第一篇：X線診斷報告書寫規(guī)范

X線診斷報告書寫規(guī)范

規(guī)范的x線診斷報告應包括以下內(nèi)容：一般項目、標題及副標、敘述、診斷意見或印象、簽名。

1、一般項目：患者姓名、性別、年齡、×線號、檢查和報告日期、住院或門診號、申請科室、病案號、床位號等；

2、標題及副標：投照部位及位置、檢查方法；照片序列、×線片尺寸張數(shù)；

3、敘述：應在全面觀察基礎上，分清主次，按重要性次序描述x線所見，與診斷有關(guān)的陰性結(jié)果應加以說明，復查時應與原片進行對比，必要時附簡明示意圖；

4、診斷意見：應以X線表現(xiàn)為依據(jù)，結(jié)合有關(guān)臨床資料進行綜合分析，得出合乎客觀的診斷結(jié)論。一般分為肯定性診斷、否定性診斷、可能性診斷及征像性診斷。對后兩種診斷，可以建議行其它方法進一步檢查；

5、簽名，簽名必須清晰工整，實習、進修人員需經(jīng)帶教老師簽審后方可發(fā)報告。書寫報告要求文字簡潔、語句通順、表達準確、字跡端正，對少見或疑難病例可進行集體閱片，并作好登記及追蹤手術(shù)病理結(jié)果。

設備維護和保養(yǎng)制度

1、在科主任領導下，科室工作人員對設備進行日常維護和保養(yǎng)；

2、建立設備檔案，對各種設備的原始資料(包括說明書、線路圖、數(shù)據(jù)等)必須妥善保管，嚴格執(zhí)行“三定兩嚴”，3、每日工作前，用干布對機器進行一次清潔工作；

4、要經(jīng)常注意控制臺面的各調(diào)節(jié)器位置是否松動、移位：

5、曝光時應密切注意各儀表的指示、顯示情況，注意有無異常響聲；

6、檢查床要保持清潔干燥，在胃腸檢查、攝片、血管造影時，如有患者的嘔吐物、排泄物、血漬要及時清除，以免對機器造成損害；

7、經(jīng)常檢查機器各部件間固定螺絲、螺母、銷釘有無松動現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)問題要及時處理；

8、機房要保持清潔、干燥。有特殊要求的機房要保持恒溫。每日下班前打掃室內(nèi)衛(wèi)生，關(guān)閉機器電源，關(guān)好機房門窗；

9、定期對機房進行消毒處理，尤其是血管造影機房。患者常接觸的部件或傳染病患者接觸的部件，應在檢查后作清潔消毒處理；

10、嚴禁在機房吸煙、進食、打手機，禁止將水杯放于操作臺；

11、發(fā)現(xiàn)機器故障要及時向上級技師及科主任匯報。

X線投照步驟及注意事項

1、仔細閱讀申請單，核對患者姓名、性別、年齡、明確檢查部位和目的要求；

2、確定投照位置，放置好照片標記；

3、做好投照前的準備，除去影響投照部位的衣物，腹部攝影應當清潔灌腸；

4、擺好投照位置，病人肢體放置力求穩(wěn)定舒適，選擇適當?shù)慕埂?，對好中心線；

5、根據(jù)投照肢體厚度及患者的年齡、體重情況，選擇適當?shù)耐墩諚l件；

6、根據(jù)投照部位合理選擇濾線器和其它濾線設備。

放射事故應急處理預案

一、目的

為了預防、控制和消除放射性事故的危害，最大限度地降低事故危害程度，保護病人與工作人員的健康和生命安全，根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實際情況，制定本預案。

二、適用范圍

本預案適用于我院內(nèi)發(fā)生的放射事故控制工作。

三、本預案引用的有關(guān)法律法規(guī)

1、《中華人民共和國職業(yè)病防治法》

2、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》

3、《放射事故管理條理》

4、《放射工作衛(wèi)生防護管理辦法》

5、《放射性同位素與放射裝置放射防護條例》

四、基本情況

我院放射科有放射線裝置3臺，主要用于醫(yī)院醫(yī)療照射，放射性泄漏是相當危險的，重要的。一定照射劑量會直接造成人體的嚴重傷害甚至死亡。因此對放射源的管理是非常重要

五、放射事故應急處理組織機構(gòu)及職責

1、醫(yī)院成立放射事故應急處理小組

組長：醫(yī)院院長 副組長：分管醫(yī)技、安全的副院長 小組成員：醫(yī)務科、后勤部、工會、財務信息部、放射科等部門的負責人。

2、放射事故應急處理小組職責：

(1)批準現(xiàn)場搶救方案；(2)組織協(xié)調(diào)現(xiàn)場的搶救工作；(3)向上級組織匯報事故搶救進展情況；(4)與其他單位聯(lián)系搶救需求；(5)組織醫(yī)院放射事故應急救援演練；(6)監(jiān)督檢查二及單位應急救援演練情況。

六、建立現(xiàn)場事故應急處理專業(yè)組及其職責

1、放射事故控制組：由醫(yī)務科、后勤保障部、院辦、放射科相關(guān)人員組成。放射事故的控制，指導放射事故現(xiàn)場調(diào)查和處理、放射防護和防護管理等。全面掌握放射事故的概況、經(jīng)過、原因、處理情況，起草放射事故預防、控制的相關(guān)文件督導落實。

2、放射傷害治療組：由醫(yī)院相關(guān)人員組成。負責組織放射事故的人員搶救治療工作，組織協(xié)調(diào)醫(yī)療機構(gòu)收治放射事故病人。

3、放射事故專家組：由醫(yī)務科、內(nèi)科、皮膚科、環(huán)保部門等負責人及相關(guān)人員組成。負責對放射事故的性質(zhì)、危害程度等進行評估，判定放射事故的級別。

七、放射事故應急救援程序

1、接警

(1)放射事故的責任報告單位和責任報告人：我院放射科為責任報告單位，其科室主任和設備使用人為責任報告人。

(2)放射事故的報告時限和程序：發(fā)生或發(fā)現(xiàn)放射事故的責任報告單位和責任報告人要立即向醫(yī)院辦公室報告，院辦在30分鐘內(nèi)向放射事故應急處理小組匯報，小組根據(jù)情況向區(qū)、市衛(wèi)生局匯報。

(3)放射事故必須報告的內(nèi)容：事故名稱、發(fā)生地點、發(fā)生時間、波及人群或潛在的威脅、影響、報告聯(lián)系單位人員及通訊方式。盡可能報告的內(nèi)容：事故的性質(zhì)、范圍、嚴重程度、可能原因、已采取的措施等。

2、響應級別確定

醫(yī)院放射事故專家組根據(jù)放射事故的性質(zhì)、危害程度判定放射事故的級別，并向放射事故應急處理小組提出是否啟動應急預案的意見。放射事故預警分級：一般事故、嚴重事故、重大事故。(判斷標準略)。

3、放射事故應急預案啟動

經(jīng)放射事故專家組判斷屬于一般事故的，由事故發(fā)生單位啟動放射事故應急預案。經(jīng)專家組建議，事故應急處理小組批準啟動本預案時，各相關(guān)人員根據(jù)職責進入應急工作狀態(tài)。

4、救援行動

應急處理工作應根據(jù)本預案規(guī)定的程序，科學有序地進行，采取邊調(diào)查、邊處理、邊搶救、邊核實的方式，及時有效控制事態(tài)發(fā)展。

(1)放射事故單位的負責人，在接到報告后，立即啟動本單位的應急預案，組織專業(yè)人員，采取措施，控制危害蔓延擴大。

(2)立即停止事故現(xiàn)場人員的作業(yè)行為，并撤離到安全地點。(3)放射事故應急處理小組、專家組到達現(xiàn)場后，根據(jù)事故情況，研究、制定、批準事故搶救方案，明確現(xiàn)場指揮員，開展事故搶救工作。

(4)放射事故控制組根據(jù)事故現(xiàn)場情況，劃定安全范圍，指導、協(xié)助事故單位人員控制放射源，防止繼續(xù)危害。

(5)放射傷害治療組全力搶救醫(yī)治遭受或可能遭受放射危害人員，并對可能受到危害的人員進行應急健康檢查或醫(yī)療觀察。

(6)放射事故控制組要組織放射衛(wèi)生監(jiān)督人員深入事故現(xiàn)場調(diào)查事故發(fā)生情況，查明事故原因，提出防治對策；組織放射衛(wèi)生檢驗技術(shù)人員深入事故現(xiàn)場，對現(xiàn)場的放射強度進行檢測，查明原因，為處理事故提供科學依據(jù)。

(7)普及防護知識。針對事件性質(zhì)，有針對性開展衛(wèi)生知識宣傳教育，提高公眾健康意識和自我防護能力，開展心理應急和危機干預工作。

5、擴大應急

對重大事故要立即申請地方政府或上級機關(guān)給予幫助或增援。

6、應急恢復

根據(jù)放射事故應急處理工作的進展和放射事故專家組的評估建議，事故得到控制，事故條件消失，可以解除警戒。

7、應急結(jié)束。

八、應急保障。(略)

放射科非醫(yī)療安全事故處理預案

為了保證科室日常工作正常運行，保護工作人員和患者的人身安全，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我科實際，現(xiàn)特制定放射科非醫(yī)療安全事故處理預案，內(nèi)容如下：

1、我科各崗位人員上班前，應仔細檢查室內(nèi)所有電源開關(guān)、機器設備運行情況，并判斷是否滿足病人檢診要求，并作好相關(guān)記錄。

2、當發(fā)現(xiàn)工作場所內(nèi)存在安全隱患時，應及時報告科室負責人，以便安排相關(guān)人員及時排除隱患。

3、工作人員在檢查過程中，若出現(xiàn)病人觸電、機器部件脫落壓傷等情況時，工作人員應沉著冷靜，迅速切斷電源、停止檢查操作，去除危害因素，對患者進行相關(guān)醫(yī)學初步處理，同時將情況上報科主任、醫(yī)院辦公室，以便安排相關(guān)醫(yī)務人員對受傷害患者進行及時有效處理。

4、在進行事故處理的同時，科室客戶管理人員應及時趕到現(xiàn)場，維護現(xiàn)場次序，對患者家屬及周圍病員做好解釋、安慰等相關(guān)思想工作，以便科室工作能盡快恢復正常運行，減少事故影響。

5、科主任積極與處理患者的醫(yī)務人員、上級領導溝通交流，掌握患者治療情況，提供力所能及的檢查服務，與醫(yī)務科一起作好事故后處理工作。

6、科主任組織科室人員分析事故原因，總結(jié)經(jīng)驗教訓，與后勤相關(guān)人員及時消除安全隱患，并提出持續(xù)改進、預防安全事故發(fā)生的措施。

