第一篇：定稿檢驗科2016年第一季度異常事件分析報告

檢驗科2016第一季度異常事件匯總

2016年第一季度異常事件管理系統(tǒng)反饋共30例。? 檢驗科上報19例；

? 其他科室投訴存在問題11例。

一、異常事件管理系統(tǒng)反饋

1、事件類型分布（3類）

從上圖可以看出，異常事件發(fā)生例數(shù)最多的類別為醫(yī)療醫(yī)技事件，共18例；其次為護理事件，共10例；行政后勤事件發(fā)生例數(shù)也相對較少，為2例。

2、事件級別分布

從上圖可以看出，30例異常事件中，未造成不良后果事件上報例數(shù)最多，共20例，所占比例為66.67%；警訊事件0例，所占比例為0%；5例不良后果事件，所占比例為16.67%；5例臨界差錯事件，所占比例為16.67%。

3、異常事件原因分析及改進措施（1）不良后果事件（5例）

原因分析：這5例全部為針刺傷事件，主要原因是護理人員利用休息時間在檢驗科采血，對采血指端不夠熟悉，沒有窗口采血經(jīng)驗造成的。

整改措施：楊曉護士長對采血護士進行采血培訓，參加采血前，護理人員必須先到檢驗科熟悉采血環(huán)境及采血流程，完全勝任此工作后才可以參加采血。

（2）未造成不良后果事件（20件）

原因分析：醫(yī)療醫(yī)技事件發(fā)生較多，共20例。其中12例與儀器性能及工作失誤相關；4例護工人員收血不及時或護工態(tài)度不良事件；4例標本無信息事件，主要原因是未及時保存信息。

改進措施：科周會強調(diào)工作人員在審核結果時應認真核對信息后在審核；對工作態(tài)度不良的護工進行批評教育，同時聯(lián)系臨床及護理嚴格執(zhí)行雙簽字制度；目前采用的預置條碼存在信息丟失或保存不上現(xiàn)象，與醫(yī)院聯(lián)系能否引進全自動采血流水線，避免標本丟失現(xiàn)象的發(fā)生。

（3）臨界差錯事件（5例）

原因分析：1例護理人員在臨床采血時發(fā)生針頭斷裂現(xiàn)象，原因是護士采血經(jīng)驗不足；1例護工收血遺漏，護工責任心不強；3例結果與臨床不符，個別員工工作經(jīng)驗不足造成。

改進措施：及時與臨床溝通，對異常結果進行復查，注意結果的比對。

二、投訴反饋（11例）

原因分析：主要是護理人員對收血護工工作態(tài)度及工作能力的不滿4例；

另一原因護工收回急查標本丟失發(fā)生4例，未實行雙簽字制度，不能責任到人；1例血氣分析結果未上報，原因是急診檢驗血氣分析儀故障，血氣標本送到急診后，結果未及時上報.1例由于護工標本未收全，造成急查標本晚報現(xiàn)象。1例由于護士站標本上鎖，化驗室人員未及時收血。

改進措施：對工作態(tài)度不良的護工進行批評教育，同時聯(lián)系臨床及護理嚴格執(zhí)行雙簽字制度；較強檢驗與臨床及護理的溝通，遇到問題及時解決。

四、異常事件上報存在的問題：

1、對異常事件的認識及上報存在不足：

①上報數(shù)量較少：通過匯總季度異常事件上報情況，臨界差錯上報例數(shù)較少，僅5例，有些工作人員存有滿不在乎心理，遇到異常事件不上報，對此類現(xiàn)象，科周會上也多次強調(diào)異常事件上報的重要性，對某些工作人員進行批評教育。

②上報內(nèi)容：（1）異常事件的等級界定不清;（2）事件類型劃分不正確；（3）事件經(jīng)過描述不清；（4）上報內(nèi)容填寫不齊全。

五、分析整改

1、每季度進行異常事件匯總，通過OA網(wǎng)上辦公系統(tǒng)發(fā)至科室每個人，對發(fā)生較多的異常事件組織科內(nèi)討論，分析原因，制定改進措施。

