第一篇：醫(yī)院產(chǎn)房制度

產(chǎn)房工作制度

一、產(chǎn)房嚴(yán)格執(zhí)行24小時(shí)值班制，值班人員不得擅自離開工作崗位。

二、產(chǎn)房應(yīng)備齊產(chǎn)程中所需要物，藥品和急救設(shè)備，固定位置，專人保管，定期檢查、維修，及時(shí)補(bǔ)充和更換。

三、工作人員進(jìn)入產(chǎn)房時(shí)，必須穿專用衣、褲、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手術(shù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。

四、值班人員應(yīng)熱情接待產(chǎn)婦，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程。產(chǎn)婦在待產(chǎn)和分娩過程中如有異常情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告值班醫(yī)生。

五、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，交接班者要按要求測血壓、聽胎心、觀察宮口開放情況，并做好各種記錄。

六、產(chǎn)房應(yīng)保持清潔，定期做好清潔工作、消毒工作和細(xì)菌培養(yǎng)?？梢苫加袀魅静〉漠a(chǎn)婦，分娩時(shí)應(yīng)采取隔離措施，產(chǎn)后及時(shí)消毒處理。

七、接生后，接生人員應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地填寫產(chǎn)程、臨產(chǎn)、新生兒和出生證等記錄。

八、產(chǎn)婦在產(chǎn)后一般留觀1-2小時(shí)，無特殊情況才可送回病房。

九、出生后的新生兒須作全身檢查，測體重，驗(yàn)留腳印、系手圈、滴眼藥等，然后送母嬰室。

十、每次分娩結(jié)束后，及時(shí)整理用物、產(chǎn)床、被服，行常規(guī)清潔消毒，各種物品歸還原位。

十一、保持產(chǎn)房清潔，每日清掃并行紫外線照射，每周大清掃一次，每月空氣培養(yǎng)一次，各種消毒物品每周定期滅菌一 次，各種消毒液按規(guī)定更換。

十二、產(chǎn)房應(yīng)有浸泡手消毒液，保持濃度，定期更換。

產(chǎn)房消毒隔離制度

1、室內(nèi)布局合理；設(shè)有無菌專柜、空氣消毒機(jī)及保暖、降溫設(shè)施。

2、凡進(jìn)入產(chǎn)房的工作人員必須更換專用服和專用鞋，戴帽子、口罩，帽子必須蓋住頭發(fā)；產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房必要時(shí)更衣、褲、鞋；除參加接生的有關(guān)人員外，其他人員不得入內(nèi)。

3、醫(yī)務(wù)人員助產(chǎn)接生前應(yīng)規(guī)范進(jìn)行外科手消毒、穿無菌手術(shù)衣、戴無菌手套、日常手衛(wèi)生監(jiān)測符合要求；患有皮膚化膿及其他傳染性疾病者應(yīng)暫停助產(chǎn)工作。

4、經(jīng)常保持室內(nèi)整齊、清潔，室溫保持在24-26℃，相對濕度50℃-60℃；產(chǎn)房地板每日濕拖2次，保持清潔；產(chǎn)床、桌子、椅子、治療車及器械柜內(nèi)物品等表面每日擦拭；當(dāng)有血跡、體液及排泄物等污染時(shí)，應(yīng)即時(shí)用含有效氯1000mg/L含氯消毒劑擦洗。擦洗工具使用后應(yīng)先消毒、洗凈、再晾干。不同的區(qū)域應(yīng)分別設(shè)置專用擦洗工具，標(biāo)記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。室內(nèi)用循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒器進(jìn)行空氣消毒，每日4次，每次1小時(shí)，每周大掃除1次。

5、每次分娩結(jié)束后應(yīng)及時(shí)整理、清潔、消毒產(chǎn)床與各種物品，室內(nèi)要進(jìn)行通風(fēng)換氣。

6、助產(chǎn)使用的醫(yī)療器械、器具及物品必須達(dá)到滅菌標(biāo)準(zhǔn)；接觸產(chǎn)婦皮膚、粘膜的器械、器具及物品應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒；一次性使用的醫(yī)療器械、器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定，不得重復(fù)使用；可復(fù)用醫(yī)療器械（具）按規(guī)范進(jìn)行清洗、消毒、滅菌。

7、氧化濕化瓶、引流瓶、吸引管、可重復(fù)使用的新生兒復(fù)蘇設(shè)備等器材，一人一用一消毒，用后浸入1000mg/L的有效氯消毒液內(nèi)30分鐘后，清水沖洗晾干，干燥、密閉保存?zhèn)溆?。濕化液?yīng)用滅菌水。

8、橡膠單、臀墊、中單、便盆一人一用一消毒；室內(nèi)備無菌產(chǎn)包，應(yīng)標(biāo)有滅菌有效期，包外貼3M指示膠帶，包內(nèi)置3M化學(xué)指示卡，包布一用一清洗，無破損；滅菌物品超過一周須重新滅菌；常用無菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌；無菌罐、無菌鑷（鉗）、無菌盒、碘酒瓶、灑精瓶等，每周壓力蒸汽滅菌2次；無菌儲(chǔ)槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時(shí)間不得超過24小時(shí)。無菌產(chǎn)包一經(jīng)打開超過1小時(shí)未用者必須重新滅菌。

9、嚴(yán)格執(zhí)行室內(nèi)各種管理規(guī)定、無菌技術(shù)操作原則和安全管理制度，做到無差錯(cuò)事故，無交叉感染發(fā)生。

10、每月進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測一次；循環(huán)風(fēng)空氣紫外線消毒機(jī)及空調(diào)機(jī)過濾網(wǎng)每周清洗一次，做好記錄。

11、產(chǎn)房的醫(yī)療廢棄物管理應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類、處理。嚴(yán)禁胎盤買賣，胎盤流向有記錄。產(chǎn)婦入院分娩實(shí)名制制度

1、在產(chǎn)婦入院分娩時(shí)，必須核實(shí)產(chǎn)婦提供的《居民身份證》和《生育保健服務(wù)證》，如實(shí)詳細(xì)登記并在分娩登記薄上如實(shí)登記孕產(chǎn)婦姓名、年齡、身份證號(hào)碼、戶口所在地、詳細(xì)住址等有關(guān)情況，并將產(chǎn)婦身份證輸入第二代身份證閱讀器存檔備查。

2、①對拒不提供有效身份證明及真實(shí)情況的住院分娩對象，應(yīng)暫緩為其辦理《出生醫(yī)學(xué)證明》；②急產(chǎn)而沒有帶身份證的，先給予入院分娩接生手術(shù)，隨后要按要求查驗(yàn)孕婦身份信息。以上2種情況須在24小時(shí)內(nèi)將信息上報(bào)縣計(jì)生局、衛(wèi)生局，并在醫(yī)務(wù)科留底歸檔。

