第一篇：xxx醫(yī)療質(zhì)量管理考核細(藥劑科)

XXX醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核細

則 藥劑科（500分）考核內(nèi)容 分值 扣分原因 結(jié)果

1、醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過3510 抗菌藥物品種超過35種扣5分，各種 種，其中各種劑型及品規(guī)的數(shù)量要求詳劑型及品規(guī)超過規(guī)定數(shù)量每超一個品

見二級醫(yī)院評審標準P257頁 規(guī)或數(shù)量各扣1分。

2、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗20 每下降10%扣2分 樣本送檢率（1）限制使用級抗菌藥物治療的送檢率不 低于50%(2)特殊使用級抗菌藥物治療的送檢率不 低于80% 指 3.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本20 每超過10%扣2分 標 合理 評 a）住院患者抗菌藥物使用率不超過60% 價 b)門診患者抗菌藥物處方比例不超過20% 1 c)急診患者抗菌藥物處方比例不超過40% 0d)抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人

0天40DDD以下 分

4、Ⅰ類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物比10 每超過10%扣2分

例不超過50%

5、完成政府指令性任務比例100% 每下降10%扣2分 10

6、繼續(xù)醫(yī)學教育 20 科室業(yè)務學習沒有不得分

科室業(yè)務學習每月1次（4）院級業(yè)務學習每下降1%扣1分 院級業(yè)務學習參學率≥50%（6）三基三嚴考核合格率每下降1%扣1分 三基三嚴考核合格率≥98%，補考合格率（10）100% 7﹡、上級行政機關(guān)各種檢查 10 檢查存在不足每項扣2分，獲得表揚 每項加1分。

1、﹡窗口服務質(zhì)量 20 定期抽查處方，無審方，每張扣4分。（1）、嚴格審方。（2）、精確配藥，二無二人復核，每張扣4分。處方書寫

人復核，發(fā)藥袋上注明用量、用法，耐心準確率低于95%扣8分，發(fā)藥差錯每講解藥品服法與詢問。例扣20分。嚴格審方、精確配藥，二

人復核，發(fā)藥袋上注明用量、用法，耐心講解藥品服法與詢問。避免差錯 發(fā)生的每次加2分。不定期抽查藥房及藥庫，庫房要做好 2﹡、藥品質(zhì)量 20 通風排氣，做好干濕溫度記錄；未做醫(yī) 記錄扣6分，記錄不全扣3分。無蟲療 咬鼠耗霉爛變質(zhì)、過期藥品，發(fā)現(xiàn)一質(zhì) 例扣30分。做好藥庫質(zhì)控要求的各項量 工作、及時發(fā)現(xiàn)隱患，避免醫(yī)院損失 加3分?？茖W計劃，隨時保證臨床供應，定期3﹡、藥品購進驗收 20 抽查發(fā)現(xiàn)不能保證供應嚴重影響臨床 1

工作，扣5分。嚴把質(zhì)量，認真驗收，做好登記，無驗收登記扣10分，登記 不全扣5分。做好藥品購進驗收的各 項工作、及時發(fā)現(xiàn)差錯、及時供應臨

床使用，避免醫(yī)院損失加2.5分。定期檢查對3個月內(nèi)到期的藥品掌握4﹡、藥品效期預警 20 上報，不能及時追蹤的每一種扣20醫(yī) 分。及時上報，避免醫(yī)療不良事件加2.5分。療

5、每月至少抽查100張門急診處方（其中20 每少一張或少一份扣0.5分 安和30份出院病歷進行點自費處方≥20張）全評

36、有特定藥物或特定疾病的藥物使用情況40 無專項點評扣6分，對具有抗菌藥物 0每個月組織對25%的具有抗菌藥專項點評，處方權(quán)的醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進0物處方權(quán)的醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行行點評數(shù)量每下降10%扣5分、每名分 點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑。醫(yī)師少于1份扣1分。

7、定期召開質(zhì)量與安全管理會議，對本部20 未定期召開質(zhì)量與安全管理會議不得 門的質(zhì)量與安全管理進行檢討，對全院的分，對質(zhì)量與安全管理進行檢討不到藥學質(zhì)量與安全進行總結(jié)分析，每季度至位扣5分，對全院的藥學質(zhì)量與安全少一次 未進行總結(jié)分析扣10分。8﹡、預防投訴、糾紛發(fā)生 發(fā)生1例投訴扣6分。全年無投訴，20 由考核會年終考核酌情加分

9、無差錯事故發(fā)生 發(fā)生醫(yī)療差錯事故，納入醫(yī)院獎懲條20 例。

1、是否建立各項制度及操作流程有完善定期檢查發(fā)現(xiàn)缺少1項制度或流程扣40 的突發(fā)事件藥事管理預案 4分，無預案扣5分。

2、實行24小時值班制 定期抽查發(fā)現(xiàn)值班藥師不在崗，每次10 扣5分 醫(yī)

3、嚴格執(zhí)行特殊藥品管理制度 定期抽查，嚴格執(zhí)行“五?！币螅?0 療 未做到“五?！敝豢?分，無發(fā)藥制 簽字扣1分/張?zhí)幏?，處方不合格?度分/張，麻醉藥品發(fā)放登記不完整扣21分，帳物不符扣10分并追究原因。04、嚴格執(zhí)行查對制度 不定期抽查發(fā)藥時查對病員姓名、性20 0別、年齡是否與配藥人一致，查對不分 嚴，發(fā)藥差錯每例扣10分 5﹡、醫(yī)療不良事件主動報告制度 10 發(fā)現(xiàn)故意瞞報、漏報，每例扣2分。主動報告，避免更嚴重的醫(yī)療事件發(fā)生或?qū)p小到最低的每例加1分。2

第二篇：藥劑科醫(yī)療質(zhì)量管理自查自糾報告

藥劑科醫(yī)療質(zhì)量管理自查自糾報告

繼12月11日開展醫(yī)療質(zhì)量管理專項整治活動動員大會召開以來，我科圍繞“加強醫(yī)院管理，提高服務質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，維護群眾權(quán)益”的大會主題，通過集中和分散的形式組織全體工作人員展開醫(yī)療質(zhì)量安全自查自糾，強調(diào)醫(yī)療質(zhì)量不能只掛在口頭上，要從根本上解決，不斷查找存在的問題隱患，深刻吸取我省通城縣中醫(yī)院和仙桃市第一人民醫(yī)院近期先后發(fā)生的“左右顛倒”的醫(yī)療安全事件的教訓，嚴格把守醫(yī)療質(zhì)量關(guān)。

一、嚴抓質(zhì)量，確保安全

1、認真學習《處方管理辦法》，嚴格按照流程和操作規(guī)范進行藥事服務，確保患者的用藥安全。

2、認真審核處方，準確調(diào)配藥品，調(diào)劑處方時必須做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。杜絕處方調(diào)配時“張冠李戴”。、處方經(jīng)審核后，若認為存在用藥不適宜時，應當告知處方醫(yī)師，請其確認并簽字或重新開具處方，若發(fā)現(xiàn)嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應當拒絕調(diào)劑，及時與處方醫(yī)師進行溝通。

