第一篇：河南省衛(wèi)生廳關(guān)于開展全省醫(yī)院感染管理專項(xiàng)檢查的通知

河 南 省 衛(wèi) 生 廳

河南省衛(wèi)生廳關(guān)于開展全省醫(yī)院感染管理

專項(xiàng)檢查的通知

各省轄市衛(wèi)生局，省直各醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

為進(jìn)一步貫徹落實(shí)衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”和“三好一滿意”活動(dòng)的要求，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理及醫(yī)院重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室和重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理，保證醫(yī)療質(zhì)量和保障患者安全，督促各級(jí)衛(wèi)生行政部門和各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)真落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》及有關(guān)醫(yī)院感染管理的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范等，掌握全省醫(yī)院感染管理工作情況，了解各地在執(zhí)行相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范過(guò)程中遇到的問(wèn)題及建議，根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于開展醫(yī)院感染管理專項(xiàng)檢查的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政函?2011?871號(hào)）要求，決定在全省開展醫(yī)院感染管理工作專項(xiàng)檢查?，F(xiàn)將有關(guān)事宜通知如下：

一、檢查內(nèi)容

根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范及《河南省2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)實(shí)施方案》（豫衛(wèi)醫(yī)?2011?101號(hào)）要求，督導(dǎo)檢查各級(jí)衛(wèi)生行政部門和各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)院感染管理工作的情況。主要內(nèi)容包括：

（一）各級(jí)衛(wèi)生行政部門：切實(shí)履行監(jiān)管職責(zé)，貫徹執(zhí)行相關(guān)規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，對(duì)轄區(qū)內(nèi)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理工作提出要求，定期督導(dǎo)檢查醫(yī)院感染管理工作制度及措施落實(shí)情況，對(duì)存在主要問(wèn)題提出整改意見，并監(jiān)督整改措施落實(shí)，評(píng)估實(shí)施效果。

（二）各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

1、嚴(yán)格按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，建立完善醫(yī)院感染管理組織體系，醫(yī)院感染管理專職人員配備符合要求；明確醫(yī)院感染管理及相關(guān)職能部門的工作職責(zé)，醫(yī)院感染管理委員會(huì)定期召開會(huì)議，研討解決本單位醫(yī)院感染管理工作存在的主要問(wèn)題。

2、依據(jù)國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范等，結(jié)合本醫(yī)院實(shí)際，及時(shí)修訂完善并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。

3、加強(qiáng)對(duì)手術(shù)部（室）、產(chǎn)房、重癥醫(yī)學(xué)科（ICU、CCU、NICU、PICU、RICU、EICU等）、急診科、新生兒病房、口腔科、血液凈化中心（室）、內(nèi)鏡室和消毒供應(yīng)中心等醫(yī)院感染管理重點(diǎn)部門（科室）的監(jiān)管和指導(dǎo)。

3、規(guī)范開展呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、外科手術(shù)部位感染及有創(chuàng)操作等醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染防控重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理。

4、認(rèn)真落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》和《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》等行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（2009年12月1日正式實(shí)施）；開展有效的多重耐藥菌監(jiān)測(cè)，預(yù)防和控制多重耐藥菌醫(yī)院感染。

5、認(rèn)真落實(shí)國(guó)務(wù)院《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等，規(guī)范醫(yī)療廢物管理。

6、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)，保障職業(yè)安全。

二、檢查安排

（一）各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要依據(jù)要求，對(duì)本單位醫(yī)院感染管理各項(xiàng)工作進(jìn)行自查自糾，針對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行整改，并于10月15日前將自查自糾結(jié)果上報(bào)省轄市衛(wèi)生局。

（二）各省轄市衛(wèi)生局對(duì)轄區(qū)內(nèi)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行督查并提出整改意見；對(duì)存在問(wèn)題較突出的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，限期整改，并追溯其整改效果。并于10月22日前將督查結(jié)果上報(bào)至省衛(wèi)生廳。

（三）省衛(wèi)生廳將于10月23日組織專家對(duì)各省轄市衛(wèi)生局及各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量及專項(xiàng)檢查工作落實(shí)情況進(jìn)行抽檢，查找安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，提出改進(jìn)措施；對(duì)存在問(wèn)題較突出的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及衛(wèi)生局進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并向社會(huì)公示。

