第一篇：新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院財務(wù)績效管理研究

新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院財務(wù)績效管理研究

摘要：近年來，新醫(yī)改如火如荼，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷深入，越來越得到公立醫(yī)院管理者的重視。良好的財務(wù)績效管理能夠全面了解醫(yī)院的經(jīng)營，公立醫(yī)院的醫(yī)療、服務(wù)、管理水平亟待提高。在此背景下，注重財務(wù)績效管理狀況，及時優(yōu)化服務(wù)、管理水平，提高公立醫(yī)院整體水平和醫(yī)護(hù)人員的工作效率。本文基于新醫(yī)改背景，從管理目標(biāo)、績效評價、財務(wù)會計制度、績效反饋等方面，分析了公立醫(yī)院財務(wù)績效管理工作中存在的問題，并從問題出發(fā)提出了相關(guān)改進(jìn)建議。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改 公立醫(yī)院 財務(wù)績效 管理研究

中圖分類號：F253.7 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，人民群眾持續(xù)增長的醫(yī)療服務(wù)需求與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力之間的矛盾日漸突出。為有效緩解該矛盾，政府不斷深化并加快醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。在改革過程中，公立醫(yī)院作為中堅力量，應(yīng)發(fā)揮其有效作用。財務(wù)管理工作是公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的重要一環(huán)，逐步優(yōu)化其財務(wù)績效管理工作，對我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展具有十分重要的戰(zhàn)略意義。公立醫(yī)院財務(wù)績效管理現(xiàn)狀分析

由于受計劃經(jīng)濟(jì)的影響，公立醫(yī)院現(xiàn)行的財務(wù)績效管理體系并不健全，醫(yī)院經(jīng)營管理者多采用傳統(tǒng)經(jīng)營理念，在管理目標(biāo)、績效評價、財務(wù)會計制度、績效反饋等方面存在或多或少的問題。

1.1財務(wù)績效管理目標(biāo)與公立醫(yī)院整體戰(zhàn)略目標(biāo)相脫節(jié)

公立醫(yī)院屬于國營機(jī)構(gòu)，因此其財務(wù)管理工作的開展都是以國家頒布的《事業(yè)單位會計準(zhǔn)則》《醫(yī)院會計制度》等為依據(jù)，所以大部分公立醫(yī)院設(shè)定的整體戰(zhàn)略目標(biāo)并未被逐層分解到各個部門。特別指出的是，較多的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為財務(wù)績效管理目標(biāo)和財務(wù)部門沒有關(guān)系，因此在設(shè)定部門、科室員工的目標(biāo)時，沒有從公立醫(yī)院的整體戰(zhàn)略目標(biāo)出發(fā)。

1.2財務(wù)績效評價體系不健全

合理的評價指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)、適當(dāng)?shù)脑u價主體，都是一個完整的績效評價體系應(yīng)具備的。當(dāng)前，公立醫(yī)院財務(wù)績效評價體系主要存在以下問題。

1.2.1財務(wù)評價指標(biāo)設(shè)置不合理

公立?t院屬于公益性機(jī)構(gòu)，財務(wù)評價指標(biāo)中必須體現(xiàn)這一性質(zhì)。隨著新醫(yī)改的實施，公立醫(yī)院的經(jīng)營自主權(quán)不斷擴(kuò)大，市場化趨勢明顯，較多的公立醫(yī)院都將利潤最大化作為其財務(wù)管理的重要目標(biāo)，由此直接導(dǎo)致大部分公立醫(yī)院的財務(wù)績效評價指標(biāo)側(cè)重于諸如盈利能力、成本控制能力等經(jīng)濟(jì)類指標(biāo)，忽略對其社會職責(zé)履行情況的評價，偏離了公立醫(yī)院公益性的初衷。

1.2.2財務(wù)評價標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計主觀性大

財務(wù)績效評價標(biāo)準(zhǔn)合理與否，直接影響著公立醫(yī)院績效評價工作的最終效果。據(jù)調(diào)查，大部分公立醫(yī)院績效評價的標(biāo)準(zhǔn)多是由主管部門根據(jù)以往的管理經(jīng)驗設(shè)計的，并且存在隨意調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)象，各個指標(biāo)權(quán)重的分配缺乏扎實的數(shù)據(jù)支撐和必要的專家論證過程，主觀性較大。

1.2.3評價主體單一

評價主體是指直接從事評價活動的人。大部分公立醫(yī)院績效評價主體比較單一，一般情況下都是按照上級評價下級的模式，即主管機(jī)構(gòu)評價醫(yī)院管理者、醫(yī)院管理者評價下屬，關(guān)于社會公眾尤其是患者對醫(yī)院的評價，還處于探索階段，尚未建立全方位、多主體共同參與的公立醫(yī)院多維評價體系。

1.3財務(wù)會計制度不完善

第一，成本核算機(jī)制不完善。當(dāng)前，較多公立醫(yī)院仍然沿用舊的成本核算管理方式，以科室直接成本核算為主，缺乏對管理費用和其他費用的全面核算?，F(xiàn)行的成本核算制度對人員激勵作用不明顯，賬目混亂、財務(wù)成本攤銷混亂等現(xiàn)象層出不窮。

第二，財務(wù)預(yù)算體系不完善。公立醫(yī)院的預(yù)算部門與其他科室交流溝通不到位，制定下一年度預(yù)算時單純地依據(jù)上一年財務(wù)數(shù)據(jù)，并未遵循全面預(yù)算管理的新辦法。

1.4財務(wù)績效反饋不到位

當(dāng)前，公立醫(yī)院績效管理工作多強(qiáng)調(diào)如何進(jìn)行績效評價，并沒有將績效管理作為一個整體來進(jìn)行系統(tǒng)管理，最突出的表現(xiàn)是績效反饋不到位。各部門、各科室僅僅知道本部門財務(wù)績效評價的結(jié)果，并不知道問題點在哪里，因此財務(wù)評價工作對醫(yī)院整體財務(wù)績效的提高作用不大。新醫(yī)改下公立醫(yī)院財務(wù)績效管理改進(jìn)建議

2.1從戰(zhàn)略目標(biāo)出發(fā)制定財務(wù)績效管理目標(biāo)

新醫(yī)改持續(xù)加強(qiáng)對公立醫(yī)院的改革，旨在提高我國醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，解決人民“看病難、看病貴”難題，進(jìn)而實現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性本質(zhì)。因此，公立醫(yī)院設(shè)定財務(wù)績效管理目標(biāo)時，要從公立醫(yī)院的整體戰(zhàn)略目標(biāo)出發(fā)，順應(yīng)社會發(fā)展趨勢，響應(yīng)新醫(yī)改的各項規(guī)定，不斷優(yōu)化財務(wù)流程，拓展資金來源渠道，規(guī)范管理方式，以病患的健康為核心，從而促進(jìn)公立醫(yī)院的持續(xù)、穩(wěn)定發(fā)展。

2.2完善財務(wù)績效評價體系

公立醫(yī)院財務(wù)績效評價體系的完善，應(yīng)該從新醫(yī)改的具體規(guī)定出發(fā)。

一是要采用科學(xué)的評價方法。根據(jù)公立醫(yī)院整體戰(zhàn)略目標(biāo)，建立醫(yī)院、各科室、個人不同層次的績效評價機(jī)制。綜合采用360度全方位績效評價方法，努力建立包含上下級、同級、患者等多維評價體系。二是要完善財務(wù)績效評價指標(biāo)。選取的評價指標(biāo)不僅要全面反映公立醫(yī)院經(jīng)營效率，還要重點突出其公益性本質(zhì)；選取的指標(biāo)要靈活多變，并且在評價時可操作，能夠在實踐中得到具體應(yīng)用。三是要制定合理的評價標(biāo)準(zhǔn)。各財務(wù)指標(biāo)評價標(biāo)準(zhǔn)的確定在參考以往管理經(jīng)驗的同時，還必須經(jīng)過扎實的數(shù)據(jù)分析和專家論證，并且不可隨意修改。

2.3完善公立醫(yī)院各項財務(wù)會計制度

公立醫(yī)院在遵照新醫(yī)改相關(guān)規(guī)定的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)自身特點和發(fā)展要求完善相關(guān)的財務(wù)會計制度。

第一，完善成本管理制度。在公立醫(yī)院管理過程中，要不斷完善成本費用控制制度。一方面，將公立醫(yī)院的各項成本費用逐一細(xì)化到各個科室，責(zé)任到人，強(qiáng)化各科室的成本管控職能。另一方面，還應(yīng)建立合理的招標(biāo)采購制度，優(yōu)化各項資金的使用辦法，降低運營成本。

第二，完善預(yù)算管理制度。新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院應(yīng)建立全面預(yù)算管理制度，根據(jù)自身的經(jīng)營目標(biāo)及戰(zhàn)略，對醫(yī)院預(yù)算期內(nèi)的各項工作進(jìn)行細(xì)化，各科室構(gòu)建預(yù)算管控措施，明確各崗位職責(zé)，提升全員預(yù)算管理意識。在此過程中，還應(yīng)加強(qiáng)財務(wù)管理部門與各科室之間的交流，共同做好財務(wù)收支內(nèi)容的分解，使其相互促進(jìn)預(yù)算管理工作有效進(jìn)行。

第三，完善內(nèi)部財務(wù)監(jiān)督制度。強(qiáng)化財務(wù)部門對各個醫(yī)療科室、設(shè)備管理部門、藥房的溝通，使各部門熟知財務(wù)管理的相關(guān)制度，明確自身的職責(zé)，保證各項財務(wù)制度完整、有效的實施。另外，財務(wù)部門還應(yīng)定期檢查和考核各個部門的財務(wù)運作情況，定期對采購藥品和醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時上報，對違規(guī)操作予以懲罰，降低或避免各項不必要的開支。

第四，完善財務(wù)風(fēng)險管理制度。公立醫(yī)院應(yīng)建立財務(wù)預(yù)警系統(tǒng)，根據(jù)自身實際情況設(shè)置財務(wù)預(yù)警臨界點，建立財務(wù)風(fēng)險預(yù)警流程。另外，還應(yīng)強(qiáng)化管理者的財務(wù)風(fēng)險意識，加強(qiáng)醫(yī)院流動資產(chǎn)的管理。

2.4加強(qiáng)績效考核結(jié)果的應(yīng)用

第一，加強(qiáng)績效考核結(jié)果在各項財務(wù)管理、決策中的應(yīng)用。結(jié)束醫(yī)院財務(wù)績效評價工作后，要從評價結(jié)果深入分析醫(yī)院的真實運營狀況，發(fā)現(xiàn)問題、分析問題，通過總結(jié)經(jīng)驗和請教相關(guān)專家的方式，對具體問題提出對應(yīng)的可行性解決方案。制定下一年度項目資金分配方案時，應(yīng)充分運用績效考評的結(jié)果。此外，還應(yīng)將績效考評結(jié)果作為財務(wù)績效目標(biāo)調(diào)整的重要依據(jù)。

第二，加強(qiáng)考核結(jié)果在人員薪酬管理中的應(yīng)用。將財務(wù)績效評價結(jié)果與薪酬掛鉤，完善獎懲制度，賞罰分明，有理有據(jù)，強(qiáng)化公立醫(yī)院醫(yī)護(hù)、管理人?T的責(zé)任感，使個人目標(biāo)與醫(yī)院整體目標(biāo)相統(tǒng)一，保障公立醫(yī)院與內(nèi)部人員的和諧統(tǒng)一發(fā)展。

2.5強(qiáng)化政府職能，保障公立醫(yī)院公益性

較長一段時期以來，公立醫(yī)院依靠“以藥養(yǎng)醫(yī)”“以械養(yǎng)醫(yī)”等手段來彌補(bǔ)政府財政補(bǔ)助的不足。隨著“全面取消藥品加成”“控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用增長”“提高醫(yī)務(wù)人員薪酬”等一系列新醫(yī)改舉措的落地實施，使得公立醫(yī)院的經(jīng)營難度越來越大，大范圍的出現(xiàn)逐利行為。要想扭轉(zhuǎn)這種局面，使其回歸到公益性本質(zhì)上來，政府還應(yīng)建立補(bǔ)償機(jī)制，加大對醫(yī)保的財政投入力度，推進(jìn)醫(yī)保付費模式的改革。同時，政府應(yīng)強(qiáng)化其監(jiān)督職能，以財務(wù)績效考核等方式監(jiān)督財政投入的使用效益。結(jié)束語

保障并滿足廣大人民的基本醫(yī)療需求，是公立醫(yī)院存在的重要意義之一。新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院任重而道遠(yuǎn)，唯有持續(xù)加強(qiáng)并改進(jìn)財務(wù)績效管理工作，完善各項財務(wù)會計制度，與醫(yī)院各科室、各部門共同協(xié)作，充分發(fā)揮其資源效應(yīng)，才能做到讓患者滿意、讓人民滿意，才能實現(xiàn)公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。