4、嚴格執(zhí)行《麻醉藥品和精神藥品管理條例管理》的有關(guān)規(guī)定，加強特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管。

5、做好藥品在庫的養(yǎng)護工作，定期清理和處理過期、破損等報廢藥

品，保證藥品質(zhì)量安全。

6、由科主任牽頭，組織科室人員進行專業(yè)知識學習，更新藥學方面的新知識和新進展。

7、逐步開展臨床藥學服務工作，進一步擴大門診藥學咨詢服務的成果，加強藥品不良反應的監(jiān)測工作。

二、落實各項制度，加強溝通，增進理解

藥劑科是醫(yī)院的一線服務窗口，其服務質(zhì)量的好壞直接影響到醫(yī)院的形象。在日常工作中，要注意與取藥患者和家屬的溝通方式，文明使用服務用語，以“微笑服務”取得他們的理解和支持。尤其是在病人多而科室人手不夠的情況下，更要保持良好的心態(tài)，對病人的詢問做到不推不頂，充分理解患者的心理，避免與患者發(fā)生沖突，引起糾紛。

提高服務質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，維護群眾權(quán)益是醫(yī)院永恒的主題，也是我們努力的方向。藥劑科一定配合醫(yī)院的整治活動，加強科室管理，查缺補漏，保證我科的醫(yī)療質(zhì)量安全。

藥劑科

2009.12.23

第三篇：藥劑科質(zhì)量管理考核方法

藥劑科質(zhì)量管理考核方法

為了加強藥品質(zhì)量管理，保證人民用藥安全，科室每個月進行一次質(zhì)量考核，具體由質(zhì)量管理小組負責實施，考核的方法和內(nèi)容如下：

1、以藥房成員為考核單位，由質(zhì)量管理小組成員對藥房成員進行質(zhì)量管理的考核。

2、考核為缺陷扣分，滿分為100分。

3、每年進行12次，每次90分為合格。

4、考核結(jié)果與年終資金掛勾，每次考核均在90分以上的不扣資金，低于90分的每下降1分扣資金5%，直到扣完為止。

5、考核內(nèi)容見《藥房（庫）藥劑人員工作要求及考核辦法》。

2013-01-03 洪澤中醫(yī)院

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理考核細則

醫(yī)療質(zhì)量管理考核細則

1、醫(yī)生違反首診負責制，推諉病人發(fā)現(xiàn)一例扣30元，診療及必要檢查不及時，對急診新入院病人不及時應診，一次扣20元，造成后果的，根據(jù)情節(jié)另行處理。

2、嚴格執(zhí)行會診制度，會診應在規(guī)定時間內(nèi)完成，不按時會診，按每例扣30元，造成后果的，根據(jù)情節(jié)另行處理。

3、對不在規(guī)定時間內(nèi)完成和不按規(guī)定書寫住院病歷中相關(guān)記錄的責任人扣20元，造成后果的，根據(jù)情節(jié)另行處理。

4、醫(yī)療文書修改應在錯詞、錯句上用雙橫線標示，不按照規(guī)定而用涂黑、刀刮、等方法或直接進行涂改，有一處扣10元，兩處以上按丙級病歷處理。

5、死亡病倒討論應在一周內(nèi)完成，未按時討論，按每例扣50元，如無討論記錄，按丙級病歷處理。

6、各種醫(yī)療文書將患者姓名等一般信息寫錯，患者投訴，調(diào)查如屬實則每次扣50元，造成不良后果的，根據(jù)情節(jié)嚴重另行處理。

7、8、書寫病歷潦草，難以辨認，缺少內(nèi)涵的，每份扣20元。醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故，可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療事故爭議的，應當立即向所在科室負責人報告，科室負責人應及時向上級主管部門匯報，未履行報告的，扣當事人50元，造成嚴重后果的，另行處理。

9、醫(yī)療存在缺陷，被患者投訴的，經(jīng)溝通解決的，視情節(jié)扣除當事人50元，造成后果的，另行處理。

10、無特殊情況遲到、早退一次扣30元。

11、門診日志不登記發(fā)現(xiàn)一例扣10元。

12、違反無菌技術(shù)操作規(guī)范一次扣20元。

13、合理檢查、治療、用藥、收費，病人投訴查實，違反一次扣20元。

14、醫(yī)技科室未檢查完不下班，否則發(fā)現(xiàn)一次扣20元。

15、醫(yī)技檢查時查對病員姓名，性別，年齡是否與申請單一致，確定檢查部位，漏檢、錯檢一個器官扣20元。

16、科室儀器表面有灰塵，室內(nèi)有人吸煙，扣20元。

17、藥劑科嚴格審方，準確劃價，精確配藥，二人復核，注明用量，用法，耐心講解藥品服法，發(fā)錯藥每例扣20元，病人投訴一次扣50元，庫房要做好通風排氣，無蟲咬鼠耗霉爛、變質(zhì)、過期藥品，發(fā)現(xiàn)一例扣20元。

18、科學計劃，隨時保證臨床供應，不能保證供應，嚴重影響臨床工作扣50元。

19、嚴格執(zhí)行“五?！币螅醋龅健拔鍖！敝豢?0元，無發(fā)藥簽字扣20元/張?zhí)幏?，麻醉藥品發(fā)放登記不完整扣30元，帳物不符扣20元并追究原因。

20、對3個月內(nèi)到期的藥品掌握上報，不上報扣30元。

2018/3/19

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量管理考核標準(醫(yī)務科)

XXXXX

醫(yī)院

醫(yī)療安全質(zhì)量管理考核記錄醫(yī) 務 科 2016年 月

本

檢查科室

非手術(shù)科室： 內(nèi)一科、內(nèi)二科、兒

科、中醫(yī)康復科、重癥監(jiān)護科、門診部、急診科 手術(shù)科室: 普外科、骨外科、婦產(chǎn)科、麻醉科、五官科 輔檢科室： 影像科、功能科、檢驗(輸血)科、病理科 注：

1、醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié) 危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等

2、重點部門

急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房

3、醫(yī)療安全(不良)事件按事件的嚴重程度分級：

Ⅰ級事件(警告事件)—— 非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。

Ⅱ級事件(不良后果事件)—— 在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。Ⅲ級事件(未造成后果事件)—— 雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。

Ⅳ級事件(隱患事件)—— 由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。

非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標準(100日期： 年 月 日 考核 得考核內(nèi)容 扣分標準 扣分理由 項目 分 1.質(zhì)控小組活動記錄每月≥1次 1.科室2.未按時參加醫(yī)院及科室會議 1.每項不符合要求扣2分 質(zhì)量管3.未及時傳達會議內(nèi)容 2.科室質(zhì)量與安全管理小理工作 4.科室會議記錄不全 組未開展質(zhì)控活動扣5分(15分)5.科室質(zhì)控資料記錄不全 6.科室排班等資料是否及時上報 1.診療工作中未執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范.操作規(guī)程 2.無資格醫(yī)師書寫醫(yī)療文書或醫(yī)囑無 帶教簽字 2.依法

