第一篇：六個(gè)核心制度

分級(jí)護(hù)理制度

一 分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別:特級(jí)護(hù)理，一級(jí)護(hù)理，二級(jí)護(hù)，和三級(jí)護(hù)理。

1特級(jí)護(hù)理(1)病情依據(jù)

①病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者;②各種復(fù)雜或大手術(shù)后的患者;③嚴(yán)重創(chuàng)傷和大面積燒傷的患者；

④使用呼吸機(jī)輔助呼吸和實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情，生命體征的患者。

⑤入住各類ICU(重癥監(jiān)護(hù)病房)的患者。⑵ 護(hù)理要求

① 將患者安置在監(jiān)護(hù)室或搶救室，根據(jù)病情做好護(hù)理評(píng)估，制定護(hù)理計(jì)劃，并嚴(yán)格執(zhí)行;② 護(hù)士要了解病情，做到七知道:即姓名，床號(hào)，診斷，治療，護(hù)理，飲食及心理狀態(tài)； ③ 嚴(yán)密觀察患者的病情變化，依病情測(cè)量體溫、脈搏、呼吸及血壓；準(zhǔn)確及時(shí)記錄治療、特殊檢查、液體出入量、病情變化及護(hù)理過程； ④ 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做到三短（頭發(fā)、胡須、指<趾>甲）、六潔（口腔、手足、頭發(fā)、皮膚、會(huì)陰、床單位清潔）、四寶到床頭（送水、送藥、送大小便器）； ⑤ 保持患者的舒適和功能體位；保持各種導(dǎo)管清潔、通暢、位置正確、定期沖洗、消毒及更換； ⑥ 根據(jù)醫(yī)囑，實(shí)施治療、給藥，觀察治療、用藥后反應(yīng)，做好告知和健康指導(dǎo)； ⑦ 昏迷病人要采取安全變化措施，防止墜床、外傷；協(xié)助咳嗽咳痰，及時(shí)吸出口腔及呼吸道分泌物，保持呼吸通暢，防止窒息； ⑧ 張口呼吸的患者，用濕紗布蓋住口唇，眼瞼不能閉合者，要定時(shí)沖洗眼瞼，點(diǎn)眼藥水或藥膏保護(hù)，或用油紗布遮蓋眼部； ⑨ 保持室內(nèi)空氣新鮮，室內(nèi)唯獨(dú)：18一20，濕度適宜，空氣消毒每日1一2次，地面、桌面用消毒液擦拭，防止交叉感染； ⑩ 根據(jù)醫(yī)囑給予合理飲食，保證營(yíng)養(yǎng)和病情治療需要，必要時(shí)做好記錄； ? 備急救藥品及器材，隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。

2、一級(jí)護(hù)理（1）病情依據(jù)

①重癥患者及嚴(yán)重呼吸困難病情趨向穩(wěn)定的患者； ②各種原因所致的失血及內(nèi)出血可能發(fā)生變化的患者； ③高熱、昏迷及其他主要臟器機(jī)能衰竭者病情不穩(wěn)定的患者； ④極度消瘦衰弱、各種大手術(shù)后尚需嚴(yán)格臥床休息及生活不能自理的患者；

⑤大面積燒傷、破傷風(fēng)、顱腦損傷者病情不穩(wěn)定的患者； ⑥急性心力衰竭、急慢性腎功能衰竭需要嚴(yán)格臥床的患者； ⑦各種急性中毒者;⑧化療期間反應(yīng)嚴(yán)重者：

⑨某些嚴(yán)重的內(nèi)科疾患及精神障礙者，生活部分可以自理，但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。（2）護(hù)理要求

①每小時(shí)巡視病房一次，嚴(yán)密觀察病情變化；根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征，做好記錄；特殊治療、非手術(shù)患者按醫(yī)囑記錄重癥記錄，大手術(shù)后重癥記錄；

②保持室內(nèi)清潔，空氣新鮮，防止交叉感染；

③根據(jù)醫(yī)囑，實(shí)施治療，給藥，觀察治療，用藥后反應(yīng)，做好告知和健康指導(dǎo);④保持患者三短六潔和床單位整潔，口腔護(hù)理每日1-3次，根據(jù)病情進(jìn)行皮膚，會(huì)陰護(hù)理(留置尿管每日1-2次)；

⑤注意翻身拍背，昏迷病人每2小時(shí)翻身一次，協(xié)助咳嗽咳痰，保持呼吸道暢

通，預(yù)防合并癥的發(fā)生;⑥保持管道清潔通暢，位置正確，引流液定時(shí)傾倒，消毒，更換； ⑦嚴(yán)格臥床休息，做好心理護(hù)理，提供適宜康復(fù)，健康指導(dǎo),幫助生活上的照顧(如飲食，洗臉，漱口，大小便等).3、二級(jí)護(hù)理（1）病情依據(jù)

①急性癥狀消失，病情趨于穩(wěn)定，仍需臥床休息或生活需要照顧者； ②特殊復(fù)雜手術(shù)或大手術(shù)后病情穩(wěn)定，而身體虛弱者； ③普通手術(shù)后；

④慢性病限制活動(dòng)者，或偏癱、年老體弱、失明者； ⑤放療、化療期間。（2）護(hù)理要求

①每2時(shí)巡視病房一次，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征，做好記錄；

②根據(jù)醫(yī)囑，實(shí)施治療，給藥，觀察治療，用藥后反應(yīng)做好告知和健康教育；

③正確實(shí)施護(hù)理措施，協(xié)助生活護(hù)理、保持三短六潔；

④保持臥床休息，病情允許時(shí)可在室內(nèi)活動(dòng)，正確實(shí)施安全保護(hù)措施。

4、三級(jí)護(hù)理（1）病情依據(jù)

①病情較輕或生活完全可以自立者； ②各種傷病及手術(shù)后恢復(fù)期； ③一般手術(shù)前的檢查，準(zhǔn)備階段。（2）護(hù)理要求

①每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化，按常規(guī)測(cè)量生命體征，做好記錄；

②根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥，履行告知義務(wù)； ③保證休息，注意飲食；督促患者搞好個(gè)人衛(wèi)生； ④進(jìn)行衛(wèi)生宣傳、術(shù)前指導(dǎo)、術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)、出院指導(dǎo)。

護(hù)理查對(duì)制度 查對(duì)制度是保證病人安全，防止差錯(cuò)事故的一項(xiàng)重要措施。護(hù)士在工作中必須具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”，確保保證病人的安全和護(hù)理工作的正常進(jìn)行?！叭椤敝羔槍?duì)“七對(duì)”內(nèi)容在操作前、操作中、操作后進(jìn)行查對(duì)?！捌邔?duì)”指核對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、用法、時(shí)間。

一、醫(yī)囑查對(duì)制度

1、執(zhí)行醫(yī)囑須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”；

2、處理醫(yī)囑前應(yīng)查對(duì)醫(yī)囑的床號(hào)，內(nèi)容，時(shí)間，用法和醫(yī)生簽名。

3、對(duì)有疑問的醫(yī)囑須經(jīng)有關(guān)醫(yī)師核對(duì)無誤后方可執(zhí)行。

4、危重病人搶救時(shí)，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑后，執(zhí)行護(hù)士須復(fù)述一遍，經(jīng)醫(yī)生確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。對(duì)搶救中的用過的空藥瓶，靜倆人核對(duì)無誤，醫(yī)囑補(bǔ)寫完畢后，方可棄去。

5、醫(yī)囑執(zhí)行后，護(hù)士要再次核對(duì)后簽全名，執(zhí)行時(shí)間。

6、醫(yī)囑查對(duì)工作需班班進(jìn)行，參加查對(duì)人員至少倆人以上，在醫(yī)囑查對(duì)登記本上將查對(duì)情況進(jìn)行記錄并簽全名。

7、醫(yī)囑重整后需經(jīng)另一人查對(duì)無誤后，方可執(zhí)行。

8、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)督查每日的醫(yī)囑查對(duì)工作，每周至少組織倆次科室全部醫(yī)囑查對(duì)工作，對(duì)工作中存在的失誤進(jìn)行認(rèn)真分析，提出整改措施，并在醫(yī)囑查對(duì)登記本上記錄。

二 藥療查對(duì)制度

1、通過各種途徑進(jìn)行藥物治療必須嚴(yán)格進(jìn)行三查七對(duì)，并在相應(yīng)醫(yī)囑單及執(zhí)行單上簽全名。

2、備藥前要檢查藥品的名稱，劑量，質(zhì)量，有效期和批號(hào)。水劑，片劑注意符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。

3、備藥完畢須經(jīng)第二人核對(duì)無誤后方可使用。

4、易致過敏藥物，給要前應(yīng)詳細(xì)核對(duì)有無過敏史，是否做過過敏試驗(yàn)。

5、使用毒，麻，精神藥物時(shí)，要經(jīng)過雙人反復(fù)核對(duì)，用后保留藥瓶。

6、給多種藥物時(shí)，要查對(duì)有無配伍禁忌。

7、執(zhí)行藥療時(shí)，如病人提出疑問，應(yīng)及時(shí)查清核對(duì)無誤，經(jīng)解釋取得病人理解后，方可執(zhí)行。

三 輸血查對(duì)制度 1 輸血標(biāo)本采集查對(duì)（1）護(hù)士接到輸血申請(qǐng)單后，將醫(yī)囑與輸血單上各項(xiàng)信息進(jìn)行二人核對(duì)，確保無誤后方可采血。

（2）采集血標(biāo)本前核對(duì)病人，輸血申請(qǐng)單及試管上的各項(xiàng)信息，確保無誤。

（3）血標(biāo)本采集完畢后，將血標(biāo)本，輸血申請(qǐng)單，病人再次進(jìn)行雙人核對(duì)，確保無誤后送血庫做交叉配血實(shí)驗(yàn)，并簽采血者全名。

（4）同時(shí)有兩名以上病人需采集血標(biāo)本時(shí)，須嚴(yán)格遵守一次一人的原則，逐一分別采集血標(biāo)本，嚴(yán)禁同時(shí)采集兩名病人的血標(biāo)本，（5）血標(biāo)本與輸血申請(qǐng)單由護(hù)理人員同時(shí)送交血庫，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)。2 取血查對(duì)

取血和發(fā)血的雙方須將輸血申請(qǐng)單與血袋標(biāo)簽及血液質(zhì)量進(jìn)行共同檢查核對(duì)，內(nèi)容為:（1）查采血日期，血液有無凝血塊或溶血，血袋有無滲漏。

（2）查輸血申請(qǐng)單與血袋標(biāo)簽上血型(包括ABO,RH),血量，獻(xiàn)血編號(hào)是否一致，交叉試驗(yàn)有無凝集。

（3）查病人的床號(hào)，姓名，性別，住院號(hào)，血型，血液制品種類。（4）查對(duì)無誤后，取血者及發(fā)血者簽全名及取血時(shí)間。3 輸血查對(duì)

