第一篇：氣管鏡操作規(guī)范

纖維支氣管鏡檢查術(shù)操作規(guī)范

纖維支氣管鏡(簡稱纖支鏡)檢查是胸科重要的診斷和治療技術(shù)，已經(jīng)廣泛運(yùn)用?！具m應(yīng)證】 1．診斷方面

(1)不明原因的痰中帶血或咯血。(2)不明原因的肺不張、阻塞性肺炎。(3)反復(fù)發(fā)作且吸收緩慢的肺段肺炎。(4)不明原因的干咳或局限性哮鳴音。

(5)不明原因的聲音嘶啞、喉返神經(jīng)麻痹或膈神經(jīng)麻痹。

(6)胸部影像學(xué)表現(xiàn)為孤立性結(jié)節(jié)或塊狀陰影，肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大。(7)原因不明的胸腔積液。

(8)痰中查到癌細(xì)胞，胸部影像學(xué)陰性。

(9)肺部感染須經(jīng)防污染毛刷或支氣管肺泡灌洗(BAL)分離鑒定病原菌。(10)診斷不清的肺部彌漫性病變。

(11)須做支氣管肺泡灌洗、經(jīng)支氣管鏡肺活檢術(shù)和經(jīng)支氣管淋巴結(jié)活檢檢查者。(12)懷疑氣管—食管瘺者。

(13)觀察有毒氣體引起的氣道損傷、燒傷。(14)選擇性支氣管、肺泡造影。(15)肺癌必要的分期輔助檢查。

（16)氣管切開或氣管插管置導(dǎo)管后懷疑氣管狹窄(17)氣道內(nèi)肉芽組織增生、氣管支氣管軟化。(18)胸部外傷懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂。2．治療方面

(1)取除氣管支氣管內(nèi)異物。

(2)對(duì)少量出血患者可試行局部止血。(3)幫助建立人工氣道。(4)治療支氣管內(nèi)腫瘤。(5)治療支氣管內(nèi)良性狹窄。(6)放置氣道內(nèi)支架。

(7)去除氣管支氣管內(nèi)異常分泌物(痰栓、膿栓、血塊等)。(8)對(duì)肺癌患者做局部放療或局部注射化療藥物。

(9)對(duì)支氣管擴(kuò)張重度感染或肺化膿癥膿腔的灌洗治療。【禁忌證】

1．大量咯血，通常應(yīng)在咯血停止后2周后進(jìn)行。2．嚴(yán)重心、肺功能障礙。3．嚴(yán)重心律失常。

4．不能糾正的出血傾向，如凝血功能嚴(yán)重障礙。5．嚴(yán)重的上腔靜脈阻塞綜合征。

6、新近發(fā)生心肌梗死，或有不穩(wěn)定型心絞痛或心電圖有明顯心肌缺血 7．已診斷主動(dòng)脈瘤，有破裂危險(xiǎn)者?！静僮鞣椒ā?/p>

1、纖支鏡消毒 用2％的防銹戊二醛裝入足夠長度的容器內(nèi)，將纖支鏡放入容器內(nèi)浸泡15min后用無菌蒸餾水徹底沖洗干凈。2．術(shù)前檢查

(1)詳細(xì)詢問患者病史，測(cè)量血壓及進(jìn)行心、肺體檢。

(2)拍攝X線胸片，正側(cè)位片，必要時(shí)拍常規(guī)斷層片或CT片，以確定病變部位。(3)凝血機(jī)制和血小板計(jì)數(shù)等檢查。

(4)對(duì)疑有肺功能不全者可行肺功能檢查。

(5)乙型肝炎表面抗原和核心抗原的檢查,對(duì)表面抗原和核心抗原陽性患者，進(jìn)行集中檢查，纖維支氣管鏡及其相關(guān)器械進(jìn)行專項(xiàng)消毒處理（術(shù)前、術(shù)后）。(6)心電圖檢查。3．患者準(zhǔn)備

(1)向患者詳細(xì)說明檢查的目的、意義、大致過程、常見并發(fā)癥和配合檢查的方法等，同時(shí)應(yīng)了解患者的藥物過敏史和征得家屬與患者的同意，并簽署書面知情同意書。，(2)術(shù)前禁食6h。

(3)根據(jù)需要在術(shù)前30min可用少許鎮(zhèn)靜藥和膽堿能受體阻斷藥，如地西泮和阿托品肌注；咳嗽較劇烈者可用鎮(zhèn)咳藥物。

(4)有些患者(如老年、輕度缺氧)可在鼻導(dǎo)管給氧下進(jìn)行檢查。(5)常規(guī)進(jìn)行脈氧檢測(cè)，必要時(shí)進(jìn)行多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)。

4．麻醉 用2％利多卡因咽喉部麻醉后，纖支鏡引導(dǎo)下利多卡因在氣管內(nèi)麻醉，總量一般不超過15ml(300mg)。

5．體位 多選用仰臥位，病情需要者亦可選用半臥位或坐位。6．插入途徑 一般經(jīng)鼻或經(jīng)口插入。

7．直視觀察 應(yīng)有順序地全面窺視可見范圍的鼻、咽、氣管、隆突和支氣管，然后再重點(diǎn)對(duì)可疑部位進(jìn)行觀察。應(yīng)特別重視對(duì)亞段支氣管的檢查。

8．活檢 在病變部位應(yīng)用活檢鉗鉗夾組織，注意盡量避開血管，夾取有代表性的組織。9．刷檢 對(duì)可疑部位刷檢送細(xì)胞學(xué)檢查，同時(shí)行抗酸染色以尋找抗酸桿菌，尚可用保護(hù)性標(biāo)本刷(PSB)獲取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。

10．灌洗液培養(yǎng)標(biāo)本 可注生理鹽水20ml后經(jīng)負(fù)壓吸出送細(xì)菌培養(yǎng)、結(jié)核桿菌培養(yǎng)和真菌培養(yǎng)等。

11．治療 根據(jù)患者具體情況和疾病不同而做相應(yīng)治療。如膿腔沖洗+注藥，氣管良性腫瘤和肺癌患者做局部注藥，以及激光、微波治療及放置內(nèi)支架等治療。

12．術(shù)后 術(shù)后患者應(yīng)安靜休息，一般應(yīng)在2～3h之后才可進(jìn)食飲水，以免導(dǎo)致誤吸。應(yīng)注意觀察有無咯血、呼吸困難、發(fā)熱等癥狀。對(duì)疑有結(jié)核或腫瘤者術(shù)后可連續(xù)幾日進(jìn)行痰細(xì)胞學(xué)檢查或痰抗酸桿菌檢查，其陽性率較一般送檢標(biāo)本高?！静l(fā)癥及其處理】

纖支鏡檢查總的說來是十分安全的，但也確有個(gè)別病例因發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥而死亡。并發(fā)癥的發(fā)生率約為0.3％，較嚴(yán)重的并發(fā)癥的發(fā)生率約為0.1％，病死率約為0．01％。常見的并發(fā)癥及其預(yù)防和處理措施如下: 1．纖支鏡檢查室必須配備有效的搶救藥品和器械。

2．麻醉藥物過敏或過量。要在正式麻醉之前先用少許藥物噴喉，如出現(xiàn)明顯的過敏反應(yīng)，不能再用該藥麻醉。氣道注入麻醉藥后約有30％吸收至血循環(huán)，因此，麻醉藥不宜用量過多，例如利多卡因每例患者應(yīng)用總量以不超過300mg(2％利多卡因15m1)為宜。對(duì)發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)或出現(xiàn)毒性反應(yīng)或不良反應(yīng)者應(yīng)立即進(jìn)行對(duì)癥處理，如使用血管活性藥物、抗抽搐藥物，對(duì)心率過緩者應(yīng)用阿托品，心臟停搏者進(jìn)行人工心肺復(fù)蘇，喉水腫阻塞氣道者應(yīng)立即建立人工氣道。3．插管過程中發(fā)生心臟停搏。多見于原有嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病者，或麻醉不充分、強(qiáng)行氣管插人者。一旦發(fā)生應(yīng)立即就地施行人工心肺復(fù)蘇術(shù)。

4．喉痙攣或喉頭水腫。多見于插管不順利，或麻醉不充分的患者，大多在拔出纖支鏡后病情可緩解。嚴(yán)重者應(yīng)立即吸氧，給予抗組胺藥，或靜脈給予糖皮質(zhì)激素。

5．嚴(yán)重的支氣管痙攣。多見于哮喘急性發(fā)作期進(jìn)行檢查的患者應(yīng)立即拔出纖支鏡，按哮喘嚴(yán)重發(fā)作進(jìn)行處理。

6．術(shù)后發(fā)熱。多見于年紀(jì)較大者，除了與組織損傷等因素有關(guān)外，尚可能有感染因素參與。治療除適當(dāng)使用解熱鎮(zhèn)痛藥外，應(yīng)酌情應(yīng)用抗生素。

