第一篇：2009年醫(yī)療不良事件分析整改匯總

2009年醫(yī)療不良事件分析整改匯總

今年我院醫(yī)教科共接到醫(yī)療不良事件6起，經醫(yī)療質量管理委員會討論后認為存在以下問題: 一 未能嚴格執(zhí)行十三項核心制度。例如：1，陸青龍口服藥用法未遵醫(yī)囑填寫事件，是典型的違反查對制度；2，胡阿毛結腸癌事件違反三級查房制度、疑難病例討論制度。3，徐靈濤事件違反值班備班制度。4，于述瓊死亡事件違反疑難病例討論制度。

二 醫(yī)護人員責任心不強，工作不認真、服務態(tài)度不好。例如陸青龍口服藥用法未遵醫(yī)囑填寫事件、徐靈濤事件、陳彩紅胎兒死亡事件，均能從中發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員責任心不強，工作不認真負責，服務態(tài)度差，醫(yī)生沒有樹立良好的為患者服務思想，未能做到病人隨叫隨到，未能急病人所急、想病人所想。

三 醫(yī)護人員業(yè)務水平有待進一步提高。胡阿毛結腸癌事件中三級查房流于形式，沒有實質性內容，未能進行疑難病例討論，對手術風險沒有清楚的認識；陳彩紅胎兒死亡事件中當班護士對產程以及風險估計不足；于述瓊死亡事件中病人入院時多種疾病并發(fā)，當班醫(yī)生對疾病缺乏一定的認識，對風險估計為足。上述事件說明醫(yī)護人員業(yè)務水平需進一步提高，特別是加強危急重癥的學習。

針對上述問題，采取以下整改措施：

一、嚴格執(zhí)行各項關鍵性醫(yī)療制度，明確各級各類醫(yī)師職責，實行科主任負責制：如首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制

度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量和安全隱患。對年齡較大的，特別是重病人，術前評估應盡可能的詳盡、完整、準確，及時和患者及其家屬溝通，對可能出現(xiàn)的后果，醫(yī)患雙方均要做到心中有數，并作好應對準備。

二、對一些疑難病例，應及時組織討論、會診，避免造成診療過程的被動對并發(fā)癥較多的病人，入院評估應盡可能的詳盡、完整、準確，及時和患者及其家屬溝通，及時發(fā)現(xiàn)可能的隱患，對此要做到心中有數，并想好對策，不至于等到意外出現(xiàn)時而手足無措。一些必要的輔助檢查應盡快落實，以免造成診療過程的被動。

三、加強業(yè)務學習，提高醫(yī)務人員的業(yè)務水平，使各科室的整體水平有一個質的飛躍，全院形成良好的學習氛圍，為上二級醫(yī)院奠定扎實的基礎。

四、加強醫(yī)患溝通，使病人對疾病的診斷、治療、預后有大概的了解，不能你自己心里有數而病人不理解，一旦出現(xiàn)效果不好，就會導致糾紛的發(fā)生。要有良好的職業(yè)道德，誠實守信?！叭娜鉃椴∪朔铡辈皇且痪淇赵挘獞{良心做事。

五、實行手術分級管理制度，重大手術報告、審批制度。嚴格執(zhí)行重大、疑難、手術術前討論制度，重點是：術前診斷、手術適應證、術式、麻醉與輸血選擇、預防性應用抗菌藥物等。必要時可以請醫(yī)技科室一起參加。圍手術期管理措施到位。

第二篇：醫(yī)療不良事件分析整改制度

醫(yī)療不良事件分析和整改制度

1.目的：通過對上報的醫(yī)療不良事件進行資料收集整理、原因分析、制定整改措施，預防不良事件的再次發(fā)生，以達到促進患者安全的管理目標，并及時有效地糾正存在的問題及杜絕潛在的風險。

2.適用范圍：質量評估與控制管理辦公室工作人員。

3.定義：

3.1不良事件（Medical Adverse Event）是指傷害事件并非因原有的疾病本身，而是由于醫(yī)療行為造成患者死亡、住院時間延長，或在離院時仍帶有某種程度的失能、甚至死亡。

3.2未造成傷害的不良事件（No Harm Event）是指錯誤或異常事件雖發(fā)生于患者、員工及其他人員身上，但是并未造成傷害，或情況并未真正發(fā)生。

