第一篇：10質(zhì)量管理與持續(xù)改進評價標(biāo)準(zhǔn)附件

2011年臨床各科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改

進評價標(biāo)準(zhǔn)

1、質(zhì)量管理組織健全，質(zhì)量管理與改進方案合理。科主任負責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進。

2、科室質(zhì)量管理小組按此標(biāo)準(zhǔn)進行自查，每月至少一次。

3、每月召開1次科室質(zhì)量與安全例會，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄。

4、制定并實施全員質(zhì)量培訓(xùn)計劃。

5、能熟練運用“臨床技術(shù)操作規(guī)范”及“醫(yī)療護理操作常規(guī)”指導(dǎo)臨床工作。

6、以《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及院發(fā)《抗菌藥物分級管理制度》《抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則》為指南，合理使用抗生素，有督查記錄及處理措施。

7、員工熟悉《獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》，醫(yī)院有臨床用血管理規(guī)范，并落實到位。

8、以衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》為指南，認真執(zhí)行臨床用血審核制度，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血，全血和成分輸血適應(yīng)證合格率≥90％，有督查記錄及處理措施；履行患者簽署輸血知情同意書的各項告知程序，做到充分告知，尊重患者權(quán)益。

9、制定并認真落實發(fā)生輸血反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，確保輸血安全，嚴(yán)格執(zhí)行臨床發(fā)生輸血不良反應(yīng)與輸血感染的報告處理規(guī)范及再核對流程，有處理記錄及整改措施。

10、組織醫(yī)護人員認真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》等12部衛(wèi)生法律法規(guī)內(nèi)容要求，落實《岳陽市中醫(yī)院醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案》，遵守“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”，建立醫(yī)療差錯及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯事故要立即報告醫(yī)務(wù)科，并及時登記、認真討論、要有醫(yī)療法律、法規(guī)、規(guī)章學(xué)習(xí)、培訓(xùn)記錄。

11、對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時請示報告，增強工作的危機感和機敏性。

第二篇：輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進考核標(biāo)準(zhǔn)

輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進考核標(biāo)準(zhǔn)

一.檢查標(biāo)準(zhǔn)：落實《獻血法》和《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范。

1.考核方法：查看輸血科（血庫）的職責(zé)、實施細則、考核辦法；文件及資料；教育和培訓(xùn)記錄。2.改進措施：

⑴查我院輸血管理委員會是否負責(zé)臨床輸血的技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)督管理工作，有無工作記錄；檢查臨床輸血是否是成分輸血，血液制品使用是否合理；有無協(xié)調(diào)處理臨床輸血工作的重大問題的記錄。

⑵定期組織員工學(xué)習(xí)《獻血法》和《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范并貫徹落實。加強輸血科（血庫）工作人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高業(yè)務(wù)能力。⑶制訂臨床用血的管理制度，信息反饋等制度。

⑷制定《臨床輸血管理實施細則》、《臨床科室成分輸血考核辦法》等規(guī)定并執(zhí)行和落實。

⑸每年組織醫(yī)院醫(yī)護人員進行臨床輸血知識培訓(xùn)考核，使醫(yī)護人員掌握輸血基本知識。

⑹每季度召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。

二.設(shè)立輸血科（血庫），具備為臨床提供24小時配血、供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采供血。

1.考核方法：實地查看輸血科（血庫）設(shè)施、設(shè)備、人員資質(zhì)及相關(guān)制度，抽查工作人員掌握工作制度與操作規(guī)程的情況及備案。2.改進措施：

⑴加強輸血科（血庫）能力建設(shè)，做到布局合理，儀器和人員資質(zhì)符合要求，確保臨床工作需要。

⑵與指定供血單位簽訂供血協(xié)議，輸血科（血庫）貯血基數(shù)要達到3天急癥用血量，具備24小時為臨床提供輸血服務(wù)的能力。

⑶嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，輸血科（血庫）血液來源完全符合規(guī)定要求，杜絕非法采供血現(xiàn)象的發(fā)生。按照衛(wèi)生部《采供血機構(gòu)和血液管理辦法》，嚴(yán)禁非正常途徑的各種血液制品進入輸血科（血庫）和臨床科室貯存、解凍、配血、發(fā)放和使用。

三.建立輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。1.考核方法：質(zhì)管辦定期抽查輸血病例，輸血科（血庫）室備案。2.改進措施：

⑴不斷充實、改進、完善臨床用血管理制度，并在工作中貫徹落實。進一步完善輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，保證輸血安全。

⑵加強血液入庫、核對、交叉配血和出庫的技術(shù)操作規(guī)范和登記制度，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程，確保輸血質(zhì)量與安全。

⑶加強輸血適應(yīng)癥的宣傳，使醫(yī)護人員熟練掌握輸血適應(yīng)癥，完成全血和成份輸血適應(yīng)癥合格率≥90％，成分輸血比例≥90％的質(zhì)量指標(biāo)。⑷輸血科（血庫）每月對臨床用血情況統(tǒng)計考核，指導(dǎo)臨床科學(xué)、合理、安全用血杜絕不合理用血，對臨床用血存在的問題及時反饋意見或通報。