（四）衛(wèi)生部擬于2011年11月組派專家組，對(duì)各地、各單位醫(yī)院感染管理工作情況進(jìn)行抽查。

三、有關(guān)要求

各級(jí)衛(wèi)生行政部門要高度重視此次醫(yī)院感染管理專項(xiàng)檢查工作，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真組織對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理的專項(xiàng)檢查工作，督促醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的有效落實(shí)。檢查工作要與開展“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”和“三好一滿意”活動(dòng)相結(jié)合，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題應(yīng)立即整改，對(duì)嚴(yán)重違反有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療質(zhì)量安全隱患的醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人代表、主管領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)人員依法進(jìn)行嚴(yán)肅處理。

聯(lián) 系 人：王秀萍

聯(lián)系電話：0371—65897865 傳 真：0371—65942309 E-mail:yzcwxp@163.com

附件:衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開展全省醫(yī)院感染管理專項(xiàng)檢查的

通知（衛(wèi)辦醫(yī)政函［2011］871號(hào)）

二○一一年九月三十日

注：正式文件正在審簽。

第二篇：醫(yī)院感染管理專項(xiàng)檢查自查報(bào)告

ICU關(guān)于醫(yī)院感染管理專項(xiàng)檢查的自查報(bào)告

一、檢查目的為加強(qiáng)和促進(jìn)并進(jìn)行一步規(guī)范我科醫(yī)院感染管理工作，能有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障患者安全，對(duì)這次衛(wèi)生部開展的醫(yī)院感染管理專項(xiàng)檢查進(jìn)行自我糾察。

二、檢查依據(jù)

參照《醫(yī)院感染管理辦法》、《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》等法律、法規(guī)、規(guī)范和規(guī)程。

三、檢查方法

此次專項(xiàng)檢查由我科許航主任、程青虹副主任、李曉峰副主任醫(yī)師、李軍文護(hù)士長(zhǎng)分成兩個(gè)小組不定期，不定時(shí)的進(jìn)行為期1個(gè)星期的檢查。

四、檢查內(nèi)容

1、醫(yī)院感染管理：規(guī)章制度、布局流程、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與控制、消毒隔離、推 行有效的干預(yù)方式預(yù)防醫(yī)院感染、手衛(wèi)生依從性、醫(yī)療廢物管理等。

2、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：對(duì)物體表面和醫(yī)務(wù)人員手消毒后采樣進(jìn)行細(xì)菌總數(shù)檢測(cè)及 致病菌檢測(cè)。

五、檢查結(jié)果

1、規(guī)章制度：絕大部分醫(yī)院規(guī)章制度較健全，學(xué)習(xí)記錄有，培訓(xùn)計(jì)劃無(wú)，培訓(xùn) 考核記錄無(wú)

2、布局和流程：因現(xiàn)有條件所限，分區(qū)不明確，輔助用房不足，沒有單間隔離 病室，且隔離面積太小不能滿足需求。

3、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與控制：能積極配合醫(yī)院感染管理辦進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與控制 工作，但對(duì)于多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)流程不規(guī)范；

4、消毒隔離：消毒隔離制度較完善，但未對(duì)多重耐藥菌感染患者的隔離病室（隔 離區(qū)）設(shè)立隔離標(biāo)志，隔離衣的使用不規(guī)范；使用中的消毒劑濃度標(biāo)識(shí)不規(guī)范。

5、手衛(wèi)生：工作人員手衛(wèi)生意識(shí)不夠，未能嚴(yán)格按照要求進(jìn)行手消毒。

6、醫(yī)療廢物管理：清潔員未能嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物處置原則處置醫(yī)療垃圾。

7、推行有效干預(yù)方式預(yù)防醫(yī)院感染：

（1）未每日評(píng)估撤呼吸機(jī)、留置導(dǎo)管、導(dǎo)尿管的必要性；

（2）對(duì)患者口腔護(hù)理頻率不夠；

（3）對(duì)纖維支氣管鏡的消毒流程與規(guī)范不規(guī)范

六、整改措施

針對(duì)此次衛(wèi)生部開展的醫(yī)院感染管理專項(xiàng)檢查活動(dòng)及我科特殊耐藥菌感染的頻發(fā)進(jìn)行自我檢查、自我批評(píng)；經(jīng)我科科務(wù)會(huì)成員多次討論結(jié)果，提出以下整改措施：

