第一篇：課堂流行病及其診治

課堂流行病及其診治

黃厚江

近年,有機(jī)會(huì)聽了不少課。在聽到一些令人耳目一新的好課、看到更年輕的一輩脫穎而出的同時(shí),也深為目前課堂教學(xué)的流行病感到擔(dān)憂。從所聽的課中,歸納出的流行病主要有這樣幾種:

一是文本解讀的極端淡化。

毫無疑問,把文本解讀作為閱讀教學(xué)的唯一任務(wù),不是我們所提倡的。但不管怎樣說,閱讀教學(xué)總是以一定的文本作為載體展開教學(xué)的;同樣,刻意追求每篇課文、每節(jié)課教學(xué)的所謂“一得”或目標(biāo),并尋求以一系列的“一得”或目標(biāo)建構(gòu)起學(xué)生語文的知識(shí)系統(tǒng)或能力系統(tǒng),也是我們所懷疑的。但是如果因此而把閱讀教學(xué)中的文本解讀放到一個(gè)可有可無的極其次要的位置,如果因此就以為語文課堂教學(xué)可以隨心所欲安排教學(xué)的內(nèi)容和過程,也是走入了語文教學(xué)的另一個(gè)極端,無疑這必然是一條死胡同。

在我聽的課中有一種現(xiàn)象是一節(jié)課被“天下三分”:三分之一的時(shí)間,花在有關(guān)文本的閱讀教學(xué)上;三分之一的時(shí)間,花在所謂的拓展閱讀上;三分之一的時(shí)間,花在所謂的模仿寫作或發(fā)散性思維訓(xùn)練上。至于一節(jié)課中花上七八分鐘在與教學(xué)的課文并沒有什么必然而內(nèi)在聯(lián)系的文章(材料)上更是十分普遍的。在這個(gè)問題上,多媒體也起到了助紂為虐的作用。在時(shí)間本就少得可憐的語文課上花上大量的時(shí)間去聽歌,去看錄像,效益不是十分明顯,實(shí)在讓人心疼。不是說這樣的手段對(duì)文本的解讀,對(duì)語文素養(yǎng)的提高一點(diǎn)幫助沒有;只是說,效率常常是極低的。比如一位老師用一節(jié)課時(shí)間教學(xué)史鐵生的《我與地壇》這樣文質(zhì)兼美、內(nèi)蘊(yùn)豐贍的散文,已經(jīng)是十分大膽的改革與創(chuàng)新了(請(qǐng)?jiān)徫业钠橇Σ粔蚝蛣?chuàng)新意識(shí)不強(qiáng))?？墒菆?zhí)教老師還要用近十分鐘的時(shí)間讓學(xué)生去聽一首歌《懂你》,然后用音樂、繪畫表達(dá)對(duì)母愛的理解。從這一安排的意圖看,無疑是好的,注重感知,調(diào)動(dòng)聯(lián)想理解文本也是符合閱讀規(guī)律的。但教學(xué)環(huán)節(jié)前后脫節(jié)不說,為什么不讓學(xué)生從課文中的一些細(xì)節(jié)(比如“有一回我搖車出了小院,想起一件什么事又反身回來,看見母親仍站在原地,還是送我走的姿勢(shì)??”)出發(fā)去展開聯(lián)想解讀母愛呢?為什么要讓學(xué)生用音樂或繪畫去表達(dá)自己對(duì)母愛的理解呢?要求低一點(diǎn),讓學(xué)生由課文的細(xì)節(jié)聯(lián)想到自己感受到的母愛的細(xì)節(jié),然后用自己的話表達(dá)出來又有什么不好呢?

