第一篇：中醫(yī)科病歷書(shū)寫(xiě)

Fpg 入 院 記 錄

姓名：xxx 職業(yè)：農(nóng)

性別：女 住址：xx縣xx鎮(zhèn)XXX村

年齡：XX歲 病史敘述者：患者本人及家屬

民族：XX族 可靠程度：可靠

婚姻：已婚 入院時(shí)間：2014-12-28 12：10 籍貫： xx 記錄時(shí)間: 2014-12-28 14:03 發(fā)病節(jié)氣：小寒

主訴：反復(fù)頭昏6年餘，加重伴噁心、嘔吐1天。

現(xiàn)病史：患者於入院前6年，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭昏，為持續(xù)性頭昏，以中下午時(shí)明顯，感疲倦，無(wú)暈厥、昏迷等癥狀。以上癥狀出現(xiàn)以來(lái)患者求治於石阡縣人民醫(yī)院，測(cè)量血壓180mmHg，診斷為高血壓病，給予開(kāi)具降壓藥口服具體藥物患者敘述不詳，後患者頭昏癥狀緩解。於入院前3年患者頭昏癥狀再次出現(xiàn)，並有所加重?；颊咔笾戊禭X縣人民醫(yī)院行頭顱CT平掃診斷為：“腦梗塞”，並住院治療（具體治療情況不詳）。之後患者又求治於XX市人民醫(yī)院行頭顱CT檢查均診斷為：腦梗塞。以上3年來(lái)呈反復(fù)發(fā)作。於入院前1天患者再次出現(xiàn)頭昏，頭昏較前有所加重，呈持續(xù)性頭昏，伴頭頂部脹痛。並感噁心、伴嘔吐2次，均為胃液，未見(jiàn)明顯噴射性嘔吐。今為求系統(tǒng)治療故特求治於我院，於門(mén)診測(cè)量血壓為：“170／100mmHg”，以“高血壓病3級(jí)極高危組”收入我科。

入院癥見(jiàn)：頭昏，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時(shí)感噁心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調(diào)。

既往史：患腦梗塞3年。否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。

個(gè)人史：出生於原籍未到外地久居，無(wú)近期疫區(qū)涉足史，平素生活規(guī)律，無(wú)煙酒不良嗜好，無(wú)其他特殊不良嗜好。

婚姻史：適齡非近親結(jié)婚，配偶及子女均體健。

3－5天月經(jīng)史：13歲2749歲（無(wú)明顯陰道流血）。－29天家族史：否認(rèn)家族內(nèi)類(lèi)似疾病及遺傳病病史。

望聞切診：

神清、神可，面色如常，形態(tài)自如，氣息如常，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。

Fpg

Fpg

體 格 檢 查

T：36.2℃，P：64次／分，R：21次／分，Bp：170／90mmHg 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，體型適中，步入病房，呈慢性病容，意識(shí)清晰，自主體位，查體合作。全身皮膚及粘膜無(wú)黃染及蒼白，無(wú)皮疹瘀點(diǎn)及瘀斑，全身各淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，頭顱五官無(wú)畸形，無(wú)包塊及壓痛，結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染雙側(cè)瞳孔等大等圓d≈3mm對(duì)光反射靈敏，耳廓無(wú)畸形外耳道無(wú)分泌物溢出，雙側(cè)乳突區(qū)無(wú)壓痛，鼻無(wú)畸形，左側(cè)鼻唇溝稍變淺，無(wú)鼻塞、鼻腔內(nèi)無(wú)分泌物流出，鼻中隔無(wú)偏移，各副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。口唇無(wú)發(fā)紺，口腔粘膜光潔呈粉紅色，無(wú)缺齒殘根，咽部無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。頸軟，雙側(cè)頸靜脈無(wú)怒張氣管居中，雙側(cè)胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，肋間隙無(wú)增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及幹、細(xì)濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起無(wú)異常搏動(dòng)，心尖波動(dòng)於第5肋間隙左鎖骨中線內(nèi)約0.5cm處，心界叩診向左下擴(kuò)大，心率64次／分，律齊，心音稍低鈍，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，上腹及下腹部稍壓痛，肝、脾肋下未及murphy sing(－)肝、腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音5次／分。肛門(mén)及外生殖器未查，脊柱無(wú)後突、側(cè)突畸形，腰椎各椎體棘突壓痛明顯，雙下肢無(wú)水腫，各關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，各生理反射存在，病理征未引出。

專(zhuān) 科 檢 查

左側(cè)鼻唇溝稍變淺，無(wú)鼻塞、鼻腔內(nèi)無(wú)分泌物流出，鼻中隔無(wú)偏移，各副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。各關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，各生理反射存在，病理征未引出。

輔 助 檢 查

心電圖示：“ 1.竇性心律，HR：64次/分2.心電軸+150 ”，隨機(jī)血糖：6.8mmol/L。

入院診斷：

中醫(yī)診斷：1.眩暈--痰濁上蒙。西醫(yī)診斷：1.高血壓病3級(jí)（極高危組）。

2.腦梗塞後遺癥期。

主治醫(yī)師：

Fpg

Fpg 首次病程記錄

2014-12-28 13：24 xxx，女性，XX歲，XX族，已婚，農(nóng)，家?。簒x縣xx鎮(zhèn)琵琶溝村6組，因：“反復(fù)頭昏6年餘，加重伴噁心、嘔吐1天”於2011年12月28日12：10入院。