7．缺氧。纖支鏡檢查過程中動(dòng)脈血氧分壓(partial pressure of oxygen in ar—tery，Pa02)下降十分常見，進(jìn)行纖支鏡檢查時(shí)PaO2：一般下降2．67kPa(20mmHg)左右，故對(duì)原來已有缺氧者應(yīng)在給氧條件下，或在高頻通氣支持條件下施行檢查。

8．出血。施行組織活檢者均有出血。少量出血經(jīng)吸引后可自行止血，如仍有出血者，可用：

(1)經(jīng)纖支鏡注入冰鹽水。

(2)經(jīng)纖支鏡注入稀釋的腎上腺素(腎上腺素2mg，加人生理鹽水20ml內(nèi)，每次可注入5～l0ml)。

(3)經(jīng)纖支鏡注入稀釋的凝血酶(凝血酶200u加入生理鹽水20ml內(nèi)，該制劑絕對(duì)不能注射給藥)。

(4)必要時(shí)同時(shí)經(jīng)全身給止血藥物，此外出血量大者尚可進(jìn)行輸血、輸液等。

(5)纖支鏡的負(fù)壓抽吸系統(tǒng)一定可靠有效，以保證及時(shí)將出血吸出，不使其阻塞氣道。(6)對(duì)較大量出血患者，必須高度重視，并積極采取措施，必要時(shí)可換用硬質(zhì)氣管鏡填塞出血局部或請(qǐng)胸外科協(xié)助處理。

修改日期 2013-01-07

經(jīng)支氣管針吸活檢

【概述】 ’

經(jīng)支氣管針吸活檢(transbronchial needle biopsy，TBNB)是通過纖支鏡將穿刺針?biāo)偷街夤芡獠∽兓蛄馨徒Y(jié)進(jìn)行針吸活檢，取得病理學(xué)診斷?！具m應(yīng)證】

1．支氣管外病變。2．支氣管外腫大淋巴結(jié) 【禁忌證】 同TBLB。

【操作方法及程序】

在進(jìn)行常規(guī)纖支鏡檢查時(shí)，我們采用CT引導(dǎo)下進(jìn)行TBNB。

CT引導(dǎo) 對(duì)于透視下無法定位的縱隔內(nèi)腫大的淋巴結(jié)或腫物，可用CT引導(dǎo)。術(shù)前應(yīng)根據(jù)CT判定腫大淋巴結(jié)或腫物的具體位置，至隆突或各支氣管間嵴的距離，確定進(jìn)針的角度和深度，選擇合適的穿刺針。在支氣管鏡到達(dá)預(yù)定的穿刺位置后，調(diào)整支氣管鏡鏡頭方向，將穿刺針?biāo)统龃┻^氣道壁進(jìn)入病灶。再用CT掃描核實(shí)穿刺點(diǎn)是否正確，與靶目標(biāo)的確切距離。如果穿刺針無法到達(dá)靶目標(biāo)，則應(yīng)根據(jù)CT掃描結(jié)果調(diào)整角度、深度或選擇新的穿刺點(diǎn)，再經(jīng)CT掃描證實(shí)穿刺針確實(shí)抵達(dá)病灶內(nèi)，才可抽吸活檢。

修改日期 2013-01-07

第二篇：氣管插管操作規(guī)范

氣管插管操作規(guī)范 目的 確保氣管內(nèi)插管的規(guī)范操作，盡量避免不良反應(yīng)與并發(fā)癥。2 適應(yīng)征：

2.1絕對(duì)適應(yīng)證 ①胸腔和心血管手術(shù)；②俯臥位等特殊體位的全麻手術(shù)；③需應(yīng)用肌肉松弛藥的全麻手術(shù)；④濕肺全麻手術(shù)；⑤呼吸道難以保持通暢的患者(如頸部腫瘤壓迫氣管患者，極度肥胖患者等)；⑥腹內(nèi)壓增高或飽胃患者；⑦并用降溫、降壓術(shù)的全麻手術(shù)等。2.2 相對(duì)適應(yīng)證 取決于麻醉醫(yī)師個(gè)人技術(shù)經(jīng)驗(yàn)和設(shè)備條件，一般均為簡化麻醉管理而選用，如時(shí)間長于2小時(shí)的任何全麻手術(shù)；中、小型全麻手術(shù)等。3 禁忌征：

3.1 絕對(duì)禁忌證 喉水腫、急性喉炎、喉頭黏膜下血腫、插管創(chuàng)傷可引起嚴(yán)重出血，除非急救，禁忌氣管內(nèi)插管。

3.2 相對(duì)禁忌證 呼吸道不全梗阻者有插管適應(yīng)證，但禁忌快速誘導(dǎo)插管。并存出血性血液病(如血友病、血小板減少性紫癜癥等)者，插管易誘發(fā)喉頭聲門或氣管黏膜下出血或血腫，繼發(fā)呼吸道急性梗阻，列為相對(duì)禁忌證。主動(dòng)脈瘤壓迫氣管者，插管可能導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂。鼻道不通暢鼻咽部纖維血管瘤、鼻息肉或有反復(fù)鼻出血史者，禁忌經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管。麻醉者對(duì)插管基本知識(shí)未掌握、插管技術(shù)不熟練或插管設(shè)備不完善的。4 使用人員：

使用者為麻醉專業(yè)醫(yī)師，使用前必須熟悉操作規(guī)程并經(jīng)科主任考核認(rèn)可。5插管前檢查與評(píng)估：

①麻醉方法（全麻或清醒)；②是否存在插管困難等問題，需采取何種插管方法解決。5.1牙齒

5.1.1 有無松動(dòng)齲齒，新近長出的乳齒或恒齒，其齒根均淺，缺乏周圍組織的有力支持，易被碰落。牙周膜炎可致齒槽骨疏松和牙齦萎縮，由此會(huì)導(dǎo)致牙齒松動(dòng)，注意保護(hù)（必要時(shí)請(qǐng)口腔科適當(dāng)處理)；

5.1.2 有無固定牙冠或牙橋，注意其部位，操作喉鏡時(shí)要重點(diǎn)保護(hù)； 5.1.3 有無活動(dòng)性牙橋或假牙，術(shù)前應(yīng)摘下留在病房；

5.1.4 有無異常牙齒，如上門齒外突或過長、上下齒列錯(cuò)位、缺牙碎牙或斷牙等，注意其部位；異常牙齒易在喉鏡操作過程中遭損傷(松動(dòng)、折斷或脫落)，應(yīng)注意避免； 5.2張口度 正常最大張口時(shí)，上下門齒間距介于3.5～5.6cm，平均4.5cm(相當(dāng)于3指寬)；如果僅約2.5～3.0cm(2指寬)，為I度張口困難，但一般尚能置入喉鏡接受慢誘導(dǎo)或快速誘導(dǎo)插管；如果為1.2～2.0cm(1指寬)者，為Ⅱ度張口困難；小于1cm者。為Ⅲ度張口困難。Ⅱ度以上張口困難者，見于顳頜關(guān)節(jié)病變(炎癥、強(qiáng)直)；頜面部瘢痕攣縮(炎癥、外傷或燒傷后遺癥)；頜面、舌或口內(nèi)腫瘤以及先天性疾病(如巨舌小頜癥小頜伴小口畸形)等。此類患者無法置人喉鏡，明視經(jīng)口插管不可能，多數(shù)需采用經(jīng)鼻盲探或其它方法插管。5.3 頸部活動(dòng)度

正常人頸部能隨意前屈后仰左右旋轉(zhuǎn)或側(cè)彎。從上門齒到枕骨粗隆之間劃連線，取其與身體縱軸線相交的夾角，正常前屈為165°，后仰大于90度。如果后仰不足80°，提示頸部活動(dòng)受限，插管可能遇到困難，見于頸椎病變(類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、頸椎半脫位或骨折、頸椎椎板固定術(shù)后等)；頸部病變(頸部巨大腫瘤、瘢痕攣縮、頸動(dòng)脈瘤等)；過度肥胖（頸組短、頸背脂肪過厚)或先天性疾病(斜頸、頸椎骨性融合等)。5.4 咽喉部情況

炎性腫物(扁桃體肥大、扁桃體周圍膿腫、咽后壁膿腫)；喉病變(喉癌、喉狹窄、喉結(jié)核、聲帶息肉、會(huì)厭囊腫、喉外傷、喉水腫)及先天性畸形(喉結(jié)過高、喉蹼、喉頭狹窄、漏斗喉)等患者，因插管徑路的顯露有阻檔，無法經(jīng)聲門作氣管插管，需考慮先作氣管造口后插管。