傳統(tǒng)的閱讀教學(xué)經(jīng)驗(yàn)中有一條應(yīng)該說是可以繼承發(fā)揚(yáng)的,即領(lǐng)著學(xué)生(或讓學(xué)生)讀進(jìn)去,走出來。所謂讀進(jìn)去,即走進(jìn)文章的內(nèi)部世界,走進(jìn)作者的內(nèi)心世界;所謂走出來,即不為讀而讀,不是被動(dòng)地接受讀者的思想,不是單純傾聽作者的言說,而是能在接受中激活自己的情感,形成自己的思想,即和作者進(jìn)行對(duì)話。這樣的經(jīng)驗(yàn)和新的教學(xué)理念是一致的。過去,只進(jìn)去,不出來,是我們所否定的一種閱讀行為?？墒乾F(xiàn)在這樣極端淡化文本閱讀的教學(xué),則是根本不進(jìn)?,不進(jìn)入課文的內(nèi)部世界,也就談不上走進(jìn)作者的內(nèi)心世界。閱讀時(shí)間不足,解讀不夠深入,缺少內(nèi)在體驗(yàn),浮光掠影,不作深入探究,是普遍的而讓人擔(dān)心的問題。

我們不是說閱讀教學(xué)不可以進(jìn)行拓展,閱讀教學(xué)就只能局限于文本本身;也不是說多媒體一概不好;更不是說,閱讀教學(xué)不能進(jìn)行開放性的思維訓(xùn)練;當(dāng)然也不是一概否定讀寫結(jié)合這樣的教學(xué)形式。我們的觀點(diǎn)是,既然是閱讀教學(xué),閱讀的時(shí)間就要有保證,感悟解讀的時(shí)間就要有保證,其他內(nèi)容的引入都必須和閱讀教學(xué)的內(nèi)容有著必然的內(nèi)在聯(lián)系,其他的一切形式都必然為這個(gè)根本的任務(wù)服務(wù)。

二是學(xué)生主體的虛假。

學(xué)生是課堂教學(xué)的主體,這樣的理念早就形成共識(shí),不只語文教學(xué),所有學(xué)科幾乎都在強(qiáng)化這樣的“理念”。但令人失望的是,個(gè)“理念”越來越成為一個(gè)口號(hào),成為一個(gè)標(biāo)簽,說在嘴上,做在形式上。虛偽的教學(xué)民主,虛假的學(xué)生主體,越來越嚴(yán)重地侵害著語文教學(xué)的課堂。

在有的課堂上，教師常常做出一種極為民主的姿態(tài),努力鼓勵(lì)學(xué)生發(fā)表自己的見解,鼓勵(lì)學(xué)生提出不同的意見,不時(shí)聽到“討論討論”，“不要拘謹(jǐn)”，“沒關(guān)系,說說你的意見”，“要敢于發(fā)表自己獨(dú)到的意見”一類鼓勵(lì)的話語?？墒菃栴}都來自教師,學(xué)生卻沒有“不同意見”也沒有“自己的意見”,甚至也絕少提出自己的問題。這一現(xiàn)象是頗為值得思考的。為什么給了我們學(xué)生以“主體”的地位,而我們的學(xué)生卻不愿成為?主體”呢?為什么給了“民主”,而我們的學(xué)生卻不享受這樣的“民主”呢?