（1）嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)制度。三查:查血液的有效期，血液的質(zhì)量，輸血裝置是否完好。八對(duì):姓名，床號(hào)，住院號(hào)，獻(xiàn)血編號(hào)，血型，交叉試驗(yàn)結(jié)果，血液種類，劑量。

（2）輸血前有兩名護(hù)士(夜間一人當(dāng)班與值班醫(yī)生)嚴(yán)格查對(duì)輸血申請(qǐng)單及血袋標(biāo)簽上的各項(xiàng)內(nèi)容，準(zhǔn)確無誤方可輸血。

（3）到病人床邊再次雙人核對(duì)病人的床號(hào)，姓名，性別，血型等，確認(rèn)與輸血申請(qǐng)單相符。

（4）輸血完畢應(yīng)保留血袋，以備必要時(shí)送檢查對(duì)。

四 手術(shù)查對(duì)制度 進(jìn)病房接病人時(shí)，進(jìn)手術(shù)室前，進(jìn)手術(shù)間后，交接的雙方護(hù)士及須回護(hù)士，分別依據(jù)手術(shù)通知單、病例及腕帶核對(duì)病人科室、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、手術(shù)房間號(hào)、術(shù)前用藥等，確認(rèn)無誤。2 巡回護(hù)士查對(duì)手術(shù)名稱、病人血型、交叉試驗(yàn)結(jié)果、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果等，確認(rèn)無誤。3 器械護(hù)士查對(duì)無菌包名稱、效期、包裝及無菌包內(nèi)的滅菌指示卡和手術(shù)器械是否齊全、合格。在術(shù)前、術(shù)中關(guān)閉深部組織與體腔前后及術(shù)畢時(shí)，器械護(hù)士須與巡回護(hù)士共同核對(duì)所有敷料和器械數(shù)目，核實(shí)后登記。術(shù)中需增減器械、縫針等用物時(shí)，器械護(hù)士須與巡回護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)，及時(shí)記錄。手術(shù)取下的標(biāo)本，器械護(hù)士與術(shù)者核對(duì)無誤后送病理。

五 各種檢查、化驗(yàn)查對(duì)制度

1接送病人檢查時(shí)與檢查前，持檢查單與病人查對(duì)科室、床號(hào)、姓名，檢查內(nèi)容、部位、時(shí)間

2采集化驗(yàn)標(biāo)本前，護(hù)士接到化驗(yàn)單后，核對(duì)病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)、化驗(yàn)項(xiàng)目，選擇合適容器進(jìn)行粘貼。

3采集化驗(yàn)標(biāo)本時(shí)，將化驗(yàn)單與病人進(jìn)行查對(duì)，確保床號(hào)、姓名，化驗(yàn)項(xiàng)目、方法、數(shù)量、時(shí)間無誤后，方可采集。

急救物品管理制度

急救藥品、器械由專人管理，定位放置，做到人人知曉，用后放回原處，不得隨意挪動(dòng)或更換位置。

護(hù)理人員熟練掌握搶救車內(nèi)備用物品、藥品和搶救儀器的放置位置，性能、使用方法以及常用的搶救藥品劑量。

3搶救藥品單支裸擺有序存放在搶救車內(nèi)，高危藥品有醒目標(biāo)識(shí)；各科按照需要建立藥品基數(shù)目錄表和效期登記表，車內(nèi)保存;搶救車內(nèi)各種物品及藥品每日清點(diǎn)、補(bǔ)充，登記時(shí)簽全名。

4、保持搶救車內(nèi)外整潔，用后及時(shí)補(bǔ)充、整理，發(fā)現(xiàn)藥品變質(zhì)、過期、標(biāo)簽?zāi)：⒚芊獠粐?yán)等立即更新，確保物品完好，藥品不過期。

5、各種搶救儀器由相關(guān)科室定時(shí)檢修、保養(yǎng)，使之保持清潔、性能完好，處于備用狀態(tài)。

6、搶救患者時(shí)使用搶救口頭醫(yī)囑執(zhí)行記錄單，醫(yī)生護(hù)士核對(duì)無誤后雙簽名，科內(nèi)保留1年。

7、護(hù)士長(zhǎng)每周不定期抽查一次搶救藥械的管理落實(shí)情況，記錄在交接登記本上并簽署全名。

8、長(zhǎng)期備用搶救車，可以由負(fù)責(zé)護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)共同檢查核對(duì)后封存?zhèn)溆?。封存后在搶救車檢查記錄本上說明情況，并雙簽名。使用開啟后留有痕跡的封條封存，注明封存日期、時(shí)間、負(fù)責(zé)護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)雙簽名。封存時(shí)間不超過1個(gè)月，到期需有負(fù)責(zé)護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)再次檢查、核對(duì)后方可封存。質(zhì)控人員在考評(píng)過程中有權(quán)開啟檢查。

消毒隔離制度 護(hù)士工作時(shí)間衣帽整潔，不留長(zhǎng)指甲、不戴首飾，操作時(shí)戴口罩，離開醫(yī)療區(qū)時(shí)著便裝。護(hù)士在進(jìn)行無菌操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則和手衛(wèi)生規(guī)范，操作前、后按六步洗手法洗手或手消毒。重點(diǎn)科室如手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、高危兒室、血液透析室、介入室等，進(jìn)出時(shí)必須更衣?lián)Q鞋，嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生規(guī)范；重點(diǎn)部分如治療室、換藥室透風(fēng)換氣2次，定時(shí)紫外線燈照射消毒，保持物面、地面干凈，物品擺放有序；每班末清理，每周徹底清掃一次；擦布及墩布專用，用后清潔、懸掛晾干，標(biāo)識(shí)醒目，不得交叉使用；每月對(duì)工作人員手及以上科室、部分的物面、空氣進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)一次，結(jié)果存檔，遇超標(biāo)或發(fā)現(xiàn)致病菌要查找原因并上報(bào)感控處。

4、普通病室每日通風(fēng)兩次，每日晨間用濕布套掃床，一床一套，一桌一布，用后浸泡消毒、清洗、晾干備用；每周至少更換被服一次（術(shù)后患者回病房一律更換床單被罩枕套），遇污染隨時(shí)更換，換下的臟被服放入污衣袋內(nèi)（不許落地堆放），有膿血、體液的臟被服應(yīng)置于防水袋內(nèi)，不得在病房或走廊清點(diǎn)。

5、治療室、換藥室嚴(yán)格區(qū)分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，醫(yī)療垃圾(黃色垃圾袋)和生活垃圾（黑色垃圾袋）要分開、分別放置，安瓿要放入利器盒內(nèi)；滅菌物品開啟后注明開啟時(shí)間，一經(jīng)打開保存時(shí)間不超過24小時(shí)。

6、各種治療缸、治療盤、治療碗用后認(rèn)真清洗，送供應(yīng)室滅菌后使用；血壓計(jì)、聽診器等用后以75%酒精擦拭消毒；血壓計(jì)袖帶若被血液、體液污染應(yīng)立即用含氯消毒劑浸泡30分鐘后再清洗，晾干備用。

7、護(hù)士準(zhǔn)確掌握消毒液的作用范圍、注意事項(xiàng)、使用濃度、配制方法、更換時(shí)間、影響消毒滅菌效果的因素等；酒精每日更換、碘酒每周更換2次，均應(yīng)密閉保存，容器每周滅菌2次；含氯消毒劑每日更換，確保有效濃度。

8、一次性注射器、輸液(血)器、吸氧管、引流管等物品用后毀形放入感染性垃圾桶，針頭、刀片等銳器入損傷性垃圾桶處理，不得復(fù)用。

9、實(shí)行一人一巾一帶一表一消毒，體溫計(jì)使用后以75%酒精浸泡消毒30分鐘后備用，浸泡容器每周滅菌2次；止血帶用后用1:500含氯消毒劑浸泡消毒后備用。

10、吸氧濕化液應(yīng)使用滅菌蒸餾水，使用中的濕化液、濕化瓶每日更換一次，備用中的濕化液、濕化瓶每三天更換一次；停氧后濕化瓶浸泡消毒晾干備用；流量表用75%酒精擦拭；呼吸機(jī)管路每周消毒1-2次；呼吸機(jī)用后徹底終止末處理后懸掛“已消毒”標(biāo)識(shí)。

11、搬床、轉(zhuǎn)科、出院、死亡患者床單位，按病種進(jìn)行徹底末消毒處理。

護(hù)理值班、交班制度

護(hù)士長(zhǎng)值班 嚴(yán)格遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，堅(jiān)守工作崗位 如有特殊情況需要暫時(shí)離開病區(qū)，應(yīng)及時(shí)向主班護(hù)士告知去向 上午、下午至少巡視病房一次，檢查護(hù)士的各項(xiàng)護(hù)理工作完成情況，了解患者的需求以及護(hù)理工作的滿意度 下班前，再次巡視病房，重點(diǎn)巡視危重患者、新入患者、術(shù)后患者，同時(shí)要查看護(hù)理記錄，對(duì)存在的問題及時(shí)提出，及時(shí)整改 護(hù)士值班 嚴(yán)格遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度及護(hù)士長(zhǎng)排班；嚴(yán)格遵守工作時(shí)間，不得私自換班、替班、遲到和早退 如有特殊情況應(yīng)及時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)請(qǐng)假 值班時(shí)要按規(guī)定著裝，堅(jiān)守崗位，按白班、夜班順序交接，保持病房安靜，加強(qiáng)對(duì)患者的管理，夜間22:00-6:00鎖病房大門 4 按照各個(gè)崗位履行職責(zé) 護(hù)士交接班 交接班15-30分鐘，再次巡視病房一次，做到對(duì)所管病區(qū)患者（總數(shù)、危重患者、新入患者、手術(shù)患者、特殊治療患者、靜脈輸液人數(shù)、治療完成情況等）心中有數(shù)，完成所有護(hù)理記錄；完成本班工作職責(zé)，并為下一班做好準(zhǔn)備如備齊常規(guī)用物、搶救用物、搶救用藥，做好病室、治療室、醫(yī)護(hù)工作站及更衣室衛(wèi)生，保持病房環(huán)境整潔有序

2接班者提前15-30分鐘到崗，著裝整潔，認(rèn)真聽取交班，不得有半點(diǎn)疑問；危重患者，嚴(yán)格床頭交接，內(nèi)容包括患者病情、各種導(dǎo)管及治療性管道、出入量、特殊用藥、醫(yī)囑執(zhí)行情況、基礎(chǔ)護(hù)理及護(hù)理記錄等；清點(diǎn)必須交接的物品；巡視患者，聽取患者主訴，檢查交班護(hù)士護(hù)理工作落實(shí)情況

