第一篇：2017年醫(yī)療不良事件根本原因分析

2017年醫(yī)療不良事件根本原因分析

通過一年的分析，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論后認(rèn)為存在以下問題: 未能嚴(yán)格執(zhí)行十八項(xiàng)核心制度。抽查病例所出現(xiàn)的問題有：2017.1.30住院號：8687主訴與現(xiàn)病史不符 2017.2.28住院號：8732確診診斷后醫(yī)生未簽字2017.3.30住院號：8803（1)已出診斷無診斷依據(jù)（2）病程記錄上級醫(yī)師未簽字2017.4.30住院號：9071（1）首頁缺項(xiàng)民族未填（2）、主訴描述缺2017.5.30住院號:9380病史陳述者未簽字2017.6.29住院號：9459（1）首頁診斷與確診診斷不符（2）無上級醫(yī)師查房記錄2017.7.30住院號：9555（1）主訴現(xiàn)病史描述缺陷（2）出院經(jīng)過描述簡單 2017.8.30住院號：9649（1）無上級醫(yī)師查房記錄 2017.9.30住院號：9072主訴與主診斷與現(xiàn)病史不符 2017.10.30住院號9911請中醫(yī)科會診無會診記錄2017.11.30住院號：9204（1）確診診斷醫(yī)生未簽字（2）出院經(jīng)過醫(yī)生描述簡單 2017.12.29住院號：10414出院經(jīng)過描述簡單 出現(xiàn)問題的原因分析

醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，工作不認(rèn)真、服務(wù)態(tài)度不好，醫(yī)生沒有樹立良好的為患者服務(wù)思想，未能做到病人隨叫隨到，未能急病人所急、想病人所想。

醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)水平有待進(jìn)一步提高，三級查房流于形式，沒有實(shí)質(zhì)性內(nèi)容，未能進(jìn)行疑難病例討論，對手術(shù)風(fēng)險沒有清楚的認(rèn)識；特別是加強(qiáng)危急重癥的學(xué)習(xí)。針對上述問題，采取以下整改措施：

一、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)關(guān)鍵性醫(yī)療制度，明確各級各類醫(yī)師職責(zé)，實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制：如首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。對年齡較大的，特別是重病人，術(shù)前評估應(yīng)盡可能的詳盡、完整、準(zhǔn)確，及時和患者及其家屬溝通，對可能出現(xiàn)的后果，醫(yī)患雙方均要做到心中有數(shù)，并作好應(yīng)對準(zhǔn)備。

二、對一些疑難病例，應(yīng)及時組織討論、會診，避免造成診療過程的被動對并發(fā)癥較多的病人，入院評估應(yīng)盡可能的詳盡、完整、準(zhǔn)確，及時和患者及其家屬溝通，及時發(fā)現(xiàn)可能的隱患，對此要做到心中有數(shù)，并想好對策，不至于等到意外出現(xiàn)時而手足無措。一些必要的輔助檢查應(yīng)盡快落實(shí)，以免造成診療過程的被動。

三、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，使各科室的整體水平有一個質(zhì)的飛躍，全院形成良好的學(xué)習(xí)氛圍，為上二級醫(yī)院奠定扎實(shí)的基礎(chǔ)。

四、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，使病人對疾病的診斷、治療、預(yù)后有大概的了解，不能你自己心里有數(shù)而病人不理解，一旦出現(xiàn)效果不好，就會導(dǎo)致糾紛的發(fā)生。要有良好的職業(yè)道德，誠實(shí)守信?！叭娜鉃椴∪朔?wù)”不是一句空話，要憑良心做事。

五、實(shí)行手術(shù)分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。嚴(yán)格執(zhí)行重大、疑難、手術(shù)術(shù)前討論制度，重點(diǎn)是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。必要時可以請醫(yī)技科室一起參加。圍手術(shù)期管理措施到位。

第二篇：醫(yī)療不良事件分析整改制度

醫(yī)療不良事件分析和整改制度

1.目的：通過對上報的醫(yī)療不良事件進(jìn)行資料收集整理、原因分析、制定整改措施，預(yù)防不良事件的再次發(fā)生，以達(dá)到促進(jìn)患者安全的管理目標(biāo)，并及時有效地糾正存在的問題及杜絕潛在的風(fēng)險。

2.適用范圍：質(zhì)量評估與控制管理辦公室工作人員。

3.定義：

3.1不良事件（Medical Adverse Event）是指傷害事件并非因原有的疾病本身，而是由于醫(yī)療行為造成患者死亡、住院時間延長，或在離院時仍帶有某種程度的失能、甚至死亡。

3.2未造成傷害的不良事件（No Harm Event）是指錯誤或異常事件雖發(fā)生于患者、員工及其他人員身上，但是并未造成傷害，或情況并未真正發(fā)生。

4.不良事件的調(diào)查分析、持續(xù)改進(jìn)。

4.1收集數(shù)據(jù)：質(zhì)控辦工作人員根據(jù)相關(guān)科室質(zhì)控員上報的信息，進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)，加工為需要的數(shù)據(jù)；同時針對某項(xiàng)特殊問題，工作人員可以主動到現(xiàn)場進(jìn)行信息收集，并匯總分析。

