第一篇：2013年護(hù)理部護(hù)士培訓(xùn)管理與持續(xù)改進(jìn)方案

日照市人民醫(yī)院

2013年護(hù)理部護(hù)士培訓(xùn)管理與持續(xù)改進(jìn)方案

（2013年4月1日修訂版）

根據(jù)山東省衛(wèi)生廳的《山東省護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2013-1015年）》的通知，修訂本院護(hù)理部護(hù)士培訓(xùn)管理與持續(xù)改進(jìn)方案，“以用為本”，加強(qiáng)和完善專科護(hù)理崗位培訓(xùn)工作，建立護(hù)理管理崗位培訓(xùn)制度，伴隨著醫(yī)院的茁壯成長，我們兢兢業(yè)業(yè)地學(xué)習(xí)、努力、實(shí)踐著醫(yī)院等級評審細(xì)則，始終不忘“一切以病人為中心”的宗旨，以三級甲等醫(yī)院為標(biāo)準(zhǔn)，用自己的愛心、熱心、誠心滿足每一位病人的需求，努力爭創(chuàng)“社會滿意、病人滿意、自己滿意”，把救死扶傷的工作作風(fēng)貫穿于護(hù)理工作的全過程。在分管院長崔院長和護(hù)理部主任領(lǐng)導(dǎo)下，在各科的密切配合支持下，針對年初制定的目標(biāo)規(guī)劃，全體護(hù)理人員狠抓落實(shí)、認(rèn)真實(shí)施、不懈努力，取得了社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙豐收，為進(jìn)一步提高護(hù)理人員理論及技術(shù)操作水平，提高護(hù)理人員的綜合素質(zhì)，強(qiáng)化護(hù)理人員的內(nèi)涵建設(shè)，結(jié)合我院護(hù)理現(xiàn)狀，對照標(biāo)準(zhǔn)和要求，強(qiáng)化護(hù)理基礎(chǔ)知識、專科知識、核心制度、職責(zé)與安全目標(biāo)的培訓(xùn)管理，對護(hù)理人員進(jìn)行分層次培訓(xùn)，充分發(fā)揮個人專長，更好地為了病人的一切提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，繼續(xù)完善護(hù)理教學(xué)、培訓(xùn)改進(jìn)方案，做到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、提高業(yè)務(wù)水平和護(hù)理質(zhì)量，適應(yīng)人民群眾不斷增長的的健康需求和經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展對護(hù)理事業(yè)發(fā)展的新要求，深入貫徹落實(shí)《山東省護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2013-1015年）》要求，結(jié)合醫(yī)院評審細(xì)則，特修訂本方案。

一、指導(dǎo)思想：護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵明顯轉(zhuǎn)變，服務(wù)領(lǐng)域進(jìn)一步拓寬，護(hù)士隊(duì)伍不斷壯大，護(hù)士學(xué)歷結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化，護(hù)理管理體系進(jìn)一步完善，醫(yī)院護(hù)士培養(yǎng)日益規(guī)范，在分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，護(hù)理部制定全員培訓(xùn)計(jì)劃，并派專人負(fù)責(zé)，立足醫(yī)院情況，健全護(hù)理培訓(xùn)制度，加強(qiáng)科學(xué)培訓(xùn)，突出重點(diǎn)，整體前進(jìn)，圍繞三級醫(yī)院評審部署要求，強(qiáng)化醫(yī)院整體提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)管理思路，堅(jiān)持“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”為主題，以醫(yī)療品質(zhì)和護(hù)理服務(wù)持續(xù)改進(jìn)為重點(diǎn)，注重以評促建，以評促改，評建并舉，重在內(nèi)涵，提高護(hù)理質(zhì)量，努力為患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)。

二、工作內(nèi)容及工作目標(biāo)

積極響應(yīng)醫(yī)院“打造醫(yī)院文化，樹立團(tuán)隊(duì)精神”的號召，堅(jiān)持以改善護(hù)理服務(wù)、提高護(hù)理質(zhì)量、豐富護(hù)理內(nèi)涵、拓寬服務(wù)領(lǐng)域?yàn)橹攸c(diǎn)，實(shí)施醫(yī)院護(hù)士崗位管理制度為核心，加強(qiáng)全院護(hù)士分層次的培養(yǎng)，堅(jiān)持每月組織醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療法律法規(guī)、醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度、接受愛崗敬業(yè)等各種醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，學(xué)習(xí)有記錄、考核有標(biāo)準(zhǔn)。堅(jiān)持以病人為中心，以質(zhì)量為核心的護(hù)理服務(wù)理念，以三級甲等醫(yī)院為目標(biāo)，適應(yīng)衛(wèi)生改革、社會發(fā)展的新形勢，積極參與“科技、文化、衛(wèi)生”三下鄉(xiāng)活動，為老百姓義診、送醫(yī)送藥、體檢等各項(xiàng)社會公益活動，以服務(wù)人民奉獻(xiàn)社會為宗旨，以病人滿意為標(biāo)準(zhǔn)，為病人多辦實(shí)事的宗旨，全心全意為人民服務(wù)。制定培訓(xùn)計(jì)劃、做到培訓(xùn)有內(nèi)容，完成有目標(biāo)，認(rèn)真貫徹落實(shí)，務(wù)求工作實(shí)效，加強(qiáng)督導(dǎo)評估，保證實(shí)施效果，逐步實(shí)現(xiàn)護(hù)理培訓(xùn)的科學(xué)化、專業(yè)化、精細(xì)化。

