第一篇：醫(yī)療質(zhì)量管理手冊

醫(yī)療質(zhì)量管理手冊

組 長： 副組長： 成 員： 科室質(zhì)控人員： 內(nèi) 科： 外 科： 婦產(chǎn)科： 放射科： 檢驗科： 供應(yīng)室： 西藥房： 中藥房：

醫(yī)療質(zhì)量管理方案

一、目的通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。

二、目標(biāo)

逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確、職責(zé)權(quán)限相互制

醫(yī)療質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)班子 約、協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。

三、健全質(zhì)量管理及考核組織

1、成立院科兩級質(zhì)量管理組織：

醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由分管院長負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。

負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。

負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。

各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技、藥師等人組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

2、健全三級質(zhì)量監(jiān)督考核體系

成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長擔(dān)任組長，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。

3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會。分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。

四、健全規(guī)章制度：

1、嚴(yán)格執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。

2、重點對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查：(1)病歷書寫制度及規(guī)范

(2)危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制(3)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度(4)術(shù)前討論及手術(shù)審批制度(5)醫(yī)囑制度(6)會診制度(7)值班及交班制度

(8)危重、疑難病例及死亡病例討論制度(9)醫(yī)療缺陷登記及過失（糾紛）報告制度(10)傳染病登記及報告制度(11)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度(12)查對制度(13)醫(yī)患溝通制度等

3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合 討論制度。

4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

五、加強全面質(zhì)量管理、教育，增強法律意識、質(zhì)量意識。

1、實行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。

4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個別強化教育。

5、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

6、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)” 強化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

7、建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案。

六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系。

1、分級管理及考核：

(1)各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進(jìn)意見及措施。

(2)職能部門要定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基” 能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。

(3)分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。

(4)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。(5)各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報。

2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。

3、建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機(jī)制。

(1)科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項及重點，制定改進(jìn)措施。

(2)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評價表，進(jìn)行交叉評價，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會上通報。

(3)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋?？剖屹|(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關(guān)職能部門。

(4)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)定期召開全體會議，評價質(zhì)量管理措施

及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。

七、建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎勵基金。制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實行醫(yī)療質(zhì)量單項否決。

醫(yī)務(wù)科工作計劃

為了全面提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展，特制定如下工作計劃：

一、加強質(zhì)量監(jiān)督、保證措施落實到位：

要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度，定期檢查督促落實。

1、每月組織一次醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《醫(yī)療糾紛防范措施48 條》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《輸血管理法》、《病歷書寫規(guī)范及病歷管理規(guī)定》、《處方管理規(guī)定》、《麻醉藥品、精神藥品管理條例》等衛(wèi)生法規(guī)，使每個工作人員做到文明行醫(yī)，規(guī)范執(zhí)業(yè)。

2、每天上午到各科室巡查，每周五協(xié)同職能科室進(jìn)行質(zhì)量大檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

3、將檢查結(jié)果每月與工資掛鉤，并予公布。

二、加強科研教學(xué)工作：

1、每月組織2-3 次業(yè)務(wù)講座，每年組織2-3 次業(yè)務(wù)考試。

2、三大床科室年度開展1-2 項新技術(shù)。

3、每季度組織一次全院病歷評比活動。

4、嚴(yán)把實習(xí)、進(jìn)修關(guān)，加強實習(xí)、進(jìn)修生的組織紀(jì)律管理。

三、加強中青年醫(yī)師培訓(xùn)工作：

1、爭取選2-3 名中青年醫(yī)師到省部醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。

2、對進(jìn)修后返院人員提供幫助，有目標(biāo)進(jìn)行養(yǎng)。

醫(yī)療質(zhì)控工作計劃

根據(jù)《湖北省二級醫(yī)院評審細(xì)則》和省文明醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，配合開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)“管理年”活動及 2008 年醫(yī)院管理方案的實施，特制定本工作計劃：

1、成立以院長為首的醫(yī)療質(zhì)量管量委員會，根據(jù)醫(yī)院有關(guān)獎懲制度，制定考評細(xì)則。

2、質(zhì)量檢查采取自查與抽查，定期與不定期，重點與全面相結(jié)合的方式，科室每月一次自查，職能科每周一次檢查，醫(yī)院每季度一次大檢查。

3、各科室實行院、科、醫(yī)師三級質(zhì)量管理，采用自控，互控，院控等形式，質(zhì)量管理與獎金掛鉤。

4、各科質(zhì)量考核采取倒扣分形式，在當(dāng)月獎金中兌現(xiàn)，年終匯總評分作為評選先進(jìn)科室及個人的參考條件。

5、凡醫(yī)院季度檢查扣分超過70 分以上的科室，扣發(fā)科室負(fù)責(zé)人

20% 的職務(wù)津貼。

6、各科室應(yīng)有切實可行的質(zhì)量管理方案（包括目標(biāo)和措施），如對個人進(jìn)行考核，對多次質(zhì)量考核不合格者，可處以批評教育、扣獎金以及待崗處理。

醫(yī)療質(zhì)量工作任務(wù)

一、有全院的質(zhì)量管理方案及考核細(xì)則，定期檢查考評，獎懲落實。

二、門急診管理

1、院有?？?，科有專室，嚴(yán)格按規(guī)定書寫門診病歷及工作日志，及時規(guī)范填寫各類報告卡并上報。

2、各重點區(qū)域急診急救設(shè)施藥械齊全，多用設(shè)備狀態(tài)完好。

3、值班人員固定落實，應(yīng)急能力強。

三、醫(yī)療文書質(zhì)量

1、門診處方合格率≥95%，門診病歷合格率≥90%。

2、住院病歷甲級率≥90%，歸檔率為100%，無丙級病歷。

3、各種檢查報告合格率≥98%。

4、急診危重病人搶救成功率≥80%，病房危重病人搶救成功率≥ 85%，手術(shù)前后診斷符合率≥95%，出入院診斷符合率≥90%。

四、醫(yī)療安全管理

1、加強全員安全教育、衛(wèi)生法律法規(guī)學(xué)習(xí)宣傳，制定防范、處理醫(yī)療事故預(yù)案，醫(yī)療事故防范措施落實到位，全年無醫(yī)療責(zé)任事故及

一級甲等技術(shù)事故發(fā)生。

2、依法執(zhí)業(yè)，按規(guī)定科目執(zhí)業(yè)，持證上崗，持證率達(dá)100%。

3、嚴(yán)格執(zhí)行疾病診療常規(guī)，落實技術(shù)操作規(guī)程。

4、制定切實可行的醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全管理細(xì)則并嚴(yán)格執(zhí)行到位。

5、嚴(yán)格首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格執(zhí)行疑難、危重、死亡、手術(shù)病例討論、三級醫(yī)師查房等醫(yī)療核心制度并且有詳細(xì)的記錄。

6、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)患溝通制度、病情談話簽字制度及重點病人診治制度。

7、嚴(yán)格執(zhí)行全程醫(yī)療質(zhì)量控制措施及醫(yī)療安全預(yù)警制度，有差錯事故登記統(tǒng)計分析及獎懲落實。

8、有傳染病、傷害監(jiān)測、艾滋病篩查等登記報告。

9、加強院內(nèi)感染管理組織，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、醫(yī)療廢物管理制度等。

10、堅持血液三統(tǒng)一管理，臨床輸血指征掌握嚴(yán)格的，輸血談話簽字率100%，成分血使用率達(dá)90%以上。

11、合理用藥、降低抗生素使用率，藥師對處方進(jìn)行審核，對不合理處方有登記；按麻醉藥品、精神藥品管理規(guī)定做好麻醉藥品、精神藥品的采購、儲存保管、調(diào)配使用、回收、銷毀。

五、衛(wèi)生技術(shù)人員基培訓(xùn)及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

1、有全院性業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及三基訓(xùn)練計劃并認(rèn)真落實，理論測試與技能考核全員合格度100%。

2、每月2-3 次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每年2-3 次三基考試。

防范醫(yī)療事故預(yù)案

為保障我院的醫(yī)療安全，最大限度防止醫(yī)療事故的發(fā)生，結(jié)合“醫(yī)院管理年”相關(guān)文件精神，特制定本預(yù)案。

一、目的：

杜絕醫(yī)療隱患，預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生，以事前防范為主，做到防范于未然。

二、預(yù)案啟動：

本預(yù)案是我院醫(yī)療質(zhì)量的目標(biāo)管理，應(yīng)常抓不懈。對手術(shù)室、急診科和內(nèi)兒科進(jìn)行重點預(yù)防。

三、組織管理：

我院成立以黃波院長為組長的防范醫(yī)療事故領(lǐng)導(dǎo)小組，名單如下： 組 長： 副組長： 成 員：

領(lǐng)導(dǎo)小組分3 個專業(yè)組： 業(yè)務(wù)組： 行管組： 后勤組：

四、防范措施及職責(zé)：

1、業(yè)務(wù)組：根據(jù)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)對全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技和藥劑科進(jìn) 11

行質(zhì)量考核。每天進(jìn)行業(yè)務(wù)查房，對急危重病人的診治工作會同科主任進(jìn)行指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時處臵。定期組織業(yè)務(wù)人員學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》等相關(guān)法律法規(guī)，同時組織科內(nèi)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)工作，提高全院業(yè)務(wù)技術(shù)水平。通過規(guī)范執(zhí)業(yè)、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度、認(rèn)真執(zhí)行談話簽字制度、提高技術(shù)水平、加強全程醫(yī)療質(zhì)量控制、執(zhí)行醫(yī)療安全預(yù)警制度等將醫(yī)療事故消除在萌芽狀態(tài)。

2、行管組：負(fù)責(zé)全院從業(yè)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的考核工作，并接受患者及家屬的投訴。每日對在崗人員的院紀(jì)院規(guī)、服務(wù)態(tài)度差等進(jìn)行抽查，要求醫(yī)務(wù)人員對患者熱心、貼心和盡心。對服務(wù)態(tài)度差、接受患者吃請、索要病人錢物的業(yè)務(wù)人員要堅決查處。努力使醫(yī)患關(guān)系好轉(zhuǎn)，減少糾紛的發(fā)生。

3、后勤組：負(fù)責(zé)全院的物質(zhì)供應(yīng)，安全保衛(wèi)工作，做到三通（水通、電通、氣通），三下（下收、下送、下修），每周對全院醫(yī)療設(shè)備維修保養(yǎng)一次。能及時為患者排憂解難，讓患者滿意，預(yù)防事故的發(fā)生。

五、結(jié)果評價：

院領(lǐng)導(dǎo)小組每周五，每月底和每季度對三個工作組的工作進(jìn)行考核，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，不斷完善預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生措施，制定更加符合我院情況的質(zhì)量控制及考核標(biāo)準(zhǔn)。

處理醫(yī)療事故預(yù)案

為了保護(hù)患者和醫(yī)院及其工作人員的合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)院工作秩序，保障醫(yī)療安全，及時、正確、合法解決醫(yī)療事故，結(jié)合“醫(yī)院管理年”相關(guān)文件精神，特制定本預(yù)案。

一、目的：

及時、正確、合法處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛。盡最大限度保護(hù)患者的合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)療秩序。

二、預(yù)案的啟動：

發(fā)生醫(yī)療事故或可能發(fā)生醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為時即啟動本預(yù)案。

三、組織設(shè)置：

醫(yī)院成立以黃波院長為組長的處理醫(yī)療事故領(lǐng)導(dǎo)小組。名單如下： 組 長： 副組長： 成 員：

四、處理措施及職責(zé)：

1、全院所有醫(yī)務(wù)人員都有責(zé)任和義務(wù)向科室負(fù)責(zé)人或院領(lǐng)導(dǎo)及時報告醫(yī)療事故或可能引發(fā)醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為為。

2、科室負(fù)責(zé)人接到報告后立即向醫(yī)務(wù)科報告，醫(yī)務(wù)科接到報告后立即赴事故現(xiàn)場，同時向院長報告。

3、醫(yī)務(wù)科及分管領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)立即對醫(yī)療事故或醫(yī)療過失行為進(jìn)行調(diào)查核實，得出初步結(jié)論，同時組織科內(nèi)或院內(nèi)輿會診，制定進(jìn)一步診治方案。如本院條件限制可以轉(zhuǎn)診，防止對患者的損害擴(kuò)大，并將

調(diào)查結(jié)果及會診結(jié)果向患者家屬解釋，對有異議的相關(guān)病歷資料和藥物器械進(jìn)行封存。爭取采取合法途徑解決糾紛。

4、在發(fā)生醫(yī)療事故后的6 小時之內(nèi)，領(lǐng)導(dǎo)小組向市局和市醫(yī)學(xué)會及保險公司報告，由醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部配合市局相關(guān)部門作好調(diào)查取證工作。

5、如可能導(dǎo)致醫(yī)患矛盾激化，危及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員和患者安全的事件，由保衛(wèi)科向派出所報告。

五、結(jié)果評價：

對每例醫(yī)療事故處理完畢后，醫(yī)務(wù)科應(yīng)寫出書面報告，對發(fā)生事故的原因，責(zé)任人，事故等級、處罰進(jìn)行分析總結(jié)，及時整改處理預(yù)案，以防止醫(yī)務(wù)事故和再次發(fā)生。

醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全考核細(xì)則

1、各班醫(yī)生必須在崗在位，對病人要熱情，不得與病人發(fā)生直接沖突，對病人及家屬的資詢、疑問要詳細(xì)解釋，每班巡視病人不得少于三次。否則每例次扣款50 元。

2、對門診病人及住院病人，必須按《病歷書寫規(guī)范及病歷管理規(guī)定》及時書寫門診工作日志、門診病歷及住院病歷。所有處方的書寫，必須嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理規(guī)定》。處罰按病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

3、一般急診病人上級醫(yī)生 8 小時內(nèi)查房，危重病人上級醫(yī)生隨請隨到、及時查房，并由經(jīng)治醫(yī)生作好記錄。如不按時完成每例次扣

款 20 元。

4、對新病人、危重病人要有交接班記錄及床邊交接班，并在病歷上作好相應(yīng)記錄，巡視病人后也要及時作好病程記錄。否則每例次扣款50 元。

5、住院病人血尿常規(guī)作為必查項目，其它輔助檢查按單病種需要進(jìn)行，檢查結(jié)果要及時粘貼，如病人不愿檢查，應(yīng)由病人或直系親屬簽字承擔(dān)責(zé)任。否則每例次扣款50 元。

6、對疑難病例和危重病人要組織科內(nèi)或院內(nèi)會診，并作好會診記錄。否則每例次扣款20 元。

7、對會診、轉(zhuǎn)診病人要嚴(yán)格按病歷管理規(guī)定執(zhí)行。否則每例次扣款20 元。

8、急、危重病人及特檢操作風(fēng)險意外要向病人及家屬交待清楚，履行簽字手續(xù)，必須搬動做檢查時，必須有醫(yī)護(hù)人員跟隨搶救，并作 15 好相關(guān)記錄。否則每例次扣款50 元。

9、凡急診搶救病人及告病?；颊邞?yīng)及時上報醫(yī)務(wù)科，并填寫病危通知書。否則每例次扣款10 元。

10、急診病人須他科會診時，被請醫(yī)師須及時應(yīng)邀赴該急診病人所在科室，不得過份強調(diào)“會診單”。否則每例次扣款10 元。

11、小兒用藥應(yīng)嚴(yán)格按藥典或有據(jù)可查，不得想當(dāng)然套用成人劑量。不得過份向病人強調(diào)某種藥物的療效，用“效果可能要好些”介紹為宜。應(yīng)用抗生素時，要嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗生素應(yīng)用指南》相關(guān)規(guī)定。否則每例次扣款20 元。

12、夜班醫(yī)生應(yīng)隨叫隨到，不得以任何借口拖延，在非搶救病人時，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。否則每例次扣款20 元。

13、危重病人或本班期間病情有變化，值班醫(yī)生必須做好本班情況記錄。否則每例次扣款50 元。

14、院外會診或請上級醫(yī)院醫(yī)師會診、手術(shù)，應(yīng)請示醫(yī)務(wù)科同意后方可進(jìn)行。否則每例次扣款100 元，所導(dǎo)致的一切后果均由責(zé)任人承擔(dān)。

15、凡開展新項目、新技術(shù)、新療法，必須上報醫(yī)務(wù)科審批。否則每例次扣款100 元，所導(dǎo)致的一切后果均由責(zé)任人承擔(dān)。

16、大手術(shù)、新開展的手術(shù)、難度大的手術(shù)，均應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，討論內(nèi)容應(yīng)認(rèn)真記錄，重大手術(shù)應(yīng)邀請有關(guān)院領(lǐng)導(dǎo)、麻醉科及其它相關(guān)科室參加。否則每例次扣款50 元。

17、藥劑人員發(fā)現(xiàn)處方用藥量用法不妥或有配伍禁忌錯誤時應(yīng)與醫(yī) 16 生聯(lián)系，改正后才能配方。否則每例次扣款50 元。

18、實習(xí)、見習(xí)醫(yī)生開的處方，下面必須有實習(xí)生、見習(xí)醫(yī)生本人的簽名，帶教老師在上面簽名，否則藥房拒絕發(fā)藥。實習(xí)醫(yī)生、見習(xí)醫(yī)生原則上不能書寫病歷。否則每例次扣款100 元。

19、門診醫(yī)師估計病人病情需要住院或者對預(yù)后難以預(yù)料的，如病人或家屬拒絕住院，應(yīng)寫好病歷并要求病人或家屬在病歷及登記本上簽字。否則每例次扣款100 元，所導(dǎo)致的一切后果由責(zé)任人承擔(dān)。20、對醫(yī)療過程中發(fā)生的差錯事故，科內(nèi)必須作好登記并及時上報醫(yī)務(wù)科處理。否則每例次扣款20 元。

21、嚴(yán)格按核定科目執(zhí)業(yè)，嚴(yán)禁非專業(yè)衛(wèi)生人員執(zhí)業(yè)，技師只能描述掃描形態(tài)，不得下診斷。否則每例次扣款100 元，所發(fā)生的一切后果由責(zé)任人承擔(dān)。

22、口腔、五官科診療器械必須一人一用一消毒或使用一次性器械。否則每例次扣款10 元。

23、不得非法從事血液療法，臨床輸血必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥并履行簽字手續(xù)。否則每例次扣款100 元。

24、嚴(yán)格按麻醉藥品、精神藥品管理規(guī)定，做好采購、儲存保管、調(diào)配使用、回收、銷毀等工作。否則每例次扣款50 元。

25、嚴(yán)格傳染病預(yù)檢、分診、轉(zhuǎn)診制度，按規(guī)定時限填寫傳染病、傷害監(jiān)測等報告卡，并及時上報。否則每例次扣款5 元。

26、臨床工作中，要以病人為中心，滿足患者合理的服務(wù)需求，要維護(hù)患者的權(quán)利，及時與病人及家屬溝通并記好談話備忘錄，要尊重 17 病人的知情權(quán)、隱私權(quán)及選擇權(quán)，要及時妥善處理并反饋患者的投訴。否則每例次扣款100 元，所發(fā)生的一切后果由責(zé)任人承擔(dān)。

27、要因病論治、合理檢查、合理治療，嚴(yán)禁開單提成、嚴(yán)禁推諉和拒診病人、嚴(yán)禁私自介紹病人到他處診治，要嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制。否則每例次扣款50 元。

28、未嚴(yán)格執(zhí)行合作醫(yī)療及醫(yī)療保險相關(guān)政策所導(dǎo)致的一切損失由相關(guān)責(zé)任人全額承擔(dān)。

29、科內(nèi)發(fā)生醫(yī)療事故，經(jīng)調(diào)查屬醫(yī)務(wù)人員責(zé)任(包括病醫(yī)療文書

書寫缺陷)或科室管理不當(dāng)所致，所賠付費用由當(dāng)事人及科室相關(guān)人員按院內(nèi)規(guī)定承擔(dān)。

第一章

醫(yī)療管理核心制度

1、醫(yī)療質(zhì)量管理制度

(1)堅持把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，將質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作中。(2)建立健全質(zhì)量保證體系，建立院、科兩級質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人中，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。

(3)院、科兩級質(zhì)量管理組織要根據(jù)醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。

(4)質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。

(5)加強對全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，強化質(zhì)量意識，積極組織醫(yī)務(wù)人員參與質(zhì)量管理活動。

(6)院、科兩級質(zhì)量管理組織定期組織活動?？瀑|(zhì)量管理小組每月進(jìn)行一次自查，院質(zhì)量管理委員會每季一次醫(yī)療質(zhì)量全面檢查分析，并做好相應(yīng)的工作記錄。定期總結(jié)、報告、反饋。

(7)實行醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任制，建立健全檢查、考評制度，做到逐級負(fù)責(zé)，責(zé)任落實，層層把關(guān)。

(8)質(zhì)量檢查結(jié)果與評優(yōu)、獎懲相結(jié)合，并納入院、科兩級評審。

2、門診首診負(fù)責(zé)制度

(1)首診科室是指患者來院就診的第一個科室，該科室接診醫(yī)師為首

診醫(yī)師。首診負(fù)責(zé)制是指首診醫(yī)師不得以任何理由拒絕診治患者，而應(yīng)熱情接待，詳細(xì)檢查，認(rèn)真書寫病歷和各種檢查申請單，提出診斷和處理意見。

(2)門診患者到相關(guān)科室就診，首診醫(yī)師應(yīng)以對患者高度負(fù)責(zé)的精神，詳細(xì)詢問病史，精心進(jìn)行診治。如首診師經(jīng)診查患者后，判斷患者病情屬他科疾患，應(yīng)給予認(rèn)真處理，耐心解釋，介紹患者到他科就診。

