第一篇：XX年上海市“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動實(shí)施方案

XX年上海市“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動實(shí)

施方案

為深入貫徹落實(shí)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔XX〕82號）的精神，結(jié)合醫(yī)院管理年活動和“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作，根據(jù)本市實(shí)際情況，特制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

深入貫徹落實(shí)黨的十七大、十七屆三中全會和中央經(jīng)濟(jì)工作會議精神，認(rèn)真學(xué)習(xí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀，堅持以人為本，以病人為中心，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保障患者合法權(quán)益，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)。

二、活動范圍及主題

XX年上海市“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動范圍為本市各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)），重點(diǎn)是公立醫(yī)院。

活動主題：“持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”。

三、活動原則

（一）內(nèi)涵建設(shè)與社會宣傳相結(jié)合。醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照本活動方案有關(guān)要求強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理，突出內(nèi)涵建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全教育和質(zhì)控管理人員培訓(xùn)。同時，切實(shí)履行社會職責(zé)，充分動員媒體力量，廣泛開展健康教育和科普宣傳，向人民群眾普及科學(xué)防病治病和正確擇醫(yī)、就醫(yī)等方面的知識。

（二）全面梳理和重點(diǎn)整治相結(jié)合。堅持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，全面梳理和排查醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床科室、輔助科室、實(shí)驗(yàn)室和后勤安保等部門的質(zhì)量和安全隱患，查找醫(yī)療質(zhì)量管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)，重點(diǎn)整治違法違規(guī)執(zhí)業(yè)行為，打擊非法行醫(yī)，查處虛假宣傳。

（三）醫(yī)院自查與行政督導(dǎo)相結(jié)合。醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照本方案，對本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的薄弱環(huán)節(jié)和漏洞進(jìn)行自查，制定整改措施并認(rèn)真落實(shí)。本市各辦醫(yī)主體（區(qū)縣衛(wèi)生行政部門、申康醫(yī)院發(fā)展中心、各有關(guān)大學(xué)）對所轄醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動進(jìn)行本系統(tǒng)的全覆蓋督查。市衛(wèi)生局組織全市性的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動督導(dǎo)檢查工作。

（四）當(dāng)前任務(wù)與長遠(yuǎn)建設(shè)相結(jié)合。在XX年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的基礎(chǔ)上，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，逐步探索提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的長效管理機(jī)制。

四、組織管理

（一）市、區(qū)縣衛(wèi)生行政部門分別成立“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室，分別負(fù)責(zé)全市及區(qū)縣所轄醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括本區(qū)的部隊、企業(yè)、民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)）“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的指導(dǎo)、評價和督查工作。市衛(wèi)生局“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動領(lǐng)導(dǎo)小組名單見附件2。

各區(qū)縣衛(wèi)生行政部門“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)按照市衛(wèi)生局的統(tǒng)一部署，結(jié)合轄區(qū)實(shí)際情況，負(fù)責(zé)本區(qū)縣“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的具體實(shí)施，并定期向市衛(wèi)生局書面報告活動進(jìn)展情況。

（二）各醫(yī)院應(yīng)成立“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)本單位“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的具體實(shí)施，根據(jù)方案要求，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，制定工作計劃，落實(shí)工作責(zé)任，確保各項活動順利實(shí)施。

五、活動內(nèi)容

（一）廣泛開展多層次多形式的宣傳教育，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員和群眾的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識。（市衛(wèi)生局責(zé)任部門：新聞宣傳處、醫(yī)政管理處）

1、開展對醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)工作人員的培訓(xùn)教育。各單位要加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量、安全教育和相關(guān)技能培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險、安全責(zé)任意識；要加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人、質(zhì)量安全管理人員和全體工作人員的管理、教育力度，更新質(zhì)量安全觀念，提高質(zhì)量管理理論水平和實(shí)際操作能力。

2、開展公眾就醫(yī)知識宣傳教育。各單位可采取現(xiàn)場講座、電子視頻、展覽展示、專題報道等多種宣傳、培訓(xùn)形式，通過相關(guān)科普讀物和宣教材料，引導(dǎo)群眾正確認(rèn)識醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)療風(fēng)險，正確擇醫(yī)、就醫(yī)，提高群眾醫(yī)療安全意識和甄別假醫(yī)、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權(quán)益。

3、圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動主題，組織開展形式多樣的宣傳報道活動。

（1）充分發(fā)揮報刊、網(wǎng)絡(luò)、廣播、電視等媒體的積極作用。在上海衛(wèi)生信息網(wǎng)開辟專欄，宣傳各單位“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的先進(jìn)做法和經(jīng)驗(yàn)；協(xié)調(diào)本市主流媒體開展采訪報道，積極宣傳“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動。

（2）加強(qiáng)輿論引導(dǎo)，突出管理、突出質(zhì)量、突出安全。大力宣傳醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措、新成績，宣傳開展本次活動的意義、要求和好做法、好經(jīng)驗(yàn)，宣傳管理規(guī)范、質(zhì)量可靠、群眾滿意的先進(jìn)典型，營造有利于促進(jìn)醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)患關(guān)系的輿論氛圍。

（3）加大對非法行醫(yī)、虛假醫(yī)療宣傳的打擊力度，對非法行醫(yī)、虛假醫(yī)療宣傳等行為予以通報、曝光等。

4、在《上海大眾衛(wèi)生報》開設(shè)專欄，宣傳普及合理用藥、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理等方面的知識，并組織開展相關(guān)知識競賽活動。

（二）以貫徹實(shí)施《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》為重點(diǎn)，認(rèn)真做好醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理、促進(jìn)臨床合理用藥等項工作。（市衛(wèi)生局責(zé)任部門：醫(yī)政管理處、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管處）

1、認(rèn)真貫徹實(shí)施《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

（1）市衛(wèi)生局將按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》的相關(guān)規(guī)定，制定下發(fā)上海市的具體實(shí)施方案，在組織專家論證的基礎(chǔ)上確定本市的第二類醫(yī)療技術(shù)目錄，并做好醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入和審核的組織實(shí)施工作。

（2）各辦醫(yī)主體（區(qū)縣衛(wèi)生行政部門、申康醫(yī)院發(fā)展中心、各有關(guān)大學(xué)）應(yīng)指導(dǎo)、監(jiān)督所轄醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理工作。

（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人作為本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)建立健全本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)分級管理制度和保障醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量、安全的規(guī)章制度；建立醫(yī)療技術(shù)檔案，對醫(yī)療技術(shù)定期進(jìn)行安全性、有效性和合理應(yīng)用情況的評估；建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，制定醫(yī)療技術(shù)造成患者損害的處置預(yù)案，并組織實(shí)施。

（4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)有專門的部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理和第一類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核工作。根據(jù)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能、任務(wù)和技術(shù)能力，對開展的第一類醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行技術(shù)審核，嚴(yán)格管理；同時做好第二類和第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前第三方技術(shù)審核的準(zhǔn)備和申請工作。

（5）醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對已經(jīng)開展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行全面梳理，重點(diǎn)清理以下3類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用：一是尚不成熟或存在較多倫理問題的；二是須由衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入方可臨床應(yīng)用的；三是未取得相關(guān)診療科目的。

（6）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》第三十八條規(guī)定，建立手術(shù)分級管理制度，制定具體實(shí)施細(xì)則和管理辦法，對具有不同專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開展不同級別的手術(shù)進(jìn)行限定（落實(shí)到本機(jī)構(gòu)每一位開展手術(shù)的醫(yī)師），在對其專業(yè)能力進(jìn)行審核后，方可授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并實(shí)施動態(tài)管理，建立定期能力評價與再授權(quán)的機(jī)制。

（7）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)完善對手術(shù)患者的病情評估、術(shù)前討論和知情同意制度，遵循診療規(guī)范制定手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果動態(tài)調(diào)整方案，完成術(shù)前各項準(zhǔn)備后方可下達(dá)擇期手術(shù)與介入醫(yī)囑（急診搶救手術(shù)除外），相關(guān)內(nèi)容均應(yīng)記錄在病歷中。

（8）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)“二次手術(shù)”管理，建立“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。

2、貫徹實(shí)施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《關(guān)于加強(qiáng)全國合理用藥監(jiān)測工作的通知》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》，積極推進(jìn)臨床合理用藥。

（1）認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評制度，對處方實(shí)施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對不合理用藥及時予以干預(yù)。具體包括：制定處方點(diǎn)評制度，建立點(diǎn)評流程。按《處方管理辦法》要求，落實(shí)相關(guān)人員，定期抽查處方，對處方中的各類用藥信息進(jìn)行匯總，及時掌握醫(yī)生、藥師的醫(yī)療藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，掌握大處方信息。匯總登記不合格處方，對不合格處方予以通報、干預(yù)和跟蹤整改，促進(jìn)醫(yī)師臨床合理用藥。

（2）合理使用抗菌藥物。具體包括：嚴(yán)格執(zhí)行《衛(wèi)生部關(guān)于實(shí)施<抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則>的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔XX〕285號）及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔XX〕38號）。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組，小組成員的資質(zhì)和構(gòu)成符合規(guī)定，明確其工作職責(zé)，每年至少召開2次全體會議（成員出席比例大于四分之三），就國家抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)法律法規(guī)在本院的落實(shí)和實(shí)施等問題進(jìn)行部署和監(jiān)管。制定抗菌藥物管理各項制度，包括抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理制度、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用管理制度以及抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)測管理制度等，并按國家新頒布的相關(guān)規(guī)定及時更新。以I類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，嚴(yán)格圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。加強(qiáng)臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制。按照本院的抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)測管理制度，建立抗菌藥物臨床用量動態(tài)監(jiān)測體系，建立醫(yī)生工作站電子處方權(quán)限控制系統(tǒng)，確?？咕幬锱R床應(yīng)用分級管理制度的落實(shí)，定期公布抗菌藥物用量有關(guān)數(shù)據(jù)和分析報告，對不合理用藥進(jìn)行干預(yù)。

（3）認(rèn)真做好合理用藥監(jiān)測工作。包括：制定合理用藥監(jiān)測有關(guān)制度。監(jiān)測合理用藥制度執(zhí)行情況，定期監(jiān)測全院使用數(shù)量和使用金額排序前幾位的藥品、處方金額醫(yī)生排序、處方金額科室排序等，以便及時了解用藥異常。對用量同比增量大的藥物、處方金額排序前幾位的醫(yī)生，進(jìn)行處方或病史醫(yī)囑的用藥合理性抽檢。對監(jiān)測到的不合理用藥采取干預(yù)措施，并有干預(yù)前后用量變化記錄。

（4）醫(yī)療用毒性藥品管理。包括：根據(jù)《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》等規(guī)定，建立醫(yī)療用毒性藥品管理有關(guān)制度。有本院使用的醫(yī)療用毒性藥品目錄（包括毒性中藥飲片和毒性西藥）以便管理。醫(yī)療用毒性藥品必須專人保管、專柜加鎖、專冊登記。毒性中藥飲片的容器上注有毒藥標(biāo)志，含毒性中藥飲片的處方劑量不得超過2日量，復(fù)核人員須具備藥師以上技術(shù)職稱。

（5）麻醉藥品和精神藥品管理。包括：根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》及《處方管理辦法》，建立本院麻醉藥品、第一類精神藥品管理有關(guān)制度，包括藥庫、藥房以及病區(qū)的三級管理制度，有本院麻醉藥品、第一類精神藥品目錄以便管理。藥庫麻醉藥品、第一類精神藥品入庫驗(yàn)收須雙人驗(yàn)收有專簿記錄，須專人負(fù)責(zé)、專庫加鎖，有專用賬冊，進(jìn)出藥品發(fā)藥人、復(fù)核人和領(lǐng)用人簽字齊全。動態(tài)監(jiān)管各藥房的麻醉藥品、第一類精神藥品的用量和有效期等。藥房麻醉藥品、第一類精神藥品管理實(shí)行專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專用帳冊、專用處方、專冊登記。專用帳冊、專冊登記項目齊全符合規(guī)定。動態(tài)監(jiān)管各病區(qū)常備的麻醉藥品、第一類精神藥品的用量和有效期等。

（6）放射性藥品管理。包括：根據(jù)《放射性藥品管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制備正電子類放射性藥品管理規(guī)定》建立本院相關(guān)管理制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用放射性藥品，須依法申辦《放射性藥品使用許可證》。放射性藥品使用后的廢物（包括患者排出物），必須按國家有關(guān)規(guī)定妥善處置。醫(yī)療機(jī)構(gòu)制備正電子類放射性藥品須符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制備正電子類放射性藥品管理規(guī)定》要求。

3、繼續(xù)推進(jìn)與落實(shí)“病人安全目標(biāo)”。

（1）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。

（3）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。

（4）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。

（5）提高用藥安全。

（6）建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報告制度。

（7）防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。

（8）防范與減少患者壓瘡發(fā)生。

（9）主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。

（10）鼓勵患者參與醫(yī)療安全。

（三）根據(jù)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理條例》、《人間傳染的高致病性病原微生物實(shí)驗(yàn)室和實(shí)驗(yàn)活動生物安全審批管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)實(shí)驗(yàn)室生物安全、質(zhì)量控制和管理進(jìn)行全面檢查，重點(diǎn)檢查制度建設(shè)、硬件設(shè)施、人員管理、應(yīng)急處置、執(zhí)行落實(shí)等方面情況。（市衛(wèi)生局責(zé)任部門：科研教育處、醫(yī)政管理處）

1、實(shí)驗(yàn)室生物安全管理

（1）貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理條例》，制訂實(shí)驗(yàn)室生物安全制度和操作手冊，按照《上海市一、二級病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理規(guī)范》開展病原微生物實(shí)驗(yàn)室備案管理，有生物安全防護(hù)基本設(shè)備和規(guī)定，并按要求執(zhí)行；醫(yī)療廢棄物必須按《醫(yī)療廢物管理條例》進(jìn)行處理。

（2）加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室生物安全的監(jiān)督檢查。采用日常監(jiān)督檢查與專項檢查相結(jié)合的方式，開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)病原微生物實(shí)驗(yàn)室監(jiān)督檢查。重點(diǎn)加強(qiáng)P2病原微生物實(shí)驗(yàn)室的布局設(shè)施、制度建立、日常生物安全管理、應(yīng)急預(yù)案的制定、應(yīng)急演練和菌毒種保存等的監(jiān)管，同時結(jié)合監(jiān)督檢查，針對實(shí)驗(yàn)室菌毒種污染狀況、消毒效果檢測以及實(shí)驗(yàn)室生物安全柜安全性能等項目開展實(shí)驗(yàn)室監(jiān)督抽檢工作。排摸掌握轄區(qū)內(nèi)病原微生物實(shí)驗(yàn)室的生物安全情況，對發(fā)現(xiàn)問題的單位應(yīng)責(zé)令整改，并幫助指導(dǎo)其落實(shí)整改，及時有效地消除隱患，確保不發(fā)生實(shí)驗(yàn)室內(nèi)感染和病原體實(shí)驗(yàn)室外傳播。

（3）加強(qiáng)對監(jiān)督員和實(shí)驗(yàn)人員的培訓(xùn)。培訓(xùn)重點(diǎn)內(nèi)容為《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理條例》、《實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求》、《微生物和生物醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室生物安全通用準(zhǔn)則》、《衛(wèi)生監(jiān)督指南》等法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、指南和實(shí)驗(yàn)室抽檢技術(shù)要求。通過培訓(xùn)使其熟練掌握相關(guān)法律、法規(guī)條款和衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范要求以及現(xiàn)場檢測設(shè)備的使用，能夠及時準(zhǔn)確地判斷實(shí)驗(yàn)室生物安全狀況和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