3.無資格醫(yī)師獨立值班.會診.手術(shù)或執(zhí)業(yè) 每項不符合要求扣2分 有創(chuàng)操作(15分)4.開展新技術(shù)新業(yè)務準入及質(zhì)控記錄 5.私自外出會診.手術(shù)或講座 6.有高風險診療操作越權(quán)操作記錄 1.主要診斷不符合(疑難病例除外).診斷不全面.不規(guī)范或遺漏并發(fā)癥的診斷 2.因未及時為患者施行應做的必要檢查或病情需要未請會診致誤診.漏診.3.住院抽查住院病歷.重點考核本 誤治(含手術(shù))或病情加重.住院時間 患者診科前5位住院病種

分)科室： 和疑難 延長者

療工作 危重病例每項不符合要求 3.不執(zhí)行上級醫(yī)師查房意見或?qū)ι霞?10分)扣1分

醫(yī)師查房意見無記錄 4.急會診10分鐘到位，常規(guī)會診是否24小時內(nèi)完成 5.診療工作不符合診療規(guī)范.循證醫(yī)學.醫(yī)學倫理學要求 1.每項病歷缺陷扣1分 1.抽查運行病歷及出院病歷，檢查病4.醫(yī)療2.每處醫(yī)師未簽字扣0.2歷書寫質(zhì)量

文書質(zhì)分

2.抽查申請單.處方，檢查書寫質(zhì)量

量 3.病歷出現(xiàn)拷貝扣2分

3.病歷未及時打印視為未完成(10分)4.出現(xiàn)丙級病歷該項不得4.甲級病歷≥95%，無丙級病歷 分 抽查運行病歷及出院病歷，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全有關(guān)的核心制度的落實情況 1.檢查交接班記錄.病例討論記錄.技1.各種醫(yī)療工作制度落實術(shù)準入等相關(guān)記錄 執(zhí)行，一項不符合扣1分 5.醫(yī)療 2.查住院時間超30天患者管理記錄 2.每處醫(yī)囑未簽字扣0.2工作制

3.違反醫(yī)院首診負責制.急診管理規(guī)分 度執(zhí)行定和危重病人搶救制度延誤搶救者 3.危重病人未及時下病危

情況 4.輸血適應癥掌握情況 或未書寫搶救記錄扣2分(10分)5.成分輸血使用率≥95% 4-8.考核要點一項達不到6.輸血前檢查項目齊全.審批.核對流要求扣1分 程規(guī)范，均簽署輸血知情同意書 7.嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程 8.積極開展自體血回輸?shù)呐R床應用

考核 得考核內(nèi)容 扣分標準 扣分理由 項目 分 1.未開展單病種管理扣56.單病1.檢查單病種管理制度，查相關(guān)登記 分 種及臨2.檢查臨床路徑管理工作，檢查是否2.未開展臨床路徑工作扣5床路徑規(guī)范執(zhí)行臨床路徑.入徑率.變異分分 管理 析.有無患者知情同意書.滿意度調(diào)查 3.考核要點達不到要求每(10分)項扣2分 1.抽查運行病歷及出院病歷，檢查患7.患者者安全目標落實情況 安全目2.檢查危急值登記.處理記錄 1項不合格扣2分 標 3.檢查口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況(10分)4.檢查不良事件報告情況 5.檢查毒麻精藥品管理 8.醫(yī)患1.抽查病歷，檢查醫(yī)患溝通.知情告知1.醫(yī)患溝通.知情告知不達 溝通情執(zhí)行情況包括病情.診療計劃.特殊檢要求，每項扣0.2分 況 查及操作.術(shù)前等 2.醫(yī)患溝通不當引發(fā)醫(yī)療(5分)2.對患者進行調(diào)查，了解溝通情況 糾紛該項不得分 1.不良事件未上報扣1分

1.檢查相關(guān)記錄：不良事件登記上報9.醫(yī)療2.有過失投訴扣1分

記錄.安全管5.其他不符合要求每項扣1 2.統(tǒng)計科室投訴情況 理(5分)分 3.有無私自外轉(zhuǎn)病人或院外取藥 1.出院病人隨訪率不達標，10.出院1.檢查每月隨訪登記記錄，出院病人每降低1個百分點扣0.1分

病人隨隨訪率大于80% 2.無特定患者隨訪扣1分 訪 2.檢查特定患者隨訪記錄 3.未進行隨訪不得分(5分)11.醫(yī)療1.完成醫(yī)院下達的醫(yī)療任務情況 要點一項不符合要求扣1 工作任2.檢查科室對下級醫(yī)療機構(gòu)進行技術(shù)分 務 指導.人員培訓執(zhí)行情況(5分)3.檢查科室執(zhí)行醫(yī)院指令性任務情況

本月存在的問題及持續(xù)改進建議： 檢查人： 年

日期： 年 月 日 考核 得考核內(nèi)容 扣分標準 扣分理由 項目 分 1.質(zhì)控小組活動記錄每月≥1次 1.科室質(zhì)2.未按時參加醫(yī)院及科室會議 1.每項不符合要求扣2分 量管理工3.未及時傳達會議內(nèi)容 2.科室質(zhì)量與安全管理小作 4.科室會議記錄不全 組未開展質(zhì)控活動扣5分(10分)5.科室質(zhì)控資料記錄不全 6.科室排班等資料是否及時上報 1.診療工作中未執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范.操作規(guī)程 2.無資格醫(yī)師書寫醫(yī)療文書或醫(yī)囑 無帶教簽字 2.依法執(zhí) 3.無資格醫(yī)師獨立值班.會診.手術(shù)業(yè) 每項不符合要求扣2分 或有創(chuàng)操作(10分)4.開展新技術(shù)新業(yè)務準入質(zhì)控記錄 5.私自外出會診.手術(shù)或講座 6.有高風險診療操作越權(quán)操作記錄 1.診斷不符合(疑難病例除外).診斷不全面.不規(guī)范或遺漏并發(fā)癥的診斷 2.因未及時為患者施行必要檢查或病情需要未請會月

日

手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標準(100分)科室： 診致誤診.漏診.誤治(含手術(shù))或病情加重.住院時間延3.住院患抽查住院病歷.重點考核本 長者 者診療工科前5位住院病種和疑難危 3.不執(zhí)行上級醫(yī)師查房意見或?qū)ι献?重病例每項不符合要求扣1 級醫(yī)師查房意見無記錄(10分)分 4.急會診10分鐘到位，常規(guī)會診是否24小時內(nèi)完成 5.診療工作不符合診療規(guī)范.循證醫(yī)學.醫(yī)學倫理學要求 1.抽查運行病歷及出院病歷，檢查病1.每項病歷缺陷扣1分 歷書寫質(zhì)量 4.醫(yī)療文2.每處醫(yī)師未簽字扣0.2分 2.抽查申請單.處方，檢查書寫質(zhì)量 書質(zhì)量 3.病歷出現(xiàn)拷貝扣2分 3.病歷未及時打印視為未完成(10分)4.出現(xiàn)丙級病歷該項不得 4.甲級病歷≥95%，無丙級病歷 分 抽查運行病歷及出院病歷，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)核心制度的落實情況 1.檢查交接班記錄.病例討論記錄.1.各種醫(yī)療工作制度落實技術(shù)準入等相關(guān)記錄 執(zhí)行，一項不符合扣1分 5.醫(yī)療工 2.檢查住院超30天患者管理記錄 2.每處醫(yī)囑未簽字扣0.2分 作制度執(zhí) 3.違反醫(yī)院首診負責制.急診管理規(guī)3.危重病人未及時下病危行情況