(3)如遇到診療有困難或涉及多學(xué)科的患者，首診醫(yī)師應(yīng)先完成病歷記錄和體格檢查，及時請上級醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)，必要時邀請他科會診或報告門診部進(jìn)行疑難病會診。

(4)首診醫(yī)師邀請其他科室會診時，被邀請科室應(yīng)安排高年資醫(yī)師及時參加會診，將會診意見當(dāng)面向首診科室醫(yī)師交待，并做病歷記錄，必要時協(xié)助首診科室進(jìn)行診治。

(5)病情涉及到兩科以上的患者，如需住院治療，應(yīng)按照“專病專治”原則根據(jù)患者的主要病情收住院，如有爭議由門診部主任根據(jù)病情決定，科室不得拒收患者。在未確定接受科室前，首診科室醫(yī)師要對患者全面負(fù)責(zé)。

(6)各科首診醫(yī)師均應(yīng)以患者為中心，將患者生命安全放在第一位，以醫(yī)院整體利益為重，通力協(xié)作。嚴(yán)禁在患者及家屬面前爭執(zhí)、推諉。

3、三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度

(1)在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，逐級

負(fù)責(zé)，逐級請示。即主治醫(yī)師對住院醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應(yīng)對主治醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)。

(2)醫(yī)師三級負(fù)責(zé)制體現(xiàn)在查房、手術(shù)、門診、急診、值班、搶救、解決疑難、醫(yī)療文件書寫、質(zhì)量管理等。

(3)在各種診療活動中，下級醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報，并聽取上級醫(yī)師的指導(dǎo)意見，上級醫(yī)師有責(zé)任查詢下級醫(yī)師的工作，上通下 20 達(dá)，形成一個完整的診療體系。

(4)下級醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，若下級醫(yī)師不請教上級醫(yī)師，主觀臆斷，對病人作出不正確診斷和處理，由下級醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師未能親自查看病人即作出不切實際的處理意見，所造成的不良后果，又上級醫(yī)師負(fù)責(zé)。若下級醫(yī)師不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫(yī)師負(fù)責(zé)。

(5)若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不同見解時，仍應(yīng)執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，事后再與上級醫(yī)師進(jìn)行學(xué)術(shù)探討。

4、查對制度

(1)開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

(2)執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查十對”。三查是：擺藥時查；服藥、注射、處臵前查；服藥、注射、處臵后查。十對是：對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。

(3)清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

(4)給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

(5)輸血前，需經(jīng)2 人查對，無誤后方可輸入，輸血時須注意觀察，保證安全。手術(shù)室

(1)接患者時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。

(2)手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。

(3)凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。藥房

(1)配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

(2)發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代待用法及注意事項。輸血

(1)血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”一名工作時要重做1 次。

(2)發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。檢驗科

(1)采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?/p>

(2)收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、化驗單與標(biāo)本聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

(3)檢驗時，查對試劑，項目、化驗單與標(biāo)本是否相符。(4)檢驗后，查對目的、結(jié)果。(5)發(fā)報告時，查對科別、病房。病理科

(1)收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、申請單與標(biāo)本聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。

(2)制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。(3)診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。(4)發(fā)報告時，查對科別、病房。放射科

(1)檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。(2)治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

(3)發(fā)報告時，查對科別、病房。理療科

(1)進(jìn)行各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

(2)低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。(3)高頻治療時，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

(4)針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。供應(yīng)室

(1)準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。(2)發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。

(3)收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、TCD等）(1)檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。(2)診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。(3)發(fā)報告時，查對科別、病房。

其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。

5、醫(yī)師值班、交接班制度

(1)各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨或聯(lián)合值班。每一專業(yè)科室均須體現(xiàn)三級負(fù)責(zé)制，即一線值班，二線聽班，三線咨詢。

(2)值班醫(yī)師必須在上班前 30min 到達(dá)科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)巡視病室，做好床前交接，全面詳細(xì)了解危重患者情況。

(3)各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重患者的病情和處理事項記入交班薄，并做好交班準(zhǔn)備。值班醫(yī)師對危重患者應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施

記錄，并扼要記入交接班薄。

(4)值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，對急診入院患者及時檢查，填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處臵。(5)值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或聽班醫(yī)師處理。(6)值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，若患者病情有變化時應(yīng)立即診查患者，如到其他科室會診必須離開時，必須向值班護(hù)士說明去向，并保證通訊工具暢通。

(7)每日晨交班會上，值班醫(yī)師將患者情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交代清楚危重患者情況及尚待處理的工作。

6、三級醫(yī)師查房制度及規(guī)范

為了確保三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制的認(rèn)真執(zhí)行，保證各級臨床醫(yī)師履行自己的職責(zé)，保證患者得到連貫性醫(yī)療服務(wù)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，提高各級醫(yī)師的醫(yī)療水平，培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習(xí)慣，制定三級醫(yī)師查房制度。查房頻次及時限

(1)主任、副主任醫(yī)師查房 每周至少 1-2 次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長等有關(guān)人員參加，住院期間，對一般病情的新入院患者的首次查房應(yīng)在其入院2 天內(nèi)完成，對危重患者應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員即時查房記錄。

(2)主治醫(yī)師查房 對一般病情的新入院患者的首次查房應(yīng)在其入院 24 小時內(nèi)完成，每周至少 2 次，應(yīng)由住院醫(yī)師及有關(guān)人員參加，由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和落實診療計劃。對危重患者應(yīng)隨時查房，但

至少不少于兩次。

(3)住院醫(yī)師 對所管患者要全面負(fù)責(zé)，對一般患者每日至少查房兩次，危重患者隨時觀察病情變化并及時檢查處理，執(zhí)行上級醫(yī)師指示，書寫整理病歷，及時完成病程記錄，匯總、歸納、整理、分析各種檢查化驗結(jié)果，出現(xiàn)情況及時報告上級醫(yī)師。負(fù)責(zé)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。參加科室值班。查房基本規(guī)范

(1)查房前，在交班會上應(yīng)明確查房的患者及患者數(shù)，以掌握本次查房的概況并能對查房時間加以控制，避免顧此失彼。

(2)下級醫(yī)師及參加查房的護(hù)理人員應(yīng)做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)資料、化驗檢查報告、所需檢查器材等。

(3)查房應(yīng)嚴(yán)格掌握醫(yī)師級別，作到自上而下逐級嚴(yán)格要求，不能越級行使權(quán)利。

(4)查房時做到衣著整潔、佩戴胸卡、防范嚴(yán)密（必須戴口罩，必要時戴手套進(jìn)行操作），站立時應(yīng)有站姿，不得斜倚亂靠。查房不得交頭接耳，更不允許說不適宜的語言，以免造成不良影響及后果。(5)查房時各級醫(yī)師站位應(yīng)予嚴(yán)格規(guī)定。主任醫(yī)師站立于患者右側(cè)；主治醫(yī)師站立于主任醫(yī)師右側(cè)；住院醫(yī)師站立于患者左側(cè)，與主任醫(yī)師相對；護(hù)士長站立于床尾；其余相關(guān)人員站于周圍，但應(yīng)與主要查房人員保持一定距離，以確保充分的檢查空間。

(6)帶教學(xué)生應(yīng)在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行各種檢查與操作，并必須征得患者本人同意方可進(jìn)行。

查房內(nèi)容要求

(1)科主任、主任醫(yī)師查房 應(yīng)及時解決疑難病例的診斷和治療，并能體現(xiàn)出當(dāng)前國內(nèi)外最新醫(yī)療水平的進(jìn)展。審查對新入院疑難病癥或危重患者的診斷、治療計劃。審查重大手術(shù)的適應(yīng)證及術(shù)前準(zhǔn)備情況。進(jìn)行必要的教學(xué)工作，包括對各級醫(yī)師的指導(dǎo)，重點幫助主治醫(yī)師解決在診療中未能解決的問題。抽查醫(yī)囑和護(hù)理執(zhí)行情況及病歷書寫質(zhì)量。

(2)主治醫(yī)師查房 要求對新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果不好的患者進(jìn)行重點檢查，聽取醫(yī)生、護(hù)士的反映、傾聽患者陳述，對出、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷并及時上報上級醫(yī)師或科主任。對下級醫(yī)師的病歷和病程記錄進(jìn)行檢查，及時發(fā)出問題并給予具體幫助和指導(dǎo)。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。

(3)住院醫(yī)師查房 要求重點巡視危重、疑難、新入院、診斷不清者及手術(shù)患者，同時有計劃地巡視一般患者。審查各種檢查報告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查和治療的意見。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。修改醫(yī)囑及開特殊檢查醫(yī)囑。聽取患者對治療和生活方面的意見并提出建議。負(fù)責(zé)修改實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，幫助實習(xí)醫(yī)師做好新入院患者的體格檢查及病歷書寫工作。住院醫(yī)師要詳細(xì)記錄上級醫(yī)師的診療意見，認(rèn)真執(zhí)行上級醫(yī)師的批示，并及時向上級醫(yī)師報告。負(fù)責(zé)書寫病歷相關(guān)內(nèi)容，要求對危重患者隨時檢查并記錄。

7、病歷討論制度

為解決疑難危重病例的診斷、治療難題，以典型病例促進(jìn)業(yè)務(wù)水平

提高、培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床技能水平，加強臨床教學(xué)內(nèi)涵，形成良好的學(xué)術(shù)氛圍，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，特制定病例討論制度。病歷討論時限

(1)凡死亡病例均應(yīng)在 1 周內(nèi)進(jìn)行病例討論。尸檢病例待病理報告后進(jìn)行，不遲于2 周。必要時，請醫(yī)務(wù)科派入?yún)⒓印?/p>

(2)疑難危重患者各臨床科室應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)牟±M(jìn)行定期或不定期的臨床病例討論，應(yīng)保證至少每月進(jìn)行1-2 次。討論病歷的確定(1)死亡患者病例。

(2)入院后疑似診斷、待查診斷、出入院不符診斷、更正診斷超出兩周者。

(3)患者入院后1 周以上經(jīng)治療療效不佳或病情惡化者。

(4)病種或病情復(fù)雜，或有復(fù)雜合并癥，病情較重，診斷治療均有很大難度，預(yù)后差，需慎重研究處理的急慢性患者。

(5)雖然診斷、治療均已明確，但屬罕見病種或現(xiàn)象，有學(xué)術(shù)或教學(xué)意義的病例。病歷討論

要求由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格的醫(yī)師主持。開會時必須事先做好準(zhǔn)備。主管醫(yī)師將有關(guān)材料加以整理。做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，或者以多媒體形式展示。病例討論可以跨科討論，或以會診的形式進(jìn)行討論。參加人數(shù)不限，最低3 人即可以組成討論。

病歷討論記錄

病例討論應(yīng)有記錄，記錄可歸入病歷，也可專門記錄于科室《病例討論記錄本》中。如記入病歷者，要求將患者基本情況（如姓名，病歷事情等）及病例討論簡單摘要記錄在科室《病例討論記錄本》中以便查閱檢索。病歷討論記錄的格式

(1)討論時間、參加人員姓名及技術(shù)職務(wù)、主持人姓名及技術(shù)職務(wù)。(2)經(jīng)治醫(yī)師匯報病歷摘要，提出討論與需要解決的問題與看法。(3)參加人員發(fā)言記錄（如實記錄）。(4)主持人對討論病例的總結(jié)。

(5)記錄醫(yī)師簽名。每月由醫(yī)院質(zhì)量檢查組對科室執(zhí)行《病例討論制度》情況進(jìn)行抽查，不合格者將向全院公布。

8、處方制度

(1)醫(yī)師、醫(yī)士處方權(quán)，可由各科主任提出，院長批準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。

(2)藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不符合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。

(3)有關(guān)毒、麻、精神藥處方，遵照《麻醉藥品精神藥品處方管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定辦理。

(4)一般處方以3 日量為限，對于某些慢性病、老年病或特殊情況，可酌情適當(dāng)延長為一周，但醫(yī)師必須注明理由。處方當(dāng)日有效，超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期重新簽字可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人開處方。

(5)處方內(nèi)容應(yīng)包括以下幾項：醫(yī)院全稱，門診或住院號，處方編號，年、月、日，科別，病員姓名、性別、年齡、診斷，藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量，用藥方法，醫(yī)師簽字，配方人簽字，復(fù)查發(fā)藥人簽字，藥價。

(6)處方一般用鋼筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有修改醫(yī)師必須在修改處簽字及注明修改日期。處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。

(7)藥品及制劑名稱、使用劑量，應(yīng)以《中華人民共和國藥典》收載或藥典委員會公布的《中國藥品通用名稱》或經(jīng)國家批準(zhǔn)的專利藥品名為準(zhǔn)。如無收載，可采用通用名或商品名。藥名簡寫或縮寫必須為國內(nèi)通用寫法。29(8)藥品劑量與數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用公制單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（l）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)計算。片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及霜劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)注明含量；飲片以劑或付為單位。

(9)普通處方、急診處方、兒科處方保存1 年，醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品及戒毒藥品處方保留2 年，麻醉藥品處方保留3 年。到期登記后由分管院長批準(zhǔn)銷毀。

(10)對違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴(yán)重者應(yīng)報告院長、業(yè)務(wù)副院長或主管部門檢查處理。

(11)藥劑師（藥劑士）有權(quán)監(jiān)督醫(yī)師科學(xué)用藥、合理用藥。

9、處方權(quán)審批制度 處方權(quán)的申請條件

住院醫(yī)師須在取得執(zhí)行醫(yī)師資格證之后方可申請。處方權(quán)的申請程序

(1)由科室對醫(yī)師臨床能力進(jìn)行考核，考核合格者到醫(yī)務(wù)科領(lǐng)取處方權(quán)審批表，本人填寫完整并由科主任簽署同意授予處方權(quán)的意見后送醫(yī)務(wù)科審批。

(2)醫(yī)務(wù)科根據(jù)科室的考核結(jié)果，并對其執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格進(jìn)行審驗后，在處方權(quán)審批表上蓋章，并報業(yè)務(wù)院長審批。30(3)住院醫(yī)師的處方權(quán)最終審批權(quán)在業(yè)務(wù)院長。

(4)經(jīng)審批合格后，處方權(quán)審批表一聯(lián)交藥學(xué)部（中藥房、西藥房、病房藥房）、門診部、住院處，一聯(lián)留醫(yī)務(wù)科存檔。處方權(quán)的終止

(1)醫(yī)師的處方權(quán)一經(jīng)批準(zhǔn)，其在院內(nèi)的處方權(quán)期限與其在醫(yī)院從事醫(yī)師工作的期限相同。其處方權(quán)的終止僅限于該醫(yī)師不能勝任本職工作或在工作中有嚴(yán)重失誤的情況下，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科審批后方可實施。

10、醫(yī)囑制度

(1)常規(guī)醫(yī)囑一般在上午上班后2h 內(nèi)開出，主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）業(yè)務(wù)查房前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提前開出醫(yī)囑，要求層次分明，字跡清楚，整理和轉(zhuǎn)抄必須準(zhǔn)確，一般不得涂改。如需更改或撤銷時，應(yīng)用紅筆書寫“取銷”字樣并簽名。開臨時醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)理人員交代清楚，醫(yī)囑按時執(zhí)行。開寫者和執(zhí)行者必須簽名并注明時間。(2)醫(yī)師開寫醫(yī)囑后應(yīng)復(fù)查一遍，護(hù)理人員對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后方可執(zhí)行，每項醫(yī)囑只能包含一個內(nèi)容。對緊急搶救和手術(shù)中醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護(hù)理人員應(yīng)復(fù)誦一遍，并經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，事后醫(yī)師及時補開醫(yī)囑。

(3)每班護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真查對上一班的醫(yī)囑，護(hù)士長每周總查對 1 次。整理醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后，必須經(jīng)另一人查對后方可執(zhí)行。(4)手術(shù)后、分娩后，要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑并分別轉(zhuǎn)抄于執(zhí)行單上。

(5)凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要認(rèn)真交班，并在護(hù)理值班記錄上注明。

(6)醫(yī)師無醫(yī)囑時，護(hù)理人員一般不得給患者做對癥處理。如遇搶救危急患者而醫(yī)師不在，護(hù)理人中可針對病情給予必要的處理。做好記錄，及時向醫(yī)師報告。附:住院病人常規(guī)輔助檢查制度

1、凡是住院病人必須常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血型、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、心電圖、胸片（產(chǎn)科除外）、傳染病四項（HBsAg、抗HCV、愛滋病抗體、梅毒RPR 試驗）。

2、外科手術(shù)患者加查出凝血、60 歲以上患者加查心超、肺功能等。

3、如病人入院常規(guī)輔助檢查項目有異常的，在出院前必須有復(fù)查和處理。

11、會診制度

(1)凡疑難病例或需要其他科室協(xié)助檢查、診斷和治療者，應(yīng)及時申請會診。申請會診者必須具有中級以上職稱。

(2)各科應(yīng)安排高年主治醫(yī)師以上人員負(fù)責(zé)會診，緊急會診應(yīng)在10 分鐘內(nèi)到達(dá)，一般會診應(yīng)在24 小時內(nèi)完成。

(3)院內(nèi)會診的患者需去門診診斷或治療者，不得讓患者掛門診號。(4)會診申請單應(yīng)由申請會診科室主治醫(yī)師以上人員逐項填寫，不得缺項，包括患者姓名、性別、年齡、住院號、所在科室（病區(qū)）、申請會診時間、簡明病情摘要及請求會診目的。

(5)會診醫(yī)師會診前要仔細(xì)閱讀病歷，了解病情。會診時應(yīng)親自查看病人，會診結(jié)束后要及時書寫會診記錄，包括對患者會診意見、診 32 斷情況、治療方案、簽名及會診完成時間。

(6)各科室建立會診申請單簽收制度，會診申請單由各病區(qū)護(hù)士站負(fù)責(zé)簽收。護(hù)士接到會診申請單后，應(yīng)盡快通知會診醫(yī)師。緊急會診可先通過電話申請會診，然后補簽會診申請單。

(7)如因需借助儀器、設(shè)備進(jìn)行會診檢查而要求患者前往他科時，應(yīng)由申請會診科室派醫(yī)務(wù)人員陪同?；颊卟v應(yīng)由陪同人員攜帶，會診結(jié)束一并帶回，不得以任何借口將病歷交與患者或其家屬。(8)會診科室需對患者進(jìn)行有創(chuàng)檢查、有創(chuàng)治療時，必須同時簽署《有創(chuàng)檢查操作同意書》，執(zhí)行《知情同意管理制度》。

(9)如需申請外院會診，應(yīng)準(zhǔn)備完整的病歷摘要，明確申請會診需要解決的問題，經(jīng)本科主任簽字同意報醫(yī)務(wù)科審批、備案，由醫(yī)務(wù)科

負(fù)責(zé)聯(lián)系會診醫(yī)院。

12、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度

(1)凡需轉(zhuǎn)院診治的病員，均由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科報請主管業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)院。

(2)病員（包括門診病員）需轉(zhuǎn)外地治療時，應(yīng)由所在科室科主任提出，經(jīng)院長或業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)，若屬公費醫(yī)療或勞保醫(yī)療應(yīng)報請省勞動保障部門批準(zhǔn)辦理手續(xù)。

(3)病員轉(zhuǎn)院，如估計途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處臵，待病性穩(wěn)定或危險過后，再行轉(zhuǎn)院。較重病人轉(zhuǎn)院時應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。病員轉(zhuǎn)院時，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去。

(4)病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會診同意。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科 33 需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關(guān)情況，并通知住院處。轉(zhuǎn)入科主管醫(yī)師寫轉(zhuǎn)入記錄。

13、科室普通患者診治方案確認(rèn)的流程

(1)對普通入院患者24 小時內(nèi)指定主管住院醫(yī)師，并由該住院醫(yī)師 24 小時內(nèi)完成住院記錄，制定診療方案，如常規(guī)檢查、常規(guī)治療，每天2 次查房。

(2)主治醫(yī)師24 小時內(nèi)對新入院患者查房，并確定診斷和進(jìn)一步診治方案，對重要檢查、特殊藥物治療、手術(shù)方案等，主管住院醫(yī)師有責(zé)任做好病歷記錄。主治醫(yī)師每日查房1 次。手術(shù)患者術(shù)前必須有主治醫(yī)師以上醫(yī)師查房。

(3)急診入院患者2d 內(nèi)，普通入院患者3d 內(nèi)有科主任、主任或副主任醫(yī)師查房，進(jìn)一步確認(rèn)、補充、修改診治方案。

(4)住院期間的小手術(shù)可由主治醫(yī)師以上醫(yī)師決定實施，大中型手術(shù)必須經(jīng)過術(shù)前討論（急診、搶救手術(shù)除外）最終確認(rèn)手術(shù)方案，病歷中應(yīng)詳細(xì)記錄，須有副主任醫(yī)師以上醫(yī)師參加，術(shù)者必須參加討論。

14、科室疑難患者診治方案確認(rèn)的流程

(1)疑難患者入院24 小時內(nèi)應(yīng)盡快指定主管住院醫(yī)師，并由該住院醫(yī)師 24 小時內(nèi)完成住院記錄，制定診療方案，如常規(guī)檢查、常規(guī)治療，每天2 次查房，并做好病歷記錄。主管住院醫(yī)師有責(zé)任提醒主治醫(yī)師對新住院疑難患者查房。

