第一篇：護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)存在的問(wèn)題、原因與對(duì)策

護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)存在的問(wèn)題、原因與對(duì)策

【摘 要】本文通過(guò)對(duì)2012～2013年本院護(hù)理記錄審閱，發(fā)現(xiàn)主要存在書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、醫(yī)護(hù)不統(tǒng)一等5個(gè)方面的問(wèn)題及5個(gè)方面的原因，建議加強(qiáng)學(xué)習(xí)培訓(xùn)和質(zhì)控管理，不斷提高護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的水平。

【關(guān)鍵詞】護(hù)理記錄；問(wèn)題原因分析對(duì)策

【文章編號(hào)】1004-7484（2014）05-3187-02

實(shí)施的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中規(guī)定，患者有權(quán)復(fù)印護(hù)理記錄，它在醫(yī)療事故和糾份中具有重要意義。護(hù)理記錄是護(hù)理人員對(duì)患者病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記錄，是臨床護(hù)理工作的重要組成部分之一，是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病人在住院期間的護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。我院從2010年開(kāi)始整理護(hù)理模式病房書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄，現(xiàn)將護(hù)理記錄結(jié)果分析如下：存在問(wèn)題

1.1書(shū)寫(xiě)不規(guī)范：護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)字跡不清楚，涂改，刀刮等現(xiàn)象比較多見(jiàn)。簽名簡(jiǎn)化、代簽或字跡潦草。使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，語(yǔ)句含混，文字亂縮減，如繼觀，神清，常處等等。

1.2醫(yī)護(hù)之間不統(tǒng)一：醫(yī)護(hù)記錄時(shí)間不統(tǒng)一，內(nèi)容不相符，前后矛盾。如醫(yī)生記錄病人“關(guān)節(jié)疼痛減輕”，而護(hù)理記錄描述病人“關(guān)疼痛加重”。

1.3護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理行為：護(hù)理記錄內(nèi)容偏重醫(yī)療，過(guò)多地記錄疾病病生理變化和治療過(guò)程或重復(fù)抄寫(xiě)已經(jīng)執(zhí)行過(guò)的醫(yī)囑，造成護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄過(guò)多地重復(fù)，而已經(jīng)實(shí)施的護(hù)理措施、護(hù)理效果以及病情觀察情況記錄又未體現(xiàn)，從而使護(hù)理記錄不能真正體現(xiàn)護(hù)理行為。

1.4護(hù)理記錄缺乏真實(shí)性：書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄要真實(shí)反映患者的病情和護(hù)士的實(shí)際工作，記錄者必須親自觀察病情變化，測(cè)量生命體征，分析病情及核實(shí)護(hù)理過(guò)程，才能寫(xiě)出符合實(shí)際的記錄。臨床有個(gè)別護(hù)士見(jiàn)病人病情穩(wěn)定就不按時(shí)測(cè)血壓，不測(cè)量脈搏，而主觀參與以前的數(shù)據(jù)填寫(xiě)。有些護(hù)士只是機(jī)械地按照有關(guān)規(guī)定中的記錄次數(shù)記錄護(hù)理記錄，以至于有記錄為了應(yīng)付檢查，采取轉(zhuǎn)抄，缺什么補(bǔ)什么的方法，導(dǎo)致原始資料失真。

1.5 護(hù)理記錄不及時(shí)、不完整、缺乏連續(xù)性：有些護(hù)理記錄不能及時(shí)記錄，事后做回顧性描述，導(dǎo)致事實(shí)于記錄不符，還有些應(yīng)入院時(shí)記錄的內(nèi)容，在出院前兩天才記錄，如入院宣教、安全教育等。由于護(hù)理工作繁忙，護(hù)士責(zé)任心差，忽略了記錄或忘記記錄某些項(xiàng)目，使護(hù)理記錄不完整，存在缺陷，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，合并高血壓、糖尿病，護(hù)理記錄應(yīng)有其健康教育，而護(hù)理記錄上無(wú)任何記錄。護(hù)理記錄不同于交班報(bào)告，要體現(xiàn)護(hù)理的連續(xù)性和動(dòng)態(tài)過(guò)程，如腹瀉病人，腹瀉十余次，采取措施后效果如何，護(hù)理記錄單無(wú)記錄。原因分析

