第一篇：婦產科醫(yī)療質量管理方案

無棣縣人民醫(yī)院 婦產科醫(yī)療質量管理方案

一、目的

通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平，管理水平，不斷發(fā)展。

二、目標：

逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協(xié)調與促進的質量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規(guī)范化，努力提高工作質量及效率。

通過全面質量管理，使我科醫(yī)療質量達到國家二級甲等中醫(yī)院水平。

三、健全質量管理及考核組織，成立科內質量管理組織。

科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫(yī)、護等人組成。負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

四、健全規(guī)章制度：

1、執(zhí)行以崗位責任制為中心內容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術操作規(guī)程常規(guī)。

2、重點對以下關鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查： ⑴病歷書寫制度及規(guī)范

⑵危急重癥搶救制度及首診責任制 ⑶三級醫(yī)師負責制及查房制度 ⑷術前討論及手術審批制度 ⑸醫(yī)囑制度 ⑹會診制度 ⑺值班及交班制度

⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度 ⑼醫(yī)療缺陷登記及過失（糾紛）報告制度 ⑽傳染病登記及報告制度 ⑾業(yè)務學習制度 ⑿查對制度等度。

3、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

五、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。

1、實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質量管理等內容的學習。

3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業(yè)技術人員考試內容。

4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。

5、各科室醫(yī)療質控小組應定期組織本科的人員學習衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關規(guī)定。

6、醫(yī)療質量管理小組對醫(yī)務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

六、建立完整的醫(yī)療質量管理監(jiān)測體系。

1、分級管理及考核：

院醫(yī)療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。各科室醫(yī)療質控小組應每月對本科室醫(yī)療質量工作進行自查、總結、上報。

2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。

3、建立質量管理效果評價機制。

（1）.醫(yī)療質量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質量管理評價表，進行交叉評價，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會上通報。

（2）.醫(yī)療質量管理小組應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。

七、建立醫(yī)療質量管理獎勵基金。制訂醫(yī)療質量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。醫(yī)療質量的檢查考核的結果與個人的績效工資、職稱晉升、年度考核、等掛鉤，違反規(guī)定扣1分。

第二篇：婦產科醫(yī)療質量管理方案

劉集鎮(zhèn)衛(wèi)生院 婦產科醫(yī)療質量管理方案

劉 集 醫(yī) 院 二0一一年元月

劉集鎮(zhèn)衛(wèi)生院婦產科醫(yī)療質量管理方案

醫(yī)療質量是醫(yī)務人員利用醫(yī)療技術為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務的提供過程與實現(xiàn)同時進行，很難對醫(yī)療服務進行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質量直接影響到醫(yī)療質量，且醫(yī)療服務對象是人，服務過程中出現(xiàn)不合格可能產生嚴重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質量管理十分重要。針對我院婦產科重點科室現(xiàn)制定出以下管理方案：

1、自覺履行好崗位職責。必須嚴格自覺履行好崗位職責，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。自覺接受院領導檢查，科室要經(jīng)常開展履職教育。

2、抓好婦產科質量管理：科室質量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質量問題?？浦魅?、護士長是科室質量管理負責人，要狠抓落實。

3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。

⑴、抓好行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、等制度的貫徹落實。

⑵、抓好查對工作。

⑶、做好危重病人、手術期病人和特殊病人的管理。⑷、抓好臨床輸血管理。確保用血安全。⑸、抓好急救藥品等。

⑹、抓好值班制度，節(jié)假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。

⑺、做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。⑻、做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，并一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉。⑼、實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。⑽、持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。醫(yī)療質量控制的職責：

（1）、上級醫(yī)（護）師負責對下級醫(yī)（護）師醫(yī)療質量的督促檢查與整改。（2）、科室主任（護士長）及科室質量管理小組負責對全科醫(yī)療護理質量的督促檢查與整改。

（3）、科主任對科室醫(yī)療護理及醫(yī)療環(huán)境、設備進行質量的督促、檢查、控制。由院長、業(yè)務副院長負責安排、組織檢查。

醫(yī)療質控的方法：

（1）、上級醫(yī)（護）師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時對下級醫(yī)（護）師進行檢查和控制。

（2）、科主任（護士長）和科醫(yī)療質量管理小組通過查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對全科的醫(yī)療護理質量進行檢查。