定和危重病人搶救制度延誤搶救者 或未書寫搶救記錄扣2分(10分)4.輸血適應癥掌握情況 4-7.考核要點一項達不到5.開展成分輸血，成分輸血率≥95% 要求扣1分 6.輸血前檢查項目齊全.審批.核對流程規(guī)范，均簽署輸血知情同意書 7.嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程 1.檢查單病種管理制度，查相關(guān)登記 6.單病種1.未開展單病種管理扣5分

及臨床路2.檢查是否規(guī)范執(zhí)行臨床路徑.入徑2.未開展臨床路徑扣5分 徑管理 率.變異分析.有無患者知情同意書.3.考核要點達不到要求每(5分)滿意度調(diào)查 項扣2分 考核 得考核內(nèi)容 扣分標準 扣分理由 項目 分 嚴格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度 1.抽查病歷，考核本科前5位住院病種，檢查術(shù)前準備情況是否規(guī)范，檢查術(shù)前小結(jié).術(shù)前討論執(zhí)行情況，重7.手術(shù)管點查術(shù)前診斷.手術(shù)適應癥.術(shù)式.選考核要點一項達不到要求理 擇預防抗菌藥.風險防范等是否適當 扣1分(15分)2.術(shù)中管理.術(shù)后處置是否符合規(guī)范 3.檢查重大手術(shù).外請專家手術(shù)是否進行審批 4.檢查是否建有手術(shù)質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫并進行定期分析 抽查運行病歷及出院病歷，檢查患者安全目標落實情況 8.患者安1.檢查危急值登記.處理記錄 全目標 1項不合格扣2分 2.檢查口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況(10分)3.檢查不良事件報告情況 4.檢查毒麻精藥品管理 1.抽查病歷，檢查醫(yī)患溝通.知情告1.醫(yī)患溝通.知情告知不達9.醫(yī)患溝 知執(zhí)行情況包括病情.診療計劃.特標，每項扣0.2分 通情況 殊檢查及操作.術(shù)前等 2.醫(yī)患溝通不當引發(fā)醫(yī)療(5分)2.對患者進行調(diào)查，了解溝通情況 糾紛該項不得分 1.不良事件未登記.上報各

1.檢查不良事件登記上報記錄等 10.醫(yī)療扣1分

2.統(tǒng)計科室投訴情況 安全管理2.有過失投訴扣1分

3.有無私自外轉(zhuǎn)病人或院外取藥(5分)3.其他不符合要求扣1分/ 項 11.出院1.檢查每月隨訪登記記錄，出院病人1.未進行隨訪不得分，每病人隨訪 隨訪率大于80% 降低1個百分點扣0.1分(5分)2.檢查特定患者隨訪記錄 2.無特定患者隨訪扣1分 1.完成醫(yī)院下達的醫(yī)療任務情況 12.醫(yī)療 2.檢查科室對下級醫(yī)療機構(gòu)進行技工作任務 要點一項不符合要求扣1分 術(shù)指導.人員培訓執(zhí)行情況(5分)3.查科室執(zhí)行醫(yī)院指令性任務情況

本月存在的問題及持續(xù)改進建議：

檢查人：

年 月 日 急診科醫(yī)療質(zhì)量管理考核標準(100分)檢查日期： 年 月 日 考核 得考核內(nèi)容 扣分標準 扣分理由 項目 分 1.查看工作計劃和質(zhì)控小組活動記1.科室錄； 醫(yī)療質(zhì)2.查看工作制度及落實記錄； 量與安3.科室緊急替代制度.人員聯(lián)系方式 每項不符合扣2分 全管理是否有效及時更新；

小組 4.提問各級人員崗位職責；(10分)5.各項管理指標有數(shù)據(jù)統(tǒng)計，分析評價整改記錄； 1.固定急診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的 2.人員75%； 管理 不扣科室分 2.主治以上職稱醫(yī)師不少于70%；(5分)3.科主任具有副高及副高以上職稱 1.查看科室培訓計劃； 2.查看科室培訓考核記錄并是否按照規(guī)范進行； 3.培訓 3.查看排班本，執(zhí)業(yè)是否合乎規(guī)范要管理 每項不符合扣3分 求；(10分)4.查看重點病種培訓資料并提問有關(guān)人員； 5.技能培訓考核及再培訓記錄； 1.查看搶救流程； 4.急診2.查搶救記錄是否主治以上主持.書搶救工 寫是否規(guī)范； 作的管每項不符合扣4分 3.搶救記錄符合要求 理 4.是否定期有分析總結(jié)；(10分)1.查看制度提問掌握情況； 5.急診2.留觀病人是否請專科會診，48小時留觀患是否上報，登記是否全面； 者的管每項不符合扣5分 3.醫(yī)師查房時是否核對患者信息，危理 急值登記，處置有記錄；(10分)1.急診搶救患者優(yōu)先住院的制度及機6.急診制； 患者優(yōu)2.急危重癥患者流向情況的分析記先住院每項不符合扣3分 錄； 的管理3.查看病歷是否告知；(10分)4.滯留留觀病人上報.處置登記本； 1.重點病種急診服務會診是否及時； 7.重點2.查看培訓與教育記錄； 病種的3.查看留觀病歷重點病種患者急診診 管理 療過程的記錄；(10分)4.查看按照病情分級登記，重點病種有服務時限的病歷及登記本；

1.急診搶救與會診的相關(guān)制度執(zhí)行情8.會診況 管理 每項不符合扣2分 2.會診記錄.會診登記本符合要求；(10分)3.會診醫(yī)師資質(zhì)符合要求 考核 得考核內(nèi)容 扣分標準 扣分理由 項目 分 1.查看檢診分診人員排班本； 9.預檢 2.查看分診登記本； 分診 每處不符合扣2分

3.查看檢診分診人員培訓記錄(5分)4.查看定期分析檢診分診總結(jié)記錄； 1.查看病歷中急診創(chuàng)傷患者“嚴重程10.病情度評估”記錄 評估管2.查看定期對結(jié)果進行評價.總結(jié).分 每處不符合扣5分 理 析表；(10分)留觀.門診病人轉(zhuǎn)科住院時要有注意 事項告知內(nèi)容 急診內(nèi).外科，院前急救科要有相應的11.科室應急預案，并實施演練，外科主要為 級應急多人創(chuàng)傷，門診病人突然增多的應急每處不符合扣5分

