第一篇：衛(wèi)生院核心制度

首診負責(zé)制度

1．醫(yī)院實行首診醫(yī)師負責(zé)制，對患者診治全面負責(zé)，嚴禁推諉，互相扯皮，貽誤病情。2．首診醫(yī)師對患者應(yīng)進行全面檢查，及時確診，合理治療，并按要求書寫門(急)診病歷，做到不推不拖。

3．對疑難重癥應(yīng)祥細檢查，并及時請上級醫(yī)師會診。遇有多處復(fù)合性創(chuàng)傷時，應(yīng)由首診醫(yī)師和有關(guān)科室共同給予急救處理。需住院者應(yīng)和有關(guān)科室、部門聯(lián)系協(xié)商，盡快收治。4．對科室之間“臨界病人”應(yīng)由首診醫(yī)師負責(zé)診治。

5．對于涉及兩科以上疾病的患者，應(yīng)以影響患者生命安全的主要疾病為主，首診醫(yī)師負責(zé)護送患者轉(zhuǎn)科。

6．危重患者首診醫(yī)師負責(zé)轉(zhuǎn)送急診科進行

搶救，情況危急者，首診醫(yī)師負責(zé)組織就地搶救。7．凡應(yīng)收治的特殊搶救病人，如收人科室確有困難，首診醫(yī)師應(yīng)報告辦公室，辦公室人員有權(quán)臨時吩咐有關(guān)科室先行治療，該科不得拒絕。

8．首診醫(yī)師有事離崗時，應(yīng)將所負責(zé)的患者交予其它醫(yī)師負責(zé)。

查房制度

一、查房要求：

1.各級醫(yī)師按各級崗位職責(zé)范圍定時定點分級進行。

2.各級醫(yī)師查房必須按時、嚴肅、認真、全面、細致檢查病人體征，重視病人主訴和思想活動，對病人熱情親切并注意醫(yī)療保護。

3.住院醫(yī)師每天至少對分管的病人查房二次（一般上下午各一次），特殊情況隨時查。

4.主治醫(yī)師對本組病人原則上每日查房一

次，危重及緊急情況隨時查。

5.上級醫(yī)師查房時下級醫(yī)師除特殊情況外都必須到場，并做好查房的病歷、X線片、檢查報告及所需檢查器械等各項工作。并做好上級醫(yī)師查房記錄。

二、查房內(nèi)容： 1.住院醫(yī)師：

⑴掌握輕重緩急，分別檢查所管的每一個病人。

⑵開出診治醫(yī)囑和記好病程記錄。⑶檢查輔助診斷報告單，分析結(jié)果提出進一步診治意見。

⑷開出必要的臨時和次晨特殊檢查的醫(yī)囑。⑸做好查房帶教工作。根據(jù)查房所見、檢查、指導(dǎo)進修、實習(xí)醫(yī)師所寫病歷、病程記錄、有關(guān)醫(yī)療文件的修改并簽名。

⑹查房時發(fā)現(xiàn)急、重病人要及時向上級醫(yī)師報告病情變化，并提出需解決的問題。

⑺檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況。主動征求病人對醫(yī)療、護理、生活方面的意見。

2.主治醫(yī)師：

⑴主持所有入院3天內(nèi)病人的討論，盡早明確診斷，提出治療方案。督促下級醫(yī)師做好上級醫(yī)師查房及入院討論記錄。

⑵主持出院病人的出院討論，明確出院診斷，評定療效，指導(dǎo)出院注意事項。并督促下級醫(yī)師做好記錄。

⑶對危重、診斷不明、療效不佳的病例重點檢查、討論，必要時向上級醫(yī)師匯報解決。

⑷檢查病歷并糾正錯誤之處。檢查醫(yī)囑的治療效果。決定院內(nèi)會診、轉(zhuǎn)診問題。

⑸負責(zé)臨床教學(xué)工作。聽取病人陳述和醫(yī)護人員的反映，了解病情變化和征求對服務(wù)態(tài)度、膳食、生活上意見。

疑難危重病例討論制度

1．臨床病例(臨床病理)討論

(1)醫(yī)院應(yīng)選擇適當?shù)脑谠?、出院的病例舉行定期或不定期的臨床病例(臨床病理)討論會。凡死亡的病例必須做病例討論。

(2)臨床病例(臨床病理)討論會，可以一科舉行，也可以幾個科聯(lián)合舉行?；蚺c病理科聯(lián)合舉行。

(3)每次臨床病例(臨床病理)討論會時，必須事先做好準備，負責(zé)主治的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論人員，預(yù)作發(fā)言準備。

(4)開會時由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見(病歷由住院醫(yī)師報告)。會議結(jié)束時由主持人作總結(jié)。

(5)臨床病例(臨床病理)講座會應(yīng)有記錄，5 可以全部或摘要歸入病歷內(nèi)。

2．出院病例討論

(1)各科室定期舉行出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查(每月1—2次)。

(2)出院病例討論會可按科舉行(由主任主持)或分病室(組)舉行(由主治醫(yī)師主持)，經(jīng)管的住院醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師參加。

(3)出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進行審查。

①記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏； ②是否按規(guī)律順序排列； ③確定出院診斷和治療結(jié)果； ④是否存在問題，取得那些經(jīng)驗教訓(xùn)。(4)一般死亡病列可與其他出院病例一同討論，但意外死亡的病例不論有無醫(yī)療事故，均應(yīng)單獨討論。

3、疑難病例討論會：凡遇疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，認真進行 6 討論，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。醫(yī)師不得以任何理由拒診病人。

會診制度

1．醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診。

2．急診會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應(yīng)在15分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間（具體到分鐘）。

3．科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價值的病例等進行全科會診。會診由科主任負責(zé)組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。

4．科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。

5．全院會診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)務(wù)科同意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會診日期。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會診時由醫(yī)務(wù)科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)務(wù)科長原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。

危重患者搶救工作制度

1．各科搶救工作應(yīng)由科主任和護士長負責(zé)組織和指揮，對重大搶救需根據(jù)病情提出搶救方案，并立即呈報院領(lǐng)導(dǎo)，凡涉及法律規(guī)定，要報告有關(guān)部門。

2．搶救室專為搶救病員設(shè)置，其他情況一般不得占用。

3．一切搶救藥品、物品、器械、敷料力求齊全完備，定人保管，定位儲存，不準任意挪用或外借。

4．藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時補充，放回原處，以備再用。

5．每日核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。

6．無菌物品須注明消毒日期，超過一周重新滅菌。

7．每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。

8．搶救時對搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救程序進行工作。搶救過程中要嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥要準確。

9．對危急病人就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可移動。

10．嚴格交接班制度和查對制度，對病情變化，搶救經(jīng)過及各種用藥等要詳細交代，所有使用后的藥品安瓿，須經(jīng)二人核對后方可棄去，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，應(yīng)加以復(fù)核。

11．要及時與病人家庭及單位聯(lián)系。12．每次搶救病員完畢后，要做現(xiàn)場評論和初步總結(jié)。

術(shù)前討論制度

一、術(shù)前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上專

業(yè)技術(shù)職稱醫(yī)師主持，對擬進行的危重、疑難、致殘、新開展手術(shù)及70歲以上患者進行討論。

二、術(shù)前討論前填寫“術(shù)前小結(jié)及審批表”，由術(shù)者簽字。

三、術(shù)前討論時，主管醫(yī)師應(yīng)準備好必要的檢查資料，有重點地介紹病情，并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案，必要時檢索相關(guān)資料。在上級醫(yī)師主持下對術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施逐一進行研究討論。

四、各級醫(yī)師可充分發(fā)言，提出自己的意見和見解。

五、科主任最后指導(dǎo)制定、完善治療方案。

六、各級醫(yī)師必須遵守、落實討論制定的診療方案。并將討論結(jié)果記錄與記錄本及病歷中。如術(shù)中須改變手術(shù)方式或擴大手術(shù)范圍，必須請示上級醫(yī)師，并告知患者及家屬，簽字同意后方可進行。

七、術(shù)前談話應(yīng)有術(shù)者或本院高年資醫(yī)師參加，醫(yī)師應(yīng)當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告訴患者本人或家屬，及時解答患者的咨詢，并由患者及家屬簽署相關(guān)的知情同意書。

死亡病例討論制度

患者入院24小時后死亡，必須有死亡病例討論，特殊情況下，入院不足24小時死亡者，也應(yīng)討論。

一、死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)（特殊情況立即討論）在科內(nèi)進行，由各病區(qū)主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職稱醫(yī)師主持，全體醫(yī)護人員參加。

二、死亡討論記錄中必須注明參加人員姓名和專業(yè)技術(shù)職稱。

三、發(fā)言記錄應(yīng)包括主管醫(yī)師匯報病史及搶救經(jīng)過，各級醫(yī)師發(fā)言要重點突出，應(yīng)涉及分析 12 病因、對搶救措施的意見及國內(nèi)外對本病診治的經(jīng)驗和方法。

四、應(yīng)將討論結(jié)果做好記錄，結(jié)論意見應(yīng)包括對死亡原因的認定和應(yīng)該吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)。

