第一篇：特殊、疑難、危重病人學理管理制度

特殊、疑難、危重病人學理管理制度

1.在接到特殊、疑難、危重病人搶救任務時,應立即指定搶救負責人,組成搶救小組,科室內搶救一般由科主任、護士長負責組織實施。護士長應安排經驗豐富、責任心強的護士作為病人的責任護士。

2.參加搶救人員必須全力以赴、明確分工、緊密配合、聽從指揮、堅守崗位、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度。

3.搶救工作中遇到診斷、治療、技術操作等問題時,應及時請示和邀請有關科室合診予以解決, 必要時逐層上報:醫(yī)務科、護理部→院級分管領導→院長。

4.新入院或病情突變的危重病人, 護士要立即通知值班醫(yī)生, 醫(yī)生未到以前, 護士應根據病情需要,予以適當、及時地緊急處理,如止血、吸氧、吸痰、人工呼吸、胸外心臟按壓、建立靜脈通道、測量血壓等。5.護士必須熟練掌握心肺復蘇、吸氧、吸痰、洗胃等基本搶救技術,熟練掌握各種搶救器材、儀器的性能及使用方法,并能排除一般故障。6.各種搶救器械、藥品應嚴格執(zhí)行“五定”,即定數(shù)量、定點放置、定專人管理、定期消毒滅菌、定期檢査維修,班班交接,及時補充、更換,保持性能完好,隨時取用。

7.嚴格執(zhí)行交接班制度,交接班內容包括病入的病情變化、搶救經過、各種治療等，進行口頭、書面及床邊交接慶。交班過程中突然發(fā)生患者病情危重需緊急搶救或其他意外情況的,交班者必須共同參與患者的搶救及處理,搶救處置完畢后再行交班。

8.嚴格執(zhí)行査對制度, 護士執(zhí)行口頭醫(yī)願時, 須向醫(yī)生復述一遍, 雙方確認無誤后方可執(zhí)行,搶救結束后醫(yī)生應當即刻據實補記醫(yī)願。所用藥品的空安瓿、輸血袋等須經二人核對及搶救結束無疑義后方可處理。9.責任護士應當掌握患者的病情和治療護理方案,包括患者的姓名、年齡、診斷、手術時間、手術名稱、治療用藥、飲食、護理要點、重要的化驗值、心理狀況等。

10.對高難度、風險性有創(chuàng)操作, 護士必須提前向病人或其家屬告知操作目的、必要性、操作方法、注意事項,以及由此帶來的不適或有可能發(fā)生的意外情況。

11.采取相應的措施,維護患者的安全,保證各種管道暢通并妥善固定,避免墜床、外傷、愛傷等情況發(fā)生, 嚴格執(zhí)行不良事件報告制度。12.做各種操作前后要注意洗手,患者使用的儀器及物品要專人專用,采取有效的消毒隔離措施，預防醫(yī)源性感染。

13按照《貴州省護理文件書寫規(guī)范（試行）》，做好各種記錄，記錄應當客觀、真實、準確、及時、規(guī)范。

14.搶救完畢，做好各種儀器、物品的整理、清潔及消毒等工作。15.監(jiān)督機制：

（1）科室必須建立危重病人交接班登記本，做到班班交接。（2）護理部制定質量考核評分標準及相關制度、流程，對全院護士進行培訓教育和考核。

（3）特殊、疑難、危重病人護理管理制度執(zhí)行情況由各級護理質量管理組織督查。

（4）護理部、科室定期、不定期召開管理會議，對存在的問題進行反饋，分析原因，提出整改措施，以保證護理質量持續(xù)改進。

急診科 2016年1月修訂

第二篇：危重病人管理制度

危重病人管理制度

一、危重病人報告制度 1.對危重病人進行搶救治療，護士長應及時向護理部報告，以便護理部掌握情況并協(xié)調協(xié)助各 方面的工作，使病人得到最佳的護理。2.報告程序及時間： ① 病房有危重病人時，當日由責任護士或主班護士報告護士長。② 護士長接到報告后，當日查看病人并填寫“危重病人上報登記表”，然后立即報告護理部。③ 護理部接到報告當日由專職人員到病房查看病人，檢查記錄指導協(xié)調護理工作。