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第二篇：新醫(yī)改背景下縣級公立醫(yī)院財務(wù)管理研究

新醫(yī)改背景下縣級公立醫(yī)院財務(wù)管理研究

摘要：在醫(yī)改背景下，要求公立醫(yī)院更好的體現(xiàn)出公益性質(zhì)，這對公立醫(yī)院的管理工作帶來了嚴(yán)竣的挑戰(zhàn)。在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革工作不斷深入的新形勢下，財務(wù)管理作為公立醫(yī)院管理體系的重要組成部分，傳統(tǒng)的財務(wù)管理越來越無法與當(dāng)前醫(yī)療體制改革的需求相適應(yīng)，在這種情況下，需要進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)院財務(wù)管理工作，更好的推動公立醫(yī)院的健康、有序發(fā)展。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改 公立醫(yī)院 財務(wù)管理 措施

新醫(yī)改的實施目的是能夠?qū)Ξ?dāng)前看病難的問題進(jìn)行緩解，并進(jìn)一步減輕居民應(yīng)醫(yī)的負(fù)擔(dān)，能夠有效的提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和水平。同時在新醫(yī)改實施后，不僅能夠有效的維護(hù)居民用藥的公益性，而且對于推進(jìn)全民醫(yī)保制度的有效落實也具有非常重要的意義。而且在新醫(yī)院中強(qiáng)調(diào)政府政策的支持，從而為新醫(yī)改的順利實施提供重要的動力支持。為了能夠更好的推動醫(yī)療體制改革的順利實施，對于原《醫(yī)院財務(wù)制度》進(jìn)行了重新修訂，并在2012年開始執(zhí)行新的《醫(yī)院財務(wù)管理制度》，這就對公立醫(yī)院的財務(wù)管理工作提出了新的要求。

一、新醫(yī)院財務(wù)管理制度的突出亮點

（一）通過提取醫(yī)療風(fēng)險基金來提高醫(yī)院抗風(fēng)險能力

為了有效的配合新醫(yī)改的實施，對《醫(yī)院財務(wù)制度》進(jìn)行了重新修訂，新修訂后的醫(yī)院財務(wù)管理制度中，從醫(yī)療收入中進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險基金的提取，利用該基金來購買醫(yī)療風(fēng)險保險及支付醫(yī)療賠償費用。通過從醫(yī)療收入中適當(dāng)?shù)挠嬏後t(yī)療風(fēng)險基金，并將其用于醫(yī)療事故及醫(yī)療糾紛中，這不僅有利于控制醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)生，而且能夠有效的緩解當(dāng)前緊張的醫(yī)患關(guān)系。

（二）強(qiáng)化成本控制，規(guī)范管理流程

在當(dāng)前新的《醫(yī)院財務(wù)制度》中，對成本管理內(nèi)容進(jìn)行了規(guī)定，強(qiáng)化了對成本管理的規(guī)范控制。分別針對成本管理的對象、流程和控制方法進(jìn)行了具體的描述，有利于醫(yī)院成本控制的規(guī)范化發(fā)展，對提高醫(yī)院成本控制的準(zhǔn)確性和有效性都具有非常重要的意義。

（三）提出了醫(yī)院全面預(yù)算的要求

在新醫(yī)改背景下，醫(yī)院開始執(zhí)行全面預(yù)算制度，并進(jìn)一步對預(yù)算管理進(jìn)行了詳細(xì)的劃分，有效的增強(qiáng)了預(yù)算管理工作的靈活性，使預(yù)算管理制度在具體實施過程中更具有可操作性。這不僅有效的提高了醫(yī)院預(yù)算管理的水平，而且對規(guī)范醫(yī)院財務(wù)管理工作起到了重要的推動作用。

（四）明確了財務(wù)管理在醫(yī)院運營中的重要地位

對于三級醫(yī)院要設(shè)置總會計師的，其他醫(yī)院則需要根據(jù)自身的實際情況來確定是否需要設(shè)置總會計師。這在一定程度上有效的提高了財務(wù)管理在醫(yī)院運營中的重要地位。另外還明確規(guī)定了財務(wù)監(jiān)督的方式和主體，有效的加強(qiáng)了財務(wù)管理在醫(yī)院管理和建設(shè)中的重要作用。

（五）有效的提升了核算和財務(wù)分析工作的水平

在當(dāng)前公立醫(yī)院財務(wù)管理工作中，需要詳細(xì)對固定資產(chǎn)、建筑工程等項目進(jìn)行具體的核算，以此來有效的規(guī)避財務(wù)管理工作中的漏洞，進(jìn)一步明確了財務(wù)分析的重要性，利用財務(wù)分析來提供及時、準(zhǔn)確的財務(wù)數(shù)據(jù)和信息供財務(wù)部門進(jìn)行利用，而且財務(wù)信息具有較強(qiáng)的可信度，能夠為醫(yī)院各項決策提供重要的依據(jù)。

二、新醫(yī)改背景下加強(qiáng)公立醫(yī)院財務(wù)管理的措施

（一）樹立正確的財務(wù)管理風(fēng)險防控意識

在當(dāng)前新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院需要在管理工作中樹立正確的財務(wù)管理風(fēng)險防控意識，能夠正確認(rèn)識財務(wù)風(fēng)險。醫(yī)院管理人員需要強(qiáng)化自身的學(xué)習(xí)，掌握相關(guān)的法律法規(guī)，提高自身的綜合素質(zhì)，在實際管理工作中，能夠?qū)⒇攧?wù)風(fēng)險意識與財務(wù)管理有效的融合在一起，有效的提高醫(yī)院財務(wù)管理工作中風(fēng)險防控能力。

（二）加強(qiáng)醫(yī)院預(yù)算管理

在新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院需要實行全面預(yù)算管理，進(jìn)一步建立健全預(yù)算管理制度，有效的實現(xiàn)對醫(yī)院資源進(jìn)行整合，從而實現(xiàn)對各項資源的有效分配和控制，確保醫(yī)院各項業(yè)務(wù)活動的順利進(jìn)行。因此需要醫(yī)院管理者要加快觀念的轉(zhuǎn)變，認(rèn)識到預(yù)算管理的重要性，在財務(wù)管理工作要進(jìn)一步建立健全成本核算制度，制定切實可行的成本核算方法，從而為預(yù)算管理提供準(zhǔn)確及全面的數(shù)據(jù)支持。醫(yī)院制定的預(yù)算管理標(biāo)準(zhǔn)需要與醫(yī)院的發(fā)展計劃相符合，避免預(yù)算管理標(biāo)準(zhǔn)的盲目性。同時醫(yī)院預(yù)算還要具備主動性和控制性，使財務(wù)管理工作的實質(zhì)性作用更好的發(fā)揮出來。醫(yī)院預(yù)算的開展主要是為了更好的提高醫(yī)院管理的水平，強(qiáng)化醫(yī)院財務(wù)管理，因此通過加強(qiáng)醫(yī)院預(yù)算管理，能夠有效的提高醫(yī)院管理工作效率，確保實現(xiàn)效益的最大化。

（三）完善財務(wù)管理監(jiān)督體系

在當(dāng)前新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院需要進(jìn)一步建立健全財務(wù)管理監(jiān)督體系，嚴(yán)格把關(guān)醫(yī)院日常資金流動情況，有效的對醫(yī)院現(xiàn)有資金和借貸資金進(jìn)行利用，在醫(yī)療器械、藥品及員工福利等方面要強(qiáng)化透明性管理，采用公開招標(biāo)方式來采購醫(yī)療儀器和藥品，準(zhǔn)確對庫存藥品進(jìn)行預(yù)算和監(jiān)督，有效的降低醫(yī)療運營成本，從而為醫(yī)院的發(fā)展創(chuàng)造更大化的效益。

（四）降低應(yīng)收賬款限額

在醫(yī)院財務(wù)管理工作中，需要針對病人拖欠醫(yī)療費的現(xiàn)象采取有效的措施，可以利用降低應(yīng)收賬款限額的方法來對拖欠及惡意欠款等現(xiàn)象進(jìn)行有效預(yù)防。同時醫(yī)院發(fā)展過程中，還需要將成本控制工作落實到每一個人，在確保醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，確保成本費用的降低，有效的提高醫(yī)院財務(wù)管理的水平。

三、結(jié)束語

在新醫(yī)改背景下，有效的推動了我國公立醫(yī)院改革的步伐，要想取得較好的改革效果，需要及時轉(zhuǎn)變觀念，重視財務(wù)管理工作，將財務(wù)管理上升到醫(yī)院日常重要的工作中來，以此來提高公立醫(yī)院財務(wù)管理的科學(xué)性和合理性，促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和社會效益目標(biāo)的實現(xiàn)，為公立醫(yī)院的健康、有序發(fā)展奠定良好的基礎(chǔ)。

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第三篇：新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院管理體制改革的研究

新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院管理體制改革的研究

摘要：目前，公立醫(yī)院改革的重點是在于，怎樣在改革管理體制的同時堅持公立醫(yī)院的公益性，從而達(dá)到“政事分開，管辦分開”的目的，讓人民群眾得到更好的醫(yī)療服務(wù)需求。本文通過具體分析新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院管理體制改革過程中存在的問題，并根據(jù)實際情況提出科學(xué)合理的公立醫(yī)院管理體制改革的策略，以便提升公立醫(yī)院的管理水平，推動公立醫(yī)院更加穩(wěn)定健康的向前發(fā)展。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改 公立醫(yī)院 管理體制 監(jiān)管體制

中圖分類號：R 197.3 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

目前在許多試點城市中進(jìn)行的公立醫(yī)院的管理體制改革中，出現(xiàn)了一些對管理體制改革造成阻礙，并嚴(yán)重影響了公立醫(yī)院發(fā)展的因素，例如管理機(jī)制，運行機(jī)制以及內(nèi)部分配等方面存在的矛盾[1]。所以，探索新醫(yī)改背景下如何改革公立醫(yī)院的管理體制具有非常重要的現(xiàn)實意義。

1.我國公立醫(yī)院管理體制存在的突出問題

1.1公立醫(yī)院外部管理上的“管辦不分”與“多頭管理”

在計劃經(jīng)濟(jì)體制下形成的公立醫(yī)院管理體制，很長一段時期內(nèi)都在政府辦，政府管的管理模式下實行。擁有國有資產(chǎn)的所有權(quán)，同時還掌控國有資產(chǎn)經(jīng)營權(quán)的國有資產(chǎn)代表者――國家，就類似于既當(dāng)裁判員又當(dāng)運動員的行政行為容易與醫(yī)院的經(jīng)營行為混淆一樣，導(dǎo)致國家在監(jiān)管問題上不能公平處理的直接原因就是管辦一身，管辦不分，這給依法行政的有效性造成了嚴(yán)重的影響，給公平公正的履行監(jiān)管、規(guī)劃、行業(yè)管理職能增加的難度。

在沿用計劃經(jīng)濟(jì)時期的模式下，出現(xiàn)了較高的協(xié)調(diào)和組織成本的問題，其根本原因就是行政隸屬關(guān)系的不明確，例如公立醫(yī)院的整體規(guī)劃、人事安排、收入分配、資源使用等分別由衛(wèi)牛、人事、物價、組織等不同的行政部門進(jìn)行“多頭管理”；其中更深層次的原因是在于缺乏統(tǒng)一的組織、協(xié)調(diào)和溝通機(jī)制，從而造成了醫(yī)院各項功能的條塊分割[2]。這給醫(yī)院服務(wù)效率的提高帶來的很大程度的約束，而然一般情況下公立醫(yī)院都將高成本轉(zhuǎn)嫁給了廣大患者只是為了避免低效率的狀態(tài)，這也就片面的解釋了“看病難，看病貴”的原因。

1.2公立醫(yī)院內(nèi)部管理上的“自主權(quán)不足”與“權(quán)力濫用”

在公立醫(yī)院以往的發(fā)展過程中，因為管理權(quán)過分集中在政府衛(wèi)生主管部門，所以在較大的程度上影響了公立醫(yī)院在自主經(jīng)營過程中的決策權(quán)力。同時，因為公立醫(yī)院在局部利益和經(jīng)營效益發(fā)展過程中并沒有非常直接的聯(lián)系，各項權(quán)責(zé)不明確，嚴(yán)重影響了公立資源經(jīng)營管理者的職能發(fā)揮，在較大程度上打擊了公立資源員工的工作積極性和主動性。這樣讓本應(yīng)屬于公立醫(yī)院在日常經(jīng)營過程中的權(quán)利，如人員使用、服務(wù)項目開展、發(fā)展資金投入和合法收費等，所以并沒有明確劃分各項權(quán)限，這樣便需要醫(yī)院根據(jù)社會在實際需求進(jìn)行開展，嚴(yán)重影響了公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，打擊了公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的動力。尤其是在現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展的過程中，因為院長的各項權(quán)利受到制約，所以讓我國公立醫(yī)院的院長常常在制定重大投資和項目發(fā)展策略的過程中處于被動的狀態(tài)，導(dǎo)致各項資產(chǎn)浪費嚴(yán)重，讓各個崗位的職責(zé)行為缺乏制衡的因素。

