第一篇：手術(shù)室護(hù)理存在的問題與對策

目的 探討手術(shù)室護(hù)理存在的問題與采取的對策。方法 本研究針對我院1984年3月到2004年2月手術(shù)室工作中常見的護(hù)理安全問題進(jìn)行了深入分析并制定和實施了相應(yīng)的防范對策。結(jié)果 減少了手術(shù)差錯和手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，保證了手術(shù)順利進(jìn)行。結(jié)論 對手術(shù)室存在的護(hù)理問題進(jìn)行分析總結(jié)，對杜絕差錯醫(yī)療事故的發(fā)生至關(guān)重要，是實現(xiàn)人性化護(hù)理的前提。

【關(guān)鍵詞】手術(shù)室護(hù)理 問題 醫(yī)療事故 對策

【Abstract】Objective Tostudy the problems in nursing care of operating room and its precautionstrategies.Methodsdepth analysis was made insafely nursing care of operating room and precautionstrategies weredeveloped and implied in ourhospital.;Resultssurgical errors and complications were reduced and thesmooth progress of operation was ensured;Conclusion The analysis andsummary made in nursing care problem of operating room is very important in avoiding the occurrence of medical malpractice，which is the prerequisite for achievinghumanistic nursing care.【Key words】Nursing care of operating room Problems Medical malpractice Precautionstrategies 手術(shù)室作為一個特殊科室，是為患者施行手術(shù)治療的重要場所，近年來隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，高難度手術(shù)的開展，手術(shù)室護(hù)理出現(xiàn)的問題越來越多，手術(shù)室護(hù)理人員必須對常見問題進(jìn)行分析及時采取預(yù)防措施，才能杜絕護(hù)理差錯的發(fā)生，降低風(fēng)險，提高護(hù)理質(zhì)量?，F(xiàn)回顧性分析1984年3月到2004年2月我院在手術(shù)室護(hù)理中存在的問題，總結(jié)如下。手術(shù)室護(hù)理中潛在的問題

1.1 術(shù)前核對物品 手術(shù)前器械打包不認(rèn)真，沒有嚴(yán)格檢查物品是否齊全、器械及儀器是否能正常使用，造成手術(shù)中途因材料、器械問題而被迫暫停，延長了手術(shù)時間，影響手術(shù)的順利進(jìn)行，增加了手術(shù)風(fēng)險。

1.2 術(shù)前核對患者信息 手術(shù)術(shù)前沒嚴(yán)格核對患者姓名、年齡、床號、住院號、手術(shù)名稱、手術(shù)時間、手術(shù)部位以及藥物過敏史等，造成接錯患者、送錯手術(shù)室的問題時有發(fā)生。忽視了患者過敏史，如用藥不當(dāng)引起藥物過敏，會產(chǎn)生嚴(yán)重的后果。護(hù)送患者途中如護(hù)理不當(dāng)，可造成各種管道脫落，甚至病人墜床[1]。

1.3 無菌觀念 護(hù)理人員對無菌觀念重視不夠。沒有嚴(yán)格控制手術(shù)室參觀人員至手術(shù)間參觀人員太多或有感染人員進(jìn)入手術(shù)間，手術(shù)器械消毒不達(dá)標(biāo)，術(shù)前洗手不認(rèn)真，術(shù)中手套破裂或手術(shù)衣污染不及時更換，污染器械再使用，造成傷口污染，引起醫(yī)源性感染[2]。醫(yī)療垃圾未妥善處置，隨意丟棄。

1.4 護(hù)理人員素質(zhì) 某些護(hù)理人員素質(zhì)偏低，對與患者有效溝通的能力及評估患者所需護(hù)理的能力方面欠缺，引起患者對護(hù)理人員的不滿。隨著醫(yī)療水平和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，各種的新的手術(shù)方式和新的設(shè)備層出不窮，逐漸在手術(shù)室開展和使用，護(hù)理人員所學(xué)知識的局限性，無法熟練地配合醫(yī)生完成手術(shù)，不能熟練掌握新設(shè)備的使用，從而影響手術(shù)的順利進(jìn)行。目的 探討手術(shù)室護(hù)理存在的問題與采取的對策。方法 本研究針對我院1984年3月到2004年2月手術(shù)室工作中常見的護(hù)理安全問題進(jìn)行了深入分析并制定和實施了相應(yīng)的防范對策。結(jié)果 減少了手術(shù)差錯和手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，保證了手術(shù)順利進(jìn)行。結(jié)論 對手術(shù)室存在的護(hù)理問題進(jìn)行分析總結(jié)，對杜絕差錯醫(yī)療事故的發(fā)生至關(guān)重要，是實現(xiàn)人性化護(hù)理的前提。【關(guān)鍵詞】手術(shù)室護(hù)理 問題 醫(yī)療事故 對策

【Abstract】Objective Tostudy the problems in nursing care of operating room and its precautionstrategies.Methodsdepth analysis was made insafely nursing care of operating room and precautionstrategies weredeveloped and implied in ourhospital.;Resultssurgical errors and complications were reduced and thesmooth progress of operation was ensured;Conclusion The analysis andsummary made in nursing care problem of operating room is very important in avoiding the occurrence of medical malpractice，which is the prerequisite for achievinghumanistic nursing care.【Key words】Nursing care of operating room Problems Medical malpractice Precautionstrategies 手術(shù)室作為一個特殊科室，是為患者施行手術(shù)治療的重要場所，近年來隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，高難度手術(shù)的開展，手術(shù)室護(hù)理出現(xiàn)的問題越來越多，手術(shù)室護(hù)理人員必須對常見問題進(jìn)行分析及時采取預(yù)防措施，才能杜絕護(hù)理差錯的發(fā)生，降低風(fēng)險，提高護(hù)理質(zhì)量?，F(xiàn)回顧性分析1984年3月到2004年2月我院在手術(shù)室護(hù)理中存在的問題，總結(jié)如下。手術(shù)室護(hù)理中潛在的問題