這是由于從本質(zhì)上看,教師教學(xué)的設(shè)計(jì)、教學(xué)的出發(fā)點(diǎn)并不是真正地以學(xué)生為本,以學(xué)生為出發(fā)點(diǎn),而是從自己要追求的所謂效果出發(fā),從自己的需要出發(fā),從自己的主觀愿望出發(fā),一切以自己為教學(xué)的中心,一切從自己出發(fā)；學(xué)生只是要你說你就說,讓你討論你就討論,叫你發(fā)散你就發(fā)散的教學(xué)道具。舉一個(gè)普遍的教學(xué)細(xì)節(jié)上的問題來說,教師讓學(xué)生讀書思考問題的時(shí)間,絕大多數(shù)是不夠的。所謂的幾分鐘是根據(jù)什么來確定的呢?教師自己。常常是聽課的教師也無法完成所布置的任務(wù),而教師就匆忙?讓學(xué)生回答。有一節(jié)課上,教師在屏幕上出示了一幅課文內(nèi)容和結(jié)構(gòu)的圖示,作為聽課教師的我匆匆忙忙也只記了一半。我不知道有幾個(gè)學(xué)生能把這幅圖的內(nèi)容都看清楚。那么教師出示這樣的圖示,到底是什么樣的教學(xué)目的呢?無非是教師自己認(rèn)為,這里需要有一個(gè)圖幫助自己的教學(xué),至于對(duì)學(xué)生有沒有作用,有沒有必要他卻不加考慮。(有時(shí)候,這樣的安排是給評(píng)委看的)現(xiàn)在還有一個(gè)時(shí)髦,就是快速閱讀。(至于教學(xué)方法選擇和運(yùn)用問題這里且不加論述)是不是可以快速閱讀,具體的教學(xué)目的是否應(yīng)該運(yùn)用快速閱讀,學(xué)生快速閱讀能否達(dá)到教師所提出的要求,恐怕有些教師想都?有想過。他認(rèn)為需要快速閱讀,你就得快速閱讀。最常見的做法是設(shè)計(jì)好陷阱讓學(xué)生跳,卻要做出一副讓學(xué)生自主閱讀主動(dòng)發(fā)現(xiàn)的樣子。一個(gè)問題的結(jié)論是早就在教師心中的,但教師絕不輕易說出來而是“循循善誘”地千方百計(jì)地從學(xué)生嘴中引出自己所需要的結(jié)論,然后再認(rèn)真地寫到黑板上。(這和以前的硬塞結(jié)論給學(xué)生,不是進(jìn)步了而是更可怕!)一位老師教學(xué)《林黛玉進(jìn)賈府》,評(píng)賞王熙鳳這個(gè)人物,一定要讓學(xué)生找出作者曹雪芹對(duì)王熙鳳所作的一個(gè)字評(píng)價(jià),所有學(xué)生都無法找出教師所要的答案(我也沒有找出,估計(jì)聽課的老師也大多找不出),最后經(jīng)過教師的苦心經(jīng)營(yíng)才讓學(xué)生找到,是一個(gè)“這”字。(我是真正羞愧得很!)我們?cè)谠S多課堂上看到的是,教師如一個(gè)不負(fù)責(zé)任的導(dǎo)游,領(lǐng)著學(xué)生東一個(gè)景點(diǎn),西一個(gè)景點(diǎn)，飛快地跑來跑去,全不顧及學(xué)生有沒有把某一個(gè)景點(diǎn)看完,有沒有具體的收獲,當(dāng)然更沒有機(jī)會(huì)交流看景點(diǎn)的感受。

三是教師主體的失落。

教師在課堂教學(xué)中到底是什么角色,應(yīng)該發(fā)揮什么樣的作用,這不是本節(jié)的主要問題。但有一點(diǎn)是肯定的,即教師在課堂教學(xué)中必須承擔(dān)自己應(yīng)有責(zé)任,發(fā)揮應(yīng)有的作用。這個(gè)責(zé)任和作用怎樣表述,有人說是“主導(dǎo)”,有人說是“引導(dǎo)”，有人說是“點(diǎn)撥”,也有人說是“主體”。我們這里采用后一個(gè)說法。如果教師在課堂教學(xué)中失去了屬于自己的主體位置,這樣的課堂從某種意義上說,已不再是課堂了,真的成了學(xué)生自學(xué)的“學(xué)堂”,甚至連“學(xué)堂”也不是。遺憾的是,現(xiàn)在似乎很普遍地時(shí)興起教師做學(xué)生的尾巴,成為課堂教學(xué)的主持人(連好的主持人都算不上),只是起一個(gè)串聯(lián)過渡的作用而已。