2.1 醫(yī)護(hù)之間缺乏溝通。醫(yī)護(hù)記錄不一致性問(wèn)題往往被忽視，然而一旦發(fā)生糾紛，醫(yī)護(hù)記錄的不一致性便是醫(yī)療糾紛的致命環(huán)節(jié)。由于醫(yī)護(hù)文書(shū)分開(kāi)記錄，造成書(shū)寫(xiě)時(shí)間、內(nèi)容等不一致。尤其是一些重要時(shí)間：入院、搶救、手術(shù)、死亡、用藥、病情變化等，必須高度重視書(shū)寫(xiě)一致性。

2.2護(hù)理人員對(duì)護(hù)理記錄不夠重視，工作責(zé)任心不強(qiáng)。認(rèn)為護(hù)理記錄寫(xiě)的越少越好，省略了很多能反映病情變化的細(xì)節(jié)及處理效果，使護(hù)理記錄成了交差，不能表達(dá)病情的發(fā)展變化和轉(zhuǎn)歸。

2.3護(hù)士的綜合素質(zhì)影響護(hù)理記錄的質(zhì)量。職稱、學(xué)歷、是護(hù)士綜合素質(zhì)的體現(xiàn)，職稱、學(xué)歷越高其臨床經(jīng)驗(yàn)、理論知識(shí)越豐富，書(shū)寫(xiě)水平也越高，出現(xiàn)的缺陷越少。從事?？频臅r(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)?？浦R(shí)掌握就比較全面，書(shū)寫(xiě)就比較得心應(yīng)手。

2.4護(hù)士法律觀念淡薄，自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)。護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄有關(guān)法律知識(shí)不重視，未充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄在醫(yī)療糾紛中的舉證作用。

2.5護(hù)士短缺，影響護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。由于護(hù)士嚴(yán)重短缺，工作繁忙，每天疲于應(yīng)付各種治療、護(hù)理工作外，還要花大量的時(shí)間和精力去處理一些非護(hù)理工作，如劃價(jià)、取藥等。在這種情況下，其質(zhì)量根本無(wú)法保證。對(duì)策分析

3.1增強(qiáng)法律意識(shí)。組織學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)知識(shí)，對(duì)每一次記錄都上升到負(fù)法律責(zé)任的高度來(lái)認(rèn)識(shí)，避免書(shū)寫(xiě)時(shí)的錯(cuò)、漏、涂改，做到客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地書(shū)寫(xiě)每一份護(hù)理記錄，使其能成為醫(yī)療訴訟的重要證據(jù)，達(dá)到保護(hù)自己及病人合法利益的目的。

3.2組織護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及規(guī)范培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，護(hù)理部要組織全體護(hù)士學(xué)習(xí)，進(jìn)行崗位培訓(xùn)，作到應(yīng)知應(yīng)會(huì)，對(duì)護(hù)理記錄中的問(wèn)題要及時(shí)進(jìn)行討論，分析原因，采取防范及整改措施，使每位護(hù)理人員掌握護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范。

3.3根據(jù)?？铺攸c(diǎn)規(guī)范護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)程序，每個(gè)病人先確定護(hù)理重點(diǎn)，重點(diǎn)觀察、重點(diǎn)護(hù)理、重點(diǎn)記錄，避免千篇一律地重復(fù)一個(gè)模式，體現(xiàn)因人施護(hù)，因需施護(hù)。

3.4醫(yī)護(hù)記錄要保持一致。醫(yī)護(hù)之間要及時(shí)交流、溝通，以求對(duì)問(wèn)題的描述達(dá)成一致，以免發(fā)生差異。護(hù)士在發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的記錄與自己的不一致時(shí)，應(yīng)找醫(yī)生予以核實(shí)，避免醫(yī)護(hù)記錄不符。

3.5加強(qiáng)護(hù)理記錄的質(zhì)量監(jiān)控，提高護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。建立上級(jí)護(hù)士查房制度，上級(jí)護(hù)士隨時(shí)對(duì)下級(jí)護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄進(jìn)行指導(dǎo)和修改?？剖液妥o(hù)理部加強(qiáng)監(jiān)督檢查，及時(shí)反饋檢查結(jié)果，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行討論、講解、糾正，不斷提高護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

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第二篇：護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題的原因分析