插管前對(duì)上述五方面問題進(jìn)行常規(guī)檢查的目的主要在掌握插管的難易程度。困難氣管插管是指聲門不能完全顯露或無法完成常規(guī)插管的情況。如果因估計(jì)不足而遇到困難，不僅會(huì)因插管失敗而使某些手術(shù)無法進(jìn)行，更有威脅患者生命甚至死亡的潛在危險(xiǎn)。因此.插管前應(yīng)仔細(xì)檢查，客觀估計(jì)插管難易程度具有重要意義。

一種簡單易行的估計(jì)分類法為：患者端坐，張口伸舌在手電筒照射下觀察咽部，根據(jù)能看到的咽部結(jié)構(gòu)，判斷插管的難易程度。其分類標(biāo)準(zhǔn)詳見表。對(duì) I、Ⅱ類患者一般不存在插管困難；對(duì)Ⅲ、Ⅳ類患者需警惕發(fā)生插管困難。首先應(yīng)禁忌采用快速誘導(dǎo)插管，以清醒插管為安全；其次需考慮插管對(duì)策，可酌情選用纖維光導(dǎo)喉鏡引導(dǎo)插管或逆行引導(dǎo)插管等法等。

插管難易程度的簡易分類法

能見到的咽部結(jié)構(gòu)

實(shí)際能顯露聲門的程度

I類 軟腭、咽峽弓、懸雍垂、扁桃腺窩、咽后壁 聲門可完全顯露 Ⅱ類 軟腭、咽峽弓、懸雍垂 僅能見到聲門后聯(lián)合 Ⅲ類 軟腭、懸雍垂根部 僅能見到會(huì)厭頂緣 Ⅳ類 軟腭 看不到喉頭任何結(jié)構(gòu) 5.5導(dǎo)管的選擇

5.5.1 成人：①導(dǎo)管內(nèi)徑(ID)的選擇：經(jīng)口腔氣管導(dǎo)管在男性成人一般需用內(nèi)徑 8.0～9.Omm的導(dǎo)管；女性成人需用內(nèi)徑7.0～8.Omm的導(dǎo)管。經(jīng)鼻腔氣管導(dǎo)管的內(nèi)徑則需分別各減少1mm；②導(dǎo)管插入長度：自牙槽嵴計(jì)算起，在女性導(dǎo)管插入長度為20～22cm；在男性導(dǎo)管插入長度為22～24cm；如系經(jīng)鼻腔插管，需分別增加2～3cm。

5.5.2 兒童：氣管導(dǎo)管內(nèi)徑需根據(jù)年齡和發(fā)育大小來選擇，詳見下表，其中列

出較適中的導(dǎo)管內(nèi)徑，據(jù)此尚需常規(guī)準(zhǔn)備比其大一號(hào)和小一號(hào)的導(dǎo)管各一根，在喉鏡下直視聲門大小，再最后選定內(nèi)徑最適合的導(dǎo)管用于插管。

小兒氣管導(dǎo)管選擇的最適中尺寸推薦

小兒年齡 導(dǎo)管的內(nèi)徑(mm)新生兒 3.0 6個(gè)月 3.5 18個(gè)月 4.0 3歲 4.5 5歲 5.0 6歲以內(nèi)小兒也可利用公式做出初步估計(jì)：公式1 導(dǎo)管內(nèi)徑(mm ID)＝4.0+(歲÷4)一根ID滿意的導(dǎo)管允許在20～25cmH2O氣道壓力下不出現(xiàn)漏氣現(xiàn)象；如果在氣道壓力<10cmH2O時(shí)即出現(xiàn)漏氣，提示需要更換為較大一號(hào)的導(dǎo)管。

5.6.3 導(dǎo)管插入深度的估計(jì) 可根據(jù)年齡用公式估計(jì)從牙槽或鼻孔至導(dǎo)管尖端的插管長度，導(dǎo)管尖端的位置相當(dāng)于氣管的中段位：

公式l 經(jīng)口插管的深度(cra)＝12+(歲÷2)公式2 經(jīng)鼻插管的深度(cra)=15+(歲÷2)6 操作步驟

6.1 操作者站在患者頭端，患者取經(jīng)典后仰位或修正式頭位；

6.2 操作者左手握喉鏡，右手拇指及中指將患者口腔內(nèi)的上下門齒推開，可使口腔充分開大； 6.3用左手持喉鏡沿口角右側(cè)置入口腔，將舌體推向左，使喉鏡片移至正中位，此時(shí)可見到懸雍垂（為顯露聲門的第一個(gè)標(biāo)志)，慢慢推進(jìn)喉鏡使其頂端抵達(dá)舌根，稍上提喉鏡，可看到會(huì)厭（為顯露聲門的第二標(biāo)志)和聲門；

小兒年齡 導(dǎo)管的內(nèi)徑(mm)6歲 5.5 8歲 6.0 12歲 6.5 16歲 7.0 6.4 右手以握毛筆式手勢(shì)持氣管導(dǎo)管，斜口端對(duì)準(zhǔn)聲門裂，將導(dǎo)管輕柔地插過聲門而進(jìn)入氣管，此時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)在直視下緩緩?fù)迫雽?dǎo)管。導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的長度，成人一般以套囊進(jìn)入聲門后1cm即可，注意避免套囊壓迫聲門；如果使用導(dǎo)管 芯，在導(dǎo)管斜口進(jìn)入聲門1cm時(shí)，要及時(shí)抽出。

6.5導(dǎo)管插入氣管后，塞入牙墊，然后退出喉鏡，充氣套囊證實(shí)導(dǎo)管確在氣管內(nèi)后，將導(dǎo)管與牙墊一起妥加固定。需警惕導(dǎo)管誤插入食管，或?qū)Ч懿迦脒^深而誤入一側(cè)主支氣管；并檢查導(dǎo)管是否通暢，有無扭曲，隨時(shí)吸出氣管內(nèi)分泌物，一次吸痰時(shí)間不應(yīng)超過15s，吸痰應(yīng)嚴(yán)格掌握無菌操作技術(shù)。7確診導(dǎo)管在氣管內(nèi)的方法

導(dǎo)管插入氣管后，應(yīng)立即確診導(dǎo)管確實(shí)在氣管內(nèi)，而不會(huì)誤插在食管內(nèi)。通過呼吸囊壓入氣體，同時(shí)做如下觀察即可做出確診：

7.1 聽診腋窩和劍突上的肺呼吸音，雙側(cè)肺應(yīng)完全一致； 7.2 觀察胸廓起伏活動(dòng)，雙側(cè)應(yīng)均勻一致； 7.3 觀察呼出氣的CO2參數(shù)，應(yīng)為陽性。

上述指標(biāo)都屬正常時(shí)，即可確定氣管導(dǎo)管位置正確，導(dǎo)管誤入食管或深入支氣管可以排除。氣管導(dǎo)管被插入右側(cè)主支氣管，正壓通氣時(shí)只有一側(cè)胸廓起伏和呼吸音，需及時(shí)拔出導(dǎo)管少許加以調(diào)整，直至雙側(cè)呼吸音恢復(fù)和雙側(cè)胸廓同時(shí)起伏方稱滿意。8注意事項(xiàng)：

8.1顯露聲門是氣管內(nèi)插管術(shù)的關(guān)鍵，必須根據(jù)解剖標(biāo)志循序推進(jìn)喉鏡片，防止頂端推進(jìn)過深或太淺；

8.2 顯露聲門的操作要迅速正確，否則麻醉轉(zhuǎn)淺，插管即不易成功。如果麻醉已經(jīng)轉(zhuǎn)淺，必須重新加深麻醉或追噴表面麻醉藥，不應(yīng)勉強(qiáng)插管，否則易造成插管損傷；

8.3 應(yīng)將喉鏡的著力點(diǎn)始終放在喉鏡片的頂端，并采用上提喉鏡的手法，嚴(yán)禁將上門齒作為支點(diǎn)，利用撬的手法，否則極易碰落門齒；

8.4 導(dǎo)管插入聲門必須輕柔，避免使用暴力；如遇阻擋，可能為聲門下狹窄(漏斗喉)或?qū)Ч苓^粗所致，應(yīng)更換較細(xì)的導(dǎo)管，切忌勉強(qiáng)硬插管；

8.5 體肥、頸短、或喉結(jié)過高的患者，有時(shí)喉頭雖已顯露，但無法看清聲門，此時(shí)可請(qǐng)助手按壓喉結(jié)部位，可能有助于看清聲門，或利用導(dǎo)管芯將導(dǎo)管變成“L”形，用導(dǎo)管前端挑起會(huì)厭，施行盲探插管；

