第一篇：持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量確保患者安全

持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量 確?；颊甙踩?/p>

——延安市博愛醫(yī)院全面質(zhì)量管理紀(jì)實（劉雄彪）

近年來，延安市博愛醫(yī)院堅持“服務(wù)好、質(zhì)量好、收費低”的辦院宗旨，持續(xù)不斷地開展了“醫(yī)療質(zhì)量管理年”活動、“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動、“優(yōu)質(zhì)護理示范工程”、以病人為中心的“三好一滿意”活動和市級“文明單位標(biāo)兵”創(chuàng)建活動。全院職工發(fā)揚無私奉獻(xiàn)、頑強拼搏、厚德敬業(yè)，敢爭一流的博愛精神，經(jīng)受住了激烈、復(fù)雜的醫(yī)療市場考驗，抓住機遇、迎接挑戰(zhàn)、攻難克堅、奮勇向前，月月有進(jìn)步，年年上臺階，取得了良好的成績。

2009年榮獲省衛(wèi)生廳“醫(yī)療質(zhì)量管理年單項獎”，十月份被省衛(wèi)生廳評審為二級甲等醫(yī)院，2010年被市紅十字會冠名為“延安市紅十字醫(yī)院”。

2010年榮獲省衛(wèi)生廳“搶險救災(zāi)先進(jìn)單位獎”。2011年榮獲省紅十字會“紅十字工作先進(jìn)單位”獎。2011年榮獲全省衛(wèi)生系統(tǒng)“新型農(nóng)村合作醫(yī)療先進(jìn)單位”獎。

連續(xù)四年獲市衛(wèi)生局“創(chuàng)佳評差先進(jìn)單位”獎。連續(xù)六年獲全市“傳染病管理先進(jìn)單位”獎。

今年3月份被市委市政府命名為“市級文明單位標(biāo)兵”。近五年來共獲省、市、區(qū)各級政府獎狀36塊。

各項業(yè)務(wù)工作量、質(zhì)量指標(biāo)、經(jīng)濟收入每年都在不斷攀升，醫(yī)院的就醫(yī)環(huán)境整潔舒適，服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，綜合服務(wù)能力不斷提升，社會口碑越來越好。

一、持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全

醫(yī)療工作是醫(yī)院工作的核心，醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院工作的生命線，醫(yī)療技術(shù)要求標(biāo)準(zhǔn)高，責(zé)任重大，廣大醫(yī)護人員面對巨大的工作壓力和醫(yī)療風(fēng)險，嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)、按程序規(guī)范操作，高質(zhì)量地完成了大量的醫(yī)療工作，為廣大患者提供了安全、有效、方便、價廉的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

2012年完成診療總?cè)藬?shù)145963人次，超計劃4%，其中急診5261人次，日平均門診352人次，增長6%；出院病人9987人次，增長7%，完成各種手術(shù)2631例，增長22.5%；搶救危重病人461人次，成功440人，成功率95.4%；出生人數(shù)2847人，增長15.2%；出院患者平均住院天數(shù)8.1天，出院病人平均費用4792.9元。

近年來，他們始終把持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全工作為一項大事來抓，結(jié)合醫(yī)院實際情況，不斷探索，逐步完善，從醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，進(jìn)一步發(fā)展到全面質(zhì)量管理，即全面、全員、全過程質(zhì)量控制，并將質(zhì)量控制結(jié)果與績效工資掛鉤，每月進(jìn)行一次P.D.C.A循環(huán)。院級領(lǐng)導(dǎo)、各職能科室主任、質(zhì)控員和全院職工的質(zhì)量意識不斷增強，達(dá)到了“四統(tǒng)一”，即：控制方法統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、獎罰統(tǒng)一、督查時間統(tǒng)一，使該院的醫(yī)療、護理、院感、衛(wèi)生、信息、合療醫(yī)保、內(nèi)保、乃至計劃生育均納入全面質(zhì)量管理規(guī)道，現(xiàn)已形成長效運行機制，醫(yī)院的各項質(zhì)量管理工作每月都有新進(jìn)步，呈持續(xù)改進(jìn)勢態(tài)。

他們的具體做法：一是對所有干部進(jìn)行反復(fù)培訓(xùn)，內(nèi)容包括質(zhì)量管理的概念和有關(guān)技術(shù)，使各級干部的質(zhì)量意識不斷增強，并都能熟練掌握控制技術(shù)；二是健全了質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，成立了由院長為主任委員，副院長為副主任委員，各職能科室主任為成員的質(zhì)量管理委員會，成立質(zhì)控辦，配備兩名專業(yè)人員，各臨床醫(yī)技科室都成立了質(zhì)控小組，設(shè)一名質(zhì)控員，形成了三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)；三是依據(jù)衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神，制定出各種質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，按標(biāo)準(zhǔn)考核各項工作；四是堅持職能科室每月一次下科室督導(dǎo)考核檢查，召開質(zhì)量管理全體成員會議，進(jìn)行督查結(jié)果匯報；五是由質(zhì)控辦進(jìn)行綜合匯總，形成書面材料每月向全院評價反饋考核結(jié)果。

去年三月份，針對醫(yī)療文書質(zhì)量問題，他們開展了為期一個月的醫(yī)療文書全面質(zhì)量管理月活動，印發(fā)了延市博醫(yī)發(fā)﹙2012﹚

8號“關(guān)于開展醫(yī)療文書全面質(zhì)量管理突擊月活動的通知”，制定了“批評教育為主、處罰為輔，強化培訓(xùn)、強化管理、強勢推進(jìn)”的工作思路，全院動員、全面檢查、全過程控制、開展了為期一個月的病歷、處方、申請單書寫競賽活動。獎勵了一個先進(jìn)科室，6名先進(jìn)個人。65名住院醫(yī)師全部進(jìn)行病歷書寫知識考試，舉辦了優(yōu)秀病歷和不合格處方展覽。通過一個月的集中整治，抽查入檔105份病歷全部為甲級病歷，甲級率達(dá)到100%；處方合格率98%；檢驗申請單合格率97%；影像申請單合格率99%；全院醫(yī)療文書面貌一新。在突擊月活動期間，堅持每周一通報，對部分不合格醫(yī)療文書醫(yī)師進(jìn)行經(jīng)濟處罰，各項醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)均達(dá)到二甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)要求，今年六月份，又組織了一次病歷質(zhì)量競賽評比活動。

年終信息報表顯示：該院門診與出院診斷符合率為96.1%；入院與出院診斷符合率為98.5%；治愈好轉(zhuǎn)率為96.17%；術(shù)前與術(shù)后診斷符合率99.6%；切口甲級愈合率97%；各項醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)都達(dá)到二甲標(biāo)準(zhǔn)要求，全年沒有發(fā)生重大醫(yī)療事故。

二、認(rèn)真開展抗菌藥物臨床應(yīng)用管理

衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理》辦法頒布以后，針對抗菌藥物應(yīng)用不規(guī)范的問題，醫(yī)院從去年5月15日起至6月30日用一個半月的時間開展集中整治活動，印發(fā)了延市博醫(yī)發(fā)﹙2012﹚16號“關(guān)于認(rèn)真學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的實施方案”。堅持“培訓(xùn)為主、學(xué)改并舉、標(biāo)本兼治、重在治本”原則，按照“突出重點，集中治理，健全機制、持續(xù)改進(jìn)的工作思路，把學(xué)習(xí)落實《辦法》作為迎接二甲復(fù)審和“三好一滿意”活動的一項重要內(nèi)容，集中時間精力，統(tǒng)一組織部署，采取強有力措施，開展了行之有效的整治工作。一是成立了領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)；二是召開了動員大會；三是反復(fù)培訓(xùn)、考試；四是明確工作目標(biāo)。按照學(xué)習(xí)動員、自查自糾、整改提高三個階段進(jìn)行安排。對76名住院醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，成績?nèi)亢细?。院長與各臨床科主任簽訂了“責(zé)任狀”。對個別不

聽勸阻的醫(yī)師進(jìn)行公開通報處罰，并對全院藥占比提出了嚴(yán)格的控制指標(biāo)：外科系統(tǒng)控制在45%以下，內(nèi)科系統(tǒng)控制在55%以下，實行綜合治理。全年藥占比40.8%，達(dá)到國家45%以內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)要求。將抗菌藥物使用納入醫(yī)療質(zhì)量控制體系內(nèi)，每月檢查一次，及時糾正出現(xiàn)的問題。根據(jù)考核，該院去年的抗菌藥物強度為24.5DDD，達(dá)到了國家40DDD的規(guī)定。門診抗菌藥物使用率為19%,急診患者使用率為32%，住院病人使用率為56%，全院抗菌藥品總數(shù)為34種，這些指標(biāo)均在目標(biāo)控制范圍之內(nèi)。

通過集中整治和平時的質(zhì)量控制，各級醫(yī)師都能按照《辦法》要求，根據(jù)處方權(quán)限開具抗菌藥物，不合理應(yīng)用抗生素現(xiàn)象得到了有效控制。

三、進(jìn)一步深入開展“三好一滿意”活動和“文明單位標(biāo)兵”創(chuàng)建活動

他們在2011年啟動的“三好一滿意”活動的基礎(chǔ)上，去年7月份，又啟動了“創(chuàng)建文明單位標(biāo)兵”的活動，通過這些活動強化了廣大員工全心全意為人民服務(wù)的意識，制定了具體的量化考核標(biāo)準(zhǔn)。重新粉刷了病房，為病房更新了電視，給公用衛(wèi)生間安裝了感應(yīng)式?jīng)_水設(shè)施，優(yōu)化服務(wù)流程，縮短候診時間。2012年7月6日起開始執(zhí)行無假日醫(yī)院制度，病人在節(jié)假日和平時一樣就診、檢查，辦理各種出入院手續(xù)，正常就診，今年3月份又開展了無午休門診。

