第一篇：放射科(普放)診斷報告書寫規(guī)范

放射科診斷報告書寫規(guī)范

一、醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料反映疾病在某一階段的病理變化和(或)功能改變。醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告是提供臨床參考的重要診斷依據(jù)，對臨床診斷治療起到非常重要的作用：診斷報告的內(nèi)容必須客觀地反映其變化，符合質(zhì)量保證與質(zhì)量控制要求。醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告書的格式應(yīng)包括以下5項： 1)、一般資料。2)、檢查名稱、檢查方法或技術(shù)。3)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)。4)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷。5)、書寫報告醫(yī)師簽名。

二、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告書的內(nèi)容 規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告書的五個項目所包括的內(nèi)容各不相同，但卻有一定聯(lián)系。每一項目應(yīng)書 寫的內(nèi)容如下。1．一般資料 醫(yī)學(xué)影像學(xué)的診斷報告書一般為表格式，各醫(yī)院可根據(jù)各種不同設(shè)備設(shè)計各自的表格。一般資料 包括患者姓名、性別．年齡、科別、住院號、病區(qū)、病床、門診號、影像序號、檢查 日期、報告日期等。報告書寫者應(yīng)逐一填寫。檢查號可以統(tǒng)一編號或分成幾項，如X線號（CR、DR、）。2．檢查名稱，檢查方法或技術(shù)。對于常規(guī)檢查要注明檢查名稱，特殊檢查要注明檢查方法或技術(shù)。3．醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn) 1)、臨床對醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷所要求的內(nèi)容，即闡明有無臨床疑似疾病的表現(xiàn)或征象。如有，則應(yīng)對所出現(xiàn)的病變部位、大小、范圍、密度、形態(tài)及其與周圍組織的關(guān)系等加以描述，并對該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)的征象說明“未見”。2)、臨床所疑疾病以外的陽性發(fā)現(xiàn)：①意外或偶然發(fā)現(xiàn)“臨床所疑疾病”以外疾病的征象，如骨外傷患者所攝骨骼片上偶然發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤；②正常變異的表現(xiàn)；③成像偽影；④難以定性的或可疑的征象。3)、對有鑒別診斷意義的陰性征象應(yīng)加以描述。4．醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷 醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷有其局限性。不同疾病可有類似表現(xiàn)，同一疾病又可有不同表現(xiàn)，而且隨時間改變，病變可發(fā)生變化。因此，醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷要密切結(jié)合臨床資料．必要時要親自檢查患者，以提高診斷符合率。醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷為整個醫(yī)學(xué)影像檢查的結(jié)論，不少閱讀報告的臨床醫(yī)師只閱讀這一項。報告書寫者必須根據(jù)醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)恰如其分地做出檢查結(jié)論。診斷結(jié)論一般分為四種情況： 1)、正?；蛭匆姰惓?。2)、病變肯定，性質(zhì)肯定。3)、病變肯定，性質(zhì)不肯定。這種結(jié)論義可分兩種情況：①以某一疾病為主但不典型：②病變征象無特征性?？捎卸喾N可能性，依次說明可能的疾病。4)、可疑病變，所見表現(xiàn)不能肯定為病變，可能為正常變異或各種原因造成的假象。需要病員補充檢查，可在診斷結(jié)論后提出建議，如建議補加增強CT掃描或加做MRI其他序列檢查等。5．醫(yī)師簽名 簽名醫(yī)師即此份醫(yī)學(xué)影像診斷報告書的責(zé)任人。如只有一名醫(yī)師簽名必須由主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師簽名。如書寫報告者為住院醫(yī)師，則應(yīng)由上級醫(yī)師審核后簽名。對于正常工作時間外(如夜間)可根據(jù)實際情況，由放射科主任或醫(yī)院授權(quán)高年資住院醫(yī)師簽發(fā)診斷報告。診斷報告描寫要如實反映影像學(xué)改變，重點突出，條理清楚，術(shù)語準確，字跡清晰。若重要字句修改后，報告則應(yīng)重抄。若近期檢查同一部位．則應(yīng)與老片對照。診斷報告留底存檔。

第二篇：診斷報告書寫規(guī)范

診斷報告書寫規(guī)范

一、診斷報告書寫規(guī)范

診斷報告書能反映醫(yī)學(xué)影像的診斷質(zhì)量。從一份規(guī)范的診斷報告書中可以得出使用的設(shè)備是什么，檢查的操作技術(shù)或程序是怎樣的，診斷者觀察是否全面，以及診斷的思路是否正確等等。因此，我們認為在逐步完善醫(yī)學(xué)影像學(xué)質(zhì)量保證或質(zhì)量控制的進程中，第一步要走的路就是診斷報告書的規(guī)范化。

二、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告的格式

1、一般資料，往往是表格式的。逐項填寫

患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、病區(qū)、病床、門診號、X線號、CT號、MRI號、X片序號、檢查日期、報告日期等等。

2、檢查名稱與檢查方法或技術(shù)。

3、醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)。如X線所見、CT所見、MRI所見等。

4、醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷。

5、書寫報告與審核報告醫(yī)師簽名。

三、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告書的內(nèi)容

規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告書的五個項目所包括的內(nèi)容各不相同，但卻有一定的聯(lián)系，它們與報告形式是統(tǒng)一的。我們將每一項目應(yīng)書寫的內(nèi)容

1、一般資料：各家醫(yī)院可以根據(jù)各種不同設(shè)備的醫(yī)學(xué)影像學(xué)科具體情況設(shè)計各自的表格，但必須是能精簡地概括識別病員的標志、檢查要求、目的與簡要的臨床情況或診斷。報告書寫者應(yīng)逐一填寫。我們建議檢查號分成幾項，即X線號、CT號、MRI號等。

2、醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)

