第一篇：2016年醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

金華市中心醫(yī)院

2016年醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

為保證醫(yī)療質(zhì)量保證方案在我院的貫徹執(zhí)行，醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理得到持續(xù)改進(jìn)，特制定下列實(shí)施方案：

總目標(biāo)：2016年圍繞《金華市中心醫(yī)院十三五工作規(guī)劃）》的指導(dǎo)思想和總體目標(biāo)，根據(jù)國(guó)務(wù)院頒布的《護(hù)士條例》，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于加強(qiáng)臨床護(hù)理工作的通知》、2012年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于實(shí)施醫(yī)院護(hù)士崗位管理的指導(dǎo)意見》、《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011-2015）》的目標(biāo)，2014-2015年中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)《患者十大安全目標(biāo)》、2015年《關(guān)于進(jìn)一步深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理、改善護(hù)理服務(wù)的通知 》及《護(hù)士條例》的精神，省衛(wèi)計(jì)委質(zhì)量評(píng)價(jià)辦公室頒布的《等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》內(nèi)容精神，圍繞醫(yī)院護(hù)理部十三五規(guī)劃、新時(shí)期護(hù)理事業(yè)工作重點(diǎn)，結(jié)合我院護(hù)理發(fā)展現(xiàn)狀，重點(diǎn)解決2015年護(hù)理工作中存在的問題，堅(jiān)持“病人至上 貼心服務(wù)”的醫(yī)院護(hù)理服務(wù)理念，堅(jiān)持科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，為病人提供安全、有效、滿意的護(hù)理服務(wù)。達(dá)到住院病人滿意率達(dá)95%以上；基礎(chǔ)護(hù)理合格率達(dá)到95%以上；專科護(hù)理合格率達(dá)到95%以上；危重病人護(hù)理質(zhì)量合格率達(dá)95%；護(hù)理措施落實(shí)率達(dá)到100%；病歷書寫符合率達(dá)到95%以上；搶救設(shè)備完好率達(dá)到100%；護(hù)理并發(fā)癥（護(hù)理原因引起的壓瘡、墜床、燙傷、跌倒等）控制在0.3%以下（以出院病人人次計(jì)算）；護(hù)理理論考核合格率95%以上；護(hù)理技術(shù)操作合格率達(dá)到95%以上；護(hù)理管理制度考核成績(jī)>90分以上，合格率達(dá)到100%；無(wú)菌操作合格率達(dá)到100%；新護(hù)士崗前培訓(xùn)率、到課率、合格率達(dá)到100%以上；護(hù)士、護(hù)師規(guī)范化培訓(xùn)達(dá)到100%；“三基”培訓(xùn)合格率達(dá)到95%以上；護(hù)理人員繼續(xù)教育達(dá)標(biāo)率95%以上。一

目標(biāo)

1.以醫(yī)院護(hù)理服務(wù)理念為指導(dǎo)，不斷提高護(hù)理專業(yè)水平，營(yíng)造護(hù)理安全文化環(huán)境。2.護(hù)士能熟練應(yīng)用護(hù)理程序的工作方法，科學(xué)地開展護(hù)理活動(dòng)。

3.以病人為中心，創(chuàng)造安全、安靜、整潔、舒適、溫馨的診療環(huán)境，病區(qū)設(shè)置和空間的管理體現(xiàn)對(duì)病人舒適、關(guān)愛。工作環(huán)境安靜整潔，團(tuán)隊(duì)氛圍和諧，創(chuàng)造病房安全文化環(huán)境。

4.精細(xì)化護(hù)理管理舉措落實(shí)，提高護(hù)理工作美譽(yù)度和滿意度。

5.以病人為中心修訂規(guī)章制度、工作流程、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，熟練掌握護(hù)理程序的工作方法，正確使用CQI、PDCA、RCA、QCC等質(zhì)量管理工具對(duì)存在的護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行分析、整改、落實(shí)、稽查反饋，不斷提高護(hù)理質(zhì)量，確保病人安全。

二 措施

1.各科在醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量、行政、教育委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，科室各質(zhì)量管理質(zhì)控員的指導(dǎo)下，督促《護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案》的全面落實(shí)，以保證在規(guī)定的時(shí)間和有限的資源上完成2016年護(hù)理工作計(jì)劃、目標(biāo)，發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中存在的問題、護(hù)理人員中知識(shí)和技能的差距、各護(hù)士工作上的缺陷，及時(shí)糾正偏差，確保護(hù)理工作質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量達(dá)標(biāo)。2.修訂《護(hù)理質(zhì)量保證方案實(shí)施細(xì)則》，目標(biāo)清晰，結(jié)合實(shí)際，責(zé)任落實(shí)，實(shí)行自我控制、科間控制、護(hù)理部控制相結(jié)合，各類護(hù)理人員熟知醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。3.2014-2015年中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)《患者十大安全目標(biāo)》，是指導(dǎo)各級(jí)醫(yī)院著力構(gòu)建基本的患者安全保障體系，推動(dòng)醫(yī)療安全管理工作的指南。組織學(xué)習(xí)和落實(shí)《患者安全目標(biāo)》和醫(yī)院文件《醫(yī)院安全管理辦法》的通知要求，嚴(yán)格執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心的各班查對(duì)制度、交接班制度、搶救工作制度、分級(jí)護(hù)理制度的落實(shí)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人身份識(shí)別的準(zhǔn)確性，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度； 提高病房與門診的用藥安全，提高持續(xù)用藥病人的正確安全審核；加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通，完善醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度，正確及時(shí)傳遞關(guān)鍵信息；建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制；強(qiáng)化手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤；減少院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格遵循手部衛(wèi)生和手術(shù)后廢棄物管理規(guī)范；防范與減少病人跌倒、壓瘡事件的發(fā)生，降低跌倒造成的傷害；加強(qiáng)全員急救培訓(xùn)，保障安全救治；鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件，構(gòu)建患者安全文化；建立醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)強(qiáng)度評(píng)估制度，關(guān)注工作負(fù)荷對(duì)患者安全的影響。4.建立病人安全的監(jiān)控體系，保障病人安全。制定《病人安全管理措施》，鼓勵(lì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、護(hù)理不良事件的無(wú)懲罰上報(bào)制度。每月護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議、每季度護(hù)理組長(zhǎng)會(huì)議對(duì)各個(gè)科室上報(bào)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、護(hù)理不良事件典型案例進(jìn)行分享，選擇一旦發(fā)生后果嚴(yán)重、涉及多學(xué)科合作、同個(gè)問題屢次發(fā)生難以解決等問題組織進(jìn)行RCA分析，改進(jìn)流程，方便病人，保證安全。

5.提高用藥安全性。強(qiáng)調(diào)正確的藥物在正確的時(shí)間通過正確的途徑給正確的病人，做到5個(gè)正確：藥物、劑量、病人、時(shí)間、途徑，完善用藥不安全事件報(bào)告，鼓勵(lì)及時(shí)上報(bào)藥品不良事件，嚴(yán)重事件及時(shí)與臨床藥學(xué)中心聯(lián)系。

6.抓關(guān)鍵安全質(zhì)控點(diǎn)。關(guān)鍵病人：新入院、危重、轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)運(yùn)、大手術(shù)后病人及有發(fā)生醫(yī)療糾紛潛在危險(xiǎn)的病人；關(guān)鍵護(hù)士：新調(diào)入、新畢業(yè)護(hù)士、長(zhǎng)期假期或離院后返院護(hù)士、新獲得獨(dú)立夜班資格獨(dú)立上班護(hù)士、須特別關(guān)愛的護(hù)士；關(guān)鍵時(shí)段：節(jié)假日、工作繁忙、晚夜間；關(guān)鍵項(xiàng)目：護(hù)理核心制度、高危病人管理。

7.加強(qiáng)搶救儀器、設(shè)備物品的性能、安全性檢查，及時(shí)聯(lián)系維修保養(yǎng)，保持設(shè)備完

好率100%，保證搶救安全。.嚴(yán)格執(zhí)行搶救工作制度和危重、疑難病例討論報(bào)告會(huì)診制度，嚴(yán)密觀察病情變化，全面、及時(shí)評(píng)估，落實(shí)危重病人壓瘡監(jiān)測(cè)報(bào)告制度，會(huì)診指導(dǎo)，正確實(shí)施護(hù)理措施，記錄符合規(guī)范，搶救物品、藥品處于完好備用狀態(tài)。使用安全標(biāo)識(shí)（醫(yī)用導(dǎo)管標(biāo)識(shí)、過敏標(biāo)識(shí)、防盜防燙傷、識(shí)別腕帶芯片標(biāo)識(shí)、紅手環(huán)防走失意外標(biāo)識(shí)、防跌倒/墜床等標(biāo)識(shí)），做到警鐘長(zhǎng)鳴。

9.嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，遵照教育委員會(huì)2016年護(hù)理操作培訓(xùn)考核計(jì)劃組織培訓(xùn)考核，依照操作質(zhì)控組討論修訂的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，按計(jì)劃逐項(xiàng)落實(shí)，2016年把提高護(hù)士的床邊綜合能力考核和護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士掌握個(gè)案追蹤檢查方法作為重點(diǎn)，把倡導(dǎo)有聲操作作為考核的關(guān)鍵點(diǎn)。