四.制定、實施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范?？己朔椒ǎ翰榭纯刂戚斞腥痉桨讣皩嵤┣闆r；工作人員輸血技術(shù)操作規(guī)范掌握情況。改進措施：

⑴制定并實施控制輸血感染的方案。⑵嚴(yán)格執(zhí)行報廢血液處理規(guī)定。

⑶貯血冰箱每周消毒一次（75%酒精），并進行細菌學(xué)監(jiān)測，做好相關(guān)記錄。

⑷輸血器材符合國家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全；杜絕不合格醫(yī)療用品購入和使用。

⑸輸血完畢后血袋按規(guī)定回收輸血科（血庫），保存24小時后銷毀，做好一次性器材的銷毀記錄。

五.落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。

考核方法：查看各種制度文件及執(zhí)行記錄。改進措施：

⑴輸血前，做好臨床輸血申請單所查檢驗項目是否齊全的核對工作。⑵嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程，輸血申請單由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后連同受血者血樣與預(yù)定輸血日期前送交輸血科（血庫），雙方核對后登記備案，受血者血樣各種信息要齊全。

⑶輸血科（血庫）工作人員從接收標(biāo)本、交叉配血、發(fā)放血液要嚴(yán)格按臨床輸血技術(shù)規(guī)范嚴(yán)格操作，不得有誤。⑷病人輸血前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬告知同意，在《輸血治療同意書》上簽字并存入病歷。

⑸急診用血但患者無法簽字，家屬不在現(xiàn)場無法簽字或家屬拒絕簽字時，應(yīng)報醫(yī)務(wù)部/總值班備案，因急救用血經(jīng)醫(yī)務(wù)部審批后方可使用，但應(yīng)備案并記入病歷，用血量超過1600毫升需報請醫(yī)院醫(yī)務(wù)部、主管院長批準(zhǔn)。

⑹加強全院工作人員醫(yī)院感染知識的教育，疾病的登記、報告和調(diào)查處理。

做好輸血反應(yīng)及輸血感染

第三篇：護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進

護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進

什么是護理質(zhì)量管理？

護理質(zhì)量管理是指按照護理質(zhì)量形成過程和規(guī)律，對構(gòu)成護理質(zhì)量的各個要素進行計劃、組織、協(xié)調(diào)和控制，以保證護理服務(wù)達到規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和滿足服務(wù)對象需要的活動過程。護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

護理質(zhì)量管理首先必須確立護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，有了標(biāo)準(zhǔn)，管理才有依據(jù)，才能協(xié)調(diào)各項護理工作，用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，以最佳的技術(shù)、最低的成本和時間，提供最優(yōu)良的護理服務(wù)。

護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：

急救護理管理考核標(biāo)準(zhǔn) 病房管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 分級護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

護理安全管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 護理文書質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)質(zhì)護理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)特色護理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)室、供應(yīng)室、血液透析室、急診室護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

護理質(zhì)量管理的意義：

護理質(zhì)量是衡量醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的重要標(biāo)志之一。質(zhì)量保證能提高患者的滿意度。

是護理管理者的中心任務(wù)，也是醫(yī)院護理工作的主要目標(biāo)。護理質(zhì)量管理的原則：

患者第一、預(yù)防為主、事實和數(shù)據(jù)化、以人為本，全員參與、質(zhì)量持續(xù)改進。護理質(zhì)量管理的目的：

通過對護理工作的監(jiān)控，使護理人員在業(yè)務(wù)行為、思想職業(yè)道德等方面都符合客觀的要求和患者需要，使護理工作能夠以最短的時間、最好的技術(shù)、最低的成本，產(chǎn)生最優(yōu)化的治療護理效果，保證患者安全，最終實現(xiàn)為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的目的 護理質(zhì)量管理目標(biāo)

急救物品合格率100%（100分合格）優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房覆蓋率100% 護理工作滿意度≥98% 基礎(chǔ)護理合格率≥95%（90分合格）

特護、一級護理合格率≥95%（95分合格）護理表格書寫合格率≥98%（95分合格）護理人員繼續(xù)教育合格率100% 護理人員“三基”考核合格率100%（90分合格）護理技術(shù)操作合格率≥95%（90分合格）護理人員參加考試考核人數(shù)達100% 開原中醫(yī)院護理質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)

為了加強醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，進一步提升醫(yī)院護理服務(wù)質(zhì)量，把好護理安全關(guān)，經(jīng)研究決定成立2014年護理質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組。

組

長 ： 副組長 ：

成員 ： 優(yōu)質(zhì)護理質(zhì)控小組：分 組 情 況：

中醫(yī)護理質(zhì)控小組：

病房管理、急救藥械質(zhì)控小組：

換藥室、注射室、供應(yīng)室、手術(shù)室、血透室質(zhì)控小組： 護理文書質(zhì)控小組：

分級護理、健康教育質(zhì)控小組： 院內(nèi)感染控制領(lǐng)導(dǎo)小組：

改進方案：護理質(zhì)量改進方案

一、不斷完善醫(yī)院、病區(qū)、科室的質(zhì)量控制小組及崗位職責(zé)。

二、不斷完善護理各項規(guī)章制度、操作規(guī)程、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