1.3監(jiān)管體系不完善

1.3.1監(jiān)管機(jī)制不完善

在新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院管理監(jiān)管機(jī)制主要涉及監(jiān)管內(nèi)容、監(jiān)管主體、監(jiān)管程序。其中，在新醫(yī)改背景下的公立醫(yī)院管理體制改革過程中，其監(jiān)管機(jī)制存在下列幾種問題：一是管辦分開之后，醫(yī)院衛(wèi)生行政部門應(yīng)該怎樣才能夠適合新形勢的變化需求，采用何種手段對醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)管，其難點問題就是管辦分開；二是在整個復(fù)雜龐大的醫(yī)療服務(wù)市場發(fā)展過程中，有效的談判主要依賴的是醫(yī)療服務(wù)市場，以保障醫(yī)保機(jī)構(gòu)的選擇權(quán)和淘汰權(quán)。

1.3.2資金監(jiān)管效果較差

在新醫(yī)改背景下的公立醫(yī)院管理體制改革過程中，資金監(jiān)管是公立醫(yī)院財政補(bǔ)償中最后的一個環(huán)節(jié)，也是保障政府投入資金合理運用的重要環(huán)節(jié)，所以整個醫(yī)院資金監(jiān)管效果的好壞直接關(guān)系到政府補(bǔ)償?shù)男Ч?，以及實現(xiàn)醫(yī)院公益性的程度。但是，在當(dāng)前的公立醫(yī)院資金監(jiān)管過程中，還存在著一系列的問題，缺乏科學(xué)合理的成本――效益原則的績效評估機(jī)制，尚未將經(jīng)濟(jì)效益與社會效益結(jié)合起來，監(jiān)督與評價脫節(jié)，資金使用效率低下，嚴(yán)重影響了新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院的經(jīng)營效益。

1.4改革供給體系不健全

1.4.1無法實現(xiàn)多元化的辦醫(yī)格局

在當(dāng)前社會不斷發(fā)展的過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的種類較多，且數(shù)量也非常多，但各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平偏低、規(guī)模較小，所以難以與公立醫(yī)院抗衡比?^，無法調(diào)動起整個醫(yī)療服務(wù)市場的活力。同時，在公立醫(yī)院管理體制的改革過程中，社會力量參與少，嚴(yán)重阻礙了公立醫(yī)院管理體制的改革效率。

1.4.2行政化現(xiàn)象嚴(yán)重

在新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院管理體制改革過程中，所涉及的主要問題就是管辦分開和政事分開。然而，在新改革背景下公立醫(yī)院管理體制改革的試點中，尚未真正讓管辦分開，且法人治理結(jié)構(gòu)僅僅體現(xiàn)在議事方面，但并不是決策性機(jī)構(gòu)方面。

1.4.3無法有效疏導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)

引導(dǎo)患者向基層分流是當(dāng)前新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院管理體制改革過程中非常關(guān)注的內(nèi)容。然而，雖然當(dāng)前部分公立醫(yī)院在管理體制改革過程中采取了一系列的措施，如增加基層體系建設(shè)和推行社區(qū)首診制等，但是雙向轉(zhuǎn)診并不能夠進(jìn)行大范圍的推廣，而與各個醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的關(guān)系較大[3]。同時，當(dāng)前各個醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)基本上處于獨立的狀態(tài)，所以一旦患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)院現(xiàn)象，則意味著存在利潤流失的風(fēng)險。因此，許多公立醫(yī)院并不愿意患者轉(zhuǎn)院，從而在一定程度上增加了新醫(yī)改背景下雙向轉(zhuǎn)診的操作難度。

2.新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院管理體制改革的途徑

2.1采取“管辦分開”措施，深化認(rèn)識“管辦分開”制度

新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院管理體制改革的實質(zhì)就是轉(zhuǎn)變政府職能，也就是國家衛(wèi)生行政部門不再承擔(dān)管理公立醫(yī)院的責(zé)任，而國家衛(wèi)生行政管理部門與醫(yī)院的關(guān)系逐漸由以往的行政隸屬關(guān)系轉(zhuǎn)變成了行政監(jiān)管關(guān)系，從而讓衛(wèi)生行政部門的職能發(fā)生了轉(zhuǎn)變。其中，逐漸由行政管理為主向監(jiān)督服務(wù)轉(zhuǎn)變，在較大的程度上強(qiáng)化了公立醫(yī)院的宏觀調(diào)控、監(jiān)督指導(dǎo)、公共服務(wù)和社會管理的職能，有利于從根本上解決新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院與行政部門職能、醫(yī)政職能錯位等弊端。因此，通過深入了解新醫(yī)改的要求，對公立醫(yī)院管理體制提出了較大的挑戰(zhàn)，其以往由衛(wèi)生行政部門同時行使辦醫(yī)和監(jiān)管公立醫(yī)院的管辦合一的傳統(tǒng)管理體制已經(jīng)無法滿足新形勢下的要求，在一定程度上轉(zhuǎn)變了衛(wèi)生管理部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使行業(yè)監(jiān)督的職能。這種管理體制的轉(zhuǎn)變有利于政府部門對公立醫(yī)院的行為進(jìn)行監(jiān)督和執(zhí)法。通過實踐證明，管辦分離是新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院管理體制改革的重要途徑，也是管理體制改革的重要基礎(chǔ)內(nèi)容[4]。但是，我們需要注意的是，在新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院實行“管辦分開”，并不是主要的目的，而只是公立醫(yī)院管理體制改革的目標(biāo)和手段。因此，在探究新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院管理體制改革過程中，需要深化認(rèn)識管辦分開制度。

第四篇：新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院改革的研究

新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的研究

【摘要】我國自2009年4月6日實施“新醫(yī)改”以來,我國的衛(wèi)生事業(yè)正處于深度轉(zhuǎn)型時期,廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)都面臨著巨大的挑戰(zhàn)。而公立醫(yī)院的改革被視為醫(yī)改工作中最大的難題，公立醫(yī)院所在的社會政策環(huán)境主要包括“供給”、“支付”和“監(jiān)管”三部分，根據(jù)從補(bǔ)償機(jī)制、監(jiān)管機(jī)制和運行管理機(jī)制三個方面來進(jìn)行分析其存在問題及發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】新醫(yī)改 公立醫(yī)院改革 補(bǔ)償機(jī)制 監(jiān)管機(jī)制 發(fā)展 Reform problems and development of new medical reform context of public hospitals Abstract:China since April 6, 2009, the implementation of the new health care reform has been the cause of China's health is in the depth of the transition period, the majority of medical institutions are facing enormous challenges.The reform of public hospitals is the biggest problem considered to be the work of the medical reform, social policy environment where public hospitals mainly includes three parts of the “supply”, “pay” and “regulatory” from the compensation mechanism, the regulatory mechanism and the operation and management mechanism aspects to analyze their problems and development.Key word : new health care reform, public hospital reform, compensation mechanism, regulatory mechanism, developing，濟(jì)發(fā)展方式的重大實踐，是建設(shè)現(xiàn)代國家、保障和改善民生、促進(jìn)社會公平正義的重要舉措，是貫穿經(jīng)濟(jì)社會領(lǐng)域的一場綜合改革?！笆濉?時期是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的攻堅階段，也是建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的關(guān)鍵時期。○ 在中共中央、國務(wù)院2009 年4 月6 日向社會公布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（以下簡稱《意見》）提出了“有效減輕居民就醫(yī)費用負(fù)擔(dān)，切實緩解‘看病難、看病貴”’的近期目標(biāo)，以及“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的長遠(yuǎn)目標(biāo)。這是一項為了建立中國特色的醫(yī)藥衛(wèi)生體制，逐步實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)遠(yuǎn)大目標(biāo)的重大任務(wù)。從公立醫(yī)院的組織屬性來看，公立醫(yī)院是政府實行一定福利政策的社會公益性事業(yè)單位。是不以營利為目的的及在其運行中由國家提供經(jīng)費補(bǔ)助的社會公共事務(wù)。但從目前公立醫(yī)院改革的情況來看，全國范圍內(nèi)的公立醫(yī)院改革大多是圍繞一些比較容易推動的項目來進(jìn)行，比如醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理、醫(yī)療服務(wù)信息化管理、住院醫(yī)師培訓(xùn)、醫(yī)院集團(tuán)化等，在深層次的關(guān)鍵問題上并沒有觸及，比如人事制度改革、法人治理結(jié)構(gòu)和管辦分開等。顯而易見公立醫(yī)院的改革存在很大的難度，新一輪的醫(yī)改將公立醫(yī)院回歸公益性作為改革的核心，而公立醫(yī)院能否回歸公益性關(guān)鍵在于改革以藥養(yǎng)醫(yī)的不良補(bǔ)償機(jī)制也是新醫(yī)改的深水區(qū)，是不敢輕易觸碰的，也就是說目前公立醫(yī)院改革到了最難點的一個階段。1.公立醫(yī)院改革的難點 1.1 補(bǔ)償機(jī)制中存在的問題

現(xiàn)行補(bǔ)償?shù)那乐饕蟹?wù)收費、藥品加成及財政補(bǔ)助。在逐步取消藥品加成之后，醫(yī)院收入的補(bǔ)償機(jī)制成為了醫(yī)改的熱點，將公立醫(yī)院補(bǔ)償有服務(wù)收費、藥品加成收入和財政補(bǔ)助三個渠道，改為服務(wù)收費和財政補(bǔ)助兩個渠道。提高診療費、手術(shù)費、護(hù)理費收費標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)合理成本和醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值。醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收費按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。嚴(yán)禁把醫(yī)務(wù)人員個人收入與醫(yī)院的藥品和檢查收入掛鉤。而“以藥補(bǔ)醫(yī)”的逐步取消勢必會引起各大利益集團(tuán)的抵制。

此外，公立醫(yī)院改革的指導(dǎo)思想是堅持公益性，合理的補(bǔ)償

2公立醫(yī)院回歸公益性需要是公立醫(yī)院實現(xiàn)公益性的基本保障?！鹫呢斦度搿ｊP(guān)于政府補(bǔ)貼是“補(bǔ)供方”還是“補(bǔ)需方”，一直存在著爭議。國務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）》明確提出了“供需兼補(bǔ)”的基本方向，但主要向需方傾斜。而有些觀點單純強(qiáng)調(diào)政府需要加大財政投入，認(rèn)為政府干預(yù)和市場競爭是一個不可兼容的選擇。對于過度“市場化”要警惕，因為其極具有把公立醫(yī)院改革重新拉回計劃經(jīng)濟(jì)時期的風(fēng)險，最終出現(xiàn)由政府包辦所有醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象。1.2 財政補(bǔ)貼范圍及方向難以確定。政府的財政補(bǔ)助應(yīng)有兩個原則，一是財政補(bǔ)貼的范圍不能包括由于醫(yī)院經(jīng)營不善而導(dǎo)致的虧損，否則與原本的行政管理體制沒有差別。二是在市場失靈的領(lǐng)域如公共衛(wèi)生服務(wù)、農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)、基層醫(yī)療服務(wù)建設(shè)等，應(yīng)得到政府財政補(bǔ)貼的重點傾斜。但就目前來看，政府對公立醫(yī)院的很多補(bǔ)償項目都沒有明確

3。的規(guī)定，投入也很不到位○1.3 醫(yī)療服務(wù)收費需要規(guī)范。

醫(yī)療服務(wù)收費近年來，醫(yī)療設(shè)備、衛(wèi)生材料的價格不斷增長，人力成本不斷上升，醫(yī)療服務(wù)的成本急劇提高，而服務(wù)價格卻沒有得到及時調(diào)整，無法體現(xiàn)衛(wèi)生技術(shù)人員的服務(wù)價值。有統(tǒng)計顯示，技術(shù)性護(hù)理及一般診療項目成本回收率極低，平均僅為38％，并且與勞務(wù)費呈明顯負(fù)相關(guān)。體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)和知識價值

4。的掛號費、手術(shù)費等在價格形成和調(diào)整中沒有得到充分體現(xiàn)○種種牟利行為使得公立醫(yī)院的公益性進(jìn)一步淡化。政府為了控制醫(yī)療費用的上漲，也進(jìn)一步加大了對醫(yī)療服務(wù)價格的控制力度，5。導(dǎo)致醫(yī)院喪失了正常的補(bǔ)償能力○現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)價格未能如實體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價值，醫(yī)療服務(wù)收費長期低于實際價值。只有提高醫(yī)務(wù)人員的待遇，醫(yī)療服務(wù)價格體系體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值，才能使醫(yī)療服務(wù)市場走上良性運轉(zhuǎn)的軌道。如何制定準(zhǔn)確反映實際價值，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者專業(yè)技術(shù)、勞動量、職業(yè)風(fēng)險等因素的價格，是提高醫(yī)療服務(wù)價格必須先解決的問題。2.醫(yī)療供給體系改革 2.1 多元化辦醫(yī)格局遲遲未能實現(xiàn)。