很多教師對(duì)學(xué)生不管是否有道理的見解或不同意見,都是一味叫好或廉價(jià)的贊頌。這似乎是對(duì)過去教師一言堂大搞話語霸權(quán)的一種反動(dòng),但似乎又走到了問題的另一面。據(jù)說,這樣的做法,是為了鼓勵(lì)學(xué)生敢于表達(dá)自己不同的見解,是為了培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造性思維能力。我總覺得,如果是幼兒園或者是小學(xué),這樣做還說得過去。先讓學(xué)生敢說敢想,不要給學(xué)生的思維套上一個(gè)個(gè)框子。但作為一個(gè)中學(xué)生,尤其是高中生,如果還只是滿足于讓學(xué)生敢說敢想而不追求說的質(zhì)量和思維的質(zhì)量,恐怕要求也太低了一點(diǎn)。有句話,我是有機(jī)會(huì)就講的:答案是豐富多彩的,但并不是所有答案都對(duì);所有答案都可以,也不是質(zhì)量都一樣好。一個(gè)語文教師,尤其一個(gè)高中語文教師如果不在這方面發(fā)揮自己的作用,盡自己的責(zé)任,實(shí)在是一種罪過。培養(yǎng)出唯唯諾諾的學(xué)生是罪過,培養(yǎng)出信口開河、滿嘴胡話的學(xué)生何嘗不是罪過呢!廉價(jià)的歌頌對(duì)于有一定認(rèn)知水平的學(xué)生,尤其是有一點(diǎn)思想的學(xué)生,即使不以為你是在調(diào)侃,是在惡意嘲諷,也是沒有一點(diǎn)益處的。

在課堂教學(xué)中,我們看到的是許多教師面對(duì)教學(xué)過程中出現(xiàn)的問題,不能及時(shí)做出應(yīng)有的反應(yīng),對(duì)學(xué)生的各種意見,無法提出自己的評(píng)價(jià)?？峙逻@一方面是教學(xué)機(jī)智問題,一方面也是專業(yè)素養(yǎng)問題。而后者是更重要的問題。對(duì)話,已成為大家都接受的一個(gè)閱讀教學(xué)的理念。但這里的對(duì)話,作為一種閱讀策略和閱讀教學(xué)的理念,絕不能理解為師生之間的一種問答,而應(yīng)該是雙方閱讀體驗(yàn)、閱讀聯(lián)想、閱讀評(píng)價(jià)的交流,是情感的互動(dòng)和思想的碰撞。這就要求教師自己必須有自己的個(gè)性閱讀,具有和學(xué)生交流的思想和情感。如果教師備課時(shí)還只是從教學(xué)參考書上販賣一點(diǎn)形成的東西,是無法和學(xué)生進(jìn)行“對(duì)話”的。事實(shí)上,許多教師不能對(duì)學(xué)生的個(gè)性理解進(jìn)行評(píng)價(jià),就是沒有以自己的個(gè)性解讀作為基礎(chǔ)。于是只能廉價(jià)歌頌,只能不著邊際地說幾句可有可無的話,只能王顧左右而言他。閱讀學(xué)的發(fā)展,閱讀教學(xué)新理念的提出,閱讀教學(xué)的改革,對(duì)語文教師提出了比應(yīng)試教育高得多的要求,如果不能順應(yīng)這個(gè)發(fā)展,就會(huì)暴露出更多更嚴(yán)重的問題。

教師主體的缺失,也表現(xiàn)在教師缺少發(fā)揮主體作用的基本能力上。課堂教學(xué)中，激活學(xué)生的思維,是教師的職責(zé)之一。但有些教師,雖然有迫切的調(diào)動(dòng)學(xué)生的愿望,但卻缺少行之有效的具體辦法。如上文所說,盡管百般鼓勵(lì),大獻(xiàn)殷勤,學(xué)生卻不“領(lǐng)情”,不想“主動(dòng)”,不能“主動(dòng)”。這里固然有學(xué)生閱讀習(xí)慣、學(xué)習(xí)習(xí)慣方面的問題,但從教師的角度反思,還是缺少具有操作性的辦法。想當(dāng)年,錢夢(mèng)龍先生、于漪先生、魏書生先生、寧鴻彬先生,即使是借班級(jí)上課,也是全堂皆活。這其中激發(fā)的奧妙,實(shí)在大有學(xué)問。當(dāng)然,這樣的功夫絕非一天所能形成。