3、辦理《出生醫(yī)學(xué)證明》時(shí)，要做到存根聯(lián)、證明聯(lián)、戶口申報(bào)聯(lián)一致。

《出生醫(yī)學(xué)證明》使用與管理制度

1、必須在產(chǎn)婦出院前及時(shí)出具《出生醫(yī)學(xué)證明》。

2、《出生醫(yī)學(xué)證明》要用黑色碳素填寫，填寫過程不要有漏項(xiàng)。

3、嬰兒母親簽字欄要求母親自己簽名（不會(huì)寫字的蓋手?。?。

4、接生人員簽字欄內(nèi)有接生者簽名（不能由他人代簽）。

5、接生單位蓋章欄內(nèi)要有辦證人員署名。

6、對個(gè)別已開出未領(lǐng)取的《出生醫(yī)學(xué)證明》必須全部用黑色炭素筆將產(chǎn)婦姓名、接生情況填寫完整后保存，不得以空白的《出生醫(yī)學(xué)證明》保存或用鉛筆填寫保存。該出生證未領(lǐng)取前不得與存根分開，應(yīng)按存根序號(hào)與其他存根保存在一起。

7、《接生登記簿》填寫要求字跡清晰、不漏項(xiàng)。尤其注意雙方身份證和出生證編號(hào)填寫完整。

8、《出生醫(yī)學(xué)證明》應(yīng)做到章證分開專人管理。

9、《出生醫(yī)學(xué)證明》應(yīng)按規(guī)范要求蓋章。

10、《出生證發(fā)放登記簿》由出生證蓋章人員負(fù)責(zé)填寫，若有作廢證按順序填上編號(hào)。該作廢證應(yīng)隨同本期報(bào)表一起上交出生證發(fā)放單位。

11、醫(yī)療單位不得補(bǔ)發(fā)《出生醫(yī)學(xué)證明》。除莆市衛(wèi)（2006）61號(hào)文件規(guī)定的“接生單位開出的出生證有涂改不能報(bào)戶口的，不論是接生單位的原因或是病人的原因都由該接生單位負(fù)責(zé)更換，但必須及時(shí)上交作廢的出生證?！逼溆嗟乃谐錾C補(bǔ)發(fā)工作應(yīng)由受衛(wèi)生主管委托的婦幼保健機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定辦理。

12、應(yīng)按時(shí)上報(bào)《接生例數(shù)季報(bào)表》和《出生醫(yī)學(xué)證明使用情況表》。

13、購買《出生醫(yī)學(xué)證明》時(shí)，需持有本單位出具的介紹信，并隨帶上一期批號(hào)的《出生醫(yī)學(xué)證明》發(fā)放登記表及相應(yīng)的外鄉(xiāng)鎮(zhèn)產(chǎn)婦系統(tǒng)保健卡（出生證發(fā)放登記表應(yīng)蓋上公章），經(jīng)核對無誤后方可領(lǐng)取新的《出生醫(yī)學(xué)證明》。

莆田市婦幼保健院

隔離產(chǎn)房消毒隔離制度

1、隔離產(chǎn)房應(yīng)相對獨(dú)立，專收感染性疾病的產(chǎn)婦，室內(nèi)布局同產(chǎn)房；室內(nèi)設(shè)有無菌器械柜、空氣消毒機(jī)及保暖、降溫設(shè)施。

2、凡進(jìn)入產(chǎn)房的工作人員必須更換專用服和專用鞋，戴帽子、口罩，帽子必須蓋住頭發(fā)；產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房必要時(shí)更衣、褲、鞋；除參加接產(chǎn)的有關(guān)人員外，其他人員不得入內(nèi)。

3、工作人員接生前應(yīng)戴手套，必要時(shí)戴護(hù)目鏡等防護(hù)用品，接生前后應(yīng)進(jìn)行手的清洗和消毒，做好自身防護(hù)。

4、經(jīng)常保持室內(nèi)整齊、清潔，室溫保持在24-26℃，相對濕度50℃-60℃；產(chǎn)房地板每日用1000mg/L有效氯消毒液擦拭，保持清潔；產(chǎn)床、桌子、椅子、治療車及器械柜內(nèi)物品等表面應(yīng)即時(shí)用含有效氯1000mg/L含氯消毒劑擦洗。擦洗工具使用后應(yīng)先用2000mg/L有效氯消毒液消毒、洗凈、再晾干。不同的區(qū)域應(yīng)分別設(shè)置專用擦洗工具，標(biāo)記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。室內(nèi)用紫外線進(jìn)行空氣消毒，每日2次，每次1小時(shí)，每周大掃除1次。

5、每次分娩結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)做好終末消毒。

6、橡膠單、臀墊、中單、便盆使用一次性衛(wèi)生用品，用后按傳染性醫(yī)療廢物處置規(guī)范進(jìn)行處置；室內(nèi)備無菌產(chǎn)包，應(yīng)標(biāo)有滅菌有效期，包外貼3M指示膠帶，包內(nèi)置3M化學(xué)指示卡，滅菌物品超過一周須重新滅菌；常用無菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌；無菌罐、無菌鑷（鉗）、無菌盒、碘酒瓶、灑精瓶等，每周壓力蒸汽滅菌2次；無菌儲(chǔ)槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時(shí)間不得超過24小時(shí)。

7、隔離病房的產(chǎn)婦，按隔離病人處理；產(chǎn)婦用過的器械等物品，以2500-3000mg/L的有效氯消毒液浸泡30-60分鐘后取出沖洗、酶洗、清洗、擦干保養(yǎng)，經(jīng)壓力蒸汽滅菌后備用；一次性敷料及胎盤必須放入雙層黃色的塑料袋內(nèi)，密閉運(yùn)送，焚燒處理；非一次性布類用后及時(shí)放入雙層塑料袋封扎后做好標(biāo)記，送洗衣房按隔離布類進(jìn)行規(guī)范消毒、清洗。

8、產(chǎn)婦供氧的濕化瓶必須一用一消毒，用后浸入2000mg/L的有效氯消毒液內(nèi)30分鐘后清水沖洗晾干，密閉、干燥保存?zhèn)溆谩?/p>

9、嚴(yán)格執(zhí)行室內(nèi)各種管理規(guī)定、無菌技術(shù)操作原則和安全管理制度，做到無差錯(cuò)事故，無交叉感染發(fā)生。

10、每月進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測一次；空調(diào)機(jī)過濾網(wǎng)每周清洗一次，做好記錄。

隔離消毒制度

1、病員在住院期間，如發(fā)現(xiàn)傳染病，應(yīng)按隔離消毒原則處理。

2、病房保持整潔，住院病人按期剪指甲，固定使用便盆，用完及時(shí)消洗消毒，病人服、被、床單、枕套等定期更換，必要時(shí)隨時(shí)更換。

3、打掃廁所的工具與打掃其他場所的工具應(yīng)嚴(yán)格分開。

4、病床一床一套濕掃，一桌一巾。

5、出院、轉(zhuǎn)科、死亡床單應(yīng)做終末處理。

6、定期進(jìn)行空氣消毒和細(xì)菌監(jiān)測。

護(hù)理安全管理制度

1、護(hù)理人員應(yīng)具有高度的責(zé)任心及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，掌握優(yōu)良的護(hù)理技術(shù)，全心全意為病人服務(wù)。

2、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度、值班制度、查對制度，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。