三、認真組織對各項質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)、并落實。

四、護理各級質(zhì)量控制組織認真履行職責(zé)，按計劃定期進行質(zhì)量檢查，并用數(shù)據(jù)來說明。

五、加強重點環(huán)節(jié)和重點部門管理，定期進行專項檢查，不斷完善和改進

六、質(zhì)量控制小組及時將檢查結(jié)果匯總，并上報科室及護理部。

七、護理部每月定期或不定期質(zhì)量檢查，并召開評估會，反饋信息

八、針對檢查發(fā)現(xiàn)的問題進行分析，查找原因，對問題突出的科室下發(fā)整改通知，限期整改。

九、護理質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進行持續(xù)質(zhì)量改進的參考，對護士長管理的考核以及醫(yī)院獎、懲的參考依據(jù)。

十、鼓勵不良事件的主動上報

十一、加強護理人員規(guī)范服務(wù)的督查力度

護理部質(zhì)控管理委員會職責(zé)

【工作職責(zé)】

1、負責(zé)全院護理質(zhì)量控制管理。

2、制定全院護理管理目標(biāo)，制定、完善各項護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

3、制定并完成年、季、月、周質(zhì)控計劃。

4、定期檢查、考核，對護理管理目標(biāo)級各項標(biāo)準(zhǔn)落實情況進行追蹤并進行評價，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進。

5、匯總檢查結(jié)果，并向相關(guān)科室反饋考核結(jié)果。

6、進行根本原因分析，與臨床科室共同提出改進措施。

7、定期組織相關(guān)護理人員進行有關(guān)內(nèi)容講課

質(zhì)量管理委員會工作安排

【工作安排】

1、全院各護理單元每月至少有重點內(nèi)容檢查一次；每季度全面檢查一次。

2、檢查內(nèi)容包括：綜合檢查、重點檢查、夜班檢查和出院病歷檢查。

綜合檢查、考核內(nèi)容：病房管理、安全管理、危重（一級護理）患者護理、基礎(chǔ)護理操作及急救操作、消毒隔離、急救物品管理、各種藥品管理、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)、患者健康教育、患者滿意度調(diào)查、各種護理文書檢查；手術(shù)室、供應(yīng)室、急診室、血液透析室、門診各診室的質(zhì)量控制；護理人員勞動紀(jì)律及規(guī)范服務(wù)等。

重點檢查內(nèi)容：針對上一輪檢查中存在比較普遍的問題及護理質(zhì)量管理委員會檢查發(fā)現(xiàn)的問題重點檢查；重點科室手術(shù)室、急診等重點部門重點檢查。

滿意度調(diào)查：根據(jù)不同科室制定滿意度調(diào)查表，全院每季度進行一次滿意度調(diào)查，出院病人滿意度調(diào)查。夜間護理質(zhì)量：每日安排兩名護士長值班，檢查夜間護理質(zhì)量。

護理文書檢查：每月到病案室檢查與科室現(xiàn)場抽查相結(jié)合的方式。

3、每月將檢查結(jié)果納入質(zhì)控，在護士長例會上反饋檢查結(jié)果，制定改進措施，并落實改進情況。

4、每季度對科護士長及病區(qū)護士長的工作質(zhì)量全面檢查一次。

5、每季度在護士長例會上進行護理不良事件分析，每半年全院護士講評。

6、年終匯總1年檢查結(jié)果，向醫(yī)院提供獎懲依據(jù)

病區(qū)質(zhì)控組職責(zé)

【工作職責(zé)】

1、按照標(biāo)準(zhǔn)每月有計劃地對全病區(qū)的護理質(zhì)量進行檢查。

2、科內(nèi)存在問題及時反饋，提出改進措施。

3、定期匯總檢查結(jié)果，結(jié)合大科質(zhì)控及護理部質(zhì)控結(jié)果分析科室護理工作中存在問題，提出改進措施并落實。

病區(qū)質(zhì)控組織工作安排

1、制定護理質(zhì)控季度、月、周重點，并完成。

2、檢查內(nèi)容同護理部質(zhì)控組綜合檢查內(nèi)容。

3、主要采取隨時檢查，隨時記錄的檢查方法；每周對每位護士工作至少檢查二次。

4、每周匯總自查結(jié)果，在護士晨會反饋，及時改進。

5、每月將大科質(zhì)控組、護理部質(zhì)控組檢查中存在問題，結(jié)合本科室實際情況，提出改進措施，并在全科護士會上反饋，確定下一步護理工作的重點。

6、每季度與科室質(zhì)量改進小組共同對查對制度的執(zhí)行情況、壓瘡高?；颊?、跌倒高危患者的風(fēng)險評估情況、手術(shù)部位標(biāo)識執(zhí)行情況、危急值登記報告情況進行追蹤檢查，發(fā)現(xiàn)問題，進行根本原因分析，提出改進措施，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進。