對特殊陽性及陰性的審核及更正報告制度

1、科內(nèi)各人員在病例(包括各種影像檢查)的影像診斷中，若見到特殊的陽性及陰性發(fā)現(xiàn)，應作好登記，并經(jīng)早上讀片或其他集體讀片后，由科主任或主管醫(yī)師審核或更正后方可簽發(fā)報告。

2、夜間或節(jié)假日值班時發(fā)現(xiàn)特殊的陽性及陰性結(jié)果可由本科診斷醫(yī)師出臨時報告，并留下患者的聯(lián)系電話及地址，第二天由上級醫(yī)師審核后聯(lián)系患者收回臨時報告并發(fā)正式報告。

關(guān)于認真書寫規(guī)范合格的x線診斷報告的要求

X線診斷報告是X線檢查工作的全部資料和意見的慨括，也是X線會診者向臨床醫(yī)師的回答，系醫(yī)學的重要記載，對病員診治起重要作用。

報告書的任務是如實的提出某個部位經(jīng)某種X線檢查所揭示的病理現(xiàn)象，并對它作適當解釋，使病情清楚，以利于進一步處理。

x線診斷報告的格式和內(nèi)容如下：

一、一般記載：姓名、性別、年齡、門診號、住院號、X線片號、檢查日期、報告日期、膠片規(guī)格大小，必須認真填明，注意核對。

二、檢查部位、范圍、方法與過程：檢查部位應為解剖部位，范圍列出。選擇的方法是平片或造影，各種檢查程序(如造影時間選擇、造影劑名稱、濃度、劑量、注射方法等)應詳細記錄。

三、x線發(fā)現(xiàn)：經(jīng)過全面觀察所描述的內(nèi)容，如病變的形狀、數(shù)目、大小、位置、密度、結(jié)構(gòu)、邊緣與周圍的關(guān)系、以及形態(tài)、機能、結(jié)構(gòu)的變化等，用文字來構(gòu)成疾病的形象圖案。對于x線發(fā)現(xiàn)需作正確解釋，把異常影像翻成病理現(xiàn)象，并要綜合分析判斷與推理，將各個個別病理現(xiàn)象統(tǒng)一成一一整體，成一病理全貌’要與其他臨床資料如病史、體征等作綜合分析，最后作出判斷，在這一認識過程中，應嚴守客觀事實本身的發(fā)現(xiàn)，避免主觀臆斷、牽強附會。

四、結(jié)論與討論：結(jié)論是報告者對整個檢查的總結(jié)，即X線診斷意見應包括疾病的名稱、解剖部位、病變范圍、病變的主要 階段、并發(fā)與加雜癥，同時要說明重要的正常部份。X線診斷一般需分三種情況：

1、肯定性診斷，經(jīng)過X線檢查，發(fā)現(xiàn)有特征性的病癥，如骨折或胸等。

2、否定性診斷，經(jīng)過X線檢查，排除了某些疾病，如心肺正常。

3、可能性診斷，經(jīng)過X線檢查，發(fā)現(xiàn)某些異常病癥，但目前根 據(jù)X線綜合分析尚不能判斷其性質(zhì)，需寫出其可能性供臨床參考。討論是指在結(jié)論之后對于某些X線發(fā)現(xiàn)或全部資料作病原問題的探討，在某些疑難病例上有責任提出討論，但必須以本專業(yè)事實為依據(jù)。

五、建議：對本病診斷上欲求進一步確定或排除某些情況，可作診斷方法的建議，其辦法必須了解其具體特征，適宜采用。如查痰、隨訪、復查、病理檢查等。

六、解與索引：診斷報告一般不作要求。

放射科質(zhì)量控制標準

放射診斷影像質(zhì)量的標準包括兩部分內(nèi)容：一是人體各部位影像 質(zhì)量標準，二是標準照片遵守的一般準則。一．人體各部位影像質(zhì)量標準(一)診斷質(zhì)量要求

1．影像標準：影像標準系指在X線照片上能看到一些主要的解剖結(jié)構(gòu)和細節(jié)，并且用可見程度來表征其性質(zhì)?？梢姵潭确譃槿墸x如下：

(1)隱約可見：解剖學結(jié)構(gòu)可探知，但細節(jié)未顯示，即特征可見。(2)可見：解剖學結(jié)構(gòu)的細節(jié)可見，但不能清晰地辨認，即為細節(jié)顯示。

(3)清晰可見：解剖學結(jié)構(gòu)的細節(jié)能清晰的辨認，即為細節(jié)清晰。以上規(guī)定的解剖學結(jié)構(gòu)和細節(jié)能在照片上看到，其條件取決于兩個方面：有些標準內(nèi)容由病人與檢查醫(yī)生相互合作和正確的體位設計所決定；另一是，此標準內(nèi)容反映影像設備的技術(shù)性能及其質(zhì)量。對于這些標準的判斷，采用放射學者的主觀視覺方法進行。2．重要的影像細節(jié)：最小可辨認細節(jié)的極限尺寸，作為影像質(zhì)量定量的評價。這些細節(jié)可能是正常的解剖學細節(jié)，亦可能是病理性的。

(二)體位顯示標準

以相應的標準攝影體位的影像質(zhì)量標準為依據(jù)。(三)技術(shù)條件

攝影技術(shù)參數(shù)要求，是符合合理的組合。

(四)受檢者劑量水平每一種選定攝影部位和體位的受檢者劑量水平。

該指標是以成年健康人標準型所需的體表人射劑量參考值。(五)照片特定點的密度范圍

密度是構(gòu)成影像的基礎，對比度是影像形成的本質(zhì)。設定的不同部位特定點的密度范圍，作為定量評價照片質(zhì)量標準的參考值。

二．標準照片必須遵守的一般準則

該準則適用于對人體各部位影像質(zhì)量的評價。1．照片能夠滿足臨床的診斷(學)要求。

2．照片影像中的注釋完整、齊全、無誤。包括檢查日期、影像序號、定位標志及單位名稱等。

3．無任何技術(shù)操作缺陷。包括無劃傷、無污染、無粘片、無脫膜、無指痕、無漏光、無靜電及偽影等。

4．用片尺寸合理，分格規(guī)范，照射野大小控制適當(四周略小于暗盒尺寸5 mm)。5．整體畫面布局美觀，影像無失真變形。6．對輻射敏感的組織和器官應盡可能加以屏蔽。7．照片中診斷密度范圍控制在0.25—2.0之間。

放射科疑難病例討論制度

1． 疑難病例討論是醫(yī)院、科室在職教育、科內(nèi)學習的重要形式和內(nèi)容，進修、實習人員必須參加。

2．科室定期或不定期舉行疑難病例討論會，科內(nèi)人員必須 參加，也可以邀請臨床及相關(guān)輔助科室人員參加。

3．疑難病例討論會由科主任或主治醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，應充分發(fā)表意見，全面分析，提出診斷及鑒別診斷。

4．凡疑難病例討論時，必須事先作好準備，由主治醫(yī)師將有關(guān)材料收集并加與整理后，作出討論摘要，盡可能發(fā)給參加討論人員，預做發(fā)言準備。

5．有爭議、原因不明的特殊病例，由科主任上報醫(yī)務科，由醫(yī)務科視情況組織有關(guān)人員進行討論。

6．疑難病例討論的記錄應該做到及時，意見及結(jié)論應在專冊中記錄，應妥善保管以備查。

放射科值班、交接班制度

1、本科人員輪流值班、交接班，實行24小時值班 制度。

2、值班人員每天應按時交接班，堅守崗位，不得離崗。

3、值班人員負責急診檢查和書寫報告，對急診病人隨到隨診，不得延誤或推諉。

4、出濕片報告應注明時間，對危重病人的檢查應主動與臨床醫(yī)生商量配合，待病情經(jīng)搶救穩(wěn)定后才能進行檢查。

5、值班人員負責全科的安全保衛(wèi)，物資管理、清潔衛(wèi)生和等，待交接班后方可離科休息。

放射科科教管理制度

一、全科人員應在科主任的主持下，=積極參加科內(nèi)、院內(nèi)舉行的繼教培訓，“三基三嚴”培訓，參學率應達90％以上。

二、科內(nèi)人員參加繼教、三基三嚴培訓，按參加次數(shù)與考核情況給予了一定的學分，作用年終考核、評優(yōu)的指標之一。

三、科室積極支持，鼓勵科內(nèi)人員進行技術(shù)創(chuàng)新，科學研究，對開展的新技術(shù)、新項目進行評估，給予主研人員及協(xié)同人員一定的獎勵。

四、科內(nèi)人員應團結(jié)協(xié)作，做好本科內(nèi)的教學、科研工作，鼓勵發(fā)表有價值的論文，按發(fā)表級別，給予不同的獎勵。

放射科臨床隨訪與影像診斷符合率登記制度

l、為了不斷提高影像診斷水平，我科對具有教學價值和特殊疑難的病例，指定專人(客戶管理組成員)進行登記及臨床隨訪追蹤工作。

2、密切配合臨床對手術(shù)或經(jīng)臨床證實的病例進行回顧性分析討論，總結(jié)經(jīng)驗，提高業(yè)務水平。

3、對手術(shù)或經(jīng)病理證實，具有科學價值的病例實行分系統(tǒng)、分類登記，以便教學科研等使用。

4、對放射診斷醫(yī)師的影像報告，由客戶管理組成員輪流、定期、主動到各臨床科室了解與臨床診斷符合情況，并作好分析討論及登記工作，提出改進措施，以提高科室人員的影像學診斷水平。

放射科與臨床溝通、征求意見的制度

1、為了更好地為臨床提供影像檢查服務，及時了解臨床對放射科工作的滿意程度和業(yè)務需求，放射科建立臨床溝通、征求意見制度。

2、科主任利用院周會或定期到臨床科室與臨床科室主任、醫(yī)師接觸溝通交流，了解臨床對放射科工作的滿意程度和業(yè)務需求，將發(fā)現(xiàn)的問題帶回到科內(nèi)研究解決。

3、放射科各專業(yè)組組長要經(jīng)常與臨床聯(lián)系，互相溝通，及時了解臨床對影像技術(shù)與診斷工作的需求，以及臨床對影像科工作內(nèi)容、工作質(zhì)量的滿意程度。對工作中出現(xiàn)的和存在的問題進行不斷改進。

4、放射科各診斷醫(yī)師對疑難、少見病例要與臨床相關(guān)醫(yī)師討論、溝通，并作好臨床隨訪追蹤工作。

放射科影像資料使用流程：

當前住院患者借片：(1)由經(jīng)管醫(yī)師填寫借片單；

(2)由醫(yī)師親自或患者家屬持借片單到放射科登記室借片；(3)資料管理員根據(jù)借片單，將相應X線片借給醫(yī)師／患者家屬；(4)資料管理員做好借片登記，并保管好借片單；