1、重視醫(yī)院感染培訓(xùn)在醫(yī)院感染控制與預(yù)防工作中的重要性，由護(hù)士長(zhǎng)針對(duì)我 科工作的特殊性，組織ICU全體工作人員（包括清潔員）進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染 內(nèi)容的培訓(xùn)及考核，要求ICU全體工作人員考核必須通過(guò)，如有不合格、無(wú) 故不參加培訓(xùn)或無(wú)故缺考者，勒令其待崗，直至培訓(xùn)考核通過(guò)為止。新工作 人員參加完科室的培訓(xùn)，再去手術(shù)室進(jìn)行輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)其無(wú)菌觀念；經(jīng)科 室考察合格方能上崗。

2、對(duì)特殊耐藥菌感染患者的隔離病室（隔離區(qū)域）設(shè)立隔離標(biāo)志，加強(qiáng)床旁隔 離措施。強(qiáng)化工作人員手衛(wèi)生意識(shí)，強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生對(duì)于醫(yī)院感染的控制與預(yù)防 及自身防護(hù)中的重要性要求工作人員嚴(yán)格按照消毒隔離措施進(jìn)行手消毒。要 求清潔員嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物處置原則，處置醫(yī)療垃圾。違者視情節(jié)嚴(yán)重性按 照科室管理辦法進(jìn)行處罰。

3、經(jīng)科務(wù)會(huì)成員討論，為保證病室內(nèi)的空氣質(zhì)量，使特殊耐藥菌感染能得到有 效控制。從現(xiàn)在開始嚴(yán)格控制出入ICU病室的人員，減少進(jìn)入病室的人數(shù)，嚴(yán)禁見習(xí)學(xué)生進(jìn)入病室。今后除醫(yī)院內(nèi)人員輪轉(zhuǎn)、研究生以外的醫(yī)療、護(hù)理 實(shí)習(xí)生我科概不接收，以保證醫(yī)院感染得到有效控制。

4、定期進(jìn)行空氣監(jiān)測(cè)，不定時(shí)開窗通風(fēng)、定期進(jìn)行空氣消毒；定期用酸化水消 毒病區(qū)；除常規(guī)床單位消毒外，定期進(jìn)行全病區(qū)的床單位徹底消毒。

5、經(jīng)科務(wù)會(huì)成員商議，為確保特殊耐藥菌感染的隔離措施能正確有效實(shí)施，我 科決定今后的隔離衣將換成一次性的，要求護(hù)理大組長(zhǎng)管理限制進(jìn)入特殊 耐藥菌感染隔離區(qū)域的人員，并限制醫(yī)生對(duì)于隔離區(qū)域患者的查房的次數(shù)，以保障隔離措施的有效實(shí)行。

2011年11月4日

第三篇：醫(yī)院感染管理專項(xiàng)檢查自查工作匯報(bào)

醫(yī)院感染管理專項(xiàng)檢查自查工作匯報(bào)

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，保障醫(yī)療質(zhì)量安全和患者安全，根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開展醫(yī)院感染管理專項(xiàng)檢查的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政函?2011?871號(hào)）、《2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)方案》以及全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動(dòng)要求，10月10日-10月21日期間我院就醫(yī)院感染工作進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致的自查工作，現(xiàn)自查結(jié)果匯報(bào)如下：

一、醫(yī)院感染管理機(jī)構(gòu)

1、院領(lǐng)導(dǎo)分工專門有一位副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作，領(lǐng)導(dǎo) 掛帥，全院也形成了醫(yī)院感染三級(jí)網(wǎng)：醫(yī)院感染管理委員會(huì)-醫(yī)院感染管理科-各科室醫(yī)院感染管理負(fù)責(zé)人(醫(yī)師)和環(huán)境消毒監(jiān)測(cè)護(hù)士，制定和執(zhí)行醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度如：醫(yī)院感染控制制度、醫(yī)院感染管理科工作制度、消毒藥械的管理制度、消毒隔離制度、醫(yī)院感染病例登記報(bào)告制度等。領(lǐng)導(dǎo)重視、機(jī)構(gòu)建全、職責(zé)明確、分工負(fù)責(zé)，定期召開會(huì)議，定期和不定期下科室進(jìn)行檢查督促醫(yī)院感染工作，由于領(lǐng)導(dǎo)重視，各級(jí)職責(zé)明確，運(yùn)轉(zhuǎn)良好。