1.全面落實(shí)學(xué)習(xí)、執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，落實(shí)首問負(fù)責(zé)制，健康教育及時有效，對病人和家屬提出的問題而耐心解釋，盡量滿足其要求，熱情為病人服務(wù)。2.強(qiáng)化思想意識，樹立舒適自己，舒適別人的理念，保持環(huán)境優(yōu)美，清潔干凈，物品擺放有序，嚴(yán)格區(qū)域劃分，有菌無菌物品分類，分區(qū)設(shè)置，嚴(yán)禁混放，標(biāo)記清晰，醒目，進(jìn)入?yún)^(qū)域人員嚴(yán)格遵守區(qū)域進(jìn)出要求。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物分類 與處置制度，符合規(guī)范，嚴(yán)禁混放。

3.工作人員語言文明，態(tài)度和藹，儀表整齊，禮儀符合護(hù)士要求，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理部和醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定。

4.培訓(xùn)嚴(yán)肅認(rèn)真，“以用為本”，結(jié)合實(shí)地需求，一絲不茍，護(hù)士按崗位、按層次培養(yǎng)，細(xì)化基礎(chǔ)、專業(yè)、技術(shù)操作培訓(xùn)計(jì)劃和內(nèi)容，加強(qiáng)培訓(xùn)基地建設(shè)，制定預(yù)期目標(biāo)，確保目標(biāo)和任務(wù)落到實(shí)處，留存學(xué)習(xí)記錄本及課件，做好效果分析記錄。

5.自覺執(zhí)行培訓(xùn)計(jì)劃、學(xué)習(xí)要求，考試考核嚴(yán)格認(rèn)真，遵守操作規(guī)程，根據(jù)護(hù)士層次不同計(jì)劃培訓(xùn)內(nèi)容、制定考核量化標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)督導(dǎo)落實(shí)，保證實(shí)施效果。6.社會不斷前進(jìn)和發(fā)展，我們深刻體會到全面提高護(hù)理人員綜合素質(zhì)是科室發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，努力培養(yǎng)一支文化素質(zhì)高、職業(yè)道德好、專業(yè)技術(shù)精的隊(duì)伍，即成立院級培訓(xùn)師隊(duì)伍、機(jī)動護(hù)士庫隊(duì)伍、專科護(hù)士隊(duì)伍、護(hù)理專家隊(duì)伍，認(rèn)真學(xué)習(xí)與傳授專業(yè)知識、強(qiáng)化繼續(xù)教育、積極學(xué)習(xí)新理論新技術(shù)、積極參加院內(nèi)外講座、培訓(xùn)班及考試考核。

7.積極參加院內(nèi)外的政治、學(xué)術(shù)活動，對在局級以上的檢查中考試，回答問題表現(xiàn)突出者，給予表揚(yáng)加分，在院內(nèi)考試考核比武取得前6名者給予獎勵。8.有好的管理是優(yōu)質(zhì)服務(wù)的基礎(chǔ)和前提，為了使管理更加規(guī)范化和專業(yè)化，我們堅(jiān)持做到周周有計(jì)劃、月月有小結(jié)。每月進(jìn)行一次質(zhì)控反饋，不定期檢查，如有不符合要求，按質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格執(zhí)行。建立健全服務(wù)目標(biāo)，自覺接受全院及社會的監(jiān)督，穩(wěn)定臨床護(hù)理隊(duì)伍，充分調(diào)動護(hù)士積極性，促進(jìn)護(hù)士職業(yè)生涯發(fā)展。9.嚴(yán)格實(shí)習(xí)護(hù)生、進(jìn)修人員管理，成立帶教老師隊(duì)伍，配合科教科，有教學(xué)計(jì)劃及落實(shí)，以身作則，嚴(yán)格教學(xué)管理。