病例特點(diǎn)：

1.患者老年女性72歲，慢性起病，病程為6年，患腦梗塞3年，於XX市人民醫(yī)院及XX縣人民醫(yī)院行頭顱CT檢查均診斷為：“腦梗塞”。

2.以“反復(fù)頭昏、頭脹，噁心、嘔吐”為主要癥狀，患者時(shí)感頭昏為持續(xù)性頭昏，以中下午時(shí)明顯。偶爾感頭頂部脹痛。近來(lái)受涼後出現(xiàn)噁心、嘔吐2次，為少許胃液。無(wú)噴射性嘔吐。無(wú)暈厥，昏迷，無(wú)耳鳴，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)等癥狀。

3.入院癥見(jiàn)：頭昏，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時(shí)感噁心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調(diào)。

4.查體：T：36.2℃ P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意識(shí)清晰，自主體位，查體合作，左側(cè)鼻唇溝稍變淺。雙肺呼吸音略粗，未聞及幹、濕性啰音，心界叩診向左下擴(kuò)大，心率64次／分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平坦，雙下肢無(wú)水腫。

5.專(zhuān)科檢查：左側(cè)鼻唇溝稍變淺，無(wú)鼻塞、鼻腔內(nèi)無(wú)分泌物流出，鼻中隔無(wú)偏移，各副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。各關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，各生理反射存在，病理征未引出。

6.輔查：心電圖示：“ 1.竇性心律，HR：64次/分2.心電軸+150 ”，隨機(jī)血糖：6.8mmol/L。

擬診討論：

1、中醫(yī)辨病辯證依據(jù)：老年女性患者，平素嗜食肥甘厚味，加之勞倦內(nèi)傷，損傷脾胃，健運(yùn)失司，以致水穀不化精微，聚濕生痰，痰濕中阻，濁陰不降，引起眩暈?，F(xiàn)癥見(jiàn)頭昏，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時(shí)感噁心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調(diào)。舌淡紅，苔白膩，脈滑。根據(jù)以上諸癥，本病當(dāng)屬眩暈病範(fàn)疇，證為痰濁上蒙型。本病病位在清竅，與肝、脾、腎三髒關(guān)係密切。

2、中醫(yī)鑒別診斷：本病當(dāng)與中風(fēng)病相鑒別，中風(fēng)病以卒然昏僕，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失語(yǔ)；或不經(jīng)昏僕，僅以歪斜不遂為特徵。本病痰濁Fpg

Fpg 阻遏，鬱久化火，痰火上擾清竅，進(jìn)一步發(fā)展可上蒙清竅，阻滯經(jīng)絡(luò)，而形成中風(fēng)。故應(yīng)警惕。

3、西醫(yī)診斷依據(jù)：1.高血壓病3級(jí)（極高危組）：患者老年絕經(jīng)女性，72歲，既往6年前發(fā)現(xiàn)血壓增高，最高血壓為180 mmHg,間斷服用卡托普利片等降壓藥。以“反復(fù)頭昏、頭脹”為主要癥狀，入院時(shí)查體：Bp：170／90mmHg，故可以診斷。2.腦梗塞後遺癥期：患者有高血壓基礎(chǔ)疾病。患腦梗塞3年，既往於安順市人民醫(yī)院及石阡縣人民醫(yī)院行頭顱CT檢查均診斷為：“腦梗塞”。查體：左側(cè)鼻唇溝變淺?？蛇M(jìn)一步行頭顱CT平掃予以明確

4、西醫(yī)鑒別診斷：1.繼發(fā)性高血壓：此病常有慢性腎炎等作為基礎(chǔ)疾病，但患者無(wú)以上基礎(chǔ)疾病，故可以排除。

5、初步診斷：

中醫(yī)診斷：眩暈--痰濁上蒙。

西醫(yī)診斷：1.高血壓病3級(jí)（極高危組）。

2.腦梗塞後遺癥期。

診療計(jì)畫(huà)：

1.內(nèi)科護(hù)理常規(guī)Ⅱ級(jí)護(hù)理，下病重，囑低鹽低脂易消化飲食，氧療。2.予硝酸甘油擴(kuò)張小動(dòng)脈減輕心臟壓力負(fù)荷降壓，卡托普利片、尼群地平片降壓，維生素E丸軟化血管，胞二磷膽鹼營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，注射用血栓通改善迴圈等對(duì)癥支持治療。

3.中醫(yī)辯證為痰濁上蒙，治以燥濕祛痰、健脾和胃為法，具體藥物組成如下： 半夏15g 白術(shù)15g 天麻10g 陳皮15g 砂仁10g 石菖蒲15g 竹茹10g 茯苓15g 黃芩10g 柴胡15g 黨參20g 麥冬20g 大棗10g

水煎服，每日一劑

4.進(jìn)一步完善三大常規(guī)血生化檢查，請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生查房。

醫(yī)生簽名：

Fpg

Fpg

出院記錄

姓名：xxx 性別：女

年齡：72歲 婚姻：已婚 職業(yè)：農(nóng)

民族：仡佬族 住址：xx縣xx鎮(zhèn)XXX村6組。

入院時(shí)間：2011-12-28 12：10 出院時(shí)間：2012-01-12 09：00 住院天數(shù)：13天

入院時(shí)情況：患者因：“反復(fù)頭昏6年餘，加重伴噁心、嘔吐1天”入院。入院時(shí)查體：P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意識(shí)清晰，自主體位，查體合作，左側(cè)鼻唇溝稍變淺。雙肺呼吸音略粗，未聞及幹、濕性啰音，心界叩診向左下擴(kuò)大，心率64次／分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平坦，雙下肢無(wú)水腫。