(5)醫(yī)師使用完X線片后，親自到放射科登記室歸還膠片，并注銷登記記錄，取會借片單；

(6)資料管理員將歸還的X線片放回原位。

門診或既往住院患者借片：

(1)借片人(患者或家屬)持身份證或相關(guān)單位的公函／證明到放射科登記室申請借片；

(2)資料管理員檢查證件；

(3)借片人填寫借片條，并交納50-100元／張的押金：將借片條與押金交于資料管理員；

(4)資料管理員寫好押金收條后交于借片人，并做好借片登記；(6)借片人使用完X線片后，按規(guī)定期限到放射科歸還膠片，領回押金，注銷借片登記。

(7)資料管理員將歸還的X線片放回原位。

放射科與臨床科室聯(lián)系與交流渠道 放射科要加強與臨床科室的聯(lián)系與交流，只有密切聯(lián)系臨床，才

能作出更準確的影像診斷報告。具體聯(lián)系與交流渠道有：

一、院周會交流。可將有關(guān)意見與建議提到定期召開的院周會上，由主管臨床或醫(yī)技的副院長向全院中層干部傳達說明。

二、醫(yī)務科組織的臨床醫(yī)技科主任聯(lián)系會交流，是與臨床各科室聯(lián)系交流的重要渠道之一，既方便直接又容易快速顯效。

三、臨床醫(yī)技病理討論會。著重加強業(yè)務水平的提高，通過病例討論弄清某種疾病的發(fā)病機理和影像的病理基礎。

四、與臨床科室隨時溝通，工作中隨時發(fā)現(xiàn)問題，隨時向?qū)I(yè)組長及科主任匯報，隨時與臨床科室有關(guān)人員(主管醫(yī)師)取得聯(lián)系，及時解決存在的問題與缺陷。

放射科病人轉(zhuǎn)診制度

1、病員在我科檢診時，若需進一步檢查明確診斷，而因設備條件因素我科不能提供相應服務時，經(jīng)病人家屬同意，可以轉(zhuǎn)診到川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院或市中心醫(yī)院檢查。

2、因科內(nèi)設備故障、檢查維修、停電等原因無法正常工作，病人急需放射檢查時，可以轉(zhuǎn)診到川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院或市中心醫(yī)院檢查。

3、符合以上及其他轉(zhuǎn)診條件的病人，報告科主任同意后方可轉(zhuǎn)診。

4、對轉(zhuǎn)診的病人，科內(nèi)客戶管理員應做好病人一般情況、轉(zhuǎn)診原因、轉(zhuǎn)診檢查結(jié)果的登記工作。

放射科

2006年3月

常規(guī)攝片操作與機器保養(yǎng)規(guī)則

一、作好攝片前準備工作。

二、合上電閘，調(diào)節(jié)電源電壓在220伏以上。

三、呼喚病員進入攝片室。

四、仔細閱讀攝片會診單，核對病員姓名、．年齡、性別、科別、x片號、檢查目的，攝片部位與投照位置，上述各點準確無誤后，患者作好一切檢查前的準備，包括脫去外衣，取出衣袋內(nèi)各種物品清除發(fā)夾、膏釣等。

五、選擇合適大小的片閘，置于檢查臺上或托盤上，貼上鉛號碼，擺好體位，選用合適的遮線筒，對準中心線。

六、選用最佳攝片條件，包括毫安、時間、千伏、濾線器、焦點，然后曝光(注意胸腹部器時攝片時，應囑病人閉住氣，再曝光)。

七、每個患者攝片完畢，操作人員應簽名和記錄攝片條件，對特檢或重要攝片，應囑患者等待片刻，待觀察濕片合格后方可叫病人離開。

八、下班時，將各旋鈕退到最低檔位，然后關(guān)掉電閘。

儀器設備使用、保管、維修制度

1、精密、貴重儀器設備由有關(guān)領導指定專人保管使用。未經(jīng)批準使用人員，不得擅自動用儀器設備。

2、使用者必須了解儀器設備情況，熟悉該儀器設備的原理、性能、操作步驟和方法，嚴格遵守操作規(guī)程，并做好使用記錄。

3、在使用中如有異常，應立即停止使用并報告科主任，查找原因，排除故障，聽候處置。

4、建立儀器設備檔案，妥善保管好使用說明和有關(guān)資料。

5、對儀器設備定期校驗和維護。保存好校檢證書，作好維修記錄，以備查考。

6、儀器設備應設有“合格”、“準用“、“停用”、等狀態(tài)標志。

7、儀器設備應固定位置存放，不得隨意搬動。

8、無關(guān)人員，未經(jīng)許可不得擅白動用儀器設備。

X線放射衛(wèi)生防護安全制度

為了加強X射線(放射診斷設備、模擬定位機和放射治療的直線加速器)衛(wèi)生防護管理工作，確保病人、工作人員的安全與健康，防止發(fā)生放射性事故，特制定如下制度：

1．從事放射性工作的工作人員必須取得放射人員工作證，才能從事放射性工作。2．從事放射線的工作人員必須熟練掌握工作技能、操作技術(shù)及放射衛(wèi)生防護知識和法規(guī)。熟悉所管轄的機器、設備的性能，經(jīng)常保養(yǎng)維修，保持良好的工作狀態(tài)。

3．在進行放射性診斷，放射性治療前，必須檢查機房門口的連鎖安全指示燈亮不亮，X線管頭窗口處裝有的鋁過濾板、投照指示燈是否齊全，如有缺失，應立即補換。

4．嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，核對被照射病員的姓名、部位、劑量，防止超劑量照射所造成的事故，對被照射病員的敏感部位(如眼睛、甲狀腺、性腺等)及正常組織，使用含鉛的膠衣服、圍裙、膠板、眼罩等進行屏障。

5．從事放射線工作人員，在上班期問應按規(guī)定穿戴含鉛的防護用品。

放射科醫(yī)學影像報告審核簽字制度

一、日常報告簽發(fā)制度：日常報告均需要具有主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師進行簽發(fā)。

二、部分疑難病例(包括各種影像檢查)的影像診斷，需經(jīng)早上讀片或其他集體讀片后，由科主任或?qū)W科帶頭人最終確定方可簽發(fā)報告。

三、夜間的急診報告可由本科診斷醫(yī)師出臨時報告，并留下患者的聯(lián)系電話及地址，第二天由上級醫(yī)師審核后聯(lián)系患者收回臨時報告并發(fā)正式報告。

四、進修醫(yī)師及實習醫(yī)師無單獨發(fā)報告的資格。

放射科緊急醫(yī)療意外事件處理流程

當患者或其他人員在放射科工作區(qū)內(nèi)發(fā)生諸如心臟驟停等緊急醫(yī)療意外時，我科在班工作人員應積極采取必要措施，具體處理流程如下：

1、根據(jù)患者病情實施相關(guān)醫(yī)療處置。

2、立即通知急診科醫(yī)護人員到現(xiàn)場實施救助；

3、如遇呼吸困難需氣管插管者，立即通知麻醉科醫(yī)務人員到現(xiàn)場實施操作；

4、當相關(guān)科室醫(yī)務人員主持實施急救時，我科在班人員應密切配合、積極協(xié)調(diào)，給予必要的幫助，同時報知科室負責人；

5、當患者病情穩(wěn)定時，協(xié)助相關(guān)科室醫(yī)務人員將患者移送至相關(guān)科室繼續(xù)觀察治療；

6、做好事件過程記錄，分析事件發(fā)生原因，積極總結(jié)經(jīng)驗教訓，改進不足之處。

醫(yī)學影像報告二級審核制度

一、日常報告簽發(fā)制度：日常報告均需要具有主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師進行簽發(fā)。

二、部分疑難病歷(包括各種影像檢查)圖像診斷，需經(jīng)早讀片或其他集體讀片后，由科主任或?qū)W科帶頭人最終確定方可簽發(fā)報告。

三、夜間的急診報告可由本院住院醫(yī)師單獨發(fā)出，但需要留下患者的聯(lián)系電話及地址，第二天由上級醫(yī)師審核如有遺漏則聯(lián)系患者收回原報告再發(fā)更正報告。

四、進修醫(yī)師及實習醫(yī)師無單獨發(fā)報告的資格。

放射防護和保健制度

l、放射科工作人員應自覺遵守防護規(guī)定，避免不必要的照射。防護的基本規(guī)則是：縮短時間、增加距離和使用屏蔽；

2、防護物(如基礎建筑、鉛玻璃、鉛屏、鉛圍裙、鉛領、鉛手套、鉛玻璃眼鏡等)應具有所使用射線能量相適應的防護性能。易損壞防護物，應及時檢查更新；

3、透視下腸套疊復位、骨折復位、示教、插管、取異物等，超過允許劑量的操作，須慎重執(zhí)行，盡量減少曝光時間；

4、不必要的×線檢查應盡量避免；

5、對嬰幼兒的透視或攝片，應盡量減少使用；

6、孕婦，特別是妊娠3個月以內(nèi)，不得輕易使用×線檢查；

7、年齡不足18歲者，不應參加放射工作；

8、準備參加放射工作的人員必須進行體檢，不適應者不得參加放射工作；

9、對放射工作人員定期體檢，建立放射工作人員健康檢查檔案，隨工作調(diào)動轉(zhuǎn)移；

10、放射科工作人員的勞保措施，應按照勞動部門和有關(guān)部門的現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。

(九)檢驗科消毒隔離制度

工作人員：

l、工作時，必須穿著工作衣、帽、佩帶胸牌。接觸病人和進行呼吸道感染標本檢驗，分離接種細菌時，必須戴口罩。

2、工作衣袋內(nèi)不許放食物、香煙、手帕等個人用物。不得穿著工作衣、帽進入手術(shù)室，食堂或上街、工作衣、帽、口罩應與私人衣服分開放置。

3、工作帽、口罩洗滌前必須先煮沸消毒20一30分鐘，或用7‰消洗靈浸泡20分鐘后再行洗滌。工作衣統(tǒng)一送洗漿房消毒處理。

4、凡遇下列情況時，雙手須浸泡在5％。消洗靈中消毒3--5分鐘后，再用肥皂，流水仔細洗刷。

①檢驗標本污染手時；

②日常工作告一一段落時；

③在傳染病區(qū)或?qū)Σ∪耍瑢嶒瀯游锊杉?標本后；

④工作結(jié)束離室前。

5、工作人員在進行檢驗工作時間內(nèi)，不可吸煙，進食或用手擦摸面部。

6、工作人員私人用物，如筆、筆記本、書報雜志等不可任意放置于檢驗工作臺上。

環(huán)境消毒：

l、室內(nèi)經(jīng)常保持衛(wèi)生，清潔，并定期進行消毒。

2、檢驗桌每日工作結(jié)束后用l％消洗靈揩洗，如揩布污染后，應立即消毒處理。

3、室內(nèi)地面每日用7％消洗靈擦一次。門窗每周須揩擦一次。

4、細菌培養(yǎng)無菌室，不得無故進入，室內(nèi)清潔換氣后，紫外光燈消毒30--60分鐘后使用，每周必須用加熱乳酸煙霧消毒一次，每月甲醛熏氣消毒一次。