3、嚴(yán)格無菌技術(shù)，樹立高度的無菌觀念。

4、做好效敏藥物的過敏試驗(yàn)，觀察要認(rèn)真，急救藥品要準(zhǔn)備齊全。

5、老弱病人注意臥床注射，防止暈針。

6、煩燥不安、昏迷病員須加床欄保護(hù)，加強(qiáng)巡視，嚴(yán)訪墜床。

危重孕產(chǎn)婦搶救制度

一、對危重孕產(chǎn)婦，應(yīng)立即通知產(chǎn)科急救小組，小組成員在5分鐘內(nèi)立即到位。

二、值班醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問病史，準(zhǔn)確掌握體征，密切觀察病情變化，及時(shí)匯報(bào)上級醫(yī)生或科主任，遇到疑難問題，及時(shí)會(huì)診，對特殊情況（如查無姓名，地址者，無經(jīng)濟(jì)來源者）須立即報(bào)醫(yī)務(wù)科和分管院長。

三、搶救危重病人，主管醫(yī)師應(yīng)填寫病重病危通知書，一式三份，要有主管醫(yī)生、家屬的簽字，交家屬一份，醫(yī)務(wù)科留底一份，病歷存檔一份，應(yīng)按規(guī)定做好各項(xiàng)搶救記錄。若搶救來不及記錄時(shí)，須在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。

四、搶救車、搶救器械專人保管，做好急救、搶救藥品的準(zhǔn)備，隨時(shí)檢查補(bǔ)充。

五、護(hù)師在執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)復(fù)述一遍，搶救時(shí)所用藥品的空瓶，搶救結(jié)束后經(jīng)二人核對后方可棄去，危重病人就地?fù)尵?，病情穩(wěn)定后，方可移動(dòng)。

六、搶救時(shí)，非搶救人員及家屬一律不得進(jìn)入搶救室或者搶救現(xiàn)場。

七、超出本科范圍或本科力量不足時(shí)，科室之間應(yīng)支援配合，必要時(shí)，醫(yī)院臨時(shí)成立搶救小組，加強(qiáng)搶救。如本院醫(yī)療力量、設(shè)施不足，須轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步搶救，應(yīng)先聯(lián)系好轉(zhuǎn)入醫(yī)院，告知轉(zhuǎn)入醫(yī)院病人的基本情況，填寫危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診登記表，并由本院醫(yī)務(wù)人員陪同轉(zhuǎn)院，將轉(zhuǎn)診登記表交給接診醫(yī)生。

八、有關(guān)科室對危重病人的檢查、診療、取藥、住院均應(yīng)及時(shí)處理，不得過分強(qiáng)調(diào)手續(xù)，不得因搶救而忽視正規(guī)操作和傳染病人的消毒隔離以免造成事故和交叉感染。

危重孕產(chǎn)婦自動(dòng)出院轉(zhuǎn)診報(bào)告制度 一、一旦發(fā)生危重孕產(chǎn)婦，立即啟動(dòng)孕產(chǎn)婦搶救預(yù)案，并報(bào)告縣衛(wèi)生局和縣婦幼保健院婦?？?、醫(yī)務(wù)科，盡快通知本院產(chǎn)科急救小組。建立危重孕產(chǎn)婦急救綠色通道，搶救工作組織有序、措施果斷，及時(shí)有效，有關(guān)搶救過程由經(jīng)治醫(yī)生按規(guī)定如實(shí)記錄。

二、因本院人力資源、設(shè)備資源不足需轉(zhuǎn)診時(shí)，應(yīng)堅(jiān)持“先會(huì)診，再轉(zhuǎn)診”的原則，經(jīng)接診單位確定符合轉(zhuǎn)院指征，且能保證運(yùn)轉(zhuǎn)過程安全的情況下才能轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)診時(shí)要利用“120”救護(hù)車協(xié)助轉(zhuǎn)運(yùn)，途中有相關(guān)醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，攜帶必要的搶救藥品和轉(zhuǎn)院記錄。

對應(yīng)當(dāng)就地?fù)尵?，且可能在轉(zhuǎn)診途中死亡的病人不得轉(zhuǎn)診，應(yīng)立即請上級醫(yī)院電話會(huì)診或請專家現(xiàn)場指導(dǎo)幫助救治。

三、轉(zhuǎn)診前必須與上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)科電話聯(lián)系，并簡要敘述病情，告知轉(zhuǎn)院前的處理，詳細(xì)填寫“危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診情況表”，由護(hù)送人員交給接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

轉(zhuǎn)診制度

1、凡非本所設(shè)置專業(yè)范圍的病人經(jīng)科主任及轉(zhuǎn)入醫(yī)院同意，并與病人和家屬或單位講明轉(zhuǎn)院原因即可轉(zhuǎn)院。

2、本院危重病人轉(zhuǎn)院，必須由科主任召集上級醫(yī)師及主管醫(yī)師會(huì)診，若估計(jì)途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定、或危險(xiǎn)過后，再行轉(zhuǎn)院，較重病人轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。

3、住院醫(yī)師應(yīng)在病史中寫好“轉(zhuǎn)院小結(jié)”，讓病員隨同帶往轉(zhuǎn)入醫(yī)院。

4、對新轉(zhuǎn)入病員應(yīng)寫好轉(zhuǎn)入記錄。

第二篇：產(chǎn)房醫(yī)院感染制度

感染管理知識(shí)培訓(xùn)制度

1、依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求，積極組織專業(yè)人員參與省衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院感染專業(yè)人員崗位規(guī)范化培訓(xùn)和考核，加強(qiáng)繼續(xù)教育，提高醫(yī)院感染專業(yè)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平。

2、制定對本院醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)計(jì)劃，對全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關(guān)工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)技術(shù)知識(shí)的培訓(xùn)。感染管理專職人員每年不少于15學(xué)時(shí)，其它管理與醫(yī)務(wù)人員每年不少于６學(xué)時(shí)。

3、醫(yī)院感染專業(yè)人員應(yīng)當(dāng)具備醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的專業(yè)知識(shí)，并能夠承擔(dān)醫(yī)院感染管理和業(yè)務(wù)技術(shù)工作。

4、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的知識(shí)，落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求。

5、工勤人員應(yīng)當(dāng)掌握有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)和消毒隔離知識(shí)，并在工作中正確運(yùn)用。

6、對新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生等進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的崗前培訓(xùn)，時(shí)間不少于３學(xué)時(shí)，考核合格后方可上崗。

紫外線燈使用管理制度

1、室內(nèi)空氣消毒：要求每立方米不少于1.5W，照射時(shí)間不少于30min，燈管距離地面小于2米。

2、物體表面消毒：燈管距離物體表面不得超過1米，應(yīng)使照射表面受到直接照射，且應(yīng)達(dá)到足夠的照射劑量。

3、使用過程中，應(yīng)保持燈管表面清潔，一般每二周用75%的酒精棉球擦拭一次，發(fā)現(xiàn)燈管表面有灰塵，油污時(shí)應(yīng)隨時(shí)擦拭。

4、使用紫外線直接照射消毒，必須在無人的情況下進(jìn)行，醫(yī)務(wù)人員監(jiān)測時(shí)必須注意防護(hù)。

5、空氣消毒時(shí)，房間內(nèi)應(yīng)保持清潔干燥，減少塵埃和水霧，溫度、濕度適宜。

6、紫外線消毒燈，做好使用記錄，每半年測定照射強(qiáng)度一次，并有記錄。新燈≥90UW/cm2為合格，使用中≥70 UW/cm2為合格，使用中的高強(qiáng)度紫外線燈照射強(qiáng)度降低到70%不能使用。