10.全院護(hù)理人員加強(qiáng)職業(yè)道德的自我修養(yǎng)，以醫(yī)院服務(wù)理念為指導(dǎo)思想，全體護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士注重患者的就醫(yī)感受，護(hù)理流程圍繞著病人利益至上制定、不斷修訂，著眼于全院大局，提倡奉獻(xiàn)精神和慎獨(dú)精神。利用邵逸夫醫(yī)院、臺(tái)北醫(yī)學(xué)大學(xué)附設(shè)醫(yī)院護(hù)理對(duì)接平臺(tái)，2016年重在護(hù)理服務(wù)軟實(shí)力的提升為側(cè)重點(diǎn)，加強(qiáng)以護(hù)理細(xì)節(jié)為關(guān)鍵點(diǎn)的精細(xì)化管理。開展護(hù)理組長(zhǎng)、總帶教考評(píng)競(jìng)爭(zhēng)上崗制。護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)自身建設(shè)和人格魅力的培養(yǎng)，以模范帶頭行動(dòng)帶動(dòng)全體護(hù)士，做到嚴(yán)以律己，寬以待人。合理運(yùn)用績(jī)效評(píng)估，系統(tǒng)地評(píng)估下屬人員的行為，運(yùn)用激勵(lì)管理方法促進(jìn)優(yōu)秀護(hù)理人才成長(zhǎng)。完善新分配護(hù)士轉(zhuǎn)正考核方案，計(jì)劃新分配護(hù)士定科方案，促進(jìn)新分配護(hù)士不斷學(xué)習(xí)，提高自我。護(hù)理部組織開展各種質(zhì)量改進(jìn)方法的措施落實(shí)、推廣工作。每月病人滿意度的測(cè)評(píng)，結(jié)合醫(yī)院稽查室的問卷、電話、信件等滿意度調(diào)查，在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上進(jìn)行反饋，對(duì)于表?yè)P(yáng)的護(hù)士及表?yè)P(yáng)信在金醫(yī)護(hù)理微信平臺(tái)進(jìn)行廣而告之，提高護(hù)士美譽(yù)度、信任度和滿意度。

11.制定2016年《在職護(hù)士分層級(jí)培訓(xùn)計(jì)劃》，遵照培訓(xùn)計(jì)劃組織實(shí)施。各層級(jí)護(hù)理人員根據(jù)護(hù)理部2016年項(xiàng)目發(fā)展清單進(jìn)行學(xué)分制考核。低年制理論、操作考核護(hù)理部每季抽考一次，病區(qū)每月每人操作考核一次，新護(hù)士一周年內(nèi)操作考核每月二項(xiàng)，每季度護(hù)士長(zhǎng)針對(duì)本?？谱o(hù)理內(nèi)容（包括業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)內(nèi)容）出試卷組織閉卷考核一次，充分利用晨會(huì)進(jìn)行提問，按照?？谱o(hù)理技能程序進(jìn)行床邊綜合能力考核，結(jié)果記錄個(gè)人檔案，護(hù)士長(zhǎng)及高年制護(hù)士利用交接班，對(duì)病區(qū)特殊病人進(jìn)行重點(diǎn)分析，提出預(yù)見性護(hù)理防范措施，提高護(hù)士的?？谱o(hù)理能力。

12.重視護(hù)理病歷書寫，提高內(nèi)在質(zhì)量。根據(jù)《浙江省護(hù)理病歷書寫規(guī)范》、《金華市中心醫(yī)院護(hù)理病歷書寫要求》、《金華市中心醫(yī)院護(hù)理記錄單電子歸檔管理規(guī)定》、《金華市中心

醫(yī)院病歷歸檔管理規(guī)定》為指導(dǎo)，在護(hù)理病歷質(zhì)控小組及護(hù)理書寫質(zhì)控室的指導(dǎo)下，護(hù)士長(zhǎng)為責(zé)任人，護(hù)理組長(zhǎng)、科室病歷書寫質(zhì)控員協(xié)助，負(fù)責(zé)歸檔病歷和現(xiàn)病歷的質(zhì)量控制，做好基礎(chǔ)質(zhì)控，科室層面每周抽查2份運(yùn)行病歷（疑難病例、潛在糾紛傾向病例、跨學(xué)科病例等），護(hù)理書寫質(zhì)控室對(duì)出院的每份病歷進(jìn)行初查，每周重點(diǎn)查2份剛出院病人的病歷。病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)自查自糾并根據(jù)護(hù)理部質(zhì)控室的反饋逐項(xiàng)解決問題，評(píng)價(jià)整改效果，層層把好書寫質(zhì)量關(guān)。

13.更新知識(shí)提高業(yè)務(wù)水平：參加護(hù)理部組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、行政查房，每月多團(tuán)隊(duì)合作及典型案例分析各一次，片內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每季度一次，安全教育每年2次，每半年組織疾病護(hù)理查房一次，每半年組織教學(xué)查房一次，重視查房的效果，對(duì)存在的問題及時(shí)提出整改措施并落實(shí)，10天內(nèi)組織整改措施稽查。組織并按時(shí)參加院長(zhǎng)學(xué)科綜合查房和院長(zhǎng)醫(yī)療質(zhì)量綜合查房的護(hù)理質(zhì)量檢查講評(píng)。充分利用請(qǐng)進(jìn)來(lái)、送出去的培養(yǎng)方式和護(hù)理學(xué)術(shù)對(duì)接平臺(tái)，鼓勵(lì)在職護(hù)理研究生教育、外出進(jìn)修、參加學(xué)術(shù)活動(dòng)、?？谱o(hù)士培養(yǎng)、外請(qǐng)專家授課、專家現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、繼續(xù)教育項(xiàng)目辦班等方式擴(kuò)大護(hù)士知識(shí)面，要求學(xué)有所成，學(xué)有所享，學(xué)有所用。2016年計(jì)劃成立科研論文精品班，外請(qǐng)專家授課，以點(diǎn)帶面，提高我院護(hù)理學(xué)術(shù)水平。

14.建立全面的質(zhì)量評(píng)價(jià)體系：完善護(hù)理人員的360度評(píng)價(jià)體系：自身評(píng)價(jià)、患者及家屬評(píng)價(jià)、科室評(píng)價(jià)、護(hù)理部評(píng)價(jià)，進(jìn)一步完善護(hù)理質(zhì)量及信息的收集、分析、反饋制度，護(hù)理部制定年度護(hù)理品質(zhì)監(jiān)測(cè)計(jì)劃表，科室層面根據(jù)自身特點(diǎn)制定相應(yīng)的護(hù)理監(jiān)測(cè)重點(diǎn)。各學(xué)科護(hù)士長(zhǎng)組織并落實(shí)每月的護(hù)理監(jiān)測(cè)項(xiàng)目自查、互查工作，檢查結(jié)果及時(shí)上報(bào)護(hù)理部。

15.會(huì)議制度：護(hù)理部每2周召開科護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議，每月召開執(zhí)行委員會(huì)和護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議，每季度一次護(hù)理委員會(huì)會(huì)議，總結(jié)和布置工作，分析存在的問題原因、討論改進(jìn)措施。強(qiáng)調(diào)會(huì)議效率。

護(hù)理部

2015.12.28

第二篇：醫(yī)院管理護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

醫(yī)院管理護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

一、根據(jù)醫(yī)院的總體規(guī)劃，結(jié)合本部門的特點(diǎn)及工作重點(diǎn)制工作計(jì)劃、月 工作計(jì)劃及周工作計(jì)劃。

二、根據(jù)工作計(jì)劃制定具體考核辦法。

三、按工作計(jì)劃及考核辦法檢查指導(dǎo)臨床護(hù)理工作，重點(diǎn)檢查實(shí)施及落實(shí)情況。

四、由護(hù)理部及護(hù)士長(zhǎng)共同完成臨床科室護(hù)理工作質(zhì)量檢查。

五、將檢查結(jié)果及時(shí)匯總、反饋給相關(guān)科室及人員。

六、針對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)制定整改措施，并將此措施告之全體護(hù)理人員。

七、護(hù)理工作質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)一步質(zhì)量改進(jìn)的參考，并作為護(hù)士長(zhǎng)管 理考核重點(diǎn)。

八、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)臨床開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項(xiàng)目做好相關(guān)人員培訓(xùn)并登記記 錄，制定相應(yīng)護(hù)理常規(guī)，報(bào)護(hù)理部審批、備案。

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施

一、對(duì)全體護(hù)理人員進(jìn)行質(zhì)量意識(shí)、護(hù)理缺陷安全教育，樹立愛崗敬業(yè)精神，對(duì)工作具有強(qiáng)烈的事業(yè)心和責(zé)任感。

二、樹立“以人為本，滿意服務(wù)”的服務(wù)理念，用真心、真情為患者服務(wù)。

三、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，不斷更新專業(yè)知識(shí)，熟練掌握高新儀 器的使用，努力提高專業(yè)技術(shù)水平。

四、進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作均需履行告知程序，對(duì)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、自費(fèi)項(xiàng)目、創(chuàng) 傷性操作等需履行簽字手續(xù)。

五、工作時(shí)間嚴(yán)格遵守勞動(dòng)紀(jì)律，堅(jiān)守崗位，不隨意脫崗。六、六、維護(hù)全局，搞好醫(yī)護(hù)配合，加強(qiáng)護(hù)患溝通。

七、按護(hù)理級(jí)別要求巡視患者，認(rèn)真觀察患者病情變化，按要求規(guī)范書寫護(hù)理 記錄及一般患者護(hù)理記錄。搶救病人結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。

八、進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作時(shí)，要嚴(yán)格按操作規(guī)程，必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度。

九、進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范。

十、注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應(yīng)。

十一、病房各類藥品放置有序，加強(qiáng)安全管理，確保患者用藥安全。

十二、如出現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)或護(hù)理投訴按規(guī)定及時(shí)上報(bào)科室領(lǐng)導(dǎo)及護(hù)理部，不得隱 瞞，并保存好病歷。

十三、護(hù)理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態(tài)，護(hù)理人員要熟悉 放置位置，熟練掌握各種儀器的使用方法。

十四、按規(guī)定認(rèn)真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、手術(shù)、特殊檢查及 突然發(fā)生病情變化等患者要床頭交接班。

十五、按有關(guān)規(guī)定使用一次性醫(yī)療物品，并定期檢查，防止過期、包裝破損、潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。

十六、按規(guī)定處理醫(yī)用垃圾，防止再次污染及交叉感染，給患者帶來(lái)傷害。

十七、住院期間要保證患者安全，防止各種意外發(fā)生。

十八、對(duì)?？崎_展的新項(xiàng)目及新技術(shù)應(yīng)及時(shí)制定護(hù)理常規(guī)，以使護(hù)理人員能夠 遵照?qǐng)?zhí)行。