入院診斷：中醫(yī)：眩暈--痰濁上蒙。西醫(yī)：1.高血壓病3級(jí)（極高危組）。2.腦梗塞後遺癥期。

診療經(jīng)過(guò)：入院後行：心電圖示：“ 1.竇性心律，HR：64次/分2.心電軸+150 ”，隨機(jī)血糖：6.8mmol/L。頭顱CT平掃示：“1雙側(cè)大腦深部白質(zhì)多發(fā)缺血灶2.腦萎縮”。肝、腎功血糖、血脂、血常規(guī)、二便常規(guī)均未見(jiàn)異常。入院後先後給卡托普利片、尼群地平片降壓，維生素E丸軟化血管，胞二磷膽鹼營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，注射用血栓通改善迴圈等對(duì)癥支持治療。

出院時(shí)情況：患者目前頭昏、頭脹，雙下肢乏力癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)咳嗽、咳痰。查體：Bp：130／80mmHg。請(qǐng)示XXX主治醫(yī)師後，故辦理出院手續(xù)。

出院醫(yī)囑：

1.注意休息，避免“受涼”，進(jìn)食低鹽低脂高熱量食物。

2.出院帶卡托普利片25mg×1瓶，75 mg /日，腸溶阿司匹林片25mg×1瓶，100mg/日。

出院診斷：

中醫(yī)：眩暈--痰濁上蒙。

西醫(yī)：1.高血壓病3級(jí)（極高危組）。2.腦梗塞後遺癥期。手術(shù)名稱(chēng)：

治療結(jié)果：臨床治癒。

醫(yī)生簽字：

Fpg

第二篇：中醫(yī)科病歷書(shū)寫(xiě)

金陽(yáng)華西醫(yī)院

姓名：xxx 性別： 年齡： 科別：中醫(yī)科 床號(hào)：5床 住院號(hào)：115729 入 院 記 錄

姓名：xxx 職業(yè)：農(nóng)

性別：女 住址：xx縣xx鎮(zhèn)XXX村

年齡：XX歲 病史敘述者：患者本人及家屬

民族：XX族 可靠程度：可靠

婚姻：已婚 入院時(shí)間：2014-12-28 12：10 籍貫： xx 記錄時(shí)間: 2014-12-28 14:03 發(fā)病節(jié)氣：小寒

主訴：反復(fù)頭昏6年余，加重伴惡心、嘔吐1天。

現(xiàn)病史：患者于入院前6年，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭昏，為持續(xù)性頭昏，以中下午時(shí)明顯，感疲倦，無(wú)暈厥、昏迷等癥狀。以上癥狀出現(xiàn)以來(lái)患者求治于石阡縣人民醫(yī)院，測(cè)量血壓180mmHg，診斷為高血壓病，給予開(kāi)具降壓藥口服具體藥物患者敘述不詳，后患者頭昏癥狀緩解。于入院前3年患者頭昏癥狀再次出現(xiàn)，并有所加重?；颊咔笾斡赬X縣人民醫(yī)院行頭顱CT平掃診斷為：“腦梗塞”，并住院治療（具體治療情況不詳）。之后患者又求治于XX市人民醫(yī)院行頭顱CT檢查均診斷為：腦梗塞。以上3年來(lái)呈反復(fù)發(fā)作。于入院前1天患者再次出現(xiàn)頭昏，頭昏較前有所加重，呈持續(xù)性頭昏，伴頭頂部脹痛。并感惡心、伴嘔吐2次，均為胃液，未見(jiàn)明顯噴射性嘔吐。今為求系統(tǒng)治療故特求治于我院，于門(mén)診測(cè)量血壓為：“170／100mmHg”，以“高血壓病3級(jí)極高危組”收入我科。

入院癥見(jiàn)：頭昏，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時(shí)感惡心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調(diào)。

既往史：患腦梗塞3年。否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。

個(gè)人史：出生于原籍未到外地久居，無(wú)近期疫區(qū)涉足史，平素生活規(guī)律，無(wú)煙酒不良嗜好，無(wú)其他特殊不良嗜好。

婚姻史：適齡非近親結(jié)婚，配偶及子女均體健。

3－5天月經(jīng)史：13歲2749歲（無(wú)明顯陰道流血）。－29天家族史：否認(rèn)家族內(nèi)類(lèi)似疾病及遺傳病病史。

望聞切診：

神清、神可，面色如常，形態(tài)自如，氣息如常，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。金陽(yáng)華西醫(yī)院