（3）、科主任通過平常掌握、隨機抽查、定期檢查相結合對各科進行檢查。（4）、檢查是質量控制手段，通過發(fā)現(xiàn)問題、分析、評價、促進整改，達到質量改進，從而提高和確保質量。

（5）、采取缺陷管理，并予登記。醫(yī)療質量控制統(tǒng)計到科室，科室統(tǒng)計到

人頭。

（6）、嚴格管理，科學化的基礎上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進質量提高。

（7）、環(huán)節(jié)管理為主，平時掌握與隨即抽查為主，終未質量管理與定期檢查為輔。

不合格醫(yī)療服務的處理：

（1）、醫(yī)務人員在直接或間接為患者服務時，如違反了相應的規(guī)章制度或技術操作規(guī)程，未滿足患者或院內其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、醫(yī)療糾紛，甚至醫(yī)療事故，或被質量控制人員檢查發(fā)現(xiàn)為不合格醫(yī)療服務。

（2）、不合格醫(yī)療服務處理程序：

①科主任、護士長、科室質控人員、上級醫(yī)（護）師發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務，應及時指出當事人的錯誤，提出批評教育，并予以糾正，防止不合格醫(yī)療服務的擴大和造成不良后果。

科主任檢查發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務或平常了解掌握的不合格醫(yī)療服務，應給科室質量控制小組或當事人指出。具有共性的不合格醫(yī)療服務通過職工大會、周會、科室晨會，制定新規(guī)則、舉辦培訓班等形式糾正、教育，并跟蹤檢驗。

②對不合格醫(yī)療服務予以登記，按《差錯事故登記報告處理程序》處理。③科主任對臨床、醫(yī)技及其它部門應對不合格原因進行分析，查找影響因素，防止再次發(fā)生。

④對不合格醫(yī)療服務當事人和科室，按照有關規(guī)定處理。

⑤科主任當收到病員投訴，應要求科室責任人立即調查，查找原因，確定糾正，處理辦法后3日內交回，對糾正和處理辦法的執(zhí)行情況由科主任追蹤。

⑥患者提出的醫(yī)療糾紛，醫(yī)務科負責接待，予以登記，對投訴內容責成相關科室調查核實，查找原因，給投訴者解釋，并作出調查處理。

第三篇：婦產科醫(yī)療質量管理方案

婦產科醫(yī)療質量管理方案

（婦產科）

質量就是生命，為提高婦產科醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全，優(yōu)化醫(yī)療服務，強化科室管理，在醫(yī)院質量管理方案的基礎上，制定科室質量管理方案：

1．病歷書寫質量管理

病歷作為法律性文件，代表著我們的醫(yī)療技術水平，更是我們在法庭上的有力證據(jù)，要抓好病歷質量，必須從基礎質量、環(huán)節(jié)質量、終末質量著手，尤其是基礎和環(huán)節(jié)質量，具體措施如下：

1.1讓全科醫(yī)護人員充分認識到病歷的重要性，通過晨會、科周會定期學習病歷書寫規(guī)范，法律知識及相關政策法規(guī)。

1.2質控小組定期組織活動，實施三級動態(tài)監(jiān)控，并與個人月考核掛鉤。質控實施三級動態(tài)監(jiān)控如下：

1.2.1一級為書寫者自查，責任醫(yī)師護士嚴格按照“病歷書寫評價標準”自查，做到從我做起，自負其責。

1.2.2二級為負責主治醫(yī)師和護士長每周至少一次將所有住院病歷逐一審查，將發(fā)現(xiàn)的問題如實記錄，出現(xiàn)兩次以上同樣的錯誤即提出警告，并與績效掛鉤。

1.2.3三級為科主任不定期抽查，如發(fā)現(xiàn)主治醫(yī)師和護士長未發(fā)現(xiàn)的問題，則按相應標準與績效掛鉤。

1.3開展病歷書寫等“三基三嚴”基本功訓練，尤其對新畢業(yè)的醫(yī)生、護士。

2．查房質量管理

查房是醫(yī)生在診治疾病過程中最基本最重要的醫(yī)療活動之一，查房質量的高低直接關系到病人的治療及預后，具體措施如下：

2.1主管大夫必須保證每日查房，上下午各一次，如有特殊情況必須交班。

2.2查房前要了解患者心理，與患者進行有效溝通，以贏得患者信任，科室定期組織學習“醫(yī)患溝通藝術”這門課程。

2.3夜班大夫至少查房一次，以全面了解住院病人的病情，作到心中有數(shù)。

2.4嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，每周六為主任查房時間。2.5查房時查體認真全面，態(tài)度和藹，并將對病情分析、病情變化如實記錄在病歷記錄中。