各項(xiàng)護(hù)理操作前告知制度

1、遵醫(yī)囑落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理操作前，向患者講解該項(xiàng)操作的目的、必要性。

2、操作前使患者了解該項(xiàng)操作的程序及由此帶來(lái)的不適，取得患者配合。

3、嚴(yán)格遵照各項(xiàng)操作規(guī)程進(jìn)行，操作中注意語(yǔ)言、行為文明規(guī)范。

4、將操作程序詳細(xì)告知患者，避免不必要的誤會(huì)。

5、操作中不得訓(xùn)斥、命令患者，做到耐心、細(xì)心、誠(chéng)心地對(duì)待患者，護(hù)士應(yīng) 熟練各項(xiàng)操作技能，盡可能減輕由操作帶來(lái)的不適及痛苦。

6、無(wú)論何種原因?qū)е虏僮魇r(shí)，應(yīng)禮貌性道歉，取得患者諒解。

重要護(hù)理操作告知制度

一、對(duì)高難度、風(fēng)險(xiǎn)性有創(chuàng)操作，實(shí)施前必須提前告知。

二、操作前向患者告知該項(xiàng)操作的目的、必要性和操作方法以及由此帶來(lái)的不 適或意外，取得患者配合。

三、必要時(shí)由患者家屬簽字。

四、操作中關(guān)鍵環(huán)節(jié)仍要隨時(shí)解釋，盡量減輕患者痛苦。無(wú)論何種原因?qū)е虏僮魇r(shí)，應(yīng)禮貌性道歉，取得患者諒解。

手術(shù)部位確認(rèn)標(biāo)識(shí)制度與規(guī)范

一、術(shù)前1日，責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行查對(duì)（內(nèi)容包括：床號(hào)、姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位）。

二、經(jīng)查對(duì)確認(rèn)無(wú)誤后，對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，并以無(wú)菌巾包裹，繃帶固 定。

三、在患者手腕上戴上腕帶，標(biāo)明床號(hào)、姓名、手術(shù)名稱、雙側(cè)手術(shù)部位注明 左、右。

四、夜班護(hù)士認(rèn)真檢查手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備情況，核對(duì)患者腕帶標(biāo)識(shí)是否與醫(yī) 囑相符。

五、患者到手術(shù)室前，值班護(hù)士再次核對(duì)手術(shù)患者的床號(hào)、姓名、手術(shù)名稱及 部位，再次檢查皮膚準(zhǔn)備情況。

六、手術(shù)病人確認(rèn)程序：

1、接病人時(shí)，當(dāng)班護(hù)士和手術(shù)室人員共同核對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡、疾病診斷、手術(shù)名稱，確認(rèn)無(wú)誤后雙方簽字，將患者送到手術(shù)室。

2、由手術(shù)室巡回護(hù)士核對(duì)簽字。

3、麻醉師與病人溝通確認(rèn)后并簽字。

4、手術(shù)醫(yī)生術(shù)前再次核對(duì)病人的姓名、性別、年齡、手術(shù)部位（尤其是左右側(cè)），確認(rèn) 無(wú)誤后簽字。

使用監(jiān)護(hù)儀管理辦法

一、所有護(hù)理人員均應(yīng)具備識(shí)別主要報(bào)警信息的基本知識(shí)與技能。

二、報(bào)警系統(tǒng)供應(yīng)商每年檢修校正一次，每3個(gè)月設(shè)備科工程師進(jìn)行檢修一次。

三、監(jiān)護(hù)儀報(bào)警音量根據(jù)科室的具體情況設(shè)置，使護(hù)理人員能夠聽到警聲，但 又不影響其他病人。

四、報(bào)警音出現(xiàn)5秒內(nèi)護(hù)理人員必須進(jìn)行處理，先按“靜音/消音”鍵，使其靜音，通知醫(yī)師進(jìn)行處理。如果病情需要重新調(diào)整報(bào)警界限，根據(jù)情況做相應(yīng)處理。

五、交接班時(shí)，要查看上一班的主要報(bào)警信息，并注意觀察該項(xiàng)體征變化情況。

六、檢查指端擠壓情況，每4小時(shí)將指端SaQ2傳感器更換到對(duì)側(cè)。

使用輸液泵、注射泵的管理辦法

一、使用前認(rèn)真閱讀使用說明書，熟練掌握其使用方法。

二、輸液泵沒有外滲報(bào)警，使用期間注意觀察注射部位有無(wú)隆起、外滲及紅腫。標(biāo)本采集核對(duì)制度

一、護(hù)士應(yīng)掌握各種標(biāo)本的正確留取方法。

二、采集標(biāo)本嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行。

三、標(biāo)本采集前認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，醫(yī)囑和檢驗(yàn)單逐項(xiàng)核對(duì)無(wú)誤后，方可執(zhí)行。

四、標(biāo)本采集時(shí)要攜帶檢驗(yàn)單再次核對(duì)確認(rèn)病人（必要時(shí)病人參與確認(rèn)）。

五、輸血、配血抽取標(biāo)本時(shí)，必須兩人核對(duì)后抽取并簽名。

皮膚壓傷登記報(bào)告制度

一、發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)皮膚壓傷，無(wú)論是院內(nèi)發(fā)生還是院外帶來(lái)的，均要及時(shí)登記 上報(bào)。

二、24小時(shí)內(nèi)通知護(hù)理部，由質(zhì)控人員到科室核查，當(dāng)日護(hù)士交班報(bào)告要有記 錄。

三、填寫皮膚壓傷觀察表

1、在“壓傷來(lái)源”欄中，注明發(fā)生科室。

2、在“轉(zhuǎn)歸”欄中，填寫出院、轉(zhuǎn)科、或死亡情況，如果轉(zhuǎn)科要填寫科室名稱； 在“預(yù)后”欄中，認(rèn)真填寫皮膚狀況。

3、根據(jù)皮膚壓傷危險(xiǎn)性評(píng)分表及分期，按要求填寫。

四、積極采取處理措施，密切觀察皮膚變化并及時(shí)準(zhǔn)確記錄。

五、患者轉(zhuǎn)科時(shí)，將觀察表隨病歷一同交至所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。

六、患者出院或死亡后，將此表及時(shí)上交護(hù)理部。

皮膚壓傷評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

一、褥瘡分期

Ⅰ期：受壓處皮膚發(fā)紅。

Ⅱ期：受壓的皮膚變成紫紅色，并有水泡形成，發(fā)紅范圍擴(kuò)大。Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮層外露。Ⅳ期：傷口產(chǎn)生潰瘍，并深及皮下組織、肌肉、骨骼及其他組織，壞死組織成 黑色。

二、院外皮膚壓傷

病人入院或轉(zhuǎn)科時(shí)發(fā)現(xiàn)皮膚有問題，經(jīng)護(hù)士及護(hù)士長(zhǎng)確認(rèn)上報(bào)填寫申請(qǐng)表，并 將治療護(hù)理結(jié)果通知質(zhì)控組確認(rèn)后給予加分，具體如下：

Ⅰ期：褥瘡痊愈 月質(zhì)量總分加1分 Ⅱ期：褥瘡痊愈 月質(zhì)量總分加2分 Ⅲ期：褥瘡痊愈 月質(zhì)量總分加3分 Ⅳ期：褥瘡痊愈 月質(zhì)量總分加4分 未愈或治療護(hù)理1周內(nèi)出院或死亡不加分。

三、院內(nèi)不可避免皮膚壓傷

嚴(yán)重低蛋白癥、全身高度水腫、癌癥晚期惡液質(zhì)等患者，入院時(shí)未發(fā)生褥瘡，但有發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)，護(hù)士長(zhǎng)要及時(shí)上報(bào)護(hù)理部及質(zhì)控組確認(rèn)。通過采取有效預(yù)防措施未發(fā)生皮膚壓力傷，根據(jù)護(hù)理時(shí)間長(zhǎng)短給予加分：月質(zhì)量總分加1分。

四、院內(nèi)皮膚壓傷

入院后病人出現(xiàn)皮膚問題未及時(shí)報(bào)告質(zhì)控組確認(rèn)，未采取積極有效的護(hù)理措施，被質(zhì)控組檢查發(fā)現(xiàn)，視情節(jié)輕重給予減分及處理：

Ⅰ期：褥瘡 月質(zhì)量總分減1分 Ⅱ期：褥瘡 月質(zhì)量總分減2分 Ⅲ期：褥瘡 月質(zhì)量總分減3分 Ⅳ期：褥瘡 月質(zhì)量總分減4分

護(hù)理投訴管理制度

一、凡在護(hù)理工作中因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量及自身原因或技術(shù)因素而發(fā)生的護(hù)理缺陷，引起患者或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護(hù)理部或其他部門的意 見，均為護(hù)理投訴。

二、護(hù)理部認(rèn)真傾聽投訴者意見，耐心做好安撫工作并做好記錄。

三、護(hù)理部設(shè)有《護(hù)理投訴登記本》，記錄投訴事件的原因分析和處理經(jīng)過、整改措施等。

四、護(hù)理部接到投訴后，及時(shí)反饋給護(hù)士長(zhǎng)，督促有關(guān)科室認(rèn)真核對(duì)事情經(jīng)過，分析事發(fā)原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，接受教訓(xùn)，并提出整改措施。

五、根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程序，給予當(dāng)事人相應(yīng)的處理。

1、給予當(dāng)事人批評(píng)教育。

2、當(dāng)事人認(rèn)真做書面檢查，在科內(nèi)備案。

3、向患者及家屬賠禮道歉，取得諒解。

4、根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。

六、因護(hù)士違反操作規(guī)程給患者造成損失或痛苦，按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī) 定處理。

七、護(hù)理部定期總結(jié)分析護(hù)理投訴并在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上公布，將有無(wú)投訴作為評(píng) 選優(yōu)秀科室的重要依據(jù)。