4.2調(diào)查研究：對臨床科室、醫(yī)技科室或職能部門上報的各種缺陷問題，歸類為幾種或幾類問題，質(zhì)控人員到現(xiàn)場進(jìn)行問題的核實(shí)、調(diào)查，確證存在的問題后，進(jìn)行分析、研究。

4.3原因分析：針對每一種或一類問題，進(jìn)行歸納分類后，都要找出其原因癥結(jié)所在（如制度體制問題，或醫(yī)院管理機(jī)制問題，或本院的硬件、軟件限制問題，或本院工作人員問題，或患者本身的問題等）。無論問題是否能徹底解決，都要明確指出導(dǎo)致其發(fā)生的原因。

4.4整改建議：根據(jù)調(diào)查研究得出的原因，提出建議，討論制定行之有效的改進(jìn)方案。

4.5跟蹤評價：將改進(jìn)方案提供給整改科室進(jìn)行實(shí)施后，質(zhì)控辦工作人員跟蹤觀察，持續(xù)了解問題解決和預(yù)防問題發(fā)生的效果。

4.6評估改進(jìn)與匯報：根據(jù)跟蹤報告對整改方案進(jìn)行評估和修改，并對調(diào)查分析的結(jié)果進(jìn)行整理，每月向院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門、臨床和醫(yī)技科室以及后勤部門匯報。對于典型的有建設(shè)性的案例，可進(jìn)行匯總并組織全院醫(yī)護(hù)人員集中學(xué)習(xí)，以促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

4.7存檔待用：每次調(diào)查分析的數(shù)據(jù)結(jié)果均錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)進(jìn)行存檔，在職工評優(yōu)、職稱晉升或聘任時可檢索相關(guān)數(shù)據(jù)以供參考。

5.保密措施：

5.1對所有不良事件進(jìn)行調(diào)查分析的資料和數(shù)據(jù)均應(yīng)做好保密工作，不得隨意帶出辦公場所或向無關(guān)人員透露。

5.2在進(jìn)行典型案例的集中匯報學(xué)習(xí)時，應(yīng)注意隱去當(dāng)事病區(qū)及當(dāng)事患者和醫(yī)師的姓名。

第三篇：醫(yī)療安全不良事件分析報告

2016醫(yī)療（安全）不良事件分析報告

XXXXXX人民醫(yī)院

質(zhì)控科

隨著人們法律觀念和維權(quán)意識日益增強(qiáng)，對醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德、技術(shù)水平及服務(wù)質(zhì)量提出了更高的要求。為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，保障醫(yī)療安全，進(jìn)一步明確以“病人安全”為導(dǎo)向，自從2014年我院制定了非處罰性的《醫(yī)療安全不良事件報告制度及工作流程》以來，各科室嚴(yán)格監(jiān)控和管理，按規(guī)定及時、主動上報，2016各科室上報不良事件及藥品不良反應(yīng)312例，未發(fā)生重大安全事件?，F(xiàn)將各科室報告醫(yī)療安全不良事件進(jìn)行分析，以利于消除安全隱患，防范醫(yī)療事故及糾紛，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

一、2016不良事件數(shù)據(jù)匯總 1.1-12月上報例數(shù)：圖1

2.醫(yī)療安全不良事件科室分布：圖2

3.不良事件分類：

4.2016年與2015年不良事件對比，見圖4

圖4 2016年與2015年各類不良事件對比

4.各類不良事件1-12月趨勢，見圖5

圖5—2016年1-12月趨勢圖

5.不良事件發(fā)生場所，見圖6

二、2016年各類不良事件匯總分析

（一）醫(yī)療安全不良事件 1．醫(yī)療不良事件分類：

圖7—-醫(yī)療不良事件分類柏拉圖

2.醫(yī)療不良事件分級：

3.醫(yī)療安全不良事件小結(jié)：

醫(yī)療安全不良事件中，由醫(yī)生上報7例，護(hù)士上報19例。絕大多數(shù)屬于Ⅳ級事件，占73%，主要是醫(yī)囑事件，Ⅲ級事件占27%，主要有醫(yī)療處置事件、用藥錯誤等。

醫(yī)囑事件16例，其中錄錯藥物數(shù)量5例、錄錯藥物劑量4例、漏錄電腦4例、錄錯患者3例；醫(yī)療處置事件4例，包括胸腔閉式引流操作2例，導(dǎo)尿操作2例；用藥錯誤2例，包括用法錯誤、提前用藥各1例；跌倒事件2例，均為腦血管疾病患者夜間墜床；意外事件1例，為住院處錄入身份信息錯誤；輸液反應(yīng)1例。