制度

預案內(nèi)科為群體性的多人發(fā)病，門診(5分)病人突然增多的應急預案 12.院前與院內(nèi)1.查看院前急救登記本；

每處不符合扣5分 交接 2.查看急診與住院科室交接登記(5分)本月存在的問題及持續(xù)改進建議：

檢查人 年 月 日 門診質(zhì)量管理考核標準(100分)檢查日期： 年 月 日 考核 得考核內(nèi)容 扣分標準 扣分理由 項目 分 1.各科室工作人員要提前到崗，按時開診 2儀表端莊，穿著整齊，佩戴胸牌 1-3 每1人次不符合要求，3.堅守崗位，做到不遲到，不早退，扣1分 1.組織不脫崗，不串崗 4-5每發(fā)現(xiàn)一次扣1.5分

紀律 4.不得為謀求經(jīng)濟利益向外介紹病

未按要求完成，扣1分；

(8分)人.檢查與購藥 無記錄扣1分；記錄不完善5.診室內(nèi)嚴禁醫(yī)藥代表及其它閑雜扣0.5分 人員逗留 6.圓滿完成醫(yī)院下達的各項指令性任務 1.門診專家排班相對固定，每周例會交下周排班表 1.未按時報送排班表，扣2 2.出診2.因故不能按時出診者，經(jīng)科主任批分 管理 準，提前1天報科室負責人 2.擅自換班者，扣1分(6分)3.認真落實普通門診.專家門診職 3.職責落實不到位，一次扣1 責，提高門診確診能力，保證門診診分 療質(zhì)量 每缺一項扣2分，未隨工作3.科室的不斷延伸完善，扣1分 1.檢查科室質(zhì)量控制小組制度.職質(zhì)控小質(zhì)控記錄不規(guī)范，扣3分；責.質(zhì)控記錄完成情況 組 未提出整改措施或未落實到

2.檢查上報資料(10分)人，每一項扣1分 未上報醫(yī)務科，扣2分 1.突發(fā)事件(包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件.災害事故等)應急預案，能及時.1.未及時妥善應對院內(nèi)突發(fā)4.突發(fā)妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件 事件，扣2分 事件應2.積極參加突發(fā)事件模擬演練，并能2.不參加模擬演練，扣2分 急能力 積極救治病員

3.執(zhí)行制度不力發(fā)生意外，(5分)3.嚴格落實防火.防盜.防患者意外扣1分 等制度，保證醫(yī)院醫(yī)務人員及患者安全 5.醫(yī)療1.門診病歷書寫合格率≥90% 每份病歷不合格，扣1分 文書書2.門診處方書寫合格率≥95% 每份處方不合格，扣1分 寫 3.各種申請單合格率≥95% 每份申請單不合格，扣1分(15分)

1.嚴格落實門診首診負責制，記錄健全，不得以任何理由推諉病人

1.未按要求執(zhí)行，一次扣12.急診搶救病人及時積極組織搶救，分 院內(nèi)急診會診在10分鐘內(nèi)到位 2.不符合要求，一次扣1分 3.對未能明確診斷的門診患者及時3.不符合要求，一次扣1分 組織會診.留觀或收住院 4.重度缺陷.中度缺陷.輕度6.診療4.有無診療缺失 缺陷，根據(jù)實際情況處罰 質(zhì)量 5.嚴禁無適應癥開大處方 5.違反規(guī)定扣1分/張(15分)6.門診與出院診斷符合率≥90% 6.不達標，扣1.5分 7.嚴格落實門診會診制度及多學科7.未落實，扣1分 綜合門診管理制度 7.不達標扣2分.8.門診3日確診率≥95% 8.不達標，扣1.5分.9.急診搶救成功率≥80% 考核 得考核內(nèi)容 扣分標準 扣分理由 項目 分 1.診斷錯誤，每例扣1分；1.診斷準確，填寫疫情報告卡完整，疫情卡填寫不完整，扣0.57.傳染報卡及時 分，不及時報卡，扣0.5分 病管理 2.醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范 2.未執(zhí)行，一人次扣0.5分

(10分)3.對確診的傳染病患者及時隔離.治3.不及時完成工作，一項扣療.留驗.觀察.妥善安排處理 0.5分 1.嚴格執(zhí)行危急重癥患者優(yōu)先處置1.未建立登記本，一次扣2的制度和程序 分 2.落實首診負責制，不得以任何理由2.未執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)一次扣1分 推諉病人 8.優(yōu)化3.人員配置不合理，一次扣13.做好彈性排班，縮短高峰時段患者服務流 分 門診等候時間 程 4.未執(zhí)行扣2分 4.開診雙休日門診.節(jié)假日門診(12分)5.未執(zhí)行扣1分 5.積極開展同級醫(yī)療機構(gòu)檢驗結(jié)果6.無專業(yè)宣傳，扣1分 互認工作，實行“一單通” 開展形式多樣的衛(wèi)生宣教 投訴1人次，扣1分 1.加強醫(yī)患溝通，主動服務，用心服9.服務病人滿意度調(diào)查低于90%，扣務，尊重病人的知情同意權(quán)，工作中態(tài)度 2分；每月滿意度排名最后2無因溝通不到位所導致的投訴

(5分)名，各扣1分 2.病人滿意度調(diào)查≥90% 1.全面使用電子叫號系統(tǒng)接診，維持良好的就診秩序，一室一醫(yī)一患 10.診療2.查體等治療性科室，對病人要給予秩序 一項不達標，扣2分 適當遮擋，以保護病人的隱私

(6分)3.物品擺放整齊有序，環(huán)境整潔，無污水.污物 1.門診各窗口服務對象等候時間≤10分鐘 2.常規(guī)檢驗.檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤30分鐘急診常規(guī)檢查項目出具報告時間≤30分鐘，急11.窗口診生化出具報告時間≤2小時 管理 一項不達標，扣2分

3.大型設備常規(guī)檢查項目自檢查開(8分)始到出具檢查報告時間≤24小時，影像常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具檢查結(jié)果時間≤30分鐘，急診影像檢查項目出具報告時間≤30分鐘 本月存在的問題及持續(xù)改進建議：

檢查人： 年 月 日 麻醉科醫(yī)療質(zhì)量管理考核標準(100分)檢查日期： 檢查人員： 考核 得考核內(nèi)容 扣分標準 扣分理由 項目 分 1.檢查科室質(zhì)量與安全管理小組質(zhì)控記錄 1.麻醉2.隨機提問工作制度及崗位職責 科室質(zhì)3.查看診療規(guī)范的落實情況，查看各每項不符合要求扣3 量與安種制度的培訓記錄 分 全管理4.查看麻醉數(shù)據(jù)庫(15分)5.對麻醉質(zhì)量有分析.總結(jié).評價記錄 1.檢查科室人員技術(shù)準入情況(資格2.麻醉證書)醫(yī)師資 2.隨機提問麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)格分級每項不符合要求扣 制度及流程 授權(quán)管2.5分 3.有無越權(quán)麻醉記錄 理 4.查看科室對麻醉醫(yī)師能力評價與(10分)再授權(quán)的檔案資料 3.患者1.每缺一項制度2分 1.查看麻醉討論記錄及總結(jié)分析資麻醉前2.無麻醉討論記錄扣料 病情評1分 2.抽查病歷檢查手術(shù)風險評估.術(shù)前估和麻3.無討論分析扣2分