過去普通平片與較簡單的造影檢查，掇片數(shù)目較少，多主張對其表現(xiàn)作較全面的描述與討論。例如對j常胸部正位片，要求對肺野、肺門、肺段、胸膜、橫隔、縱隔，所見骨阱與胸廓軟組織進行較詳細描述。當(dāng)然也有少數(shù)醫(yī)師只在醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)項下書寫“心、肺、膈無異?！币痪洌瑫r在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷”項目下書寫相同的結(jié)論，我們認為這樣書寫不規(guī)范。

現(xiàn)在不少檢査項目觀察內(nèi)容很多，如CT増強前、后掃描的層面往往多，同一層面還可采用不同的窗位進行觀察，書寫報告醫(yī)師不可能也無必要對所觀察過的全部內(nèi)容作所有陽性或陰性的敘述。根據(jù)當(dāng)前的情況我們認為在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”項目中應(yīng)包括以下三方面的內(nèi)容，而書寫繁簡程度由各組室自行決定。

(1)臨床對醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷所要求的內(nèi)容即闡明有無臨床所疑疾病的種種表現(xiàn)或征象，如有者則應(yīng)對所出現(xiàn)的病變大小，形態(tài)與部位等等一一加以描述，并對該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)的表現(xiàn)說明“未見”。此外還應(yīng)對疾病定位與定性有關(guān)表現(xiàn)或征象說明“見到”或“未見到”?！耙姷健闭咴偌右员匾拿枋?。

(2)臨床要求(即臨床所疑疾病)以外的陽性發(fā)現(xiàn)。(a)意外或偶然發(fā)現(xiàn)“臨床所疑疾病”以外疾病的征象。如骨外傷患者所接骨骼片上偶然發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤；(b)種種正常變異的表現(xiàn)；(c)成像的偽影的表現(xiàn)；(d)難以解釋的不能據(jù)之作出醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷的一些表現(xiàn)。對于后一種情況應(yīng)在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷”項下建議臨床作進一步檢查，以明確這些表現(xiàn)的意義。

對于判斷為正常或診斷十分明確者，其診斷報告書一股(3)討論：無需“討論”對于診斷比較復(fù)雜，即有鑒別診斷的情況存在時，為了使讀診斷報告的醫(yī)師了解書寫報告醫(yī)師的思路與診斷依據(jù)，“討論”就成為必須的內(nèi)容。對于一些影像表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)，如CT所見代表腦水腫的腦內(nèi)病灶周圍低密度帶，報告書寫者可以用“討論”的形式在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”中述及。對于一些影像表現(xiàn)可能出現(xiàn)那些臨床癥狀或是與臨床癥狀相符，也可在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”項下述及。

3、醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷

為整個醫(yī)學(xué)影像這一檢查的結(jié)論。不少閱讀報告的臨床醫(yī)師只閱讀這一項。報告書寫者必須根據(jù)醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)恰如其分地做出這一檢查結(jié)論。一般分為以下5種情況：

(1)正常或未見異常;(2)病變肯定，性質(zhì)肯定

(3)病變肯定，性質(zhì)不肯定，這種結(jié)論又可分以下二種情況：(a)以某一疾病為主但不典型，應(yīng)說明不典型的理山。(b)病變表現(xiàn)無特征性，可有多種可能性，依次說明每種可能性，符合診斷面與不符合的另一面。

所見表現(xiàn)不能肯定為病變，可能為正常變異或各種(4)可疑病變，原因造成假象。要說明不能肯定的原因。

如補加增強掃描，加做(5)需要病員回來補充檢査或無前例病史，MRI其它序列檢査等等。

2017年1月1日修訂

第三篇：放射科診斷報告書寫規(guī)范

放射科診斷報告書寫規(guī)范

1、一般項目完整，登記時必須準確登記檢查號、姓名、性別、年齡、檢查部位、申請醫(yī)生。住院病人要準確登記住院科室、床號、住院號。打印報告才能準確反映上述各項目。

2、平片、CT報告正文上方必須標明檢查部位、方位、檢查名稱。如‘右膝正側(cè)位片’、‘胸部CT軸位平掃+增強掃描’。特檢、MR只標出檢查部位、名稱。

3、對病變的描寫要客觀準確，表達清楚，說明其部位、大小、形態(tài)、密度（信號）、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、邊緣，增強掃描者說明增強程度及特點。正常部分按順序提及重要的陰性征象，特別是與臨床疑診有關(guān)的。必須語句通順，標點正確，不可出現(xiàn)俗稱等非專業(yè)用語、外文縮寫、診斷名詞。

4、診斷結(jié)論要準確，與描寫內(nèi)容相符，應(yīng)包括部位、病名、并發(fā)癥。病名要寫全名，不能用縮寫（如‘支擴’）。診斷不明確的按可能性從大至小可用‘考慮XX’（或‘符合XX影象學(xué)表現(xiàn)’）、XX可能、XX？，不能列出任何病名者可寫出主要異常征象。對臨床疑診而無相應(yīng)疾病表現(xiàn)者，應(yīng)特別提示。

5、審核下級醫(yī)生的報告時，要復(fù)核陽性征象和重要的陰性征象，修改所有錯誤及不妥之處。描寫中錯漏較多時可退回重寫。

6、并考慮上次影像學(xué)診斷是否合適，如認為不妥，應(yīng)與上次報告醫(yī)生勾通商討，如不能達成一致，應(yīng)由上級醫(yī)生決定。如無充分證據(jù)，不可隨意更改影像學(xué)診斷。診斷結(jié)論之后應(yīng)提示本次檢查與上次檢查所見的變化。