姓名：xxx 性別： 年齡： 科別：中醫(yī)科 床號(hào)：5床 住院號(hào)：115729

體 格 檢 查

T：36.2℃，P：64次／分，R：21次／分，Bp：170／90mmHg 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，體型適中，步入病房，呈慢性病容，意識(shí)清晰，自主體位，查體合作。全身皮膚及粘膜無(wú)黃染及蒼白，無(wú)皮疹瘀點(diǎn)及瘀斑，全身各淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，頭顱五官無(wú)畸形，無(wú)包塊及壓痛，結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染雙側(cè)瞳孔等大等圓d≈3mm對(duì)光反射靈敏，耳廓無(wú)畸形外耳道無(wú)分泌物溢出，雙側(cè)乳突區(qū)無(wú)壓痛，鼻無(wú)畸形，左側(cè)鼻唇溝稍變淺，無(wú)鼻塞、鼻腔內(nèi)無(wú)分泌物流出，鼻中隔無(wú)偏移，各副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。口唇無(wú)發(fā)紺，口腔粘膜光潔呈粉紅色，無(wú)缺齒殘根，咽部無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。頸軟，雙側(cè)頸靜脈無(wú)怒張氣管居中，雙側(cè)胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，肋間隙無(wú)增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、細(xì)濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起無(wú)異常搏動(dòng)，心尖波動(dòng)于第5肋間隙左鎖骨中線內(nèi)約0.5cm處，心界叩診向左下擴(kuò)大，心率64次／分，律齊，心音稍低鈍，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，上腹及下腹部稍壓痛，肝、脾肋下未及murphy sing(－)肝、腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音5次／分。肛門(mén)及外生殖器未查，脊柱無(wú)后突、側(cè)突畸形，腰椎各椎體棘突壓痛明顯，雙下肢無(wú)水腫，各關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，各生理反射存在，病理征未引出。

專(zhuān) 科 檢 查

左側(cè)鼻唇溝稍變淺，無(wú)鼻塞、鼻腔內(nèi)無(wú)分泌物流出，鼻中隔無(wú)偏移，各副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。各關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，各生理反射存在，病理征未引出。

輔 助 檢 查

心電圖示：“ 1.竇性心律，HR：64次/分2.心電軸+150 ”，隨機(jī)血糖：6.8mmol/L。

入院診斷：

中醫(yī)診斷：1.眩暈--痰濁上蒙。西醫(yī)診斷：1.高血壓病3級(jí)（極高危組）。

2.腦梗塞后遺癥期。

主治醫(yī)師： 金陽(yáng)華西醫(yī)院

姓名：xxx 性別： 年齡： 科別：中醫(yī)科 床號(hào)：5床 住院號(hào)：115729 首次病程記錄

2014-12-28 13：24 xxx，女性，XX歲，XX族，已婚，農(nóng)，家?。簒x縣xx鎮(zhèn)琵琶溝村6組，因：“反復(fù)頭昏6年余，加重伴惡心、嘔吐1天”于2011年12月28日12：10入院。

病例特點(diǎn)：

1.患者老年女性72歲，慢性起病，病程為6年，患腦梗塞3年，于XX市人民醫(yī)院及XX縣人民醫(yī)院行頭顱CT檢查均診斷為：“腦梗塞”。

2.以“反復(fù)頭昏、頭脹，惡心、嘔吐”為主要癥狀，患者時(shí)感頭昏為持續(xù)性頭昏，以中下午時(shí)明顯。偶爾感頭頂部脹痛。近來(lái)受涼后出現(xiàn)惡心、嘔吐2次，為少許胃液。無(wú)噴射性嘔吐。無(wú)暈厥，昏迷，無(wú)耳鳴，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)等癥狀。

3.入院癥見(jiàn)：頭昏，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時(shí)感惡心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調(diào)。

4.查體：T：36.2℃ P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意識(shí)清晰，自主體位，查體合作，左側(cè)鼻唇溝稍變淺。雙肺呼吸音略粗，未聞及干、濕性啰音，心界叩診向左下擴(kuò)大，心率64次／分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平坦，雙下肢無(wú)水腫。

5.專(zhuān)科檢查：左側(cè)鼻唇溝稍變淺，無(wú)鼻塞、鼻腔內(nèi)無(wú)分泌物流出，鼻中隔無(wú)偏移，各副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。各關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，各生理反射存在，病理征未引出。

6.輔查：心電圖示：“ 1.竇性心律，HR：64次/分2.心電軸+150 ”，隨機(jī)血糖：6.8mmol/L。

擬診討論：

1、中醫(yī)辨病辯證依據(jù)：老年女性患者，平素嗜食肥甘厚味，加之勞倦內(nèi)傷，損傷脾胃，健運(yùn)失司，以致水谷不化精微，聚濕生痰，痰濕中阻，濁陰不降，引起眩暈。現(xiàn)癥見(jiàn)頭昏，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時(shí)感惡心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調(diào)。舌淡紅，苔白膩，脈滑。根據(jù)以上諸癥，本病當(dāng)屬眩暈病范疇，證為痰濁上蒙型。本病病位在清竅，與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切。

2、中醫(yī)鑒別診斷：本病當(dāng)與中風(fēng)病相鑒別，中風(fēng)病以卒然昏仆，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失語(yǔ)；或不經(jīng)昏仆，僅以歪斜不遂為特征。本病痰濁 金陽(yáng)華西醫(yī)院

姓名：xxx 性別： 年齡： 科別：中醫(yī)科 床號(hào)：5床 住院號(hào)：115729 阻遏，郁久化火，痰火上擾清竅，進(jìn)一步發(fā)展可上蒙清竅，阻滯經(jīng)絡(luò)，而形成中風(fēng)。故應(yīng)警惕。

3、西醫(yī)診斷依據(jù)：1.高血壓病3級(jí)（極高危組）：患者老年絕經(jīng)女性，72歲，既往6年前發(fā)現(xiàn)血壓增高，最高血壓為180 mmHg,間斷服用卡托普利片等降壓藥。以“反復(fù)頭昏、頭脹”為主要癥狀，入院時(shí)查體：Bp：170／90mmHg，故可以診斷。2.腦梗塞后遺癥期：患者有高血壓基礎(chǔ)疾病。患腦梗塞3年，既往于安順市人民醫(yī)院及石阡縣人民醫(yī)院行頭顱CT檢查均診斷為：“腦梗塞”。查體：左側(cè)鼻唇溝變淺?？蛇M(jìn)一步行頭顱CT平掃予以明確