(2)主治醫(yī)師及時對新入院疑難患者查房，并指示診斷和進(jìn)一步針對性診治方案，如重要檢查、特殊藥物治療、手術(shù)方案等。主治醫(yī)師每日查房1 次。并盡快向病區(qū)主任或副主任醫(yī)師匯報。

(3)疑難患者入院1d 內(nèi)有副主任以上醫(yī)師查房，進(jìn)一步確認(rèn)、補充、修改診治方案。副主任（主任）醫(yī)師每周查房1-2 次。

(4)對疑難病例必須經(jīng)過全科病例討論（急診、搶救手術(shù)除外），以最終確診，并明確治療、手術(shù)方案。討論須有科主任或副主任主持，相關(guān)醫(yī)師參加，病歷中應(yīng)詳細(xì)記錄。對科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者，應(yīng)報告院方（醫(yī)務(wù)科），以組織全院或相關(guān)科室聯(lián)合會診，或邀請院外專家會診。

第二篇：邯鄲燕趙中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理手冊-

醫(yī)院感染管理分冊醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理制度與預(yù)防控制措施1.加大教育力度，提高認(rèn)識水平學(xué)習(xí)和遵守消毒隔離制度和無菌技術(shù)，科室要提供必要的防護(hù)條件。

2.推行“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”，強調(diào)隔離防護(hù) 大力推行“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”知識和措施，即認(rèn)定患者的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。大力宣傳接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離的方法和意義，強調(diào)正確“洗手和手消毒”，為各診療室修建洗手設(shè)施并配備快速手消毒劑。

3.完善規(guī)章制度，加強監(jiān)控力度 對醫(yī)技科室的檢查要從嚴(yán)、從細(xì)。制定出符合實際的規(guī)章制度。對發(fā)現(xiàn)的情況和問題進(jìn)行核查時，要做到“6個不放過”：事實不清楚不放過、原因不查明不放過、責(zé)任人不明確不放過、當(dāng)事人未受到教育不放過、整改措施不落實不放過、投述人不滿意不放過。第2是量化考核內(nèi)容，加大考核力度，把醫(yī)技科室HIＡ納入全院醫(yī)療質(zhì)量考評體系進(jìn)行統(tǒng)一考核評分。第3，處理處分實現(xiàn)封閉。對醫(yī)院感染考核內(nèi)容和監(jiān)測結(jié)果與科室獎金掛鉤，定期總結(jié)和公布檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，提出改進(jìn)意見，本著公平、公正、公開的原則進(jìn)行獎懲。

導(dǎo)管室的醫(yī)院感染管理制度嚴(yán)格執(zhí)行一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理制度，一次性使用導(dǎo)管不得重復(fù)使用。

國家藥品監(jiān)督管理部門審批的產(chǎn)品，其說明書未界定一次性使用的導(dǎo)管，應(yīng)按去污染、清洗、滅菌的程序進(jìn)行處理。

導(dǎo)管應(yīng)編號、記錄使用情況。

用過的各類導(dǎo)管經(jīng)高效消毒劑消毒后用高壓水槍沖洗。

檢查導(dǎo)管的長度，表面是否光滑、打折，用放大鏡檢查有無裂痕，管腔有無阻塞。

用含酶清洗液浸泡、清洗，蒸餾水高壓沖洗，高壓氣槍干燥。

用密封袋密封，環(huán)氧乙烷滅菌，監(jiān)測合格，注明滅菌日期及失效期。

電極導(dǎo)管要檢查測試導(dǎo)電性，并記錄結(jié)果。

傳染病人用過的導(dǎo)管不得重復(fù)使用。

做導(dǎo)管前需檢查HIV病毒抗原、艾滋病、梅毒。

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理制度，醫(yī)療廢物分類收集。

應(yīng)有嚴(yán)格醫(yī)療廢物規(guī)章制度、醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度。

介入治療室的醫(yī)院感染管理制度醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌，接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。

操作人員應(yīng)衣帽整潔、術(shù)前洗手，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。

專人負(fù)責(zé)物品整理、消毒，藥品應(yīng)定期檢查、及時更換補充。

無菌物品應(yīng)按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌，應(yīng)設(shè)有流動水洗手設(shè)施。無菌物品必須一人一用一滅菌。

抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。

治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。

堅持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃。

治療室的器械物品應(yīng)處于常備狀態(tài)，不得隨意外借。

嚴(yán)格限制介入治療室內(nèi)人員數(shù)量。

導(dǎo)管室的醫(yī)院感染管理制度配備專用化療藥物配制臺或配制間，配備化療藥物安全配制專用操作臺。

配藥室應(yīng)設(shè)置排氣裝置。

配制化療藥物時，工作人員應(yīng)帶口罩、帽子、聚氯乙稀手套或乳膠手套、防護(hù)鏡，著防護(hù)衣褲，所有物品均應(yīng)使用一次性材料。

醫(yī)院感染應(yīng)急處理預(yù)案醫(yī)院感染流行、爆發(fā)及不明原因傳染病或特殊病原體感染應(yīng)急處理預(yù)案(一)、醫(yī)院感染流行、爆發(fā)及不明原因傳染病或特殊病原體感染的處理臨床醫(yī)護(hù)人員、微生物室或者其他工作人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行或爆發(fā)線索時，或者發(fā)現(xiàn)不明原因傳染性疾病、特殊病原體感染病例時，應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理科。

醫(yī)院感染管理科應(yīng)立即進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，確認(rèn)醫(yī)院感染流行或爆發(fā)趨勢，確認(rèn)流行或爆發(fā)超越上限時，應(yīng)立即上報分管院長及醫(yī)院感染委員會，并指導(dǎo)消毒隔離防控措施的落實。

分管院長或醫(yī)院感染管理委員會應(yīng)報告院長，并由院長布置防控工作，由分管院長或醫(yī)院感染管理委員會下達(dá)防控指令，并于12小時內(nèi)報告市衛(wèi)生局、市疾病預(yù)防與控制中心和廈門市醫(yī)院感染管理委員會。

醫(yī)務(wù)科應(yīng)組織專家進(jìn)行會診，確定診療方案，同時應(yīng)協(xié)助事件發(fā)生科室做好病人救治，預(yù)防醫(yī)療糾紛。

護(hù)理部應(yīng)組織人員對現(xiàn)場進(jìn)行消毒隔離，落實防控措施。

保障部、藥學(xué)部、設(shè)備科應(yīng)負(fù)責(zé)消毒隔離治療等所需藥品、設(shè)備的調(diào)配。

醫(yī)技科室應(yīng)建立輔助檢查、診斷的快速通道。

防控工作信息及流行病學(xué)評價應(yīng)及時反饋到醫(yī)院感染管理科，并由醫(yī)院感染管理科寫出調(diào)查報告，總結(jié)經(jīng)驗，制定防范措施。

確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報告。

(二)、醫(yī)院感染流行、爆發(fā)的控制措施臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。

醫(yī)院感染管理科必須及時進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，基本步驟為：

證實流行或爆發(fā)：對懷疑患有同類感染的病例進(jìn)行確診，計算罹患率，若罹患率顯著高于歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實有流行或爆發(fā)。

查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)檢查。

查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查。

制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當(dāng)治療，進(jìn)行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至?xí)和＝邮苄虏∪恕?/p>

分析調(diào)查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進(jìn)行描述：分析流行或爆發(fā)的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實驗室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。

寫出調(diào)查報告，總結(jié)經(jīng)驗，制定防范措施。

主管院長接到報告，應(yīng)及時組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理辦公室開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。

當(dāng)其他醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或爆發(fā)時，應(yīng)對本院同類潛在危險因素進(jìn)行調(diào)查并采取相應(yīng)控制措施。

接觸消毒液的防護(hù)原則使用化學(xué)消毒劑時，應(yīng)穿戴好手套、防護(hù)衣和口罩，口罩和手套要定時更換。

保證良好的通風(fēng)環(huán)境，盡量選擇對空氣污染小的化學(xué)消毒劑。

科學(xué)地對待化學(xué)消毒劑的使用濃度。

遵守醫(yī)院或部門的劇毒、有害物質(zhì)的保管規(guī)定，集中存放，容器密閉，并有顯著標(biāo)記。

使用中的化學(xué)消毒劑容器加蓋，一些使用消毒劑集中的特殊部門如手術(shù)室、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室的建筑應(yīng)達(dá)到一定速度的通風(fēng)排氣要求。

基本術(shù)語醫(yī)院感染：是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。

醫(yī)院感染監(jiān)測：是指長期、系統(tǒng)、連續(xù)地觀察、收集和分析醫(yī)院感染在一定人群中的發(fā)生、分布及其影響因素，并將監(jiān)測結(jié)果報送和反饋給有關(guān)部門和科室，為醫(yī)院感染的預(yù)防控制和管理提供科學(xué)依據(jù)。

綜合性監(jiān)測：是指對全院住院病人進(jìn)行綜合性醫(yī)院感染及其相關(guān)因素的監(jiān)測。

目標(biāo)性監(jiān)測：是指根據(jù)醫(yī)院感染管理的重點，對選定目標(biāo)開展的醫(yī)院感染監(jiān)測，如ICU病人的監(jiān)測、外科術(shù)后病人的監(jiān)測、新生兒的監(jiān)測、抗菌藥物耐藥性監(jiān)測等。

醫(yī)院感染散發(fā)；是指醫(yī)院感染在某醫(yī)院或某地區(qū)住院病人中歷年的一般發(fā)病率水平。歷年是指情況大致相同的年份，歷年的一般發(fā)病率水平可因醫(yī)院、時間、感染部位的不同而有所差異。

醫(yī)院感染流行：是指某醫(yī)院、某科室醫(yī)院感染發(fā)病率顯著超過歷年散發(fā)發(fā)病率水平。

醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在某醫(yī)院、某科室的住院病人中，短時間內(nèi)，突然發(fā)生許多醫(yī)院感染病例的現(xiàn)象。

醫(yī)院感染流行趨勢：是指在某醫(yī)院、某科室的醫(yī)院感染病例數(shù)增加快，短期內(nèi)不能控制。

醫(yī)院感染發(fā)病率：是指在一定時間內(nèi)住院病人中發(fā)生醫(yī)院感染新發(fā)病例的頻率，其計算公式為：

醫(yī)院感染罹患率：用于衡量住院病人中發(fā)生醫(yī)院感染新發(fā)病例頻率的一種方式，一般用于小范圍或短時間的流行，可以日、周、月或一個流行期為時間單位，分母應(yīng)為暴露于危險因素的病人數(shù)，分子為同一危險因素所致醫(yī)院感染新發(fā)病例數(shù)。其計算公式為：

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施，其基本特點為：(1)既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病約傳播：(2)強調(diào)雙向防護(hù)，既防止疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人：(3)根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。

保護(hù)性隔離措施：是指為預(yù)防高度易感病人受到來自其他病人、醫(yī)務(wù)人員、探視者及病區(qū)環(huán)境中各種條件致病微生物的感染，而采取的隔離措施。

抗菌藥物：是指用以治療病原體(病毒、衣原體、支原體、立克次體、細(xì)菌、螺旋體、真茵、原蟲、蠕蟲等)所致感染的各種藥物，其中包含抗菌藥物(抗生素、合成類抗菌藥)、抗結(jié)核藥、抗麻風(fēng)病藥、抗真菌藥和抗病毒藥物。

消毒disinfection：殺滅或清除傳播媒介上病原微生物，使其達(dá)到無害化的處理。

滅菌sterilization：殺滅或清除傳播媒介上一切微生物的處理。

化學(xué)指示物chemicalindicator：利用某些化學(xué)物質(zhì)對某一殺菌因子的敏感性，使其發(fā)生顏色或形態(tài)改變，以指示殺菌因子的強度（或濃度）和/或作用時間是否符合消毒或滅菌處理要求的制品。

生物指示物biologicalindicator：將適當(dāng)載體染以一定量的特定微生物，用于指示消毒或滅菌效果的制品。

消毒劑disinfectant：用于殺滅傳播媒介上的微生物使其達(dá)消毒或滅菌要求的制劑。

滅菌劑sterilant：可殺滅一切微生物（包括細(xì)菌芽孢）使其達(dá)到滅菌要求的制劑。

高效消毒劑high-efficacydisinfectant：指可殺滅一切細(xì)菌繁殖體（包括分枝桿菌）、病毒、真菌及其孢子等，對細(xì)菌芽孢（致病性芽孢菌）也有一定殺滅作用，達(dá)到高水平消毒要求的制劑。

中效消毒劑intermediate-efficacydisinfectant：指僅可殺滅分枝桿菌、真菌、病毒及細(xì)菌繁殖體等微生物，達(dá)到消毒要求的制劑。

低效消毒劑low-efficacydisinfectant：指僅可殺滅細(xì)胞繁殖體和親脂病毒，達(dá)到消毒要求的制劑。

有效氯availablechlorine：有效氯是衡量含氯消毒劑氧化能力的標(biāo)志，是指與含氯消毒劑氧化能力相當(dāng)?shù)穆攘浚ǚ侵赶緞┧攘浚浜坑胢g/L或%濃度表示。（有效碘及有效溴的定義和表示法與有效氯對應(yīng)）中和劑neutralizer：在微生物殺滅試驗中，用以消除試驗微生物與消毒劑的混懸液中和微生物表面上殘留的消毒劑，使其失去對微生物抑制和殺滅作用的試劑。

菌落形成單位colonyfor分鐘gunit,cfu：在活菌培養(yǎng)計數(shù)時，由單個菌體或聚集成團(tuán)的多個菌體在固體培養(yǎng)基上生長繁殖所形成的集落，稱為菌落形成單位，以其表達(dá)活菌的數(shù)量。

隨時消毒Concurrentdisinfection：有傳染源存在時對其排出的病原體可能污染的環(huán)境和物品及時進(jìn)行的消毒。

終末消毒Ter分鐘aldisinfection：傳染源離開疫源地后進(jìn)行的徹底消毒。

預(yù)防性消毒Preventivedisinfection：對可能受到病原微生物污染的物品和場所進(jìn)行的消毒。

無菌檢驗Sterilitytesting：證明滅菌后的物品中是否存在活微生物所進(jìn)行的試驗。

暴露時間Exposedtime：消毒或滅菌物品受到消毒因子作用的時間。又稱作用時間、處理時間。

人員衛(wèi)生處理Personneldeconta分鐘ation：對污染或可能被污染人員進(jìn)行人體、著裝、隨身物品等的消毒與清洗等除污染處理。

載體Carrier：試驗微生物的支持物。

抗菌Antibacterial：采用化學(xué)或物理方法殺滅細(xì)菌或妨礙細(xì)菌生長繁殖及其活性的過程。

抑菌Bacteriostasis：采用化學(xué)或物理方法抑制或妨礙細(xì)菌生長繁殖及其活性的過程。

消毒滅菌方法消毒滅菌的基本要求1．消毒因子作用水平(1)滅菌：可殺滅一切微生物（包括細(xì)菌芽孢）達(dá)到滅菌保證水平的方法。屬于此類的方法有：熱力滅菌、電離輻射滅菌、微波滅菌、等離子體滅菌等物理滅菌方法，以及用甲醛、戊二醛、環(huán)氧乙烷、過氧乙酸、過氧化氫等消毒劑進(jìn)行滅菌的方法。

(2)高水平消毒法：可以殺滅各種微生物，對細(xì)菌芽孢殺滅達(dá)到消毒效果的方法。這類消毒方法應(yīng)能殺滅一切細(xì)菌繁殖體（包括結(jié)核分枝桿菌）、病毒、真菌及其孢子和絕大多數(shù)細(xì)菌芽孢。屬于此類的方法有：熱力、電力輻射、微波和紫外線等以及用含氯、二氧化氯、過氧乙酸、過氧化氫、含溴消毒劑、臭氧、二溴海因等甲基乙內(nèi)酰脲類化合物和一些復(fù)配的消毒劑等消毒因子進(jìn)行消毒的方法。

(3)中水平消毒法：是可以殺滅和去除細(xì)菌芽孢以外的各種病原微生物的消毒方法，包括超聲波、碘類消毒劑（碘伏、碘酊等）、醇類、醇類和氯已定的復(fù)方，醇類和季銨鹽（包括雙鏈季銨鹽）類化合物的復(fù)方、酚類等消毒劑進(jìn)行消毒的方法。

(4)低水平消毒法：只能殺滅細(xì)菌繁殖體（分枝桿菌除外）和親脂病毒的化學(xué)消毒劑和通風(fēng)換氣、沖洗等機(jī)械除菌法。如單鏈季銨鹽類消毒劑（苯扎溴銨等）、雙胍類消毒劑如氯已定、植物類消毒劑和汞、銀、銅等金屬離子消毒劑等進(jìn)行消毒的方法。

2．醫(yī)用物品對人體的危險性分類醫(yī)用物品對人體的危險性是指物品污染后造成危害的程度。根據(jù)其危害程度將其分為三類：

(1)高度危險性物品：這類物品是穿過皮膚或黏膜而進(jìn)入無菌的組織或器官內(nèi)部的器材，或與破損的組織、皮膚、黏膜密切接觸的器材和用品，例如，手術(shù)器械和用品、穿刺針、輸血器材、輸液器材、注射的藥物和液體、透析器、血液和血液制品、導(dǎo)尿管、膀胱鏡、腹腔鏡、臟器移植物和活體組織檢查鉗等。

(2)中度危險性物品：這類物品僅和破損皮膚、黏膜相接觸，而不進(jìn)入無菌的組織內(nèi)。例如，呼吸機(jī)管道、胃腸道內(nèi)窺鏡、氣管鏡、麻醉機(jī)管道、子宮帽、避孕環(huán)、壓舌板、喉鏡、體溫表等。

(3)低度危險性物品：雖有微生物污染，但在一般情況下無害，只有當(dāng)受到一定量的病原微生物污染時才造成危害的物品。這類物品和器材僅直接或間接地和健康無損的皮膚相接觸，包括生活衛(wèi)生用品和病人、醫(yī)護(hù)人員生活和工作環(huán)境中的物品。例如：毛巾、面盆、痰盂（杯）、地面、便器、餐具、茶具、墻面、桌面、床面、被褥、一般診斷用品（聽診器、聽筒、血壓計袖帶等）等。

3、選擇消毒、滅菌方法的原則(1)使用經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的消毒藥、械，并按照批準(zhǔn)使用的范圍和方法在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和疫源地等消毒中使用。

(2)根據(jù)物品污染后的危害程度選擇消毒、滅菌的方法。

1)高度危險性物品，必須選用滅菌方法處理。

2)中度危險性物品，一般情況下達(dá)到消毒即可，可選用中水平或高水平消毒法。但中度危險性物品的消毒要求并不相同，有些要求嚴(yán)格，例如內(nèi)窺鏡、體溫表等必須達(dá)到高水平消毒，需采用高水平消毒法消毒。

3)低度危險性物品，一般可用低水平消毒方法?；蛑蛔饕话愕那鍧嵦幚砑纯桑瑑H在特殊情況下，才作特殊的消毒要求。例如，在有病原微生物污染時，必須針對所污染病原微生物的種類選用有效的消毒方法。

(3)根據(jù)物品上污染微生物的種類、數(shù)量和危害性選擇消毒、滅菌的方法1)對受到細(xì)菌芽孢、真菌孢子、分枝桿菌和經(jīng)血傳播病原體（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的物品，選用高水平消毒法或滅菌法。

2)對受到真菌、親水病毒、螺旋體、支原體、衣原體和病原微生物污染的物品，選用中水平以上的消毒方法。

3)對受到一般細(xì)菌和親脂病毒等污染的物品，可選用中水平或低水平消毒法。

4)對存在較多有機(jī)物的物品消毒時，應(yīng)加大消毒藥劑的使用劑量和/或延長消毒作用時間。

(4)根據(jù)消毒物品的性質(zhì)選擇消毒方法選擇消毒方法時需考慮，一是要保護(hù)消毒物品不受損壞，二是使消毒方法易于發(fā)揮作用。應(yīng)遵循以下基本原則：

1)耐高溫、耐濕度的物品和器材，可首選壓力蒸汽滅菌；耐高溫的玻璃器材、油劑類和干粉類等可選用干熱滅菌。

2)不耐熱、不耐濕，以及貴重物品，可選擇環(huán)氧乙烷或低溫蒸汽甲醛氣體消毒、滅菌。

3)器械的浸泡滅菌，應(yīng)選擇對金屬基本無腐蝕性的消毒劑。

4)選擇表面消毒方法，應(yīng)考慮表面性質(zhì)，光滑表面可選擇紫外線消毒器近距離照射，或液體消毒劑擦拭；多孔材料表面可采用噴霧消毒法。

5．消毒、滅菌基本程序被甲類傳染病病人，以及肝炎、結(jié)核、艾滋病、炭疽病等病人的排泄物、分泌物、血液等污染的器材和物品，應(yīng)先消毒再清洗，于使用前再按物品危險性的種類，選擇合理的消毒滅菌方法進(jìn)行消毒或滅菌處理。普通病人用過的物品，可先清洗后消毒。

6．消毒工作中的個人防護(hù)消毒因子大多對人是有害的，因此在進(jìn)行消毒時工作人員一定要采取自我保護(hù)的意識和措施，以防止消毒事故的發(fā)生和因消毒操作方法不當(dāng)可能對人體造成的傷害。

(1)熱力滅菌：干熱滅菌時應(yīng)防止燃燒；壓力蒸汽滅菌應(yīng)防止發(fā)生爆炸事故及可能對操作人員造成的灼傷事故。

(2)紫外線、微波消毒：應(yīng)避免對人體的直接照射。

(3)氣體化學(xué)消毒劑：應(yīng)防止有毒有害消毒氣體的泄漏，經(jīng)常檢測消毒環(huán)境中該類氣體的濃度，確保在國家規(guī)定的安全范圍之內(nèi)；對環(huán)氧乙烷氣體消毒劑，還應(yīng)嚴(yán)防發(fā)生燃燒和爆炸事故。