二、危重病人護理質量管理制度 危重病人護理質量管理制度 1.對于特殊護理或一級護理的病人，護理工作要責任到人。2.及時、清晰、準確地做好每位危重病人的護理記錄并有責任護士簽名。3.隨時床旁巡視，觀察患者病情。發(fā)現(xiàn)病情變化應及時通知醫(yī)生并給予相應處理。4.危重、躁動患者的病床應有床檔防護。5.嚴格執(zhí)行查對制度和搶救工作制度，采取積極有效的防范措施，防止差錯事故的發(fā)生。6.保持患者全身清潔無異味，無血、痰、便、膠布痕跡，保證患者臥位舒適。7.保證患者床單位整潔，及時為患者更換被服。8.掌握患者的病情和治療護理方案，包括患者的姓名、年齡、診斷、手術時間、手術名稱、治療用藥、飲食、護理要點、重要的化驗值、心理狀況等。9.保證各種管道暢通并妥善固定，避免墜床、外傷、燙傷等情況發(fā)生，嚴格執(zhí)行病人意外 登記、上報、記錄制度。10.采取相應的措施，保證患者的醫(yī)療護理安全，避免墜床、外傷、燙傷等情況發(fā)生，嚴格 執(zhí)行病人意外登記、上報、記錄制度。11.熟悉掌握急救儀器的使用并了解其使用目的及報警的排除，儀器報警時能及時判斷處 理。12.患者發(fā)生緊急情況時，護士應沉著、熟練地應用緊急狀況下的應急預案。13.做各種操作前后要注意洗手，患者使用的儀器及物品要專人專用，采取有效的消毒隔離 措施，預防醫(yī)源性感染。

三、危重病人護理常規(guī) 危重病人護理常規(guī) 1.危重病人常見的護理診斷 ① 有誤吸的危險：與意識障礙、咳嗽及吞咽反射減弱或消失等有關。② 有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、營養(yǎng)不良、意識障礙等有關。③ 營養(yǎng)失調：與機體分解代謝增強、攝入減少有關。④ 自理缺陷：與病人體力及耐受力下降、意識障礙等有關。⑤ 尿潴留：與膀胱逼尿肌無力、缺乏隱蔽環(huán)境有關。⑥ 有受傷的危險：與意識障礙有關。⑦ 完全性尿失禁：與意識障礙有關。⑧ 便秘：與攝入量減少、不活動等有關。⑨ 大便失禁：與意識障礙、直腸括約肌失控有關。⑩ 焦慮：與面臨疾病威脅有關。2.護理措施 ① 根據病人病情執(zhí)

行分級護理制度，安置病人適宜臥位。② 嚴密觀察病情變化，做好搶救準備：護士須密切觀察病人的生命體征、意識、瞳孔及其 它情況，及時、正確地采取有效的救治措施。③ 保持呼吸道通暢：清醒病人應鼓勵定時做深呼吸或輕拍背部，以助分泌物咳出；昏迷病 人應使病人頭偏向一側，及時吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。并通過咳嗽訓練、吸痰等，預防分泌物淤積、墜積性肺炎等。④ 加強臨床護理，落實生活護理，做到“三短九潔”。（1）眼部護理：對眼瞼不能自行閉合者應注意眼部護理，可涂眼藥膏或覆蓋油性紗布，

以防角膜干燥而致潰瘍、結膜炎。（2）口腔護理：保持口腔衛(wèi)生，增進食欲。對不能經口腔進食者，應先做好口腔護理，防止發(fā)生口腔口腔潰瘍、口臭等。（3）皮膚護理：做到“六勤一注意”，即：勤翻身、勤觀察、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整理，注意交接班。⑤ 肢體被動訓練：病情平穩(wěn)時，應盡早進行被動肢體運動，每天 2－3 次，肢體行伸屈、內收、外展、內旋等活動，并同時作按摩，以促進血液循環(huán)，增加肌肉張力，幫助恢復 功能，預防肌肉萎縮、關節(jié)僵直和足下垂的發(fā)生。⑥ 補充營養(yǎng)和水分：協(xié)助自理缺陷的病人進食，對不能進食者，可采取鼻 ⑦ 飼或完全胃腸外營養(yǎng)。對大量引流或體液喪失等水分丟失較多的病人，應注意補充足夠 的水分。⑧ 保持各類導管通暢：注意妥善固定、安全放置各種引流管，防止扭曲、受壓、堵塞、脫 落，保持其通暢。同時注意嚴格無菌技術，防止逆行感染。⑨ 確保病人安全：對譫妄、躁動和意識障礙的病人，要注意安全，合理使用防護用具，防 止意外發(fā)生。牙關緊閉、抽搐的病人，可用牙墊、開口器，防止舌咬傷。并及時準確執(zhí) 行醫(yī)囑，確保病人的醫(yī)療安全。⑩ 心理護理：危重病人常常會表現(xiàn)出各種各樣的心理問題，如突發(fā)的意外事件或急性起病 的病人表現(xiàn)為恐懼、焦慮等；慢性病加重的病人，表現(xiàn)為消極、多疑等。因此，在搶救 病人生命的同時，護理人員還須做好心理護理。