8.6 插管完成后，要核對(duì)導(dǎo)管的插入深度，并要及時(shí)判斷是否有誤插入食管的可能性。兩肺呼吸音左、右、上、下均勻一致，擠壓貯氣囊兩側(cè)胸廓同時(shí)均交抬起，無上腹部膨隆，提示導(dǎo)管位置合適，否則表示導(dǎo)管已經(jīng)進(jìn)入一側(cè)總支氣管或誤入食管，必須立即調(diào)整或重插。

第三篇：氣管拔管操作規(guī)范

氣管拔管操作規(guī)范

NEJM 2014-01-20 分享

NEJM 1月15日發(fā)表了一篇關(guān)于氣管拔管的視頻及圖文介紹，詳細(xì)介紹了氣管拔罐的相關(guān)注意事項(xiàng)及處理規(guī)范。原文作者為：美國馬薩諸塞州波士頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心麻醉科的Ortega博士及其同事。摘要

氣管拔管時(shí)應(yīng)無損傷，并能維持充足的供氧和通氣。在拔管過程中，應(yīng)保證吸引、通風(fēng)和再插管設(shè)備隨時(shí)可用。如果拔管不安全，則應(yīng)推遲操作，并對(duì)患者進(jìn)行重新評(píng)估。大多數(shù)與拔管相關(guān)的并發(fā)癥是可以預(yù)防的。

在拔管前，臨床醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)準(zhǔn)備必要的醫(yī)療資源，以便處理那些可預(yù)見的并發(fā)癥。拔管失敗會(huì)導(dǎo)致病情急劇惡化，而要在這些具有挑戰(zhàn)性的情況下嘗試臨時(shí)想到的解決辦法，通常很少能取得令人滿意的效果。概述

氣管拔管是指拔除已插入患者氣管內(nèi)的導(dǎo)管。該操作通常在手術(shù)室、麻醉后監(jiān)護(hù)病房、或重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)進(jìn)行。本文主要關(guān)注全身麻醉后以及短期氣管插管后的氣管拔管。長期氣管插管后的拔管因涉及到其他考慮因素，不在本文討論范圍之內(nèi)。

放置氣管導(dǎo)管的目的一般是為了保證麻醉劑應(yīng)用后對(duì)氣道的安全管理，為患者提供氣道保護(hù)，或?qū)崿F(xiàn)正壓機(jī)械通氣治療。這些適應(yīng)癥之間并無沖突，一旦不再需要?dú)夤懿骞?，就需要拔管。然而拔管必須慎重，主要原因在于相較于氣管插管，拔管后更容易發(fā)生相關(guān)的呼吸系統(tǒng)及氣道并發(fā)癥。

雖然許多與拔管相關(guān)的問題都不嚴(yán)重，但也有導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性。這些并發(fā)癥包括心血管應(yīng)激、肺部誤吸、低氧血癥甚至死亡等。拔管后即刻或稍后還有可能發(fā)生呼吸衰竭。為盡量減少拔管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，必需制定相應(yīng)的氣道管理計(jì)劃。能夠在拔管前預(yù)估患者出現(xiàn)氣道管理困難、心肺功能不穩(wěn)定、需要再次插管等的可能性，也非常重要。拔管指征

當(dāng)患者需要使用氣管插管進(jìn)行氣道保護(hù)，或需要使用機(jī)械通氣的臨床狀況不再存在時(shí)，即可拔管。禁忌癥

氣管拔管禁忌癥主要包括：患者的氣道保護(hù)能力受損（如氣道保護(hù)性反射消失），或患者不能維持足夠的自主呼吸（如存在持續(xù)呼吸肌無力、低氧血癥、高碳酸血癥）。此外，對(duì)于某些存在心腦血管不穩(wěn)定、代謝紊亂或體溫過低的患者，拔管也可能屬于禁忌。

呼吸頻率、潮氣量和氧飽和度等數(shù)值是準(zhǔn)備為患者拔管時(shí)的常用用指標(biāo)，但拔管時(shí)必需考慮到所有與拔管相關(guān)或可用的信息，同時(shí)還需要有良好的臨床判斷。

此外，當(dāng)患者對(duì)供氧、機(jī)械通氣要求較高，或有氣道阻塞史、既往機(jī)械通氣或插管困難史時(shí)，需要格外注意。設(shè)備和藥物

拔管設(shè)備應(yīng)根據(jù)以下需要進(jìn)行選擇：防止并發(fā)癥發(fā)生、保持氣道通暢、保證供氧和通氣。手邊應(yīng)有對(duì)患者生命體征進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)的相關(guān)設(shè)備，以及清除氣道分泌物的吸入裝置。供氧裝置和大小適當(dāng)?shù)挠写y面罩裝置也應(yīng)隨手可得。

可用的口咽或鼻咽通氣道也應(yīng)準(zhǔn)備好，以備需要改善氣道通暢之萬一。還需準(zhǔn)備好喉鏡、氣管導(dǎo)管和通管絲等，以防備萬一需要立即重新插管的情況。應(yīng)備有一種麻醉誘導(dǎo)劑（如異丙酚），一種肌肉松弛劑（如琥珀膽堿），這些藥物或可有助于緊急的重新氣管插管。

如果患者使用面罩難以實(shí)現(xiàn)通氣，或存在再插管困難，應(yīng)使用聲門救援設(shè)備，如喉罩氣道，或可為患者提供充足的供氧和通氣。

在罕見的情況下，有些患者在拔管后既不能實(shí)現(xiàn)通氣，也不能重新插管，此時(shí)應(yīng)施以環(huán)甲膜切開術(shù)，建立直接的氣體通道。常規(guī)拔管

氣管拔管通常在病人清醒或即將從全身麻醉中蘇醒時(shí)進(jìn)行。拔管時(shí)應(yīng)確保采取了適當(dāng)?shù)奶弁纯刂拼胧?。如果病人清醒，可使用疼痛視覺模擬量表，以確定其鎮(zhèn)痛的程度是否足夠。此外，擬拔管者還應(yīng)具備心血管功能穩(wěn)定、酸堿狀態(tài)平衡、體溫正常、氣道保護(hù)反射完整等條件。如果患者曾使用神經(jīng)肌肉阻滯，則其作用必須已完全被逆轉(zhuǎn)。

在準(zhǔn)備拔管時(shí)，應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：

1、調(diào)整呼吸機(jī)以確保達(dá)到合適的呼吸狀態(tài)；

2、通過呼吸回路提供100%的吸入氧濃度，以實(shí)現(xiàn)供氧的最大化；將病人置于半臥位，以使其可在氧飽和度減少發(fā)生之前允許更長的呼吸暫停時(shí)間；確?；颊叩某睔饬?、呼吸頻率、吸氣力量等在拔管前保持于適當(dāng)水平。

使用一次性導(dǎo)管或聯(lián)機(jī)吸引裝置（吸引器）清理患者的氣管內(nèi)導(dǎo)管，然后小心拆除拔管準(zhǔn)備期使用的所有膠帶或固定裝置。避免引起患者頭部和頸部的意外運(yùn)動(dòng)，因其可能會(huì)導(dǎo)致氣管導(dǎo)管刺激引起咳嗽。

伴有頸椎損傷的患者可能還需要額外的頸部支撐。小心吸除患者口咽部的所有分泌物，并避免損傷其牙齒和氣道。可使用牙墊或口腔氣道以減少患者咬氣管導(dǎo)管的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)橐Ч芸赡軙?huì)導(dǎo)致氣管導(dǎo)管閉塞或患者牙齒損傷。

全身麻醉后復(fù)蘇的患者在準(zhǔn)備拔管前往往會(huì)出現(xiàn)有力且不協(xié)調(diào)的運(yùn)動(dòng)。因此，保持好氣管導(dǎo)管的位置，以防止患者出現(xiàn)意外的自我拔管很重要。此種意外可能會(huì)導(dǎo)致其發(fā)生低氧血癥。此外，如果病人的胳膊和手沒有得到固定，則患者的指甲或諸如脈搏血氧飽和度傳感器等物體有可能會(huì)導(dǎo)致角膜擦傷的發(fā)生。

準(zhǔn)備為患者拔管時(shí)，應(yīng)將注射器與氣管內(nèi)導(dǎo)管的輔助氣囊相連，并排空氣囊。為了最大限度提高拔管期間對(duì)肺泡的利用率，可使用通過袋閥裝置供氧的正壓通氣。拔管后，需立即驗(yàn)證氣道是否通暢，以及是否出現(xiàn)了足夠的自主呼吸?？捎^察面罩中呼出氣體冷凝液的運(yùn)動(dòng)節(jié)律。拔管后的發(fā)聲和語音是聲帶損傷、急性聲門水腫被阻止的可靠征象。此時(shí)可繼續(xù)通過面罩供氧，直到患者完全恢復(fù)。病態(tài)肥胖患者的拔管