護(hù)理病例討論制度

一、凡病情危重，危急生命或難度較大及大手術(shù)和新開展的手術(shù)以及死亡病例，均應(yīng)進(jìn)行護(hù)理病例討論。

二、討論由護(hù)士長(zhǎng)和主管護(hù)師主持，病區(qū)護(hù)士均應(yīng)參加。

三、討論時(shí)由責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史，介紹病人病情，目前采取的護(hù)理措施，效果，并提出問題。

四、主管護(hù)師及與會(huì)的其它護(hù)理人員，根據(jù)病人的病情，并結(jié)合病人的護(hù)理情 況，提出個(gè)人對(duì)護(hù)理病人的意見和建議。

五、外科大手術(shù)病例，要討論病人的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理，預(yù)防術(shù)后病人可能出現(xiàn) 的護(hù)理并發(fā)癥。

六、對(duì)死亡病例的護(hù)理討論，參加搶救的護(hù)士，要匯報(bào)搶救的經(jīng)過，護(hù)士長(zhǎng)或主管護(hù)師就搶救配合，病情觀察，基礎(chǔ)護(hù)理，護(hù)理記錄等方面進(jìn)行綜合分析，找出 護(hù)理上存在的不足，并提出改進(jìn)措施。

七、討論情況分別記錄在護(hù)理病例討論記錄中。

危重病人報(bào)告制度

一、各科室對(duì)危重病人進(jìn)行搶救治療，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)向護(hù)理部報(bào)告，以便護(hù)理 部掌握情況并協(xié)調(diào)協(xié)助各方面的工作，使病人得到最佳的護(hù)理。

二、需要報(bào)告的危重病人包括：

1、需要特殊護(hù)理的病人。

2、住院期間病情突然發(fā)生變化需搶救的病人。

3、病人因病情危重急診入院需進(jìn)行搶救的病人。

三、報(bào)告程序及時(shí)間：

1、病房有危重病人時(shí)，當(dāng)日由責(zé)任護(hù)士或主班護(hù)士報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)。

2、護(hù)士長(zhǎng)接到報(bào)告后，當(dāng)日查看病人并填寫“危重病人上報(bào)登記表”，然后立即 報(bào)告護(hù)理部。

3、護(hù)理部接到報(bào)告當(dāng)日由專職人員到病房查看病人，檢查記錄指導(dǎo)協(xié)調(diào)護(hù)理 工作。

危重病人護(hù)理質(zhì)量管理制度

一、對(duì)于特殊護(hù)理或一級(jí)護(hù)理的病人，護(hù)理工作要責(zé)任到人。

二、及時(shí)、清晰、準(zhǔn)確地做好每位危重病人的護(hù)理記錄并有責(zé)任護(hù)士簽名。

三、隨時(shí)床旁巡視，觀察患者病情。發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并給予相應(yīng) 處理。

四、危重、躁動(dòng)患者的病床應(yīng)有床檔防護(hù)。

五、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和搶救工作制度，采取積極有效的防范措施，防止差錯(cuò) 事故的發(fā)生。

六、保持患者全身清潔無(wú)異味，無(wú)血、痰、便、膠布痕跡，保證患者臥位舒適。

七、保證患者床單位整潔，及時(shí)為患者更換被服。

八、掌握患者的病情和治療護(hù)理方案，包括患者的姓名、年齡、診斷、手術(shù)時(shí) 間、手術(shù)名稱、治療用藥、飲食、護(hù)理要點(diǎn)、重要的化驗(yàn)值、心理狀況等。

九、保證各種管道暢通并妥善固定，避免墜床、外傷、燙傷等情況發(fā)生，嚴(yán)格 執(zhí)行病人意外登記、上報(bào)、記錄制度。

十、采取相應(yīng)的措施，保證患者的醫(yī)療護(hù)理安全，避免墜床、外傷、燙傷等情 況發(fā)生，嚴(yán)格執(zhí)行病人意外登記、上報(bào)、記錄制度。

十一、熟悉掌握急救儀器的使用并了解其使用目的及報(bào)警的排除，儀器報(bào)警時(shí) 能及時(shí)判斷處理。

十二、患者發(fā)生緊急情況時(shí)，護(hù)士應(yīng)沉著、熟練地應(yīng)用緊急狀況下的應(yīng)急預(yù)案。

十三、做各種操作前后要注意洗手，患者使用的儀器及物品要專人專用，采取 有效的消毒隔離措施，預(yù)防醫(yī)源性感染。

糾紛病歷管理制度

一、當(dāng)出現(xiàn)糾紛和醫(yī)療爭(zhēng)議，患者及家屬要求封存病歷時(shí)，病房要保管好病歷，以免丟失。

二、完善護(hù)理記錄，要求護(hù)理記錄要完整、準(zhǔn)確、及時(shí)；護(hù)理記錄內(nèi)容全面與 醫(yī)療記錄一致，如患者死亡時(shí)間、病情變化時(shí)間、疾病診斷等。

三、檢查體溫單、醫(yī)囑單記錄是否完整，包括醫(yī)生的口頭醫(yī)囑是否及時(shí)記錄。

四、可復(fù)印病歷資料：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病歷報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。

五、備齊所有有關(guān)患者的病歷資料。

六、迅速與科領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科（晚間及節(jié)假日與院總值班）聯(lián)系。

七、病歷封存后，由醫(yī)務(wù)科指定專人保管。

輸血查對(duì)制度

一、檢查采血日期，血液有無(wú)凝血塊或溶血及血袋有無(wú)破裂。

二、查對(duì)輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血 報(bào)告, , 有, 無(wú)凝血。

三、輸血前需兩人核對(duì)患者床號(hào)、姓, , , 名、住院號(hào)、血袋號(hào)、血型及交叉試驗(yàn)結(jié)果、血制品種類和劑量，無(wú)誤后方可輸入。輸血時(shí)需注意觀察，保證安全。

四、輸血后再次查對(duì)以上內(nèi)容。

五、血袋保留24小時(shí)，以備必要時(shí)送檢。

難免褥瘡登記匯報(bào)制度

難免褥瘡定義：以強(qiáng)迫體位，如：重要臟器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏癱、高位截癱、骨盆骨折、生命體征不穩(wěn)定等病情需要嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并存高齡（≥70歲）、白蛋白小于30g/L、極度消瘦、高度水腫、大 小便失禁等5項(xiàng)中的一項(xiàng)或幾項(xiàng)可申報(bào)難免褥瘡。

一、凡發(fā)生階難免褥瘡，無(wú)論是院內(nèi)還是院外帶來(lái)的，均要登記并上報(bào)護(hù)理部。

二、24小時(shí)內(nèi)通知護(hù)理部，由質(zhì)控人員到科室核查。

三、填寫難免褥瘡觀察表，在“轉(zhuǎn)歸”欄中，要填寫出院、轉(zhuǎn)科或死亡情況，如 果轉(zhuǎn)科要填寫科名。在“預(yù)后欄”中，要填寫清楚皮膚狀況。

四、積極采取措施，密切觀察皮膚變化，并及時(shí)、準(zhǔn)確記錄。

五、當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時(shí)，請(qǐng)將觀察表轉(zhuǎn)交所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。

六、當(dāng)患者出院或死亡后，將此表及時(shí)交回護(hù)理部備案。

七、如隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室月質(zhì)控成績(jī)掛鉤，按院內(nèi)發(fā)生褥瘡處理。

八、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)于褥瘡發(fā)生后實(shí)地查看病人，檢查責(zé)任護(hù)士褥瘡監(jiān)控措施是否落 實(shí)。護(hù)理記錄記載是否客觀，監(jiān)控措施是否得當(dāng)，并給予相關(guān)指導(dǎo)。

保護(hù)性醫(yī)療制度和保護(hù)患者隱私制度

患者具有隱私權(quán)，隱私權(quán)必須得到保護(hù)。保護(hù)患者隱私是臨床倫理學(xué)尊重原則、有利原則和不傷害原則的體現(xiàn)和要求。由于，醫(yī)護(hù)人員在疾病診療活動(dòng)中所處的地位特殊，會(huì)主動(dòng)或被動(dòng)地了解患者的病史、癥狀、體征以及個(gè)人的習(xí)慣、嗜好等隱私秘密。因此，醫(yī)護(hù)人員在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，有關(guān)心、愛護(hù)、尊重患者的義務(wù)和保護(hù)患 者隱私的義務(wù)。

一、醫(yī)護(hù)人員在實(shí)施診療過程中凡是涉及到患者的言語(yǔ)，可能對(duì)患者造成傷害，必須要執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療，以免在患者面前談?wù)摚约霸跓o(wú)關(guān)人員面前提及，造成不 必要的傷害。

二、醫(yī)護(hù)人員在查房時(shí)，可能對(duì)患者造成傷害的病情分析必須在病室外進(jìn)行。

三、患者的隱私在診療過程中僅向醫(yī)務(wù)人員公開，是不愿讓他人知道的個(gè)人私有領(lǐng)域，醫(yī)護(hù)人員有義務(wù)為其保守秘密，維護(hù)患者的各種利益，嚴(yán)格執(zhí)行保護(hù)性醫(yī) 療制度，不得以任何方式泄露患者隱私。

四、醫(yī)護(hù)人員在為異性患者進(jìn)行診療、護(hù)理過程中，必須有二人以上人員在場(chǎng)，并注意加強(qiáng)對(duì)患者的保護(hù)。

五、對(duì)于可造成患者精神傷害的疾病、生理上的缺陷、有損個(gè)人名譽(yù)的疾病等，要履行告知義務(wù)。在不違背保護(hù)性醫(yī)療制度的前提下，要注意尊重患者，不得歧視患者，在向患者和家屬告知病情時(shí)，使用規(guī)范語(yǔ)言，特別要講究語(yǔ)言藝術(shù)和效果醫(yī) 學(xué)教,育網(wǎng)搜集整理。

行政部工作職責(zé)

一、在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。

二、負(fù)責(zé)庫(kù)房、食堂、保潔及后勤采購(gòu)部門的管理工作。

三、建立下轄新部門的崗位職責(zé)及工作目標(biāo)的擬訂、執(zhí)行及控制。

四、認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，及時(shí)上傳下達(dá)，與其他部門緊密協(xié)作。