交班內(nèi)容

住院患者總?cè)藬?shù)、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)、新入院、危重患者、搶救、大手術(shù)前后或有特殊檢查、特殊治療、特殊用藥、病情變化及思想情緒波動(dòng)的病人和醫(yī)囑執(zhí)行情況；對(duì)尚未完成的工作應(yīng)向接班者交接清楚，交班時(shí)應(yīng)共同巡視病房檢查基礎(chǔ)護(hù)理完成情況和各種導(dǎo)管固定引流情況等；交接常備藥品、貴重藥品、麻醉藥品、搶救藥品和搶救器械的數(shù)量，查看搶救設(shè)備是否處于備用狀態(tài)等。

護(hù)理不良事件登記報(bào)告制度、科室建立護(hù)理差錯(cuò)及不良事件登記本

2、發(fā)生差錯(cuò)、事故后，要本著患者安全第一的原則，迅速采取補(bǔ)救措施，減免或減輕對(duì)患者身體健康的損壞或?qū)p壞降到最低的程度、當(dāng)事人要立即向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，護(hù)士長(zhǎng)要逐級(jí)上報(bào)發(fā)生不良事件的經(jīng)過、原因、后果，并按規(guī)定填寫《護(hù)理不良事件上報(bào)表》，24小時(shí)內(nèi)上報(bào)系統(tǒng)總護(hù)士長(zhǎng)，總護(hù)士長(zhǎng)核查驗(yàn)證上報(bào)、整改情況，嚴(yán)重不良事件立即上報(bào)護(hù)理部

4、發(fā)生嚴(yán)重護(hù)理不良事件的記錄、藥品器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定

5、科室組織護(hù)理人員對(duì)不良事件進(jìn)行討論，分析發(fā)生原因，根據(jù)差錯(cuò)的情節(jié)及對(duì)患者的影響，確定差錯(cuò)、事故性質(zhì)，提出處理意見，制定整改措施，不斷改進(jìn)工作

6、有意隱瞞發(fā)生的不良事件，不按規(guī)定報(bào)告，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)視情節(jié)輕重給予嚴(yán)肅處理 護(hù)理部定期組織有關(guān)人員分析護(hù)理差錯(cuò)及不良事件發(fā)生的原因，提出防范措施，完善護(hù)理管理制度

第二篇：阿里巴巴集團(tuán)六個(gè)核心價(jià)值觀

阿里巴巴集團(tuán)六個(gè)核心價(jià)值觀

阿里巴巴集團(tuán)有六個(gè)核心價(jià)值觀，它們支配他們的一切行為，公司管理系統(tǒng)中融入了這六個(gè)核心價(jià)值觀。阿里巴巴從中國(guó)杭州最初18名創(chuàng)業(yè)者開始成長(zhǎng)為在三大洲20個(gè)辦事處擁有超過5,000名雇員的公司。他們努力為員工創(chuàng)造能夠在積極、靈活和以結(jié)果為導(dǎo)向的環(huán)境中共同緊密工作的大家庭。

阿里巴巴的夢(mèng)想：通過發(fā)展新的生意方式創(chuàng)造一個(gè)截然不同的世界。使命：讓天下沒有難做的生意。

愿景：通過小企業(yè)的IT化，解決小企業(yè)采購(gòu)、銷售、管理和融資的難題。價(jià)值觀

客戶第一

——客戶是衣食父母

尊重他人，隨時(shí)隨地維護(hù)阿里巴巴形象。

微笑面對(duì)投訴和受到的委屈，積極主動(dòng)的在工作中為客戶解決問題。與客戶交流過程中，即使不是自己的責(zé)任，也不推諉。

站在客戶的立場(chǎng)思考問題，在堅(jiān)持原則的基礎(chǔ)上，最終達(dá)到客戶和公司都滿意。具有超前服務(wù)意識(shí)，防患于未然。

團(tuán)隊(duì)合作

——共享共擔(dān)，平凡人做非凡事

積極融入團(tuán)隊(duì)，樂于接受同事的幫助，配合團(tuán)隊(duì)完成工作。

決策前積極發(fā)表建設(shè)性意見，充分參與團(tuán)隊(duì)討論；決策后，無論個(gè)人是否有異議，必須從言行上完全予以支持。

積極主動(dòng)分享業(yè)務(wù)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)；主動(dòng)給予同事必要的幫助；善于利用團(tuán)隊(duì)的力量解決問題和困難。

善于和不同類型的同事合作，不將個(gè)人喜好帶入工作，充分體現(xiàn)“對(duì)事不對(duì)人”的原則。有主人翁意識(shí)，積極正面地影響團(tuán)隊(duì)，改善團(tuán)隊(duì)士氣和氛圍。

擁抱變化

——迎接變化，勇于創(chuàng)新 適應(yīng)公司的日常變化，不抱怨。面對(duì)變化，理性對(duì)待，充分溝通，誠(chéng)意配合。

對(duì)變化產(chǎn)生的困難和挫折，能自我調(diào)整，并正面影響和帶動(dòng)同事。在工作中有前瞻意識(shí)，建立新方法、新思路。創(chuàng)造變化，并帶來績(jī)效突破性地提高。

誠(chéng)

信

——誠(chéng)實(shí)正直，言行坦蕩 誠(chéng)實(shí)正直，表里如一

通過正確的渠道和流程，準(zhǔn)確表達(dá)自己的觀點(diǎn)；表達(dá)批評(píng)意見的同時(shí)能提出相應(yīng)建議，直言有諱。

不傳播未經(jīng)證實(shí)的消息，不背后不負(fù)責(zé)任地議論事和人，并能正面引導(dǎo)，對(duì)于任何意見和反饋“有則改之，無則加勉”。

勇于承認(rèn)錯(cuò)誤，敢于承擔(dān)責(zé)任，并及時(shí)改正。對(duì)損害公司利益的不誠(chéng)信行為正確有效地制止。

激

情

——樂觀向上，永不放棄

喜歡自己的工作，認(rèn)同阿里巴巴企業(yè)文化。熱愛阿里巴巴，顧全大局，不計(jì)較個(gè)人得失。

以積極樂觀的心態(tài)面對(duì)日常工作，碰到困難和挫折的時(shí)候永不放棄，不斷自我激勵(lì)，努力提升業(yè)績(jī)。

始終以樂觀主義的精神和必勝的信念，影響并帶動(dòng)同事和團(tuán)隊(duì)。不斷設(shè)定更高的目標(biāo)，今天的最好表現(xiàn)是明天的最低要求。

敬

業(yè)

——專業(yè)執(zhí)著，精益求精

今天的事不推到明天，上班時(shí)間只做與工作有關(guān)的事情； 持續(xù)學(xué)習(xí)，自我完善，做事情充分體現(xiàn)以結(jié)果為導(dǎo)向。能根據(jù)輕重緩急來正確安排工作優(yōu)先級(jí)，做正確的事。

第三篇：核心制度

醫(yī)院核心制度

值班、交接班制度 會(huì)診制度

手術(shù)前審批制度 術(shù)前討論制度

差錯(cuò)事故登記報(bào)告處理制度 查對(duì)制度

轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度 疑難病例討論制度 死亡病例討論制度 病歷書寫制度

查房制度

醫(yī)囑制度

首診首科負(fù)責(zé)制度 傳染病登記報(bào)告制度

第四篇：核心制度

一、首診負(fù)責(zé)制度

1首診負(fù)責(zé)是指

二、首問負(fù)責(zé)制度

1首問負(fù)責(zé)是指

手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會(huì)診。

(3)抽查醫(yī)囑、病歷及護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷，改正錯(cuò)誤，指導(dǎo)實(shí)踐，不斷提高醫(yī)療水平。

(4)利用典型、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。(5)聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療、護(hù)理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。

2主治醫(yī)師查房制度

(1)每日查房一次，應(yīng)有本病房總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士參加。

(2)對(duì)所主管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷、治療方案以及手術(shù)方式和進(jìn)一步檢查措施，了解病情變化并進(jìn)行療效評(píng)定。

(3)對(duì)危重病人應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，如有總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師邀請(qǐng)應(yīng)隨喊隨到，提出有效和切實(shí)可行的處理措施，必要時(shí)進(jìn)行晚查房。

(4)對(duì)新入院病人必須進(jìn)行新病人討論，對(duì)診斷不明或治療效果不好的病例，進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。

(5)疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并安排教授查房。

(6)對(duì)常見病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。

(7)系統(tǒng)檢查病歷和各項(xiàng)醫(yī)療記錄，詳細(xì)了解診療進(jìn)度和醫(yī)囑執(zhí)行情況，嚴(yán)密觀察治療效果等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題和處理問題。

(8)檢查總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)囑，避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，簽發(fā)會(huì)診單、特殊檢查申請(qǐng)單、特殊藥品處方，檢查病歷首頁并簽字。

(9)決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等問題。

(10)注意傾聽醫(yī)護(hù)人員和病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食以及醫(yī)院管理等各方面的意見，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房管理。

3住院醫(yī)師查房制度

(1)對(duì)所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡視一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理。

(2)對(duì)危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。(3)及時(shí)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師處方和化驗(yàn)檢查單，及時(shí)落實(shí)會(huì)診意見并分析各項(xiàng)檢查結(jié)果的臨床意義。

(4)向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、手術(shù)步驟、療效判定及醫(yī)療操作要點(diǎn)。

(5)檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人飲食及生活情況，并主動(dòng)征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見。

(6)做好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，介紹病情或報(bào)告病例。

四、疑難病例討論制度

凡遇到疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持疑難病例討論，通知有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論分析，爭(zhēng)取盡早明確診斷，并提出治療

方案。

1入院2周仍未能確定診斷或治療有難度的病人，由副主任醫(yī)師組織疑難病例討論，提出診療意見。

2對(duì)診斷有爭(zhēng)議或治療確有難度的病人可提交醫(yī)務(wù)辦組織會(huì)診或全院病例討論，以確定診療措施。

五、術(shù)前病例討論制度

對(duì)重大、疑難或新開展的手術(shù)，必須嚴(yán)格進(jìn)行術(shù)前病例討論。由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士及有關(guān)人員參加。訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項(xiàng)以及護(hù)理要求等。討論情況詳細(xì)記入病歷。一般手術(shù)，也要求進(jìn)行相應(yīng)術(shù)前病例討論。

六、死亡病例討論制度

凡死亡病例，一般應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)組織病例討論，特殊病例應(yīng)及時(shí)組織討論。已進(jìn)行尸檢病人的病例討論，待尸檢病理報(bào)告后進(jìn)行，但一般不超過二周。死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)，醫(yī)務(wù)辦派人參加。死亡病例討論必須設(shè)專門記錄本記錄，并摘要記入病歷。

死亡病例討論必須明確以下問題：(1)死亡原因。(2)診斷是否正確。

(3)治療護(hù)理是否恰當(dāng)及時(shí)。(4)從中汲取哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。(5)今后的努力方向。

