第一篇：《全國醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)范》全文手打版
全國醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范（試行）
第一章
總則
第一條
為進(jìn)一步驟規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理和服務(wù)工作，建立和完善醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作制度和管理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)務(wù)室是的制度化、規(guī)范化、程序化，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的和諧、健康、可持續(xù)發(fā)展，提升并且指導(dǎo)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)和服務(wù)水平，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》及相關(guān)文件，制定本規(guī)范。
第二條
本規(guī)范是指在我國現(xiàn)有醫(yī)療保障制度下，為保障醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，為維護(hù)醫(yī)、保、患三方權(quán)益所制定的各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)工作管理、服務(wù)規(guī)范，不涉及醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)。
第三條
本規(guī)范適用于各級各類醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括各級各類非醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心（站）及其他醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。
第二章
組織管理
第四條
機(jī)構(gòu)設(shè)置
（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系，成立由院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)，形成醫(yī)院、主管部門、科室三級醫(yī)療管理網(wǎng)絡(luò)；應(yīng)設(shè)立與醫(yī)療保險(xiǎn)管理任務(wù)相適應(yīng)的、與本單位醫(yī)療行政管理部門相平行的、獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門。
（二）醫(yī)保管理部門人員配備應(yīng)按照第100床比1的比例配置專（兼）職位管理人員，低于100床位以下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)最少配備1名管理人員，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極組織管理人員參加全國醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員勝任能力培訓(xùn)，為職業(yè)資格認(rèn)證打下基礎(chǔ)；有計(jì)劃組織醫(yī)保從業(yè)人員參加繼續(xù)教育，優(yōu)先選用具有醫(yī)學(xué)或公共衛(wèi)生管理專業(yè)人員入職工作。第五條
加強(qiáng)信息化建設(shè)，強(qiáng)化信息建設(shè)在醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的作用，加大醫(yī)院對醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化的投入，強(qiáng)化大數(shù)據(jù)觀念，充分利用現(xiàn)代數(shù)字化手段為領(lǐng)導(dǎo)決策提供依據(jù)。
第六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門職責(zé)
（一）健全規(guī)章制度
根據(jù)國家和所有省市或地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)、政策，建立和完善本單位醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的規(guī)章制度，形成獎(jiǎng)懲并重的管理機(jī)制；制定參保人員就醫(yī)流程及服務(wù)規(guī)范，并不斷完善、持續(xù)改進(jìn)。
（二）制定工作計(jì)劃
根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理要求和服務(wù)協(xié)議，結(jié)合本單位的具體情況制定醫(yī)療保險(xiǎn)管理計(jì)劃，并對醫(yī)保保險(xiǎn)政策和管理規(guī)定執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查和考核，及時(shí)進(jìn)行總結(jié)和改進(jìn)。
（三）組織宣傳培訓(xùn) 制定宣傳培訓(xùn)工作計(jì)劃，對內(nèi)部工作人員進(jìn)行政策培訓(xùn)和操作培訓(xùn)，配合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對參保人員進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳和教育，認(rèn)真做好醫(yī)療保險(xiǎn)政策咨詢、問答解答等工作，積極引導(dǎo)參保人員按政策有序就醫(yī)。
（四）質(zhì)量管理控制
定期對醫(yī)保質(zhì)量和醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、評估、總結(jié)，加強(qiáng)對醫(yī)保管理質(zhì)量的控制，及時(shí)進(jìn)行通報(bào)和點(diǎn)評，提出改進(jìn)措施，落實(shí)獎(jiǎng)懲規(guī)定，以臨床診療規(guī)范及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)為抓手，監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)保費(fèi)用相關(guān)情況，不斷提高醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水平。
（六）醫(yī)保費(fèi)用分析
及時(shí)分析醫(yī)療費(fèi)用使用的合理性，并提出對合理檢查、合理用藥、合理治療及合理收費(fèi)的改進(jìn)意見，減少醫(yī)保費(fèi)用核減；免責(zé)醫(yī)?；颊唛T診、住院費(fèi)用的全院性指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、審核；負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用統(tǒng)計(jì)、分析、申報(bào)；督促落實(shí)醫(yī)保費(fèi)用按期撥付。
（七）醫(yī)保資質(zhì)準(zhǔn)入
負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)各類項(xiàng)目審批和備案，辦理藥品、物價(jià)、材料等醫(yī)保資質(zhì)準(zhǔn)入及申報(bào)。
第三章
制度管理
第七條
工作會(huì)議制度
至少每半年召開一次醫(yī)保工作會(huì)議（應(yīng)由院領(lǐng)導(dǎo)主持），內(nèi)容包括工作計(jì)劃的落實(shí)情況，醫(yī)保政策的宣傳培訓(xùn)情況、費(fèi)用審核中存在的問題、信息系統(tǒng)運(yùn)行情況以及其他相關(guān)工作情況等，要分析存在的問題及原因，提出具體的改進(jìn)意見或建議，會(huì)議內(nèi)容要記錄，形成會(huì)議紀(jì)要。
第八條
專題會(huì)議制度
針對醫(yī)保工作中的某一專項(xiàng)任務(wù)或主題，聯(lián)合院內(nèi)相關(guān)部門研究具體工作，破解工作中的疑點(diǎn)和難點(diǎn)，專題會(huì)議適時(shí)召開，會(huì)議內(nèi)容要記錄，形成會(huì)議紀(jì)要。
第九條
工作通報(bào)制度
要建立醫(yī)保工作通報(bào)制度，通報(bào)內(nèi)容包括醫(yī)保工作的總體方案，年度重點(diǎn)工作、階段性工作進(jìn)度、醫(yī)保管理指標(biāo)完成情況、醫(yī)保管理工作中存在的問題和注意的事項(xiàng)，醫(yī)保新政策及新規(guī)定或新動(dòng)態(tài)等，通報(bào)形式包括：院周會(huì)、中層干部會(huì)、醫(yī)院局域網(wǎng)絡(luò)、公示欄、簡報(bào)等多種形式。
第十條
宣傳培訓(xùn)制度
要有計(jì)劃的對工作人員（包括新入職員工、進(jìn)修生、研究生、實(shí)習(xí)生等）進(jìn)行醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn)，并將培訓(xùn)內(nèi)容納入繼續(xù)教育范疇，做到有計(jì)劃、有內(nèi)容、有實(shí)施、有講評；醫(yī)院要懸掛醫(yī)保政策宣傳板，利用院內(nèi)平面及網(wǎng)絡(luò)媒體等多種形式、有針對性的宣傳和介紹醫(yī)保保險(xiǎn)政策、醫(yī)療費(fèi)用支付規(guī)定、費(fèi)用報(bào)銷流程等內(nèi)容。
第十一條
成本管理制度
醫(yī)?；鸬氖褂靡⒃诤侠淼幕A(chǔ)之上，醫(yī)院要從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度，對醫(yī)療成本進(jìn)行管理，有效控制醫(yī)療運(yùn)營成本。協(xié)助醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理部門降低醫(yī)療運(yùn)營成本，樹立全員成本管理意識，做好成本管理工作，合理控制不同類型疾病轉(zhuǎn)診率（含異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診率），控制不合理醫(yī)療費(fèi)用。
第十二條
信息管理制度
（一）醫(yī)院信息管理部門要有專人負(fù)責(zé)保障醫(yī)保信息安全、暢通工作，醫(yī)保信息系統(tǒng)升級后要認(rèn)真測試、檢查和維護(hù)，確保系統(tǒng)安全穩(wěn)定運(yùn)行，要制定切實(shí)可行的醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案，保證網(wǎng)絡(luò)故障時(shí)及時(shí)應(yīng)對。
（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定加強(qiáng)信息管理的相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格操作規(guī)程，確保信息系統(tǒng)的安全性、可靠性和準(zhǔn)確性，上傳信息應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，與病案內(nèi)容一致，對上傳的錯(cuò)誤信息應(yīng)及時(shí)修正，無法修正的應(yīng)及時(shí)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通并予解決。
第十三條
費(fèi)用管理制度
醫(yī)保保險(xiǎn)費(fèi)用數(shù)據(jù)要有專人管理、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整的進(jìn)行費(fèi)用數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)核對費(fèi)用支付情況，對于異常數(shù)據(jù)要追查原因并及時(shí)采取相應(yīng)措施，遇有重大問題及時(shí)報(bào)告，對于拒付費(fèi)用要認(rèn)真分析原因、及時(shí)整改，并嚴(yán)格落實(shí)獎(jiǎng)懲；如有不合理拒付要及時(shí)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通或申訴，爭取給予補(bǔ)支。
第十四條
危機(jī)管理制度