2.6護士長負責護理業(yè)務查房。3．手術質量管理

3.1嚴格執(zhí)行手術分級和疑難重大手術審批制度，各級醫(yī)師按規(guī)定手術范圍實施手術，不允許越級手術，上級醫(yī)師要起到“傳、幫、帶”作用。

3.2對疑難重大手術，堅持術前討論，全面分析術中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，把手術風險降到最低。

3.3重視術前談話。術前必須與每個病人及家屬行充分的溝通，并完善相關簽字手續(xù)，術中有特殊情況再談話，履行必要的手續(xù)。

3.3開展新技術新項目必須由科主任親自主持。3.4術中認真操作，嚴格按各種手術操作規(guī)范手術。3.5必須在術后24小時內完成手術記錄。

3.6醫(yī)護人員作好術后治療護理，尤其是全麻術后更應密切監(jiān)測生命體變化。

3.7嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部抗菌藥物管理辦法，合理使用抗菌藥物。4．門診質量管理：

4.1門診病歷書寫，落實首診負責制，病歷本要逐項填寫，不能缺項漏項。

4.2作好門診登記。

4.3嚴格執(zhí)行門診手術操作規(guī)范，嚴格掌握手術適應癥、禁忌癥，術前簽手術同意書。

4.4婦科護士認真手術登記并備案，做好器械維護與保養(yǎng)，術前準備及術后護理等工作，產科護士做好胎心監(jiān)護及宣教工作。

4.5及時篩查高危孕婦，及時轉送病人，綠色通道暢通無阻。4.6質控小組定期檢查。5．醫(yī)療糾紛防范：

5.1科室定期組織相關醫(yī)療糾紛知識、法律知識及政策法規(guī)。5.2對有糾紛隱患傾向者，全科人員要齊心協(xié)力做好工作，糾紛隱患扼殺在萌芽狀態(tài)，并在晨會及科周會上溝通。

5.3“細節(jié)決定成敗”，只有做好每一個細節(jié)，才能把醫(yī)療糾紛降 到最低。

總之，醫(yī)療質量管理涉及面很廣，以上只是一些主要方面，醫(yī)療質量管理要常抓不懈，始終把它擺在最重要的位置，在醫(yī)院領導的正確領導、大力支持和我們全科人共同努力下，婦產科的醫(yī)療質量定會有大幅度的提高。

醫(yī)院婦產科

第四篇：婦產科醫(yī)療質量管理5

2010年婦產科醫(yī)療質量管理及改進實施方案

目

錄

一、婦產科醫(yī)療質量監(jiān)督員職責

二、醫(yī)療質量管理制度

三、醫(yī)療質量管理方案

四、醫(yī)療質量自查記錄及整改措施

五、醫(yī)師醫(yī)療工作質量檢查及獎懲兌現(xiàn)

六、醫(yī)療質量責任追究制度

婦產科醫(yī)療質量監(jiān)督員職責

一、婦產科醫(yī)療質量監(jiān)督員名單

主任：高莉

副主任：劉素紅

護士長：曹瀟偉、曲佳琪

二、職責

1、婦產科醫(yī)療質量監(jiān)督員負責婦產科各項醫(yī)療質量安全管理的監(jiān)督工作，監(jiān)督執(zhí)行婦產科醫(yī)療質量管理方案，協(xié)助婦產科醫(yī)療質量管理小組實施醫(yī)療質量經(jīng)濟管理。

2、重點對病歷書寫、交接班記錄、上級醫(yī)師查房和疑難危重與死亡病歷討論等進行監(jiān)督，采取有效措施，查漏補缺、查誤糾正，杜絕丙級病案。發(fā)現(xiàn)醫(yī)療隱患及時報告醫(yī)療質量管理小組并協(xié)助檢查解決。

3、定期組織婦產科人員進行醫(yī)療質量相關核心制度（如病歷書寫基本規(guī)范等）的學習，不斷加強醫(yī)療安全意識。

4、監(jiān)督檢查婦產科合理用藥情況。

5、督促婦產科醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行各種婦產科規(guī)章制度。

科室醫(yī)療質量控制小組職責

科室是醫(yī)療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質量的第一責任人?？剖屹|控小組職責如下：