1.1 術(shù)前核對物品 手術(shù)前器械打包不認(rèn)真，沒有嚴(yán)格檢查物品是否齊全、器械及儀器是否能正常使用，造成手術(shù)中途因材料、器械問題而被迫暫停，延長了手術(shù)時間，影響手術(shù)的順利進(jìn)行，增加了手術(shù)風(fēng)險。

1.2 術(shù)前核對患者信息 手術(shù)術(shù)前沒嚴(yán)格核對患者姓名、年齡、床號、住院號、手術(shù)名稱、手術(shù)時間、手術(shù)部位以及藥物過敏史等，造成接錯患者、送錯手術(shù)室的問題時有發(fā)生。忽視了患者過敏史，如用藥不當(dāng)引起藥物過敏，會產(chǎn)生嚴(yán)重的后果。護(hù)送患者途中如護(hù)理不當(dāng)，可造成各種管道脫落，甚至病人墜床[1]。

1.3 無菌觀念 護(hù)理人員對無菌觀念重視不夠。沒有嚴(yán)格控制手術(shù)室參觀人員至手術(shù)間參觀人員太多或有感染人員進(jìn)入手術(shù)間，手術(shù)器械消毒不達(dá)標(biāo)，術(shù)前洗手不認(rèn)真，術(shù)中手套破裂或手術(shù)衣污染不及時更換，污染器械再使用，造成傷口污染，引起醫(yī)源性感染[2]。醫(yī)療垃圾未妥善處置，隨意丟棄。

1.4 護(hù)理人員素質(zhì) 某些護(hù)理人員素質(zhì)偏低，對與患者有效溝通的能力及評估患者所需護(hù)理的能力方面欠缺，引起患者對護(hù)理人員的不滿。隨著醫(yī)療水平和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，各種的新的手術(shù)方式和新的設(shè)備層出不窮，逐漸在手術(shù)室開展和使用，護(hù)理人員所學(xué)知識的局限性，無法熟練地配合醫(yī)生完成手術(shù)，不能熟練掌握新設(shè)備的使用，從而影響手術(shù)的順利進(jìn)行。

第二篇：手術(shù)室清點工作中存在的安全隱患與護(hù)理對策

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手術(shù)室清點工作中存在的安全隱患與護(hù)理對策

作者：張曉娜

來源：《維吾爾醫(yī)藥》2013年第07期

摘要：目的：分析和探討手術(shù)室清點工作當(dāng)中存在的安全隱患以及相應(yīng)的護(hù)理對策。方法：通過對2006年01月～2013年01月期間，我院手術(shù)室清點工作的全過程情況進(jìn)行回顧性分析，探尋在工程過程中存在的安全隱患問題，并提出相應(yīng)的護(hù)理解決對策。結(jié)果：針對存在的安全隱患問題，我院手術(shù)室工人人員通過加強(qiáng)安全教育學(xué)習(xí)、規(guī)范手術(shù)環(huán)境管理以及重新制定手術(shù)物品的清點范圍及類型等措施，護(hù)士的有效清點技術(shù)及風(fēng)險防范意識均明顯提高。結(jié)論：手術(shù)室屬于醫(yī)院構(gòu)成中的高風(fēng)險科室，通過實施相應(yīng)的措施能夠提高手術(shù)室清點工作的治療，確?；颊呤中g(shù)質(zhì)量的安全。

關(guān)鍵詞：手術(shù)室；清點工作；安全隱患；護(hù)理對策

手術(shù)室，是醫(yī)院對患者進(jìn)行外科搶救和診治的重要科室，它的清點工作質(zhì)量的好壞直接影響著手術(shù)治療的順利與否以及患者的生命安全。手術(shù)室的清點工作內(nèi)容主要指的是巡回護(hù)士與洗手護(hù)士共同對手術(shù)前、后的器械、縫線、縫針、紗布等醫(yī)療用具的數(shù)量、種類進(jìn)行核實清點，從而避免和防止出現(xiàn)手術(shù)用品遺留體腔的差錯事故，確?；颊叩氖中g(shù)安全。本文對2006年01月～2013年01月期間，我院手術(shù)室清點工作的全過程情況進(jìn)行回顧性分析，就我院手術(shù)室清點工作中存在的一些安全隱患問題進(jìn)行簡單的分析，并提出相應(yīng)的護(hù)理解決對策，從而更好的確?；颊呤中g(shù)治療安全、順利的完成?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1資料與方法

抽取我院手術(shù)室自2006年01月～2013年01月期間，清的工作的的全過程記錄資料，并對其進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果

分析我院手術(shù)室清點工作中存在的安全隱患問題。

2.1 輕視小手術(shù)的清點工作：在體表異物取出、包塊切除、清創(chuàng)縫合等一些小手術(shù)當(dāng)中，醫(yī)務(wù)人員常常經(jīng)驗性的認(rèn)為手術(shù)縫線、縫針、紗布等物品不可能被遺留在患者體內(nèi)，從而在手術(shù)開始前常常不進(jìn)行物品清點，造成一旦發(fā)生物品遺留問題不能迅速的發(fā)現(xiàn)，給手術(shù)造成了安全隱患。

2.2 縫針脫落、折斷：在手術(shù)治療過程中，縫針脫落、縫針折斷問題一直是醫(yī)務(wù)人員極為頭痛的問題，常常由于尋找脫針、斷針花費大量的時間，從而導(dǎo)致手術(shù)的延誤，給醫(yī)務(wù)人員造成而來極大的困擾，也給患者的手術(shù)安全性造成極大的隱患。

2.3 手術(shù)器械缺失零部件：在手術(shù)過程中，開器、手術(shù)剪、閉合器、咬骨鉗、自動拉鉤等一些帶有軸節(jié)的手術(shù)器械，有時會發(fā)生鉚釘、螺帽或螺絲脫落、缺失等問題，造成手術(shù)的延誤。