各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立危機(jī)管理領(lǐng)導(dǎo)小組，將有關(guān)職能部門都納入進(jìn)來，制定危機(jī)處理預(yù)案，媒體應(yīng)對預(yù)案、危機(jī)后管理等行動(dòng)方案，最大限度減少危機(jī)造成的損失和不良影響，重塑醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)形象。
第四章
流程管理
第十五條
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要明確指示醫(yī)保管理商品房的具體位置，醫(yī)保管理部門的標(biāo)識要醒目。
第十六條 要公示常見醫(yī)療保險(xiǎn)管理（或?qū)徟┦马?xiàng)的工作流程，如特種病的申請、審批流程、實(shí)名制就醫(yī)和委托取藥的管理規(guī)定等。
第十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要設(shè)立專門的服務(wù)場所或服務(wù)窗口，安排專門的工作人員進(jìn)行醫(yī)保事務(wù)咨詢、醫(yī)療費(fèi)用核實(shí)、醫(yī)保服務(wù)投訴、醫(yī)保工作接待等工作，有關(guān)事項(xiàng)做好記錄。
第十八條
定期醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事醫(yī)保咨詢的工作人員要服裝整潔，儀態(tài)端莊，服務(wù)規(guī)范、語言文明，要知曉醫(yī)保政策、熟悉支付規(guī)定，了解醫(yī)療流程，能夠根據(jù)相關(guān)管理規(guī)定妥善處理醫(yī)、保、患三方關(guān)系。
第十九條
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好醫(yī)療保險(xiǎn)文件、業(yè)務(wù)資料，及內(nèi)部資料的收集、整理、歸檔和保管工作。各臨床科室需建立專用醫(yī)保管理文件夾，及時(shí)增補(bǔ)、更新醫(yī)保政策文件，以滿足醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策查詢、學(xué)習(xí)需要。
第二十條
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)專人負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施等目錄庫的醫(yī)保對照、信息維護(hù)、數(shù)據(jù)管理及新項(xiàng)目的申報(bào)工作，明確責(zé)任，便于監(jiān)督和控制。
第二十一條
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理要求及時(shí)結(jié)算并申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用，協(xié)助醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對于參保人員（含異地就醫(yī)人員）所發(fā)生有疑義的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行復(fù)核，防止騙保或套取醫(yī)療費(fèi)用情況的發(fā)生。
第二十二條
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診和住院信息工作站應(yīng)符合醫(yī)療保險(xiǎn)管理的要求，醫(yī)院應(yīng)為相關(guān)部門配備相應(yīng)的硬件設(shè)施如：計(jì)算機(jī)、讀卡器等，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)上傳通暢，醫(yī)保結(jié)算順利；醫(yī)院應(yīng)為醫(yī)保辦公室配備電話、傳真機(jī)、復(fù)印機(jī)、打印機(jī)、掃描儀等必需辦公設(shè)備，以滿足醫(yī)保日常工作需要，操作員必須自設(shè)置維護(hù)操作密碼，保證信息安全。
第五章
考核管理
第二十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年按照人事情部門考核管理規(guī)定，對醫(yī)保管理人員的工作業(yè)績、服務(wù)質(zhì)量、學(xué)習(xí)培訓(xùn)等進(jìn)行量化考核，提升醫(yī)院醫(yī)保管理及服務(wù)水平。
第二十四條
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建議由醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)牽頭，各相關(guān)部門聯(lián)動(dòng)的醫(yī)保質(zhì)量聯(lián)合管理考核機(jī)構(gòu)，定期進(jìn)行醫(yī)保管理質(zhì)量考核、規(guī)范醫(yī)保服務(wù)流程、調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員貫徹和執(zhí)行醫(yī)保政策的積極性、主動(dòng)性和參與性。
第二十五條
建立月、季、年度醫(yī)?？己斯芾矸答佒贫?，考核結(jié)果在院內(nèi)進(jìn)行公示。
第六章
廉潔自律
第二十六條 醫(yī)保管理人員應(yīng)熱愛醫(yī)保保險(xiǎn)事業(yè)，努力學(xué)習(xí)醫(yī)療保險(xiǎn)超重及相應(yīng)知識，堅(jiān)持原則、愛崗敬業(yè)、盡責(zé)盡職為參保患者服務(wù)。
第二十七條
定期醫(yī)療應(yīng)重視廉政文化建設(shè)和廉政教育，重視廉政工作，發(fā)現(xiàn)廉政問題及時(shí)預(yù)警、及時(shí)處理；
第二十八條
應(yīng)制定醫(yī)療保險(xiǎn)工作廉潔自律、誠信服務(wù)守則，將廉潔自律、誠信服務(wù)納入年終考核范疇，與選用干部、評先選優(yōu)、工作績效掛鉤、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保管理規(guī)章制度、以制度管人、按制度辦事。
第二十九條 醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門應(yīng)指定專人保管公章，嚴(yán)格公章使用管理規(guī)定，避免亂用、濫用、不規(guī)范使用的現(xiàn)象發(fā)生。
第三十條
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)客觀、公正、科學(xué)地制定切合實(shí)際的醫(yī)療保險(xiǎn)管理指標(biāo)，防止“暗箱操作或私自授受”問題的發(fā)生。
第三十一條
在處理與拒付費(fèi)用相關(guān)的科室或個(gè)人時(shí)，應(yīng)做到事前告知、有效溝通、懲處有據(jù)、獎(jiǎng)懲適度、公平公正，拒付費(fèi)用的處理不應(yīng)僅僅停留在對科室或個(gè)人懲罰的層面，還應(yīng)體現(xiàn)在相應(yīng)的管理考核中，以強(qiáng)化各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策落實(shí)與執(zhí)行。
第三十二條
設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)管理獎(jiǎng)勵(lì)款應(yīng)遵循“公開、透明”的原則，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)使用管理規(guī)定，不得違規(guī)使用、變相使用或亂用。
第三十三條 廉政管理的全過程應(yīng)置于社會(huì)輿論和群眾的監(jiān)督之下，接受社會(huì)各界的舉報(bào)、監(jiān)督、接受行業(yè)組織的監(jiān)督和指導(dǎo)。
第七章
附則
第三十四條
本規(guī)范從二○一五年一月十五日起實(shí)施，望各醫(yī)院遵照執(zhí)行。第三十五條
本規(guī)范由中國醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理專業(yè)委員會(huì)負(fù)責(zé)解釋。
以下內(nèi)容僅供參考,非《全國醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范》正文內(nèi)容
《全國醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范》點(diǎn)評：
全國醫(yī)?；疒吘o的大背景下，醫(yī)?？刭M(fèi)是近年來的熱門話題，而新形勢下的控費(fèi)要求在不斷提高?！度珖t(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范》(下稱《規(guī)范》)于近日發(fā)布，全面宣告從醫(yī)院層面抓起的醫(yī)保精細(xì)化管理全面拉開。
《規(guī)范》的發(fā)布與實(shí)施，旨在促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展，提升并指導(dǎo)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)和服務(wù)水平。中國醫(yī)院協(xié)會(huì)常務(wù)副會(huì)長李洪山表示：“十八屆四中全會(huì)上明確提出，要加快保障和改善民生，全面推進(jìn)依法治國。依法加強(qiáng)和規(guī)范公共服務(wù)，完善教育、就業(yè)，醫(yī)療衛(wèi)生等方面的法律法規(guī)，規(guī)范和引導(dǎo)各類社會(huì)組織健康發(fā)展?！兑?guī)范》的發(fā)布就是為了貫徹四中全會(huì)精神，把醫(yī)院醫(yī)保的各項(xiàng)工作和舉措逐步納入法制的軌道。切實(shí)加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，完善醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)體系的建設(shè)，讓百姓享受到更優(yōu)質(zhì)、更全面、更長期的醫(yī)療服務(wù)?！?/p>
醫(yī)保管理開始發(fā)揮越來越大的作用，影響和制約著醫(yī)院整體管理水平。同時(shí)，我國醫(yī)保種類增多，參保人員覆蓋面擴(kuò)大，國家財(cái)政支付醫(yī)保的費(fèi)用越來越高，使我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度受到前所未有沖擊和挑戰(zhàn)，也對醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水平提出了更高的要求。
《規(guī)范》要求，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要成立由院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)，建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系，形成醫(yī)院、主管部門、科室三級醫(yī)療保險(xiǎn)管理網(wǎng)絡(luò)；應(yīng)設(shè)立與醫(yī)療保險(xiǎn)管理任務(wù)相適應(yīng)的、與本單位醫(yī)療行政管理部門相平行的、獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門。同時(shí)，在工作會(huì)議制度方面，要求至少每半年召開一次由院領(lǐng)導(dǎo)主持的醫(yī)保工作會(huì)議。
專家指出，在推進(jìn)國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化進(jìn)程中，規(guī)范化管理也成為全民醫(yī)保制度建設(shè)的行動(dòng)指南?！皼]有規(guī)矩，不成方圓”，醫(yī)保制度走向成熟，必須首先完善醫(yī)院自身的醫(yī)保管理體系和制度規(guī)范，將各項(xiàng)工作納入醫(yī)院的規(guī)范化管理之中。用法治的思維、法治的方法研究解決全民醫(yī)保制度建設(shè)中存在的矛盾和問題。從醫(yī)院管理的全局出發(fā)，高度重視、協(xié)調(diào)一致，才能建設(shè)可持續(xù)發(fā)展的，和諧、健康的醫(yī)保事業(yè)與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。