2、加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室的管理，手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)中心、血透室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒、內(nèi)鏡室等都嚴(yán)格按照衛(wèi)生部相應(yīng)的法律法規(guī)及我院的規(guī)章制度區(qū)分清潔區(qū)、半清潔區(qū)、污染區(qū)，并有相應(yīng)的配套設(shè)施，并按照管理要求進(jìn)

行管理如：層流科室定期監(jiān)測(cè)空氣質(zhì)量、透析機(jī)器不重復(fù)利用、供應(yīng)室清洗、消毒、滅菌實(shí)行高科技自動(dòng)化處理等。同時(shí)醫(yī)院感染管理科通過(guò)定期監(jiān)測(cè)與不定期抽查相結(jié)合方式對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室進(jìn)行檢查監(jiān)督。目前，我院的重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室的管理已經(jīng)正規(guī)化、標(biāo)準(zhǔn)化。

3、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理方面根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的要求在新生兒科、重癥監(jiān)護(hù)室開展了醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，在呼吸科、神經(jīng)外科、重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、留置尿管所致尿路感染、外科手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)。

4、醫(yī)院感染方面每季、每半年有資料報(bào)表及小分析上半年醫(yī)院感染率為0.5％，傳染病漏報(bào)率為“O”。同時(shí)我科經(jīng)常性到科室和病案室查看患者和病歷，檢查督促醫(yī)院感染病例的填報(bào)工作。

5、抓好宣傳教育、培訓(xùn)工作，今年我科已對(duì)新上崗醫(yī)護(hù)人員、全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了院內(nèi)感染、手衛(wèi)生、傳染病知識(shí)培訓(xùn)及考核，成績(jī)達(dá)優(yōu)秀以上。

6、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)得到有效落實(shí)：我院有完善的監(jiān)測(cè)制度，各科室每月自我監(jiān)測(cè)空氣、物體表面一次，使用中的消毒劑、工作人員手每三月一次，我科室每月對(duì)空氣、物體表

面、消毒劑、工作人員手等實(shí)行重點(diǎn)部門重點(diǎn)科室必檢查普通科室隨機(jī)抽查的方式，保障醫(yī)院環(huán)境質(zhì)量。

7、醫(yī)療廢物管理方面：醫(yī)療垃圾包裝有標(biāo)簽、交接簽字用后統(tǒng)一回收有專門的醫(yī)療垃圾回收機(jī)構(gòu)進(jìn)行無(wú)害化處理。

五、存在問(wèn)題：

1、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依存性差。

2、消毒、滅菌觀念有待加強(qiáng)。

3、對(duì)傳染病卡的填報(bào)工作欠缺認(rèn)真(有漏項(xiàng)現(xiàn)象)。

第四篇：峨眉山市醫(yī)院感染管理專項(xiàng)檢查總結(jié)

峨眉山市醫(yī)院感染管理專項(xiàng)檢查總結(jié)(王曉平)

市人民醫(yī)院

1、部分科室洗手設(shè)施為手動(dòng)開關(guān)，部分科室未配備干手設(shè)施

市精神病醫(yī)院

1、醫(yī)院感染管理制度與不切合自身醫(yī)院特色，無(wú)院感專職管理人員，無(wú)院感應(yīng)急預(yù)案，無(wú)

參與全院抗菌藥物管理的具體制度與措施，院感管理人員從未外出參加相關(guān)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，院感培訓(xùn)針對(duì)人群只有臨床醫(yī)護(hù)人員，對(duì)領(lǐng)導(dǎo)與工勤人員無(wú)培訓(xùn)與監(jiān)管，醫(yī)院未開展院感個(gè)案報(bào)告與統(tǒng)計(jì)