7、對臨床開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項目做好相關(guān)人員培訓(xùn)并登記記錄，制定相應(yīng)護理常規(guī)，報護理部審批、備案。

質(zhì)量管理活動

【工作職責(zé)】

1、掌握專項護理質(zhì)量最新的信息，為護理質(zhì)量管理提供參考依據(jù)。

2、針對專項護理質(zhì)量進行縱向、深入的管理。

3、為護理部各項質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的制定、修訂提出參考意見。

4、發(fā)現(xiàn)專項護理質(zhì)量存在的問題，進行根本原因分析，提出改進意見，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進。工作職責(zé)

5、組長職責(zé)：確立小組活動所預(yù)期達到的目標(biāo)，制定活動計劃，指導(dǎo)每項活動，做好年終小結(jié)，負責(zé)小組成員的培養(yǎng)和調(diào)動，保證小組組織健康發(fā)展；完成各項工作，協(xié)調(diào)關(guān)系，資料整理，并為護士長出謀劃策；組員職責(zé)：小組成員服從組長的安排，積極參加各項活動。

質(zhì)量管理獎懲辦法摘要

1、對合格的護理文書每份獎勵5元

2、全年科室病人滿意度達98%的按病人數(shù)每人次獎勵20元。

3、護理質(zhì)控人員工作認真負責(zé)，全年無安全事故和重大護理糾紛，科室獎勵1000元，個人獎勵600元。

4、其它 獎懲辦法按醫(yī)院管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行

護理質(zhì)量管理模式

（一）PDCA循環(huán)管理（又稱戴明循環(huán)）1.概述

PDCA管理循環(huán)就是按照 計劃（plan）執(zhí)行（do）檢查（check）

處理（action）4個階段來進行質(zhì)量管理，并循環(huán)不止進行下去的一種管理工作程，由美國質(zhì)量管理專家戴明提出 2.步驟

（1）計劃階段：計劃階段包括制定質(zhì)量方針、目標(biāo)、措施和管理項目等計劃活動。這一階段分為4個步驟：①調(diào)查分析質(zhì)量現(xiàn)狀，找出存在的問題；②分析調(diào)查產(chǎn)生質(zhì)量問題的原因；③找出影響質(zhì)量的主要因素；④針對主要原因，擬定對策、計劃和措施。

（2）執(zhí)行階段：執(zhí)行階段是管理循環(huán)的第5個步驟。它是按照擬定的質(zhì)量目標(biāo)、計劃、措施具體組織實施和執(zhí)行。

（3）檢查階段：是管理循環(huán)的第6個步驟。它是把執(zhí)行結(jié)果與預(yù)定目標(biāo)進行對比，檢查計劃目標(biāo)的執(zhí)行情況。在此階段，應(yīng)對每一項階段性實施結(jié)果進行全面檢查，注意發(fā)現(xiàn)新問題、總結(jié)經(jīng)驗、分析失敗原因，以指導(dǎo)下一階段的工作。

（1）大環(huán)套小環(huán)，互相促進：整個醫(yī)院是一個大的PDCA循環(huán) 小環(huán)支撐大環(huán)

（2）階梯式運行，每轉(zhuǎn)動一周就提高一步 各科室上報護理缺陷分析：

10個護理單元一季度共上報54起，60人次 上報護理不良事件1件 各科室上報護理缺陷分析：

1執(zhí)行醫(yī)囑錯誤12例：包括漏簽名、醫(yī)囑未上治療單、皮試判斷結(jié)果后未在醫(yī)囑單上顯示結(jié)果、未皮試提前加藥等等

2用藥錯誤4例：包括提前配藥、漏擺藥未告知用藥不良反應(yīng)和用法。3輸液卡未簽名、患者姓名填寫錯誤、未簽滴速、提前拔針等8例。

4院內(nèi)感染方面4例包括換藥碗初步處理不規(guī)范、無菌包過期、未消毒的包放在無菌柜內(nèi)、手術(shù)包忘貼標(biāo)簽。

5基礎(chǔ)護理存在的問題6例 包括使用三腔二囊導(dǎo)尿管不規(guī)范導(dǎo)致漏尿、輸氧管折疊未及時發(fā)現(xiàn)影響給氧效果、手術(shù)病人未告知臥位和飲食等等。

6中醫(yī)護理方面4例包括發(fā)放中藥不及時、文書書寫未體現(xiàn)中醫(yī)特色。7其它16例 包括巡視病房不及時影響工作質(zhì)量。

發(fā)生缺陷的原因分析

1人力資源較為緊張導(dǎo)致巡視病房不及時

2工作人員責(zé)任心欠缺，抱僥幸心理、工作馬虎、疏忽大意。3核心制度落實不夠，科室處罰不力。4質(zhì)控人員履職不夠，督查不及時。

5工作人員基本功不扎實，操作錯誤中醫(yī)護理水平欠缺。

改進措施：

1、各科室定期整改，向護理部上報書面整改措施。

2、調(diào)相關(guān)科室頻頻出錯的員工離開護理崗位，對少數(shù)員工談話，并扣除當(dāng)月質(zhì)控獎勵基金。

3、召開質(zhì)控分析會，發(fā)揮管理者的積極性

4、組織業(yè)務(wù)講課，加強“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練和學(xué)習(xí)，落實全年培訓(xùn)計劃和質(zhì)控目標(biāo)。

