第一篇：護(hù)理部各科室資料盒

護(hù)理部各科室資料盒

一、護(hù)理行政管理（檔案盒）1.人力資源管理（多頁(yè)文件夾）： 1.1護(hù)理部組織構(gòu)架

1.2各班職責(zé)、工作流程、考核標(biāo)準(zhǔn)

1.3人員信息登記、人員技術(shù)檔案（含身份證、畢業(yè)證、執(zhí)業(yè)證、母嬰保健證及其他培訓(xùn)取得的證明等）1.4護(hù)理人員考核表

2.護(hù)理部及醫(yī)院行政查房、制度、查房記錄本

3.科室固定資產(chǎn)登記本、儀器設(shè)備使用與維護(hù)登記本 4.科室業(yè)務(wù)收入報(bào)表、月護(hù)理工作統(tǒng)計(jì)表、人員排班、考勤、請(qǐng)假單存單等（多頁(yè)文件夾）5.護(hù)士長(zhǎng)工作手冊(cè)、科室會(huì)議記錄本、備忘錄

二、培訓(xùn)及考核（檔案盒）

1.培訓(xùn)考核制度、夜班準(zhǔn)入制度、在職人員科室及護(hù)理部年度培訓(xùn)計(jì)劃、新入職護(hù)士培訓(xùn)及考核計(jì)劃、培訓(xùn)資料（多頁(yè)文件夾）2.業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本、業(yè)務(wù)查房記錄本

3.實(shí)習(xí)生帶教計(jì)劃、實(shí)習(xí)生入科及出科登記表（多頁(yè)文件夾）

三、考核原始資料盒（檔案盒）科室所有考核資料存檔。

四、院感管理（檔案盒）1.醫(yī)院感染管理制度

2.院感記錄本（含培訓(xùn)；自查、院查及整改記錄；生物監(jiān)測(cè)）3.醫(yī)療廢物登記本

五、護(hù)理質(zhì)量控制（檔案盒）

1.護(hù)理部及科室質(zhì)控構(gòu)架、職責(zé)及分工

2.文書書寫管理本、基礎(chǔ)護(hù)理管理本、急救物品藥品管理本 3.科室基數(shù)藥品、高危藥品登記本 4.耗材領(lǐng)取、季度盤點(diǎn)表（長(zhǎng)尾夾）

六、下發(fā)文件、通知（多頁(yè)文件夾）1.文件、通知接受登記表

2.院內(nèi)、院外、護(hù)理部、職能部門文件及通知（按時(shí)間順序排序，科室人員學(xué)習(xí)簽字后保留）

七、制度與法規(guī)（檔案盒）

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理人員崗位職責(zé)與工作制度（含核心制度）（多頁(yè)文件夾）2.法規(guī)（含《護(hù)士條例》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師》《母嬰保健法》《藥品管理法》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)院感染管理規(guī)范》《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》《醫(yī)院醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》《傳染病防治實(shí)施辦法》）（裝訂成冊(cè)）

八、社保（多頁(yè)文件夾）

1.社保相關(guān)法規(guī)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議、2.社保檢查及考核相關(guān)資料（含自查、院查及社保局查記錄、社保知識(shí)培訓(xùn)內(nèi)容、考核登記）（長(zhǎng)尾夾）

九、護(hù)理安全（多頁(yè)文件夾）

1.患者安全管理制度實(shí)施方案、患者十大安全目標(biāo)（裝訂成冊(cè)）2.護(hù)理不良事件登記及成因分析 3.應(yīng)急預(yù)案（裝訂成冊(cè)）

十、健康教育（多頁(yè)文件夾）1.教育制度、教育實(shí)施方案 2.健康教育資料

十一、護(hù)理常規(guī)（多頁(yè)文件夾）1.?？谱o(hù)理常規(guī)（內(nèi)、外、婦產(chǎn)）2.專科流程及指引

十二、優(yōu)質(zhì)服務(wù)（多頁(yè)文件夾）1.東華醫(yī)院護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)

2.科室滿意度調(diào)查及分析（每月20份、裝訂成冊(cè)）3.公休座談會(huì)登記本

十三、科內(nèi)具備的工具書

藥物手冊(cè)、護(hù)理技術(shù)規(guī)范、三基書、專科護(hù)理書籍

第二篇：創(chuàng)建二甲醫(yī)院各科室護(hù)理資料盒

1.護(hù)理部工作安排 2.護(hù)理管理文件

護(hù)理工作計(jì)劃 醫(yī)院護(hù)理相關(guān)文件 聘用護(hù)士管理資料 護(hù)理準(zhǔn)入及人員管理 護(hù)理部月考核 護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議傳達(dá)記錄本 護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)

3.護(hù)理質(zhì)量考核資料 4.護(hù)理安全管理

護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄本 技術(shù)考核記錄本 理論考試試卷 職能科室工作檢查記錄本

5.護(hù)理應(yīng)急預(yù)案及程序

醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案匯編

護(hù)理應(yīng)急預(yù)案與程序

應(yīng)急預(yù)案與演練資料

7.危重病人管理

危重病人護(hù)理常規(guī) 危重病人管理制度 危重病人護(hù)理持續(xù)改進(jìn) 護(hù)士長(zhǎng)評(píng)估重點(diǎn)患者記錄

9.交接班登記本（大）

病區(qū)患者病情交接本

物品交接登記本

藥品交接登記表

11.臨床操作告知程序

一般操告知程序

基礎(chǔ)操作告知程序

疾病告知程序

患者身份識(shí)別管理 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施 護(hù)理不良事件成因分析 患者安全管理制度 患者安全管理實(shí)施方案

6.護(hù)理績(jī)效考核

工作量統(tǒng)計(jì)記錄本

護(hù)理文書考核標(biāo)準(zhǔn)

基礎(chǔ)護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn) 各班考核標(biāo)準(zhǔn)

8.消毒登記本（大）

消毒劑使用檔案

醫(yī)療廢物處置登記本

各類物品消毒登記

設(shè)備運(yùn)行記錄本

10.查對(duì)登記本（大）

醫(yī)囑查對(duì)記錄本

藥物查對(duì)記錄本

助學(xué)查對(duì)記錄本

技術(shù)操作考核標(biāo)準(zhǔn)及流程

護(hù)理技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理技術(shù)操

作流程

基本生命支持手冊(cè)

12.13.技術(shù)操作并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理

14.業(yè)務(wù)培訓(xùn)及查房資料

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本

業(yè)務(wù)查房記錄本

醫(yī)院相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)記錄本

科室工作計(jì)劃表

專科業(yè)務(wù)培訓(xùn)計(jì)劃及資料

護(hù)理管理制度記錄本

15.健康宣教資料（大）

16.患者滿意度調(diào)查

健康教育資料

臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）健康干預(yù)培訓(xùn)記錄本

17.藥品安全管理（大）

18.醫(yī)院感染管理資料（大）

藥品管理制度

醫(yī)院感染管理制度 藥品管理實(shí)施方案

科室感染管理資料 藥品不良反應(yīng)登記本

院感培訓(xùn)記錄本 藥物說(shuō)明書及用藥指導(dǎo)

