第一篇：臨床一級質(zhì)控會議記錄

10月11日骨科一級質(zhì)控會議情況通報

2017年10月11日下午17:30分,院領(lǐng)導(dǎo)班子成員及部分職能科室主任參加了骨科質(zhì)控小組活動會議,現(xiàn)將情況通報如下:

一、骨科質(zhì)控會議內(nèi)容(科內(nèi)全員參加、有會議議題): 1.科主任通報9月科室整體運行情況(出入院人次、平均住院日、工作量、藥占比、人次均費用等)。

2.對骨科9月收住病種、手術(shù)級別匯總分析。

3.通報科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量、核心制度執(zhí)行情況；對運行、終木病歷問題進(jìn)行分類匯總分析；對9月病歷書寫優(yōu)秀的***醫(yī)師,提議獎勵200元。4.對9月抗菌藥物使用情況進(jìn)行匯總。

5.護(hù)士長通報科內(nèi)護(hù)理質(zhì)量、院感管理、三必“6S”管理等情況。6.臨床路徑管理員對9月臨床路徑管理情況進(jìn)行匯總分析,并提出改進(jìn)措施。

7.質(zhì)控結(jié)果與績效考核掛鉤。

8.開展膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)準(zhǔn)備情況(因時間關(guān)系未匯報)

二、科室質(zhì)控發(fā)現(xiàn)問題：(一)、醫(yī)療質(zhì)量：

1、病案首頁:診斷未標(biāo)明左或右16例、手術(shù)級別填寫錯誤9例、未填寫血型3例、未填寫病理診斷2例。

2、病歷:未詳細(xì)描述傷口情況5例、診新不全面1例。

3、病程記錄:未記錄、分析輔助檢查結(jié)果(X線片、細(xì)菌培養(yǎng))8例、首次病程記錄未記錄進(jìn)入臨床路徑管理5例、術(shù)后首次病程記錄注意事項錯誤5例、會診記錄未記錄或不規(guī)范3例、未按要求書寫上級醫(yī)師查房記錄2例、術(shù)后發(fā)熱未記錄2例；病程記錄存在復(fù)制粘貼現(xiàn)象。

4、手術(shù)記錄:未記錄清點器械情況15例、無手術(shù)起止時間2例。

5、輸血記錄:術(shù)后首次病程記錄及手術(shù)記錄未注明血型4例、未填寫輸血前九項化驗檢査結(jié)果1例。

6、溝通告知:無授權(quán)委托書36例、未簽署重點監(jiān)控藥品使用同意書8例。

7、出院醫(yī)囑:出院醫(yī)囑簡單(無康復(fù)訓(xùn)練、未告知拆線時間)3例。

8、重要輔助檢查:骨折內(nèi)固定術(shù)后未開具X線片檢查1例。(二)、臨床路徑管理：

1、出院167人次,符合進(jìn)入臨床路徑管理59例,病種覆蓋率35.33%進(jìn)入37例,入組率62.71%；出現(xiàn)變異36例,變異率97%；完成100%。納入路徑管理與出院人數(shù)之比不不達(dá)示(22.16%)；入組率不達(dá)標(biāo)。(三)、藥事管理 1、9月藥占比9.98%。

2、國基藥使用比例57.32%、省基藥9.83%,合計67.15%。

3、住院患者抗菌藥物使用率47.1%(達(dá)標(biāo))、送檢率12.8%(不達(dá)標(biāo))。

4、抗菌藥物超過4天以上的69例,最長16天；其中:內(nèi)固定取出5例(最長7天)、骨折切復(fù)內(nèi)固定35例、外傷清創(chuàng)縫合18例、肌腱斷裂縫合7例、其他4例；屬合理應(yīng)用31例(45%),不合理38例(55%)。(四)、臨床用血:見二.（一）.5(五)、醫(yī)療水平：

1、收治病種以創(chuàng)傷為主,骨病、骨腫瘤病種極少。

2、三、四手術(shù)比率低(50.52%),四級手術(shù)僅1例。

3、關(guān)節(jié)及近關(guān)節(jié)手術(shù)少(18例)(六)、護(hù)理質(zhì)量：

1、優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)量有待提高,責(zé)任護(hù)士不知曉患者信息；患者不知曉責(zé)任護(hù)士、醫(yī)師姓名；患者頭發(fā)亂、指甲過長、床單凌亂。