五、生產(chǎn)器具、辦公用品的登記、整理、維修、發(fā)放及保管。

六、保證醫(yī)療用品、辦公用品的供應(yīng)，制定完整的采購(gòu)計(jì)劃，報(bào)財(cái)務(wù)部批準(zhǔn)。

七、對(duì)物品的進(jìn)、出庫(kù)進(jìn)行登記備查，做到周統(tǒng)計(jì)、月清查。

八、負(fù)責(zé)食堂餐票的上收及全院衛(wèi)生工作的檢查、監(jiān)督。

九、對(duì)辦公環(huán)境與設(shè)施的改善、整理、維護(hù)、安全等事項(xiàng)的處理。

十、各項(xiàng)用品的采購(gòu)及備用金的支用與保管。

十一、表格、書刊、制度的印制、登記及處理。

十二、通訊設(shè)備及電話、寬帶網(wǎng)絡(luò)的管理。

十三、上級(jí)交代的其他事項(xiàng)的辦理

院感管理制度

一、環(huán)境管理

1、設(shè)單獨(dú)出入口和隔離室，并建立預(yù)檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病者，應(yīng)到所指定的隔離室診治，并及時(shí)消毒，同時(shí)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)送疫情報(bào)告。

2、門診室保持整潔，堅(jiān)持濕式清掃，定期通風(fēng)通風(fēng)換氣；每日用500mg/L的含氯制劑或二澳海因擦桌椅、診察床，地面每日濕拖2次，如有病人血液，體液，排泄物等污染時(shí)隨時(shí)消毒。每周至少?gòu)氐状驋咝l(wèi)生一次；床套，枕套每周更換2次，遇污染時(shí)隨時(shí)更換。

3、門診大廳、候診室每日用消毒液拖地1-2次。

4、各診室有流動(dòng)水設(shè)施或消毒設(shè)備。

二、人員管理

1、工作人員上班應(yīng)衣、帽整潔，不留長(zhǎng)指甲，不戴首飾，不得穿工作服進(jìn)食堂、會(huì)議或離院外出。

2、醫(yī)護(hù)人員接觸病人前后要肥皂流動(dòng)水洗手，進(jìn)行無(wú)菌操作前，接觸病人的分泌物、排泄物，血液及污染器械后和接觸可疑傳染病后應(yīng)消毒液泡手，做診斷性治療或處理病人的分泌物、排泄物以及其它物品時(shí)應(yīng)戴手套。

3、醫(yī)護(hù)人員在做侵襲性操作時(shí)，均應(yīng)戴無(wú)菌手套，嚴(yán)格執(zhí)行消毒，鋪無(wú)菌巾。

三、消毒隔離制度

1、體溫表用0.5%過氧乙酸二道法浸泡消毒，每日更換消毒液，使用前用冷水開水沖凈。

2、血壓計(jì)、聽診器、手電筒等每天用消毒液擦拭消毒一次，每周徹底清潔消毒一次。

3、靜脈注射、肌肉注射做到一人一針一筒一巾一消毒。

4、穿刺、換藥的器械、彎盤要先浸泡消毒后送供應(yīng)室處理。

5、眼科門診一律按門診醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行，遮眼板一人一板，用后消毒。

6、五官科門診一律按門診醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行，檢查器一人一消毒。霧化吸入器、螺紋器、咬嘴及霧化罐每人每次用后用含氯制劑或2%過氧乙酸浸泡消毒，霧化器內(nèi)的藥物配置按無(wú)菌操作原則，所用藥液開啟后24小早內(nèi)可用，并注明開瓶時(shí)間。

7、門診手術(shù)室按照有關(guān)手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行。

8、各科用過的棉簽、棉球、敷料等醫(yī)療用品，應(yīng)放入污物袋封口焚燒。

手衛(wèi)生與監(jiān)管制度

在醫(yī)院感染傳播途徑中，醫(yī)務(wù)人員的手是造成醫(yī)院內(nèi)感染的重要原因。規(guī)范洗手及手消毒方法，加強(qiáng)手部衛(wèi)生的監(jiān)管力度，是控制醫(yī)院感染的一項(xiàng)重要措施，也是對(duì)患者和醫(yī)務(wù)人員實(shí)行雙向保護(hù)的有效手段。

一、洗手的指征

1、進(jìn)入或離開病房前。

2、在病房中由污染區(qū)進(jìn)入清潔區(qū)之前。

3、處理清潔或無(wú)菌物品前。

4、無(wú)菌技術(shù)操作前后。

5、手上有污染物或與微生物污染的物品或體液接觸后。

6、接觸患者傷口前后。

7、手與任何患者接觸(診察、護(hù)理患者之間)前后。

8、在同—患者身上，從污染部位操作轉(zhuǎn)為清潔部位操作之間。

9、戴手套之前，脫手套之后。

10、戴脫口罩前后，穿脫隔離衣前后。

11、使用廁所前后。

二、手消毒指征

1、為患者實(shí)施侵入性操作之前。

2、診察、護(hù)理、治療免疫性功能低下的患者之前。

3、接觸每一例傳染患者或多重耐藥株定植或感染者之后。

4、接觸感染傷口或血液、體液之后。

5、接觸致病微生物所污染的物品之后。

6、雙手需保持較長(zhǎng)時(shí)間的抗菌活性，如需戴手套時(shí)。

7、接觸每一例傳染性患者后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手消毒；微生物檢疫人員接觸污物前應(yīng)當(dāng)戴一次性手套或乳膠手套，脫手套后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手消毒。

三、手衛(wèi)生的監(jiān)督管理

1、嚴(yán)格按照洗手指征的要求進(jìn)行規(guī)范洗手和手消毒。

2、使用規(guī)范的洗手和手消毒方法，并保證足夠的洗手時(shí)間。

3、確保消毒劑的有效使用濃度。

4、定期進(jìn)行手的細(xì)菌學(xué)檢測(cè)。

5、定期與不定期監(jiān)控各護(hù)理單元護(hù)理人員手衛(wèi)生的依從性，對(duì)存在的問題提出改進(jìn)意見。

查 對(duì) 制 度

三查：備藥時(shí)與備藥后查，發(fā)藥、注射、處置前查，發(fā)藥、注射、處置后查

八對(duì)：姓名、床號(hào)、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、藥品有效期

一注意：用藥后的反應(yīng)

患者參與醫(yī)療安全管理制度

醫(yī)療安全是醫(yī)患雙方共同的責(zé)任，鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全管理不僅充分體現(xiàn)了患者的權(quán)利，也詮釋了醫(yī)院以患者為中心的服務(wù)理念。診療過程中患者參與醫(yī)療安全有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良因素、可有效的避免醫(yī)療缺陷、保證醫(yī)療安全，增加醫(yī)療透明度，對(duì)構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系將起到積極促進(jìn)作用。為此，我院制定以下制度：

一、各臨床醫(yī)療，醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)針對(duì)患者的疾病診療信息利用入院宣教，病情告知，工休座談會(huì)等多種方式和機(jī)會(huì)等向患者（近親屬）提供相關(guān)健康知識(shí)的宣教，協(xié)助患方對(duì)診療方案的理解與選擇。

二、實(shí)施任何診療活動(dòng)前，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)親自與患者或家屬溝通，取得患者或家屬的確認(rèn)；其中特殊檢查(治療)、創(chuàng)傷性診治活動(dòng)前需知情同意簽字確認(rèn)，作為最后確認(rèn)的手段，以確保實(shí)施操作等醫(yī)療行為的順利進(jìn)行。

三、引導(dǎo)患者在就診時(shí)應(yīng)提供真實(shí)病情和真實(shí)信息，并向患者宣傳提供真實(shí)病情和有關(guān)信息對(duì)保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。

四、針對(duì)患者的疾病和診療信息，為患者和家屬提供相關(guān)的疾病和健康知識(shí)的教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案的理解與選擇。

五、主動(dòng)邀請(qǐng)和鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)、介入或有創(chuàng)操作前告知其目的、操作方式和風(fēng)險(xiǎn)，并請(qǐng)患者參與手術(shù)部位的確認(rèn)。主動(dòng)邀請(qǐng)患者及其家屬參與治療計(jì)劃的制 定、實(shí)施和醫(yī)療決策過程。最大限度地促進(jìn)醫(yī)患溝通，有利于醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情及個(gè)體差異的不同制定出適應(yīng)每個(gè)患者的詳細(xì)、科學(xué)的治療（手術(shù)）方案．當(dāng)患者病情變化的時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修改治療（手術(shù)）方案。以提高患者/家屬的知情權(quán)和自我護(hù)理能力，利于改善患者的健康狀況。

六、嚴(yán)格落實(shí)查對(duì)制度及身份識(shí)別制度。患者接受手術(shù)，有創(chuàng)診療操作前醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)邀請(qǐng)患方說出身份，并參與疾病診斷和部位、手術(shù)方式，操作項(xiàng)目的核對(duì)。標(biāo)本采集、輸血、藥物使用等各類診療活動(dòng)時(shí)，請(qǐng)患方自報(bào)姓名，診斷和相關(guān)藥物過敏或嚴(yán)重不良反應(yīng)信息，醫(yī)患雙方主動(dòng)查對(duì)。

七、需要使用設(shè)備或耗材的，為患者提供設(shè)備和材料的相關(guān)信息。讓患者對(duì)操作有所了解，以確認(rèn)設(shè)備及耗材和患者身份具有惟一對(duì)應(yīng)性，以及和相應(yīng)費(fèi)用的對(duì)應(yīng)性。

八、藥物治療時(shí)，告知患者用藥目的與可能的不良反應(yīng)，鼓勵(lì)患者主動(dòng)獲取安全用藥知識(shí)，充分體現(xiàn)患者的知情權(quán)，并邀請(qǐng)患者參與用藥時(shí)的查對(duì)。

九、護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理和心理服務(wù)時(shí)，應(yīng)告知患者護(hù)理操作的目的、操作的步驟、以及如何配合及配合治療的重要性。