1、各科室醫(yī)療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和

其他相關人員3—5人組成。

2、結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人。

3、定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。

4、參加醫(yī)院質量管理小組和醫(yī)務科的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

質控員職責

1、各科室質控員在科室科主任的領導下，協(xié)助管理本科的醫(yī)療質量工作。

2、重點負責督查和監(jiān)控本科醫(yī)療文書質量及各項質量指標的落實。

醫(yī)療文書考核參照《病歷書寫基本規(guī)范》、《河北省衛(wèi)生廳住院病歷質量評分標準》、《處方考核評分標準》。

3、每周有運行病歷及各項質量指標監(jiān)控檢查記錄，臨床科室每份出院病歷有考核評分記錄，要求無丙級病歷，乙級病歷不出科。

4、協(xié)助科主任、護士長督促核心制度的落實，完成《科

室管理手冊》中相應工作。

5、質控員應服從醫(yī)療管理委員會安排。

婦產科醫(yī)療質量管理制度

為了提高婦產科醫(yī)療質量管理水平，落實院科兩級質量管理制度，維護患者利益，保障醫(yī)療安全，促進質量持續(xù)改進，特制訂本制度，實行計分制管理。

一、職責分工

1、主任負責科室全面工作。對科室行政、醫(yī)療、教學、護理等各方面進行統(tǒng)一管理及協(xié)調，領導科室質量管理小組及負責科室業(yè)務規(guī)劃與發(fā)展。

2、副主任負責協(xié)調處理科室的行政管理及教學工作。

3、護士長全面負責護理技術、護理質量、護理安全的管理，協(xié)助科室新技術、新業(yè)務的開發(fā)應用及科室行政管理。副護士長負責產房工作。

4、科室醫(yī)療質量管理小組由 主任全面負責，副主任負責組織醫(yī)療技術、醫(yī)療安全方面的檢查督促。副主任負責婦產科醫(yī)療文書的書寫及質量檢查，護士長負責護理安全、護理文件的書寫及質量檢查護士長負責科室質量管理小組與醫(yī)院質量管理小組的聯(lián)絡。

質控小組每周二不定期檢查全科各種醫(yī)療文件、技術操作及其他各項診療活動中執(zhí)行技術規(guī)范的情況，并有權作出違規(guī)記錄及處罰。

二、勞動紀律

1、嚴格勞動紀律，不準遲到、早退，按時交接班。遲到或早退

超過30分鐘以曠工論處，30分鐘以內每次扣1.5分。

2、不準自行換崗、串崗、脫崗，臨時換崗必須經(jīng)過科主任、護士長同意。

3、凡醫(yī)院、科室召開的各種會議、政治學習、業(yè)務學習、社會活動等均應按時參加，每缺席一次扣2分。

三、醫(yī)療管理

用藥，盡量減少病人醫(yī)療負擔。實行貴重藥品、自費藥品告知制度。違反者一次扣2分，出現(xiàn)糾紛賠付時由責任人承擔。

四、醫(yī)德醫(yī)風

1、加強醫(yī)德、醫(yī)風建設，改善服務態(tài)度，提高服務質量。接待患者及家屬要和藹、親切，不準推諉病人。如遇錯收病人，應主動與其他科室協(xié)調好后方可轉診。違者扣2分。

2、不準收受病人的紅包、禮物，違反者扣5分；索要紅包、禮物引起投訴的，按醫(yī)院的有關規(guī)定處罰。拒收紅包者，按拒收額度和醫(yī)院規(guī)定給予經(jīng)濟獎勵。收到表揚信、點名表揚獎5分。

3、加強“反商業(yè)賄賂法”的學習，鞏固對醫(yī)藥購銷中的不正之風治理的成果。拒絕醫(yī)藥代表進科室，不準與醫(yī)藥代表非法接觸。

4、對病人提出的問題要及時給予解答，提倡文明用語。因醫(yī)務人員態(tài)度問題引起的糾紛，經(jīng)查實問題在醫(yī)務人員者，當事人扣2分。

婦產科醫(yī)療質量管理方案

一、醫(yī)療文件質量管理：

包括病歷、交接班記錄、疑難和危重病歷討論、死亡病例討論等。重點管理運行病歷，檢查是否按時完成、是否按要求書寫病程記錄、醫(yī)囑有無涂改等，要求甲級病案率≥90%。