護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題的原因分析

4.1 醫(yī)護(hù)之間缺少溝通 醫(yī)生和護(hù)士分別記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容，造成書(shū)寫(xiě)時(shí)間、內(nèi)容等的不一致。個(gè)別醫(yī)生對(duì)開(kāi)具醫(yī)囑的時(shí)間概念不清，疏忽實(shí)際開(kāi)醫(yī)囑的時(shí)間；時(shí)間的不一致也直接導(dǎo)致了內(nèi)容的不一致。

4.2習(xí)慣代替了合法性 如醫(yī)生在上午9點(diǎn)下醫(yī)囑拔尿管，停止留置都尿，而護(hù)士憑自己的臨床經(jīng)驗(yàn)覺(jué)得下午輸完液以后拔除尿管更妥，出現(xiàn)了醫(yī)囑與護(hù)理記錄單不相符的現(xiàn)象。

4.3 病情觀察不嚴(yán)密 部分護(hù)士業(yè)務(wù)水平較差，護(hù)理工作不到位，對(duì)患者的病情觀察不嚴(yán)密，造成了醫(yī)護(hù)記錄不一致。

4.4 護(hù)士法制觀念淡薄，缺乏自我保護(hù)的意識(shí) 沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的法律效力，沒(méi)有認(rèn)識(shí)到它是重要的法律依據(jù)，使得護(hù)理記錄不嚴(yán)謹(jǐn)。

4.5 責(zé)任心不強(qiáng) 個(gè)別護(hù)士的責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏敬業(yè)精神和慎獨(dú)態(tài)度，對(duì)工作不認(rèn)真負(fù)責(zé)，出現(xiàn)漏記、錯(cuò)記的現(xiàn)象。

4.6 部分護(hù)理人員素質(zhì)低下 護(hù)士觀察病人的能力以及書(shū)寫(xiě)水平參差不齊，不能客觀、真實(shí)、全面、準(zhǔn)確地觀察和記錄對(duì)病人實(shí)施護(hù)理的情況。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題的改進(jìn)方法與措施

5.1 轉(zhuǎn)變觀念，增強(qiáng)法律意識(shí) 護(hù)士一定要清省地認(rèn)識(shí)到護(hù)理文書(shū)是病歷的一個(gè)重要組成部分，并具有法律效應(yīng)。因此要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地完成護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)。

5.2 醫(yī)護(hù)之間多溝通 醫(yī)護(hù)通過(guò)溝通，使醫(yī)護(hù)記錄達(dá)成一致。尤其是搶拒坩束后，最好坐在一起共同回顧進(jìn)行補(bǔ)記。

5.3 加強(qiáng)?？浦R(shí)培訓(xùn)，提高觀察病情的能力

5.4 加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)能力的培訓(xùn) 護(hù)理部要組織護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行培訓(xùn)；各科室要組織護(hù)士學(xué)習(xí)，進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題要及時(shí)進(jìn)行討論，分析原因，采取整改措施。

5.5 加強(qiáng)檢查指導(dǎo)、督促和考核 護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)、科室質(zhì)控小組都有責(zé)任對(duì)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)修改，在檢查和指導(dǎo)的過(guò)程中，要堅(jiān)持護(hù)理記錄必須遵循客觀事實(shí)的原則。嚴(yán)禁主觀臆斷，注意前后呼應(yīng)，不能自相矛盾。