2.4 縫線、縫針、紗布等的數(shù)目有出入：由于有些手術(shù)尤其是緊急手術(shù)、出血較多手術(shù)以及大型手術(shù)中，所用到的縫線、縫針、紗布等物品的數(shù)量較大，常規(guī)手術(shù)包中的基數(shù)常常不能滿足整臺手術(shù)的需求量，在手術(shù)進(jìn)行過程中需要反復(fù)的增加，導(dǎo)致物品由于未及時進(jìn)行登記而同原有的記錄混淆。

2.5 腦棉片的數(shù)目不符：在顱腔手術(shù)當(dāng)中，常常需要應(yīng)用大量的腦棉片，有時甚至?xí)_(dá)到一百多張。由于顱內(nèi)出血手術(shù)進(jìn)行中比較忙亂，導(dǎo)致在反復(fù)增加腦棉片時常常不能進(jìn)行及時的記錄，從而導(dǎo)致數(shù)目上的不符。此外，由于腦棉片的規(guī)格、大小不一，再加上手術(shù)中的明膠海綿常常遮蓋住細(xì)小的腦棉片，從而導(dǎo)致腦棉片數(shù)目清點的困難。對策

3.1加強(qiáng)工作責(zé)任感：醫(yī)院要不斷提高手術(shù)室人員的工作責(zé)任感，正確認(rèn)識手術(shù)室物品清點工作的重要性和必要性，不斷增強(qiáng)人員的職業(yè)道德素質(zhì)和水平，并組織進(jìn)行手術(shù)室每月的質(zhì)量分析會議，及時的總結(jié)、分析和處理上階段手術(shù)室清點工作中出現(xiàn)的問題，從而促使手術(shù)室人員時刻保持的警醒頭腦，堅決杜絕錯誤、不良的思想觀念。

3.2 制定完善的手術(shù)室清點制度：醫(yī)院要隨著醫(yī)療改革的進(jìn)程以及本醫(yī)院手術(shù)室的實際工作情況，有針對性的制度和完善手術(shù)室物品清點規(guī)章制度，將已經(jīng)發(fā)生或可能發(fā)生的安全隱患問題都考慮進(jìn)來，從而從制度管理上杜絕手術(shù)清點安全隱患的發(fā)生。

3.3 規(guī)范清點工作的流程：醫(yī)院要對手術(shù)室清點工作的流程進(jìn)行嚴(yán)格的規(guī)范，并將其細(xì)化到各類手術(shù)當(dāng)中去。同時，對全科護(hù)士要進(jìn)行無菌器械?？埔?guī)范化管理的教育和培訓(xùn)，規(guī)范他們對手術(shù)物品的擺置技術(shù)水平，并對其進(jìn)行相應(yīng)的考核，從而從個人習(xí)慣方面杜絕手術(shù)清點安全隱患的發(fā)生。

3.4 加強(qiáng)管理手術(shù)環(huán)境：醫(yī)院要加強(qiáng)對手術(shù)過程中的環(huán)境管理。例如，要求巡回護(hù)士進(jìn)行術(shù)前的環(huán)境巡視，以確保手術(shù)室內(nèi)沒有雜物的留存；在術(shù)中對人員及環(huán)境進(jìn)行合理化的管理和監(jiān)控，以確保手術(shù)麻醉師、施術(shù)者以及參觀人員不出現(xiàn)任意放置、拿取手術(shù)物品的現(xiàn)象；對于手術(shù)臺上掉落的紗布、器械等用品要及時的拾撿，并向刷手護(hù)士告知其名稱和放置位置等等。

3.5 加強(qiáng)手術(shù)物品清點的規(guī)范化管理：要對手術(shù)室物品清點工作的要求和重要節(jié)點進(jìn)行明確規(guī)定，并加強(qiáng)對手術(shù)器械、用品的規(guī)范化管理（包括取用、記錄等等）。同時，還要加強(qiáng)對

各種手術(shù)敷料的規(guī)范化管理，并加強(qiáng)對縫針、縫線、紗布以及各類小件物品的管理和控制，從而更好的提高手術(shù)室清點工作的安全性。

3.6 加強(qiáng)團(tuán)隊的協(xié)作能力：手術(shù)室人員要明確每個人在手術(shù)清點工作中的重要性和義務(wù)職責(zé)，加強(qiáng)手術(shù)中醫(yī)師與護(hù)士之間的溝通和交流，從而配合進(jìn)行手術(shù)物品的清點工作。4 小結(jié)

手術(shù)室屬于醫(yī)院構(gòu)成中的高風(fēng)險科室，對手術(shù)物品清點工作的質(zhì)量好壞，直接影響著手術(shù)能夠順利完成，關(guān)系著患者的生命健康安全。因此，手術(shù)室的醫(yī)務(wù)人員必須要加強(qiáng)對清點工作質(zhì)量的把關(guān)，嚴(yán)格和規(guī)范清點工作的程序，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心和職業(yè)道德素質(zhì)，牢固樹立“安全就是生命”的工作理念，全面執(zhí)行和落實慎獨精神，從而盡可能的減少和避免出現(xiàn)手術(shù)物品遺留體內(nèi)的事故，確保患者手術(shù)質(zhì)量的安全。

參考文獻(xiàn)：

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第三篇：婦產(chǎn)科護(hù)理服務(wù)流程存在的問題與對策

婦產(chǎn)科護(hù)理服務(wù)流程存在的問題與對策

婦產(chǎn)科是發(fā)生醫(yī)療糾紛高風(fēng)險科室之一,隨著患者法律知識的普及和維權(quán)意識的增強(qiáng)，對醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的要求也日益提高，婦產(chǎn)科護(hù)理安全越來越重要。婦產(chǎn)科護(hù)理中隱藏著多方面的風(fēng)險，制定相對標(biāo)準(zhǔn)化的服務(wù)流程則非常重要。了解婦產(chǎn)科存在的的護(hù)理風(fēng)險，有針對性的制定一些防治措施：