(4)液體化學(xué)消毒劑：應(yīng)防止過敏和可能對皮膚、黏膜的損傷。

(5)處理銳利器械和用具應(yīng)采取有效防護(hù)措施，以避免可能對人體的刺、割等傷害。

第三篇：質(zhì)量管理手冊

質(zhì)量管理手冊

1、藥品經(jīng)營質(zhì)量管理制度

2、自查記錄質(zhì)量經(jīng)營制度執(zhí)行情況表

3、制度與考核質(zhì)量管理制度執(zhí)行情況表

4、藥品質(zhì)量信息反饋分析和搜集記錄

5、藥品質(zhì)量檔案

6、藥品質(zhì)量事物查詢表

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理

醫(yī)療質(zhì)量管理辦法

第一章

總

則

第一條

為加強醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，制定本辦法。

第二條

本辦法適用于各級衛(wèi)生計生行政部門以及各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

第三條

國家衛(wèi)生計生委負(fù)責(zé)全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

國家中醫(yī)藥管理局和軍隊衛(wèi)生主管部門分別在職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)中醫(yī)和軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

第四條

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療管理的核心，各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任主體，應(yīng)當(dāng)全面加強醫(yī)療質(zhì)量管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

第五條

醫(yī)療質(zhì)量管理應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮衛(wèi)生行業(yè)組織的作用，各級衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)為衛(wèi)生行業(yè)組織參與醫(yī)療質(zhì)量管理創(chuàng)造條件。

第二章

組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)

第六條

國家衛(wèi)生計生委負(fù)責(zé)組織或者委托專業(yè)機(jī)構(gòu)、行業(yè)組織（以下稱專業(yè)機(jī)構(gòu)）制訂醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和指南，指導(dǎo)地方各級衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。省級衛(wèi)生計生行政部門可以根據(jù)本地區(qū)實際，制訂行政區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、規(guī)范和具體實施方案。

縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門在職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實醫(yī)療質(zhì)量管理有關(guān)規(guī)章制度。

第七條

國家衛(wèi)生計生委建立國家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，完善醫(yī)療質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)的制度和工作機(jī)制。

各級衛(wèi)生計生行政部門組建或者指定各級、各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制組織（以下稱質(zhì)控組織）落實醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的有關(guān)工作要求。

第八條

國家級各專業(yè)質(zhì)控組織在國家衛(wèi)生計生委指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)制訂全國統(tǒng)一的質(zhì)控指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量管理要求，收集、分析醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)，定期發(fā)布質(zhì)控信息。

省級和有條件的地市級衛(wèi)生計生行政部門組建相應(yīng)級別、專業(yè)的質(zhì)控組織，開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。

第九條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理實行院、科兩級責(zé)任制。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人;臨床科室以及藥學(xué)、護(hù)理、醫(yī)技等部門（以下稱業(yè)務(wù)科室）主要負(fù)責(zé)人是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。

第十條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立醫(yī)療質(zhì)量管理專門部門，負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

二級以上的醫(yī)院、婦幼保健院以及?？萍膊》乐螜C(jī)構(gòu)（以下稱二級以上醫(yī)院）應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主任由醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，委員由醫(yī)療管理、質(zhì)量控制、護(hù)理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學(xué)工程、信息、后勤等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人以及相關(guān)臨床、藥學(xué)、醫(yī)技等科室負(fù)責(zé)人組成，指定或者成立專門部門具體負(fù)責(zé)日常管理工作。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組或者指定專（兼）職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量具體管理工作。

第十一條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的主要職責(zé)是：

（一）按照國家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)要求，制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實施；

（二）組織開展本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、預(yù)警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期發(fā)布本機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理信息；

（三）制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃、實施方案并組織實施；

（四）制訂本機(jī)構(gòu)臨床新技術(shù)引進(jìn)和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)工作制度并組織實施；

（五）建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)制度，制訂培訓(xùn)計劃并監(jiān)督實施；

（六）落實省級以上衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

第十二條

二級以上醫(yī)院各業(yè)務(wù)科室應(yīng)當(dāng)成立本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，組長由科室主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，指定專人負(fù)責(zé)日常具體工作。醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責(zé)是：

（一）貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度；

（二）制訂本科室質(zhì)量控制實施方案，組織開展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作；

（三）制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃和具體落實措施；

（四）定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析和評估，對醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實施；

（五）對本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、診療常規(guī)及指南的培訓(xùn)和宣傳教育；

（六）按照有關(guān)要求報送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息。

第十三條

各級衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理人員的培養(yǎng)和考核制度，充分發(fā)揮專業(yè)人員在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的作用。

第三章 醫(yī)療質(zhì)量保障

第十四條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，發(fā)揚救死扶傷的人道主義精神，堅持“以患者為中心”，尊重患者權(quán)利，履行防病治病、救死扶傷、保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)。

第十五條

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)恪守職業(yè)道德，認(rèn)真遵守醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度的規(guī)定，規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

第十六條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照核準(zhǔn)登記的診療科目執(zhí)業(yè)。衛(wèi)生技術(shù)人員開展診療活動應(yīng)當(dāng)依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì), 醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源配備應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作需要。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)要求，使用經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材開展診療活動。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)與其功能任務(wù)和技術(shù)能力相適應(yīng)，按照國家關(guān)于醫(yī)療技術(shù)和手術(shù)管理有關(guān)規(guī)定，加強醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。

第十七條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作，嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

第十八條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強藥學(xué)部門建設(shè)和藥事質(zhì)量管理，提升臨床藥學(xué)服務(wù)能力，推行臨床藥師制，發(fā)揮藥師在處方審核、處方點評、藥學(xué)監(jiān)護(hù)等合理用藥管理方面的作用。臨床診斷、預(yù)防和治療疾病用藥應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的合理用藥原則，尊重患者對藥品使用的知情權(quán)。

第十九條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強護(hù)理質(zhì)量管理，完善并實施護(hù)理相關(guān)工作制度、技術(shù)規(guī)范和護(hù)理指南；加強護(hù)理隊伍建設(shè)，創(chuàng)新管理方法，持續(xù)改善護(hù)理質(zhì)量。

第二十條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)技科室的質(zhì)量管理，建立覆蓋檢查、檢驗全過程的質(zhì)量管理制度，加強室內(nèi)質(zhì)量控制，配合做好室間質(zhì)量評價工作，促進(jìn)臨床檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)。

第二十一條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善門急診管理制度，規(guī)范門急診質(zhì)量管理，加強門急診專業(yè)人員和技術(shù)力量配備，優(yōu)化門急診服務(wù)流程，保證門急診醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，并把門急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務(wù)人員的重要內(nèi)容。

第二十二條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用和醫(yī)院感染監(jiān)測等規(guī)定，建立醫(yī)院感染的風(fēng)險監(jiān)測、預(yù)警以及多部門協(xié)同干預(yù)機(jī)制，開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)和教育，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度。

第二十三條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強病歷質(zhì)量管理，建立并實施病歷質(zhì)量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。

第二十四條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員開展診療活動，應(yīng)當(dāng)遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權(quán)和隱私權(quán)，并對患者的隱私保密。

第二十五條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)當(dāng)符合國家關(guān)于中醫(yī)診療、技術(shù)、藥事等管理的有關(guān)規(guī)定，加強中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理。

第四章 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

第二十六條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立本機(jī)構(gòu)全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過程的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生計生行政部門和質(zhì)控組織關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作的有關(guān)要求，積極配合質(zhì)控組織開展工作，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)要求，向衛(wèi)生計生行政部門或者質(zhì)控組織及時、準(zhǔn)確地報送本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)數(shù)據(jù)信息。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)熟練運用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開展醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評價，根據(jù)衛(wèi)生計生行政部門或者質(zhì)控組織發(fā)布的質(zhì)控指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)完善本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)體系，及時收集相關(guān)信息，形成本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

第二十七條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強臨床?？品?wù)能力建設(shè)，重視?？茀f(xié)同發(fā)展，制訂?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃并組織實施，推行“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學(xué)科診療模式。加強繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，重視人才培養(yǎng)、臨床技術(shù)創(chuàng)新性研究和成果轉(zhuǎn)化，提高?？婆R床服務(wù)能力與水平。

第二十八條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強單病種質(zhì)量管理與控制工作，建立本機(jī)構(gòu)單病種管理的指標(biāo)體系，制訂單病種醫(yī)療質(zhì)量參考標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量精細(xì)化管理。

第二十九條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制訂滿意度監(jiān)測指標(biāo)并不斷完善，定期開展患者和員工滿意度監(jiān)測，努力改善患者就醫(yī)體驗和員工執(zhí)業(yè)感受。

第三十條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開展全過程成本精確管理，加強成本核算、過程控制、細(xì)節(jié)管理和量化分析，不斷優(yōu)化投入產(chǎn)出比，努力提高醫(yī)療資源利用效率。

第三十一條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對各科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況進(jìn)行現(xiàn)場檢查和抽查，建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部公示制度，對各科室醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)的完成情況予以內(nèi)部公示。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員開展醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、醫(yī)院管理制度、醫(yī)療質(zhì)量管理與控制方法、專業(yè)技術(shù)規(guī)范等相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)和考核。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為科室負(fù)責(zé)人綜合目標(biāo)考核以及聘任、晉升、評先評優(yōu)的重要指標(biāo)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將科室和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升以及科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核的重要依據(jù)。

第三十二條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)強化基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設(shè)，提高醫(yī)院信息化工作的規(guī)范化水平，使信息化工作滿足醫(yī)療質(zhì)量管理與控制需要，充分利用信息化手段開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。建立完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息管理制度，保障信息安全。

第三十三條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理要求執(zhí)行情況進(jìn)行評估，對收集的醫(yī)療質(zhì)量信息進(jìn)行及時分析和反饋，對醫(yī)療質(zhì)量問題和醫(yī)療安全風(fēng)險進(jìn)行預(yù)警，對存在的問題及時采取有效干預(yù)措施，并評估干預(yù)效果，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

第五章 醫(yī)療安全風(fēng)險防范

第三十四條

國家建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件報告制度，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員主動上報臨床診療過程中的不良事件，促進(jìn)信息共享和持續(xù)改進(jìn)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關(guān)制度，并作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的重要基礎(chǔ)工作。

第三十五條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報告制度，并按照國家有關(guān)規(guī)定向相關(guān)部門報告。

第三十六條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提高醫(yī)療安全意識，建立醫(yī)療安全與風(fēng)險管理體系，完善醫(yī)療安全管理相關(guān)工作制度、應(yīng)急預(yù)案和工作流程，加強醫(yī)療質(zhì)量重點部門和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的安全與風(fēng)險管理，落實患者安全目標(biāo)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提高風(fēng)險防范意識，建立完善相關(guān)制度，利用醫(yī)療責(zé)任保險、醫(yī)療意外保險等風(fēng)險分擔(dān)形式，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益。制訂防范、處理醫(yī)療糾紛的預(yù)案，預(yù)防、減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。完善投訴管理，及時化解和妥善處理醫(yī)療糾紛。

第六章 監(jiān)督管理

第三十七條

縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門負(fù)責(zé)對本行政區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況的監(jiān)督檢查。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以配合，不得拒絕、阻礙或者隱瞞有關(guān)情況。

第三十八條

縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理評估制度，可以根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H情況，組織或者委托專業(yè)機(jī)構(gòu)，利用信息化手段開展第三方評估工作，定期在行業(yè)內(nèi)發(fā)布評估結(jié)果。

縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門和各級質(zhì)控組織應(yīng)當(dāng)重點加強對縣級醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理和監(jiān)督。

第三十九條

國家衛(wèi)生計生委依托國家級人口健康信息平臺建立全國醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng)，對全國醫(yī)療質(zhì)量管理的主要指標(biāo)信息進(jìn)行收集、分析和反饋。

省級衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)依托區(qū)域人口健康信息平臺，建立本行政區(qū)域的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng)，對本行政區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息進(jìn)行收集、分析和反饋，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評價，并實現(xiàn)與全國醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng)互連互通。

第四十條

各級衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理激勵機(jī)制，采取適當(dāng)形式對醫(yī)療質(zhì)量管理先進(jìn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和管理人員予以表揚和鼓勵，積極推廣先進(jìn)經(jīng)驗和做法。

第四十一條

縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況約談制度。對發(fā)生重大或者特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件、存在嚴(yán)重醫(yī)療質(zhì)量安全隱患，或者未按要求整改的各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談；對造成嚴(yán)重后果的，予以通報，依法處理，同時報上級衛(wèi)生計生行政部門備案。

第四十二條

各級衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況和監(jiān)督檢查結(jié)果納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其主要負(fù)責(zé)人考核的關(guān)鍵指標(biāo)，并與醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗、醫(yī)院評審、評價以及個人業(yè)績考核相結(jié)合?？己瞬缓细竦?，視情況對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行處理。

第七章 法律責(zé)任

第四十三條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展診療活動超出登記范圍、使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療工作、違規(guī)開展禁止或者限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、使用不合格或者未經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動的，由縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理。

第四十四條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生計生行政部門責(zé)令限期改正；逾期不改的，給予警告，并處三萬元以下罰款；對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法給予處分：

（一）未建立醫(yī)療質(zhì)量管理部門或者未指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理工作的；

（二）未建立醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)章制度的；

（三）醫(yī)療質(zhì)量管理制度不落實或者落實不到位，導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量管理混亂的；

（四）發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件隱匿不報的；

（五）未按照規(guī)定報送醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)信息的；

（六）其他違反本辦法規(guī)定的行為。

第四十五條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動中，有下列行為之一的，由縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

（一）違反衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度或者技術(shù)操作規(guī)范，造成嚴(yán)重后果的；

（二）由于不負(fù)責(zé)任延誤急?；颊邠尵群驮\治，造成嚴(yán)重后果的；

（三）未經(jīng)親自診查，出具檢查結(jié)果和相關(guān)醫(yī)學(xué)文書的；

（四）泄露患者隱私，造成嚴(yán)重后果的；

（五）開展醫(yī)療活動未遵守知情同意原則的；

（六）違規(guī)開展禁止或者限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、不合格或者未經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動的；

（七）其他違反本辦法規(guī)定的行為。

其他衛(wèi)生技術(shù)人員違反本辦法規(guī)定的，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定予以處理。

第四十六條

縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門未按照本辦法規(guī)定履行監(jiān)管職責(zé)，造成嚴(yán)重后果的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分。

第八章 附則

第四十七條

本辦法下列用語的含義：

（一）醫(yī)療質(zhì)量：指在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平及能力、條件下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。

（二）醫(yī)療質(zhì)量管理：指按照醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律和有關(guān)法律、法規(guī)要求，運用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，對醫(yī)療服務(wù)要素、過程和結(jié)果進(jìn)行管理與控制，以實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)改進(jìn)、持續(xù)改進(jìn)的過程。

（三）醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的相關(guān)制度，主要包括：首診負(fù)責(zé)制度、三級查房制度、會診制度、分級護(hù)理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級管理制度、新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。

（四）醫(yī)療質(zhì)量管理工具：指為實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)和持續(xù)改進(jìn)所采用的措施、方法和手段，如全面質(zhì)量管理（TQC）、質(zhì)量環(huán)（PDCA循環(huán)）、品管圈（QCC）、疾病診斷相關(guān)組（DRGs）績效評價、單病種管理、臨床路徑管理等。

第四十八條

本辦法自2016年11月1日起施行。

第五篇：酒店質(zhì)量管理手冊

第一章

總則

第一節(jié)

前言

1-1-1-1

第二節(jié)

酒店概況

1-2-1-1

第三節(jié)

手冊的使用與管理

1-3-1-1

第二章

質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)

2-1-1-1

第三章

質(zhì)量管理體系

第一節(jié)

管理體系

3-1-1-2

第二節(jié)

管理體系文件化

3-2-1-1

第三節(jié)

文件、資料和記錄的控制

3-3-1-2

第四章

管理職責(zé)

第一節(jié)

管理承諾

4-1-1-1

第二節(jié)

滿足顧客需求

4-2-1-1

第三節(jié)

質(zhì)量方針的制定

4-3-1-1

第四節(jié)

質(zhì)量體系策劃

4-4-1-2

第五節(jié)

管理機(jī)構(gòu)

4-5-1-4

附：管理職能分配表

第六節(jié)

管理評審

4-6-1-1

第五章

資源管理

第一節(jié)

資源管理

5-1-1-2

第二節(jié)

人力資源管理

5-2-1-1

第六章

服務(wù)（產(chǎn)品）的實現(xiàn)

第一節(jié)

顧客要求的識別與評審

6-1-1-1

第二節(jié)

采購

6-2-1-1

第三節(jié)

生產(chǎn)和服務(wù)提供

6-3-1-2

第四節(jié)

監(jiān)視和測量裝置的控制

6-4-1-1

第五節(jié)

設(shè)計和開發(fā)

6-5-1-2第七章

測量、分析和改進(jìn)

第一節(jié)

測量、分析和改進(jìn)

7-1-1-1

第二節(jié)

監(jiān)視和測量

7-2-1-1

第三節(jié)

不合格控制

7-3-1-1

第四節(jié)

數(shù)據(jù)分析

7-4-1-1

第五節(jié)

持續(xù)改進(jìn)

7-5-1-1

發(fā)

布

令

遠(yuǎn)洲國際大酒店《制度與規(guī)范》是依據(jù)ISO9000:2000標(biāo)準(zhǔn)，對酒店質(zhì)量管理活動進(jìn)行了總體策劃，在結(jié)合實際、適用的體系要素基礎(chǔ)上作了具體的描述和規(guī)定，反映了酒店質(zhì)量體系的總貌?！吨贫扰c規(guī)范》是本酒店長期遵循的質(zhì)量體系文件，是進(jìn)行質(zhì)量管理，開展質(zhì)量活動的規(guī)章和準(zhǔn)則。2000年4月14日開始，我們開始貫徹ISO/DIS9001:2000標(biāo)準(zhǔn)，同年11月23日經(jīng)萬泰認(rèn)證中心評審合格。ISO9001:2000正式版本發(fā)布后，我們重新修改編制了體系文件，現(xiàn)予以正式批準(zhǔn)發(fā)布并實施。各部門及全體員工務(wù)必認(rèn)真學(xué)習(xí)、貫徹、執(zhí)行。

總經(jīng)理：

遠(yuǎn)洲國際大酒店

2003年10月1日

酒店專用術(shù)語與定義

下列酒店專用術(shù)語與定義引用GB16766---1997《旅游服務(wù)基礎(chǔ)術(shù)語》，同時參考現(xiàn)有行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)文件、出版物，僅限本酒店內(nèi)部使用。

一．旅游涉外飯店----經(jīng)有關(guān)行政主管部門批準(zhǔn)，允許接待海外來華旅游者的旅游飯店。

二．星級酒店----經(jīng)國家及省級旅游行政主管部門依照GB/T14308標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行星級評定，獲得星級稱號的旅游涉外飯店，共劃分為五個星級，星級越高，檔次越高。

三．客房客用品----客房中配備的與賓客生活、安全密切相關(guān)的各種用品和提示用品。

四．服務(wù)質(zhì)量----服務(wù)活動所能達(dá)到規(guī)定效果和滿足賓客需求的能力程度。

五．服務(wù)規(guī)范----為達(dá)到某一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)而采取的以程序化、定量化、制度化為主要內(nèi)容的科學(xué)方法。

六．投訴----賓客向酒店管理當(dāng)局提出的對服務(wù)質(zhì)量不滿意的口頭或書面表示。

七．VIP客人----酒店重要貴賓，根據(jù)其重要程度劃分一定層次。

八．PA組----負(fù)責(zé)酒店公共區(qū)域清潔衛(wèi)生的班組。

九．夜床服務(wù)----為方便客人就寢而提供的房間整理服務(wù)。

十．查房----通過檢查經(jīng)過整理的房間，確定該房間清潔及維修狀況的工作。

十一．查退房----客人要離店時，檢查該房狀況的工作。

十二．OK房----整理完畢、經(jīng)過檢查確定可以出租的房間。

十三．樓面服務(wù)----樓層服務(wù)員為在住客人提供的必要服務(wù)。

十四．會客服務(wù)----為住店客人的訪客提供的必要服務(wù)。

十五．房態(tài)----顯示房間可供出租的狀態(tài)。

十六．確認(rèn)預(yù)訂----根據(jù)客房銷售狀況，對客人預(yù)訂房間可以接受的確認(rèn)，通常以書面形式予以確認(rèn)。

十七．臨時預(yù)訂----客人在抵達(dá)酒店前或抵達(dá)時的訂房，通常以電話訂房。

十八．保證性預(yù)訂----指酒店與客人已經(jīng)確認(rèn)，并有一定經(jīng)濟(jì)責(zé)任的訂房。

十九．超額預(yù)訂----酒店在一定時期內(nèi)多種原因造成的超過接待能力的預(yù)訂現(xiàn)象。

二十．DND房間----住店客人提出免打擾要求的房間。

二十一．叫醒服務(wù)----應(yīng)客人要求在約定的時間提醒客人的服務(wù)。

二十二．消控中心----為保障治安和消防安全，專門配備的設(shè)施、設(shè)備，包括消防自動報警系統(tǒng)、電視監(jiān)控系統(tǒng)等24小時工作的專門機(jī)構(gòu)。