檢驗用具消毒：

1、手指采血針嚴格作到“一人一針”，用后集中于消毒容器內(nèi)，高壓滅菌后方可洗滌及消毒備用。使用一次性采血針后應集中銷毀。

2、注射器采靜脈血嚴格作到一律采用“一次性空針”，用后以7％消洗靈浸泡后統(tǒng)一處理。

3、一般吸管、標本、瓶、玻片、試管等檢驗用具使用后以7％消洗靈浸泡5分鐘或煮沸30分鐘后方可洗滌，干燥備用。

4、細菌培養(yǎng)用過的玻璃器具，須經(jīng)高壓15磅30分鐘滅菌后方可洗滌，滅菌備用。

5、凡疑為梭狀芽胞桿菌污染的標本及檢驗用物，只能采用高壓滅菌15磅30分鐘處理。

6、孵育箱、冰箱、水箱、離心機、試管架、鐵筐及動物用品，每周用1％消洗靈擦試一次。如被標本污染，立即用7％消洗靈消毒10分鐘。

7、檢驗用冰箱內(nèi)不能存放任何食物，并注意疫苗以及治療藥物等的分開存放。

污物處理：

1、檢驗后的標本，如糞、痰等集中于消毒桶內(nèi)然后焚燒處理。

2、液體標本：如尿、血等以10％消洗靈消毒10分鐘后再處理。

(十)檢驗藥品保管制度

1、檢驗室所用的藥品，應由熟悉藥品性能的工作人員或各室負責人進行藥品請購、領用、登記、保管等工作。

2、強氧化劑、易燃品、爆炸品，腐蝕劑等必須集中上鎖保管，劇毒藥放入保險柜中，由專人負責，用后記錄，使用人與保管人雙簽字。

3、藥品柜附近放置CO2滅火機等防火設備。

4、藥品柜定期檢查，注意門鎖是否牢固，藥瓶有無破損，藥品是否變質(zhì)等，如有上述問題發(fā)生，則調(diào)查原因，檢查責任，吸取教訓從速采取措施改進。

5、檢驗室常用的有害藥品：毒藥：氰化鉀、氰化鈉、升汞、草酸鈉、亞砷酸、a萘胺、萘胺、溴及亞砷鈉等。爆炸品：苦味酸、苦味酸鈉、乙炔銀、乙炔汞、三硝基苯、硝酸銀、過氯酸等。易燒品：乙醚、二甲苯、火棉膠、甲醇、丙酮、乙酸乙脂、乙酸戊脂、丁醇、戊醇、水楊醛、辛醇、糖醛、吡啶、乙醇、酚、甲苯、呋嗝、石油醚、二氧六環(huán)等。固體易燃品：金屬鈉、金屬鉀、金屬鈣、電石、鋅粉、乙醇鈉、五氧化磷、三氧化銻、樟腦、萘胺、低壓硫酸鈉。能形成爆炸性的氧化劑：發(fā)煙硝酸、過氧化氫、苯甲酸、過氧化鈉、過氧化鉀、過氧化鈣、過氧化鎂、過氯酸、過氧酸鉀、錄酸鉀、氯酸鈉、鉻酸硝酸鉀、臭氧、過硫酸甲等。能助燃的氧化劑：硝酸、發(fā)煙硫酸、次氯酸鈉、鉻酸鈉、鉻酸鉀、硝酸汞、硝酸鈷、硝酸鉛、次氯酸鈣、過硫酸鈉、亞硝酸鉀、過碘酸、硫酸、碘酸、重鉻酸鉀、重鉻酸鈉等。腐蝕品：氫氧化鈉、硫酸、鹽酸、硝酸銀、三氯醛酸、醋酐、苯粉等。

(十一)檢驗科意外傷害

處理制度 l、觸電：

(1)切斷電源； ．

(2)用木棍挑開電線。

(3)站在木板或木凳上拉觸電者的干衣服，使迅速脫離電源。

2、創(chuàng)傷

受傷處不可用手接觸或水洗。應立即到治療室或急診室處理。

3、火焰灼傷

(1)衣服著火，切勿奔跑，應立即臥地滾轉(zhuǎn)壓火。(2)傷處不能用水洗。應立即到急診室處理。

4、化學灼傷

(1)皮膚灼傷——①如馬強酸溴，先用大量清水沖洗，再用5％碳酸氫鈉溶液或50％氫氧化銨液洗滌，必要時以凡士林紗布包裹。②如為強矸，先用大量清水沖洗，再用5％硼酸洗滌，必要時以凡士林紗布包裹。③如馬酚類化合物(煤酚皂，碳酸等)立即以50％乙醇洗滌，必要時以凡士林紗布包裹。

(2)眼睛灼傷：處理原則同上，然后滴人橄欖油，液體石臘或可的松眼膏滋潤。

(3)吸入刺激性氣體：如吸入氨、則吸人醋酸蒸氣少許解除。如吸入酸類或溴氣體，可吸入淡氨蒸氣解除。

(4)誤服氰化物：立即吐出，以大量清水漱口，必要時服3％H2 O2溶液，繼以洗胃，并靜脈注射1％美蘭溶液及吸人亞硝酸異戊脂。凡呼吸停止時，應立即進行人工呼吸。

(5)誤服強酸：立即以大量0.1 m01NaOH漱口，再內(nèi)服氧化鎂、鎂乳或牛奶，生雞蛋等連續(xù)內(nèi)服多次。不得服用碳酸氫鈉，因可產(chǎn)生大量氣體。

放射科方便病人檢查措施

為了體現(xiàn)“以病人為中心”的服務原則，結(jié)合我科實際，現(xiàn) 現(xiàn)定以下措施，為廣大患者提供快捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)學影像檢查服務：

1、我科實行24小時值班制，病人隨到隨檢查，不論急診與平診。

2、努力減少檢查流程，科學分工，提高工作效率。

3、普通X線檢查10分鐘內(nèi)出X光片，一或二日內(nèi)出診斷報告。疑難病例應討論后及時出診斷意見。

4、科室在登記員的基礎上，再設置導檢員，專門負責病人檢查的咨詢、劃價、交費、檢查導向、報告發(fā)送等，以減少病人往返、侯檢時間。

5、科內(nèi)設置侯診區(qū)，提供足夠的座椅，免費提供開水，為病員提供舒適的檢查、侯診環(huán)境。

放射科錯誤診斷報告更改程序及制度

一、夜班急診，特殊及疑難報告須留下患者的聯(lián)系方式并與患者或其家屬說明情況，第二天診斷組早讀片時集體對影像及診斷報告進行討論，如有漏診、誤診等其他需要改動，需及時通知相應臨床科室，同進通知患者來取更正報告。

二、日常報告均需具有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師審核，如已保存在網(wǎng)絡服務器中而尚未打印者，須與網(wǎng)絡管理員及時聯(lián)系、修改。如已打印或發(fā)出報告，須由當事人追回已發(fā)出診斷報告，并負責向患者的解釋工作及報告重發(fā)工作。

三、修改已打印報告或書寫報告時，需將原報告收回并在報告上注明需要修改的內(nèi)容，由原報告簽發(fā)人重寫并簽名。

四、對漏診及誤診病例定期總結(jié)，并定期進行漏診、誤診讀片以提高診斷水平減少漏誤診。

檢驗科及實驗室的醫(yī)院感染管理工作

制度

1、工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋、戴口罩、手套。

2、使用合格的一次性檢驗用品，用后進行無害化處理。

3、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微用時間不得超過24小時。使用后的廢棄物品，應及時進行無害化處理，不得隨意丟棄。

4、無菌物口如棉簽、棉球、紗布等及其容器應在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時間不得超過24小時。使用后的廢棄物品，應及時進行無害化處理，不得隨意丟棄。

5、各種器具應及時消毒、清洗；各種廢棄標本應分類處理（消毒或滅菌后進行焚燒）。

6、報告單必須消毒后發(fā)放。

7、檢驗人員結(jié)束操作后應及時洗手，毛巾專用，每天消毒。

8、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。每天對空氣、各種物體表面及地面進行常規(guī)消毒。在進行各種檢驗時，應避免污染：在進行特殊傳染檢驗后，應及時進行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應立即處理，防止擴散，并視污染情況向上級報告。

9、菌種、毒種由專人嚴格管理、定期。

10、在出具檢驗報告時發(fā)現(xiàn)鼠疫、霍亂及肺炭疽、艾滋病、非典型性肺炎、高致病性禽流感、豬鏈球菌感染等重要傳染病時應電話立即報告感染辦公室。

11、實驗動物應嚴格管理，防止逃逸或造成人與實驗動物的交叉感染；實驗后的動物必須焚化或進行無害化處理。

放射科防止醫(yī)療差錯及事故的措施

1、堅持有效檢查簽字制度：患者檢查前，負責檢查醫(yī)師向患者或家屬交待檢查所需準備工作，注意事項，待準備確認無誤后，患者方可離開。

2、堅持夜班特殊，疑難急診報告復審制度，夜班急診醫(yī)生對特殊，疑難病例書寫完報告后，記錄患者的聯(lián)系電話于申請單上，次日由主管醫(yī)師負責重新閱片，發(fā)現(xiàn)錯誤后負責發(fā)出更正報告。周六、周日的報告，照此辦理。

3、技師或醫(yī)生與患者發(fā)生爭執(zhí)后，由技術(shù)組長或主管醫(yī)師出面向患者作解釋工作，取得患者的諒解，并為患者解決實際問題，避免爭吵。

4、加強醫(yī)德醫(yī)風教育，注重改善服務態(tài)度，多做解釋工作，體諒病人的痛苦及難處。缺陷管理制度

1、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和各項技術(shù)操作規(guī)程，提高檢查結(jié)果的準確性，抓好業(yè)務學習，促進技術(shù)的提高和發(fā)展，到高質(zhì)量目的。

2、加強信息反饋，充分聽取臨床醫(yī)師意見，并做好登記，以利于改善和提高醫(yī)技的診斷水平。

3、對差錯、缺陷應執(zhí)行登記制度，對所發(fā)生的差錯，缺陷應定期討論，總結(jié)經(jīng)驗。

4、發(fā)生嚴重差錯或醫(yī)療事故后，應立即組織搶救，并報告醫(yī)務科、院領導，對重大事故，應做好善后工作。

5、X線由專人登記，借閱保管。本院及院外借片，應辦理借閱片手續(xù)，并作好登記。

6、對已發(fā)生的事故應嚴肅處理。

缺陷防范辦法

1、加強業(yè)務學習，不斷總結(jié)經(jīng)驗，科室每周集體閱一次片，提高對疾病和影像的認識。

2、每天早上8-9點為閱片時間，當班者要復查前一天所攝X線照片，并進行缺陷登記，以便月總結(jié)進行改進。

3、X線診斷質(zhì)量監(jiān)督具體由文玲主任負責。投照技術(shù)質(zhì)量由黃云川、李新負責，每月總結(jié)一次。

4、投照工作人員要注意X光機的保養(yǎng)，并做好投照時的對姓名、對部位和所用膠片尺寸的設計，以保證攝片部位的完全顯示，X片號、日期要正確，做好暗室洗片工作，對顯定影藥影響洗片質(zhì)量時，要及時更換，保證質(zhì)量。