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

目 錄

第一部分：兒科醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員組成 第二部分：兒科醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)和制度 第三部分：兒科質(zhì)量管理計劃及目標(biāo)

第四部分：兒科質(zhì)量管理小組每月自查與持續(xù)改進記錄

附1 兒科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄表

附2 兒科每月醫(yī)療質(zhì)量與安全工作匯總表 附3 兒科住院時間超過30天的上報表 附4 兒科病歷質(zhì)量評價表

附5 兒科自查及醫(yī)院主管部門督查反饋及整改報告

第五部分：兒科對醫(yī)院各項醫(yī)療管理制度的培訓(xùn)和整改措施 第六部分：兒科醫(yī)療質(zhì)量控制情況總結(jié)

第一部分 兒科醫(yī)療質(zhì)量管理組設(shè)置及成員

組長： 副組長： 質(zhì)控員：

下設(shè)管理小組：

1.醫(yī)院感染監(jiān)控小組

組長： 成員： 2.病案管理小組

組長： 成員：

3.應(yīng)急突發(fā)衛(wèi)生事件管理小組

組長： 成員： 4.護理質(zhì)量管理小組

組長： 成員：

5.“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核管理小組

組長： 成員： 6.抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組

組長： 成員： 聯(lián)絡(luò)員： 7.行政管理小組

主任： 護士長： 科秘書： 8.藥事管理小組

組長： 成員： 9.單病種質(zhì)量管理實施小組

組長： 質(zhì)控員： 11.臨床路徑管理小組

組長： 個案管理員：

12.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)小組

組長： 成員： 13.不良事件及糾紛預(yù)警小組

組長： 成員：

第二部分 兒科醫(yī)療質(zhì)量管理職責(zé)和制度

醫(yī)療質(zhì)量是兒科建設(shè)發(fā)展之本，高的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會和經(jīng)濟效益。制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，對于兒科創(chuàng)新技術(shù)特色，發(fā)揮人才優(yōu)勢，確保醫(yī)療安全，實施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理起到重要作用。

一、兒科臨床質(zhì)量控制的理念和意義

實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。從患者就醫(yī)到完成醫(yī)療離院，建立包括門診、住院醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控，保證質(zhì)控措施落實。不斷修訂、強化、執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度和完善技術(shù)操作常規(guī)，如首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制定、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)護人員醫(yī)療行為引導(dǎo)到正確的診療方案之中。醫(yī)療質(zhì)量控制小組對多因素影響與多項診療活動產(chǎn)生的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、質(zhì)量控制管理體系和職責(zé)

全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、兒科醫(yī)療質(zhì)量控制小組，和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。

（一）兒科醫(yī)療質(zhì)量控制小組

兒科醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、護士長、副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師組成，科主任是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一負責(zé)人。1.兒科醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

（1）教育科室各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯事故。

（2）審?？剖覂?nèi)的醫(yī)療規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。（3）掌握科室診斷、治療等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。（4）定期組織會議收集科室各質(zhì)控小組成員反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，及時向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會反映并提出整改措施。

（5）結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、操作規(guī)范并組織實施。

（6）定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。

（7）組織全科人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)、診療操作規(guī)范，并組織醫(yī)師進行三基三嚴(yán)的培訓(xùn)考核。

2.兒科醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負責(zé)制度、會診制度和病例討論制度等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。

（二）兒科各級醫(yī)師職責(zé)

1、門診醫(yī)師

（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負責(zé)制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）積極完成門診治療，反饋治療信息，使醫(yī)療工作流程通達。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)建議請上級醫(yī)師確診或收入院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)收其住院，患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。

2、病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫。（4）病歷書寫應(yīng)完整、規(guī)范、不得涂改。

（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情應(yīng)盡快完成肝、腎功能、CT和其他所需的?？茩z查。

（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、醫(yī)患溝通、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。

（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。

3、病房主治醫(yī)師

（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導(dǎo)。

（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有①診斷及診斷依據(jù)②必要的鑒別診斷③治療原則④診治中的注意事項。

（3）新入院的急重癥病人隨時檢查處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會議。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，應(yīng)向科主任請示病例討論或院內(nèi)會診。

（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和專科用藥。

4、病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制定、診療指南和技術(shù)操作常規(guī)。

（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。

（3）對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房。

（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應(yīng)有①診斷及診斷依據(jù)②鑒別診斷③治療原則④有關(guān)方面的新進展；未確診病人應(yīng)有①鑒別診斷②明確的診斷思路和方法③擬定相應(yīng)的治療措施；危重病人應(yīng)有①當(dāng)前主要問題②解決的方法。

（5）疑難病例或入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)處申請院外會診或遠程會診。

（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確使用各類抗生素和呼吸內(nèi)科?？朴盟帯＃?）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（8）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科與出院病歷。