二十三．突發(fā)性事件----指失去時間和人為控制，在短時間內(nèi)發(fā)生的事件。

二十四．巡邏----按照規(guī)定的線路巡視和檢查。

第一章

第一節(jié)

前言

編制：張

振

第2

版

第1

次修改

審核：周傳新

生效日期：2003.10.1

編號：YZ/IH--MA001/2003

批準(zhǔn)：周傳新

頁數(shù)：共1頁

質(zhì)量手冊的制定依據(jù)ISO9001:2000版標(biāo)準(zhǔn)，完全覆蓋了ISO9001:2000標(biāo)準(zhǔn)的所有要求，質(zhì)量手冊是指導(dǎo)本酒店客房、餐飲、娛樂及其它服務(wù)設(shè)施建立和實施質(zhì)量管理體系的綱領(lǐng)性文件。

質(zhì)量手冊對本酒店質(zhì)量管理活動進(jìn)行了總體策劃，在結(jié)合實際、適用的體系要素基礎(chǔ)上對管理職責(zé)中關(guān)于管理承諾、以顧客為中心、質(zhì)量方針和目標(biāo)以及策劃、職責(zé)權(quán)限和溝通、管理評審；對資源管理中關(guān)于資源提供、人力資源、基礎(chǔ)設(shè)施和工作環(huán)境；對產(chǎn)品實現(xiàn)中關(guān)于產(chǎn)品實現(xiàn)的策劃、與顧客相關(guān)的過程、設(shè)計和開發(fā)、采購、生產(chǎn)和服務(wù)提供、監(jiān)視和測量裝置的控制；對測量、分析和改進(jìn)中關(guān)于監(jiān)視和測量、不合格品控制、數(shù)據(jù)分析和改進(jìn)都作了具體的描述和規(guī)定，反映了酒店質(zhì)量管理體系的總貌。

質(zhì)量手冊是本酒店長期遵循的質(zhì)量管理體系文件，是進(jìn)行質(zhì)量管理，開展質(zhì)量活動的規(guī)章和準(zhǔn)則。

第一章

第二節(jié)

酒店概況

編制：張

振

第2

版

第1

次修改

審核：周傳新

生效日期：2003.10.1

編號：YZ/IH-MA002/2003

批準(zhǔn)：周傳新

頁數(shù)：共1頁

1．地理位置

浙江遠(yuǎn)洲集團(tuán)國際大酒店座落在風(fēng)景秀麗的歷史文化名城臨海市，位于市區(qū)中心，毗鄰中國著名的風(fēng)景旅游勝地“江南八達(dá)嶺”長城，距臨海市車站1500米，靈江一橋、二橋、三橋分別距酒店1.5公里、1公里、3公里左右，由此到黃巖機(jī)場僅需1小時車程，交通極為便利。

2．周圍環(huán)境

酒店東面近鄰臨海市政府;南向?qū)质桥_州市證券交易大樓;西面緊靠臨海市建設(shè)銀行與繁華的崇和門廣場;北面為本集團(tuán)房地產(chǎn)公司開發(fā)的“國際家園”住宅區(qū)。

3．建筑及功能

浙江遠(yuǎn)洲集團(tuán)國際大酒店是臨海市第一家四星級旅游涉外飯店，是一家股份制集體企業(yè)，占地面積33畝，建筑總面積2.8萬平方米，設(shè)計新穎獨特，極具中西結(jié)合的風(fēng)格，主樓19層，另設(shè)裙房5層，附樓7層。酒店停車場占地2000多平方米，可同時停放200輛各類商務(wù)用車。酒店大堂以高大宏偉的規(guī)模和典雅豪華的氣派著稱，面積600平方米，高度9米，綠色植物點綴，設(shè)計風(fēng)格獨特，基本布局包括總臺接待、總臺收銀、商務(wù)中心、購物中心、美容中心、大堂吧、游泳池、西餐廳及可容納250人同時就餐的特色餐廳。二樓設(shè)國際會議中心、十個豪華包廂及專業(yè)酒吧；三樓具有可容納300人同時就餐的中式餐廳和19個餐飲包廂，并設(shè)有可容納150人的星河演藝中心及15個KTV包廂；四樓設(shè)有足浴中心；五樓設(shè)有棋牌室；后院設(shè)有國際標(biāo)準(zhǔn)的網(wǎng)球場。酒店還設(shè)有衛(wèi)星電視、VOD視頻點播系統(tǒng)、國際國內(nèi)直撥電話及傳真等設(shè)施。酒店共擁有242間客房，其中設(shè)總統(tǒng)套房、無煙商務(wù)樓層、豪華套房、普通套房、豪華客房及標(biāo)準(zhǔn)雙人/單人客房，是一家融食宿、娛樂、休閑、度假、會議為一體的綜合型大酒店。

4．經(jīng)營宗旨與服務(wù)宗旨

4.1經(jīng)營宗旨：賓客至上、服務(wù)第一。

4.2服務(wù)宗旨：以賓客的滿意為服務(wù)的最高準(zhǔn)則，永遠(yuǎn)將賓客的利益放在第一位.員工訓(xùn)練有素，文明熱情，想賓客所想，做賓客所需，盡心盡力滿足賓客的需要，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，營造優(yōu)雅、溫馨、舒適的氛圍。

5．組織機(jī)構(gòu)

浙江遠(yuǎn)洲集團(tuán)國際大酒店實行董事會領(lǐng)導(dǎo)下總經(jīng)理負(fù)責(zé)制，總經(jīng)理由董事會任命，對酒店經(jīng)營與管理負(fù)全面責(zé)任。在酒店管理工作中，總經(jīng)理的決定為最后決定。酒店行政機(jī)構(gòu)設(shè)有總經(jīng)辦、財務(wù)部、公關(guān)營銷部、餐飲部、客房部、前廳部、康樂部、工程部、保安部等部門。（詳見第四章第五節(jié)《管理機(jī)構(gòu)》）

第一章

第三節(jié)

手冊的使用與管理

編制：張

振

第2

版

第1

次修改

審核：周傳新

生效日期：2003.10.1

編號：YZ/IH-MA003/2003

批準(zhǔn)：周傳新

頁數(shù)：共1頁

一、手冊的編制、審核與批準(zhǔn)

1.本手冊根據(jù)ISO9001:2000版標(biāo)準(zhǔn)編寫，覆蓋了所有的標(biāo)準(zhǔn)要素要求，描述了本酒店的質(zhì)量方針及貫徹執(zhí)行該方針的所有活動。

2.管理者代表負(fù)責(zé)組織手冊的編制和審核，總經(jīng)理負(fù)責(zé)最后的審定和批準(zhǔn)。

二、手冊的發(fā)放、使用與更換

本手冊受酒店文件管理控制，其發(fā)放對象由管理者代表確定，酒店各部門經(jīng)理都持有一本“受控”手冊，并正確理解和執(zhí)行手冊及支持性文件所規(guī)定的要求。具體發(fā)放、更換手續(xù)按照《文件和資料控制程序》執(zhí)行。

三、手冊的保管

總經(jīng)辦負(fù)責(zé)手冊的保管和使用過程的監(jiān)督、控制，手冊正本由總經(jīng)辦歸檔保存，各部門負(fù)責(zé)本部門持有手冊的保管，做到不損壞、不丟失、不任意涂改。

四、手冊的評審與修改

管理者代表負(fù)責(zé)定期召開管理評審會議對手冊的適用性進(jìn)行評審。如有需要可進(jìn)行修訂。員工對不適用部分，可根據(jù)程序?qū)ζ涮岢鲂薷慕ㄗh，經(jīng)管理者代表審核，總經(jīng)理批準(zhǔn)后，方可執(zhí)行。

五、手冊的解釋

本手冊的最終解釋權(quán)為總經(jīng)理。

六、相關(guān)文件

《文件和資料控制程序》

YZ/IH-QB004/2003

第二章

質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)

編制：張

振

第2

版

第1

次修改

審核：周傳新

生效日期：2003.10.1

編號：YZ/IH-MA004/2003

批準(zhǔn)：周傳新

頁數(shù)：共1頁

質(zhì)量方針：

星的標(biāo)準(zhǔn)----堅持四星標(biāo)準(zhǔn)、重視員工培訓(xùn)；

規(guī)范質(zhì)量管理、做到滿意服務(wù)。

心的服務(wù)----真心接待每一位賓客、倡導(dǎo)個性化服務(wù)；

使:有形設(shè)施方便、舒適、安全；

無形服務(wù)友好、主動、高效。

新的起點----持續(xù)改進(jìn)、務(wù)實創(chuàng)新、超越自我、追求卓越。

質(zhì)量目標(biāo)：

1、顧客滿意率達(dá)到85%以上，確保臺州地區(qū)的優(yōu)勢地位及浙江省內(nèi)先進(jìn)水平。

2、服務(wù)質(zhì)量達(dá)到四星級服務(wù)質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)要求（即得分率95%以上）。

3、保證質(zhì)量體系的有效運行，順利通過ISO9000監(jiān)審。

第三章

第一節(jié)

管理體系

編制：張

振

第2

版

第1

次修改

審核：張

振

生效日期：2003.10.1

編號：YZ/IH-MA005/2003

批準(zhǔn)：周傳新

頁數(shù)：共2頁

1．目的確保酒店長期穩(wěn)定地向客人提供安全、高效、優(yōu)質(zhì)的產(chǎn)品和服務(wù)，并以最少的資源更好地滿足客人的要求。

2．適用范圍

適用于酒店生產(chǎn)和服務(wù)提供的所有過程。

3．引用文件

3.1ISO9001:2000

4.1總體要求

4．職責(zé)

管理者代表負(fù)責(zé)建立質(zhì)量體系，領(lǐng)導(dǎo)各級管理人員和全體員工貫徹實施并確保體系的持續(xù)改進(jìn)。

5．質(zhì)量體系概要

5.1本質(zhì)量體系以文件化管理的手段進(jìn)行管理，生產(chǎn)和服務(wù)提供過程的每一階段都以相應(yīng)的文件來加以規(guī)范，并要求對活動的過程和結(jié)果做出相應(yīng)的記錄。

5.2本質(zhì)量體系對所有與質(zhì)量有關(guān)的工作過程進(jìn)行控制，通過從市場開發(fā)、顧客需求的識別，到生產(chǎn)的產(chǎn)品和服務(wù)提供，再到測量、分析改進(jìn)又重新回到市場開發(fā)的整個過程活動進(jìn)行管理，同時還包括對所有過程中所需的資源進(jìn)行識別、策劃和管理。

5.3本質(zhì)量體系以顧客為中心來建構(gòu)，包括從市場開發(fā)階段通過市場調(diào)查來了解消費者的習(xí)慣、愛好及其變化，識別顧客的需求及其發(fā)展趨勢。并在整個生產(chǎn)和服務(wù)提供過程中加以貫徹。及時通過內(nèi)部的管理評審和顧客意見的反饋來調(diào)整生產(chǎn)和服務(wù)的過程，以最大限度地達(dá)到顧客滿意的目標(biāo)。

5.4最高管理層承諾本質(zhì)量體系的有效實施與持續(xù)改進(jìn)，負(fù)責(zé)建立質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)，確保對實現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)所需的資源進(jìn)行識別和策劃，營造實現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)良好的內(nèi)外環(huán)境，指定管理者代表，定期對質(zhì)量體系進(jìn)行評審。

5.5本質(zhì)量體系通過制訂相應(yīng)的程序文件，同時結(jié)合宣傳、培訓(xùn)和其它管理活動促使酒店全體員工的參與。

5.6本質(zhì)量體系從全酒店的高度來著手建立，《質(zhì)量手冊》、《程序文件》、《操作規(guī)程》、《操作細(xì)則》四個層次的質(zhì)量體系文件環(huán)環(huán)相扣，對酒店各部門的活動進(jìn)行規(guī)范，對部門之間、分部門之間及各崗位之間接口處的活動予以協(xié)調(diào)，形成一個封閉的回路，進(jìn)行系統(tǒng)的管理，來確保實現(xiàn)質(zhì)量方針和目標(biāo)。

5.7本質(zhì)量體系通過顧客和員工的投訴、建議、市場反饋及相應(yīng)的測量手段來發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)和服務(wù)提供過程中出現(xiàn)的問題。經(jīng)分析提出改進(jìn)措施，并加以實施，使質(zhì)量體系得以持續(xù)改進(jìn)。

5.8本質(zhì)量體系通過相應(yīng)文件來規(guī)定決策的科學(xué)化步驟。通過《信息交流控制程序》來保證信息渠道的暢通和為決策提供可供參考的客觀依據(jù)。

5.9

組織根據(jù)互利的原則來建立和發(fā)展與供方的關(guān)系，并通過體系文件的實施來監(jiān)控和保證這種互利的關(guān)系不斷得到加強，樹立組織良好的聲譽和社會形象，使組織的活動符合可持續(xù)發(fā)展的原則。

5.10本質(zhì)量體系的管理采用過程方法，即識別并管理一系列相互關(guān)聯(lián)的過程，確定過程的順序和相互作用，確定過程運行的目標(biāo)和方法，在必要的信息支持下測量、監(jiān)控和分析過程的有效性，采取改進(jìn)措施。

第三章

第二節(jié)

管理體系文件化

編制：張

振

第2

版

第1

次修改

審核：周傳新

生效日期：2003.10.1

編號：YZ/IH-MA006/2003

批準(zhǔn)：周傳新

頁數(shù)：共1頁

1．目的通過建立質(zhì)量管理體系文件化來確保質(zhì)量管理體系的有效運行。

2．適用范圍

適用于酒店整個質(zhì)量管理體系。

3．引用標(biāo)準(zhǔn)

3.1

ISO9001:2000

4.2

文件要求

4．職責(zé)

4.1管理者代表負(fù)責(zé)組織建立文件化質(zhì)量體系，總經(jīng)理負(fù)責(zé)質(zhì)量體系文件的最終審定批準(zhǔn)。

4.2各部門經(jīng)理負(fù)責(zé)本部門質(zhì)量體系文件的具體實施工作。

5．標(biāo)準(zhǔn)要素要求

5.1質(zhì)量管理體系以文件的形式來予以明確，包括從識別客人的需求到產(chǎn)品的實現(xiàn)與提供及測量、分析與改進(jìn)的各個過程都要以相應(yīng)的文件來加以規(guī)范，且要做好相關(guān)的記錄。使質(zhì)量體系的運行審核有據(jù)可依，確?？裳h(huán)性和可追溯性，并為培訓(xùn)提供資料，為質(zhì)量和質(zhì)量體系的持續(xù)改進(jìn)提供保障。

5.2

質(zhì)量體系文件包括《質(zhì)量手冊》、《程序文件》、《操作規(guī)程》、《操作細(xì)則》四個層次的文件和質(zhì)量體系運行過程中的相關(guān)記錄。

5.3質(zhì)量體系文件嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)要素建立，并符合相關(guān)法令、法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求。

5.4質(zhì)量體系文件根據(jù)酒店的實際情況編寫，語言表述簡明易懂，便于指導(dǎo)操作，確保生產(chǎn)和服務(wù)過程的有效運行和控制。

第三章

第三節(jié)

文件、資料和記錄的控制

編制：張

振

第2

版

第1

次修改

審核：周傳新

生效日期：2003.10.1

編號：YZ/IH-MA007/2003

批準(zhǔn)：周傳新

頁數(shù)：共2頁

1．目的對質(zhì)量體系有關(guān)文件、資料和記錄進(jìn)行控制，確保各部門使用文件的有效版本，并為酒店質(zhì)量體系的有效運行提供客觀證據(jù)。

2．適用范圍

適用于本酒店所有文件、資料（含電子媒體）和記錄的控制。

3．引用標(biāo)準(zhǔn)/文件

3.1ISO9001:2000

4.2.3文件控制

4.2.4記錄控制

4．職責(zé)

4.1管理者代表負(fù)責(zé)組織質(zhì)量體系文件的編制。

4.2總經(jīng)辦負(fù)責(zé)質(zhì)量體系文件和資料的發(fā)放、更改、控制和管理；負(fù)責(zé)有關(guān)質(zhì)量體系運行記錄的監(jiān)督和管理。

4.3總經(jīng)辦負(fù)責(zé)外來文件、資料和酒店內(nèi)部行政文件資料的控制。

4.4各部門負(fù)責(zé)本部門文件和資料的編制、修訂和保管，負(fù)責(zé)對本部門的質(zhì)量活動進(jìn)行記錄，并按要求進(jìn)行控制。

5．程序要求

5.1文件和資料的控制

5.1.1文件和資料的分類

本酒店文件和資料可分為內(nèi)、外兩部分，《文件和資料控制程序》分別規(guī)定了內(nèi)外部文件和資料的編制、接收、批準(zhǔn)、分發(fā)、更改、替換及保管。

5.1.2外部文件和資料有國家和地方政府的政策、法令、法規(guī)性文件，及行業(yè)頒發(fā)文件、顧客提交文件、供方提交文件等。

5.1.3內(nèi)部文件和資料主要有質(zhì)量體系文件、行政性文件和技術(shù)資料。

5.1.4《文件和資料控制程序》規(guī)定了文件和資料的編號方法，各部門指派專人負(fù)責(zé)本部門文件資料的管理和歸檔工作。

5.1.5各部門發(fā)放的文件由最高審批者控制發(fā)放范圍。

5.1.6保證與質(zhì)量體系有關(guān)的場所使用相應(yīng)文件的有效版本。各部門要將作廢的文件及時撤除，并進(jìn)行適當(dāng)標(biāo)識和處置。

5.1.7文件更改的審批應(yīng)根據(jù)文件的原審批程序進(jìn)行，若原審批人不在時，可由委托人審批。

5.1.8

總經(jīng)辦監(jiān)督質(zhì)量體系文件的使用，確保文件保持完整、清晰、易辯認(rèn)。

5.1.9

對使用的外部標(biāo)準(zhǔn)、法規(guī)實施編號、登記，確保使用有效版本。

5.2

記錄的控制

5.2.1

酒店根據(jù)質(zhì)量體系要素要求和自身的實際情況建立和保存足夠、完整的記錄，以證明生產(chǎn)和服務(wù)提供符合質(zhì)量控制的要求，并驗證體系的有效性。

5.2.2

建立《記錄、資料分析控制程序》，規(guī)定質(zhì)量記錄的標(biāo)識、收集、整理、編目、查閱、歸檔、貯存、保管和處置等內(nèi)容。

（1）記錄的填寫要求規(guī)范、完整并保持字跡清晰、標(biāo)識明確，具備對相關(guān)活動和服務(wù)的可追溯性。

（2）及時收集、保存所有質(zhì)量記錄，避免損壞、遺失。

（3）質(zhì)量記錄保管期限應(yīng)適時，對超過保存期的記錄，各部門可以按規(guī)定進(jìn)行報廢處理。

5.3

文件、資料和記錄可以書面或電子媒體的形式保存，但以書面形式為準(zhǔn)，存在于電子媒體中的文件和資料不作為執(zhí)行的依據(jù)。

6．相關(guān)文件

《文件和資料控制程序》

YZ/IH-QB004/2003

《記錄、資料分析控制程序》

YZ/IH-QB028/2003

第四章

第一節(jié)

管理承諾

編制：張

振

第2

版

第1

次修改

審核：周傳新

生效日期：2003.10.1

編號：YZ/IH-MA008/2003

批準(zhǔn)：周傳新

頁數(shù)：共1頁

1．目的明確酒店最高管理者的職責(zé)，確保其職權(quán)的行使。

2．適用范圍

適用于酒店最高管理者。

3．引用標(biāo)準(zhǔn)

3.1ISO9001:2000

5.1管理承諾

4．標(biāo)準(zhǔn)要素要求

4.1總經(jīng)理執(zhí)行董事會關(guān)于質(zhì)量管理的相關(guān)決議，對酒店質(zhì)量管理負(fù)全部責(zé)任。

4.2總經(jīng)理制定滿足顧客需要的質(zhì)量方針和目標(biāo)，確保全員理解、實施。

4.3總經(jīng)理確定酒店各部門和各管理層的職能、職責(zé)及相互關(guān)系，確保有效的質(zhì)量管理。

4.4總經(jīng)理負(fù)責(zé)指導(dǎo)各部門經(jīng)理宣傳酒店滿足顧客需求以及法律、法規(guī)的重要性。

4.5總經(jīng)理負(fù)責(zé)提供各種資源，滿足質(zhì)量體系實施的需求。

4.6總經(jīng)理主持定期的管理評審，保證質(zhì)量體系有效運行。

4.7總經(jīng)理在酒店管理層中任命管理者代表，授權(quán)其承擔(dān)質(zhì)量體系的建立和管理工作，確保質(zhì)量體系實施并持續(xù)改進(jìn)。

第四章

第二節(jié)

滿足顧客需求

編制：張

振

第2

版

第1

次修改

審核：周傳新

生效日期：2003.10.1

編號：YZ/IH-MA009/2003

批準(zhǔn)：周傳新

頁數(shù)：共1頁

1．目的了解顧客需求，確保服務(wù)質(zhì)量，向賓客提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

2．適用范圍

適用于向賓客提供產(chǎn)品/服務(wù)的所有部門。

3．引用標(biāo)準(zhǔn)

3.1ISO9001:2000

5.2以顧客為中心

5.5.3內(nèi)部溝通

4．職責(zé)