四、危重病人護理操作流程 危重病人護理操作流程

五、危重病人搶救制度 危重病人搶救制度 1.要求：保持嚴肅、認真、積極而有序的工作態(tài)度，分秒必爭，搶救病人。做到思想、組 織、藥品、器械、技術五落實。2.病情危重須搶救者，方可進入監(jiān)護室或搶救室。3.一切搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管，定位放置，定量儲存，所有搶救設施

處于應急狀態(tài)，并有明顯標記，不準任意挪動或外借。護士須每日核對一次物品，班班 交接，做到財物相符。4.工

工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術員，嚴密 觀察病情，準確及時記錄用藥劑量、方法及病人狀況。5.當病人出現(xiàn)生命危險時，醫(yī)生未到前，護士應根據病情給予力所能及的搶救措施，如及 時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和心臟按壓。6.參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度 和各種疾病搶救規(guī)程。7.搶救過程中嚴密觀察病情變化，對危重的病人應就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可搬動。8.及時、正確執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍，搶救結束后，所用藥 品的安瓿必須暫時保留，經兩人核對記錄后方棄去，并提醒醫(yī)生立即據實補記醫(yī)囑。9.對病情變化、搶救經過、各種用藥等，應詳細、及時、正確記錄，因搶救病人未能及時 書寫病歷的，有關人員應當在搶救結束后 6h 內補記，并加以注明。10.及時與病人家屬或單位聯(lián)系。11.搶救結束后，做好搶救記錄小結和藥品、器械清理消毒工作，及時補充搶救車藥品、物 品，并使搶救儀器處于備用狀態(tài)。

六、危重病人安全管理措施 危重病人安全管理措施 1.危重病人入院、轉科由所在科室的護士，先電話通知接受科室，并護送病人至病房。接 收科室護士接到電話后立即通知醫(yī)生、準備好病床及搶救物品，并做好病人病情交接。2.落實分級護理制度。3.危重病人出科做任何檢查應由醫(yī)護陪同前往。4.遇急、危重病人病情發(fā)生異常、醫(yī)生如果不在場，護士除立即通知醫(yī)生外，應迅速根據 患者的情況采取一些搶救措施，如吸氧、吸痰、建立靜脈通道等。5.配合醫(yī)生搶救時，護士應做到沉著、冷靜、敏捷，并注意語言嚴謹，避免引起糾紛。6.對譫妄、躁動和意識障礙的病人，合理使用防護用具，防止意外的發(fā)生。牙關緊閉、抽 搐的病人，可用牙墊、開口器，防止舌咬傷，同時暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。7.危重病人搶救時，盡量避免病人家屬在場，以免影響搶救工作的進行，必要時通知家屬，聽取家屬意見。8.做好基礎護理，嚴防護理不當而出現(xiàn)的并發(fā)癥。9.護士在工作中嚴格執(zhí)行三查七對制度，準確執(zhí)行醫(yī)囑，保證病人的醫(yī)療安全，并保持工 作的連續(xù)性，嚴格交接班，確保安全。10.加強巡視病房，嚴密監(jiān)測病人生命體征，及時準確地記錄病情，嚴禁對病歷進行涂改、隱匿、偽造、銷毀等。

第三篇：危重病人搶救和管理制度

危重病人搶救和管理制度

為進一步加強對危重病人的搶救和管理工作，提高我院醫(yī)療質量和水平，同時消除醫(yī)療安全隱患，保障醫(yī)療安全，特作如下規(guī)定：

一、醫(yī)院成立危重病人搶救工作領導小組

二、危重病人的報告制度：

1、下病危通知書的病人數(shù)每日須報信息室，由信息室進行統(tǒng)計并上報醫(yī)教科。

2、科內病人病情發(fā)生惡化時，主管醫(yī)生或值班醫(yī)生要及時向上級醫(yī)生或科主任報告，同時以書面形式向患方進行通報、解釋。

3、認真遵守醫(yī)院規(guī)定的危重病人報告制度，凡新入院的危重病人，在下病危通知書后24小時內必須由本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫《醫(yī)院危重病人報表》報醫(yī)教科備案(節(jié)假日報總值班)，對再次出現(xiàn)病情危重者，需重新填寫此表再報。