七、危重病人搶救制度

1危重病人的搶救工作應(yīng)由總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作。

2搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，迅速予以解決。一切搶救工作必須做好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間。

3醫(yī)護(hù)人員要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。

4各種急救藥物的安瓿、輸液輸血空瓶等要集中放置，以便查對(duì)。5搶救物品使用后及時(shí)歸還原處，及時(shí)清理補(bǔ)充，并保持整齊清潔。

6新入院或病情突變的危重病人，應(yīng)及時(shí)電話通知醫(yī)務(wù)辦或總值班，并填寫病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)辦，另外一份貼在病歷上。

7危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話報(bào)告醫(yī)務(wù)辦和科主任。

八、會(huì)診制度

凡疑難病例，均應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)做好必要的準(zhǔn)備，如化驗(yàn)、X光片等相關(guān)資料，填好會(huì)診申請(qǐng)單。

1科內(nèi)會(huì)診

對(duì)本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲小⒔虒W(xué)有意義的病例，由主治醫(yī)師提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)參加，進(jìn)行會(huì)診討論，進(jìn)一步明

確診斷和統(tǒng)一診療意見。會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷并分析診療情況，同時(shí)準(zhǔn)確、完整地做好會(huì)診記錄。

2科間會(huì)診(1)門診會(huì)診

根據(jù)病情，若需要他科會(huì)診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見詳細(xì)記錄在診療卡或門診病歷上，并同時(shí)簽署全名；屬本科疾病由會(huì)診醫(yī)師處理，不屬本科診療范圍的病人應(yīng)轉(zhuǎn)科被邀請(qǐng)科室或再請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診。

(2)病房會(huì)診

院內(nèi)科間會(huì)診申請(qǐng)必須經(jīng)本科主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批同意，并堅(jiān)持同級(jí)對(duì)同級(jí)的原則。

會(huì)診醫(yī)師要求總住院以上醫(yī)師擔(dān)任，會(huì)診醫(yī)師接到會(huì)診通知單后應(yīng)簽收并注明時(shí)間，并于24小時(shí)內(nèi)前往會(huì)診。如有困難不能解決，應(yīng)請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)師協(xié)同處理。

申請(qǐng)會(huì)診科室必須提供簡(jiǎn)要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會(huì)診目的及要求，并將上述情況認(rèn)真填寫在會(huì)診單上，并由主治醫(yī)師簽字，送往會(huì)診科室。

被邀請(qǐng)科室會(huì)診醫(yī)師會(huì)診時(shí)，會(huì)診病人的主管經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)全程陪同進(jìn)行，以便隨時(shí)介紹病情，聽取會(huì)診意見，共同研究治療方案，同時(shí)表示對(duì)會(huì)診醫(yī)師的尊重。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)以對(duì)病人完全負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會(huì)診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細(xì)記

錄于病歷會(huì)診單上。如遇疑難問題或病情復(fù)雜時(shí)，應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，盡快作出診療方案并提出具體意見。對(duì)待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮、延誤治療。

申請(qǐng)會(huì)診盡可能不遲于下班前一小時(shí)（急癥例外）。(3)急診會(huì)診

急診科值班醫(yī)師對(duì)于本科難以處理、急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會(huì)診申請(qǐng)，并在申請(qǐng)單上注明“急”字?；蛘咧苯与娫捦ㄖ脱?qǐng)。會(huì)診醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)到達(dá)申請(qǐng)科室進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)醫(yī)師必須全程陪同，配合會(huì)診及搶救工作。

(4)院內(nèi)大會(huì)診

疑難病例需多個(gè)科室會(huì)診時(shí)，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)辦同意，邀請(qǐng)有關(guān)醫(yī)師參加。一般應(yīng)提前1－2天將病情摘要、會(huì)診目的及邀請(qǐng)會(huì)診人員報(bào)醫(yī)務(wù)辦。醫(yī)務(wù)辦確定會(huì)診時(shí)間，并通知有關(guān)科室及人員。

會(huì)診由申請(qǐng)科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)辦參加，必要時(shí)主管醫(yī)療的醫(yī)療副院長(zhǎng)參加，由主治醫(yī)師報(bào)告病歷，經(jīng)治醫(yī)師作詳細(xì)會(huì)診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診確定的診療方案。

(5)院外會(huì)診

本院不能解決的疑難病例，可邀請(qǐng)外院專家來院會(huì)診。由科主任提出申請(qǐng)，由主管病人的主治醫(yī)師填寫書面申請(qǐng)，包括簡(jiǎn)要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會(huì)診目的及要求等情況，科主任簽字送醫(yī)務(wù)辦，經(jīng)醫(yī)務(wù)辦同意后報(bào)主管醫(yī)療的醫(yī)療副院長(zhǎng)批準(zhǔn)。經(jīng)醫(yī)務(wù)辦與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間，并負(fù)責(zé)安排接待事宜。會(huì)

診由科主任、醫(yī)務(wù)辦主任或醫(yī)療副院長(zhǎng)主持。主治醫(yī)師報(bào)告病情，經(jīng)治醫(yī)師作詳細(xì)會(huì)診記錄。

需轉(zhuǎn)外院會(huì)診者，經(jīng)本科室主任審簽，醫(yī)務(wù)辦批準(zhǔn)，持介紹信前往會(huì)診。外出會(huì)診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫明會(huì)診目的及要求。院外會(huì)診亦可采取電話會(huì)診或書面會(huì)診的形式，其程序同前。

(6)外出會(huì)診

外院指定邀請(qǐng)我院醫(yī)師會(huì)診，必須提供單位(醫(yī)務(wù)辦)介紹信，經(jīng)我院醫(yī)務(wù)辦同意，辦理外出會(huì)診手續(xù)后方可外出會(huì)診，否則由此發(fā)生的醫(yī)療糾紛或交通事故，由外出應(yīng)診醫(yī)師本人承擔(dān)一切責(zé)任。

外院邀請(qǐng)本院會(huì)診時(shí)，同樣必須提供單位(醫(yī)務(wù)辦)介紹信，經(jīng)我院醫(yī)務(wù)辦同意，醫(yī)務(wù)辦根據(jù)申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院的要求，將選派學(xué)有專長(zhǎng)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的專家前往會(huì)診，專家會(huì)診時(shí)要耐心聽取病情匯報(bào)，認(rèn)真細(xì)致地檢查病人，科學(xué)地、實(shí)事求是地提出診療意見，圓滿完成會(huì)診任務(wù)并報(bào)醫(yī)務(wù)辦。如遇疑難問題或病情復(fù)雜時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)務(wù)辦并進(jìn)一步選派專家協(xié)助會(huì)診，以便盡快作出診療方案并提出具體意見。

(7)會(huì)診時(shí)應(yīng)注意的問題。

1申請(qǐng)會(huì)診科室應(yīng)嚴(yán)格掌握會(huì)診指征，必須由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審核同意。

2切實(shí)提高會(huì)診質(zhì)量，做好會(huì)診前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病歷，會(huì)診人員要仔細(xì)檢查，認(rèn)真討論，充分發(fā)揚(yáng)學(xué)術(shù)民主。主持人要綜合分析會(huì)診意見，進(jìn)行小結(jié)，提出具體診療方案。

3任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請(qǐng)的

各種會(huì)診要求。

九、查對(duì)制度

1臨床科室

（1）開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病人姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。

（2）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。

（3）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。

（4）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

（5）輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。

2手術(shù)室

（1）接病人時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。

（2）手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。

（3）凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。

3藥房

（1）配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。（2）發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。

4輸血科

（1）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。

（2）發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。

5檢驗(yàn)科

(1)采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

(2)收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)和質(zhì)量。(3)檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。(4)檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。(5)發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。6病理科

(1)收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。(2)制度片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量。

(3)診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。(4)發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。7放射科

(1)檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。（2）治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。

（3）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。8各臨床及相關(guān)醫(yī)技科室

（1）各科治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。

（2）低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。（3）高頻治療時(shí)，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

（4）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。

9供應(yīng)室

（1）準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。（2）發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。

（3）收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。10特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）（1）檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。（2）診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。（3）發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。

十、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

1病歷記錄應(yīng)用鋼筆或簽字筆書寫，力求通順、完整、簡(jiǎn)煉、準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。

2病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。

3新入院病人必須書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫，工作單位或住所、婚否、入院日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史、系統(tǒng)回顧，個(gè)人生活史，女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、本科所見、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，由醫(yī)師書寫簽字。

4書寫時(shí)力求詳盡、準(zhǔn)確，要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查書寫。

5病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄和首次病程記錄。如無實(shí)習(xí)醫(yī)師時(shí)則由住院醫(yī)師書寫病歷，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師應(yīng)審查修改并簽字。

6再次入院者應(yīng)按要求書寫再次入院病歷。

7病人入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內(nèi)。

8首次病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，(一般病人可2—3日寫一次)，重危病人和病情驟然惡化的病人應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，總住院醫(yī)師、主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

9科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)作詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科

醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師認(rèn)真填寫記錄并簽字。

10手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

11凡移交病人均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)寫入病程記錄內(nèi)。

12凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病人，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

13各種檢查結(jié)果回報(bào)單按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書應(yīng)附于病歷上。

14出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃，應(yīng)由住院醫(yī)師書寫，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由住院醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病例應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)有詳細(xì)記錄，并填寫死亡病歷專頁。

15中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

十一、交接班制度

1各病室、急診科觀察室、急診科留觀病房均實(shí)行早班集體交接班，每晨由負(fù)責(zé)主治醫(yī)師(或總住院醫(yī)師)或護(hù)士長(zhǎng)召集全病室醫(yī)護(hù)人員開晨會(huì)，由夜班護(hù)士報(bào)告晚夜班情況，醫(yī)師或護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告病房工作

重點(diǎn)和注意事項(xiàng)，經(jīng)管醫(yī)生提出新病人及重點(diǎn)病人之診療、手術(shù)及護(hù)理要點(diǎn)。交接班時(shí)必須衣帽整齊、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得離開病房。每次晨會(huì)不得超過半小時(shí)。

2各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危、急、重病人病情和處理事項(xiàng)記入交班本，并做好口頭交班工作。值班醫(yī)師對(duì)危重病人應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。

3交班具體要求

（1）護(hù)士應(yīng)有書面交班本，詳細(xì)記錄危、重、新及手術(shù)前后病人情況和注意事項(xiàng)。護(hù)士交班本上還應(yīng)詳細(xì)記載病人流動(dòng)情況。

（2）交班前應(yīng)全部完成本班工作，并盡可能為下班做好準(zhǔn)備，如因特殊情況未能完成，須說明原因，交接班后繼續(xù)完成。

（3）護(hù)士交班時(shí)應(yīng)共同巡視病人，進(jìn)行床頭交班。同時(shí)按規(guī)定項(xiàng)目及數(shù)字交清劇毒、藥品、醫(yī)療器械及病人特殊檢查、標(biāo)本收集等。