衛(wèi)生部頒布了《醫(yī)療機構(gòu)各類人員行為規(guī)范》后，他們立即印發(fā)全院，組織學(xué)習(xí)討論。又根據(jù)文件精神，制定出“全員優(yōu)質(zhì)服務(wù)行為規(guī)范120條”，對各類人員的言行舉止提出了可操作的明確要求：如在大廳候診椅上加放海綿墊子，各病區(qū)提供患者讀報欄，千方百計為來院患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。從2012年8月25日起正式啟動了電子病歷系統(tǒng)，使全院的病歷質(zhì)量明顯改觀，同時啟用了衛(wèi)生部新的病歷首頁。成立了病房藥品配送中心，住院病人藥品全部配送到各臨床住院部，減少了差錯，方便了病人及家屬。通過這些活動的開展，加強了廣大職工的世界觀、人生觀和

價值觀的教育，人人爭當(dāng)文明職工，敬業(yè)愛崗的良好風(fēng)氣逐步形成，好人好事不斷涌現(xiàn)，根據(jù)不完全統(tǒng)計，全院收到錦旗50余面，感謝信14封，實現(xiàn)了無紅包，無回扣，無吃請的目標(biāo)。

去年6月份，該院抽調(diào)3輛救護車，25名醫(yī)護人員脫產(chǎn)訓(xùn)練20天，圓滿地完成了省、市政府舉辦的原油集輸站重大閃爆事故應(yīng)急救援演練，得到了省、市領(lǐng)導(dǎo)，市衛(wèi)生局和市120指揮中心的表揚，這是該院繼青海玉樹地震抗震救災(zāi)后又一次展示博愛人勇于承擔(dān)社會責(zé)任，搶險救災(zāi)的良好形象。

經(jīng)寶塔區(qū)衛(wèi)生局批準(zhǔn)，該院與李渠衛(wèi)生院建立了長期幫扶關(guān)系，簽訂了協(xié)議書。去年7月份選派內(nèi)、婦、兒三名專家長期住到衛(wèi)生院，開設(shè)診療、帶教幫扶工作，使衛(wèi)生院感到了他們真誠的幫扶，當(dāng)?shù)乩习傩障硎艿搅怂麄兊膬?yōu)質(zhì)服務(wù)。近一年來，李渠衛(wèi)生院住院病人保持在20人左右，成效顯著，落實了雙向轉(zhuǎn)診的長效機制。派出一組急救人員常駐李渠衛(wèi)生院，便于院前急救，縮短了救治時間。

去年共安排325人次醫(yī)護人員到基層下鄉(xiāng)義診12次，接診病人1851多人次，免費發(fā)放各種非處方藥品4870盒。為廣大農(nóng)民群眾送醫(yī)送藥上門，同時還承擔(dān)了市上學(xué)生高考等各種大型活動，公共醫(yī)療衛(wèi)生保障任務(wù)。他們堅持一個民營醫(yī)院的社會責(zé)任，積極主動請求參加各種社會公益活動。從2010年就開展了創(chuàng)建無煙醫(yī)院活動，組織了120余名志愿者走出醫(yī)院，打掃街道衛(wèi)生，開展健康教育。

四、護理質(zhì)量再上新臺階

護理部在抓好日常工作的同時，以“優(yōu)質(zhì)護理示范工程”、“績效考核”兩大主題工作為重點，加強對護理隊伍的素質(zhì)教育。堅持每周護士長例會，每月考核評價制度，使護理工作進(jìn)入了規(guī)范化管理的長效機制。去年新開展了護士分層培訓(xùn)，共培訓(xùn)常規(guī)技術(shù)16項，2011年在5.12護士節(jié)舉辦了“關(guān)愛生命、優(yōu)質(zhì)服務(wù)”的演講比賽。編排了一場大型文藝晚會，在藝術(shù)中心演出，反響良好。表彰獎勵了17名優(yōu)秀護士，開展護理教學(xué)講課19次，堅

持每季度開展一次護理技術(shù)比武活動，表彰獎勵前三名，排序最后一名予以通報。在該院開展創(chuàng)建“文明單位標(biāo)兵”、“三好一滿意”活動中，于2012年7月份又舉辦了一次“溝通從心開始”的演講比賽，使全院職工受到教育。在“七一”黨的生日全市衛(wèi)生系統(tǒng)演講比賽中，該院兒科護士馬瑞獲得演講比賽第一名，為醫(yī)院爭的了榮譽。堅持每季度搞一次住院患者滿意度調(diào)查，虛心聽取患者意見。于去年購置了兩臺床頭洗頭器，經(jīng)常為年老、手術(shù)、行動不便的病人洗頭、剪指甲。廣大護士堅持以病人為中心，堅持“三查八對”，在20余萬次的治療操作中，沒有發(fā)生一次差錯，受到病人和全院職工的一致好評。

五、醫(yī)院感染控制工作進(jìn)一步提高

醫(yī)院感染控制管理工作直接關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，涉及面廣。今年分別對新進(jìn)院的三批醫(yī)護人員都進(jìn)行了專業(yè)知識培訓(xùn)，對重點科室進(jìn)行了微生物檢測專項培訓(xùn)。每月深入科室督導(dǎo)一次，結(jié)果一月一反饋，隨時糾正不安全隱患。每季度定期召開醫(yī)院感染委員會，對全院的院感工作，進(jìn)行全面的分析與評價，制定出解決方案。加大了感染知識培訓(xùn)力度，感染辦主任何桂榮同志連續(xù)兩年參加了全國感染管理培訓(xùn)。2012年，7名重點科室護士長參加了全省醫(yī)院感染高級培訓(xùn)班一次，兩人參加了市局舉辦的感染培訓(xùn)一次。院內(nèi)開展培訓(xùn)四次，重點是手衛(wèi)生的培訓(xùn)。通過這些培訓(xùn)，全院醫(yī)護人員的控感意識不斷提高。開展了為期6個月的手術(shù)部位感染目標(biāo)監(jiān)測工作。去年10月份開展了全院感染橫斷面調(diào)查，通過調(diào)查掌握了第一手資料。從去年6月20日起在全院取締了貯槽滅菌，紗布塊、棉球，全部采用紙塑小包裝滅菌。手術(shù)室配備了過氧化氫低溫等離子滅菌器，建立了標(biāo)準(zhǔn)化滅菌監(jiān)測流程，解決了腹腔鏡等不耐高溫儀器在滅菌中的問題。院內(nèi)感染率控制在0.3%，漏報率0.02%，全院沒有發(fā)生院內(nèi)暴發(fā)感染事件。

六、和諧醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)平安醫(yī)院建設(shè)

近幾年來，全國醫(yī)患關(guān)系緊張，糾紛增多，醫(yī)護人員被圍攻、打罵、致傷、致死的信息不斷，嚴(yán)重困擾著醫(yī)療工作的正常進(jìn)行。如何和諧醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)平安醫(yī)院建設(shè)，是每個管理者不可回避的問題。今年，在和諧醫(yī)患關(guān)系方面，他們主要抓了以下六方面的工作：一是加強醫(yī)患溝通制度的學(xué)習(xí)，邀請省醫(yī)院專家講課，全面培訓(xùn)醫(yī)護人員，不斷增強醫(yī)護人員的溝通能力，加強醫(yī)患相互信任理解；二是認(rèn)真執(zhí)行各種書面知情告知文書的填寫，入院24小時以書面形式與病人或家屬溝通一次，認(rèn)真填寫各種知情告知同意書；三是加強醫(yī)療安全管理，認(rèn)真落實核心制度，為病人提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，重點環(huán)節(jié)強化管理，如圍手術(shù)期管理，認(rèn)真落實術(shù)前核查制度，保證正確的病人，正確的部位；四是堅持三合理政策，合理檢查，合理用藥，合理收費，管好病人的錢袋子，積極開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)、感動服務(wù)；五是一旦發(fā)生糾紛，立即進(jìn)入處理程序，不躲閃、不推脫，主動與病人家屬交流溝通，及時化解矛盾，如醫(yī)院有侵權(quán)行為，主動承擔(dān)責(zé)任，協(xié)調(diào)解決；六是積極宣傳衛(wèi)生部、公安部的通告，成立了醫(yī)院警區(qū)，加強巡查，有效地控制了一些不法分子的醫(yī)鬧行為。

七、積極開展二甲復(fù)審準(zhǔn)備工作

一是加強二甲辦工作，由常務(wù)副院長劉雄彪任二甲辦主任，成立了領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)，印發(fā)文件，今年3月6號開動員大會，組織質(zhì)控人員到區(qū)疾控中心學(xué)習(xí)，劉院長親自宣講《細(xì)則》和《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)》管理知識；二是各臨床科室、醫(yī)技科室和大部分職能科室的近兩年工作資料已整理裝訂完畢，各科質(zhì)控員都學(xué)會了P.D.C.A.質(zhì)量控制辦法，學(xué)會了資料收集整理；三是從三月份開始全院實行新的醫(yī)療質(zhì)量考核辦法，考核結(jié)果與績效工資掛鉤，建立了質(zhì)量管理的長效機制；四是加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，2月份組織全體職工觀看央視《感動中國》錄像，大部分職工寫出了生動感人的心得體會。以實際行動彰顯博愛精神，有68人參與義務(wù)獻(xiàn)血，今年4月400余人積極為四川雅安蘆山捐款，好人好事層出不窮，今年5月20、22日，兩次邀請市道德模范寶塔區(qū)疾控中心副主任宋留平作報告，進(jìn)行理想信念和職業(yè)道德教育，收到

了良好效果；五是調(diào)整了十三套各種專業(yè)管理委員會，各委員會召開會議，開展工作；六是“三基”培訓(xùn)每月進(jìn)行：開展了《消防法》培訓(xùn)和防火演練，院前急救演練，心肺復(fù)蘇培訓(xùn)，5.12護理知識競賽；七是從二月份開始，每月兩次專家下鄉(xiāng)義診雷打不動，抽調(diào)專家80余人次，接診患者600余人次。