三、質(zhì)量管理控制目標(biāo)

1、熱情接待病人，耐心解答問題，詳細詢問病史，全面仔細檢查，力求患者滿意度達到95%以上。

2、嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范，及時、完整的書寫好各項醫(yī)療文件，質(zhì)控小組嚴(yán)格監(jiān)控病歷質(zhì)量，使門診病歷合格率達95%以上。

3、加強醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)理論及專科知識學(xué)習(xí)，嚴(yán)格按照本科制定的診療常規(guī)、規(guī)范準(zhǔn)確診治疾病，各類申請單、報告單及處方合格率達到95%以上。

4、加強醫(yī)務(wù)人員無菌技術(shù)及相關(guān)操作規(guī)范的學(xué)習(xí)，醫(yī)療人員在實施各項醫(yī)療技術(shù)操作時嚴(yán)格遵守醫(yī)院和本科制定的《技術(shù)操作規(guī)范》，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。

5、加強醫(yī)務(wù)人員《三基三嚴(yán)》、《法律法規(guī)》、《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)》以及核心制度的學(xué)習(xí)，努力爭取三基考核合格率達100%。

6、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照神經(jīng)科公認的診療指南、臨床路徑等要求進行診療，努力做到合理診斷、合理檢查、合理用藥，嚴(yán)格控制藥品比例。

7、嚴(yán)格抗生素使用管理辦法，密切觀察藥物不良反應(yīng)，臨床用藥符合病情需要，抗生素使用嚴(yán)格遵守分級分線管理辦法。

8、醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故責(zé)任追究重大醫(yī)療過失及事故上報率為100%。

四、醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進措施

1、科室結(jié)合院科兩級質(zhì)量安全管理組織檢查及考核情況，每月召開呼吸內(nèi)科質(zhì)量管理小組自查活動，進行認真討論總結(jié)，提出持續(xù)改進意見，并認真組織督辦和落實，下次檢查時應(yīng)重點檢查上次問題的改進情況，不斷總結(jié)與改進。

2、每季度進行一次醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進工作的情況總結(jié)，查漏補缺，不斷改進及完善。

3、認真做好工作計劃和工作總結(jié)，提出整改意見。

4、每兩年對科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作方案進行總結(jié)修訂，對質(zhì)量安全管理組織進行調(diào)整。

五、考評獎懲

為了強化醫(yī)療質(zhì)量安全管理，將醫(yī)療質(zhì)量安全納入科室對個人的考核內(nèi)容，貫徹落實到人、執(zhí)行到位，促進醫(yī)療工作安全有效的提高和發(fā)展，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，特制定以下考核獎懲辦法。

（一）獎勵

1、妥善處理突發(fā)事件，防止或避免醫(yī)療事故重大損失者，為年終評優(yōu)優(yōu)先參考。

2、醫(yī)療技術(shù)精湛，醫(yī)德高尚，受到群眾表揚者，作為評選先進的參考條件。

3、對工作認真負責(zé)，勤于鉆研業(yè)務(wù)，各項醫(yī)療工作均符合規(guī)范要求，年終進行綜合考評，并視情況科室予以相應(yīng)獎勵。

4、鼓勵科室人員開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)項目，年終上報新業(yè)務(wù)、新技術(shù)項目成果。

5、為了提高全科人員理論學(xué)習(xí)進取的氛圍，鼓勵撰寫醫(yī)學(xué)專業(yè)論文，并在年終考評、職稱晉升時給予加分。（二)處罰

1、各項醫(yī)療指標(biāo)考核按照醫(yī)院要求的醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)進行考評。

2、凡值班人員遲到早退者，每次處罰100元，未請假無故脫崗者，每次處罰100元，造成差錯事故者，交由醫(yī)院處理。

3、向患者收受或索要紅包、接受回扣者，沒收非法所得，并通報批評。

4、按有關(guān)規(guī)定，對重大事件未請示匯報或知情不報、故意隱瞞者，扣除當(dāng)月獎金。

5、不服從工作安排或臨危退縮，與同事缺乏協(xié)作精神者，視情節(jié)予以待崗處理。

6、無故不參加科室會議、培訓(xùn)及考核者，每次扣發(fā)獎金20元。

7、接診患者時，態(tài)度生硬，不認真負責(zé)，推諉或拒診病人者，接到舉報每例處罰50元，并責(zé)令改正。落實首診醫(yī)師負責(zé)制不到位者，每發(fā)現(xiàn)一次扣發(fā)當(dāng)月效益工資50元。

8、嚴(yán)格控制醫(yī)療費用及抗生素使用比例，超出規(guī)定者，對當(dāng)事人提出批評，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進行處罰。

9.出現(xiàn)乙級病例者扣除相關(guān)責(zé)任人獎金100元。

第三部分 兒科質(zhì)量管理計劃

（9月-12月）

2013.9 我科抗生素使用情況動態(tài)評估及改進措施

2013.10 學(xué)習(xí)并討論臨床路徑及單病種質(zhì)量控制體系的建立，目前我科的單病種質(zhì)量控制存在的問題及相應(yīng)的整改措施。