(4)醫(yī)師交班時(shí)，應(yīng)寫好必要的記錄，危重病人應(yīng)在床頭交接班。(5)交接班時(shí)要求認(rèn)真、仔細(xì)，交接班后發(fā)生的問題，概由接班者負(fù)責(zé)，不得推諉。

(6)白班護(hù)士交班前應(yīng)準(zhǔn)備充足搶救物品及敷料、器械、被服等。其它醫(yī)、護(hù)、技部門的交接班按各部門制度細(xì)則執(zhí)行。

十二、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度

1為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，促進(jìn)衛(wèi)生科技進(jìn)步，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障人民身體健康，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合湘雅三醫(yī)院實(shí)際情況，制度定本醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度。

2凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，均應(yīng)嚴(yán)格遵守本準(zhǔn)入制度。

3新醫(yī)療技術(shù)分為以下三類：

(1)探索使用技術(shù)，指醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)或自主開發(fā)的在國(guó)內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。

(2)限制度使用技術(shù)（高難、高新技術(shù)），指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術(shù)難度大、技術(shù)要求高的醫(yī)療技術(shù)。

(3)一般診療技術(shù)，指除國(guó)家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制度使用外的常用診療項(xiàng)目，具體是指在國(guó)內(nèi)已開展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術(shù)。

4醫(yī)院鼓勵(lì)研究、開發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵(lì)引進(jìn)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會(huì)倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。

5醫(yī)院由醫(yī)務(wù)辦牽頭成立醫(yī)院新技術(shù)管理委員會(huì)（由醫(yī)院主要專家組成）及科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組（由科室主任及專家3-5人組成），全面負(fù)責(zé)新技術(shù)項(xiàng)目的理論和技術(shù)論證，并提供權(quán)威性的評(píng)價(jià)。包括：提出醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策建議；提出限制度使用技術(shù)項(xiàng)目的建議及相關(guān)的技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)；負(fù)責(zé)探索和限制度使用技木項(xiàng)目技術(shù)評(píng)估，并出具評(píng)估報(bào)告；對(duì)重大技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目實(shí)施效果和社會(huì)影響評(píng)估，以及其他與技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)的咨詢工作。

6嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療新技術(shù)的臨床準(zhǔn)入制度，凡引進(jìn)本院尚未開展的

新技術(shù)、新項(xiàng)目，首先須由所在科室進(jìn)行可行性研究，在確認(rèn)其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評(píng)定的基礎(chǔ)上，本著實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度指導(dǎo)臨床實(shí)踐，同時(shí)要具備相應(yīng)的技術(shù)條件、人員和設(shè)施，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫“新技術(shù)、新項(xiàng)目申請(qǐng)表”交醫(yī)務(wù)辦審核和集體評(píng)估。

(1)科室新開展一般診療技術(shù)項(xiàng)目只需填寫“申請(qǐng)表”向醫(yī)務(wù)辦申請(qǐng)，在本院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍內(nèi)的，由醫(yī)務(wù)辦組織審核和集體評(píng)估；新項(xiàng)目為本院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍外的，由醫(yī)務(wù)辦向省衛(wèi)生廳申報(bào)，由衛(wèi)生廳組織審核，醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。

(2)申請(qǐng)開展探索使用、限制度使用技術(shù)必須提交以下有關(guān)材料： ①醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況(包括床位數(shù)、科室設(shè)置、技術(shù)人員、設(shè)備和技術(shù)條件等)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法性證明材料復(fù)印件；

②擬開展新技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)的技術(shù)條件、設(shè)備條件、項(xiàng)目負(fù)責(zé)醫(yī)師資質(zhì)證明以及技術(shù)人員情況；

③擬開展新技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程； ④擬開展探索使用技術(shù)項(xiàng)目的可行性報(bào)告； ⑤衛(wèi)生行政部門或省醫(yī)學(xué)會(huì)規(guī)定提交的其他材料。(3)探索使用技術(shù)、限制度使用技術(shù)項(xiàng)目評(píng)沽和申報(bào)： ①受理申報(bào)后由醫(yī)務(wù)辦進(jìn)行形式審查；

②首先由醫(yī)務(wù)辦依托科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組依據(jù)相關(guān)技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步技術(shù)評(píng)估；

③各科室申報(bào)材料完善后15個(gè)工作日內(nèi)由醫(yī)務(wù)辦組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會(huì)專家評(píng)審，并出具技術(shù)評(píng)估報(bào)告；

④由醫(yī)務(wù)辦向省衛(wèi)生廳申報(bào)，由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學(xué)會(huì)組織審核，醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。

7醫(yī)院醫(yī)務(wù)辦職責(zé):(1)醫(yī)院醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)組織管理全院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入工作，制度定有關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策、規(guī)劃，協(xié)調(diào)并監(jiān)督本制度的實(shí)施。

(2)按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》等法規(guī)要求，組織審核新技術(shù)項(xiàng)目是否超范圍執(zhí)業(yè)，如屬于超范圍執(zhí)業(yè)，由醫(yī)務(wù)辦向省衛(wèi)生廳申報(bào)，由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學(xué)會(huì)組織審核，醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。

(3)醫(yī)務(wù)辦組織科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組和醫(yī)院經(jīng)改辦等職能部門，參照省內(nèi)或國(guó)內(nèi)同級(jí)醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，填寫收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)申報(bào)表上報(bào)物價(jià)局。

(4)醫(yī)院醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)實(shí)施全院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入的日常監(jiān)督管理，包括對(duì)已申報(bào)和開展的醫(yī)療新技術(shù)進(jìn)行跟蹤，了解其進(jìn)展、協(xié)助培訓(xùn)相關(guān)人員、邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜抑笇?dǎo)，解決進(jìn)展中的問題和困難等。

8各科室每年按規(guī)定時(shí)間將本計(jì)劃開展的醫(yī)療新技術(shù)項(xiàng)目報(bào)醫(yī)務(wù)辦,并核準(zhǔn)和落實(shí)醫(yī)療新技術(shù)主要負(fù)責(zé)人和主要參加人員,填寫相關(guān)申請(qǐng)材料?？剖裔t(yī)療新技術(shù)管理小組組織并督促醫(yī)療技術(shù)按計(jì)劃實(shí)施,定期與主管部門聯(lián)系，確保醫(yī)療新技術(shù)順利開展。醫(yī)療新技術(shù)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人要對(duì)已開展的技術(shù)項(xiàng)目做到隨時(shí)注意國(guó)內(nèi)外、省內(nèi)外發(fā)展動(dòng)態(tài)，

收集信息，組織各類型的學(xué)術(shù)交流，及時(shí)總結(jié)和提高。

9在實(shí)施新技術(shù)、新項(xiàng)目前必須征得病人或其委托代理人的同意并書面簽名備案。

10申報(bào)醫(yī)療新技術(shù)成果獎(jiǎng)：

(1)申報(bào)科室于年底將所開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行總結(jié)，填寫新技術(shù)、新項(xiàng)目評(píng)選申請(qǐng)表，上報(bào)醫(yī)務(wù)辦參加醫(yī)院評(píng)比。申報(bào)材料要求完整、準(zhǔn)確和實(shí)事求是，包括技術(shù)完成情況及效果、完成病例數(shù)以及必要的病歷資料（臨床效果及必要的對(duì)照）、國(guó)內(nèi)外及省內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀、論文發(fā)表情況和相關(guān)查新報(bào)告以及該領(lǐng)域全國(guó)知名專家的意見說明等。

(2)醫(yī)務(wù)辦每年底對(duì)已經(jīng)開展并取得成果的醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會(huì)專家采用高效、公正的程序進(jìn)行評(píng)審，對(duì)其中非常有價(jià)值的項(xiàng)目授予獎(jiǎng)勵(lì)并向上級(jí)部門推介。

(3)醫(yī)務(wù)辦每年底對(duì)以往已開展或已評(píng)獎(jiǎng)的醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會(huì)專家進(jìn)行回顧性總結(jié)和社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益的評(píng)估，對(duì)已失去實(shí)用價(jià)值或停止的醫(yī)療技術(shù)作出相應(yīng)結(jié)論。

11違反本辦法規(guī)定，未經(jīng)準(zhǔn)入管理批準(zhǔn)而擅自開展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》等相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

12違反本辦法規(guī)是的醫(yī)師，按《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

13本制度如出現(xiàn)與國(guó)家行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度相

沖突的情況，按國(guó)家行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度執(zhí)行。

14國(guó)家行政管理部門另有規(guī)定的醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目或?qū)嶒?yàn)醫(yī)療項(xiàng)目，按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

十三、手術(shù)分級(jí)管理制度

1手術(shù)分類，根據(jù)國(guó)家新版教材，參照國(guó)際、國(guó)內(nèi)專業(yè)會(huì)議建議，按照手術(shù)的難易程度、大小、是否已經(jīng)開展情況將手術(shù)分為四類：

(1)一類手術(shù)：簡(jiǎn)單小型手術(shù)；

(2)二類手術(shù)：小型手術(shù)及簡(jiǎn)單中型手術(shù)；(3)三類手術(shù)：中型手術(shù)及一般大手術(shù)；

(4)四類手術(shù)：疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。

2各級(jí)人員參加手術(shù)范圍，根據(jù)醫(yī)生專業(yè)技術(shù)水平、從事專業(yè)工作時(shí)間與職責(zé)限定：

(1)住院醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)一類手術(shù)的術(shù)者，二、三類手術(shù)的助手；高年資住院醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者。

(2)主治醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者，或在副主任醫(yī)師的幫助下，擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，四類手術(shù)的助手，高年資主治醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者。

(3)副主任醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，或在主任醫(yī)師的幫助下，擔(dān)當(dāng)四類手術(shù)的術(shù)者。

(4)主任醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三、四類手術(shù)的術(shù)者。

(5)上級(jí)醫(yī)師均有義務(wù)和權(quán)力指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，要求副主任

醫(yī)師和主任醫(yī)師檢查監(jiān)督全科室手術(shù)情況，以確保手術(shù)質(zhì)量和安全。

3手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)限：包括決定手術(shù)時(shí)間、指征、術(shù)式、手術(shù)組成員的分工等。

（1）一類手術(shù)由主治醫(yī)師或高年資醫(yī)師審批。（2）二類手術(shù)由副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師審批。

（3）三類手術(shù)由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師兼行政正副科主任審批。（4）四類手術(shù)中的疑難重癥大手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)由主任醫(yī)師或科主任審批并報(bào)醫(yī)務(wù)辦備案；科研手術(shù)、新開展手術(shù)由科主任報(bào)告醫(yī)務(wù)辦，由主管醫(yī)療副院長(zhǎng)審批后進(jìn)行。