麻醉準備及綜合評估的執(zhí)行情況 醉前討4.病例中的病情評估 3.有無術(shù)前討論制度及麻醉前病情論 一項不符合要求扣1評估制度(10分)分 1.抽查病歷，考核三步手術(shù)安全核查

1、檢查病歷中每項4.麻醉的執(zhí)行情況 缺陷扣2分 計劃及2.檢查麻醉單書寫是否符合書寫規(guī)

2、麻醉單記錄不規(guī)麻醉知 范 范每處扣1分 情同意

3.檢查科室質(zhì)控員檢查資料與反饋

3、麻醉單內(nèi)容簡單管理 記錄 扣1分(15分)4.科室無資料扣2分

6.麻醉1.意外及并發(fā)癥及時報告 過程中2.有麻醉意外及并發(fā)癥的處理規(guī)范的意外及流程 材料檢查每處不合要與并發(fā)3.處理過程記錄于病歷/麻醉單中 求扣2分 癥處理 4.對麻醉意外和并發(fā)癥專題討論,定(10分)期自查.分析.整改 1.監(jiān)護結(jié)果和處理均有記錄 7.麻醉2.轉(zhuǎn)出的患者有評價標準(全身麻醉復蘇室患者Steward評分)每項不合要求扣2分 管理 3.有患者轉(zhuǎn)入.轉(zhuǎn)出麻醉復蘇室交接

(10分)流程，內(nèi)容.時間等記錄完整 4.科室定期自查.分析.整改 考核 得考核內(nèi)容 扣分標準 扣分理由 項目 分 1.查看術(shù)后鎮(zhèn)痛治療規(guī)范的培訓記錄 8.術(shù)后2.提問麻醉醫(yī)師掌握操作規(guī)范及流患者鎮(zhèn)程的情況 每項不符合要求扣2痛治療3.檢查麻醉效果評價記錄 分 管理 4.檢查科室自查.分析整改資料(10分)5.檢查病人術(shù)后鎮(zhèn)痛的器械與藥品使用情況 1.麻醉科與手術(shù)科室和輸血科查看9.自體有效溝通記錄 輸血及2.抽查病歷，按臨床用血管理檢查 每項不符合要求扣2術(shù)中輸3.檢查用血效果評價記錄 分

血管理 4.抽查術(shù)中輸血的制度與流程的知(10分)曉情況.執(zhí)行情況 5.查看術(shù)中用血的總結(jié)分析資料 本月存在的問題及持續(xù)改進建議：

檢查人： 年 月 日 重癥醫(yī)學科質(zhì)量考核標準(100分)檢查日期： 年 月 日

考核 得考核內(nèi)容 扣分標準 扣分理由 項目 分 1.現(xiàn)場查看基本設置.有效床位.預留床位.設施配備備用完好 2.設備保養(yǎng).維護.校驗.使用記錄本設備1.科室有使用說明，及時設置設備報警數(shù)值(如心設置基考核要點不達標電圖報警數(shù)值設置)，設備備用完好 本要求 每項扣2分 3.查看科室人員配備.醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)(10分)之比＞0．8∶1，護士人數(shù)與床位數(shù)之比達到2．5～3∶1 4.查看信息數(shù)據(jù)傳遞情況及院感監(jiān)控情況 1.查看相關(guān)制度與程序.醫(yī)護人員準入資格證明 2.醫(yī)護人員培訓考核材料.考核合格證書或證明,無考核上崗視為不合格 2.科室3.保潔員培訓考核材料 技術(shù)資考核要點不達標

4.高風險授權(quán)資料.定期評估資料.再授權(quán)格管理 每項扣2分

管理資料(20分)5.定期考核再培訓.再授權(quán)資料 6.現(xiàn)場提問或演示重癥醫(yī)學科基本技能要求 1.現(xiàn)場提問相關(guān)人員規(guī)章制度.崗位職責.各項技術(shù)規(guī)范流程.轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出標準及相關(guān)流程.收治范圍，抗生素使用相關(guān)管理規(guī)定.分級查房制度及執(zhí)行程序.多學科協(xié)作與支持機制.落實核心制度的相關(guān)規(guī)定與3.危重提問不熟練每人措施 患者管次扣1分 2數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示符合率合格 理 其他考核要點不 3轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出無推諉現(xiàn)象(20分)達標每項扣2分 4培訓考核資料 5科室定期開展針對性質(zhì)量評價 6查閱病歷及排班本，體現(xiàn)分級查房制度.主治醫(yī)師以上負責診療活動

7.查閱病歷要求體現(xiàn)?？浦С郑⒛芏ㄆ诜治隹偨Y(jié)制定整改措施持續(xù)改進 8.其他考核要點不達標每項扣2分 1.查閱管理小組成員.工作計劃.工作記錄相關(guān)制度規(guī)范 2.管理小組活動記錄，分析總結(jié)記錄.要求有數(shù)據(jù)體現(xiàn) 4.科室考核要求每項不3.完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進成質(zhì)控管合格扣2分 效運用情況 理 提問回答不合格 4.提問相關(guān)應急預案(20分)每項扣1分 5.醫(yī)療安全不良事件報告制度落實情況 5.統(tǒng)計情況.并提問相關(guān)流程 6.有防范意外傷害事件的措施與處置突

發(fā)事件應急預案考核 得考核內(nèi)容 扣分標準 扣分理由 項目 分 1.抗菌藥物臨床應用相關(guān)指標.抗菌藥物合理使用率≥90% 2.非預期的24/48小時重返重癥醫(yī)學科率.3.呼吸機相關(guān)性肺炎(ＶＡＰ)的發(fā)生率 4.中心靜脈導管相關(guān)性血行性感染率.5.導尿管相關(guān)的泌尿系感染率 5.指標6.重癥患者預期死亡率與實際死亡率 管理 7.重癥患者壓瘡發(fā)生率(30分)8各類導管管路滑脫與再插率 9.人工氣道脫出例數(shù)等 10.轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標準的符合率≥90% 11.有落實相關(guān)指標的具體措施，并根據(jù)相關(guān)指標的分析改進質(zhì)量與安全管理有持續(xù)改進的具體措施，數(shù)據(jù)資料顯示持續(xù)改進有成效.本月存在的問題及持續(xù)改進建議：