4、西醫(yī)鑒別診斷：1.繼發(fā)性高血壓：此病常有慢性腎炎等作為基礎(chǔ)疾病，但患者無(wú)以上基礎(chǔ)疾病，故可以排除。

5、初步診斷：

中醫(yī)診斷：眩暈--痰濁上蒙。

西醫(yī)診斷：1.高血壓病3級(jí)（極高危組）。

2.腦梗塞后遺癥期。

診療計(jì)劃：

1.內(nèi)科護(hù)理常規(guī)Ⅱ級(jí)護(hù)理，下病重，囑低鹽低脂易消化飲食，氧療。2.予硝酸甘油擴(kuò)張小動(dòng)脈減輕心臟壓力負(fù)荷降壓，卡托普利片、尼群地平片降壓，維生素E丸軟化血管，胞二磷膽堿營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，注射用血栓通改善循環(huán)等對(duì)癥支持治療。

3.中醫(yī)辯證為痰濁上蒙，治以燥濕祛痰、健脾和胃為法，具體藥物組成如下： 半夏15g 白術(shù)15g 天麻10g 陳皮15g 砂仁10g 石菖蒲15g 竹茹10g 茯苓15g 黃芩10g 柴胡15g 黨參20g 麥冬20g 大棗10g

水煎服，每日一劑

4.進(jìn)一步完善三大常規(guī)血生化檢查，請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生查房。

醫(yī)生簽名： 金陽(yáng)華西醫(yī)院

姓名：xxx 性別： 年齡： 科別：中醫(yī)科 床號(hào)：5床 住院號(hào)：115729

出院記錄

姓名：xxx 性別：女

年齡：72歲 婚姻：已婚 職業(yè)：農(nóng)

民族：仡佬族 住址：xx縣xx鎮(zhèn)XXX村6組。

入院時(shí)間：2011-12-28 12：10 出院時(shí)間：2012-01-12 09：00 住院天數(shù)：13天

入院時(shí)情況：患者因：“反復(fù)頭昏6年余，加重伴惡心、嘔吐1天”入院。入院時(shí)查體：P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意識(shí)清晰，自主體位，查體合作，左側(cè)鼻唇溝稍變淺。雙肺呼吸音略粗，未聞及干、濕性啰音，心界叩診向左下擴(kuò)大，心率64次／分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平坦，雙下肢無(wú)水腫。

入院診斷：中醫(yī)：眩暈--痰濁上蒙。西醫(yī)：1.高血壓病3級(jí)（極高危組）。2.腦梗塞后遺癥期。

診療經(jīng)過(guò)：入院后行：心電圖示：“ 1.竇性心律，HR：64次/分2.心電軸+15 ”，隨機(jī)血糖：6.8mmol/L。頭顱CT平掃示：“1雙側(cè)大腦深部白質(zhì)多發(fā)缺血灶2.腦萎縮”。肝、腎功血糖、血脂、血常規(guī)、二便常規(guī)均未見(jiàn)異常。入院后先后給卡托普利片、尼群地平片降壓，維生素E丸軟化血管，胞二磷膽堿營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，注射用血栓通改善循環(huán)等對(duì)癥支持治療。

出院時(shí)情況：患者目前頭昏、頭脹，雙下肢乏力癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)咳嗽、咳痰。查體：Bp：130／80mmHg。請(qǐng)示XXX主治醫(yī)師后，故辦理出院手續(xù)。

出院醫(yī)囑：

1.注意休息，避免“受涼”，進(jìn)食低鹽低脂高熱量食物。

2.出院帶卡托普利片25mg×1瓶，75 mg /日，腸溶阿司匹林片25mg×1瓶，100mg/日。

出院診斷：

中醫(yī)：眩暈--痰濁上蒙。

西醫(yī)：1.高血壓病3級(jí)（極高危組）。2.腦梗塞后遺癥期。手術(shù)名稱(chēng)：

治療結(jié)果：臨床治愈。

醫(yī)生簽字：

0

第三篇：中醫(yī)科門(mén)診病歷處方書(shū)寫(xiě)制度（精選）

中醫(yī)門(mén)診病歷、處方書(shū)寫(xiě)制度

門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)制度 ：

第一章 基本要求

第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。

第二條 病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

第三條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

第四條 住院病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門(mén)（急）診病歷和需復(fù)寫(xiě)的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。

第五條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的使用依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。

第六條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

第七條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。

第八條 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。

第九條 因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

第十條 病歷書(shū)寫(xiě)中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辨證論治的原則。

第十一條 對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。

第二章 門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容

第十二條 門(mén)（急）診病歷內(nèi)容包括門(mén)診病歷首頁(yè)（門(mén)診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

第十三條 門(mén)（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。

門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。

第十四條 門(mén)（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第十五條 門(mén)（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。

第十六條 搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)留觀期間的觀察記錄。

門(mén)診處方書(shū)寫(xiě)制度：

1、醫(yī)師處方權(quán)科主任提出，主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科備案，并將本人簽字或印模留樣于有關(guān)科室。

2．藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯(cuò)誤應(yīng)通知醫(yī)生更改并蓋章或簽字后再配發(fā)。凡處方不合規(guī)定或簽字不清楚者，藥劑科有權(quán)拒絕配發(fā)。