十四、談話告知制度

1醫(yī)患談話制度

醫(yī)患談話制度主要是為了強(qiáng)化病人對(duì)疾病知情權(quán)及治療方案選擇權(quán)意識(shí)，為以利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，達(dá)到減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的目的，并起到進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)師更好地服務(wù)于人類健康的作用。

（1）主管醫(yī)生對(duì)住院一周以上的病人在住院期間應(yīng)進(jìn)行不少于3次的談話。

（2）

病人及家屬雙簽字。

（4）

HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清學(xué)檢查。報(bào)告單貼在病歷上，作為重要的法律依據(jù)，以備日后信息反饋及資料備查。

3病人輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)輸血適應(yīng)癥制定用血計(jì)劃，報(bào)主治醫(yī)師審批后，逐項(xiàng)填寫好《臨床輸血申請(qǐng)單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前或每周一、三、五上午九點(diǎn)之前由相關(guān)人員交輸血科備血。每張申請(qǐng)單只能預(yù)約一天的用血量，電話及口頭申請(qǐng)預(yù)約不予受理。

4預(yù)定計(jì)劃3天內(nèi)有效，如需改期需重新預(yù)定。

5決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病人或其家屬說明輸同種異體血出現(xiàn)不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得病人或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。《輸血治療同意書》入病歷。無家屬簽字的無自主意識(shí)的病人緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。

6AB型血、血小板、RH(D)陰性等其他稀有血型的血制品，需慎重考慮用血量，輸血科不儲(chǔ)血。原則上預(yù)定多少，用多少。若輸血科按預(yù)約要求已備好上述血制品，申請(qǐng)者又取消用血計(jì)劃，在血制品的有效期內(nèi)未能調(diào)劑使用，造成血制品報(bào)廢，血費(fèi)從預(yù)訂科室收入中扣除。

7急診用血和沒有預(yù)約的用血，申請(qǐng)者須先與輸血科聯(lián)系是否有庫存血，若無庫存血，由醫(yī)師完成輸血前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作(補(bǔ)充完善申請(qǐng)單、輸血四項(xiàng)化驗(yàn)單、血型化驗(yàn)單、合血單)。輸血科派專人去血液中

心取血或由血液中心派人緊急送血，所需車費(fèi)由受血者負(fù)擔(dān)，主管醫(yī)師必須向受血者或其家屬、陪人作好解釋工作，確保有關(guān)費(fèi)用的及時(shí)收取、取血工作的順暢。若出現(xiàn)逃費(fèi)情況，從申請(qǐng)者勞務(wù)費(fèi)中扣除。

8確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對(duì)病人的姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病室／門急診、床號(hào)、血型和診斷，采集血樣。輸血前由醫(yī)師填寫合血單，連同病人的血標(biāo)本由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單送交輸血科，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)。

9輸血科要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常規(guī)檢查病人的RH(D)血型，準(zhǔn)確無誤時(shí)可進(jìn)行交叉配血。

10每張合血單只能合一袋血。兩人值班時(shí)，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對(duì)；一人值班時(shí)，操作完畢后自己復(fù)核，并填寫配血試驗(yàn)結(jié)果。

11凡遇有下例情況必須按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》有關(guān)規(guī)定作抗體篩選試驗(yàn)：1.交叉配血不合時(shí)；2.對(duì)有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血者。

12配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科(血庫)取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同核對(duì)病人的姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病室／門急診、床號(hào)、血型、血液有效期、配血試驗(yàn)結(jié)果以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。病人的陪人和家屬、實(shí)習(xí)生不能取血。

13血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2—6℃冰箱，至少

7天，以便對(duì)輸血不良反應(yīng)追查原因。

14輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。

15輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到病人床旁核對(duì)病人姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病室號(hào)、病室／門急診、床號(hào)、血型、血液有效期、配血試驗(yàn)結(jié)果以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。

16取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行儲(chǔ)血。輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理：

（1）減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；（2）立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

17輸血科接到有關(guān)輸血異常情況的通知時(shí)，輸血科醫(yī)技人員應(yīng)及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)，同醫(yī)護(hù)人員一起及時(shí)檢查，治療和搶救，并查找原因，做好記錄；保存好輸血反應(yīng)回報(bào)單，每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)辦。

18輸血科室應(yīng)做好血袋回收工作，至少保存一天，集中處理。

第五篇：核心制度

核心制度

一、首診負(fù)責(zé)制

1、門、急診實(shí)行首診負(fù)責(zé)制度。病人在醫(yī)院門、急診掛號(hào)（不管是否接受過預(yù)診臺(tái)分診），到達(dá)目的科室后或選擇醫(yī)生后，首診醫(yī)師都應(yīng)該熱情接診，按規(guī)范書寫門、急診病歷，進(jìn)行診療工作。

2、首診醫(yī)師在接診后發(fā)現(xiàn)病人所述病癥與本科無關(guān)或需他科會(huì)診，應(yīng)在門診病歷上書寫初步診斷后請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，并向病人講明原因，指導(dǎo)就醫(yī)路線。如遇重癥病人或行動(dòng)不便的病人可請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師到診室或床邊進(jìn)行會(huì)診，需要多科會(huì)診的可送急診科觀察室，由急診科負(fù)責(zé)組織會(huì)診。被邀請(qǐng)會(huì)診人員應(yīng)隨請(qǐng)隨到，通力合作，進(jìn)行診療。

3、首診醫(yī)師認(rèn)為病人病情危重需轉(zhuǎn)科治療時(shí)，應(yīng)負(fù)責(zé)聯(lián)系有關(guān)科室，轉(zhuǎn)科前應(yīng)進(jìn)行必要的處置，對(duì)轉(zhuǎn)科及轉(zhuǎn)送到醫(yī)技科室檢查途中可能發(fā)生危險(xiǎn)的病人，呼請(qǐng)輪椅或推車護(hù)送，并派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，以防發(fā)生意外，并向接收科室交代有關(guān)事宜。醫(yī)院對(duì)此做了具體規(guī)定，詳情請(qǐng)參照《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)“危重癥患者檢查及途中安全措施”的通知》執(zhí)行。

4、首診醫(yī)師認(rèn)為病人病情需轉(zhuǎn)外院診治，原則上要先請(qǐng)本科主任或二值班會(huì)診后再作決定。對(duì)于危重癥病人轉(zhuǎn)院要報(bào)醫(yī)務(wù)科或總值班，并向病人講清轉(zhuǎn)院原因，注意途中安全。

5、臨床醫(yī)師在接診需會(huì)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院病人后，如果不書寫首診病歷或讓病人退號(hào)，都視作推諉病人、按違反院規(guī)處理。發(fā)生不良后果的需按規(guī)定予以行政、經(jīng)濟(jì)處罰，情況嚴(yán)重的追究法律責(zé)任。二、三級(jí)醫(yī)師查房制度

1、醫(yī)院建有三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。

2、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。

3、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問題。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

4、查房時(shí)限及內(nèi)容：

（1）上級(jí)醫(yī)師首次查房應(yīng)于患者入院48小時(shí)完成，病危病人24小時(shí)內(nèi)有高級(jí)職稱人員查看，急、危搶救病例隨到隨看，手術(shù)病人，術(shù)者必須于術(shù)前一天和術(shù)后三天內(nèi)查看病人；日常查房要求：病?；颊呙刻觳椤⒉≈鼗颊咧辽偃靸?nèi)、病情穩(wěn)定病人5天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房。對(duì)診斷不清、治療不順利、疑難危重病人，必須有副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查看病人。（2）科主任和主任（副主任）醫(yī)師查房要解決疑難病例、審查對(duì)新入院、重危病人的診斷和治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；檢查醫(yī)療質(zhì)量與安全和各種制度執(zhí)行情況；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。

（3）主治醫(yī)師查房每日一次；每周查房時(shí)間固定，查房應(yīng)在上午進(jìn)行；對(duì)本組重危疑難病人、新入院病人、診斷未明、治療效果不好的病人重點(diǎn)檢查，決定治療方案及出院?jiǎn)栴}，在查房中要注意檢查住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師的工作和病歷書寫質(zhì)量，并修改病歷。

（4）住院醫(yī)師每天至少查房?jī)纱危ㄉ衔?、下午各一次），重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病人，同時(shí)巡視一般病人，查看化驗(yàn)報(bào)告單、分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑，并開次晨特殊檢查的醫(yī)囑；通過查房全面了解病人情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，做好記錄，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)；對(duì)于新入院的一般病員須在2小時(shí)內(nèi)查看病員；認(rèn)真修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，并簽字以示負(fù)責(zé)。

5、中醫(yī)科進(jìn)行三級(jí)查房時(shí)，查房?jī)?nèi)容應(yīng)體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治思想。

三、疑難病例討論制度

凡遇入院1周內(nèi)診斷不明確、治療效果不確切的病例均應(yīng)組織會(huì)診討論。

1、疑難病例討論由主治醫(yī)師（或以上人員）提出，科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，科內(nèi)有關(guān)醫(yī)護(hù)人員參加；

2、經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病史，上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行補(bǔ)充，應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確疾病診斷，提出治療方案；

3、討論內(nèi)容按有關(guān)要求由經(jīng)治醫(yī)師記錄，主持人作總結(jié)并審核簽名。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。

四、死亡病例討論制度

1、凡死亡病例應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)進(jìn)行死亡病例討論；特殊病例（如有醫(yī)患糾紛的）及時(shí)討論；尸檢病例應(yīng)在尸檢報(bào)告出具后進(jìn)行，原則上不遲于兩周；

2、死亡病例討論由科主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，科內(nèi)及相關(guān)科室有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加；

3、討論內(nèi)容包括診斷、死亡原因、搶救過程、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及本病國(guó)內(nèi)外診治進(jìn)展等；

4、討論內(nèi)容按有關(guān)要求由經(jīng)治醫(yī)師記錄，主持人作總結(jié)并審核簽名。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。

五、危重病人搶救制度

1、危重病人搶救工作應(yīng)由主診醫(yī)師（或二值班）組織，重大搶救應(yīng)由科主任組織，必要時(shí)醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)、院領(lǐng)導(dǎo)參加，所有參加搶救人員聽從指揮，分工協(xié)作。

2、搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示，迅速予以解決。一切搶救工作要做好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間。

3、醫(yī)、護(hù)要密切配合，口頭醫(yī)囑護(hù)士須復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。

4、各種急救藥物的安瓿、輸血袋、輸液空瓶等用完后要集中放在一起，以便查對(duì)。

5、搶救物品使用后要及時(shí)歸還原處，做好清理、補(bǔ)充，并保持整齊清潔。

6、對(duì)新入院或病情突變的危重病人應(yīng)及時(shí)向主診醫(yī)師匯報(bào)，必要時(shí)向科主任及醫(yī)務(wù)科報(bào)告，并填寫《病危通知單》。