2013.11 病案質(zhì)量管理

2012.12 應(yīng)急突發(fā)衛(wèi)生事件的培訓(xùn)和考核

第五篇：急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進

急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進

（四）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進

330

急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進 25

（一）合理配置急診人力資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。

（二）落實首診負責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。

（三）加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。

（四）實施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。

（五）開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn),實行合格上崗制度

（六）住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理

（七）完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進服務(wù)流程，方便患者。

（八）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)當(dāng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)。

（九）加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。

（十）加強出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復(fù)措施的知曉度。

15、有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)進行急診會診。（★）（1）醫(yī)院有急診搶救和會診的相關(guān)制度。（2）有明確的會診時限規(guī)定。（3）相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循。

（4）主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進措施。

36、用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。（★）

1．有急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案，保障緊急救援工作需要。2．各科室急救類、生命支持類裝備時刻保持待用狀態(tài)。

3、主管部門對急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進行實時監(jiān)管。

4、急救類、生命支持類裝備完好率100%。

4.急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進 25

（1）專業(yè)設(shè)置合理，人員相對固定。值班醫(yī)師具備獨立工作能力 4

1．急診科為一級臨床科室，必備內(nèi)、外、兒專業(yè)；

2．急診科固定人員≥75%；應(yīng)具有執(zhí)業(yè)注冊三年以上臨床經(jīng)驗的醫(yī)師擔(dān)任急診工作。

（查急診各科排班表，缺一個必備專業(yè)，扣2分；急診科應(yīng)當(dāng)配備足夠數(shù)量，受過專門訓(xùn)練，掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識和基本操作技能，具備獨立工作能力的醫(yī)護人員）

3、醫(yī)護人員定期技能再培訓(xùn)，不斷提高急診搶救水平。

4、有急診醫(yī)護人員培訓(xùn)考核機制。

5．查人事科資料和急診排班，急診科固定人員＜75%，扣1分；發(fā)現(xiàn)資格不符醫(yī)護人員獨立從事急診工作，1人扣1分。

（2）建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效。急診留觀時間不應(yīng)超過72小時 6

1．制訂明確的急診搶救工作制度和急診搶救預(yù)案，確?！熬G色通道”的暢通，貫徹首診負責(zé)制，急診科醫(yī)師根據(jù)入院標(biāo)準(zhǔn)決定病人留觀或住院，病區(qū)應(yīng)妥善安排，不得推諉；

2．急診科應(yīng)為獨立的醫(yī)療區(qū)域，有專門的出入門，急診門前車道通暢；（急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求；急診科布局符合急診快捷流程特點，滿足綠色通道要求；急診科、急診檢驗、影像檢查、藥劑科等實行7×24小時服務(wù)； 急診科有單獨的區(qū)域，醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)（醫(yī)技與藥房）緊鄰；急診科有完善的急診手術(shù)室、重癥監(jiān)護室，滿足急診危重病人搶救需要）。

3．設(shè)置急診收費窗口、診室、搶救室、監(jiān)護室、觀察室、治療室、手術(shù)（清創(chuàng)）室，各區(qū)域標(biāo)志醒目；觀察床設(shè)置不少于核定床位的3%，手術(shù)床≥1張；

4．設(shè)置急診藥房，提供24小時服務(wù)，保證滿足患者醫(yī)療需求（因患者緊急、特殊需求而急診藥房未備藥品，院內(nèi)應(yīng)保證1小時內(nèi)到位，院外應(yīng)12小時到位，并有相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案備查）；

5．檢驗、放射、CT、超聲、輸血等醫(yī)技部門為急診科提供全天24小時服務(wù)，并有優(yōu)先規(guī)定，滿足急診工作需要；

6．急診留觀病人不得超過72小時；

7．危重病人收住院應(yīng)有專車、專人護送。（1．急診搶救工作制度及預(yù)案，缺1項扣2分；現(xiàn)場考核5位急診工作人員對制度與預(yù)案的知曉程度，1人不合格扣1分；現(xiàn)場查看綠色通道不暢通，有推諉急診病人的情況不得分；

2．急診門前回車道不暢，扣1分；

3．急診未設(shè)置必要的功能區(qū)，1項扣1分，各區(qū)域標(biāo)志不醒目，扣1分；觀察床設(shè)置少于核定床位的3%，扣1分；無手術(shù)床，扣1分；

4．急診藥房不能保證滿足急診患者的醫(yī)療需求扣1 分；

5．查排班表，檢驗、放射、CT、超聲、輸血等醫(yī)技部門1個科室不能為急診科提供全天24小時服務(wù)，扣 2 分；

6．查急診留觀病人，超過72小時，1例扣 1 分；

7． 危重病人收住院沒有專車、專人護送，發(fā)現(xiàn)1例扣1分。

（3）急診搶救工作及時，由上級醫(yī)師進行指導(dǎo)或主持。急危重癥患者搶救成功率較高 1．急診會診醫(yī)師10分鐘到位；急診救護車10分鐘出車；

2．危重病人搶救應(yīng)有主治醫(yī)師以上指導(dǎo)或主持；

3．搶救成功率≥80%。

1．實地抽查，急會診醫(yī)師10分鐘內(nèi)不能到位或資格不符合會診醫(yī)師要求，1人扣2分；未按會診要求攜帶相應(yīng)器械，扣1分；救護車出車超過10分鐘扣2分；