3．有關(guān)毒、麻、限劇藥處方，遵照“毒麻限劇藥管理制度”的規(guī)定及國(guó)家有關(guān)管理麻醉藥品的規(guī)定處理。處方中有相反、相畏或超大劑量的用藥，調(diào)劑室可拒絕調(diào)配，如屬特殊配伍，醫(yī)師需在處方上簽雙名。4．飲片、中成藥（包括劑型改革后的各種新制劑）、西藥三類(lèi)藥品不得同方書(shū)寫(xiě)，飲片處方應(yīng)注明煎法（先煎、后下、包煎、沖服、烊化等）、劑數(shù)、服法和禁忌。藥名要用正品名或慣用藥名，飲片劑量單位用國(guó)家規(guī)定的“克”制。中西藥都要標(biāo)明劑型，數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)。5．一般處方以3－5日量為限，對(duì)于某些慢性病或特殊情況可酌情增加。處方當(dāng)日有效，超過(guò)期限需經(jīng)醫(yī)師更改日期，并重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為自己開(kāi)處方。

6．處方規(guī)格應(yīng)包括以下幾項(xiàng)：醫(yī)院全稱(chēng)、病歷號(hào)、年、月、日、科別、姓名、性別、年齡、藥品名稱(chēng)、劑型、規(guī)格及數(shù)量、用藥方法、醫(yī)師、藥價(jià)、調(diào)配人、核對(duì)、發(fā)藥等各類(lèi)人員經(jīng)手處方時(shí)應(yīng)簽字或蓋 章。

7．處方內(nèi)容包括藥品名稱(chēng)、規(guī)格及數(shù)量、用藥方法。一般用鋼筆或圓珠筆書(shū)寫(xiě)，字跡要清楚，不得涂改，如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字或蓋章。

8．藥品及制劑名稱(chēng)、使用劑量應(yīng)以《中國(guó)藥典》及衛(wèi)生部（省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳〈局〉）頒發(fā)的藥品標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。

9．一般處方須保存2年，到期登記后經(jīng)院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)批準(zhǔn)銷(xiāo)毀。

10．對(duì)違反規(guī)定亂開(kāi)處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴(yán)重者應(yīng)報(bào)告院長(zhǎng)（業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)）、或主管部門(mén)檢查處理。

11．對(duì)于國(guó)家規(guī)定的自費(fèi)藥，應(yīng)另立處方或做出標(biāo)志以便區(qū)別。

第四篇：中醫(yī)科病歷 入院記錄

南 方 醫(yī) 科 大 學(xué) 南 方 醫(yī) 院

中醫(yī)科病歷模板

入

院

記

錄

科室:

中醫(yī)內(nèi)科

姓

名：

性

別：

年

齡：

民

族：

婚姻狀況：

病室：×××

床號(hào)：?? 病案號(hào):

??????

出 生 地：

職

業(yè)： 入院日期：

記錄日期： 病史陳述者：

主

訴：促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。醫(yī)學(xué)用語(yǔ)準(zhǔn)確、文字簡(jiǎn)練、能導(dǎo)致診斷。不宜用診斷名稱(chēng)(病名)、檢驗(yàn)(檢查)結(jié)果代替癥狀。

現(xiàn) 病 史：病因與誘因，起病情況與患病的時(shí)間，主要癥狀的特點(diǎn)，病情的發(fā)展與演變，伴隨癥狀，有重要鑒別診斷意義的陰性癥，診治過(guò)程及反應(yīng)，病后睡眠、飲食等一般情況的變化。與本次疾病無(wú)緊密關(guān)系的其他重要傷病未愈仍需診治者，應(yīng)另段敘述。同一種疾病再次或多次住本院，入院記錄的主訴是記錄本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中首先對(duì)既往歷次住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的病史。

過(guò) 去 史：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過(guò)敏史等。如患過(guò)疾病、傳染病，應(yīng)按發(fā)病先后，扼要敘述當(dāng)時(shí)癥狀及轉(zhuǎn)歸。

個(gè) 人 史，婚育史：出生地點(diǎn)，居留地點(diǎn)和時(shí)間；有無(wú)煙酒嗜好，其量和時(shí)間；有無(wú)特殊化學(xué)、放射及毒物接觸史，冶游史、吸毒史。何時(shí)結(jié)婚、配偶健康情況，如已死亡闡明死亡原因及時(shí)間。如為女性應(yīng)問(wèn)自月經(jīng)初潮至現(xiàn)在情況，每次經(jīng)期相隔日數(shù)，每次持續(xù)日數(shù), 閉經(jīng)年齡，末次月經(jīng)日期，書(shū)寫(xiě)格式為“月經(jīng)1

24?52005-7-15”，30并應(yīng)記明月經(jīng)來(lái)潮時(shí)有無(wú)疼痛，每次月經(jīng)量、色澤及性狀，同時(shí)應(yīng)問(wèn)生育正常否，有無(wú)早產(chǎn)或流產(chǎn)、節(jié)育、絕育。

家 族 史：父母、兄弟、姐妹、子女健康狀況，如有死亡，應(yīng)記明原因及時(shí)間。家庭成員中有無(wú)患類(lèi)似疾病的病人，以及有無(wú)高血壓、精神病、遺傳性疾病。