1一般病人入院流程：以前我科的入院流程較生硬，科室入院病人多，護(hù)士們忙于完成繁瑣的收治任務(wù)，工作機(jī)械簡單。再造后的入院服務(wù)流程細(xì)化了辦公護(hù)士，管床護(hù)士的服務(wù)，強(qiáng)化了辦公護(hù)士的主動微笑服務(wù)：主動站立迎接，主動辦理手續(xù)，主動介紹護(hù)士，主動通知醫(yī)生。責(zé)任護(hù)士做到健康教育立即到位：自我介紹到位，介紹環(huán)境制度到位，評估病人到位，執(zhí)行治療護(hù)理到位。做到真正把病人視為親人，使病人倍感親切。

2病房管理的不足：產(chǎn)科病房內(nèi)生活物品較多，管理難度大，電水壺、電吹風(fēng)等小家電的使用，花被子的出現(xiàn)是管理的重點難點。因為稍有疏忽極易發(fā)生安全隱患，但家屬們往往不能理解，因為住院條件所限給生活帶來不便。所以在與患者、家屬進(jìn)行溝通時要注意方式方法、語調(diào)語速。利用晨晚間護(hù)理的過程，以換位思考的方式讓她們欣然接受。

3安全管理制度；安全管理制度不完善，危險地段無安全警示標(biāo)志，有跌到、燙傷現(xiàn)象發(fā)生的危險，對孕婦請假離院無根本的管理制度，易產(chǎn)生離開后分娩的危險。

4健康教育方面的缺陷： 部分患者來自農(nóng)村，文化素質(zhì)不高，有的不能正確理解、執(zhí)行醫(yī)囑(如告知手術(shù)前禁食，有的患者卻怕餓肚子瞞著醫(yī)護(hù)人員進(jìn)食，增加手術(shù)風(fēng)險);有的不聽醫(yī)囑固執(zhí)堅持農(nóng)村習(xí)俗，如母嬰房必須保持通風(fēng)，但由于對農(nóng)村傳統(tǒng)習(xí)俗“產(chǎn)婦忌風(fēng)”的誤解，有的家屬便將病房一直處于門窗全關(guān)閉狀態(tài)，引發(fā)不良后果;有的太信任醫(yī)護(hù)人員，即便在出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)或病情變化情況下也不主動向醫(yī)護(hù)人員反映，延誤治療彌補(bǔ)時機(jī);有的對護(hù)士出言不遜或出現(xiàn)不尊重行為，引發(fā)護(hù)患矛盾;有的無視住院患者管理制度：擅自離院外出，有的雖然請了假，但不按時回醫(yī)院，造成不能及時診治和護(hù)理等異常情況。有的重癥患者需要家屬或護(hù)工陪護(hù)，但是部分家屬不履行應(yīng)盡的責(zé)任，一旦發(fā)生意外引起糾紛,患者家屬的不合作,也增添諸多護(hù)理安全隱患。所以要加強(qiáng)護(hù)士專科知識培訓(xùn)提高護(hù)士業(yè)務(wù)水平鼓勵護(hù)理人員參加各種形式的學(xué)習(xí)，提高健康教育能力。

總之，婦產(chǎn)科護(hù)理內(nèi)容涉及一般護(hù)理、手術(shù)護(hù)理、新生兒護(hù)理、產(chǎn)褥期護(hù)理等內(nèi)、外、婦、兒多個方面，工作項目多，工作量大，臨床上應(yīng)重視提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，加強(qiáng)愛崗敬業(yè)的職業(yè)道德教育和護(hù)理管理，開展心理調(diào)節(jié)，緩解心理壓力，主動查找并消除護(hù)理安全隱患，以避免發(fā)生患護(hù)糾紛。

第四篇：淺談護(hù)理工作中護(hù)理評估存在的問題與對策

淺談護(hù)理工作中護(hù)理評估存在的問題與對策

趙麗娟

【摘要】 本文主要論述了護(hù)理工作中護(hù)理評估存在的問題與對策，護(hù)理評估是護(hù)理程序的首要環(huán)節(jié)，臨床護(hù)士在護(hù)理評估的實踐操作中缺乏護(hù)理診斷知識，不重視護(hù)理體查在護(hù)理評估中的應(yīng)用和思維局限，還缺乏溝通與交流的技巧和護(hù)理工作中存在的風(fēng)險。提出對策主要有:提供以護(hù)理評估為基礎(chǔ)的課程培訓(xùn)；認(rèn)識護(hù)理評估的重要性；加強(qiáng)護(hù)士評判性思維的培訓(xùn)；加強(qiáng)護(hù)士交流技巧的培訓(xùn)；建立護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)，為護(hù)理評估提供科學(xué)的依據(jù)。關(guān)鍵詞 臨床 護(hù)理工作 護(hù)理評估

護(hù)理評估是指護(hù)士通過自己的感官和借助機(jī)械、物理手段或輔助工具和傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)檢查方法，心理測量等技術(shù)對病人進(jìn)行細(xì)致觀察與交流以及系統(tǒng)檢查，找出機(jī)體正常或異常征象，以及心理、社會、家庭、文化環(huán)境精神等整體狀況的一種護(hù)理評估方法。它是護(hù)理程序的首要環(huán)節(jié)，具有很強(qiáng)的專業(yè)性，因此在臨床護(hù)理工作中，整體護(hù)理評估是護(hù)士必須掌握的一項基本功。那么，臨床護(hù)士在護(hù)理評估的實踐操作中情況如何呢?本文就臨床護(hù)理工作中護(hù)理評估的存在問題及對策進(jìn)行粗淺的探討。1 存在問題