4.不良事件的調查分析、持續(xù)改進。

4.1收集數據：質控辦工作人員根據相關科室質控員上報的信息，進行匯總統(tǒng)計，加工為需要的數據；同時針對某項特殊問題，工作人員可以主動到現(xiàn)場進行信息收集，并匯總分析。

4.2調查研究：對臨床科室、醫(yī)技科室或職能部門上報的各種缺陷問題，歸類為幾種或幾類問題，質控人員到現(xiàn)場進行問題的核實、調查，確證存在的問題后，進行分析、研究。

4.3原因分析：針對每一種或一類問題，進行歸納分類后，都要找出其原因癥結所在（如制度體制問題，或醫(yī)院管理機制問題，或本院的硬件、軟件限制問題，或本院工作人員問題，或患者本身的問題等）。無論問題是否能徹底解決，都要明確指出導致其發(fā)生的原因。

4.4整改建議：根據調查研究得出的原因，提出建議，討論制定行之有效的改進方案。

4.5跟蹤評價：將改進方案提供給整改科室進行實施后，質控辦工作人員跟蹤觀察，持續(xù)了解問題解決和預防問題發(fā)生的效果。

4.6評估改進與匯報：根據跟蹤報告對整改方案進行評估和修改，并對調查分析的結果進行整理，每月向院領導、職能部門、臨床和醫(yī)技科室以及后勤部門匯報。對于典型的有建設性的案例，可進行匯總并組織全院醫(yī)護人員集中學習，以促進醫(yī)療質量的持續(xù)改進。

4.7存檔待用：每次調查分析的數據結果均錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)進行存檔，在職工評優(yōu)、職稱晉升或聘任時可檢索相關數據以供參考。

5.保密措施：

5.1對所有不良事件進行調查分析的資料和數據均應做好保密工作，不得隨意帶出辦公場所或向無關人員透露。

5.2在進行典型案例的集中匯報學習時，應注意隱去當事病區(qū)及當事患者和醫(yī)師的姓名。

第三篇：不良事件分析整改匯總

2014年7月醫(yī)療不良事件分析整改匯總

今年我院質控處調查全院7月份醫(yī)療不良事件，經質控處匯總結果如下：藥學部14起、護理部51起、醫(yī)務處15例、院感處4起、保衛(wèi)處4起、設備處0起、信息處1起、門診部0起、后勤處0起。共計89起。根據醫(yī)療事件SH9分法其中：Ⅰ級0起，Ⅱ級 25起（藥學部14起、護理部5起及醫(yī)務處6起），Ⅲ級55起（護理部46起，醫(yī)務處9起）Ⅳ 級9起（信息處1起，院感處4起及保衛(wèi)處4起）（見表1）。

不良事件分類：1類，共45例（26例護理部，5例醫(yī)務處及14例藥學部）；2類，共8例（2例護理部，2例醫(yī)務處及4例保衛(wèi)處）；3類，共0例；4類，共21例（18例護理部及3例醫(yī)務部）；5類，共2例，（2例醫(yī)務處）；6類，共5例（5例護理部）；7類，共5例（院感處4例，醫(yī)務處1例）；8類，共0例；9類，（2例醫(yī)務處及1例信息處）；10類，共0例。非以上所列內容則注明是其他情況（見表2）。

存在原因如下：

1、查對制度落實不到位、患者安全意識不足、宣教巡視不到位、醫(yī)護人員缺乏自我防護意識、未嚴格執(zhí)行交接班制度有關等。

2、藥物不良反應、科室管理不到位、無積極檢查隱患的意識；

3、醫(yī)護人員責任心不強、工作不認真、服務態(tài)度不好，業(yè)務水平有待提高。

4、設備故障及其他因素。發(fā)生不良事件最多的部門是護理部，原因是由于查對制度落實不到位、宣教巡視不到位有關所導致的不良事件。其中以皮膚護理不良事件為最多（18例），其次是醫(yī)務處，共15例，原因有

1、員工因素；

2、藥物相關；

3、器材設備；

4、患者因素；5其他因素。

針對上述問題，建議采取以下整改措施：

一、嚴格執(zhí)行各項關鍵性醫(yī)療制度，明確各級各類醫(yī)師職責，積極實行14項核心制度等，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量和安全隱患。對年齡較大的，特別是重病人，術前評估應盡可能的詳盡、完整、準確，及時和患者及其家屬溝通，對可能出現(xiàn)的后果，醫(yī)患雙方均要做到心中有數，并作好應對準備。