體 格 檢 查

體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高及體重(必要時(shí))。

發(fā)育情況，營(yíng)養(yǎng)狀況，神志是否清楚，查體是否合作。全身皮膚有無(wú)黃染，淺淋巴結(jié)有無(wú)腫大，頭部有無(wú)畸形，五官是否端正。雙側(cè)瞳孔是否等大同圓，對(duì)光反射是否靈敏，結(jié)膜有無(wú)充血，鞏膜有無(wú)黃染。外耳道有無(wú)異常分泌物，雙乳突有無(wú)壓痛。鼻有無(wú)畸形，鼻腔是否通暢，鼻竇有無(wú)壓痛。咽峽有無(wú)充血，扁桃體有無(wú)腫大。頸有無(wú)抵抗，氣管是否居中，有無(wú)頸靜脈怒張，甲狀腺有無(wú)腫大。胸廓是否對(duì)稱(chēng)有無(wú)畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)是否受限，觸診有無(wú)摩擦感，雙肺部叩診有無(wú)異常，肺肝界位于右鎖骨中線

第 1 頁(yè) 南 方 醫(yī) 科 大 學(xué) 南 方 醫(yī) 院

病

歷

記

錄

姓名:

???

科室:

中醫(yī)內(nèi)科 床號(hào)：?? 病案號(hào):

??????

第幾肋間，呼吸音是否清晰，是否聞及羅音。心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第幾肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)還是外側(cè)幾cm處，有無(wú)震顫及摩擦感，心界是否擴(kuò)大，心律是否齊，心率

次/分，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)是否聞及雜音。腹壁是否平坦，有無(wú)腸型及蠕動(dòng)波，腹肌是否柔軟，有無(wú)觸壓痛，是否捫及腫塊，肝脾肋緣下是否觸及，有無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音是否存在。雙腎區(qū)有無(wú)叩擊痛。外陰及肛門(mén)有無(wú)異常所見(jiàn)。脊柱四肢有無(wú)畸形，運(yùn)動(dòng)是否自如，關(guān)節(jié)有無(wú)紅腫，雙下肢有無(wú)水腫。生理反射是否存在，病理反射可否引出。

中

醫(yī)

情

況

望診：神志是否清楚，雙目是否有神，呼吸是否平穩(wěn)，動(dòng)作是否協(xié)調(diào)，表情是否自然，反應(yīng)是否靈敏，面色是否潤(rùn)澤，胖瘦情況，體態(tài)情況。頭顱有無(wú)異常，毛發(fā)是否光澤，疏密情況。目窠有無(wú)腫，白睛有無(wú)黃，口角有無(wú)歪斜，口唇是否潤(rùn)澤，伸舌是否居中，舌質(zhì)情況，舌苔情況，咽部有無(wú)紅，有無(wú)乳蛾。頸靜脈有無(wú)怒張，有無(wú)瘰癘癭瘤。胸廓對(duì)稱(chēng)否，有無(wú)雞胸龜背，有無(wú)血痣、赤縷及斑疹。腹部是否平坦，有無(wú)膨脹及青筋顯露。脊柱四肢有無(wú)畸形。

聞診：發(fā)音清晰否，語(yǔ)言流暢否，可否見(jiàn)到咳嗽、嘔吐、呃逆、噯氣、嘆息聲，是否聞及特殊氣味。

切診：肌膚溫潤(rùn)情況，皮膚彈性是否良好，是否捫及瘰癘癭瘤，虛里搏動(dòng)是否應(yīng)手，一息幾至。脘腹有無(wú)壓痛，是否觸及痞塊。雙下肢有無(wú)水腫，脊柱及四肢關(guān)節(jié)有無(wú)壓痛。脈象情況。

輔

助

檢

查

輔助檢查是指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查結(jié)果。應(yīng)寫(xiě)明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查，應(yīng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)。雖檢查而無(wú)結(jié)果不要寫(xiě)“暫缺”。應(yīng)詳細(xì)記述檢查結(jié)果和圖像所見(jiàn)情況，必要時(shí)附示圖說(shuō)明，只寫(xiě)檢查診斷不妥。最后診斷:

初步診斷:

西醫(yī)：

西醫(yī)：

中醫(yī)：

中醫(yī)

×××

×××

年－月－日

南方醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理科修定

2005 年 9 月

第 2 頁(yè)

第五篇：病歷書(shū)寫(xiě)

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求

一、病歷書(shū)寫(xiě)一般要求：

1、病歷記錄一律用鋼筆(藍(lán)或黑)書(shū)寫(xiě)，字跡清楚、用字規(guī)范、詞句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、書(shū)面整潔。如有藥物過(guò)敏，須用紅筆標(biāo)明。病歷不得涂改、補(bǔ)填、剪貼、醫(yī)生應(yīng)簽全名。

2、各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不得使用俗語(yǔ)。

3、病歷一律用中文書(shū)寫(xiě)，疾病名稱(chēng)或個(gè)別名詞尚無(wú)恰當(dāng)譯名者，可寫(xiě)外文原名。藥物名稱(chēng)應(yīng)用中文；診斷應(yīng)按照疾病名稱(chēng)填寫(xiě)。

4、簡(jiǎn)化字應(yīng)按國(guó)務(wù)院公布的“簡(jiǎn)化字總表”的規(guī)定書(shū)寫(xiě)。

5、度量衡單位均用法定計(jì)量單位，書(shū)寫(xiě)時(shí)一律采用國(guó)際符號(hào)。

6、日期和時(shí)間寫(xiě)作舉例1989．7．30．4或5pm。

7、病歷的每頁(yè)均應(yīng)填寫(xiě)病人姓名、住院號(hào)和頁(yè)碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫(xiě)姓名、性別、病歷號(hào)及日期。