十、對(duì)兒童、老年、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾患者，用語(yǔ)言提醒、攙扶、請(qǐng)人幫助和警示標(biāo)識(shí)等辦法邀請(qǐng)患方主動(dòng)參與防止患者跌倒事件的發(fā)生。

十一、定期向患者舉行醫(yī)療健康教育講座，宣傳參與醫(yī)療安全活動(dòng)。

十二、醫(yī)院建立投訴機(jī)制，向患方公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑。

十三、落實(shí)出院患者回訪制度。醫(yī)院職能科室及病區(qū)進(jìn)行進(jìn)行出院患者回訪工作，并進(jìn)行記錄小結(jié)分析。對(duì)患者治療效果，滿意度情況，改進(jìn)意見等調(diào)查，同時(shí)對(duì)患者的健康促進(jìn)進(jìn)行指導(dǎo)，促進(jìn)醫(yī)療持續(xù)改進(jìn)。

流程：

第三篇：護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

護(hù)理工作是為病人服務(wù)的職業(yè)。以病人為中心的服務(wù)模式，以質(zhì)量求發(fā)展是我們必須遵循的原則，堅(jiān)持持續(xù)改進(jìn)才能進(jìn)一步規(guī)范我們的護(hù)理質(zhì)量管理,提高護(hù)理整體水平。

一、提高質(zhì)量意識(shí)

1、以質(zhì)量求發(fā)展的意識(shí)。護(hù)理人員應(yīng)把質(zhì)量第一的思想貫穿于整個(gè)工作中，護(hù)理工作的質(zhì)量管理是護(hù)理管理的核心，要想抓好護(hù)理質(zhì)量管理，就必須抓好管理制度、規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量目標(biāo)的落實(shí)。

2、衛(wèi)生制度的改革 大眾法律意識(shí)的提高，患者及家屬對(duì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)和護(hù)理技術(shù)的質(zhì)量要求越來(lái)越高，護(hù)理質(zhì)量控制必須要有一整套的管理體系標(biāo)準(zhǔn)來(lái)督促實(shí)施。

二、增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)

質(zhì)量管理體系運(yùn)作涉及每一位護(hù)理人員，它是全員參與的過程，培養(yǎng)護(hù)理人員樹立集體意識(shí)，自覺維護(hù)醫(yī)院及科室的利益，牢固樹立以質(zhì)量求發(fā)展的服務(wù)意識(shí)。通過開展各種形式業(yè)務(wù)培訓(xùn)、技能訓(xùn)練，以滿足病人多方位、多層次的需求，同時(shí)規(guī)定了護(hù)理人員與病人進(jìn)行溝通和交流的方法，使病人對(duì)護(hù)理工作的意見和建議能得到及時(shí)的反饋，病人的投訴得到及時(shí)有效的處理，達(dá)到病人對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意，充分體現(xiàn)以人為本的護(hù)理工作宗旨。

三、規(guī)范護(hù)理質(zhì)量管理

1、實(shí)行護(hù)理質(zhì)量三級(jí)管理體系?？剖颐恐軐?duì)護(hù)理工作進(jìn)行質(zhì)量檢查一次；護(hù)理部定期組織行政和業(yè)務(wù)查房，定期質(zhì)檢與不定期抽查相結(jié)合，檢查護(hù)理人員職責(zé)執(zhí)行情況，動(dòng)態(tài)掌握科室工作。護(hù)理部實(shí)施院控重點(diǎn)放在管理質(zhì)量控制上，科室的重點(diǎn)是進(jìn)行過程質(zhì)量控制，護(hù)士是質(zhì)量控制的基礎(chǔ)重點(diǎn)是做好質(zhì)量保證工作，同時(shí)每月進(jìn)行質(zhì)控討論分析，及時(shí)總結(jié)反饋。

2、建立質(zhì)量管理三個(gè)環(huán)節(jié)（PDCA）護(hù)理工作的質(zhì)量管理是護(hù)理管理的核心。抓好質(zhì)量策劃、質(zhì)量控制和質(zhì)量改進(jìn)三個(gè)過程是我們工作重點(diǎn)。我們按照計(jì)劃、實(shí)施、檢查、循環(huán)科學(xué)程序進(jìn)行質(zhì)控活動(dòng)。通過及時(shí)質(zhì)控、評(píng)價(jià)、反饋，好的方面繼續(xù)發(fā)揚(yáng)，不足之處找出原因，提出改進(jìn)措施以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)目的。

3、建立各項(xiàng)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量及目標(biāo)要求，護(hù)理部制定質(zhì)量目標(biāo)，為實(shí)現(xiàn)目標(biāo)制定了護(hù)理工作各項(xiàng)管理制度、護(hù)理人員職責(zé)、護(hù)理管理規(guī)范、護(hù)士行為規(guī)范、技術(shù)操作規(guī)程，疾病護(hù)理常規(guī)。

4、制定護(hù)理工作作業(yè)規(guī)范 對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理、分級(jí)護(hù)理、護(hù)理文件書寫、病區(qū)管理、消毒隔離、護(hù)理人員三基考核、急救物品、無(wú)菌物品等管理程序化，提高運(yùn)作效果；規(guī)定對(duì)住院病人護(hù)理服務(wù)過程的控制，確保病人在住院期間得到及時(shí)安全、有效的護(hù)理服務(wù)，保證了醫(yī)療質(zhì)量。

第四篇：護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

為了提高全院護(hù)理工作質(zhì)量，提高全院護(hù)理人員的業(yè)務(wù)技術(shù)能力，根據(jù)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，特制定護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案：

一．1．病區(qū)護(hù)理管理總分100分，由護(hù)理部組織各臨床科室護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)科室質(zhì)控人員，每月對(duì)各種病區(qū)管理進(jìn)行一次檢查，分值不得低于85分。

2．消毒隔離和技術(shù)操作管理各50分，分值之和不得低于90分。

3．基礎(chǔ)護(hù)理管理100分，由護(hù)理部每月組織各科護(hù)士長(zhǎng)和質(zhì)控人員檢查，分值不得低于90分。

4．特護(hù)、一級(jí)護(hù)理管理100分，每次查5位一級(jí)以上護(hù)理病人，以5位病人的平均值為得分，分值不低于90分。

5．護(hù)理文件書寫，體溫單，醫(yī)囑單，危重病護(hù)理記錄，書寫符合規(guī)范要求，合格率≥90%。

6．手術(shù)室、供應(yīng)室按各科室工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，不定時(shí)檢查，分值不低于90分。

7．搶救藥品完好率100%

8．健康教育質(zhì)量檢測(cè)評(píng)價(jià)100分。健康教育覆蓋率達(dá)100%，知曉率≥80%。

二．各科室每月對(duì)護(hù)理部檢查中反饋回來(lái)的問題要進(jìn)行討論，分析原因，要有整改措施，最后由效果評(píng)價(jià)。

三．對(duì)各單項(xiàng)檢查超過標(biāo)準(zhǔn)的科室，將從績(jī)效工資中扣除。

四．護(hù)理部嚴(yán)格按本方案執(zhí)行。

第五篇：護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

一、根據(jù)醫(yī)院的總體規(guī)劃，結(jié)合本部門的特點(diǎn)及工作重點(diǎn)制工作計(jì)劃、月

工作計(jì)劃及周工作計(jì)劃。

二、根據(jù)工作計(jì)劃制定具體考核辦法。

三、按工作計(jì)劃及考核辦法檢查指導(dǎo)臨床護(hù)理工作，重點(diǎn)檢查實(shí)施及落實(shí)情況。

四、由護(hù)理部及護(hù)士長(zhǎng)共同完成臨床科室護(hù)理工作質(zhì)量檢查。

五、將檢查結(jié)果及時(shí)匯總、反饋給相關(guān)科室及人員。

六、針對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)制定整改措施，并將此措施告之全體護(hù)理人員。

七、護(hù)理工作質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)一步質(zhì)量改進(jìn)的參考，并作為護(hù)士長(zhǎng)管

理考核重點(diǎn)。

八、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)臨床開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項(xiàng)目做好相關(guān)人員培訓(xùn)并登記記錄，制定相應(yīng)護(hù)理常規(guī)，報(bào)護(hù)理部審批、備案。

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施

一、對(duì)全體護(hù)理人員進(jìn)行質(zhì)量意識(shí)、護(hù)理缺陷安全教育，樹立愛崗敬業(yè)精神，對(duì)工作具有強(qiáng)烈的事業(yè)心和責(zé)任感。

二、樹立“以人為本，滿意服務(wù)”的服務(wù)理念，用真心、真情為患者服務(wù)。

三、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，不斷更新專業(yè)知識(shí)，熟練掌握高新儀

器的使用，努力提高專業(yè)技術(shù)水平。

四、進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作均需履行告知程序，對(duì)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、自費(fèi)項(xiàng)目、創(chuàng)

傷性操作等需履行簽字手續(xù)。

五、工作時(shí)間嚴(yán)格遵守勞動(dòng)紀(jì)律，堅(jiān)守崗位，不隨意脫崗。

六、維護(hù)全局，搞好醫(yī)護(hù)配合，加強(qiáng)護(hù)患溝通。

七、按護(hù)理級(jí)別要求巡視患者，認(rèn)真觀察患者病情變化，按要求規(guī)范書寫護(hù)理記錄及一般患者護(hù)理記錄。搶救病人結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。

八、進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作時(shí)，要嚴(yán)格按操作規(guī)程，必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度。

九、進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范。

十、注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應(yīng)。

十一、病房各類藥品放置有序，加強(qiáng)安全管理，確?；颊哂盟幇踩?。

十二、如出現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)或護(hù)理投訴按規(guī)定及時(shí)上報(bào)科室領(lǐng)導(dǎo)及護(hù)理部，不得隱

瞞，并保存好病歷。

十三、護(hù)理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態(tài)，護(hù)理人員要熟悉放置位置，熟練掌握各種儀器的使用方法。

十四、按規(guī)定認(rèn)真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、手術(shù)、特殊檢查及突然發(fā)生病情變化等患者要床頭交接班。