該院的信息管理工作已經(jīng)形成制度，每周、每月、每季度按時準(zhǔn)確上報各種醫(yī)療信息、為院領(lǐng)導(dǎo)提供科學(xué)決策依據(jù)；傳染病管理、計劃免疫工作，連續(xù)6年為寶塔區(qū)先進(jìn)，全年考核工作、各項指標(biāo)都很滿意；合療醫(yī)保工作，人均費用、藥占比、自費藥品都控制在合療政策標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)；總務(wù)后勤工作堅持“下修、下收、下送”，服務(wù)臨床一線，水、暖、電、氣供應(yīng)正常，未發(fā)生不安全事故。財務(wù)科一班人嚴(yán)格執(zhí)行財務(wù)紀(jì)律，收費人員講普通話、文明用語，完成了大量的收費工作，受到患者和院內(nèi)職工的好評。設(shè)備科在電子病歷安裝調(diào)試、大型設(shè)備管理方面也付出了很多心血，保證了各種設(shè)備正常運行。

他們堅持人性化管理，職工生日送花、送蛋糕，以示關(guān)愛。工會經(jīng)?？赐繂柪щy職工。去年8月份組織職工開展野外拓展訓(xùn)練；按時給全院職工調(diào)整工資；近兩年給100余名職工團購了經(jīng)濟適用房，已喜遷新居；為100余名職工集體聯(lián)系駕駛培訓(xùn)；積極選送十余名醫(yī)護人員到省醫(yī)院、交大一附院進(jìn)修學(xué)習(xí)。全院的各種收費項目公開上墻，職工的晉級、提干、進(jìn)修等事宜一律公開。把事業(yè)留人、感情留人、待遇留人的政策落實在行動上，不斷增加職工的歸屬感，凝聚力，逐步培養(yǎng)一支高素質(zhì)的員工隊伍，今年安排83名先進(jìn)個人分五批到境內(nèi)外旅游。

年輕的博愛經(jīng)過了十五年的艱辛努力，現(xiàn)已成為陜北地區(qū)唯一的一所民營二級甲等綜合醫(yī)院，500名博愛人在高楊院長的帶領(lǐng)下，信心百倍，為實現(xiàn)百年博愛的夢想而繼續(xù)前行。

二O一三年九月十七日

第二篇：質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

神經(jīng)內(nèi)一科質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

時間：2012年10月20日

地點：神內(nèi)科醫(yī)生辦公室

參加人員：xxx主任醫(yī)師、xxx副主任醫(yī)師、xxx主治醫(yī)師、xxx、xxxx、xxxx住院醫(yī)師

主持人：xxx主任醫(yī)師 記錄人：xxx住院醫(yī)師

一、總結(jié)本月工作完成情況

xxxx主任醫(yī)師：今天我們召開科室質(zhì)量管理小組會議，研究醫(yī)療質(zhì)量持 續(xù)改進(jìn)工作，我先總結(jié)一下本月工作情況。

（1）工作量：8月份我科共收治138人，出院140人，好轉(zhuǎn)131人，總收入58萬（見表1）.病人執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，無推諉病人，無投訴

表1 2001501005007月份8月份9月份 7月份8月份9月份7月份9月份8月份7月份8月份7月份9月份8月份9月份1******

9月份延襲新農(nóng)合報銷新規(guī)定，避免過于濫收住院病人，限制病人入院人數(shù)，9月底10月初為全縣農(nóng)忙時節(jié)，病人就診及住院人數(shù)明顯下降，這是我科多年入住院病人情況的一大特點。病情相對輕的病人平均住院日縮短，所以出院人數(shù)較8月份增加，（2）質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)情況：

8月份出入院診斷符合率94.1%，好轉(zhuǎn)率97%，實際病床使用率162.1%，平均病床工作日48.6天，平均住院日11.5天，由于農(nóng)忙時節(jié)，病情相對輕的病人平均住院日縮短，但病情重的病人相對總住院人數(shù)住院率增加，平均住院日較8月份延長。經(jīng)過學(xué)習(xí)危重患者搶救制度、流程，加強專業(yè)知識培訓(xùn)，提高個人專業(yè)素質(zhì)，病人住院人數(shù)下降，但病情好轉(zhuǎn)率升高，提高了診療質(zhì)量。9月份共抽查病例30份，其中入院48小時完成主治醫(yī)師首次查房記錄29份，24小時完入院記錄30份、病例討論記錄3份、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄；；12小時內(nèi)完成查房記錄、更改治療方案及重要醫(yī)囑記錄、診療操作記錄、病情變化記錄，發(fā)現(xiàn)2例危急值未及時記錄。入院8小時內(nèi)完成首次病程記錄30份：完成術(shù)后首次病程記錄。9月份48小時主治查房較8月少1例，需嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，完善病歷書寫規(guī)范，24小時入院記錄書寫完成情況較8月份好。（見表2）；

表2

30.23029.829.629.429.22928.828.628.48月9月8月9月 首程303048h主治3029入院記錄2930

常規(guī)會診當(dāng)日均能完成，急會診10分鐘內(nèi)到場，會診醫(yī)師有主治醫(yī)師以上的人承擔(dān)。嚴(yán)格執(zhí)行值班、交接班制度，嚴(yán)格一二線聽班制度。但上述制度有個別醫(yī)師未能嚴(yán)格執(zhí)行，嚴(yán)格執(zhí)行會診制度，9月份抽查20例會診記錄，仍發(fā)現(xiàn)會診單時間與醫(yī)囑不一致，但書寫內(nèi)容過于簡單5例，較8月份減少，書寫內(nèi)容完整15例，較8月份增加，會診書寫完整率有所提高。（見表3）

表3

書寫簡單577月份8月份9月份6

在日常診療中，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)患溝通制度，未發(fā)現(xiàn)溝通中有病例未書寫授權(quán)委托書，8月份抽查20份，有20份病歷書寫授權(quán)委托書，較7月份減少，但發(fā)現(xiàn)2例未及時簽字，有3例臨床路徑知情同意書，均書寫完整并及時簽字。（見表4）。

表4

書寫20187月8月9月19合理用藥情況：嚴(yán)格掌握抗生素的適應(yīng)癥，根據(jù)藥敏+培養(yǎng)，合理應(yīng)用抗生素，并及時記錄上報，對于限制用藥及時上報醫(yī)務(wù)科申請用藥。未發(fā)現(xiàn)更改醫(yī)囑記錄不及時的情況，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用抗生素前部分未行藥敏+培養(yǎng)，有部分行血常規(guī)及影像學(xué)檢查。無多重耐藥菌感染病例。無藥物不良反應(yīng)，無輸血病例。患者抽查30份病例，住院患者抗生素的使用9月份使用抗生素4例，限制用抗生素2例，較8月份有所下降（見表5）。

表5

抗生素使用302520151050使用未使用限制用7月份62448月份52539月份4262使用未使用限制用

（3）臨床路徑：臨床路徑入圍20人，3例病例退出。其中1例合并肺部感染,1例合并糖尿病，冠心病 ,退出臨床路徑。1例病情持續(xù)加重。8例變異，11例因治療效果好，恢復(fù)快，提前出院，為正性變異，1例為負(fù)性變異，要求繼續(xù)住院治療，為患方變異。

（4）單病種管理：單病種上報工作較7月份有改進(jìn)，能及時準(zhǔn)確上報，能做到出院1天內(nèi)及時上報。

二、存在的問題與不足

xxxx：（1）部分醫(yī)師不熟悉三級醫(yī)師查房制度，未能做好48小時內(nèi)主治醫(yī)師查房，個別病程未注明某某醫(yī)師查房記錄：查房前住院醫(yī)師未做好充分準(zhǔn)備工作如：病歷及輔助檢查結(jié)果報告不詳細(xì)，病情變化觀察不詳細(xì)。（2）手衛(wèi)生：大家查體前后能及時洗手，但查房時接觸不同患者前后未能用快速手消毒劑消毒雙手，進(jìn)行無菌操作前部分醫(yī)師未能洗手或用快速手消毒劑消毒雙手。

xxxx：（1）上月質(zhì)控重點三級醫(yī)師查房制度，科室已經(jīng)進(jìn)行了培訓(xùn)、考核，1查房前住院醫(yī)師的準(zhǔn)備工作不充分：報告病歷摘要不主要存在以下幾個問題：○

2三級詳細(xì)，檢查化驗結(jié)果匯報不完全，不能提出對該病需進(jìn)一步解決的問題；○3住查房記錄雷同較多，內(nèi)容空洞，缺少調(diào)理，體現(xiàn)不出三級查房醫(yī)師的差別；○院醫(yī)師對所管病人實行24小時負(fù)責(zé)制，實行早晚查房，個別醫(yī)師未能完全履行。（2）上月終末病歷檢查存在問題較8月份明顯減少，但仍有一些問題：醫(yī)療保險報銷意外藥物未及時讓患者家屬簽字，個別醫(yī)生現(xiàn)病史敘述不詳細(xì)，上級醫(yī)師查房缺少分析內(nèi)容，危急值處理未及時病程記錄。

三、提出整改措施

xxxx任：（1）三級醫(yī)師查房制度學(xué)習(xí)：大家對三級查房的內(nèi)容能掌握，但執(zhí)行情況完成不夠好，每個人自己安排時間學(xué)習(xí)三級醫(yī)師查房制度，并將每項內(nèi)容完善實施，將于下月仍重點考核醫(yī)師的執(zhí)行情況，對于考核不合格人員進(jìn)行再培訓(xùn)、再考核。神經(jīng)內(nèi)科病種多，疑難病例多，患者相對多，患者容易出現(xiàn)病情變化，因此大家應(yīng)熟練掌握三級醫(yī)師查房制度，努力學(xué)習(xí)專業(yè)知識，加強對病人負(fù)責(zé)管理，熟悉自己負(fù)責(zé)的病人，及時向上級醫(yī)師報告病情變化，提高個人診療水平。