包括各種診所在內(nèi)的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量不少，但都規(guī)模小、服務(wù)水平低，無法與公立醫(yī)院特別是大型公立醫(yī)院抗衡，這是整個醫(yī)療服務(wù)市場始終無法被激活的原因。允許、鼓勵、支持社會力量加入醫(yī)療服務(wù)市場，是改變公立醫(yī)院壟斷局面的必然舉措。如果在行業(yè)準(zhǔn)入、稅收、用人和參與醫(yī)保定點等方面，民營醫(yī)院無法享受與公立醫(yī)院同等的機(jī)會，多元化辦醫(yī)格局將無法實現(xiàn)。

2．2 辦醫(yī)主體未能真正去行政化。

試點中涉及體制、機(jī)制最深的是“管辦分開、政事分開”這兩個問題。履行辦醫(yī)職能的機(jī)構(gòu)的設(shè)計方式目前有“內(nèi)”、“外”、6。但公立醫(yī)院試點所嘗試的大多只在形式“上”、“下”四種○上，管辦不分的局面還沒有得到真正的突破，法人治理結(jié)構(gòu)大多都只是議事性而非決策性機(jī)構(gòu)。這是實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)提供者真正“獨立”的一大阻礙。2.3 醫(yī)療服務(wù)未能有效疏導(dǎo)。

積極引導(dǎo)患者向基層分流，在這次公立醫(yī)院改革的試點中受到很大重視，并采取了非常有力的措施: 加大基層體系建設(shè)、積極推行社區(qū)首診制度等。但雙向轉(zhuǎn)診并沒有得到有效推廣，這與各醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)有很大關(guān)系。現(xiàn)有體制下，各醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)都是處于相對獨立的狀態(tài)?；颊咿D(zhuǎn)到其他醫(yī)院就意味著利潤的流失。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)多不愿意，這使得雙向轉(zhuǎn)診操作難度加大。雙向轉(zhuǎn)診“轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下”、社區(qū)首診依靠政策強(qiáng)制推行。所以說目前公立醫(yī)院改革體制機(jī)制還需要更加進(jìn)一步的深度完善。3.監(jiān)管體系未能完善 3.1監(jiān)管部門

在監(jiān)管機(jī)制方面目前主要的問題是要進(jìn)一步明確公立醫(yī)院的監(jiān)管主體、監(jiān)管內(nèi)容和監(jiān)管程序，建立公立醫(yī)院的長效監(jiān)管機(jī)制7。公立醫(yī)院的監(jiān)管涉及行業(yè)行政監(jiān)管和醫(yī)?；鸨O(jiān)管兩大部○分，從目前來看，有兩個非常重要的問題亟待解決： 一是管辦分開之后，衛(wèi)生行政部門如何適應(yīng)新的變化，依靠何種手段有效監(jiān)管醫(yī)院，管辦分開是當(dāng)前公立醫(yī)院改革的最大難題，也是改革的主要難點之一。對衛(wèi)生部門來說，管辦分開意味著轉(zhuǎn)型上的困難，必須要從原有上級主管部門命令式的管理方式向現(xiàn)代意義上的依法監(jiān)管轉(zhuǎn)變。實踐中許多衛(wèi)生部門對此并未有充分的準(zhǔn)備和認(rèn)識，因此始終無法實現(xiàn)突破。衛(wèi)生部門的行業(yè)監(jiān)管需要依法而行，因此要求相關(guān)法律法規(guī)的建立、細(xì)化與可操作性。二是醫(yī)保機(jī)構(gòu)如何面對龐大復(fù)雜的醫(yī)療服務(wù)市場進(jìn)行有效的談判，有效的談判機(jī)制首先依賴于充分發(fā)育的醫(yī)療服務(wù)市場，即醫(yī)保機(jī)構(gòu)可以有選擇權(quán)和淘汰權(quán)。其選擇的標(biāo)準(zhǔn)不是以“公立” 或“私立” 來判斷，而是以服務(wù)的效益來判斷。因此，監(jiān)管的效果依賴于多元化辦醫(yī)格局的實現(xiàn)。3.2 資金的監(jiān)管

資金監(jiān)管是公立醫(yī)院財政補(bǔ)償機(jī)制運行的最后一個環(huán)節(jié)，也是保障政府投入使用得當(dāng)關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。資金監(jiān)管的好壞關(guān)系到政府補(bǔ)償?shù)男Ч约肮⑨t(yī)院公益性的實現(xiàn)程度。因此，政府需要強(qiáng)化資金使用監(jiān)管，建立基于成本—效益原則的績效評估機(jī)制，以經(jīng)濟(jì)效益和社會效益結(jié)合的原則，對公立醫(yī)院財政資金支出進(jìn)行監(jiān)

8，引導(dǎo)和約督和評價，提高資金使用效率，保障資金使用效果○束公立醫(yī)院提供成本效果較好的醫(yī)療服務(wù)。3.2.1加強(qiáng)補(bǔ)償機(jī)制的監(jiān)測

醫(yī)院發(fā)展離不開資金，因此對醫(yī)院資金必須集中管理、統(tǒng)一調(diào)配、有效監(jiān)督，加強(qiáng)資金收支的監(jiān)督管理。健全醫(yī)療服務(wù)成本及價格監(jiān)測體系，加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)價格及成本構(gòu)成要素的監(jiān)測，為制定合理的醫(yī)療服務(wù)指導(dǎo)價格、建立靈活的價格調(diào)整機(jī)制提供依據(jù)。在醫(yī)療這一重要的社會消費領(lǐng)域，需要給公眾真實客觀的9。信息，加強(qiáng)宣傳和溝通也極為重要○4.完善公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制的建議

《意見》中明確：取消藥品加成后，醫(yī)院由此減少的收入或形成的虧損，將通過實行藥品購銷差別加價、設(shè)立藥事服務(wù)費、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、增加政府投入、改革支付方式等措施解決。結(jié)合其《意見》，并借鑒國內(nèi)、外對醫(yī)院補(bǔ)償?shù)某晒?jīng)驗的文獻(xiàn)，對公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的完善提出以下幾點建議。4.1 補(bǔ)償主體多元化

對于醫(yī)院的補(bǔ)償數(shù)額大、期限長，僅靠單一補(bǔ)償主體難以承受資金壓力，為了分擔(dān)資金壓力，應(yīng)建立多元化的補(bǔ)償主體，建議由政府、醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)、社會以及醫(yī)院共同補(bǔ)償。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是一項有一定福利性質(zhì)的社會公益事業(yè)，在眾多補(bǔ)償主體中，政府應(yīng)當(dāng)承擔(dān)主要責(zé)任，明確中央、省級和地方政府責(zé)任，實現(xiàn)對公立醫(yī)院的投入制度化。醫(yī)療保險部門視基金結(jié)余情況給予適當(dāng)支持。在分擔(dān)比例上可借鑒德國的做法，即醫(yī)院的投入成本由州政

10。同時，應(yīng)府財政負(fù)責(zé)解決，運營成本由疾病基金會負(fù)責(zé)補(bǔ)償○充分發(fā)揮社會的力量，大力發(fā)展慈善事業(yè)，可通過建立慈善基金等方式，鼓勵社會和個人進(jìn)行慈善捐贈。當(dāng)然，在各界對醫(yī)院補(bǔ)償?shù)耐瑫r，最關(guān)鍵的還在于醫(yī)院自身在新形勢下經(jīng)營模式的轉(zhuǎn)變。醫(yī)院應(yīng)更加注重深化內(nèi)部改革，更加注重醫(yī)院內(nèi)部的管理，不斷提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量、改善醫(yī)務(wù)服務(wù)態(tài)度及服務(wù)流程以吸引更多的患者，降低運行成本，提高運營效率，實現(xiàn)對自身的補(bǔ)償。

4.2 補(bǔ)償方式合理化

合理的補(bǔ)償方式應(yīng)該是一種既能徹底切斷藥品利潤與醫(yī)院收入間的利益關(guān)系、減少藥品濫用，又能充分調(diào)動醫(yī)務(wù)工作人員的積極性、保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的補(bǔ)償方式。例如江蘇鎮(zhèn)江市實行的按人頭補(bǔ)償?shù)姆绞剑赫蜥t(yī)療保險部門在年初制定出每個人頭的藥品費用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，年末根據(jù)在該院就診的實際人頭數(shù)和年初制定的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)給予醫(yī)院相應(yīng)的藥品補(bǔ)助。采用這種補(bǔ)償方式，醫(yī)院得到的補(bǔ)償數(shù)，僅與就診人頭數(shù)有關(guān)，醫(yī)院開藥越多損失越大；同時，醫(yī)院為了獲得更多的補(bǔ)償，提高服務(wù)質(zhì)量以爭取更多的患者。只有這樣，才能讓老百姓得到更多實惠，醫(yī)院得到更好發(fā)展，同時也符合政府推行取消藥品加成政策的宗旨。4.3 補(bǔ)償金額科學(xué)化

藥品加成取消前，公立醫(yī)院的醫(yī)療成本主要靠藥品利潤補(bǔ)償，但是，各醫(yī)院到底應(yīng)從藥品中獲取多少利潤來彌補(bǔ)經(jīng)營成本才算合理，并沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院為了追逐更大的利潤，誘導(dǎo)藥品需求，造成藥品費用加劇上漲，患者看不起病。取消藥品加成后，科學(xué)核定補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，使補(bǔ)償金額既能滿足醫(yī)院的經(jīng)營需求，又能兼顧其它補(bǔ)償主體的承受能力，成為完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革需解決的另一難點。就是按照每個人頭的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。社會平均人頭成本的引入，統(tǒng)一了各醫(yī)院的人頭補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)院為獲得較高利潤，盡量降低成本、增加收入，而這又會引起社會平均人頭收入的增加和社會平均人頭成本的減少，從而降低人頭補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)藥品費用控制的良性循環(huán)。5.公立醫(yī)院改革在具體實施中發(fā)展

“十二五” 期間，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重心將逐步從基層上移至公立醫(yī)院，涉及體制機(jī)制改革問題更多、更復(fù)雜，需要理清在改革中所要處理好的三個關(guān)系。5.1 改革優(yōu)先順序的發(fā)展關(guān)系

一項改革措施是否能夠取得應(yīng)有的成效，不僅取決于各項政策措施的落實，還取決于各項措施的實施時間順序。取消藥品加成是破除“以藥補(bǔ)醫(yī)” 機(jī)制、實施醫(yī)藥分開的好政策，但由于這項改革措施實質(zhì)是公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的改革，因此，這項改革政策必須要與醫(yī)療服務(wù)的價格調(diào)整、政府投入或醫(yī)保補(bǔ)償水平的調(diào)整相銜接，并且后者必須要先改或者同時改革，才能確保取消藥品加成改革的成功。另外，再如支付方式的改革實質(zhì)是價格體系的改革，只有取消按項目定價的政策，才能確保按病種或按人頭預(yù)付取得相應(yīng)的效果。否則，價格仍然是按項目管理，支付方式又是按病種付費，改革的效果是無法全面體現(xiàn)出來的。

5.1.1 支付制度改革的完善

補(bǔ)償機(jī)制改革是公立醫(yī)院改革的重點與難點，其改革成敗不僅關(guān)系到公立醫(yī)院運行機(jī)制與可持續(xù)發(fā)展，也直接關(guān)系到民眾基本醫(yī)療服務(wù)的有效保障。推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革，重建醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生的激勵與約束機(jī)制，是供方費用控制和完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的關(guān)鍵。5.1.2 醫(yī)保支付