2、護(hù)士對應(yīng)急預(yù)案流程掌握不全面(七)、院感管理：

1、醫(yī)生手衛(wèi)生依從性差。

2、醫(yī)生換藥有不不戴口罩、帽子現(xiàn)象。(八)、“三必6S”管理:

1、病房環(huán)境衛(wèi)生情況差。

2、護(hù)士更衣室地面物品品擺放亂。

三、整改指施:

1、組織認(rèn)真學(xué)習(xí)《病歷書寫基本規(guī)范》(利用每日早會時間),加強運行病歷質(zhì)量監(jiān)管,檢查結(jié)果與當(dāng)月績效掛鉤,同類問題連續(xù)出現(xiàn)加重處罰。

2、嚴(yán)格執(zhí)行落實醫(yī)療核心制度,規(guī)范醫(yī)療行為,強化風(fēng)險意識,對病人或家屬做有效的溝通告知。

3、學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》,認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實施細(xì)則》,下周請藥學(xué)室人員到科室進(jìn)行合理用藥檢查督導(dǎo)。

4、提高認(rèn)識,轉(zhuǎn)變觀念,對符合進(jìn)入臨床路徑管理的病例必須納入路徑管理,提高入組率；組織科內(nèi)根據(jù)收治的病種制定新的病種路徑版本,擴(kuò)大路徑病種覆蓋面；修訂骨科路徑表單,使之更便于管理。

5、請院感辦到科室進(jìn)行院感檢查指導(dǎo)、培訓(xùn)。

6、每周四上午定為科內(nèi)大查房時間,提前由醫(yī)療質(zhì)量管理員篩選出典型病例。

7、每周五下午為科室衛(wèi)生日,并進(jìn)行檢查,結(jié)果納入績效考核。

四、院領(lǐng)導(dǎo)點評: 1.為建立健全科內(nèi)質(zhì)量管理體系,不讓科室質(zhì)控小組活動流于形式,要求質(zhì)控科牽頭,指導(dǎo)全院各料質(zhì)控小組,根據(jù)本料實際情況制定一級質(zhì)量控制方案,方案應(yīng)包括:工作計劃、監(jiān)測指標(biāo)、控制目標(biāo)、主要措施、效果評價、信息反饋及考評獎懲等內(nèi)容,科室每月召開一次質(zhì)控小組會議,對上月質(zhì)控活動進(jìn)行科內(nèi)反饋。各項質(zhì)控工作及質(zhì)控流程要形成長效機制。

2.科室每月質(zhì)控小組會議應(yīng)對本科醫(yī)療、護(hù)理、院感、藥事、臨床路徑、繼續(xù)教育、勞動紀(jì)律、設(shè)備管理、“三必6S”管理、安全管理等整體運行情況進(jìn)行全方位點評,內(nèi)容涵蓋要全面、綜合性要強。3.科室質(zhì)控小組會議反問題必須具體到人,包括存在問題的當(dāng)事人有無整改?有無對其整改后的跟蹤記錄?具體處罰措施、有無與個人績效掛鉤?都要詳細(xì)、真實記錄并反饋給科內(nèi)所有人員。科室管理不能“失之于寬、失之于軟”,科主任及護(hù)士長一定要嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)。4.對于運行及終末病歷的質(zhì)控檢查結(jié)果,要有明確的獎懲措施，質(zhì)控小組會議不僅要點評存在缺陷的病歷,而且對于優(yōu)秀病歷也要進(jìn)行科內(nèi)展示,認(rèn)真學(xué)習(xí)。

5.對醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療護(hù)理核心制度等方面的核心內(nèi)容,應(yīng)作為科內(nèi)一級質(zhì)量控制的“高壓線”,對于過線的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行嚴(yán)從重處罰,并有記錄。

6.對科內(nèi)存在的共性問題要進(jìn)行縱向深度剖析并制定整改措施，整改后要有效果評價。整改措施不能泛泛而談、要有具體的整改方案及整改時限,不能避重就輕、淺嘗輒止。