（二）護(hù)理安全不良事件

1.護(hù)理不良事件分類：

2.護(hù)理不良事件分級

3.2016年與2015年護(hù)理不良事件對比，見圖11

圖11—2016年與2015年護(hù)理不良事件對比

4.護(hù)理不良事件小結(jié)：

從圖

9、圖11中看出：用藥錯誤共發(fā)生27例，比2015年增加8例，增長率42 %；墜床/跌倒事件23例，比2015年增加11例，增長率91 %；管路事件13例，比2015年減少9例，降低40%；意外事件15例，包括：床檔致皮膚挫裂傷、皮膚燙傷、手術(shù)物品不齊全、服藥傷害、患者走失等；操作處置事件12例，包括靜脈輸液操作4例、導(dǎo)尿操作2例、輸液泵操作不當(dāng)2例、腎透析操作2例；標(biāo)本采集事件9例，包括用錯試管、血標(biāo)本溶血、試管錯誤、血標(biāo)本送檢延誤等。通過綜合評定，117例醫(yī)療護(hù)理安全不良事件分級情況，見圖10 Ⅳ級事件：25例，分別為醫(yī)囑事件、意外事件、護(hù)理操作處置事件等，占21% Ⅲ級事件：87例，分別用藥錯誤、管路事件、跌倒事件、標(biāo)本采集事件、非預(yù)期壓瘡等，占75%，是2017年進(jìn)行質(zhì)量控制的重點(diǎn)。

Ⅱ級事件：5例，為跌倒致口唇清創(chuàng)縫合、跌倒致眼部裂傷、跌倒致牙冠橫折口唇縫合、跌倒致手掌挫裂傷、口服藥自傷搶救各1例，占4%。其中1例病人自服過量抗抑郁癥藥，入急診科洗胃、搶救6天，好轉(zhuǎn)出院。

（三）藥品不良反應(yīng)及不良事件

本共上報藥品反應(yīng)149例，占全院不良事件的48%。包括54種藥物，其中以抗生素居多，分別是氧氟沙星10例，表現(xiàn)為惡心嘔吐、上腹部不適、注射部位瘙癢；美洛西林舒巴坦8例，頭孢曲松8例，表現(xiàn)為全身皮膚瘙癢、散在丘疹、紅腫、胸悶憋喘；阿奇霉素8例，主要表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、小兒哭鬧；前列地爾7例，表現(xiàn)為輸液部位發(fā)紅、疼痛、惡心嘔吐等；硝酸異山梨酯16例，表現(xiàn)為頭疼、頭脹不適；吡拉西坦7例，表現(xiàn)為注射部位疼痛、頭暈、惡心、心慌、皮膚瘙癢等；紅花注射液5例，表現(xiàn)為胸悶、氣促、上腹部不適；鹽酸溴己新4例，表現(xiàn)為皮膚瘙癢、皮疹、腹痛、小兒哭鬧。其它藥物有硫辛酸、血塞通、二丁環(huán)磷腺苷鈣、腦蛋白水解物、脂溶性維生素、泮托拉唑、地塞米松等，口服藥有硝苯地平、坎地沙坦、氟桂利嗪、通心絡(luò)等，均為一般藥物反應(yīng)。

新的藥品不良反應(yīng)有5例，包括：靜脈注射還原型谷胱甘肽致鼻塞、流涕、胸悶等過敏癥狀1例；注射蘭索拉唑致高熱、憋喘1例；口服通心絡(luò)膠囊致上腹部撐脹2例；口服坎地沙坦致面部腫脹、皮疹1例。

嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)2例，包括注射液甘露聚糖肽致呼吸急促、憋喘、惡心嘔吐、呼吸衰竭、心臟驟停，過敏性休克1例；靜脈注射17種氨基酸致心慌、胸悶、憋喘，過敏反應(yīng)1例。

另有藥品不良事件3例，包括中藥房、西藥房各發(fā)錯藥1例，護(hù)士發(fā)現(xiàn)后及時改正。發(fā)生1例液體加入帕瑞西布藥后，出現(xiàn)絮狀物的事件，藥劑科立即與醫(yī)藥公司取得聯(lián)系，生產(chǎn)廠家派人來科室了解情況后反饋，分析原因由于藥物性質(zhì)不穩(wěn)定引起，建議帕瑞西布溶于0.9%氯化鈉溶液使用，在使用前后充分沖洗靜脈通路。

（四）醫(yī)療器械設(shè)備不良事件

本共上報20例，其中三類14例，包括一次性輸液器調(diào)節(jié)夾關(guān)閉不緊、輸液器漏液4例、靜脈留置針針芯不能分離2例、輸液泵在輸液暫停時未報警2例、一體性鼻氧管漏氣2例、避光輸液器管道內(nèi)有飛蟲1例、一次性注射器內(nèi)有頭發(fā)1例；二類6例，包括動脈接入止血器過敏2例、一次性引流袋接頭處漏液2例、無菌陰道擴(kuò)張器關(guān)節(jié)處斷裂1例、氧氣濕化瓶連接不牢固1例。

對醫(yī)療器械設(shè)備存在的質(zhì)量問題，均已通知供貨商，更換新產(chǎn)品，并從國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測系統(tǒng)進(jìn)行可疑醫(yī)療器械不良事件上報，及時送泰安醫(yī)療器械維修站檢修。一例輸液器管道內(nèi)有飛蟲事件，引起患者不滿，已聯(lián)系生產(chǎn)廠家，給予溝通、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