目前，我國在醫(yī)保管理中實(shí)施總額預(yù)付的制度。如何推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，同時(shí)處理好醫(yī)療質(zhì)量與費(fèi)用控制的關(guān)系十分重要。對此，規(guī)范指出，對于醫(yī)保費(fèi)用管理和醫(yī)?；鸬氖褂?，要建立在合理的基礎(chǔ)之上，倡導(dǎo)合理檢查、合理用藥、合理治療及合理收費(fèi)。在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置。醫(yī)院的醫(yī)療管理制度中，要以臨床診療規(guī)范及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)為抓手，監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)保費(fèi)用相關(guān)情況，不斷提高醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水平。在不增加總體醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)，讓患者得到更規(guī)范、更合理的治療，利用有限的醫(yī)療資源讓百姓享受更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
《規(guī)范》指出：對于醫(yī)保費(fèi)用管理和醫(yī)?；鸬氖褂?，要建立在合理的基礎(chǔ)之上，倡導(dǎo)合理檢查、合理用藥、合理治療及合理收費(fèi)。在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置。醫(yī)院的醫(yī)療管理制度中，要以臨床診療規(guī)范及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)為抓手，監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)保費(fèi)用相關(guān)情況，不斷提高醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水平。在不增加總體醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)，讓患者得到更規(guī)范、更合理的治療，利用有限的醫(yī)療資源讓百姓享受更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
《規(guī)范》的發(fā)布與實(shí)施，將更好地維護(hù)醫(yī)、保、患三方合法權(quán)益，多方面，深層次的緩解和改善醫(yī)療保障制度中的相關(guān)問題，創(chuàng)建一套行之有效、可持續(xù)發(fā)展的全國醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范運(yùn)行體制，探索一條科學(xué)完善的醫(yī)保體系發(fā)展道路。推動(dòng)我國醫(yī)療體制改革的步伐，促進(jìn)我國醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保整體戰(zhàn)略新布局。
第二篇：全國醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范
全 國 醫(yī) 院 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 服 務(wù) 規(guī) 范
第一章 總 則
第一條 為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理和服務(wù)工作，建立和完善醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作制度和管理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理的制度化、規(guī)范化、程序化，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的和諧、健康、可持續(xù)發(fā)展，提升并指導(dǎo)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)和服務(wù)水平，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保障法》及相關(guān)文件，制定本規(guī)范。
第二條 本規(guī)范是指在我國現(xiàn)有的醫(yī)療保障制度下，為保障醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，為維護(hù)醫(yī)、保、患三方權(quán)益所制定的各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)工作管理、服務(wù)規(guī)范，不涉及醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)。
第三條 本規(guī)范適用于各級各類醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括各級各類醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心（站）及其他醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。
第二章 組織管理
第四條
機(jī)構(gòu)設(shè)置
（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要成立由院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)，建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系，形成醫(yī)院、主管部門、科室三級醫(yī)療保險(xiǎn)管理網(wǎng)絡(luò)；應(yīng)設(shè)立與醫(yī)療保險(xiǎn)管理任務(wù)相適應(yīng)的、與本單位醫(yī) 全 國 醫(yī) 院 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 服 務(wù) 規(guī) 范
療行政管理部門相平行的、獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門。
（二）醫(yī)保管理部門人員配備應(yīng)按照每100床比1的比例配置管理人員，低于100床位以下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)最少配備1名管理人員。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極組織管理人員參加全國醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員勝任力培訓(xùn)，持證上崗；定期組織醫(yī)保從業(yè)人員參加繼續(xù)教育。優(yōu)先選用具有醫(yī)學(xué)或公共衛(wèi)生管理專業(yè)人員入職。
第五條 加強(qiáng)信息建設(shè)，強(qiáng)化信息建設(shè)在醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的作用，加大醫(yī)院對醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化的投入。強(qiáng)化大數(shù)據(jù)觀念，充分利用現(xiàn)代數(shù)字化手段為領(lǐng)導(dǎo)決策提供依據(jù)。
第六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門職責(zé)
（一）健全規(guī)章制度
根據(jù)國家和所在省市或地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)、政策，建立和完善本單位醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的規(guī)章制度，形成獎(jiǎng)懲并重的管理機(jī)制；制定參保人員就醫(yī)流程及服務(wù)規(guī)范，并不斷完善、持續(xù)改進(jìn)。
（二）制定工作計(jì)劃
根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理要求和服務(wù)協(xié)議，結(jié)合本單位的具體情況制定醫(yī)療保險(xiǎn)管理計(jì)劃，并對醫(yī)療保險(xiǎn)政策和管理規(guī)定執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督、檢查和考核，及時(shí)進(jìn)行總結(jié)和改進(jìn)。
（三）組織宣傳培訓(xùn)
制定宣傳培訓(xùn)工作計(jì)劃，對內(nèi)部工作人員進(jìn)行政策培訓(xùn)和操作 全 國 醫(yī) 院 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 服 務(wù) 規(guī) 范
培訓(xùn)，配合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對參保人員進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳和教育，認(rèn)真做好醫(yī)療保險(xiǎn)政策咨詢、問題解答等工作，積極引導(dǎo)參保人員按政策有序就醫(yī)。
（四）溝通協(xié)調(diào)工作
負(fù)責(zé)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行工作溝通和協(xié)調(diào)；負(fù)責(zé)與醫(yī)院職能科室及其他業(yè)務(wù)科室溝通和協(xié)調(diào)；負(fù)責(zé)與異地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就醫(yī)管問題進(jìn)行溝通和協(xié)調(diào)。
（五）質(zhì)量管理控制
定期對醫(yī)保質(zhì)量和醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、評估、總結(jié)，加強(qiáng)對醫(yī)保管理質(zhì)量的控制，及時(shí)進(jìn)行通報(bào)和點(diǎn)評，提出改進(jìn)措施，落實(shí)獎(jiǎng)懲規(guī)定。以臨床診療規(guī)范及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)為抓手，監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)保費(fèi)用相關(guān)情況，不斷提高醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水平。
（六）醫(yī)保費(fèi)用分析
及時(shí)分析醫(yī)療費(fèi)用使用的合理性，并提出對合理檢查、合理用藥、合理治療及合理收費(fèi)的改進(jìn)意見，減少醫(yī)保費(fèi)用核減；負(fù)責(zé)醫(yī)?；颊唛T診、住院費(fèi)用的全院性指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、審核；負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用統(tǒng)計(jì)、分析、申報(bào)；督促落實(shí)醫(yī)保費(fèi)用按期撥付。
（七）醫(yī)保資質(zhì)準(zhǔn)入
負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)各類項(xiàng)目審批和備案，辦理藥品、物價(jià)、材料等醫(yī)保資質(zhì)準(zhǔn)入及申報(bào)。全 國 醫(yī) 院 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 服 務(wù) 規(guī) 范
第三章 制度管理
第七條
工作會(huì)議制度 至少每半年召開一次醫(yī)保工作會(huì)議（應(yīng)由院領(lǐng)導(dǎo)主持），內(nèi)容包括工作計(jì)劃的落實(shí)情況、醫(yī)保政策的宣傳培訓(xùn)情況、費(fèi)用審核中存在的問題、信息系統(tǒng)運(yùn)行情況以及其他相關(guān)工作情況等，要分析存在的問題及原因，提出具體的改進(jìn)意見或建議。會(huì)議內(nèi)容要記錄，形成會(huì)議紀(jì)要。
第八條 專題會(huì)議制度 針對醫(yī)保工作中的某一專項(xiàng)任務(wù)或主題，聯(lián)合院內(nèi)相關(guān)部門研究具體工作，破解工作中的疑點(diǎn)和難點(diǎn)。專題會(huì)議適時(shí)召開。會(huì)議內(nèi)容要記錄，形成會(huì)議紀(jì)要。