（2）病歷質(zhì)量時醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)容，希望大家繼續(xù)認(rèn)真學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范，同時努力提高學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)技術(shù)知識，提高病歷書寫內(nèi)涵，讓我們的病歷質(zhì)量達(dá)到二甲醫(yī)院水平，體現(xiàn)我們二甲醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平。9月份病歷質(zhì)量較前幾個月份病歷質(zhì)量有提高，病歷內(nèi)容仍缺少內(nèi)涵如現(xiàn)病史中主要癥狀特點及其發(fā)展變化、發(fā)病后診治情況描述不詳，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，并整理翔實記錄，提高各位醫(yī)師現(xiàn)病史書寫水平。上級醫(yī)師查房缺少分析內(nèi)容，上級醫(yī)師查房時應(yīng)對本病的定位、定性診斷、鑒別診斷（支持點、不支持點）、相關(guān)檢查結(jié)果分析、下一步診療計劃進(jìn)行分析，結(jié)合自己的經(jīng)驗，并結(jié)合國內(nèi)外最近進(jìn)展情況，向下級醫(yī)師傳授知識。我科將嚴(yán)格遵循三級醫(yī)師查房制度，提高上級醫(yī)師查房質(zhì)量和水平。

（3）提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量：加強科室宣教，在走廊宣傳欄中制作腦血管病、癲癇宣教材料，制作腦動脈支架植入、動脈瘤栓塞宣傳教材，由護士長負(fù)責(zé)。提高醫(yī)生各自的水平，提高患者的認(rèn)知度，加強與患者的溝通，應(yīng)積極做好隨訪工作，一是對疾病的轉(zhuǎn)歸進(jìn)行追蹤，提高我們自己的水平；二是仍患者感受到醫(yī)護人員的關(guān)心，在出院小結(jié)中加上我們病區(qū)醫(yī)療組醫(yī)生的聯(lián)系方式，為患者提供更好的服務(wù)。

（4）加強手衛(wèi)生規(guī)范：按照洗手指征在操作前后及時洗手，不方便洗手時用快速手消毒劑，護士長給每位醫(yī)護人員各備1瓶干手消毒劑。

四、部署本月質(zhì)控重點

醫(yī)患溝通制度：醫(yī)患溝通的時間，內(nèi)容，方式及醫(yī)患溝通的技巧，并做好醫(yī)患溝通記錄的要求。

第三篇：質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)[推薦]

質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)在標(biāo)本采集留取和送檢中的應(yīng)用

住院患者標(biāo)本采集、留取和送檢，及時得到檢驗數(shù)據(jù)，是臨床治療提供依據(jù)的一個重要環(huán)節(jié)。標(biāo)本采集、留取、送檢要求準(zhǔn)確，及時。以往對標(biāo)本采集留取等方面質(zhì)控往往過于輕視，常常強調(diào)多次的問題重復(fù)出現(xiàn)，達(dá)不到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的效果。2015年3季度我科護理人員，在護士長的帶領(lǐng)下，在小組會上，采用PDCA循環(huán)對本病區(qū)的標(biāo)本采集、留取、送檢進(jìn)行了質(zhì)控，采取了改進(jìn)措施，收到了較好的效果。

一、計劃階段（P）（1）存在現(xiàn)狀：

★血標(biāo)本：1.抽取順序錯誤，不能正確搖勻標(biāo)本。

2.血標(biāo)本抽取的量不足或過多。

3.血標(biāo)本放置時間過長，華南送檢不及時。

4.特殊標(biāo)本如“血氣分析”，抽取了靜脈血，影響了化驗結(jié)果，重新穿刺增加了病人的痛苦。

★尿糞標(biāo)本：1.護理人員健康宣教不到位，患者對留取尿糞要求不明確，導(dǎo)致留取量偏少，或尿標(biāo)本蓋子未塞。

2.患者文化程度受限，年齡偏大，導(dǎo)致尿糞標(biāo)本采集顛倒。

3.遷床的尿糞標(biāo)本，有更改不到位現(xiàn)象。

4.24小時尿蛋白定性標(biāo)本，存在交接漏洞，導(dǎo)致標(biāo)本遺失。5.送檢環(huán)節(jié)上，標(biāo)本放置亂，送檢過程中打翻。6.個別患者拒絕留取標(biāo)本?！锾禈?biāo)本： 1.患者標(biāo)本留取后未及時送檢。

2.痰標(biāo)本在空氣中暴露時間過長，導(dǎo)致重新留取。3.送檢地點搞錯。（2）原因分析： a.護士解釋不清。

b.護士自身不能認(rèn)識正確留取標(biāo)本的的重要性，c.護理人員人力配置不足，加床現(xiàn)象存在，護理人員疲于治

療，忽略了細(xì)節(jié)。

d.護士的專業(yè)技能，穿刺技術(shù)存在差異。

e.交接不到位，休息期間，工作不連續(xù)，特殊標(biāo)本未予重視，未建立交接本。

f.華南送檢工人，責(zé)任心有待加強。

二、組織實施（D）

1.護理人員加強工作責(zé)任心，提高與患者的溝通能力，取的配合。2.加強培訓(xùn)，操作培訓(xùn)考核。嚴(yán)格帶教實習(xí)同學(xué)。

3.特殊標(biāo)本，建立特殊交接班本，及時與化驗室聯(lián)系，取得送檢信息。4.及時召集質(zhì)控成員，針對存在問題進(jìn)行原因分析，并對如何提高質(zhì)量進(jìn)行討論

尤其對多次不能改進(jìn)的問題重點關(guān)注，人人有責(zé)。

5.專項小組質(zhì)控成員，每周，不定期進(jìn)行質(zhì)控。

6.新標(biāo)準(zhǔn)再學(xué)習(xí)，使每位護理人員樹立全員參與的質(zhì)量意識。

三、檢查階段（C）

1.護士長和責(zé)任組長加強隨機質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問題，及時在病區(qū)質(zhì)控檢查單上登記，與當(dāng)事人交流，并可在病區(qū)小組群告知，提醒大家注意。

2.病區(qū)每月QC活動針對問題加大力度和深度。3.評價措施落實效果，發(fā)現(xiàn)改進(jìn)之處予以肯定和表揚。

四、總結(jié)階段（A）

反饋是PDCA循環(huán)中最關(guān)鍵的一個環(huán)節(jié)，PDCA循環(huán)是否發(fā)揮作用，標(biāo)本采集、留取正確及時性是否能得到保證，關(guān)鍵就看這個環(huán)節(jié)。檢查小組對檢查結(jié)果認(rèn)真分析，找出問題及原因，小組會通報。護士長、質(zhì)控成員進(jìn)行跟蹤。跟蹤結(jié)果、跟蹤檢查、將已經(jīng)改進(jìn)的繼續(xù)保持，未改進(jìn)的輪回到下一個循環(huán)。

第四篇：質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（推薦）

質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的意義

質(zhì)量改進(jìn)有很高的投資收益率；

可以促進(jìn)新產(chǎn)品開發(fā)，改進(jìn)產(chǎn)品性能，延長產(chǎn)品的壽命周期；

通過對產(chǎn)品設(shè)計和生產(chǎn)工藝的改進(jìn)，更加合理、有效地使用資金和技術(shù)力量，充分挖掘組織的潛力；

提高產(chǎn)品的制造質(zhì)量，減少不合格品的出現(xiàn)，實現(xiàn)增產(chǎn)增效的目的；

通過提高產(chǎn)品的適應(yīng)性，從而提高組織產(chǎn)品的市場競爭力；

有利于發(fā)揮各部門的質(zhì)量職能，提高工作質(zhì)量，為產(chǎn)品質(zhì)量提供強有力的保證。

質(zhì)量改進(jìn)的組織

質(zhì)量改進(jìn)的組織是分為兩個層次，一是從整體的角度為改進(jìn)項目調(diào)動資源，這是管理層，即質(zhì)量管理委員會。二是為了具體地開展工作項目，這是實施層，即質(zhì)量改進(jìn)團隊或稱質(zhì)量改進(jìn)小組。

質(zhì)量改進(jìn)的基本途徑

企業(yè)跨部門人員參加的突破性改進(jìn)；

由企業(yè)各部門內(nèi)部人員對現(xiàn)有過程進(jìn)行漸進(jìn)的持續(xù)改進(jìn)活動。

質(zhì)量改進(jìn)的基本過程

任何一個質(zhì)量改進(jìn)活動都要遵循的基本過程是PDCA（由W 也不能少，大環(huán)套小環(huán)不斷上升的循環(huán)。

alter Shewhart提出）循環(huán)過程。即：策劃（plan）、實施（do）、檢查（check）、處置（action）四個階段，這四個階段一個

質(zhì)量改進(jìn)的步驟

質(zhì)量改進(jìn)的步驟本身就是一個PDCA循環(huán)，可分為七個步驟完成

1.明確問題：組織需要改進(jìn)的問題會很多，經(jīng)常提到的不外乎是質(zhì)量、成本、交貨期、安全、激勵、環(huán)境六方面。選題時通常也圍繞這六方面來選，如降低不合格率、降低成本、保證交貨期等。

活動內(nèi)容：

明確要解決的問題為什么比其它問題重要；

問題的背景是什么，到目前為止的情況是怎樣的；

將不盡人意的結(jié)果用具體的語言表現(xiàn)出來，有什么損失，并具體說明希望改進(jìn)到什么程度；

選定題目和目標(biāo)值如果有必要，將子題目也決定下來；

正式選定任務(wù)負(fù)責(zé)人，若是小組就確定組長和組員；

對改進(jìn)活動的費用做出預(yù)算；

擬定改進(jìn)活動的時間表。

2.掌握現(xiàn)狀：質(zhì)量改進(jìn)課題確定后，就要了解把握當(dāng)前問題的現(xiàn)狀。

活動內(nèi)容：

抓住問題的特征，需要調(diào)查的若干要點，如時間、地點、問題的種類、問題的特征等等；

如要解決質(zhì)量問題，就要從人、機、料、法、環(huán)、測量等各個不同角度進(jìn)行調(diào)查；

去現(xiàn)場收集數(shù)據(jù)中沒有包含的信息。

3.分析問題原因：分析問題原因是一個設(shè)立假說、驗證假說的過程。

活動內(nèi)容：

（1）設(shè)立假說（選擇可能的原因）

搜集關(guān)于可能原因的全部信息；

運用“掌握現(xiàn)狀”階段掌握的信息，消去已確認(rèn)為無關(guān)的因素，重新整理剩下的因素。

（2）驗證假說（從已設(shè)定因素中找出主要原因）

搜集新的數(shù)據(jù)或證據(jù)，制訂計劃來確認(rèn)原因?qū)栴}的影響；

綜合全部調(diào)查到的信息，決定主要影響原因；

如條件允許，可以將問題再現(xiàn)一次。

4.擬定對策并實施。

活動內(nèi)容：

將現(xiàn)象的排除（應(yīng)急對策）與原因的排除（永久對策）嚴(yán)格區(qū)分開來；

先準(zhǔn)備好若干對策方案，調(diào)查各自利弊，選擇參加者都能接受的方案。

事實對策。

5.確認(rèn)效果：對質(zhì)量改進(jìn)的效果要正確確認(rèn)，錯誤的確認(rèn)會讓人誤認(rèn)為問題已得到解決，從而導(dǎo)致問題的再次發(fā)生。反之，也可能導(dǎo)致對質(zhì)量改進(jìn)的成果視而不見，從而挫傷了持續(xù)改進(jìn)的積極性。