2、科周會組織科室人員學習異常事件上報相關知識，提高對臨界差錯認識及上報意識，確保及時、準確、完整上報；通過典型案例的學習達到經(jīng)驗共享目的。

3、科周會和科務會加強質(zhì)量與安全相關內(nèi)容的培訓，共同討論每一次異常事件的發(fā)生及原因，制定出整改措施。

4、對于反復出現(xiàn)的問題責任到人，加強相關知識的培訓。

檢驗科 2016年4月10日

第二篇：異常分析報告

異常分析報告

由于近期老員工的陸續(xù)離職，新員工剛剛接觸這個工作，對產(chǎn)品加工認知度及工作經(jīng)驗沒有那么豐富。兩次加工這類異常已經(jīng)開會宣導教育了很多次，針對ET-780這次異常將對新老員工進行深刻教育，讓員工明白兩次加工的危害。強化螺紋孔全檢要求，對規(guī)定詳細化，并且告知每個操作人員。在工作中隨時抽查員工是否遵守規(guī)定，若有不遵守規(guī)定的，對其教育再進行適當?shù)奶幜P。

通止規(guī)通規(guī)不過，這個問題不是經(jīng)常性出現(xiàn)，根據(jù)這次JY-037異常分析可能造成導致這次異常的原因，第一個原因由于產(chǎn)品加工位置的模具銷為尖頂深度大概5MM-10MM之間，而且加工位置為盲孔，刀具在加工過程中按照先前編好的程式加工，模具銷尖頂位置和加工螺紋孔的位置不一定是一致的，刀具的頭部也是尖的，尖頂位置在加工的時候給刀具起到了一定的導向作用，這樣的話就有可能導致刀具在加工過程中出現(xiàn)與產(chǎn)品部分不垂直，很有可能導致通規(guī)通不過。第二原因可能由于設備的精度比較高，對刀具有要求，現(xiàn)在加工底孔的刀具直徑為Φ9.38，已經(jīng)和上海后藤技術部聯(lián)系過了，加大底孔刀具直徑到Φ9.4，如果驗證可以，今后就選用Φ9.4的刀具來加工，從源頭上杜絕這類不該發(fā)生的異常！

以上是本人對這兩次異常的分析總結。

時磊2014.6.4

第三篇：異常分析報告

異常分析報告

公司領導簽發(fā)：王振根 部門領導：王海峰 編寫： 謝云峰 1.異常名稱：#

1、2機組脫硫效率低于90%。

2.異常時間：#1機組脫硫效率低于90%時間為7月27日8：45-10：24，#2機組脫硫效率低于90%時間為7月27日9：10-11：13。3.異常前運行方式：二臺循環(huán)泵運行，正常補漿。

4.處理過程：開三臺循環(huán)泵運行，增加補漿量，同時倒運部分漿液至事故漿液罐，加大出石膏量，脫硫效率恢復至90%以上。5.異常分析：出石膏不及時，吸收塔內(nèi)漿液品質(zhì)變壞，導致脫硫效率下降。直接原因為石膏脫水機出力小，石膏厚度?。▋H為30cm左右，而根據(jù)廠家提供的技術文件，可以保證石膏脫水機石膏厚度達到45mm左右。間接原因為二臺脫水區(qū)地坑泵有缺陷，不能正常投運，同時安裝的臨時水泵出力不足，不能及時排出石膏脫水機排水，導致石膏脫水機不能連續(xù)投入運行。

6.防范措施：運行人員要加強對漿液密度、PH值等參數(shù)的關注，發(fā)現(xiàn)有變壞的趨勢時提前進行調(diào)整；設備部要加強設備的管理工作，確保脫硫設備能正常投入運行；維護部要加強設備檢修工作，發(fā)生設備缺陷時及時處理，避免發(fā)生糾皮現(xiàn)象

7.必須采取的應急措施： 遇到緊急情況（影響脫硫效率）時，可向公司環(huán)保負責人請示，得到同意后，可臨時向雨水井溢流。8．對責任單位及責任人的考核意見：

根據(jù)《河北大唐國際張家口熱電有限責任公司脫硫系統(tǒng)考核制度》第二十四條，發(fā)電部輔控主管周永宏指導運行人員調(diào)整不到位，沒有要求運行人員及時調(diào)整石膏厚度，考核200元；根據(jù)《河北大唐國際張家口熱電有限責任公司脫硫系統(tǒng)考核制度》第十九條，設備部綜合點檢員張彥軍未及時組織人員消除設備缺陷，考核200元；根據(jù)《河北大唐國際張家口熱電有限責任公司脫硫系統(tǒng)考核制度》第二十七條，維護部消缺不及時，且在消缺過程中存在扯皮現(xiàn)象，考核維護部300元；根據(jù)《河北大唐國際張家口熱電有限責任公司脫硫系統(tǒng)考核制度》第二十條，物資部未及時購買脫硫濾液水泵備件（7月8日物資需用計劃已經(jīng)得到王總審批，而所需備件至28日才到現(xiàn)場），考核物資部100元；