（4）做好應(yīng)急演練工作。按照《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《關(guān)于加強(qiáng)對公共衛(wèi)生突發(fā)事件的報告和處理工作的通知》等規(guī)定，制定生物安全突發(fā)事件的應(yīng)急處理方案，明確應(yīng)急處置人員在事故應(yīng)急處置中的報告、調(diào)查、處理等相關(guān)職責(zé)。根據(jù)應(yīng)急預(yù)案，開展突發(fā)實(shí)驗(yàn)室生物污染事件演練，使相關(guān)人員熟悉和掌握應(yīng)急處置程序，確保一旦發(fā)生突發(fā)事件，能迅速響應(yīng)，迅速處理。

2、實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制

（1）貫徹落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》有關(guān)規(guī)定，滿足分析前、分析中、分析后各環(huán)節(jié)的質(zhì)量要求，建立實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理組織和管理制度，至少應(yīng)有以下內(nèi)容：

①標(biāo)本采集、運(yùn)送、接收和儲存制度：制訂患者準(zhǔn)備、標(biāo)本采集、運(yùn)送、接收（或拒收）和儲存的要求和操作規(guī)程，并有記錄。

②標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程：制定并嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗(yàn)項目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作，操作規(guī)程應(yīng)現(xiàn)行有效，項目操作規(guī)程參照《臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程編寫要求》（wS/T227-XX）和說明書編寫，儀器操作規(guī)程參照儀器說明書編寫，應(yīng)有儀器使用、維護(hù)保養(yǎng)、校準(zhǔn)、質(zhì)控等內(nèi)容，并能有效保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效性。

③質(zhì)量控制制度：臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制訂各專業(yè)的質(zhì)量控制要求，建立室內(nèi)質(zhì)控制度并認(rèn)真執(zhí)行；參加衛(wèi)生部和（或）省臨檢中心組織的室間質(zhì)評；對反饋結(jié)果有分析和改進(jìn)措施。

④檢驗(yàn)項目和結(jié)果報告制度：開展檢驗(yàn)項目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄。特殊實(shí)驗(yàn)室取得審批許可（PcR檢測項目）。應(yīng)制訂常規(guī)檢驗(yàn)項目、急診檢驗(yàn)項目，并在規(guī)定的時間內(nèi)發(fā)出報告。提供24小時急診檢驗(yàn)服務(wù)，臨床檢驗(yàn)項目及時間滿足臨床需要。應(yīng)制訂檢驗(yàn)報告制作、審核、修改、打印、發(fā)放的要求和流程文件，有保護(hù)患者隱私權(quán)的規(guī)定；檢驗(yàn)報告應(yīng)當(dāng)使用中文報告，檢驗(yàn)項目縮寫應(yīng)使用國際通用的、規(guī)范的縮寫，修改檢驗(yàn)報告應(yīng)有相應(yīng)記錄。檢驗(yàn)項目無漏檢，雙人雙簽復(fù)核率100%（立等報告除外）。檢驗(yàn)報告的信息符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》的規(guī)定，檢驗(yàn)結(jié)果的修正應(yīng)采用杠改方法，不得涂改。建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報告制度，制訂危急值項目表，建立危急值報告記錄。開展新項目必須對項目進(jìn)行臨床價值、方法學(xué)、設(shè)備、環(huán)境等評估，報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，對新項目的性能進(jìn)行方法學(xué)驗(yàn)證，并有相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)記錄。

（2）臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制訂各工作崗位的崗位職責(zé)，專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)具有相應(yīng)的專業(yè)任職資格。應(yīng)組織人員進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，有相應(yīng)的制度、計劃和記錄。

（3）實(shí)驗(yàn)室的空間布局和檢驗(yàn)流程滿足臨床需要和生物安全要求。有合適、充分、質(zhì)量可靠的儀器、設(shè)備、試劑、耗材、輔助品，適用于各類型、各種工作量的需求，保證檢驗(yàn)質(zhì)量；所使用的儀器、商品試劑、耗材、輔助品必須有產(chǎn)品注冊證、銷售許可證和/或生產(chǎn)許可證。各儀器設(shè)備有專人保管，并按儀器操作規(guī)程進(jìn)行校準(zhǔn)、使用、保養(yǎng)和維修，有相應(yīng)記錄。檢驗(yàn)試劑和一次性耗材有專人保管，應(yīng)在有效期內(nèi)使用，并按其規(guī)定的保存要求存放。儀器、試劑、方法更新時應(yīng)做比較試驗(yàn)，并進(jìn)行方法學(xué)驗(yàn)證，并有相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)記錄。

（4）建立信息系統(tǒng)管理制度，制訂計算機(jī)（辦公用除外）和計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)使用、維護(hù)的規(guī)定，有計算機(jī)安全保密和病毒防范的要求，并定期備份計算機(jī)數(shù)據(jù)，以防丟失。

（5）落實(shí)應(yīng)急和補(bǔ)救措施。必須保證檢驗(yàn)過程中各種環(huán)境和輔助條件的穩(wěn)定，包括溫度、濕度、水質(zhì)、電力系統(tǒng)，計算機(jī)系統(tǒng)等。應(yīng)建立應(yīng)急方案和補(bǔ)救措施，當(dāng)檢測系統(tǒng)出現(xiàn)故障或未能達(dá)到要求的操作性能，根據(jù)病人檢驗(yàn)要求的緊迫程度采取措施，并在系統(tǒng)性能恢復(fù)后予以補(bǔ)救，并做好記錄。

（6）建立差錯事故和投訴處理制度，有相應(yīng)的程序和記錄。

（7）實(shí)驗(yàn)室所有的原始記錄和質(zhì)量記錄應(yīng)完整、清晰，至少保存2年。

（8）落實(shí)傳染病報告制度。應(yīng)遵照《中華人民共和國傳染病防治法》，制定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體的傳染病報告制度并組織實(shí)施。

（四）全面排查安全生產(chǎn)基礎(chǔ)設(shè)施、技術(shù)裝備、作業(yè)環(huán)境、防控手段等方面存在的安全隱患，重點(diǎn)整治安全生產(chǎn)制度建設(shè)、安全管理組織體系、責(zé)任落實(shí)、勞動紀(jì)律、現(xiàn)場管理、事故查處等方面存在的薄弱環(huán)節(jié)。（市衛(wèi)生局責(zé)任部門：規(guī)劃財務(wù)處）

XX年本市衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)根據(jù)國務(wù)院、衛(wèi)生部、市政府全面貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀、自覺堅持安全發(fā)展指導(dǎo)原則和“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，廣泛深入開展安全生產(chǎn)“隱患治理年”和“安全生產(chǎn)年”活動，認(rèn)真做好生產(chǎn)安全、消防安全、內(nèi)部治安保衛(wèi)工作，有效防范遏制重特大事故，推動安全生產(chǎn)狀況的持續(xù)穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。重點(diǎn)做好以下6項工作：

1、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任。

各單位、各部門要根據(jù)我國安全生產(chǎn)各項法律法規(guī)的要求，把安全生產(chǎn)工作放在重要議事日程，不斷強(qiáng)化安全觀念。明確各單位主要領(lǐng)導(dǎo)是安全生產(chǎn)生產(chǎn)第一責(zé)任人，分管領(lǐng)導(dǎo)與各級部門負(fù)責(zé)人是具體責(zé)任人，明確劃分各自的工作職責(zé)，形成比較完善的安全生產(chǎn)管理模式。

2、實(shí)行安全生產(chǎn)三級網(wǎng)絡(luò)管理，建立健全安全生產(chǎn)管理制度。

各單位要成立安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，實(shí)行單位領(lǐng)導(dǎo)、科室（部門）、班組三級簽約負(fù)責(zé)的安全生產(chǎn)管理網(wǎng)絡(luò)，分管領(lǐng)導(dǎo)、科室負(fù)責(zé)人、班組長各司其職，保證充足的人員配備，做到橫向到邊，縱向到人，對各項安全生產(chǎn)工作的管理都能夠落實(shí)到具體人員，并納入相應(yīng)的考核獎懲機(jī)制當(dāng)中。建立健全各項安全生產(chǎn)制度建設(shè)，不斷完善各項規(guī)章制度，消除管理上的真空和盲點(diǎn)，將安全生產(chǎn)工作納入可控范圍。

3、加大安全投入，加大宣傳力度。

各單位、各部門在具體工作中要以安全生產(chǎn)工作的實(shí)際需要為依據(jù)，提供充分的資金保證，及時更新、改造與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的新形勢、新要求不相適應(yīng)的生產(chǎn)設(shè)施設(shè)備，同時不斷加大各類技防措施的應(yīng)用范圍，科學(xué)管理各項安全生產(chǎn)工作，從硬件建設(shè)上夯實(shí)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)。在單位內(nèi)部要營造人人講安全、重安全的良好環(huán)境，在單位內(nèi)部不斷加大宣傳力度，鼓勵員工共同參與，形成人人參與查找安全隱患，大家一同獻(xiàn)計獻(xiàn)策尋找做好本單位安全生產(chǎn)方法的良好氛圍。

4、認(rèn)真做好各項安全生產(chǎn)監(jiān)管工作。

全市衛(wèi)生系統(tǒng)各單位、各部門要結(jié)合今年安全生產(chǎn)“三項行動”工作的具體要求，在做好日常安全生產(chǎn)工作的同時，開展全面的安全生產(chǎn)治理行動，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)中人員密集場所為重點(diǎn)，做好各項消防安全、生產(chǎn)安全、內(nèi)部治安保衛(wèi)和職工勞動保護(hù)工作：

（1）門急診、病房等人員密集場所設(shè)置要符合工程建設(shè)消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求，按照消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)制消防噴淋，安裝消防栓。

（2）門急診、病房等人員密集場所的疏散走道、樓梯和安全出口要設(shè)置規(guī)范，數(shù)量足夠，標(biāo)識醒目并保持暢通；公共區(qū)域及逃生通道的外窗金屬護(hù)欄必須符合安全疏散和應(yīng)急救援要求，沒有阻礙逃生的違章設(shè)施。人員密集場所周圍影響人員逃生和滅火救援的違章建筑、室外廣告牌等要堅決整改拆除。

（3）醫(yī)療單位內(nèi)部醫(yī)療、科研工作用房，員工生活區(qū)域要嚴(yán)格按照防火、防煙分區(qū)設(shè)置?；馂?zāi)自動報警、自動滅火系統(tǒng)，消防泵、消防栓、滅火器等消防設(shè)施設(shè)備要按國家標(biāo)準(zhǔn)配備并保持完好備戰(zhàn)狀態(tài)。

（4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用、儲存易燃易爆化學(xué)物品要按照國家安監(jiān)總局和質(zhì)監(jiān)總局的規(guī)范要求，加強(qiáng)管理保證安全。各類電氣設(shè)備、電源線路的使用維護(hù)要符合安全標(biāo)準(zhǔn)。

（5）鍋爐、壓力容器、壓力管道、特種設(shè)備，配電房、電梯等各類生產(chǎn)設(shè)施設(shè)備的使用要符合國家安全標(biāo)準(zhǔn)，對在公眾聚集場所和重要活動場所使用的上述設(shè)施設(shè)備要加強(qiáng)安全管理。各類設(shè)施設(shè)備要認(rèn)真做好年檢工作，并配備相應(yīng)的消防設(shè)施設(shè)備，操作人員要持證上崗、規(guī)范操作，保證安全。

（6）加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)療、科研使用的各類放射性、生物性、化學(xué)性有毒有害物質(zhì)的管理和使用，對具有各類危險因素的工作崗位員工要加強(qiáng)勞動保護(hù)，完善各類防護(hù)措施。

（7）食堂、飲水源、液氧儲罐等反恐重點(diǎn)部位要根據(jù)反恐辦的要求，做好安全隔離、加蓋上鎖以及安全防護(hù)工作，并加強(qiáng)巡視檢查，保證安全。

5、建立完善的事故問責(zé)制度。

各單位要根據(jù)《消防法》、《安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，在單位內(nèi)部實(shí)行安全生產(chǎn)的獎懲激勵機(jī)制，制定相應(yīng)的獎懲管理規(guī)定，對各類事故堅持問責(zé)追究制度，納入年度考核范圍。對于發(fā)生事故的處理，從法律責(zé)任到行政責(zé)任有序銜接，不留空白，杜絕安全工作上的僥幸心理。

6、針對醫(yī)院的實(shí)際情況制定切實(shí)可行的應(yīng)急處置預(yù)案。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為人員密集場所，屬于安全生產(chǎn)的重點(diǎn)單位，為了預(yù)防各類突發(fā)的事件，各單位要制定從消防應(yīng)急預(yù)案到各類設(shè)施設(shè)備突發(fā)事故的應(yīng)急預(yù)案，并組織實(shí)地的演練，通過演練發(fā)現(xiàn)問題不斷完善應(yīng)急預(yù)案。在事故發(fā)生的時候，要根據(jù)應(yīng)急預(yù)案，對病人和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有效的轉(zhuǎn)移，對事故部位進(jìn)行及時的處置，減少人員的傷亡，將事故的損失降到一個較低的水平。

（五）貫徹執(zhí)行《血站管理辦法》、《血站質(zhì)量管理規(guī)范》、《血站實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理規(guī)范》、《單采血漿站管理辦法》、《單采血漿站質(zhì)量管理規(guī)范》、《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，進(jìn)一步規(guī)范采供血活動和臨床用血管理，保證臨床用血安全。（市衛(wèi)生局責(zé)任部門：醫(yī)政管理處、市血液管理辦公室）

XX年本市醫(yī)療質(zhì)量萬里行—血液安全督導(dǎo)檢查工作應(yīng)認(rèn)真貫徹落實(shí)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開展XX年醫(yī)療質(zhì)量萬里行—血液安全督導(dǎo)檢查工作的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[XX]109號，我局滬衛(wèi)醫(yī)政[XX]74號文轉(zhuǎn)發(fā)），以及8月10日我局會同市血液管理辦公室制定下發(fā)的《“XX年醫(yī)療質(zhì)量萬里行—血液安全督導(dǎo)檢查工作”組織實(shí)施方案》及相關(guān)督導(dǎo)工作培訓(xùn)要點(diǎn)。工作重點(diǎn)如下：

1、根據(jù)《血站管理辦法》、《血站質(zhì)量管理規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定和衛(wèi)生部《XX年血站質(zhì)量督導(dǎo)檢查表》的有關(guān)內(nèi)容，對血站的無償獻(xiàn)血服務(wù)、是否建立覆蓋所有過程的質(zhì)量體系文件，并有效實(shí)施質(zhì)量體系的監(jiān)控和持續(xù)改進(jìn)程序，建立和實(shí)施不合格項的識別、報告、調(diào)查和處理的程序，建立和實(shí)施培訓(xùn)評估、記錄復(fù)核、日常巡查、文件管理等管理制度等情況進(jìn)行督導(dǎo)。

2、根據(jù)《血站管理辦法》、《血站實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定和衛(wèi)生部《XX年血站實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理督導(dǎo)檢查表》的有關(guān)內(nèi)容，對血站實(shí)驗(yàn)室的體系建設(shè)和審核，實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量手冊和操作規(guī)程的制定和實(shí)施、集中化檢測的技術(shù)準(zhǔn)備、實(shí)驗(yàn)室人員的培訓(xùn)、生物安全控制、標(biāo)本接收、報告簽發(fā)與復(fù)核、設(shè)備確認(rèn)與校驗(yàn)等情況進(jìn)行督導(dǎo)。