活動內(nèi)容：

使用同一種圖表將采取對策前后的質(zhì)量特性值、成本、交貨期等指標(biāo)進(jìn)行比較；

如果改進(jìn)的目的是降低不合格品率或降低成本，則要將特性值換算成金額，并與目標(biāo)值進(jìn)行比較；

如果有其他效果，不管大小都要列舉出來。

6.防止再發(fā)生和標(biāo)準(zhǔn)化：對質(zhì)量改進(jìn)有效的措施，要進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，納入質(zhì)量文件，以防止同樣的問題發(fā)生。

活動內(nèi)容：

為改進(jìn)工作，應(yīng)再次確認(rèn)5W1H，即Why、What、Who、When、Where、How，并將其標(biāo)準(zhǔn)化，制訂成工作標(biāo)準(zhǔn)；

進(jìn)行有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)備及宣傳；

實施教育培訓(xùn)；

建立保證嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)的質(zhì)量責(zé)任制。

7.總結(jié)：對改進(jìn)效果不顯著的措施及改進(jìn)實施過程中出現(xiàn)的問題，要予以總結(jié)，為開展新一輪的質(zhì)量改進(jìn)活動提供依據(jù)。

活動內(nèi)容：

總結(jié)本次質(zhì)量改進(jìn)活動過程中，那些問題得到順利解決，那些尚未解決；

找出遺留問題；

考慮為解決這些問題下一步該怎么做。

質(zhì)量改進(jìn)的理論模式

這里主要研究兩個問題，第一是質(zhì)量控制與質(zhì)量改進(jìn)的本質(zhì)對比，第二是質(zhì)量改進(jìn)的典型管理策略。

1．質(zhì)量控制與質(zhì)量改進(jìn)對比

質(zhì)量控制的目的是維持某一特定的質(zhì)量水平，控制系統(tǒng)的偶發(fā)性缺陷；而質(zhì)量改進(jìn)則是對某一特定的質(zhì)量水平進(jìn)行“突破性”的變革，使其在更高的目標(biāo)水平下處于相對平衡的狀態(tài)。

質(zhì)量控制是日常進(jìn)行的工作，可以納人“操作規(guī)程”中加以貫徹執(zhí)行。質(zhì)量改進(jìn)則是一項階段性的工作，達(dá)到既定目標(biāo)之后，該項工作就完成了，通常它不能納人“操作規(guī)程”，只能納人“質(zhì)量計劃”中加以貫徹執(zhí)行。

2．質(zhì)量改進(jìn)的策略

目前世界各國均重視質(zhì)量改進(jìn)的實施策略，方法各不相同。美國麻省理工學(xué)院RobertHayes教授將其歸納為兩種類型，一種稱為“遞增型” 策略；另一種稱為“跳躍型”策略。它們的區(qū)別在于：質(zhì)量改進(jìn)階段的劃分以及改進(jìn)的目標(biāo)效益值的確定兩個方面有所不同。

遞增型質(zhì)量改進(jìn)的特點是：改進(jìn)步伐小，改進(jìn)頻繁。這種策略認(rèn)為，最重要的是每天每月都要改進(jìn)各方面的工作，即使改進(jìn)的步子很微小，但可以保證無止境地改進(jìn)。遞增型質(zhì)量改進(jìn)的優(yōu)點是，將質(zhì)量改進(jìn)列入日常的工作計劃中去，保證改進(jìn)工作不間斷地進(jìn)行。由于改進(jìn)的目標(biāo)不高，課題不受限制，所以具有廣泛的群眾基礎(chǔ)；它的缺點是，缺乏計劃性，力量分散，所以不適用重大的質(zhì)量改進(jìn)項目。

跳躍型質(zhì)量改進(jìn)的特點是：兩次質(zhì)量改進(jìn)的時間間隔較長，改進(jìn)的目標(biāo)值較高，而且每次改進(jìn)均須投入較大的力量。這種策略認(rèn)為，當(dāng)客觀要求需要進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)時，公司或企業(yè)的領(lǐng)導(dǎo)者就要做出重要的決定，集中最佳的人力、物力和時間來從事這一工作。該策略的優(yōu)點是能夠邁出相當(dāng)大的步子，成效較大，但不具有“經(jīng)常性”的特征，難以養(yǎng)成在日常工作中“不斷改進(jìn)”的觀念。

質(zhì)量改進(jìn)的項目是廣泛的，改進(jìn)的目標(biāo)值的要求相差又是很懸殊的、所以很難對上述兩種策略進(jìn)行絕對的評價。企業(yè)要在全體人員中樹立“不斷改進(jìn)”的思想，使質(zhì)量改進(jìn)具有持久的群眾性，可采取遞增式策略。而對于某些具有競爭性的重大質(zhì)量項目，可采取跳躍式策略。

質(zhì)量改進(jìn)對象

（一）產(chǎn)品質(zhì)量改進(jìn)的對象

質(zhì)量改進(jìn)活動涉及到質(zhì)量管理的全過程，改進(jìn)的對象既包括產(chǎn)品〔或服務(wù)）的質(zhì)量，也包括各部門的工作質(zhì)量。改進(jìn)項目的選擇重點，應(yīng)是長期性的缺陷。本節(jié)僅對產(chǎn)品質(zhì)量改進(jìn)的對象及其選擇方法加以討論。

產(chǎn)品質(zhì)量改進(jìn)是指改進(jìn)產(chǎn)品自身的缺陷，或是改進(jìn)與之密切相關(guān)事項的工作缺陷的過程。一般來說，應(yīng)把影響企業(yè)質(zhì)量方針目標(biāo)實現(xiàn)的主要問題，作為質(zhì)量改進(jìn)的選擇對象。同時還應(yīng)對以下情況給予優(yōu)先考慮：

1．市場上質(zhì)量競爭最敏感的項目

企業(yè)應(yīng)了解用戶對產(chǎn)品眾多的質(zhì)量項目中最關(guān)切的是哪一項，因為它往往會決定產(chǎn)品在市場競爭中的成敗。例如：用戶對于臺燈的選擇，主要是色彩和造型等因素，而對其耗電量往往考慮甚少，所以臺燈質(zhì)量改進(jìn)項目主要是提高它的造型和色彩的藝術(shù)性。

2．產(chǎn)品質(zhì)量指標(biāo)達(dá)不到規(guī)定“標(biāo)準(zhǔn)”的項目

所謂規(guī)定“標(biāo)準(zhǔn)”是指在產(chǎn)品銷售過程中，合同或銷售文件中所提出的標(biāo)準(zhǔn)。在國內(nèi)市場，一般采用國標(biāo)或部頒標(biāo)準(zhǔn)；在國際市場，一般采用國際標(biāo)準(zhǔn)，或者選用某一個先進(jìn)工業(yè)國的標(biāo)準(zhǔn)。產(chǎn)品質(zhì)量指標(biāo)達(dá)不到這種標(biāo)準(zhǔn)，產(chǎn)品就難以在市場上立足。

3．產(chǎn)品質(zhì)量低于行業(yè)先進(jìn)水平的項目

頒布的各項標(biāo)準(zhǔn)只是產(chǎn)品質(zhì)量要求的一般水準(zhǔn)，有競爭力的企業(yè)都執(zhí)行內(nèi)部控制的標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)部標(biāo)準(zhǔn)的質(zhì)量指標(biāo)高于公開頒布標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)。因此選擇改進(jìn)項目應(yīng)在立足于與先進(jìn)企業(yè)產(chǎn)品質(zhì)量對比的基礎(chǔ)上，將本企業(yè)產(chǎn)品質(zhì)量項目低于行業(yè)先進(jìn)水平者，均應(yīng)列人計劃，訂出改進(jìn)措施，否則難以占領(lǐng)國內(nèi)外市場。

4．壽命處于成熟期至衰退期產(chǎn)品的關(guān)鍵項目

產(chǎn)品處于成熟期后，市場已處于飽和狀態(tài)，需要量由停滯轉(zhuǎn)向下滑，用戶對老產(chǎn)品感到不足，并不斷提出新的需求項目。在這一階段必須對產(chǎn)品質(zhì)量進(jìn)行改進(jìn)，以此推遲衰退期的到來，此類質(zhì)量改進(jìn)活動常與產(chǎn)品更新?lián)Q代工作密切配合。

5．其他

諸如質(zhì)量成本高的項目，用戶意見集中的項目，索賠與訴訟項目，影響產(chǎn)品信譽的項目等等。

（二）質(zhì)量改進(jìn)項目的選擇方法

質(zhì)量改進(jìn)項目的選定應(yīng)該根據(jù)項目本身的嚴(yán)要程度、缺陷的嚴(yán)重程度、企業(yè)的技術(shù)能力和經(jīng)濟能力等方面的資料，綜合分析后來決定。下面介紹幾種常見的選擇方法：

1．統(tǒng)計分析法

該方法首先運用數(shù)理統(tǒng)計方法對產(chǎn)品缺陷進(jìn)行統(tǒng)計，得出清晰的數(shù)量報表；然后利用這些資料進(jìn)行分析；最后根據(jù)分析的結(jié)果，選定改進(jìn)項目。常用的方法有：缺陷的關(guān)聯(lián)圖分析和缺陷的矩陣分析等。該方法的特點是目光注視企業(yè)內(nèi)部，積極搜尋改進(jìn)目標(biāo)。