5、書寫報告要字跡工整，語言精煉、描述準確、重點突出、結(jié)論正確。

財物管理制度

1、科室所需物品原則上由科主任到醫(yī)院相關(guān)部門領取，做好登記，科主任不在時由科主任指定專人領取，事后由科主任查驗，杜絕無緒領取。

2、所需物品由當班人員或?qū)Ｓ萌藛T提前報告科主任，以保證物品銜接，保障工作正常運行。

3、貴重物品投入使用時，交接人員各自做帳，定期核對，做到帳物相符。

4、對光膠片，定影劑等做好避光，通風防潮工作，避免損失。

5、加強工作責任心，做好防火防盜等安全防范工作，對設備運行狀況及科內(nèi)物品做好交接班工作，以便分清責任。

放射線工作防護保健制度

一、為了提高全科同志對放射線的防護保健意識，加強對防護保健工作的管理，制定制度。

二、加強對放射線周圍環(huán)境的防護并增加設施，經(jīng)防疫部門監(jiān)測符合要求。

三、各X線機房曝光時關(guān)好鉛鐵門，避免對工作人員和來往行人的放射性損傷。

四、工作人員在操作X光機時要穿戴好防護用具。

五、對照光照片病人注意盡量減少曝射量，嚴格執(zhí)行防護操作規(guī)程。

六、密切和保健科配合，作好定期體檢和個人資料登記。

第二篇：診斷報告書寫規(guī)范

診斷報告書寫規(guī)范

一、診斷報告書寫規(guī)范

診斷報告書能反映醫(yī)學影像的診斷質(zhì)量。從一份規(guī)范的診斷報告書中可以得出使用的設備是什么，檢查的操作技術(shù)或程序是怎樣的，診斷者觀察是否全面，以及診斷的思路是否正確等等。因此，我們認為在逐步完善醫(yī)學影像學質(zhì)量保證或質(zhì)量控制的進程中，第一步要走的路就是診斷報告書的規(guī)范化。

二、規(guī)范化醫(yī)學影像學診斷報告的格式

1、一般資料，往往是表格式的。逐項填寫

患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、病區(qū)、病床、門診號、X線號、CT號、MRI號、X片序號、檢查日期、報告日期等等。

2、檢查名稱與檢查方法或技術(shù)。

3、醫(yī)學影像學表現(xiàn)。如X線所見、CT所見、MRI所見等。

4、醫(yī)學影像學診斷。

5、書寫報告與審核報告醫(yī)師簽名。

三、規(guī)范化醫(yī)學影像學診斷報告書的內(nèi)容

規(guī)范化醫(yī)學影像學診斷報告書的五個項目所包括的內(nèi)容各不相同，但卻有一定的聯(lián)系，它們與報告形式是統(tǒng)一的。我們將每一項目應書寫的內(nèi)容

1、一般資料：各家醫(yī)院可以根據(jù)各種不同設備的醫(yī)學影像學科具體情況設計各自的表格，但必須是能精簡地概括識別病員的標志、檢查要求、目的與簡要的臨床情況或診斷。報告書寫者應逐一填寫。我們建議檢查號分成幾項，即X線號、CT號、MRI號等。

2、醫(yī)學影像學表現(xiàn)

過去普通平片與較簡單的造影檢查，掇片數(shù)目較少，多主張對其表現(xiàn)作較全面的描述與討論。例如對j常胸部正位片，要求對肺野、肺門、肺段、胸膜、橫隔、縱隔，所見骨阱與胸廓軟組織進行較詳細描述。當然也有少數(shù)醫(yī)師只在醫(yī)學影像學表現(xiàn)項下書寫“心、肺、膈無異?！币痪?，同時在“醫(yī)學影像學診斷”項目下書寫相同的結(jié)論，我們認為這樣書寫不規(guī)范。

現(xiàn)在不少檢査項目觀察內(nèi)容很多，如CT増強前、后掃描的層面往往多，同一層面還可采用不同的窗位進行觀察，書寫報告醫(yī)師不可能也無必要對所觀察過的全部內(nèi)容作所有陽性或陰性的敘述。根據(jù)當前的情況我們認為在“醫(yī)學影像學表現(xiàn)”項目中應包括以下三方面的內(nèi)容，而書寫繁簡程度由各組室自行決定。

(1)臨床對醫(yī)學影像學診斷所要求的內(nèi)容即闡明有無臨床所疑疾病的種種表現(xiàn)或征象，如有者則應對所出現(xiàn)的病變大小，形態(tài)與部位等等一一加以描述，并對該疾病應該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)的表現(xiàn)說明“未見”。此外還應對疾病定位與定性有關(guān)表現(xiàn)或征象說明“見到”或“未見到”?！耙姷健闭咴偌右员匾拿枋觥?/p>

(2)臨床要求(即臨床所疑疾病)以外的陽性發(fā)現(xiàn)。(a)意外或偶然發(fā)現(xiàn)“臨床所疑疾病”以外疾病的征象。如骨外傷患者所接骨骼片上偶然發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤；(b)種種正常變異的表現(xiàn)；(c)成像的偽影的表現(xiàn)；(d)難以解釋的不能據(jù)之作出醫(yī)學影像學診斷的一些表現(xiàn)。對于后一種情況應在“醫(yī)學影像學診斷”項下建議臨床作進一步檢查，以明確這些表現(xiàn)的意義。

對于判斷為正?；蛟\斷十分明確者，其診斷報告書一股(3)討論：無需“討論”對于診斷比較復雜，即有鑒別診斷的情況存在時，為了使讀診斷報告的醫(yī)師了解書寫報告醫(yī)師的思路與診斷依據(jù)，“討論”就成為必須的內(nèi)容。對于一些影像表現(xiàn)的病理基礎，如CT所見代表腦水腫的腦內(nèi)病灶周圍低密度帶，報告書寫者可以用“討論”的形式在“醫(yī)學影像學表現(xiàn)”中述及。對于一些影像表現(xiàn)可能出現(xiàn)那些臨床癥狀或是與臨床癥狀相符，也可在“醫(yī)學影像學表現(xiàn)”項下述及。

3、醫(yī)學影像學診斷

為整個醫(yī)學影像這一檢查的結(jié)論。不少閱讀報告的臨床醫(yī)師只閱讀這一項。報告書寫者必須根據(jù)醫(yī)學影像學表現(xiàn)恰如其分地做出這一檢查結(jié)論。一般分為以下5種情況：

(1)正?；蛭匆姰惓?(2)病變肯定，性質(zhì)肯定

(3)病變肯定，性質(zhì)不肯定，這種結(jié)論又可分以下二種情況：(a)以某一疾病為主但不典型，應說明不典型的理山。(b)病變表現(xiàn)無特征性，可有多種可能性，依次說明每種可能性，符合診斷面與不符合的另一面。

所見表現(xiàn)不能肯定為病變，可能為正常變異或各種(4)可疑病變，原因造成假象。要說明不能肯定的原因。

如補加增強掃描，加做(5)需要病員回來補充檢査或無前例病史，MRI其它序列檢査等等。

2017年1月1日修訂

第三篇：放射科診斷報告書寫規(guī)范

放射科診斷報告書寫規(guī)范

1、一般項目完整，登記時必須準確登記檢查號、姓名、性別、年齡、檢查部位、申請醫(yī)生。住院病人要準確登記住院科室、床號、住院號。打印報告才能準確反映上述各項目。

2、平片、CT報告正文上方必須標明檢查部位、方位、檢查名稱。如‘右膝正側(cè)位片’、‘胸部CT軸位平掃+增強掃描’。特檢、MR只標出檢查部位、名稱。

3、對病變的描寫要客觀準確，表達清楚，說明其部位、大小、形態(tài)、密度（信號）、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、邊緣，增強掃描者說明增強程度及特點。正常部分按順序提及重要的陰性征象，特別是與臨床疑診有關(guān)的。必須語句通順，標點正確，不可出現(xiàn)俗稱等非專業(yè)用語、外文縮寫、診斷名詞。

4、診斷結(jié)論要準確，與描寫內(nèi)容相符，應包括部位、病名、并發(fā)癥。病名要寫全名，不能用縮寫（如‘支擴’）。診斷不明確的按可能性從大至小可用‘考慮XX’（或‘符合XX影象學表現(xiàn)’）、XX可能、XX？，不能列出任何病名者可寫出主要異常征象。對臨床疑診而無相應疾病表現(xiàn)者，應特別提示。

5、審核下級醫(yī)生的報告時，要復核陽性征象和重要的陰性征象，修改所有錯誤及不妥之處。描寫中錯漏較多時可退回重寫。

6、并考慮上次影像學診斷是否合適，如認為不妥，應與上次報告醫(yī)生勾通商討，如不能達成一致，應由上級醫(yī)生決定。如無充分證據(jù)，不可隨意更改影像學診斷。診斷結(jié)論之后應提示本次檢查與上次檢查所見的變化。

第四篇：醫(yī)學影像學診斷報告書寫規(guī)范

醫(yī)學影像學診斷報告書寫規(guī)范

一、診斷報告書寫規(guī)范是診斷質(zhì)量的最終反映：

醫(yī)學服務涉及人的生命與健康，其服務質(zhì)量的重要意義是不言而喻的。為此，醫(yī)學管理 學就提出了質(zhì)量保證與質(zhì)量控制的種種規(guī)范與辦法。發(fā)達國家的醫(yī)學質(zhì)量保證，質(zhì)量控制是 由政府有關(guān)部門與醫(yī)學學術(shù)團體共同實施的。從我國近年來的實踐看，也是由政府部門施加 一定的行政影響，并組織有關(guān)的醫(yī)學團體制定統(tǒng)一質(zhì)量保證與質(zhì)量控制的規(guī)范與實施辦法，并加以貫徹與推廣。

診斷報告書能反映醫(yī)學影像的診斷質(zhì)量。從一份規(guī)范的診斷報告書中可以看得出使用的 設備是什么，檢查的操作技術(shù)或程序是怎樣的，診斷者觀察是否全面，以及診斷的思路是否 正確等等。因此，我們認為在逐步完善醫(yī)學影像學質(zhì)量保證或質(zhì)量控制的進程中，第一步要 走的路就是診斷報告書的規(guī)范化。

二、規(guī)范化醫(yī)學影像學診斷報告的格式

醫(yī)學影像學診斷報告書的格式是一種形式，它反映的內(nèi)容必須要符合質(zhì)量保證與質(zhì)量控制要求?？v觀現(xiàn)在國內(nèi)、國外的診斷報告書，形式各種各樣，大小與繁簡程度也不一致。但是從質(zhì)量保證與質(zhì)量控制角度出發(fā)，我們認為醫(yī)學影像學的診斷報告書的格式應包括以下5項。