二、醫(yī)療查房質量管理：

嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，入院三天有主治醫(yī)師以上人員查房，疑難、危重病例有科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房，查房者修改并簽名其所查房的記錄內容。

三、合理使用藥物的管理：

檢查有無藥物配伍不當問題，有否濫用抗生素，治療用藥與所診斷疾病是否相悖，抗生素抗生譜與臨床檢出或分析的致病因子是否相符等。

四、護理部“三查、十對“的管理：

擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、住院號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法。

2010年醫(yī)療質量自查記錄及整改措施

一、勞動紀律：科室同志都能自覺遵守勞動紀律，無遲到、早退、曠工等現(xiàn)象發(fā)生。

二、業(yè)務學習：每月組織一次科內業(yè)務學習，有登記，有簽到。

三、醫(yī)療文書：抽查12份病歷檢查無乙級和丙級病歷，甲級病案率達100%。醫(yī)生交接班本完善、及時、具體。

四、疑難危重病歷討論有登記，內容詳細、具體，按月完成。

五、病區(qū)管理：患者對管床醫(yī)生知曉度為95%，病區(qū)環(huán)境整潔，擺放有序。醫(yī)護人員儀表端莊、規(guī)范、熱情。

六、護理方面：護理工作按章進行，上交質控記錄及時，質控本完整。護理工作差錯、缺點、分析有登記。護理病歷認真完成，無刮、摖、涂、改等現(xiàn)象，分級護理落實到位，急救藥品處于功能狀態(tài)?；A護理、?？谱o理落實良好，業(yè)務學習和技術教育有計劃、有材料、有學習考核內容。

不足之處：

一、醫(yī)療文書：一般項目填寫不全，病案首頁有空項，如：身份證號碼、質控醫(yī)生等有空項。歸檔順序不統(tǒng)一。上級醫(yī)師查房不夠完善，簽字不及時，主訴不夠精煉。輔助檢查存在沒有分析的現(xiàn)象。小的有創(chuàng)操作無記錄，如：診斷性刮宮術、人工破膜等。

二、用血管理：存在無主任簽字、無主任審批等現(xiàn)象。

四、護理方面：標本送檢不規(guī)范，送檢人未簽字。床頭卡填寫不全，護理病歷有缺項、漏項，母乳喂養(yǎng)宣傳力度不夠。

整改措施：

一、科主任加強科室管理，組織學習十三項醫(yī)療核心制度，提高醫(yī)療質量與安全意識。

二、進一步完善與提高病歷文書質量。

三、年輕醫(yī)生加強業(yè)務學習，提高自身素質。

四、多與患者溝通，改善醫(yī)患關系。

五、門診加強首診醫(yī)生負責制和門診病歷書寫制度的學習。

六、加強麻醉藥品、麻醉處方、計劃生育藥品及用血制度的管理。

做到合理用藥，圍手術期管理認真落實到位。

醫(yī)師醫(yī)療工作質量檢查及獎懲兌現(xiàn)

第一條

為進一步加強醫(yī)療質量管理，建立健全臨床管理的約束機制，減少醫(yī)療事故爭議，杜絕醫(yī)療事故，全面提高醫(yī)務人員綜合素質，增強我院在本地區(qū)的競爭力，結合醫(yī)務工作特點，制定本細則。

第二條

本細則由醫(yī)務科組織實施，報院考核辦按月、按周或當日進行獎懲兌現(xiàn)。

第三條

醫(yī)務科有責任對全院臨床醫(yī)技科室醫(yī)療質量進行定期和不定期抽查，檢查形式為：（1）定期組織全院醫(yī)療質量管理委員會專家進行全面醫(yī)療質量檢查；（2）配合院領導業(yè)務查房；（3）各種臨時性不定期抽查。

第四條

醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會成員有責任在醫(yī)務科組織下對醫(yī)院臨床科室進行醫(yī)療質量管理、監(jiān)督、檢查、評價、仲裁及提出獎懲意見，凡不服從調遣，無正當理由推諉工作（正當理由由分管院長簽字認可）或工作不負責，醫(yī)務科有權根據(jù)有關規(guī)定進行處罰。