7、新紫外線燈廠家必須提供使用1000小時(shí)和照射強(qiáng)度（≥90UW/cm2）的說明,使用前必須進(jìn)行照射強(qiáng)度監(jiān)測，監(jiān)測照射強(qiáng)度<90UW/cm2不能使用。

醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度

根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》和有關(guān)法律法規(guī)要求特制定醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度。

一、手衛(wèi)生的管理與基本要求

1、定期開展手衛(wèi)生工作的全員培訓(xùn)，使所有醫(yī)院人員加強(qiáng)手衛(wèi)生的意識(shí)，掌握必要的手衛(wèi)生知識(shí)，保證洗手和手消毒達(dá)到規(guī)定的要求。

2、嚴(yán)格按照洗手與手消毒指征、手衛(wèi)生方法認(rèn)真洗手或手消毒，洗手或消毒后應(yīng)防止手部的再污染。

4、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行侵入性操作時(shí)應(yīng)戴無菌手套，戴手套前、脫手套后應(yīng)認(rèn)真洗手。

5、按照正確的監(jiān)測方法，各重點(diǎn)部門每月對手消毒效果進(jìn)行監(jiān)測，普通診療區(qū)每季度監(jiān)測一次，醫(yī)院感染管理科不定期進(jìn)行抽查監(jiān)測，當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測。

二、手衛(wèi)生設(shè)施要求

1、設(shè)置流動(dòng)水洗手設(shè)施，重點(diǎn)部門應(yīng)配備非手觸式水龍頭；

2、應(yīng)配備肥皂或皂液，并應(yīng)置于清潔的容器內(nèi)。容器應(yīng)每周清潔，有污染隨時(shí)清潔；盛放肥皂的容器應(yīng)具有濾水功能；皂液可使用一次性包裝，如皂液容器重復(fù)使用，則應(yīng)在清潔、消毒后，重新添加皂液；

3、配備干手物品或者設(shè)施，并避免造成二次污染。如配備干手紙巾，其衛(wèi)生質(zhì)量應(yīng)達(dá)到GB 15979的要求；

4、配備合格的速干手消毒劑；

5、手衛(wèi)生設(shè)施的設(shè)置應(yīng)方便醫(yī)務(wù)人員使用；

6、衛(wèi)生手消毒劑應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定，應(yīng)使用一次性包裝，醫(yī)務(wù)人員對選用的手消毒劑應(yīng)有良好的接受性，手消毒劑無異味、無刺激性等；

7、外科洗手與手消毒設(shè)施

（1）配置洗手池。洗手池設(shè)置在手術(shù)間附近，水池大小、高矮適宜，能防止洗手水濺出，池面應(yīng)光滑無死角易于清潔。洗手池應(yīng)每日清潔與消毒；

（2）洗手池及水龍頭的數(shù)量應(yīng)根據(jù)手術(shù)間的數(shù)量設(shè)置，水龍頭數(shù)量應(yīng)不少于手術(shù)間的數(shù)量，水龍頭開關(guān)應(yīng)為非手觸式；

（3）配備肥皂（抗菌皂）或皂液（抗菌皂液）。固體肥皂應(yīng)保持清潔與干燥。盛放皂液的容器宜為一次性使用；重復(fù)使用的容器應(yīng)每周清潔與消毒；

（4）配備清潔指甲用品；配備洗手的揉搓用品，如配備手刷，刷毛應(yīng)柔軟，并定期檢查，及時(shí)剔除不合格手刷，一用一清潔滅菌。

（5）配備取得衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件的外科手消毒劑，有效期內(nèi)使用；

（6）手消毒劑的出液器應(yīng)采用非手觸式。消毒劑宜采用一次性包裝，重復(fù)使用的消毒劑容器應(yīng)每周清潔與消毒；

（7）應(yīng)配備干手物品。干手布巾應(yīng)每人一用，用后清潔、消毒或滅菌；盛裝消毒布巾的容器應(yīng)一用一清洗、滅菌；

（8）配備計(jì)時(shí)裝置、洗手流程及說明圖。

三、洗手與衛(wèi)生手消毒指征

1、洗手：當(dāng)手部有血液或其他體液等可見污染時(shí)，直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)；接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后；免疫功能低下患者的診療、護(hù)理之前；穿脫隔離衣前后，摘手套后；進(jìn)行無菌操作、處理清潔、無菌物品之前；接觸患者周圍環(huán)境及物品后；處理藥物或配餐前。以上情況要求用肥皂或皂液和流動(dòng)水洗手。

2、消毒劑消毒雙手代替洗手：手部沒有可見污染，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。

3、洗手與衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務(wù)人員在接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后，上述情況應(yīng)進(jìn)行洗手與衛(wèi)生手消毒。

四、醫(yī)務(wù)人員洗手方法和原則

1、在流動(dòng)水下，使雙手充分淋濕。

2、取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指和指縫。

3、認(rèn)真揉搓雙手至少15秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為： 掌心相對，手指并攏，相互揉搓；手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行；掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；在流動(dòng)水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護(hù)手液護(hù)膚。

五、醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生手消毒方法和原則

1、取適量的速干手消毒劑于掌心。

2、嚴(yán)格按照上述醫(yī)務(wù)人員洗手方法和揉搓的步驟進(jìn)行揉搓。

3、揉搓時(shí)保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。

六、外科洗手與手消毒方法與原則

1、應(yīng)遵循以下原則。（1）先洗手，后消毒；

（2）不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時(shí)，應(yīng)重新進(jìn)行外科洗手與手消毒；

（3）不應(yīng)戴假指甲，保持指甲和指甲周圍組織的健康。（4）在整個(gè)手消毒過程中應(yīng)保持雙手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。

（5）洗手與消毒可使用海綿、其他揉搓用品或雙手相互揉搓。（6）術(shù)后摘除外科手套后，應(yīng)用皂液或肥皂清潔雙手。（7）用后的清潔指甲用具、揉搓用品如海綿、手刷等，應(yīng)放到指定的容器中；揉搓用品應(yīng)每人使用后消毒（滅菌）或者一次性使用；清潔指甲用品應(yīng)每日清潔與消毒。

2、洗手方法

（1）洗手之前應(yīng)先摘除手部飾物，并修剪指甲，長度應(yīng)不超過指尖；

（2）取適量的肥皂（液）或者抗菌皂（液）清洗雙手、前臂和上臂下1/3，并認(rèn)真揉搓。清潔雙手時(shí)，應(yīng)注意清潔指甲下的污垢和手部皮膚的皺褶處；（3）流動(dòng)水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3；（4）使用干手物品擦干雙手、前臂和上臂下1/3。

3、手消毒方法（應(yīng)采用下述方法之一進(jìn)行外科手消毒）（1）沖洗手消毒方法： 取適量的手消毒劑涂抹至雙手的每個(gè)部位、前臂和上臂下1/3，并認(rèn)真揉搓2～6分鐘，用流動(dòng)水沖凈雙手、前臂和上臂下1/3，無菌巾徹底擦干。流動(dòng)水應(yīng)達(dá)到GB5749的規(guī)定。否則在手術(shù)醫(yī)師戴手套前，應(yīng)用醇類手消毒劑再消毒雙手后戴手套。