檢查人： 年 月 日 檢驗科質(zhì)量管理考核標準(100分)檢查日期： 檢查人員： 考核 得考核內(nèi)容 扣分標準 扣分理由 項目 分 1.檢查科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)量小組質(zhì)1.科室質(zhì)控記錄 量管理工考核要點一項不2.是否按時參加醫(yī)院及科室會議.及時傳作 達標扣2分 達會議內(nèi)容(10分)3.科室會議是否記錄齊全 1.檢查診療工作中國家相關(guān)法律法規(guī)及2.依法執(zhí)診療規(guī)范.操作規(guī)程執(zhí)行落實情況 考核要點一項不業(yè) 2.檢查科室人員準入執(zhí)行情況 達標扣1分(5分)3.檢查科室開展新技術(shù)準入及質(zhì)控記錄 4.檢查執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程情況 3.臨床檢1.檢查科室開展檢驗項目及檢驗方法 驗項目開2.檢查有關(guān)資料及記錄 考核要點一項不展情況 3.現(xiàn)場抽查日間.夜間的急診檢驗工作 達標扣1分(10分)4.檢查新技術(shù).新項目開展情況 1.檢查科室質(zhì)量控制人員資質(zhì) 2.檢查室內(nèi)質(zhì)控.室間質(zhì)評的有關(guān)資料.合格證明 4.全面質(zhì)3.檢查失控記錄和失控處理程序(臨床化量管理與學.檢驗學.血凝.尿液化學.病毒免疫.病毒考核要點一項不持續(xù)改進PCR等室間質(zhì)評全面合格(PT≥80%)臨床達標扣2分

落實情況 微生物室間質(zhì)評全年細菌鑒定正確率(25分)≥80%)4.檢查對床旁檢驗項目比對和質(zhì)量控制記錄

5.檢查標本查對制度執(zhí)行情況

1.檢查檢驗結(jié)果報告時限(急診.平診檢驗結(jié)果按規(guī)定時間出具報告急診檢驗報告時間，臨檢項目≤30分鐘，生化.免疫常規(guī)項目≤2小時；臨檢常規(guī)項目≤30分鐘，5.檢查報生化免疫常規(guī)項目≤1個工作日，微生物告審核制考核要點一項不常規(guī)項目≤4個工作日，時限符合率≥90%)度標準 達標扣1分

2.檢查報告單雙簽字制度執(zhí)行情況(15分)3.現(xiàn)場查閱報告單格式 4.查閱相關(guān)記錄 5.檢查主管部門督導檢查問題持續(xù)改進情 況考核 得考核內(nèi)容 扣分標準 扣分理由 項目 分

1.現(xiàn)場檢查儀器及試劑管理 6.儀器.2.現(xiàn)場檢查儀器操作流程 考核要點一項不 試劑管理 3.檢查以前及試劑的相關(guān)文件 達標扣1分(15分)5.檢查淘汰不合格的設備和試劑記錄 1.檢查醫(yī)療安全工作記錄 7.醫(yī)療安2.實地檢查科室安全管理工作 考核要點一項不全 3.統(tǒng)計科室投訴及醫(yī)療安全不良事件.醫(yī)達標扣1分(10分)療事故情況

4.檢查科室職業(yè)暴露后應急措施及記錄 1.檢查危急值報告制度及流程.登記.報告8.建立危記錄及相關(guān)統(tǒng)計分析記錄 急值報告2.檢查檢驗人員對危急值相關(guān)知識掌握情考核要點一項不制度 況 達標扣1分(10分)3.檢查檢驗人員及時向臨床報告危急值情 況 本月存在的問題及持續(xù)改進建議：

檢查人： 年 月 日 輸血質(zhì)量管理考核標準(100分)檢查日期： 年 月 日 考核 得考核內(nèi)容 扣分標準 扣分理由 項目 分 1.檢查科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)量小組1.考核要點一項不1.科室質(zhì)質(zhì)控記錄 達標扣1分 量管理工2.是否按時參加醫(yī)院及科室會議 2.科室質(zhì)量與安全作 3.是否及時傳達會議內(nèi)容 管理小組未開展質(zhì)(10分)3.科室會議.院級會議等是否記錄齊控活動扣5分 全 1.檢查診療工作中國家相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范.操作規(guī)程執(zhí)行落實情況 2.依法執(zhí)考核要點一項不達2.檢查科室人員準入執(zhí)行情況 業(yè) 標扣1分 3.嚴格執(zhí)行技術(shù)準入制度(10分)4.無非法自采.自供血液行為 1.輸血科為臨床提供的服務項目滿足3.為臨床臨床需要 提供服務考核要點一項達不2.具備為臨床提供24小時用血的服務能力 到要求扣1分 能力(5分)3.具備提供成分輸血服務的能力1.有臨床用血的管理制度與規(guī)范 4.建立質(zhì)2.有血液入庫.核對.交叉配血與發(fā)出庫量控制和的技術(shù)操作規(guī)程和登記.簽字制度 考核要點一項不達信息反饋3.血液專用冰

箱貯存符合規(guī)定 標扣1分

制度 4.定期向臨床反饋輸血質(zhì)量信息，指導(25分)臨床規(guī)范.合理用血1.臨床用血申請.登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢查和核對制4.醫(yī)院用度 血管理制2.完善輸血反應及輸血感染疾病的登考核要點一項達不度落實情記.報告和調(diào)查處理制度 到要求扣1分 況 3.制定.實施控制輸血感染方案，嚴格(10分)執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范 4.血庫對發(fā)生輸血不良反應與輸血感

染的血液，有規(guī)范的再核對檢查流程1.落實臨床用血申請.登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢查和核5.醫(yī)院用對制度 血管理制2.完善輸血反應及輸血感染疾病的登查閱有關(guān)資料一項度落實情記.報告和調(diào)查處理制度 達不到要求扣1分 況 3.制定.實施控制輸血感染方案，嚴格(10分)執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范 4.血庫對發(fā)生輸血不良反應與輸血感染的血液，有規(guī)范的再核對檢查流程 考核 得考核內(nèi)容 扣分標準 扣分理由 項目 分 1.嚴格掌握輸血適應癥，根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血 2.根據(jù)供血單位血液預警信息，協(xié)調(diào)臨床用血 6.掌握輸3.開展成分輸血，成分輸血使用率血適應≥95% 癥，規(guī)范.考核要點一項達不4.輸血前檢查項目齊全.審批.核對流科學.合到要求扣1分

程規(guī)范，均簽署輸血知情同意書 理用血 5.嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程(15分)6.開展對醫(yī)務人員輸血知識的教育與培訓，指導臨床合理科學用血，對科室及醫(yī)師用血評價公示 7.積極開展自體血回輸?shù)呐R床應用，促進臨床安全.合理.科學用血 1.開展輸血質(zhì)量安全監(jiān)控，制定.實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范 7.醫(yī)療安2.有差錯事故登記整改記錄 考核要點一項不達全 3.血液安全有專人管理，有記錄 標扣1分(15分)4.輸血相容性檢測.緊急搶救用血 5.積極開展非處罰性不良事件報告工作 本月存在的問題及持續(xù)改進建議：