從國際公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革來看，公立醫(yī)院補(bǔ)償渠道改革不僅逐漸向多元化發(fā)展，而且在世界大多數(shù)國家及地區(qū)，包括政府預(yù)算尤其醫(yī)療保險基金在內(nèi)的公共籌資是公立醫(yī)院 成本補(bǔ)償?shù)闹饕獊碓?。從衛(wèi)生服務(wù)籌資的角度看，各國及地區(qū)公立醫(yī)院主要補(bǔ)償來源是政府財政補(bǔ)貼尤其是醫(yī)療保險基金支付；雖然在不同的衛(wèi)生體制國家，政府補(bǔ)償?shù)姆绞讲⒉幌嗤?，但公立醫(yī)院固定成本和社會功能投入，始終由政府財政補(bǔ)償，而經(jīng)常性的運營成本主要由醫(yī)療保險基金支付，患者根據(jù)補(bǔ)償比例自付一部分費用，至于醫(yī)保支付與患者自付的相對比重，取決于不同國家醫(yī)療保障的水平。目前，我國以城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保為主體的基本醫(yī)保制度已經(jīng)覆蓋了95% 以上的城鄉(xiāng)居民。按照“十二五”醫(yī)改規(guī)劃，到2015 年，職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費用支付比例均達(dá)到75%左右。因此，在全民醫(yī)保下，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償結(jié)構(gòu)主要由醫(yī)保支付、患者自付與政府補(bǔ)貼三部分構(gòu)成，而醫(yī)保支付即將或者已經(jīng)成為公立醫(yī)院主要補(bǔ)償途徑。相應(yīng)地，醫(yī)保支付制度改革必然成為完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的關(guān)鍵。醫(yī)保支付制度改革，就是要把原來的醫(yī)療服務(wù)供方主導(dǎo)醫(yī)療費用的格局改變?yōu)獒t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院協(xié)商談判，表現(xiàn)為醫(yī)保機(jī)構(gòu)在協(xié)商談判過程中處于主導(dǎo)地位，從而改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)的盈利模式，使

11。第三方醫(yī)保機(jī)構(gòu)成為醫(yī)療行為規(guī)范與控制的有力監(jiān)管者○5.1.3 以預(yù)期付費制為主的支付方式

以預(yù)期付費制為主的支付方式是補(bǔ)償機(jī)制改革的主要趨勢在現(xiàn)代醫(yī)保市場，由于疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險與醫(yī)療服務(wù)供方行為間存在密切關(guān)系，特別是醫(yī)患市場交換關(guān)系的不對等，供方主導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)過程并對醫(yī)療服務(wù)費用的增長具有主導(dǎo)作用。所以，醫(yī)療服務(wù)供方行為被納入到醫(yī)保系統(tǒng)的制度設(shè)計中，從而使供方醫(yī)療服務(wù)利益和醫(yī)?；鹄婢o密聯(lián)系在一起，這樣就形成了一種由需方、供方、支付方組成的三方關(guān)系，這是當(dāng)今社會醫(yī)保系統(tǒng)構(gòu)成的基本形式。作為三方關(guān)系中關(guān)聯(lián)各方利益的第三方，醫(yī)保制度充當(dāng)了醫(yī)療費用的關(guān)鍵調(diào)節(jié)角色，不但要保證醫(yī)療服務(wù)的有效供給來保障國民的健康權(quán)益，還要通過費用支付與分擔(dān)方式來約束醫(yī)患行為，以實現(xiàn)醫(yī)療資源使用的效益最大化。

在醫(yī)保支付成為公立醫(yī)院主要補(bǔ)償渠道的前提下，醫(yī)療服務(wù)供方 費用控制的主要職責(zé)在于醫(yī)保機(jī)構(gòu)。在世界各國，醫(yī)保機(jī)構(gòu)主要通過付費方式或補(bǔ)償機(jī)制的不斷改革來遏制醫(yī)療服務(wù)費用，而醫(yī)保付費制度改革的核心就是采取各種補(bǔ)償方式的組合，促使供方規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用，提高服務(wù)效率與質(zhì)量。至于具體的補(bǔ)償水平和補(bǔ)償方式，主要由醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判決定。目前，支付制度改革已成為國際公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的主要內(nèi)容，雖然改革方式不盡相同，但均將預(yù)期付費制支付方式尤其是按疾病診斷相關(guān)組付費和總額預(yù)算制，作為取代傳統(tǒng)的按類目預(yù)算制與按項目支付的改革措施，以達(dá)到約束公立醫(yī)院醫(yī)療成本與適度激勵的雙重目的。在預(yù)期付費制改革主導(dǎo)趨勢下，大多數(shù)國家及地區(qū)在積極進(jìn)行多種預(yù)期付費制支付方式混合或與后付制支付方式混合的形式，以消除單一支付方式的負(fù)面效應(yīng)而追求綜合優(yōu)勢?，F(xiàn)階段，我國公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的關(guān)鍵在于提高醫(yī)保支付的比重與改革醫(yī)保支付制度，從而讓醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償水平更具有可控性和預(yù)見性，這也是全球性醫(yī)療體制改革的一個12。趨勢○5.2 職能與資源的發(fā)展關(guān)系

職能與資源必須相匹配。實施公立醫(yī)院的管辦分開，是要強(qiáng)化衛(wèi)生行政部門的全行業(yè)管理，而絕不是削弱其對醫(yī)院的管理職能。絕不能因為成立了新的公立醫(yī)院辦院主體，因此就把衛(wèi)生行政部門的人員、資源簡單地劃歸新成立的辦院主體，工作的重點與熱情都關(guān)注到新機(jī)構(gòu)的運行。這樣就本末倒置了。新的辦院主體實質(zhì)上僅管理少數(shù)幾家同級政府所屬公立醫(yī)院，代表政府舉辦所屬的公立醫(yī)院，而衛(wèi)生行政部門要實施全行業(yè)的監(jiān)管，從過去僅關(guān)注本級政府所屬的幾家醫(yī)院，擴(kuò)大到關(guān)注區(qū)域內(nèi)所有的醫(yī)院，實質(zhì)上是職能與任務(wù)更重了。所以，監(jiān)管應(yīng)該配備更多的資源。

5.3 基礎(chǔ)環(huán)境與改革的發(fā)展關(guān)系

很多改革措施需要有良好的基礎(chǔ)環(huán)境作支柱，缺乏必要的準(zhǔn)備可能會導(dǎo)致很好的改革措施被扼殺在搖籃里。如按病種付費的改革措施有利于激勵醫(yī)院降低成本，是一項很好的改革措施。但按病種付費的改革需要有良好的電子信息系統(tǒng)、良好的醫(yī)療流程、成本信息以及誠信體系為支撐。如果缺乏一些必備的準(zhǔn)備，可能導(dǎo)致不必要需求的行為，進(jìn)而增加患者負(fù)擔(dān)。另外，取消藥品加成、增設(shè)藥事服務(wù)費也可能導(dǎo)致類似的問題。如果守法誠信體系缺乏，取消藥品加成可能難于真正切斷醫(yī)藥之間千絲萬縷的利益關(guān)系。因此，營造良好的社會誠信體系、遵紀(jì)守法與正確的補(bǔ)償方式共同作用下才能真正實現(xiàn)醫(yī)藥分開。

6.《2011 年公立醫(yī)院改革試點工作安排》的通知明確提出，要“采取設(shè)立專門管理機(jī)構(gòu)等多種形式確定政府辦醫(yī)機(jī)構(gòu)，由其履行政府舉辦公立醫(yī)院的職能，負(fù)責(zé)公立醫(yī)院的資產(chǎn)管理、財務(wù)監(jiān)管、績效考核和醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人的任用”。探索去行政化，可以在醫(yī)院內(nèi)建立董事會管理下的院長負(fù)責(zé)制之類的法人治理結(jié)構(gòu)，還可通過建立醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分工機(jī)制，加強(qiáng)上下聯(lián)動，對公立醫(yī)院實行分類管理，探索醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)方式、實現(xiàn)形式和

13。管理辦法改革等等○6.1 在新醫(yī)改中加強(qiáng)基層醫(yī)院建設(shè)。

很多基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀是：沒有好的就醫(yī)場所、沒有基本醫(yī)療設(shè)備、更沒有人們有需求看病的醫(yī)生，人們對基層醫(yī)院不信任。因此，要使醫(yī)療服務(wù)有效下沉，實現(xiàn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展，必須改變居民就醫(yī)看病的習(xí)慣，提高基層醫(yī)療服務(wù)水平，科學(xué)規(guī)劃醫(yī)療服務(wù)資源等。在短期內(nèi)，可通過邀請專家坐診的方式來推動醫(yī)療服務(wù)下沉，長期來看，應(yīng)從根本上著手，在全科醫(yī)生、技術(shù)設(shè)備條件等方面切實提高。在國家層面，則要科學(xué)規(guī)劃基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和中心醫(yī)院的資源配置，使兩者能分工不同，重點有不同。在醫(yī)療資源的配置上，要對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點傾斜。建設(shè)和發(fā)展縣級醫(yī)院，既是政府和衛(wèi)生管理部門的責(zé)任，也是市三級醫(yī)院不可推卸的義務(wù)。城市三級醫(yī)院幫扶縣級醫(yī)院，不能只停留在派專家治療疑難病癥等傳統(tǒng)的工作方法層面，更多的是要以管理、技術(shù)等要素為樞紐，有組織規(guī)劃地將城市優(yōu)良醫(yī)療資源重心向縣級醫(yī)院下移。更需要注意的是，城市三級醫(yī)院幫扶對象不能一味追求數(shù)量，需要在全面考慮院長工作時間、專家能力的前提下支援，否則支援醫(yī)院會不堪重負(fù)，最終使幫扶只能變?yōu)樾问健?.2 支付體系的建立必須隨著監(jiān)管體系的完善建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管的有效談判機(jī)制依賴于充分發(fā)育的醫(yī)療服務(wù)市場。因此，實現(xiàn)多元化辦醫(yī)格局對于監(jiān)管體系意義重大。同時醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)拓寬覆蓋面，使醫(yī)院收入中來自醫(yī)保支付的比例越來越大，這樣醫(yī)保

14。的談判能力才會越來越強(qiáng)○在行業(yè)內(nèi)，應(yīng)建立公立醫(yī)院信息披露制度，增加公益性投入的效率考核和披露制度，公共資源投入，例如土地、固定資產(chǎn)、各種政府補(bǔ)貼、稅費優(yōu)惠、無形資產(chǎn)等，都應(yīng)包括在成本核算和報告制度之中。要區(qū)分政府對醫(yī)院的直接投入和間接投入，對公共衛(wèi)生項目給予專項補(bǔ)助或單獨列支。加強(qiáng)對公立醫(yī)院公益性績效的監(jiān)管，完善財政補(bǔ)償核算制度，建立公立醫(yī)院財務(wù)報表注冊會計師審計制度，較大規(guī)模的公立醫(yī)院可設(shè)醫(yī)院總會計師，也可實行輪崗制，對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)財務(wù)主管人15。員實行委派制○7.新一輪的公立醫(yī)院改革依然任重而道遠(yuǎn)

影響公立醫(yī)院改革推進(jìn)有很多因素，從宏觀層面、中觀層面，再到微觀層面有各種因素，從體系上看，有供給、支付、監(jiān)管三大影響體系。所以，公立醫(yī)院改革是一個涉及多方政策的綜合性改革，必須將內(nèi)外環(huán)境相結(jié)合，從整體運行環(huán)境及不同角度來考慮。在支付體系中，可通過節(jié)資開源建立長效的補(bǔ)償機(jī)制，規(guī)范財政補(bǔ)助機(jī)制，改革分配制度； 在供給體系中，可實行縣級醫(yī)院托管模式，對公立醫(yī)院實行分類管理，大力發(fā)展基層醫(yī)院；在監(jiān)管體系中，可隨著支付和供給體系的完善，逐步建立有效的醫(yī)?；鸨O(jiān)管和行業(yè)自我監(jiān)管。但無論哪一個措施，都是牽一發(fā)而動全身。由于涉及面很廣，公立醫(yī)院在新一輪的改革中更是舉步維艱，需要的不僅僅是政府大力支持，更是公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)工作人員的積極參與和廣大人民群眾的支持。在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中，公立醫(yī)院的改革被認(rèn)為是關(guān)注度最高、困難最多、牽扯最廣、影響最大的一個改革區(qū)域，是決定新醫(yī)改成敗的關(guān)鍵因素。在過去的3 年中，公立醫(yī)院改革已經(jīng)取得了階段性的成果，為下一步的改革奠定了堅實的基礎(chǔ)，而在接下來的幾年里，若能在明確公立醫(yī)院定位的基礎(chǔ)上進(jìn)行系統(tǒng)的制度設(shè)計，并能協(xié)調(diào)各方各界力量保障制度的順利實施，相信在不久的將來，我國的公立醫(yī)院將跨入一個新的時代！

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第五篇：新醫(yī)改背景下

新醫(yī)改背景下“看病難、看病貴”探討

郭金有

【摘要】放眼看中國，分析“看病難、看病貴”的現(xiàn)象和成因，重點探討“因病返貧、因病致困”的局面是否在新醫(yī)改政策的實施下改善，提出現(xiàn)代醫(yī)改政策與民生改善工程能否真正切切落到實處，推廣實行“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”、“藥品零差率”、“中醫(yī)中藥適宜技術(shù)”等舉措是否能從微觀上得到理想的治理。首先必須確保公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性，凸顯政府職能，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)活動，讓群眾享有價格合理、質(zhì)量優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)，有效解決群眾看病難、看病貴這一熱點問題，本文在分析“?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制”這一中心任務(wù)后，提出了看病難、看病貴這一社會性的主要矛盾在新的政策實施后能否進(jìn)一步遏制，在此基礎(chǔ)上提出了“轉(zhuǎn)變服務(wù)方式，組織醫(yī)務(wù)人員在鄉(xiāng)村開展巡回醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)”，作為對解決群眾看病難、看病貴的一種探索。