手消毒劑的取液量、揉搓時(shí)間及使用方法遵循產(chǎn)品的使用說明。（2）免沖洗手消毒方法： 取適量的免沖洗手消毒劑涂抹至雙手的每個(gè)部位、前臂和上臂下1/3，并認(rèn)真揉搓直至消毒劑干燥。手消毒劑的取液量、揉搓時(shí)間及使用方法遵循產(chǎn)品的使用說明。

七、手衛(wèi)生合格的判斷標(biāo)準(zhǔn)

衛(wèi)生手消毒，I類和 II類環(huán)境監(jiān)測的細(xì)菌數(shù)應(yīng)≤5cfu/cm2；III類環(huán)境監(jiān)測的細(xì)菌數(shù)應(yīng)≤10cfu/cm2。

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露處理管理制度

1、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。

2、醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物及污染物品的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴雙層手套。

3、醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。

4、使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設(shè)備進(jìn)行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。

5、發(fā)生職業(yè)暴露后的報(bào)告處理措施

（1）用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。（2）如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。（3）受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。

（4）損傷處理完后首先報(bào)告科室醫(yī)院感染管理兼職小組負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)人立即報(bào)告醫(yī)院職業(yè)暴露事故處理工作小組，醫(yī)院職業(yè)暴露事故處理工作小組登記并立即對損傷者抽血備查（在預(yù)防藥物應(yīng)用前），12小時(shí)內(nèi)送檢。

（5）對于既往已有免疫，其抗HBs 抗體>10mIU/mL時(shí)，不需要進(jìn)一步治療。

（6）對于沒有免疫力的人，應(yīng)預(yù)防性肌內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白，盡早使用（最好48h內(nèi)，最遲≤1周）。同時(shí)進(jìn)行乙肝疫苗全程接種:（0、10mg）、（1、10mg）、（6、10mg）注射。

（7）免疫注射后還應(yīng)進(jìn)行血清學(xué)追蹤調(diào)查，以確定是否有了合適的血清學(xué)反應(yīng)。

（8）對受傷的醫(yī)務(wù)人員可能感染的病原體，采取有針對性預(yù)防與治療，并追蹤監(jiān)測與觀察。

（9）對損傷事件進(jìn)行調(diào)查與處理，提出改進(jìn)措施，開展預(yù)防銳器傷的全員教育。

醫(yī)院消毒藥械和一次性醫(yī)療用品使用管理制度

1、建立一次性醫(yī)療用品發(fā)放登記制度。按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，禁止與其它物品混放，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm；不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。

2、科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。

3、使用時(shí)若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時(shí)，必須及時(shí)留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報(bào)告醫(yī)院感染管理科、藥劑科和設(shè)備科等科室。

4、醫(yī)院感染管理科和設(shè)備科接到科室通知后和發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即通知科室停止使用，并及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

5、使用后的一次性物品必須按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》的要求進(jìn)行處理，任何科室和個(gè)人不得截留或重復(fù)使用，杜絕使用后的一次性物品流入社會(huì)危害人民的健康與安全。

6、對骨科內(nèi)固定器材、心臟起搏器、血管內(nèi)導(dǎo)管、支架等植入性或介入性的醫(yī)療器械，必須建立詳細(xì)的使用記錄。記錄必要的產(chǎn)品跟蹤信息，使產(chǎn)品具有可追溯性，器材條形碼應(yīng)貼在病歷上。

7、一次性物品（包括一次性無菌醫(yī)療用品）的領(lǐng)取、使用和用后處理實(shí)行科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)制，要經(jīng)常檢查本科室的情況，督促制度的實(shí)施，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，否則進(jìn)行責(zé)任追究。

醫(yī)療廢物管理制度

為規(guī)范醫(yī)療廢物的管理，依據(jù)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》《醫(yī)療廢物分類目錄》《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識(shí)規(guī)定》及相關(guān)法律法規(guī)，制定本制度。

一．醫(yī)療廢物的分類

（一）診療區(qū)醫(yī)療廢物主要分感染性廢物和損傷性廢物兩類：

1、感染性廢物：

（1）被病人血液、體液、排泄物污染的物品，包括：

①棉球、棉簽、引流管/棉條、紗布及各種敷料。

②一次性使用衛(wèi)生用品、一次性使用醫(yī)療用品及器械。

③廢棄的被服。

④其他被病人血液、體液、排泄物污染的物品。

（2）隔離傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的生活垃圾。

（3）病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液。

（4）各種廢棄的醫(yī)學(xué)標(biāo)本。

（5）廢棄的血液、血清。

（6）使用后的一次性使用醫(yī)療用品及一次性醫(yī)療器械。

2、損傷性廢物：

（1）醫(yī)用針頭、縫合針。

（2）各類醫(yī)用銳器，包括：解剖刀、手術(shù)刀、備皮刀、手術(shù)鋸等。

（3）載玻片、玻璃試管、玻璃安瓿等。

（4）使用后的一次性注射器和輸液器等。

（二）診療過程中產(chǎn)生的少量廢棄人體組織碎片可混入感染性廢物中。

（三）手術(shù)室切除的大塊肢體、引產(chǎn)的死亡胎兒、病理科丟棄的病理組織屬病理性廢物。

（四）使用后的塑料（玻璃）輸液瓶、未污染患者體液、血液、分泌物的藥瓶不歸為醫(yī)療廢物。

二．診療區(qū)醫(yī)療廢物的收集要求：

各科臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該嚴(yán)格按照上述分類目錄和方法對本病區(qū)產(chǎn)生的醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集，將醫(yī)療廢物置于相應(yīng)的容器內(nèi)；

禁止醫(yī)療廢物混入生活垃圾；

禁止將醫(yī)療廢物遺灑在盛裝廢物的容器外；

禁止將盛裝醫(yī)療廢物的專用包裝袋和容器挪作他用。

三．醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送與暫時(shí)儲(chǔ)存

1、醫(yī)療廢物按類別分類收集、運(yùn)送。

2、總務(wù)科負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物暫存處的醫(yī)療廢物的收集運(yùn)送。

3、盛裝感染性廢物和病理性廢物的包裝袋為黃色防液體滲漏的塑料袋，盛裝損傷性廢物的容器應(yīng)為硬質(zhì)材料制成的防滲漏、防穿刺的容器；包裝袋和容器表面有醫(yī)療廢物專用警示標(biāo)識(shí)。

4、運(yùn)送醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用防滲漏、防遺撒、易于裝卸和清潔消毒的專用運(yùn)送工具，醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)密閉運(yùn)送，每天運(yùn)送結(jié)束后，應(yīng)對運(yùn)送工具及時(shí)進(jìn)行清潔和消毒。并嚴(yán)格按照規(guī)定的路線運(yùn)輸。

5、運(yùn)送人員在運(yùn)送醫(yī)療廢物的過程中，應(yīng)采取必要的措施防止包裝袋或容器破損以及由此導(dǎo)致醫(yī)療廢物的流失、泄露和擴(kuò)散；如發(fā)生醫(yī)療廢物的流失、泄露和擴(kuò)散等意外事故，應(yīng)及時(shí)對現(xiàn)場進(jìn)行清理，如意外事故會(huì)造成嚴(yán)重后果的，應(yīng)立即向總務(wù)科、醫(yī)院感染管理科、主管院長報(bào)告。