第五條

醫(yī)療質量評價采取記分制，每分折合10元，盡量兌現(xiàn)個人。不能確定個人的則兌現(xiàn)科室。科室負責人對科室工作負有連帶責任。凡科內扣罰，科室主任承擔15%，副主任承擔5%，第六條

通過醫(yī)療質量檢查組及由醫(yī)務科組織的臨時性抽查，實際扣分在10分以下，并且考評在前三名的科室，經(jīng)醫(yī)務科認可酌情獎20—30分。其中，科室主任、副主任，每位獎10%，其余由科室自行處理。

第七條

各科室應成立科級質量管理組織，并認真開展質量管理活動。無質管組織的扣50分，無質檢扣20分，一項不完善扣1分。

第八條

科室醫(yī)療質量管理違規(guī)處罰

1、拒絕醫(yī)療質量考核一次扣20分。

2、值班醫(yī)師未按規(guī)定的排班順序值班，導致當班空崗，未造成嚴重后果的，一次扣2分；造成嚴重后果者，視情節(jié)輕重，給予5—10分扣罰，并按院其他有關規(guī)定處罰。值班醫(yī)生當班期間不履行崗位職責的，視情節(jié)輕重給予5—10分扣罰。

3、值班醫(yī)生未床頭交接班或無交接班記錄，每次扣2分；記錄不完整，敷衍了事，每次扣1分。手術結束后，病人回病房前應有手術醫(yī)生陪護，若無手術醫(yī)生陪護，每次扣主刀醫(yī)生5分。手術結束后，應按規(guī)定及時書寫手術記錄和醫(yī)囑，交待有關注意事項，不及時書寫有關醫(yī)療文書扣2分。

4、值班醫(yī)生應按規(guī)定巡視病人，并在病歷上及時書寫有關記錄。值班醫(yī)師不按規(guī)定巡視病人，對病區(qū)病人尤其危重病人、手術后病人、特殊重點病人病情不熟悉，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。

5、違規(guī)出具病情證明，扣5分。造成不良后果另行處理。

6、違規(guī)開藥或檢查，遭到患者投訴，經(jīng)查明屬實，發(fā)現(xiàn)一次扣5分。

7、不按規(guī)定履行醫(yī)療請示報告制度，未造成不良后果扣2分；造成不良后果者，按醫(yī)院有關制度嚴肅處理。

8、遺失、損壞病歷或私自外借、復印、報道病案，未造成不良

后果扣5分；造成不良后果者，視情節(jié)輕重扣10—20分。

9、科室內疑難病人、療效不佳的病人，不及時組織會診和討論，扣5分。有明顯跨科疾病，尤其心、腦、肺、肝、腎等易于突發(fā)意外的疾病，又不請相關科室會診，1次扣主管醫(yī)生5分。

10、未執(zhí)行專病專治：有明顯專科特征而在非?？剖抑委煟患皶r轉科，扣罰所有收入。

第九條

環(huán)節(jié)病歷質量扣罰標準

1、整份病歷書寫字跡難以辨認，扣5分；住院志未按時完成（24小時），延遲一天扣1分。

2、住院記錄、醫(yī)囑中出現(xiàn)錯字、別字、中英不規(guī)范混寫等，一份病歷累計每五處扣1分。

3、上級醫(yī)師審簽不及時（非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫醫(yī)療文書應24小時內審簽），延遲簽名每處每天扣1分；簽名不規(guī)范（辨認不清、無日期、等），二處扣1分。

4、病程記錄完成不及時，延遲一天扣1分。

5、第一診斷依據(jù)不充分，扣1分。

6、上級醫(yī)師未及時查房，延遲1天扣1分；無查房，按規(guī)定每少一次扣2分。

7、上級醫(yī)師查房內容空洞，經(jīng)不起推敲，診斷、鑒別診斷理由不充分，前后矛盾，一處扣1分，由書寫者和上級醫(yī)師共同承擔。

8、上級醫(yī)師查房提供的治療方法與診斷不符，或對預后估計不全面，不能放映上級醫(yī)師應有的專業(yè)技術水平，每發(fā)現(xiàn)一次扣1分，由書寫者和上級醫(yī)師共同承擔。