三、危重病人的科室管理：

1、對于危重病人，必須由本院主管醫(yī)生向病人家屬進行病情告之，并將談話內容記錄在病歷上再讓家屬簽字，同時下病危通知書，病危通知書上也須有家屬簽字。

2、加強對危重病人的病情巡視，主管醫(yī)生應主動常規(guī)檢查病人每日不得少于三次(節(jié)假日可由值班醫(yī)生代查)，病情突然惡化時主管醫(yī)生或值班醫(yī)生必須及時到場檢查及診治病人，并立即向上級醫(yī)生匯報。上級醫(yī)生在檢查病人后應對診療方案作出必要調整，同時在病程記錄上要詳細記錄搶救的時間(具體到分鐘)、搶救的經過及參加搶救的醫(yī)護人員姓名和職稱，也要記錄在現(xiàn)場的病人家屬姓名及關系，并記錄他們對搶救工作的意愿、態(tài)度和要求等(家屬簽名為證)。

3、臨床科室對危重病人必須嚴格實行三級醫(yī)生負責制，科室主任及副主任必須對全科危重病人全面了解熟悉和進行統(tǒng)一監(jiān)督管理，定期組織查房，制定積極的搶救措施，并做好病人及家屬的思想工作。

4、對于危重病人，必須由科主任(或副主任)組織科內討論并在病歷上有記錄，討論內容應包括：討論日期、討論地點、參加人員及人員的技術職稱、主管醫(yī)生對病情和診治方案的介紹、各級醫(yī)生的意見、科主任(或副主任)的總結意見、記錄醫(yī)生簽名。

四、危重病人的會診和轉科：

l、嚴格執(zhí)行醫(yī)院會診制度的規(guī)定，申請會診應由主治醫(yī)師提出，會診單由住院醫(yī)師填寫；如指明請某主任或專家會診，應有主任(或副主任)醫(yī)師簽名。申請會診單要求有如下內容：(1)請求會診科室名稱；(2)簡要介紹患者病情及診治經過；(3)所出現(xiàn)的他科癥狀、體征，有關檢查結果及初步意見；(4)請求會診的目的。接到普通會診單的科室一般應24小時內完成會診，急會診應在10分鐘內進行；會診醫(yī)師會診后，應書寫會診意見、簽名并注明會診日期；若需院內外大會診，可由醫(yī)教科協(xié)助組織并進行記錄。

2、危重病人如需轉科，必須先請相關科室會診以明確診斷，并征得相關科室同意，必要時由醫(yī)教科進行協(xié)調；決定轉科后由轉出科室醫(yī)師書寫轉科記錄(應包括轉科目的及注意事項)，由轉入科室醫(yī)師書寫轉入記錄(應包括轉入診療計劃)；要求轉科在24小時內完成，轉出轉入日期應一致。危重病人轉科途中由醫(yī)護人員陪同，同時做好必要的搶救準備，轉入科室須積極做好接診工作。

五、危重病人的管理：

1、醫(yī)教科將加強對全院危重病人的動態(tài)管理工作，每天對匯總的《醫(yī)院危重病人報表》進行分析；對全院的危重病人以電話詢問、跟隨科室查房、病歷檢查等形式進行具體管理。