7、管床（或值班）醫(yī)師應(yīng)及時(shí)進(jìn)行醫(yī)患溝通，詳細(xì)介紹病情發(fā)展規(guī)律和趨勢(shì)、已采取和即將采取的搶救措施、可能的轉(zhuǎn)歸等，以取得病人家屬的理解，并做好記錄，請(qǐng)病人家屬簽字確認(rèn)。

8、患者病情危重時(shí)，醫(yī)師開具《病危通知單》。《病危通知單》一式三份，一份交病人家屬，一份貼病案，一份在發(fā)出《病危通知單》次日?qǐng)?bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科做好記錄，對(duì)特殊的病危病人及時(shí)下病區(qū)了解情況，必要時(shí)組織討論、搶救。

9、病危病人每天應(yīng)有主治醫(yī)師以上人員查房。主任根據(jù)需要隨時(shí)查房，及時(shí)組織科內(nèi)或全院相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行病例討論，制定恰當(dāng)?shù)脑\治搶救方案。管床（或值班）醫(yī)師按《病歷書寫基本規(guī)范》要求隨時(shí)做好各種記錄并注明搶救時(shí)間。

10、科室要做好對(duì)危重病人的登記工作，對(duì)本科室的危重病人要登記在《危重病人登記本》上，重點(diǎn)記錄病人的姓名、年齡、性別、住院號(hào)、搶救日期、搶救方案及轉(zhuǎn)歸。

11、凡急需手術(shù)治療的危重病人，其家屬或單位無人在場(chǎng)時(shí)，應(yīng)征得醫(yī)務(wù)科、總值班或院領(lǐng)導(dǎo)同意后及時(shí)手術(shù)，并盡快通知家屬單位。

12、臨床科室必須備有搶救車，所有搶救設(shè)備和器材應(yīng)處于臨戰(zhàn)狀態(tài)。所有搶救藥品和器材有專人負(fù)責(zé)。

六、術(shù)前討論制度

1、病情較重或難度較大及新開展的手術(shù)，及屬《江蘇省醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范》中的四級(jí)手術(shù)和特殊手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前病例討論；

2、術(shù)前討論應(yīng)由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持?？剖裔t(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士及有關(guān)人員參加；

3、討論內(nèi)容包括：患者術(shù)前病情評(píng)估；臨床診斷；手術(shù)指征；手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊；術(shù)前準(zhǔn)備情況；明確是否需要分次完成手術(shù)等術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)中注意事項(xiàng)；預(yù)后估計(jì)；麻醉和術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的意外及防范措施等。

4、討論內(nèi)容由經(jīng)治醫(yī)師記錄，主持人總結(jié)并審核簽名。

七、手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度（試行）

為確保手術(shù)質(zhì)量和手術(shù)安全，預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生，根據(jù)相關(guān)部門規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際，特制定該制度。

（一）分級(jí)管理原則

1、根據(jù)科室各級(jí)人員技術(shù)狀況，科學(xué)界定各級(jí)人員手術(shù)范圍。

2、根據(jù)科內(nèi)人員晉升及個(gè)人技術(shù)水平提高狀況，相應(yīng)調(diào)整其手術(shù)范圍。

3、嚴(yán)格監(jiān)督落實(shí)《各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍》要求，任何科室和個(gè)人不得擅自開展超出相應(yīng)范圍的手術(shù)治療活動(dòng)。

4.若遇特殊情況（例如：急診，病情緊急)，醫(yī)師可超范圍開展與其職級(jí)不相稱的手術(shù)，但應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師給予指導(dǎo)或協(xié)助診治。

（二）手術(shù)分類：依據(jù)手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范，將手術(shù)分為四類：

1、一級(jí)手術(shù)：風(fēng)險(xiǎn)較低，過程簡(jiǎn)單，技術(shù)難度低的普通手術(shù)。

2、二級(jí)手術(shù)：有一定風(fēng)險(xiǎn)，過程復(fù)雜程度一般，有一定技術(shù)難度的手術(shù)。

3、三級(jí)手術(shù)：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，過程較復(fù)雜，技術(shù)難度較大的手術(shù)。

4、四級(jí)手術(shù)：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，過程復(fù)雜，技術(shù)難度大的重大手術(shù)。

（三）各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍：

1、低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握一級(jí)手術(shù)。

2、高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開展二級(jí)手術(shù)。

3、低年資主治醫(yī)師：熟練掌握二級(jí)手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展三級(jí)手術(shù)。

4、高年資主治醫(yī)師：掌握三級(jí)手術(shù)，有條件者可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，適當(dāng)開展一些四級(jí)手術(shù)。

5、低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展四級(jí)手術(shù)。

6、高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展四級(jí)手術(shù)，亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分四級(jí)手術(shù)、新開展的手術(shù)和經(jīng)省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床試驗(yàn)、研究性手術(shù)。

7、主任醫(yī)師：熟練完成四級(jí)手術(shù)，開展新的手術(shù)，或經(jīng)省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的重大臨床試驗(yàn)、研究性手術(shù)。

（四）手術(shù)審批權(quán)限

1、常規(guī)手術(shù)審批

（1）一級(jí)手術(shù)：由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)《手術(shù)通知單》。

（2）二級(jí)手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術(shù)通知單》。（3）三級(jí)手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術(shù)通知單》，報(bào)醫(yī)務(wù)管理部門備案。

（4）四級(jí)手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術(shù)通知單》，報(bào)醫(yī)務(wù)管理部門備案。

2、特殊手術(shù)審批

凡屬下列情形之一的可視作特殊手術(shù)：

（1）被手術(shù)者系外賓、華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特殊保健對(duì)象等。特殊保健對(duì)象包括高級(jí)干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人等；

（2）各種原因?qū)е職莼蛑職埖?；?）涉及法律風(fēng)險(xiǎn)，可能引起司法糾紛的；（4）同一病人24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的；（5）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)；

（6）邀請(qǐng)外院醫(yī)師參加手術(shù)者的；（7）人體器官移植手術(shù)；

（8）雖已廣泛應(yīng)用于臨床，但在本院屬首次開展的手術(shù)；（9）重大的新手術(shù)以及臨床試驗(yàn)、研究性手術(shù)；（10）衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳有其他特殊技術(shù)準(zhǔn)入要求的。

特殊手術(shù)須組織科內(nèi)討論，填寫《手術(shù)審批申請(qǐng)單》，經(jīng)科主任簽署意見，報(bào)醫(yī)務(wù)科審核、院領(lǐng)導(dǎo)審批后，由高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術(shù)通知單》。

3、在《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》注冊(cè)地點(diǎn)外開展手術(shù)的，需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定或《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》的要求執(zhí)行。外藉醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按《外國(guó)醫(yī)師來華短期行醫(yī)暫行管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

4、在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。

5、手術(shù)審批、通知等實(shí)施信息化管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)采用電子簽名；未實(shí)行電子簽名的，應(yīng)打印出紙質(zhì)《手術(shù)審批申請(qǐng)單》、《手術(shù)通知單》，按照審批、通知程序規(guī)定履行相應(yīng)的手寫簽名手續(xù)。

（五）管理要求

1、各手術(shù)科室和各級(jí)醫(yī)師要嚴(yán)格按手術(shù)權(quán)限開展手術(shù)，開展規(guī)定范圍外手術(shù)由科室根據(jù)其實(shí)際工作能力的水平初定后，按照我院《新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度》的要求報(bào)醫(yī)院科學(xué)技術(shù)委員會(huì)審核。

2、手術(shù)醫(yī)師不得超權(quán)限實(shí)施手術(shù)，否則給予通報(bào)批評(píng)或降低、暫停手術(shù)權(quán)限3個(gè)月至1年等處罰。各手術(shù)科室未按本制度執(zhí)行的，一經(jīng)查實(shí)，將追究科室負(fù)責(zé)人的責(zé)任，對(duì)由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應(yīng)的責(zé)任。

八、會(huì)診制度

1、會(huì)診的形式

（1）科內(nèi)會(huì)診：本病區(qū)或本科內(nèi)會(huì)診，由住院醫(yī)師提出，經(jīng)主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師同意，召集本病區(qū)或本科的醫(yī)護(hù)人員參加（亦可結(jié)合疑難病例討論會(huì)進(jìn)行）。

（2）科間會(huì)診：住院病人會(huì)診由住院醫(yī)師提出，經(jīng)主治醫(yī)師或主任醫(yī)師同意后填送會(huì)診單，會(huì)診單上應(yīng)寫明病情及會(huì)診目的和要求，由主治醫(yī)師簽字后送應(yīng)邀科室。應(yīng)邀科室原則上應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派醫(yī)師前往會(huì)診，申請(qǐng)會(huì)診科應(yīng)有醫(yī)師接待會(huì)診醫(yī)師，以便共同討論。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見，記錄在會(huì)診單上。

（3）急會(huì)診：住院病人需作急診會(huì)診者，經(jīng)二值班醫(yī)師或主治醫(yī)師同意后，可直接用電話聯(lián)系。應(yīng)邀科室應(yīng)由主治或以上醫(yī)師（非正常工作時(shí)間二值班醫(yī)師）負(fù)責(zé)會(huì)診。申請(qǐng)科室填寫會(huì)診單，寫明病情、會(huì)診目的和要求，并在會(huì)診單右上角寫明“急會(huì)診”字樣。急診室病人急會(huì)診時(shí)，凡無單獨(dú)急診值班醫(yī)師的科室，可用電話聯(lián)系邀請(qǐng)病房值班醫(yī)師。急會(huì)診應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)會(huì)診地點(diǎn)。

（4）全院會(huì)診：由科室主任提出和組織，同時(shí)要向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)。申請(qǐng)科室填寫會(huì)診單，寫明病情、會(huì)診目的和要求，并在會(huì)診單右上角寫明“全院會(huì)診”字樣，應(yīng)邀科室應(yīng)由高年資主治醫(yī)師以上人員參加，必要時(shí)可請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)務(wù)科派人參加。會(huì)診由申請(qǐng)科科主任或主診醫(yī)師主持，醫(yī)務(wù)科參加的由醫(yī)務(wù)科人員主持，指定專人記錄，會(huì)診結(jié)束時(shí)主持人應(yīng)進(jìn)行總結(jié)。

2、會(huì)診注意事項(xiàng)（1）掌握會(huì)診的指征；

（2）會(huì)診都要按規(guī)定填寫會(huì)診申請(qǐng)單；

（3）被邀會(huì)診醫(yī)師應(yīng)由主治醫(yī)師以上人員承擔(dān)，會(huì)診時(shí)要詳細(xì)了解病情和檢查病人；管床醫(yī)師要陪同會(huì)診，主動(dòng)介紹病情和請(qǐng)教問題，說明要求會(huì)診的目的和中心主題，雙方進(jìn)行討論交流和溝通；