三、管理目標(biāo)與管理措施

在日常工作中，護(hù)理人員時刻牢記“以病人為中心”的服務(wù)理念，設(shè)身處地為病人著想，做到凡事都來換位思考“假如我是病人”。積極推行“一對一全程服務(wù)”，接待好每一位病人及家屬，關(guān)心每一位病人，做好每一項(xiàng)工作，使護(hù)理培訓(xùn)工作標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范化，常態(tài)化，不斷提升護(hù)理服務(wù)水平，實(shí)現(xiàn)護(hù)理專業(yè)上層次，上水平，根據(jù)衛(wèi)生廳文件《山東省護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2013-1015年）要求結(jié)合我院情況，護(hù)士崗位分層培訓(xùn)措施如下

（一）崗位培訓(xùn)計(jì)劃及內(nèi)容：

根據(jù)我院情況制定以崗位需求為導(dǎo)向，以崗位勝任力為核心的各級各類人員培訓(xùn)計(jì)劃，注重人文精神和職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)，突出專業(yè)內(nèi)涵，體現(xiàn)不同層次的護(hù)理人員的特點(diǎn)和能力，具體培訓(xùn)內(nèi)容如下。

N0級：完成新護(hù)士崗前培訓(xùn)，基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能等三基三嚴(yán)培訓(xùn)（包括法律法規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、工作流程、護(hù)理常規(guī)、基本技能、應(yīng)急預(yù)案、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)患溝通、護(hù)理操作并發(fā)癥的應(yīng)急處理、藥品說明書、三級醫(yī)院評審細(xì)則等）。要求：了解工作流程，掌握一般疾病的護(hù)理常規(guī)，掌握基本的技能操作，熟悉相關(guān)法律法規(guī)知識、護(hù)理操作并發(fā)癥的應(yīng)急處理、藥品說明書；掌握醫(yī)院規(guī)章制度、應(yīng)急預(yù)案、三級醫(yī)院護(hù)理評審細(xì)則。

N1級：完成繼續(xù)教育、?？浦R技能、新技術(shù)、新設(shè)備應(yīng)用（呼吸機(jī)、輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)、吸引器，心肺復(fù)蘇等機(jī)器應(yīng)用及本科內(nèi)儀器應(yīng)用），完成N0級護(hù)理專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)并取得合格者。掌握護(hù)理核心制度，各班崗位職責(zé)，熟悉本科室常用及搶救儀器設(shè)備，熟悉常見病的臨床表現(xiàn)，熟悉常用搶救藥物和特殊?？扑幬锏氖褂脛┝?、用法、作用和副作用及配伍禁忌，熟悉 急診急救知識，掌握本專業(yè)實(shí)驗(yàn)室危急值的上報(bào)流程及上報(bào)界限，承擔(dān)護(hù)理教學(xué)，熟悉護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，掌握三級醫(yī)院評審細(xì)則。

N2級：培訓(xùn)重癥護(hù)理、臨床帶教、重點(diǎn)崗位進(jìn)行準(zhǔn)入培訓(xùn)等。掌握本科常用儀器設(shè)備，掌握特殊及重癥疾病的臨床表現(xiàn)及護(hù)理常規(guī)、常見并發(fā)癥及處理措施；掌握患者的心理護(hù)理、安全護(hù)理、應(yīng)急預(yù)案及健康宣教；參與本科護(hù)理管理、質(zhì)控、新技術(shù)新項(xiàng)目的開展；承擔(dān)護(hù)理教學(xué)任務(wù)；參與年輕護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)生院內(nèi)講課及監(jiān)考鍛煉，每年>8學(xué)時，熟悉護(hù)理管理知識，護(hù)理論文的撰寫，掌握三級醫(yī)院評審細(xì)則。

N3級：培訓(xùn)管理技能、搶救技能、掌握個案護(hù)理、循證護(hù)理知識、專科護(hù)理培訓(xùn)等，掌握危重病人的觀察和護(hù)理措施，熟悉病人的實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查結(jié)果；參與制定本科的護(hù)理工作計(jì)劃、護(hù)理質(zhì)控措施；帶領(lǐng)科內(nèi)人員開展新技術(shù)新項(xiàng)目，承擔(dān)院內(nèi)及科內(nèi)的護(hù)理教學(xué)任務(wù)；參加院內(nèi)講課及監(jiān)考鍛煉，每年>8學(xué)時，掌握三級醫(yī)院評審細(xì)則。

N4級：高級研修、對外交流或訪問學(xué)者等。要求：及時傳授外出開會信息，督導(dǎo)科內(nèi)人員完成科研計(jì)劃，參加院內(nèi)講課或指導(dǎo)，每年>8 學(xué)時，掌握三級醫(yī)院評審細(xì)則。