3、開展對醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血情況的監(jiān)督檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)院輸血管理委員會對科學(xué)合理用血工作的領(lǐng)導(dǎo)、輸血科（血庫）基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、《縣級血庫人員應(yīng)知應(yīng)會一百問答》、血液安全知識的掌握和人員培訓(xùn)情況；開展對輸血科（血庫）從業(yè)人員有關(guān)血液安全知識及科學(xué)合理用血相關(guān)知識培訓(xùn)、輸血審批、輸血監(jiān)護(hù)、輸血療效評估以及血液及其標(biāo)本接收等制度執(zhí)行情況。

（六）貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。（市衛(wèi)生局責(zé)任部門：醫(yī)政管理處）

1、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》及控制醫(yī)院感染的相關(guān)技術(shù)規(guī)范和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，制定完善相關(guān)的醫(yī)院感染控制操作規(guī)程（SoP）。

2、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范的規(guī)定，強(qiáng)化組織管理，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系和醫(yī)院感染管理責(zé)任制，落實(shí)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的工作措施。住院床位總數(shù)在100張以上的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會和獨(dú)立的醫(yī)院感染管理科（由分管院長直接領(lǐng)導(dǎo)）。醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)人一般應(yīng)具有中級以上職稱，醫(yī)院感染管理科的人員結(jié)構(gòu)合理（有醫(yī)生、護(hù)士等），能滿足開展工作的需要。

3、加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測工作，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染隱患并采取有效的防控措施，最大限度地降低發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險。加強(qiáng)對醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項目的管理：包括呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染。醫(yī)院要建立醫(yī)院感染病例診斷和報告制度，發(fā)生醫(yī)院感染時，必須按照有關(guān)規(guī)定及時報告。

4、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)全面檢查和梳理有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各方面工作，重點(diǎn)加強(qiáng)新生兒病房、產(chǎn)房、血液透析室、內(nèi)鏡室、重癥監(jiān)護(hù)室、感染性疾病科、血液科、口腔科、手術(shù)室、導(dǎo)管室、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進(jìn)行審核。對于按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，嚴(yán)格按要求清洗、消毒或者滅菌，并進(jìn)行效果監(jiān)測。

5、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。重點(diǎn)部門的人員手衛(wèi)生規(guī)范（包括皂液和酒精擦手液使用情況）、醫(yī)療廢物的分類處置等符合相關(guān)質(zhì)控規(guī)定。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及基于傳播途徑的預(yù)防的概念及要求。認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員利器損傷、HIV、HBV/HcV職業(yè)暴露的報告及處理制度，按質(zhì)控中心要求進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。對醫(yī)務(wù)人員暴露情況登記，免疫預(yù)防效果和發(fā)病情況追蹤記錄，對高危人群進(jìn)行免疫接種。發(fā)熱門診、急診等部門應(yīng)當(dāng)有充足的個人防護(hù)用品（手套、普通外科口罩、N95口罩、眼罩等）。

（七）貫徹落實(shí)《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，開展全國三級綜合醫(yī)院運(yùn)行病歷質(zhì)量評比活動。（市衛(wèi)生局責(zé)任部門：醫(yī)政管理處）

為了進(jìn)一步規(guī)范病歷書寫行為，提高病歷書寫內(nèi)涵質(zhì)量，完善病歷質(zhì)量控制體系，建立病歷質(zhì)量管理長效機(jī)制，根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開展全國三級綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量評比活動的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔XX〕109號），我局結(jié)合本市工作實(shí)際，委托市病歷質(zhì)量管理質(zhì)控中心負(fù)責(zé)本市的病歷質(zhì)量評比活動。評比內(nèi)容主要依據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，包括醫(yī)院運(yùn)行病歷、出院病歷和死亡病歷的書寫質(zhì)量，涵蓋所有設(shè)病房的臨床科室，進(jìn)行全面綜合的病歷質(zhì)量評估。

六、活動步驟

（一）工作部署階段（XX年6-8月）。

1、轉(zhuǎn)發(fā)并學(xué)習(xí)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔XX〕82號）及血液管理等相關(guān)配套文件。

2、組織本市各辦醫(yī)主體（區(qū)縣衛(wèi)生行政部門、申康醫(yī)院發(fā)展中心、各有關(guān)大學(xué)）、各區(qū)縣中心以上醫(yī)院等相關(guān)單位負(fù)責(zé)人，參加衛(wèi)生部于7月15日召開的啟動“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動視頻會議。

3、建立完善衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室等組織架構(gòu)。

4、制定下發(fā)XX年上海市“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動實(shí)施方案，明確工作重點(diǎn)、組織分工、活動安排，落實(shí)各項活動內(nèi)容。

（二）組織實(shí)施階段（XX年9—12月）。

1、醫(yī)院自查。XX年9月上旬，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)衛(wèi)生部文件精神和本文件的具體要求，制定本院的實(shí)施方案和工作措施，自查自糾，認(rèn)真整改。

2、辦醫(yī)主體復(fù)查。XX年9月中旬，各辦醫(yī)主體（區(qū)縣衛(wèi)生行政部門、申康醫(yī)院發(fā)展中心、各有關(guān)大學(xué)）對所轄醫(yī)院XX年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動進(jìn)行本系統(tǒng)的全覆蓋督查，其中部隊醫(yī)院和企業(yè)醫(yī)院由所在地的區(qū)縣衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)督查，國際婦幼保健院由申康醫(yī)院發(fā)展中心負(fù)責(zé)督查。請各辦醫(yī)主體于XX年9月25日前將本系統(tǒng)全覆蓋督查結(jié)果匯總后書面報市衛(wèi)生局“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。

3、市衛(wèi)生局督導(dǎo)檢查。XX年9月下旬-10月，市衛(wèi)生局組織全市性的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動督導(dǎo)檢查工作，并將本市開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的進(jìn)展情況和檢查結(jié)果、活動總結(jié)上報衛(wèi)生部。

4、迎接衛(wèi)生部督導(dǎo)檢查。XX年10-12月，根據(jù)衛(wèi)生部確定的督導(dǎo)日程安排，迎接衛(wèi)生部專家組對本市的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動督導(dǎo)。

在以上組織實(shí)施的整個階段，市衛(wèi)生局、各辦醫(yī)主體以及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)充分發(fā)揮報刊、網(wǎng)絡(luò)、廣播、電視等媒體的積極作用，這些單位的宣傳部門應(yīng)主動聯(lián)系本市媒體開展相應(yīng)的采訪報道活動，積極宣傳各單位“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的先進(jìn)做法和經(jīng)驗(yàn)。

（三）總結(jié)交流階段（XX年1月－5月）

1、XX年1－3月，各辦醫(yī)主體對本系統(tǒng)的XX年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動進(jìn)行總結(jié)，并書面報市衛(wèi)生局“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。

2、XX年4－5月，市衛(wèi)生局匯總本市XX年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的總體情況并向衛(wèi)生部書面報告，參加衛(wèi)生部召開的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動經(jīng)驗(yàn)交流會。

七、工作要求

（一）強(qiáng)化質(zhì)量意識，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的立院之本，是醫(yī)院管理的核心，關(guān)系群眾的身心健康和生命安全，關(guān)系醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聲譽(yù)和影響，關(guān)系衛(wèi)生系統(tǒng)的公眾形象。開展XX年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，是衛(wèi)生系統(tǒng)堅持以人為本、貫徹科學(xué)發(fā)展觀、改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的一項重要舉措。

本市各級衛(wèi)生行政部門、辦醫(yī)主體和各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步強(qiáng)化質(zhì)量、安全意識，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理工作的第一責(zé)任人，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。要加大檢查、指導(dǎo)力度，確?；顒尤〉脤?shí)效。

（二）重在質(zhì)量建設(shè)，消除安全隱患。

各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要重視內(nèi)涵建設(shè)，從人才、技術(shù)、管理等方面入手，培訓(xùn)、教育、檢查相結(jié)合，完善各項規(guī)章制度，建立健全內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量管理和控制體系。同時要加大對重點(diǎn)部門、重點(diǎn)區(qū)域、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)人員的管理、檢查力度，對醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)、建筑、設(shè)備、設(shè)施、危險物品及要害部門中的安全隱患進(jìn)行全面梳理排查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，消除安全隱患，防范醫(yī)療事故，杜絕醫(yī)療差錯。

（三）明確活動目標(biāo)，發(fā)動社會參與。

“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的目標(biāo)是提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全、和諧醫(yī)患關(guān)系，核心是“醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)”。各級衛(wèi)生行政部門、辦醫(yī)主體和各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要圍繞活動核心，積極行動，主動協(xié)調(diào)、組織相關(guān)部門，動員全社會廣泛參與，分層次、分類別、分項目地推動活動開展。要加強(qiáng)輿論宣傳引導(dǎo)，動員新聞媒體支持和積極參與，宣傳推廣一批管理規(guī)范、質(zhì)量可靠、群眾滿意的先進(jìn)典型，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革和發(fā)展?fàn)I造良好氛圍。附件2：

上海市衛(wèi)生局“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動領(lǐng)導(dǎo)小組名單

市衛(wèi)生局“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動領(lǐng)導(dǎo)小組建立各相關(guān)部門的聯(lián)席會議制度，部署與協(xié)調(diào)本市“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動各項重點(diǎn)工作。組

長：徐建光

市衛(wèi)生局局長 常務(wù)副組長：李衛(wèi)平

市衛(wèi)生局副局長 副組長：張煒

市衛(wèi)生局醫(yī)政管理處處長 晏波

市衛(wèi)生局醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管處處長 成員：陸韜宏

市衛(wèi)生局醫(yī)政管理處副處長 高秋韻

市衛(wèi)生局醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管處副處長 趙致平

市衛(wèi)生局辦公室副主任 宋國梵

市衛(wèi)生局新聞宣傳處副處長 桂一川

市衛(wèi)生局規(guī)劃財務(wù)處副處長 王光照

市衛(wèi)生局監(jiān)察室副主任 許鐵鋒

市衛(wèi)生局科研教育處副處長 徐海炎

市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督處副處長 洪寶華

市干部保健局干部醫(yī)政管理處處長 馬國新

市干部保健局干部醫(yī)學(xué)預(yù)防處處長 梁慶宇

市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所副所長 李立達(dá)

市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所副所長 陳強(qiáng)

市血液管理辦公室副主任

市衛(wèi)生局“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，設(shè)在市衛(wèi)生局醫(yī)政管理處，主要職責(zé)是負(fù)責(zé)綜合協(xié)調(diào)、組織督查、信息上報、工作交流等。市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所醫(yī)療質(zhì)量科承擔(dān)全市性“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動督查的具體實(shí)施和簡報編寫工作。

第二篇：2009年上海市“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動實(shí)施方案

為深入貫徹落實(shí)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)<2009年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案>的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕82號）的精神，結(jié)合醫(yī)院管理年活動和“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作，根據(jù)本市實(shí)際情況，特制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

深入貫徹落實(shí)黨的十七大、十七屆三中全會和中央經(jīng)濟(jì)工作會議精神，認(rèn)真學(xué)習(xí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀，堅持以人為本，以病人為中心，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保障患者合法權(quán)益，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)。

二、活動范圍及主題

2009年上海市“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動范圍為本市各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)），重點(diǎn)是公立醫(yī)院。

活動主題：“持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”。

三、活動原則

（一）內(nèi)涵建設(shè)與社會宣傳相結(jié)合。醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照本活動方案有關(guān)要求強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理，突出內(nèi)涵建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全教育和質(zhì)控管理人員培訓(xùn)。同時，切實(shí)履行社會職責(zé)，充分動員媒體力量，廣泛開展健康教育和科普宣傳，向人民群眾普及科學(xué)防病治病和正確擇醫(yī)、就醫(yī)等方面的知識。

（二）全面梳理和重點(diǎn)整治相結(jié)合。堅持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，全面梳理和排查醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床科室、輔助科室、實(shí)驗(yàn)室和后勤安保等部門的質(zhì)量和安全隱患，查找醫(yī)療質(zhì)量管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)，重點(diǎn)整治違法違規(guī)執(zhí)業(yè)行為，打擊非法行醫(yī)，查處虛假宣傳。

（三）醫(yī)院自查與行政督導(dǎo)相結(jié)合。醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照本方案，對本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的薄弱環(huán)節(jié)和漏洞進(jìn)行自查，制定整改措施并認(rèn)真落實(shí)。本市各辦醫(yī)主體（區(qū)縣衛(wèi)生行政部門、申康醫(yī)院發(fā)展中心、各有關(guān)大學(xué)）對所轄醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動進(jìn)行本系統(tǒng)的全覆蓋督查。市衛(wèi)生局組織全市性的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動督導(dǎo)檢查工作。

（四）當(dāng)前任務(wù)與長遠(yuǎn)建設(shè)相結(jié)合。在2009年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的基礎(chǔ)上，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，逐步探索提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的長效管理機(jī)制。

四、組織管理

（一）市、區(qū)縣衛(wèi)生行政部門分別成立“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室，分別負(fù)責(zé)全市及區(qū)縣所轄醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括本區(qū)的部隊、企業(yè)、民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)）“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的指導(dǎo)、評價和督查工作。市衛(wèi)生局“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動領(lǐng)導(dǎo)小組名單見附件2。

各區(qū)縣衛(wèi)生行政部門“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)按照市衛(wèi)生局的統(tǒng)一部署，結(jié)合轄區(qū)實(shí)際情況，負(fù)責(zé)本區(qū)縣“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的具體實(shí)施，并定期向市衛(wèi)生局書面報告活動進(jìn)展情況。

（二）各醫(yī)院應(yīng)成立“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)本單位“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的具體實(shí)施，根據(jù)方案要求，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，制定工作計劃，落實(shí)工作責(zé)任，確保各項活動順利實(shí)施。

五、活動內(nèi)容

（一）廣泛開展多層次多形式的宣傳教育，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員和群眾的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識。（市衛(wèi)生局責(zé)任部門：新聞宣傳處、醫(yī)政管理處）

1、開展對醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)工作人員的培訓(xùn)教育。各單位要加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量、安全教育和相關(guān)技能培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險、安全責(zé)任意識；要加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人、質(zhì)量安全管理人員和全體工作人員的管理、教育力度，更新質(zhì)量安全觀念，提高質(zhì)量管理理論水平和實(shí)際操作能力。

2、開展公眾就醫(yī)知識宣傳教育。各單位可采取現(xiàn)場講座、電子視頻、展覽展示、專題報道等多種宣傳、培訓(xùn)形式，通過相關(guān)科普讀物和宣教材料，引導(dǎo)群眾正確認(rèn)識醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)療風(fēng)險，正確擇醫(yī)、就醫(yī)，提高群眾醫(yī)療安全意識和甄別假醫(yī)、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權(quán)益。

3、圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動主題，組織開展形式多樣的宣傳報道活動。

（1）充分發(fā)揮報刊、網(wǎng)絡(luò)、廣播、電視等媒體的積極作用。在上海衛(wèi)生信息網(wǎng)開辟專欄，宣傳各單位“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的先進(jìn)做法和經(jīng)驗(yàn)；協(xié)調(diào)本市主流媒體開展采訪報道，積極宣傳“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動。