（4）會(huì)診中發(fā)生明顯分歧時(shí)，被邀會(huì)診醫(yī)師要主動(dòng)邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師再次會(huì)診；（5）主治醫(yī)師要根據(jù)會(huì)診意見作為制定治療方案的參考，并將會(huì)診情況向病人通報(bào)說明；

（6）會(huì)診記錄要納入病歷保存。

九、查對(duì)制度

1、臨床科室

（1）開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)（就診卡號(hào)）。

（2）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。（3）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。

（4）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精、放藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

（5）輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。

2、手術(shù)室

（1）接病員時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。

（2）手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。（3）凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。

3、藥房

（1）配方時(shí)，查對(duì)處方內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

（2）發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無變質(zhì)；是否超過有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)等。

4、血庫

（1）接受配血標(biāo)本時(shí)，要雙方逐項(xiàng)核對(duì)受血者血樣與輸血申請(qǐng)單。

（2）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要自己重新復(fù)核。

（3）發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、血袋號(hào)、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、采血日期、血液質(zhì)量。準(zhǔn)確無誤后雙方共同簽字。

5、檢驗(yàn)科（1）采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

（2）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。（3）檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。（4）檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。（5）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)姓名、科別、病房。

6、醫(yī)學(xué)影像科

（1）檢查時(shí)，查對(duì)科別、病區(qū)、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。（2）治療時(shí)，查對(duì)科別、病區(qū)、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。（3）使用造影劑時(shí)應(yīng)查對(duì)病人對(duì)造影劑是否過敏。（4）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病區(qū)、姓名。

7、病理科

（1）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)姓名、性別、科別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。（2）制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。（3）診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。（4）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)姓名、性別、科別。

8、理療科及針灸科

（1）各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。（2）低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。（3）高頻治療時(shí)，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異物。

（4）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。

9、供應(yīng)室

（1）準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)物品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。（2）發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。

（3）收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

10、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、內(nèi)鏡、ECT、PET/CT等）（1）檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。（2）診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。（3）發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)姓名、科別、病房。

11、營(yíng)養(yǎng)科發(fā)放特殊治療飲食時(shí)，應(yīng)查對(duì)：（1）患者科別、床號(hào)、姓名及飲食種類。（2）發(fā)飲食前查對(duì)醫(yī)囑單與飲食種類是否相符。

其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對(duì)制度。

十、病歷管理制度

1、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“三級(jí)”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。三級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

（1）一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、質(zhì)控員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護(hù)士長(zhǎng)組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。

（2）二級(jí)質(zhì)控部門為醫(yī)務(wù)科，負(fù)責(zé)對(duì)門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案每月進(jìn)行抽查評(píng)定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。

（3）三級(jí)質(zhì)控組織由病案質(zhì)量管理委員會(huì)，每月進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)，特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

2、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》及我省病歷書寫的各項(xiàng)要求，注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識(shí)及技能培訓(xùn)。

3、加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

（1）病歷中的首次病程記錄、手術(shù)同意書、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉同意書、輸血前同意書、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主治醫(yī)師以上人員書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫。

（2）病歷中的各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成。

（3）新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，每周應(yīng)有1-2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。

（4）重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。

（5）各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程記錄，同時(shí)將醫(yī)療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，寫出書面會(huì)診意見，存于本院住院病歷中。

4、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔。

5、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由指派專門人員送至病案室由專人復(fù)印。

6、建立科室及個(gè)人病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。

十一、醫(yī)師值班交接班制度

1、值班實(shí)行24小時(shí)在崗的三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，住院醫(yī)師擔(dān)任第一線的具體工作；主治醫(yī)師擔(dān)任二線、副主任醫(yī)師以上任三線，履行職責(zé)。

2、值班醫(yī)師應(yīng)在下班前接受各經(jīng)治醫(yī)師交辦的各項(xiàng)醫(yī)療工作，交接班后必須巡視病房，重點(diǎn)病員要與主管醫(yī)師床旁交接。

3、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病房和急診的各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理，處理后要及時(shí)記錄病程。對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查，書寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。一線值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請(qǐng)三線班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時(shí)，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)科。

4、值班醫(yī)師（一、二線應(yīng)在崗在位)夜間必須在值班室留宿，不得擅自離崗、離院。不得隨便找人頂替，確有特殊情況時(shí)經(jīng)科主任批準(zhǔn)并交待工作后方可調(diào)換。值班醫(yī)師若有事需暫時(shí)離開，須向值班護(hù)士說明去向，護(hù)士或其他工作人員召請(qǐng)時(shí)必須立即前往診治，嚴(yán)禁不看病人下口頭醫(yī)囑。

5、值班醫(yī)師應(yīng)書寫交班報(bào)告，次日晨在科主任主持的病區(qū)全體醫(yī)師參加的交班會(huì)上，將24小時(shí)值班期間新入院、急診、危重病員夜間病情變化及處理等情況，向主管醫(yī)師交接清楚，必要時(shí)應(yīng)床前交班。

6、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如既值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班進(jìn)行及時(shí)處理。

7、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得單獨(dú)值班，有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)的進(jìn)修醫(yī)師、試用期醫(yī)師、臨床研究生須由科室考核批準(zhǔn)，方可參加一線值班。

8、藥劑、檢驗(yàn)、輸血科、B超室、影像中心、心電圖等科室均須安排24小時(shí)急診值班，努力完成在班時(shí)間內(nèi)所有工作，開診項(xiàng)目應(yīng)符合臨床需要，以保證臨床工作順利進(jìn)行。

十二、臨床輸血管理制度

為了規(guī)范我院的臨床輸血工作，指導(dǎo)臨床科學(xué)、合理用血，根據(jù)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，制定本制度。

1、總則

（1）血液資源必須加以保護(hù)、合理應(yīng)用，避免浪費(fèi)，杜絕不必要的輸血。（2）臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。

2、輸血申請(qǐng)

（1）臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥和輸血原則，實(shí)行成份輸血。（2）申請(qǐng)輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日前送交輸血科。

（3）決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字，《輸血治療同意書》入病歷。無家屬簽字的、無自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。

（4）凡需要輸血的病人，在輸血前必須做相應(yīng)的檢測(cè)，包括輸血前血常規(guī)以及肝功能、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體等感染篩查的相關(guān)檢測(cè)。輸血科對(duì)所有的病人標(biāo)本都必須嚴(yán)格按照操作規(guī)程做血型鑒定。

（5）術(shù)前自身貯血由輸血科負(fù)責(zé)采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。手術(shù)室內(nèi)的自身輸血包括急性等容性血液稀釋、術(shù)野自身血回輸及術(shù)中控制性低血壓等醫(yī)療技術(shù)由麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施。

（6）親友互助獻(xiàn)血由經(jīng)治醫(yī)師等對(duì)患者家屬進(jìn)行動(dòng)員，在輸血科填寫登記表，到市中心血站無償獻(xiàn)血，由血站進(jìn)行血液的初、復(fù)檢，并負(fù)責(zé)調(diào)配合格的血液。（7）患者治療性血液成分去除，由經(jīng)治醫(yī)師申請(qǐng)，輸血科或有關(guān)科室參加制定治療方案并負(fù)責(zé)實(shí)施，由輸血科和經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)患者治療過程的監(jiān)護(hù)。

（8）對(duì)于RH(D)陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血。

（9）新生兒溶血病如需要換血療法的，由經(jīng)治醫(yī)師申請(qǐng)，經(jīng)主治醫(yī)師核準(zhǔn)，并經(jīng)患兒家屬或監(jiān)護(hù)人簽字同意，由血站和輸血科提供適合的血液，換血由經(jīng)治醫(yī)師和輸血科人員共同實(shí)施。

十三、手術(shù)安全核查制度

1、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。

2、本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。

3、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。

4、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。

5、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容

（1）麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（2）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

（3）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

（4）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

6、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。

7、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。

8、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。

9、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。

10、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。

十四、新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度（試行）

為促進(jìn)我院持續(xù)發(fā)展，提高學(xué)科整體醫(yī)療技術(shù)水平，進(jìn)一步規(guī)范新技術(shù)、新項(xiàng)目的申報(bào)和審批流程，完善新技術(shù)新項(xiàng)目的臨床應(yīng)用質(zhì)量控制管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)衛(wèi)生部〔2009〕18號(hào)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法（試行）》文件精神，結(jié)合我院的實(shí)際，特制定我院新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度。

1、新技術(shù)、新項(xiàng)目是指在我院范圍內(nèi)首次應(yīng)用于臨床的診斷和治療技術(shù)，包括：

（1）使用新試劑的診斷項(xiàng)目；

（2）使用二、三類醫(yī)療技術(shù)器械的診斷和治療項(xiàng)目；

（3）創(chuàng)傷性診斷和治療項(xiàng)目；

（4）生物基因診斷和治療項(xiàng)目；

（5）使用產(chǎn)生高能射線設(shè)備的診斷和治療項(xiàng)目；

（6）其它可能對(duì)人體健康產(chǎn)生重大影響的新技術(shù)、新項(xiàng)目。

2、新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用實(shí)行三類準(zhǔn)入管理

（1）第一類醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目：安全性、有效性確切，由我院審批后可以開展的技術(shù)。（2）第二類醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目：安全性、有效性確切，但涉及一定倫理問題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，必須報(bào)省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)后才能開展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目。具體目錄見省衛(wèi)生廳《第二類醫(yī)療技術(shù)目錄》。

（3）第三類醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目：安全性、有效性不確切，風(fēng)險(xiǎn)高，涉及重大倫理問題，或需要使用稀缺資源，必須報(bào)衛(wèi)生部審批后才能開展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目。具體目錄見衛(wèi)生部《第三類醫(yī)療技術(shù)目錄》。

3、開展新技術(shù)、新項(xiàng)目前應(yīng)經(jīng)立項(xiàng)、論證、審批、授權(quán)程序。

開展新技術(shù)新目，首先要由相關(guān)人員進(jìn)行立項(xiàng)申請(qǐng)，醫(yī)務(wù)科和醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)應(yīng)根據(jù)該技術(shù)項(xiàng)目的先進(jìn)性、實(shí)用性、科學(xué)性、必要性和安全性等要素進(jìn)行論證，同時(shí)考察申報(bào)科室有無實(shí)施該技術(shù)項(xiàng)目的人員資質(zhì)、硬件和軟件支持能力及人員梯隊(duì)建設(shè)等情況。提出初步意見報(bào)醫(yī)院技術(shù)委員會(huì)討論、審核，涉及倫理問題的同時(shí)報(bào)倫理委員會(huì)審核。經(jīng)審核可以開展的，由醫(yī)院技術(shù)委員會(huì)予授權(quán)準(zhǔn)入，任何人、任何科室不得擅自開展新技術(shù)、新項(xiàng)目。