三、總結(jié)分析

從本事件上報情況看：以藥品不良反應(yīng)、護(hù)理不良事件為主，反應(yīng)出醫(yī)療、護(hù)理安

全、用藥管理方面任重而道遠(yuǎn)，需要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理規(guī)章制度，不斷改進(jìn)工作流程和方法，嚴(yán)格控制用藥安全。醫(yī)生發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)報告及時；護(hù)理人員上報的不良事件整體質(zhì)量較高，書寫工整，內(nèi)容項(xiàng)目齊全，事件原因及事件處理情況分析準(zhǔn)確，處理得當(dāng)，事件等級定性準(zhǔn)確；醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、醫(yī)療設(shè)備科接報后均能在第一時間了解事件情況，積極協(xié)助事件處理，最大程度上減少了醫(yī)療糾紛及安全隱患。結(jié)合圖表分析如下：

（一）圖1、2所見，2016共上報不良事件312件，按核定床位580張計(jì)算，符合二級甲等醫(yī)院評審A款要求。全院臨床、醫(yī)技科室36個，17個科室有醫(yī)療安全不良事件報告，比2014年的24個科室下降29%，與2015年報告科室相同，科室報告數(shù)量最多的45例，最少的3例，與科主任、護(hù)士長認(rèn)真負(fù)責(zé)，科室人員安全意識較強(qiáng)密切相關(guān)。

未上報不良事件的科室，考慮原因?yàn)椋?/p>

（1）部分科室醫(yī)療人員對醫(yī)療安全（不良）事件的認(rèn)識存在理解偏差以及對不良事件的報告制度落實(shí)不嚴(yán)格。

（2）對醫(yī)療安全（不良）事件報告主動性不夠，錯誤地認(rèn)為報告了會影響個人、科室形象，會受到處罰，擔(dān)心會引起糾紛。

（3）科室主任、護(hù)士長、質(zhì)控人員監(jiān)督檢查不到位，科室發(fā)生的不良事件未能及時發(fā)現(xiàn)。（4）科室培訓(xùn)不到位，對不良事件報告流程的認(rèn)知缺乏，新入人員對上報流程不熟悉。

（二）圖

3、圖

4、圖5所見，在312例不良事件中，藥品反應(yīng)及不良事件149例，占全院48%，比2015年減少7例，上半年上報40%，下半年上報60%，呈逐漸上升趨勢；護(hù)理不良事件共上報117例，與2015年持平，占37.3%，全年上報例數(shù)比較均衡；醫(yī)療不良事件上報26例，占8.3%；醫(yī)療器械設(shè)備不良事件20例，占6.3%，二者上報例數(shù)持續(xù)走低。

（三）報告人員方面，在醫(yī)療安全不良事件中，醫(yī)生報告7例，占27%，其余19例由護(hù)理人員報告，占73%；藥品不良反應(yīng)及不良事件中，醫(yī)生上報143例，護(hù)理人員上報3例；護(hù)理不良事件、醫(yī)療器械設(shè)備不良事件由護(hù)理人員上報100%，無醫(yī)技、后勤科室人員上報，不符合常理，希望引起各科室領(lǐng)導(dǎo)重視。

（四）圖6所見，不良事件發(fā)生場所以住院部病房為主，占90%，其次是急診病區(qū)、衛(wèi)生間、腎透析中心、手術(shù)室、門診科室、電梯內(nèi)、病房樓外。

（五）本上報的醫(yī)療安全不良事件，科室和相關(guān)職能部門已完成原因分析、處理、不良事件評價及持續(xù)改進(jìn)。藥品反應(yīng)及器械設(shè)備不良事件已按要求上報國家食品藥品監(jiān)督局，并及時送檢維修。

四、針對以上存在問題，制定整改措施：

1．加強(qiáng)醫(yī)療安全不良事件上報的培訓(xùn)，充分認(rèn)識不良事件上報的意義和重要性，人人掌握不良事件的相關(guān)知識，上報流程，提高全院醫(yī)務(wù)人員的識別及早期處理醫(yī)療隱患的能力。根據(jù)二級甲等評審要求，鼓勵科室積極上報，完成每百張床位≥20件的指標(biāo)，特別是醫(yī)技、后勤人員，爭取實(shí)現(xiàn)“零突破”。

2．樹立良好的為患者服務(wù)思想，嚴(yán)守職業(yè)道德和職業(yè)操守，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，尊重患者的各項(xiàng)知情權(quán)，合理、及時告知，改善服務(wù)態(tài)度，提高責(zé)任心，提高患者滿意度。

3．加強(qiáng)法律法規(guī)和業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)，通過學(xué)習(xí)使醫(yī)護(hù)人員更加明確醫(yī)患雙方的責(zé)任和權(quán)利，科室形成良好的學(xué)習(xí)氛圍，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)及優(yōu)良的服務(wù)，有效的維護(hù)患者的生命健康和安全，使科室整體水平有一個質(zhì)的飛躍。

4．嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療核心制度，落實(shí)各級各類人員職責(zé)，各級崗位職責(zé)，做到每項(xiàng)醫(yī)療行為有制度有規(guī)程。

5．科室加強(qiáng)對新上崗人員的培訓(xùn)，重點(diǎn)加強(qiáng)對本科疾病的常規(guī)培訓(xùn)，定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不定時抽查對相關(guān)知識的掌握，科室對未掌握標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范及操作流程的醫(yī)護(hù)人員不要急于排班，加強(qiáng)帶教培訓(xùn)及安全監(jiān)管，防止私自獨(dú)立操作，引發(fā)不良事件。