1.1 缺乏護(hù)理診斷知識

護(hù)士往往只局限于用幾個護(hù)理診斷，缺少能正確反映病人問題的護(hù)理診斷;缺乏臨床經(jīng)驗的護(hù)士對信息提示的結(jié)果意識不到，或不 知道哪些資料是問題的關(guān)鍵所在，忽視了重要資料的收集，造成護(hù)理診斷欠準(zhǔn)確。

1.2 不重視護(hù)理體查在護(hù)理評估中的應(yīng)用

護(hù)理體查是在職護(hù)士的薄弱環(huán)節(jié)，病人入院，護(hù)士大多數(shù)只是詢問病史和進(jìn)行體溫、脈搏、呼吸、血壓等基本生命體征的測量，以及一些癥狀的觀察，而其余的就通過其他途徑獲取，由此造成資料收集不完整。

1.3 思維局限

護(hù)士在資料的評估和分析利用中，比較重視病人生理、心理方面的問題，而對疾病的預(yù)防和改善影響病人健康方面的不良行為方式及環(huán)境因素的認(rèn)識還較欠缺。如1例冠心病、心絞痛男性病人，在入院評估中有長期吸煙、喝酒嗜好的記錄，這種不良生活行為是冠心病的主要易患因素之一。但責(zé)任護(hù)士因為對病人整體的認(rèn)識不足，能及時將這一不良生活行為作為該病人需要解決的護(hù)理問題提出來，以致該病人在住院期間經(jīng)常抽煙，尚未意識到不良生活行為對疾病的影響。

1.4 缺乏溝通與交流的技巧

護(hù)士在采集病人健康史的活動中，不能有效地應(yīng)用溝通和交流技巧，表現(xiàn)為（1）封閉式提問，拿著評估表，逐項逐項問病人，病人有“查戶口”的感覺，另外，封閉式提問也不利于資料收集的完整性。（2）語言生硬刻板，象在背教科書，聽起來象“形式主義”、“教條主義”，完全未根據(jù)實際情況進(jìn)行有效的交流。

而未 1.5隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展和新的《醫(yī)療事故處理條例》的實施，病人的維權(quán)意識不斷提高，護(hù)理活動中的醫(yī)療風(fēng)險日益彰顯，對于如何通過護(hù)理風(fēng)險的衡量與評估，在管理監(jiān)控過程中去進(jìn)行防范，從根本上堵塞醫(yī)療差錯和事故的發(fā)生渠道，一直是護(hù)理管理者所關(guān)注的問題。

（1）護(hù)理風(fēng)險的認(rèn)識

護(hù)理風(fēng)險是指醫(yī)院內(nèi)患者在護(hù)理過程中有可能發(fā)生的一切不安全事件。護(hù)理風(fēng)險既可以是對患者的傷害，也可以是醫(yī)療行為為此付出的賠償代價，甚至是醫(yī)院聲譽(yù)和市場份額。由于護(hù)理人員與患者接觸最多，其護(hù)理安全事件發(fā)生的機(jī)會也多。因此，護(hù)理人員在工作中必須提高風(fēng)險識別能力，盡早預(yù)見、評估風(fēng)險，并積極采取有效措施，把護(hù)理風(fēng)險降到最低限度。

（2）護(hù)理風(fēng)險的評估

2．1 護(hù)理技術(shù)服務(wù)中存在的風(fēng)險

2．1．1 未嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理核心制度 未嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理核心制度造成護(hù)理缺陷是一種發(fā)生率較高，損失較大的風(fēng)險。如未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，給病人發(fā)錯藥、輸錯液；未嚴(yán)格遵守消毒隔離制度，發(fā)生醫(yī)院感染。

2．1．2 業(yè)務(wù)素質(zhì)較差 業(yè)務(wù)素質(zhì)較差，操作不熟練，造成穿刺失??；不熟悉?？茡尵攘鞒蹋瑧?yīng)急搶救配合能力差，延誤搶救而引發(fā)護(hù)理缺陷、護(hù)理糾紛。

2．2 非技術(shù)服務(wù)中存在的風(fēng)險 2．2．1 醫(yī)療費用 在普遍反映看病難、看病貴的大環(huán)境中，病人關(guān)注的敏感問題，就是醫(yī)療費用問題，收費稍有差錯就會成為投訴對象。

2．2．2 溝通不充分，缺乏技巧 與主管醫(yī)生的溝通不足，出現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員向病人交待的有關(guān)事項不一致。護(hù)士在與病人的溝通過程中，缺乏靈活的溝通技巧，使自己的工作得不到病人的理解、認(rèn)可。2．2．3 未及時履行風(fēng)險告知義務(wù) 操作時對可能出現(xiàn)的風(fēng)險告知較少，未能充分調(diào)動病人及家屬主動配合護(hù)理工作的積極性。2．2．4 未能充分評估護(hù)理風(fēng)險 護(hù)士不能充分評估存在或潛在的護(hù)理風(fēng)險，未采取積極有效措施，將風(fēng)險降低到最低程度，如對醫(yī)療糾紛潛伏期病人及陪護(hù)人員的言辭、行為表現(xiàn)不能及早識別處理。2．3 環(huán)境方面的風(fēng)險 地板光滑，無警示標(biāo)志；搶救器械放置不合理；開水器、熱水器、微波爐使用處無警示標(biāo)志及使用說明；污染區(qū)內(nèi)的污染物無明確標(biāo)識是造成院內(nèi)感染的潛在隱患。

2．4 護(hù)理記錄風(fēng)險 醫(yī)護(hù)相符性差，內(nèi)容不連貫，重點不突出，記錄不及時、不準(zhǔn)確，未真正做到“做我所寫，寫我所做”。對策

2.1 提供以護(hù)理評估為基礎(chǔ)的課程培訓(xùn)