第四篇：醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告書寫規(guī)范

醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告書寫規(guī)范

一、診斷報告書寫規(guī)范是診斷質(zhì)量的最終反映：

醫(yī)學(xué)服務(wù)涉及人的生命與健康，其服務(wù)質(zhì)量的重要意義是不言而喻的。為此，醫(yī)學(xué)管理 學(xué)就提出了質(zhì)量保證與質(zhì)量控制的種種規(guī)范與辦法。發(fā)達國家的醫(yī)學(xué)質(zhì)量保證，質(zhì)量控制是 由政府有關(guān)部門與醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)團體共同實施的。從我國近年來的實踐看，也是由政府部門施加 一定的行政影響，并組織有關(guān)的醫(yī)學(xué)團體制定統(tǒng)一質(zhì)量保證與質(zhì)量控制的規(guī)范與實施辦法，并加以貫徹與推廣。

診斷報告書能反映醫(yī)學(xué)影像的診斷質(zhì)量。從一份規(guī)范的診斷報告書中可以看得出使用的 設(shè)備是什么，檢查的操作技術(shù)或程序是怎樣的，診斷者觀察是否全面，以及診斷的思路是否 正確等等。因此，我們認為在逐步完善醫(yī)學(xué)影像學(xué)質(zhì)量保證或質(zhì)量控制的進程中，第一步要 走的路就是診斷報告書的規(guī)范化。

二、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告的格式

醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告書的格式是一種形式，它反映的內(nèi)容必須要符合質(zhì)量保證與質(zhì)量控制要求。縱觀現(xiàn)在國內(nèi)、國外的診斷報告書，形式各種各樣，大小與繁簡程度也不一致。但是從質(zhì)量保證與質(zhì)量控制角度出發(fā)，我們認為醫(yī)學(xué)影像學(xué)的診斷報告書的格式應(yīng)包括以下5項。

1、一股資料，往往是表格式的。逐項填寫：

患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、病區(qū)、病床、門診號、X線號、CT號、MRI 號、DSA號、X片序號、檢查日期、報告日期等等。

2、檢查名稱與檢查方法或技術(shù)。、3、醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)。如X線所見、CT所見、MRI所見、DSA所見等。

4、醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷。

5、書寫報告與審核報告醫(yī)師簽名。

三、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告書的內(nèi)容：

規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告書的五個項目所包括的內(nèi)容各不相同，但卻有一定的聯(lián)系，它們與報告形式是統(tǒng)一的。我們將每一項目應(yīng)書寫的內(nèi)容，建議如下。

1、一般資料：各家醫(yī)院可以根據(jù)各種不同設(shè)備的醫(yī)學(xué)影像學(xué)科具體情況設(shè)計各自的表格，但必須是能精簡地概括識別病員的標志、檢查要求、目的與簡要的臨床情況或診斷。報告書寫者應(yīng)逐一填寫。我們建議檢查號分成幾項，即X線號、CT號、MRI號與DSA號等，”適用于較大醫(yī)院。如該院放射科還包括超聲與核素成像，也可再加上相應(yīng)的編號。這是因為放射科的技術(shù)部們或某幾位技師往往相對固定于幾組機房。而醫(yī)師分別輪轉(zhuǎn)工作于幾個如CT、MRI、DSA等工作室，并分別各自書寫報告。而檢查號則由技師統(tǒng)一編排。序號是從屬于檢查號的。

患者的姓名、送診科室、住院號或門診號是為了識別病員用的，對于同名同姓的患者，可根據(jù)住院號或門診號，以及送診科室的不同而加以識別。

2、檢查名稱與檢查方法或技術(shù)

對于規(guī)模較小的醫(yī)院放射科（指二類乙級醫(yī)院以下標準的醫(yī)院放射科）在影像診斷報告書中只用“檢查名稱”一項就可以。這類科室一股均采用檢查常規(guī)，一切按常規(guī)辦事?；螂m無書面的常規(guī)，但有科室人員相互默契的常規(guī)。例如會診單上寫“胸部攝片”就一定是胸部正側(cè)位。會診單上寫“鼻竇攝片”就一定是water位攝片等。但對于二甲以上標準醫(yī)院規(guī)模較大的放射科，在報告中須增加“檢查方法”或“檢查技術(shù)”一項。這類科室開展項目很多，新開展項目出現(xiàn)且科室主治醫(yī)師以上醫(yī)師較多，各人常用檢查技術(shù)可能不一致，這些情況應(yīng)在“檢查方法”一項中有所說明。傳統(tǒng)的檢查如鋇餐造影等，均按統(tǒng)一常規(guī)操作，其它臨床醫(yī)師也知道是怎么回事，故在“檢查方法”項中注明為“常規(guī)”即可，否則應(yīng)對“檢查方法”或技術(shù)作一交代。

3、醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)

過去普通平片與較簡單的造影檢查，攝片數(shù)目較少，多主張對其表現(xiàn)作較全面的描述與 討論。例如對正常胸部正位片，要求對肺野、肺門、肺段、胸膜、橫隔、縱隔，所見骨骼與 胸廓軟組織進行較詳細描述。當(dāng)然也有少數(shù)醫(yī)師只在醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)項下書寫“心、肺、膈 無異?！币痪?，同時在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷”項下書寫相同的結(jié)論，我們認為這樣書寫不規(guī)范?，F(xiàn)在不少檢查項目觀察內(nèi)容很多，如 CT增強前，后掃描的層面往往甚多，同一層面還可采用不同的窗位進行觀察，書寫報吉醫(yī)師不可能也無必要對所觀察過的全部內(nèi)容作所有陽 性或陰性的敘述。根據(jù)當(dāng)前的情況我們認為在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”項目中應(yīng)包括以下三方面 的內(nèi)容，而書寫繁簡程度可由各組室自行決定。

（1）臨床對醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷所要求的內(nèi)容：即闡明有無臨床所疑疾病的種種表現(xiàn)或征象，如有者則應(yīng)對所出現(xiàn)的病變大小，形態(tài)與部位等等—一加以描述，并對該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)的表現(xiàn)說明“未見”。此外還應(yīng)對疾病定位與定性有關(guān)表現(xiàn)或征象說明“見到”或“未見到”。“見到”者再加以必要的描述。