6．學(xué)習(xí)新藥物的藥理知識，嚴(yán)格掌握各種藥物的適應(yīng)癥、禁忌癥，掌握抗生素的使用原則，不濫用抗生素，用藥過程中注意觀察患者的藥物反應(yīng)，對于科室不常用的特殊藥物應(yīng)閱讀說明書，對有疑問的醫(yī)囑不可盲目執(zhí)行，必要時請示科室主任護(hù)士長。

7．加強(qiáng)醫(yī)療設(shè)備使用的培訓(xùn)，減少錯誤操作導(dǎo)致的各種故障。在進(jìn)行各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作時，要有愛傷觀念，對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有預(yù)見性，做好預(yù)防的準(zhǔn)備。如跨專業(yè)使用醫(yī)療設(shè)備，立即請相關(guān)科室?？浦笇?dǎo)操作方法、注意事項(xiàng)及觀察內(nèi)容，組織全科人員學(xué)習(xí)。

8．醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷及術(shù)后患者按需要加防護(hù)欄，躁動病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，對精神異常和有自殺傾向患者應(yīng)密切觀察動態(tài)，防止因醫(yī)護(hù)人員疏忽大意而發(fā)生意外。

9．認(rèn)真做好術(shù)前討論，對手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的問題進(jìn)行充分討論，術(shù)前與患方充分溝通，告知手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)防措施，盡可能減少非計(jì)劃再手術(shù)發(fā)生機(jī)率。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)和手術(shù)規(guī)程，不斷提高手術(shù)操作技能，確保手術(shù)成功率。

10．護(hù)士長加強(qiáng)安全管理，每月召開安全會議，提高護(hù)理人員對病人安全管理重要性的認(rèn)識，將各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、跌倒/墜床事件發(fā)生，降

低護(hù)理風(fēng)險的發(fā)生。

11．隨著就醫(yī)患者數(shù)量的增加，或某些疾病患病高峰時段的到來，在床位滿載的情況下，為了滿足患者的就醫(yī)需求，保證正常的醫(yī)療護(hù)理工作秩序和質(zhì)量，護(hù)理部特制定加床管理制度，增加房間或加床管理流程，科室監(jiān)督執(zhí)行，以避免因?qū)哟不颊叩墓芾聿簧茖?dǎo)致差錯的發(fā)生。

12．加強(qiáng)對各種醫(yī)療設(shè)施設(shè)備的監(jiān)管，總務(wù)科、醫(yī)療設(shè)備科定期巡查，定期進(jìn)行日常檢查、維護(hù)保養(yǎng)，及時更換老化、過期儀器設(shè)備及零部件，保證醫(yī)療安全。

醫(yī)療安全不良事件的發(fā)生，雖有一部分原因來自個人的疏忽或技術(shù)不良，但更大部分原因來自長期潛在于整個系統(tǒng)中的失誤，是因?yàn)橄到y(tǒng)、流程、工作環(huán)境的疏失?？霖?zé)個人并不能使系統(tǒng)更安全，重要的是防止別人犯類似的錯誤。因此，營造開放式的質(zhì)量安全文化，每一位員工積極參與科室質(zhì)量管理與不良事件的搜集、報告，從不良事件中汲取經(jīng)驗(yàn)并不斷改進(jìn)工作流程，建立不以懲罰為手段的不良事件報告系統(tǒng)是建立安全醫(yī)療體系的第一步。本上報的醫(yī)療安全不良事件，已按制度進(jìn)行獎勵，科室管理者及醫(yī)護(hù)人員要充分認(rèn)識到報告醫(yī)療不良事件的積極意義，即通過報告來掌握錯誤發(fā)生的信息，增加對錯誤的系統(tǒng)識別能力、風(fēng)險防御能力，通過整改來提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，更大程度地保障病人醫(yī)療安全。

2016年2月16日

第四篇：醫(yī)療不良事件感悟

參加《護(hù)理不良事件案例分析》學(xué)習(xí)后的感想

前幾日，根據(jù)護(hù)理部的要求，護(hù)士長組織我們七科護(hù)士進(jìn)行了“護(hù)理不良事件案例分析”的學(xué)習(xí)和討論。一件件真實(shí)的案例似乎離我們很近，又好像就在自己的身邊。對于剛剛工作兩年的我，一種沉重的責(zé)任感油然而生，我覺得護(hù)理工作遠(yuǎn)非想象中的那般簡易！這幾天我一直回味護(hù)士長耐心細(xì)致的講解，認(rèn)識到她的用心良苦，于是認(rèn)認(rèn)真真地反復(fù)閱讀那些案例，覺得很多事情是完全可以預(yù)防或避免的。

之所以會出現(xiàn)這些差錯事故，我總結(jié)了以下幾點(diǎn)原因：

1、護(hù)理人員法律意識淡薄，缺乏預(yù)見醫(yī)療差錯事故發(fā)生的能力，忽視醫(yī)源性損傷。

2、護(hù)理人員缺乏對患者系統(tǒng)的評估能力。與發(fā)生不良事件直接相關(guān)的護(hù)理人員大多數(shù)護(hù)齡在5年以下，她們專業(yè)技術(shù)水平不高，業(yè)務(wù)能力差，缺少臨床經(jīng)驗(yàn)，對患者評估不全面，容易遺漏有價值的病歷資料，對風(fēng)險認(rèn)識不足，易造成護(hù)理安全隱患。