二、密切觀察藥物不良反應，及時正確處理，規(guī)范科室管理，提高全院醫(yī)務人員的識別及早期處理醫(yī)療隱患的能力；

三、加強業(yè)務學習，提高醫(yī)務人員的業(yè)務水平，使各科室的整體水平有一個質的飛躍，全院形成良好的學習氛圍，為三甲復審奠定扎實的基礎。

表1.我院7月份調查科室醫(yī)療不良事件分級（單位：起）

部門

I級(%)

0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)

II級

14(15.73)5(5.62)6(6.74)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)25(28.09)

III級

0(0.00)46(51.69)9(10.11)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)55(61.80)

Ⅳ 級

0(0.00)0(0.00)0(0.00)4(4.49)4(4.49)0(0.00)1(1.12)0(0.00)0(0.00)9(10.11)

總計

藥學部 護理部 醫(yī)務處

院感處

保衛(wèi)處

設備處 信息處 門診部 后勤處 總計

14(15.73)51(57.30)15(16.85)4(4.49)4(4.49)0(0.00)1(1.12)0(0.00)0(0.00)89(100.00)

表2 我院7月份調查科室醫(yī)療不良事件分類（單位：起）

部門 1類(%)不良治療事件 2類(%)意外事件

3類(%)

醫(yī)患溝通事

件

4類(%)

飲食皮膚護理不良事件

5類(%)

不良輔助檢查事件

6類(%)

管道護理不良事件

7類(%)

職業(yè)暴漏

8類(%)

公共設施事

件

9類(%)

醫(yī)療設備器械事件

10類(%)

供應室不良事件

總計(%)

藥學部 護理部 醫(yī)務處

院感處

保衛(wèi)處 設備處 信息處 門診部 后勤處 總計 14(15.73)26(29.21)5(5.62)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)45(50.56)0(0.00)2(2.25)2(2.25)0(0.00)4(4.49)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)8(8.99)

0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)

0(0.00)18(20.22)3(3.37)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)21(23.60)

0(0.00)0(0.00)2(2.25)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)2(2.25)

0(0.00)5(5.62)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)5(5.62)

0(0.00)0(0.00)1(1.12)4(4.49)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)5(5.62)

0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)

0(0.00)0(0.00)2(2.25)0(0.00)0(0.00)0(0.00)1(1.12)0(0.00)0(0.00)3(3.37)

0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)

14(15.73)51(57.30)15(16.85)4(4.49)4(4.49)0(0.00)1(1.12)0(0.00)0(0.00)89(100.00)

第四篇：醫(yī)療安全不良事件分析報告

2016醫(yī)療（安全）不良事件分析報告

XXXXXX人民醫(yī)院

質控科

隨著人們法律觀念和維權意識日益增強，對醫(yī)護人員的職業(yè)道德、技術水平及服務質量提出了更高的要求。為進一步加強醫(yī)療安全管理，促進醫(yī)療質量的持續(xù)改進，保障醫(yī)療安全，進一步明確以“病人安全”為導向，自從2014年我院制定了非處罰性的《醫(yī)療安全不良事件報告制度及工作流程》以來，各科室嚴格監(jiān)控和管理，按規(guī)定及時、主動上報，2016各科室上報不良事件及藥品不良反應312例，未發(fā)生重大安全事件?，F(xiàn)將各科室報告醫(yī)療安全不良事件進行分析，以利于消除安全隱患，防范醫(yī)療事故及糾紛，不斷提高醫(yī)療質量。

一、2016不良事件數據匯總 1.1-12月上報例數：圖1

2.醫(yī)療安全不良事件科室分布：圖2

3.不良事件分類：

4.2016年與2015年不良事件對比，見圖4

圖4 2016年與2015年各類不良事件對比

4.各類不良事件1-12月趨勢，見圖5

圖5—2016年1-12月趨勢圖

5.不良事件發(fā)生場所，見圖6

二、2016年各類不良事件匯總分析

（一）醫(yī)療安全不良事件 1．醫(yī)療不良事件分類：

圖7—-醫(yī)療不良事件分類柏拉圖

2.醫(yī)療不良事件分級：

3.醫(yī)療安全不良事件小結：

醫(yī)療安全不良事件中，由醫(yī)生上報7例，護士上報19例。絕大多數屬于Ⅳ級事件，占73%，主要是醫(yī)囑事件，Ⅲ級事件占27%，主要有醫(yī)療處置事件、用藥錯誤等。