（2）加強(qiáng)輿論引導(dǎo)，突出管理、突出質(zhì)量、突出安全。大力宣傳醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措、新成績，宣傳開展本次活動的意義、要求和好做法、好經(jīng)驗(yàn)，宣傳管理規(guī)范、質(zhì)量可靠、群眾滿意的先進(jìn)典型，營造有利于促進(jìn)醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)患關(guān)系的輿論氛圍。

（3）加大對非法行醫(yī)、虛假醫(yī)療宣傳的打擊力度，對非法行醫(yī)、虛假醫(yī)療宣傳等行為予以通報、曝光等。

4、在《上海大眾衛(wèi)生報》開設(shè)專欄，宣傳普及合理用藥、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理等方面的知識，并組織開展相關(guān)知識競賽活動。

（二）以貫徹實(shí)施《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》為重點(diǎn)，認(rèn)真做好醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理、促進(jìn)臨床合理用藥等項工作。（市衛(wèi)生局責(zé)任部門：醫(yī)政管理處、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管處）

1、認(rèn)真貫徹實(shí)施《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

（1）市衛(wèi)生局將按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》的相關(guān)規(guī)定，制定下發(fā)上海市的具體實(shí)施方案，在組織專家論證的基礎(chǔ)上確定本市的第二類醫(yī)療技術(shù)目錄，并做好醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入和審核的組織實(shí)施工作。

（2）各辦醫(yī)主體（區(qū)縣衛(wèi)生行政部門、申康醫(yī)院發(fā)展中心、各有關(guān)大學(xué)）應(yīng)指導(dǎo)、監(jiān)督所轄醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理工作。

（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人作為本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)建立健全本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)分級管理制度和保障醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量、安全的規(guī)章制度；建立醫(yī)療技術(shù)檔案，對醫(yī)療技術(shù)定期進(jìn)行安全性、有效性和合理應(yīng)用情況的評估；建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，制定醫(yī)療技術(shù)造成患者損害的處置預(yù)案，并組織實(shí)施。

（4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)有專門的部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理和第一類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核工作。根據(jù)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能、任務(wù)和技術(shù)能力，對開展的第一類醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行技術(shù)審核，嚴(yán)格管理；同時做好第二類和第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前第三方技術(shù)審核的準(zhǔn)備和申請工作。

（5）醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對已經(jīng)開展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行全面梳理，重點(diǎn)清理以下3類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用：一是尚不成熟或存在較多倫理問題的；二是須由衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入方可臨床應(yīng)用的；三是未取得相關(guān)診療科目的。

（6）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》第三十八條規(guī)定，建立手術(shù)分級管理制度，制定具體實(shí)施細(xì)則和管理辦法，對具有不同專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開展不同級別的手術(shù)進(jìn)行限定（落實(shí)到本機(jī)構(gòu)每一位開展手術(shù)的醫(yī)師），在對其專業(yè)能力進(jìn)行審核后，方可授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并實(shí)施動態(tài)管理，建立定期能力評價與再授權(quán)的機(jī)制。

（7）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)完善對手術(shù)患者的病情評估、術(shù)前討論和知情同意制度，遵循診療規(guī)范制定手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果動態(tài)調(diào)整方案，完成術(shù)前各項準(zhǔn)備后方可下達(dá)擇期手術(shù)與介入醫(yī)囑（急診搶救手術(shù)除外），相關(guān)內(nèi)容均應(yīng)記錄在病歷中。

（8）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)“二次手術(shù)”管理，建立“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。

2、貫徹實(shí)施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《關(guān)于加強(qiáng)全國合理用藥監(jiān)測工作的通知》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》，積極推進(jìn)臨床合理用藥。

（1）認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評制度，對處方實(shí)施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對不合理用藥及時予以干預(yù)。具體包括：制定處方點(diǎn)評制度，建立點(diǎn)評流程。按《處方管理辦法》要求，落實(shí)相關(guān)人員，定期抽查處方，對處方中的各類用藥信息進(jìn)行匯總，及時掌握醫(yī)生、藥師的醫(yī)療藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，掌握大處方信息。匯總登記不合格處方，對不合格處方予以通報、干預(yù)和跟蹤整改，促進(jìn)醫(yī)師臨床合理用藥。

（2）合理使用抗菌藥物。具體包括：嚴(yán)格執(zhí)行《衛(wèi)生部關(guān)于實(shí)施<抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則>的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組，小組成員的資質(zhì)和構(gòu)成符合規(guī)定，明確其工作職責(zé)，每年至少召開2次全體會議（成員出席比例大于四分之三），就國家抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)法律法規(guī)在本院的落實(shí)和實(shí)施等問題進(jìn)行部署和監(jiān)管。制定抗菌藥物管理各項制度，包括抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理制度、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用管理制度以及抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)測管理制度等，并按國家新頒布的相關(guān)規(guī)定及時更新。以I類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，嚴(yán)格圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。加強(qiáng)臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制。按照本院的抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)測管理制度，建立抗菌藥物臨床用量動態(tài)監(jiān)測體系，建立醫(yī)生工作站電子處方權(quán)限控制系統(tǒng)，確?？咕幬锱R床應(yīng)用分級管理制度的落實(shí)，定期公布抗菌藥物用量有關(guān)數(shù)據(jù)和分析報告，對不合理用藥進(jìn)行干預(yù)。

（3）認(rèn)真做好合理用藥監(jiān)測工作。包括：制定合理用藥監(jiān)測有關(guān)制度。監(jiān)測合理用藥制度執(zhí)行情況，定期監(jiān)測全院使用數(shù)量和使用金額排序前幾位的藥品、處方金額醫(yī)生排序、處方金額科室排序等，以便及時了解用藥異常。對用量同比增量大的藥物、處方金額排序前幾位的醫(yī)生，進(jìn)行處方或病史醫(yī)囑的用藥合理性抽檢。對監(jiān)測到的不合理用藥采取干預(yù)措施，并有干預(yù)前后用量變化記錄。

（4）醫(yī)療用毒性藥品管理。包括：根據(jù)《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》等規(guī)定，建立醫(yī)療用毒性藥品管理有關(guān)制度。有本院使用的醫(yī)療用毒性藥品目錄（包括毒性中藥飲片和毒性西藥）以便管理。醫(yī)療用毒性藥品必須專人保管、專柜加鎖、專冊登記。毒性中藥飲片的容器上注有毒藥標(biāo)志，含毒性中藥飲片的處方劑量不得超過2日量，復(fù)核人員須具備藥師以上技術(shù)職稱。

（5）麻醉藥品和精神藥品管理。包括：根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》及《處方管理辦法》，建立本院麻醉藥品、第一類精神藥品管理有關(guān)制度，包括藥庫、藥房以及病區(qū)的三級管理制度，有本院麻醉藥品、第一類精神藥品目錄以便管理。藥庫麻醉藥品、第一類精神藥品入庫驗(yàn)收須雙人驗(yàn)收有專簿記錄，須專人負(fù)責(zé)、專庫加鎖，有專用賬冊，進(jìn)出藥品發(fā)藥人、復(fù)核人和領(lǐng)用人簽字齊全。動態(tài)監(jiān)管各藥房的麻醉藥品、第一類精神藥品的用量和有效期等。藥房麻醉藥品、第一類精神藥品管理實(shí)行專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專用帳冊、專用處方、專冊登記。專用帳冊、專冊登記項目齊全符合規(guī)定。動態(tài)監(jiān)管各病區(qū)常備的麻醉藥品、第一類精神藥品的用量和有效期等。

（6）放射性藥品管理。包括：根據(jù)《放射性藥品管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制備正電子類放射性藥品管理規(guī)定》建立本院相關(guān)管理制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用放射性藥品，須依法申辦《放射性藥品使用許可證》。放射性藥品使用后的廢物（包括患者排出物），必須按國家有關(guān)規(guī)定妥善處置。醫(yī)療機(jī)構(gòu)制備正電子類放射性藥品須符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制備正電子類放射性藥品管理規(guī)定》要求。

3、繼續(xù)推進(jìn)與落實(shí)“病人安全目標(biāo)”。

（1）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。

（3）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。

（4）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。

（5）提高用藥安全。

（6）建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報告制度。

（7）防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。

（8）防范與減少患者壓瘡發(fā)生。

（9）主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。

（10）鼓勵患者參與醫(yī)療安全。

（三）根據(jù)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理條例》、《人間傳染的高致病性病原微生物實(shí)驗(yàn)室和實(shí)驗(yàn)活動生物安全審批管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)實(shí)驗(yàn)室生物安全、質(zhì)量控制和管理進(jìn)行全面檢查，重點(diǎn)檢查制度建設(shè)、硬件設(shè)施、人員管理、應(yīng)急處置、執(zhí)行落實(shí)等方面情況。（市衛(wèi)生局責(zé)任部門：科研教育處、醫(yī)政管理處）

1、實(shí)驗(yàn)室生物安全管理

（1）貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理條例》，制訂實(shí)驗(yàn)室生物安全制度和操作手冊，按照《上海市一、二級病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理規(guī)范》開展病原微生物實(shí)驗(yàn)室備案管理，有生物安全防護(hù)基本設(shè)備和規(guī)定，并按要求執(zhí)行；醫(yī)療廢棄物必須按《醫(yī)療廢物管理條例》進(jìn)行處理。

（2）加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室生物安全的監(jiān)督檢查。采用日常監(jiān)督檢查與專項檢查相結(jié)合的方式，開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)病原微生物實(shí)驗(yàn)室監(jiān)督檢查。重點(diǎn)加強(qiáng)p2病原微生物實(shí)驗(yàn)室的布局設(shè)施、制度建立、日常生物安全管理、應(yīng)急預(yù)案的制定、應(yīng)急演練和菌毒種保存等的監(jiān)管，同時結(jié)合監(jiān)督檢查，針對實(shí)驗(yàn)室菌毒種污染狀況、消毒效果檢測以及實(shí)驗(yàn)室生物安全柜安全性能等項目開展實(shí)驗(yàn)室監(jiān)督抽檢工作。排摸掌握轄區(qū)內(nèi)病原微生物實(shí)驗(yàn)室的生物安全情況，對發(fā)現(xiàn)問題的單位應(yīng)責(zé)令整改，并幫助指導(dǎo)其落實(shí)整改，及時有效地消除隱患，確保不發(fā)生實(shí)驗(yàn)室內(nèi)感染和病原體實(shí)驗(yàn)室外傳播。

（3）加強(qiáng)對監(jiān)督員和實(shí)驗(yàn)人員的培訓(xùn)。培訓(xùn)重點(diǎn)內(nèi)容為《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理條例》、《實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求》、《微生物和生物醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室生物安全通用準(zhǔn)則》、《衛(wèi)生監(jiān)督指南》等法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、指南和實(shí)驗(yàn)室抽檢技術(shù)要求。通過培訓(xùn)使其熟練掌握相關(guān)法律、法規(guī)條款和衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范要求以及現(xiàn)場檢測設(shè)備的使用，能夠及時準(zhǔn)確地判斷實(shí)驗(yàn)室生物安全狀況和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

（4）做好應(yīng)急演練工作。按照《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《關(guān)于加強(qiáng)對公共衛(wèi)生突發(fā)事件的報告和處理工作的通知》等規(guī)定，制定生物安全突發(fā)事件的應(yīng)急處理方案，明確應(yīng)急處置人員在事故應(yīng)急處置中的報告、調(diào)查、處理等相關(guān)職責(zé)。根據(jù)應(yīng)急預(yù)案，開展突發(fā)實(shí)驗(yàn)室生物污染事件演練，使相關(guān)人員熟悉和掌握應(yīng)急處置程序，確保一旦發(fā)生突發(fā)事件，能迅速響應(yīng)，迅速處理。

2、實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制

（1）貫徹落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》有關(guān)規(guī)定，滿足分析前、分析中、分析后各環(huán)節(jié)的質(zhì)量要求，建立實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理組織和管理制度，至少應(yīng)有以下內(nèi)容：

①標(biāo)本采集、運(yùn)送、接收和儲存制度：制訂患者準(zhǔn)備、標(biāo)本采集、運(yùn)送、接收（或拒收）和儲存的要求和操作規(guī)程，并有記錄。

②標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程：制定并嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗(yàn)項目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作，操作規(guī)程應(yīng)現(xiàn)行有效，項目操作規(guī)程參照《臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程編寫要求》（WS/T227-2002）和說明書編寫，儀器操作規(guī)程參照儀器說明書編寫，應(yīng)有儀器使用、維護(hù)保養(yǎng)、校準(zhǔn)、質(zhì)控等內(nèi)容，并能有效保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效性。

③質(zhì)量控制制度：臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制訂各專業(yè)的質(zhì)量控制要求，建立室內(nèi)質(zhì)控制度并認(rèn)真執(zhí)行；參加衛(wèi)生部和（或）省臨檢中心組織的室間質(zhì)評；對反饋結(jié)果有分析和改進(jìn)措施。

④檢驗(yàn)項目和結(jié)果報告制度：開展檢驗(yàn)項目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄。特殊實(shí)驗(yàn)室取得審批許可（pCR檢測項目）。應(yīng)制訂常規(guī)檢驗(yàn)項目、急診檢驗(yàn)項目，并在規(guī)定的時間內(nèi)發(fā)出報告。提供24小時急診檢驗(yàn)服務(wù)，臨床檢驗(yàn)項目及時間滿足臨床需要。應(yīng)制訂檢驗(yàn)報告制作、審核、修改、打印、發(fā)放的要求和流程文件，有保護(hù)患者隱私權(quán)的規(guī)定；檢驗(yàn)報告應(yīng)當(dāng)使用中文報告，檢驗(yàn)項目縮寫應(yīng)使用國際通用的、規(guī)范的縮寫，修改檢驗(yàn)報告應(yīng)有相應(yīng)記錄。檢驗(yàn)項目無漏檢，雙人雙簽復(fù)核率100%（立等報告除外）。檢驗(yàn)報告的信息符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》的規(guī)定，檢驗(yàn)結(jié)果的修正應(yīng)采用杠改方法，不得涂改。建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報告制度，制訂危急值項目表，建立危急值報告記錄。開展新項目必須對項目進(jìn)行臨床價值、方法學(xué)、設(shè)備、環(huán)境等評估，報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，對新項目的性能進(jìn)行方法學(xué)驗(yàn)證，并有相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)記錄。

（2）臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制訂各工作崗位的崗位職責(zé)，專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)具有相應(yīng)的專業(yè)任職資格。應(yīng)組織人員進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，有相應(yīng)的制度、計劃和記錄。

（3）實(shí)驗(yàn)室的空間布局和檢驗(yàn)流程滿足臨床需要和生物安全要求。有合適、充分、質(zhì)量可靠的儀器、設(shè)備、試劑、耗材、輔助品，適用于各類型、各種工作量的需求，保證檢驗(yàn)質(zhì)量；所使用的儀器、商品試劑、耗材、輔助品必須有產(chǎn)品注冊證、銷售許可證和/或生產(chǎn)許可證。各儀器設(shè)備有專人保管，并按儀器操作規(guī)程進(jìn)行校準(zhǔn)、使用、保養(yǎng)和維修，有相應(yīng)記錄。檢驗(yàn)試劑和一次性耗材有專人保管，應(yīng)在有效期內(nèi)使用，并按其規(guī)定的保存要求存放。儀器、試劑、方法更新時應(yīng)做比較試驗(yàn)，并進(jìn)行方法學(xué)驗(yàn)證，并有相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)記錄。

（4）建立信息系統(tǒng)管理制度，制訂計算機(jī)（辦公用除外）和計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)使用、維護(hù)的規(guī)定，有計算機(jī)安全保密和病毒防范的要求，并定期備份計算機(jī)數(shù)據(jù)，以防丟失。