2、平時(shí)質(zhì)控管理無(wú)院感相關(guān)內(nèi)容

3、醫(yī)院無(wú)消毒供應(yīng)中心

4、院感管理部門無(wú)醫(yī)療垃圾分類處理統(tǒng)計(jì)資料，醫(yī)療垃圾無(wú)暫存點(diǎn)，運(yùn)送人員無(wú)防護(hù)用品，醫(yī)療垃圾無(wú)有資質(zhì)的單位處置

七三九醫(yī)院

1、醫(yī)院感染管理無(wú)專職人員，無(wú)院感應(yīng)急預(yù)案，

第五篇：醫(yī)院感染專項(xiàng)檢查工作總結(jié)

醫(yī)院感染專項(xiàng)檢查工作總結(jié)

我科在院領(lǐng)導(dǎo)和感染管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》和《傳染病防治法》等有關(guān)文件與規(guī)定，制定相應(yīng)的院內(nèi)感染控制計(jì)劃，并組織實(shí)施，及時(shí)監(jiān)測(cè)效果，及時(shí)修訂措施，使我院院內(nèi)感染發(fā)生率控制在較好的范圍內(nèi)，無(wú)院內(nèi)感染的暴發(fā)流行。現(xiàn)將今年主要工作總結(jié)如下：

一、完善管理體系，發(fā)揮體系作用

1.為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作，明確職責(zé)，落實(shí)任務(wù)，今年8月重新調(diào)整充實(shí)了醫(yī)院感染管理委員會(huì)、臨床科室感染監(jiān)控小組，完善了三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理體系。在工作中，遇到需要多科室協(xié)調(diào)和配合時(shí)，及時(shí)匯報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)解決問(wèn)題。

2.11月份在感染管理委員會(huì)的倡議下和院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，醫(yī)院感染管理部分加入了我院的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量督察中，制訂了嚴(yán)厲的獎(jiǎng)懲辦法。

二、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方面

我科負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測(cè)，定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測(cè)，及時(shí)匯總、分析監(jiān)測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染存在的危險(xiǎn)因素，尋找有效的預(yù)防和控制辦法。通過(guò)監(jiān)測(cè)—控制—監(jiān)測(cè)，最終減少和控制醫(yī)院感染的發(fā)生，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

1、病歷監(jiān)測(cè)

對(duì)院感病例回顧性調(diào)查模式(在病案室逐份查閱出院病歷，防止漏報(bào))，真實(shí)了解我院的醫(yī)院感染率的基線。并同時(shí)采用了前瞻性調(diào)查形式，下病區(qū)對(duì)重點(diǎn)病人整個(gè)治療過(guò)程的隨訪，密切觀察院內(nèi)感染發(fā)生情況，既做到對(duì)病人的過(guò)程管理，同時(shí)也是對(duì)管床醫(yī)生的持續(xù)培訓(xùn)，此項(xiàng)工作收到預(yù)期效果，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，防止醫(yī)院感染的暴發(fā)流行。

①感染率監(jiān)測(cè)：發(fā)生醫(yī)院感染242人,感染例次數(shù)250例,感染率為1.3%,達(dá)到衛(wèi)生廳規(guī)定的≤8%要求。

②漏報(bào)率的監(jiān)測(cè)：從11月我院將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理開始，我院的漏報(bào)率從50%下降到16%。符合衛(wèi)生部要求的20%。

③對(duì)全院1751例無(wú)菌切口進(jìn)行感染率調(diào)查，發(fā)生感染5例，感染率為0.2%。達(dá)到了衛(wèi)生部規(guī)定的≤0.5%的要求

2、首次開展現(xiàn)患率調(diào)查

7月份我科開展了住院病人現(xiàn)患率調(diào)查。此次調(diào)查有院感科專職人員負(fù)責(zé)，調(diào)查時(shí)間為3天，共調(diào)查399個(gè)在院病人，實(shí)查率為98.8%。調(diào)查結(jié)果顯示，院內(nèi)感染率為2.76%?？股厥褂寐蕿?4.4%，送檢率為3.8%。

3、環(huán)境監(jiān)測(cè)方面

①對(duì)全院環(huán)境采樣366份，合格346份，合格率為94.5%。其中高?？剖也蓸?43份，合格233份，合格率為95.8%。普通科室采樣133份，合格128份，合格率為96.2%。重點(diǎn)科室手衛(wèi)生采樣144份，合格142份，合格率為98.6%。對(duì)于不合格的者，及時(shí)查找原因并重新采樣。