19.常用設(shè)備儀器搶救物品資料 20.帶教培訓(xùn)及考核資料（大）

急救物品、藥品管理及使用制度

教學(xué)記錄本 急救儀器操作流程

教學(xué)查房本

急救培訓(xùn)記錄本

實(shí)習(xí)護(hù)士名單及考試卷

新入科人員培訓(xùn)記錄本

21.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)資料

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范活動(dòng)實(shí)施方案

第三篇：[護(hù)理部] 各科室工作制度

[護(hù)理部] 各科室工作制度

護(hù)理工作制度

1、新病員入院測(cè)體溫、脈博、呼吸三次連續(xù)三天；體溫在37.5oC以上及危重病員每日測(cè)四次，體溫在39oC以上每隔四小時(shí)測(cè)一次。一般病員每天下午測(cè)體溫、脈博、呼吸一次，每天問(wèn)大便一次。一般病員測(cè)血壓及體重一次（七歲以下小兒酌情免測(cè)血壓）。其他按常規(guī)醫(yī)囑執(zhí)行。

2、病員入院后，應(yīng)根據(jù)病情決定護(hù)理分級(jí)，并作出標(biāo)記。

特別護(hù)理：病情危重，需隨時(shí)進(jìn)行搶救的病員。

派專人晝夜守護(hù)，嚴(yán)密觀察病情變化；備齊急救器材、藥品、隨時(shí)準(zhǔn)備搶救；制定護(hù)理計(jì)劃，并預(yù)防并發(fā)癥，及時(shí)準(zhǔn)確地填寫特護(hù)記錄。

一級(jí)護(hù)理：生活上給予周密照顧，必要時(shí)制定護(hù)理計(jì)劃和做護(hù)理記錄；密切觀察病情變化，每三十分鐘巡視一次；認(rèn)真做好晨晚間護(hù)理；根據(jù)病情更換體位、擦澡、洗頭、預(yù)防并發(fā)癥。:二級(jí)護(hù)理：病情較重、生活上給予必要的協(xié)助；注意觀察病情變化，每一至二小時(shí)巡視一次。三級(jí)護(hù)理：一般病員。

在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下生活自理：注意觀察病情，根據(jù)病情參加一些室內(nèi)、外活動(dòng)。附：死亡病員料理事項(xiàng)

1、經(jīng)醫(yī)師檢查證實(shí)死亡的病員方可進(jìn)行尸體料理。

2、醫(yī)師填寫死亡通知單，即送住院處，并通知死者家屬或單位。

3、需有人在場(chǎng)檢查死者有無(wú)遺物，如錢、票證、衣物等各種物品，交給死者家屬或單位。如家屬和單位不在，應(yīng)交由護(hù)士長(zhǎng)保存。

4、當(dāng)班護(hù)士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛門、陰道等。如有傷口或排泄物，應(yīng)擦洗干凈包好，使兩眼閉合。穿好衣服，用大單包裹，系上死者卡片，通知太平間接尸體。

5、整理病室，拆走床單、被褥等物，通風(fēng)換氣，床鋪、床頭柜按常規(guī)消毒處理。如系傳染病員，即按傳染病消毒制度處理。

6、整理病案，完成護(hù)理記錄。

注射室工作制度

一、注射應(yīng)按醫(yī)囑執(zhí)行，對(duì)過(guò)敏藥物必須先皮試后注射原則。

二、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，對(duì)病員熱情，體貼。

三、觀察病員注射后有無(wú)異常反應(yīng)，及時(shí)處置，并報(bào)告醫(yī)師。

四、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，操作時(shí)應(yīng)戴好口罩帽子，器械定期更換和消毒，注射應(yīng)一人一針一管。

五、準(zhǔn)備搶救藥品器械，放固定位置，定期檢查，有無(wú)過(guò)期失效的藥品，及時(shí)補(bǔ)充更換。

六、室內(nèi)每天要消毒，定期采樣，做細(xì)菌培養(yǎng)。

七、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染，輸液器要?dú)危菹咎幚怼?/p>

門診護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)

一、在醫(yī)院護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)門診護(hù)理行政管理，督促護(hù)理人員和衛(wèi)生員完成分工任務(wù)。

二、親自執(zhí)行或指導(dǎo)護(hù)士操作，搞好傳、幫、帶，不斷提高技術(shù)水平。

三、督促護(hù)理人員認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯(cuò)及事故發(fā)生，并檢查指導(dǎo)各診室做好開(kāi)診前的準(zhǔn)備及衛(wèi)生宣傳。

四、負(fù)責(zé)門診急救室、輸液觀察室、換藥室、治療室的管理，搞好消毒隔離，防止交叉感染。

五、教育護(hù)理人員加強(qiáng)責(zé)任心，改善服務(wù)態(tài)度，文明禮貌。經(jīng)常巡視候診病員的病情變化，對(duì)重病員應(yīng)提前就診或送急診室處理。

六、督促衛(wèi)生員保持門診的整潔，做好消毒隔離工作，并督促檢查飲水設(shè)施以及其它方便病人的設(shè)施到位。

七、根據(jù)門診的特點(diǎn)，組織護(hù)士、衛(wèi)生員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，進(jìn)行基本功訓(xùn)練，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)工作。

八、負(fù)責(zé)門診部護(hù)理行政工作，積極完成醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其它任務(wù)。

手術(shù)室護(hù)士職責(zé)

一、在護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，擔(dān)任器械、巡回護(hù)士等工作，負(fù)責(zé)術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后的整理工作。

二、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。督促檢查參加手術(shù)人員的無(wú)菌操作，注意病人的安全，防止差錯(cuò)、事故的發(fā)生。

三、保持手術(shù)室整潔、肅靜，進(jìn)行空氣和細(xì)菌監(jiān)測(cè)，調(diào)節(jié)空氣和保持室內(nèi)適宜的溫度。

四、負(fù)責(zé)手術(shù)病員的包扎、保暖、護(hù)送和手術(shù)標(biāo)本的保管和送檢。

五、做好器械敷料的打包消毒和藥品的保管，做好登記工作。

六、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，一次性器物要?dú)谓菹咎幚砘蚍贌?/p>

七、完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的其它工作。

門診護(hù)士職責(zé)

一、在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。

二、對(duì)病員態(tài)度和藹，文明禮貌，耐心解答問(wèn)題。

三、治療前做好一切準(zhǔn)備工作，檢查及消毒各種器械，備齊各項(xiàng)治療用品，按固定位置放好。

四、保持室內(nèi)整潔，工作人員進(jìn)入治療室前穿好工作服，戴帽及口罩，無(wú)關(guān)人員不得入內(nèi)。

五、每日治療前通風(fēng)30分鐘，用三氧機(jī)消毒，清潔整理應(yīng)在治療前后進(jìn)行，治療中不得進(jìn)行。

六、治療室的各種物品均有固定的放置地點(diǎn)，專人保管，用后放回原處，逐日檢查，隨時(shí)補(bǔ)充，保持完好。

七、進(jìn)行各項(xiàng)治療操作時(shí)，必須思想集中，嚴(yán)肅認(rèn)真，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程及查對(duì)制度。