護(hù)理專業(yè)現(xiàn)行課程設(shè)置多參照臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，不能很好地體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)特點，是導(dǎo)致學(xué)生實踐技能不足、專業(yè)思想不牢固的重要原因之一，同樣，也是在職臨床護(hù)士專業(yè)素質(zhì)不能滿足護(hù)理評估要求的重要根源，因此，提供一門從護(hù)理的角度出發(fā)，幫助護(hù)士（學(xué)生）形成以護(hù)理程序的概念去思考臨床問題和訓(xùn)練護(hù)士（學(xué)生）護(hù)理評估能力為目的的護(hù)理評估基礎(chǔ)課顯得非常迫切和需要，尤其是護(hù)理體查的訓(xùn)練。

2.2 認(rèn)識護(hù)理評估的重要性

護(hù)理評估不同于醫(yī)療評估，根據(jù)資料收集的時間和目的的不同，分起始評估（即入院評估）和持續(xù)評估。只有做好了護(hù)理評估，才能繼續(xù)實施護(hù)理診斷、計劃、實施、評價，為病人解決問題，實施整體護(hù)理。在護(hù)理評估過程中，護(hù)士與病人進(jìn)行了語言和非語言的溝通，護(hù)士將自己對病人真誠的關(guān)心、愛護(hù)、同情、理解、支持傳遞給病人，使病人容易對護(hù)士產(chǎn)生親切、信任感，便于建立良好的護(hù)患關(guān)系。只有在良好的護(hù)患信任的基礎(chǔ)上，才有可能對病人實施整體護(hù)理。護(hù)理評估使護(hù)士將所學(xué)的知識、技能運用于臨床實踐，還需要具有良好的交流、體檢技 能及評判性思維、分析能力，促進(jìn)護(hù)理專業(yè)知識、技能的提高。從頭到腳系統(tǒng)性的護(hù)理評估，可避免病人資料的遺漏、偽造、不真實。因此，護(hù)理評估的有效實踐對促進(jìn)護(hù)士整體素質(zhì)的提高有積極的影響。

2.3 加強(qiáng)護(hù)士評判性思維的培訓(xùn)

采用病例討論和護(hù)理查房的形式幫助護(hù)士理解什么是評判性思維及在臨床如何應(yīng)用評判性思維。評判性思維是一種科學(xué)的、自我指導(dǎo)的、邏輯推理的智力活動。它是人們做出決定、解決問題的基礎(chǔ)，是護(hù)士能夠成功地運用護(hù)理程序必須具備的思維技巧。在護(hù)理評估中，評判性思維體現(xiàn)在護(hù)士以一種評判性的態(tài)度收集資料，區(qū)別相關(guān)資料 與重要資料，核實資料的真實性，組織資料，將資料分類，對資料的含義進(jìn)行推理，做出正確的判斷、決定，從而得出正確的護(hù)理診斷。

2.4 加強(qiáng)護(hù)士交流技巧的培訓(xùn)

交流技巧是護(hù)士成功地進(jìn)行護(hù)理評估所必須具備的素質(zhì)之一，包括語言和非語言的交流。交談又是評估過程中主要的交流形式，以收集病人的社會、文化、精神、心理、家庭等各方面的資料。在進(jìn)行評估交談時，要注意掌握幾點技巧。交談前先自我介紹，確定對方的姓名并詢問被稱呼的意愿，然后稱呼，確保病人的隱私權(quán)，簡要闡述你的目的。交談時，雙眼注視對方，勿急躁，了解非語言行為的含義，在未了解對方之前，勿詢問非常隱私的問題。要有耐心，允許對方說完，頓。

2.5 建立護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)，為護(hù)理評估提供科學(xué)的依據(jù)現(xiàn)行的護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)不盡完善，由于缺乏客觀科學(xué)的評估標(biāo)準(zhǔn)，從而使一部分護(hù)士對自己所管的患者不知如何確定護(hù)理等級，靠醫(yī)生的醫(yī)囑行事，工作缺乏針對性、主動性和預(yù)見性，這一問題解決不好，工作中被動應(yīng)付或盲目從事的局面就扭轉(zhuǎn)不了，因此，建立護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)，并向?qū)？苹姆较虬l(fā)展，對提高護(hù)理診斷準(zhǔn)確率，提高護(hù)士隊伍的整體素質(zhì)以及走?？谱o(hù)士發(fā)展的道路是非常有好處的。2.6 護(hù)理風(fēng)險的防范 2.6．1 風(fēng)險教育是提高防范護(hù)理風(fēng)險的基礎(chǔ)握風(fēng)險管理的四要素：①同情：對患者要表現(xiàn)出同情心。②交流：與

當(dāng)對方出現(xiàn)回憶障礙時，有的僅

要求護(hù)理人員掌6

避免因沖動而打斷對方，允許談話中的停 醫(yī)生、患者及其家屬交流。③能力：要具備應(yīng)有的專業(yè)技能。④表格化：隨時規(guī)范書寫記錄，并保證記錄真實、準(zhǔn)確、清楚、連續(xù)、完整。2.6．2 建立和完善護(hù)理工作制度及流程 根據(jù)工作需要，建立常見護(hù)理風(fēng)險的應(yīng)急處理程序和?？谱o(hù)理工作流程，建立并完善?？莆Ｖ夭∪说膿尵裙ぷ髦贫群土鞒?。

2.6．3 加強(qiáng)護(hù)士風(fēng)險意識及業(yè)務(wù)綜合素質(zhì)培訓(xùn) 只有護(hù)理人員掌握護(hù)理常見風(fēng)險事件的高危因素、基本特性、處理程序后，才能在臨床實踐中自覺地防范護(hù)理風(fēng)險。因此，護(hù)理部要定期組織全院護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、三基訓(xùn)練及與護(hù)理有關(guān)的法律知識學(xué)習(xí)，培養(yǎng)護(hù)士的職業(yè)道德、服務(wù)禮儀、人性化服務(wù)理念、法律意識、護(hù)理技能等等，通過學(xué)習(xí)培訓(xùn)，提高護(hù)理隊伍的整體素質(zhì)，強(qiáng)化護(hù)士的護(hù)理風(fēng)險意識。2.6．4 加強(qiáng)風(fēng)險監(jiān)控