檢查人： 年 月 日 醫(yī)學影像科質(zhì)量管理考核標準(100分)檢查日期： 年 月 日 考核 得考核內(nèi)容 扣分標準 扣分理由 項目 分 1.檢查科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)量小組質(zhì)1.科室質(zhì)控記錄 量管理工考核要點一項不2.是否按時參加醫(yī) 院及科室會議 作 達標扣2分 3.是否及時傳達會議內(nèi)容(20分)4.科室會議.院級會議等是否記錄齊全 1.檢查法律法規(guī)的相關(guān)制度.措施及落實2.依法執(zhí)情況 考核要點一項不業(yè) 2.檢查科室人員準入執(zhí)行情況 達標扣1分(5分)3.檢查科室開展新技術(shù)準入及質(zhì)控記錄 1.醫(yī)學影像(包括普通放射.CT.MRI.)的3.專業(yè)設服務項目能否滿足臨床需要 考核要點一項不置.設備.2.提供24小時急診檢查服務，有急診綠達標扣1分 設施情況 色通道(5分)4.執(zhí)行技1.檢查質(zhì)量管理的組織系統(tǒng).質(zhì)量控制與術(shù)操作規(guī)改進措施 范，質(zhì)控2.檢查執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程情況 標準，開3.檢查放射.CT.MRI.超聲診斷報告隨訪有考核要點一項不展臨床隨記錄 達標扣2分

訪，定期4.檢查集體閱片的制度以及討論記錄等資進行質(zhì)量料 評價 5.檢查有關(guān)記錄與資料(20分)1.開展的檢查.治療項目能滿足臨床需求 5.醫(yī)學影2.保證醫(yī)學影像資料質(zhì)量 像資料的(1)CR.DR甲級片率＞60%，廢片率＜1% 質(zhì)量符合(2)MRI甲級片率＞95%，廢片率＜0.5%.考核要點一項不臨床要求3.大型X線機檢查陽性率≥50%；CT檢查達標扣2分 情況 陽性率≥60%；MRI檢查陽性率≥60%(10分)4.影像檢查陽性發(fā)現(xiàn)與特殊的陰性均有可 保存的圖像作依據(jù)考核 得考核內(nèi)容 扣分標準 扣分理由 項目 分 1.檢查報告單書寫情況(要求書寫規(guī)范，內(nèi)容準確.表達清楚，無非專業(yè)用語，圖像描述與診斷結(jié)論符合，能按照臨床提出的要求出具報告，檢查報告能為臨床提供6.醫(yī)學有效信息 影像診2.報告必須由具備資格的人員簽發(fā)，進斷報告修.實習生寫的報告要有上級醫(yī)師簽名 及時.準3.對特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與特殊的陰性報告考核要點一項不 確.規(guī)有上級醫(yī)師復核.更正報告制度 達標扣2分 范，有審4.對錯誤的診斷報告有上級醫(yī)師的更正.核制度 重新報告制度(15分)5.醫(yī)學影像診斷報告時限：普通平片報告時間≤90分鐘CT.MRI等大型設備檢查和各種造影等項目報告時間≤24小時超聲檢查報告時間≤30分鐘急診CT.急診心電圖.急診平片檢查報告時間≤30分鐘 7.環(huán)境1.檢查環(huán)境.患者.醫(yī)務人員防護達標情保護與況 考核要點一項不

個人防2.檢查放射防護培訓.定期健康檢查等相達標扣2分 護 關(guān)資料

(10分)8.醫(yī)療1.危急值管理登記報告100% 安全管2.醫(yī)療安全不良事件報告登記100% 考核要點一項不 理 3.放射安全有專人管理，有記錄 達標扣2分(15分)本月存在的問題及持續(xù)改進建議： 檢查人： 年 月 日 功能科質(zhì)量管理考核標準(100分)檢查日期： 年 月 日 考核 得考核內(nèi)容 扣分標準 扣分理由 項目 分 1.檢查科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)量小組質(zhì)控記1.科室質(zhì)錄 考核要點一量管理工2.是否按時參加醫(yī)院及科室會議 項不達標扣作

3.是否及時傳達會議內(nèi)容 2分(20分)4.科室會議.院級會議等是否記錄齊全 1.檢查法律法規(guī)的相關(guān)制度.措施及落實情2.依法執(zhí)考核要點一況 業(yè) 項不達標扣2.檢查科室人員準入執(zhí)行情況(5分)1分 3.檢查科室開展新技術(shù)準入及質(zhì)控記錄 3.專業(yè)設1.超聲影像的服務項目能否滿足臨床需要 考核要點一置.設備.2.提供24小時急診檢查服務，有急診綠色通項不達標扣設施情況 道1分(5分)

4.執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)1.檢查質(zhì)量管理的組織系統(tǒng).質(zhì)量控制與改進范，質(zhì)控標措施 考核要點一準，開展臨2.檢查執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程情況 項不達標扣 床隨訪，定3.檢查超聲診斷報告隨訪有記錄 2分 期進行質(zhì)4.檢查集體閱片的制度以及討論記錄等資料

量評價 5.檢查有關(guān)記錄與資料(20分)1.開展的檢查.治療項目能滿足臨床需求 5.醫(yī)學影2.保證醫(yī)學影像資料質(zhì)量 像資料的(1)CR.DR甲級片率＞60%，廢片率＜1% 考核要點一質(zhì)量符合(2)MRI甲級片率＞95%，廢片率＜0.5%.項不達標扣臨床要求3.大型X線機檢查陽性率≥50%；CT檢查陽

2分 情況 性率≥60%；MRI檢查陽性率≥60%(10分)4.影像檢查陽性發(fā)現(xiàn)與特殊的陰性均有可保 存的圖像作依據(jù) 考核 得考核內(nèi)容 扣分標準 扣分理由 項目 分 1.檢查報告單書寫情況(要求書寫規(guī)范，內(nèi)

容準確.表達清楚，無非專業(yè)用語，圖像描述與診斷結(jié)論符合，能按照臨床提出的要求6.醫(yī)學影出具報告，檢查報告能為臨床提供有效信息 像診斷報2.報告必須由具備資格的人員簽發(fā)，進修.告及時.考核要點一實習生寫的報告要有上級醫(yī)師簽名 準確.規(guī)項不達標扣 3.對特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與特殊的陰性報告有范，有審2分 上級醫(yī)師復核.更正報告制度 核制度 4.對錯誤的診斷報告有上級醫(yī)師的更正.重(15分)新報告制度 5.超聲檢查報告時間≤30分鐘急診心電圖.檢查報告時間≤30分鐘 7.環(huán)境保

1.檢查環(huán)境.患者.醫(yī)務人員防護達標情況 考核要點一護與個人2.檢查放射防護培訓.定期健康檢查等相關(guān)項不達標扣 防護 資料 2分(10分)8.醫(yī)療安1.危急值管理登記報告100% 考核要點一 全管理 2.醫(yī)療安全不良事件報告登記100% 項不達標扣(15分)3.放射安全有專人管理，有記錄 2分

檢查人： 年 月 日

本月存在的問題及持續(xù)改進建議：