在給伴有阻塞性睡眠呼吸暫停的病態(tài)肥胖患者拔管時(shí)，準(zhǔn)備好支持性通氣以及保持氣道通暢是非常重要的。拔管前應(yīng)確保患者完全清醒，能恰當(dāng)?shù)鼗貞?yīng)指令。

強(qiáng)烈推薦對(duì)此類患者采用直立體位拔管，以便使患者胸部和緊鄰其橫膈部位的過多組織能移動(dòng)到骶尾部，這樣將可減少其呼吸做功，并增加功能殘氣量。拔管后，患者應(yīng)保持半臥位，并密切監(jiān)測(cè)其有無急性氣道梗阻發(fā)生。拔管困難者的處理

對(duì)于存在氣管插管或面罩放置困難的患者，在拔管時(shí)需要做特殊的考慮，因?yàn)閷?duì)不成功拔管后果的處理可能非常具有挑戰(zhàn)性。手術(shù)因素（如患者需要長時(shí)間處于俯臥位、需要直接對(duì)氣道進(jìn)行手術(shù)）和醫(yī)療因素（如血管性水腫）均可能增加氣道通氣或氣管插管的難度。

如果認(rèn)為持續(xù)插管比機(jī)械通氣更安全，則應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜，以及持續(xù)的心肺功能監(jiān)測(cè)。做好相關(guān)記錄，并清楚地傳達(dá)給患者的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。嚴(yán)重的拔管并發(fā)癥

盡管很少有拔管相關(guān)的并發(fā)癥會(huì)危及生命，但低氧血癥卻是嚴(yán)重拔管并發(fā)癥發(fā)生的共同路徑。在拔管后即刻出現(xiàn)早期呼吸功能不全，可能是由通氣不良或神經(jīng)肌肉阻滯殘留引起。

支氣管痙攣和嚴(yán)重的咳嗽也會(huì)導(dǎo)致通氣不足，如果有適應(yīng)癥，此類患者可局部使用麻醉劑，或者靜脈使用阿片類藥物、支氣管擴(kuò)張劑。急性上呼吸道梗阻可由喉痙攣引起，在兒童尤其如此。

聲帶功能障礙是氣道阻塞較罕見的原因，此類患者有時(shí)需立即重新插管。對(duì)于懷疑有喉返神經(jīng)損傷的患者，應(yīng)注意研究其出現(xiàn)聲帶功能障礙的可能性。

持續(xù)的氣管插管或?qū)β曢T產(chǎn)生直接壓迫的喉頭水腫，可使患者出現(xiàn)遲發(fā)性氣道阻塞和吸氣性喘鳴。氣道和吞咽反射損害可造成患者肺部誤吸。

針對(duì)氣道的操作通常會(huì)對(duì)患者有所傷害，并增加心肌對(duì)氧氣的需求。應(yīng)使用阿片類藥物或β-受體阻滯劑進(jìn)行預(yù)處理，或可減輕兒茶酚胺介導(dǎo)的應(yīng)激。

如果患者的氣管插管醫(yī)學(xué)指征沒有得到充分解決就拔管，則其拔管后可能會(huì)出現(xiàn)漸進(jìn)性的失代償，并最終導(dǎo)致重新插管。如果不能在7~14天內(nèi)實(shí)現(xiàn)安全拔管，則視為患者應(yīng)行氣管切開術(shù)的指征。

關(guān)鍵詞： 氣管拔管

第四篇：纖維支氣管鏡操作規(guī)范

電子纖維支氣管鏡操作規(guī)范

【意義】

纖維支氣管鏡適用于做肺葉、段及亞段支氣管病變的觀察，活檢采樣，細(xì)菌學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查、配合TV系統(tǒng)可進(jìn)行攝影，示教和動(dòng)態(tài)記錄。能幫助發(fā)現(xiàn)早期病變，能開展息肉摘除等體內(nèi)外科手術(shù)，對(duì)于支氣管、肺疾病研究，術(shù)后檢查等是一種良好的精密儀器。纖維支氣管鏡發(fā)明后已廣泛應(yīng)用于臨床。除在呼吸系統(tǒng)疾病診斷方面取得很大進(jìn)展之外，在治療方面也得到廣泛應(yīng)用?！疚锲窚?zhǔn)備】

纖維支氣管鏡、吸引器、冷光源、活檢鉗、細(xì)胞刷、喉頭噴霧器。麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥。搶救藥及物品。【術(shù)前準(zhǔn)備】

1、患者的告知及知情同意：將支氣管鏡檢查過程中可能出現(xiàn)的問題向患者提供口頭或書面指導(dǎo)，可以提高其對(duì)操作的耐受性。所有患者在接受檢查前須書面告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書。檢查過程須有家屬陪同，以便于在不良事件發(fā)生時(shí)能及時(shí)進(jìn)行醫(yī)患間的溝通。2．檢查前需要詳細(xì)詢問患者病史，測(cè)量血壓及進(jìn)行心、肺功能檢查。3．每位患者必須拍攝X線正和(或)側(cè)位胸片,必要時(shí)行胸部CT檢查，以確定病變部位。

4．支氣管鏡檢查前4h開始禁食，檢查前2h開始禁飲水。5．需要靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑者應(yīng)在給藥前建立靜脈通道，并保留至術(shù)后恢復(fù)期結(jié)束。

6．阿托品在檢查前無需常規(guī)應(yīng)用。

7．對(duì)于擬行經(jīng)支氣管活檢的患者，應(yīng)在檢查前檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間?！静僮鞒绦颉?/p>

1.將纖支鏡與吸引器及顯像系統(tǒng)連接好，開啟顯像系統(tǒng)及冷光源。2.用2％利多卡因霧化麻醉咽喉（或2％利多卡因5ml作環(huán)甲膜穿刺注入）。用2％利多卡因凝膠進(jìn)行鼻腔麻醉。

3.患者一般取仰臥位，術(shù)者在窺視下由鼻孔（或口腔）插入，看清聲門，待聲門開大時(shí)將支氣管鏡送入氣管，徐徐前進(jìn)。并經(jīng)支氣管鏡注

入利多卡因進(jìn)行氣道麻醉，應(yīng)盡量減少其用量。成人利多卡因的總用量應(yīng)限制在8．2 mg／kg。對(duì)于老年患者、肝功能或心功能損害的患者，使用時(shí)可適當(dāng)減量。

4.順序觀察聲門，氣管，隆突，左、右總支氣管及其所屬各葉段支氣管管口。原則先查健側(cè)后查病側(cè)，及時(shí)吸出呼吸道分泌物。5.在看清病變的部位范圍及形態(tài)特征后，可根據(jù)需要進(jìn)行①活檢、②刷檢、③針吸、④沖洗、⑤ 灌洗等檢查。將取出標(biāo)本立即送檢。6.如有大出血，局部滴注腎上腺素等藥物止血，止血后方可取鏡。7.密切觀察全身狀況。8．整理用物，出具檢查報(bào)告?！具m應(yīng)癥】

1．不明原因的慢性咳嗽。支氣管鏡對(duì)于診斷支氣管結(jié)核、異物吸人及氣道良、惡性腫瘤等具有重要價(jià)值。

2．不明原因的咯血或痰中帶血。尤其是40歲以上的患者，持續(xù)1周以上的咯血或痰中帶血。支氣管鏡檢查有助于明確出血部位和出血原因。

3．不明原因的局限性哮鳴音。支氣管鏡有助于查明氣道阻塞的原因、部位及性質(zhì)。

4．不明原因的聲音嘶啞?？赡芤蚝矸瞪窠?jīng)受累引起的聲帶麻痹和氣道內(nèi)新生物等所致。

5．痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞或可疑癌細(xì)胞。

6．X線胸片和(或)CT檢查提示肺不張、肺部結(jié)節(jié)或塊影、阻塞性肺炎、炎癥不吸收、肺部彌漫性病變、肺門和(或)縱隔淋巴結(jié)腫大、氣管支氣管狹窄以及原因未明的胸腔積液等異常改變者。

7．肺部手術(shù)前檢查，對(duì)指導(dǎo)手術(shù)切除部位、范圍及估計(jì)預(yù)后有參考價(jià)值。

8．胸部外傷、懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂，支氣管鏡檢查?？擅鞔_診斷。

9．肺或支氣管感染性疾病(包括免疫抑制患者支氣管肺部感染)的病因?qū)W診斷，如通過氣管吸引、保護(hù)性標(biāo)本刷或支氣管肺泡灌洗(BAL)獲取標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)等。

10．機(jī)械通氣時(shí)的氣道管理。11．疑有氣管、支氣管瘺的確診。【禁忌癥】

1．活動(dòng)性大咯血。若必須要行支氣管鏡檢查時(shí)，應(yīng)在建立人工氣道后進(jìn)行，以降低窒息發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。2．嚴(yán)重的高血壓及心律失常。