第四篇：第一季度護理不良事件分析

淮南新康醫(yī)院

2014年第一季度護理不良事件統(tǒng)計分析

一、不良事件發(fā)生的類型

1、第一季度共收到上報護理不良事件33件，其中查對錯誤6件，治療錯誤3件，用藥錯誤1件，醫(yī)囑處理錯誤2件，液體滲漏4件，文書書寫錯誤1件，外傷/燙傷2件，墜床2件，跌倒6件，實習生單獨操作錯誤1件，其他類型護理不良事件5件。

其他實習生單獨操作錯誤跌倒墜床外傷/燙傷文書書寫錯誤液體滲漏醫(yī)囑處理錯誤用藥錯誤治療錯誤查對錯誤012345672、查對錯誤和跌倒事件在第一季度發(fā)生最多，分別發(fā)生

6件。

（1）查對錯誤主要發(fā)生在非侵入性護理工作上，發(fā)放檢查單、抄寫采血試管、擺藥等，后經(jīng)下一班核對時及時發(fā)現(xiàn)改正，均未發(fā)生不良后果。此類工作危險性低，有下一班工作人員再次核對，因此護士工作時警惕性降低，核對制度執(zhí)行不到位，常憑經(jīng)驗主義工作。

（2）跌倒事件發(fā)生主要因為患者擅自離院后在家中不慎跌倒和在院期間在無人陪護的情況下自行活動跌倒。針對事件原因，加強入院宣教和在院管理?；颊呷朐簳r明確告知，住院期間不能擅自離院，需要幫助可以找醫(yī)護人員。對高危患者留陪護一人，護士加強病房巡視，主動、及時地幫助患者行動。

二、不良事件發(fā)生的時間

1、在第一季度發(fā)生的不良事件中，對發(fā)生日期統(tǒng)計，發(fā)生在星期一最多。有8件在星期一發(fā)生，6件在星期二發(fā)生，7件在星期四發(fā)生，星期

三、星期

五、星期六和星期日分別發(fā)生3件。

9876543210周一周二周三周四周五周六周日

2、對發(fā)生時段進行統(tǒng)計，上午（8:00～12:00）發(fā)生13件，中午（12:00～14:00）發(fā)生5件，下午（14:00～17:30）發(fā)生11件，晚間（17:30～24:00）發(fā)生2件，夜間（24:00～8:00）發(fā)生2件。14121086420上午中午下午晚間夜間

3、第一季度上報不良事件發(fā)生時間上和護士工作量多少呈現(xiàn)正相關。

三、發(fā)生不良事件的責任人

1、在上報的不良事件責任人中，護士14人，護師17人，主管3人。

2、責任人的工作年限上，1～3年有9人，3～5年有5人，5～10年有4人，10年以上有16人。

第五篇：500kV巖灘電廠數(shù)據(jù)異常事件分析報告（精選）

500kV巖灘電廠數(shù)據(jù)異常事件分析報告

一、基本情況

2014年2月26日9時至3月11日23時，巖灘電廠進行5021、5022、5023開關檢修工作，檢修內(nèi)容包括：（1）5021、5022、5023開關定檢；（2）5021、5022、5023的開關保護、#2主變保護、#2發(fā)變組短引線保護、備用線短引線保護定檢；（3）5022、5023開關同期裝置和#2發(fā)變組故障錄波器的更換。（批復編號：2014.0903）。

3月4日18時26分，巖灘電廠未經(jīng)電力調(diào)度機構允許，擅自配置和重啟了就地控制裝置（PLC，負責采集和控制I/O設備，以及對監(jiān)控、調(diào)度信息的轉(zhuǎn)發(fā)），但檢修申請單（2014.0903）中并未包含此項工作。

二、事件經(jīng)過

根據(jù)EMS動作信息、廠站運行記錄以及電話錄音等資料，整個事件過程如下：

（1）2014年2月26日9:26，巖灘電廠運行人員韋宏華向調(diào)度員徐克強申請開工。

（2）2014年3月4日

18:26:27 巖灘電廠檢修人員陳強將500KV第二串開關控制功能接入至新的就地控制單元（PLC）工作后，重啟PLC導致第三串開關、刀閘信號變位、巖平線遙測跳變。注：除 第三串開關位置信號及巖平線遙測量采集已接入新PLC，站內(nèi)其他遙測、遙信量均未改造，未接入新PLC。

18:28:21 調(diào)度員徐克強聯(lián)系自動化值班員周志烽，反映EMS系統(tǒng)發(fā)出巖灘電廠5031、5032、5033遙信變位告警。