5.6 做你所寫(xiě)，寫(xiě)你所做

第三篇：護(hù)理記錄存在的問(wèn)題及對(duì)策

護(hù)理記錄存在問(wèn)題及對(duì)策

外二科

宋霞

護(hù)理病情記錄，記錄和反應(yīng)了患者在住院期間護(hù)理的全過(guò)程，是護(hù)士收集患者資料，觀察和評(píng)價(jià)護(hù)理效果的過(guò)程記錄，在內(nèi)容上既如實(shí)地反映患者病情變化過(guò)程，也反映了護(hù)士的護(hù)理活動(dòng)、防治疾病宣傳及健康教育等方面的情況。但目前護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄還存在著多種問(wèn)題，如記錄的核心只圍繞醫(yī)囑的落實(shí)，而關(guān)于護(hù)士圍繞病情觀察、發(fā)現(xiàn)健康問(wèn)題、采取的相應(yīng)措施及如何為患者解決問(wèn)題方面卻無(wú)記錄，記錄中只注意患者表面征象，未記錄患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、內(nèi)心體驗(yàn)及疾病預(yù)防保健知識(shí)的需求，護(hù)士對(duì)主觀與客觀的判斷相混淆，對(duì)動(dòng)態(tài)觀察病情描述不準(zhǔn)確，針對(duì)這些問(wèn)題，我院制定出護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求與具體內(nèi)容，制定相應(yīng)模式，規(guī)范護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)，并對(duì)全院臨床護(hù)理人員進(jìn)行檢查、考核、點(diǎn)評(píng)病歷，使護(hù)理記錄的內(nèi)涵質(zhì)量有了一定的提高。因此，在《山東省醫(yī)療護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》中要求病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，這是對(duì)護(hù)理記錄寫(xiě)作的基本要求。結(jié)合我院及我科工作實(shí)際，現(xiàn)將臨床工作中護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)體會(huì)總結(jié)如下：

存在問(wèn)題及分析

1、護(hù)理記錄的客觀性缺陷：護(hù)理記錄的客觀性，要求護(hù)士在書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄時(shí)要在對(duì)患者病情進(jìn)行觀察的基礎(chǔ)之上客觀反映患者疾病發(fā)生、發(fā)展與治療護(hù)理的全過(guò)程，如：某一患者手術(shù)麻醉記錄單上有血壓低，給予代血漿快速滴注，而護(hù)士在術(shù)后記錄上則寫(xiě)手術(shù)順利，安返病房，在描述病情時(shí)缺少客觀數(shù)據(jù)記錄，而僅憑個(gè)人的主觀判斷和估計(jì)。護(hù)理記錄單應(yīng)記載觀察參數(shù)的客觀情況、處理的護(hù)理措施及效果，準(zhǔn)確判斷體現(xiàn)在處理的方法上是否正確，而不需寫(xiě)具體分析內(nèi)容。

2、護(hù)理記錄的真實(shí)性缺陷：（1）修改不規(guī)范。在重新轉(zhuǎn)抄和補(bǔ)改時(shí)，出現(xiàn)一個(gè)人的筆跡完成不同班次的護(hù)理記錄，并出現(xiàn)字跡潦草不清、無(wú)標(biāo)點(diǎn)符號(hào)、表達(dá)能力差、刀刮、錯(cuò)字上有不規(guī)范的斜杠、豎杠等，使病歷原始記錄真實(shí)性降低，影響了可利用價(jià)值。（2）書(shū)寫(xiě)矛盾。在同一時(shí)間上體溫單和護(hù)理記錄單所記錄的體溫度數(shù)不相同。（3）不詢問(wèn)病史和測(cè)量生命體征而轉(zhuǎn)抄醫(yī)生測(cè)量數(shù)據(jù)，隨意捏造記錄，與醫(yī)療內(nèi)容重復(fù)和不真實(shí)。（4）醫(yī)護(hù)記錄內(nèi)容不一致，如醫(yī)生開(kāi)出醫(yī)囑時(shí)間8：00，而護(hù)士執(zhí)行時(shí)間為10：00。

3、護(hù)理記錄的及時(shí)性、連續(xù)性缺陷：對(duì)于臨時(shí)的病情變化，采取的措施及效果出現(xiàn)少記、漏記，如體溫39℃給予降溫措施后，無(wú)降溫的體溫；疼痛者給予止痛藥物后，無(wú)疼痛是否緩解的記錄；高血壓者給予口服降壓藥后，未及時(shí)記錄用藥后30分的血壓，此現(xiàn)象多發(fā)生在晚、晨間的護(hù)士，只聽(tīng)口頭交班，未仔細(xì)認(rèn)真查看書(shū)面交班，未巡視查看患者而造成搶救危重患者的時(shí)候，常因繁忙或疏忽而未及時(shí)記錄而延誤患者搶救和治療的嫌疑，無(wú)論當(dāng)時(shí)或事后補(bǔ)記，都必須據(jù)實(shí)記錄。否則，不論護(hù)士是否及時(shí)完成操作，都意味沒(méi)有完成。