五、死亡病例討論，各級醫(yī)師的發(fā)言內(nèi)容記入《死亡討論記錄本》。死亡討論綜合意見記入病歷。

查對制度

一、臨床科室

1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查十對”。三查是：擺藥時查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。十對是：對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。

3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、13 標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5、輸血前，需經(jīng)2人查對，無誤后方可輸入，輸血時須注意觀察，保證安全。

二、手術(shù)室

1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。

2、手術(shù)前，必須查對科別、床號、姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。

三、藥房

1、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法 14 與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交待用法及注意事項。

四、輸血科

1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”一人工作時要重做1次。

2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。

五、檢驗科

1、采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?/p>

2、收集標本時，查對科別、姓名、化驗單與標本聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。

3、檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標本是否是相符。

4、檢驗后，查對目的、結(jié)果。

5、發(fā)報告時，查對科別、病房。

六、病理科

1、收集標本時，查對科別、姓名、性別、申請單與標本聯(lián)號、標本、固定液。

2、制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

4、發(fā)報告時，查對科別、病房。

七、放射科

1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

3、發(fā)報告時，查對科別、病房。

八、理療科及中醫(yī)針灸科

1、進行各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

2、低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。

3、高頻治療時，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。

九、供應(yīng)室

1、準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

2、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。

3、收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

十、特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等)

1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。

2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。

3、發(fā)報告時，查對科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科 17 室工作的查對制度。

各科查對要求

附件：

醫(yī)療活動是非常嚴肅和嚴謹?shù)男袨?。自醫(yī)師開具處方得到患者應(yīng)用藥物，存在諸多環(huán)節(jié)。在執(zhí)行查對制度時應(yīng)嚴格按各科查對要求進行認真查對。

一、藥師“四查十對”：

根據(jù)衛(wèi)生部2007年開始執(zhí)行的《處方管理辦法》規(guī)定，藥師調(diào)劑處方時必須做到“四查十對”：

查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。

護士 “四查十對”：

主要是針對病人服藥，注射，輸液的查對制度，減少操作差錯。

1、四查：查醫(yī)囑、備藥前查、備藥中查、備藥后查。十對：床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。

輸血“三查八對”：

主要指為患者輸血時需掌握的步驟。三查：即查血制品的有效期、血制品的質(zhì)量、輸血裝置是否完好；八對：床號、姓名、住院號、血袋號、血型、交叉試驗結(jié)果、血制品種類、劑量。

醫(yī)師交接班制度

各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設(shè)有一線值班醫(yī)師、二線值班醫(yī)師和應(yīng)診班醫(yī)師。

一、接班醫(yī)師接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，力求做到全面、準確。對于危重病人、新入院病人、當日術(shù)后病人以及有醫(yī)療糾紛隱患的病人要求床旁交班，并在交接班登記本 19 上據(jù)實記錄。

二、各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病人、當日新入院病人、當日手術(shù)病人的病情和處理事項記入交班登記本，并做好交班準備。

三、交接班登記本必須逐日填寫，保持連續(xù)性，實行“零”交接班制。

四、接班醫(yī)師應(yīng)根據(jù)交班醫(yī)師交代的注意事項密切觀察病情變化，并做出相應(yīng)的處理。

五、接班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請示上級醫(yī)師。

六、因醫(yī)師轉(zhuǎn)科、輪崗、同一病人的經(jīng)治住院醫(yī)師發(fā)生變更時，應(yīng)在上級醫(yī)師的主持下作好交接班工作，并按規(guī)定書寫交接班記錄。

七、接班醫(yī)師必須堅守崗位，不得擅離職守。

談話告知制度

一、為保證患者的權(quán)益不受侵犯，自覺維護 20 病人合法權(quán)益，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，防止醫(yī)療糾紛發(fā)生，在醫(yī)療活動中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患者，及時解答咨詢、加強醫(yī)患溝通，使患者了解有關(guān)診斷、治療、預(yù)后等情況，避免對患者產(chǎn)生不利后果。

二、談話告知的目的：讓患者明白自己的病情、明白自己做何種檢查項目、明白自己如何選擇看病醫(yī)生明白可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險和影響自己病情轉(zhuǎn)歸應(yīng)注意的事項、知道自己進行特殊檢查和手術(shù)應(yīng)該履行的簽字手續(xù)、知道發(fā)生醫(yī)療糾紛應(yīng)當依法解決的相關(guān)程序、知道看病時應(yīng)遵守的醫(yī)院診療秩序和規(guī)章制度、知道看病時應(yīng)該尊重醫(yī)護人員診治權(quán)。

三、談話告知內(nèi)容包括：入院時談話、特殊治療及特殊檢查有創(chuàng)性診療前談話、貴重藥品談話、重危病人談話、手術(shù)前談話、麻醉前談話、各種會診后談話、臨床新技術(shù)談話、新療法應(yīng)用 21 談話、臨床教學(xué)示教談話等。

四、各種談話必須由取得醫(yī)師執(zhí)照資格的本院醫(yī)師主持，談話時患方應(yīng)當有盡可能多的人參加。大手術(shù)、高風(fēng)險的治療和檢查必須通知患者家屬參加談話，告知其風(fēng)險性。有些疾病不便直接告知患者本人的，或家屬有囑托不讓告知患者的可與家屬談話。

消毒隔離制度

一、目的：

有效預(yù)防和控制醫(yī)院內(nèi)感染。

二、要求

1、護理部負責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)護理人員嚴格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離、一次性醫(yī)療用品管理等制度，協(xié)助醫(yī)院感染科對全院護理人員進行預(yù)防、控制醫(yī)院內(nèi)感染有關(guān)知識的培訓(xùn)。

2、每病區(qū)有一名感染監(jiān)控護士，檢查督促

本部門消毒隔離工作。

3、護理人員上班時要衣帽整潔，不戴戒指上班。不穿工作服、褲進食堂或離院外出。

4、護理人員必須遵守消毒滅菌原則，凡是高危險性物品，必須選用滅菌法滅菌；凡中度危險性物品，可選用中效消毒法或高效消毒法；凡低度危險性物品，可用低效消毒方法，或只作一般的清潔處理即可。

5、根據(jù)物品的性能選用適當方法進行滅菌。手術(shù)器具及物品，各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器等可選用化學(xué)滅菌法。

6、護理人員必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并定期監(jiān)測。更換滅菌劑時，必須先對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。

7、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必須定期消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應(yīng)用滅菌水。

8、以下情況必須洗手：接觸病人前后，進行無菌操作前后，進入和離開隔離病房、ICU、母嬰室、新生兒病房、燒傷病房、感染性疾病病房等重點部門前后，戴口罩和穿脫隔離衣前后等。接觸血液、體液和被污染的物品應(yīng)戴手套，并記錄。

9、病房及各診療科室應(yīng)設(shè)有流動水洗手設(shè)施。洗手用的肥皂應(yīng)保持清潔、干燥，或應(yīng)用液體皂。擦手毛巾應(yīng)一次一用或使用干手器烘手。不便洗手時應(yīng)配備快速手消毒劑。

10、無菌容器及敷料鉗每周滅菌1～2次，體溫計用后要用高效消毒劑二步法消毒（最好一次一用或?qū)Ｈ藢Ｓ茫⒌饩?、酒精等消毒液的容器?yīng)保持密閉，定期滅菌，注射做到一人一針

一筒一帶一墊。

11、門診、病房各室應(yīng)定期通風(fēng)換氣，地面應(yīng)濕式清掃，床頭桌、椅每日濕擦，保持清潔，洗臉盆、坐便器每日消毒一次。當有血跡、糞便、體液等污染時，應(yīng)即以有效消毒劑拖凈。抹布、拖把應(yīng)分區(qū)專用，用后消毒、洗凈、晾干。

12、病人出院后，病室及室內(nèi)物品必須做好終末消毒。傳染病人按傳染病管理制度及護理常規(guī)執(zhí)行，特殊感染病人除嚴格隔離外，其用過的器械、被服、病室都要嚴格消毒處理，用過的敷料等物品應(yīng)燒毀。

13、病人衣服、床單、被套、枕套每周至少更換一次，如有特殊情況及時更換。臟被服不能在病室及走廊清點。

14、一次性使用醫(yī)療用品的領(lǐng)用、保管、使用、處理、毀形各環(huán)節(jié)，應(yīng)嚴格按照《浙江省醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)一次性使用醫(yī)療用品管理規(guī)范》執(zhí)行。

15、各具體部門、重點科室的消毒隔離管理 25 參照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染規(guī)范》及本規(guī)范有關(guān)科室管理條文執(zhí)行。

衛(wèi)生院醫(yī)療安全管理制度

一、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。

二、按照《醫(yī)療事故處理條例》、《湖南省病歷書寫規(guī)范》、《湖南省病案管理規(guī)范》、《處方管理辦法（試行）》及各級衛(wèi)生行政部門規(guī)定和要求，書寫和妥善保管病歷資料。病歷資料承擔(dān)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、司法鑒定和法律訴訟舉證責(zé)任。