醫(yī)囑事件16例，其中錄錯藥物數量5例、錄錯藥物劑量4例、漏錄電腦4例、錄錯患者3例；醫(yī)療處置事件4例，包括胸腔閉式引流操作2例，導尿操作2例；用藥錯誤2例，包括用法錯誤、提前用藥各1例；跌倒事件2例，均為腦血管疾病患者夜間墜床；意外事件1例，為住院處錄入身份信息錯誤；輸液反應1例。

（二）護理安全不良事件

1.護理不良事件分類：

2.護理不良事件分級

3.2016年與2015年護理不良事件對比，見圖11

圖11—2016年與2015年護理不良事件對比

4.護理不良事件小結：

從圖

9、圖11中看出：用藥錯誤共發(fā)生27例，比2015年增加8例，增長率42 %；墜床/跌倒事件23例，比2015年增加11例，增長率91 %；管路事件13例，比2015年減少9例，降低40%；意外事件15例，包括：床檔致皮膚挫裂傷、皮膚燙傷、手術物品不齊全、服藥傷害、患者走失等；操作處置事件12例，包括靜脈輸液操作4例、導尿操作2例、輸液泵操作不當2例、腎透析操作2例；標本采集事件9例，包括用錯試管、血標本溶血、試管錯誤、血標本送檢延誤等。通過綜合評定，117例醫(yī)療護理安全不良事件分級情況，見圖10 Ⅳ級事件：25例，分別為醫(yī)囑事件、意外事件、護理操作處置事件等，占21% Ⅲ級事件：87例，分別用藥錯誤、管路事件、跌倒事件、標本采集事件、非預期壓瘡等，占75%，是2017年進行質量控制的重點。

Ⅱ級事件：5例，為跌倒致口唇清創(chuàng)縫合、跌倒致眼部裂傷、跌倒致牙冠橫折口唇縫合、跌倒致手掌挫裂傷、口服藥自傷搶救各1例，占4%。其中1例病人自服過量抗抑郁癥藥，入急診科洗胃、搶救6天，好轉出院。

（三）藥品不良反應及不良事件

本共上報藥品反應149例，占全院不良事件的48%。包括54種藥物，其中以抗生素居多，分別是氧氟沙星10例，表現(xiàn)為惡心嘔吐、上腹部不適、注射部位瘙癢；美洛西林舒巴坦8例，頭孢曲松8例，表現(xiàn)為全身皮膚瘙癢、散在丘疹、紅腫、胸悶憋喘；阿奇霉素8例，主要表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、小兒哭鬧；前列地爾7例，表現(xiàn)為輸液部位發(fā)紅、疼痛、惡心嘔吐等；硝酸異山梨酯16例，表現(xiàn)為頭疼、頭脹不適；吡拉西坦7例，表現(xiàn)為注射部位疼痛、頭暈、惡心、心慌、皮膚瘙癢等；紅花注射液5例，表現(xiàn)為胸悶、氣促、上腹部不適；鹽酸溴己新4例，表現(xiàn)為皮膚瘙癢、皮疹、腹痛、小兒哭鬧。其它藥物有硫辛酸、血塞通、二丁環(huán)磷腺苷鈣、腦蛋白水解物、脂溶性維生素、泮托拉唑、地塞米松等，口服藥有硝苯地平、坎地沙坦、氟桂利嗪、通心絡等，均為一般藥物反應。

新的藥品不良反應有5例，包括：靜脈注射還原型谷胱甘肽致鼻塞、流涕、胸悶等過敏癥狀1例；注射蘭索拉唑致高熱、憋喘1例；口服通心絡膠囊致上腹部撐脹2例；口服坎地沙坦致面部腫脹、皮疹1例。

嚴重藥品不良反應2例，包括注射液甘露聚糖肽致呼吸急促、憋喘、惡心嘔吐、呼吸衰竭、心臟驟停，過敏性休克1例；靜脈注射17種氨基酸致心慌、胸悶、憋喘，過敏反應1例。

另有藥品不良事件3例，包括中藥房、西藥房各發(fā)錯藥1例，護士發(fā)現(xiàn)后及時改正。發(fā)生1例液體加入帕瑞西布藥后，出現(xiàn)絮狀物的事件，藥劑科立即與醫(yī)藥公司取得聯(lián)系，生產廠家派人來科室了解情況后反饋，分析原因由于藥物性質不穩(wěn)定引起，建議帕瑞西布溶于0.9%氯化鈉溶液使用，在使用前后充分沖洗靜脈通路。