（2）臨床要求（即臨床所疑疾?。┮酝獾年栃园l(fā)現(xiàn)。（a）意外或偶然發(fā)現(xiàn)“臨床所疑疾病”以外疾病的征象。如骨外傷患者所攝骨路片上偶然發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤：（b）種種正常變異的表現(xiàn)；（c）成像的偽影的表現(xiàn)；（d）難以解釋的不能據(jù)之作出醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷的一些表現(xiàn)。對于后一種情況應(yīng)在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷”項下建議臨床作進一步檢查，以明確這些表現(xiàn)的意義。（3）討論：對于判斷為正?；蛟\斷十分明確者，其診斷報告書一股無需“討論”。對于 診斷比較復(fù)雜，即有鑒別診斷的情況存在時，為了使讀診斷報告的醫(yī)師了解書寫報告醫(yī)師的 思路與診斷依據(jù)，“討論”就成為必須的內(nèi)容。對于一些影像表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)，如CT所見代表腦水腫的腦內(nèi)病灶周圍低密度帶，報告書寫者可以用“討論”的形式在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”中述及。對于一些影像表現(xiàn)可能出現(xiàn)那些臨床癥狀或是與臨床癥狀相符，也可在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”項下述及。

4、醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷：

為整個醫(yī)學(xué)影像這一檢查的結(jié)論。不少閱讀報告的臨床醫(yī)師只閱讀這一項。報告書寫者 必須根據(jù)醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)恰如其分地做出這一檢查結(jié)論。一股分為以下5種情況：

（1）正?；蛭匆姰惓?；

（2）病變肯定，性質(zhì)肯定；

（3）病變肯定，性質(zhì)不肯定，這種結(jié)論又可分以下二種情況：（a）以某一疾病為主但不典型，應(yīng)說明不典型的理由。（b）病變表現(xiàn)無特征性，可有多種可能性，依次說明每種可能性，符合診斷面與不符合的另一面。

（4）可疑病變，所見表現(xiàn)不能肯定為病變，可能為止常變異或各種原因造成假象。要說明不能肯定的原因。

（5）需要病員回來補充檢查，如補加增強掃描嫩m加做MRI其它序列檢查等等． 5． 醫(yī)師簽名：

簽名醫(yī)師即是此份醫(yī)學(xué)影像診斷報告書的責(zé)任人，如只有一名醫(yī)師簽名須職稱為主治醫(yī) 師以上的醫(yī)師。如書寫報告者為住院醫(yī)師，則他或她可在“書寫報告”項下簽名，而另有職 稱為主治醫(yī)師以上醫(yī)師在“審核報告醫(yī)師”項下簽名。