2、醫(yī)教科將危重病人及有發(fā)生醫(yī)療糾紛隱患病人的情況及時匯報院領導，使院方能提前介入，做好防范工作。

3、醫(yī)教科必要時可邀請專家督導組進行技術指導，并做好院內外大會診、大搶救的組織和協(xié)調工作。

第四篇：危重病人護理質量管理制度

危重病人護理質量管理制度

1、危重患者的護理應由工作能力強、臨床經驗豐富的護士負責，隨時觀察患者病情。發(fā)現(xiàn)病情變化及時通知醫(yī)師并給與相應處理。

2、嚴格執(zhí)行查對制度和搶救工作制度，采取積極有效地防范措施，防止各種差錯事故的發(fā)生。

3、嚴密觀察病情變化，必要時設專人護理，備齊急救藥品、器材，隨時準備搶救。

4、對躁動不安的患者使用床檔防護，必要時給與適當約束，避免墜床。

5、及時、客觀、準確的做好每位危重患者的病情觀察、護理記錄，簽全名。

6、認真、細致作好各項生活護理及基礎護理、專科護理，嚴防并發(fā)癥，確保患者安全。

7、嚴格執(zhí)行床邊交接班制度，對病情變化及各種用藥要詳細交待，并做相應記錄。

8、保證各種管道通暢并妥善固定，防止管路滑脫。

9、護士長每日檢查危重患者的護理質量，發(fā)現(xiàn)問題及時指導并督導整改，保證護理質量持續(xù)改進。

10.對于搶救過程中需要護理人力或醫(yī)療資源調配，由護士長提出上報護理部主

任協(xié)調搶救事宜。

11.護理部對危重患者護理質量要進行督導，存在的問題進行分析、整改并有記

錄。

第五篇：危重病人管理制度與措施

危重病人管理制度與措施

一、管理制度

為了提高廣大醫(yī)務人員的醫(yī)療安全意識，強化危急重癥病人的管理，提高對危急重癥病人搶救成功率，降低病死率，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，特制訂本制度，具體如下：

1、各臨床科室要強化對危急重癥病人管理的責任意識，提高積極主動為危急重癥病人服務的緊迫性和自覺性，對需急診搶救的患者，堅持先搶救、后繳費的原則。

2、醫(yī)院各科室要認真執(zhí)行落實首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、危重患者搶救制度、會診制度等核心制度，完善危急重癥的救治預案，規(guī)范收治管理，及時、規(guī)范轉診急危重癥病人，提高救治能力。

3、醫(yī)院對危重患者進行全程管理。報告科室病?；颊撸ū匾獣r需說明患者去向，如：收住、轉院、放棄治療、死亡等）。填寫危重病人登記本。

4、醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會將定期和不定期深入病房檢查。巡視全院高危病人，指導臨床各科的高危病人管理，發(fā)現(xiàn)安全隱患將及時整改，確保管理制度全面貫徹落實。

二、實施措施

1、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術規(guī)范，并建立定期培訓考核制度。

2、對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責，非正常上班時間或特殊情況(如主管醫(yī)師手術、門診值班或請假等)由值班醫(yī)師負責，重大搶救事件應由科主任、醫(yī)務科或院領導參加組織。

3、主管醫(yī)師應根據患者病情適時與患者家屬(或隨從人員)進行溝通，口頭(搶救時)或書面告知病危并簽字。

4、在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊

搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。

5、搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

手術準入及有創(chuàng)操作管理標準與措施

第一條 成立手術準入管理小組，由院長、業(yè)務副院長及有關職能科室，臨床科主任組成，其職責如下：

1、負責審查、界定手術類別與學科歸屬

2、制定、修訂相應手術準入制度及手術評價標準

3、按準入制度及評價標準監(jiān)督檢查

第二條 醫(yī)院成立手術準入專家組，由各科主任組成。其職責如下：

1、負責外科手術、麻醉人員的技術考核

2、負責外科手術、麻醉人員的手術準入升降級審定

3、負責手術、麻醉人員準入申請范圍界定

4、負責外科手術評價

5、負責介入手術的審定 手術等級及對應術者級別 第三條 各學科手術分四級，手術等級及對應術者級別如下： 手術分級 術者: 一級手術 住院醫(yī)師(高年資住院醫(yī)師可申報二級)二級手術 主治醫(yī)師(高年資主治醫(yī)師可申報三級)三級手術 副主任醫(yī)師

四級手術 主任醫(yī)師或醫(yī)院認可的副主任醫(yī)師

能擔當該級別手術者，可以擔當其該級別手術以下等級的手術。但不能擔當高于該級別的手術。手術申請對象 第四條 已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證后的中級以上醫(yī)師的手術準入由各科(臨床科主任)主持，根據每位醫(yī)師外科實際工齡、職稱、工作能力(包括技術水平、服務態(tài)度等)，本學科在編醫(yī)師結構，進行認真評定，并提出具體的擔任手術及麻醉病種、手術類型，交“手術準入專家組”認定后，報醫(yī)務科備案。

第五條 已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的住院醫(yī)師的手術準入其程序按第六條執(zhí)行。需申報上一等級手術者，其準入程序仍按第六條執(zhí)行。手術準入程序。