3．新近發(fā)生的心肌梗死或有不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作史。4．嚴(yán)重心、肺功能障礙。

5．不能糾正的出血傾向，如凝血功能嚴(yán)重障礙、尿毒癥及嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓等。

6．嚴(yán)重的上腔靜脈阻塞綜合征，因纖維支氣管鏡檢查易導(dǎo)致喉頭水腫和嚴(yán)重的出血。7．疑有主動(dòng)脈瘤。8．多發(fā)性肺大皰。9．全身情況極度衰竭?！咀⒁馐马?xiàng)】

1.術(shù)中、術(shù)后密切觀察呼吸道出血情況。注意觀察病人有無發(fā)熱、聲嘶或咽喉疼痛、胸痛等不適癥狀。

2.當(dāng)視野出現(xiàn)完全紅色而模糊時(shí)，有兩種可能：一是鏡面抵在組織上，退一下鏡即可，另一種是血跡污染了鏡面，可經(jīng)操作孔注入生理鹽水1-2ml沖洗后吸引，或在氣管、支氣管上下來回擦拭鏡頭，若仍無效，拔除鏡體擦拭干凈重新插入。

3.在鏡子末端未抵達(dá)咽喉部時(shí)，首先要找到會(huì)厭，調(diào)整鏡子的角度，把鏡端從會(huì)厭后方繞過，即可看清聲門，可囑病人做深呼吸，在聲帶外展時(shí)，迅速插入氣管，此步要輕巧敏捷，避免暴力撞擊聲帶。4.吸引痰液或分泌物時(shí)不宜過久，以免引起缺氧。

5.檢查過程中如病人咳嗽劇烈，可先退鏡1-2cm后注入麻藥。6.撤鏡時(shí)，將調(diào)節(jié)桿旋鈕恢復(fù)到自然位置，一邊觀察一邊緩慢退鏡。7.術(shù)后禁食禁飲2h。2h后試飲水無嗆咳，方可進(jìn)溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)。8.鼓勵(lì)病人輕輕咳出痰液和血液，如有聲嘶或咽喉疼痛，可給霧化吸入。

第五篇：氣管插管是操作規(guī)范

氣管插管術(shù)的操作步驟

1、病人仰臥、去枕、頭后仰、解領(lǐng)扣。

2、操作者立于病人頭頂側(cè)，左手拇指推下唇及下頜牙齦，使口腔張開，右手握喉鉗的鏡柄，將鉗片從口腔右側(cè)伸入、漸進(jìn)、漸移向中線，把舌體推向左側(cè)，暴露懸臃垂。

3、鏡片沿舌根再深入，同時(shí)提起鏡柄，暴露會(huì)厭的上緣，鏡片頂端伸至?xí)?，將其?傷

會(huì)厭及聲帶，導(dǎo)致喉頭水腫及并發(fā)生。

3、插入導(dǎo)管粗細(xì)合適，過細(xì)使呼吸道阻力增加，尤其是呼氣阻力增加，致使氧氣蓄積

過多。

4、經(jīng)常注意導(dǎo)管和牙墊的固定，隨時(shí)吸盡口腔分泌物，防止導(dǎo)管滑脫。

5、氣管內(nèi)插管時(shí)間不宜過長，以免因氣囊壓迫氣管而發(fā)生并發(fā)癥，不超過48-72h，如

需繼續(xù)使用呼吸器者，應(yīng)行氣管切開。

6、插管用具使用完畢，喉鉗的鉗片、牙墊、管芯，應(yīng)先用肥皂水刷洗，清水沖凈，然

后浸

氣管插管術(shù)

【學(xué)習(xí)目的】

1．掌握氣管插管的適應(yīng)證及禁忌證；

2．掌握氣管插管術(shù)的操作步驟 故應(yīng)謹(jǐn)慎。

3．喉頭嚴(yán)重水腫者，不宜行經(jīng)喉人工氣道術(shù)。

4．嚴(yán)重凝血功能障礙，宜待凝血功能糾正后進(jìn)行。

5．巨大動(dòng)脈瘤，尤其位于主動(dòng)脈弓部位的主動(dòng)脈瘤，插管有可能使動(dòng)脈瘤破裂，宜慎重，如需插管，須操作輕柔、熟練，患者要安靜，避免咳嗽和躁動(dòng)。

6．如果有鼻息肉、鼻咽部血管瘤，不宜行經(jīng)鼻氣管插管。

【教學(xué)方法】

1．觀看多媒體教學(xué)視頻。

2．在模擬的氣管插管場景下，借助氣管插管模型，由教師進(jìn)行講解與示范，對(duì)重點(diǎn)、難點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行示范操作。備齊氣管插管相關(guān)用具，盡可能接近臨床情景。

3．學(xué)生分組在氣管插管模型上進(jìn)行訓(xùn)練，教師從旁指導(dǎo)。

4．臨床實(shí)踐觀摩。

【器械準(zhǔn)備】

氣管插管模型1個(gè)（圖1）、多功能成人氣道管理與CPR訓(xùn)練模型1個(gè)（圖2）、ECS綜合模擬人1個(gè)（圖3）、麻醉喉鏡1套、氣管導(dǎo)管、氣管導(dǎo)管銜接管、牙墊、導(dǎo)管管芯、吸痰管、注射器以及供給正壓通氣的呼吸器及氧氣等。

圖1 成人氣道插管半身模型

圖2 多功能成人氣道管理與CPR訓(xùn)練模型

圖3 ECS綜合模擬人

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1.詳細(xì)了解病史，進(jìn)行體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，如血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間及凝血酶原時(shí)間等。

2．向患者或家屬詳細(xì)說明氣管插管的目的、意義、安全性和可能發(fā)生的并發(fā)癥。簡要說明操作過程，消除患者顧慮，取得配合，并簽署知情同意書。

3．插管前，檢查插管用具是否齊全合用，特別是喉鏡是否明亮。

4．氣管插管時(shí)患者應(yīng)呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或遲鈍；如嗜睡或淺昏迷，咽喉反應(yīng)靈敏，應(yīng)行咽喉部表面麻醉，然后插管。

5．術(shù)者及助手常規(guī)洗手，戴好帽子和口罩。

【操作步驟】

1．患者仰臥，頭墊高10 cm，后仰。術(shù)者右手拇、示、中指撥開上、下唇，提起下頜并啟開口腔。左手持喉鏡沿右口角置入口腔，將舌體稍向左推開，使喉鏡片移至正中位，此時(shí)可見懸雍垂。

2．沿舌背慢慢推進(jìn)喉鏡片使其頂端抵達(dá)舌根，稍上提喉鏡，可見會(huì)厭的邊緣。繼續(xù)推進(jìn)喉鏡片，使其頂端達(dá)舌根與會(huì)厭交界處，然后上提喉鏡，以撬起會(huì)厭而顯露聲門（圖4）。

圖4 用喉鏡暴露聲門

3．右手以握筆式手勢(shì)持氣管導(dǎo)管，斜口端對(duì)準(zhǔn)聲門裂，輕柔地插過聲門而進(jìn)入氣管內(nèi)（圖5）。放入牙墊于上、下齒之間。退出喉鏡（圖6）。聽診兩肺有呼吸音，確定氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)，且位置適當(dāng)后，妥善固定導(dǎo)管與牙墊（圖7）。

圖5 插入氣管導(dǎo)管

圖6 退出喉鏡

圖7 固定導(dǎo)管

4．氣管導(dǎo)管套囊注入適量空氣(3～5 mL)，使導(dǎo)管與氣管壁密閉，便于輔助呼吸或控制呼吸，并可防止嘔吐物、口腔分泌物或血液流入氣管。

【術(shù)后處理】

整理用物，醫(yī)療垃圾分類處置，并作詳細(xì)記錄?！咀⒁馐马?xiàng)】

1．動(dòng)作輕柔，以免損傷牙齒。待聲門開啟時(shí)再插入導(dǎo)管，避免導(dǎo)管與聲門相頂，以保護(hù)聲門、后部粘膜、減少喉頭水腫的發(fā)生。

2．防止牙齒脫落誤吸。術(shù)前應(yīng)檢查患者有無義齒和已松動(dòng)的牙齒，將其去除或摘掉，以免在插管時(shí)損傷或不小心致其脫落、滑入氣道，引起窒息而危及生命。

3．防止氣囊滑脫。如果氣囊固定在導(dǎo)管上，一般不會(huì)滑脫。但如果導(dǎo)管與氣囊分開，應(yīng)選擇與導(dǎo)管相匹配的氣囊，并用絲線捆扎在導(dǎo)管上，防止其滑脫落入氣道，造成嚴(yán)重的后果。