3、護(hù)理人員缺乏與患者的溝通技巧。有的護(hù)理人員在工作中僅限于職責(zé)范圍，處理事情過于機(jī)械，沒有將愛的陽光灑進(jìn)她們的心田，使得患者覺得護(hù)理人員關(guān)注的常常是疾病，而不是患者本身。這一點(diǎn)我在手術(shù)室工作時深有體會。倘若送去一個微笑，哪怕是一個溫暖的目光，都會是與患者進(jìn)行心靈的溝通，浸潤著一種關(guān)愛，那么醫(yī)患之間的關(guān)系就會更加和諧。這對于提高醫(yī)院的聲譽(yù)以及護(hù)理人員專業(yè)素養(yǎng)都是有極大促進(jìn)作用的。我想護(hù)理工作的內(nèi)涵不僅是豐富的，而且是藝術(shù)性的。

4、護(hù)理人員的安全防范意識薄弱，認(rèn)識不到護(hù)理工作的高風(fēng)險性。有的護(hù)理人員在工作時存在僥幸心理，粗枝大葉，對患者照顧不夠細(xì)膩，操作程序不規(guī)范，核查病歷資料不細(xì)致，巡視不及時，交班時不能充分準(zhǔn)確地將患者的所有信息傳遞給下一個負(fù)責(zé)人員，而且通常流于形式，造成交接不夠順暢，容易產(chǎn)生醫(yī)患矛盾。

為了防范這些醫(yī)患事故發(fā)生，我認(rèn)為首先應(yīng)當(dāng)從思想上提高護(hù)理安全防患意識，這樣就要平時多參加學(xué)習(xí)，包括各種法律法規(guī)，做到警鐘長鳴，防范醫(yī)患糾紛發(fā)生。針對已有的不良事件（院內(nèi)或院外）進(jìn)行深入的剖析，從中吸取教訓(xùn)，自我糾錯自我監(jiān)督。前車之鑒，后事之師，努力提高自己的法制觀念及護(hù)理職業(yè)素養(yǎng)。其次，對于我們這些低年資護(hù)士更應(yīng)當(dāng)不斷加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)以及基本技能的培訓(xùn)。在我們外耳中心，兒童較多，安全意識較弱。病房，衛(wèi)生間，樓道即使有明顯的防滑標(biāo)志，但對于患兒及家屬也要反復(fù)進(jìn)行安全宣教；病號服最小號仍偏大，患兒容易踩到褲角或絆倒，應(yīng)幫助患兒或指導(dǎo)家屬將患兒的褲角挽到合適的位置；科里所有的床位應(yīng)當(dāng)安裝床檔，防止墜床的發(fā)生；飲水機(jī)與患兒的個頭差不多高，提醒患兒不要去觸摸，以免燙傷。另外，我們要認(rèn)真，全面，細(xì)致的做好入院安全宣教，多巡視病房，指導(dǎo)家長。工作中多一份細(xì)心，多一份責(zé)任心，避免摔傷，墜床，燙傷等不良事件的發(fā)生。

在以后的工作中我將做到：認(rèn)真對待并珍惜每一次培訓(xùn)和學(xué)習(xí)的機(jī)會，多向老師請教，聆聽教誨；多與同事交流，擇其善者而從之，進(jìn)一步提升自己的職業(yè)素養(yǎng)以及業(yè)務(wù)能力；始終嚴(yán)格遵守護(hù)理操作中的“三查七對”，避免發(fā)錯藥，輸錯液等不良事件的發(fā)生；提高無菌觀念的意識，減少感染的發(fā)生；擁有慎獨(dú)精神和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)；用我的愛心、細(xì)心、耐心、責(zé)任心去對待患者，多巡視病房，加強(qiáng)與患者的溝通和交流，避免因疏忽大意而造成不良事件的發(fā)生。

整形七科

學(xué)習(xí)“護(hù)理不良事件討論與反饋”后的感想

在護(hù)士長的安排下，我們對護(hù)理不良事件討論與反饋進(jìn)行了學(xué)習(xí)，通過對這些案例的分析，如資料中所提到的跌倒（墜床）、給藥缺陷、管路滑脫、壓瘡、其他意外傷害，我發(fā)現(xiàn)這些差錯事故其實(shí)全部隱患在我們的日常工作中，一個個鮮活的案例無疑不是在提醒我們護(hù)理工作要嚴(yán)謹(jǐn)，要細(xì)心，要認(rèn)真的去對待，這樣才能杜絕不良事件的發(fā)生。

關(guān)于跌倒（墜床）的隱患有：1.個別床無法安裝床擋，雖然已反復(fù)為家長進(jìn)行安全宣教，但仍然為隱患。2.衛(wèi)生間的門檻有時會不經(jīng)意絆倒患者。3.病號服最小號仍偏大，孩子容易踩到褲腳或是絆倒。4.我科室二期患者因術(shù)中采取肋軟骨，所以在體位改變或是床邊活動時傷口會出現(xiàn)疼痛現(xiàn)象，因此我們在患者床頭都放有黃色警示牌，以提示患者小心跌倒和防止墜床。