三、嚴格執(zhí)行值班制度、崗位責(zé)任制度、查對制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、三級查房制度、會診制度、病例討論制度、手術(shù)制度、死亡病例討論制度、消毒隔離制度、分級護理制度以及請 26 示報告制度等有關(guān)制度和規(guī)定。提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

四、按照衛(wèi)生部、湖南省衛(wèi)生廳、湘潭市衛(wèi)生局關(guān)于醫(yī)療技術(shù)標準入有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療技術(shù)準入和醫(yī)師、護士的執(zhí)業(yè)行為，執(zhí)行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

五、尊重患者的知情同意權(quán)。應(yīng)當用患者能夠理解的語言，將患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患者或家屬，及時解答其咨詢；并避免對患者產(chǎn)生不利后果。要讓病人對手術(shù)、麻醉、特殊檢查（治療）同意書條款，新開展技術(shù)項目及某些非常規(guī)治療項目風(fēng)險了解清楚，并于檢查或治療前履行患者同意簽字手續(xù)。

六、按照《醫(yī)療事故處理條例》要求，做好病歷和實物封存和保管。按規(guī)定保管和復(fù)印病歷資料，嚴格遵守病歷回收和病歷借閱制度。

七、按照《醫(yī)療事故處理條例》要求，做好患者死亡后尸體處理和尸檢。凡醫(yī)患雙方當事人 27 對患者死亡原因有異議的，應(yīng)在患者死亡后48小時內(nèi)進行尸檢，并有死者親屬同意簽字。

八、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失行為，當班醫(yī)務(wù)人員及科室領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)立即采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大。

九、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故，可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療爭議時，應(yīng)當立即向科室負責(zé)人報告，科室負責(zé)人及時向醫(yī)院相關(guān)職能部門報告，職能部門接報后，應(yīng)立即進行調(diào)查、核實，將有關(guān)情況如實向主管院長報告，并按規(guī)定向上級報告。

十、科室負責(zé)人及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員要積極做好患者或親屬的解釋，化解矛盾，并主動配合醫(yī)院處理善后工作。

衛(wèi)生院考勤制度

第一條 考勤是衛(wèi)生院管理的基礎(chǔ)性工作，28 是計發(fā)工資獎金、勞保福利等待遇的重要依據(jù)，年度考核的依據(jù)，全體職工必須給予重視。

衛(wèi)生院實行指紋考勤、管理考勤由院辦負責(zé)，具體考勤各科室負責(zé)逐日認真記載考勤。

第二條 考勤員職責(zé)

1.按規(guī)定認真、及時、準確地記載考勤。2.如實反映本單位考勤中的問題。3.妥善保管各種休假憑證。4.及時匯總單位考勤結(jié)果上報。第三條 記載考勤符號

出勤√、事假×、病假△、曠工○、婚假+、喪假±、產(chǎn)假探親假□、公傷假夜班計劃生育假看病倒休∧。

第四條 院辦應(yīng)在25日將當月考勤結(jié)果匯總報財務(wù)部門核算工資獎金。

第五條 事假

1.職工遇事必須于工作日親自辦理的，應(yīng)事先請假，事先辦理事假申請。特殊情況不能事先 29 請假的，可用電話請假。事后補手續(xù)，假滿也應(yīng)提前辦理續(xù)假。

2.請假2天內(nèi)，由部門負責(zé)人審批，3天以上由部門負責(zé)人審批交院長批準。衛(wèi)生院院委成員，部門負責(zé)人請假，由院長審批。

3.事假期間扣日平均工資，請假期間不間斷日期。

第六條 病假

1.因病或非因公受傷或憑醫(yī)院病休證明準病假。醫(yī)院的病休證明經(jīng)主管領(lǐng)導(dǎo)同意，確認病假。

2.年累計病假6個月內(nèi)、工齡滿10年職工按80％計發(fā)工資；5年的職工按70％計發(fā)工資；工齡滿3年（含3年）的職工按55％計發(fā)工資；工齡不滿3年的職工按50％計發(fā)工資。超6個月以上按前推算按50％計算。

3.到醫(yī)院看病，給假半天，按“看病”考勤，不影響工資，超過半天者，其超過的時間按事假考勤。

第七條 公傷

1.因公負傷因公致殘者，持醫(yī)院診斷證明經(jīng)院委會確認，可按公傷假考勤，公傷假期間工資照發(fā)。

2.因公負傷，愈后復(fù)發(fā)者，經(jīng)鑒定，確認為舊傷復(fù)發(fā)的，可按公傷對待。

第八條 婚假

職工結(jié)婚持結(jié)婚證書，享受婚假7天。男女雙方都達到晚婚年齡（男26歲、女24歲）增加至婚假30天。因?qū)Ψ皆谕獾毓ぷ鞫璧酵獾亟Y(jié)婚的酌情增計路程假?；榧倨陂g工資照發(fā)?；榧俨荒芊侄问褂谩?/p>

第九條 喪假

1.職工配偶死亡，給喪假7天。

2.父母、子女或養(yǎng)父母、祖父、祖母、外祖父、外祖母、岳父母、公婆死亡，給喪假3天。

3.外地酌情計路程假，假期工資照發(fā)。第十條 產(chǎn)假、計劃生育假

1.女職工正常產(chǎn)假一般為30天，響應(yīng)晚婚晚育的產(chǎn)假為3個月，產(chǎn)假應(yīng)產(chǎn)前產(chǎn)后連續(xù)計算，假期工資照發(fā)。

2.女職工計劃外生育，按《計劃生育管理條例》執(zhí)行。

第十一條 加班倒休

1.充分利用8小時工作，提高工作效率，確因工作需要加班加點應(yīng)經(jīng)主管領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)院總值班人員批準。

2.職工值班、加班，補助加班費，具體經(jīng)院委會研究后決定。

3.在法定節(jié)日加班（元旦、清明節(jié)、勞動節(jié)、端午節(jié)、中秋節(jié)、國慶節(jié)、春節(jié)）計發(fā)加班津貼，具體經(jīng)院委會研究后決定。

4.不得存休、倒休假期，不得自行安排休假，假期不能跨年使用。

第十二條 曠工

1.凡下列情況均以曠工論：

⑴用不正當手段，騙取、涂改、偽造休假證明；

⑵未請假或請假未批準，不到單位上班； ⑶不服從工作調(diào)動，經(jīng)教育仍不到崗； ⑷被公安部門拘留；

⑸打架斗毆、違紀致傷造成休息； 第十三條 班期間不干私活，不聊天，不聚賭，不準體內(nèi)有酒精量。

第十四條 上班時間禁止在電腦上玩游戲，聊天。

第十五條 本制度未盡事宜按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十六條 本制度自職工大會通過之日起執(zhí)行。

醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法

第一條 為加強衛(wèi)生院社會主義精神文明建

設(shè)，提高醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德素質(zhì)，改善和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，全心全意為人民服務(wù)，特制定醫(yī)德規(guī)范及實施辦法（以下簡稱“規(guī)范”）。

第二條 醫(yī)德，即醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德，是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備的思想品質(zhì)，是醫(yī)務(wù)人員與病人、社會以及醫(yī)務(wù)人員之間關(guān)系的總和。醫(yī)德規(guī)范是指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療活動的思想和行為的準則。

第三條 醫(yī)德規(guī)范如下：

（一）救死扶傷，實行社會主義的人道主義。時刻為病人著想，千方百計為病人解除病痛。

（二）尊重病人的人格與權(quán)利，對待病人，不分民族、性別、職業(yè)、地位、財產(chǎn)狀況，都應(yīng)一視同仁。

（三）文明禮貌服務(wù)。舉止端莊，語言文明，態(tài)度和藹，同情、關(guān)心和體貼病人。

（四）廉潔奉公。自覺遵紀守法，不以醫(yī)謀私。

（五）為病人保守醫(yī)密，實行保護性醫(yī)療，不泄露病人隱私與秘密。

（六）互學(xué)互尊，團結(jié)協(xié)作。正確處理同行同事間的關(guān)系。

（七）嚴謹求實，奮發(fā)進取，鉆研醫(yī)術(shù)，精益求精。不斷更新知識，提高技術(shù)水平。

第四條 為使本規(guī)范切實得到貫徹落實，必須堅持進行醫(yī)德教育，加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，認真進行醫(yī)德考核與評價。

第五條 衛(wèi)生院必須把醫(yī)德教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)作為目標管理的重要內(nèi)容，作為衡量和評價一個單位工作好壞的重要標準。

第六條 醫(yī)德教育應(yīng)以正面教育為主，理論聯(lián)系實際，注重實效，長期堅持不懈。要實行醫(yī)院新成員的上崗前教育，使之形成制度。未經(jīng)上崗前培訓(xùn)不得上崗。

第七條 建立醫(yī)德考核與評價制度，制定醫(yī)德考核標準與考核辦法，定期或者隨時進行考

核，并建立醫(yī)德考核檔案。

第八條 醫(yī)德考核與評價方法可分為自我評價、社會評價、科室考核和上級考核。特別要注意社會評價，經(jīng)常聽取患者和社會各界的意見，接受人民群眾的監(jiān)督。