1、一股資料，往往是表格式的。逐項填寫：

患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、病區(qū)、病床、門診號、X線號、CT號、MRI 號、DSA號、X片序號、檢查日期、報告日期等等。

2、檢查名稱與檢查方法或技術(shù)。、3、醫(yī)學影像學表現(xiàn)。如X線所見、CT所見、MRI所見、DSA所見等。

4、醫(yī)學影像學診斷。

5、書寫報告與審核報告醫(yī)師簽名。

三、規(guī)范化醫(yī)學影像學診斷報告書的內(nèi)容：

規(guī)范化醫(yī)學影像學診斷報告書的五個項目所包括的內(nèi)容各不相同，但卻有一定的聯(lián)系，它們與報告形式是統(tǒng)一的。我們將每一項目應書寫的內(nèi)容，建議如下。

1、一般資料：各家醫(yī)院可以根據(jù)各種不同設備的醫(yī)學影像學科具體情況設計各自的表格，但必須是能精簡地概括識別病員的標志、檢查要求、目的與簡要的臨床情況或診斷。報告書寫者應逐一填寫。我們建議檢查號分成幾項，即X線號、CT號、MRI號與DSA號等，”適用于較大醫(yī)院。如該院放射科還包括超聲與核素成像，也可再加上相應的編號。這是因為放射科的技術(shù)部們或某幾位技師往往相對固定于幾組機房。而醫(yī)師分別輪轉(zhuǎn)工作于幾個如CT、MRI、DSA等工作室，并分別各自書寫報告。而檢查號則由技師統(tǒng)一編排。序號是從屬于檢查號的。

患者的姓名、送診科室、住院號或門診號是為了識別病員用的，對于同名同姓的患者，可根據(jù)住院號或門診號，以及送診科室的不同而加以識別。

2、檢查名稱與檢查方法或技術(shù)

對于規(guī)模較小的醫(yī)院放射科（指二類乙級醫(yī)院以下標準的醫(yī)院放射科）在影像診斷報告書中只用“檢查名稱”一項就可以。這類科室一股均采用檢查常規(guī)，一切按常規(guī)辦事?；螂m無書面的常規(guī)，但有科室人員相互默契的常規(guī)。例如會診單上寫“胸部攝片”就一定是胸部正側(cè)位。會診單上寫“鼻竇攝片”就一定是water位攝片等。但對于二甲以上標準醫(yī)院規(guī)模較大的放射科，在報告中須增加“檢查方法”或“檢查技術(shù)”一項。這類科室開展項目很多，新開展項目出現(xiàn)且科室主治醫(yī)師以上醫(yī)師較多，各人常用檢查技術(shù)可能不一致，這些情況應在“檢查方法”一項中有所說明。傳統(tǒng)的檢查如鋇餐造影等，均按統(tǒng)一常規(guī)操作，其它臨床醫(yī)師也知道是怎么回事，故在“檢查方法”項中注明為“常規(guī)”即可，否則應對“檢查方法”或技術(shù)作一交代。

3、醫(yī)學影像學表現(xiàn)

過去普通平片與較簡單的造影檢查，攝片數(shù)目較少，多主張對其表現(xiàn)作較全面的描述與 討論。例如對正常胸部正位片，要求對肺野、肺門、肺段、胸膜、橫隔、縱隔，所見骨骼與 胸廓軟組織進行較詳細描述。當然也有少數(shù)醫(yī)師只在醫(yī)學影像學表現(xiàn)項下書寫“心、肺、膈 無異常”一句，同時在“醫(yī)學影像學診斷”項下書寫相同的結(jié)論，我們認為這樣書寫不規(guī)范?，F(xiàn)在不少檢查項目觀察內(nèi)容很多，如 CT增強前，后掃描的層面往往甚多，同一層面還可采用不同的窗位進行觀察，書寫報吉醫(yī)師不可能也無必要對所觀察過的全部內(nèi)容作所有陽 性或陰性的敘述。根據(jù)當前的情況我們認為在“醫(yī)學影像學表現(xiàn)”項目中應包括以下三方面 的內(nèi)容，而書寫繁簡程度可由各組室自行決定。

（1）臨床對醫(yī)學影像學診斷所要求的內(nèi)容：即闡明有無臨床所疑疾病的種種表現(xiàn)或征象，如有者則應對所出現(xiàn)的病變大小，形態(tài)與部位等等—一加以描述，并對該疾病應該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)的表現(xiàn)說明“未見”。此外還應對疾病定位與定性有關(guān)表現(xiàn)或征象說明“見到”或“未見到”?！耙姷健闭咴偌右员匾拿枋觥?/p>

（2）臨床要求（即臨床所疑疾?。┮酝獾年栃园l(fā)現(xiàn)。（a）意外或偶然發(fā)現(xiàn)“臨床所疑疾病”以外疾病的征象。如骨外傷患者所攝骨路片上偶然發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤：（b）種種正常變異的表現(xiàn)；（c）成像的偽影的表現(xiàn)；（d）難以解釋的不能據(jù)之作出醫(yī)學影像學診斷的一些表現(xiàn)。對于后一種情況應在“醫(yī)學影像學診斷”項下建議臨床作進一步檢查，以明確這些表現(xiàn)的意義。（3）討論：對于判斷為正常或診斷十分明確者，其診斷報告書一股無需“討論”。對于 診斷比較復雜，即有鑒別診斷的情況存在時，為了使讀診斷報告的醫(yī)師了解書寫報告醫(yī)師的 思路與診斷依據(jù)，“討論”就成為必須的內(nèi)容。對于一些影像表現(xiàn)的病理基礎，如CT所見代表腦水腫的腦內(nèi)病灶周圍低密度帶，報告書寫者可以用“討論”的形式在“醫(yī)學影像學表現(xiàn)”中述及。對于一些影像表現(xiàn)可能出現(xiàn)那些臨床癥狀或是與臨床癥狀相符，也可在“醫(yī)學影像學表現(xiàn)”項下述及。

4、醫(yī)學影像學診斷：

為整個醫(yī)學影像這一檢查的結(jié)論。不少閱讀報告的臨床醫(yī)師只閱讀這一項。報告書寫者 必須根據(jù)醫(yī)學影像學表現(xiàn)恰如其分地做出這一檢查結(jié)論。一股分為以下5種情況：

（1）正?；蛭匆姰惓?；

（2）病變肯定，性質(zhì)肯定；

（3）病變肯定，性質(zhì)不肯定，這種結(jié)論又可分以下二種情況：（a）以某一疾病為主但不典型，應說明不典型的理由。（b）病變表現(xiàn)無特征性，可有多種可能性，依次說明每種可能性，符合診斷面與不符合的另一面。

（4）可疑病變，所見表現(xiàn)不能肯定為病變，可能為止常變異或各種原因造成假象。要說明不能肯定的原因。

（5）需要病員回來補充檢查，如補加增強掃描嫩m加做MRI其它序列檢查等等． 5． 醫(yī)師簽名：

簽名醫(yī)師即是此份醫(yī)學影像診斷報告書的責任人，如只有一名醫(yī)師簽名須職稱為主治醫(yī) 師以上的醫(yī)師。如書寫報告者為住院醫(yī)師，則他或她可在“書寫報告”項下簽名，而另有職 稱為主治醫(yī)師以上醫(yī)師在“審核報告醫(yī)師”項下簽名。

第二章 普通X線檢查診斷報告書寫規(guī)范

一、胸部X線報告

胸廓：對稱、畸形、骨骼情況。

肺野：肺內(nèi)血管紋理，肺內(nèi)有無病灶，如發(fā)現(xiàn)病灶要描述其部位、一形態(tài)、邊緣、大小、有無空洞等等情況。

肺門：正常、增大，有無腫塊等。

縱隔：氣管是否正中，縱隔有無增定及有無腫塊發(fā)現(xiàn)等。

橫隔：位置、形態(tài)有無改變，肋隔角與心膈角情況。

心臟：外形有無異常變化，心胸比率，各房室情況。

二、心臟平片X線診斷報告

攝片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左側(cè)位。

胸廓：縱隔與橫蹄形態(tài)有無異常。

肺部：重點描述肺門、肺內(nèi)動、靜脈血管紋理的變化，有無肺動脈高壓或肺淤血等表現(xiàn)．

心臟：心外形增大的類型，肺動脈段外形變化，各房室增大的情況，食道左房壓跡變化情況。

三、泌尿系統(tǒng)X線診斷報告

1、平片：

（1）兩腎輪廓、位置、形態(tài)與大小。

（2）全尿路區(qū)域有無鈣化或結(jié)石樣陰影。

（3）腰大肌及腹壁脂肪線影像情況。

（4）脊椎、骨盆區(qū)、骨骼有無異常。

（5）腸道內(nèi)容情況及其他腹部異常陰影。

2、排泄性尿路造影（IVP）

（1）兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小。

（2）使用對比劑名稱、劑量、濃度。

（3）兩腎功能顯影情況：正常、延遲、不顯影。對腎功能差者，造影需延時45’－60’或更長時間攝片觀察。

（4）兩側(cè)腎盞、腎孟輪廓顯示情況。

（5）膀胱充盈情況。

（6）兩側(cè)輸尿管顯示情況。

（7）腰椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況。

3、逆行腎盂造影（RCP）

（l）兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小、注明導管位置。

（2）使用造影劑的名稱、濃度、劑量。

（3）兩側(cè)腎盞、腎孟、輸尿管充盈顯示情況。

（4）腰骶椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況。

4、膀胱造影

（1）造影劑名稱、濃度、劑量。

（2）膀胱充盈的輪廓、形態(tài)、大小；病理性改變應說明病變范圍大小，邊界與鄰近臟器的關(guān)系。

（3）若觀察膀胱壁者應測量其厚度，邊緣與周圍情況。

（4）男性應包括前列腺增生向膀胱突出壓迫情況。

（5）有無其它異常發(fā)現(xiàn)。

四、頭顱、五官X線診斷報告

1、頭顱平片X線診斷報告

（1）頭顱大小與形態(tài)。

（2）顱骨內(nèi)外板與板障厚度與密度情況。

（3）顱縫與囪門有無異常。

（4）腦回壓跡有無增多、增深。

（5）顱板血管壓跡有無異常。

（6）蝶鞍大小、形態(tài)。骨質(zhì)有無異常。

（7）顱內(nèi)有無生理或病理性鈣化，其位置、形態(tài)。大小、數(shù)目如何。

（8）頭顱軟組織情況。

2、副鼻竇X線診斷報告

（l）各組竇腔發(fā)育情況。

（2）各竇腔大小、形態(tài)、否度有無異常，扣腆有無增1學，有否液平。

（3）鼻腔與眼眶消況。

（4）如美腔出現(xiàn)占位性病變應重點描述清理變化情況。

3、乳突X線診斷報告

（1）乳突類型（氣化型、板障型、硬化型），氣房大小及密度。

（2）鼓竇入口與鼓竇區(qū)有無擴大或骨質(zhì)破壞。

（3）鼓室、天蓋、乙狀竇骨質(zhì)情況。

（4）內(nèi)外耳道情況。

（5）周圍組織骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。

4、眼眶X線診斷報告

（1）眶窩大小與形態(tài)。

（2）眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)。

（3）眶內(nèi)軟組織密度有何異常改變。

（4）眶裂、視神經(jīng)孔形態(tài)、大小及骨壁清況。

（5）周圍副鼻竇與顱內(nèi)情況?！?/p>

5、下頜骨X線診斷報告

（1）下頷骨骨質(zhì)有無異常情況，如有病變應按基本病理變化重點描述。

（2）牙槽有無病變情況。

（3）軟組織情況。

五、骨與關(guān)節(jié)系統(tǒng)X線診斷報告

1、骨與關(guān)節(jié)外傷X線診斷報告

（1）骨折或關(guān)節(jié)脫位部位與名稱。

（2）骨折斷端移位情況，對位對線情況。

（3）軟組織有無積氣、異物或腫脹情況。

（4）骨折斷端或脫位關(guān)節(jié)有無骨質(zhì)破壞，或其它骨質(zhì)改變。

2、關(guān)節(jié)病變X線診斷報告

（1）關(guān)節(jié)病變發(fā)生部位：干骺端、骨干或關(guān)節(jié)。

（2）骨與關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)有無異常：如有病變應按基本病理變化重點描述。