（四）醫(yī)療器械設備不良事件

本共上報20例，其中三類14例，包括一次性輸液器調節(jié)夾關閉不緊、輸液器漏液4例、靜脈留置針針芯不能分離2例、輸液泵在輸液暫停時未報警2例、一體性鼻氧管漏氣2例、避光輸液器管道內有飛蟲1例、一次性注射器內有頭發(fā)1例；二類6例，包括動脈接入止血器過敏2例、一次性引流袋接頭處漏液2例、無菌陰道擴張器關節(jié)處斷裂1例、氧氣濕化瓶連接不牢固1例。

對醫(yī)療器械設備存在的質量問題，均已通知供貨商，更換新產品，并從國家藥品不良反應監(jiān)測系統(tǒng)進行可疑醫(yī)療器械不良事件上報，及時送泰安醫(yī)療器械維修站檢修。一例輸液器管道內有飛蟲事件，引起患者不滿，已聯(lián)系生產廠家，給予溝通、經濟補償。

三、總結分析

從本事件上報情況看：以藥品不良反應、護理不良事件為主，反應出醫(yī)療、護理安

全、用藥管理方面任重而道遠，需要嚴格執(zhí)行醫(yī)療護理規(guī)章制度，不斷改進工作流程和方法，嚴格控制用藥安全。醫(yī)生發(fā)現(xiàn)藥品不良反應報告及時；護理人員上報的不良事件整體質量較高，書寫工整，內容項目齊全，事件原因及事件處理情況分析準確，處理得當，事件等級定性準確；醫(yī)務科、護理部、藥劑科、醫(yī)療設備科接報后均能在第一時間了解事件情況，積極協(xié)助事件處理，最大程度上減少了醫(yī)療糾紛及安全隱患。結合圖表分析如下：

（一）圖1、2所見，2016共上報不良事件312件，按核定床位580張計算，符合二級甲等醫(yī)院評審A款要求。全院臨床、醫(yī)技科室36個，17個科室有醫(yī)療安全不良事件報告，比2014年的24個科室下降29%，與2015年報告科室相同，科室報告數量最多的45例，最少的3例，與科主任、護士長認真負責，科室人員安全意識較強密切相關。

未上報不良事件的科室，考慮原因為：

（1）部分科室醫(yī)療人員對醫(yī)療安全（不良）事件的認識存在理解偏差以及對不良事件的報告制度落實不嚴格。

（2）對醫(yī)療安全（不良）事件報告主動性不夠，錯誤地認為報告了會影響個人、科室形象，會受到處罰，擔心會引起糾紛。

（3）科室主任、護士長、質控人員監(jiān)督檢查不到位，科室發(fā)生的不良事件未能及時發(fā)現(xiàn)。（4）科室培訓不到位，對不良事件報告流程的認知缺乏，新入人員對上報流程不熟悉。

（二）圖

3、圖

4、圖5所見，在312例不良事件中，藥品反應及不良事件149例，占全院48%，比2015年減少7例，上半年上報40%，下半年上報60%，呈逐漸上升趨勢；護理不良事件共上報117例，與2015年持平，占37.3%，全年上報例數比較均衡；醫(yī)療不良事件上報26例，占8.3%；醫(yī)療器械設備不良事件20例，占6.3%，二者上報例數持續(xù)走低。

（三）報告人員方面，在醫(yī)療安全不良事件中，醫(yī)生報告7例，占27%，其余19例由護理人員報告，占73%；藥品不良反應及不良事件中，醫(yī)生上報143例，護理人員上報3例；護理不良事件、醫(yī)療器械設備不良事件由護理人員上報100%，無醫(yī)技、后勤科室人員上報，不符合常理，希望引起各科室領導重視。

（四）圖6所見，不良事件發(fā)生場所以住院部病房為主，占90%，其次是急診病區(qū)、衛(wèi)生間、腎透析中心、手術室、門診科室、電梯內、病房樓外。

（五）本上報的醫(yī)療安全不良事件，科室和相關職能部門已完成原因分析、處理、不良事件評價及持續(xù)改進。藥品反應及器械設備不良事件已按要求上報國家食品藥品監(jiān)督局，并及時送檢維修。