（二）培訓(xùn)與考核方法

1.培訓(xùn)方式采用集體講解式，分層級講解式，自學(xué)式。如崗前培訓(xùn)、院內(nèi)集中培訓(xùn)、大科內(nèi)培訓(xùn)、科內(nèi)培訓(xùn)及自學(xué)相結(jié)合，并以科內(nèi)培訓(xùn)為主；通過小講座、護(hù)理查房、病例討論、應(yīng)急演練等方式加強(qiáng)學(xué)習(xí)效果。

2.通過到上級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，外出參加培訓(xùn)班、院內(nèi)外?？谱o(hù)士培訓(xùn)、考核。3.技術(shù)操作統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)集中示教，分層級示教，自練自學(xué)。4.考試模式：全員統(tǒng)考、分級考試、抽考、分層考、分項(xiàng)目考、床邊考、下科室隨機(jī)考、抽簽考等模式，采用照相、錄像等方式記錄考場紀(jì)律，暴光作弊現(xiàn)象，隨機(jī)抽考采用以拼音、年齡、姓氏、筆畫、科室、升序、降序等排序方式，有組織、有規(guī)律的概率式隨機(jī)抽考，避免人為因素干擾，公開監(jiān)督，公平公正。5.參考人員：各層次護(hù)理人員根據(jù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)與考試考核計(jì)劃分別參加（包括各級護(hù)士長及非臨床護(hù)理人員全部參考或參抽考），以人性化為本，根據(jù)護(hù)士層次不同、年齡有別，及格分?jǐn)?shù)線適當(dāng)規(guī)劃：55歲以上自學(xué)自考，50—55歲，及格線50分；45-50歲，及格線55分；40-45歲，及格線60分；40歲以下，及格線70分。操作考核在該基礎(chǔ)上10分為及格分?jǐn)?shù)線，采用末5%和不及格者補(bǔ)考制度，并將考核成績計(jì)入個人檔案，考試成績與科室績效、個人工資、個人職稱晉升、科室質(zhì)控掛鉤?？荚嚥缓细裾?，允許在一周內(nèi)補(bǔ)考一次彌補(bǔ)，再不合格者，與工資、績效、晉升、科室質(zhì)控掛鉤，直到補(bǔ)考合格，下一輪考試照常參加。目的：實(shí)事求是，避免作弊，以充分了解離“三甲醫(yī)院”達(dá)標(biāo)的距離。

（三）獎懲辦法

將參加培訓(xùn)課題記錄個人學(xué)習(xí)登記冊，考試、考核成績記入個人檔案，成績與科室績效、個人工資、個人職稱晉升、科室護(hù)士績效分層級掛鉤。初次補(bǔ)考成績每降低分?jǐn)?shù)線一分為1%計(jì)算，多次補(bǔ)考累加計(jì)算。作弊者判 “o” 分。每次考試成績公開公示，以升序排序，即最末一名排頭，對前6名和末6名分別公示，在護(hù)士長例會或院周會上點(diǎn)名表揚(yáng)或通報(bào)，特殊情況護(hù)士長要對科室組織培訓(xùn)情況說明理由，談體會。

目的：人人是三級甲等醫(yī)院崗位工作合格者，保證護(hù)理質(zhì)量和患者安全與醫(yī)院級別一致，累贅三甲醫(yī)院者自動降級或淘汰。

（四）護(hù)理培訓(xùn)工作小組

組長：李玉蘭、侯仕彩 副組長：各大科護(hù)士長

成員：各科護(hù)士長及各科院級護(hù)理培訓(xùn)師。培訓(xùn)小組長和副組長職責(zé)：

1.負(fù)責(zé)培訓(xùn)計(jì)劃制定、督導(dǎo)、效果質(zhì)控，負(fù)責(zé)培訓(xùn)紀(jì)律。2負(fù)責(zé)組織培訓(xùn)、嚴(yán)格要求層級培訓(xùn)效率、負(fù)責(zé)標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控。3組織制定考核標(biāo)準(zhǔn)、組織總結(jié)反饋、制定改進(jìn)措施。培訓(xùn)小組成員職責(zé)：

嚴(yán)格按要求組織實(shí)施培訓(xùn)、學(xué)習(xí)、練習(xí)、自學(xué)、考試考核。以身作則，做好監(jiān)控、指導(dǎo)和質(zhì)控，隨時自查，自控，整改；科室總成績?yōu)楦骺婆嘤?xùn)師成績，以科室為單位量化，以升序排序公示。必要時培訓(xùn)師談組織培訓(xùn)過程與體會。

（五）、培訓(xùn)師要求

1、計(jì)劃每周三下午為護(hù)理部培訓(xùn)日，嚴(yán)格按計(jì)劃落實(shí)，授課培訓(xùn)師提前5天向護(hù)理部提交課件內(nèi)容，以便安排參加聽課人員，如有出國、進(jìn)修、婚產(chǎn)假等特殊情況，提前>3天向護(hù)理部請假，以方便他人提前備課。