八、注射藥物（動(dòng)物血清、青霉素、頭胞類、喹諾酮類、碘劑等）時(shí)，應(yīng)先問(wèn)患者有無(wú)過(guò)敏史，凡青霉素皮試陽(yáng)性者，應(yīng)在病案的封面上用紅筆注明，治療室應(yīng)備有搶救設(shè)施及藥品準(zhǔn)備。

九、要做到隨時(shí)巡視病員，一旦發(fā)現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)立即進(jìn)行搶救，同時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

十、嚴(yán)格無(wú)菌操作，用過(guò)的器械、物品毀形或消毒處理。

急診搶救室工作制度

一、急診搶救應(yīng)備常規(guī)危重?fù)尵阮A(yù)案，工作人員應(yīng)熟練掌握常用搶救技術(shù)及儀器的使用。

二、準(zhǔn)確記錄危重病人到達(dá)時(shí)間、搶救時(shí)間，醫(yī)護(hù)人員對(duì)急診病人應(yīng)以高度和責(zé)任心和同情心，及時(shí)準(zhǔn)確分診，分秒必爭(zhēng)進(jìn)行救治。

三、在急診醫(yī)師到達(dá)前，應(yīng)酌情先進(jìn)行止血、吸痰、強(qiáng)心劑應(yīng)用、人工呼吸、開(kāi)辟靜脈通道及有關(guān)生命體征監(jiān)測(cè)，并做詳細(xì)記錄。

四、嚴(yán)密觀察病情變化，認(rèn)真做好各項(xiàng)配合及記錄。

五、搶救藥品、器械應(yīng)完備有效，定位、定人、定量保管，每日檢查，不得外借。消耗的藥品器材和敷料應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，救護(hù)車僅限急診搶救和接送危重病員使用。

六、危重病人不宜轉(zhuǎn)送時(shí)，應(yīng)積極進(jìn)行搶救，待病情穩(wěn)定需住院治療時(shí)，應(yīng)先通知有關(guān)科室并由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送到科，詳細(xì)交待病情。

七、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，防止差錯(cuò)事故，對(duì)搶救過(guò)程中的口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍再執(zhí)行，搶救完畢由醫(yī)師及時(shí)補(bǔ)下醫(yī)囑。

八、搶救完畢，整理?yè)尵扔涗洠瑥氐浊鍜呤覂?nèi)衛(wèi)生，消毒，必要時(shí)進(jìn)行小結(jié)，以便改進(jìn)工作，提高質(zhì)量。

九、其他消毒、補(bǔ)充、清潔常規(guī)同全院統(tǒng)一要求。

第四篇：護(hù)理部資料盒臺(tái)賬目錄

檔案盒一：護(hù)理部管理資料 插冊(cè)一：

1、護(hù)理部中長(zhǎng)期規(guī)劃、護(hù)理部年計(jì)劃、總結(jié)，及追蹤分析；

插冊(cè)二：

1、護(hù)理部工作手冊(cè)：季度計(jì)劃、總結(jié)；月計(jì)劃、總結(jié)；

插冊(cè)三：

1、護(hù)理部大事記

檔案盒二：護(hù)理管理組織及職責(zé) 插冊(cè)一：

1、醫(yī)院護(hù)理管理架構(gòu)圖（行政、業(yè)務(wù)）

2、醫(yī)院護(hù)理管理組織文件、各護(hù)理管理組織活動(dòng)記錄 插冊(cè)二：

1、各級(jí)人員職責(zé)（護(hù)理部主任、科護(hù)士長(zhǎng)、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、高級(jí)責(zé)任護(hù)士、初級(jí)責(zé)任護(hù)士、助理護(hù)士崗位職責(zé)、工作任務(wù)及權(quán)限）；

2、護(hù)理部人員名單、職責(zé)及分工；

檔案盒三：護(hù)理人力資源管理 插冊(cè)一：

1、全院護(hù)理人員匯總表（花名冊(cè)）；

（1）全院護(hù)士數(shù)量、年齡、職稱、學(xué)歷信息；（2）各專業(yè)/崗位設(shè)置；（3）各層級(jí)護(hù)理崗位分配；

（4）高職稱、高年資護(hù)士在科室的人數(shù)；（5）各學(xué)歷護(hù)士人數(shù)占全院的比例；（6）近3年非非護(hù)理崗位安排護(hù)士崗位數(shù)；

（7）醫(yī)技科室護(hù)士數(shù)量、年齡、分布情況；醫(yī)技科室護(hù)士數(shù)與病區(qū)護(hù)士數(shù)比例；（8）全院各科室床護(hù)比；（9）護(hù)理部護(hù)士調(diào)配管理資料 檔案盒四：護(hù)理執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入管理（1）護(hù)士準(zhǔn)入制度及流程；（2）特殊崗位護(hù)士準(zhǔn)入資料； 檔案盒五：護(hù)士執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入 護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)登記表匯總 檔案盒六：護(hù)士夜班準(zhǔn)入 全院各科護(hù)士夜班準(zhǔn)入表

檔案盒七：特殊護(hù)理單元護(hù)士準(zhǔn)入 全院特殊單元護(hù)士準(zhǔn)入表 檔案盒八：優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)

（一）1、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實(shí)施方案2011-2013年；（護(hù)理部）

1、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)專題會(huì)議紀(jì)要

2、醫(yī)院落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)支持保障系統(tǒng)文件

3、基礎(chǔ)護(hù)理試點(diǎn)計(jì)劃 檔案盒九：優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)

（二）1、爭(zhēng)創(chuàng)全國(guó)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程相關(guān)文件匯編（2010年）

2、基礎(chǔ)護(hù)理規(guī)范手冊(cè)

3、護(hù)理應(yīng)知應(yīng)會(huì)

4、護(hù)士禮儀與行為規(guī)范 檔案盒十：優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)

（三）1、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工程匯報(bào)

2、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)培訓(xùn)相關(guān)課件、簽到表

3、護(hù)理人員在職培訓(xùn)計(jì)劃 檔案盒十一：護(hù)理工作制度 所有的護(hù)理工作制度

檔案盒十二：護(hù)理管理及專科護(hù)理流程 檔案盒十三：健康教育資料 檔案盒十四：各科護(hù)理交接流程 檔案盒十五：繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育卷

1、醫(yī)院繼續(xù)教育文件

2、繼續(xù)項(xiàng)目申報(bào)表

3、繼續(xù)教育培訓(xùn)班通知

4、繼續(xù)教育報(bào)名表

5、衛(wèi)生局關(guān)于繼續(xù)教育批復(fù)文件 檔案盒十六：護(hù)理常規(guī) 檔案盒十七：應(yīng)急管理卷

1、應(yīng)急梯隊(duì)名單

2、各項(xiàng)應(yīng)急調(diào)配記錄

3、各類突發(fā)事件救治情況匯報(bào)或總結(jié)