（5）落實(shí)應(yīng)急和補(bǔ)救措施。必須保證檢驗(yàn)過程中各種環(huán)境和輔助條件的穩(wěn)定，包括溫度、濕度、水質(zhì)、電力系統(tǒng)，計算機(jī)系統(tǒng)等。應(yīng)建立應(yīng)急方案和補(bǔ)救措施，當(dāng)檢測系統(tǒng)出現(xiàn)故障或未能達(dá)到要求的操作性能，根據(jù)病人檢驗(yàn)要求的緊迫程度采取措施，并在系統(tǒng)性能恢復(fù)后予以補(bǔ)救，并做好記錄。

（6）建立差錯事故和投訴處理制度，有相應(yīng)的程序和記錄。

（7）實(shí)驗(yàn)室所有的原始記錄和質(zhì)量記錄應(yīng)完整、清晰，至少保存2年。

（8）落實(shí)傳染病報告制度。應(yīng)遵照《中華人民共和國傳染病防治法》，制定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體的傳染病報告制度并組織實(shí)施。

（四）全面排查安全生產(chǎn)基礎(chǔ)設(shè)施、技術(shù)裝備、作業(yè)環(huán)境、防控手段等方面存在的安全隱患，重點(diǎn)整治安全生產(chǎn)制度建設(shè)、安全管理組織體系、責(zé)任落實(shí)、勞動紀(jì)律、現(xiàn)場管理、事故查處等方面存在的薄弱環(huán)節(jié)。（市衛(wèi)生局責(zé)任部門：規(guī)劃財務(wù)處）

2009年本市衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)根據(jù)國務(wù)院、衛(wèi)生部、市政府全面貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀、自覺堅持安全發(fā)展指導(dǎo)原則和“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，廣泛深入開展安全生產(chǎn)“隱患治理年”和“安全生產(chǎn)年”活動，認(rèn)真做好生產(chǎn)安全、消防安全、內(nèi)部治安保衛(wèi)工作，有效防范遏制重特大事故，推動安全生產(chǎn)狀況的持續(xù)穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。重點(diǎn)做好以下6項工作：

1、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任。

各單位、各部門要根據(jù)我國安全生產(chǎn)各項法律法規(guī)的要求，把安全生產(chǎn)工作放在重要議事日程，不斷強(qiáng)化安全觀念。明確各單位主要領(lǐng)導(dǎo)是安全生產(chǎn)生產(chǎn)第一責(zé)任人，分管領(lǐng)導(dǎo)與各級部門負(fù)責(zé)人是具體責(zé)任人，明確劃分各自的工作職責(zé)，形成比較完善的安全生產(chǎn)管理模式。

2、實(shí)行安全生產(chǎn)三級網(wǎng)絡(luò)管理，建立健全安全生產(chǎn)管理制度。

各單位要成立安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，實(shí)行單位領(lǐng)導(dǎo)、科室（部門）、班組三級簽約負(fù)責(zé)的安全生產(chǎn)管理網(wǎng)絡(luò)，分管領(lǐng)導(dǎo)、科室負(fù)責(zé)人、班組長各司其職，保證充足的人員配備，做到橫向到邊，縱向到人，對各項安全生產(chǎn)工作的管理都能夠落實(shí)到具體人員，并納入相應(yīng)的考核獎懲機(jī)制當(dāng)中。建立健全各項安全生產(chǎn)制度建設(shè)，不斷完善各項規(guī)章制度，消除管理上的真空和盲點(diǎn)，將安全生產(chǎn)工作納入可控范圍。

3、加大安全投入，加大宣傳力度。

各單位、各部門在具體工作中要以安全生產(chǎn)工作的實(shí)際需要為依據(jù)，提供充分的資金保證，及時更新、改造與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的新形勢、新要求不相適應(yīng)的生產(chǎn)設(shè)施設(shè)備，同時不斷加大各類技防措施的應(yīng)用范圍，科學(xué)管理各項安全生產(chǎn)工作，從硬件建設(shè)上夯實(shí)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)。在單位內(nèi)部要營造人人講安全、重安全的良好環(huán)境，在單位內(nèi)部不斷加大宣傳力度，鼓勵員工共同參與，形成人人參與查找安全隱患，大家一同獻(xiàn)計獻(xiàn)策尋找做好本單位安全生產(chǎn)方法的良好氛圍。

4、認(rèn)真做好各項安全生產(chǎn)監(jiān)管工作。

全市衛(wèi)生系統(tǒng)各單位、各部門要結(jié)合今年安全生產(chǎn)“三項行動”工作的具體要求，在做好日常安全生產(chǎn)工作的同時，開展全面的安全生產(chǎn)治理行動，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)中人員密集場所為重點(diǎn)，做好各項消防安全、生產(chǎn)安全、內(nèi)部治安保衛(wèi)和職工勞動保護(hù)工作：

（1）門急診、病房等人員密集場所設(shè)置要符合工程建設(shè)消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求，按照消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)制消防噴淋，安裝消防栓。

（2）門急診、病房等人員密集場所的疏散走道、樓梯和安全出口要設(shè)置規(guī)范，數(shù)量足夠，標(biāo)識醒目并保持暢通；公共區(qū)域及逃生通道的外窗金屬護(hù)欄必須符合安全疏散和應(yīng)急救援要求，沒有阻礙逃生的違章設(shè)施。人員密集場所周圍影響人員逃生和滅火救援的違章建筑、室外廣告牌等要堅決整改拆除。

（3）醫(yī)療單位內(nèi)部醫(yī)療、科研工作用房，員工生活區(qū)域要嚴(yán)格按照防火、防煙分區(qū)設(shè)置。火災(zāi)自動報警、自動滅火系統(tǒng)，消防泵、消防栓、滅火器等消防設(shè)施設(shè)備要按國家標(biāo)準(zhǔn)配備并保持完好備戰(zhàn)狀態(tài)。

（4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用、儲存易燃易爆化學(xué)物品要按照國家安監(jiān)總局和質(zhì)監(jiān)總局的規(guī)范要求，加強(qiáng)管理保證安全。各類電氣設(shè)備、電源線路的使用維護(hù)要符合安全標(biāo)準(zhǔn)。

（5）鍋爐、壓力容器、壓力管道、特種設(shè)備，配電房、電梯等各類生產(chǎn)設(shè)施設(shè)備的使用要符合國家安全標(biāo)準(zhǔn)，對在公眾聚集場所和重要活動場所使用的上述設(shè)施設(shè)備要加強(qiáng)安全管理。各類設(shè)施設(shè)備要認(rèn)真做好年檢工作，并配備相應(yīng)的消防設(shè)施設(shè)備，操作人員要持證上崗、規(guī)范操作，保證安全。

（6）加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)療、科研使用的各類放射性、生物性、化學(xué)性有毒有害物質(zhì)的管理和使用，對具有各類危險因素的工作崗位員工要加強(qiáng)勞動保護(hù)，完善各類防護(hù)措施。

（7）食堂、飲水源、液氧儲罐等反恐重點(diǎn)部位要根據(jù)反恐辦的要求，做好安全隔離、加蓋上鎖以及安全防護(hù)工作，并加強(qiáng)巡視檢查，保證安全。

5、建立完善的事故問責(zé)制度。

各單位要根據(jù)《消防法》、《安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，在單位內(nèi)部實(shí)行安全生產(chǎn)的獎懲激勵機(jī)制，制定相應(yīng)的獎懲管理規(guī)定，對各類事故堅持問責(zé)追究制度，納入考核范圍。對于發(fā)生事故的處理，從法律責(zé)任到行政責(zé)任有序銜接，不留空白，杜絕安全工作上的僥幸心理。

6、針對醫(yī)院的實(shí)際情況制定切實(shí)可行的應(yīng)急處置預(yù)案。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為人員密集場所，屬于安全生產(chǎn)的重點(diǎn)單位，為了預(yù)防各類突發(fā)的事件，各單位要制定從消防應(yīng)急預(yù)案到各類設(shè)施設(shè)備突發(fā)事故的應(yīng)急預(yù)案，并組織實(shí)地的演練，通過演練發(fā)現(xiàn)問題不斷完善應(yīng)急預(yù)案。在事故發(fā)生的時候，要根據(jù)應(yīng)急預(yù)案，對病人和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有效的轉(zhuǎn)移，對事故部位進(jìn)行及時的處置，減少人員的傷亡，將事故的損失降到一個較低的水平。

（五）貫徹執(zhí)行《血站管理辦法》、《血站質(zhì)量管理規(guī)范》、《血站實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理規(guī)范》、《單采血漿站管理辦法》、《單采血漿站質(zhì)量管理規(guī)范》、《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，進(jìn)一步規(guī)范采供血活動和臨床用血管理，保證臨床用血安全。（市衛(wèi)生局責(zé)任部門：醫(yī)政管理處、市血液管理辦公室）

2009年本市醫(yī)療質(zhì)量萬里行—血液安全督導(dǎo)檢查工作應(yīng)認(rèn)真貫徹落實(shí)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開展2009年醫(yī)療質(zhì)量萬里行—血液安全督導(dǎo)檢查工作的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]109號，我局滬衛(wèi)醫(yī)政[2009]74號文轉(zhuǎn)發(fā)），以及8月10日我局會同市血液管理辦公室制定下發(fā)的《“2009年醫(yī)療質(zhì)量萬里行—血液安全督導(dǎo)檢查工作”組織實(shí)施方案》及相關(guān)督導(dǎo)工作培訓(xùn)要點(diǎn)。工作重點(diǎn)如下：

1、根據(jù)《血站管理辦法》、《血站質(zhì)量管理規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定和衛(wèi)生部《2009年血站質(zhì)量督導(dǎo)檢查表》的有關(guān)內(nèi)容，對血站的無償獻(xiàn)血服務(wù)、是否建立覆蓋所有過程的質(zhì)量體系文件，并有效實(shí)施質(zhì)量體系的監(jiān)控和持續(xù)改進(jìn)程序，建立和實(shí)施不合格項的識別、報告、調(diào)查和處理的程序，建立和實(shí)施培訓(xùn)評估、記錄復(fù)核、日常巡查、文件管理等管理制度等情況進(jìn)行督導(dǎo)。

2、根據(jù)《血站管理辦法》、《血站實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定和衛(wèi)生部《2009年血站實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理督導(dǎo)檢查表》的有關(guān)內(nèi)容，對血站實(shí)驗(yàn)室的體系建設(shè)和審核，實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量手冊和操作規(guī)程的制定和實(shí)施、集中化檢測的技術(shù)準(zhǔn)備、實(shí)驗(yàn)室人員的培訓(xùn)、生物安全控制、標(biāo)本接收、報告簽發(fā)與復(fù)核、設(shè)備確認(rèn)與校驗(yàn)等情況進(jìn)行督導(dǎo)。

3、開展對醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血情況的監(jiān)督檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)院輸血管理委員會對科學(xué)合理用血工作的領(lǐng)導(dǎo)、輸血科（血庫）基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、《縣級血庫人員應(yīng)知應(yīng)會一百問答》、血液安全知識的掌握和人員培訓(xùn)情況；開展對輸血科（血庫）從業(yè)人員有關(guān)血液安全知識及科學(xué)合理用血相關(guān)知識培訓(xùn)、輸血審批、輸血監(jiān)護(hù)、輸血療效評估以及血液及其標(biāo)本接收等制度執(zhí)行情況。

（六）貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。（市衛(wèi)生局責(zé)任部門：醫(yī)政管理處）

1、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》及控制醫(yī)院感染的相關(guān)技術(shù)規(guī)范和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，制定完善相關(guān)的醫(yī)院感染控制操作規(guī)程（SOp）。

2、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范的規(guī)定，強(qiáng)化組織管理，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系和醫(yī)院感染管理責(zé)任制，落實(shí)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的工作措施。住院床位總數(shù)在100張以上的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會和獨(dú)立的醫(yī)院感染管理科（由分管院長直接領(lǐng)導(dǎo)）。醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)人一般應(yīng)具有中級以上職稱，醫(yī)院感染管理科的人員結(jié)構(gòu)合理（有醫(yī)生、護(hù)士等），能滿足開展工作的需要。

3、加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測工作，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染隱患并采取有效的防控措施，最大限度地降低發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險。加強(qiáng)對醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項目的管理：包括呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染。醫(yī)院要建立醫(yī)院感染病例診斷和報告制度，發(fā)生醫(yī)院感染時，必須按照有關(guān)規(guī)定及時報告。

4、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)全面檢查和梳理有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各方面工作，重點(diǎn)加強(qiáng)新生兒病房、產(chǎn)房、血液透析室、內(nèi)鏡室、重癥監(jiān)護(hù)室、感染性疾病科、血液科、口腔科、手術(shù)室、導(dǎo)管室、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進(jìn)行審核。對于按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，嚴(yán)格按要求清洗、消毒或者滅菌，并進(jìn)行效果監(jiān)測。

5、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。重點(diǎn)部門的人員手衛(wèi)生規(guī)范（包括皂液和酒精擦手液使用情況）、醫(yī)療廢物的分類處置等符合相關(guān)質(zhì)控規(guī)定。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及基于傳播途徑的預(yù)防的概念及要求。認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員利器損傷、HIV、HBV/HCV職業(yè)暴露的報告及處理制度，按質(zhì)控中心要求進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。對醫(yī)務(wù)人員暴露情況登記，免疫預(yù)防效果和發(fā)病情況追蹤記錄，對高危人群進(jìn)行免疫接種。發(fā)熱門診、急診等部門應(yīng)當(dāng)有充足的個人防護(hù)用品（手套、普通外科口罩、N95口罩、眼罩等）。

（七）貫徹落實(shí)《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，開展全國三級綜合醫(yī)院運(yùn)行病歷質(zhì)量評比活動。（市衛(wèi)生局責(zé)任部門：醫(yī)政管理處）

為了進(jìn)一步規(guī)范病歷書寫行為，提高病歷書寫內(nèi)涵質(zhì)量，完善病歷質(zhì)量控制體系，建立病歷質(zhì)量管理長效機(jī)制，根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開展全國三級綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量評比活動的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕109號），我局結(jié)合本市工作實(shí)際，委托市病歷質(zhì)量管理質(zhì)控中心負(fù)責(zé)本市的病歷質(zhì)量評比活動。評比內(nèi)容主要依據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，包括醫(yī)院運(yùn)行病歷、出院病歷和死亡病歷的書寫質(zhì)量，涵蓋所有設(shè)病房的臨床科室，進(jìn)行全面綜合的病歷質(zhì)量評估。

六、活動步驟

（一）工作部署階段（2009年6-8月）。

1、轉(zhuǎn)發(fā)并學(xué)習(xí)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)<2009年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案>的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕82號）及血液管理等相關(guān)配套文件。

2、組織本市各辦醫(yī)主體（區(qū)縣衛(wèi)生行政部門、申康醫(yī)院發(fā)展中心、各有關(guān)大學(xué)）、各區(qū)縣中心以上醫(yī)院等相關(guān)單位負(fù)責(zé)人，參加衛(wèi)生部于7月15日召開的啟動“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動視頻會議。

3、建立完善衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室等組織架構(gòu)。

4、制定下發(fā)2009年上海市“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動實(shí)施方案，明確工作重點(diǎn)、組織分工、活動安排，落實(shí)各項活動內(nèi)容。