要列數(shù)當(dāng)今語文課堂教學(xué)的流行病,當(dāng)然不只這三種。只是覺得這三個(gè)問題相對(duì)更為突出,而且穿著有迷惑性的絢麗外衣,所以先列出來,發(fā)表一通議論,以期引起大家的共同注意,以便及早采取療治的辦法。

那么,怎樣才能根治這樣的問題呢?試開出三貼藥方:

一是要確立辯證統(tǒng)一思想,努力追求語文教學(xué)的和諧境界。

語文教學(xué)中有許多對(duì)立二元,如人文與工具,學(xué)生與教師,封閉與開放,求同與求異,發(fā)散與聚合,感知與積累,放與收,講與導(dǎo),學(xué)與練(或者說實(shí)踐)等等等等。如何處理這些對(duì)立因素的矛盾關(guān)系呢?絕對(duì)不可顧此失彼,兩個(gè)極端。而我們幾十年的教訓(xùn)之一就是常常走極端。只有以辯證統(tǒng)一的思想看待它們之間的關(guān)系,才能有好的效果,如果總是追求時(shí)尚、矯枉過正,只能與我們的目的越來越遠(yuǎn)。語文課堂教?中還有多重三維關(guān)系的因素需要我們加以整合。如教師、學(xué)生與文本,形式、內(nèi)容與過程,目的、手段與效果等等。無論是備課,還是教學(xué)的操作過程都必須使三個(gè)關(guān)聯(lián)的因素處于和諧統(tǒng)一之中,如果不適當(dāng)?shù)貜?qiáng)調(diào)了其中的某一個(gè)因素就必然會(huì)影響整個(gè)課堂教學(xué)的效果,多媒體的使用在一些課堂中出力不討好,一個(gè)重要的原因就是過于注重形式及其本身的效果。

二是要加強(qiáng)語文學(xué)科研究,尤其要加強(qiáng)語文教學(xué)過程的研究。

從某種意義上說,教上幾年語文,對(duì)語文教學(xué)似乎是很了解了,誰都能說出一套概念和理論。但從實(shí)際教學(xué)看并不是如此。應(yīng)該說,大家對(duì)語文學(xué)科的研究是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。只有加強(qiáng)語文學(xué)科研究才能深入把握語文教學(xué)自身的內(nèi)在規(guī)律。比如,一位老師教學(xué)的內(nèi)容是詩(shī)歌寫作,卻先用三分之一的時(shí)間讓學(xué)生通過閱讀了解詩(shī)歌的特點(diǎn),再花三分之一時(shí)間讓學(xué)生根據(jù)一定意境仿造詩(shī)句,最后用幾分鐘讓學(xué)生寫詩(shī),再花幾分鐘進(jìn)行交流。這樣的安排,看起來是十分講究十分科學(xué)的;稍加分析就會(huì)發(fā)現(xiàn),這樣的安排是全然不符合母語學(xué)習(xí)的規(guī)律和語文教學(xué)的規(guī)律的。詩(shī)歌的寫作,中學(xué)生自然可以學(xué)習(xí),事實(shí)上有些中學(xué)生的詩(shī)歌就寫得很好,但是否在一節(jié)課的時(shí)間里就要完整地經(jīng)歷由感性到理性、由讀到寫的全過程呢?詩(shī)歌類型不同,其特也不一樣,由一兩首詩(shī)就可以讓學(xué)生把握詩(shī)歌的特點(diǎn)了嗎?詩(shī)歌的寫作是否是一個(gè)由句的仿寫再到全篇寫作的過程呢?從教學(xué)過程和結(jié)構(gòu)看,這節(jié)課到底是閱讀課還是寫作課呢?或者還是詩(shī)句的仿寫呢?這三者之間又是什么樣的聯(lián)系呢?越想就發(fā)現(xiàn)疑問越多。