第九條 對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考核結(jié)果，作為應(yīng)聘、提薪、晉升以及評選先進工作者的首要條件。

第十條 實行獎優(yōu)罰劣。對嚴格遵守醫(yī)德規(guī)范、醫(yī)德高尚的個人，應(yīng)予表彰和獎勵。對于不認真遵守醫(yī)德規(guī)范者，應(yīng)進行批評教育。對于嚴重違反醫(yī)德規(guī)范，經(jīng)教育不改者，應(yīng)分別情況給予處分。

第十一條 本規(guī)范適用于各類醫(yī)醫(yī)務(wù)人員、各村衛(wèi)生室的醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)生、護士、醫(yī)技科室人員，管理人員和工勤人員也要參照本規(guī)范的精神執(zhí)行。

第十二條 制定醫(yī)德規(guī)范實施細則及具體辦法。

第十三條 本規(guī)范自公布之日起施行。

醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考核制度

一、醫(yī)院為醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德考評機構(gòu)，一年為一個考評周期，為每位醫(yī)務(wù)人員建立醫(yī)德檔案，考評結(jié)果記入醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德檔案，醫(yī)院考核小組為專門的醫(yī)德考評機構(gòu)，負責(zé)擬定醫(yī)德考評工作制度，對醫(yī)德考評工作進行檢查、指導(dǎo)和考核結(jié)果的評定。

二、醫(yī)德考評的主要內(nèi)容：

1、救死扶傷，全心全意為人民服務(wù)；10分

2、尊重患者的人格和權(quán)利，為患者保守醫(yī)療秘密。10分

3、文明禮貌，優(yōu)質(zhì)服務(wù)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系；10分

4、遵紀守法，廉潔行醫(yī)；10分 5因病施治，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為；15分

6、顧全大局，團結(jié)協(xié)作，和諧共事；15分

7、嚴謹求實，努力提高專業(yè)技術(shù)水平。10分

三、方法：

醫(yī)德考評基本標準分80分，為醫(yī)務(wù)人員的基礎(chǔ)分，設(shè)立加分和扣分項目。如有加分或扣分，則在基礎(chǔ)分的基數(shù)上進行加、減，加減后的分數(shù)為醫(yī)務(wù)人員的實際得分。如既無加分，也無扣分，則維持80分的基礎(chǔ)分。

加分項目：

1、積極參加各種突發(fā)事件的醫(yī)療搶救工作；

2、堅決抵制商業(yè)賄賂，自覺拒收與工作相關(guān)的任何形式的回扣，或自覺拒收病人及其家屬給予的“紅包”、禮品等財物，或按規(guī)定把難以拒收的財物全部及時繳單位有關(guān)部門的；

3、有發(fā)明創(chuàng)新或開展新項目、新技術(shù)獲行政部門表彰的。

扣分項目：

1、不認真學(xué)習(xí)政治理論，無故不參加單位組織的各項學(xué)習(xí)、活動；

2、無故遲到、早退、曠工；上班時擅自離崗、串崗，上班著裝不整潔、不掛牌上崗、語言不文明；

3、被投訴服務(wù)態(tài)度差，有生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象，經(jīng)核實的；

4、違反規(guī)定私自外出行醫(yī)的；以及有濫檢查、濫用藥、開大處方等行為。

四、醫(yī)德考評結(jié)果分為四個等級：優(yōu)秀、良好、一般、較差。優(yōu)秀得分為95分以上且無扣分；良好得分為80-94分且無一項扣10分；一般得分為60-79分較差得分為60分以下?？荚u結(jié)果要進行公示，并與醫(yī)務(wù)人員的晉職晉級、崗位聘用、評先評優(yōu)、績效工資、定期考核等直接掛鉤。醫(yī)院對本單位的醫(yī)務(wù)人員進行年度考核時，職業(yè)道德考評應(yīng)作為一項重要內(nèi)容，醫(yī)德考評結(jié)果為優(yōu)秀或良好的，年度考核方有資格評選優(yōu)秀；醫(yī)德考評結(jié)果為一般的，年度考核為基本合格；醫(yī)德考評結(jié)果為較差的，年度考核為不合格。

第二篇：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療安全核心制度

梁湖鎮(zhèn)衛(wèi)生院各項核心制度

目 錄

1、《首診負責(zé)制度》??????????????第1-4頁

2、《疑難病例討論制度》?????????????第5頁

3、《危重患者搶救制度》?????????????第6頁

4、《會診、轉(zhuǎn)診制度》?????????????第7-8頁

5、《交、接班制度》???????????????第9頁

6、《死亡病例討論制度》?????????????第10頁

7、《病歷書寫基本規(guī)范及管理制度》??????第11-13頁

8、《醫(yī)患溝通告知制度》?????????????第14頁

9、《醫(yī)療技術(shù)準入制度》?????????????第15頁

10、《查對制度》???????????????第16-17頁

11、《各業(yè)務(wù)科室工作制度》??????????第18-25頁

首 診 負 責(zé) 制

所有到本院門急診就診的患者均應(yīng)得到有效的就醫(yī)指導(dǎo)，首診接診醫(yī)師應(yīng)認真負責(zé)地進行診治，耐心解答患者所提出的問題。不能處理的問題應(yīng)及時請上級醫(yī)師診治;不是本科的疾病應(yīng)認真、及時轉(zhuǎn)診或請會診，值班醫(yī)師應(yīng)負責(zé)護送，以免發(fā)生危險。門診首診負責(zé)制制度

一、首診科室是指患者來院就診的第一個科室，該科室接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。首診負責(zé)制是指首診醫(yī)師不得以任何理由拒絕診治患者，而應(yīng)熱情接待，詳細檢查，認真書寫病歷和各種檢查申請單，提出診斷和處理意見。

二、門診患者到相關(guān)科室就診，首診醫(yī)師應(yīng)以對患者高度負責(zé)的精神，詳細詢問病史，精心進行診治。如首診醫(yī)師經(jīng)診查患者后，判斷患者病情屬他科疾病，應(yīng)給予認真處理，耐心解釋，介紹患者到他科就診。

三、如遇到診療有困難或涉及多學(xué)科患者，首診醫(yī)師應(yīng)先完成病歷記錄和體格檢查，及時請上級醫(yī)師進行指導(dǎo)，必要時邀請他科會診或報告門診辦公室進行疑難病會診。

四、首診醫(yī)師邀請其他科室會診時，被邀請科室應(yīng)安排高年資醫(yī)師及時參加會診，將會診意見當面向首診科室醫(yī)師交待，并做病歷記錄，必要時協(xié)助首診科室進行診治。

五、病情涉及到兩科以上的患者，如需住院治療，應(yīng)按照“專病專治”的原則根據(jù)患者的主要病情收住院，科室不得拒收患者。在未確定接受科室前，首診科室醫(yī)師要對患者全面負責(zé)。

六、各科首診醫(yī)師均應(yīng)以患者為中心，將患者生命安全放在第一位，以醫(yī)院整體利益為重，通力協(xié)作。嚴禁在患者及家屬面前爭執(zhí)、推諉。

急診首診負責(zé)制制度

一、首診科室是指患者就診的第一個科室，該科室醫(yī)師為首診醫(yī)師。首診負責(zé)制是指首診醫(yī)師不得以任何理由拒絕診治患者，而應(yīng)及時到崗、熱情接待、詳細檢查、認真書寫病歷、提出診斷和處理意見。

二、急診患者到相關(guān)診室就診（危重或特殊患者，應(yīng)先入搶救室救治），對患者基本情況和生命體征進行檢查，危重患者應(yīng)給予基本搶救處理（如吸氧、開放靜脈、吸痰、監(jiān)護等）。

三、如首診醫(yī)師經(jīng)診查患者后，判斷確實為其他科疾病，亦應(yīng)按第一條要求書寫病歷，做必要的檢查和處理，尤其對危重患者搶救，首診醫(yī)師必須及時實施搶救措施，之后提請有關(guān)科室會診或申請轉(zhuǎn)科，在與有關(guān)科室當面交接患者后方可離開。在患者未正式轉(zhuǎn)科前，嚴格執(zhí)行首診負責(zé)制。

四、凡遇到不能明確診斷或診斷治療有困難、涉及多科的患者，首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)先承擔(dān)診治責(zé)任，及時請示上級醫(yī)師。上級醫(yī)師應(yīng)親臨現(xiàn)場查看患者，提出處理意見，并及時記錄病歷，必要時牽頭邀請有關(guān)科室會診。各科在做出“除本專業(yè)外疾病”的結(jié)論時均應(yīng)非常慎重，在未確定接受科室前，首診科室和首診醫(yī)師要對患者全面負責(zé)。

五、首診醫(yī)師邀請其他科室會診需先經(jīng)本科上級醫(yī)師同意，被邀請科室應(yīng)安排醫(yī)師及時到場參加會診，將會診意見當面向請會診科室醫(yī)師交待，并做病歷記錄，必要時協(xié)助首診科室進行相關(guān)診治。