【論文關(guān)鍵詞】看病難 看病責(zé) 醫(yī)療體制改革 農(nóng)村新型合作醫(yī)療 大學(xué)生下基層 藥品零差率 中醫(yī)適宜技術(shù)

展望當(dāng)代中國，隨著國家各個領(lǐng)域的飛速發(fā)展“看病難、看病貴”的問題越來越凸顯。改革開放30多年來，因人口眾多，貧富領(lǐng)域不均等客觀原因，當(dāng)代中國“缺醫(yī)少藥”的現(xiàn)象還待進(jìn)一步完善，“因病返貧、因病致困”的格局隨著現(xiàn)代醫(yī)改政策的實施也逐步得到了改善，“醫(yī)”、“藥”、“專業(yè)技術(shù)”等等科學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展也逐步走向了標(biāo)準(zhǔn)化、國際化,古往今來，人類的健康問題始終擺在首位。

看病難、看病貴問題的原因分析：

1.1首先“看病難、看病貴”的現(xiàn)象正如字面上所表達(dá)的那樣應(yīng)該分為“看病難”與“看病貴”兩個問題來看待：要分析這兩個問題必須搞清主體與對象，即誰在喊看病貴和難、難和貴主要體現(xiàn)在什么方面?！翱床‰y”在城市中主要體現(xiàn)在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源缺少，醫(yī)術(shù)水平高且可以信任的醫(yī)生難找。但是反過來講，不管什么病誰都想看高級醫(yī)生、住高級醫(yī)院那是不可能的，也是無法滿足的。在農(nóng)村主要表現(xiàn)在一般醫(yī)療資源缺乏，醫(yī)務(wù)人員人數(shù)偏少、總體醫(yī)療技術(shù)水平偏低，所以對病人應(yīng)進(jìn)行合理分流，根據(jù)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位，小病到基層，大病才上大醫(yī)院。大力提高農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的診療水平，對于常見病、多發(fā)病、診斷明確慢性病等病人的信任非常重要，所以不能只講看病難，而是要作具體分析?！翱床≠F”指醫(yī)療費用個人負(fù)擔(dān)超過了患者的實際經(jīng)濟(jì)承受能力，其中社會保障與醫(yī)療保險覆蓋的廣度和強(qiáng)度起著很關(guān)鍵的作用，我國在于醫(yī)療保險方面的覆蓋面很窄，據(jù)統(tǒng)計約44．8％的城鎮(zhèn)人口和79．1％的農(nóng)村人口沒有任何醫(yī)療保障，絕大多數(shù)患者靠自費看病，承受著生理、心理和經(jīng)濟(jì)的三重負(fù)擔(dān)。世界衛(wèi)生組織發(fā)表的<2000年世界衛(wèi)生報告一衛(wèi)生系統(tǒng)：改善績效》得出的結(jié)論是，在被評估的191個國家和地區(qū)中，中國的公平性位居188位，倒數(shù)第四。

1.2“看病難、看病貴”的問題是在新舊體制更換等原因長期積累造成的，為此政府已經(jīng)出臺了一系列政策，如18次連續(xù)藥品降價，涉及品種規(guī)格多達(dá)萬余種，2007年對醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)的商業(yè)賄賂問題也重拳出擊。盡管如此，問題的解決不能期待一蹴而就，解決“看病難、看病貴”問題必須要有長期努力的思想，不可能畢其功于一役。先是從病人的方面來剖析：中國病人中沒有醫(yī)療保險的人當(dāng)中絕大多數(shù)是農(nóng)民，約占37%正是因為這樣，我覺得他們?nèi)狈τ嘘P(guān)醫(yī)療保險的法律和法規(guī)，沒有對醫(yī)療保險有一個正確的認(rèn)識和預(yù)見，所以一去到醫(yī)院，就總覺得看病難、看病貴，那些病人就被這樣一個事實所嚇倒，同時心理為這筆昂貴的醫(yī)藥費用而產(chǎn)生崩潰，所以像這種情況也就猶然而產(chǎn)生了。

1.3從國家的方面來看，不但有政策方面的原因，而且還有國家和政府對市場的監(jiān)管力度不夠嚴(yán)格和財政投入不足的原因。政策方面，我國關(guān)于醫(yī)療立法還存在很多的缺陷，立法還很不健全，法律監(jiān)測也很不完善，所以當(dāng)病人在上醫(yī)院看病接受治療時只能是心理感覺價格高而無法用法律來得到根本的保障，況且，醫(yī)院以及一些衛(wèi)生院或診所是屬于事業(yè)單位，也是具有贏利性質(zhì)的，所以患者就更加受蒙蔽了。同時，國家對醫(yī)療市場的監(jiān)管不嚴(yán)，還沒有真正的落實到每一個人，所以這就大大地助長了看病難看病貴的不良狀況。此外，我國醫(yī)療衛(wèi)生投入只占世界的2%，但是我國的人口總數(shù)占世界人口總數(shù)的22%左右，用2%的醫(yī)療費用去解決22%的人口健康問題肯定會覺得看病難，看病貴。1.4關(guān)于醫(yī)療保險方面，目前中國醫(yī)療保險的覆蓋范圍特別的窄，從結(jié)構(gòu)上看，基本醫(yī)療保險主要覆蓋的還是機(jī)關(guān)、事業(yè)單位的工作人員；而農(nóng)民、城鎮(zhèn)非正式就業(yè)人員、弱勢群體還沒有被保險制度所覆蓋，醫(yī)療保險制度應(yīng)有的公平性和優(yōu)越性沒有充分體現(xiàn)出來。在農(nóng)村，我們可以很明顯的看到“因病返貧，因病致貧”的現(xiàn)象非常的多，當(dāng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度還沒充分凸現(xiàn)出來時，我們可以經(jīng)常從電機(jī)屏幕中看到農(nóng)民工因工傷或意外傷害而沒有錢治病，就算給農(nóng)民保險，但仍還是不夠充足。其原因主要有以下一些方面：首先是農(nóng)村合作醫(yī)療保險資金來源不足，隨著基層社區(qū)集體經(jīng)濟(jì)力量的下降向農(nóng)民集資成為建立合作醫(yī)療資金的重要來源，但向農(nóng)民投資的難度，重要取于農(nóng)民對醫(yī)療的滿意程度。但是國家對醫(yī)療事業(yè)的投入甚少，農(nóng)村合作醫(yī)療的政策不穩(wěn)定，因為國家對醫(yī)療合作大多是采取放任自流的態(tài)度。但是地方政府行政官員為了各自的利益，使得他們對執(zhí)行政策的主動性大大降低，沒有足夠推動合作醫(yī)療政策的落實。

1.5農(nóng)民對醫(yī)療保障的要求不相同，這給建立統(tǒng)一的農(nóng)村醫(yī)療保障體制，即農(nóng)村保障的主體、方向、管理方面都構(gòu)成了障礙,會導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配不均衡，難以發(fā)揮最大的效益。一是農(nóng)村的行政區(qū)域設(shè)置的醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)點業(yè)務(wù)不足，不少地方的農(nóng)民基本可以做到小病不出鄉(xiāng)，大病直接去縣或鄉(xiāng)級醫(yī)院。因此縣或鄉(xiāng)的醫(yī)療布局不能適應(yīng)新的情況。二是衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員的分布非常不協(xié)調(diào)，總之這些都是產(chǎn)生醫(yī)療保險覆蓋范圍嚴(yán)重不足的主要原因，不足之后自然就產(chǎn)生病人看病難看病貴。

1.6藥品與醫(yī)用材料價格虛高:關(guān)于藥品、醫(yī)用材料價格虛高的報道已經(jīng)很多，幾乎人人皆知,很多藥品包括一些政府定價藥品從出廠到零售，中間差價為一倍甚至幾倍,醫(yī)療材料價格管理基本上處于放任自流狀態(tài)?！耙运幯a(bǔ)醫(yī)”問題始終沒有解決，藥品銷售成為醫(yī)院利潤的主要來源;藥品生產(chǎn)領(lǐng)域無序競爭，流通領(lǐng)域環(huán)節(jié)多，交易成本高，藥品價格虛高。醫(yī)療資源總體不足、分布不合理:中國人口占世界的22％，但醫(yī)療衛(wèi)生資源僅占世界的2％，其中還有不少資源水平不高，“僧多粥少”導(dǎo)致公眾不能享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。城市占有80％的醫(yī)療資源而農(nóng)村只有20％，因此，農(nóng)民“看病難、看病貴”的現(xiàn)象尤為突出。1.7 服務(wù)質(zhì)量、態(tài)度差，就醫(yī)流程不合理:醫(yī)院作為一個特殊的服務(wù)部門，面對患病的脆弱群體，該群體面臨經(jīng)濟(jì)和精神雙重的負(fù)擔(dān)，如果遇到不滿意的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度，其反應(yīng)肯定比一般服務(wù)群體要來得強(qiáng)烈。加上目前醫(yī)療服務(wù)人員普遍超負(fù)荷工作，待遇也不高，難免出現(xiàn)詢問病史時間過短和回答病人問題不耐心等現(xiàn)象。另外，就醫(yī)流程設(shè)計不合理，排隊時間過長，掛號、就診、交費、檢驗(檢查)和取藥等往往都需花費較長等待時間。如果有些大醫(yī)院布局不合理，標(biāo)識不清晰，需要在不同建筑或樓層之間來回奔波，病人肯定產(chǎn)生強(qiáng)烈不滿。

解決“看病難看病貴”問題的途徑

對于看病難看病貴問題的現(xiàn)象，在一些經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的地區(qū)尤為嚴(yán)重，但是近幾年我們國家正逐步實施了一些新型的醫(yī)改政策來解決老百姓看病難看病貴的問題。

2.1調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置格局，健全醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，重點加強(qiáng)農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室新型農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，落實經(jīng)費保障措施。

2.2強(qiáng)化公立醫(yī)院公共服務(wù)職能，根據(jù)衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì)，各級政府及有關(guān)職能部門應(yīng)更大程度地承擔(dān)起衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)和發(fā)展的責(zé)任。加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，規(guī)范收支管理，糾正片面超收傾向。關(guān)鍵是明確政府責(zé)任，增加政府對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的投入，對公立醫(yī)院實行收、支兩條線管理，改變目前公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)、片面創(chuàng)收的機(jī)制。

2.3規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為。衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)堅持教育與監(jiān)管有機(jī)結(jié)合，完善監(jiān)管機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)堅持合理檢查，嚴(yán)格執(zhí)行疾病診療規(guī)范，明確基本檢查和基本用藥，防止因常規(guī)藥物濫用和不合理檢查而增加病人負(fù)擔(dān)。物價部門應(yīng)加大醫(yī)藥價格的專項監(jiān)管力度，從源頭上防止亂設(shè)收費項目、重復(fù)收費、多收費現(xiàn)象發(fā)生，切實減輕人民群眾的醫(yī)藥負(fù)擔(dān)。

2.4建立國家基本藥物制度和規(guī)范，整頓藥品生產(chǎn)和流通秩序，保證老百姓的用藥需求。根據(jù)國家、社會、個人承受能力，又保證安全、有效、價廉的原則，建立國家基本藥物制度，保證群眾基本用藥。整頓藥品生產(chǎn)流通秩序，加強(qiáng)藥品價格監(jiān)管，嚴(yán)禁任何單位以任何名義把藥品的價格太高。

2.5嚴(yán)格醫(yī)療機(jī)構(gòu)、技術(shù)準(zhǔn)入和人員執(zhí)業(yè)資格審核，引導(dǎo)社會資金依法創(chuàng)辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定要加強(qiáng)人員的培訓(xùn)，讓醫(yī)務(wù)工作者真正的明白群眾看病的需求，方便群眾就醫(yī)。

2.6發(fā)揮社會各方面的力量，輔助弱勢群體。由政府領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門積極落實，結(jié)合社會扶持體系建設(shè)，多方面籌集資金，建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治基金，確保突發(fā)公共衛(wèi)生事件傷病人員及“三無”病人得到及時救治。同時明確指定醫(yī)療技術(shù)水平相對較好的衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對下崗失業(yè)人員和五包戶、孤寡老人實行免收掛號費和診查費、減收床位費。切實降低弱勢群體的用藥負(fù)擔(dān)，加大投入舉辦惠民醫(yī)院、平價醫(yī)院等，緩解群眾看病難、看病貴問題。使群眾能夠真真切切的感受到醫(yī)院是全心全意為人民服務(wù)的。