4.1各部門負(fù)責(zé)顧客要求的識別及與顧客的溝通，經(jīng)理負(fù)責(zé)審核本部門賓客反饋建議、投訴意見。

4.2總經(jīng)辦負(fù)責(zé)匯總、分析各部門賓客意見，檢查各部門的處理糾正情況。

4.3大堂經(jīng)理具體負(fù)責(zé)處理、解決賓客投訴事件。

5．標(biāo)準(zhǔn)要素要求

5.1

總經(jīng)理負(fù)責(zé)實現(xiàn)顧客滿意的目標(biāo)，確保顧客的需要和期望得到確定，將其轉(zhuǎn)化為要求并予以滿足。

5.2在確定顧客的需求和期望時，應(yīng)考慮與產(chǎn)品有關(guān)的責(zé)任，包括法律和法規(guī)要求的責(zé)任。

5.3各相關(guān)部門負(fù)責(zé)客人需求信息的收集，并進(jìn)行有效的交流，為合理確定顧客的需要和期望提供保證。

5.4總經(jīng)理及各部門經(jīng)理應(yīng)確保在不同層次和各崗位之間就有關(guān)質(zhì)量管理體系的過程及其有效性保持溝通。

6．相關(guān)文件

《信息交流控制程序》

YZ/IH-QB003/2003

第四章

第三節(jié)

質(zhì)量方針的制定

編制：張

振

第2

版

第1

次修改

審核：周傳新

生效日期：2003.10.1

編號：YZ/IH-MA010/2003

批準(zhǔn)：周傳新

頁數(shù)：共1頁

1．目的規(guī)范質(zhì)量方針的制定和貫徹標(biāo)準(zhǔn)。

2．適用范圍

適用于酒店質(zhì)量方針的制定者與執(zhí)行者

3．引用文件

3.1ISO9001:2000

5.3質(zhì)量方針

4．職責(zé)

4.1質(zhì)量方針由總經(jīng)理負(fù)責(zé)組織制定、實施，并負(fù)責(zé)最終解釋。

4.2總經(jīng)辦負(fù)責(zé)對全體員工的培訓(xùn)及宣傳。

4.3各部門及全體員工認(rèn)真貫徹、執(zhí)行。

4.4營銷部負(fù)責(zé)對酒店外部的宣傳。

5．標(biāo)準(zhǔn)要素要求

5.1總經(jīng)理負(fù)責(zé)制定與酒店經(jīng)營宗旨相一致的質(zhì)量方針。

5.2質(zhì)量方針應(yīng)包含滿足顧客要求、持續(xù)改進(jìn)的承諾。

5.3質(zhì)量方針應(yīng)提供制定和評審質(zhì)量目標(biāo)的框架。

5.4全體員工對質(zhì)量方針要熟記明確、充分理解、堅決執(zhí)行。

5.5最高管理層在適當(dāng)?shù)臅r候定期進(jìn)行質(zhì)量方針的評審，以保持對質(zhì)量體系的適宜性。

6．相關(guān)文件

各部門根據(jù)酒店質(zhì)量方針制訂宣傳口號。

第四章

第四節(jié)

質(zhì)量體系策劃

編制：張

振

第2

版

第0

次修改

審核：張

振

生效日期：2003.10.1

編號：YZ/IH-MA011/2003

批準(zhǔn)：周傳新

頁數(shù)：共2頁

1．目的通過質(zhì)量體系策劃達(dá)到質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)規(guī)定的要求.2．適用范圍

適用于酒店質(zhì)量體系及產(chǎn)品實現(xiàn)的策劃.3．引用標(biāo)準(zhǔn)

3.1ISO9001:2000

5.4策劃

7.1產(chǎn)品實現(xiàn)的策劃

7.3設(shè)計和開發(fā)

3.2GB/T14308—1997《旅游涉外飯店星級的劃分及評定》

4．職責(zé)

4.1總經(jīng)理負(fù)責(zé)質(zhì)量目標(biāo)和質(zhì)量計劃的批準(zhǔn)。

4.2總經(jīng)理確保對實現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)所需的資源進(jìn)行識別和策劃。

4.3總經(jīng)辦負(fù)責(zé)酒店質(zhì)量體系的策劃，并組織各相關(guān)部門實施。

4.4總經(jīng)理應(yīng)保證生產(chǎn)/服務(wù)設(shè)施設(shè)備及提供適宜的工作環(huán)境，負(fù)責(zé)對部門設(shè)施設(shè)備及生產(chǎn)/服務(wù)過程的改進(jìn)審核批準(zhǔn)。

4.5管理者代表負(fù)責(zé)監(jiān)督各部門產(chǎn)品實現(xiàn)的策劃是否按照文件規(guī)定的要求進(jìn)行.4.6各部門依據(jù)質(zhì)量體系文件規(guī)范有效地進(jìn)行本部門質(zhì)量體系、產(chǎn)品實現(xiàn)和服務(wù)質(zhì)量的策劃。

5．標(biāo)準(zhǔn)要素要求

5.1質(zhì)量目標(biāo)

5.1.1總經(jīng)理制定質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)，并定期進(jìn)行評審和修訂，具體參見《質(zhì)量方針的制定》。

5.1.2總經(jīng)理應(yīng)確保在組織內(nèi)各相關(guān)職能和層次上建立質(zhì)量目標(biāo)。

5.1.3質(zhì)量目標(biāo)應(yīng)可測量，并與包含有持續(xù)改進(jìn)承諾的質(zhì)量方針相一致。

5.2

質(zhì)量體系策劃

5.2.1根據(jù)質(zhì)量目標(biāo)對質(zhì)量體系進(jìn)行策劃，體系策劃應(yīng)包括：

（1）質(zhì)量體系的過程，需考慮允許的刪減。

（2）過程的順序和相互關(guān)系及對質(zhì)量體系有效性的影響。

（3）確保這些過程有效運作和控制所需的方法和措施。

（4）需要的信息和資源。

（5）監(jiān)視、測量和分析過程的符合性、有效性。

（6）質(zhì)量體系的持續(xù)改進(jìn)。

（7）對源于組織之外的影響產(chǎn)品質(zhì)量的過程進(jìn)行識別，并確保對其實施控制。

5.2.2策劃的輸出形成質(zhì)量手冊和程序文件。

5.2.3

策劃應(yīng)確保體系的變更在受控狀態(tài)下進(jìn)行，并保持變更期間質(zhì)量體系的完整性。

5.3產(chǎn)品實現(xiàn)的策劃

5.3.1策劃前的準(zhǔn)備

（1）各部門經(jīng)理分析本部現(xiàn)有產(chǎn)品的種類、特性及客人需求.（2）明確設(shè)施設(shè)備、資源、物資及環(huán)境、人才狀況。

（3）各部門經(jīng)理組織人員進(jìn)行市場調(diào)研并對產(chǎn)品質(zhì)量現(xiàn)狀進(jìn)行分析。

5.3.2策劃內(nèi)容

（1）產(chǎn)品、項目或合同的質(zhì)量目標(biāo)和要求。

（2）部門及其它相關(guān)部門所需的資源和設(shè)施。

（3）針對產(chǎn)品特性所需的驗證和確認(rèn)以及驗收準(zhǔn)則.（4）對所策劃的產(chǎn)品的有效實現(xiàn)做好必須的記錄。

5.3.3管理者代表定期對各部門產(chǎn)品實現(xiàn)的策劃是否符合規(guī)定要求進(jìn)行監(jiān)督檢查。

5.3.4各部門的策劃結(jié)果要形成書面文件，報總經(jīng)理審批。

5.4服務(wù)質(zhì)量策劃總經(jīng)理應(yīng)確保識別和策劃實現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)所需的資源。

5.4.1各部門在進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量策劃時，要充分考慮各相關(guān)方的滿意度,質(zhì)量策劃要始終貫穿整個服務(wù)過程。

5.4.2

各部門經(jīng)理負(fù)責(zé)制定本部門《服務(wù)質(zhì)量評審細(xì)則》。

6．相關(guān)文件

《質(zhì)量策劃控制程序》

YZ/IH-QB002/2003

《設(shè)計和開發(fā)控制程序》

YZ/IH-QB025/2003

《服務(wù)質(zhì)量評審細(xì)則》

YZ/IH-SDA&G007/2003

第四章

第五節(jié)

管理機(jī)構(gòu)

編制：張

振

第2

版

第1

次修改

審核：周傳新

生效日期：2003.10.1

編號：YZ/IH-MA012/2003

批準(zhǔn)：周傳新

頁數(shù)：共4頁

1．目的明確酒店各組織機(jī)構(gòu)的職責(zé)權(quán)限及相互關(guān)系，確保管理有效實施。

2．適用范圍

適用于酒店及各部門管理機(jī)構(gòu)。

3．引用標(biāo)準(zhǔn)

ISO9001:2000

5.5.1職責(zé)與權(quán)限

4．職責(zé)

4.1總經(jīng)辦負(fù)責(zé)提出酒店組織機(jī)構(gòu)設(shè)置及各部門的職責(zé)、權(quán)限和相互關(guān)系的意見。

4.2管理者代表負(fù)責(zé)對上述意見的審核，并負(fù)責(zé)日常的監(jiān)督和檢查，提出改進(jìn)建議。

4.3總經(jīng)理批準(zhǔn)組織機(jī)構(gòu)設(shè)置，確定相應(yīng)的職責(zé)、權(quán)限和相互關(guān)系。

4.4各部門嚴(yán)格履行職責(zé)和權(quán)限。

5．標(biāo)準(zhǔn)要素要求

5.1

酒店組織機(jī)構(gòu)設(shè)置為八部室，即總經(jīng)辦、財務(wù)部、公關(guān)營銷部、餐飲部、客房部、前廳部、康樂部、工程部、保安部（詳見組織機(jī)構(gòu)圖）。

酒店組織機(jī)構(gòu)圖

總

經(jīng)

理

餐

飲

部

經(jīng)辦

客

房

部

經(jīng)辦

保

安

部

經(jīng)辦

前

廳

部

經(jīng)辦

康

樂

部

經(jīng)辦

工

程

部

經(jīng)辦

財

務(wù)

部

經(jīng)辦

公關(guān)營銷部

經(jīng)辦

總

經(jīng)

辦

經(jīng)辦

5.2管理者代表主要負(fù)責(zé)：

5.2.1策劃、建立、實施和保持質(zhì)量管理體系；

5.2.2在整個組織內(nèi)提升“以顧客為中心”的服務(wù)意識；

5.2.3領(lǐng)導(dǎo)和組織內(nèi)部質(zhì)量審核；

5.2.4及時向董事會報告質(zhì)量體系的運行情況，為管理評審和質(zhì)量體系改進(jìn)提供重要信息，并對產(chǎn)品/服務(wù)質(zhì)量不合格和質(zhì)量體系運行不合格情況采取糾正和預(yù)防措施的實施和驗證進(jìn)行監(jiān)督和管理；

5.2.5負(fù)責(zé)酒店質(zhì)量體系有關(guān)事宜與外部各方的聯(lián)絡(luò)工作。

5.3體系要素規(guī)定的部門職能分配（附管理職能分配表）

5.3.1總經(jīng)辦

（1）負(fù)責(zé)本部門服務(wù)實現(xiàn)的策劃。

（2）負(fù)責(zé)收集并提供國家相關(guān)法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，由集團(tuán)檔案室統(tǒng)一存檔。

（3）按照各部門的職能和權(quán)限，協(xié)調(diào)相互關(guān)系，確保酒店內(nèi)部的有效溝通和協(xié)作。

（4）負(fù)責(zé)酒店內(nèi)外部文件（非質(zhì)量體系文件）的控制，保證文件的批準(zhǔn)、更新、發(fā)放、使用、回收、保存、處置符合文件化程序要求。

（5）完成員工入離職、培訓(xùn)、評估考核、潛能開發(fā)等工作，合理配置人力資源，創(chuàng)造其發(fā)展環(huán)境，滿足酒店需求。

（6）分析人力資源信息和資料，為總經(jīng)理決策提供依據(jù)。

（7）負(fù)責(zé)服務(wù)實現(xiàn)的策劃。

（8）負(fù)責(zé)實現(xiàn)酒店質(zhì)量目標(biāo)和方針的各項策劃。

（9）負(fù)責(zé)質(zhì)量體系文件的控制，保證文件的批準(zhǔn)、更新、發(fā)放、使用、回收、保存符合文件化程序要求。

（10）實施質(zhì)量記錄控制，確保記錄的標(biāo)識、貯存、回收、保護(hù)、保存、處置符合文件規(guī)定。

（11）負(fù)責(zé)酒店生產(chǎn)/服務(wù)全過程的監(jiān)視和測量，收集和分析有關(guān)數(shù)據(jù)，以確定質(zhì)量管理體系的適宜性和有效性，并識別有效的改進(jìn)。

（12）跟蹤檢查、驗證、評審糾正和預(yù)防措施，確保質(zhì)量體系持續(xù)改進(jìn)。

5.3.2財務(wù)部

（1）負(fù)責(zé)財務(wù)服務(wù)實現(xiàn)的策劃。

（2）按四星酒店標(biāo)準(zhǔn)確定物資采購文件，保證物資質(zhì)量合格證、產(chǎn)品使用說明書等相關(guān)資料的完整，為識別和驗證提供依據(jù)。

（3）按程序規(guī)定對采購物資進(jìn)行檢查和驗證，明確其安排及產(chǎn)品的放行辦法。

（4）運用財務(wù)和統(tǒng)計手段，做好酒店財務(wù)控制，確保經(jīng)營管理績效。

5.3.3公關(guān)營銷部

（1）負(fù)責(zé)公關(guān)營銷部服務(wù)實現(xiàn)的策劃。

（2）負(fù)責(zé)顧客對酒店產(chǎn)品/服務(wù)的要求及酒店實際生產(chǎn)/服務(wù)能力的評審和確認(rèn)，記錄評審結(jié)果和后續(xù)的跟蹤措施，與相關(guān)部門溝通，明確服務(wù)要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，確保正確理解和執(zhí)行。

（3）負(fù)責(zé)與顧客聯(lián)絡(luò)，傳播酒店產(chǎn)品信息，提供詢價，辦理訂單/合同，處理變更事項。密切與顧客關(guān)系，拓展銷售市場，收集顧客反饋，識別顧客需求，實現(xiàn)酒店銷售工作的持續(xù)改進(jìn)。

（4）負(fù)責(zé)酒店市場開發(fā)，客源組織和產(chǎn)品銷售工作。

（5）負(fù)責(zé)對銷售實施過程的跟蹤測量、監(jiān)視和驗證，確保銷售目標(biāo)的完成。

（6）掌握應(yīng)收帳情況，分析原因，協(xié)助財務(wù)作好客戶拖欠款的催收工作。

（7）與政府機(jī)關(guān)、社會團(tuán)體及其他各類客戶建立并保持良好關(guān)系，組織酒店對外的形象宣傳。

5.3.4餐飲部

（1）負(fù)責(zé)餐飲服務(wù)實現(xiàn)的策劃。

（2）負(fù)責(zé)對顧客的餐飲產(chǎn)品/服務(wù)的要求及本部門實際生產(chǎn)/服務(wù)能力的評審和確認(rèn)，記錄評審結(jié)果和后續(xù)跟蹤措施，并確保相關(guān)人員的正確理解和實施。

（3）負(fù)責(zé)與顧客的聯(lián)絡(luò)，提供餐飲產(chǎn)品信息和詢價，辦理訂單/合同，處理變更事項。收集顧客反饋，識別顧客需求，處理顧客投訴，保證餐飲質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)。

（4）確定餐飲產(chǎn)品/服務(wù)的內(nèi)容與特性，合理配置和使用設(shè)施設(shè)備，按操作規(guī)程實施生產(chǎn)和服務(wù)提供，并對此進(jìn)行檢測和監(jiān)控。

（5）負(fù)責(zé)餐飲的衛(wèi)生和安全工作，保護(hù)顧客身體健康和財產(chǎn)安全。

5.3.5客房部

（1）負(fù)責(zé)客房服務(wù)實現(xiàn)的策劃。

（2）負(fù)責(zé)對顧客的住宿及本部門實際服務(wù)能力的評審和確認(rèn)，記錄評審結(jié)果和后續(xù)的跟蹤措施，確保相關(guān)人員的正確理解和實施。

（3）收集顧客反饋，識別顧客需求，處理顧客投訴，保證客房各項服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

（4）確定住宿的內(nèi)容與特性，合理配置和使用設(shè)施和設(shè)備，按操作規(guī)程實施服務(wù)提供，并對此進(jìn)行檢測和監(jiān)控。

（5）負(fù)責(zé)本部門各區(qū)域的防火防盜、安全保衛(wèi)，保護(hù)顧客人身財產(chǎn)安全。

5.3.6前廳部

（1）負(fù)責(zé)前廳服務(wù)實現(xiàn)的策劃。

（2）責(zé)對顧客的接待和商務(wù)要求及本部門實際服務(wù)能力的評審和確認(rèn)，記錄評審結(jié)果和后續(xù)的跟蹤措施，確保相關(guān)人員的正確理解和實施。

（3）負(fù)責(zé)與顧客的聯(lián)絡(luò)，提供服務(wù)信息和詢價，辦理訂單/合同，處理變更事項，收集顧客反饋，識別顧客需求，處理顧客投訴，保證前廳各項服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

（4）確定接待、商務(wù)的內(nèi)容與特性，合理配置和使用設(shè)施和設(shè)備，按操作規(guī)程實施服務(wù)提供，并對此進(jìn)行檢測和監(jiān)控。

（5）負(fù)責(zé)本部門各區(qū)域的防火防盜、安全保衛(wèi)，保護(hù)顧客人身財產(chǎn)安全。

5.3.7康樂部

（1）負(fù)責(zé)康樂服務(wù)實現(xiàn)的策劃。

（2）負(fù)責(zé)對顧客的健身、娛樂、休閑等服務(wù)要求和本部門實際服務(wù)能力的評審和確認(rèn)，記錄評審結(jié)果和后續(xù)跟蹤措施，確保相關(guān)人員的理解和實施。

（3）負(fù)責(zé)與顧客的聯(lián)絡(luò)，提供服務(wù)信息和詢價，辦理訂單/合同，處理變更事項。收集顧客反饋，識別顧客需求，處理顧客投訴，保證康樂各項服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

（4）確定健身、娛樂、休閑等服務(wù)內(nèi)容及特性，合理配置和使用設(shè)施設(shè)備，按操作規(guī)程實施服務(wù)提供，并對此進(jìn)行檢測和監(jiān)控。

（5）負(fù)責(zé)本部門各區(qū)域的安全保衛(wèi)工作，做好防火防盜及設(shè)施

（6）設(shè)備的安全運行，保障顧客人身財產(chǎn)安全。

5.3.8工程部

（1）負(fù)責(zé)設(shè)施設(shè)備維護(hù)服務(wù)實現(xiàn)的策劃。

（2）負(fù)責(zé)酒店設(shè)施設(shè)備管理，并在酒店技術(shù)更新、功能改進(jìn)時，進(jìn)行相應(yīng)改造，為酒店產(chǎn)品/服務(wù)的實現(xiàn)提供保障。

（3）按規(guī)定對設(shè)施設(shè)備進(jìn)行維修、保養(yǎng)，指導(dǎo)各部門正確使用及日常維護(hù)，確保良好運行，滿足酒店生產(chǎn)/服務(wù)提供的需要。

（4）負(fù)責(zé)酒店檢測和監(jiān)控裝置的維護(hù)保養(yǎng)，使其處于準(zhǔn)確運行狀態(tài)，保證各部門對生產(chǎn)和服務(wù)的有效檢測和監(jiān)控。

5.3.10保安部

（1）負(fù)責(zé)保安服務(wù)實現(xiàn)的策劃。

（2）負(fù)責(zé)酒店的消防安全保衛(wèi)工作，維護(hù)酒店的正常秩序，確保各項生產(chǎn)和服務(wù)提供。

（3）按規(guī)程要求，對酒店實施有效監(jiān)控，處理突發(fā)性事件，保證顧客人身財產(chǎn)安全。

第四章

第六節(jié)

管理評審

編制：張

振

第2

版

第1

次修改

審核：周傳新

生效日期：2003.10.1

編號：YZ/IH-MA013/2003

批準(zhǔn)：周傳新

頁數(shù)：共1頁

1．目的對質(zhì)量方針、目標(biāo)及質(zhì)量體系的現(xiàn)狀適應(yīng)性進(jìn)行評價，確定改進(jìn)策劃，確保質(zhì)量體系持續(xù)的適宜性和有效性。

2．適用范圍

適用于總經(jīng)理及管理者代表對質(zhì)量體系的評審活動。

3．引用標(biāo)準(zhǔn)

3.1ISO9001:2000

5.6管理評審

4．職責(zé)

4.1總經(jīng)理主持質(zhì)量體系的管理評審活動。

4.2各部門負(fù)責(zé)提供管理評審活動所需的資料。

5．標(biāo)準(zhǔn)要素要求

5.1酒店制定《管理評審程序》，從系統(tǒng)性、適宜性和有效性等方面全面實施管理評審。

5.2管理評審每年至少進(jìn)行一次，需要時可適時進(jìn)行。

5.3管理評審的輸入

5.3.1審核結(jié)果，包括內(nèi)部審核、第二方審核、第三方審核以及星級評定等各方面的審核結(jié)果；

5.3.2顧客反饋及市場調(diào)研結(jié)果；

5.3.3生產(chǎn)和服務(wù)提供過程的業(yè)績和產(chǎn)品符合性；

5.3.4預(yù)防和糾正措施的實施；

5.3.5上次管理評審的跟蹤措施；

5.3.6可能影響質(zhì)量管理體系的內(nèi)、外部變化。

5.3.7

收集和聽取部門或員工對質(zhì)量體系改進(jìn)的建議。

5.4管理評審的輸出

5.4.1必要時對質(zhì)量管理體系進(jìn)行修改，使其更適宜于企業(yè)的現(xiàn)狀。

5.4.2對企業(yè)所需資源狀況進(jìn)行調(diào)整，使其滿足企業(yè)現(xiàn)階段運作的需要。

5.4.3

關(guān)注顧客對酒店服務(wù)/產(chǎn)品的改進(jìn)要求。

5.5對管理評審的結(jié)果要予以記錄。

6．相關(guān)文件

《管理評審程序》

YZ/IH-QB005/2003

第五章

第一節(jié)