四、針對以上存在問題，制定整改措施：

1．加強醫(yī)療安全不良事件上報的培訓，充分認識不良事件上報的意義和重要性，人人掌握不良事件的相關知識，上報流程，提高全院醫(yī)務人員的識別及早期處理醫(yī)療隱患的能力。根據二級甲等評審要求，鼓勵科室積極上報，完成每百張床位≥20件的指標，特別是醫(yī)技、后勤人員，爭取實現(xiàn)“零突破”。

2．樹立良好的為患者服務思想，嚴守職業(yè)道德和職業(yè)操守，加強醫(yī)患溝通，尊重患者的各項知情權，合理、及時告知，改善服務態(tài)度，提高責任心，提高患者滿意度。

3．加強法律法規(guī)和業(yè)務知識的學習，通過學習使醫(yī)護人員更加明確醫(yī)患雙方的責任和權利，科室形成良好的學習氛圍，提高醫(yī)務人員的業(yè)務水平，以嚴謹的工作作風及優(yōu)良的服務，有效的維護患者的生命健康和安全，使科室整體水平有一個質的飛躍。

4．嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療核心制度，落實各級各類人員職責，各級崗位職責，做到每項醫(yī)療行為有制度有規(guī)程。

5．科室加強對新上崗人員的培訓，重點加強對本科疾病的常規(guī)培訓，定期組織培訓學習，不定時抽查對相關知識的掌握，科室對未掌握標準、規(guī)范及操作流程的醫(yī)護人員不要急于排班，加強帶教培訓及安全監(jiān)管，防止私自獨立操作，引發(fā)不良事件。

6．學習新藥物的藥理知識，嚴格掌握各種藥物的適應癥、禁忌癥，掌握抗生素的使用原則，不濫用抗生素，用藥過程中注意觀察患者的藥物反應，對于科室不常用的特殊藥物應閱讀說明書，對有疑問的醫(yī)囑不可盲目執(zhí)行，必要時請示科室主任護士長。

7．加強醫(yī)療設備使用的培訓，減少錯誤操作導致的各種故障。在進行各項醫(yī)療護理技術操作時，要有愛傷觀念，對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有預見性，做好預防的準備。如跨專業(yè)使用醫(yī)療設備，立即請相關科室?？浦笇Р僮鞣椒ā⒆⒁馐马椉坝^察內容，組織全科人員學習。

8．醫(yī)護人員應密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷及術后患者按需要加防護欄，躁動病人應用安全約束帶防止墜床，對精神異常和有自殺傾向患者應密切觀察動態(tài)，防止因醫(yī)護人員疏忽大意而發(fā)生意外。

9．認真做好術前討論，對手術適應癥、術中及術后可能出現(xiàn)的問題進行充分討論，術前與患方充分溝通，告知手術并發(fā)癥及預防措施，盡可能減少非計劃再手術發(fā)生機率。嚴格執(zhí)行無菌操作技術和手術規(guī)程，不斷提高手術操作技能，確保手術成功率。

10．護士長加強安全管理，每月召開安全會議，提高護理人員對病人安全管理重要性的認識，將各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、跌倒/墜床事件發(fā)生，降

低護理風險的發(fā)生。

11．隨著就醫(yī)患者數量的增加，或某些疾病患病高峰時段的到來，在床位滿載的情況下，為了滿足患者的就醫(yī)需求，保證正常的醫(yī)療護理工作秩序和質量，護理部特制定加床管理制度，增加房間或加床管理流程，科室監(jiān)督執(zhí)行，以避免因對加床患者的管理不善導致差錯的發(fā)生。

12．加強對各種醫(yī)療設施設備的監(jiān)管，總務科、醫(yī)療設備科定期巡查，定期進行日常檢查、維護保養(yǎng)，及時更換老化、過期儀器設備及零部件，保證醫(yī)療安全。