4．檢查導(dǎo)管的位置。一般氣管插管后或機(jī)械通氣后應(yīng)常規(guī)行床邊X線檢查，以確定導(dǎo)管位置。

5．防止插管意外。氣管插管時(shí)，尤其是在挑起會(huì)厭時(shí)，由于迷走神經(jīng)反射，有可能造成患者的呼吸、心跳驟停，特別是生命垂危或原有嚴(yán)重缺氧、心功能不全的患者更容易發(fā)生。因此插管前應(yīng)向患者的家屬交待清楚，取得理解和配合。插管時(shí)應(yīng)充分吸氧，并進(jìn)行監(jiān)測(cè)，備好急救藥品和器械。

6．插管后吸痰時(shí)，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，吸痰持續(xù)時(shí)間一次不應(yīng)超過30秒，必要時(shí)于吸氧后再吸引。經(jīng)導(dǎo)管吸入氣體必須注意濕化，防止氣管內(nèi)分泌物稠厚結(jié)癡，影響呼吸道通暢。

7．目前所用套囊多為高容低壓，導(dǎo)管留置時(shí)間一般不宜超過72小時(shí)，72小時(shí)后病情不見改善，可考慮氣管切開術(shù)。導(dǎo)管留置期間每2～3小時(shí)放氣1次。

氣 管 插 管 操 作 流 程

（經(jīng)口明視下插管法）

只有呼吸道暢通(即開放氣道)，才有可能進(jìn)行有效的人工輔助通氣。無論是搶救重度外傷還是內(nèi)科危重病人，首要措施就是保持呼吸道暢通；尤其在心肺復(fù)蘇的過程中，無論是基礎(chǔ)生命支持（第一個(gè)ABCD）還是高級(jí)生命支持（第二個(gè)ABCD），排在第一位“A”的始終是開放氣道。

氣管插管術(shù)是建立通暢呼吸道的簡捷有效方法，除全身麻醉外，在許多危重病人的搶救中，為有效進(jìn)行機(jī)械通氣，清除氣管內(nèi)痰液或血液，防止嘔吐窒息，解除呼吸道梗阻創(chuàng)造了先決條件。氣管插管所建立的人工氣道，成為病人身上最重要的一條“生命線”。

根據(jù)CPR`2000國際指南，氣管插管術(shù)是建立人工氣道的“金標(biāo)準(zhǔn)”；但不是唯一的金標(biāo)準(zhǔn)，還有其他方法可以臨時(shí)代替，如無創(chuàng)性氧氣面罩、喉罩通氣道、緊急環(huán)甲膜穿刺等；然而氣管插管仍舊是唯一最可靠的方法。

一、氣管插管的適應(yīng)癥

1、各種全麻手術(shù)；

2、預(yù)防和處理誤吸或呼吸道梗阻，如腹內(nèi)壓增高、頻發(fā)嘔吐、頸部腫瘤、壓迫氣管、極度肥胖等；

3、呼吸功能不全，需接人工呼吸機(jī)；

4、心跳呼吸停止，需高級(jí)生命支持。

二、相對(duì)禁忌癥

1、喉頭水腫；

2、急性喉炎；

3、升主動(dòng)脈瘤；

4、在心肺復(fù)蘇時(shí)沒有絕對(duì)禁忌癥。

三、氣管插管的優(yōu)缺點(diǎn)

（一）優(yōu)點(diǎn)

1、保持呼吸道通暢，防止誤吸；

2、保證人工氣道密閉不漏氣，便于人工呼吸機(jī)的控制與輔助呼吸模式管理，順利并有效地行正壓通氣；

3、降低呼吸阻力，減少呼吸作功。

（二）缺點(diǎn)

1、需要專業(yè)的解剖、生理學(xué)知識(shí)和專門的培訓(xùn)；

2、氣管導(dǎo)管存在折屈不通、插管過深或?qū)Ч苊摮龅奈ｋU(xiǎn)；

3、插管可引起較多的并發(fā)癥，如因操作不當(dāng)即刻引起的并發(fā)癥、導(dǎo)管存留期間的并發(fā)癥，以及拔管后即刻或延遲性發(fā)生的并發(fā)癥等

四、氣管插管方法學(xué)分類

（一）經(jīng)口或經(jīng)鼻插管法：

經(jīng)口插管方法簡單快速，而經(jīng)鼻的耐受性較好。

（二）明視或盲探插管法：

ì彎型喉鏡

ì導(dǎo)管盲探

1.明視 í直型喉鏡

2.盲探 í手指探觸

?纖支鏡引導(dǎo)

?逆行引導(dǎo)

五、有關(guān)的解剖學(xué)知識(shí)

1、喉 頭

喉頭位于頸4 ~ 5椎體前面，為氣管的入口，起調(diào)節(jié)和維持呼吸及胸腔內(nèi)壓力作用，也是發(fā)音的主要器官；由9塊軟骨及其附連的韌帶和9條肌肉組成。

喉頭的重要結(jié)構(gòu)包括會(huì)厭、聲門裂和環(huán)甲膜三部分：

（1）會(huì)厭—— 位于喉頭上方的半月形軟骨蓋，覆蓋氣管入口，平時(shí)處于半開合狀態(tài)以便隨時(shí)呼吸，但正好遮擋住其下方聲門裂的視線，直視下無法窺見。吞咽時(shí)會(huì)厭蓋住氣管入口防止嗆水。

（2）聲門裂—— 左右聲帶之間的裂隙，為氣管開口的標(biāo)志；借助喉鏡抬起會(huì)厭后，即可在明視下顯露，聲門裂暴露得越好則插管越順利。聲門裂的前2/3由膜性真聲帶構(gòu)成，后1/3由杓狀軟骨聲帶突構(gòu)成。

（3）環(huán)甲膜—— 甲狀軟骨前下緣與環(huán)狀軟骨之間的膜狀韌帶，結(jié)構(gòu)十分薄弱。其重要解剖意義在于，如果病人因異物卡喉或喉頭水腫造成嚴(yán)重窒息，來不及氣管插管或無法氣管插管時(shí)，可立即實(shí)施緊急環(huán)甲膜穿刺或切開術(shù)，馬上緩解呼吸困難，取得立竿見影的神奇效果。

2、氣 管

相當(dāng)于頸7~胸5椎體前面，全長約為10~14cm，上連環(huán)狀軟骨、下止隆突；前壁由16~20個(gè)氣管軟骨環(huán)組成，后壁為肌肉層，迷走神經(jīng)支配

氣管遇刺激后易發(fā)生劇烈嗆咳(尤其隆突受到刺激)，支氣管痙攣或迷走心臟反射而致心搏驟停。

3、左右支氣管

右支氣管總長2cm，與氣管構(gòu)成20~25°角，內(nèi)徑較粗，易誤入

左支氣管總長5cm，與氣管構(gòu)成40~50°角，異物相對(duì)不易進(jìn)入

4、上呼吸道三軸線

①口軸線ü —— 去枕平臥，頭低位

y（直角）

②咽軸線t ü —— 頭部抬高（抵消）

y（銳角）

③喉軸線

t —— 頭部后仰（必須）

三軸線平行得越好，則插管越順利。

5、氣管插管的解剖標(biāo)志：門齒 ? 舌 ? 懸雍垂 ? 會(huì)厭 ? 聲門裂

（第一標(biāo)志）（第二標(biāo)志）

六、氣管插管的必備器械

（一）喉鏡

1、彎型喉鏡：

放在會(huì)厭的上方抬會(huì)厭，暴露聲門裂時(shí)不會(huì)損傷到會(huì)厭；

2、直型喉鏡：

放在會(huì)厭的下方挑會(huì)厭，暴露聲門裂時(shí)勢(shì)必?fù)p傷到會(huì)厭，因此現(xiàn)已淘汰。

（二）氣管導(dǎo)管：

①Portey導(dǎo)管

聚氯乙烯制成、特殊無毒

★

固化套囊、不透X光

②Parol導(dǎo)管

塑膠化的聚氯乙烯制成

七、經(jīng)口明視下的插管方法與步驟

（一）插管前物品準(zhǔn)備

1、彎型喉鏡（必須隨時(shí)保證亮燈）

2、氣管導(dǎo)管（檢查套囊是否完好）

3、導(dǎo)引鋼絲（管芯距導(dǎo)管開口1cm）4、10ml注射器（用于套囊充氣）

5、消毒的液體石蠟（潤滑導(dǎo)管壁）

6、牙墊與膠布（用于外固定導(dǎo)管）

7、吸引裝置及吸痰管（隨時(shí)可啟動(dòng)）

8、帶活瓣的復(fù)蘇球囊(須連接好氧氣)