六、凡屬涉及多科室的危重搶救者，相關(guān)科室必須以患者為中心，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離開，各科室所做的相應(yīng)檢查和處理應(yīng)及時記錄。首診科室在搶救過程中始終負責(zé)患者的生命體征，并起到主要協(xié)調(diào)作用。

七、如患者病情確需轉(zhuǎn)院治療，必須經(jīng)過上級醫(yī)師診查患者，同意后方可轉(zhuǎn)院?；颊呱w征不平穩(wěn)或在轉(zhuǎn)院途中可能出現(xiàn)生命危險 時，不得轉(zhuǎn)院。

八、各科醫(yī)師均應(yīng)以“患者為中心”，將患者的生命放在第一位，以醫(yī)院整體利益為重，通力協(xié)作。嚴禁在患者及家屬面前爭執(zhí)、推諉。科室就診及轉(zhuǎn)院流程規(guī)范

為切實保障患者權(quán)益，減輕患者負擔(dān)，理順診療環(huán)節(jié)，保持醫(yī)院秩序穩(wěn)定，特制訂以下科室流程規(guī)范。

一、臨床科室與醫(yī)技科室流程規(guī)范

醫(yī)技科室與臨床科室要加強臨床和科研協(xié)作，密切配合，對需要進行X線、、B超、化驗等各項檢查的患者，醫(yī)技科室應(yīng)優(yōu)先安排危重患者進行檢查，并盡快出具檢查報告，做到早檢查、早報告；經(jīng)治醫(yī)師須及時追蹤檢查結(jié)果，做到早診斷、早治療。醫(yī)技科室對診斷或報告有疑問者，應(yīng)加強臨床隨訪，必要時可請臨床醫(yī)師會診，協(xié)助檢查及診斷。遇有危急值時按危急值處置規(guī)范進行。

二、患者轉(zhuǎn)院流程規(guī)范

因限于技術(shù)水平、設(shè)備條件或患者特殊疾病，診斷困難或不宜在本院繼續(xù)治療者時，經(jīng)治醫(yī)師寫好轉(zhuǎn)診記錄，給患者做好預(yù)約轉(zhuǎn)診，按聯(lián)系時間轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)院后一周內(nèi)進行隨訪及時了解患者病情及相關(guān)診治結(jié)果。遇就診患者病情較重，即時轉(zhuǎn)院時，經(jīng)治醫(yī)師在積極組織救治的同時給予聯(lián)系120急救，并做好交接，必要時派人陪同到轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院，并向值班醫(yī)師交待病情；如確因病情危重不能轉(zhuǎn)院，要向家屬詳細解釋并取得同意和簽字。優(yōu)先診療原則

一、原則：對轉(zhuǎn)入患者采取優(yōu)先診療措施時，不能損害其他患者權(quán)益，不能加重其他患者的精神負擔(dān)。

二、程序：采取優(yōu)先診療措施時，應(yīng)首先報告上級醫(yī)師或科主任，同意后方能進行。如有必要，應(yīng)向醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)匯報。

三、對疑難、危重、有可能產(chǎn)生糾紛征兆的、外賓、僑胞、上級領(lǐng)導(dǎo)等、醫(yī)師認為應(yīng)優(yōu)先診療等患者可采取優(yōu)先診療措施

疑難病例討論制度

一、凡遇疑難病例、在院連續(xù)治療三天未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應(yīng)組織疑難病例討論。

二、由科主任或主治及以上醫(yī)師主持，召集有關(guān)人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

三、經(jīng)治醫(yī)師須事先做好準備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。

四、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于門診病歷中。

危重患者搶救制度

一、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，定期應(yīng)急演練。

二、對危重患者應(yīng)積極進行救治，正常上班時間由主管患者的經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)，非正常上班時間（門急診值班或請假等）由值班醫(yī)師負責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。

三、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。

四、在搶救危重病人時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。

五、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

會診、轉(zhuǎn)診制度

一、會診制度

1、我院醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、全院會診、院外會診。

2、急診會診可以電話或當面通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應(yīng)在3分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間（具體到分鐘）。

3、科內(nèi)會診原則上應(yīng)每月舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有教學(xué)價值的病例等進行全科會診。會診由科主任負責(zé)組織和召集。會診時由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。

4、全院會診。病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)務(wù)科同意并由其指定會診日期。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會診時由醫(yī)務(wù)科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)務(wù)科長原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。經(jīng)治醫(yī)師認真做好會診記錄。

5、院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

二、轉(zhuǎn)診制度

1、轉(zhuǎn)診分為三類：

⑴、向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診：我院因為設(shè)備條件或技術(shù)條件的限制不能診治的危重疑難病人向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診。

⑵、向下屬站轉(zhuǎn)診：在我院經(jīng)診治后病情好轉(zhuǎn)或診斷明確病情較輕，為節(jié)省費用或方便病人生活護理向下屬衛(wèi)生服務(wù)站轉(zhuǎn)診。

⑶、雙向轉(zhuǎn)診：如結(jié)核病或其他特殊疾病的雙向轉(zhuǎn)診，如轉(zhuǎn)至CDC治療。

2、轉(zhuǎn)診程序：

⑴、經(jīng)治醫(yī)師接診病人后對病情作出初步判斷，對診斷不清楚或因病情危重我院技術(shù)無法治療的危重病人由經(jīng)治醫(yī)師開具電子上轉(zhuǎn)診單，由社區(qū)辦主任登記備案后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。

⑵、經(jīng)在我院診治后病情好轉(zhuǎn)及診斷明確的病人，如病人提出需轉(zhuǎn)至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站繼續(xù)康復(fù)治療的，由經(jīng)治醫(yī)師開具下轉(zhuǎn)診單后直接到相應(yīng)服務(wù)站治療，無需社區(qū)辦審批。

⑶、結(jié)核病等特殊疾病按規(guī)定轉(zhuǎn)診至CDC，無需審批手續(xù)。

值班與交接班制度

本院中心與皂湖站實行24小時值班制度，中心值班人員為一名醫(yī)師（士）、一名藥劑師（士）和一名護師（士），皂湖站值班人員為一名醫(yī)師（鄉(xiāng)村醫(yī)生）和一名護師（藥劑師）。原則上行政領(lǐng)導(dǎo)24小時電話總值班。

一、值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時間。

二、值班醫(yī)師負責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并做好患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。遇有需經(jīng)治醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，經(jīng)治醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時，應(yīng)及時報告醫(yī)院總值班。

三、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應(yīng)立即診治。

四、值班醫(yī)師應(yīng)將重點患者情況告知經(jīng)治醫(yī)師及尚待處理的問題。

五、藥房人員和護理人員應(yīng)積極配合醫(yī)生做好相關(guān)工作，因本院藥房值班人員涉及財務(wù)方面，每天必須做好財務(wù)上的交接。

死亡病例討論制度

一、死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時內(nèi)進行討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)進行討論。

二、死亡病例討論，由醫(yī)務(wù)科主持，各科室負責(zé)人和相關(guān)人員參加，院長和業(yè)務(wù)副院長必須到場。

三、死亡病例討論由經(jīng)治醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡病例討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓(xùn)。

四、討論記錄應(yīng)詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。

病歷書寫基本規(guī)范及管理制度

一、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

二、病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

三、病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

四、病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。

五、病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

六、病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

七、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。

八、病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。

九、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

十、對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

十一、門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

十二、門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

十三、門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應(yīng)當具體到分鐘。

十四、門(急)診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。

十五、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明 12 患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

十六、門（急）診病歷實行病員負責(zé)保管制度，醫(yī)師應(yīng)明確告知病員自行保管門診病歷及注意事項。

醫(yī)患溝通告知制度

一、醫(yī)院醫(yī)務(wù)科是實施醫(yī)患溝通的領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)，負責(zé)全院實施醫(yī)患溝通工作的指導(dǎo)與監(jiān)督。

二、對患者的診療方案，醫(yī)護人員要主動聽取患者或家屬的意見和建議，在不違背醫(yī)療原則的前提下，充分考慮患者或家屬的意見。

三、在診療過程中，醫(yī)護人員應(yīng)就疾病診斷、主要治療措施、重要檢查目的、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應(yīng)、疾病的并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療收費等與患者或家屬進行溝通，聽取患者或家屬的意見和建議，解答提出的問題，爭取患者和家屬對診療過程密切配合。

四、在診療中，醫(yī)務(wù)人員要對患者機體狀態(tài)進行充分的綜合評估，科學(xué)預(yù)測推斷疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，尊重患者的知情權(quán)，與患者或家屬進行診療轉(zhuǎn)歸的詳細溝通，使其對疾病發(fā)展有所了解。

五、落實各種告知、談話、簽字、登記制度。

醫(yī)療技術(shù)準入制度

一、新開展的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實施。

二、實施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表》，報主管院長批準后方可開展實施。

三、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實施須對患者進行相應(yīng)的告知義務(wù)。

四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實施過程中由醫(yī)務(wù)科負責(zé)組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和邀請上級專家進行學(xué)術(shù)討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。