（二）組織實(shí)施階段（2009年9—12月）。

1、醫(yī)院自查。2009年9月上旬，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)衛(wèi)生部文件精神和本文件的具體要求，制定本院的實(shí)施方案和工作措施，自查自糾，認(rèn)真整改。

2、辦醫(yī)主體復(fù)查。2009年9月中旬，各辦醫(yī)主體（區(qū)縣衛(wèi)生行政部門、申康醫(yī)院發(fā)展中心、各有關(guān)大學(xué)）對所轄醫(yī)院2009年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動進(jìn)行本系統(tǒng)的全覆蓋督查，其中部隊醫(yī)院和企業(yè)醫(yī)院由所在地的區(qū)縣衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)督查，國際婦幼保健院由申康醫(yī)院發(fā)展中心負(fù)責(zé)督查。請各辦醫(yī)主體于2009年9月25日前將本系統(tǒng)全覆蓋督查結(jié)果匯總后書面報市衛(wèi)生局“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。

3、市衛(wèi)生局督導(dǎo)檢查。2009年9月下旬-10月，市衛(wèi)生局組織全市性的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動督導(dǎo)檢查工作，并將本市開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的進(jìn)展情況和檢查結(jié)果、活動總結(jié)上報衛(wèi)生部。

4、迎接衛(wèi)生部督導(dǎo)檢查。2009年10-12月，根據(jù)衛(wèi)生部確定的督導(dǎo)日程安排，迎接衛(wèi)生部專家組對本市的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動督導(dǎo)。

在以上組織實(shí)施的整個階段，市衛(wèi)生局、各辦醫(yī)主體以及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)充分發(fā)揮報刊、網(wǎng)絡(luò)、廣播、電視等媒體的積極作用，這些單位的宣傳部門應(yīng)主動聯(lián)系本市媒體開展相應(yīng)的采訪報道活動，積極宣傳各單位“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的先進(jìn)做法和經(jīng)驗(yàn)。

（三）總結(jié)交流階段（2010年1月－5月）

1、2010年1－3月，各辦醫(yī)主體對本系統(tǒng)的2009年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動進(jìn)行總結(jié)，并書面報市衛(wèi)生局“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。

2、2010年4－5月，市衛(wèi)生局匯總本市2009年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的總體情況并向衛(wèi)生部書面報告，參加衛(wèi)生部召開的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動經(jīng)驗(yàn)交流會。

七、工作要求

（一）強(qiáng)化質(zhì)量意識，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的立院之本，是醫(yī)院管理的核心，關(guān)系群眾的身心健康和生命安全，關(guān)系醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聲譽(yù)和影響，關(guān)系衛(wèi)生系統(tǒng)的公眾形象。開展2009年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，是衛(wèi)生系統(tǒng)堅持以人為本、貫徹科學(xué)發(fā)展觀、改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的一項重要舉措。

本市各級衛(wèi)生行政部門、辦醫(yī)主體和各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步強(qiáng)化質(zhì)量、安全意識，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理工作的第一責(zé)任人，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。要加大檢查、指導(dǎo)力度，確?；顒尤〉脤?shí)效。

（二）重在質(zhì)量建設(shè)，消除安全隱患。

各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要重視內(nèi)涵建設(shè)，從人才、技術(shù)、管理等方面入手，培訓(xùn)、教育、檢查相結(jié)合，完善各項規(guī)章制度，建立健全內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量管理和控制體系。同時要加大對重點(diǎn)部門、重點(diǎn)區(qū)域、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)人員的管理、檢查力度，對醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)、建筑、設(shè)備、設(shè)施、危險物品及要害部門中的安全隱患進(jìn)行全面梳理排查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，消除安全隱患，防范醫(yī)療事故，杜絕醫(yī)療差錯。

（三）明確活動目標(biāo)，發(fā)動社會參與。

“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的目標(biāo)是提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全、和諧醫(yī)患關(guān)系，核心是“醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)”。各級衛(wèi)生行政部門、辦醫(yī)主體和各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要圍繞活動核心，積極行動，主動協(xié)調(diào)、組織相關(guān)部門，動員全社會廣泛參與，分層次、分類別、分項目地推動活動開展。要加強(qiáng)輿論宣傳引導(dǎo)，動員新聞媒體支持和積極參與，宣傳推廣一批管理規(guī)范、質(zhì)量可靠、群眾滿意的先進(jìn)典型，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革和發(fā)展?fàn)I造良好氛圍。

附件2：

上海市衛(wèi)生局“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動領(lǐng)導(dǎo)小組名單

市衛(wèi)生局“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動領(lǐng)導(dǎo)小組建立各相關(guān)部門的聯(lián)席會議制度，部署與協(xié)調(diào)本市“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動各項重點(diǎn)工作。

組長：徐建光市衛(wèi)生局局長

常務(wù)副組長：李衛(wèi)平市衛(wèi)生局副局長

副 組 長：張 煒市衛(wèi)生局醫(yī)政管理處處長

晏 波市衛(wèi)生局醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管處處長

成員：陸韜宏市衛(wèi)生局醫(yī)政管理處副處長

高秋韻市衛(wèi)生局醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管處副處長

趙致平市衛(wèi)生局辦公室副主任

宋國梵市衛(wèi)生局新聞宣傳處副處長

桂一川市衛(wèi)生局規(guī)劃財務(wù)處副處長

王光照市衛(wèi)生局監(jiān)察室副主任

許鐵鋒市衛(wèi)生局科研教育處副處長

徐海炎市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督處副處長

洪寶華市干部保健局干部醫(yī)政管理處處長

馬國新市干部保健局干部醫(yī)學(xué)預(yù)防處處長

梁慶宇市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所副所長

李立達(dá)市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所副所長

陳 強(qiáng)市血液管理辦公室副主任

(沒有護(hù)理組成員？？？……??！)

市衛(wèi)生局“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，設(shè)在市衛(wèi)生局醫(yī)政管理處，主要職責(zé)是負(fù)責(zé)綜合協(xié)調(diào)、組織督查、信息上報、工作交流等。市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所醫(yī)療質(zhì)量科承擔(dān)全市性“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動督查的具體實(shí)施和簡報編寫工作。

第三篇：2011年醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動年實(shí)施方案

麟游縣九成宮鎮(zhèn)衛(wèi)生院澄銘窯分院文件

麟九澄衛(wèi)發(fā)（2011）58號

澄銘窯衛(wèi)生院

關(guān)于下發(fā)我院2011年醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動年實(shí)施方案 各科室，個村衛(wèi)生室：

為進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)縣衛(wèi)生局《麟游縣衛(wèi)生局關(guān)于分解下達(dá)2011年衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點(diǎn)工作任務(wù)通知》要求，結(jié)合我院實(shí)際，制定本方案。

一、指導(dǎo)思想和工作目標(biāo)

實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀，堅持以人為本，以病人為中心，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保障患者合法權(quán)益，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)。深入推進(jìn)“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動與三好一滿意緊密結(jié)合，建立健全醫(yī)療質(zhì)量和安全管理的各項制度，建立科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量安全評價體系，建立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，確保醫(yī)療安全，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

二、活動范圍 澄銘窯衛(wèi)生院、澄銘窯村衛(wèi)生室、御駕塬村衛(wèi)生室、馬家堡村衛(wèi)生室、招仁溝村衛(wèi)生室、縣北村衛(wèi)生室、嶺西村衛(wèi)生室、賈王塬村衛(wèi)生室。

三、組織管理

成立澄銘窯衛(wèi)生院“萬里行”活動領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)制定活動方案并組織實(shí)施。組 長：李鴻彥

成 員：任永峰、張成、閆夢君、田健。

四、活動內(nèi)容和重點(diǎn)要求

“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動重在制度建設(shè)和宣傳教育，與醫(yī)院管理年活動、“平安醫(yī)院”、“三好一滿意”創(chuàng)建工作相結(jié)合，以查促建、糾建并舉?；顒拥哪繕?biāo)是提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，和諧醫(yī)患關(guān)系，核心是“醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)”。努力做到“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意”。

（一）繼續(xù)開展多層次多形式的宣傳教育，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療安全意識。

1、繼續(xù)加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全教育和相關(guān)培訓(xùn)，進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險、醫(yī)療安全責(zé)任意識；繼續(xù)加大對全體工作人員的管理、教育力度，更新質(zhì)量安全觀念，提高質(zhì)量管理水平。

2、加大公眾就醫(yī)知識宣傳教育力度。充分利用相關(guān)科普讀物和宣教材料，結(jié)合公共衛(wèi)生項目，以慢性非傳染性疾病的診斷和治療、常見藥物的合理使用，采取現(xiàn)場講座、展覽展示、健康咨詢等多種宣傳形式，引導(dǎo)群眾正確認(rèn)識醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)療風(fēng)險，正確擇醫(yī)、就醫(yī)，提高群眾醫(yī)療風(fēng)險意識和甄別假醫(yī)、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權(quán)益。

3、圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動主題，組織開展形式多樣的宣傳開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的情況。加強(qiáng)輿論引導(dǎo)，突出管理、突出質(zhì)量、突出服務(wù)、突出安全。營造有利于提高醫(yī)療質(zhì)量、促進(jìn)醫(yī)療安全、改善醫(yī)患關(guān)系的良好輿論氛圍。

（二）進(jìn)一步強(qiáng)化服務(wù)意識，改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化服務(wù)流程，不斷提高醫(yī)療服務(wù)能力和服務(wù)水平。

貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《關(guān)于進(jìn)一步改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理工作的通知》，將改善人民群眾看病就醫(yī)感受作為加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)工作的創(chuàng)新點(diǎn)和突破點(diǎn)，簡化門急診和入、出院服務(wù)流程、繼續(xù)推行“先診療，后結(jié)算”模式、提供方便快捷的檢查結(jié)果查詢，結(jié)合公共衛(wèi)生均等化服務(wù)，積極探索責(zé)任醫(yī)生制、主動上門服務(wù)等模式，有計劃、有重點(diǎn)地推進(jìn)各項改善醫(yī)療服務(wù)的措施，做到安排合理、服務(wù)熱情、流程順暢，不斷促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平的提高。

（三）嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，規(guī)范相關(guān)科室建設(shè)，實(shí)施院務(wù)公開。

1、嚴(yán)格落實(shí)核心制度的落實(shí)工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

2、貫徹落實(shí)《病歷書寫基本規(guī)范》，規(guī)范病歷書寫行為，加強(qiáng)病歷內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷質(zhì)量。

3、全面推行醫(yī)院院務(wù)公開制度，進(jìn)一步落實(shí)院務(wù)公開各項要求以及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)院務(wù)公開監(jiān)督考核辦法（試行）》，增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)院務(wù)公開意識，推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程和內(nèi)部民主管理決策。

（四）進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理工作，落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，改善護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量。

1、進(jìn)一步貫徹落實(shí)《護(hù)士條例》。建立健全護(hù)理工作規(guī)章制度、疾病護(hù)理常規(guī)和護(hù)理服務(wù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，建立護(hù)士崗位責(zé)任制，規(guī)范護(hù)士的執(zhí)業(yè)行為；維護(hù)護(hù)士的合法權(quán)益，合同制護(hù)士與編制護(hù)士同工同酬。

2、貫徹落實(shí)《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》及相關(guān)規(guī)范性文件，改進(jìn)護(hù)理服務(wù)，加強(qiáng)護(hù)理管理。

3、扎實(shí)開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動，建立護(hù)士績效考核制度，臨床護(hù)士護(hù)理患者實(shí)行責(zé)任制，根據(jù)臨床護(hù)理工作量合理調(diào)配護(hù)士人力，建立激勵機(jī)制，營造良好執(zhí)業(yè)氛圍。

（五）貫徹實(shí)施《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》等法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，積極推進(jìn)臨床合理用藥。

（六）貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，重點(diǎn)檢查制度建設(shè)、硬件設(shè)施、人員管理、應(yīng)急處置、執(zhí)行落實(shí)等方面情況。

五、工作步驟

根據(jù)縣衛(wèi)生局的統(tǒng)一部署和要求，結(jié)合我院工作實(shí)際，活動分三個階段開展。

(一)動員部署階段

制定《澄銘窯衛(wèi)生院2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動實(shí)施方案》，抓緊部署，制定具體工作方案，明確工作重點(diǎn)、組織分工、活動安排，完成“萬里行”活動的準(zhǔn)備、動員和組織發(fā)動工作，形成開展“萬里行”活動良好氛圍。

（二)組織實(shí)施階段

根據(jù)實(shí)施方案要求，圍繞活動工作重點(diǎn)，全面認(rèn)真組織自查自糾，明確責(zé)任，對自查中發(fā)現(xiàn)的問題要立即整改，對嚴(yán)重違反有關(guān)規(guī)定，或造成醫(yī)療質(zhì)量、安全事件的人員要嚴(yán)肅處理。加強(qiáng)管理，以多種形式促進(jìn)醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，進(jìn)一步完善質(zhì)量、安全管理和評價體系。領(lǐng)導(dǎo)組要加強(qiáng)督查和落實(shí)。

(三)總結(jié)交流階段

認(rèn)真做好工作總結(jié)，學(xué)習(xí)兄弟單位好的做法和先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步建立健全醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的長效機(jī)制。

六、工作要求

（一）切實(shí)加強(qiáng)管理，杜絕松懈情緒。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的立院之本，是醫(yī)院管理的核心，關(guān)系群眾的身心健康和生命安全，關(guān)系醫(yī)院的聲譽(yù)和影響，關(guān)系衛(wèi)生系統(tǒng)的公眾形象。開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，是衛(wèi)生系統(tǒng)堅持以人為本、貫徹科學(xué)發(fā)展觀、改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的一項重要舉措，是落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的重要手段，應(yīng)常抓不懈。

（二）強(qiáng)化質(zhì)量管理，消除安全隱患。完善落實(shí)各項規(guī)章制度，建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理和控制體系。同時要加大對重點(diǎn)部門、重點(diǎn)區(qū)域、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)人員的管理、檢查力度，進(jìn)一步加強(qiáng)對醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)、建筑、設(shè)備、設(shè)施、危險物品及要害部門中的安全隱患的整改力度，要有重點(diǎn)、有措施、見實(shí)效，切實(shí)保障醫(yī)療安全。

（三）明確活動目標(biāo)，動員社會參與。明確活動目標(biāo)，加強(qiáng)輿論宣傳引導(dǎo)，宣傳推廣管理規(guī)范、質(zhì)量可靠、群眾滿意的先進(jìn)典型進(jìn)行交流，為醫(yī)院的改革和發(fā)展?fàn)I造良好氛圍。

（四）建立長效機(jī)制，逐步轉(zhuǎn)向常態(tài)。加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平是一項長期工作任務(wù)。我院將結(jié)合2年來的活動經(jīng)驗(yàn)和體會，逐步研究形成持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的長效工作機(jī)制。

（五）及時總結(jié)，不斷提高。加強(qiáng)“萬里行”活動信息的收集上報工作，專人負(fù)責(zé)，及時總結(jié)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理的新舉措、新做法、新成效，通報活動開展情況。每一階段結(jié)束后，及時將工作開展情況的書面總結(jié)報縣局“萬里行”活動領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。

二0一一年七月二十五日

抄報：縣衛(wèi)生局

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量萬里行實(shí)施方案2011

**醫(yī)院

“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動實(shí)施方案2011

為進(jìn)一步加強(qiáng)我院醫(yī)療安全管理，按照上級統(tǒng)一部署，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，全面開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，根據(jù)《2011年**市“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動實(shí)施方案》，結(jié)合本院實(shí)際，制定本方案。