2.7當(dāng)前要建立醫(yī)務(wù)人員定期到基層的制度，推廣醫(yī)療衛(wèi)生、中醫(yī)、中藥適宜技術(shù)，建立農(nóng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)制度，開展各種形式的農(nóng)村巡回醫(yī)療制度。同時，借鑒國外做法，制定政策，要求大學(xué)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生畢業(yè)后到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作3到5年，充實鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院人才隊伍，提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，要堅持政府主導(dǎo)和公益性質(zhì)的原則，對社區(qū)衛(wèi)生資源重新布局，積極構(gòu)建以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

3“看病難、看病貴”的進(jìn)一步深入探討

3.1農(nóng)村醫(yī)療建設(shè)中,醫(yī)、患角色的再認(rèn)識

患者去醫(yī)院看病不象去一般的市場上消費，醫(yī)療過程中存在嚴(yán)重的信息不對稱現(xiàn)象，患者對自己病情往往知道很少，更不要談診斷和治療方案的選擇?；颊叩结t(yī)院看病是把自己盡快康復(fù)的愿望寄托給了醫(yī)生，希望醫(yī)生能夠?qū)ψ约旱睦娌扇∠鄳?yīng)的診斷和治療方案。醫(yī)生出于自身利益出發(fā)，還有外部壓力等要求，往往使這種本應(yīng)百分之百對病人忠誠的委托關(guān)系異化。開大處方、亂用藥、多用藥等現(xiàn)象十分普遍，醫(yī)療亂收費仍然屢禁不止；一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)，自定項目、分解項目收費現(xiàn)象比較突出。就醫(yī)時醫(yī)生和病人的共同敵人應(yīng)該是疾病，而現(xiàn)實生活中醫(yī)患之間的互信可以說到了歷史的最低點，甚至矛盾與沖突也屢見不鮮。

3.2診療行為不規(guī)范，醫(yī)保工作不到位

在醫(yī)療領(lǐng)域中除了醫(yī)生、患者外，絕大部分場合存在第三方，即醫(yī)療保險者。醫(yī)療保險者除了提供疾病風(fēng)險經(jīng)濟(jì)分?jǐn)偟闹匾δ芡?，還有一個非常重要的責(zé)任是代表患者監(jiān)督提供方醫(yī)生的診療行為是否合理，在保障自身利益的同時保障病人合法利益。但大多數(shù)醫(yī)療保險公司往往只注重自身利益，主要檢查“過度醫(yī)療”問題,但作為以社會醫(yī)療保險為主的我國，醫(yī)療保險部門除了保護(hù)自身利益的同時必須關(guān)注病人的利益是否受損，代表患者的根本利益監(jiān)督檢查醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)行為。

3.3實現(xiàn)人人享有健康的改革目標(biāo)不明確

在進(jìn)行醫(yī)療改革的最終目標(biāo)是實現(xiàn)人人享有健康，而不是只讓一部分人病有所醫(yī)，醫(yī)療衛(wèi)生改革應(yīng)該始終堅持“公平優(yōu)先、兼顧效率”的原則。如果僅僅為少數(shù)人服務(wù)，那么社會的整體宏觀效率很低，是沒有意義的。必須強(qiáng)化政府職能和政府責(zé)任,政府應(yīng)向全民提供“基本醫(yī)療服務(wù)包”，打破城鄉(xiāng)與體制界限，平等地提供基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

4、我鄉(xiāng)看病難、看病貴的主要矛盾及解決策略探討

松樹鄉(xiāng)地處武威市涼州區(qū)西南方，近蓮花山、祁連山脈，總?cè)丝谶_(dá)1500多戶，本人認(rèn)為，在像我鄉(xiāng)這種底子薄、財力十分有限的農(nóng)村，要解決好看病難、看病貴這個問題，只有在認(rèn)真分析并抓住我鄉(xiāng)群眾看病難、看病貴的主要矛盾的基礎(chǔ)上，認(rèn)真貫徹和執(zhí)行國家的惠民政策，提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參保率，嚴(yán)格執(zhí)行藥品零差率的標(biāo)準(zhǔn)，提出有的放矢的措施，才有可能從根本上解決好看病難、看病貴的問題。

4.1 看病難、看病貴的主要矛盾分析，看病難、看病貴是事物表現(xiàn)出來的現(xiàn)象，其本質(zhì)是什么？其主要矛盾是什么？必須通過認(rèn)真分析，抓住其現(xiàn)象背后的本質(zhì)和主要矛盾，才有可能采取針對性的措施，有的放矢地解決這一困擾政府、社會和醫(yī)院3方的社會問題。

我國自20世紀(jì)80年代改革開放以來，社會最大的變化就是不同社會階層的出現(xiàn),與改革開放前的社會相比較，現(xiàn)在的社會有了貧困人群、低收入人群、中等收入人群、高收入人群。改革開放前是整齊同一的社會，其醫(yī)療服務(wù)需求也基本同一，這種情況下，只需供給無差別的醫(yī)療服務(wù)，就能滿足全社會的醫(yī)療服務(wù)需求。在這種單一的“需求-供給”模式下，其醫(yī)療服務(wù)的價格是以社會平均承受水平來制定的，因而在社會的經(jīng)濟(jì)承受能力之內(nèi)，加之社會的均衡同一，就不會出現(xiàn)無法承受的社會階層，也就不會釀成社會問題。

4.2 解決看病難、看病貴的對策探討： 針對我鄉(xiāng)看病難、看病貴的成因及主要矛盾，可以提出許多不同的對策。比如發(fā)展經(jīng)濟(jì)，減少貧困，加大政府投入，構(gòu)建“金字塔”型醫(yī)療衛(wèi)生體系，健全社會保障體系，改變衛(wèi)生資源配置方向，向農(nóng)村、基層、預(yù)防傾斜等。這些對策都屬于基礎(chǔ)性對策，能解決看病難、看病貴的一部分原因問題。但由于沒有針對看病難、看病貴這一現(xiàn)象的主要矛盾，因而，看病難、看病貴現(xiàn)象仍將繼續(xù)存在，只是程度會有所緩解而已。我認(rèn)為解決看病難、看病貴問題的理想模式應(yīng)當(dāng)是“轉(zhuǎn)變服務(wù)方式，組織醫(yī)務(wù)人員在鄉(xiāng)村開展巡回醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)模式”，該模式是在客觀事實的前提下，實事求是，針對不同的人群，為其提供來自經(jīng)濟(jì)上能承受的醫(yī)療服務(wù)，從而達(dá)到消除看病難、看病貴這一社會問題的目的。

4.3 據(jù)本鄉(xiāng)十個村摸底調(diào)查，截止2010年12月份，本鄉(xiāng)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合率均為74%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有達(dá)到理想的標(biāo)準(zhǔn)，其主要的原因是群眾的思想轉(zhuǎn)變落后，響應(yīng)這一重大的醫(yī)改政策的出臺，我們今后要做的主要工作為就是要搞好宣傳，做好本質(zhì)的工作，讓他們盡快的轉(zhuǎn)變思想，以一切從實際出發(fā)，實事求是，緊緊抓住看病難、看病貴的主要矛盾，在最低的社會公正性上解決看病難、看病貴的社會問題；用理性政府的理性約束來對待非理性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的非理性醫(yī)療服務(wù)供給（表現(xiàn)為過度醫(yī)療服務(wù)）和非理性病人的非理性醫(yī)療服務(wù)需求（表現(xiàn)為小病、常見病等均到大醫(yī)院求治），保障群眾的健康，從而改變?nèi)l(xiāng)經(jīng)濟(jì)落后的新局面。

4.4 衛(wèi)生部門及社會相關(guān)部門的協(xié)同配合

（1）物價部門要認(rèn)真把好“最低成本”定價關(guān)。

（2）法院在醫(yī)療糾紛訴訟中，對涉及低保層、低收入層人群的訴訟，在“舉證責(zé)任倒置”規(guī)則下，只能按“兩低”（最低限檢查+最低注檔藥物和治療）標(biāo)準(zhǔn)來要求醫(yī)方舉證。即舉證要求標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)與實踐中的“兩低”標(biāo)準(zhǔn)相一致，不能搞“雙重標(biāo)準(zhǔn)”（醫(yī)療時實行“兩低”標(biāo)準(zhǔn)，訴訟時實行“普通”標(biāo)準(zhǔn)），那樣醫(yī)院將無所適從。

（3）信訪部門在處理涉及低保層、低收入層的醫(yī)療信訪案件時，也只能用“兩低”標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)院的服務(wù)進(jìn)行對照檢查，而不能用其他任何高于“兩低”標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)來評判醫(yī)院的工作。

（4）水、電、氣、電信、交通等公用事業(yè)部門對醫(yī)院供給的一切服務(wù)，應(yīng)當(dāng)以最低價格收費。這應(yīng)當(dāng)是全社會對社會弱勢人群醫(yī)療保障問題關(guān)心的具體體現(xiàn)，也是社會責(zé)任的一部分。

（5）應(yīng)當(dāng)有一個政府職能部門來負(fù)責(zé)社會人群的階層劃分和標(biāo)記工作，其劃分和標(biāo)記工作一年一定，實行“陽光工程”，公之于眾，接受社會監(jiān)督。

（6）衛(wèi)生行政部門和物價管理部門要共同配合，對醫(yī)院執(zhí)行“轉(zhuǎn)變服務(wù)方式，組織醫(yī)務(wù)人員在鄉(xiāng)村開展巡回醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)””的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。發(fā)現(xiàn)違規(guī)，堅決予以處罰。同時設(shè)置舉報電話，接受社會、新聞治”，這是否會導(dǎo)致新的醫(yī)療服務(wù)不公平，還有待觀察。同時，由于病人所得到的醫(yī)療服務(wù)主要取決于其支付能力，因此，對社會弱勢人群來說，盡管醫(yī)院已經(jīng)用自己所能提供的最低價的服務(wù)來履行社會公益職責(zé)了，但仍將出現(xiàn)一部分社會弱勢人群（主要是一些重病人）連這最微薄的醫(yī)療費用也支付不起的情況。這時，問題由誰來解決？是體現(xiàn)無限的社會正義，由政府提供醫(yī)療費保障以繼續(xù)醫(yī)治、直至治愈（或死亡）？還是按照自然正義原則（政府履行有限社會正義職責(zé)），無奈結(jié)束醫(yī)治（目前的現(xiàn)實情況中，是后一種處理情形）？這將是又一個易受社會攻擊的地方，也應(yīng)當(dāng)是一個政治問題。

5、新型農(nóng)村合作醫(yī)療在我鄉(xiāng)實行狀況：

5.1、我鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)處于不發(fā)達(dá)區(qū)域，人口稀少，人均占有量少，地處資源不豐富，經(jīng)濟(jì)收入普遍低，主要以農(nóng)作物為主。任何時候、任何國家如果讓個人獨立承擔(dān)疾病風(fēng)險，終其一生的積累可能都會覺得“看病貴”，甚至無法承擔(dān)和抵御。在農(nóng)村實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療的主要職能是疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險分?jǐn)?，是將個人一時的疾病風(fēng)險分?jǐn)偟揭簧?，是將一人的疾病風(fēng)險分?jǐn)偟饺鐣?。如果沒有廣覆蓋的全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，以個人主要承擔(dān)疾病風(fēng)險的醫(yī)療體制下，“看病難、看病貴”的問題可以說根本無法解決。因此，我們需要以全農(nóng)村合作醫(yī)療保險的平臺，用一生積累的財富來抵御一時的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險，更需要調(diào)動全民的財富來分?jǐn)偱c幫助某個人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

5.2、全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建立需要各級政府下很大決心，政府財政也必須投入很大的財力才能完成，必須提高到建設(shè)以人為本、和諧社會這樣一個政治高度才能完成。目前我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建立，是從我國基本國情出發(fā)，解決農(nóng)民看病難問題的一項重大舉措，對于提高農(nóng)民健康水平、緩解農(nóng)民因病致貧、因病返貧、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、實現(xiàn)全面建設(shè)小康社會目標(biāo)具有重要作用。各有關(guān)部門要從執(zhí)政為民、以人為本和建設(shè)和諧社會的高度，充分認(rèn)識開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作的重大意義，按照國務(wù)院的部署和要求，統(tǒng)一思想，明確目標(biāo)，精心組織，扎實工作，把這項造福廣大農(nóng)民的大事抓緊、抓實、抓好。要認(rèn)真總結(jié)試點單位的好做法，積極進(jìn)行農(nóng)民個人繳費方式的探索，充分發(fā)揮基層組織的作用，建立穩(wěn)定的籌資機(jī)制。