4、應(yīng)急演練方案

檔案盒十八：護(hù)理業(yè)務(wù)查房

1、護(hù)理業(yè)務(wù)查房制度

2、各片區(qū)業(yè)務(wù)查房記錄

檔案盒十九：護(hù)理疑難病例討論資料

1、護(hù)理疑難病例討論制度

2、各片區(qū)護(hù)理疑難病例討論記錄 檔案盒二十：護(hù)理會(huì)診

1、護(hù)理會(huì)診制度

2、各片區(qū)護(hù)理會(huì)診記錄

檔案盒二十一：護(hù)理部會(huì)議記錄本

1、護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)本

2、院周會(huì)記錄本

3、“三甲”領(lǐng)導(dǎo)小組工作會(huì)議

4、公休座談會(huì)記錄 檔案盒二十二：會(huì)議紀(jì)要 院發(fā)給類會(huì)議紀(jì)要

檔案盒二十三：醫(yī)院考核月報(bào)表

1-12月月報(bào)表 檔案盒二十四：護(hù)理質(zhì)控檢查方案 插冊(cè)一：

1、護(hù)理質(zhì)量安全管理組織

2、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)構(gòu)架圖

3、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)、工作制度

4、護(hù)理質(zhì)量質(zhì)控方案

5、護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃 插冊(cè)二：

1、護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 插冊(cè)三：

1、護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)會(huì)議記錄

2、護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員活動(dòng)記錄 檔案盒二十五：護(hù)理質(zhì)量管理資料(一)插冊(cè)一：

1、月護(hù)理質(zhì)控計(jì)劃 插冊(cè)二：

1、月、季、半年質(zhì)量考核成績(jī)匯總 插冊(cè)三：月、季、半年護(hù)理質(zhì)量分析匯總 檔案盒二十六：護(hù)理質(zhì)量管理資料

（二）插冊(cè)一：

1、新生兒科護(hù)理管理規(guī)范、各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

2、重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理管理規(guī)范、各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

3、產(chǎn)房護(hù)理管理規(guī)范、各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

4、血液透析室護(hù)理管理規(guī)范、各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 插冊(cè)二：

特殊護(hù)理單元護(hù)理質(zhì)量監(jiān)管改進(jìn)記錄 檔案盒二十七：護(hù)理質(zhì)量管理資料

（三）特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理及監(jiān)測(cè) 插冊(cè)一：

手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、麻醉復(fù)蘇室、急診輸液室工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)插冊(cè)二：

手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、急診輸液室工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分表 插冊(cè)三：

特殊護(hù)理單元護(hù)理質(zhì)量監(jiān)管及改進(jìn)記錄 插冊(cè)四：

手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)資料 檔案盒二十八：護(hù)理安全管理（十大安全目標(biāo)）插冊(cè)：

護(hù)理部十大安全目標(biāo)措施 各?？剖蟀踩繕?biāo)措施

檔案盒二十九：護(hù)理安全管理（不良事件）

插冊(cè)：

護(hù)理安全（不良）事件、事故管理辦法 護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告表

護(hù)理不良事件案例匯總分析

檔案盒三十：護(hù)理安全管理（壓瘡）插冊(cè)：

1、壓瘡上報(bào)制度及流程

2、壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表及監(jiān)管記錄表

3、壓瘡監(jiān)管原因分析及整改措施

檔案盒三十一：護(hù)理安全管理（跌倒/墜床）插冊(cè)：

1、跌倒/墜床上報(bào)制度及流程

2、跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估表及監(jiān)管記錄表

3、跌倒/墜床監(jiān)管原因分析及整改措施 檔案盒三十：護(hù)理安全管理（管道脫落）插冊(cè)：

1、管道脫落上報(bào)制度及流程

2、管道脫落危險(xiǎn)因素評(píng)估表及監(jiān)管記錄表

3、管道脫落監(jiān)管原因分析及整改措施 檔案盒三十一：護(hù)理安全管理（不良事件）插冊(cè)：

1、護(hù)理（安全）不良事件上報(bào)制度及流程；

2、護(hù)理（安全）不良事件管理辦法

3、護(hù)理不良事件上報(bào)表

4、護(hù)理部不良事件分析、匯總

5、輸血、輸液、藥物不良反應(yīng)登記

6、護(hù)理不良事件安全簡(jiǎn)報(bào)

檔案盒三十二：護(hù)理安全管理（十大安全目標(biāo)）插冊(cè)一：

1、患者安全目標(biāo)實(shí)施方案

2、衛(wèi)生部患者十大安全目標(biāo)及?？剖蟀踩繕?biāo)實(shí)施方案插冊(cè)二：

1、十大安全目標(biāo)指引資料； 檔案盒三十三：社會(huì)評(píng)價(jià)管理卷 插冊(cè)一：

1、各項(xiàng)滿意度調(diào)查表

2、滿意度匯總成績(jī)

3、每年、季、月滿意度匯總分析評(píng)價(jià)、改進(jìn)措施

4、每月各科室滿意度匯總

插冊(cè)二：

1、手術(shù)醫(yī)生對(duì)手術(shù)室護(hù)士滿意度調(diào)查分析匯總 檔案盒三十四：操作規(guī)范管理卷

1、護(hù)理人員技能操作手冊(cè)

2、臨床操作規(guī)范（新書）

3、臨床護(hù)理操作并發(fā)癥及處理 檔案盒三十五：護(hù)理各種表格 檔案盒三十六：文化管理卷

插冊(cè)一：

1、最佳明星護(hù)士評(píng)選管理辦法

2、明星護(hù)士評(píng)選賦分表

3、最佳優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房考核細(xì)則

4、最佳優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房考核匯總表5、5.12護(hù)士節(jié)表彰決定 插冊(cè)二：

1、護(hù)理部簡(jiǎn)介2、5.12護(hù)士節(jié)活動(dòng)資料

檔案盒三十七：醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理卷 插冊(cè)一：

1、醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案及考核評(píng)價(jià)制度實(shí)施方案文件

2、護(hù)理投訴制度及流程

3、護(hù)理投訴登記表

4、護(hù)理部人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案 檔案盒三十八：科研管理

1、論文登記

2、院級(jí)及地區(qū)級(jí)、自治區(qū)級(jí)科技成果獎(jiǎng)匯總表及復(fù)印件

3、新技術(shù)、新項(xiàng)目審批準(zhǔn)入表 檔案盒三十九：人事通知 插冊(cè)：

1、人事各類人員分配、調(diào)動(dòng)通知單

檔案盒四十：護(hù)理部文件 檔案盒四十一：護(hù)理部會(huì)議記錄

1、院周會(huì)記錄本

2、護(hù)理部例會(huì)記錄本

3、護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)記錄本

4、康復(fù)期患者座談會(huì)記錄本

5、各層級(jí)護(hù)士座談會(huì)記錄本

6、三甲辦領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議記錄本

檔案盒四十二：績(jī)效管理

1、績(jī)效管理與分配方案；

2、各層級(jí)人員績(jī)效考核表；

3、外勤部及臨床支持保障系統(tǒng)服務(wù)臨床項(xiàng)目；檔案盒四十三：各科工作計(jì)劃、總結(jié) 各科2011年至2013年計(jì)劃 檔案盒四十二：操作規(guī)范管理卷 檔案盒四十三：醫(yī)院任免文件 檔案盒四十四：院務(wù)發(fā)放文件管理卷 檔案盒四十五：黨務(wù)發(fā)放文件管理卷 檔案盒四十六：衛(wèi)生局文件 檔案盒四十七：護(hù)理學(xué)會(huì)文件 檔案盒四十八：護(hù)理部申請(qǐng)報(bào)告 檔案盒四十九：應(yīng)急演練與管理卷 檔案盒五十：二甲資料管理卷