第二章 普通X線檢查診斷報告書寫規(guī)范

一、胸部X線報告

胸廓：對稱、畸形、骨骼情況。

肺野：肺內(nèi)血管紋理，肺內(nèi)有無病灶，如發(fā)現(xiàn)病灶要描述其部位、一形態(tài)、邊緣、大小、有無空洞等等情況。

肺門：正常、增大，有無腫塊等。

縱隔：氣管是否正中，縱隔有無增定及有無腫塊發(fā)現(xiàn)等。

橫隔：位置、形態(tài)有無改變，肋隔角與心膈角情況。

心臟：外形有無異常變化，心胸比率，各房室情況。

二、心臟平片X線診斷報告

攝片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左側(cè)位。

胸廓：縱隔與橫蹄形態(tài)有無異常。

肺部：重點描述肺門、肺內(nèi)動、靜脈血管紋理的變化，有無肺動脈高壓或肺淤血等表現(xiàn)．

心臟：心外形增大的類型，肺動脈段外形變化，各房室增大的情況，食道左房壓跡變化情況。

三、泌尿系統(tǒng)X線診斷報告

1、平片：

（1）兩腎輪廓、位置、形態(tài)與大小。

（2）全尿路區(qū)域有無鈣化或結(jié)石樣陰影。

（3）腰大肌及腹壁脂肪線影像情況。

（4）脊椎、骨盆區(qū)、骨骼有無異常。

（5）腸道內(nèi)容情況及其他腹部異常陰影。

2、排泄性尿路造影（IVP）

（1）兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小。

（2）使用對比劑名稱、劑量、濃度。

（3）兩腎功能顯影情況：正常、延遲、不顯影。對腎功能差者，造影需延時45’－60’或更長時間攝片觀察。

（4）兩側(cè)腎盞、腎孟輪廓顯示情況。

（5）膀胱充盈情況。

（6）兩側(cè)輸尿管顯示情況。

（7）腰椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況。

3、逆行腎盂造影（RCP）

（l）兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小、注明導(dǎo)管位置。

（2）使用造影劑的名稱、濃度、劑量。

（3）兩側(cè)腎盞、腎孟、輸尿管充盈顯示情況。

（4）腰骶椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況。

4、膀胱造影

（1）造影劑名稱、濃度、劑量。

（2）膀胱充盈的輪廓、形態(tài)、大?。徊±硇愿淖儜?yīng)說明病變范圍大小，邊界與鄰近臟器的關(guān)系。

（3）若觀察膀胱壁者應(yīng)測量其厚度，邊緣與周圍情況。

（4）男性應(yīng)包括前列腺增生向膀胱突出壓迫情況。

（5）有無其它異常發(fā)現(xiàn)。

四、頭顱、五官X線診斷報告

1、頭顱平片X線診斷報告

（1）頭顱大小與形態(tài)。

（2）顱骨內(nèi)外板與板障厚度與密度情況。

（3）顱縫與囪門有無異常。

（4）腦回壓跡有無增多、增深。

（5）顱板血管壓跡有無異常。

（6）蝶鞍大小、形態(tài)。骨質(zhì)有無異常。

（7）顱內(nèi)有無生理或病理性鈣化，其位置、形態(tài)。大小、數(shù)目如何。

（8）頭顱軟組織情況。

2、副鼻竇X線診斷報告

（l）各組竇腔發(fā)育情況。

（2）各竇腔大小、形態(tài)、否度有無異常，扣腆有無增1學(xué)，有否液平。

（3）鼻腔與眼眶消況。

（4）如美腔出現(xiàn)占位性病變應(yīng)重點描述清理變化情況。

3、乳突X線診斷報告

（1）乳突類型（氣化型、板障型、硬化型），氣房大小及密度。

（2）鼓竇入口與鼓竇區(qū)有無擴大或骨質(zhì)破壞。

（3）鼓室、天蓋、乙狀竇骨質(zhì)情況。

（4）內(nèi)外耳道情況。

（5）周圍組織骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。

4、眼眶X線診斷報告

（1）眶窩大小與形態(tài)。

（2）眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)。

（3）眶內(nèi)軟組織密度有何異常改變。

（4）眶裂、視神經(jīng)孔形態(tài)、大小及骨壁清況。

（5）周圍副鼻竇與顱內(nèi)情況?！?/p>

5、下頜骨X線診斷報告

（1）下頷骨骨質(zhì)有無異常情況，如有病變應(yīng)按基本病理變化重點描述。

（2）牙槽有無病變情況。

（3）軟組織情況。

五、骨與關(guān)節(jié)系統(tǒng)X線診斷報告

1、骨與關(guān)節(jié)外傷X線診斷報告

（1）骨折或關(guān)節(jié)脫位部位與名稱。

（2）骨折斷端移位情況，對位對線情況。

（3）軟組織有無積氣、異物或腫脹情況。

（4）骨折斷端或脫位關(guān)節(jié)有無骨質(zhì)破壞，或其它骨質(zhì)改變。

2、關(guān)節(jié)病變X線診斷報告

（1）關(guān)節(jié)病變發(fā)生部位：干骺端、骨干或關(guān)節(jié)。

（2）骨與關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)有無異常：如有病變應(yīng)按基本病理變化重點描述。

（3）關(guān)節(jié)間隙與軟組織情況。

3、四肢長骨病變X線診斷報告

（1）病變發(fā)生部位及累及范圍。

（2）四肢長骨病變基本病理變化情況應(yīng)重點描述。

（3）軟組織變化情況。

（4）如果是腫瘤病變應(yīng)描述腫瘤生長方式（膨脹性、壓迫性或浸潤性破壞）與病變與正常骨組織分界線情況。

4、脊柱病變X線診斷報告

（1）脊柱曲度變化情況。

（2）病椎的部位，數(shù)目與基本病理變化情況應(yīng)重點描述。

（3）椎間隙改變情況。

（4）軟組織特別是椎旁軟組織改變情況。

六、急腹癥平片X線診斷報告

1、立位片：胃腸腔有無擴張、積氣、積液或液平面以及隔下有無游離氣體。

2、臥位片：

（1）

膈肌位置，肝臟、脾臟、腎臟的輪廓，位置、形態(tài)及大小。（2）腰大肌與腹膜內(nèi)外脂肪層影。

（3）何段腸道積氣擴張、腸壁厚度、腸道分布與位置如何？有無腫塊或高密度結(jié)石影。（4）脊柱、盆腔、骨骼有無異常。

七、消化道造影X線診斷報告

1、食道造影診斷報告

（1）胸部常規(guī)透視情況、胃泡大小、食道內(nèi)有無食物滯留。

（2）食道鋇劑通過各段充盈情況，有無受阻缺損或狹窄。

（3）食道壁柔軟度、擴張度、粘膜情況。

（4）經(jīng)過賁門鋇流情況，有無受阻，局部有無腫塊，有無受壓、移位情況。

（5）胃底部鋇劑充盈情況，膈胃間距離如何。

2、上胃腸造影診斷報告

（1）腹部常規(guī)透視情況。

（2）食道有無異常。

（3）胃部：類型、位置、張力、蠕動、粘膜等情況。

（4）胃壁柔軟度、移動度、排空程度。

（5）胃雙重對比相，胃小區(qū)顯示情況有無異常。；

（6）十二指腸各部形態(tài)，功能變化。

（7）如為全胃腸道造影應(yīng)觀察各組小腸粘膜位置，走行方向有無異常。并要連續(xù)觀察直達回盲部顯示為止。

3、結(jié)腸造影診斷報告

（1）腹部常規(guī)透視情況。

（2）導(dǎo)管插入順利與否。

（3）結(jié)腸各段充盈顯示情況，有無受阻，位置，結(jié)腸袋形、外形、移動度、腸壁柔軟性、排鋇后結(jié)腸收縮功能、粘膜皺壁情況。

（4）氣鋇雙重相：粘膜情況，有無充盈缺損或息肉樣改變等情況。

第三章CT與MAI診斷報告書寫規(guī)范

CT與MRI各項檢查所要觀察的內(nèi)容比常規(guī)X線觀察的內(nèi)容要多，近幾年省內(nèi)各大醫(yī)院新增的多排螺旋CT的臨床應(yīng)用，其增強前后要觀察的層面達幾百層，如果同一層面采用不同窗位進行觀察，其內(nèi)容就相當(dāng)多。又如MRI的各項檢查，新開展使用的掃描序列也比前明顯增多，加以三維成像觀察與增強前后的觀察，其內(nèi)容顯然要比普通平片檢查豐富得多。因此，書寫報告的醫(yī)師不可能也沒有必要對所觀察過的全部內(nèi)容，作所有陰性或陽性的敘述。這一觀點我們已在第一章診斷報告書寫常規(guī)中提及。以下就我們在日常工作中常用全身主要系統(tǒng)部位CT或MRI診斷報告書寫規(guī)范作一描述（報告中提及的內(nèi)容與范圍），供工作中參考。

