、a、個(gè)別病歷首頁(yè)缺項(xiàng)，填寫錯(cuò)誤；b、患者預(yù)約時(shí)間模糊，不夠詳細(xì)。c、病歷中做了輔助檢查，但無(wú)輔助檢查分析；d、現(xiàn)病史描述不夠完整；e、缺相關(guān)輔助檢查。5、門診患者滿意度較高。

整改措施

（包括處罰情況）

1、a、經(jīng)月質(zhì)量會(huì)議分析、討論，制定相關(guān)制度，對(duì)門診服務(wù)流程進(jìn)行了優(yōu)化。b、通過(guò)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)與放射科主任溝通，簡(jiǎn)短了出片時(shí)間，使患者都能在30分鐘內(nèi)拿到報(bào)告。2、通過(guò)對(duì)導(dǎo)醫(yī)的培訓(xùn)，使導(dǎo)醫(yī)能夠熟悉醫(yī)院工作流程，掌握各科基本情況。3、通過(guò)對(duì)急診會(huì)診制度的改進(jìn)，要求120出車接到病人的同時(shí)就通知相關(guān)科室人到位，第一時(shí)間給患者會(huì)診。4、病歷中存在問(wèn)題下發(fā)科室已得到改正，對(duì)存在問(wèn)題的病歷經(jīng)行了經(jīng)濟(jì)處罰，病歷都能按時(shí)歸檔；5、門診科室滿意度較高。

反饋方式

1、晨會(huì)通報(bào)；2、文字性反饋。

效果評(píng)價(jià)（主要針對(duì)上期出現(xiàn)問(wèn)題的整改效果）

1、經(jīng)過(guò)改進(jìn)門診服務(wù)流程得到了優(yōu)化，縮短了病人等待時(shí)間，患者滿意度得到了提升。2、導(dǎo)醫(yī)能夠熟悉醫(yī)院工作流程，掌握各科基本情況。3、通過(guò)對(duì)急診會(huì)診制度的改進(jìn)，要求120出車接到病人的同時(shí)就通知相關(guān)科室人到位，第一時(shí)間給患者會(huì)診。4、病歷質(zhì)量得到提升。

下期抽查的重點(diǎn)內(nèi)容

1、依法執(zhí)業(yè)；

2、圍手術(shù)期管理制度；3、病歷、處方考核；4、夜間查崗。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理月通報(bào)記錄

檢查日期

主要質(zhì)控重點(diǎn)

督導(dǎo)信息來(lái)源

醫(yī)療質(zhì)量安全管理存在問(wèn)題

整改措施

（包括處罰情況）

反饋方式

效果評(píng)價(jià)（主要針對(duì)上期出現(xiàn)問(wèn)題的整改效果）

下期抽查的重點(diǎn)內(nèi)容

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END

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