2．對比評分法

該方法是運用調(diào)查、對比、評價等手段將本廠產(chǎn)品質(zhì)量與市場上主要暢銷的同類產(chǎn)品的質(zhì)量進(jìn)行對比評分，從而找出本企業(yè)產(chǎn)品質(zhì)量改進(jìn)的重點。該方法的特點是，放眼四方，達(dá)到知己知彼的境地，從而制定出最有利的改進(jìn)項目。

3．技術(shù)分析法

該方法是首先收集科學(xué)技術(shù)情報，了解產(chǎn)品發(fā)展趨勢，了解新技術(shù)在產(chǎn)品上應(yīng)用的可能性，了解新工藝及其實用的效果等；然后通過科技情報的調(diào)查與分析；最后尋求質(zhì)量改進(jìn)的項目和途徑。該種方法的特點是，運用“硬技術(shù)”，搶先一步使產(chǎn)品獲得高科技水平，從而占領(lǐng)市場。

4．質(zhì)量改進(jìn)經(jīng)濟分析法

該方法是首先運用質(zhì)量經(jīng)濟學(xué)的觀點，來選擇改進(jìn)項目并確定這些項目的改進(jìn)順序；然后運用“用戶評價值”的概念，計算出成本效益率；最后以成本效率數(shù)值來選擇質(zhì)量改進(jìn)項目。其中：“用戶評價值”是指：當(dāng)該項質(zhì)量特性改進(jìn)后，用戶愿意支付的追加款額。成本效益率就是“用戶評價值”與“質(zhì)量改進(jìn)支出用，的比值，該值大者優(yōu)先進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，該值小于1者，無改進(jìn)價值。該種方法的特點是，以企業(yè)收益值作為標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)項目選擇的。

質(zhì)量改進(jìn)實施

（一）質(zhì)量改進(jìn)實施的基礎(chǔ)

質(zhì)量改進(jìn)的對象一般是長期性缺陷，所以難度大，需要很多人參加并要制定周密的計劃以后，才能得到實效。因此必須有一個堅實的基礎(chǔ)。該基礎(chǔ)包括以下三個方面：

1．認(rèn)識上的統(tǒng)一

首先，要統(tǒng)一對質(zhì)量危機的認(rèn)識。由于影響市場占有率的主導(dǎo)因素是質(zhì)量，質(zhì)量競爭在市場經(jīng)濟中是一個長期的客觀規(guī)律，即有市場經(jīng)濟必存在著質(zhì)量競爭現(xiàn)象。企業(yè)要在競爭中取勝，必須重視質(zhì)量改進(jìn)工作。其次，要充分認(rèn)識到質(zhì)量改進(jìn)工作的長期性，即是“永不停頓”的工作。因此質(zhì)量改進(jìn)工作不是“臨時措施”，而是“日常工作”。朱蘭近年來將質(zhì)量管理工作歸納為三個基本的相關(guān)過程：質(zhì)量計劃、質(zhì)量控制、質(zhì)量改進(jìn)，并稱之謂“三部曲”。

2．領(lǐng)導(dǎo)階層的重視

搞好產(chǎn)品質(zhì)量的改進(jìn)，提高企業(yè)工作質(zhì)量的關(guān)鍵在于領(lǐng)導(dǎo)，尤其是上層領(lǐng)導(dǎo)。沒有上層領(lǐng)導(dǎo)的支持與指導(dǎo)，質(zhì)量改進(jìn)工作就不可能取得決定性的勝利。這是因為在質(zhì)量改進(jìn)工作的實施中，如果上層領(lǐng)導(dǎo)者認(rèn)為不用做的事，那么下級人員就不會去做。正像瀑布一樣，山上無涓涓的流水，山下絕不會出現(xiàn)瀑布，人們把這種關(guān)系稱為“瀑布效應(yīng)”。只有上層領(lǐng)導(dǎo)者首先糾正對質(zhì)量的舊觀念和壞習(xí)慣之后，才有可能清除下級人員的對質(zhì)量的舊觀念和壞習(xí)慣，企業(yè)的質(zhì)量改進(jìn)工作才能順利實施。

（二）克服質(zhì)量改進(jìn)的阻力

進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，需要在技術(shù)和管理上進(jìn)行綜合性的工作，才能解決企業(yè)的質(zhì)量問題。其內(nèi)容涉及到技術(shù)改進(jìn)和社會變革兩個方面，這兩個方面都有一定的阻力，了解并消除這些阻力是質(zhì)量改進(jìn)的先決條件。

1．文化方面的阻力

在質(zhì)量改進(jìn)過程中，重點是克服“文化上對所需技術(shù)改造的抵制”。當(dāng)實行一項質(zhì)量改進(jìn)的變革時，常會遇到一種對改革的阻力，人們對此常迷惑不解。迷惑的原因是只看到改進(jìn)課題的技術(shù)性方面，而忽視了與變革聯(lián)系在一起的社會效應(yīng)，那就是對于人際關(guān)系、地位、聲譽等方面的影響。例如：某道工序是一項技術(shù)很高的手工勞動，如今要把它改變成簡單的機器操作，這樣就傷害了某些高級鉗工的感情，他們將喪失這項傳統(tǒng)手工藝中的地位和自豪感。因此他們很可能成為這項質(zhì)量改進(jìn)中的人為的阻力。

2．技術(shù)方面的阻力

質(zhì)量改進(jìn)工作要涉及到新技術(shù)、新材料、新工藝以及新原理的應(yīng)用。掌握并應(yīng)用這些“硬技術(shù)”是一個艱巨的過程，其阻力是客觀存在的。為克服技術(shù)上阻力，應(yīng)將技術(shù)人員、技術(shù)情報人員、實驗試制人員、生產(chǎn)管理人員組織成一個有機整體，其整體的目標(biāo)一致性和行動協(xié)調(diào)性是攻克技術(shù)阻力的基礎(chǔ)。經(jīng)驗告訴人們：單兵作戰(zhàn)，對于質(zhì)量改進(jìn)的成效是微弱的，必須組成兵團作戰(zhàn)才能有效地克服技術(shù)方面的阻力。

（三）質(zhì)量改進(jìn)步驟

具體實施質(zhì)量改進(jìn)PDCA循環(huán)的過程，以分成如下七個步驟：

1、明確問題

2、掌握現(xiàn)狀

3、分析問題產(chǎn)生的原因

4、擬訂對策并實施

5、確認(rèn)效果

6、防止問題再發(fā)生并標(biāo)準(zhǔn)化

7、總結(jié)

明確問題

1、操作方法

（1）明確所要解決的問題為什么比其他問題重要。

（2）問題的背景是什么，現(xiàn)狀如何。

（3）具體描述問題的后果，如產(chǎn)生了什么損失，并指出希望改進(jìn)到什么程度。

（4）選定改進(jìn)課題和目標(biāo)值。

（5）選定改進(jìn)任務(wù)負(fù)責(zé)人。

（6）預(yù)算改進(jìn)活動所需費用。

（7）擬訂改進(jìn)活動時間表。

2、評述：

企業(yè)中存在的問題很多，受人力，物力，財力和時間的限制，解決問題時必須決定其優(yōu)先順序。從眾多的問題中確認(rèn)最主要的問題，必須說明理由。

必須向相關(guān)人員說明解決問題的必要性。

應(yīng)該合理地設(shè)定目標(biāo)值，經(jīng)濟上合理，技術(shù)上可行。

若需要解決的問題包括若干具體問題時，可分解成幾個子課題。

應(yīng)規(guī)定解決問題的期限。

掌握現(xiàn)狀

1、操作方法：

（1）調(diào)查四個方面以明確問題的特征：時間，地點，種類，特征。

（2）從不同角度調(diào)查，找出結(jié)果的波動。

（3）去現(xiàn)場收集數(shù)據(jù)中沒有包含的信息。

2、評述：

（1）解決問題的突破口就在問題內(nèi)部.例如：質(zhì)量特性值的波動太大，必然在影響因素中存在大的波動，這兩個波動之間必然存在關(guān)系，這是把握問題主要影響原因的有效方法。而觀察問題的最佳角度隨問題的不同而不同，不管什么問題，以下四點是必須調(diào)查清楚的.即：時間，地點，種類，特征。

①時間：早晨，中午，晚上，不合格品率有何差異星期一到星期五（雙休日的情況下），每天的合格品率都相同嗎 當(dāng)然還可以以星期，月，季節(jié)，年等不同時間段觀察結(jié)果。

②地點：從導(dǎo)致產(chǎn)品不合格的部位出發(fā).從部件的上部，側(cè)面或下部零件的不合格情況來考慮，如：燒制品在窯中位置的不同（門口附近，窗邊，爐壁附近，爐的中央等等），產(chǎn)品不合格品率有何不同；還可以依照方位（東，南，西，北），高度（頂部，底部）等不同角度進(jìn)行分析；產(chǎn)品形狀非常長的情況下，可從前面，中央，后部去考慮；產(chǎn)品形狀復(fù)雜的情況下，不合格部位是在筆直的部位還是拐角部位等等。

③種類：同一個工廠生產(chǎn)的不同產(chǎn)品，其不合格品率有無差異 與過去生產(chǎn)過的同類產(chǎn)品相比，其不合格品率有無差異 關(guān)于種類還可以從生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)，等級；是成人用還是兒童用；男用還是女用，內(nèi)銷還是外銷等不同角度進(jìn)行考慮，充分體現(xiàn)分層原則。

④特征：以產(chǎn)品不合格品項目——針孔（細(xì)小的氣孔）為例，發(fā)現(xiàn)針孔時，其形狀是圓的，橢圓，帶角的還是其它形狀；大多數(shù)針孔的排列有無特征；是筆直地還是彎曲地排列；是連續(xù)的還是間斷的，等等.何種情況下，針孔的大小會發(fā)生怎樣的變化；是在全部還是特定的部位出現(xiàn)；針孔附近有無異樣的顏色或異物存在。