第九條 工作通報(bào)制度 要建立醫(yī)保工作通報(bào)制度，通報(bào)內(nèi)容包括醫(yī)保工作的總體方案、重點(diǎn)工作、階段性工作進(jìn)度、醫(yī)保管理指標(biāo)完成情況、醫(yī)保管理工作中存在的問題和注意的事項(xiàng)、醫(yī)保新政策及新規(guī)定或新動(dòng)態(tài)等。通報(bào)形式包括：院周會(huì)、中層干部會(huì)、醫(yī)院局域網(wǎng)絡(luò)、公示欄、簡報(bào)等多種形式。
第十條 宣傳培訓(xùn)制度 要有計(jì)劃的對工作人員（包括新入職員工、進(jìn)修生、研究生、實(shí)習(xí)生等）進(jìn)行醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn)，并將培訓(xùn)內(nèi)容納入繼續(xù)教育范疇。做到有計(jì)劃、有內(nèi)容、有實(shí)施、有講評；醫(yī)院要懸掛醫(yī)保政策宣傳板，利用院內(nèi)平面及網(wǎng)絡(luò)媒體等多種形式，有針對性的宣傳和介紹醫(yī)療保險(xiǎn)政策、醫(yī)療費(fèi)用支付規(guī)定、費(fèi)用報(bào)銷 全 國 醫(yī) 院 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 服 務(wù) 規(guī) 范
流程等內(nèi)容。
第十一條 成本管理制度 醫(yī)?；鸬氖褂靡⒃诤侠淼幕A(chǔ)之上，醫(yī)院要從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度，對醫(yī)療成本進(jìn)行管理，有效控制醫(yī)療運(yùn)營成本。協(xié)助醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理部門降低醫(yī)療運(yùn)營成本，樹立全員成本管理意識，做好成本管理工作。合理控制不同類型疾病轉(zhuǎn)診率（含異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診率），控制不合理醫(yī)療費(fèi)用。
第十二條 信息管理制度
（一）醫(yī)院信息管理部門要有專人負(fù)責(zé)保障醫(yī)保信息安全、暢通工作。醫(yī)保信息系統(tǒng)升級后要認(rèn)真測試、檢查和維護(hù)，確保系統(tǒng)安全穩(wěn)定運(yùn)行。要制定切實(shí)可行的醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案，保證網(wǎng)路故障時(shí)及時(shí)應(yīng)對。
（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定加強(qiáng)信息管理的相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格操作規(guī)程，確保信息系統(tǒng)的安全性、可靠性和準(zhǔn)確性。上傳信息應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，與病案內(nèi)容一致。對上傳的錯(cuò)誤信息應(yīng)及時(shí)修正，無法修正的應(yīng)及時(shí)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通并予以解決。
第十三條 費(fèi)用管理制度 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用數(shù)據(jù)要有專人管理，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整的進(jìn)行費(fèi)用數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)核對費(fèi)用支付情況。對于異常數(shù)據(jù)要追查原因并及時(shí)采取相應(yīng)措施，遇有重大問題及時(shí)報(bào)告。對于拒付費(fèi)用要認(rèn)真分析原因、及時(shí)整改，并嚴(yán)格落實(shí)獎(jiǎng)懲；如 全 國 醫(yī) 院 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 服 務(wù) 規(guī) 范
有不合理拒付要及時(shí)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通或申訴，爭取給予補(bǔ)支。
第十四條 危機(jī)管理制度 各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立危機(jī)管理領(lǐng)導(dǎo)小組，將有關(guān)職能部門都納入進(jìn)來。制定危機(jī)處理預(yù)案、媒體應(yīng)對預(yù)案、危機(jī)后管理等行動(dòng)方案。最大限度減少危機(jī)造成的損失和不良影響，重塑醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)形象。
第四章 流程管理
第十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要明確指示醫(yī)保管理部門的具體位置，醫(yī)保管理部門的標(biāo)識要醒目。
第十六條
要公示常見醫(yī)療保險(xiǎn)管理（或?qū)徟┦马?xiàng)的工作流程，如特種病的申請、審批流程、實(shí)名制就醫(yī)和委托取藥的管理規(guī)定等。
第十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要設(shè)立專門的服務(wù)場所或服務(wù)窗口，安排專門的工作人員進(jìn)行醫(yī)保事務(wù)咨詢、醫(yī)療費(fèi)用核實(shí)、醫(yī)保服務(wù)投訴、醫(yī)保工作接待等工作，有關(guān)事項(xiàng)做好記錄。
第十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事醫(yī)保咨詢工作人員要服裝整潔、儀態(tài)端莊、服務(wù)規(guī)范、語言文明，要知曉醫(yī)保政策、熟悉支付規(guī)定、了 全 國 醫(yī) 院 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 服 務(wù) 規(guī) 范
解醫(yī)療流程，能夠根據(jù)相關(guān)管理規(guī)定妥善處理醫(yī)、保、患三方關(guān)系。
第十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好醫(yī)療保險(xiǎn)文件、業(yè)務(wù)資料、及內(nèi)部資料的收集、整理、歸檔和保管工作。各臨床科室需建立專用醫(yī)保管理文件夾，及時(shí)增補(bǔ)、更新醫(yī)保政策文件，以滿足醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策查詢、學(xué)習(xí)需要。
第二十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)專人負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施等目錄庫的醫(yī)保對照、信息維護(hù)、數(shù)據(jù)管理機(jī)新項(xiàng)目的申報(bào)工作，明確責(zé)任，便于監(jiān)督和控制。
第二十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理要求及時(shí)結(jié)算并申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用。協(xié)助醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對于參保人員（含異地就醫(yī)人員）所發(fā)生有疑義的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行復(fù)核，防止騙?；蛱兹♂t(yī)療費(fèi)用情況的發(fā)生。
第二十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診和住院信息工作站應(yīng)符合醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理的要求。醫(yī)院應(yīng)為相關(guān)部門配備相應(yīng)的硬件設(shè)施如：計(jì)算機(jī)、讀卡器等，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)上傳通暢，醫(yī)保結(jié)算順利；醫(yī)院應(yīng)為醫(yī)保辦公室配備電話、傳真機(jī)、復(fù)印機(jī)、打印機(jī)、掃描儀等必需辦公設(shè)備，以滿足醫(yī)保工作日常需要。操作員必須各自設(shè)置操作密碼，保證信息安全。全 國 醫(yī) 院 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 服 務(wù) 規(guī) 范
第五章 考核管理
第二十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年按照人事部門考核管理規(guī)定，對醫(yī)保管理人員的工作業(yè)績、服務(wù)質(zhì)量、學(xué)習(xí)培訓(xùn)等進(jìn)行量化考核，提升醫(yī)院醫(yī)保管理及服務(wù)水平。
第二十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立由醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門牽頭，各相關(guān)部門聯(lián)動(dòng)的醫(yī)保質(zhì)量聯(lián)合管理考核體系，定期進(jìn)行醫(yī)保管理質(zhì)量考核，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)流程，調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策的積極性、主動(dòng)性和參與性。
第二十五條 建立月、季、醫(yī)?？己斯芾矸答佒贫?，考核結(jié)果在院內(nèi)進(jìn)行公示。
第六章 廉潔自律
第二十六條 醫(yī)保管理人員應(yīng)該熱愛醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)，努力學(xué)習(xí)醫(yī)療保險(xiǎn)政策及相應(yīng)知識，堅(jiān)持原則、愛崗敬業(yè)、盡責(zé)盡職為參保患者服務(wù)。
第二十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)重視廉政文化建設(shè)和廉政教育，重視廉政工作，分析廉政問題及時(shí)預(yù)警、及時(shí)處理，不護(hù)短、不遷就。全 國 醫(yī) 院 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 服 務(wù) 規(guī) 范
第二十八條 醫(yī)院要制定醫(yī)療保險(xiǎn)工作廉潔自律守則，誠信服務(wù)。要將廉潔自律、誠信服務(wù)納入年終考核范疇，與選用干部、評先選優(yōu)、工作績效掛鉤。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保管理規(guī)章制度，以制度管人、按制度辦事。
第二十九條
醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門應(yīng)指定專人保管公章，嚴(yán)格公章使用管理規(guī)定，避免亂用、濫用、不規(guī)范使用的現(xiàn)象發(fā)生。
第三十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)客觀、公正、科學(xué)地制定切合實(shí)際的醫(yī)療保險(xiǎn)管理指標(biāo)，防止“暗箱操作或私自授受”問題的發(fā)生。
第三十一條 在處理與拒付費(fèi)用相關(guān)的科室或個(gè)人時(shí)，應(yīng)做到事前告知、有效溝通、懲處有據(jù)、獎(jiǎng)懲適度、公平公正。拒付費(fèi)用的處理不應(yīng)僅僅停留在對科室或個(gè)人懲罰的層面，還應(yīng)體現(xiàn)在相應(yīng)的管理考核中，以強(qiáng)化各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策落實(shí)與執(zhí)行。
第三十二條 設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)管理獎(jiǎng)勵(lì)款應(yīng)遵循“公開、透明”的原則，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)使用管理規(guī)定，不得違規(guī)使用、變相使用或亂用。