1、創(chuàng)建二甲實(shí)施方案（醫(yī)院、護(hù)理部）

2、二甲評(píng)審細(xì)則書

3、二甲評(píng)審細(xì)則護(hù)士長(zhǎng)考試卷、成績(jī)匯總

4、迎檢PPT資料

5、自查結(jié)果匯總 檔案盒五十一：設(shè)備管理卷

1、護(hù)理部設(shè)備統(tǒng)計(jì)資料

2、護(hù)理技能培訓(xùn)中心統(tǒng)計(jì)資料

3、相關(guān)說(shuō)明書 檔案盒五十二：工具書 技能培訓(xùn)中心資料： 檔案盒：在職護(hù)士培訓(xùn) 插冊(cè)一：

1、護(hù)理部在職護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃；

2、全院考核成績(jī)表（操作、理論）

3、培訓(xùn)及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)課件資料

4、層級(jí)護(hù)士培訓(xùn)資料；

5、護(hù)理管理培訓(xùn)資料；

6、機(jī)動(dòng)庫(kù)護(hù)士培訓(xùn)資料；

7、護(hù)士服務(wù)禮儀培訓(xùn)資料；

8、重癥?？谱o(hù)士培訓(xùn)資料； 檔案盒：新入護(hù)士崗前培訓(xùn)

1、新護(hù)士崗前培訓(xùn)制度、計(jì)劃；

2、新護(hù)士崗前理論培訓(xùn)講義；

3、新護(hù)士崗前理論、操作考核、新護(hù)士分配匯總 檔案盒：臨床教學(xué)工作 插冊(cè)：

（1）護(hù)理教學(xué)架構(gòu)；

（2）護(hù)理教學(xué)計(jì)劃、總結(jié)及相關(guān)資料

（3）護(hù)理教研小組名單、職責(zé)、全院師資名單；（4）護(hù)理教學(xué)管理相關(guān)制度；

（5）護(hù)理教研小組計(jì)劃、總結(jié)；教學(xué)記錄；（6）實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生名單； 檔案盒：繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育

1、地區(qū)級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目申報(bào)表

2、地區(qū)衛(wèi)生局辦班文件通知

3、培訓(xùn)課件

4、簽到表

第五篇：三甲評(píng)審科室資料(資料盒)

三甲醫(yī)院復(fù)審科室資料盒內(nèi)容

1、《行政管理》 1-

1、《科室基本情況》 1）目錄 2）科室簡(jiǎn)介 3）科室運(yùn)行構(gòu)架 4）科室醫(yī)護(hù)人員基本情況 5）科室基本人員的流動(dòng)情況記錄 6）科室專家簡(jiǎn)介及專家門診時(shí)間 7）科室特色醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目 8）重點(diǎn)?？粕陥?bào)、評(píng)審情況 9）科室簽訂的責(zé)任書、合同書 10）科室人員社會(huì)兼職情況 11）來(lái)訪情況

12）科室近三年的工作計(jì)劃、工作總結(jié) 13）其他

2、《醫(yī)護(hù)執(zhí)業(yè)許可》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）執(zhí)業(yè)醫(yī)師登記表 4）執(zhí)業(yè)護(hù)士登記表

5）醫(yī)護(hù)人員資格證與執(zhí)業(yè)證復(fù)印件 6）特殊上崗證大型設(shè)備上崗證、母嬰保健許可證等相關(guān)崗位資質(zhì)證復(fù)印件

3、《制度職責(zé)匯總》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的制度、職責(zé)匯總 3）科室制定的制度、職責(zé)匯總 1-

4、《文件通知資料》 1）目錄

2）上級(jí)管理部門及醫(yī)院下發(fā)的文件、通知 1-

5、《會(huì)議記錄》 1）目錄 2）中層會(huì)記錄本 3）科務(wù)會(huì)記錄本

4）科室重大事件討論記錄本 1-

6、《交接班管理》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）主管醫(yī)生變更交接記錄登記本 4）科室交班記錄本 5）護(hù)士交班記錄本 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）持續(xù)改進(jìn)、分析材料 1-

7、《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)》 1）目錄

2）衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院下發(fā)的規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的文件 3）科室管理機(jī)構(gòu) 4）科室投訴管理記錄

5）退紅包、禮物記錄，患者送的錦旗、感謝信等記錄 6）科室獲得的榮譽(yù)和獎(jiǎng)勵(lì)資料 7）科室開(kāi)展的社會(huì)公益活動(dòng)登記表

2、《醫(yī)療質(zhì)量與安全管理》 2-

1、《質(zhì)量與安全管理記錄》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件、制度

3）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組的組成人員及分工

4）科室、質(zhì)控小組及醫(yī)護(hù)人員的工作制度、崗位職責(zé)，工作計(jì)劃和工作總結(jié)

5）科主任質(zhì)控手冊(cè)

6）質(zhì)控小組的工作會(huì)議記錄、檢查與評(píng)價(jià)記錄 7）醫(yī)療質(zhì)控記錄本 8）職能部門的監(jiān)管記錄 9）持續(xù)改進(jìn)、分析材料 2-

2、《醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理》 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件、制度 3）科室管理機(jī)構(gòu)

4）科室的一、二、三類技術(shù)目錄

5）各級(jí)醫(yī)師的考核資料、能力評(píng)價(jià)及醫(yī)療、處方、手術(shù)、操作再授權(quán)表

6）各級(jí)醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)表 7）各級(jí)醫(yī)師處方授權(quán)表 8）各級(jí)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)表 9）各級(jí)醫(yī)師操作授權(quán)表 10）各類醫(yī)療技術(shù)授權(quán)檔案 11）各類技術(shù)準(zhǔn)入申請(qǐng)書及批準(zhǔn)文件 12）職能部門的監(jiān)管記錄 13）持續(xù)改進(jìn)、分析材料 2-

3、《臨床討論會(huì)診記錄》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件、制度 3）術(shù)前討論記錄本 4）疑難危重病例討論記錄本 5）死亡討論記錄本 6）外出會(huì)診登記本 7）院外專家來(lái)院會(huì)診登記本 8）院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會(huì)診記錄本 9）職能部門的監(jiān)管記錄 10）持續(xù)改進(jìn)、分析材料 2-

4、《單病種質(zhì)量控制》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）單病種質(zhì)量控制的相關(guān)制度與工作流程 4）單病種質(zhì)量控制實(shí)施小組成員及分工表 5）單病種質(zhì)量信息登記表 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）持續(xù)改進(jìn)、分析材料 2-