五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負責(zé)及時總結(jié)，并向醫(yī)務(wù)科提交總結(jié)報告，醫(yī)務(wù)科組織召開專題會議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。

六、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實施工作，密切關(guān)注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

查 對 制 度

一、門診科室及護理組

1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、就診卡。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對就診卡、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

二、藥房

1、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

三、檢驗科

1、采取標本時，要查對姓名、性別、檢驗?zāi)康摹?/p>

2、收集標本時，查對姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。

3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。

4、檢驗后，查對目的、結(jié)果。

四、放射科、超聲科（心電圖）

1、檢查時，查對姓名、年齡、部位、檢查目的。

2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。

3、發(fā)報告時查對姓名。

五、針灸科

1、各種治療時，查對姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。

3、高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

4、針刺治療前、后，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量和有無斷針。

六、預(yù)防接種

1、預(yù)檢分診時，查兒童姓名、性別、現(xiàn)住史、接種疫苗名稱、兒童既往史及現(xiàn)病史、2、電腦登記時，查兒童姓名、性別、現(xiàn)住史、接種疫苗名稱、下次預(yù)約時間及疫苗名稱。

3、接種疫苗時，操作前、操作中、操作后；對姓名、性別、劑量、時間、用法、疫苗名稱、下次預(yù)約時間及疫苗名稱、提醒家長留觀半小時。

業(yè)務(wù)科室工作制度

一、門診工作制度

1．對病人要熱情接待，耐心解答問題，簡化手續(xù)，縮短候診時間。對危重病人要立即組織搶救，急診病人優(yōu)先就診，一般病人按掛號順序就診。

2．醫(yī)師對就診病人要盡快做出診斷或印象診斷，及時治療。并盡量做到復(fù)診病人由初診醫(yī)師連續(xù)診療。凡疑難病人三次門診不能確診或療效不明顯者，應(yīng)及時請上級醫(yī)師診視或會診。

3．加強檢診工作，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生、消毒隔離制度，防止交叉感染。4．嚴格執(zhí)行傳染病疫情報告制度。6．對候診人員積極進行健康知識宣傳工作。

二、急診室工作制度

1．對急診病人應(yīng)以高度的責(zé)任心和同情心，嚴肅、敏捷地進行救治。嚴密觀察病情變化，做好詳細記錄。疑難、危重病人應(yīng)立即請上級醫(yī)師會診。對危重不宜搬動的病人，應(yīng)在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再護送至病房或轉(zhuǎn)院。對立即需行手術(shù)的病人應(yīng)及時送手術(shù)室施行手術(shù)。

2．急診室各類搶救藥品及器材要準備完善，專人管理，放置固定位置，經(jīng)常檢查，及時補充更新和消毒。

3．急診工作人員必須堅守崗位，做好交接班，嚴格執(zhí)行急診的各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。

4．急診病人由急診醫(yī)師和護士負責(zé)診治護理。要寫好病歷，開好醫(yī)囑，密切觀察病情變化，及時有效地采取診治措施。觀察時間一般不超過三天。

5．遇重大搶救，需立即報請領(lǐng)導(dǎo)親臨指揮。凡涉及法律和民事糾紛的病人，在積極搶救的同時，要及時向有關(guān)部門報告。

三、注射室工作制度

1．認真執(zhí)行一人一針一管工作，禁止一次性注射器具重復(fù)使用。2．凡注射應(yīng)按處方和醫(yī)囑執(zhí)行。對過敏的藥物，必須按規(guī)定做好注射前的過敏試驗。

3．對病人熱情、體貼，注射時做到細致、準確，嚴格執(zhí)行“三查七對”制度。

4．密切觀察注射后的情況，如發(fā)生注射反應(yīng)或意外，應(yīng)及時進行處置并報告醫(yī)師。

5．準備搶救藥品器材，放于固定位置，定期檢查，及時補充更換。

四、搶救室工作制度

1．搶救室專為搶救病員設(shè)置，其他任何情況不得占用。2．一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，有明顯標記，不準任意挪用或外借。

3．藥品、器械用后均需及時清理、清毒，消耗部分應(yīng)及時補充，放回原處，以備再用。

4．每日核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。5，無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時重新滅菌。6．每周須徹底清掃、消毒一次、室內(nèi)禁止吸煙。

7．搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序進行工作。

8．每次搶救病員完畢后，要做現(xiàn)場評論和初步總結(jié)。

五、檢驗科工作制度

1．檢驗單由醫(yī)師逐項填寫，要求字跡清楚，目的明確。急診檢驗單上注明“急”字。

2．收標本時嚴格執(zhí)行“三查七對”制度。標本不符合要求，應(yīng)重新采集。檢驗標本隨時做完隨時發(fā)出報告。對不能立即檢驗的標本，要妥善保管。

3．要認真核對檢驗結(jié)果，填寫檢驗報告單，作好登記、簽名后發(fā)出報告。檢驗結(jié)果與臨床不符合或可疑時，主動與臨床科室聯(lián)系，重新檢查。發(fā)現(xiàn)檢驗?zāi)康囊酝獾年栃越Y(jié)果應(yīng)主動報告。

4．特殊標本發(fā)出報告后保留二十四小時，一般標本和用具應(yīng)立即消毒。被污染的器皿應(yīng)高壓滅菌后方可洗滌，對可疑病原微生物的標本應(yīng)于指定地點焚燒，防止交叉感染。

5．保證檢驗質(zhì)量，定期檢查試劑和校對儀器的靈敏度。定期抽查檢驗質(zhì)量。

6．建立實驗室內(nèi)質(zhì)量控制制度，保證檢驗質(zhì)量。7．積極配合醫(yī)療工作開展新的檢驗項目和技術(shù)革新。

8．劇毒試劑、易燃、易爆、強酸、強堿及貴重儀器應(yīng)指定專人保管，定期檢查、保養(yǎng)，做好防護工作。

六、放射科工作制度

1．各項X線檢查，須由臨床醫(yī)師詳細填寫申請單，病人隨到隨診。2．攝片由醫(yī)師和放射技師共同確定投照技術(shù)。特殊攝片和重要攝片，待觀察濕片合格后方囑病人離開。

3．重危中做特殊造影的病人，必要時應(yīng)由醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查，對不宜搬動的病人應(yīng)到床邊檢查。

4．X線照片是醫(yī)院工作的原始記錄，全部X線照片都應(yīng)由放射科登記、歸檔、統(tǒng)一保管。借閱照片要填寫借片單，以保證歸還。5．嚴格遵守操作規(guī)程，做好防護工作。工作人員要定期進行健康檢查，并要妥善安排休假。

6．上、下班應(yīng)及時接通和阻斷電源，確保用電安全，嚴格遵守操作程序和步驟。X線機應(yīng)定期保養(yǎng)和檢修。

7．建立科室登記制度。登記薄內(nèi)容應(yīng)有編號、病人姓名、性別、年齡、家庭住址、申請理由及檢查項目、檢查結(jié)果。

七、B超室工作制度

1．B超是功能性輔助檢查科室之一，工作人員必須經(jīng)過嚴格的正規(guī)訓(xùn)練，了解B超機的構(gòu)造基本原理，能夠進行熟練操作。2． B超檢查工作人員應(yīng)樹立崇高的職業(yè)道德，依法開展超聲服務(wù)。3． 需作B超檢查的病員，由臨床醫(yī)生填寫檢查申請單，檢查前熟讀申請單，了解病員是否按要求做好了準備。危重病人檢查時應(yīng)有人護送到床邊檢查，發(fā)現(xiàn)有傳染病者應(yīng)排于最后檢查，檢查完畢，嚴格消毒儀器和用器。

4．態(tài)度和藹可親，解除病人的顧慮，取得病人合作，提高B超輔助檢查的參考價值，及時準確報告檢查結(jié)果，遇疑問題應(yīng)與臨床醫(yī)師聯(lián)系共同研究解決。

5．禁止非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定，如有發(fā)現(xiàn)追究法律責(zé)任。6．B超檢查時要做好登記各種原始資料，報告結(jié)果，登記本應(yīng)歸檔保存，以備查核。

7． 操作認真、細致，努力鉆研輔助診斷業(yè)務(wù)，不斷提高B超檢查的技術(shù)水平。

8．愛護設(shè)備，保持B超室的整潔，離開機器時應(yīng)切斷電源，認真執(zhí)行醫(yī)療設(shè)備，嚴格執(zhí)行各項管理制度，注意安全，定期保養(yǎng)維修，并對設(shè)備進行調(diào)試和檢測。