4、護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性、完整性缺陷：如24小時(shí)出入量統(tǒng)計(jì)計(jì)算錯(cuò)誤，工作馬虎，缺乏責(zé)任心，忙于應(yīng)付晨間交班，未認(rèn)真核對(duì)實(shí)入量和備用量及上一班的記錄，常誤把備用量和實(shí)用量混亂加減，造成出入量錯(cuò)誤，影響治療。護(hù)理記錄的完整性、協(xié)調(diào)性十分重要，病歷書(shū)寫(xiě)是一門細(xì)致技術(shù)性工作，由多個(gè)護(hù)士共同完成，如一位全麻患者術(shù)后回病房，接班護(hù)士記錄中有手術(shù)順利、安返病房、麻醉未醒，但下一班的記錄中未記錄患者什么時(shí)候清醒，缺乏連續(xù)完整性。

5、護(hù)理記錄沒(méi)有突出護(hù)理專業(yè)特色：護(hù)理記錄不能體現(xiàn)因需施護(hù)，機(jī)械性記錄、互相仿造、抄襲、不能抓住相關(guān)疾病的重點(diǎn)進(jìn)行觀察，如急性闌尾炎患者入院，入院記錄“患者因腹痛步行入院“，查神經(jīng)、雙側(cè)瞳孔無(wú)異常，而忽視對(duì)患者面色、一般腹部體征觀察記錄；如長(zhǎng)期臥床患者護(hù)理記錄中有多次記錄患者病情、用藥情況及預(yù)防褥瘡發(fā)生，而沒(méi)有記錄采取了何種措施，以達(dá)到預(yù)防褥瘡發(fā)生的目的。

6、護(hù)理記錄用語(yǔ)不規(guī)范：護(hù)理記錄內(nèi)容書(shū)寫(xiě)不確切，（1）如右大腿、拉肚子、患者視力有所好轉(zhuǎn)、血壓正常（應(yīng)用數(shù)據(jù)說(shuō)話）。（2）護(hù)理記錄出現(xiàn)呼吸平穩(wěn)、病情穩(wěn)定。（3）護(hù)理記錄使用縮略語(yǔ)，如丁卡、甲亢、地米。

干預(yù)對(duì)策

1、增強(qiáng)法律意識(shí)，提高護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。經(jīng)常進(jìn)行法律知識(shí)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)法律意識(shí)，參加多種形式的法制教育和護(hù)理安全教育，從法律的高度認(rèn)識(shí)職業(yè)的責(zé)任，分析差錯(cuò)，認(rèn)識(shí)護(hù)理記錄在舉證中的重要性，樹(shù)立防范觀念，嚴(yán)格依照《山東省醫(yī)療護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的要求書(shū)寫(xiě)，使各項(xiàng)記錄及時(shí)、客觀、完整、有效。

2、規(guī)范管理，明確職責(zé)，寫(xiě)好一般護(hù)理記錄單。固定護(hù)士分管固定的床位，負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)每周的一般護(hù)理記錄，如有病情變化，由專業(yè)護(hù)士負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)相關(guān)記錄。請(qǐng)假者在病歷中簽字為證，要有文字記錄。

3、根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，規(guī)范護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)程序。加強(qiáng)專科疾病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)每位患者的護(hù)理重點(diǎn)進(jìn)行重點(diǎn)觀察、重點(diǎn)護(hù)理、重點(diǎn)記錄，體現(xiàn)因人施護(hù)、因需施護(hù)的護(hù)理記錄。

4、加強(qiáng)相互間的溝通，以確保記錄的一致性。（1）加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，醫(yī)生必須當(dāng)天完成首次記錄；護(hù)士入院記錄24小時(shí)完成，內(nèi)容參照醫(yī)生的首次記錄，護(hù)理記錄中避免寫(xiě)具體發(fā)病時(shí)間；醫(yī)護(hù)共同采集新患者病史，杜絕回憶性書(shū)寫(xiě)；需回顧記錄時(shí)，參看對(duì)方記錄，力求一致，另外責(zé)任護(hù)士要每天參加醫(yī)生查房，以保證信息來(lái)源一致性，醫(yī)護(hù)如發(fā)現(xiàn)對(duì)方記錄中不相符，應(yīng)核實(shí)后修改。（2）加強(qiáng)護(hù)護(hù)間溝通。護(hù)理記錄不是一個(gè)人或一個(gè)班能完成的，必須由全科護(hù)士通力合作，注意時(shí)段性和連續(xù)性，考慮承上啟下的銜接，以前的問(wèn)題是否解決，新的問(wèn)題何時(shí)出現(xiàn)等都要一一交接清楚。護(hù)士每次記錄要看清楚上一班所寫(xiě)內(nèi)容，要求連貫、協(xié)調(diào)、完整。（3）加強(qiáng)護(hù)患溝通。患者的文化層次、表達(dá)能力不同，患者與家屬訴說(shuō)的病史常有出入，甚至同一患者不同時(shí)間回答的病史情況不一致，都會(huì)影響信息準(zhǔn)確采集，加強(qiáng)溝通和聯(lián)系，才能獲得真實(shí)有效資料。