5、《臨床路徑管理》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）臨床路徑小組成員及分工表

4）科室實(shí)施的臨床路徑病種及臨床路徑文本 5）進(jìn)入臨床路徑患者的知情同意相關(guān)制度與程序 6）變異和退出原因分析記錄 7）臨床路徑定期評(píng)估記錄

8）臨床路徑患者的入組率和入組完成率 9）臨床路徑檢測(cè)指標(biāo)匯總表 10）職能部門的監(jiān)管記錄 11）持續(xù)改進(jìn)、分析材料 2-

6、《危急值管理》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）科室管理機(jī)構(gòu)

4）科室“危急值”相關(guān)知識(shí)及處置流程的培訓(xùn)記錄 5）科室常見(jiàn)的“危急值”危急值表 6）科室“危急值”登記本 7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）持續(xù)改進(jìn)、分析材料

7、《非計(jì)劃再次手術(shù)與非計(jì)劃重返住院記錄》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）科室管理機(jī)構(gòu)

4）非計(jì)劃再次手術(shù)患者登記

5）非計(jì)劃重返住院或重返ICU患者登記

6）科室對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)、非計(jì)劃重返住院或重返ICU患者的原因分析討論記錄

7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）持續(xù)改進(jìn)、分析材料 2-

8、《縮短平均住院日管理》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件、制度 3）科室管理機(jī)構(gòu)

4）住院超過(guò)30天患者上報(bào)記錄 5）住院超過(guò)30天患者分析記錄 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）持續(xù)改進(jìn)、分析材料

9、《住院超過(guò)30天患者管理》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件、制度 3）科室管理機(jī)構(gòu)

4）住院超過(guò)30天患者上報(bào)記錄 5）住院超過(guò)30天患者分析記錄 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）持續(xù)改進(jìn)、分析材料 2-

10、《醫(yī)療安全不良事件管理》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）科室管理機(jī)構(gòu)

4）醫(yī)療差錯(cuò)、糾紛、投訴、醫(yī)療事故記錄本

（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報(bào)告人（2）事件記錄: A、事件經(jīng)過(guò) B、科室分析討論意見(jiàn) C、醫(yī)院組織的安全分析記錄 D、處理結(jié)果 E、改進(jìn)措施

5）院內(nèi)感染事件、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械不良反應(yīng)記錄本（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報(bào)告人（2）事件記錄 A、事件經(jīng)過(guò) B、科室分析討論意見(jiàn) C、醫(yī)院組織的安全分析記錄 D、處理結(jié)果 E、改進(jìn)措施

6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）持續(xù)改進(jìn)、分析材料 2-

11、《統(tǒng)計(jì)指標(biāo)》 1）目錄

2）科室各類醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表

3）醫(yī)療技術(shù)管理報(bào)表（月報(bào)與年報(bào)）4）報(bào)表分析記錄

12、《患者安全管理的其它制度》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件、制度（圍手術(shù)期安全制度、知情告知制度、委托授權(quán)制度、患者身份確認(rèn)制度等）3）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組的組成人員及分工

4）科室、質(zhì)控小組及醫(yī)護(hù)人員的工作制度、崗位職責(zé)，工作計(jì)劃和工作總結(jié)

5）科內(nèi)培訓(xùn)學(xué)習(xí)記錄 6）職能部門的監(jiān)管記錄

7）持續(xù)改進(jìn)、分析材料（包括科內(nèi)自查改進(jìn)記錄）此部分1）、3）、4）即2-

1、《質(zhì)理與安全管理記錄》的1）、3）、4）

3、《科教管理》 3-

1、《在職教育培訓(xùn)》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件、制度 3）科室管理機(jī)構(gòu)

4）近三年科室“三基”培訓(xùn)考核工作計(jì)劃、總結(jié) 5）三基培訓(xùn)記錄及考核表課件/試卷，簽到/成績(jī)/圖片）6）科室法律法規(guī)培訓(xùn)記錄及考核

7）科室開(kāi)展的繼續(xù)教育項(xiàng)目情況（包括外出授課資料）8）近三年人員外派進(jìn)修、參加學(xué)術(shù)會(huì)登記情況 9）近三年人員學(xué)分具體項(xiàng)目表及達(dá)標(biāo)情況 10）職能部門的監(jiān)管記錄 11）持續(xù)改進(jìn)、分析材料

12）科室承擔(dān)國(guó)家、省、市繼續(xù)教育項(xiàng)目或聯(lián)合舉辦的項(xiàng)目資料 3-

2、《臨床教學(xué)管理》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）臨床教學(xué)管理制度 4）科室管理機(jī)構(gòu) 5）臨床教學(xué)計(jì)劃

6）實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生名冊(cè)登記本

7）科室臨床教學(xué)培訓(xùn)、課件、考核試卷、成績(jī)表、圖片等8）持續(xù)改進(jìn)、分析材料 3-

3、《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件、人員輪科安排表 3）醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案 4）科室管理機(jī)構(gòu) 5）輪科醫(yī)師登記本

6）相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、課件、出科考核試卷、成績(jī)表、圖片等7）持續(xù)改進(jìn)、分析材料 3-

4、《科研管理記錄》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件、制度 3）科室管理機(jī)構(gòu) 4）可持續(xù)性的科研發(fā)展

（1）科室有明確的科研研究方向

（2）有合理的科研人才梯隊(duì)（3）有科研和人才培養(yǎng)計(jì)劃（4）各項(xiàng)在研項(xiàng)目中期評(píng)估表

（5）科研成果轉(zhuǎn)化為臨床醫(yī)學(xué)應(yīng)用的案例及效益評(píng)估（6）科室人才培養(yǎng)記錄 5）新技術(shù)項(xiàng)目登記本

6）近3年各級(jí)科研立項(xiàng)登記表及相關(guān)復(fù)印件 7）近3年獲獎(jiǎng)科研項(xiàng)目登記表及相關(guān)復(fù)印件 8）近3年發(fā)表醫(yī)學(xué)論文登記表及相關(guān)復(fù)印件 9）科教科對(duì)科室的督察記錄 10）持續(xù)改進(jìn)、分析材料

4、《臨床診療指南及操作規(guī)范》 1）目錄

2）指南和操作規(guī)范

5、《風(fēng)險(xiǎn)管理》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件、制度 3）科室管理機(jī)構(gòu)

4）緊急情況下人員替代方案

5）科室高風(fēng)險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄與管理流程 6）科室風(fēng)險(xiǎn)管理記錄本：

記錄識(shí)別、評(píng)估、處理科室潛在的各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)，需記錄、分析以下患者，共13種：

（1）低收入階層的患者

（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者（4）預(yù)計(jì)手術(shù)等治療效果不佳者（5）本人對(duì)治療期望值過(guò)高者（6）對(duì)交代病情重表示難以理解者（7）有發(fā)生征兆或已發(fā)生院內(nèi)感染者（8）病情復(fù)雜，各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者（9）有醫(yī)療糾紛傾向的患者（10）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者