三是在倡導(dǎo)理念更新的同時(shí),必須加強(qiáng)自身素養(yǎng)的修煉。

課堂教學(xué)中暴露出來的教師主體的缺失、學(xué)生主體的虛假等問題,既是教學(xué)理念的問題,也是教師自身素養(yǎng)的問題。比如學(xué)生的見解是否正確,學(xué)生的回答有哪些應(yīng)該肯定又有哪些不足需要點(diǎn)撥,這樣的瞬間判斷和自身作用的發(fā)揮,對(duì)教師的自身素養(yǎng)要求是很高的。如上文所舉的例子,教師如果對(duì)詩(shī)歌的寫作有深切的感受,或許就不會(huì)這樣安排教學(xué)的結(jié)構(gòu)和內(nèi)容?，F(xiàn)在也有一個(gè)時(shí)尚,就是大家都在表演上花功夫比高低。如有些教師的備課精力就花在多媒體的設(shè)計(jì)制作上,而疏于對(duì)文本的研究和學(xué)生的研究;有些教師甚至在預(yù)習(xí)作業(yè)上要學(xué)生“充分準(zhǔn)備,在課堂上展示某某學(xué)校的風(fēng)采”;有的教師課前則對(duì)學(xué)生說“馬上就要上課了,請(qǐng)大家好好表演”。強(qiáng)烈的表演欲溢于言表。這自然和公開課、教學(xué)評(píng)比這樣的活動(dòng)形式有關(guān),但“功夫不夠,表演作秀”也不能說不是原因之一。高中語文教師和小學(xué)語文教師、初中語文教師相比，高在哪里呢?不是表演的功夫更勝一籌,而是更扎實(shí)的語文素養(yǎng)、語文功底,更深厚的人文底蘊(yùn)。

第二篇：流行病優(yōu)缺點(diǎn)

1.隊(duì)列研究?jī)?yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn):1由于研究對(duì)象暴露資料的收集在結(jié)局發(fā)生之前，并且都是由研究者親自觀察得到，所以資料可靠，回憶偏倚較小。2可以直接獲得暴露組和對(duì)照組的發(fā)病率和死亡率直接計(jì)算出RR等反映暴露與疾病關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的指標(biāo)，可以充分而直接的分析暴露的病因作用。3由于暴露在前疾病發(fā)生在后，因果時(shí)間順序明確，加之偏倚較少，故其檢驗(yàn)病因假說的能力較弱，一般可證實(shí)因果聯(lián)系.4隨訪觀察過程有助于了解人群疾病的自然史5能對(duì)一種暴露因素所致的多種疾病同時(shí)進(jìn)行觀察，分析一種暴露與多種疾病之間的關(guān)系 缺點(diǎn)：研究耗費(fèi)的人力物力財(cái)力和時(shí)間較多，其組織與后勤工作亦相當(dāng)困難，不易實(shí)施2不適合于發(fā)病率很低的疾病病因研究3由于隨訪時(shí)間較長(zhǎng)，研究對(duì)象不易保持依從性，容易產(chǎn)生失訪偏倚4在隨訪過程中，未知變量引入人群，或人群中已知變量的變化等，都可影響結(jié)局，使分析復(fù)雜化

2.病例對(duì)照研究?jī)?yōu)點(diǎn):1適用于罕見的潛伏期長(zhǎng)的疾病研究，有時(shí)往往是罕見病病因探究的唯一選擇，也適用于一些新出現(xiàn)的或原因不明的疾病，能廣泛的探索其影響因素，有助于迅速進(jìn)行公共衛(wèi)生干預(yù)2與隊(duì)列研究相比，其需要的樣本量較小，相對(duì)更節(jié)省人力物力經(jīng)費(fèi)和時(shí)間，并且較易于組織實(shí)施3適用于多種暴露因素與某一疾病關(guān)聯(lián)的研究，也可進(jìn)行多種因素交互作用的研究4不僅適用于病因的探索，也可用于研究藥物不良反應(yīng)，疫苗免疫學(xué)效果的考核及爆發(fā)調(diào)查等