十五、按有關(guān)規(guī)定使用一次性醫(yī)療物品，并定期檢查，防止過期、包裝破損、潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。

十六、按規(guī)定處理醫(yī)用垃圾，防止再次污染及交叉感染，給患者帶來(lái)傷害。

十七、住院期間要保證患者安全，防止各種意外發(fā)生。

十八、對(duì)?？崎_展的新項(xiàng)目及新技術(shù)應(yīng)及時(shí)制定護(hù)理常規(guī)，以使護(hù)理人員能夠

遵照?qǐng)?zhí)行。

各項(xiàng)護(hù)理操作前告知制度

1、遵醫(yī)囑落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理操作前，向患者講解該項(xiàng)操作的目的、必要性。

2、操作前使患者了解該項(xiàng)操作的程序及由此帶來(lái)的不適，取得患者配合。

3、嚴(yán)格遵照各項(xiàng)操作規(guī)程進(jìn)行，操作中注意語(yǔ)言、行為文明規(guī)范。

4、將操作程序詳細(xì)告知患者，避免不必要的誤會(huì)。

5、操作中不得訓(xùn)斥、命令患者，做到耐心、細(xì)心、誠(chéng)心地對(duì)待患者，護(hù)士應(yīng)熟練各項(xiàng)操作技能，盡可能減輕由操作帶來(lái)的不適及痛苦。

6、無(wú)論何種原因?qū)е虏僮魇r(shí)，應(yīng)禮貌性道歉，取得患者諒解。

重要護(hù)理操作告知制度

一、對(duì)高難度、風(fēng)險(xiǎn)性有創(chuàng)操作，實(shí)施前必須提前告知。

二、操作前向患者告知該項(xiàng)操作的目的、必要性和操作方法以及由此帶來(lái)的不

適或意外，取得患者配合。

三、必要時(shí)由患者家屬簽字。

四、操作中關(guān)鍵環(huán)節(jié)仍要隨時(shí)解釋，盡量減輕患者痛苦。

無(wú)論何種原因?qū)е虏僮魇r(shí)，應(yīng)禮貌性道歉，取得患者諒解。

手術(shù)部位確認(rèn)標(biāo)識(shí)制度與規(guī)范

一、術(shù)前1日，責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行查對(duì)（內(nèi)容包括：床號(hào)、姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位）。

二、經(jīng)查對(duì)確認(rèn)無(wú)誤后，對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，并以無(wú)菌巾包裹，繃帶固

定。

三、在患者手腕上戴上腕帶，標(biāo)明床號(hào)、姓名、手術(shù)名稱、雙側(cè)手術(shù)部位注明

左、右。

四、夜班護(hù)士認(rèn)真檢查手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備情況，核對(duì)患者腕帶標(biāo)識(shí)是否與醫(yī)

囑相符。

五、患者到手術(shù)室前，值班護(hù)士再次核對(duì)手術(shù)患者的床號(hào)、姓名、手術(shù)名稱及

部位，再次檢查皮膚準(zhǔn)備情況。

六、手術(shù)病人確認(rèn)程序：

1、接病人時(shí)，當(dāng)班護(hù)士和手術(shù)室人員共同核對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡、疾病診斷、手術(shù)名稱，確認(rèn)無(wú)誤后雙方簽字，將患者送到手術(shù)室。

2、由手術(shù)室巡回護(hù)士核對(duì)簽字。

3、麻醉師與病人溝通確認(rèn)后并簽字。

4、手術(shù)醫(yī)生術(shù)前再次核對(duì)病人的姓名、性別、年齡、手術(shù)部位（尤其是左右側(cè)），確認(rèn)

無(wú)誤后簽字。

使用監(jiān)護(hù)儀管理辦法

一、所有護(hù)理人員均應(yīng)具備識(shí)別主要報(bào)警信息的基本知識(shí)與技能。

二、報(bào)警系統(tǒng)供應(yīng)商每年檢修校正一次，每3個(gè)月設(shè)備科工程師進(jìn)行檢修一次。

三、監(jiān)護(hù)儀報(bào)警音量根據(jù)科室的具體情況設(shè)置，使護(hù)理人員能夠聽到警聲，但

又不影響其他病人。

四、報(bào)警音出現(xiàn)5秒內(nèi)護(hù)理人員必須進(jìn)行處理，先按“靜音/消音”鍵，使其靜音，通知醫(yī)師進(jìn)行處理。如果病情需要重新調(diào)整報(bào)警界限，根據(jù)情況做相應(yīng)處理。

五、交接班時(shí)，要查看上一班的主要報(bào)警信息，并注意觀察該項(xiàng)體征變化情況。

六、檢查指端擠壓情況，每4小時(shí)將指端SaQ2傳感器更換到對(duì)側(cè)。

使用輸液泵、注射泵的管理辦法

一、使用前認(rèn)真閱讀使用說明書，熟練掌握其使用方法。

二、輸液泵沒有外滲報(bào)警，使用期間注意觀察注射部位有無(wú)隆起、外滲及紅腫。

標(biāo)本采集核對(duì)制度

一、護(hù)士應(yīng)掌握各種標(biāo)本的正確留取方法。

二、采集標(biāo)本嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行。

三、標(biāo)本采集前認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，醫(yī)囑和檢驗(yàn)單逐項(xiàng)核對(duì)無(wú)誤后，方可執(zhí)行。

四、標(biāo)本采集時(shí)要攜帶檢驗(yàn)單再次核對(duì)確認(rèn)病人（必要時(shí)病人參與確認(rèn)）。

五、輸血、配血抽取標(biāo)本時(shí)，必須兩人核對(duì)后抽取并簽名。

皮膚壓傷登記報(bào)告制度

一、發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)皮膚壓傷，無(wú)論是院內(nèi)發(fā)生還是院外帶來(lái)的，均要及時(shí)登記

上報(bào)。

二、24小時(shí)內(nèi)通知護(hù)理部，由質(zhì)控人員到科室核查，當(dāng)日護(hù)士交班報(bào)告要有記

錄。

三、填寫皮膚壓傷觀察表

1、在“壓傷來(lái)源”欄中，注明發(fā)生科室。

2、在“轉(zhuǎn)歸”欄中，填寫出院、轉(zhuǎn)科、或死亡情況，如果轉(zhuǎn)科要填寫科室名稱；

在“預(yù)后”欄中，認(rèn)真填寫皮膚狀況。

3、根據(jù)皮膚壓傷危險(xiǎn)性評(píng)分表及分期，按要求填寫。

四、積極采取處理措施，密切觀察皮膚變化并及時(shí)準(zhǔn)確記錄。

五、患者轉(zhuǎn)科時(shí)，將觀察表隨病歷一同交至所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。

六、患者出院或死亡后，將此表及時(shí)上交護(hù)理部。

皮膚壓傷評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

一、褥瘡分期

Ⅰ期：受壓處皮膚發(fā)紅。

Ⅱ期：受壓的皮膚變成紫紅色，并有水泡形成，發(fā)紅范圍擴(kuò)大。

Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮層外露。

Ⅳ期：傷口產(chǎn)生潰瘍，并深及皮下組織、肌肉、骨骼及其他組織，壞死組織成黑色。

二、院外皮膚壓傷

病人入院或轉(zhuǎn)科時(shí)發(fā)現(xiàn)皮膚有問題，經(jīng)護(hù)士及護(hù)士長(zhǎng)確認(rèn)上報(bào)填寫申請(qǐng)表，并將治療護(hù)理結(jié)果通知質(zhì)控組確認(rèn)后給予加分，具體如下：

Ⅰ期：褥瘡痊愈 月質(zhì)量總分加1分

Ⅱ期：褥瘡痊愈 月質(zhì)量總分加2分

Ⅲ期：褥瘡痊愈 月質(zhì)量總分加3分

Ⅳ期：褥瘡痊愈 月質(zhì)量總分加4分

未愈或治療護(hù)理1周內(nèi)出院或死亡不加分。

三、院內(nèi)不可避免皮膚壓傷

嚴(yán)重低蛋白癥、全身高度水腫、癌癥晚期惡液質(zhì)等患者，入院時(shí)未發(fā)生褥瘡，但有發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)，護(hù)士長(zhǎng)要及時(shí)上報(bào)護(hù)理部及質(zhì)控組確認(rèn)。通過采取有效預(yù)防措施未發(fā)生皮膚壓力傷，根據(jù)護(hù)理時(shí)間長(zhǎng)短給予加分：月質(zhì)量總分加1分。

四、院內(nèi)皮膚壓傷

入院后病人出現(xiàn)皮膚問題未及時(shí)報(bào)告質(zhì)控組確認(rèn)，未采取積極有效的護(hù)理措施，被質(zhì)控組檢查發(fā)現(xiàn)，視情節(jié)輕重給予減分及處理：

Ⅰ期：褥瘡 月質(zhì)量總分減1分

Ⅱ期：褥瘡 月質(zhì)量總分減2分

Ⅲ期：褥瘡 月質(zhì)量總分減3分

Ⅳ期：褥瘡 月質(zhì)量總分減4分

護(hù)理投訴管理制度

一、凡在護(hù)理工作中因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量及自身原因或技術(shù)因素而發(fā)生的護(hù)理缺陷，引起患者或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護(hù)理部或其他部門的意

見，均為護(hù)理投訴。

二、護(hù)理部認(rèn)真傾聽投訴者意見，耐心做好安撫工作并做好記錄。

三、護(hù)理部設(shè)有《護(hù)理投訴登記本》，記錄投訴事件的原因分析和處理經(jīng)過、整改措施等。

四、護(hù)理部接到投訴后，及時(shí)反饋給護(hù)士長(zhǎng)，督促有關(guān)科室認(rèn)真核對(duì)事情經(jīng)過，分析事發(fā)原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，接受教訓(xùn)，并提出整改措施。

五、根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程序，給予當(dāng)事人相應(yīng)的處理。

1、給予當(dāng)事人批評(píng)教育。

2、當(dāng)事人認(rèn)真做書面檢查，在科內(nèi)備案。

3、向患者及家屬賠禮道歉，取得諒解。

4、根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。

六、因護(hù)士違反操作規(guī)程給患者造成損失或痛苦，按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)