5、加強(qiáng)對(duì)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的質(zhì)控檢查工作。定期檢查，保證護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，加強(qiáng)檢查力度，嚴(yán)把三關(guān)：病房護(hù)士把好自我書(shū)寫(xiě)質(zhì)量關(guān)，護(hù)士長(zhǎng)把好現(xiàn)病歷質(zhì)量關(guān)，護(hù)士長(zhǎng)、主班護(hù)士把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，護(hù)士長(zhǎng)不定期對(duì)病歷進(jìn)行抽查，對(duì)危重、疑難患者的記錄，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)修改?？傊o(hù)理記錄在醫(yī)療糾紛增多的今天越來(lái)越重要，防止護(hù)理記錄缺陷發(fā)生是一項(xiàng)長(zhǎng)期艱巨的任務(wù)，有賴于醫(yī)院各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的重視和護(hù)士群體防范意識(shí)的增強(qiáng)，通過(guò)規(guī)范書(shū)寫(xiě)不僅可使護(hù)理記錄缺陷得到有效的控制，而且護(hù)理記錄的質(zhì)量也一定能夠迎接病歷公開(kāi)這一新規(guī)則對(duì)護(hù)理學(xué)科正面與負(fù)面的挑戰(zhàn)，防范醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故于未然。

第四篇：護(hù)理記錄存在的問(wèn)題及對(duì)策

護(hù)理記錄存在的問(wèn)題及對(duì)策

護(hù)理記錄是住院病人醫(yī)療文件記錄中的一個(gè)重要組成部分，它記載了病人治療護(hù)理的全過(guò)程，反映了病人病情的演變，是具有法律效力的。2002年9月起實(shí)施《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》后，我院對(duì)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)進(jìn)行了改進(jìn)并應(yīng)用于臨床，經(jīng)多次質(zhì)控檢查發(fā)現(xiàn)，在實(shí)施記錄中存在著一系列的問(wèn)題，針對(duì)存在的問(wèn)題我們采取了相應(yīng)的對(duì)策，取得了良好的效果。

存在的問(wèn)題

1.護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理動(dòng)態(tài)過(guò)程

護(hù)理記錄是住院病歷的一部分，但護(hù)理記錄為階段性護(hù)理記錄，總結(jié)性記錄少。而目前，護(hù)理記錄沒(méi)有全國(guó)統(tǒng)一的書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)，沒(méi)有確定護(hù)理記錄的頻率，多數(shù)護(hù)士只記錄某一天、某一時(shí)的病情記錄及護(hù)理措施，這種護(hù)理記錄不能完全體現(xiàn)護(hù)理動(dòng)態(tài)過(guò)程。

2.護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理行為

護(hù)理記錄內(nèi)容沒(méi)有突出護(hù)理專業(yè)特點(diǎn)，多數(shù)護(hù)士記錄的內(nèi)容為病人的病情以及醫(yī)囑的內(nèi)容，造成與醫(yī)療內(nèi)容重復(fù)，而護(hù)士實(shí)施護(hù)理措施后出現(xiàn)的護(hù)理效果以及觀察到的病情在護(hù)理記錄中又未體現(xiàn)，護(hù)理記錄不能真正體現(xiàn)護(hù)理行為。如：對(duì)一位出血病人的記錄中，有多處記錄病人的病情、用藥情況及注意預(yù)防褥瘡的發(fā)生，而沒(méi)有記錄采取了何種護(hù)理措施以達(dá)到預(yù)防褥瘡發(fā)生的目的。又如：對(duì)于剛下手術(shù)的病人，護(hù)理記錄中護(hù)士所描述的術(shù)中順利，病情平穩(wěn)，安返病房，就不應(yīng)為病房護(hù)士記錄，因?yàn)椴》孔o(hù)士并未參與手術(shù)，而病房護(hù)士對(duì)手術(shù)名稱、麻醉方式、病人回病房時(shí)間、麻醉清醒時(shí)間、傷口引流情況、生命體征及注意事項(xiàng)等記錄常出現(xiàn)不完整現(xiàn)象。