一、顱腦與五官CT或MRI診斷報告

1、顱腦：

（1）顱骨骨質(zhì)情況。（2）腦溝、腦池情況。

（3）腦回、腦灰質(zhì)與腦白質(zhì)情況。（4）腦室大小、形態(tài)，位置與移位情況。（5）中線結(jié)構(gòu)是否移位情況。

如發(fā)現(xiàn)病灶則應(yīng)重點描述其發(fā)生部位、外形、累及范圍、境界、增強前后密度或信號變 化等情況。

2、眼眶：

（1）眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)：眶頂、眶底、眶內(nèi)外骨壁

（2）眶裂與視神經(jīng)管。

（3）眼球：大小、形態(tài)與內(nèi)部結(jié)構(gòu)情況。

（4）視神經(jīng)情況。

（5）眼外肌與眶內(nèi)脂肪間隙情況。

（6）如有增強片應(yīng)注意眼上部靜脈與眼動脈請況。

（7）眶周村具竇與顱內(nèi)情況。

3、耳與頸骨：（1）外耳道情況。

（2）

中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隱窩、耳咽管、聽骨 鏈等情況。

（3）內(nèi)耳：包括耳蝸、半規(guī)管、面神經(jīng)管等結(jié)構(gòu)情況。

（4）鼓竇入口、鼓竇區(qū)、天蓋與乳突氣房情況。

（5）頸靜脈窩、頸動脈管、內(nèi)耳道、乙狀竇以及周圍區(qū)域骨質(zhì)情況。

4、鼻與副鼻竇

（1）鼻腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，鼻中隔、鼻甲情況。

（2）各組副鼻竇大小、形態(tài)及骨壁等情況。

（3）鼻腔內(nèi)與各組副鼻竇內(nèi)密度或信號有無異常。

（4）鼻后孔及周圍結(jié)構(gòu)如眼眶，上頜齒槽骨、顳下窩、鼻隱窩部等情況。

二、頸部CT或MRI診斷報告

1、鼻咽部：

（1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔側(cè)壁與頂壁、咽隱窩等情況。

（2）咽旁間隙情況，咽鼓管隆突情況。

（3）咽后間隙情況。

（4）咀嚼肌間隙、莖突前咽旁間隙與莖突后咽旁間隙情況。

（5）鼻咽部周圍骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。

2、喉部：

（1）聲門上區(qū)：會厭、杓會厭皺襞，假聲帶等情況。

（2）聲門區(qū)：真聲帶，喉室腔等結(jié)構(gòu)情況。

（3）聲門下區(qū)情況。

（4）甲狀腺與甲狀旁腺情況。

（5）舌骨、會厭軟骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨等情況。

（6）喉旁間隙與喉周結(jié)構(gòu)及頸部其它結(jié)構(gòu)有無異常情況。

3、頸部：

（1）臟器區(qū)情況：甲狀腺、甲狀旁腺、食管、喉部與氣管及下咽部結(jié)構(gòu)有無異常．（2）兩側(cè)外側(cè)區(qū)情況：有無占位灶。（3）頸后區(qū)情況：有無占位腫塊情況。

4、涎腺：

（1）腮腺大小。形態(tài)、位置、密度或信號有無異常情況，有無占位情況。（2）頜下腺大小、形態(tài)、位置、深度或信號有無異常，增強后情況。有無占位灶。

三、胸部CT或MRI診斷報告

1、氣管：主氣管及其各分支情況。

2、肺門：肺門結(jié)構(gòu)，血管與淋巴管情況。

3、肺野：肺葉、肺段、肺小葉情況，發(fā)現(xiàn)病灶應(yīng)重點描述。

4、胸膜：壁側(cè)與縱隔胸膜及葉間胸膜情況。

5、縱隔：大血管、心臟各房室及縱隔各組淋巴結(jié)情況。

6、胸壁：骨骼骨質(zhì)結(jié)構(gòu)與軟組織情況。

7、橫膈情況

四、心臟CT或MRI診斷報告

1、心?。汉穸取⒚芏然蛐盘栍袩o異常情況。

2、心內(nèi)膜情況。

3、心房：大小、形態(tài)有無異常情況。

4、心室：大小、形態(tài)、肌小梁等情況。

5、心瓣膜情況。

6、心包情況。

7、肺動脈主干與肺靜脈主干情況。

8、冠狀動脈情況。

9、心臟內(nèi)血流情況。

五、腹部CT或MRI診斷報告

1、肝臟、膽囊：

（1）肝臟外形與各葉比例有無關(guān)調(diào)。

（2）肝門結(jié)構(gòu)、肝內(nèi)膽管與總膽管情況。

（3）肝內(nèi)動靜脈（包括門脈）主干與分支情況。

（4）肝臟增強前后密度或信號變化情況，特別注意增強后各期 掃描包括延時掃描其密度或信號變化情況。

（5）膽囊大小、形態(tài)、膽囊壁、囊內(nèi)有無占位情況。

（6）腹腔內(nèi)及周圍臟器情況。

2、胰腺：

（1）胰腺包括鉤突、頭、體、尾部大小、形態(tài)情況。

（2）總膽管下端與胰管情況。

（3）胰腺增強前、后密度或信號變化措況。

（4）胰周有無異常情況。

（5）掃描區(qū)域內(nèi)動、靜脈、淋巴結(jié)情況。

（6）周圍臟器情況。

3、脾臟：

（1）脾臟大小、形態(tài)、密度或信號均勻度如何等情況。（2）增強前、后密度或信號變化情況。

（3）脾門與脾周圍結(jié)構(gòu)情況。

4、腎臟與腎上腺：

（1）腎上腺大小、形態(tài)、密度或信號有無異常改變情況。

（2）腎臟外形、大小、腎皮質(zhì)與髓質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。

（3）增強前后腎上腺與腎臟密度或信號變化情況。

（4）腎盂、腎盞與輸尿管上段情況。

（5）腎周間隙、腎筋膜、腎周血管與淋巴組織以及腎周各臟器情況。

六、盆腔CT或MRI診斷報告

1、男性盆腔：

（1）膀胱：包括大小、形態(tài)、位置、膀胱壁厚度等情況。

（2）精囊情況。

（3）前列腺情況。

（4）直腸情況。

（5）盆腔各臟器問脂肪間隙情況。、”