① 建立風(fēng)險監(jiān)控組織，將護(hù)理風(fēng)險管理與質(zhì)量控制緊密結(jié)合起來，在質(zhì)量檢查中如發(fā)現(xiàn)問題要及時處理，做到有記錄、分析、反饋、整改并進(jìn)行追蹤。

②強(qiáng)化護(hù)士風(fēng)險意識，加強(qiáng)對重點護(hù)士（基本功不扎實、綜合素質(zhì)差、服務(wù)意識不強(qiáng)的護(hù)士），需要加強(qiáng)帶教，加以監(jiān)督；對重點時段（如輸液高峰期、交接班、節(jié)假日）要加強(qiáng)組織管理與人員配備。

③ 加強(qiáng)護(hù)患溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系 有些護(hù)理糾紛，護(hù)士在護(hù)理活動中并沒有任何疏忽和失誤，僅僅是由于患者單方面的不滿意引起。因此，護(hù)理人員在具體工作中，應(yīng)認(rèn)真、耐心地對待患者的要求與疑問，理解他們在患病治療期間所持有的煩躁情緒，正確、有 效的處理患者及家屬的意見。

2.6.5 及時履行告知義務(wù)，充分尊重患者的知情同意權(quán) 病人入院時介紹病區(qū)環(huán)境、主管醫(yī)生、護(hù)士，治療護(hù)理中及時告知病人有關(guān)疾病知識、消毒隔離知識、正確留取標(biāo)本的方法、各種檢查治療可能存在的風(fēng)險，出院時告知病人隨訪時間及內(nèi)容。

2.6.6 設(shè)置醒目標(biāo)志和警示牌，確保環(huán)境安全 在地板較滑的地方設(shè)“小心地滑”、“小心跌倒”警示牌；在所有電器旁設(shè)有使用方法及“小心燙傷”提示；在入院宣教及健康教育中，強(qiáng)調(diào)疾病的預(yù)防知識及為何要采取相應(yīng)隔離措施；消毒用具、污物指定區(qū)域放置，并設(shè)醒目標(biāo)識。

2.6.7 推行“陽光清單”，讓病人明明白白消費 嚴(yán)格按照物價標(biāo)準(zhǔn)收費，為住院病人提供每日費用明細(xì)清單，病人對不明白的收費要及時解釋，有錯誤時及時糾正。

2.6.8 加強(qiáng)護(hù)理記錄的書寫質(zhì)量 嚴(yán)格執(zhí)行我院根據(jù)相關(guān)文件制定的《護(hù)理文件書寫規(guī)范》，記錄內(nèi)容要客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、內(nèi)容連貫，字跡清晰。

2.6.9 護(hù)理風(fēng)險發(fā)生后的處理 一旦風(fēng)險發(fā)生，應(yīng)采取措施將風(fēng)險損害降到最低限度。作為護(hù)理管理者應(yīng)在第一時間到達(dá)現(xiàn)場，調(diào)查風(fēng)險發(fā)生經(jīng)過，真誠與病人或家屬溝通，盡可能將投訴、糾紛及一般護(hù)理風(fēng)險在科室內(nèi)解決，緊急封存病歷或?qū)嵨飼r則依法進(jìn)行。在搶救后、封閉病歷前，科室內(nèi)完善相關(guān)記錄并通知相關(guān)部門，必要時及時通知上級主管部門共同處理。護(hù)理風(fēng)險防范和管理是一項長期的、持續(xù)的工作，需要不斷強(qiáng)化護(hù)理人員防范風(fēng)險的意識，提高應(yīng)對能力，健全護(hù)理風(fēng)險管理機(jī)制，有效地推進(jìn)科學(xué)化、系統(tǒng)化、制度化的護(hù)理質(zhì)量管理工作，真正為患者提供更加安全、有序、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

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第五篇：護(hù)理記錄書寫存在的問題、原因與對策

護(hù)理記錄書寫存在的問題、原因與對策

【摘 要】本文通過對2012～2013年本院護(hù)理記錄審閱，發(fā)現(xiàn)主要存在書寫不規(guī)范、醫(yī)護(hù)不統(tǒng)一等5個方面的問題及5個方面的原因，建議加強(qiáng)學(xué)習(xí)培訓(xùn)和質(zhì)控管理，不斷提高護(hù)理記錄書寫的水平。

【關(guān)鍵詞】護(hù)理記錄；問題原因分析對策

【文章編號】1004-7484（2014）05-3187-02

實施的《醫(yī)療事故處理條例》中規(guī)定，患者有權(quán)復(fù)印護(hù)理記錄，它在醫(yī)療事故和糾份中具有重要意義。護(hù)理記錄是護(hù)理人員對患者病情觀察和實施護(hù)理措施的原始文字記錄，是臨床護(hù)理工作的重要組成部分之一，是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病人在住院期間的護(hù)理過程的客觀記錄。我院從2010年開始整理護(hù)理模式病房書寫護(hù)理記錄，現(xiàn)將護(hù)理記錄結(jié)果分析如下：存在問題

1.1書寫不規(guī)范：護(hù)理記錄書寫字跡不清楚，涂改，刀刮等現(xiàn)象比較多見。簽名簡化、代簽或字跡潦草。使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語，語句含混，文字亂縮減，如繼觀，神清，常處等等。

1.2醫(yī)護(hù)之間不統(tǒng)一：醫(yī)護(hù)記錄時間不統(tǒng)一，內(nèi)容不相符，前后矛盾。如醫(yī)生記錄病人“關(guān)節(jié)疼痛減輕”，而護(hù)理記錄描述病人“關(guān)疼痛加重”。

1.3護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理行為：護(hù)理記錄內(nèi)容偏重醫(yī)療，過多地記錄疾病病生理變化和治療過程或重復(fù)抄寫已經(jīng)執(zhí)行過的醫(yī)囑，造成護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄過多地重復(fù)，而已經(jīng)實施的護(hù)理措施、護(hù)理效果以及病情觀察情況記錄又未體現(xiàn)，從而使護(hù)理記錄不能真正體現(xiàn)護(hù)理行為。