6、運(yùn)送人員在運(yùn)送收集醫(yī)療廢物和對運(yùn)送工具進(jìn)行清潔消毒的過程中，應(yīng)采取必要的防護(hù)措施如穿戴專用的工作服、戴口罩、帽子、手套和鞋子或防水靴子。

7、醫(yī)療廢物暫存處必須有嚴(yán)密的封閉措施，設(shè)專職人員管理；有防鼠、防蚊蠅、防蟑螂的安全措施；防止?jié)B漏和雨水沖刷；易于清潔和消毒；避免陽光直射；設(shè)有明顯的醫(yī)療廢物警示標(biāo)識(shí)和“禁止吸煙、飲食”等警示標(biāo)識(shí)。

8、醫(yī)療廢物在暫存處的儲(chǔ)存時(shí)間不得超過2天，醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)交出去后，應(yīng)當(dāng)對暫存處地點(diǎn)、設(shè)施及時(shí)進(jìn)行清潔和消毒處理。

四．醫(yī)療廢物的交接和登記

1、負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送和暫存的相關(guān)部門必須建立醫(yī)院內(nèi)部、醫(yī)院與醫(yī)療廢物集中處理中心之間廢物交接登記本。登記的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)療廢物的來源、種類、數(shù)量、交接時(shí)間、最終去向以及經(jīng)辦人雙向簽名等，登記資料至少保存3年。

2、醫(yī)療廢物暫存處管理人員將醫(yī)療廢物交給醫(yī)療廢物集中處理中心時(shí)，必須填寫《危險(xiǎn)廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單》（醫(yī)療廢物專用）并妥善保存，保存時(shí)間至少3年。

五．藥物性廢物和化學(xué)性廢物管理參照國家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)不同情況給予銷毀、退換或交有專門機(jī)構(gòu)處理。

六、監(jiān)督與處罰

1、醫(yī)療廢物的管理實(shí)行科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)制，各科要經(jīng)常檢查本科室廢物處理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。各科室必須按規(guī)定將醫(yī)療廢物交由醫(yī)療廢物暫存處管理人員收集、運(yùn)送，任何科室不得截留私自處理。

2、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診部分別負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)各臨床醫(yī)技科室醫(yī)療廢物的分類處理。

3、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)有關(guān)醫(yī)療廢物管理相關(guān)法律法規(guī)和處理方法相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)工作，并負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療廢物的處理進(jìn)行定期或不定期檢查監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向主管院長報(bào)告并協(xié)助解決。

4、總務(wù)科負(fù)責(zé)對總務(wù)科等相關(guān)工作人員有關(guān)醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、暫時(shí)儲(chǔ)存和移交情況的日常監(jiān)督檢查。

5、各管理部門檢查情況要做好記錄。

6、違規(guī)處罰

違反上述規(guī)定，出現(xiàn)下列情況之一者，給予批評教育并根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度，分別給予當(dāng)事人和有關(guān)負(fù)責(zé)人扣發(fā)當(dāng)月工資、行政紀(jì)律處分或吊銷執(zhí)業(yè)證書，解聘或開除等處分，情節(jié)特別嚴(yán)重造成重大損失或影響惡劣構(gòu)成犯罪者，移交司法機(jī)關(guān)處理。

（1）醫(yī)療廢物產(chǎn)生部門不按規(guī)定進(jìn)行分類者。

（2）負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物收集運(yùn)送部門不按規(guī)定對醫(yī)療廢物進(jìn)行密閉運(yùn)送造成環(huán)境污染者。

（3）各部門不按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，導(dǎo)致醫(yī)療廢物流入社會(huì)造成環(huán)境污染或其他不良后果者。（4）管理部門及科主任、護(hù)士長不嚴(yán)格履行自己的職責(zé)，對醫(yī)療廢物的處理情況不檢查、不督促，出現(xiàn)問題不及時(shí)報(bào)告，造成嚴(yán)重影響者。

（5）私自收集和出賣醫(yī)療廢物者。

（6）其他違反本規(guī)定精神，造成不良后果者。

本制度由醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、門診部、總務(wù)科等共同監(jiān)督實(shí)施。

附：醫(yī)療廢物交接把關(guān)責(zé)任制

根據(jù)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和我院制定的醫(yī)院醫(yī)療廢物管理制度并結(jié)合實(shí)際情況，特制定醫(yī)療廢物管理環(huán)節(jié)責(zé)任制。

一、醫(yī)療廢物暫存處工作人員負(fù)責(zé)隨時(shí)收集各診療區(qū)的醫(yī)療廢物，在收集時(shí)發(fā)現(xiàn)如果包裝袋超過3/4滿、封口不嚴(yán)、標(biāo)示不清、包裝袋用錯(cuò)、包裝袋有破損或滲漏、有針頭、刀片、玻璃安瓿等銳器扎破包裝袋等不符合要求時(shí)，立即給予指出，如不糾正不要和醫(yī)務(wù)人員交接，并同時(shí)告訴醫(yī)院感染管理科。

二、各診療區(qū)醫(yī)療廢物的運(yùn)送人員，每天下午按時(shí)按指定的路線要求認(rèn)真運(yùn)送各診療區(qū)的醫(yī)療廢物。

三、各科室工作人員隨時(shí)監(jiān)督病人、陪護(hù)人員、探視人員和其他人員不要將醫(yī)療廢物放入生活垃圾桶或箱內(nèi)或隨地亂扔亂放；各科室清潔工作人員在每次傾倒生活垃圾時(shí)如發(fā)現(xiàn)生活垃圾內(nèi)有醫(yī)療廢物時(shí)，在檢出的同時(shí)立即告訴醫(yī)院感染管理科。

四、各診療區(qū)的醫(yī)療廢物包不要落地存放，要放入桶或箱內(nèi)并放到指定的位置，注意防盜竊、防丟失。

五、醫(yī)療廢物暫存處要專人管理，24小時(shí)上鎖，醫(yī)療廢物運(yùn)到暫存處后要放到帶蓋的箱內(nèi)，密閉存放，醫(yī)療廢物集中處理中心將醫(yī)療廢物運(yùn)走后，對暫存處的整個(gè)環(huán)境和運(yùn)輸車進(jìn)行徹底清潔消毒，嚴(yán)禁醫(yī)療廢物盜竊、丟失、蟲鼠叮咬等。

六、醫(yī)療廢物從生產(chǎn)到運(yùn)出我院，期間整個(gè)過程和環(huán)節(jié)誰主管誰負(fù)責(zé)，對每個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題，根據(jù)情節(jié)輕重給予責(zé)任追究并進(jìn)行相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。

無菌技術(shù)操作原則

1．無菌技術(shù)操作前，操作者應(yīng)戴好帽子、口罩并實(shí)施規(guī)范的洗手或手消毒，必要時(shí)穿無菌衣，戴無菌手套。

2．進(jìn)行無菌技術(shù)操作的環(huán)境應(yīng)清潔、寬敞，環(huán)境空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生等達(dá)到有關(guān)管理規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)要求。

3．實(shí)施無菌技術(shù)操作必須使用無菌物品。一次性使用的無菌醫(yī)療器械、用品不得重復(fù)使用。

4．無菌物品與非無菌物品應(yīng)分柜放置，并有明顯標(biāo)志。各科室應(yīng)在治療室和處置室設(shè)立專柜，存放備用的無菌物品和一次性無菌物品。無菌物品應(yīng)按有效期順序排放使用，并由專人負(fù)責(zé)，定期檢查。無菌柜應(yīng)定期整理、清潔。接觸無菌包(取放無菌物品或整理無菌柜)前必須洗手或手消毒。