八、清創(chuàng)、換藥室工作制度

1．嚴格執(zhí)行無菌管理制度，非換藥人員不得入內(nèi)。

2．除固定敷料外（繃帶等）、一切換藥物品均需保持無菌，并注明滅菌日期，超過一天者重新滅菌。無菌溶液（生理鹽水等）不能超過24小時。

3．器械浸泡液每周更換兩次。

4．換藥時，先處理清潔傷口，后處理感染傷口。

九、藥房工作制度

1．藥房制定專人管理，負責(zé)領(lǐng)藥、保管、發(fā)藥，非指定人員嚴禁 21 入內(nèi)。

2．認真閱讀處方，嚴格掌握配伍禁忌，防止差錯事故的出現(xiàn)。3．毒、麻、限劇藥品設(shè)立專柜存放，專人管理，嚴格加鎖，處方消耗與庫存相符。

4．深入科室，了解需要，征求意見，主動供應(yīng)。5．定期清點、檢查藥品，防止積壓、變質(zhì)過期。6．加強生物制劑的保管、發(fā)放。7．嚴格執(zhí)行國家藥價政策。8．保持藥房整潔、衛(wèi)生、衣帽整齊。

十、藥庫工作制度

1．藥庫設(shè)庫存登記卡，按進貨發(fā)票和調(diào)撥單等及時登記，做到帳物相符。

2．藥庫應(yīng)按照藥品、器械的性質(zhì)分類存放，注意溫度、濕度、通風(fēng)、光線、有效期等，防止藥品過期失效、蟲蛀、霉爛變質(zhì)、器材生銹等。

3．深入科室，介紹庫存情況和新藥宣傳，半年盤存一次。4．對庫房應(yīng)加強安全措施，注意藥品包裝情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。

5．藥庫不得憑處方直接發(fā)放藥品(緊急情況除外)，必須憑正式清領(lǐng)單方能發(fā)出，發(fā)出藥品、器械后應(yīng)及時登記帳卡。

十一、掛號工作制度

1．門診病員應(yīng)先掛號后診?。ㄎＶ負尵壤猓?。

2．掛號室分科掛號（預(yù)約后掛號優(yōu)先），開診前半小時應(yīng)掛號。3．掛號室工作人員態(tài)度要和藹，初診病歷要填齊首頁上端各欄，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、住址、就診日期。4．同時就診兩個科室或轉(zhuǎn)科病員，須重新掛號，會診例外。5．掛號診病當日一次有效，繼續(xù)就診應(yīng)重新掛號。

十二、婦產(chǎn)科工作制度

1．熱情接待門診病員，詳細詢問病史，認真檢查病情。2．做好計劃生育圍產(chǎn)期保健和婦嬰衛(wèi)生的宣傳。3．做好產(chǎn)婦住院分娩轉(zhuǎn)診工作，確保母嬰健康。4．嚴格無菌操作規(guī)程，防止差錯事故的發(fā)生。5．堅守工作崗位，經(jīng)常巡視產(chǎn)房。6．衣帽整齊，保持科室清潔衛(wèi)生。

十三、中醫(yī)科工作制度

1．中醫(yī)科應(yīng)以繼承、發(fā)掘、整理、提高祖國醫(yī)學(xué)遺產(chǎn)為宗旨，積極搞好門診和病房工作。

2．中醫(yī)科患者的診斷、治療以中醫(yī)治療方法為主。

3．中醫(yī)科的醫(yī)療工作必須以四診八綱，理、法、方、藥、辨證論治為指導(dǎo)原則，并積極采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)，不斷提高診治水平。認真及時書寫中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合病歷，病歷記載要完整、準確、整潔，要簽全名，并詳細向患者交代病情和注意事項。

4．加強門診工作，堅持中醫(yī)醫(yī)師職稱醫(yī)師上門診，積極開展門診的中西醫(yī)結(jié)合業(yè)務(wù)。

5．中醫(yī)科除完成本科醫(yī)療工作外，還承擔(dān)全科中醫(yī)會診，并承擔(dān)中醫(yī)的教學(xué)工作，認真帶好進修、實習(xí)人員，定期開展中醫(yī)學(xué)術(shù)活動。6．根據(jù)中醫(yī)特色加強門診建設(shè)，認真執(zhí)行醫(yī)院各項制度。7．做好科內(nèi)空氣、物體表面、地面及醫(yī)療廢棄物的消毒及處理工作，防止和控制醫(yī)院內(nèi)交叉感染，一旦發(fā)現(xiàn)傳染患者，立即采取隔離等相關(guān)措施，并立即上報有關(guān)部門。

十四、針灸科醫(yī)生工作制度

1．負責(zé)對患者的檢查和診斷，確定治療方案。

2．診斷明確、嚴格掌握針灸推拿理療等的適應(yīng)癥及禁忌癥，治療前給患者講解治療過程中的反應(yīng)，以求病員配合。

3．治療前應(yīng)洗手，剪短指甲、避免擦傷病員皮膚，推拿治療時壓力均勻，并以病情需要和部位決定壓力大小，一般均按先輕后重，再輕的步驟進行，不得使蠻力。

4．嚴格無菌操作，針具一人一用，或使用一次性針具防止交又感染。凡留針時術(shù)者不得離開崗位，并注意觀察病人變化，防止暈針，滯針和斷針，如有不適應(yīng)迅速處理。嚴格遵守操作規(guī)程，針灸推拿注意解剖部位，防止發(fā)生意外。

5．注意各種理療治療量，保證治療效果，嚴防差錯事故。6． 做好針灸、推拿、理療等各項治療的登記統(tǒng)計工作。7． 認真鉆研業(yè)務(wù)、熟悉人體解剖部位和生理、病理知識，提高中醫(yī)理論知識和推拿手法技能，更好地為患者服務(wù)。

十五、出診及家庭病床（輸液）管理制度

1．按行政區(qū)域劃分承擔(dān)本轄區(qū)內(nèi)的居民出診診療、家庭治療、護理及建立家庭病床（針對簽約對象）的工作。

2．承擔(dān)社區(qū)家庭出診的工作，公布熱線電話，做到急診出診暢通、快捷，保證患者的出診的需求。

3．電話呼叫出診及上門約請出診應(yīng)填寫電話呼叫記錄單或出診記錄單，內(nèi)容包括：呼叫時間、呼叫人姓名、性別、年齡、出診服務(wù)內(nèi)容、聯(lián)系電話、家庭住址、出診時間、接診醫(yī)師姓名及執(zhí)行醫(yī)師或護師簽字。

4．應(yīng)統(tǒng)一使用簽約病歷（健康服務(wù)手冊），記錄患者一般情況、疾病情況、初步診斷與處理以及相關(guān)內(nèi)容。

5．需要家庭輸液者，必須在第一次出診前與患者簽定家庭輸液協(xié)議書，由社區(qū)護師詳細告知患者及家屬家庭輸液的注意事項、可能發(fā)生的問題以及所采取的應(yīng)急措施。

6．嚴禁在患者家中使用需做藥物過敏試驗的藥品，對容易發(fā)生或曾經(jīng)發(fā)生過過敏反應(yīng)的藥品（含中藥制劑），應(yīng)建議患者在中心、站 24 內(nèi)使用。

7．出診護師在進行家庭輸液操作時，必須嚴格執(zhí)行無菌操作和查對制度。操作完畢后要觀察15分鐘方可離開。離開前要向有關(guān)人員交待注意事項、應(yīng)急措施，使其做到：聽清、記住、并能照做。8．按照基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定建立家庭病床。家床的建床條件為：臥床病人、高齡老人患慢性病需要連續(xù)治療；去中心或站有困難的患者；經(jīng)住院治療后，病情穩(wěn)定但需繼續(xù)治療的患者。家庭病床只能在本人定點的中心內(nèi)設(shè)定。

9．家庭病床建立后，應(yīng)由社區(qū)全科醫(yī)師、社區(qū)護師書寫健康服務(wù)手冊病歷。

10．出診及家庭服務(wù)的收費和用藥應(yīng)嚴格執(zhí)行《浙江省基本用藥目錄與收費標準》。嚴格執(zhí)行相關(guān)規(guī)定，統(tǒng)一窗口收費，不得私自收費。11．出診及其它各項家庭診療服務(wù)，必須嚴格掌握適應(yīng)癥，確保醫(yī)療護理安全。對患者及家屬提出的不符合醫(yī)療護理安全、有違反醫(yī)療護理常規(guī)的出診服務(wù)要求，醫(yī)護人員有權(quán)拒絕。但是必須耐心地向其說明拒絕的理由。

本核心制度于2017年1月1日修訂，本院以前發(fā)布的相關(guān)制度如有與之不符的，以本制度為準。

上虞區(qū)梁湖鎮(zhèn)衛(wèi)生院

2017年1月1日

第三篇：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院十三項核心制度

首診負責(zé)制度

1、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責(zé)。

2、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。

3、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄

4、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負責(zé)實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。

5、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

醫(yī)師查房制度

1、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)師治療體系，實行主治醫(yī)師和住院醫(yī)師查房制度。

2、主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責(zé)制，實行早晚查房。

3、對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師臨時檢查患者。

4、對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主治醫(yī)師應(yīng)在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。

5、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

6、查房內(nèi)容：

（1）住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。

（2）主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。

疑難病例討論制度

1、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應(yīng)組織會診討論。

2、會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

3、主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。

4、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。

會診制度

1、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。

2、急診會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應(yīng)在15分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間（具體到分鐘）。