③縣衛(wèi)生監(jiān)督所來(lái)我院對(duì)層流手術(shù)室的空氣監(jiān)測(cè)采樣9份，合格8份，合格率為88%。④透析液采樣為180份，合格180份，合格率為100%。⑤對(duì)10月份投入使用的層流手術(shù)室、產(chǎn)房、ICU的空氣采樣方法，首次采用《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范GB50333—2002》中的具體采樣要求，采樣結(jié)果均符合要求。

4、消毒滅菌監(jiān)測(cè)

1.每月對(duì)消毒間預(yù)真空高壓鍋進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)，按全國(guó)消毒規(guī)范要求，每天做B-D試驗(yàn)，每月做生物監(jiān)測(cè)，保證高壓鍋消毒滅菌質(zhì)量。對(duì)手術(shù)室的快速壓力蒸汽消毒鍋全國(guó)消毒規(guī)范要求進(jìn)行監(jiān)測(cè)以保證滅菌質(zhì)量。

2.每月對(duì)全院使用中消毒液的監(jiān)測(cè)：共監(jiān)測(cè)246份，合格246份，合格率為100%。并逐步取消外科病區(qū)的戊二醛浸泡消毒，采用壓力蒸汽滅菌。

3.6月份對(duì)使用中的紫外線燈管進(jìn)行了監(jiān)測(cè)，上半年共監(jiān)測(cè)79根，合格75根，合格率為94.9%。對(duì)<70μW/cm2的紫外線燈管通知科室及時(shí)更換。

4.對(duì)我院使用的消毒劑及一次性醫(yī)療器械和物品進(jìn)行了備案。

5、抗生素使用調(diào)查

全年對(duì)全院抗生素使用進(jìn)行了兩次調(diào)查，上半年抗生素使用率為80%。其中治療用藥為29.1%，預(yù)防用藥為69.6%。I類切口抗生素使用率為100%。使用抗生素的病人病原學(xué)檢查率為11%;下半年抗生素使用率為64.4%。其中治療用藥為30%，預(yù)防用藥為70%。I類切口抗生素使用率為100%。使用抗生素的病人病原學(xué)檢查率為13.3%。

三、排除醫(yī)院感染暴發(fā)，為臨床一線排憂解難。

10月5日至10月8日，在三天內(nèi)NICU上報(bào)發(fā)現(xiàn)5例患兒發(fā)生上呼吸道感染，疑似醫(yī)院感染暴發(fā)。經(jīng)過(guò)我科對(duì)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測(cè)及病史的調(diào)查，排除醫(yī)院感染暴發(fā),確診為頭孢他啶引起的藥物熱。

四、積極參與醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)

1.根據(jù)衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范(2004年版)》要求，配合醫(yī)院及科室完成對(duì)胃鏡室、支氣管鏡室建筑改造工作。

2.在新建病房樓時(shí)，建議使用感應(yīng)性水龍頭、重點(diǎn)科室配備干手紙，院領(lǐng)導(dǎo)同意并已經(jīng)實(shí)施到位，投入使用。此措施大大提高了我院醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性;建議治療室和換藥室的空氣消毒全部采用動(dòng)態(tài)紫外線循環(huán)風(fēng)消毒機(jī)，同樣得到支持并以落實(shí)使用。

3.積極參與新建消毒供應(yīng)中心建筑及流程的設(shè)計(jì)。

4.根據(jù)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》中第三章第十七條的有關(guān)規(guī)定，對(duì)我院的醫(yī)療廢物暫存地進(jìn)行了重新選址，并將具體方案和建筑要求提交院領(lǐng)導(dǎo)，得到院領(lǐng)導(dǎo)的批準(zhǔn)。

五、加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理，規(guī)范下收制度。1.促成全院各科室部門產(chǎn)生的醫(yī)療廢物確定由環(huán)境管理科的的專職人員下收工作的最終實(shí)施，并完成對(duì)下收專職人員進(jìn)行必要的法律、法規(guī)和個(gè)人防護(hù)方面的培訓(xùn)。使得醫(yī)療廢物的管理過(guò)程更符合實(shí)際，減少了污染和醫(yī)護(hù)人員受傷害的機(jī)會(huì)。