18:29:13 自動化值班員聯(lián)系巖灘電廠自動化專責黃志剛核實情況，是因接入第二串遙測、遙信量導致信號不正確。

18:46:38 自動化值班員向調(diào)度匯報核實情況。

三、事件應急處置情況

自動化值班員接到調(diào)度員異常通報后，迅速聯(lián)系巖灘電廠核實情況，并將相關結果反饋當值調(diào)度員。同時，要求電廠暫停相關自動化工作，防止再次影響運行監(jiān)視。

四、事件損失及影響情況

該事件引起EMS系統(tǒng)巖灘電廠第三串開關、刀閘信號變位、巖平線遙測跳變，影響調(diào)度監(jiān)視，但未影響實際調(diào)度調(diào)控。具體影響情況如下圖所示： 影響范圍

圖2：巖平線有功、無功跳變情況

圖3:500kV第三串開關遙信變位情況

五、事件原因和性質(zhì)

（一）事件原因

直接原因：巖灘電廠檢修人員未經(jīng)總調(diào)和廣西中調(diào)調(diào)度許可，擅自增加工作內(nèi)容，擴大檢修范圍，未采取相應安全措施，導致數(shù)據(jù)異常。

管理原因：巖灘電廠未嚴格按照《南方電網(wǎng)調(diào)度自動化 運行管理規(guī)程》的檢修規(guī)定履行相關二次設備檢修流程，擅自操作調(diào)度管轄的一、二次設備、改變一、二次設備運行狀態(tài)或參數(shù)。

六、對事件的責任認定和處理情況

巖灘電廠檢修人員未經(jīng)電力調(diào)度機構允許，擅自操作調(diào)度管轄的一、二次設備、改變一、二次設備運行狀態(tài)或參數(shù)，屬于違反調(diào)度紀律行為。

（一）技經(jīng)處、發(fā)電處、自動化處對事件進行了分析和責任認定，對巖灘電廠違反調(diào)度紀律進行通報（調(diào)技[2014]6號），嚴肅調(diào)度紀律，維護電網(wǎng)運行執(zhí)行，確保電網(wǎng)安全穩(wěn)定運行。

（二）依據(jù)《中國南方電網(wǎng)調(diào)度工作評價標準》SDD0101評價項目“發(fā)生違反調(diào)度紀律事件，本項不得分”的標準，記巖灘電廠違反調(diào)度紀律1次，扣標準分15分。

（三）依據(jù)《南方區(qū)域發(fā)電廠并網(wǎng)運行管理實施細則》第十五條第四點記巖灘電廠違反調(diào)度紀律1次，考核電量30萬千瓦時。

“第十五條

并網(wǎng)發(fā)電廠應嚴格服從電力調(diào)度機構的指揮，迅速、準確執(zhí)行調(diào)度指令，不得以任何借口拒絕或者拖延執(zhí)行。接受調(diào)度指令的并網(wǎng)發(fā)電廠值班人員認為執(zhí)行調(diào)度指令將危及人身、設備或系統(tǒng)安全的，應立即向發(fā)布調(diào)度指令的電力調(diào)度機構值班調(diào)度人員報告并說明理由，由電力調(diào)度機構值班調(diào)度人員決定該指令的執(zhí)行或者撤銷。

電力監(jiān)管機構對嚴重違反調(diào)度紀律的行為通報批評，并視情節(jié)按不超過500萬千瓦時計為考核電量。

（四）未經(jīng)電力調(diào)度機構允許，擅自操作調(diào)度管轄的一、二次設備、改變一、二次設備運行狀態(tài)或參數(shù)，按30萬千瓦時計為考核電量；”

七、防范和整改措施建議

（一）巖灘電廠開展涉網(wǎng)檢修風險梳理工作，明確風險點，制定相應的防控措施。（整改單位：巖灘電廠；負責專業(yè)：發(fā)電調(diào)度；完成日期：2014年4月15日）

（二）巖灘電廠開展現(xiàn)場作業(yè)表單和預案編制和完善工作。（整改單位：巖灘電廠；負責專業(yè)：發(fā)電調(diào)度；完成日期：2014年5月30日）

（三）巖灘電廠開展《南方電網(wǎng)調(diào)度自動化運行管理規(guī)定》培訓。（整改單位：巖灘電廠；負責專業(yè)：自動化；完成日期：2014年4月15日，已完成）

（四）通報

附件：

1、關于巖灘電廠違反調(diào)度紀律的通報

2、巖灘電廠涉網(wǎng)檢修風險梳理結果

3、巖灘電廠事件分析報告 4、2014.0903巖灘電廠檢修單

附件：巖灘電廠分析報告