資源管理

編制：張

振

第2

版

第1

次修改

審核：周傳新

生效日期:

2003.10.1

編號：YZ/IH-MA014/2003

批準(zhǔn)：周傳新

頁數(shù)：共2頁

1．目的滿足顧客需求，為實施和不斷改進(jìn)質(zhì)量體系提供資源保證。

2．適用范圍

酒店各部門。

3．引用標(biāo)準(zhǔn)

3.1

ISO9001:2000

6.1資源提供

6.3基礎(chǔ)設(shè)施

6.4工作環(huán)境

4．職責(zé)

4.1財務(wù)部負(fù)責(zé)資金的提供及預(yù)算的編制。

4.2工程部負(fù)責(zé)設(shè)施設(shè)備的安裝、交付、使用、維養(yǎng)、報廢管理。

4.3采購部負(fù)責(zé)采購，必要時工程部協(xié)助。

5．標(biāo)準(zhǔn)要素要求

5.1總經(jīng)理為質(zhì)量體系的建立和實施確定必需的人力資源、設(shè)施和工作場所，并予以滿足。

5.2總經(jīng)辦為員工提供必要的勞保、福利和后勤支持，并負(fù)責(zé)酒店考勤管理和紀(jì)律管理。

5.3各部門通過對工作流程、服務(wù)規(guī)范的分析，確定每一流程或規(guī)程所需的資源，包括硬件和軟件，經(jīng)審核后，各相關(guān)部門予以滿足。

5.4各部門識別和管理為實現(xiàn)產(chǎn)品的符合性所需的工作環(huán)境。

5.5資產(chǎn)的分類：資產(chǎn)分為固定資產(chǎn)和流動性物資。

5.6財務(wù)部根據(jù)《資產(chǎn)管理程序》負(fù)責(zé)對物資和固定資產(chǎn)的管理。

5.7物資管理包括：

5.7.1物資驗收，對驗收標(biāo)準(zhǔn)、方法、過程作出規(guī)定。

5.7.2物資入倉，確保入庫物資數(shù)量準(zhǔn)確、質(zhì)量符合使用要求，擺放有序。

5.7.3物資保管，保證庫存物資質(zhì)量完好、數(shù)量合理、及時供應(yīng)。

5.7.4物資領(lǐng)用規(guī)范，對領(lǐng)用手續(xù)加以確定。

5.7.5物資消耗核算，制定完整的帳務(wù)核算程序,保證帳物相符。

5.7.6物資報廢處理，對報廢物資的確認(rèn)、審批手續(xù)、報廢后處理方式作出規(guī)定。

5.8固定資產(chǎn)管理：

5.8.1財務(wù)部組織各部門作好固定資產(chǎn)的預(yù)算，對酒店申報購置的固定資產(chǎn)予以審核、控制，并對固定資產(chǎn)的領(lǐng)用、入帳（包括折舊方法的選擇）、盤存、報廢更新等手續(xù)、程序加以明確規(guī)定，保證固定資產(chǎn)的完整。

5.8.2

各使用部門指定專人負(fù)責(zé)設(shè)施設(shè)備的日常維護(hù)、保養(yǎng)。

5.8.3工程部根據(jù)《設(shè)施設(shè)備管理程序》，對設(shè)備的安裝、調(diào)試、運行、使用、維護(hù)、修理、改造、報廢等進(jìn)行綜合管理，保證設(shè)備設(shè)施完好運行，并設(shè)立臺帳，建立完備管理檔案。

6．相關(guān)文件

《設(shè)施設(shè)備管理程序》

YZ/IH-QB007/2003

《資產(chǎn)管理程序》

YZ/IH-QB008/2003

第五章

第二節(jié)

人力資源管理

編制：張

振

第2

版

第1

次修改

審核：周傳新

生效日期：2003.10.1

編號：YZ/IH-MA015/2003

批準(zhǔn)：周傳新

頁數(shù)：共1頁

1．目的通過人力資源的有效管理，達(dá)到滿足賓客和經(jīng)營需要的目的。

2．適用范圍

適用于酒店各部門.3．引用標(biāo)準(zhǔn)

3.1ISO9001/2000

6.2人力資源

4．職責(zé)

4.1總經(jīng)辦實施人力資源管理，落實總經(jīng)理批準(zhǔn)的管理指標(biāo)，并對各部門的管理實施予以檢查、督導(dǎo)。

4.2各部門編制本部門人力資源設(shè)置方案，負(fù)責(zé)員工崗位培訓(xùn)和日常管理。

5．標(biāo)準(zhǔn)要素要求

5.1總經(jīng)辦根據(jù)崗位職責(zé)和相應(yīng)的質(zhì)量要求、工作負(fù)荷，識別各崗位人員資質(zhì)要求，形成人員配置計劃，并以此作為人員招聘、上崗和轉(zhuǎn)崗的依據(jù)。人員的能力以教育、培訓(xùn)情況、技能、經(jīng)歷為基礎(chǔ)，并結(jié)合實際工作中的表現(xiàn)。

5.2識別培訓(xùn)需要

5.2.1根據(jù)崗位資質(zhì)要求、科技發(fā)展、法規(guī)變更，酒店未來發(fā)展需要等，明確對人員能力的要求和相關(guān)培訓(xùn)的需要。

5.2.2收集管理評審、內(nèi)部審核和制定糾正、預(yù)防改進(jìn)措施的有關(guān)培訓(xùn)要求信息。

5.2.3各部門定期對所需人員的能力進(jìn)行考核,并識別其發(fā)展的需要.5.2.4將以上經(jīng)識別的需要轉(zhuǎn)化為在何時,對哪些人員和作何培訓(xùn)的決定,形成培訓(xùn)計劃。

5.3各部門根據(jù)培訓(xùn)計劃提供培訓(xùn)，以滿足培訓(xùn)需要。

5.4評價培訓(xùn)的有效性，通過受訓(xùn)者自我評價，培訓(xùn)者對培訓(xùn)內(nèi)容的考核以及各部門經(jīng)理對受訓(xùn)者的跟蹤評價來度量受訓(xùn)者能力是否提高。

5.5通過培訓(xùn)培養(yǎng)員工的質(zhì)量意識與參與意識，使員工理解本崗位工作在質(zhì)量體系中的作用和意義,及采用何種方法和何種努力以實現(xiàn)與本崗位相關(guān)的質(zhì)量目標(biāo).5.6記錄培訓(xùn)實施和有效性評價結(jié)果，逐步建立員工的教育、經(jīng)歷、培訓(xùn)和鑒定的人事檔案。

6．相關(guān)文件

《人力資源管理程序》

YZ/IH-QB006/2003

第六章

第一節(jié)

顧客要求的識別與評審

編制：張

振

第2

版

第1

次修改

審核：周傳新

生效日期：2003.10.1

編號：YZ/IH-MA016/2003

批準(zhǔn)：周傳新

頁數(shù)：共1頁

1．目的全面理解顧客的需求和期望，為提高服務(wù)/產(chǎn)品質(zhì)量提供依據(jù)。

2．適用范圍

適用于酒店各部門。

3．引用標(biāo)準(zhǔn)

3.1ISO9001:2000

7.2與顧客有關(guān)的過程

4．職責(zé)

相關(guān)部門負(fù)責(zé)開展實施本部門顧客要求的識別與評審工作。

5．標(biāo)準(zhǔn)要素要求

5.1與產(chǎn)品有關(guān)要求的確定。

5.1.1

酒店應(yīng)明確顧客對產(chǎn)品的具體需求。

（1）明確顧客規(guī)定的要求,包括產(chǎn)品/服務(wù)提供前和提供時的要求

（2）明確在四星標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的產(chǎn)品要求。

（3）時刻關(guān)注顧客對服務(wù)/產(chǎn)品的隱含要求。

（4）對顧客提出的特殊要求要及時予以答復(fù)，在飯店資源允許的前提下盡量予以滿足。

5.1.2酒店應(yīng)履行與產(chǎn)品/服務(wù)有關(guān)的法律法規(guī)賦予的義務(wù)。

5.2與產(chǎn)品有關(guān)的要求的評審。

5.2.1當(dāng)顧客對服務(wù)/產(chǎn)品的要求得到充分明確并形成書面要求或僅通過口頭方式申明而未形成書面要求時，酒店需確保在接受顧客要求之前已對其要求達(dá)成一致并重復(fù)確認(rèn)。

5.2.2酒店應(yīng)在顧客接受服務(wù)/產(chǎn)品之前確認(rèn)其隱含要求。

5.2.3顧客對服務(wù)/產(chǎn)品要求發(fā)生改變或酒店提供的服務(wù)/產(chǎn)品與要求不符時，酒店應(yīng)確保相關(guān)人員了解更改的要求并及時改進(jìn)服務(wù)/產(chǎn)品特性。

5.2.4酒店應(yīng)具備滿足顧客對服務(wù)/產(chǎn)品要求的能力。

5.2.5酒店各部門應(yīng)記錄服務(wù)/產(chǎn)品要求的評審結(jié)果，并做好相應(yīng)的后續(xù)跟蹤措施。

5.3與顧客的溝通。

5.3.1酒店各部門應(yīng)及時了解顧客對服務(wù)/產(chǎn)品的要求及新的服務(wù)/產(chǎn)品項目。

5.3.2酒店各部門應(yīng)依據(jù)顧客要求，改進(jìn)服務(wù)/產(chǎn)品性能。

5.3.3酒店各部門應(yīng)依據(jù)顧客不滿意度，在法律、法規(guī)允許的前提下，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)/產(chǎn)品的內(nèi)容和質(zhì)量。

6．相關(guān)文件

《顧客要求的識別與評審控制程序》

YZ/IH-QB009/2003

第六章

第二節(jié)

采購

編制：王杏青

第2

版

第1

次修改

審核：周傳新

生效日期：2003.10.1

編號：YZ/IH-MA017/2003

批準(zhǔn)：周傳新

頁數(shù)：共1頁

1．目的對酒店所需物品的采購進(jìn)行控制，保證所購物品符合規(guī)定要求。

2．適用范圍

適用于酒店所需物品的采購。

3．引用標(biāo)準(zhǔn)

3.1

ISO9001：2000

7.4

采購

4．職責(zé)

4.1總經(jīng)理負(fù)責(zé)審批有關(guān)采購控制的文件資料。

4.2財務(wù)部負(fù)責(zé)對酒店所有采購計劃進(jìn)行審核。

4.3各部門負(fù)責(zé)制定本部門采購計劃。

4.4財務(wù)部成本組與采購部負(fù)責(zé)對物品價格、質(zhì)量的控制。

5．標(biāo)準(zhǔn)要素要求

5.1

各部門根據(jù)生產(chǎn)服務(wù)需要制定采購計劃，提出采購標(biāo)準(zhǔn)，填寫申購單，送集團(tuán)采購部。

5.2集團(tuán)采購部根據(jù)申購單，對物品進(jìn)行詢價，并提供供貨商及報價。

5.3采購部落實采購計劃，并與選定的供貨商簽定合同，合同由財務(wù)部保管。

5.5當(dāng)采購專業(yè)性較強的物品時，應(yīng)由使用部門組織專業(yè)人員隨同采購人員到供貨商處進(jìn)行采購物品驗證，并事先在報給供貨商的采購文件中予以說明。

5.6采購物資到酒店后，由驗收組按驗收規(guī)程驗收。

5.7財務(wù)部成本組定期對價格進(jìn)行市場調(diào)查，確定鮮活食品的進(jìn)價。

6．相關(guān)文件

《采購控制程序》

YZ/IH-QB010/2003

第六章

第三節(jié)

生產(chǎn)和服務(wù)提供

編制：張

振

第2

版

第1

次修改

審核：周傳新

生效日期：2003.10.1

編號：YZ/IH-MA018/2003

批準(zhǔn)：周傳新

頁數(shù)：共2頁

1．目的建立規(guī)范、有效的生產(chǎn)和服務(wù)提供體系，確保計劃、實施、檢查、持續(xù)改進(jìn)，實現(xiàn)酒店質(zhì)量方針與目標(biāo)，滿足顧客需求。

2．適用范圍

適用于酒店各部門。

3．引用文件

3.1ISO9001:2000

7.5

生產(chǎn)和服務(wù)提供

4．職責(zé)

4.1各部門負(fù)責(zé)本部門生產(chǎn)和服務(wù)提供的有效實施及持續(xù)改進(jìn)。

4.2總經(jīng)辦負(fù)責(zé)檢查、考核各部門的生產(chǎn)和服務(wù)過程是否符合規(guī)定要求。

5．標(biāo)準(zhǔn)要素要求

5.1生產(chǎn)和服務(wù)提供過程的要點規(guī)定

5.1.1各部門經(jīng)理必須明確本部門人力資源、設(shè)施設(shè)備、物資、環(huán)境的現(xiàn)實狀況。

5.1.2各部門人員必須明確本部門所提供的產(chǎn)品與服務(wù)的種類與特性。

5.1.3各部門管理人員應(yīng)依據(jù)頒布的各類質(zhì)量體系文件，對員工進(jìn)行培訓(xùn)。

5.1.4對產(chǎn)品質(zhì)量有重要影響的提供過程要制定相應(yīng)的操作規(guī)程、操作細(xì)則。各部門的規(guī)程、細(xì)則由該部門的經(jīng)理進(jìn)行識別并組織人員編制，報總經(jīng)理批準(zhǔn)。

5.1.5各部門應(yīng)積極與相關(guān)部門進(jìn)行協(xié)調(diào)與溝通，保證酒店整體生產(chǎn)和服務(wù)提供的協(xié)調(diào)性。

5.1.6各部門應(yīng)配備相關(guān)的測量和監(jiān)視裝置。

5.1.7各部門必須檢查生產(chǎn)和服務(wù)提供過程是否符合規(guī)定的要求，對提供過程中出現(xiàn)的問題、顧客及相關(guān)部門的反饋意見做出分析，根據(jù)分析結(jié)論，提出改進(jìn)意見報管理者代表。

5.1.8各種有形產(chǎn)品在交付前由相關(guān)人員按規(guī)定進(jìn)行檢查。

5.1.9管理者代表應(yīng)當(dāng)對部門上報的改進(jìn)意見進(jìn)行審核、分析與決策，確保生產(chǎn)和服務(wù)提供的持續(xù)改進(jìn)。

5.1.10總經(jīng)理必須定期對質(zhì)量體系在滿足四星標(biāo)準(zhǔn)要求及酒店質(zhì)量方針和目標(biāo)的適用性進(jìn)行評審。

5.1.11質(zhì)檢經(jīng)理應(yīng)定期對各部門生產(chǎn)和服務(wù)提供過程的符合性進(jìn)行監(jiān)督、檢查。

5.2過程確認(rèn)

5.2.1酒店應(yīng)對生產(chǎn)和服務(wù)提供過程進(jìn)行評審，確保其符合合理性、可操作性的原則。

5.2.2各部門必須作出人員資格評定與設(shè)備性能鑒定，以保證生產(chǎn)和服務(wù)的正常運作。

5.2.3生產(chǎn)和服務(wù)的過程必須符合規(guī)定的程序、規(guī)程和細(xì)則。

5.2.4生產(chǎn)和服務(wù)的過程應(yīng)作必要的記錄。

5.2.5生產(chǎn)和服務(wù)的過程應(yīng)必要時重復(fù)確認(rèn)，以發(fā)現(xiàn)過程中的不合格因素及環(huán)節(jié)，為生產(chǎn)和服務(wù)過程的持續(xù)改進(jìn)提供依據(jù)。

5.3標(biāo)識和可追溯性

5.3.1各部門應(yīng)對本部門所提供的服務(wù)/產(chǎn)品特性及生產(chǎn)/服務(wù)過程作出標(biāo)識，具體按照《標(biāo)識和可追溯性控制程序》執(zhí)行。

5.3.2在酒店運作過程中，發(fā)生顧客投訴或服務(wù)/產(chǎn)品交驗時發(fā)現(xiàn)不合格，責(zé)任部門根據(jù)該項服務(wù)/產(chǎn)品的標(biāo)識追溯生產(chǎn)/服務(wù)責(zé)任人，檢查生產(chǎn)/服務(wù)過程是否符合規(guī)定要求，必要時采取糾正措施以防止不合格的再次發(fā)生。

5.4顧客財產(chǎn)

5.4.1對顧客交酒店托管的財產(chǎn)，各部門都應(yīng)予以標(biāo)識、驗證，作好相應(yīng)的記錄并妥善保管。一旦發(fā)生丟失、損壞須及時向顧客報告。

5.4.2對于顧客未交酒店托管的財產(chǎn)，酒店應(yīng)提供必要的保安措施。

5.4.3因酒店的失誤，導(dǎo)致顧客處于托管與未托管之間狀態(tài)的財產(chǎn)（如客房內(nèi)的顧客財產(chǎn)）發(fā)生丟失、損壞，酒店應(yīng)作出賠償。

5.4.4因不可抗拒的因素導(dǎo)致顧客財產(chǎn)的丟失、損壞而發(fā)生的糾紛，酒店應(yīng)依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定予以解決。

5.5產(chǎn)品在運送、包裝、貯存與交付過程中，應(yīng)以滿足顧客要求及保障產(chǎn)品質(zhì)量為目的，予以防護(hù)。

5.6各部門應(yīng)依據(jù)檢驗與監(jiān)控的相關(guān)質(zhì)量體系文件要求，確保檢驗與監(jiān)控裝置處于受控狀態(tài)。

6．相關(guān)文件

《VIP客人的接待服務(wù)程序》

YZ/IH-QB011/2003

《公關(guān)營銷服務(wù)/策劃控制程序》

YZ/IH-QB012/2003

《前廳服務(wù)提供控制程序》

YZ/IH-QB013/2003

《客房服務(wù)提供控制程序》

YZ/IH-QB014/2003

《餐飲服務(wù)提供控制程序》

YZ/IH-QB015/2003

《廚房生產(chǎn)提供控制程序》

YZ/IH-QB016/2003

《康樂服務(wù)提供控制程序》

YZ/IH-QB017/2003

《外包區(qū)域服務(wù)提供控制程序》

YZ/IH-QB018/2003

《工程維修控制程序》

YZ/IH-QB019/2003

《消防管理控制程序》

YZ/IH-QB020/2003

《安全保衛(wèi)控制程序》

YZ/IH-QB021/2003

《標(biāo)識和可追溯性控制程序》

YZ/IH-QB022/2003

《商場操作規(guī)程》

YZ/IH-SCFC009/2003

第六章

第四節(jié)監(jiān)視和測量裝置控制

編制：張

振

第2

版

第1

次修改

審核：周傳新

生效日期：2003.10.1

編號：YZ/IH-MA019/2003

批準(zhǔn)：周傳新

頁數(shù)：共1頁

1．目的對監(jiān)視和測量裝置進(jìn)行控制，滿足檢測的需要。

2．適用范圍

適用于本酒店所有監(jiān)視和測量裝置。

3．引用標(biāo)準(zhǔn)

ISO9001:2000

7.6

監(jiān)視和測量裝置的控制

4．職責(zé)

4.1各部門負(fù)責(zé)本部門監(jiān)視和測量裝置的使用、維護(hù)與管理。

4.2工程部負(fù)責(zé)監(jiān)視和測量設(shè)備的檢驗、校準(zhǔn)和維修。

5．標(biāo)準(zhǔn)要素要求

5.1工程部編制監(jiān)視和測量裝置清單，對測試設(shè)備全面管理。

5.2保安部負(fù)責(zé)酒店的消防系統(tǒng)、閉路電視系統(tǒng)和監(jiān)視系統(tǒng)的使用、維護(hù)并作好記錄。

5.3電腦房負(fù)責(zé)酒店計算機(jī)系統(tǒng)的運行與維護(hù)，做好必要標(biāo)識或記錄。

5.4

財務(wù)部驗收組負(fù)責(zé)對電子秤、磅稱等量具的使用和維護(hù)，保證計量的準(zhǔn)確性。

5.5工程部負(fù)責(zé)酒店各類儀器儀表及其它量具的使用與維護(hù)，做好必要標(biāo)識或記錄。

5.6工程部對所有測試設(shè)備都應(yīng)定期檢查與校準(zhǔn)，并有明確的檢查結(jié)果；未經(jīng)校準(zhǔn)或校準(zhǔn)不合格的設(shè)備禁止使用。

5.7本酒店不能校準(zhǔn)或法規(guī)規(guī)定不能自行校準(zhǔn)的監(jiān)視和測量裝置由工程部上報有資格的部門校準(zhǔn)。

5.8當(dāng)發(fā)現(xiàn)使用中的監(jiān)視和測量裝置未校準(zhǔn)或失準(zhǔn)，使用部門應(yīng)對已檢測結(jié)果的有效性重新進(jìn)行評估，如確定結(jié)果失準(zhǔn)，應(yīng)對已測量的記錄重新測量（時效性強的除外）。