（3）關(guān)節(jié)間隙與軟組織情況。

3、四肢長骨病變X線診斷報告

（1）病變發(fā)生部位及累及范圍。

（2）四肢長骨病變基本病理變化情況應重點描述。

（3）軟組織變化情況。

（4）如果是腫瘤病變應描述腫瘤生長方式（膨脹性、壓迫性或浸潤性破壞）與病變與正常骨組織分界線情況。

4、脊柱病變X線診斷報告

（1）脊柱曲度變化情況。

（2）病椎的部位，數(shù)目與基本病理變化情況應重點描述。

（3）椎間隙改變情況。

（4）軟組織特別是椎旁軟組織改變情況。

六、急腹癥平片X線診斷報告

1、立位片：胃腸腔有無擴張、積氣、積液或液平面以及隔下有無游離氣體。

2、臥位片：

（1）

膈肌位置，肝臟、脾臟、腎臟的輪廓，位置、形態(tài)及大小。（2）腰大肌與腹膜內(nèi)外脂肪層影。

（3）何段腸道積氣擴張、腸壁厚度、腸道分布與位置如何？有無腫塊或高密度結(jié)石影。（4）脊柱、盆腔、骨骼有無異常。

七、消化道造影X線診斷報告

1、食道造影診斷報告

（1）胸部常規(guī)透視情況、胃泡大小、食道內(nèi)有無食物滯留。

（2）食道鋇劑通過各段充盈情況，有無受阻缺損或狹窄。

（3）食道壁柔軟度、擴張度、粘膜情況。

（4）經(jīng)過賁門鋇流情況，有無受阻，局部有無腫塊，有無受壓、移位情況。

（5）胃底部鋇劑充盈情況，膈胃間距離如何。

2、上胃腸造影診斷報告

（1）腹部常規(guī)透視情況。

（2）食道有無異常。

（3）胃部：類型、位置、張力、蠕動、粘膜等情況。

（4）胃壁柔軟度、移動度、排空程度。

（5）胃雙重對比相，胃小區(qū)顯示情況有無異常。；

（6）十二指腸各部形態(tài)，功能變化。

（7）如為全胃腸道造影應觀察各組小腸粘膜位置，走行方向有無異常。并要連續(xù)觀察直達回盲部顯示為止。

3、結(jié)腸造影診斷報告

（1）腹部常規(guī)透視情況。

（2）導管插入順利與否。

（3）結(jié)腸各段充盈顯示情況，有無受阻，位置，結(jié)腸袋形、外形、移動度、腸壁柔軟性、排鋇后結(jié)腸收縮功能、粘膜皺壁情況。

（4）氣鋇雙重相：粘膜情況，有無充盈缺損或息肉樣改變等情況。

第三章CT與MAI診斷報告書寫規(guī)范

CT與MRI各項檢查所要觀察的內(nèi)容比常規(guī)X線觀察的內(nèi)容要多，近幾年省內(nèi)各大醫(yī)院新增的多排螺旋CT的臨床應用，其增強前后要觀察的層面達幾百層，如果同一層面采用不同窗位進行觀察，其內(nèi)容就相當多。又如MRI的各項檢查，新開展使用的掃描序列也比前明顯增多，加以三維成像觀察與增強前后的觀察，其內(nèi)容顯然要比普通平片檢查豐富得多。因此，書寫報告的醫(yī)師不可能也沒有必要對所觀察過的全部內(nèi)容，作所有陰性或陽性的敘述。這一觀點我們已在第一章診斷報告書寫常規(guī)中提及。以下就我們在日常工作中常用全身主要系統(tǒng)部位CT或MRI診斷報告書寫規(guī)范作一描述（報告中提及的內(nèi)容與范圍），供工作中參考。

一、顱腦與五官CT或MRI診斷報告

1、顱腦：

（1）顱骨骨質(zhì)情況。（2）腦溝、腦池情況。

（3）腦回、腦灰質(zhì)與腦白質(zhì)情況。（4）腦室大小、形態(tài)，位置與移位情況。（5）中線結(jié)構(gòu)是否移位情況。

如發(fā)現(xiàn)病灶則應重點描述其發(fā)生部位、外形、累及范圍、境界、增強前后密度或信號變 化等情況。

2、眼眶：

（1）眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)：眶頂、眶底、眶內(nèi)外骨壁

（2）眶裂與視神經(jīng)管。

（3）眼球：大小、形態(tài)與內(nèi)部結(jié)構(gòu)情況。

（4）視神經(jīng)情況。

（5）眼外肌與眶內(nèi)脂肪間隙情況。

（6）如有增強片應注意眼上部靜脈與眼動脈請況。

（7）眶周村具竇與顱內(nèi)情況。

3、耳與頸骨：（1）外耳道情況。

（2）

中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隱窩、耳咽管、聽骨 鏈等情況。

（3）內(nèi)耳：包括耳蝸、半規(guī)管、面神經(jīng)管等結(jié)構(gòu)情況。

（4）鼓竇入口、鼓竇區(qū)、天蓋與乳突氣房情況。

（5）頸靜脈窩、頸動脈管、內(nèi)耳道、乙狀竇以及周圍區(qū)域骨質(zhì)情況。

4、鼻與副鼻竇

（1）鼻腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，鼻中隔、鼻甲情況。

（2）各組副鼻竇大小、形態(tài)及骨壁等情況。

（3）鼻腔內(nèi)與各組副鼻竇內(nèi)密度或信號有無異常。

（4）鼻后孔及周圍結(jié)構(gòu)如眼眶，上頜齒槽骨、顳下窩、鼻隱窩部等情況。

二、頸部CT或MRI診斷報告

1、鼻咽部：

（1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔側(cè)壁與頂壁、咽隱窩等情況。

（2）咽旁間隙情況，咽鼓管隆突情況。

（3）咽后間隙情況。

（4）咀嚼肌間隙、莖突前咽旁間隙與莖突后咽旁間隙情況。

（5）鼻咽部周圍骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。

2、喉部：

（1）聲門上區(qū)：會厭、杓會厭皺襞，假聲帶等情況。

（2）聲門區(qū)：真聲帶，喉室腔等結(jié)構(gòu)情況。

（3）聲門下區(qū)情況。

（4）甲狀腺與甲狀旁腺情況。

（5）舌骨、會厭軟骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨等情況。

（6）喉旁間隙與喉周結(jié)構(gòu)及頸部其它結(jié)構(gòu)有無異常情況。

3、頸部：

（1）臟器區(qū)情況：甲狀腺、甲狀旁腺、食管、喉部與氣管及下咽部結(jié)構(gòu)有無異常．（2）兩側(cè)外側(cè)區(qū)情況：有無占位灶。（3）頸后區(qū)情況：有無占位腫塊情況。

4、涎腺：

（1）腮腺大小。形態(tài)、位置、密度或信號有無異常情況，有無占位情況。（2）頜下腺大小、形態(tài)、位置、深度或信號有無異常，增強后情況。有無占位灶。

三、胸部CT或MRI診斷報告

1、氣管：主氣管及其各分支情況。

2、肺門：肺門結(jié)構(gòu)，血管與淋巴管情況。

3、肺野：肺葉、肺段、肺小葉情況，發(fā)現(xiàn)病灶應重點描述。

4、胸膜：壁側(cè)與縱隔胸膜及葉間胸膜情況。

5、縱隔：大血管、心臟各房室及縱隔各組淋巴結(jié)情況。

6、胸壁：骨骼骨質(zhì)結(jié)構(gòu)與軟組織情況。

7、橫膈情況

四、心臟CT或MRI診斷報告

1、心?。汉穸?、密度或信號有無異常情況。

2、心內(nèi)膜情況。

3、心房：大小、形態(tài)有無異常情況。

4、心室：大小、形態(tài)、肌小梁等情況。

5、心瓣膜情況。

6、心包情況。

7、肺動脈主干與肺靜脈主干情況。

8、冠狀動脈情況。

9、心臟內(nèi)血流情況。

五、腹部CT或MRI診斷報告

1、肝臟、膽囊：

（1）肝臟外形與各葉比例有無關(guān)調(diào)。

（2）肝門結(jié)構(gòu)、肝內(nèi)膽管與總膽管情況。

（3）肝內(nèi)動靜脈（包括門脈）主干與分支情況。

（4）肝臟增強前后密度或信號變化情況，特別注意增強后各期 掃描包括延時掃描其密度或信號變化情況。

（5）膽囊大小、形態(tài)、膽囊壁、囊內(nèi)有無占位情況。

（6）腹腔內(nèi)及周圍臟器情況。

2、胰腺：

（1）胰腺包括鉤突、頭、體、尾部大小、形態(tài)情況。

（2）總膽管下端與胰管情況。

（3）胰腺增強前、后密度或信號變化措況。

（4）胰周有無異常情況。

（5）掃描區(qū)域內(nèi)動、靜脈、淋巴結(jié)情況。

（6）周圍臟器情況。

3、脾臟：

（1）脾臟大小、形態(tài)、密度或信號均勻度如何等情況。（2）增強前、后密度或信號變化情況。

（3）脾門與脾周圍結(jié)構(gòu)情況。

4、腎臟與腎上腺：

（1）腎上腺大小、形態(tài)、密度或信號有無異常改變情況。

（2）腎臟外形、大小、腎皮質(zhì)與髓質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。

（3）增強前后腎上腺與腎臟密度或信號變化情況。

（4）腎盂、腎盞與輸尿管上段情況。

（5）腎周間隙、腎筋膜、腎周血管與淋巴組織以及腎周各臟器情況。

六、盆腔CT或MRI診斷報告

1、男性盆腔：

（1）膀胱：包括大小、形態(tài)、位置、膀胱壁厚度等情況。

（2）精囊情況。

（3）前列腺情況。

（4）直腸情況。

（5）盆腔各臟器問脂肪間隙情況。、”