5．使用無菌物品前必須認(rèn)真檢查無菌包包裝的完整性、標(biāo)識(shí)有效性，即無菌包的名稱、滅菌時(shí)間或失效期、簽名等，檢查包內(nèi)外化學(xué)指示卡、膠帶變色情況等。濕包或有明顯水漬，密封容器的篩孔被打開，滅菌包掉落在地或誤放不潔之處，包裝破損或發(fā)霉，外包裝指示帶或包內(nèi)卡變色沒有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)或有疑問等情況，應(yīng)視為污染，不能再使用。不得使用過期無菌物品。

6．無菌物品必須一人一用一滅菌。取用無菌物品時(shí)應(yīng)用無菌持物鉗／鑷近距離夾取。取放無菌物品時(shí)應(yīng)面對無菌區(qū)，手臂必須保持在腰部以上；手臂或非無菌物品不得跨越無菌區(qū)。

7.盡量使用獨(dú)立包裝的無菌持物鑷／鉗。干式無菌持物筒每4h更換一次，一旦污染隨時(shí)更換。

8.無菌用物取出后暫不使用的，應(yīng)用無菌巾包(蓋)好，超過4h不得使用。開啟的無菌藥液須注明時(shí)間，開啟的無菌溶液須在4h內(nèi)使用，注射治療時(shí)，應(yīng)用無菌盤，抽出的無菌藥液不得超過2h。開啟的溶媒注明開啟時(shí)間不得超過24h。

9．用于無菌技術(shù)操作的棉球、棉簽、紗布，根據(jù)一次用量的標(biāo)準(zhǔn)，獨(dú)立包裝。用無菌容器盛放的無菌物品，一經(jīng)打開，使用時(shí)間最長不得超過24h。

10．消毒皮膚用的碘酒、酒精等應(yīng)密閉保存和密閉使用。病區(qū)盛放消毒溶液的容器保持干凈每周滅菌1-2次，每天使用的碘酒、碘伏、酒精等隨用隨取，剩余的次日倒掉，不得繼續(xù)應(yīng)用。

科室感染管理小組的職責(zé)

1、根據(jù)醫(yī)院感染管理工作總體計(jì)劃，結(jié)合實(shí)際，制定本科室相關(guān)制度，并落實(shí)到位；

2、凡住院患者由床位醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施前瞻性醫(yī)院感染監(jiān)控，掌握各類感染環(huán)節(jié)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；

3、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時(shí)，需及時(shí)送驗(yàn)病原學(xué)檢查，查找感染源、感染途徑，控制蔓延。做好感染病例的登記，并于24小時(shí)內(nèi)填寫“醫(yī)院感染發(fā)病登記表”上報(bào)醫(yī)院感染管理科；出現(xiàn)流行趨勢時(shí)及時(shí)報(bào)告，并積極協(xié)助醫(yī)院感染管理科進(jìn)行調(diào)查，妥善救治患者；

4、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室醫(yī)師合理用藥和合理使用抗菌藥物，嚴(yán)格掌握使用指征，適應(yīng)癥明確；分級使用抗菌藥物，抗菌藥物使用率力爭控制在50%以下。護(hù)士應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌和配置要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病人用藥后的反應(yīng)，必要時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告；

5、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，落實(shí)消毒隔離和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的各項(xiàng)措施；

6、按規(guī)定進(jìn)行消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求；

7、組織本科室人員積極參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)；

8、保持病房整潔，做好病人、陪護(hù)和探視人員的管理。

科室感染監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)

1、在本科主任領(lǐng)導(dǎo)下及專職監(jiān)控人員指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染監(jiān)控工作及資料收集與上報(bào)工作。

2、經(jīng)常了解病人的病情變化，懷疑醫(yī)院感染發(fā)生時(shí)及時(shí)做細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)及必要的檢查以確定診斷。督促及時(shí)填寫醫(yī)院感染發(fā)病登記表，定期分析科內(nèi)醫(yī)院感染情況并向科主任匯報(bào)。

3、預(yù)防因診治不當(dāng)造成的醫(yī)院感染，督促檢查本病房醫(yī)師無菌操作技術(shù)及感染管理制度的落實(shí)情況。

4、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)，立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報(bào)，積極協(xié)助專職人員調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原因，提出有效控制措施，并積極投入控制工作。

5、配合監(jiān)控專職人員開展調(diào)查及科研工作。

科室感染監(jiān)控護(hù)士職責(zé)

1、在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)院感染管理專職人員的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下，做好本病房預(yù)防感染的管理工作。

2、督促、檢查本病房預(yù)防醫(yī)院感染管理制度的落實(shí)情況。

3、預(yù)防因護(hù)理措施不當(dāng)造成的醫(yī)院感染，督促檢查本病房工作人員做好消毒隔離及無菌技術(shù)操作。

4、確診為醫(yī)院感染病例，上報(bào)醫(yī)院感染管理科，并積極采取隔離措施，防止造成醫(yī)院感染流行。

5、督促住院醫(yī)師按時(shí)填好發(fā)病登記表，對疑有醫(yī)院感染者督促留取標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，以便了解細(xì)菌種類及耐藥情況，指導(dǎo)用藥。

6、負(fù)責(zé)對本科病人進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染等健康教育宣教工作。

醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)

1、嚴(yán)格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離、無菌操作（包括洗手）技術(shù)和規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。

2、掌握抗菌藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理、安全、經(jīng)濟(jì)適用

3、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。

4、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)以及藥敏試驗(yàn)，查找感染源、感染途徑，積極協(xié)助感染管理科控制蔓延，積極治療病人，并于24小時(shí)內(nèi)填報(bào)醫(yī)院感染發(fā)病登記表，送至醫(yī)院感染管理科；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。

5、積極參加醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關(guān)工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)技術(shù)知識(shí)的培訓(xùn)。

6、掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器傷。

7、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療廢物管理制度，減少污染及損傷。

產(chǎn)房感染管理制度

一、環(huán)境衛(wèi)生要求：

1、凡進(jìn)入分娩室的工作人員須更換衣褲及鞋、戴好帽子、口罩。

2、接觸病人前后，醫(yī)護(hù)人員須用消毒液洗手。

3、工作人員離開產(chǎn)房因事外出須更換衣褲及鞋。

4、產(chǎn)房周圍清潔、無污染物，與母嬰室相鄰近。

5、布局合理，嚴(yán)格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)。

6、每日用500mg/L的含氯消毒液擦拭待產(chǎn)室、分娩室的門窗、桌椅等，每班用消毒液擦拭地面1-2次。

7、分娩室每日通風(fēng)，每日紫外線照射60分鐘，每月空氣培養(yǎng)1次，分娩室和待產(chǎn)室每周進(jìn)行一次大掃除，并對室內(nèi)空氣和家具物體表面徹底消毒一次。