一、成立管理組織：院成立了“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動領(lǐng)導(dǎo)小組。

組長：**院長

副組長：**副院長、**副院長、**副書記

成員：

辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，具體負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量安全情況的日常工作。

二、指導(dǎo)思想

根據(jù)上級衛(wèi)生行政部門相關(guān)文件精神和要求，結(jié)合“三好一滿意”，繼續(xù)以人民群眾滿意為目標(biāo)，著力提升醫(yī)療服務(wù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，規(guī)范服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，改進(jìn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)。

三、活動范圍及主題

全院臨床、醫(yī)技科室

活動主題：“持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”。

四、活動內(nèi)容和重點(diǎn)要求

“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動重在制度建設(shè)和宣傳教育，與“三好一滿意”、“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作、提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，和諧醫(yī)患關(guān)系，努力做到“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意”。

（一）繼續(xù)開展多層次多形式的宣傳教育，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療安全意識。

1．繼續(xù)加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全教育和相關(guān)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險、醫(yī)療安全責(zé)任意識，強(qiáng)化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，更新質(zhì)量安全觀念，提高質(zhì)量管理水平。

2．本院以圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動主題，市場信息部組織開展形式多樣的宣傳報道活動。突出管理、突出質(zhì)量、突出服務(wù)、突出安全。大力宣傳醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措、新成績、好做法、好經(jīng)驗(yàn)，營造有利于提高醫(yī)療質(zhì)量、促進(jìn)醫(yī)療安全、改善醫(yī)患關(guān)系的良好輿論氛圍。

（二）進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理，強(qiáng)化服務(wù)意識，改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)流程，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，不斷提高醫(yī)療服務(wù)能力和服務(wù)水平，提高患者滿意度。

1．逐步完善管理制度和工作機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧。

2．簡化門診和入、出院服務(wù)流程、推行“先診療，后結(jié)算”模式、提供方便快捷的檢查結(jié)果查詢服務(wù)等，積極探索、創(chuàng)新，有計劃、有重點(diǎn)地推進(jìn)各項改善醫(yī)療服務(wù)的措施，做到安排合理、服務(wù)熱情、流程順暢，不斷促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平的提高。

（三）加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制管理，建立質(zhì)量安全信息上報制度。

1．進(jìn)一步完善本院各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。

2．檢驗(yàn)科按照相關(guān)規(guī)定報送質(zhì)控信息，接受衛(wèi)生行政部門和質(zhì)控中心的質(zhì)控檢查，并根據(jù)反饋信息組織整改，改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

3．按照有關(guān)規(guī)定，開展臨床路徑、單病種質(zhì)控、工作。

4．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理與評估，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全持續(xù)改進(jìn)。

（四）強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療核心制度，規(guī)范臨床診療行為，推進(jìn)臨床合理檢查、合理診療；規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)科室建設(shè)，實(shí)施院務(wù)公開。重點(diǎn)要求：

1.強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，繼續(xù)開展醫(yī)務(wù)人員崗位基本技能訓(xùn)練，提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)和水平。

2.嚴(yán)格落實(shí)首診負(fù)責(zé)、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

3.大力推行臨床路徑和單病種質(zhì)量控制，規(guī)范臨床診療行為，推進(jìn)合理檢查、合理診療，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量科學(xué)管理；繼續(xù)實(shí)行同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)，控制費(fèi)用不合理增長，減輕群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

4.貫徹落實(shí)《河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范細(xì)則》和《唐山市住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則2010》，定期開展門診、住院病歷檢查、處方點(diǎn)評工作，規(guī)范病歷書寫行為，加強(qiáng)病歷內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷質(zhì)量。

（五）進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理工作，規(guī)范護(hù)理行為，改善護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量。

1、加強(qiáng)護(hù)士在職教育，提高護(hù)理人員的專業(yè)素質(zhì)

1）.強(qiáng)化相關(guān)知識的學(xué)習(xí)掌握，定期組織護(hù)士授課，實(shí)行輪流主講，進(jìn)行規(guī)章制度及專業(yè)的培訓(xùn)。

2）.重點(diǎn)加強(qiáng)對護(hù)士的考核，強(qiáng)化學(xué)習(xí)意識，護(hù)理部計劃以強(qiáng)化“三基”護(hù)理知識及?？萍寄苡?xùn)練為主，由高年資的護(hù)士輪流出題，增加考核力度

3）.隨著護(hù)理水平與醫(yī)療技術(shù)發(fā)展不平衡的現(xiàn)狀，有計劃的選送部分護(hù)士外出學(xué)習(xí)，提高護(hù)理人員的素質(zhì)，優(yōu)化護(hù)理隊伍。不斷的更新護(hù)理知識。

2、護(hù)理安全是護(hù)理管理的重點(diǎn)，安全工作長抓不懈

1).護(hù)理人員的環(huán)節(jié)監(jiān)控：對新調(diào)入護(hù)士以及有思想情緒的護(hù)士加強(qiáng)管理，做到重點(diǎn)交待、重點(diǎn)跟班。切實(shí)做好護(hù)理安全管理工作，減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故隱患，保障病人就醫(yī)安全。

2).病人的環(huán)節(jié)監(jiān)控：新入院、新轉(zhuǎn)入、急危重病人、有發(fā)生醫(yī)療糾紛潛在危險的病人要重點(diǎn)督促檢查和監(jiān)控。

3).時間的環(huán)節(jié)監(jiān)控：節(jié)假日、雙休日、工作繁忙、易疲勞時間、交接班時均要加強(qiáng)監(jiān)督和管理。

4).護(hù)理操作的環(huán)節(jié)監(jiān)控：輸液、輸血、注射、各種過敏試驗(yàn)等。雖然是日常工作，但如果一旦發(fā)生問題，都是人命關(guān)天的大事，作為護(hù)理管理中監(jiān)控的重點(diǎn)之重點(diǎn)。

3、轉(zhuǎn)變護(hù)理觀念，提高服務(wù)質(zhì)量

1).護(hù)理部繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，增強(qiáng)工作責(zé)任心。

2).注重收集護(hù)理服務(wù)需求信息，護(hù)理部通過了解回訪意見、與門診和住院病人的交談，發(fā)放滿意度調(diào)查表等，獲取病人的需求及反饋信息，經(jīng)常聽取醫(yī)生 的意見及時的提出改進(jìn)措施，3).嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，加強(qiáng)安全管理的責(zé)任，杜絕嚴(yán)重差錯及事故的發(fā)生。

4、合理利用人力資源，避免人浮于事的局面

我院的醫(yī)護(hù)比例搭配不合理，護(hù)士的人員少。工作繁重，護(hù)士長應(yīng)根據(jù)科室病人情況和護(hù)理工作量合理分配人力資源，彈性排班，增加高峰期上班人數(shù)，全院護(hù)理人員做到工作需要時，隨叫隨到，以達(dá)到保質(zhì)保量為病人提供滿意的護(hù)理服務(wù)。

5、樹立法律意識，規(guī)范護(hù)理文件書寫

6、護(hù)理各項指標(biāo)完成目標(biāo)

1).基礎(chǔ)護(hù)理合格率100%。

2).急救物品完好率達(dá)100%。

3).護(hù)理文件書寫合格率≥90%

4).護(hù)理人員“三基考核合格率達(dá)100%。

5).一人一針一管一用滅菌合格率達(dá)100%。

6).常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%。

7).一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達(dá)100%。

（六）建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用。

1．建立健全本院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案。

2．醫(yī)務(wù)部建立手術(shù)分級管理制度，制定本院手術(shù)分級目錄。

（七）繼續(xù)加強(qiáng)臨床用藥管理，規(guī)范用藥行為。

貫徹實(shí)施《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，積極推進(jìn)臨床合理用藥。

1．完善本院藥事管理組織，落實(shí)相關(guān)工作與管理制度并認(rèn)真落實(shí)。

2．貫徹落實(shí)《中國國家處方集》，制定本院處方目錄，促進(jìn)臨床合理用藥。

3．認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評制度，對處方實(shí)施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對不合理用藥及時予以干預(yù)。

4．按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的規(guī)定，建立健全抗菌藥物分級管理制度，推進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用工作。

5．以嚴(yán)格控制I類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。

6.建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認(rèn)真落實(shí)。

（八）進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的安全管理，保障醫(yī)療安全。

1．繼續(xù)推進(jìn)與落實(shí)“病人安全目標(biāo)”。

2．貫徹實(shí)施《手術(shù)安全核查制度》，認(rèn)真做好手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險評估工作，確保手術(shù)安全。

3.貫徹落實(shí)《醫(yī)院工作制度》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》

和《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》等規(guī)范性文件，落實(shí)查對制度，認(rèn)真做好輸血、用藥、檢驗(yàn)等醫(yī)療服務(wù)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的安全核查工作。

（九）貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范和指南，加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作。

1、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，進(jìn)一步健全各項規(guī)章制度。

1)、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理，強(qiáng)化院感控制意識，完善管理制度及措施，常規(guī)督促院感管理制度的落實(shí)。進(jìn)一步修改和完善院感管理各項規(guī)章制度，并督促貫徹執(zhí)行。

2)、每季度院感委員會召開一次例會，分析院感情況，提出控制和預(yù)防措施、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、促進(jìn)院感質(zhì)控工作的開展。科室院感控制小組定期活動并作好記錄。

2、做好院內(nèi)感染監(jiān)測；

1)、控制感染率并減少漏報：對臨床科室強(qiáng)調(diào)醫(yī)院感染監(jiān)測的意義并對每一份病歷都進(jìn)行監(jiān)測。

2)、每月對全院的環(huán)境、空氣、物衣、醫(yī)務(wù)人員手、消毒液、無菌物品等進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測；

3)、按照衛(wèi)生部的規(guī)定進(jìn)一步規(guī)范特殊部門的操作、消毒。

3、輸血管理：

1）、嚴(yán)格輸血申請審查制度。

2）、嚴(yán)格執(zhí)行臨床輸血指征，掌握輸血適應(yīng)癥。

3）、積極開展成份輸血。

4）、嚴(yán)格執(zhí)行輸血同意書簽字制度。

4、加強(qiáng)醫(yī)療廢物的管理。

5、加大醫(yī)院感染管理知識的宣傳力度，提高職工對院感管理工作重要性的認(rèn)識。

1）、搞好在職職工院感管理知識的繼續(xù)教育，全年舉辦院感管理知識培訓(xùn)班1—2次（消毒隔離、合理使用抗生素等）。

2）、做好新分配來院大中專生及其他工作人員的上崗前院感管理知識教育。

3）、對新分配來院的大中專畢業(yè)生及其他新上崗人員組織一次院感管理知識考試。

（十）對本院檢驗(yàn)科生物安全、質(zhì)量控制和管理進(jìn)行全面檢查，重點(diǎn)檢查制度建設(shè)、硬件設(shè)施、人員管理、應(yīng)急處置、執(zhí)行落實(shí)等方面情況。

（十一）繼續(xù)加強(qiáng)臨床用血管理，保障臨床用血安全。

貫徹執(zhí)行《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)血液管理工作的通知》等規(guī)范性文件，進(jìn)一步規(guī)范臨床用血管理，促進(jìn)臨床科學(xué)、合理用血，保障臨床用血安全。

1、遵守《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)禁非法采集血液，確保臨床用血來自衛(wèi)生行政部門指定的血站。

2、設(shè)立臨床輸血管理委員會，做好臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)工作，開展臨床合理用血、科學(xué)用血。

3、加強(qiáng)臨床用血管理，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，輸血適應(yīng)癥合格率≥90%，成分輸血率≥85%。

（十二）加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，做好后勤安全保障。

1．各科建立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備安全生產(chǎn)人員，規(guī)范安全生產(chǎn)管理程序和操作程序。

2．各科加強(qiáng)醫(yī)療器械、設(shè)備的日常管理和維護(hù)，確保安全正常運(yùn)行。

3．確保消防設(shè)施、設(shè)備配置齊全，使用有效，確保消防通道暢通，消防標(biāo)識醒目，確保消防預(yù)警系統(tǒng)功能正常運(yùn)行。加強(qiáng)在建工程和裝修改造工程的消防安全管理，嚴(yán)控違規(guī)使用不符合消防材料。

4．加強(qiáng)對放射源、危險化學(xué)品、壓力容器、電力設(shè)施、電器設(shè)備的安全管理，加強(qiáng)全體員工安全意識的教育培訓(xùn)，加強(qiáng)應(yīng)急處置和逃生演練。

5．加強(qiáng)安全保衛(wèi)工作，配齊治安監(jiān)控設(shè)施，規(guī)范安保人員的履職行為，維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常醫(yī)療秩序，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

（十三）加強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)監(jiān)管，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。

嚴(yán)格進(jìn)行自查自糾，規(guī)范本單位醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證人民群眾的就醫(yī)安全，并對存在的問題及時上報。

（十四）貫徹落實(shí)《放射診療管理規(guī)定》、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范，進(jìn)一步做好放射診療防護(hù)工作。

1.按照規(guī)定要求，到上級衛(wèi)生行政部門辦理《放射診療許可證》，嚴(yán)格規(guī)范行政許可程序。

2.建立完善放射診療防護(hù)組織機(jī)構(gòu)、規(guī)章制度、操作規(guī)程等，明確專（兼）職管理人員及其職責(zé)。

3.做好放射人員個人劑量監(jiān)測、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)工作。

（十五）迎接全市病歷評比活動，加強(qiáng)《病歷書寫基本規(guī)范》學(xué)習(xí)培訓(xùn)。

（十六）開展抗菌藥物專項整治活動，活動方案另行下發(fā)。

四、活動步驟

（一）動員部署階段（2011年6月）。結(jié)合2009年和2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動開展情況，制定院內(nèi)實(shí)施方案，明確工作重點(diǎn)、組織分工、活動安排，落實(shí)各項活動內(nèi)容，對2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動進(jìn)行部署。

（二）組織實(shí)施階段（2011年6月～2011年10月）。

1．貫徹落實(shí)。各職能部門和各科室要按照醫(yī)院的統(tǒng)一部署，認(rèn)真開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，進(jìn)一步完善質(zhì)量、安全管理體系。

2．自查自糾。各部門、科室要緊緊圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的內(nèi)容和要求，全面、客觀地分析醫(yī)院及本科室質(zhì)量與安全管理現(xiàn)狀，明確不足，查準(zhǔn)問題，找出差距，認(rèn)真開展自查自糾。

3．扎實(shí)整改。各部門、科室對自查中發(fā)現(xiàn)的突出問題，認(rèn)真進(jìn)行整改，對嚴(yán)重違反有關(guān)規(guī)定，或造成醫(yī)療質(zhì)量、安全事件的人員要嚴(yán)肅處理。

4．整章建制。各部門要針對醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理中存在的薄弱環(huán)節(jié)，對現(xiàn)行的有關(guān)規(guī)章制度、診療規(guī)范、操作規(guī)程、工作流程等及時進(jìn)行補(bǔ)充修訂和完善。

5．檢查督導(dǎo)?；顒宇I(lǐng)導(dǎo)小組要定期對 “醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動開展情況進(jìn)行督導(dǎo)、檢查，及時解決實(shí)際問題。職能部門每月結(jié)合質(zhì)量安全重點(diǎn)考核，及時總結(jié)推廣好的經(jīng)驗(yàn)和做法進(jìn)行通報。

（三）總結(jié)表彰階段（2011年11月-12月）。

院、科要對“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動情況進(jìn)行“回頭看”，認(rèn)真系統(tǒng)的進(jìn)行總結(jié)，寫出文字總結(jié)材料。評選出先進(jìn)個人和科室，結(jié)合評先進(jìn)行表彰。