9、醫(yī)療文書中重要癥狀、體征、檢驗及特檢報告、病情重要變化、診斷治療的重要更改及其理由等，未在病程中及時反映或記錄與事實明顯不符及明顯錯誤，一處扣1分。

10、重要檢查、診斷、治療措施未做到又無充分理由，一處扣1分。

11、醫(yī)療文書及知情同意書應該有患者及家屬簽字，未落實一處扣1分；不完善扣0.5分。

12、醫(yī)囑用藥與診斷和病情明顯不符，錯開醫(yī)囑或醫(yī)囑重整（藥物品種、劑型、劑量、用法）錯誤扣1分。

13、醫(yī)囑重劃線、取消、簽名不規(guī)范或中英文混寫，每2處扣1分。

14、疑難病例討論、交接班記錄、階段小結、搶救記錄、會診記錄、術后首次病程記錄、術后上級醫(yī)生查房、死亡討論記錄、輸血同意書、術前小結、術前討論、手術記錄、知情同意書等未及時完成，延遲1天扣1分，遲三天按缺頁（項）處理，扣10分；填寫不規(guī)范（空項、錯填等）每2處扣1分。

15、病例中弄虛作假，編造虛假化驗單或化驗結果，一張扣5分。

16、模仿上級醫(yī)生或患者簽字，編造患者生命體征，或各種護理記錄與病程記錄明顯不符一處扣1分。

17、醫(yī)生開具的申請單、化驗單不合格，一張扣1分，化驗單、特檢報告單不及時歸類粘貼，每張扣0.5分。

18、出科病歷不按規(guī)定時間（限一周）送達病案室，每超過一天扣2分；每月末，科室質控人員（科室正副主任）對本科出科病歷不及時進行質控和簽字，每份每天扣1分。

第十條 業(yè)務學習

1、應參加而無故不參加醫(yī)院學術活動，每發(fā)現(xiàn)一次，予以全院通報批評并扣2分。應參加而無故不參加“三基”訓練考試，每發(fā)現(xiàn)一次扣5分。

2、考試作弊，予以全院通報并扣1分。

3、“三基”訓練考試成績不及格，除予補考外，每次扣1分；補考仍不及格，必須再次補考并處全院通報和加扣2分。

4、科室無業(yè)務學習計劃，扣5分。未按計劃執(zhí)行，每欠一次扣2分。

第十一條

除上述情況外，違反診療操作規(guī)程，未造成不良后果的酌情扣3—5分；造成不良后果的按醫(yī)院相關制度嚴肅處理。

第十二條

凡因上述情況造成嚴重后果，引起醫(yī)療事故爭議甚至醫(yī)療事故的，按《雞澤縣婦幼保健院醫(yī)療事故預防與處理辦法》執(zhí)行。

第十三條

住院病歷考核標準以《醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范》和《河北省住院病歷書寫質控考核評分標準》的有關規(guī)定為準。

醫(yī)療質量責任追究制度

為落實《醫(yī)療事故處理條例》，規(guī)范我院診療行為，提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全，特制定本制度。

一、醫(yī)務人員在診療過程中嚴格遵守醫(yī)德規(guī)范，恪守職業(yè)道德。

二、嚴格遵守診療護理常規(guī)，要具備高度工作責任心。

三、嚴格按照《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》中的規(guī)定來規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。

四、科室要及時完成病人的診療，做到合理檢查，合理用藥。

五、嚴格按衛(wèi)生部新的《病歷書寫規(guī)范》要求，及時、規(guī)范的完成病歷書寫并歸檔。

六、尊重患者對自己病情、診斷、治療的知情權，在實施手術、特殊檢查、特殊治療時履行告知義務。

七、嚴格按衛(wèi)生部《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》做好病歷保存工作。

八、嚴格按要求認真做好消毒工作，減少院內感染發(fā)生。

九、做好一次性用品的使用、購進管理及消毒、毀形回收工作。

十、按照新《藥品管理法》要求，做好藥品、藥械的進購、驗收及管理工作。

十一、各科室要做好大型、精密儀器的保養(yǎng)和維護工作。

十二、醫(yī)務人員如違反診療、護理常規(guī)及崗位責任制，玩忽職守，造成醫(yī)療差錯事故和大型儀器損壞的，按照《醫(yī)療事故處理條例》及《醫(yī)院獎罰制度》的有關規(guī)定追究當事人責任。