2、全部制作多媒體課件，圖文并茂，教學(xué)設(shè)備、天網(wǎng)、地網(wǎng)運(yùn)用熟練，包括示教錄像，課件熟練，課堂互動，避免念課件的弊端。

3、每項(xiàng)操作要從目的到并發(fā)癥處理，全程講述后再示教。示教以身作則，熟練演示流程，步驟可行，理論聯(lián)系實(shí)際。

4、培訓(xùn)師及護(hù)士長每人每年要完成>8學(xué)時院級講課或監(jiān)考鍛煉，統(tǒng)計(jì)工作量，按培訓(xùn)方案績效辦法落實(shí)，N0所修學(xué)時>32學(xué)時，N1所修學(xué)時>32學(xué)時，N2 所修學(xué)時>28學(xué)時，N3所修學(xué)時>28學(xué)時，N4所修學(xué)時>24學(xué)時（包括授課、示教、外出學(xué)習(xí)），每次>2學(xué)時。

5、護(hù)理部沒有培訓(xùn)到的知識與技術(shù)，請求各科或大科根據(jù)情況制定培訓(xùn)計(jì)劃，上報(bào)護(hù)理部，避免與護(hù)理部臨時任務(wù)沖突，并組織落實(shí)，護(hù)理部抽查。

6、護(hù)理崗位分層級晉級考試考核，學(xué)時修足者，在科內(nèi)培訓(xùn)、熟練掌握后由大科護(hù)士長考核合格再向護(hù)理部提出申請，個人學(xué)時修足者，護(hù)理部組織考試考核，合格者給予護(hù)士崗位晉級和績效晉級，每人半年內(nèi)每項(xiàng)目只有一次補(bǔ)考機(jī)會?？荚嚥缓细裾?，不管年齡大小、工齡長短均不能晉級，充分體現(xiàn)能者多勞，多勞多得的原則。

7、所有培訓(xùn)內(nèi)容均發(fā)至公共郵箱，望及時下載，以便于循環(huán)學(xué)習(xí)，不斷鞏固提高。

8、每位護(hù)理人員需準(zhǔn)備學(xué)習(xí)記錄本，將每次參加的培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行記錄，由科室統(tǒng)一保存，護(hù)理部不定期進(jìn)行檢查。

9、所有院內(nèi)安排的課程都可以作為科室培訓(xùn)的內(nèi)容，科室可以結(jié)合科室需求進(jìn)行培訓(xùn)，護(hù)理部對科室培訓(xùn)進(jìn)行不定期監(jiān)管。

(附：培訓(xùn)師人員名單、各層級全年培訓(xùn)課題計(jì)劃)

第二篇：護(hù)理部持續(xù)改進(jìn)的專題會議

懷遠(yuǎn)縣龍亢農(nóng)場醫(yī)院

護(hù)理部召開持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)專題會議為進(jìn)一步提高我院護(hù)理質(zhì)量管理水平，護(hù)理部于1月1在行政樓三樓大會議室召開了護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)專題會議。會議由護(hù)理部王惠主任主持，全體護(hù)士長參加了此次會議。

會上，王惠主任提出了護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的總體思路要求，錢紅主任分析了我院自2014年開始實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方案以來取得的成效和存在的問題。大家結(jié)合工作實(shí)際對各科護(hù)理質(zhì)量持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的項(xiàng)目展開了認(rèn)真探討，內(nèi)容涉及護(hù)理文書書寫、健康教育、規(guī)范操作流程等，其中手術(shù)室、兒科、內(nèi)科、中西醫(yī)、外科等六個科室就開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的一些方法和體會。今年我院護(hù)理部在原有實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃的基礎(chǔ)上，增加了具體實(shí)施進(jìn)度表、資料的完善、收集和階段評價等，使持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)落實(shí)更加客觀、有據(jù)可循，做到全員知曉、全員參與。在實(shí)施的初級階段，外科組織科內(nèi)護(hù)士總結(jié)以往管道管理中存在的問題和分析原因后，提出了系列措施。具體包括明確監(jiān)測對象、制定監(jiān)測方法、實(shí)施細(xì)節(jié)和對異常情況的啟動處理程序。該科還設(shè)計(jì)了導(dǎo)管監(jiān)測記錄表，對患者的置管部位、日期、周圍皮膚情況、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和抗生素的使用等均作了詳細(xì)記錄，并定期進(jìn)行