3、科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負責(zé)組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。

4、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診。科間會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。

5、全院會診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)政（務(wù)）科同意或由醫(yī)政（務(wù)）科指定并決定會診日期。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)政（務(wù)）科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會診時由醫(yī)政（務(wù)）科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)政（務(wù)）科長原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫(yī)政（務(wù)）科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和相關(guān)科室人員。

6、院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

危重患者搶救制度

1、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。

2、對危重患者應(yīng)積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責(zé)，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)政（務(wù)）科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。

3、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。

4、在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。

5、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

術(shù)前討論制度

一、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。

二、術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護士長和責(zé)任護士必須參加。

三、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

四、對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準備。

死亡病例討論制度

一、死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時內(nèi)進行討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)進行討論。

二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護人員和相關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)政（務(wù)）科派人參加。

三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓(xùn)。

四、討論記錄應(yīng)詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。

臨床科室查對制度

1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

手術(shù)室查對制度

1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。

2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。

4、手術(shù)取下的標本，應(yīng)由巡回護士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗送檢。

藥房查對制度

1、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

化驗室查對制度

1、采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?/p>

2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。

3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。

4、檢驗后，查對目的、結(jié)果。

5、發(fā)報告時，查對科別、病房。

放射線科查對制度

1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

2、名、部位、條件、時間、角度、劑量。

3、治療時，查對科別、病房、姓 發(fā)報告時，查對科別、病房。

心電圖、B超查對制度

1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗?zāi)康摹?/p>

2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。

3、發(fā)報告時查對科別、病房。

醫(yī)生交接班制度

一、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進修醫(yī)師值班時應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進行醫(yī)療工作。

二、病區(qū)均實行24小時值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。

三、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時間。

四、值班醫(yī)師負責(zé)病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應(yīng)及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時指導(dǎo)處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請三線班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時，應(yīng)及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)政（務(wù)）科。五、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時應(yīng)立即前往。

六、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應(yīng)由備班進行及時處理。

七、每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。

病歷書寫基本規(guī)范及管理制度

一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護士長組成。負責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。

2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負責(zé)對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標考評內(nèi)容，進行量化管理。

3、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負責(zé)對歸檔病歷的檢查。

4、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、責(zé)任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負責(zé)人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對兵力內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]190號）、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]193號）及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。

三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻Ｊ中g(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。

2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

3、新入院患者，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。

4、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

5、各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

四、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。

五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時，應(yīng)由醫(yī)護人員護送或再病案室專人復(fù)印。

六、依據(jù)《省病歷質(zhì)量管理評價獎懲暫行辦法》的要求與規(guī)定，建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。

第四篇：洪莊衛(wèi)生院核心制度督查整改報告

東?？h洪莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院

醫(yī)療質(zhì)量安全十八項核心制度督查整改報告

根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全整頓活動的要求，我院對重點科室、重點部門進行了全面的檢查?，F(xiàn)就具體整改責(zé)任落實匯報如下：

一、我院有健全的安全管理體系，職責(zé)明確，責(zé)任到人。

我們制定了醫(yī)療質(zhì)量及安全管理方案與考核標準，健全完善了各項醫(yī)療管理制度職責(zé)。醫(yī)療質(zhì)量管理按照管理方案和考核標準的要求，定期深入科室進行監(jiān)督檢查，督促核心制度的落實，檢查結(jié)果以質(zhì)量分的形式與醫(yī)院績效考核方案掛鉤,有效地促進了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進。

二、加強了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務(wù)人員的安全意識不斷提高。

我們通過安全大會的形式，對全員進行質(zhì)量安全教育，并與各科室有關(guān)人員簽定安全責(zé)任書。加強了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓(xùn)和考核。舉辦了“醫(yī)療質(zhì)量安全”等培訓(xùn)。

三、切實落實三級醫(yī)師查房制度

三級醫(yī)師查房是最基本重要的醫(yī)療制度之一，是確保醫(yī)療質(zhì)量、提高技術(shù)水平，培養(yǎng)下級醫(yī)師，防范醫(yī)療差錯事故的有效方法，為加強三級醫(yī)師查房制度，我院專門組織相關(guān)人員培訓(xùn)，三級查房制度人手一冊，由院領(lǐng)導(dǎo)班子進行不定期考察，并納入績效管理。

四、規(guī)范術(shù)后護理記錄，增設(shè)級別護理

組織科室護士對護理規(guī)范進行學(xué)習(xí)，讓護理記錄書寫較好的護士帶動較差的護士，整體提高護理書寫水平，由護理組內(nèi)部定期組織相關(guān)講座，穩(wěn)固書寫功底；其次，醫(yī)院組織不定期督查，對于不合格、不規(guī)范的護理記錄，責(zé)令整改，形成長效化管理。增設(shè)護理級別，促進護理事業(yè)發(fā)展,保障護理質(zhì)量和患者安全。

五、規(guī)范交接班制度 白班及值班醫(yī)師均需進行交班;交班醫(yī)師必須填寫具體交班時間并簽名;交班內(nèi)容重點是:“新收”、“重?！薄ⅰ靶率中g(shù)”病人及需要特別提醒事項;白班交班采用黑色或藍色鉛字筆書寫，值班醫(yī)師采用紅色鉛字筆書寫。

六、強化手術(shù)安全核查，手術(shù)記錄醫(yī)生必須簽字

落實手術(shù)安全核查制度，組織專人培訓(xùn)，進行不定期檢查，確保該項制度落實到個人。

七、完善抗菌藥物分級管理制度

根據(jù)已制定的規(guī)章制度，結(jié)合醫(yī)院實際情況，積極推進抗菌藥物臨床合理用藥工作。我院根據(jù)已制定的抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的相關(guān)制度，進一步貫徹落實上級衛(wèi)生行政部門關(guān)于此項工作的指示精神，將具體工作深入細致開展到臨床實際工作中，以理論為基礎(chǔ)，結(jié)合實踐中遇到的問題，不斷自查整改，努力完善相關(guān)細節(jié)，嚴格執(zhí)行分級原則和實施細則，為使抗菌藥物臨床合理應(yīng)用達到實際效果

四、加強合理用藥和細菌耐藥監(jiān)測工作。規(guī)范臨床合理用藥，結(jié)合原來我院合理用藥相關(guān)管理制度，不斷改進和完善合理用藥工作的實施，并努力做好細菌耐藥監(jiān)測工作，為臨床合理用藥提供科學(xué)的數(shù)據(jù)參考和理論保障。

東?？h洪莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院 2018年8月3日

第五篇：柴湖衛(wèi)生院十六項核心制度測試題

十六項核心制度測試題

姓名：科室

一、填空題(70)

1、者的檢查、、、、和轉(zhuǎn)院等工作負責(zé)。

2、科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周房每日次，住院醫(yī)師對所管患者實行小時負責(zé)制，實行早晚查房。

3、對病情危重和不穩(wěn)定患者，住院醫(yī)師應(yīng)查看患者，并進行處理。主治醫(yī)師應(yīng)在小時內(nèi)查看患者并提出診療措施。

4、分級護理是依據(jù)患者的 來決定的，分為 級護理、級護理、級護理。

5、一級護理應(yīng)者，三級護理應(yīng)

6、術(shù)前討論時間一般在手術(shù)前天進行；對于疑難復(fù)雜重大手術(shù)、病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診。

7天內(nèi)治療效果等均應(yīng)組織會診討論。

8、病人死亡后，必須在死亡后

紛和刑事案件的死亡病例必需在小時內(nèi)完成死亡病例討論。討論的內(nèi)容應(yīng)包括、、及應(yīng)采取的經(jīng)驗教訓(xùn)。

9、搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。

10、住院醫(yī)師在上級醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開展并熟練掌握主治醫(yī)師熟練掌握手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開展手術(shù)。手術(shù)審批權(quán)限里正常手術(shù)由或?qū)徟?/p>

11、醫(yī)囑每天總查對一次，對應(yīng)核實查清后方可執(zhí)行。

12、給藥、注射、輸液均應(yīng)做到，輸血時要做到 查

13、藥房配方時應(yīng)查對處方的、、。

14、檢驗科采取標本時，要查對、、、。

15、病理科收集標本時，要查對、、、、、。

16、放射科檢查時，要查對、、、、、17、急診患者應(yīng)在分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次

病程記錄原則上應(yīng)在小時內(nèi)完成，重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽儆涗洿?。

18、急診會診時相關(guān)科室接到會診通知后，應(yīng)在 19醫(yī)患溝通時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握的溝通技巧是

掌握、留意、避免。

20、病人轉(zhuǎn)科時，轉(zhuǎn)出科需派人配送到記錄，轉(zhuǎn)入科寫記錄。

二、簡答題(30)

1、簡述輸血時執(zhí)行三查八對制度的內(nèi)容。

2、手術(shù)室接患者手術(shù)時應(yīng)查對哪些項目？

3、簡述醫(yī)患溝通的方法

4、結(jié)合實際工作，論述學(xué)習(xí)核心制度對于當前醫(yī)療質(zhì)量安全管理的意義？