第三十三條
廉政管理的全過程應(yīng)置于社會(huì)輿論和群眾的監(jiān)督之下，接受社會(huì)各界的舉報(bào)、監(jiān)督，接受行業(yè)組織的監(jiān)督和指導(dǎo)。全 國 醫(yī) 院 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 服 務(wù) 規(guī) 范
第七章 附 則
第三十四條 本規(guī)范從二〇一四年十二月一日實(shí)施。從實(shí)施之日起，既往發(fā)布的、與本規(guī)范有抵觸的文件或條款自動(dòng)失效。
第三十五條負(fù)責(zé)解釋。
本規(guī)范由中國醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理專業(yè)委員會(huì)10
第三篇：醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)范
醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范（試行）
第一章
總則
第一條
為進(jìn)一步驟規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理和服務(wù)工作，建立和完善醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作制度和管理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)務(wù)室是的制度化、規(guī)范化、程序化，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的和諧、健康、可持續(xù)發(fā)展，提升并且指導(dǎo)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)和服務(wù)水平，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》及相關(guān)文件，制定本規(guī)范。
第二條
本規(guī)范是指在我國現(xiàn)有醫(yī)療保障制度下，為保障醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，為維護(hù)醫(yī)、保、患三方權(quán)益所制定的各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)工作管理、服務(wù)規(guī)范，不涉及醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)。
第三條
本規(guī)范適用于各級各類醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括各級各類非醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心（站）及其他醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。
第二章
組織管理
第四條
機(jī)構(gòu)設(shè)置
（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系，成立由院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)，形成醫(yī)院、主管部門、科室三級醫(yī)療管理網(wǎng)絡(luò)；應(yīng)設(shè)立與醫(yī)療保險(xiǎn)管理任務(wù)相適應(yīng)的、與本單位醫(yī)療行政管理部門相平行的、獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門。
（二）醫(yī)保管理部門人員配備應(yīng)按照第100床比1的比例配置專（兼）職位管理人員，低于100床位以下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)最少配備1名管理人員，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極組織管理人員參加全國醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員勝任能力培訓(xùn)，為職業(yè)資格認(rèn)證打下基礎(chǔ)；有計(jì)劃組織醫(yī)保從業(yè)人員參加繼續(xù)教育，優(yōu)先選用具有醫(yī)學(xué)或公共衛(wèi)生管理專業(yè)人員入職工作。
第五條
加強(qiáng)信息化建設(shè)，強(qiáng)化信息建設(shè)在醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的作用，加大醫(yī)院對醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化的投入，強(qiáng)化大數(shù)據(jù)觀念，充分利用現(xiàn)代數(shù)字化手段為領(lǐng)導(dǎo)決策提供依據(jù)。
第六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門職責(zé)
（一）健全規(guī)章制度
根據(jù)國家和所有省市或地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)、政策，建立和完善本單位醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的規(guī)章制度，形成獎(jiǎng)懲并重的管理機(jī)制；制定參保人員就醫(yī)流程及服務(wù)規(guī)范，并不斷完善、持續(xù)改進(jìn)。
（二）制定工作計(jì)劃
根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理要求和服務(wù)協(xié)議，結(jié)合本單位的具體情況制定醫(yī)療保險(xiǎn)管理計(jì)劃，并對醫(yī)保保險(xiǎn)政策和管理規(guī)定執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查和考核，及時(shí)進(jìn)行總結(jié)和改進(jìn)。
（三）組織宣傳培訓(xùn) 制定宣傳培訓(xùn)工作計(jì)劃，對內(nèi)部工作人員進(jìn)行政策培訓(xùn)和操作培訓(xùn)，配合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對參保人員進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳和教育，認(rèn)真做好醫(yī)療保險(xiǎn)政策咨詢、問答解答等工作，積極引導(dǎo)參保人員按政策有序就醫(yī)。
（四）質(zhì)量管理控制
定期對醫(yī)保質(zhì)量和醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、評估、總結(jié)，加強(qiáng)對醫(yī)保管理質(zhì)量的控制，及時(shí)進(jìn)行通報(bào)和點(diǎn)評，提出改進(jìn)措施，落實(shí)獎(jiǎng)懲規(guī)定，以臨床診療規(guī)范及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)為抓手，監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)保費(fèi)用相關(guān)情況，不斷提高醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水平。
（六）醫(yī)保費(fèi)用分析
及時(shí)分析醫(yī)療費(fèi)用使用的合理性，并提出對合理檢查、合理用藥、合理治療及合理收費(fèi)的改進(jìn)意見，減少醫(yī)保費(fèi)用核減；免責(zé)醫(yī)?；颊唛T診、住院費(fèi)用的全院性指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、審核；負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用統(tǒng)計(jì)、分析、申報(bào)；督促落實(shí)醫(yī)保費(fèi)用按期撥付。
（七）醫(yī)保資質(zhì)準(zhǔn)入
負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)各類項(xiàng)目審批和備案，辦理藥品、物價(jià)、材料等醫(yī)保資質(zhì)準(zhǔn)入及申報(bào)。
第三章
制度管理
第七條
工作會(huì)議制度
至少每半年召開一次醫(yī)保工作會(huì)議（應(yīng)由院領(lǐng)導(dǎo)主持），內(nèi)容包括工作計(jì)劃的落實(shí)情況，醫(yī)保政策的宣傳培訓(xùn)情況、費(fèi)用審核中存在的問題、信息系統(tǒng)運(yùn)行情況以及其他相關(guān)工作情況等，要分析存在的問題及原因，提出具體的改進(jìn)意見或建議，會(huì)議內(nèi)容要記錄，形成會(huì)議紀(jì)要。
第八條
專題會(huì)議制度
針對醫(yī)保工作中的某一專項(xiàng)任務(wù)或主題，聯(lián)合院內(nèi)相關(guān)部門研究具體工作，破解工作中的疑點(diǎn)和難點(diǎn)，專題會(huì)議適時(shí)召開，會(huì)議內(nèi)容要記錄，形成會(huì)議紀(jì)要。
第九條
工作通報(bào)制度
要建立醫(yī)保工作通報(bào)制度，通報(bào)內(nèi)容包括醫(yī)保工作的總體方案，重點(diǎn)工作、階段性工作進(jìn)度、醫(yī)保管理指標(biāo)完成情況、醫(yī)保管理工作中存在的問題和注意的事項(xiàng)，醫(yī)保新政策及新規(guī)定或新動(dòng)態(tài)等，通報(bào)形式包括：院周會(huì)、中層干部會(huì)、醫(yī)院局域網(wǎng)絡(luò)、公示欄、簡報(bào)等多種形式。
第十條
宣傳培訓(xùn)制度
要有計(jì)劃的對工作人員（包括新入職員工、進(jìn)修生、研究生、實(shí)習(xí)生等）進(jìn)行醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn)，并將培訓(xùn)內(nèi)容納入繼續(xù)教育范疇，做到有計(jì)劃、有內(nèi)容、有實(shí)施、有講評；醫(yī)院要懸掛醫(yī)保政策宣傳板，利用院內(nèi)平面及網(wǎng)絡(luò)媒體等多種形式、有針對性的宣傳和介紹醫(yī)保保險(xiǎn)政策、醫(yī)療費(fèi)用支付規(guī)定、費(fèi)用報(bào)銷流程等內(nèi)容。
第十一條
成本管理制度
醫(yī)保基金的使用要建立在合理的基礎(chǔ)之上，醫(yī)院要從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度，對醫(yī)療成本進(jìn)行管理，有效控制醫(yī)療運(yùn)營成本。協(xié)助醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理部門降低醫(yī)療運(yùn)營成本，樹立全員成本管理意識，做好成本管理工作，合理控制不同類型疾病轉(zhuǎn)診率（含異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診率），控制不合理醫(yī)療費(fèi)用。
第十二條
信息管理制度
（一）醫(yī)院信息管理部門要有專人負(fù)責(zé)保障醫(yī)保信息安全、暢通
工作，醫(yī)保信息系統(tǒng)升級后要認(rèn)真測試、檢查和維護(hù)，確保系統(tǒng)安全穩(wěn)定運(yùn)行，要制定切實(shí)可行的醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案，保證網(wǎng)絡(luò)故障時(shí)及時(shí)應(yīng)對。
（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定加強(qiáng)信息管理的相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格操作規(guī)程，確保信息系統(tǒng)的安全性、可靠性和準(zhǔn)確性，上傳信息應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，與病案內(nèi)容一致，對上傳的錯(cuò)誤信息應(yīng)及時(shí)修正，無法修正的應(yīng)及時(shí)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通并予解決。