5.9在可能情況下對因測量失準(zhǔn)而產(chǎn)生的不合格產(chǎn)品要采取補救措施，如對顧客造成損失則予以道歉并賠償。

5.10分析監(jiān)視和測量裝置未校準(zhǔn)或失準(zhǔn)的原因，提出糾正措施，防止再發(fā)生。

5．11各部門按照監(jiān)視和測量裝置的使用說明正確使用，防止使用不當(dāng)造成的損壞或失效。

5.12在測試設(shè)備的搬運、維護(hù)、貯存過程中，相關(guān)人員應(yīng)按規(guī)定執(zhí)行，防止設(shè)備損壞。

6．相關(guān)文件

《監(jiān)視和測量裝置控制程序》

YZ/IH-QB023/2003

第六章

第五節(jié)

設(shè)計和開發(fā)

編制：朱志強

第2

版

第0

次修改

審核：周傳新

生效日期：2003.10.1

編號：YZ/IH-MA020/2003

批準(zhǔn)：周傳新

頁數(shù)：共2頁

1．目的對產(chǎn)品/服務(wù)設(shè)計和開發(fā)的全過程進(jìn)行控制，確保產(chǎn)品/服務(wù)設(shè)計和開發(fā)質(zhì)量滿足規(guī)定的要求。

2．適用范圍

適用于酒店所有新的和改進(jìn)的產(chǎn)品/服務(wù)設(shè)計和開發(fā)。

3．引用標(biāo)準(zhǔn)

ISO9001:2000

7.3設(shè)計和開發(fā)

4．職責(zé)

4.1總經(jīng)理負(fù)責(zé)組織酒店產(chǎn)品/服務(wù)的設(shè)計和開發(fā)工作。

4.2管理者代表負(fù)責(zé)對設(shè)計和開發(fā)過程進(jìn)行控制，確保設(shè)計質(zhì)量。

4.3各部門做好相關(guān)的設(shè)計和開發(fā)及配合協(xié)調(diào)工作。

5．標(biāo)準(zhǔn)要素要求

5.1設(shè)計和開發(fā)的策劃

5.1.1總經(jīng)理根據(jù)市場變化和酒店發(fā)展的實際情況提出設(shè)計和開發(fā)任務(wù)，各部門按《設(shè)計和開發(fā)控制程序》要求對產(chǎn)品/服務(wù)的設(shè)計和開發(fā)進(jìn)行策劃，確定設(shè)計和開發(fā)產(chǎn)品/服務(wù)質(zhì)量水平目標(biāo)和目標(biāo)成本，規(guī)定產(chǎn)品/服務(wù)設(shè)計和開發(fā)的程序、方法和采取的專門質(zhì)量措施，明確承擔(dān)部門的職責(zé)和設(shè)計開發(fā)的進(jìn)度要求。

5.1.2由總經(jīng)理委派有關(guān)人員負(fù)責(zé)產(chǎn)品/服務(wù)的設(shè)計開發(fā)、審核、驗證和評審活動，并明確審批人員的責(zé)任和權(quán)限，配備必要的工作條件。

5.1.3隨時間進(jìn)度需要適時修改設(shè)計和開發(fā)計劃，報總經(jīng)理批準(zhǔn)后方可實施。

5.2組織和技術(shù)接口

5.2.1視產(chǎn)品/服務(wù)的情況，管理者代表以文件形式確定參與設(shè)計和開發(fā)過程的不同部門（人員）間組織和技術(shù)上的接口，保證接口的暢通、有效。當(dāng)有規(guī)定和外單位協(xié)作進(jìn)行設(shè)計和開發(fā)時，須簽訂協(xié)作合同或協(xié)議，并明確組織和技術(shù)接口。

5.2.2管理者代表要組織有關(guān)人員及時對信息進(jìn)行評審，并作好相應(yīng)記錄。

5.3設(shè)計和開發(fā)的輸入

5.3.1每項產(chǎn)品/服務(wù)的設(shè)計和開發(fā)輸入均應(yīng)形成相應(yīng)的文件，作為開展設(shè)計和開發(fā)工作、驗證設(shè)計和開發(fā)及評審設(shè)計和開發(fā)輸出的依據(jù)。設(shè)計和開發(fā)輸入文件主要包括：

（1）產(chǎn)品

/服務(wù)項目的性能要求；

（2）適用的法律和法規(guī)要求；

（3）以前類似設(shè)計和開發(fā)和適用信息；

（4）顧客提出的要求或市場調(diào)研的信息；

（5）設(shè)計和開發(fā)的其他重要的要求。

5.3.2總經(jīng)理組織有關(guān)設(shè)計和開發(fā)人員對設(shè)計和開發(fā)輸入文件進(jìn)行評審，對不完善的、含糊的或矛盾的要求，在設(shè)計和開發(fā)前與提出部門共同研究解決。

5.3.3總經(jīng)理對設(shè)計和開發(fā)的輸入文件進(jìn)行認(rèn)可。

5.4設(shè)計和開發(fā)輸出

5.4.1設(shè)計和開發(fā)過程的輸出應(yīng)以能夠針對設(shè)計和開發(fā)輸入進(jìn)行驗證的方式形成文件。

5.4.2設(shè)計和開發(fā)的輸出應(yīng)：

（1）滿足設(shè)計和開發(fā)的輸入要求；

（2）為服務(wù)提供適宜的信息；

（3）包含或引用產(chǎn)品的驗收準(zhǔn)則；

（4）規(guī)定安全和正常使用所必須的產(chǎn)品/服務(wù)特性。

（5）設(shè)計和開發(fā)的輸出文件應(yīng)在發(fā)放前予以批準(zhǔn)。

5.5設(shè)計和開發(fā)評審

5.5.1管理者代表按照設(shè)計和開發(fā)計劃的要求，在適當(dāng)階段組織與此有關(guān)的職能部門代表，對設(shè)計和開發(fā)結(jié)果進(jìn)行評審，以便評價滿足要求的能力，識別問題，并提出跟蹤措施。每次設(shè)計和開發(fā)評審，應(yīng)對評審的不合格發(fā)出文字報告，相關(guān)部門進(jìn)行整改并驗證。

5.5.2有關(guān)評審的文字報告應(yīng)按《文件和資料控制程序》的規(guī)定予以歸檔保存。

5.6設(shè)計和開發(fā)驗證

5.6.1每個主要設(shè)計和開發(fā)階段結(jié)束后，管理者代表組織有關(guān)部門（人員），對設(shè)計和開發(fā)輸出是否滿足對應(yīng)階段的輸入要求進(jìn)行驗證。

5.6.2有關(guān)驗證的文字報告應(yīng)按《文件和資料控制程序》的規(guī)定予以歸檔保存。

5.7設(shè)計和開發(fā)確認(rèn)

5.7.1在完成所規(guī)定的設(shè)計和開發(fā)評審及設(shè)計和開發(fā)驗證且結(jié)果符合要求后，總經(jīng)理應(yīng)及時組織相關(guān)部門和人員進(jìn)行最終確認(rèn)，以證實形成的產(chǎn)品/服務(wù)能滿足預(yù)期的使用要求。經(jīng)確認(rèn)以后的產(chǎn)品才能交付使用，如果在交付或?qū)嵤┣斑M(jìn)行全面的確認(rèn)不現(xiàn)實，則應(yīng)適度進(jìn)行部分確認(rèn)。必要時，邀請有關(guān)專家參加。

5.7.2有關(guān)設(shè)計和開發(fā)確認(rèn)的書面報告應(yīng)按《文件和資料控制程序》的規(guī)定予以歸檔保存。

5.8設(shè)計和開發(fā)更改的控制

5.8.1由總經(jīng)理確認(rèn)設(shè)計和開發(fā)的更改，形成文件并受控。這包括評價更改對產(chǎn)品/服務(wù)及其組成部分的影響。對這些更改應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)尿炞C和確認(rèn)，并在實施前予以批準(zhǔn)。

5.8.2更改的評審結(jié)果及隨后的跟蹤措施應(yīng)形成文件。

6．相關(guān)文件

《文件和資料控制程序》

YZ/IH-QB004/2003

《設(shè)計和開發(fā)控制程序》

YZ/IH-QB025/2003

第七章

第一節(jié)

測量、分析和改進(jìn)

編制：朱志強

第2

版

第1

次修改

審核：周傳新

生效日期：2003.10.1

編號：YZ/IH-MA021/2003

批準(zhǔn)：周傳新

頁數(shù)：共1頁

1．目的規(guī)范測量、分析及持續(xù)改進(jìn)活動的策劃過程，確保策劃內(nèi)容符合實際需要。

2．適用范圍

適用于生產(chǎn)和服務(wù)提供的過程。

3．引用標(biāo)準(zhǔn)

3.1

ISO9001：2000

8.1

總則

8.5.1

持續(xù)改進(jìn)

4．職責(zé)

4.1管理者代表組織對質(zhì)量管理體系持續(xù)改進(jìn)過程的識別、策劃和實施，并驗證實施結(jié)果。

4.2各部門實施質(zhì)量管理體系持續(xù)改進(jìn)的工作要求。

5．標(biāo)準(zhǔn)要素要求

5.1總經(jīng)辦負(fù)責(zé)各部門產(chǎn)品/服務(wù)質(zhì)量的檢查、分析和改進(jìn)工作，收集各部門提供的有關(guān)顧客需求的信息，分析檢查結(jié)果和收集的顧客需求信息的有效性。

5.2

管理者代表根據(jù)總經(jīng)辦的分析結(jié)果以及自已調(diào)查的結(jié)果，識別體系改進(jìn)的需要，確定改進(jìn)的項目。

5.3

各部門對不符合體系的不適應(yīng)項目提出改進(jìn)的措施，經(jīng)管理者代表審核后實施。

5.4管理者代表組織對實施結(jié)果進(jìn)行驗證。

6．相關(guān)文件

《服務(wù)的監(jiān)視和測量程序》

YZ/IH-QB026/2003

《記錄、資料分析控制程序》

YZ/IH-QB028/2003

《糾正措施控制程序》

YZ/IH-QB029/2003

《預(yù)防措施控制程序》

YZ/IH-QB030/2003

第七章

第二節(jié)

監(jiān)視和測量

編制：朱志強

第2

版

第1

次修改

審核：周傳新

生效日期：2003.10.1

編號：YZ/IH-MA022/2003

批準(zhǔn)：周傳新

頁數(shù)：共1頁

1．目的通過對產(chǎn)品/服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)視和測量，及時發(fā)現(xiàn)提供過程中的質(zhì)量問題，便于采取糾正和預(yù)防措施。

2．適用范圍

適用于所有產(chǎn)品/服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)視和測量。

3．引用標(biāo)準(zhǔn)

3.1ISO9001:2000

8.2監(jiān)視和測量

4．職責(zé)

4.1

總經(jīng)辦負(fù)責(zé)檢驗、監(jiān)控生產(chǎn)和服務(wù)提供過程中的質(zhì)量狀況，負(fù)責(zé)制定質(zhì)量統(tǒng)計技術(shù)分析考核辦法，收集各部門反饋的賓客信息。

4.2

財務(wù)部負(fù)責(zé)提供酒店及各部門的經(jīng)營監(jiān)視和測量所需的統(tǒng)計.4.3各部門負(fù)責(zé)本部門產(chǎn)品/服務(wù)過程的監(jiān)視和測量，負(fù)責(zé)收集本部門賓客反饋信息。

5．標(biāo)準(zhǔn)要素要求

5.1總經(jīng)辦對各部門提供的產(chǎn)品/服務(wù)質(zhì)量的準(zhǔn)確性、適用性、可靠性、有效性進(jìn)行監(jiān)視和測量。

5.2財務(wù)部負(fù)責(zé)確定各部門經(jīng)營控制所采用的統(tǒng)計方法。

5.3各部門經(jīng)理負(fù)責(zé)制定本部門監(jiān)視和測量的目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，使監(jiān)視和測量具有可操作性和準(zhǔn)確性。

5.4各部門應(yīng)定期或不定期地對本部門滿足顧客要求的實現(xiàn)過程進(jìn)行監(jiān)視和測量。

5.5各部門負(fù)責(zé)對產(chǎn)品的特性在實現(xiàn)過程中負(fù)責(zé)監(jiān)視和測量，以驗證產(chǎn)品滿足規(guī)定的要求。

5.6各部門對所有的監(jiān)視和測量應(yīng)作好詳細(xì)記錄。

5.7若由于客觀原因造成當(dāng)時的服務(wù)操作或產(chǎn)品未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求,在客人認(rèn)可的前提下,允許放行產(chǎn)品.6．相關(guān)/支持性文件

《內(nèi)部審核程序》

YZIH/QB024/2003

《服務(wù)的監(jiān)視和測量程序》

YZIH/QB026/2003

第七章

第三節(jié)

不合格控制

編制：朱志強

第2

版

第1

次修改

審核：周傳新

生效日期：2003.10.1

編號：YZ/IH-MA023/2003

批準(zhǔn)：周傳新

頁數(shù)：共1頁

1．目的確保和控制不合格服務(wù)/產(chǎn)品的非預(yù)期使用和提供。

2．適用范圍

適用于質(zhì)量體系及產(chǎn)品/服務(wù)不合格的處理。

3．引用標(biāo)準(zhǔn)

3.1

ISO9001:2000

8.3不合格品控制

8.5.2糾正措施

8.5.3預(yù)防措施

4．職責(zé)

4.1

各相關(guān)部門負(fù)責(zé)本部門服務(wù)過程中、設(shè)施設(shè)備使用中出現(xiàn)的不合格的處置工作。

4.2

總經(jīng)辦負(fù)責(zé)質(zhì)量體系運行中不符合項的評審，并提出處置方案。

4.3

值班經(jīng)理、大堂經(jīng)理和各部門經(jīng)理具體負(fù)責(zé)賓客投訴的調(diào)查、處理。

5．標(biāo)準(zhǔn)要素要求

5.1總經(jīng)辦對不合格項糾正的有效性進(jìn)行跟蹤、驗證。定期對員工進(jìn)行基礎(chǔ)培訓(xùn)，檢查督促各部門培訓(xùn)計劃，確保員工崗位操作技能，防止不合格產(chǎn)品/服務(wù)發(fā)生。

5.2各相關(guān)部門在不合格項發(fā)生后，應(yīng)查明原因、追究責(zé)任，針對原因及時采取糾正和預(yù)防措施，以防止不合格項再發(fā)生,糾正后還需要重新驗證,以證實產(chǎn)品符合要求.5.3各相關(guān)部門對服務(wù)提供過程中出現(xiàn)的不合格產(chǎn)品，要作好標(biāo)識、記錄、隔離、處理和控制，防止其非預(yù)期使用和提供。

5.4各相關(guān)部門對不合格產(chǎn)品在交付后或已使用時才發(fā)現(xiàn)，應(yīng)根據(jù)不符合的后果采取必要的補救措施。

5.5若顧客、最終使用者和有關(guān)法定機(jī)構(gòu)提出讓步接收，則可使用和放行不合格品，必要時做好相關(guān)記錄。

5.6值班經(jīng)理、大堂經(jīng)理和各部門經(jīng)理對賓客投訴的不符合項負(fù)責(zé)調(diào)查、協(xié)調(diào)，并作出處理。如不能當(dāng)場告知賓客處理意見，過后應(yīng)將處理結(jié)果告知賓客。

5.7公關(guān)營銷部負(fù)責(zé)協(xié)助各部門處理賓客投訴，負(fù)責(zé)收集各種信息以測量賓客對酒店的滿意度。

5.8工程部應(yīng)對使用過程中的物資和設(shè)備進(jìn)行定期檢修和保養(yǎng)。確保酒店設(shè)施設(shè)備的正常運轉(zhuǎn)。對設(shè)備運轉(zhuǎn)過程中發(fā)生的故障應(yīng)及時進(jìn)行維修，防止不合格設(shè)施設(shè)備非預(yù)期使用或提供。

6．相關(guān)/支持性文件

《不合格控制程序》YZ/IH-QB027/2003

第七章

第四節(jié)

數(shù)據(jù)分析

編制：張

振

第2

版

第1

次修改

審核：周傳新

生效日期：2003.10.1

編號：YZ/IH-MA024/2003

批準(zhǔn)：周傳新

頁數(shù)：共1頁

1．目的通過收集和分析數(shù)據(jù)，確定不合格產(chǎn)生的原因，采取有效的糾正和預(yù)防措施，為體系改進(jìn)提供依據(jù)。

2．適用范圍

適用于酒店的質(zhì)量管理體系。

3．引用標(biāo)準(zhǔn)

3.1

ISO9001:2000

8.4

數(shù)據(jù)分析

4．職責(zé)

4.1工程部負(fù)責(zé)酒店能耗情況的統(tǒng)計分析。

4.2

財務(wù)部負(fù)責(zé)酒店經(jīng)營情況的統(tǒng)計分析。

4.3

總經(jīng)辦負(fù)責(zé)質(zhì)量體系統(tǒng)計技術(shù)使用過程的監(jiān)督管理工作。

4.4各部門負(fù)責(zé)收集、分析本部門生產(chǎn)和服務(wù)活動中所產(chǎn)生的各類記錄、數(shù)據(jù)，并做好統(tǒng)計分析。

5．標(biāo)準(zhǔn)要素要求

5.1

工程部每日記錄能耗數(shù)據(jù)，對當(dāng)日能耗情況作出分析，月末將統(tǒng)計數(shù)據(jù)報財務(wù)部。

5.2

財務(wù)部定期運用財務(wù)方法對酒店經(jīng)營情況進(jìn)行統(tǒng)計、分析，以反映當(dāng)期的經(jīng)營效益。

5.3

總經(jīng)辦對質(zhì)量體系統(tǒng)計技術(shù)的應(yīng)用方法和要求作出規(guī)定。

5.4

各部門根據(jù)本部門質(zhì)量目標(biāo)及質(zhì)量控制選擇和確定所需的統(tǒng)計技術(shù)，報管理者代表批準(zhǔn)。

5.5

所有規(guī)定使用統(tǒng)計技術(shù)的部門須做到統(tǒng)計數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、真實、及時，不得隨意涂改。

5.6

總經(jīng)辦應(yīng)定期對質(zhì)量體系統(tǒng)計技術(shù)的有效性進(jìn)行分析、評價;各部門要針對出現(xiàn)的問題采取相應(yīng)的糾正和預(yù)防措施。

5.7

各部門分析本部門質(zhì)量體系運行記錄、數(shù)據(jù)，結(jié)果應(yīng)能反映：

5.7.1

顧客滿意度和不滿意度。

5.7.2

顧客需求。

5.7.3

供方提供的物品質(zhì)量。

5.7.4

體系運作狀態(tài)、趨勢。

5.7.5

問題產(chǎn)生的原因和環(huán)節(jié)。

6．相關(guān)文件

《記錄、資料分析控制程序》

YZ/IH-QB028/2003

第七章

第五節(jié)

持續(xù)改進(jìn)

編制：張

振

第2

版

第1

次修改

審核：周傳新

生效日期：2003.10.1

編號：YZ/IH-MA025/2003

批準(zhǔn)：周傳新

頁數(shù)：共1頁

1．目的對不合格項采取改進(jìn)措施，確保質(zhì)量體系的持續(xù)改進(jìn)。

2．適用范圍

適用于酒店質(zhì)量管理體系實施的全過程。

3．引用標(biāo)準(zhǔn)

ISO9000:2000

8.5改進(jìn)

4．職責(zé)

4.1總經(jīng)理批準(zhǔn)改進(jìn)的策劃，并配置必要的資源。

4.2管理者代表審核持續(xù)改進(jìn)文件，制訂激勵政策，并督導(dǎo)實施和協(xié)調(diào)關(guān)系。

4.3各相關(guān)責(zé)任部門負(fù)責(zé)對本部門不合格情況進(jìn)行分析，制定并實施糾正和預(yù)防措施。

4.4總經(jīng)辦對改進(jìn)措施進(jìn)行跟蹤和驗證。

4.5每位員工有報告不合格現(xiàn)象及不合格原因的義務(wù)。

5.標(biāo)準(zhǔn)要素要求

5.1各部門記錄并反饋現(xiàn)存和潛在的不合格情況，制訂改時措施。

5.2總經(jīng)辦會同有關(guān)部門，根據(jù)質(zhì)量方針、目標(biāo)、分析資料、檢查結(jié)果、查明原因，確定糾正和預(yù)防措施計劃，必要時報請管理者代表審核。

5.3管理者代表綜合各種信息資料，運用統(tǒng)計手段，審核改進(jìn)方案，安排改進(jìn)計劃，制訂激勵方案，報請總經(jīng)理批準(zhǔn)。

5.4總經(jīng)理批準(zhǔn)方案，確保措施有效，資源配置合理，運作程序協(xié)調(diào)。

5.5管理者代表反饋分析結(jié)果和經(jīng)批準(zhǔn)的改進(jìn)措施，并督導(dǎo)改進(jìn)措施和關(guān)系的協(xié)調(diào)。

5.6相關(guān)部門實施糾正、預(yù)防措施，做好記錄和反饋，為管理評審提供依據(jù)。

5.7總經(jīng)辦及時跟蹤和驗證糾正、預(yù)防措施，并將有效的措施納入相關(guān)文件及記錄。反之，則重新分析和制定，直至問題解決。

5.8總經(jīng)理定期主持管理評審，總結(jié)經(jīng)驗、統(tǒng)一協(xié)調(diào)、糾正偏差、確保持續(xù)改進(jìn)，形成質(zhì)量體系的良好循環(huán)。

6．相關(guān)文件

《糾正措施控制程序》

YZ/IH-QB029/2000

《預(yù)防措施控制程序》

YZ/IH-QB030/2000