（2）不管什么問題，以上四點是必須調(diào)查的，但并不充分，另外，結(jié)果波動的特征也必須把握。

（3）調(diào)查者應(yīng)深入現(xiàn)場，在現(xiàn)場可以獲得許多數(shù)據(jù)中未包含的信息。

分析問題產(chǎn)生的原因

1、操作方法：

（1）設(shè)立假說（選擇可能的原因）

①為了搜集關(guān)于可能的原因的全部信息，應(yīng)畫出因果圖（包括所有認(rèn)為可能有關(guān)的因素）。

②運用“掌握現(xiàn)狀”階段掌握的信息，消去所有已確認(rèn)為無關(guān)的因素，用剩下的因素重新繪制因果圖。

③在繪出的圖中，標(biāo)出認(rèn)為可能性較大的主要原因。

（2）驗證假說（從已設(shè)定因素中找出主要原因）

①搜集新的數(shù)據(jù)或證據(jù)，制定計劃來確認(rèn)可能性較大的原因?qū)栴}有多大影響。

②綜合全部調(diào)查到的信息，決定主要影響原因。

③如條件允許的話，可以有意識地將問題再現(xiàn)一次。

2、評述：

到了這一階段，就應(yīng)該科學(xué)地確定原因了?？紤]原因時，通常要通過討論其理由，并應(yīng)用數(shù)據(jù)來驗證假說的正確性，這時很容易出現(xiàn)將“假說的建立”和“ 假說的驗證”混為一談的錯誤。驗證假說時，不能用建立假說的材料，而需要新的材料來證明。重新收集驗證假說的數(shù)據(jù)要有計劃，有根據(jù)地進(jìn)行。

（1）因果圖是建立假說的有效工具.圖中所有因素都被假設(shè)為導(dǎo)致問題的原因，圖中最終包括的因素必須是主要的，能夠得到確認(rèn)的。

①圖中各影響因素應(yīng)盡可能寫具體.如果用抽象的語言表達(dá)，由于抽象的定義是從各種各樣的實例中集約出來的，因此，圖形可能過于龐大。例如，因果圖中的結(jié)果代表著某一類缺陷，圖中的要因就成為引起這一類缺陷的原因集合體，圖中將混雜各種因素，很難分析。因此，結(jié)果項表現(xiàn)得越具體，因果圖就越有效。

②對所有認(rèn)為可能的原因都進(jìn)行調(diào)查是低效率的，必須根據(jù)數(shù)據(jù)，削減影響因素的數(shù)目。可利用“掌握現(xiàn)狀”階段中分析過的信息，將與結(jié)果波動無關(guān)的因素舍去。要始終記住：因果圖最終畫得越?。ㄓ绊懸蛩厣伲?，往往越有效.（2）驗證假說必須根據(jù)重新實驗和調(diào)查所獲得的數(shù)據(jù)有計劃地進(jìn)行.①驗證假說就是核實原因與結(jié)果間是否存在關(guān)系，是否密切.常使用排列圖，相關(guān)及回歸分析，方差分析.②導(dǎo)致產(chǎn)品缺陷出現(xiàn)的主要原因可能是一個或幾個，應(yīng)首先對主要因素采取對策.所以，判斷主要影響原因是重要的.③利用缺陷的再現(xiàn)性試驗來驗證影響原因要慎重進(jìn)行.某一產(chǎn)品中采用了非標(biāo)準(zhǔn)件而產(chǎn)生不合格品，不能因此斷定非標(biāo)準(zhǔn)件就是不合格品的原因。再現(xiàn)了的缺陷還必須與“掌握現(xiàn)狀”時查明的缺陷一致，具有同樣的特征.有意識的再現(xiàn)缺陷是驗證假設(shè)的有效手段，但要考慮到人力，時間，經(jīng)濟性等多方面的制約因素。

擬定對策并實施

1、操作方法：

（1）必須將現(xiàn)象的排除（應(yīng)急措施）與原因的排除（防止再發(fā)生措施）嚴(yán)格區(qū)分開。

（2）采取對策后，盡量不要引起其它質(zhì)量問題（副作用），如果產(chǎn)生了副作用，應(yīng)考慮換一種對策或消除副作用。

（3）先準(zhǔn)備好若干對策方案，調(diào)查各自利弊，選擇參加者都能接受的方案。

2.評述：

（1）對策有兩種，一種是解決現(xiàn)象（結(jié)果），另一種是消除引起結(jié)果的原因，防止再發(fā)生。

生產(chǎn)出不合格品后，返修得再好也不能防止不合格品的再次出現(xiàn)，解決不合格品出現(xiàn)的根本方法是除去產(chǎn)生問題的根本原因。因此，一定要嚴(yán)格區(qū)分這兩種不同性質(zhì)的對策。

（2）采取對策后，常會引起別的問題，就像藥品的副作用一樣.為此，必須從多種角度對措施，對策進(jìn)行徹底而廣泛地評價。

（3）采取對策時，有關(guān)人員必須通力合作.采取對策往往要帶來許多工序的調(diào)整和變化，如果可能，應(yīng)多方聽取有關(guān)人員的意見和想法.當(dāng)同時存在幾個經(jīng)濟合理，技術(shù)可行的方案時，通過民主討論決定是一個良好的選擇。

（4）繪制系統(tǒng)圖是同時采取多項對策時常用的工具，但要注意對策間的關(guān)系及先后順序。

確認(rèn)效果

1、操作方法：

（1）使用同一種圖表將對策實施前后的不合格品率進(jìn)行比較。

（2）將效果換算成金額，并與目標(biāo)值比較。

（3）如果有其它效果，不管大小都可列舉出來。

2.評述：

（1）本階段應(yīng)確認(rèn)在何種程度上做到了防止不合格品的再發(fā)生.比較用的圖表必須前后一致，如果現(xiàn)狀分析用的是排列圖，確認(rèn)效果時必須用排列圖.（2）對于企業(yè)經(jīng)營者來說，不合格品率的降低換算成金額是重要的.通過對前后不合格品損失金額的比較，會讓企業(yè)經(jīng)營者認(rèn)識到該項工作的重要性.（3）采取對策后沒有得到預(yù)期結(jié)果時，應(yīng)確認(rèn)是否嚴(yán)格按照計劃實施了對策，如果是，就意味著對策失敗，重新回到“掌握現(xiàn)狀”階段.沒有達(dá)到預(yù)期效果時，應(yīng)該考慮以下兩種情況：

是否按計劃實施了，實施方面的問題往往有：

A.對改進(jìn)的必要性認(rèn)識不足；

B.對計劃的傳達(dá)或理解有誤；

C.沒有經(jīng)過必要的教育培訓(xùn)；

D.實施過程中的領(lǐng)導(dǎo)，組織，協(xié)調(diào)不夠；

E.資源不足。

計劃是否有問題，計劃的問題往往是：

A.現(xiàn)狀把握有誤；

B.計劃階段的信息有誤和/或知識不夠，導(dǎo)致對策有誤；

C.對實施效果的測算有誤；

D.沒有把握實際擁有的能力。

防止問題再發(fā)生和標(biāo)準(zhǔn)化

1、操作方法：

（1）為改進(jìn)工作，應(yīng)再次確認(rèn)5W1H的內(nèi)容，即What（為什么），Why（為什么），Who（誰），Where（哪里），When（何時做），How（如何做），并將其標(biāo)準(zhǔn)化。

（2）進(jìn)行有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)備及傳達(dá)。

（3）實施教育培訓(xùn)。

（4）建立保證嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)的質(zhì)量責(zé)任制。

2.評述：為防止不合格品的再出現(xiàn)，糾正措施必須標(biāo)準(zhǔn)化，其主要原因是：

（1）沒有標(biāo)準(zhǔn)，不合格品問題漸漸會回復(fù)到原來的狀況。

（2）沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)，新來的職工在作業(yè)中很容易出現(xiàn)以前同樣的問題。

標(biāo)準(zhǔn)化工作并不是制訂幾個標(biāo)準(zhǔn)就算完成了，必須使標(biāo)準(zhǔn)成為職工思考習(xí)慣的一部分。因此為了貫徹實施標(biāo)準(zhǔn)，對職工進(jìn)行知識與技術(shù)的教育和培訓(xùn)也是必要的。

①標(biāo)準(zhǔn)化是表示作業(yè)順序的一種方法。有了How（如何做）規(guī)定的有關(guān)內(nèi)容，就可認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)化了；含有4W1H（除去“為什么”Why）的內(nèi)容，就可以認(rèn)為非常完全了。對于完成作業(yè)的方法，沒有“為什么”也許是可以接受的；但對于職工卻是不可缺少的內(nèi)容，他們需要了解為什么要這么做。

②導(dǎo)入新標(biāo)準(zhǔn)時引起的混亂，其主要原因是標(biāo)準(zhǔn)沒有充分地準(zhǔn)備和傳達(dá)，實施新標(biāo)準(zhǔn)意味著作業(yè)方法將發(fā)生改變，這時會引起許多細(xì)小的差錯。尤其對于將工作劃分成許多具體操作，系統(tǒng)性很強的作業(yè)現(xiàn)場，一部分工作做了調(diào)整，另一部分未做相應(yīng)調(diào)整，于是問題就出現(xiàn)了。

③反復(fù)，充分地教育培訓(xùn)對標(biāo)準(zhǔn)的順利實施是必要的。否則，標(biāo)準(zhǔn)再完備也無法保證嚴(yán)格遵守，無法防止產(chǎn)品缺陷的再次出現(xiàn)。

總結(jié)

1.操作方法：

（1）找出遺留問題。

（2）考慮解決這些問題下一步該怎么做。

（3）總結(jié)本次降低不合格品率的過程中，哪些問題得到順利解決，哪些尚未解決。

2.評述：

（1）要將不合格品減少為零是不可能的，但通過改進(jìn)，不斷降低不合格品率是可能的。同時也不提倡盯住一個目標(biāo)，長期地就一個題目開展活動。開始時就定一個期限，到時候進(jìn)行總結(jié)，哪些完成了，哪些未完成，完成到什么程度，及時總結(jié)經(jīng)驗和教訓(xùn)，然后進(jìn)入下一輪的質(zhì)量改進(jìn)活動中去。