（11）需要使用貴重自費(fèi)藥品或材料者（12）由于交通事故有可能推諉責(zé)任者（13）特殊身份的患者 7）持續(xù)改進(jìn)、分析材料

6、《應(yīng)急管理》 1）目錄

2）衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院下發(fā)的應(yīng)急管理文件 3）科室各種搶救、防護(hù)、停電等處置預(yù)案等 4）科室管理機(jī)構(gòu) 5）演練記錄

6）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

7、《設(shè)備物資管理》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）科室管理機(jī)構(gòu) 4）本科室設(shè)備、物資臺(tái)帳 5）醫(yī)療設(shè)備操作手冊(cè)

6）醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員操作培訓(xùn)和考核記錄。7）醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)量檢驗(yàn)、計(jì)量、保養(yǎng)、維護(hù)、維修資料。

8）特殊裝備的生產(chǎn)、安裝合格證明以及根據(jù)規(guī)定必備的許可證明。9）醫(yī)用耗材和一次性使用無(wú)菌器械采購(gòu)、領(lǐng)用、出庫(kù)的程序和相關(guān)記錄

10）設(shè)備成本效益、臨床使用效果、質(zhì)量等分析資料 11）職能部門的監(jiān)管記錄 12）持續(xù)改進(jìn)、分析材料 13）其他

8、《患者健康教育記錄》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）科室管理機(jī)構(gòu)

4）住院期間開(kāi)展的健康教育記錄 5）出院后開(kāi)展的健康教育記錄 6）科室提供給患者的健康教育資料 7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）持續(xù)改進(jìn)、分析材料

9、《醫(yī)院感染管理》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）科室管理機(jī)構(gòu)

4）醫(yī)院院內(nèi)感染的培訓(xùn)考核記錄 5）消毒劑使用登記本

6）消毒物品及紫外線燈使用登記本 7）醫(yī)院常規(guī)消毒登記本 8）醫(yī)院醫(yī)療廢物管理登記本 9）多重耐藥菌管理資料 10）手衛(wèi)生項(xiàng)目推進(jìn)管理資料

11）圍術(shù)期預(yù)防用藥管理資料（手術(shù)科室）12）手術(shù)部位感染預(yù)防控制資料（手術(shù)科室）

13）三個(gè)重點(diǎn)部位（導(dǎo)管血液感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)感染）預(yù)防控制管理資料 14）科室特色管理資料 15）職能部門的監(jiān)管記錄 16）持續(xù)改進(jìn)、分析材料

10、《傳染病管理》 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）科室管理機(jī)構(gòu) 4）傳染病記錄本，無(wú)漏報(bào) 5）持續(xù)改進(jìn)、分析材料

11、《藥事管理記錄》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）科室管理機(jī)構(gòu) 4）抗菌藥物管理記錄

（1）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度

（2）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組名單及職責(zé)

（3）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組活動(dòng)記錄

（4）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)記錄

（5）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（2015年起）A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種 B、每月住院患者抗菌藥物使用率 C、抗菌藥物使用強(qiáng)度

D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率 E、Ⅰ類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率

F、門診使用抗菌藥物處方比例

G、每季度抗生素的耐藥品種排位

5）基藥的管理記錄：使用品種、使用率、存在問(wèn)題、改進(jìn)措施 6）毒、麻、精、放、危險(xiǎn)藥物的管理制度及使用情況

7）高危藥品、醫(yī)療用毒性藥品、易制毒藥品的管理制度及使用記錄 8）處方和醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)反饋、整改情況 9）職能部門的監(jiān)管記錄 10）持續(xù)改進(jìn)、分析材料

12、《出院病人管理記錄》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）科室管理機(jī)構(gòu)

4）出院指導(dǎo)和隨訪登記本及資料

5）出院復(fù)診患者、慢性病患者中長(zhǎng)期預(yù)約登記本 6）出院便民服務(wù)措施流程 7）每月出院病人滿意度調(diào)查統(tǒng)計(jì)表 8）職能部門的監(jiān)管記錄 9）持續(xù)改進(jìn)、分析材料

13、《科室獨(dú)有的文件資料》 ㈠臨床科室-護(hù)理單元

14、《護(hù)理行政管理》 1-1護(hù)理人力資源管理 1）護(hù)理單元情況簡(jiǎn)介

2）護(hù)理單元人員架構(gòu)（層級(jí)分組、責(zé)任管床）3）崗位說(shuō)明書 4）各級(jí)護(hù)理人員崗位職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)、流程（體現(xiàn)整體護(hù)理模式）5）緊急護(hù)理人力資源調(diào)配方案（醫(yī)院、護(hù)理部、護(hù)理單元）6）護(hù)理人員績(jī)效管理 7）人力資源持續(xù)改進(jìn)記錄 8）護(hù)理人員排班表 1-2護(hù)理工作計(jì)劃

1）護(hù)理工作計(jì)劃及總結(jié)（醫(yī)院、護(hù)理部、護(hù)理單元）2）護(hù)理部主任行政查房記錄表 3）護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)記錄

4）醫(yī)院、護(hù)理部下達(dá)的文件、通知（原文件盒）5）接待院外參觀登記表（前來(lái)參觀單位、人數(shù)、內(nèi)容等）6）護(hù)理大事記（時(shí)間、護(hù)理大事記）1-3護(hù)理人員檔案

1）護(hù)理單元護(hù)理人員花名冊(cè)（姓名、性別、畢業(yè)時(shí)間、畢業(yè)學(xué)校、學(xué)制、學(xué)歷、學(xué)位、婚姻狀況、家庭地址、政治面貌、何時(shí)晉升為何職稱、獎(jiǎng)懲情況）每年更新

2)護(hù)理人員證書復(fù)印件（身份證、畢業(yè)證、執(zhí)業(yè)證、職稱證、聘書、特殊上崗證）1-4制度流程 1）醫(yī)院下發(fā)的匯編 2）科室制定的制度流程匯編 3）制度培訓(xùn)資料 1-5法律法規(guī) 醫(yī)院統(tǒng)一下發(fā)

15、《護(hù)理業(yè)務(wù)管理》 2-1?？谱o(hù)理

1）科室專科護(hù)理工作情況（計(jì)劃、總結(jié)）

2）護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開(kāi)展情況（準(zhǔn)入管理制度、預(yù)案、實(shí)施完整資料）

3）護(hù)理業(yè)務(wù)查房情況：（護(hù)理部查房、護(hù)理單元查房計(jì)劃），記錄表格（查房日期、患者姓名、住院號(hào)、查房人員、備注）

4）護(hù)理院內(nèi)、外會(huì)診記錄：記錄表格（日期、患者姓名、住院號(hào)、會(huì)診人員、院內(nèi)外專業(yè)名稱）

5）護(hù)理疑難病例討論記錄（參照醫(yī)生疑難病例討論記錄）6）醫(yī)院專科護(hù)理小組下發(fā)的資料 2-2護(hù)理統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

1）護(hù)理工作量報(bào)表（患者數(shù)量、工作量）2）各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)報(bào)表

16、《臨床護(hù)理質(zhì)量管理》

3-1臨床護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范（醫(yī)院下發(fā)）3-2護(hù)理常規(guī)