8、癌癥、精神病等特殊疾病的病歷診斷必須有上級(jí)醫(yī)院的病理報(bào)告、診斷證明及相關(guān)資料。

二、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求：

1、要簡(jiǎn)明扼要，患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址，主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽(yáng)性和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見(jiàn)等，均記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。

2、初診必須系統(tǒng)檢查體格，時(shí)隔三個(gè)月以上復(fù)診，應(yīng)作全面體檢，病情如有變化隨時(shí)進(jìn)行全面檢查并記錄。

3、重要檢查化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記入病歷。

4、每次診療完畢作出印象診斷，如與過(guò)去診斷相同亦應(yīng)寫(xiě)“同

前”。兩次不能確診應(yīng)提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，詳細(xì)記載會(huì)診內(nèi)容及今后診斷計(jì)劃，以便復(fù)診時(shí)參考。

5、病歷副頁(yè)及各種化驗(yàn)單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項(xiàng)填寫(xiě)。年齡要寫(xiě)實(shí)足年齡，不準(zhǔn)寫(xiě)“成”字。

6、根據(jù)病情給病人開(kāi)診斷證明書(shū)，要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治患者，醫(yī)師不得開(kāi)診斷書(shū)。

7、患者需住院時(shí)，由醫(yī)師在病歷上寫(xiě)明住院原因和初步診斷，記錄力求詳盡。

8、門(mén)診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)院患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫(xiě)轉(zhuǎn)院病歷摘要。

三、急診病歷書(shū)寫(xiě)要求：

原則上與門(mén)診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)：

1、應(yīng)記錄就診時(shí)間和每項(xiàng)診療處理時(shí)間，記錄時(shí)詳至?xí)r、分。

2、必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。

3、危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄專(zhuān)業(yè)醫(yī)師的會(huì)診等內(nèi)容。

4、對(duì)需要即刻搶救的患者，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫(xiě)病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。

四、住院病歷書(shū)寫(xiě)要求：

1、住院病歷由住院醫(yī)師或試用期醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，在主治醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。

2、對(duì)新入院患者必須書(shū)寫(xiě)住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。

3、住院病歷應(yīng)盡可能于次晨查房前完成，最遲須在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。急癥、危重患者可先書(shū)寫(xiě)詳細(xì)的病程記錄，待病情允許時(shí)再完成住院病歷。

4、住院病歷必須由主治醫(yī)師及時(shí)審閱，做必要的修改和補(bǔ)充。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應(yīng)重新抄寫(xiě)。

五、入院記錄書(shū)寫(xiě)要求：

1、入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要。

2、入院記錄由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。

3、對(duì)既往史及系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族吏及體格檢查中與本病無(wú)關(guān)的資料可適當(dāng)簡(jiǎn)化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性及陰性資料必須具備。

六、再次入院病歷和再次入院記錄的書(shū)寫(xiě)要求：

1、因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的患者，書(shū)寫(xiě)再次入院病歷和記錄。因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫(xiě)再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷和入院己錄的要求及格式書(shū)寫(xiě)，可將過(guò)去的住院診斷列入既往史中。

2、書(shū)寫(xiě)再次入院記錄時(shí)，應(yīng)將過(guò)去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過(guò)，詳細(xì)記錄于病歷中。對(duì)既往史、家族史等可從略，但如有新情況，應(yīng)加以補(bǔ)充。

3、患者再次入院后，醫(yī)師應(yīng)將上次入院記錄調(diào)出，并置于再次入院記錄之后。

4、再次入院病歷和記錄的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及格式同住院病歷和記錄。

七、病歷中其他記錄的書(shū)寫(xiě)要求：

1、病程記錄：首次病程記錄應(yīng)包括癥狀、體征，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計(jì)劃，重?；颊哂^察病情變化的注意事項(xiàng)。

病程記錄應(yīng)包括病情變化(癥狀、體征)、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)、醫(yī)技科室檢查結(jié)果、特殊治療的效果及反應(yīng)、重要醫(yī)囑的更改及理由、會(huì)診意見(jiàn)及對(duì)原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，一般病人每1-2天記錄一次，慢性患者可3天記錄一次，重?；颊呋虿∏橥蝗粣夯邞?yīng)隨時(shí)記錄。

2、交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫(xiě)出接班記錄。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。

3、決定轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書(shū)寫(xiě)較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)院記錄，由組長(zhǎng)審查簽字。

4、出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情變化及治療經(jīng)過(guò)、效果，出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)生書(shū)寫(xiě)，并同時(shí)抄寫(xiě)于門(mén)診病歷中，以便門(mén)診復(fù)查參考。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間及原因，經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，組長(zhǎng)審查簽字。

八、患者轉(zhuǎn)院、出院、死亡，值班護(hù)士按規(guī)定排列順序整理病歷，在病房存檔。

住院期間病案排列：出院后病案排列：

體溫記錄單(逆序)住院病案首頁(yè)(封面)

醫(yī)囑單(逆序)出院記錄單(順序)

住院病歷(順序)入院記錄(順序)

入院記錄(順序)住院病歷(順序)

病程記錄(順序)病程記錄(順序)會(huì)診記錄(逆序)會(huì)診記錄(順序)特殊治療單(逆序)特殊治療單

化驗(yàn)粘貼單化驗(yàn)粘貼單(逆序)X線檢查記錄

特殊檢查單X

出院記錄單

住院病案首頁(yè)(封面)

門(mén)診病歷

護(hù)理病歷(順序)護(hù)理病歷(順序)線檢查記錄 特殊檢查單(順序)醫(yī)囑單(順序)體溫單(順序)門(mén)診病歷