7.科內(nèi)對醫(yī)護(hù)人員的一級質(zhì)控檢查結(jié)果必須與當(dāng)月績效掛鉤,并有記錄。實現(xiàn)各科室一級質(zhì)控結(jié)果院級應(yīng)用,人事科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、監(jiān)察室對全院醫(yī)護(hù)人員在職稱晉升、干部提拔、年終評先時,要調(diào)閱科內(nèi)一級質(zhì)控結(jié)果進(jìn)行應(yīng)用。

8.科室主任不僅是科室學(xué)術(shù)帶頭人,更是科室醫(yī)療質(zhì)量安全第一責(zé)任人,肩負(fù)著領(lǐng)導(dǎo)科室發(fā)展的重任,要解放思想、拓展思路,以二甲創(chuàng)建為抓手,提升科室管理水平,提高醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平,促進(jìn)科室整體實力上臺階。

質(zhì)控科 2017年10月12日

第二篇：質(zhì)控小組會議記錄

10月11日院領(lǐng)導(dǎo)參加骨科質(zhì)控會議

情況通報

2017年10月11日下午17：30分，院領(lǐng)導(dǎo)班子成員及部分職能科室主任參加了骨科質(zhì)控小組活動會議，現(xiàn)將情況通報如下：

一、骨科質(zhì)控會議內(nèi)容（科內(nèi)全員參加）：

1.科主任通報9月科室整體運行情況(出入院人次、平均住院日、工作量、藥占比、人次均費用）。2.對骨科9月收住病種、手術(shù)級別匯總分析。

3.通報科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量、核心制度執(zhí)行情況；對運行、終末病歷問題進(jìn)行分類匯總分析；對9月病歷書寫優(yōu)秀的楊克勇醫(yī)師，提議獎勵200元。

4.對9月抗菌藥物使用情況進(jìn)行匯總。

5.護(hù)士長通報科內(nèi)護(hù)理質(zhì)量、院感管理、三必“6S”管理等情況。6.臨床路徑管理員對9月臨床路徑管理情況進(jìn)行匯總分析，并提出改進(jìn)措施。

二、院領(lǐng)導(dǎo)點評：

1.為建立健全科內(nèi)質(zhì)量管理體系，不讓科室質(zhì)控小組活動流于形式，要求質(zhì)控科牽頭，指導(dǎo)全院各科質(zhì)控小組，根據(jù)本科實際情況制定質(zhì)量控制方案，方案應(yīng)包括：控制目標(biāo)、監(jiān)測指標(biāo)、工作計劃、主要措施、效果評價、信息反饋及考評獎懲等內(nèi)容，科室每月召開一次質(zhì)控小組會議，對上月質(zhì)控活動進(jìn)行科內(nèi)反饋。各項質(zhì)控工作及質(zhì)控流程要形成長效機制。

2.科室每月質(zhì)控小組會議應(yīng)對本科醫(yī)療、護(hù)理、院感、藥事、臨床路徑、繼續(xù)教育、勞動紀(jì)律、設(shè)備管理、“三必6S”管理、安全管理等整體運行情況進(jìn)行全方位點評，內(nèi)容涵蓋要全面、綜合性要強。3.科室質(zhì)控小組會議反饋問題必須具體到人，包括存在問題的當(dāng)事人有無整改？有無對其整改后的追蹤記錄？具體處罰措施、有無與個人績效掛鉤？都要詳細(xì)、真實記錄并反饋給科內(nèi)所有人員?？剖夜芾聿荒堋笆е趯?、失之于軟”，科主任及護(hù)士長一定要嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)。4.對于運行及終末病歷的質(zhì)控檢查結(jié)果，要有明確的獎懲措施，質(zhì)控小組會議不僅要點評存在缺陷的病歷，對于優(yōu)秀病歷也要進(jìn)行科內(nèi)公示學(xué)習(xí)。

5.對醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療護(hù)理核心制度管理，應(yīng)設(shè)科內(nèi)一級質(zhì)量控制的“高壓線”，對于過線的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行從嚴(yán)從重處罰，并有記錄。