（6）盆腔內(nèi)其它組織情況。

（7）盆腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。

2、女性盆腔：

（1）膀胱情況。

（2）子宮、闊韌帶、附件等臟器情況。

（3）宮頸、陰道情況。

（4）直腸情況。

（5）盆腔各臟器間脂肪間隙情況。

（6）盆腔內(nèi)其它組織情況。

（7）盆腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。

七、脊柱、脊椎CT或MRI診斷報告：

l、各椎體包括椎體、椎弓根、椎板。關(guān)節(jié)突、橫突、棘突各部骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，密度或信號有無異常情況。

2、各椎間盤結(jié)構(gòu)、形態(tài)、密度或信號有無異常情況。

3、椎管形態(tài)、結(jié)構(gòu)情況：有無占位灶。

4、脊膜情況。

5、脊髓外形、位置、密度或信號有無異常改變情況。

6、椎管內(nèi)如有占位灶，增強前后密度或信號變化情況。八、四肢關(guān)節(jié)、骨骼CT或MRI診斷報告：

1．骨皮質(zhì)、骨膜、骨髓腔、骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。

2、關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)軟骨、半月板等結(jié)構(gòu)情況，3、關(guān)節(jié)腔情況。

4、關(guān)節(jié)滑膜、滑膜囊情況。

5、軟組織情況。

如發(fā)現(xiàn)病灶則要求重點描述部位、大小、形態(tài)、邊緣、累及或浸潤 周圍結(jié)構(gòu)情況，增強前后密度或信號變化情況。

第四章 DSA診斷報告書寫規(guī)范

DSA診斷報告書寫中均要求首先寫明插管的方式、導管型號、導管位置。對比劑名稱、濃度及劑量。注射對比劑方式及對比劑的流速、造影過程的時間等等。

一、心臟大血管DSA診斷報告：

1、造影劑在各房室及主肺動脈循環(huán)顯影時間有無異常情況。

2、各房室大小、形態(tài)有無異常情況。

3、各房室及主、肺動脈及分支（包括瓣膜）的充盈情況，有無異常表現(xiàn)。

二、腹主動脈與選擇性腎動脈造影診斷報告：

按時間順序描述血管充盈顯示情況各支血管分布，形態(tài)粗細、走行、位置、結(jié)構(gòu)等情況。有無異常血供或病理循環(huán)情況。

三、腦血管DSA診斷報告

1、頸動脈造影：

（1）頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段（C1-5）及其分支（眼動脈、大腦前、中動脈、前后交通動脈、前脈絡膜動脈）充盈管徑粗細、位置與形態(tài)情況。

（2）大腦前動脈及各分支（包括回運動脈、眶頂支、額極支、胼緣與胼周支）充盈管徑粗細，位置與形態(tài)情況。

（3）大腦中動脈及各分支（包括額頂升動脈、豆紋動脈、頂后、角回及顳后動脈）顯示充盈，管徑粗細、位置與形態(tài)情況。

（4）

無異常血管，有無靜脈早顯成側(cè)支循環(huán)。（5）有無動脈瘤或動靜脈畸形。

（6）深部靜脈的位直與形態(tài)情況。

（7）頸外動脈及各分支情況。

2、椎動脈造影

（1）基底動脈位置、形態(tài)與充盈情況。

（2）大腦后動脈及各分支（包括中央小動脈、后脈絡膜動脈，額支與枕支）充盈情況，管徑粗細、位置與形態(tài)。

（3）小腦前上動脈充盈、管徑粗細、位置與形態(tài)情況。

（4）小腦后下動脈及各分支（包括蚓支及扁桃體支）充盈情況、位置與形態(tài)情況。

（5）有無動脈瘤或其它異常發(fā)現(xiàn)。四、四肢血管DSA診斷報告：

1、對比劑名稱、濃度、劑量、導入途徑。

2、按順序描述各段血管及各分支血管充盈顯影情況，各血管分布、形態(tài)粗細、走向、位置、有無病理血管出現(xiàn)等等情況。

第五篇：8CT診斷報告書寫規(guī)范201210

CT科診斷報告書寫規(guī)范(2012.10）

第七節(jié)：影像診斷質(zhì)量控制標準和報告書寫規(guī)范 1.目的

本規(guī)定是為提高全體醫(yī)師診斷質(zhì)量，規(guī)范病例報告的書寫，確保醫(yī)療服務質(zhì)量而制定。2.范圍

本規(guī)定適用于全體醫(yī)師在病例診斷和報告書寫中，規(guī)范自身的言行、態(tài)度和工作。3.作用

全體醫(yī)師嚴格按照影像專業(yè)的要求，完成病例的診斷和報告的書寫，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務，正確處理好醫(yī)患關(guān)系。4.要求

各級醫(yī)師嚴格遵守診斷報告書寫標準，突出重點照顧全面，提高醫(yī)療診斷質(zhì)量，盡職盡責的為患者服務。5.影像診斷質(zhì)量控制標準和報告書寫規(guī)范細則（1）報告書寫前準備工作

確定X線片或CT片質(zhì)量是否合乎診斷要求，包括黑化度、對比度等，對于CT片尚需確定定位像、窗技術(shù)應用是否合適、照片連續(xù)性及有無偽影。對于不符合質(zhì)量要求的照片，不予書寫報告。

在保證照片質(zhì)量的前提下，核對病人的姓名、性別、年齡、檢查號是否與照片所示一致。并要核對照片與病人申請單要求檢查的部位、項目是否相符，是否與申請單所記錄的照片數(shù)目一致。CT科診斷報告書寫規(guī)范(2012.10）

申請單所填寫的內(nèi)容及附帶的相關(guān)臨床資料是否詳細和充分，其中包括其它影像學檢查結(jié)果。

若為隨診復查病例，需有即往影像學檢查照片及診斷報告書。確定以上項目無誤后，方可進行照片觀察和報告書寫。照片觀察：詳細、系統(tǒng)觀察每幅照片，包括CT、MR照片上的每一幀圖像，這是作出正確診斷印象的基本保證。

要根據(jù)申請單的要求及所懷疑的病變，對照片中某一部位或某一器官進行重點觀察。

還應仔細觀察照片中其他部位和器官的表現(xiàn)，而這些部位和器官常常是診斷醫(yī)師易于疏漏的地方，常有可能導致錯診和漏診。

當在照片上發(fā)現(xiàn)明顯病變時，不應僅滿足這一發(fā)現(xiàn)，還應系統(tǒng)觀察以發(fā)現(xiàn)其他病變。例如，發(fā)現(xiàn)了肺內(nèi)明顯腫塊影，還應觀察有無肋骨骨質(zhì)破壞等其他異常表現(xiàn)。

書寫過程中應注意事項

要認真填寫診斷報告書上的一般項目（包括病人姓名、性別、年齡、門診號、住院號、檢查號、檢查部位、檢查日期、報告日期、檢查項目和檢查方法等）。

診斷報告書最好用計算機打印。對于不具備打印條件的單位，書寫時要求字跡清楚、字體規(guī)范，不能涂改，禁用不標準簡化字和自造字。書寫時要使用醫(yī)學術(shù)語，要語句通暢、邏輯性強。CT科診斷報告書寫規(guī)范(2012.10）

“影像表現(xiàn)”是診斷報告書的核心內(nèi)容，也是“印象”產(chǎn)生的依據(jù)，因此對“影像表現(xiàn)”的敘述尤為重要，既要突出重點，也應注意全面。既要防止過于簡單又要避免面面具到而無重點。

要重點敘述病變的部位、數(shù)目、大小、形態(tài)、邊緣、密度（CT值）及與相鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系，如系造影或CT、MR增強檢查，尚應敘述造影后形態(tài)學表現(xiàn)和病變強化表現(xiàn)。

要特別注意描述對診斷和鑒別診斷有重要意義的陽性與陰性征象。

應簡要描述片內(nèi)已顯示但未發(fā)現(xiàn)病變的其他結(jié)構(gòu)和器官。當由于病人原因而不能行標準方法檢查時，在“表現(xiàn)”敘述開始時應予以說明。

“印象”是診斷報告書的最終結(jié)論，需特別注意其準確性。提出診斷印象時必須聯(lián)系臨床資料，包括病史、癥狀、體征、實驗室檢查結(jié)果及既往影像學資料。合格的診斷印象應當包括“有無病變、病變部位和范圍及對病變性質(zhì)的判斷”等要素，具體要求如下。

“印象”應與“表現(xiàn)”所述內(nèi)容相符，絕不能相互矛盾和相互混淆。也不應 “表現(xiàn)”已述，然無相應的“印象”，或反之。

如“表現(xiàn)”中未發(fā)現(xiàn)異常，則“印象”應診為“正?！被颉拔匆姰惓！?。CT科診斷報告書寫規(guī)范(2012.10）

若“表現(xiàn)”中發(fā)現(xiàn)異常，應在“印象”中指明病變的部位、范圍和病變的性質(zhì)，如“肝右葉巨塊型肝細胞癌并周圍多發(fā)灶及門靜脈右支內(nèi)瘤栓”。

若“表現(xiàn)”中發(fā)現(xiàn)異常，但不能確定病變性質(zhì)時，“印象”中應說明病變的部位、大小和病變性質(zhì)待查或幾種可能的性質(zhì)，并依可能性大小進行排序。此外，還要提出進一步的檢查手段。

當“表現(xiàn)”中有幾種病變異常所見時，“印象”中書寫應依這些病變的臨床意義大小進行排序，如“左腎癌并腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，膽囊結(jié)石，肝右葉肝囊腫”。

在“印象”書寫時，更需注意不要有錯字、別字、漏字及左、右側(cè)之誤，否則可導致嚴重后果。

報告書的核對工作

報告書寫完畢后，書寫醫(yī)師要復審報告書各項內(nèi)容，并需再次核對申請單、照片所示病人姓名、性別、年齡和檢查項目的一致性。復審完畢后以工整、清晰字跡簽名并提交負責醫(yī)師審閱。

負責醫(yī)師需對診斷報告書進行復審，依次檢查報告書的各項內(nèi)容，確認無任何差錯后，以工整、清晰字跡簽名并送交登記室。

登記室工作人員在病人或家屬領取照片和診斷報告書時，還應再次復核申請單、照片所示病人姓名、性別、年齡、檢查號、檢查部位和檢查項目的一致性，無誤后方可發(fā)放。