3.護(hù)理記錄不全

部分護(hù)士隨時(shí)記錄的意識(shí)不強(qiáng)，臨時(shí)性護(hù)理記錄不全，部分護(hù)士只是機(jī)械地按照有關(guān)規(guī)定記錄，對(duì)于臨時(shí)性的病情觀察、采取的護(hù)理措施及護(hù)理效果記錄少或漏記，夜班護(hù)士出現(xiàn)此現(xiàn)象比較多。如一位肝硬化病人，在病情穩(wěn)定一周后的某天夜里出現(xiàn)睡眠欠佳，煩躁，當(dāng)班護(hù)士未做護(hù)理記錄，只口頭交待給下一班的護(hù)士，而在下一班病人突發(fā)嘔血，這種情況說(shuō)明了護(hù)理記錄的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的醫(yī)療糾紛。

4.護(hù)理記錄連續(xù)性差

護(hù)理記錄不同于交班報(bào)告，要體現(xiàn)出護(hù)理的連續(xù)性，特別是上一個(gè)班次病人采用治療和護(hù)理措施后而在下班次出現(xiàn)結(jié)果的，下一班要準(zhǔn)確地記錄病人的反應(yīng)過(guò)程和變化結(jié)果，有時(shí)需要連續(xù)幾個(gè)班次記錄。而部分護(hù)士只遵照規(guī)定的護(hù)理頻率記錄，沒(méi)有按照具體的情況連續(xù)記錄。

5.護(hù)理記錄沒(méi)有體現(xiàn)因人施護(hù)和因需施護(hù)

相同專科的護(hù)理記錄內(nèi)容大致相同，只體現(xiàn)出因病施護(hù)，而沒(méi)有體現(xiàn)出因人施護(hù)和因需施護(hù)，造成這種現(xiàn)象的原因：一是護(hù)士的業(yè)務(wù)水平低，找不到護(hù)理的重點(diǎn)；二是護(hù)士過(guò)多地依賴陪護(hù)，沒(méi)有去親自觀察；三是只遵循疾病的護(hù)理常規(guī)，缺乏創(chuàng)新，造成一種疾病的護(hù)理記錄基本上一致，體現(xiàn)不出病種差異和個(gè)體差異。

對(duì)策

1.增強(qiáng)護(hù)理人員法律意識(shí)，提高護(hù)理質(zhì)量

《條例》實(shí)施后，迫切需要提高護(hù)士各方面的素質(zhì)，應(yīng)鼓勵(lì)護(hù)士參加各種形式的學(xué)習(xí)，提高自己的水平，另一方面加強(qiáng)護(hù)士的法律知識(shí)學(xué)習(xí)，幫助護(hù)士分析護(hù)理差錯(cuò)、事故與護(hù)理記錄的法律關(guān)系，使護(hù)士充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄在醫(yī)療糾紛舉證中的重要作用，樹(shù)立起醫(yī)療糾紛重在防范的觀念。

2.規(guī)范管理，切實(shí)做好護(hù)理記錄

相對(duì)固定管床護(hù)士，使每個(gè)病人都有自己固定的管床護(hù)士，管床護(hù)士負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)階段性日常護(hù)理記錄，值班護(hù)士負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)臨時(shí)性護(hù)理記錄。

3.合理安排班次

保證管床護(hù)士與自己所管病人連續(xù)接觸，以全面系統(tǒng)地收集病人的資料，總結(jié)性地記錄護(hù)理記錄。

4.根據(jù)?？铺攸c(diǎn)規(guī)范護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)程序

對(duì)每位病人的護(hù)理重點(diǎn)進(jìn)行重點(diǎn)觀察、重點(diǎn)護(hù)理、重點(diǎn)記錄，充分體現(xiàn)因人施護(hù)、因需施護(hù)的護(hù)理記錄。