5.3、在對松樹鄉(xiāng)衛(wèi)生院展開進(jìn)一步的調(diào)研后，據(jù)統(tǒng)計2011年松樹鄉(xiāng)人民新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合率為98%，每日門診接待人次達(dá)100多人，日均補(bǔ)償金額達(dá)1000多元，住院比例根據(jù)相關(guān)規(guī)定內(nèi)設(shè)25張病床，并建立健全既方便農(nóng)民又便于監(jiān)管的合作醫(yī)療審核和報銷辦法，實行基金使用管理的衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室公示制度，把合作醫(yī)療報銷情況作為村務(wù)公開的重要內(nèi)容，探索農(nóng)民參與監(jiān)督和民主管理的長效機(jī)制，保證農(nóng)民的知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)。加強(qiáng)對合作醫(yī)療基金管理和使用的專項審計，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正。建立和完善農(nóng)村醫(yī)療救助制度，做好與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的銜接。進(jìn)一步完善相關(guān)政策措施，明確救助范圍，提高救助水平，重點解決好本鄉(xiāng)五保戶和貧困家庭的問題。在幫助救助對象參加合作醫(yī)療的同時，對個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用過重、難以承擔(dān)的部分，給予適當(dāng)補(bǔ)助。通過新型農(nóng)村合作醫(yī)療與醫(yī)療救助的協(xié)調(diào)互補(bǔ)，共同解決貧困農(nóng)民看病就醫(yī)難的突出問題。

6、使用藥品零差率、地產(chǎn)中藥及相關(guān)醫(yī)改策略解決看病貴探討

6.1新型農(nóng)村合作醫(yī)療正在如火如涂進(jìn)行的同時，國家又出臺了新的醫(yī)改政策即使用藥品零差率、中醫(yī)中藥、適宜技術(shù)的施行，這一新政策的出臺能否從根本上解決看病貴的問題。本人認(rèn)為患者就醫(yī)感覺醫(yī)院不好進(jìn)的根本原因是其昂貴的藥品使他們望而卻步，國家出臺這樣的新政策應(yīng)該能解決這一本質(zhì)問題。再不會是真正真需要救治的患者得不到及時的治療，推行藥品零差率、中醫(yī)中藥、適宜技術(shù)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實施國家基本藥物制度，執(zhí)行國家、省上確定的基本藥物有關(guān)規(guī)定?；舅幬镉尚l(wèi)生行政主管部門統(tǒng)一招標(biāo)、統(tǒng)一定價、統(tǒng)一配送，實行零差率銷售?；鶎俞t(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革與實施國家基本藥物制度同步進(jìn)行，具體進(jìn)度為：2010年5月31日前，在28個縣市區(qū)啟動國家基本藥物制度和基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革，先期試點，完善方案；自6月起，在不少于60%的縣市區(qū)開始執(zhí)行國家基本藥物制度，開展綜合改革；年底前在全省推行國家基本藥物制度，全面推進(jìn)綜合改革。

6.2推進(jìn)保障制度改革，建立科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制，確保基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)正常運轉(zhuǎn)。政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員經(jīng)費和業(yè)務(wù)經(jīng)費等運行成本通過服務(wù)收費、政府補(bǔ)助及醫(yī)?；鸬榷嗲姥a(bǔ)償。政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按照“核定任務(wù)、核定收支、績效考核”的辦法核定。離退休人員符合國家規(guī)定的離退休費用，在事業(yè)單位養(yǎng)老保險制度改革前，由當(dāng)?shù)刎斦块T根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定核定補(bǔ)助。政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本建設(shè)和設(shè)備購置等發(fā)展支出，由同級財政根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展建設(shè)規(guī)劃統(tǒng)籌安排。中央和省級財政對困難地方予以專項補(bǔ)助。政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的所有收支全部納入縣級國庫支付中心或財政專戶統(tǒng)一管理。政府對村衛(wèi)生室承擔(dān)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)給予補(bǔ)助。

6.3政府舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分，是公益性事業(yè)單位，主要提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，由所在縣市區(qū)衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一管理。對政府舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，在嚴(yán)格界定功能和任務(wù)、核定人員編制、核定收支范圍和標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)變運行機(jī)制的同時，政府負(fù)責(zé)保障按國家規(guī)定核定的基本建設(shè)、設(shè)備購置、人員經(jīng)費和其承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)的業(yè)務(wù)經(jīng)費，保證其正常運轉(zhuǎn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要加強(qiáng)對所屬行政村衛(wèi)生室業(yè)務(wù)、藥品、器械等方面的管理。

6.4推進(jìn)人事制度改革，建立因事設(shè)崗、全員聘用的用人機(jī)制。依據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)的工作任務(wù)，在合理核定人員編制的基礎(chǔ)上，確定崗位設(shè)置，核定人員比例。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，由縣級衛(wèi)生行政部門會同相關(guān)部門公開選拔、擇優(yōu)聘任，實行任期目標(biāo)責(zé)任制。其他專業(yè)技術(shù)人員實行衛(wèi)生技術(shù)人員資格準(zhǔn)入制度。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在核定的編制范圍內(nèi)，按照人社部門核準(zhǔn)的設(shè)崗方案，所有人員實行競爭上崗，按崗聘用，合同管理。富余人員分流采取多種方式妥善安置。

6.5推進(jìn)分配制度改革，建立科學(xué)公平、體現(xiàn)績效的考核分配機(jī)制。根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能定位，科學(xué)核定承擔(dān)的工作任務(wù)。基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)根據(jù)服務(wù)的人口數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)半徑核定?；踞t(yī)療服務(wù)任務(wù)根據(jù)近三年醫(yī)療服務(wù)平均人次、收入情況，綜合考慮影響醫(yī)療服務(wù)任務(wù)的特殊因素核定。建立以服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、效果和群眾滿意度為核心，公開透明、動態(tài)更新、便于操作的工作任務(wù)考核評價體系。衛(wèi)生行政部門組織對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行績效考核，財政、人社等部門對考核結(jié)果進(jìn)行審核，考核結(jié)果與經(jīng)費補(bǔ)助掛鉤。建立按崗定酬、按工作業(yè)績?nèi)〕甑膬?nèi)部分配激勵機(jī)制。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)依據(jù)公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生管理崗位任務(wù)制定內(nèi)部分配管理辦法，對職工定期進(jìn)行績效考核，考核結(jié)果與職工個人收入掛鉤。各縣市區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員定崗競聘完成后，按照國家規(guī)定實施績效工資。

6.6推進(jìn)服務(wù)體制和運行機(jī)制改革，實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)免費向城鄉(xiāng)全體居民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)?，F(xiàn)階段服務(wù)項目主要包括建立居民健康檔案，健康教育，預(yù)防接種，傳染病防治，兒童、孕產(chǎn)婦和老年人保健，慢性病及重性精神病管理等9大類。鼓勵各地根據(jù)實際情況增加基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目?；竟残l(wèi)生服務(wù)隨著政府投入的逐步提高將不斷擴(kuò)大?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要依據(jù)基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，健全管理制度和工作流程，提高服務(wù)質(zhì)量和管理水平。在提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)的同時，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要為本地區(qū)群眾提供方便、快捷、有效的基本醫(yī)療服務(wù)。要結(jié)合實際，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)中的作用，強(qiáng)化城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室中醫(yī)藥的服務(wù)能力，提高中醫(yī)藥在城鎮(zhèn)醫(yī)保和新農(nóng)合制度中的報銷比例。

7、必須進(jìn)行微觀上的綜合治理

7.1我們必須調(diào)整微觀衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)政策，控制醫(yī)療費用的不合理增長。比如改革目前傳統(tǒng)的按項目付費的方式而采取按病種付費的方式，繼續(xù)采取藥品集中招標(biāo)等綜合措施降低藥品的虛高定價，治理醫(yī)院不合理醫(yī)藥收費行為和按規(guī)范進(jìn)行的醫(yī)療行為?？刂漆t(yī)療費用單靠衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)手段遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，同時要大力推崇循證醫(yī)學(xué)，建立合理的診療規(guī)范，尋找成本效果好的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，積極推廣各種適宜技術(shù)，達(dá)到提高醫(yī)療質(zhì)量前提下的控制不合理費用這樣一個終極目標(biāo)。當(dāng)前，醫(yī)學(xué)科技發(fā)展非常迅速，我們的優(yōu)先重點應(yīng)該引進(jìn)、吸收、消化那些成本效果好的技術(shù)并予以推廣。同時，對原有廣泛應(yīng)用的臨床技術(shù)或治療方案應(yīng)該進(jìn)行全面的成本效果評價，比如對終末期腎病病人移植和透析兩種方案成本效果(效用)進(jìn)行全面權(quán)威性的比較。又如，為了減輕過度用藥現(xiàn)象，對臨床抗生素應(yīng)用范圍、適應(yīng)征及不適應(yīng)使用范圍的合理界定都是具有非常重要意義的基礎(chǔ)性工作。通過提高藥品生產(chǎn)流通的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，大力整頓藥品生產(chǎn)流通秩序。要加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德、職業(yè)紀(jì)律和職業(yè)責(zé)任的教育。制定一系列臨床技術(shù)操作規(guī)程和臨床用藥指南，用制度規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為和用藥行為。嚴(yán)肅處理亂用藥、亂檢查的醫(yī)院和醫(yī)生。

7.2必須確保公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性，確保公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性已經(jīng)形成共識，問題的關(guān)鍵是如何進(jìn)行確保。第一，必須弱化醫(yī)院的趨利動機(jī)，但又要調(diào)動廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性，提高醫(yī)院運行的技術(shù)效率。要建立與完善醫(yī)療業(yè)務(wù)工作數(shù)量、質(zhì)量與群眾滿意度為導(dǎo)向的激勵機(jī)制。比如，醫(yī)院在核定合理的支出項目與標(biāo)準(zhǔn)的前提下，如果仍然有結(jié)余應(yīng)該按一定比例上交衛(wèi)生主管部門，用于區(qū)域衛(wèi)生資源的合理調(diào)整與布局、用于醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展和適宜技術(shù)的推廣等。第二，政府財政投入力度必須加大，政府財政要投入到疾病治療成本效果好的醫(yī)院或科室。因為對醫(yī)院而言，病人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用即是自己的收入，如果以比較低廉的費用提供比較優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，醫(yī)院自身收入必將減少，而這減少的收入如果沒有合理的補(bǔ)償，相信實際上沒有一個醫(yī)院真正愿意朝這樣一個非常合理的方向努力。這就是醫(yī)療領(lǐng)域非常明顯的市場失靈的地方。政府財政補(bǔ)助必須正確發(fā)揮導(dǎo)向作用，校正市場失靈，專助以比較低廉的費用提供比較優(yōu)質(zhì)的服務(wù)的醫(yī)院或科室。目前撒胡椒面式的財政補(bǔ)助方式，不但沒有很好的校正市場失靈，而且可能起了與期望相反的“逆向補(bǔ)助”。

7.3政府責(zé)任必須到位，隨著經(jīng)濟(jì)和社會的發(fā)展，財政應(yīng)逐年加大對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，在政府財政支出中要明確用于醫(yī)療衛(wèi)生的支出比例，明確政府財政對公立醫(yī)院的補(bǔ)助項目和標(biāo)準(zhǔn)。比如人員經(jīng)費、基本建設(shè)和大型設(shè)備購置完全由財政全額撥款，日常運行經(jīng)費通過低收費予以補(bǔ)償，不足部分由政府財政“托底”以弱化醫(yī)院的趨利動機(jī)。此外，政府要加大對醫(yī)療領(lǐng)域的監(jiān)管力度，看病貴往往與亂收費和過度醫(yī)療密切相關(guān)，通過加強(qiáng)政府監(jiān)管，消除亂收費和過度醫(yī)療對克服看病貴問題往往起到立竿見影的效果。

7.4必須建立梯度醫(yī)療體系，三級醫(yī)院人滿為患，社區(qū)醫(yī)療門庭冷落是醫(yī)療系統(tǒng)的一個普遍現(xiàn)象。病人流向必須合理。三級醫(yī)院的定位決定其主要是負(fù)擔(dān)疑難雜癥的診治，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)主要負(fù)責(zé)常見病多發(fā)病及診斷明確疾病的治療。要采取行政的、制度的、經(jīng)濟(jì)的手段調(diào)整各類病人的合理流向，比如制定合理的定點醫(yī)療和轉(zhuǎn)診制度，發(fā)揮價格和自負(fù)比例的調(diào)節(jié)作用。7.5嚴(yán)格醫(yī)療機(jī)構(gòu)、技術(shù)準(zhǔn)入和人員執(zhí)業(yè)資格審核，引導(dǎo)社會資金依法創(chuàng)辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定要加強(qiáng)人員的培訓(xùn)，讓醫(yī)務(wù)工作者真正的明白群眾看病的需求，支持有資質(zhì)人員依法開業(yè)，方便群眾就醫(yī)。

總之，我相信，在我鄉(xiāng)政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，通過全鄉(xiāng)人民的共同努力，我鄉(xiāng)一定能探索出一條適合我鄉(xiāng)實情的路子，很好地解決我鄉(xiāng)群眾看病難、看病貴的問題，給我鄉(xiāng)人民一個滿意的答復(fù)。

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