第六條 手術(包括介入手術)及麻醉人員每1年認定一次。操作程序是：本人申請，帶教老師簽署意見，交所在學科評審、簽字，由“手術準入專家組”對手術或麻醉進行技術考核，組長簽署同意與否的意見后，交“手術準入管理小組”核準，醫(yī)務科備案后執(zhí)行。手術范圍的監(jiān)督管理

第七條 手術準入范圍交麻醉科，由麻醉科負責監(jiān)督執(zhí)行。凡違反本規(guī)定者，麻醉科有權拒絕接受手術，產生后果由相關科室及當事醫(yī)師負責(急診手術參照第八條)。三次違反本規(guī)定的相關人員暫停1～3月獲準入資格的同類手術；如發(fā)生同類手術水平的技術事故，相應責任人除予相應缺陷處理外，應進行手術資格降級處理。在執(zhí)行中，若麻醉科監(jiān)督不力，導。致違反本規(guī)定的事件發(fā)生，麻醉科及相應責任人員負主要責任，并納入每月醫(yī)療質量管理進行扣分。相應規(guī)定 第八條 需急救手術但無相應手術資格醫(yī)師可尋時，可超越被核準的手術范圍，但在準備手術的同時，必須繼續(xù)努力與上級醫(yī)師取得聯(lián)系

第九條 變更執(zhí)業(yè)注冊地點的期修醫(yī)師、本院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓間，不得以主刀身份從事任何類型手術及麻醉。第十條 主刀醫(yī)師應承擔相應手術技術責任，應加強術后病人管理，助手應積極主動關心術后病人，決不能因未承擔主要責任而疏于術后管理。

第十一條 新技術手術的準入(含介入手術)，由開展科室提出論證報告，報醫(yī)院手術準入管理小組審定，方可開展。第十二條 越級手術由科主任提出，專家組認可，管理小組審定。

第十三條 該制度將隨新的醫(yī)療質量管理的要求不斷補充完善。

有創(chuàng)診療操作質量關鍵過程流程

1、新的有創(chuàng)診療操作需嚴格按有關程序進行報批后方可進行。

2、在行有創(chuàng)操作前，醫(yī)師應向患者或其委托人詳細交代清楚此項有創(chuàng)操作對患者診斷治療的重要性和必要性，并且強調其可能引起的并發(fā)癥和存在的其他問題，使患者和家屬充分知情，尊重患者和委托人意見，并在“知情同意書”上簽字后，方可實施。

3、進行操作前，按要求做好各種藥物過敏試驗、備皮及化驗檢查；準備好環(huán)境，備齊搶救物品、藥品。

4、嚴格按有創(chuàng)操作常規(guī)進行操作，在操作過程中及操作結束后注意密切觀察患者的病情變化，如有異常及時處理，確?；颊甙踩?。

5、操作完畢，向患者或家屬詳細交待注意事項，預防各種并發(fā)癥的發(fā)生，認真詳細記錄操作過程及病情變化，并做好交接班工作。

臨床有創(chuàng)操作準入制度

一、臨床有創(chuàng)操作是指臨床、醫(yī)技科室在常規(guī)條件下開展的有創(chuàng)檢查、治療項目，實行資格準入。

二、有創(chuàng)操作適用于通過醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格考試、獲得《中華人民共和國醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，執(zhí)業(yè)地點在本院的各級醫(yī)師，外籍醫(yī)師在本院開展有創(chuàng)操作需完備在揚行醫(yī)手續(xù)后方可進行。

三、申請獨立操作有創(chuàng)檢查和治療的醫(yī)師應由本專科主任同意，提前1個月提出書面申請，報醫(yī)務處審批、備案。

四、執(zhí)業(yè)醫(yī)師單獨進行有創(chuàng)操作前，需在上級醫(yī)師或具有該項操作準入資格的醫(yī)師指導下成功完成3－5例后提出申請，且每次應有相應醫(yī)師簽字。

五、常規(guī)情況下，未獲獨立進行有創(chuàng)檢查和治療單獨操作準入資格的醫(yī)師不得單獨從事該項檢查和治療的操作。

六、緊急情況下，為防止病人死亡或嚴重并發(fā)癥的出現(xiàn)，本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師可實施有利于病人的有創(chuàng)操作，但事后要及時向科室和醫(yī)務處備案。