評估。對發(fā)現(xiàn)異常情況，科室積極采取措施，與相關(guān)人員聯(lián)系并密切配合。

會上，各位護(hù)士長踴躍發(fā)言，就持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施中碰到的困難提出了多項(xiàng)建議。錢紅副主任在肯定各科實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法的同時也希望通過互相交流，各位護(hù)士長能夠取長補(bǔ)短，不斷改進(jìn)，能針對護(hù)理質(zhì)量管理工作中存在的問題實(shí)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法。護(hù)士長要主動學(xué)習(xí)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的相關(guān)理論知識，護(hù)理部也將于4月份組織大家到上級醫(yī)院學(xué)習(xí)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施中的體會及經(jīng)驗(yàn)，把持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法作為護(hù)理質(zhì)量管理中的重要工具，使其在質(zhì)量管理中發(fā)揮積極作用。

護(hù)理部

2014年1月1日

第三篇：手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)方案

手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)方案

（一）實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機(jī)制。

制定與每位醫(yī)師手術(shù)權(quán)限與資格、能力相符的手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范。將手術(shù)分級授權(quán)管理落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師。列出本院開展的二、三級手術(shù)的目錄。

職能科室定期對手術(shù)醫(yī)師的能力進(jìn)行評價與再授權(quán)。制定與之相適應(yīng)的制度、程序并認(rèn)真落實(shí)。

（二）實(shí)行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制訂診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，并記錄在病歷中。

1、制定患者病情評估與術(shù)前討論制度。在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等綜合評估。根據(jù)手術(shù)分級和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容。其內(nèi)容應(yīng)包括：患者術(shù)前病情評估的重點(diǎn)范圍、手術(shù)風(fēng)險評估、術(shù)前準(zhǔn)備、臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險與利弊、明確是否需要分次完成手術(shù)等。對術(shù)前討論有明確的時限要求并記錄在病歷中。

2、根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃和方案并記錄于病歷中。計(jì)劃與方案應(yīng)包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。1

（三）患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。

1、落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序，知情同意結(jié)果記錄在病歷中，醫(yī)患雙方共同簽字。手術(shù)前向患者或近親屬、授權(quán)委托人告知的內(nèi)容有：①手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，②,使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險和利弊及其他可選擇辦法等。

2、腫瘤患者的手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果如需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明征理由以征得患方同意同時簽署知情同意書。

（四）醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全。

制定重大手術(shù)報(bào)告審批制度與流程。每位醫(yī)生必須熟知需要報(bào)告審批的手術(shù)名稱。制定急診手術(shù)管理措施，以保障急診手術(shù)的及時性與安全性。

（五）按照《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機(jī)符合規(guī)范。

按照《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南試行》的要求指導(dǎo)并規(guī)范外 科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，制定手術(shù)預(yù)

防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》結(jié)合本院實(shí)際，制定手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范。

（六）手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)切除組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。

按照《病歷書寫基本規(guī)范》中手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄的時限和要求完成各項(xiàng)記錄。手術(shù)離體組織、腫瘤，必須做病理學(xué)檢查，以明確術(shù)后診斷。手術(shù)室制定具體措施以保障規(guī)定與程序的執(zhí)行

（七）做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。

1、制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計(jì)劃。有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。

2、手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中。

3、在術(shù)后適當(dāng)時間依照患者術(shù)后病情再評估結(jié)果擬定術(shù)后康復(fù)、或再 手術(shù)或放化療等方案。

4、對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

5、相關(guān)人員知曉上述制度與流程。

【C】 1.醫(yī)務(wù)人員熟悉手術(shù)后常見并發(fā)癥。2.手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位。3.對骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危

手術(shù)患者有風(fēng)險評估、有預(yù)防“深靜脈栓 塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。

（八）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，有適用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，保障患者安全，建立“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、改進(jìn)和控制體系。

4.6.8.1 由科主任、護(hù)士長與具備 資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與 安全管理小組并有開展 工作的記錄。

【C】 1.由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī) 療質(zhì)量和安全管理。2.有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。3.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。4.定期開展手術(shù)質(zhì)量評價。5.將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室的質(zhì)量與安全管理、評價的重 點(diǎn)內(nèi)容。6.進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。

4.6.8.2 醫(yī)院對手術(shù)科室有明確 的質(zhì)量與安全指標(biāo)醫(yī)院 與科室能定期評價有能 夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的 記錄。

【C】 1.醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。1住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。2手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。3手術(shù)后感染例數(shù)按“手術(shù)風(fēng)險評估表”的要求分類。4圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。5單病種過程核心

質(zhì)量管理的病種。2.定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢衡量本科室的手術(shù)治療能 力與質(zhì)量水平。

有“非計(jì)劃再次手術(shù)” 的監(jiān)測、原因分析、反 饋、整改和控制體系。★

【C】 1.有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。2.將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標(biāo)。

3.把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。4.對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)士培訓(xùn)。