第十三條
費(fèi)用管理制度
醫(yī)保保險(xiǎn)費(fèi)用數(shù)據(jù)要有專人管理、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整的進(jìn)行費(fèi)用數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)核對費(fèi)用支付情況，對于異常數(shù)據(jù)要追查原因并及時(shí)采取相應(yīng)措施，遇有重大問題及時(shí)報(bào)告，對于拒付費(fèi)用要認(rèn)真分析原因、及時(shí)整改，并嚴(yán)格落實(shí)獎(jiǎng)懲；如有不合理拒付要及時(shí)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通或申訴，爭取給予補(bǔ)支。
第十四條
危機(jī)管理制度
各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立危機(jī)管理領(lǐng)導(dǎo)小組，將有關(guān)職能部門都納入進(jìn)來，制定危機(jī)處理預(yù)案，媒體應(yīng)對預(yù)案、危機(jī)后管理等行動(dòng)方案，最大限度減少危機(jī)造成的損失和不良影響，重塑醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)形象。
第四章
流程管理
第十五條
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要明確指示醫(yī)保管理商品房的具體位置，醫(yī)保管理部門的標(biāo)識要醒目。
第十六條 要公示常見醫(yī)療保險(xiǎn)管理（或?qū)徟┦马?xiàng)的工作流程，如特種病的申請、審批流程、實(shí)名制就醫(yī)和委托取藥的管理規(guī)定等。
第十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要設(shè)立專門的服務(wù)場所或服務(wù)窗口，安排專門的工作人員進(jìn)行醫(yī)保事務(wù)咨詢、醫(yī)療費(fèi)用核實(shí)、醫(yī)保服務(wù)投訴、醫(yī)保工作接待等工作，有關(guān)事項(xiàng)做好記錄。
第十八條
定期醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事醫(yī)保咨詢的工作人員要服裝整潔，儀態(tài)端莊，服務(wù)規(guī)范、語言文明，要知曉醫(yī)保政策、熟悉支付規(guī)定，了解醫(yī)療流程，能夠根據(jù)相關(guān)管理規(guī)定妥善處理醫(yī)、保、患三方關(guān)系。
第十九條
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好醫(yī)療保險(xiǎn)文件、業(yè)務(wù)資料，及內(nèi)部資料的收集、整理、歸檔和保管工作。各臨床科室需建立專用醫(yī)保管理文件夾，及時(shí)增補(bǔ)、更新醫(yī)保政策文件，以滿足醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策查詢、學(xué)習(xí)需要。
第二十條
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)專人負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施等目錄庫的醫(yī)保對照、信息維護(hù)、數(shù)據(jù)管理及新項(xiàng)目的申報(bào)工作，明確責(zé)任，便于監(jiān)督和控制。
第二十一條
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理要求及時(shí)結(jié)算并申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用，協(xié)助醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對于參保人員（含異地就醫(yī)人員）所發(fā)生有疑義的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行復(fù)核，防止騙?；蛱兹♂t(yī)療費(fèi)用情況的發(fā)生。
第二十二條
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診和住院信息工作站應(yīng)符合醫(yī)療保險(xiǎn)管理的要求，醫(yī)院應(yīng)為相關(guān)部門配備相應(yīng)的硬件設(shè)施如：計(jì)算機(jī)、讀卡器等，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)上傳通暢，醫(yī)保結(jié)算順利；醫(yī)院應(yīng)為醫(yī)保辦公室配備電話、傳真機(jī)、復(fù)印機(jī)、打印機(jī)、掃描儀等必需辦公設(shè)備，以滿足醫(yī)保日常工作需要，操作員必須自設(shè)置維護(hù)操作密碼，保證信息安全。
第五章
考核管理
第二十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年按照人事情部門考核管理規(guī)定，對醫(yī)保管理人員的工作業(yè)績、服務(wù)質(zhì)量、學(xué)習(xí)培訓(xùn)等進(jìn)行量化考核，提升醫(yī)院醫(yī)保管理及服務(wù)水平。
第二十四條
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建議由醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)牽頭，各相關(guān)部門聯(lián)動(dòng)的醫(yī)保質(zhì)量聯(lián)合管理考核機(jī)構(gòu)，定期進(jìn)行醫(yī)保管理質(zhì)量考核、規(guī)范醫(yī)保服務(wù)流程、調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員貫徹和執(zhí)行醫(yī)保政策的積極性、主動(dòng)性和參與性。
第二十五條
建立月、季、醫(yī)?？己斯芾矸答佒贫龋己私Y(jié)
果在院內(nèi)進(jìn)行公示。
第六章
廉潔自律
第二十六條 醫(yī)保管理人員應(yīng)熱愛醫(yī)保保險(xiǎn)事業(yè)，努力學(xué)習(xí)醫(yī)療保險(xiǎn)超重及相應(yīng)知識，堅(jiān)持原則、愛崗敬業(yè)、盡責(zé)盡職為參保患者服務(wù)。
第二十七條
定期醫(yī)療應(yīng)重視廉政文化建設(shè)和廉政教育，重視廉政工作，發(fā)現(xiàn)廉政問題及時(shí)預(yù)警、及時(shí)處理；
第二十八條
應(yīng)制定醫(yī)療保險(xiǎn)工作廉潔自律、誠信服務(wù)守則，將廉潔自律、誠信服務(wù)納入年終考核范疇，與選用干部、評先選優(yōu)、工作績效掛鉤、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保管理規(guī)章制度、以制度管人、按制度辦事。
第二十九條 醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門應(yīng)指定專人保管公章，嚴(yán)格公章使用管理規(guī)定，避免亂用、濫用、不規(guī)范使用的現(xiàn)象發(fā)生。
第三十條
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)客觀、公正、科學(xué)地制定切合實(shí)際的醫(yī)療保險(xiǎn)管理指標(biāo)，防止“暗箱操作或私自授受”問題的發(fā)生。
第三十一條
在處理與拒付費(fèi)用相關(guān)的科室或個(gè)人時(shí)，應(yīng)做到事前告知、有效溝通、懲處有據(jù)、獎(jiǎng)懲適度、公平公正，拒付費(fèi)用的處理不應(yīng)僅僅停留在對科室或個(gè)人懲罰的層面，還應(yīng)體現(xiàn)在相應(yīng)的管理考核中，以強(qiáng)化各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策落實(shí)與執(zhí)行。
第三十二條
設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)管理獎(jiǎng)勵(lì)款應(yīng)遵循“公開、透明”的原則，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)使用管理規(guī)定，不得違規(guī)使用、變相使用或亂用。
第三十三條 廉政管理的全過程應(yīng)置于社會(huì)輿論和群眾的監(jiān)督之下，接受社會(huì)各界的舉報(bào)、監(jiān)督、接受行業(yè)組織的監(jiān)督和指導(dǎo)。
以下內(nèi)容僅供參考,非《全國醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范》正文內(nèi)容
《全國醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范》點(diǎn)評：
全國醫(yī)?；疒吘o的大背景下，醫(yī)?？刭M(fèi)是近年來的熱門話題，而新形勢下的控費(fèi)要求在不斷提高。《全國醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范》(下稱《規(guī)范》)于近日發(fā)布，全面宣告從醫(yī)院層面抓起的醫(yī)保精細(xì)化管理全面拉開。
《規(guī)范》的發(fā)布與實(shí)施，旨在促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展，提升并指導(dǎo)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)和服務(wù)水平。中國醫(yī)院協(xié)會(huì)常務(wù)副會(huì)長李洪山表示：“十八屆四中全會(huì)上明確提出，要加快保障和改善民生，全面推進(jìn)依法治國。依法加強(qiáng)和規(guī)范公共服務(wù)，完善教育、就業(yè)，醫(yī)療衛(wèi)生等方面的法律法規(guī)，規(guī)
范和引導(dǎo)各類社會(huì)組織健康發(fā)展。《規(guī)范》的發(fā)布就是為了貫徹四中全會(huì)精神，把醫(yī)院醫(yī)保的各項(xiàng)工作和舉措逐步納入法制的軌道。切實(shí)加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，完善醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)體系的建設(shè)，讓百姓享受到更優(yōu)質(zhì)、更全面、更長期的醫(yī)療服務(wù)。”
醫(yī)保管理開始發(fā)揮越來越大的作用，影響和制約著醫(yī)院整體管理水平。同時(shí)，我國醫(yī)保種類增多，參保人員覆蓋面擴(kuò)大，國家財(cái)政支付醫(yī)保的費(fèi)用越來越高，使我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度受到前所未有沖擊和挑戰(zhàn)，也對醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水平提出了更高的要求。
《規(guī)范》要求，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要成立由院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)，建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系，形成醫(yī)院、主管部門、科室三級醫(yī)療保險(xiǎn)管理網(wǎng)絡(luò)；應(yīng)設(shè)立與醫(yī)療保險(xiǎn)管理任務(wù)相適應(yīng)的、與本單位醫(yī)療行政管理部門相平行的、獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門。同時(shí)，在工作會(huì)議制度方面，要求至少每半年召開一次由院領(lǐng)導(dǎo)主持的醫(yī)保工作會(huì)議。
專家指出，在推進(jìn)國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化進(jìn)程中，規(guī)范化管理也成為全民醫(yī)保制度建設(shè)的行動(dòng)指南?！皼]有規(guī)矩，不成方圓”，醫(yī)保制度走向成熟，必須首先完善醫(yī)院自身的醫(yī)保管理體系和制度規(guī)范，將各項(xiàng)工作納入醫(yī)院的規(guī)范化管理之中。用法治的思維、法治的方法研究解決全民醫(yī)保制度建設(shè)中存在的矛盾和問題。從醫(yī)院管理的全局出發(fā)，高度重視、協(xié)調(diào)一致，才能建設(shè)可持續(xù)發(fā)展的，和諧、健康的醫(yī)保事業(yè)與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。