醫(yī)療安全不良事件的發(fā)生，雖有一部分原因來自個人的疏忽或技術不良，但更大部分原因來自長期潛在于整個系統(tǒng)中的失誤，是因為系統(tǒng)、流程、工作環(huán)境的疏失。苛責個人并不能使系統(tǒng)更安全，重要的是防止別人犯類似的錯誤。因此，營造開放式的質量安全文化，每一位員工積極參與科室質量管理與不良事件的搜集、報告，從不良事件中汲取經驗并不斷改進工作流程，建立不以懲罰為手段的不良事件報告系統(tǒng)是建立安全醫(yī)療體系的第一步。本上報的醫(yī)療安全不良事件，已按制度進行獎勵，科室管理者及醫(yī)護人員要充分認識到報告醫(yī)療不良事件的積極意義，即通過報告來掌握錯誤發(fā)生的信息，增加對錯誤的系統(tǒng)識別能力、風險防御能力，通過整改來提高醫(yī)療服務質量，更大程度地保障病人醫(yī)療安全。

2016年2月16日

第五篇：醫(yī)療不良事件感悟

參加《護理不良事件案例分析》學習后的感想

前幾日，根據護理部的要求，護士長組織我們七科護士進行了“護理不良事件案例分析”的學習和討論。一件件真實的案例似乎離我們很近，又好像就在自己的身邊。對于剛剛工作兩年的我，一種沉重的責任感油然而生，我覺得護理工作遠非想象中的那般簡易！這幾天我一直回味護士長耐心細致的講解，認識到她的用心良苦，于是認認真真地反復閱讀那些案例，覺得很多事情是完全可以預防或避免的。

之所以會出現(xiàn)這些差錯事故，我總結了以下幾點原因：

1、護理人員法律意識淡薄，缺乏預見醫(yī)療差錯事故發(fā)生的能力，忽視醫(yī)源性損傷。

2、護理人員缺乏對患者系統(tǒng)的評估能力。與發(fā)生不良事件直接相關的護理人員大多數護齡在5年以下，她們專業(yè)技術水平不高，業(yè)務能力差，缺少臨床經驗，對患者評估不全面，容易遺漏有價值的病歷資料，對風險認識不足，易造成護理安全隱患。

3、護理人員缺乏與患者的溝通技巧。有的護理人員在工作中僅限于職責范圍，處理事情過于機械，沒有將愛的陽光灑進她們的心田，使得患者覺得護理人員關注的常常是疾病，而不是患者本身。這一點我在手術室工作時深有體會。倘若送去一個微笑，哪怕是一個溫暖的目光，都會是與患者進行心靈的溝通，浸潤著一種關愛，那么醫(yī)患之間的關系就會更加和諧。這對于提高醫(yī)院的聲譽以及護理人員專業(yè)素養(yǎng)都是有極大促進作用的。我想護理工作的內涵不僅是豐富的，而且是藝術性的。

4、護理人員的安全防范意識薄弱，認識不到護理工作的高風險性。有的護理人員在工作時存在僥幸心理，粗枝大葉，對患者照顧不夠細膩，操作程序不規(guī)范，核查病歷資料不細致，巡視不及時，交班時不能充分準確地將患者的所有信息傳遞給下一個負責人員，而且通常流于形式，造成交接不夠順暢，容易產生醫(yī)患矛盾。

為了防范這些醫(yī)患事故發(fā)生，我認為首先應當從思想上提高護理安全防患意識，這樣就要平時多參加學習，包括各種法律法規(guī)，做到警鐘長鳴，防范醫(yī)患糾紛發(fā)生。針對已有的不良事件（院內或院外）進行深入的剖析，從中吸取教訓，自我糾錯自我監(jiān)督。前車之鑒，后事之師，努力提高自己的法制觀念及護理職業(yè)素養(yǎng)。其次，對于我們這些低年資護士更應當不斷加強業(yè)務知識的學習以及基本技能的培訓。在我們外耳中心，兒童較多，安全意識較弱。病房，衛(wèi)生間，樓道即使有明顯的防滑標志，但對于患兒及家屬也要反復進行安全宣教；病號服最小號仍偏大，患兒容易踩到褲角或絆倒，應幫助患兒或指導家屬將患兒的褲角挽到合適的位置；科里所有的床位應當安裝床檔，防止墜床的發(fā)生；飲水機與患兒的個頭差不多高，提醒患兒不要去觸摸，以免燙傷。另外，我們要認真，全面，細致的做好入院安全宣教，多巡視病房，指導家長。工作中多一份細心，多一份責任心，避免摔傷，墜床，燙傷等不良事件的發(fā)生。