1）醫(yī)院制定的護(hù)理常規(guī) 2）科室制定的?？谱o(hù)理常規(guī) 3-3《護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)》 1）醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu) 2）護(hù)理管理組織架構(gòu)

3）護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織人員名單及職責(zé)

4）護(hù)理質(zhì)量與安全管理計(jì)劃（包括目標(biāo)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、措施等）：至少包括核心制度、整體護(hù)理、健康教育、危重患者質(zhì)量、圍手術(shù)期患者質(zhì)量、患者用藥治療質(zhì)量、輸血治療質(zhì)量、常用儀器設(shè)備及搶救物品質(zhì)量、護(hù)理病歷質(zhì)量、患者安全目標(biāo)、護(hù)理服務(wù)等 5）護(hù)理質(zhì)量與安全考評(píng)制度（包括檢查方法、檢查記錄）6）護(hù)理質(zhì)量與安全考評(píng)結(jié)果（自查、他查）及持續(xù)改進(jìn)記錄 7）項(xiàng)目管理資料

17、《護(hù)理安全管理》 4-1應(yīng)急預(yù)案

1)醫(yī)院下發(fā)的應(yīng)急預(yù)案匯編 2）科室編寫的應(yīng)急預(yù)案匯編 3）應(yīng)急演練及持續(xù)改進(jìn)記錄 4-2護(hù)理不良事件管理 1）護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施

2）臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范 3）護(hù)理不良事件登記資料 4）護(hù)理投訴登記資料 5）護(hù)理不良事件分析資料

18、《護(hù)理服務(wù)》 1）護(hù)理服務(wù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn) 2）優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)相關(guān)制度、方案、計(jì)劃 3）特殊人群服務(wù)規(guī)定

4）保護(hù)患者隱私、民族習(xí)慣、宗教信仰的具體措施 5）科室便民措施

6）患者健康教育工作計(jì)劃及登記資料 7）護(hù)理隨訪計(jì)劃及登記資料 8）科室提供給患者的健康教育資料 9）護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查及持續(xù)改進(jìn)記錄

19、《護(hù)理科教管理》 6-1繼續(xù)教育培訓(xùn)

1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件、制度 2）科室管理機(jī)構(gòu)

3）科室“三基”培訓(xùn)考核工作計(jì)劃、總結(jié)

4）三基培訓(xùn)記錄及考核表課件/試卷，簽到/成績(jī)/圖片）5）科室法律法規(guī)培訓(xùn)記錄及考核

6）科室開(kāi)展的繼續(xù)教育項(xiàng)目情況（包括外出授課資料）7）人員外派進(jìn)修、參加學(xué)術(shù)會(huì)登記情況

8）人員學(xué)分具體項(xiàng)目表及達(dá)標(biāo)情況（年底統(tǒng)一打?。?）職能部門的監(jiān)管及持續(xù)改進(jìn)材料

10）科室承擔(dān)國(guó)家、省、市繼續(xù)教育項(xiàng)目或聯(lián)合舉辦的項(xiàng)目資料 6-2護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn) 6-3護(hù)理教學(xué)管理 1)護(hù)理教學(xué)相關(guān)制度 2)護(hù)理教學(xué)計(jì)劃及課程表 3)護(hù)理教學(xué)大綱 4)護(hù)理教學(xué)會(huì)議記錄 5)護(hù)生輪科安排表

6)護(hù)生教學(xué)資料（小課、示范、教學(xué)查房等）7)護(hù)生考試資料

8)評(píng)教評(píng)學(xué)資料（持續(xù)改進(jìn)）6-4護(hù)理科研管理 1）護(hù)理科研管理相關(guān)制度

2）每年各級(jí)科研機(jī)構(gòu)下達(dá)的科研項(xiàng)目文件、標(biāo)書等

3）科室護(hù)理科研記錄（科研項(xiàng)目、命題、設(shè)計(jì)方案、程序、評(píng)議、成果等）

4）護(hù)理人員論文情況（何時(shí)、何人、論文題目、何刊物、何學(xué)術(shù)會(huì)議交流）

5）參加學(xué)術(shù)團(tuán)體情況（何人參加何種學(xué)術(shù)團(tuán)體、任何職）附件： 資料盒及內(nèi)容相關(guān)文檔字體、字號(hào)等設(shè)置要求

1、標(biāo)題： 黑體、小二號(hào)、加粗、居中

例如：那曲地區(qū)人民醫(yī)院“三甲”迎評(píng)檔案盒內(nèi)容細(xì)條目

2、內(nèi)容標(biāo)題：黑體、小四號(hào)、加粗、左對(duì)齊 例如：

1、《行政管理》

3、正文內(nèi)容：宋體、小四號(hào)、左對(duì)齊 例如：1）目錄

4、正文項(xiàng)次要求：

一、（一）

1）、（1）、5、正文段落設(shè)置：首行縮進(jìn) 2字符，間距單倍行距

6、頁(yè)面、頁(yè)邊距設(shè)置：打開(kāi)word、wps的初始設(shè)置，不要另行修改 頁(yè)邊距：上 2.54厘米，下 2.54厘米，左 3.18厘米，右 3.18厘米。

7、成文日期： 用漢字將年月日標(biāo)全，零寫成全角的“○”，一般成文日期右空4字居右放置，位置由印章位置決定。

8、附件： 附件盡可能與正文一起裝訂，并在附件的左上角

10、紙張：A4紙，豎排，雙面打印

11、復(fù)印件：應(yīng)注明出處，小張復(fù)印件應(yīng)貼在A4紙上

備注：

1、設(shè)備設(shè)施管理、院感、藥劑管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、傳染病管理等資料醫(yī)護(hù)共放。

2、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心護(hù)理單元、感染科除上述資料盒外，還需按相關(guān)條款準(zhǔn)備資料盒。

3、兒科除上述資料盒外，新生兒部分按條款準(zhǔn)備資料盒；

4、內(nèi)科、外科除上述資料外，介入部分按條款準(zhǔn)備資料盒；

5、腫瘤科除上述資料盒外，放療部分按條款準(zhǔn)備資料盒；

6、呼吸內(nèi)科除上述資料盒外，呼吸功能部分按條款準(zhǔn)備資料盒；

7、內(nèi)科除上述資料盒外，內(nèi)鏡部分按條款準(zhǔn)備資料盒；

8、麻醉科（疼痛科）、ICU、門診部、急診科、中醫(yī)科、康復(fù)科、高壓氧、血液凈化中心、病理科、放射科、檢驗(yàn)科、輸血科、B超室、心（腦）電圖室等科室主要按條款準(zhǔn)備資料盒。

9、職能科室按條款準(zhǔn)備資料盒，條款以外的資料盒自行決定。

10、資料標(biāo)簽由各科室按規(guī)定統(tǒng)一制作，資料盒及盒內(nèi)目錄（按規(guī)定格式）自行準(zhǔn)備。

11、資料盒準(zhǔn)備過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題請(qǐng)及時(shí)與三甲辦溝通，以持續(xù)改進(jìn)工作。