2010年

婦產科

第五篇：通榆鎮(zhèn)衛(wèi)生院婦產科醫(yī)療質量管理方案

通榆鎮(zhèn)衛(wèi)生院婦產科醫(yī)療質量管理方案

醫(yī)療質量是醫(yī)務人員利用醫(yī)療技術為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務的提供過程與實現(xiàn)同時進行，很難對醫(yī)療服務進行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質量直接影響到醫(yī)療質量，且醫(yī)療服務對象是人，服務過程中出現(xiàn)不合格可能產生嚴重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質量管理十分重要。針對我院婦產科重點科室現(xiàn)制定出以下管理方案：

1、自覺履行好崗位職責。必須嚴格自覺履行好崗位職責，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。自覺接受院領導檢查，科室要經(jīng)常開展履職教育。

2、抓好婦產科質量管理：科室質量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質量問題?？浦魅巍⒆o士長是科室質量管理負責人，要狠抓落實。

3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。

⑴、抓好行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、等制度的貫徹落實。⑵、抓好查對工作。

⑶、做好危重病人、手術期病人和特殊病人的管理。

⑷、抓好臨床輸血管理。確保用血安全。

⑸、抓好急救藥品等。

⑹、抓好值班制度，節(jié)假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。

⑺、做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。

⑻、做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，并一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉。

⑼、實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。

⑽、持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。

醫(yī)療質量控制的職責：

（1）、上級醫(yī)（護）師負責對下級醫(yī)（護）師醫(yī)療質量的督促檢查與整改。

（2）、科室主任（護士長）及科室質量管理小組負責對全科醫(yī)療護理質量的督促檢查與整改。

（3）、科主任對科室醫(yī)療護理及醫(yī)療環(huán)境、設備進行質量的督促、檢查、控制。由院長、業(yè)務副院長負責安排、組織檢查。

醫(yī)療質控的方法：

（1）、上級醫(yī)（護）師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時對下級醫(yī)（護）師進行檢查和控制。

（2）、科主任（護士長）和科醫(yī)療質量管理小組通過查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對全科的醫(yī)療護理質量進行檢查。

（3）、科主任通過平常掌握、隨機抽查、定期檢查相結合對各科進行檢查。

（4）、檢查是質量控制手段，通過發(fā)現(xiàn)問題、分析、評價、促進整改，達到質量改進，從而提高和確保質量。

（5）、采取缺陷管理，并予登記。醫(yī)療質量控制統(tǒng)計到科室，科室統(tǒng)計到人頭。

（6）、嚴格管理，科學化的基礎上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進質量提高。

（7）、環(huán)節(jié)管理為主，平時掌握與隨即抽查為主，終未質量管理與定期檢查為輔。不合格醫(yī)療服務的處理：

（1）、醫(yī)務人員在直接或間接為患者服務時，如違反了相應的規(guī)章制度或技術操作規(guī)程，未

滿足患者或院內其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、醫(yī)療糾紛，甚至醫(yī)療事故，或被質量控制人員檢查發(fā)現(xiàn)為不合格醫(yī)療服務。

（2）、不合格醫(yī)療服務處理程序：

①科主任、護士長、科室質控人員、上級醫(yī)（護）師發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務，應及時指出當事人的錯誤，提出批評教育，并予以糾正，防止不合格醫(yī)療服務的擴大和造成不良后果。科主任檢查發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務或平常了解掌握的不合格醫(yī)療服務，應給科室質量控制小組或當事人指出。具有共性的不合格醫(yī)療服務通過職工大會、周會、科室晨會，制定新規(guī)則、舉辦培訓班等形式糾正、教育，并跟蹤檢驗。

②對不合格醫(yī)療服務予以登記，按《差錯事故登記報告處理程序》處理。

③科主任對臨床、醫(yī)技及其它部門應對不合格原因進行分析，查找影響因素，防止再次發(fā)生。④對不合格醫(yī)療服務當事人和科室，按照有關規(guī)定處理。

⑤科主任當收到病員投訴，應要求科室責任人立即調查，查找原因，確定糾正，處理辦法后3日內交回，對糾正和處理辦法的執(zhí)行情況由科主任追蹤。

⑥患者提出的醫(yī)療糾紛，醫(yī)務科負責接待，予以登記，對投訴內容責成相關科室調查核實，查找原因，給投訴者解釋，并作出調查處理。