定處理。

七、護(hù)理部定期總結(jié)分析護(hù)理投訴并在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上公布，將有無(wú)投訴作為評(píng)

選優(yōu)秀科室的重要依據(jù)。

護(hù)理病例討論制度

一、凡病情危重，危急生命或難度較大及大手術(shù)和新開展的手術(shù)以及死亡病例，均應(yīng)進(jìn)行護(hù)理病例討論。

二、討論由護(hù)士長(zhǎng)和主管護(hù)師主持，病區(qū)護(hù)士均應(yīng)參加。

三、討論時(shí)由責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史，介紹病人病情，目前采取的護(hù)理措施，效果，并提出問題。

四、主管護(hù)師及與會(huì)的其它護(hù)理人員，根據(jù)病人的病情，并結(jié)合病人的護(hù)理情況，提出個(gè)人對(duì)護(hù)理病人的意見和建議。

五、外科大手術(shù)病例，要討論病人的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理，預(yù)防術(shù)后病人可能出現(xiàn)的護(hù)理并發(fā)癥。

六、對(duì)死亡病例的護(hù)理討論，參加搶救的護(hù)士，要匯報(bào)搶救的經(jīng)過，護(hù)士長(zhǎng)或主管護(hù)師就搶救配合，病情觀察，基礎(chǔ)護(hù)理，護(hù)理記錄等方面進(jìn)行綜合分析，找出護(hù)理上存在的不足，并提出改進(jìn)措施。

七、討論情況分別記錄在護(hù)理病例討論記錄中。

危重病人報(bào)告制度

一、各科室對(duì)危重病人進(jìn)行搶救治療，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)向護(hù)理部報(bào)告，以便護(hù)理部掌握情況并協(xié)調(diào)協(xié)助各方面的工作，使病人得到最佳的護(hù)理。

二、需要報(bào)告的危重病人包括：

1、需要特殊護(hù)理的病人。

2、住院期間病情突然發(fā)生變化需搶救的病人。

3、病人因病情危重急診入院需進(jìn)行搶救的病人。

三、報(bào)告程序及時(shí)間：

1、病房有危重病人時(shí)，當(dāng)日由責(zé)任護(hù)士或主班護(hù)士報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)。

2、護(hù)士長(zhǎng)接到報(bào)告后，當(dāng)日查看病人并填寫“危重病人上報(bào)登記表”，然后立即

報(bào)告護(hù)理部。

3、護(hù)理部接到報(bào)告當(dāng)日由專職人員到病房查看病人，檢查記錄指導(dǎo)協(xié)調(diào)護(hù)理

工作。

危重病人護(hù)理質(zhì)量管理制度

一、對(duì)于特殊護(hù)理或一級(jí)護(hù)理的病人，護(hù)理工作要責(zé)任到人。

二、及時(shí)、清晰、準(zhǔn)確地做好每位危重病人的護(hù)理記錄并有責(zé)任護(hù)士簽名。

三、隨時(shí)床旁巡視，觀察患者病情。發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并給予相應(yīng)

處理。

四、危重、躁動(dòng)患者的病床應(yīng)有床檔防護(hù)。

五、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和搶救工作制度，采取積極有效的防范措施，防止差錯(cuò)

事故的發(fā)生。

六、保持患者全身清潔無(wú)異味，無(wú)血、痰、便、膠布痕跡，保證患者臥位舒適。

七、保證患者床單位整潔，及時(shí)為患者更換被服。

八、掌握患者的病情和治療護(hù)理方案，包括患者的姓名、年齡、診斷、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)名稱、治療用藥、飲食、護(hù)理要點(diǎn)、重要的化驗(yàn)值、心理狀況等。

九、保證各種管道暢通并妥善固定，避免墜床、外傷、燙傷等情況發(fā)生，嚴(yán)格執(zhí)行病人意外登記、上報(bào)、記錄制度。

十、采取相應(yīng)的措施，保證患者的醫(yī)療護(hù)理安全，避免墜床、外傷、燙傷等情況發(fā)生，嚴(yán)格執(zhí)行病人意外登記、上報(bào)、記錄制度。

十一、熟悉掌握急救儀器的使用并了解其使用目的及報(bào)警的排除，儀器報(bào)警時(shí)

能及時(shí)判斷處理。

十二、患者發(fā)生緊急情況時(shí)，護(hù)士應(yīng)沉著、熟練地應(yīng)用緊急狀況下的應(yīng)急預(yù)案。

十三、做各種操作前后要注意洗手，患者使用的儀器及物品要專人專用，采取有效的消毒隔離措施，預(yù)防醫(yī)源性感染。

糾紛病歷管理制度

一、當(dāng)出現(xiàn)糾紛和醫(yī)療爭(zhēng)議，患者及家屬要求封存病歷時(shí)，病房要保管好病歷，以免丟失。

二、完善護(hù)理記錄，要求護(hù)理記錄要完整、準(zhǔn)確、及時(shí)；護(hù)理記錄內(nèi)容全面與醫(yī)療記錄一致，如患者死亡時(shí)間、病情變化時(shí)間、疾病診斷等。

三、檢查體溫單、醫(yī)囑單記錄是否完整，包括醫(yī)生的口頭醫(yī)囑是否及時(shí)記錄。

四、可復(fù)印病歷資料：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病歷報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。

五、備齊所有有關(guān)患者的病歷資料。

六、迅速與科領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科（晚間及節(jié)假日與院總值班）聯(lián)系。

七、病歷封存后，由醫(yī)務(wù)科指定專人保管。

輸血查對(duì)制度

一、檢查采血日期，血液有無(wú)凝血塊或溶血及血袋有無(wú)破裂。

二、查對(duì)輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血

報(bào)告, , 有, 無(wú)凝血。

三、輸血前需兩人核對(duì)患者床號(hào)、姓, , , 名、住院號(hào)、血袋號(hào)、血型及交叉試驗(yàn)結(jié)果、血制品種類和劑量，無(wú)誤后方可輸入。輸血時(shí)需注意觀察，保證安全。

四、輸血后再次查對(duì)以上內(nèi)容。

五、血袋保留24小時(shí)，以備必要時(shí)送檢。

難免褥瘡登記匯報(bào)制度

難免褥瘡定義：以強(qiáng)迫體位，如：重要臟器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏癱、高位截癱、骨盆骨折、生命體征不穩(wěn)定等病情需要嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并存高齡（≥70歲）、白蛋白小于30g/L、極度消瘦、高度水腫、大小便失禁等5項(xiàng)中的一項(xiàng)或幾項(xiàng)可申報(bào)難免褥瘡。

一、凡發(fā)生階難免褥瘡，無(wú)論是院內(nèi)還是院外帶來(lái)的，均要登記并上報(bào)護(hù)理部。

二、24小時(shí)內(nèi)通知護(hù)理部，由質(zhì)控人員到科室核查。

三、填寫難免褥瘡觀察表，在“轉(zhuǎn)歸”欄中，要填寫出院、轉(zhuǎn)科或死亡情況，如果轉(zhuǎn)科要填寫科名。在“預(yù)后欄”中，要填寫清楚皮膚狀況。

四、積極采取措施，密切觀察皮膚變化，并及時(shí)、準(zhǔn)確記錄。

五、當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時(shí)，請(qǐng)將觀察表轉(zhuǎn)交所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。

六、當(dāng)患者出院或死亡后，將此表及時(shí)交回護(hù)理部備案。

七、如隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室月質(zhì)控成績(jī)掛鉤，按院內(nèi)發(fā)生褥瘡處理。

八、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)于褥瘡發(fā)生后實(shí)地查看病人，檢查責(zé)任護(hù)士褥瘡監(jiān)控措施是否落實(shí)。護(hù)理記錄記載是否客觀，監(jiān)控措施是否得當(dāng)，并給予相關(guān)指導(dǎo)。

保護(hù)性醫(yī)療制度和保護(hù)患者隱私制度

患者具有隱私權(quán)，隱私權(quán)必須得到保護(hù)。保護(hù)患者隱私是臨床倫理學(xué)尊重原則、有利原則和不傷害原則的體現(xiàn)和要求。由于，醫(yī)護(hù)人員在疾病診療活動(dòng)中所處的地位特殊，會(huì)主動(dòng)或被動(dòng)地了解患者的病史、癥狀、體征以及個(gè)人的習(xí)慣、嗜好等隱私秘密。因此，醫(yī)護(hù)人員在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，有關(guān)心、愛護(hù)、尊重患者的義務(wù)和保護(hù)患

者隱私的義務(wù)。

一、醫(yī)護(hù)人員在實(shí)施診療過程中凡是涉及到患者的言語(yǔ)，可能對(duì)患者造成傷害，必須要執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療，以免在患者面前談?wù)?，以及在無(wú)關(guān)人員面前提及，造成不

必要的傷害。

二、醫(yī)護(hù)人員在查房時(shí)，可能對(duì)患者造成傷害的病情分析必須在病室外進(jìn)行。

三、患者的隱私在診療過程中僅向醫(yī)務(wù)人員公開，是不愿讓他人知道的個(gè)人私有領(lǐng)域，醫(yī)護(hù)人員有義務(wù)為其保守秘密，維護(hù)患者的各種利益，嚴(yán)格執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，不得以任何方式泄露患者隱私。

四、醫(yī)護(hù)人員在為異性患者進(jìn)行診療、護(hù)理過程中，必須有二人以上人員在場(chǎng)，并注意加強(qiáng)對(duì)患者的保護(hù)。

五、對(duì)于可造成患者精神傷害的疾病、生理上的缺陷、有損個(gè)人名譽(yù)的疾病等，要履行告知義務(wù)。在不違背保護(hù)性醫(yī)療制度的前提下，要注意尊重患者，不得歧視患者，在向患者和家屬告知病情時(shí)，使用規(guī)范語(yǔ)言，特別要講究語(yǔ)言藝術(shù)和效果醫(yī)

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