5.交流護(hù)理記錄經(jīng)驗(yàn)

護(hù)士在進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)查房時(shí)應(yīng)把護(hù)理記錄內(nèi)容列在其中，并互相交流書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄的經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)讓資歷高的護(hù)士檢查、指導(dǎo)資歷低的護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄。

6.加強(qiáng)對(duì)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的質(zhì)控

質(zhì)控人員要不定期檢查，以保證護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

第五篇：護(hù)理記錄存在的問(wèn)題及對(duì)策

【關(guān)鍵詞】 護(hù)理記錄； 存在問(wèn)題； 改進(jìn)措施

護(hù)理記錄是護(hù)理人員在醫(yī)療、護(hù)理活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)圖表等資料的總稱，也是護(hù)士對(duì)患者實(shí)施護(hù)理及觀察患者病情變化的客觀記錄，是醫(yī)療病歷的重要組成部分。如何書(shū)寫(xiě)符合要求的護(hù)理文件，成為護(hù)理管理人員和臨床護(hù)理人員的重點(diǎn)和難點(diǎn)［1］。我院從2004年1月開(kāi)始由專科護(hù)士根據(jù)護(hù)理級(jí)別書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄，其他護(hù)士書(shū)寫(xiě)隨時(shí)性記錄?，F(xiàn)選取2005年及2007年住院患者各500份護(hù)理記錄，對(duì)照護(hù)理文書(shū)的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范要求，分析如下。1 護(hù)理記錄存在的問(wèn)題

1.1 醫(yī)護(hù)記錄不一致 由于醫(yī)護(hù)人員缺乏溝通，分開(kāi)記錄，出現(xiàn)同一時(shí)間病程記錄不相符的情況。如護(hù)士記錄患者意識(shí)清楚，雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射遲鈍，而醫(yī)師記錄意識(shí)模糊,雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射消失。部分護(hù)士專業(yè)知識(shí)缺乏，觀察病情帶有主觀性或?qū)Σ∏橛^察不到位，未很好收集資料，均可造成與醫(yī)師記錄不一致。

1.2 科室護(hù)理人員相對(duì)不足 科室護(hù)理人員不足，患者多，工作量大，護(hù)士忙于工作，沒(méi)有時(shí)間對(duì)患者病情進(jìn)行觀察和病歷書(shū)寫(xiě)，存在做了不記、多做少記、事后補(bǔ)記的現(xiàn)象。

1.3 護(hù)理記錄缺乏連貫性，不能反映連續(xù)動(dòng)態(tài)過(guò)程 如患者17：00高熱給予物理降溫，小夜班、大夜班的護(hù)士未連續(xù)檢測(cè)體溫，沒(méi)有效果評(píng)價(jià)。有些護(hù)理措施及過(guò)程記錄不全面，有因無(wú)果，有果無(wú)因；各管道通暢，無(wú)顏色、量、性質(zhì)記錄。

1.4 護(hù)理記錄不真實(shí) 由于護(hù)理人員素質(zhì)參差不齊，缺乏責(zé)任心，再加上工作忙，與患者溝通交流少，沒(méi)有認(rèn)真檢查、評(píng)估，對(duì)患者的主觀資料和客觀資料描述不具體，缺乏量化指標(biāo)的客觀記錄。有些體溫單上記錄患者外出，但醫(yī)生、護(hù)士記錄患者接受過(guò) 治療、護(hù)理。護(hù)理記錄中的字跡不清、隨意涂改，損害了護(hù)理記錄的真實(shí)性［2］。

1.5 護(hù)理記錄重點(diǎn)不突出 護(hù)理記錄沒(méi)有體現(xiàn)因人施護(hù)、因需施護(hù)，缺乏?？铺攸c(diǎn)。記錄只針對(duì)疾病和患者的表面現(xiàn)象，以生命體征的觀察為主，缺乏對(duì)患者的全面觀察和重點(diǎn)護(hù)理措施的記錄。忽視記錄患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及內(nèi)心體驗(yàn)，專科護(hù)理記錄大致相同，無(wú)個(gè)體差異。隨時(shí)記錄意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)臨時(shí)性的病情觀察、采取的護(hù)理措施、護(hù)理效果無(wú)記錄，忽視了護(hù)理記錄的 法律 屬性。