2.重新設(shè)計(jì)醫(yī)療廢物回收登記本，利于回收存檔。

3.在8月份，我縣衛(wèi)生監(jiān)督所的醫(yī)療廢物專項(xiàng)檢查中，我院獲得了上級(jí)部門的表?yè)P(yáng)和肯定。

六、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部位醫(yī)院感染管理

1.每季度抽查重點(diǎn)科室的感染管理，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，主動(dòng)與科主任或護(hù)士長(zhǎng)溝通并督查改進(jìn)。2.每周定期查看中心靜脈置管及留置導(dǎo)尿病人情況，要求醫(yī)務(wù)人員根據(jù)病人具體病情避免不必要的侵入性操作，減少導(dǎo)管留置日。

3.在有關(guān)醫(yī)院發(fā)生血透感染丙肝事件后，我科及時(shí)對(duì)血透室進(jìn)行了自查自糾，針對(duì)查出的問(wèn)題，提出整改措施并進(jìn)行督查。在7月份省廳的血透室專項(xiàng)檢查中，我院血透室獲得了二級(jí)醫(yī)院第一名的好成績(jī)。

4.消毒供應(yīng)中心即將投入使用，通過(guò)感染管理委員會(huì)，協(xié)調(diào)制定了CSSD與手術(shù)室的之間器械交接具體操作程序，修訂了CSSD各區(qū)職責(zé)和標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序以及清洗、消毒滅菌效果的監(jiān)測(cè)

5.充分利用網(wǎng)絡(luò)資源，通過(guò)衛(wèi)生廳網(wǎng)站下載重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部位醫(yī)院感染SOP,并下發(fā)到相應(yīng)科室并對(duì)照?qǐng)?zhí)行。

七、多渠道開展培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員院感意識(shí)。1.新職工培訓(xùn)對(duì)50名新上崗職工進(jìn)行了醫(yī)院感染概論、醫(yī)療廢物管理知識(shí)培訓(xùn)與考核，考核合格率為100%;對(duì)新入院實(shí)習(xí)醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行了醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，使他們對(duì)醫(yī)院感染概況有一個(gè)初步的認(rèn)識(shí);2.采取多種形式的感染知識(shí)的培訓(xùn)將集中培訓(xùn)與晨會(huì)科室培訓(xùn)有機(jī)結(jié)合，增加了臨床醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染知識(shí)，提高院感意識(shí)。

3.8月籌劃并組織一次“手衛(wèi)生宣傳月”活動(dòng)。活動(dòng)的主題為：“感染防控，“手”當(dāng)其沖”。通過(guò)宣傳月活動(dòng)，使大家認(rèn)識(shí)到：洗手是預(yù)防醫(yī)院感染最有效、最簡(jiǎn)單、最經(jīng)濟(jì)的方法;樹立正確的觀念，改變行為的模式，提供安全的服務(wù)。

八、使用醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)及數(shù)據(jù)直報(bào)系統(tǒng)軟件

10月我科首次購(gòu)進(jìn)使用醫(yī)院感染軟件系統(tǒng)，對(duì)我院的病例監(jiān)測(cè)，環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)以及目標(biāo)性監(jiān)測(cè)有了數(shù)據(jù)化分析，更加直觀科學(xué)。

雖然本，我科的工作取得了很大的進(jìn)展，但是還一些存在問(wèn)題： 1.臨床感染管理小組沒有充分發(fā)揮其作用。2.感染監(jiān)測(cè)結(jié)果沒有定期向臨床科室反潰

3.部分臨床科室醫(yī)生對(duì)院內(nèi)感染重視程度不夠,對(duì)病人的有關(guān)院內(nèi)感染的診斷以及病情分析方面存在欠缺，醫(yī)院感染登記表不能及時(shí)報(bào)送。

4.臨床抗感染藥物使用不規(guī)范，特別是圍術(shù)期用藥方面。使用抗生素的病人病原學(xué)送檢率極低，提示我院抗生素使用仍存在誤用或?yàn)E用現(xiàn)象。