五、工作要求

（一）切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)?！搬t(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，是學(xué)習(xí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀、持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的重要舉措，各部門、各科室要高度重視，將其納入重要的工作日程，院科兩級領(lǐng)導(dǎo)、黨團(tuán)員要帶頭做好開展質(zhì)量萬里行的各項工作。

（二）突出活動重點(diǎn)?？粗貎?nèi)涵建設(shè)，從人才、技術(shù)、管理等方面為抓手，培訓(xùn)、教育、檢查相結(jié)合，完善各項規(guī)章制度，建立健全內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量管理和控制體系，從階段性活動逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化、法制化的常態(tài)管理軌道，逐步形成持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的長效工作機(jī)制。

（三）要加大對重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)人員的管理和檢查力度，對醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療技術(shù)、建筑、設(shè)備、設(shè)施及要害部門中的安全隱患進(jìn)行全面梳理排查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，消除安全隱患，防范醫(yī)療事故，杜絕醫(yī)療差錯。

（四）明確活動目標(biāo)。“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的目標(biāo)是提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全、和諧醫(yī)患關(guān)系，核心是“醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)”，切入點(diǎn)是“萬里行”。各科室要圍繞活動核心，積極行動，主動協(xié)調(diào)，動員全院職工廣泛參與，分層次、分類別、分項目地推動活動開展。

（五）加強(qiáng)督導(dǎo)檢查。各職能部門要加大督導(dǎo)、檢查與指導(dǎo)力度，采取綜合檢查與專項檢查、全面檢查與重點(diǎn)檢查、定期檢查與隨時檢查等多種方式，進(jìn)行督導(dǎo)檢查，全面掌握真實(shí)情況，不斷改進(jìn)和推動醫(yī)院工作，確?；顒尤〉脤?shí)效。

2011-6-23

第五篇：2011年醫(yī)療質(zhì)量萬里行實(shí)施方案

萬州區(qū)瀼渡鎮(zhèn)衛(wèi)生院

“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動實(shí)施方案

根據(jù)區(qū)衛(wèi)生局關(guān)于《2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動實(shí)施方案》的文件精神,為加強(qiáng)醫(yī)療管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善醫(yī)療服務(wù)，保障醫(yī)療安全，結(jié)合我院實(shí)際，制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

深入貫徹落實(shí)黨的十七大、十七屆五中全會和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見以及衛(wèi)生工作會議精神，堅持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅持以人為本，深化醫(yī)院改革，繼續(xù)把“以病人為中心”，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保障患者合法權(quán)益，改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化服務(wù)流程，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系作為主要內(nèi)容，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、廉價的醫(yī)療服務(wù)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理水平，保障醫(yī)療安全。

二、活動主題

以“持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”為活動主題。

三、活動目標(biāo)

通過開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，逐步建立科學(xué)、規(guī)范的醫(yī)院管理長效機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展，不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求，努力讓患者滿意、讓社會滿意、讓上級部門滿意。

四、活動范圍

全院各科室，重點(diǎn)是臨床、護(hù)理部、藥房、收費(fèi)室、公共衛(wèi)生科、醫(yī)技輔助科室。

五、活動原則

（一）將“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”與“平安醫(yī)院創(chuàng)建”等專項活動相結(jié)合，全面促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改善和提高。

（二）全面梳理和重點(diǎn)整治相結(jié)合，切實(shí)保障醫(yī)療安全。堅持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，全面梳理和排查臨床科室、輔助科室和后勤保障等部門的質(zhì)量安全隱患，查找管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)，杜絕違法違規(guī)執(zhí)業(yè)行為和非法行醫(yī)。對重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人員和重點(diǎn)時段要加大管理、檢查力度，消除安全隱患，防范醫(yī)療事故，杜絕重大醫(yī)療差錯。

（三）自查自糾與督查整改相結(jié)合，確?；顒尤〉脤?shí)效 按照本方案的要求，各部門、科室、對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的薄弱環(huán)節(jié)和漏洞進(jìn)行自查，制定整改措施并認(rèn)真落實(shí)。職能科室對活動開展情況和各科室自查結(jié)果進(jìn)行督查，通過單項督查和綜合督查方式對各科室進(jìn)行全面檢查，促進(jìn)活動取得實(shí)效。

（四）內(nèi)部動員與社會宣傳相結(jié)合，營造良好的活動氛圍 衛(wèi)生院通過全院動員大會等形式充分動員全院所有員工的積極性，使全體職工都參與到“醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動”中來。同時，要充分發(fā)揮各科室和院內(nèi)宣傳園地的作用，營造良好活動氛圍；同時利用宣傳欄等傳播形式，宣傳“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動在我院的開展情況，宣傳我院的先進(jìn)典型，宣傳我院的服務(wù)宗旨，切實(shí)履行醫(yī)院的社會職責(zé)；廣泛開展健康教育和科普宣傳，向人民群眾普及科學(xué)防病治病和正確擇醫(yī)、就醫(yī)等方面的知識，吸引全社會的關(guān)注，營造良好的活動氛圍。

（五）內(nèi)涵建設(shè)與長效機(jī)制相結(jié)合，促進(jìn)醫(yī)院管理可持續(xù)發(fā)展 醫(yī)院在強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理中，突出內(nèi)涵建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全教育，要將當(dāng)前任務(wù)與長遠(yuǎn)建設(shè)相結(jié)合，在活動的基礎(chǔ)上，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，逐步探索完善適合我院的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理制度，建立醫(yī)療質(zhì)量、安全管理的長效機(jī)制。

六、主要內(nèi)容

（一）持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量

1、嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的各項核心制度。尤其是首診負(fù)責(zé)、醫(yī)師查房、危重患者搶救、交接班、病歷書寫制度等核心制度的落實(shí)工作。

2、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)。特別是年輕醫(yī)師的培訓(xùn)與考核。

3、鞏固和完善醫(yī)療質(zhì)量控制體系，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，建立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。各科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組要切實(shí)履行職責(zé)，形成全員、全程、全方位的醫(yī)療質(zhì)量管理。

4、貫徹實(shí)施《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，堅持醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用水平，提高醫(yī)療質(zhì)量。

5、貫徹實(shí)施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《關(guān)于加強(qiáng)全國合理用藥監(jiān)測工作的通知》和《衛(wèi)生部辦公室關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》，積極響應(yīng)國家號召使用基藥目錄內(nèi)藥物，積極推進(jìn)臨床合理用藥。

6、推進(jìn)臨床路徑和單病種質(zhì)量管理，提升整體醫(yī)療質(zhì)量水平。

（二）保障病人醫(yī)療安全

1、貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)室、消毒供應(yīng)室及母嬰病房的管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。

2、完善重大醫(yī)療過失行為與醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，及時、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件，認(rèn)真分析、處理重大醫(yī)療過失和醫(yī)療事故。完善醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通及醫(yī)患溝通制度。

3、繼續(xù)加強(qiáng)手術(shù)和麻醉醫(yī)療安全管理。實(shí)行患者病情評估制度，加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療工作常規(guī)，落實(shí)《手術(shù)核對表》，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。堅持麻醉操作麻

醉醫(yī)師負(fù)責(zé)制，規(guī)范麻醉工作程序。加強(qiáng)對麻醉術(shù)中和術(shù)后患者的監(jiān)護(hù)，實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察，及時處理麻醉意外。

4、嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，加強(qiáng)輸液規(guī)范化管理。

5、加強(qiáng)病歷管理，提高病歷書寫質(zhì)量。堅持病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量督查。重點(diǎn)督查各種知情同意書的簽署、授權(quán)委托書的簽署、特殊檢查、特殊處置有無分析記錄、診療計劃是否規(guī)范、手術(shù)記錄是否及時、抗生素應(yīng)用是否合理等。

6、全面排查醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施、技術(shù)設(shè)備、作業(yè)環(huán)境、防控手段等方面存在的安全隱患，加強(qiáng)醫(yī)院后勤管理，完善各類應(yīng)急預(yù)案，定期開展應(yīng)急演練。

7、貫徹執(zhí)行《侵權(quán)責(zé)任法》，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，化解醫(yī)療糾紛，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

（三）全面改善醫(yī)療服務(wù)

1、優(yōu)化門診流程，增加便民措施。優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，在醒目的位置張貼就診流程及合醫(yī)報銷流程圖。加強(qiáng)門診信息公開和咨詢服務(wù)。合理安排患者就診過程，提供方便快捷的檢查結(jié)果查詢服務(wù)，增加便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體檢，逐步提高服務(wù)質(zhì)量。

2、加強(qiáng)急診管理，及時救治急危重癥患者。落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與120建立聯(lián)動協(xié)調(diào)制度，與衛(wèi)生室建立急診、急救轉(zhuǎn)診服務(wù)制度。

3、改善住院、轉(zhuǎn)診服務(wù)流程，提高服務(wù)水平。為患者辦理入院、出院手續(xù)提供個性化服務(wù)和幫助。做好入院、出院患者的指示、引導(dǎo)工作，入、出院事項實(shí)行門診交代或床邊交代。加強(qiáng)轉(zhuǎn)診患者的交接，及時傳遞患者相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。

4、改革醫(yī)療收費(fèi)服務(wù)管理與合醫(yī)結(jié)算服務(wù)管理。減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，方便參合患者就醫(yī)。

5、規(guī)范臨床護(hù)理服務(wù)，實(shí)施整體護(hù)理模式。落實(shí)護(hù)理人員配置標(biāo)準(zhǔn)，健全護(hù)理管理規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范。積極參與《優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)》活動，提供與患者的病情和生活自理能力相適應(yīng)的護(hù)理服務(wù)，確?；A(chǔ)護(hù)理與分級護(hù)理措施落實(shí)到位。注重人文關(guān)懷，規(guī)范服務(wù)行為，提升服務(wù)質(zhì)量，為患者提供包括生理、心理、社會、文化及精神等多方面需求的人性化護(hù)理服務(wù)。為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護(hù)理服務(wù)

6、加強(qiáng)精細(xì)化管理，提高服務(wù)績效。以縮短平均住院日為切入點(diǎn)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。加快醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和利用醫(yī)療資源，逐一解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)，減少患者的等候時間。

七、實(shí)施步驟

（一）動員部署階段（2011年2-8月）

1、制定活動方案

制定活動實(shí)施方案，完善各項工作措施，為活動的深入開展奠定良好的基礎(chǔ)。

2、深入開展宣傳發(fā)動

7月中旬召開全院職工和全體衛(wèi)生員會議進(jìn)行動員部署，全面啟動“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動。各科室要做好組織和動員工作，全院開展各種形式的宣傳，廣泛動員，統(tǒng)一思想，營造良好活動氛圍。

3、建立組織機(jī)構(gòu)

成立水尾鎮(zhèn)“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動領(lǐng)導(dǎo)小組，組

長：黃 軍 副組長：黃虎成

成 員：陳建國、段永科、鐘偉、牟倫富、付雪婷、楊燕 下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)由陳建國負(fù)責(zé)具體工作。

（二）組織實(shí)施階段（2011年8月～2011年11月)

1、開展自查自糾

嚴(yán)格按照2011年區(qū)衛(wèi)生局“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動工作目標(biāo)和要求，制定實(shí)施方案，結(jié)合實(shí)際，有計劃、有步驟地進(jìn)行自查自糾。針對醫(yī)院管理中存在的問題，認(rèn)真研究制定具有針對性、實(shí)效性和可操作性的整改方案和具體措施。

2、加強(qiáng)督導(dǎo)檢查

加強(qiáng)對各科室、各部門進(jìn)行檢查、指導(dǎo)和評價，按照單項督查和綜合督查的方式分階段進(jìn)行督查，確?；顒有Ч?。各科室及衛(wèi)生室負(fù)責(zé)進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對檢查情況進(jìn)行通報。

3、確保整改落實(shí)

針對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，對各科室提出整改要求，明確整改目標(biāo)、規(guī)定完成時限、確定責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)和責(zé)任人，切實(shí)督導(dǎo)各科室認(rèn)真實(shí)施整改。

（三）總結(jié)評估階段（2011年12月）

1、總結(jié)活動經(jīng)驗(yàn)

認(rèn)真總結(jié)各科室開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的經(jīng)驗(yàn)及成效，交流各科及各衛(wèi)生室在加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，保障醫(yī)療安全方面的有效措施。

2、表彰先進(jìn)典型

表揚(yáng)、宣傳管理好、服務(wù)好、社會反映好的先進(jìn)典型，表彰優(yōu)秀科室及優(yōu)秀個人。

3、構(gòu)建長效機(jī)制

進(jìn)一步研究部署2012年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動具體方案，完善相關(guān)制度規(guī)定，逐步建立醫(yī)療質(zhì)量安全管理持續(xù)改進(jìn)的長效機(jī)制。

八、工作要求

（一）強(qiáng)化質(zhì)量安全意識，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院的立院之本，是醫(yī)院管理的核心，關(guān)系群眾的身心健康和生命安全，關(guān)系我院的聲譽(yù)和影響，關(guān)系我院的公眾形象。開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，是我院堅持以人為本、貫徹科學(xué)發(fā)展觀、改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的一項重要舉措。全院應(yīng)統(tǒng)一思想，充分認(rèn)識加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、改善醫(yī)療服務(wù)工作的重要性和緊迫性，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，克服工作中的困難，堅定信心，做好宣傳動員工作，確保活動取得實(shí)效。

（二）認(rèn)真貫徹落實(shí)，扎實(shí)穩(wěn)步推進(jìn)

各科室要認(rèn)真貫徹落實(shí)上級有關(guān)文件精神，明確職責(zé)、周密部署，鼓勵各科室結(jié)合自身實(shí)際，創(chuàng)見性地開展工作，探索建立長效機(jī)制，發(fā)揚(yáng)求真務(wù)實(shí)的工作作風(fēng)，真抓實(shí)干。同時，認(rèn)真、全面的開展自查自建，推動各項工作扎實(shí)穩(wěn)步開展，全面提升醫(yī)院管理工作質(zhì)量。醫(yī)院要重視內(nèi)涵建設(shè)，從人才、技術(shù)、管理、服務(wù)等方面入手，培訓(xùn)、教育、檢查相結(jié)合，完善各項規(guī)章制度，建立健全內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量管理和控制體系，加大對重點(diǎn)部門、重點(diǎn)區(qū)域、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)人員的管理、檢查力度，改善服務(wù)流程，方便群眾就醫(yī)，切實(shí)將活動的各項要求落實(shí)到位。

（三）加強(qiáng)指導(dǎo)檢查，確保取得實(shí)效

醫(yī)院要按照相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章及活動部署，加大檢查、指導(dǎo)力度，加強(qiáng)對各科室的監(jiān)督管理。檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，要責(zé)令整改，并進(jìn)行跟蹤督導(dǎo)，落實(shí)整改。

（四）積極發(fā)動宣傳，動員全員參與

“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的目標(biāo)是提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，逐步建立科學(xué)、規(guī)范的醫(yī)院管理長效制度，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展，不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，達(dá)到讓患者滿意、讓社會滿意、讓政府滿意，核心是“質(zhì)量、服務(wù)、安全”。各科

室要圍繞活動核心積極行動，主動協(xié)調(diào)、組織相關(guān)部門，動員員工廣泛參與，為深化醫(yī)院的改革和發(fā)展?fàn)I造良好環(huán)境。

二〇一一年二月十六日