第四篇：傳染病持續(xù)改進(jìn)管理方案

傳染病持續(xù)改進(jìn)管理方案

在醫(yī)院班子的領(lǐng)導(dǎo)下，傳染病管理部門積極主動，圍繞科室工作性質(zhì)，圍繞我院中心工作，遵循PDCA（計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、改進(jìn)）循環(huán)原理，通過質(zhì)量管理計(jì)劃的制定及組織實(shí)現(xiàn)的過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)。

一、嚴(yán)格工作要求，加強(qiáng)傳染病防治工作管理。堅(jiān)持重點(diǎn)傳染病防治知識培訓(xùn)工作。督促好新生兒預(yù)防接種工作。督促腸道門診、發(fā)熱門診，使其規(guī)范化。嚴(yán)格疫情報(bào)告制度，每日進(jìn)行傳染病監(jiān)測，嚴(yán)格傳染病報(bào)告卡的填寫、傳染病的登記，杜絕遲報(bào)、漏報(bào)、瞞報(bào)現(xiàn)象，做好肺結(jié)核轉(zhuǎn)診工作。

二、根據(jù)傳染病流行動態(tài)，及時對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行傳染病防治知識培訓(xùn)，堅(jiān)持新入院人員的傳染病基礎(chǔ)知識及相關(guān)法律、法規(guī)的培訓(xùn)工作，加強(qiáng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報(bào)告管理工作，各規(guī)章制度完善。

三、在門診設(shè)立預(yù)檢分診處，對就診病人實(shí)行預(yù)檢、分診制度，并詢問病人流行病學(xué)史，發(fā)現(xiàn)手足口病、發(fā)熱和腹瀉病人安排到手足口、發(fā)熱及腹瀉門診就診，為傳染病的及時發(fā)現(xiàn)、診治和管理打下良好的基礎(chǔ)。

四、腸道門診、手足口病門診、發(fā)熱門診工作規(guī)范，各項(xiàng)規(guī)章制度健全到位，成立霍亂病救治小組，并做好各項(xiàng)應(yīng)急準(zhǔn)備工作。

五、積極配合疾控中心做好傳染病各項(xiàng)防控工作。存在問題及不足

六、堅(jiān)決杜絕部分醫(yī)生思想不重視。門診日志登記不規(guī)范，住院科室傳染病上報(bào)不及時，有遲報(bào)現(xiàn)象，傳染病報(bào)告卡填寫內(nèi)容不詳細(xì)。防保科工作人員督促不到位。

第五篇：持續(xù)改進(jìn)小組管理方案

持續(xù)改進(jìn)小組管理方案

1、背景：

? 1.1公司通過合理化建議活動，在現(xiàn)場開展持續(xù)改進(jìn)工作，對班組現(xiàn)場的改進(jìn)、質(zhì)量提升、降低成本和提升效率工作起到一定的促進(jìn)作用；

? 1.2公司在快速發(fā)展的過程中，生產(chǎn)制造現(xiàn)場仍然存在一定的問題，員工參與現(xiàn)場改善活動的積極性不夠，沒有充分調(diào)動員工參與的積極性。公司需要搭建一個調(diào)動優(yōu)秀員工改善積極性的平臺