（2）應(yīng)制訂解決遺留問題的下一步行動方案和初步計劃。

遺留問題

若使用了相應(yīng)的對策之后，生產(chǎn)中仍然存在問題，就應(yīng)該作下一步的打算，以求徹底的解決。

如果能自覺應(yīng)用以上七個步驟，遇到任何問題都能得到有效解決；如果善于不斷總結(jié)經(jīng)驗，自己就能不斷得到提升。人生會遇到無數(shù)的困難和問題，如果你掌握了解決問題的七個步驟，你就掌握了一門“武林秘籍”，它將使你武藝超群，面對各種困難和新問題而無所畏懼，而且所到之處連連出成果！

毛主席有一段話精彩總結(jié)了這個過程：“總之，人類總得不斷總結(jié)經(jīng)驗，有所發(fā)現(xiàn)、有所發(fā)明、有所創(chuàng)造、有所前進(jìn)，停止的論點、悲觀的論點，無所作為和驕傲自滿的論點都是錯誤的，其所以是錯誤，因為這些觀點不符合人類大約幾百萬年來是歷史?！?/p>

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

檢查標(biāo)準(zhǔn)1：實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進(jìn)行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。

考核方法及改進(jìn)措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由中級以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。整診療方案隨病情變化和評估結(jié)果及時調(diào)整，檢查、治療、手術(shù)計劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。

檢查標(biāo)準(zhǔn)2：實行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。

考核方法及改進(jìn)措施：各手術(shù)科室制定本專業(yè)的手術(shù)分級管理制度，并對臨床醫(yī)師的手術(shù)實行分級管理，按手術(shù)權(quán)限實施手術(shù)。按規(guī)定實行重大手術(shù)報告、審批制度，有原始資料記錄。由科室、職能部門檢查落實情況，反饋、改進(jìn)。

檢查標(biāo)準(zhǔn)3:加強圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險評估、術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等，手術(shù)前查對無誤。術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時告知家屬或委托人。術(shù)后：觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率。

考核方法及改進(jìn)措施：各手術(shù)科室應(yīng)建立圍手術(shù)期質(zhì)量控制的工作規(guī)范，加強術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后環(huán)節(jié)控制力度，建立大中型手術(shù)術(shù)前討論、醫(yī)患溝通（談話）、重大手術(shù)術(shù)前醫(yī)療技術(shù)損害預(yù)警告知等制度，要求全面、細(xì)致，病歷中詳細(xì)記載，準(zhǔn)確記錄。

檢查標(biāo)準(zhǔn)4:麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時，實施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察。

考核方法及改進(jìn)措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規(guī)范，重點術(shù)前查房與術(shù)后訪視，針對不同麻醉要求和病人具體病情進(jìn)行分類管理，有麻醉意外應(yīng)急預(yù)案，規(guī)范復(fù)蘇及出手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)，建立復(fù)蘇全程觀察記錄，提高麻醉安全性。

檢查標(biāo)準(zhǔn)5:加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。

考核方法及改進(jìn)措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書完備。由科主任負(fù)責(zé)對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進(jìn)行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰其分工。科主任組織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。

檢查標(biāo)準(zhǔn)6:落實三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強護理管理。

考核方法及改進(jìn)措施：嚴(yán)格執(zhí)行《三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負(fù)責(zé)制，逐級負(fù)責(zé)，逐級請示。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量能確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查、落實。

檢查標(biāo)準(zhǔn)7:規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。

考核方法及改進(jìn)措施：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及濟南市中心醫(yī)院制訂的《抗菌藥物分級管理實施細(xì)則，規(guī)范科室內(nèi)抗菌素應(yīng)用，由質(zhì)檢及臨床藥學(xué)制定相應(yīng)的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進(jìn)的措施及記錄。

檢查標(biāo)準(zhǔn)8:有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報?？己朔椒案倪M(jìn)措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須≥80%。規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責(zé)，以及不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復(fù)雜事件科級、院級分級響應(yīng)機制。

檢查標(biāo)準(zhǔn)9: 采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院 考核方法及改進(jìn)措施：對診斷明確、符合手術(shù)指征的部分病人，在收住院之前做好相應(yīng)術(shù)前準(zhǔn)備，并預(yù)約住院日、手術(shù)日。手術(shù)科室實行節(jié)假日正常排手術(shù)制度。規(guī)定住院病人三日內(nèi)由主管醫(yī)師提出診

斷及處理意見，積極備術(shù)。

（三）門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

檢查標(biāo)準(zhǔn)1:門診環(huán)境布局和診療流程合理，服務(wù)設(shè)施齊全方便，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。

考核方法：以實地查看考核為主?？疾橹饕笜?biāo)：

（1）所有門診掛號、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口病人及家屬等待時間≤10分鐘；

（2）門診所有檢驗、心電圖、超聲及放射影像等常規(guī)檢驗檢查項目，自檢查始到出具結(jié)果時間≤30分鐘；（3）生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤6小時。

改進(jìn)措施：

（1）重點做好門診網(wǎng)絡(luò)和設(shè)備突然出現(xiàn)故障、就診病人突然增加等緊急情況下處理預(yù)案。

（2）完善和公示醫(yī)療服務(wù)收費價目表、掛號收費標(biāo)準(zhǔn)、門/急診就診流程圖、門診就診注意事項等。

（3）完善門診就診路標(biāo)與指示牌，做到醒目、易懂、準(zhǔn)確、規(guī)范。

（4）配合院感染辦公室做好院內(nèi)感染預(yù)防和控制工作。檢查標(biāo)準(zhǔn)2:有分診、導(dǎo)診服務(wù)，落實首診負(fù)責(zé)制和科間會診制度。

考核方法：

（1）檢查首診負(fù)責(zé)制度和科間會診制度，檢查落實情況以抽查門診病歷為主。

（2）分診和導(dǎo)診服務(wù)檢查以實地查看和提問為主。改進(jìn)措施：（1）完善和落實便民服務(wù)措施，加強門診導(dǎo)診人員、分診人員的素質(zhì)培訓(xùn)，加強門診各項咨詢服務(wù)，做到儀表端莊，用語規(guī)范，導(dǎo)診專業(yè)，服務(wù)熱情。

（2）門診接待工作，對門診病人及家屬的投訴和意見做到件件有落實。

檢查標(biāo)準(zhǔn)3:依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實普通門診、?？崎T診、專家門診職責(zé)，提高門診確診能力，保障門診診療質(zhì)量。

考核方法：

（1）檢查普通門診、?？崎T診、專家門診職責(zé)。（2）查看普通門診、?？崎T診、專家門診排班表。

（3）普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥60％。

改進(jìn)措施：

（1）完善和督導(dǎo)門診各項規(guī)章、制度、職責(zé)的健全和落實，落實門診首診負(fù)責(zé)制、門診疑難病會診制，提高門診確診率。（2）確保副高以上醫(yī)生就診率，正（副）主任醫(yī)師占門診醫(yī)師率≥60%。（3）完善和公示當(dāng)日門診醫(yī)師一覽表，并在各科室張貼病人就診流程圖，以指導(dǎo)病人明明白白就醫(yī)。

（4）依據(jù)工作量及就醫(yī)需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員坐診，提高門診確診能力。

檢查標(biāo)準(zhǔn)4:建立門診質(zhì)控組織，落實醫(yī)療文書書寫規(guī)范，有書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。

考核方法：

（1）查看門診質(zhì)控組織。

（2）查看落實醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。(3)門診質(zhì)控組織的活動記錄。改進(jìn)措施：

(1)建立門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理質(zhì)控組織。（2）完善落實醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施和記錄。

（3）設(shè)立門診管理關(guān)鍵性指標(biāo)：①門診量；②病人投訴情況；③門診患者滿意度統(tǒng)計表；④各專業(yè)醫(yī)生日工作量一覽表；⑤副主任醫(yī)師以上承擔(dān)普通門診工作一覽表；⑥法定傳染病報告情況一覽表。建立門診行政查房制度，通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，持續(xù)改進(jìn)門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。檢查標(biāo)準(zhǔn)5:制定突發(fā)事件預(yù)警機制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。

考核方法：查看《門診就診病人緊急情況處理預(yù)案》及調(diào)度備案。

改進(jìn)措施：

定期對門診所有醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)案的培訓(xùn)和演練，做到人人知曉、人人會做。

檢查標(biāo)準(zhǔn)6:開展多種形式的門診診療服務(wù)，滿足患者不同就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)。

考核方法：

（1）開設(shè)糖尿病、老年病、高血壓、營養(yǎng)、疼痛、心理咨詢等專病特色門診，提供人性化服務(wù)。

（2）患者對醫(yī)師、護士、藥房、檢驗、放射工作人員服務(wù)滿意度≥90％。

改進(jìn)措施：

（1）進(jìn)一步加強疼痛、心理咨詢、營養(yǎng)等專病門診，新開設(shè)糖尿病、老年病、高血壓專病門診。

（2）拓寬門診服務(wù)功能，以疾病為主導(dǎo)轉(zhuǎn)移到以健康為主導(dǎo)，從單個病人轉(zhuǎn)移到群體為中心，以醫(yī)療為重點轉(zhuǎn)移到防治并舉，以醫(yī)院為基礎(chǔ)轉(zhuǎn)移到醫(yī)院和社區(qū)并重，從醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)移到眾多學(xué)科和全社會參與。

（3）加強健康教育工作，使我院門診、病區(qū)、社區(qū)健康教育工作形成合力，工作上臺階、上水平。

檢查標(biāo)準(zhǔn)7:嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報告制度。考核方法：

（1）查看傳染病預(yù)檢分診有關(guān)制度。（2）法定傳染病報告率100％。改進(jìn)措施：

（1）加強傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)，定期督查和考核科室有關(guān)傳染病防治的法律法規(guī)學(xué)習(xí)及業(yè)務(wù)培訓(xùn)情況。

（2）定期檢查傳染病疫情報告工作，完善門診傳染病報告制度，充分應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)直報，做到切實執(zhí)行，層層落實，做到疫情漏報率為零。