目前，我國在醫(yī)保管理中實(shí)施總額預(yù)付的制度。如何推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，同時(shí)處理好醫(yī)療質(zhì)量與費(fèi)用控制的關(guān)系十分重要。對此，規(guī)范指出，對于醫(yī)保費(fèi)用管理和醫(yī)?；鸬氖褂茫⒃诤侠淼幕A(chǔ)之上，倡導(dǎo)合理檢查、合理用藥、合理治療及合理收費(fèi)。在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置。醫(yī)院的醫(yī)療管理制度中，要以臨床診療規(guī)范及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)為抓手，監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)保費(fèi)用相關(guān)情況，不斷提高醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水平。在不增加總體醫(yī)療費(fèi)用 的同時(shí)，讓患者得到更規(guī)范、更合理的治療，利用有限的醫(yī)療資源讓百姓享受更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
《規(guī)范》指出：對于醫(yī)保費(fèi)用管理和醫(yī)?；鸬氖褂?，要建立在合理的基礎(chǔ)之上，倡導(dǎo)合理檢查、合理用藥、合理治療及合理收費(fèi)。在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置。醫(yī)院的醫(yī)療管理制度中，要以臨床診療規(guī)范及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)為抓手，監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)保費(fèi)用相關(guān)情況，不斷提高醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水平。在不增加總體醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)，讓患者得到更規(guī)范、更合理的治療，利用有限的醫(yī)療資源讓百姓享受更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
《規(guī)范》的發(fā)布與實(shí)施，將更好地維護(hù)醫(yī)、保、患三方合法權(quán)益，多方面，深層次的緩解和改善醫(yī)療保障制度中的相關(guān)問題，創(chuàng)建一套行之有效、可持續(xù)發(fā)展的全國醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范運(yùn)行體制，探索一條科學(xué)完善的醫(yī)保體系發(fā)展道路。推動(dòng)我國醫(yī)療體制改革的步伐，促進(jìn)我國醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保整體戰(zhàn)略新布局。
第四篇：全國醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范(試行)
全國醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范（2015.1.30）
第一章 總 則
第一條 為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理和服務(wù)工作，建立和完善醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作制度和管理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理的制度化、規(guī)范化、程序化，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的和諧、健康、可持續(xù)發(fā)展，提升并指導(dǎo)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)和服務(wù)水平，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》及相關(guān)文件，制定本規(guī)范。第二條 本規(guī)范是指在我國現(xiàn)有醫(yī)療保障制度下，為保障醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，為維護(hù)醫(yī)、保、患三方權(quán)益所制定的各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)工作管理、服務(wù)規(guī)范，不涉及醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)。
第三條 本規(guī)范適用于各級各類醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括各級各類非醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心(站)及其他醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。第二章 組織管理 第四條 機(jī)構(gòu)設(shè)置
（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系，成立由院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)，形成醫(yī)院、主管部門、科室三級醫(yī)療保險(xiǎn)管理網(wǎng)絡(luò)；應(yīng)設(shè)立與醫(yī)療保險(xiǎn)管理任務(wù)相適應(yīng)的、與本單位醫(yī)療行政管理部門相平行的、獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門。
（二）醫(yī)保管理部門人員配備應(yīng)按照每100床比1的比例配置專（兼）職管理人員，低于100床位以下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)最少配備1名管理人員。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極組織管理人員參加全國醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員勝任力培訓(xùn)，為職業(yè)資格認(rèn)證打下基礎(chǔ)；有計(jì)劃組織醫(yī)保從業(yè)人員參加繼續(xù)教育。優(yōu)先選用具有醫(yī)學(xué)或公共衛(wèi)生管理專業(yè)人員入職工作。
第五條 加強(qiáng)信息建設(shè)，強(qiáng)化信息建設(shè)在醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的作用，加大醫(yī)院對醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化的投入。強(qiáng)化大數(shù)據(jù)觀念，充分利用現(xiàn)代數(shù)字化手段為領(lǐng)導(dǎo)決策提供依據(jù)。第六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門職責(zé)
（一）健全規(guī)章制度
根據(jù)國家和所在省市或地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)、政策，建立和完善本單位醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的規(guī)章制度，形成獎(jiǎng)懲并重的管理機(jī)制；制定參保人員就醫(yī)流程及服務(wù)規(guī)范，并不斷完善、持續(xù)改進(jìn)。
（二）制定工作計(jì)劃 根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理要求和服務(wù)協(xié)議，結(jié)合本單位的具體情況制定醫(yī)療保險(xiǎn)管理計(jì)劃，并對醫(yī)療保險(xiǎn)政策和管理規(guī)定執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查和考核，及時(shí)進(jìn)行總結(jié)和改進(jìn)。
（三）組織宣傳培訓(xùn)
制定宣傳培訓(xùn)工作計(jì)劃，對內(nèi)部工作人員進(jìn)行政策培訓(xùn)和操作培訓(xùn)，配合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對參保人員進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳和教育，認(rèn)真做好醫(yī)療保險(xiǎn)政策咨詢、問題解答等工作，積極引導(dǎo)參保人員按政策有序就醫(yī)。
（四）溝通協(xié)調(diào)工作
負(fù)責(zé)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行工作溝通和協(xié)調(diào)；負(fù)責(zé)與醫(yī)院職能科室及其他業(yè)務(wù)科室溝通和協(xié)調(diào)；負(fù)責(zé)與異地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就異地就醫(yī)管理問題進(jìn)行溝通和協(xié)調(diào)。
（五）質(zhì)量管理控制
定期對醫(yī)保質(zhì)量和醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、評估、總結(jié)，加強(qiáng)對醫(yī)保管理質(zhì)量的控制，及時(shí)進(jìn)行通報(bào)和點(diǎn)評，提出改進(jìn)措施，落實(shí)獎(jiǎng)懲規(guī)定。以臨床診療規(guī)范及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)為抓手，監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)保費(fèi)用相關(guān)情況，不斷提高醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水平。
（六）醫(yī)保費(fèi)用分析
及時(shí)分析醫(yī)療費(fèi)用使用的合理性，并提出對合理檢查、合理用藥、合理治療及合理收費(fèi)的改進(jìn)意見，減少醫(yī)保費(fèi)用核減；負(fù)責(zé)醫(yī)保患者門診、住院費(fèi)用的全院性指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、審核；負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用統(tǒng)計(jì)、分析、申報(bào)；督促落實(shí)醫(yī)保費(fèi)用按期撥付。
（七)醫(yī)保資質(zhì)準(zhǔn)入
負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)各類項(xiàng)目審批和備案，辦理藥品、物價(jià)、材料等醫(yī)保資質(zhì)準(zhǔn)入及申報(bào)。第三章 制度管理
第七條 工作會(huì)議制度 至少每半年召開一次醫(yī)保工作會(huì)議（應(yīng)由院領(lǐng)導(dǎo)主持），內(nèi)容包括工作計(jì)劃的落實(shí)情況、醫(yī)保政策的宣傳培訓(xùn)情況、費(fèi)用審核中存在的問題、信息系統(tǒng)運(yùn)行情況以及其他相關(guān)工作情況等，要分析存在的問題及原因，提出具體的改進(jìn)意見或建議。會(huì)議內(nèi)容要記錄，形成會(huì)議紀(jì)要。
第八條 專題會(huì)議制度 針對醫(yī)保工作中的某一專項(xiàng)任務(wù)或主題，聯(lián)合院內(nèi)相關(guān)部門研究具體工作，破解工作中的疑點(diǎn)和難點(diǎn)。專題會(huì)議適時(shí)召開。會(huì)議內(nèi)容要記錄，形成會(huì)議紀(jì)要。
第九條 工作通報(bào)制度