2、目的：

? 2.1通過持續(xù)改進(jìn)使車間安全、質(zhì)量、成本、生產(chǎn)效率和員工素質(zhì)得到明顯的改善；

? 2.2能夠?yàn)檐囬g全體員工搭建一個展示自我的舞臺，為車間培養(yǎng)和儲備基層管理人才；

? 2.3員工年輕，思維活性很強(qiáng)，通過新的工作平臺能夠充分調(diào)動員工參與改善活動的積極性，促進(jìn)公司合理化建議活動。

3、人員組成：

? 持續(xù)改進(jìn)組組長

? 持續(xù)改進(jìn)組組員

4、持續(xù)改進(jìn)小組組員管理制度：

? ①持續(xù)改進(jìn)小組成員將來自員工隊(duì)伍中的優(yōu)秀份子，組員積極而富有激情，能夠有創(chuàng)意和突破現(xiàn)狀的思維模式，具備基層管理人員愿望和能力，持續(xù)改進(jìn)小組成員數(shù)為班組總?cè)藬?shù)的20%左右為宜； ? ②組長將采取輪換機(jī)制，每個人將按順序成為小組的組長，第一任組長為本班班長，之后輪流擔(dān)任CIP小組組長，組長帶領(lǐng)本小組組員開展班組現(xiàn)場改善活動，并通過合理化建議平臺獲取肯定和利益回報(bào)； ? ③工段長對各個班組CIP小組設(shè)定“人均提出合理化建議數(shù)、月提出合理化建議數(shù)”和“合理化建議實(shí)施實(shí)施完成數(shù)量”三個指標(biāo)，通過指標(biāo)進(jìn)行約束； ? ④各CIP小組活動在試運(yùn)行期間（兩個月），公司給予小組500元啟動費(fèi)用，在試運(yùn)行期間通過達(dá)成和超出指標(biāo)給予小組成員項(xiàng)目啟動費(fèi)用進(jìn)行激勵，不能達(dá)到指標(biāo)的不予激勵；激勵費(fèi)用由綜合管理科保管，由CIP小組班長和工段長共同提出激勵方案，由值班長審核，生產(chǎn)物流科長批準(zhǔn)后即可發(fā)放。每一個月組長對組員業(yè)績進(jìn)行記錄，組員的考核同個人持續(xù)改進(jìn)激勵收益掛鉤，對不能在CIP小組中起到促進(jìn)作用的組員不定期進(jìn)行更換； ? ⑤組長將由工段長、班長和組員共同進(jìn)行監(jiān)督，能夠在CIP小組活動中充分展示自己的才華和領(lǐng)導(dǎo)能力的CIP小組成員，公司在基層管理人員的提拔和任用方面優(yōu)先考慮。

5、持續(xù)改進(jìn)組日常工作：

持續(xù)改進(jìn)小組主要圍繞工段五大目標(biāo)、現(xiàn)場改進(jìn)、班組項(xiàng)目開展工作，對值班長、工段長、各班長日常工作予以支持和跟進(jìn)。

? 5.1安全方面：

①每天對班組的安全狀況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時組織相關(guān)人員進(jìn)行整改或向相關(guān)人員反饋； ②對班組員工的勞保穿戴進(jìn)行檢查跟蹤。

? 5.2質(zhì)量方面：

①對各班組的質(zhì)量問題進(jìn)行跟蹤，持續(xù)改進(jìn)組組員負(fù)責(zé)協(xié)助工段質(zhì)量負(fù)責(zé)人解決。

②跟進(jìn)班組所出現(xiàn)的質(zhì)量問題，討論分析班組出的一些質(zhì)量問題，并對相關(guān)工裝或操作進(jìn)行改進(jìn)；協(xié)助班組做好過程控制質(zhì)量； ? 5.3成本方面：

①在降成本方面及時跟員工交流，發(fā)動員工提出在降成本方面的合理化建議并及時的組織實(shí)施； ②對員工提出的在降成本方面的合理化建議進(jìn)行評審，預(yù)測建議將來所能產(chǎn)生的效益；

③在工段廢品方面，認(rèn)真檢查現(xiàn)場廢品統(tǒng)計(jì)狀況、分析廢品產(chǎn)生的根源，解決問題，嚴(yán)格控制工段廢品率；

? 5.4響應(yīng)方面：

①積極參與班組設(shè)備、工裝管理工作，并做好5S；

②協(xié)助生產(chǎn)過程控制和管理，對不合理的環(huán)節(jié)提出并組織改善；

③檢查班組工序認(rèn)證工作，對各個崗位上發(fā)現(xiàn)的不足環(huán)節(jié)提出并組織改善； ? 5.5持續(xù)改進(jìn)方面：

①在工作之余發(fā)動員工積極的提出合理化建議；

②每月按照改善指標(biāo)努力做好班組持續(xù)改進(jìn)工作； ③對員工提出的合理化建議及時組織實(shí)施；

④記錄工段每月的持續(xù)改進(jìn)工作，并保留存檔，在月底作為持續(xù)改進(jìn)組組員的評價依據(jù)； ⑤參與討論班組持續(xù)改進(jìn)組組員之間的利益分配工作；

6、運(yùn)行流程：

6.1持續(xù)改進(jìn)小組（CIP小組）每周至少召開1-2次小組例會，每次會議至少在30分鐘以上，會議過程由小組長指定人員記錄和存檔;6.2每周周一下午周、周四下午持續(xù)改進(jìn)組組長總結(jié)上周的持續(xù)改進(jìn)工作；

6.3每周周一下午、周四下午持續(xù)改進(jìn)組組長組織討論本周持續(xù)改進(jìn)問題點(diǎn)以及實(shí)施方法；

6.4持續(xù)改進(jìn)組組長負(fù)責(zé)向工段長和值班長匯報(bào)改善活動資源需求情況，組織各個部門資源支持班組合理化建議改善活動，協(xié)助和員工共同實(shí)施班組合理化建議改善活動；

6.5工段長是CIP小組成員，不擔(dān)任組長角色，積極協(xié)調(diào)、支持CIP小組活動，并對CIP小組活動的過程和成果給予引導(dǎo)；

7、分配機(jī)制：

? CIP（持續(xù)改進(jìn)）小組月度合理化建議改善收益總體分配由CIP小組所有成員討論自行決定。

編制： 審核： 會簽： 批準(zhǔn)：