2．危重搶救無主治醫(yī)師以上指導(dǎo)或主持，1例扣 1分；

3．搶救成功率＜80%，扣1分。

（4）運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容 4 1．觀察病歷按病歷書寫規(guī)范要求進行書寫；

2．搶救登記完善，各種搶救措施及時記錄；

3．開展質(zhì)量監(jiān)控活動，確保醫(yī)療安全。

1．查5份觀察病歷的書寫質(zhì)量，記錄不及時，每份扣 1分；記錄不規(guī)范，每份扣 1分；

2．急危重病人的搶救記錄不及時、不完善1項扣1分；

3．查急診質(zhì)量管理記錄，未開展質(zhì)量監(jiān)控扣1分、不完善扣1分。

（5）急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用 7 1．急救設(shè)備齊全，并處于完好、應(yīng)急備用狀態(tài)，應(yīng)有設(shè)備：心電圖機、心臟起搏/除顫儀、心電監(jiān)護儀、呼吸機、氣管插管、洗胃機、吸引器、直接喉鏡，本科有或院內(nèi)能在30分鐘內(nèi)提供B型超聲波儀，床邊X光機服務(wù)；應(yīng)備有產(chǎn)包、開胸包、氣管切開包、靜脈切開包、各種穿刺包及引流裝置、導(dǎo)尿包、氣管插管包、洗胃包等；

2．醫(yī)務(wù)人員熟練掌握各種設(shè)備操作：心肺復(fù)蘇（包括徒手心肺復(fù)蘇）、洗胃、除顫器、呼吸機應(yīng)用、中心靜脈壓測定、氣管插管等。

1．設(shè)備不齊全或處于非完好狀態(tài)，1件不符合要求，扣2分；

2．現(xiàn)場考核醫(yī)護人員各2人操作各種設(shè)備情況，1人不合格，扣2分。加強急診檢診、分診，落實首診負責(zé)制，及時救治急危重癥患者。（★重點）

（1．有專人負責(zé)急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。2．落實首診負責(zé)制，急危重癥患者實行“先搶救、后付費”。3．落實急會診制度，保障急危重癥患者得到及時救治。

4．建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機制，保障患者優(yōu)先收住入院，制定急診科與120急救中心、基層醫(yī)療機構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通。5.急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接。）

22、建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。（★重點）

1．建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程。

2．有重點病種患者緊急會診和優(yōu)先入院搶救的相關(guān)規(guī)定。

3．重點病種相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室重點病種急診搶救流程和職責(zé)。

4、有重點病種急診搶救登記、總結(jié)、分析、反饋及持續(xù)改進措施。

5、根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通。

23、醫(yī)院有重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案。

1．急診科有根據(jù)預(yù)案制定的大規(guī)模搶救工作流程。

2.有大規(guī)模搶救登記與總結(jié)分析，反饋和持續(xù)改進措施。

24、完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進服務(wù)流程，方便患者。

1．執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程。2．有部門間協(xié)調(diào)機制，并有專人負責(zé)。

3．能為患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和各種便民措施。

4．有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。

5、有對員工進行服務(wù)流程培訓(xùn)的相關(guān)制度并執(zhí)行，當(dāng)服務(wù)流程變更時對相關(guān)人員進行再培訓(xùn)。

6、．職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★）（1．）有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結(jié)果等報告的范圍。（2．）接獲非書面危急值報告者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。（3）．醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。（4）．相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行。（5）．職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。（6）．信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示。

（7）有危急值報告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進有成效。

確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。

16、確立查對制度，識別患者身份

（一）對就診患者施行唯一標(biāo)識（如：醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。

（二）在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。

（三）實施有創(chuàng)（包括介入）診療活動前，實施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。

（四）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。

（五）使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，重點是ICU、新生兒科（室）、手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）。

（六）職能部門要落實其督導(dǎo)職能，并有記錄。

17、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟

（一）在住院患者的常規(guī)診療活動中，應(yīng)當(dāng)以書面方式下達醫(yī)囑。

（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護士應(yīng)當(dāng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記。

（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的姓名與電話，復(fù)述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。

18、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求

（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

（二）醫(yī)護人員在臨床診療活動中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。

19、特殊藥物的管理，提高用藥安全

（一）高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴(yán)格的貯存與使用要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。

（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。

20、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

（一）評估有跌倒、墜床風(fēng)險的高?；颊撸鲃痈嬷?、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。

（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案與的工作流程。

21、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

（一）有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。

（二）實施預(yù)防壓瘡的護理措施。

22、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件

（一）有報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。

（二）有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。

（三）將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。對重大不安全事件要有根本原因分析。

23、患者參與醫(yī)療安全

（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案作出正確理解與選擇。

（二）主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認、藥物使用等。