要建立醫(yī)保工作通報(bào)制度，通報(bào)內(nèi)容包括醫(yī)保工作的總體方案、重點(diǎn)工作、階段性工作進(jìn)度、醫(yī)保管理指標(biāo)完成情況、醫(yī)保管理工作中存在的問題和注意的事項(xiàng)、醫(yī)保新政策及新規(guī)定或新動(dòng)態(tài)等。通報(bào)形式包括：院周會(huì)、中層干部會(huì)、醫(yī)院局域網(wǎng)絡(luò)、公示欄、簡報(bào)等多種形式。
第十條 宣傳培訓(xùn)制度
要有計(jì)劃的對工作人員（包括新入職員工、進(jìn)修生、研究生、實(shí)習(xí)生等）進(jìn)行醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn)，并將培訓(xùn)內(nèi)容納入繼續(xù)教育范疇。做到有計(jì)劃、有內(nèi)容、有實(shí)施、有講評；醫(yī)院要懸掛醫(yī)保政策宣傳板，利用院內(nèi)平面及網(wǎng)絡(luò)媒體等多種形式，有針對性的宣傳和介紹醫(yī)療保險(xiǎn)政策、醫(yī)療費(fèi)用支付規(guī)定、費(fèi)用報(bào)銷流程等內(nèi)容。第十一條 成本管理制度
醫(yī)?；鸬氖褂靡⒃诤侠淼幕A(chǔ)之上，醫(yī)院要從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度，對醫(yī)療成本進(jìn)行管理，有效控制醫(yī)療運(yùn)營成本。協(xié)助醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理部門降低醫(yī)療運(yùn)營成本，樹立全員成本管理意識，做好成本管理工作。合理控制不同類型疾病轉(zhuǎn)診率（含異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診率），控制不合理醫(yī)療費(fèi)用。第十二條 信息管理制度
（一）醫(yī)院信息管理部門要有專人負(fù)責(zé)保障醫(yī)保信息安全、暢通工作。醫(yī)保信息系統(tǒng)升級后要認(rèn)真測試、檢查和維護(hù)，確保系統(tǒng)安全穩(wěn)定運(yùn)行。要制定切實(shí)可行的醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案，保證網(wǎng)絡(luò)故障時(shí)及時(shí)應(yīng)對。
（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定加強(qiáng)信息管理的相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格操作規(guī)程，確保信息系統(tǒng)的安全性、可靠性和準(zhǔn)確性。上傳信息應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，與病案內(nèi)容一致。對上傳的錯(cuò)誤信息應(yīng)及時(shí)修正，無法修正的應(yīng)及時(shí)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通并予以解決。
第十三條 費(fèi)用管理制度
醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用數(shù)據(jù)要有專人管理，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整的進(jìn)行費(fèi)用數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)核對費(fèi)用支付情況。對于異常數(shù)據(jù)要追查原因并及時(shí)采取相應(yīng)措施，遇有重大問題及時(shí)報(bào)告。對于拒付費(fèi)用要認(rèn)真分析原因、及時(shí)整改，并嚴(yán)格落實(shí)獎(jiǎng)懲；如有不合理拒付要及時(shí)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通或申訴，爭取給予補(bǔ)支。
第十四條 危機(jī)管理制度 各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立危機(jī)管理領(lǐng)導(dǎo)小組，將有關(guān)職能部門都納入進(jìn)來。制定危機(jī)處理預(yù)案，媒體應(yīng)對預(yù)案、危機(jī)后管理等行動(dòng)方案。最大限度減少危機(jī)造成的損失和不良影響，重塑醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)形象。第四章 流程管理
第十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要明確指示醫(yī)保管理部門的具體位置，醫(yī)保管理部門的標(biāo)識要醒目。
第十六條 要公示常見醫(yī)療保險(xiǎn)管理（或?qū)徟┦马?xiàng)的工作流程，如特種病的申請、審批流程、實(shí)名制就醫(yī)和委托取藥的管理規(guī)定等。
第十七條
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要設(shè)立專門的服務(wù)場所或服務(wù)窗口，安排專門的工作人員進(jìn)行醫(yī)保事務(wù)咨詢、醫(yī)療費(fèi)用核實(shí)、醫(yī)保服務(wù)投訴、醫(yī)保工作接待等工作，有關(guān)事項(xiàng)做好記錄。第十八條
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事醫(yī)保咨詢工作人員要服裝整潔、儀態(tài)端莊、服務(wù)規(guī)范、語言文明，要知曉醫(yī)保政策、熟悉支付規(guī)定、了解醫(yī)療流程，能夠根據(jù)相關(guān)管理規(guī)定妥善處理醫(yī)、保、患三方關(guān)系。第十九條
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好醫(yī)療保險(xiǎn)文件、業(yè)務(wù)資料、及內(nèi)部資料的收集、整理、歸檔和保管工作。各臨床科室需建立專用醫(yī)保管理文件夾，及時(shí)增補(bǔ)、更新醫(yī)保政策文件，以滿足醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策查詢、學(xué)習(xí)需要。
第二十條
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)專人負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施等目錄庫的醫(yī)保對照、信息維護(hù)、數(shù)據(jù)管理及新項(xiàng)目的申報(bào)工作，明確責(zé)任，便于監(jiān)督和控制。第二十一條
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理要求及時(shí)結(jié)算并申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用。協(xié)助醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對于參保人員（含異地就醫(yī)人員）所發(fā)生有疑義的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行復(fù)核，防止騙?；蛱兹♂t(yī)療費(fèi)用情況的發(fā)生。
第二十二條
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診和住院信息工作站應(yīng)符合醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理的要求。醫(yī)院應(yīng)為相關(guān)部門配備相應(yīng)的硬件設(shè)施如：計(jì)算機(jī)、讀卡器等，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)上傳通暢，醫(yī)保結(jié)算順利；醫(yī)院應(yīng)為醫(yī)保辦公室配備電話、傳真機(jī)、復(fù)印機(jī)、打印機(jī)、掃描儀等必需辦公設(shè)備，以滿足醫(yī)保日常工作需要。操作員必須各自設(shè)置操作密碼，保證信息安全。第五章 考核管理
第二十三條
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年按照人事部門考核管理規(guī)定，對醫(yī)保管理人員的工作業(yè)績、服務(wù)質(zhì)量、學(xué)習(xí)培訓(xùn)等進(jìn)行量化考核，提升醫(yī)院醫(yī)保管理及服務(wù)水平。第二十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立由醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)牽頭，各相關(guān)部門聯(lián)動(dòng)的醫(yī)保質(zhì)量聯(lián)合管理考核機(jī)構(gòu)，定期進(jìn)行醫(yī)保管理質(zhì)量考核，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)流程，調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策的積極性、主動(dòng)性和參與性。第二十五條
建立月、季、醫(yī)?？己斯芾矸答佒贫龋己私Y(jié)果在院內(nèi)進(jìn)行公示。第六章 廉潔自律
第二十六條
醫(yī)保管理人員應(yīng)熱愛醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)，努力學(xué)習(xí)醫(yī)療保險(xiǎn)政策及相應(yīng)知識，堅(jiān)持原則、愛崗敬業(yè)、盡責(zé)盡職為參?；颊叻?wù)。
第二十七條
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)重視廉政文化建設(shè)和廉政教育，重視廉政工作，發(fā)現(xiàn)廉政問題及時(shí)預(yù)警、及時(shí)處理。第二十八條
應(yīng)制定醫(yī)療保險(xiǎn)工作廉潔自律、誠信服務(wù)守則。將廉潔自律、誠信服務(wù)納入年終考核范疇，與選用干部、評先選優(yōu)、工作績效掛鉤。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保管理規(guī)章制度，以制度管人、按制度辦事。
第二十九條
醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門應(yīng)指定專人保管公章，嚴(yán)格公章使用管理規(guī)定，避免亂用、濫用、不規(guī)范使用的現(xiàn)象發(fā)生。第三十條
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)客觀、公正、科學(xué)地制定切合實(shí)際的醫(yī)療保險(xiǎn)管理指標(biāo)，防止“暗箱操作或私自授受”問題的發(fā)生。
第三十一條
在處理與拒付費(fèi)用相關(guān)的科室或個(gè)人時(shí)，應(yīng)做到事前告知、有效溝通、懲處有據(jù)、獎(jiǎng)懲適度、公平公正。拒付費(fèi)用的處理不應(yīng)僅僅停留在對科室或個(gè)人懲罰的層面，還應(yīng)體現(xiàn)在相應(yīng)的管理考核中，以強(qiáng)化各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策落實(shí)與執(zhí)行。
第三十二條
設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)管理獎(jiǎng)勵(lì)款應(yīng)遵循“公開、透明”的原則，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)使用管理規(guī)定，不得違規(guī)使用、變相使用或亂用。
第三十三條
廉政管理的全過程應(yīng)置于社會(huì)輿論和群眾的監(jiān)督之下，接受社會(huì)各界的舉報(bào)、監(jiān)督，接受行業(yè)組織的監(jiān)督和指導(dǎo)。第七章
附 則
第三十四條
本規(guī)范從二〇一五年一月十五日起實(shí)施，望各醫(yī)院遵照執(zhí)行。
第三十五條
本規(guī)范由中國醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理專業(yè)委員會(huì)負(fù)責(zé)解釋。
第五篇：常用1500字手打
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