6.對科內(nèi)存在的共性問題要進(jìn)行縱向深度剖析并制定整改措施，整改后要有效果評價。整改措施不能泛泛而談、要有具體的整改方案及整改時限，不能避重就輕、淺嘗輒止。

7.要求科內(nèi)醫(yī)護(hù)人員的一級質(zhì)控檢查結(jié)果必須與當(dāng)月績效掛鉤，并有記錄。實現(xiàn)各科室一級質(zhì)控結(jié)果院級共享，人事科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、監(jiān)察室對全院醫(yī)護(hù)人員職稱晉升、干部提拔、年終評先時，要對上述結(jié)果進(jìn)行應(yīng)用。

8.科室主任不僅是科室學(xué)術(shù)帶頭人，更是科室醫(yī)療質(zhì)量安全第一責(zé)任人，肩負(fù)著領(lǐng)導(dǎo)科室發(fā)展的重任，要解放思想、拓展思路正確處理科內(nèi)日常工作與二甲創(chuàng)建之間的關(guān)系。

質(zhì)控科

2017年10月12日

第三篇：醫(yī)院質(zhì)控會議記錄

2012年4月12日下午，醫(yī)院管理質(zhì)量管理委員會在行政樓六樓會議室召開了2012年第一季度會議。包括院部、門診辦、總務(wù)科、院感科、質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、信息科及各臨床科室主任在內(nèi)的醫(yī)院質(zhì)量管理會員會14名委員參加了會議。會議由吳銘副院長主持。

吳銘副院長指出，醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院賴以生存的根本，是評價醫(yī)院整體水平最重要的標(biāo)準(zhǔn)，是醫(yī)院管理工作的核心。2012年醫(yī)院將迎來二級中醫(yī)院管理年活動復(fù)查驗收、二甲等級醫(yī)院復(fù)審工作，全院上下要高度認(rèn)真重視并以此評審為契機，全面規(guī)范提高醫(yī)院的管理和技術(shù)，把評審作為促進(jìn)、提高、規(guī)范醫(yī)院工作的有力手段，通過評審促進(jìn)醫(yī)院各項工作的規(guī)范化、制度化，促進(jìn)醫(yī)院管理，促進(jìn)各級醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì)的提高，提高質(zhì)量、提升服務(wù)。吳銘副院長希望醫(yī)院質(zhì)量管理會員會的各位委員要帶好頭，積極投入到迎接醫(yī)院檢查的工作中去，切切實實提高我院的質(zhì)量管理水平。

質(zhì)控科首先匯報了2012年第一季度醫(yī)療質(zhì)量檢查情況，檢查中檢查結(jié)果與去年同期相比，醫(yī)療質(zhì)量總體有所提高，醫(yī)療質(zhì)量意識增強；醫(yī)院感染意識明顯增強，各科室制定了相關(guān)的制度，并進(jìn)行了很好的落實。同時也發(fā)現(xiàn)一些不足：核心制度落實滑坡；病歷拷貝現(xiàn)象嚴(yán)重；住院病案首頁漏填項目；診斷書寫不規(guī)范或漏診；大病歷及首程未及時打印或書寫；中醫(yī)術(shù)語少或簡單；查房中上級醫(yī)師中醫(yī)查房記錄過簡或無上級醫(yī)師辨證分析與治療法則、處方、用藥要點講解記錄，或?qū)ι霞夅t(yī)師查房意見未執(zhí)行;病程記錄不及時；中藥處方大部分書寫不合格；缺少診斷與鑒別診斷、治療措施、療效的評價與分

析；同個患者有多個病案號或性別相反等?？傮w感覺內(nèi)科系統(tǒng)質(zhì)量控制做得比較好，特別是內(nèi)二科值得表揚推廣，外科系統(tǒng)要加強、努力。要求科室及個人填寫整改意見；要求各科室對歸檔病歷及運行病歷加強督查，減少病歷缺陷的發(fā)生；并將根據(jù)獎懲條例進(jìn)行獎懲；醫(yī)院質(zhì)控科也將繼續(xù)堅持運行病歷、歸檔病歷的定期檢查；對本季度檢查中發(fā)現(xiàn)的重點問題進(jìn)行重點督察，以不斷提高病歷質(zhì)量。