關(guān)于給藥缺陷的隱患有：發(fā)藥時一定要嚴(yán)格執(zhí)行三查七對?，F(xiàn)在服用口服藥的患者較多，有時患者重名，或是名字重音，發(fā)藥前一定要經(jīng)二人核對后，準(zhǔn)確無誤方可執(zhí)行，執(zhí)行時一定要再次核對確定無誤時方可發(fā)藥，發(fā)藥后要再次二人核對方可簽名。

關(guān)于管路滑脫的隱患：1.患者全麻手術(shù)回來，套管針全部是在腳上，以致患者下地走路時管路容易脫出，因此，在術(shù)前我們盡量把套管針扎在手背處。2.我科室一期和二期患者術(shù)區(qū)都放有引流裝置，加之引流球自身的重量，在更換衣服和翻身時都容易扯拽，或是壓折，我們將引流裝置掛在患者病號服胸前第一扣子上，這樣避免因翻身時扯拽或是壓折，在換衣服時也能加以注意。3.帶有尿管的患者，更換衣褲時要注意避免將尿管帶出，下床活動時尿管因固定在腰以下水平，防止尿液回流或是尿管掛拽。

關(guān)于壓瘡的患者：因?yàn)槲铱剖叶酁樾《位颊?，有時手術(shù)后，健側(cè)耳廓會出現(xiàn)壓紅或是水泡，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)及時通知醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)的處理，并指導(dǎo)患者正確臥位避免再次側(cè)臥導(dǎo)致健側(cè)耳廓受損。雙側(cè)小耳畸形患者因只能采取平臥位，尾骨處容易壓紅，所以我們在保持床單位整潔的同時，勤查房勤觀察患者情況，避免壓紅。

關(guān)于其他意外傷害的患者：1.因?yàn)槲铱剖覂和佣?，有時發(fā)現(xiàn)孩子拽著輸液滑軌玩，這樣很容易脫出，或是晚上家長把衣服掛在輸液滑軌的架子上，因?yàn)檐壍朗窃诓〈采戏剑袈鋾r很容易砸到患者，因此我們加強(qiáng)安全宣教，提醒家長不要隨意掛東西，禁止孩子拽著玩。2.飲水機(jī)與兒童患者的個頭差不多高，熱水容易燙傷患兒。3.抽血時，因單子已提前交給護(hù)士，所以在抽血前應(yīng)仔細(xì)加以核對。4.重瞼、眼袋等手術(shù)的患者在術(shù)后冰袋冷敷時要加以注意，避免凍傷，嚴(yán)格控制時間。

總結(jié)護(hù)理不良事件的隱患后，使我深刻地了解到臨床護(hù)理安全的重要性，這些案例無疑不是缺少我們發(fā)現(xiàn)細(xì)微的眼睛，護(hù)士長總對我們說護(hù)理無小事，任何事都需要我們細(xì)心、認(rèn)真的去對待?！扒诓榉俊辈粌H僅是在病房轉(zhuǎn)悠，而是細(xì)心觀察，與患者交流溝通，這樣才能排除隱患，才能更好地為患者服務(wù)。在日常護(hù)理操作中嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”，這不僅僅是對患者負(fù)責(zé)，同樣也是對我們自身負(fù)責(zé)。

第五篇：醫(yī)療安全不良事件

醫(yī)療安全（不良）事件報告制度與流程

為了更好地保障醫(yī)療安全，減少醫(yī)療（安全）不良事件，確?；颊甙踩Y(jié)合《患者安全目標(biāo)》，制定醫(yī)療（安全）不良事件報告制度與流程，具體如下:

一、醫(yī)療安全（不良）事件的定義及范圍：

醫(yī)療安全（不良）事件是指在正常診斷與治療過程中，發(fā)生本可避免的涉及醫(yī)療安全的不良事件/缺陷。

包括：1.可能損害患者健康或延長患者住院時間的事件；2.可能導(dǎo)致患者殘疾或死亡的事件；3.各類可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的事件；4.不符合臨床診療規(guī)范的操作；5.可能引起患者額外經(jīng)濟(jì)損失的事件；6.可能給醫(yī)院帶來經(jīng)濟(jì)損失的事件；7.可能給醫(yī)務(wù)人員帶來人身損害或經(jīng)濟(jì)損失的事件；8.可能給醫(yī)院帶來信譽(yù)等各種損失的事件；9.其他可能導(dǎo)致不良后果的事件或隱患。

二、醫(yī)療安全（不良）事件分級：

1.Ⅰ級事件（警告事件）—— 非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。分三個級別：

（1）一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙或其他人身損害后果。

（2）重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙；造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果。

（3）特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成3人以上重度殘疾或死亡。

2.Ⅱ級事件（不良后果事件）—— 在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。

3.Ⅲ級事件（未造成后果事件）—— 雖然發(fā)生了錯誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。