在以后的工作中我將做到：認真對待并珍惜每一次培訓和學習的機會，多向老師請教，聆聽教誨；多與同事交流，擇其善者而從之，進一步提升自己的職業(yè)素養(yǎng)以及業(yè)務能力；始終嚴格遵守護理操作中的“三查七對”，避免發(fā)錯藥，輸錯液等不良事件的發(fā)生；提高無菌觀念的意識，減少感染的發(fā)生；擁有慎獨精神和嚴謹的工作作風；用我的愛心、細心、耐心、責任心去對待患者，多巡視病房，加強與患者的溝通和交流，避免因疏忽大意而造成不良事件的發(fā)生。

整形七科

學習“護理不良事件討論與反饋”后的感想

在護士長的安排下，我們對護理不良事件討論與反饋進行了學習，通過對這些案例的分析，如資料中所提到的跌倒（墜床）、給藥缺陷、管路滑脫、壓瘡、其他意外傷害，我發(fā)現(xiàn)這些差錯事故其實全部隱患在我們的日常工作中，一個個鮮活的案例無疑不是在提醒我們護理工作要嚴謹，要細心，要認真的去對待，這樣才能杜絕不良事件的發(fā)生。

關于跌倒（墜床）的隱患有：1.個別床無法安裝床擋，雖然已反復為家長進行安全宣教，但仍然為隱患。2.衛(wèi)生間的門檻有時會不經意絆倒患者。3.病號服最小號仍偏大，孩子容易踩到褲腳或是絆倒。4.我科室二期患者因術中采取肋軟骨，所以在體位改變或是床邊活動時傷口會出現(xiàn)疼痛現(xiàn)象，因此我們在患者床頭都放有黃色警示牌，以提示患者小心跌倒和防止墜床。

關于給藥缺陷的隱患有：發(fā)藥時一定要嚴格執(zhí)行三查七對。現(xiàn)在服用口服藥的患者較多，有時患者重名，或是名字重音，發(fā)藥前一定要經二人核對后，準確無誤方可執(zhí)行，執(zhí)行時一定要再次核對確定無誤時方可發(fā)藥，發(fā)藥后要再次二人核對方可簽名。

關于管路滑脫的隱患：1.患者全麻手術回來，套管針全部是在腳上，以致患者下地走路時管路容易脫出，因此，在術前我們盡量把套管針扎在手背處。2.我科室一期和二期患者術區(qū)都放有引流裝置，加之引流球自身的重量，在更換衣服和翻身時都容易扯拽，或是壓折，我們將引流裝置掛在患者病號服胸前第一扣子上，這樣避免因翻身時扯拽或是壓折，在換衣服時也能加以注意。3.帶有尿管的患者，更換衣褲時要注意避免將尿管帶出，下床活動時尿管因固定在腰以下水平，防止尿液回流或是尿管掛拽。

關于壓瘡的患者：因為我科室多為小耳畸形患者，有時手術后，健側耳廓會出現(xiàn)壓紅或是水泡，發(fā)現(xiàn)后應及時通知醫(yī)生進行相應的處理，并指導患者正確臥位避免再次側臥導致健側耳廓受損。雙側小耳畸形患者因只能采取平臥位，尾骨處容易壓紅，所以我們在保持床單位整潔的同時，勤查房勤觀察患者情況，避免壓紅。

關于其他意外傷害的患者：1.因為我科室兒童居多，有時發(fā)現(xiàn)孩子拽著輸液滑軌玩，這樣很容易脫出，或是晚上家長把衣服掛在輸液滑軌的架子上，因為軌道是在病床上方，掉落時很容易砸到患者，因此我們加強安全宣教，提醒家長不要隨意掛東西，禁止孩子拽著玩。2.飲水機與兒童患者的個頭差不多高，熱水容易燙傷患兒。3.抽血時，因單子已提前交給護士，所以在抽血前應仔細加以核對。4.重瞼、眼袋等手術的患者在術后冰袋冷敷時要加以注意，避免凍傷，嚴格控制時間。

總結護理不良事件的隱患后，使我深刻地了解到臨床護理安全的重要性，這些案例無疑不是缺少我們發(fā)現(xiàn)細微的眼睛，護士長總對我們說護理無小事，任何事都需要我們細心、認真的去對待?！扒诓榉俊辈粌H僅是在病房轉悠，而是細心觀察，與患者交流溝通，這樣才能排除隱患，才能更好地為患者服務。在日常護理操作中嚴格執(zhí)行“三查七對”，這不僅僅是對患者負責，同樣也是對我們自身負責。