實施臨床路徑有利于規(guī)范診療操作，提高醫(yī)療質(zhì)量；通過對臨床路徑各項指標(biāo)的觀察，發(fā)現(xiàn)治療過程中存在的瓶頸問題，能提高醫(yī)院的工作效率，提升醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，提高患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度；通過規(guī)范的操作，同時通過引導(dǎo)患者參與到臨床路徑中來，加強了醫(yī) 患溝通，可降低醫(yī)療安全隱患；降低大部分疾病的平均住院日，減少住院平均費用。2012年我院總計納入臨床路徑管理的病種數(shù)為29種、路徑數(shù)達(dá)95條，共計納入臨床路徑管理病例數(shù)6000人。但在實際操作中發(fā)現(xiàn)，臨床路徑中仍然存在跳出路徑數(shù)偏多和變異率高的問題，分析主要與納入及跳出出路徑的標(biāo)準(zhǔn)有待完善、醫(yī)生、護(hù)士的操作不規(guī)范、路徑的階段設(shè)置有待改進(jìn)、軟件需要進(jìn)一步的完善等相關(guān)。2011年醫(yī)務(wù)部將根據(jù)等級醫(yī)院檢查要求，認(rèn)真做好各項制度的完善工作，加強宣傳教育、加強監(jiān)管、制定合理的獎懲條例、及時總結(jié)；認(rèn)真做好“急性闌尾炎、鎖骨骨折、腦出血、腦梗塞、肺結(jié)核”五個試點病種臨床路徑軟件與醫(yī)囑系統(tǒng)的整合工作，提高操作的簡便性，減少臨床醫(yī)護(hù)人員的工作量，提高臨床醫(yī)務(wù)人員將合適的病例納入路徑管理的積極性。

吳副院長：此季度醫(yī)療質(zhì)量檢查組認(rèn)真細(xì)致、高度負(fù)責(zé)，找問題準(zhǔn)，檢查結(jié)果明顯；醫(yī)療質(zhì)量總體有所提高，各科室醫(yī)療質(zhì)量意識增強。強調(diào)：一是牢記醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生命線，必須常抓不懈、努力提高；二是加強細(xì)節(jié)和環(huán)節(jié)管理，降低醫(yī)療缺陷；三是加強醫(yī)療文件書寫質(zhì)量，不斷提高病歷質(zhì)量；四是因病施治，提高用藥水平；五要認(rèn)真學(xué)習(xí)國家中醫(yī)藥管理局制定的《中藥處方格式及書寫規(guī)范》，中藥處方格式及書寫要符合本要求，六是要提高認(rèn)識，按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求加強科室建設(shè)與管理，發(fā)揮中醫(yī)特色。

第四篇：質(zhì)控會議記錄

質(zhì)控會議

一、3月份歸檔病歷評比情況

參加病歷評比的病歷共150份，其中18份丙級病歷，丙級率12%。存在的主要問題是：1.醫(yī)師書寫病歷不認(rèn)真，病歷前后矛盾，造成原則性粘貼錯誤；2.各種知情同意書簽署不全，如胃腸鏡檢查、靜點白蛋白、多次輸血及血液透析等無知情同意書；3.手術(shù)科室的知情同意書未上傳，造成病歷不完整。

二、下發(fā)3月份醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果反饋，希望各科室主任分析科室病歷存在的問題，及時整改。

二、制定科室醫(yī)療質(zhì)量控制方案

1.下發(fā)科室醫(yī)療質(zhì)量控制方案模板，根據(jù)本科室的特點及實際情況制定本科室的質(zhì)量控制方案。

2.重新制定科室質(zhì)控小組名單，質(zhì)控醫(yī)師要求副主任或主任助理，以后質(zhì)控辦下發(fā)文件或檢查結(jié)果反饋等，均與質(zhì)控醫(yī)師聯(lián)系。

第五篇：科質(zhì)控會議記錄

質(zhì)控會議記錄

時間

地點

主持人 參加人員（簽名）：

主持人發(fā)言（總結(jié)上一階段質(zhì)控問題）：

參加人員發(fā)言：

主持人總結(jié)： 1·整改措施：

2·下一階段的工作重點