4.Ⅳ級事件（隱患事件）—— 由于及時發(fā)現(xiàn)并修正錯誤，未形成事實(shí)。

三、醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件報告的原則

1.Ⅰ級和Ⅱ級事件屬于必須報告范疇，報告原則應(yīng)遵照國務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》以及衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》執(zhí)行。

2.Ⅲ、Ⅳ級事件報告具有主動性和非處罰性的特點(diǎn)。（1）主動性：醫(yī)院倡導(dǎo)各科室、部門和個人自愿參與，主動報告不良事件。（2）非處罰性：報告內(nèi)容不作為對報告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。

四、醫(yī)療安全（不良）事件信息表根據(jù)不同內(nèi)容，有以下相應(yīng)部門收集處理：

1.醫(yī)療安全（不良）事件由醫(yī)務(wù)科處理； 2.護(hù)理安全（不良）事件由護(hù)理部處理； 3.感染相關(guān)安全（不良）事件由控感辦處理； 4.藥品安全（不良）事件由臨床藥劑科處理；

5.器械、設(shè)備安全（不良）事件由藥劑科和設(shè)備科處理； 6.設(shè)施安全（不良）事件由總務(wù)科處理； 7.服務(wù)及風(fēng)紀(jì)安全（不良）由政工科處理； 8.安全不良事件由保衛(wèi)科處理。

五、上報形式

（1）書面報告發(fā)生安全（不良）事件后48h內(nèi)，當(dāng)事人或其他發(fā)現(xiàn)人員按照要求填寫書面《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，上報至相應(yīng)職能部門。

（2）．緊急電話報告僅限于在安全（不良）事件可能迅速引發(fā)嚴(yán)重后果的緊急情況使用，并隨后履行書面補(bǔ)報。夜間及節(jié)假日應(yīng)統(tǒng)一上報醫(yī)院總值班人員。

六、上報流程

1.Ⅰ、Ⅱ級事件報告流程主管醫(yī)護(hù)人員或值班人員在發(fā)生或發(fā)現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ級事件，除了立即采取有效措施，防止損害擴(kuò)大外，應(yīng)立即向所在科室負(fù)責(zé)人報告，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部報告。同時在1個工作日內(nèi)填報《醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件報告表》，并提交至醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部；由其核實(shí)結(jié)果后再上報分管院領(lǐng)導(dǎo)。

2.Ⅲ、Ⅳ級事件報告流程主管醫(yī)護(hù)人員或值班人員在發(fā)生或發(fā)現(xiàn)Ⅲ、Ⅳ級事件時，當(dāng)事人需及時報告科室負(fù)責(zé)人，在1-2個工作日內(nèi)填寫《醫(yī)療（安全）不良事件報告表》，上交至醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部，并提出初步的質(zhì)量改進(jìn)建議。

3.醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部接到報告后立即調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)，與相關(guān)科室共同分析問題，制定對策及整改措施；在7個工作日內(nèi)提出建議，反饋給科室，督促相關(guān)科室限期整改。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)備案，每季度進(jìn)行總結(jié)，依據(jù)評定標(biāo)準(zhǔn)，提出獎懲意見，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論，上報院長辦公會決議。

七、醫(yī)療安全（不良）事件報告的自愿性、保密性、非懲罰性

（一）自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。

（二）保密性：報告人可通過各種形式具名或匿名報告，相關(guān)職能部門將嚴(yán)格保密。

（三）非處罰性：報告內(nèi)容不作為對報告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。

八、監(jiān)管醫(yī)療（安全）不良事件上報管理，實(shí)行醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、醫(yī)務(wù)科（或護(hù)理部）等相關(guān)職能部門、臨床科室及病區(qū)參與的管理體系。各臨床科室、病區(qū)應(yīng)積極主動上報，全院年上報醫(yī)療安全（不良）事件案例，每百張床應(yīng)至少≥15例。對于醫(yī)療安全（不良）安全事件科室應(yīng)及時總結(jié)，提出科室質(zhì)量與安全改進(jìn)措施。職能部門應(yīng)對科室上報安全（不良）事件及時給予調(diào)查及核實(shí)，給出改進(jìn)意見，每季度進(jìn)行匯總，并提交醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會應(yīng)針對各職能部門上報的安全（不良）事件，每半年召開一次評估總結(jié)會議，分析結(jié)果及時反饋各職能部門，保證醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

九、激勵機(jī)制1.定期對收集到的不良報告進(jìn)行分析，公示有關(guān)的好建議和金點(diǎn)子，并給予表揚(yáng)。2.對提供不良事件報告的科室給予獎勵及表揚(yáng)：對個人報告者保密的前提下給予獎勵，并給予不具名的公開表彰，上報一例予獎勵50元，每科室每月至少上報一例。3.鼓勵自愿報告，對主動報告且積極整改者，視情節(jié)輕重可減輕或免于處罰。4.醫(yī)院相關(guān)職能部門，設(shè)立專人負(fù)責(zé)，把各方面報告的信息最大限度地予以收集、整理、分析，醫(yī)院予以匯總并在適當(dāng)?shù)膱龊辖涣?，全院共享安全信息，并跟蹤處理、整改意見的落?shí)情況。5.每年由院安全管理委員會對不良事件報告中的突出個人和集體提出獎勵建議和方案。