（6）盆腔內(nèi)其它組織情況。

（7）盆腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。

2、女性盆腔：

（1）膀胱情況。

（2）子宮、闊韌帶、附件等臟器情況。

（3）宮頸、陰道情況。

（4）直腸情況。

（5）盆腔各臟器間脂肪間隙情況。

（6）盆腔內(nèi)其它組織情況。

（7）盆腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。

七、脊柱、脊椎CT或MRI診斷報告：

l、各椎體包括椎體、椎弓根、椎板。關(guān)節(jié)突、橫突、棘突各部骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，密度或信號有無異常情況。

2、各椎間盤結(jié)構(gòu)、形態(tài)、密度或信號有無異常情況。

3、椎管形態(tài)、結(jié)構(gòu)情況：有無占位灶。

4、脊膜情況。

5、脊髓外形、位置、密度或信號有無異常改變情況。

6、椎管內(nèi)如有占位灶，增強前后密度或信號變化情況。八、四肢關(guān)節(jié)、骨骼CT或MRI診斷報告：

1．骨皮質(zhì)、骨膜、骨髓腔、骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。

2、關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)軟骨、半月板等結(jié)構(gòu)情況，3、關(guān)節(jié)腔情況。

4、關(guān)節(jié)滑膜、滑膜囊情況。

5、軟組織情況。

如發(fā)現(xiàn)病灶則要求重點描述部位、大小、形態(tài)、邊緣、累及或浸潤 周圍結(jié)構(gòu)情況，增強前后密度或信號變化情況。

第四章 DSA診斷報告書寫規(guī)范

DSA診斷報告書寫中均要求首先寫明插管的方式、導(dǎo)管型號、導(dǎo)管位置。對比劑名稱、濃度及劑量。注射對比劑方式及對比劑的流速、造影過程的時間等等。

一、心臟大血管DSA診斷報告：

1、造影劑在各房室及主肺動脈循環(huán)顯影時間有無異常情況。

2、各房室大小、形態(tài)有無異常情況。

3、各房室及主、肺動脈及分支（包括瓣膜）的充盈情況，有無異常表現(xiàn)。

二、腹主動脈與選擇性腎動脈造影診斷報告：

按時間順序描述血管充盈顯示情況各支血管分布，形態(tài)粗細、走行、位置、結(jié)構(gòu)等情況。有無異常血供或病理循環(huán)情況。

三、腦血管DSA診斷報告

1、頸動脈造影：

（1）頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段（C1-5）及其分支（眼動脈、大腦前、中動脈、前后交通動脈、前脈絡(luò)膜動脈）充盈管徑粗細、位置與形態(tài)情況。

（2）大腦前動脈及各分支（包括回運動脈、眶頂支、額極支、胼緣與胼周支）充盈管徑粗細，位置與形態(tài)情況。

（3）大腦中動脈及各分支（包括額頂升動脈、豆紋動脈、頂后、角回及顳后動脈）顯示充盈，管徑粗細、位置與形態(tài)情況。

（4）

無異常血管，有無靜脈早顯成側(cè)支循環(huán)。（5）有無動脈瘤或動靜脈畸形。

（6）深部靜脈的位直與形態(tài)情況。

（7）頸外動脈及各分支情況。

2、椎動脈造影

（1）基底動脈位置、形態(tài)與充盈情況。

（2）大腦后動脈及各分支（包括中央小動脈、后脈絡(luò)膜動脈，額支與枕支）充盈情況，管徑粗細、位置與形態(tài)。

（3）小腦前上動脈充盈、管徑粗細、位置與形態(tài)情況。

（4）小腦后下動脈及各分支（包括蚓支及扁桃體支）充盈情況、位置與形態(tài)情況。

（5）有無動脈瘤或其它異常發(fā)現(xiàn)。四、四肢血管DSA診斷報告：

1、對比劑名稱、濃度、劑量、導(dǎo)入途徑。

2、按順序描述各段血管及各分支血管充盈顯影情況，各血管分布、形態(tài)粗細、走向、位置、有無病理血管出現(xiàn)等等情況。

第五篇：8CT診斷報告書寫規(guī)范201210

CT科診斷報告書寫規(guī)范(2012.10）

第七節(jié)：影像診斷質(zhì)量控制標準和報告書寫規(guī)范 1.目的

本規(guī)定是為提高全體醫(yī)師診斷質(zhì)量，規(guī)范病例報告的書寫，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量而制定。2.范圍

本規(guī)定適用于全體醫(yī)師在病例診斷和報告書寫中，規(guī)范自身的言行、態(tài)度和工作。3.作用

全體醫(yī)師嚴格按照影像專業(yè)的要求，完成病例的診斷和報告的書寫，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，正確處理好醫(yī)患關(guān)系。4.要求

各級醫(yī)師嚴格遵守診斷報告書寫標準，突出重點照顧全面，提高醫(yī)療診斷質(zhì)量，盡職盡責(zé)的為患者服務(wù)。5.影像診斷質(zhì)量控制標準和報告書寫規(guī)范細則（1）報告書寫前準備工作