9、鋪兩塊無菌治療巾（注意無菌觀念）

10、操作人員戴帽子口罩（首先戴好）

（二）擺放體位與開放氣道

1、擺好體位：

病人僅需取“去枕平臥位”，簡單方便，不用采取傳統(tǒng)的“經(jīng)典式”或“修正式”體位；

而術(shù)者站立于病人的頭頂部，兩腳一前一后蹲弓步，身體盡量往下沉，視線與喉軸線平行。

2、開放氣道：

術(shù)者用雙手托病人雙下頜（大拇指放置于兩側(cè)鼻翼附近），打開口腔檢查并清除口腔內(nèi)異物；插管全程應(yīng)始終保持病人頭后仰，顯露喉結(jié)。

3、必要時(shí)(指病人有心跳時(shí))，采用面罩給純氧1分鐘，以防插管過程中誘發(fā)病人心搏驟停。

（三）在解剖標(biāo)志引導(dǎo)下用喉鏡暴露聲門裂

4、保護(hù)口唇：

隨手將右手拇指伸入病人口腔，同時(shí)用食、中指提起下頜，更好地開放氣道；然后用拇指和食指交叉撥開上下嘴唇，保護(hù)好口唇牙齒。

5、喉鏡置入口腔：

術(shù)者左手持彎形喉鏡(握持手勢(shì)須正確)，沿右側(cè)口角垂直進(jìn)入口腔；然后將舌體推向左側(cè)，喉鏡移至口腔正中線上。喉鏡必須居中，否則將導(dǎo)致聲門裂暴露得不好。

喉鏡進(jìn)入口腔后，術(shù)者右手不需再保護(hù)口唇，應(yīng)及時(shí)將右手移至病人前額，用虎口往下壓額頭。

6、以解剖標(biāo)志為引導(dǎo)深入喉鏡：

喉鏡在口腔居中見到懸雍垂（第一標(biāo)志）后，繼續(xù)慢慢推進(jìn)喉鏡；待喉鏡尖端過懸雍垂后，喉鏡暫不深入，在原位上翹喉鏡。

待喉鏡轉(zhuǎn)彎繞過舌根部后，即可見會(huì)厭(第二標(biāo)志)，喉鏡始終在會(huì)厭的上方繼續(xù)深入，直至喉鏡尖端抵達(dá)會(huì)厭根部。

7、上提喉鏡暴露聲門裂：

待喉鏡尖端抵達(dá)會(huì)厭根部后，即須向前上方用力提喉鏡(沿45°角的合力），此時(shí)決不能以病人的牙齒為支點(diǎn)去撬門牙(可下壓喉結(jié))。

用力上提喉鏡即可使會(huì)厭隨之而抬起，暴露其下方的聲門，立馬見到左、右聲帶及其之間的裂隙。

上提喉鏡的三個(gè)前提條件：

只有同時(shí)滿足下列三個(gè)條件，才能做“上提喉鏡”的動(dòng)作——

（1）喉鏡必須居中；

（2）喉鏡必須在會(huì)厭的上方；

（3）喉鏡尖端必須抵達(dá)會(huì)厭根部。

（四）直視下插管并調(diào)整深度

8、直視下插入氣管導(dǎo)管：

右手以握毛筆手式持氣管導(dǎo)管(握持部位在導(dǎo)管的中后1/3段交界處），斜口端朝左對(duì)準(zhǔn)聲門裂，沿著喉鏡的鏡片凹槽在明視下送入導(dǎo)管；輕柔旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使其順利地一次通過聲門裂進(jìn)入氣管內(nèi)。

9、撥出管芯后再前進(jìn)到位：

待導(dǎo)管通過聲門裂1cm后，撥出管芯再前進(jìn)，不允許帶著管芯插到位。準(zhǔn)確的插管深度為：成人再送入5cm（小孩2~3cm），即聲門裂下6cm；此時(shí)套囊已完全通過聲門裂，而導(dǎo)管頂端距離氣管隆突至少有2cm（經(jīng)X光胸片證實(shí)）。

10、調(diào)整好插管深度后，先放入牙墊再退出喉鏡，順序不能顛倒。

（五）確定導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)?!

11、盡管是在明視下插入導(dǎo)管，為確保萬無一失，仍必須同時(shí)采用兩種方法確定導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)：

（1）出氣法?a?a按壓病人雙側(cè)胸部，聽和看導(dǎo)管開口是否有溫?zé)釟饬骱舫觯?/p>

（2）進(jìn)氣法?a?a擠壓復(fù)蘇球囊，觀察兩側(cè)胸廓是否均勻抬起，同時(shí)聽診雙肺呼吸音均勻一致，而上腹部無氣過水聲。

（六）確定后妥善固定導(dǎo)管

12、確定導(dǎo)管在氣管內(nèi)以后再進(jìn)行固定，順序?yàn)橄葍?nèi)再外而固定：

（1）內(nèi)固定——往套囊內(nèi)充氣5~10ml左右，具體充氣量可觀察小氣囊的張力；

（2）外固定——然后用兩條膠布十字交叉，將導(dǎo)管固定于病人面頰部；第一條膠布應(yīng)把導(dǎo)管與牙墊分開纏繞一圈后，再將兩者捆綁在一起。要求牢固美觀。

（七）保持呼吸道暢通

13、氣管插管成功后，應(yīng)隨時(shí)吸痰、濕化和護(hù)理，始終保持人工氣道暢通；吸痰和濕化的方法要正確，注意無菌操作。

14、最后連接好人工正壓通氣裝置，主張先用復(fù)蘇球囊手動(dòng)捏皮球，而不要急于接人工呼吸機(jī)；待使用復(fù)蘇球囊抑制掉病人自主呼吸，并調(diào)節(jié)好呼吸機(jī)參數(shù)試運(yùn)行無誤以后，再過渡到人工呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣

（八）特別提示

1、氣管插管要求動(dòng)作熟練、快速緊湊，時(shí)間在60秒鐘內(nèi)完成（不包括插管前的物品準(zhǔn)備）。如果是參加比賽或操作考核，需要用秒表計(jì)時(shí)，在60秒的基礎(chǔ)上每提早或延遲1秒鐘，給予相應(yīng)的分值（如0.2分）加分或減分。

2、如果氣管插管失敗或不順利，應(yīng)立即停止插管、退出喉鏡和導(dǎo)管，不要再盲目地去亂捅；必須馬上改為面罩給氧，一分鐘后再次嘗試；以免因插管時(shí)間過長，造成病人心搏驟停，或者喉頭被捅水腫。第二次插管則重新開始計(jì)時(shí)計(jì)分，不受第一次插管時(shí)間延遲的影響。

3、確定導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)的動(dòng)作，必須認(rèn)認(rèn)真真而不是裝模作樣地去作，這是為了對(duì)病人負(fù)責(zé)。如果是考試時(shí)，自己察覺導(dǎo)管不在氣管內(nèi)，可以給第二次插管機(jī)會(huì)再試；但如果

檢查不認(rèn)真，自己沒有發(fā)覺導(dǎo)管誤入食道，而渾然接上人工正壓通氣裝置，則不可能給第二次插管機(jī)會(huì)，因?yàn)榇藭r(shí)病人已經(jīng)被你“吹”死了！

（九）操 作流

程

圖

去枕平臥

托雙下頜

有心跳時(shí)

體位----------——﹥開放氣道-------———﹥面罩給氧---------———﹥

保護(hù)口唇牙齒

居中緩慢插入

沿中線緩慢上翹

進(jìn)入口腔---------———﹥舌體------------———﹥懸雍垂-------------———﹥

（第一標(biāo)志）

防止喉鏡過深

上提喉鏡壓喉結(jié)

輕柔旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管

會(huì) 厭---------——----—﹥暴露聲門--------------———﹥聲門裂--------------———﹥

（第二標(biāo)志）

過聲門裂6cm

確認(rèn)在氣管內(nèi)

插入導(dǎo)管-----------———﹥深度插到位——------—﹥固定導(dǎo)管

八、拔管指征及注意事項(xiàng)

1、自主呼吸恢復(fù)良好，咳嗽和吞咽反射存在；雙肺呼吸音正常，脫離吸氧后無缺氧現(xiàn)象。

2、呼吸頻率，成人14~20次/分，通氣量恢復(fù)到正常水平；動(dòng)脈血?dú)夥治霰３终！?/p>

3、呼喚病人有反應(yīng)，如睜眼、抬眉、張口、舉手等。

4、拔管前必須先吸凈口腔及鼻咽腔內(nèi)分泌物；更換吸痰管后，再吸凈氣管導(dǎo)管內(nèi)及氣管內(nèi)分泌物，在氣管內(nèi)操作每次不超過10秒；

5、拔管時(shí)應(yīng)將吸痰管放入氣管導(dǎo)管內(nèi)并超出導(dǎo)管遠(yuǎn)端，然后保持負(fù)壓邊吸邊撥，一同撥出；

6、拔管后立即面罩給氧，觀察呼吸，循環(huán)穩(wěn)定后方可離開。