二、消毒隔離要求：

1、接生時(shí)按規(guī)定操作，處理新生兒按無菌操作規(guī)程進(jìn)行。

2、產(chǎn)床每次使用后，應(yīng)用消毒液擦拭后再使用。

3、須在更換待產(chǎn)床上的全部被服后，才能接受新的待產(chǎn)者。

4、單獨(dú)設(shè)置隔離產(chǎn)房，凡隔離者按隔離技術(shù)規(guī)程和助產(chǎn)所用過的布類和物品均應(yīng)在待產(chǎn)室和分娩室內(nèi)進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒處理。

9、保持工作拖鞋清潔，每天清洗一次。

10、待產(chǎn)室和分娩室等的衛(wèi)生用具分室專用，標(biāo)記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

11、醫(yī)用垃圾和生活垃圾分開裝袋，封閉運(yùn)送。一次性使用醫(yī)療用品用后進(jìn)行消毒毀形送固定地點(diǎn)無害化處理。

第三篇：產(chǎn)房醫(yī)院感染控制制度

產(chǎn)房醫(yī)院感染控制制度

(一)產(chǎn)房嚴(yán)格劃分非限制區(qū)、限制區(qū)，標(biāo)志明確。非限制區(qū)應(yīng)設(shè)在最外側(cè)，包括更衣室、產(chǎn)婦接診區(qū)、污物間等，半限制區(qū)包括辦公室、待產(chǎn)室、刷手間。限制區(qū)在內(nèi)測，主要包括正常分娩、隔離分娩室、無菌物品存放間。

(二)刷手間應(yīng)臨近分娩室，水龍頭采用非手觸式。配備流動(dòng)水等手衛(wèi)生設(shè)施，洗手刷、擦手毛巾一人一用一滅菌，助產(chǎn)人員按外科刷手法刷手。

(三)配備空氣消毒裝置，每天2次對空氣、地面、物體表面等進(jìn)行清潔或消毒，地面濕式清掃；產(chǎn)婦分娩后及時(shí)清潔地面、臺(tái)面和儀器表面等，遇有血、體液污染，必須立即消毒。

(四)凡進(jìn)入產(chǎn)房人員必須先洗手、更衣、換鞋。對患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦，應(yīng)隔離待產(chǎn)，分娩按隔離技術(shù)要求護(hù)理和助產(chǎn)，所有物品嚴(yán)格按照消毒滅菌要求單獨(dú)處理，盡可能使用一次性物品。

(五)新生兒使用的吸痰管等，應(yīng)一嬰一用一滅菌，吸痰用生理鹽水一嬰一瓶，不得共用。

(六)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，認(rèn)真做好醫(yī)療廢物的分類、收集、轉(zhuǎn)運(yùn)、交接、登記等工作。對患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦、急診產(chǎn)婦的胎盤應(yīng)按醫(yī)療廢物處置。

第四篇：產(chǎn)房醫(yī)院感染控制制度

產(chǎn)房醫(yī)院感染控制制度

(一)清潔處理與消毒制度

1.工作人員入產(chǎn)房衣帽整齊，換拖鞋。

2.工作人員入分娩室，必須穿手術(shù)衣褲，戴一次性口罩、帽子。嚴(yán)格遵守各項(xiàng)無菌操作規(guī)程。

3.產(chǎn)房分區(qū)明確，無菌物與有菌物分開放置，并有明顯標(biāo)志。4.產(chǎn)婦宮口開全，入產(chǎn)房分娩，需穿醫(yī)院衣褲，并換入室拖鞋。

5.堅(jiān)持每日的清潔制度，分娩室每日拖地，每晨通風(fēng)30分鐘，保持空氣新鮮、清潔、無血跡。并定期進(jìn)行空氣消毒。6.每周大掃除，用肥皂水和消毒液刷洗地面、墻面、產(chǎn)床及其他物品，空調(diào)保持無塵，空氣消毒機(jī)消毒空氣。7.每月對空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測1次，并有記錄。8.患者用過的便器清洗后，用含氯消毒劑溶液浸泡消毒，并保持消毒液的有效濃度。

9.拖鞋每日、拖布每次用后用含氯消毒劑溶液浸泡消毒后，沖洗、晾干、備用。

（二）醫(yī)療用品的消毒及無菌技術(shù)

1．手刷用后清洗干凈并晾干，送供應(yīng)室滅菌。

2.無菌產(chǎn)包打開30～60分鐘未用，需重新更換。無菌敷料桶一經(jīng)開封，24小時(shí)內(nèi)有效。

3.無菌持物鑷干式保存，4小時(shí)更換一次。夾取無菌物必須用無菌持物鉗，禁止跨越無菌區(qū)。4.嬰兒臍帶結(jié)扎線需壓力蒸氣滅菌。

5.碘伏、酒精每周更換2次，容器每周滅菌2次。氧氣濕化瓶每日用消毒液浸泡后，再用清水沖洗、晾干備用。正在應(yīng)用的濕化瓶每日更換無菌水，吸氧管專用，用畢重新消毒。6.一次性醫(yī)療用品用后，醫(yī)院統(tǒng)一回收焚燒處理。

（三）隔離分娩室

1.肝功能異常或患各種性病的產(chǎn)婦在隔離分娩室分娩，各種污染器械用含有效氯2000mg/L的消毒劑溶液浸泡后再刷洗、滅菌。

2.各種注射用品、敷料及其它廢棄物放黃色塑料袋內(nèi)，密封、標(biāo)記、統(tǒng)一焚燒。

3.分娩后用含氯消毒劑溶液擦拭地面、產(chǎn)床等污染物品，關(guān)閉門窗臭氯消毒2小時(shí)。

第五篇：產(chǎn)房查對制度

溫州新民婦科醫(yī)院

產(chǎn)房查對制度

1.產(chǎn)婦分娩后，助產(chǎn)士將新生兒給母親辨認(rèn)性別。

2．助產(chǎn)士寫好新生兒手圈，包括床號(hào)、姓名、出生時(shí)間、經(jīng)產(chǎn)婦辨認(rèn)無誤后系在新生兒手腕上。

3．助產(chǎn)士在新生兒病歷上蓋上新生兒腳印和母親手指印，在嬰兒包被外別上鑒別牌，包括床號(hào)、姓名、性別、出生時(shí)間、體重、分娩方式。

4．助產(chǎn)士與病房護(hù)士做好交接班查對制度，交待產(chǎn)婦分娩情況、新生兒出生情況，并共同查看新生兒鑒別牌、手圈帶、性別及一般情況。5．給新生兒注射、用藥時(shí)除嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作查對原則外，還必須查對新生兒胸牌（母親床號(hào)、姓名、新生兒性別、出生日期、時(shí)間、體重）、手腕標(biāo)識(shí)（母親姓名、床號(hào)、新生兒性別）、兩處查對無誤后方可實(shí)施操作。

6．新生兒沐浴、撫觸后回病房時(shí)，須核對母親床頭卡，新生兒胸牌，手腕標(biāo)識(shí)上的床號(hào)、母親姓名。母嬰核對無誤后再入母嬰同室。7．在母嬰同室內(nèi)新生兒更衣時(shí)或母嬰出院更衣時(shí)，須核對新生兒床頭卡、胸牌中的母親床號(hào)與姓名，新生兒性別與手腕標(biāo)識(shí)上的內(nèi)容，核對無誤后方可出院。

溫州新民婦產(chǎn)科醫(yī)院 2014年4月