確定X線片或CT片質(zhì)量是否合乎診斷要求，包括黑化度、對比度等，對于CT片尚需確定定位像、窗技術(shù)應(yīng)用是否合適、照片連續(xù)性及有無偽影。對于不符合質(zhì)量要求的照片，不予書寫報告。

在保證照片質(zhì)量的前提下，核對病人的姓名、性別、年齡、檢查號是否與照片所示一致。并要核對照片與病人申請單要求檢查的部位、項目是否相符，是否與申請單所記錄的照片數(shù)目一致。CT科診斷報告書寫規(guī)范(2012.10）

申請單所填寫的內(nèi)容及附帶的相關(guān)臨床資料是否詳細和充分，其中包括其它影像學(xué)檢查結(jié)果。

若為隨診復(fù)查病例，需有即往影像學(xué)檢查照片及診斷報告書。確定以上項目無誤后，方可進行照片觀察和報告書寫。照片觀察：詳細、系統(tǒng)觀察每幅照片，包括CT、MR照片上的每一幀圖像，這是作出正確診斷印象的基本保證。

要根據(jù)申請單的要求及所懷疑的病變，對照片中某一部位或某一器官進行重點觀察。

還應(yīng)仔細觀察照片中其他部位和器官的表現(xiàn)，而這些部位和器官常常是診斷醫(yī)師易于疏漏的地方，常有可能導(dǎo)致錯診和漏診。

當(dāng)在照片上發(fā)現(xiàn)明顯病變時，不應(yīng)僅滿足這一發(fā)現(xiàn)，還應(yīng)系統(tǒng)觀察以發(fā)現(xiàn)其他病變。例如，發(fā)現(xiàn)了肺內(nèi)明顯腫塊影，還應(yīng)觀察有無肋骨骨質(zhì)破壞等其他異常表現(xiàn)。

書寫過程中應(yīng)注意事項

要認真填寫診斷報告書上的一般項目（包括病人姓名、性別、年齡、門診號、住院號、檢查號、檢查部位、檢查日期、報告日期、檢查項目和檢查方法等）。

診斷報告書最好用計算機打印。對于不具備打印條件的單位，書寫時要求字跡清楚、字體規(guī)范，不能涂改，禁用不標準簡化字和自造字。書寫時要使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，要語句通暢、邏輯性強。CT科診斷報告書寫規(guī)范(2012.10）

“影像表現(xiàn)”是診斷報告書的核心內(nèi)容，也是“印象”產(chǎn)生的依據(jù)，因此對“影像表現(xiàn)”的敘述尤為重要，既要突出重點，也應(yīng)注意全面。既要防止過于簡單又要避免面面具到而無重點。

要重點敘述病變的部位、數(shù)目、大小、形態(tài)、邊緣、密度（CT值）及與相鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系，如系造影或CT、MR增強檢查，尚應(yīng)敘述造影后形態(tài)學(xué)表現(xiàn)和病變強化表現(xiàn)。

要特別注意描述對診斷和鑒別診斷有重要意義的陽性與陰性征象。

應(yīng)簡要描述片內(nèi)已顯示但未發(fā)現(xiàn)病變的其他結(jié)構(gòu)和器官。當(dāng)由于病人原因而不能行標準方法檢查時，在“表現(xiàn)”敘述開始時應(yīng)予以說明。

“印象”是診斷報告書的最終結(jié)論，需特別注意其準確性。提出診斷印象時必須聯(lián)系臨床資料，包括病史、癥狀、體征、實驗室檢查結(jié)果及既往影像學(xué)資料。合格的診斷印象應(yīng)當(dāng)包括“有無病變、病變部位和范圍及對病變性質(zhì)的判斷”等要素，具體要求如下。

“印象”應(yīng)與“表現(xiàn)”所述內(nèi)容相符，絕不能相互矛盾和相互混淆。也不應(yīng) “表現(xiàn)”已述，然無相應(yīng)的“印象”，或反之。

如“表現(xiàn)”中未發(fā)現(xiàn)異常，則“印象”應(yīng)診為“正?！被颉拔匆姰惓！薄T科診斷報告書寫規(guī)范(2012.10）

若“表現(xiàn)”中發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)在“印象”中指明病變的部位、范圍和病變的性質(zhì)，如“肝右葉巨塊型肝細胞癌并周圍多發(fā)灶及門靜脈右支內(nèi)瘤栓”。

若“表現(xiàn)”中發(fā)現(xiàn)異常，但不能確定病變性質(zhì)時，“印象”中應(yīng)說明病變的部位、大小和病變性質(zhì)待查或幾種可能的性質(zhì)，并依可能性大小進行排序。此外，還要提出進一步的檢查手段。

當(dāng)“表現(xiàn)”中有幾種病變異常所見時，“印象”中書寫應(yīng)依這些病變的臨床意義大小進行排序，如“左腎癌并腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，膽囊結(jié)石，肝右葉肝囊腫”。

在“印象”書寫時，更需注意不要有錯字、別字、漏字及左、右側(cè)之誤，否則可導(dǎo)致嚴重后果。

報告書的核對工作

報告書寫完畢后，書寫醫(yī)師要復(fù)審報告書各項內(nèi)容，并需再次核對申請單、照片所示病人姓名、性別、年齡和檢查項目的一致性。復(fù)審?fù)戤吅笠怨ふ?、清晰字跡簽名并提交負責(zé)醫(yī)師審閱。

負責(zé)醫(yī)師需對診斷報告書進行復(fù)審，依次檢查報告書的各項內(nèi)容，確認無任何差錯后，以工整、清晰字跡簽名并送交登記室。

登記室工作人員在病人或家屬領(lǐng)取照片和診斷報告書時，還應(yīng)再次復(fù)核申請單、照片所示病人姓名、性別、年齡、檢查號、檢查部位和檢查項目的一致性，無誤后方可發(fā)放。