1.4護(hù)理記錄缺乏真實性：書寫護(hù)理記錄要真實反映患者的病情和護(hù)士的實際工作，記錄者必須親自觀察病情變化，測量生命體征，分析病情及核實護(hù)理過程，才能寫出符合實際的記錄。臨床有個別護(hù)士見病人病情穩(wěn)定就不按時測血壓，不測量脈搏，而主觀參與以前的數(shù)據(jù)填寫。有些護(hù)士只是機(jī)械地按照有關(guān)規(guī)定中的記錄次數(shù)記錄護(hù)理記錄，以至于有記錄為了應(yīng)付檢查，采取轉(zhuǎn)抄，缺什么補(bǔ)什么的方法，導(dǎo)致原始資料失真。

1.5 護(hù)理記錄不及時、不完整、缺乏連續(xù)性：有些護(hù)理記錄不能及時記錄，事后做回顧性描述，導(dǎo)致事實于記錄不符，還有些應(yīng)入院時記錄的內(nèi)容，在出院前兩天才記錄，如入院宣教、安全教育等。由于護(hù)理工作繁忙，護(hù)士責(zé)任心差，忽略了記錄或忘記記錄某些項目，使護(hù)理記錄不完整，存在缺陷，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，合并高血壓、糖尿病，護(hù)理記錄應(yīng)有其健康教育，而護(hù)理記錄上無任何記錄。護(hù)理記錄不同于交班報告，要體現(xiàn)護(hù)理的連續(xù)性和動態(tài)過程，如腹瀉病人，腹瀉十余次，采取措施后效果如何，護(hù)理記錄單無記錄。原因分析

2.1 醫(yī)護(hù)之間缺乏溝通。醫(yī)護(hù)記錄不一致性問題往往被忽視，然而一旦發(fā)生糾紛，醫(yī)護(hù)記錄的不一致性便是醫(yī)療糾紛的致命環(huán)節(jié)。由于醫(yī)護(hù)文書分開記錄，造成書寫時間、內(nèi)容等不一致。尤其是一些重要時間：入院、搶救、手術(shù)、死亡、用藥、病情變化等，必須高度重視書寫一致性。

2.2護(hù)理人員對護(hù)理記錄不夠重視，工作責(zé)任心不強(qiáng)。認(rèn)為護(hù)理記錄寫的越少越好，省略了很多能反映病情變化的細(xì)節(jié)及處理效果，使護(hù)理記錄成了交差，不能表達(dá)病情的發(fā)展變化和轉(zhuǎn)歸。

2.3護(hù)士的綜合素質(zhì)影響護(hù)理記錄的質(zhì)量。職稱、學(xué)歷、是護(hù)士綜合素質(zhì)的體現(xiàn)，職稱、學(xué)歷越高其臨床經(jīng)驗、理論知識越豐富，書寫水平也越高，出現(xiàn)的缺陷越少。從事?？频臅r間越長，對?？浦R掌握就比較全面，書寫就比較得心應(yīng)手。

2.4護(hù)士法律觀念淡薄，自我保護(hù)意識不強(qiáng)。護(hù)士對護(hù)理記錄有關(guān)法律知識不重視，未充分認(rèn)識到護(hù)理記錄在醫(yī)療糾紛中的舉證作用。

2.5護(hù)士短缺，影響護(hù)理記錄書寫質(zhì)量。由于護(hù)士嚴(yán)重短缺，工作繁忙，每天疲于應(yīng)付各種治療、護(hù)理工作外，還要花大量的時間和精力去處理一些非護(hù)理工作，如劃價、取藥等。在這種情況下，其質(zhì)量根本無法保證。對策分析

3.1增強(qiáng)法律意識。組織學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)知識，對每一次記錄都上升到負(fù)法律責(zé)任的高度來認(rèn)識，避免書寫時的錯、漏、涂改，做到客觀、真實、及時、準(zhǔn)確、完整地書寫每一份護(hù)理記錄，使其能成為醫(yī)療訴訟的重要證據(jù)，達(dá)到保護(hù)自己及病人合法利益的目的。

3.2組織護(hù)理記錄書寫內(nèi)容及規(guī)范培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，護(hù)理部要組織全體護(hù)士學(xué)習(xí)，進(jìn)行崗位培訓(xùn)，作到應(yīng)知應(yīng)會，對護(hù)理記錄中的問題要及時進(jìn)行討論，分析原因，采取防范及整改措施，使每位護(hù)理人員掌握護(hù)理記錄書寫規(guī)范。

3.3根據(jù)?？铺攸c規(guī)范護(hù)理記錄的書寫程序，每個病人先確定護(hù)理重點，重點觀察、重點護(hù)理、重點記錄，避免千篇一律地重復(fù)一個模式，體現(xiàn)因人施護(hù)，因需施護(hù)。

3.4醫(yī)護(hù)記錄要保持一致。醫(yī)護(hù)之間要及時交流、溝通，以求對問題的描述達(dá)成一致，以免發(fā)生差異。護(hù)士在發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的記錄與自己的不一致時，應(yīng)找醫(yī)生予以核實，避免醫(yī)護(hù)記錄不符。

3.5加強(qiáng)護(hù)理記錄的質(zhì)量監(jiān)控，提高護(hù)理記錄書寫質(zhì)量。建立上級護(hù)士查房制度，上級護(hù)士隨時對下級護(hù)士書寫的護(hù)理記錄進(jìn)行指導(dǎo)和修改。科室和護(hù)理部加強(qiáng)監(jiān)督檢查，及時反饋檢查結(jié)果，對存在的問題進(jìn)行討論、講解、糾正，不斷提高護(hù)理記錄書寫質(zhì)量。

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