缺點(diǎn):1不適用于研究人群中暴露比例很低的因素，因?yàn)樾枰臉颖玖看?易發(fā)生各種偏倚，包括選擇，信息，混雜偏倚，尤其是難以避免回憶偏倚，選擇偏倚3難以確定暴露與疾病的時(shí)間先后順序，一般無法直接推導(dǎo)因果關(guān)聯(lián)的結(jié)論4不能直接計(jì)算暴露組和非暴露組的發(fā)病率，只能估計(jì)相對(duì)危險(xiǎn)度，難以充分而直接的分析研究因素與疾病直接的關(guān)系

3.實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究?jī)?yōu)點(diǎn)1采用隨機(jī)化分組將研究對(duì)象隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，兩組間除干預(yù)措施外其他基本特征相似具有較高的可比性減少了混雜偏倚2為前瞻性研究在整個(gè)試驗(yàn)過程中通過隨訪將每個(gè)研究對(duì)象的反應(yīng)和結(jié)局自始至終觀察到底試驗(yàn)組和對(duì)著組同步進(jìn)行比較最終作出肯定性的結(jié)論因而檢驗(yàn)假設(shè)的能力比對(duì)列研究強(qiáng)有助于了解疾病的自然史并獲得一種干預(yù)與多種結(jié)局的關(guān)系

局限性1整個(gè)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和實(shí)施條件要求高控制嚴(yán)難度較大在實(shí)際工作中難以做到2受干預(yù)措施適用范圍的約束所選擇的研究對(duì)象代表性不夠以致會(huì)不同程度的影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果推論到總體3隨訪時(shí)間較長(zhǎng)依從性不易做的很好影響實(shí)驗(yàn)效應(yīng)的評(píng)價(jià)4失訪難以避免影響研究的真實(shí)性5有時(shí)對(duì)照組只使用安慰劑或受試藥物的了效不如傳統(tǒng)藥物或有副作用就會(huì)存在倫理問題

第三篇：白內(nèi)障診治注意事項(xiàng)

白內(nèi)障診治注意事項(xiàng)

老年人由于晶狀體的彈性減弱，睫狀肌的調(diào)節(jié)力減弱，看書或?qū)懽值臅r(shí)間稍長(zhǎng)一些就會(huì)引起眼球脹痛，甚至頭痛不適。因此，閱讀和看電視的時(shí)間應(yīng)控制，每隔1小時(shí)應(yīng)到戶外活動(dòng)或閉眼休息10～15分鐘。晚上或光線較暗時(shí)，看書時(shí)間不應(yīng)過長(zhǎng)，應(yīng)合理安排閱讀和休息。另外，有遠(yuǎn)視、近視或散光的老年人應(yīng)到醫(yī)院檢查，配戴合適的遠(yuǎn)視鏡和老花鏡，以減少視疲勞。白內(nèi)障手術(shù)后的病人，出院后即可除去紗布?jí)|遮蓋。剛開始時(shí)患者可能不適應(yīng)強(qiáng)烈光線，可戴墨鏡以遮擋強(qiáng)光，同時(shí)也可以遮擋灰塵。做了手術(shù)的眼睛應(yīng)滴用抗生素和激素眼藥水1個(gè)月左右，以抗感染。還要定期復(fù)查術(shù)眼，同時(shí)盡量避免碰撞術(shù)眼，以免切口愈合不良而裂開。術(shù)后初期不可過度用眼，老年性白內(nèi)障是我國(guó)老年人中最常見的致盲性眼病。它是由于眼內(nèi)透明的晶狀體發(fā)生變性和“老化”，逐漸變得混濁而不透明，并造成視力減退，甚至看不見。多發(fā)生在50歲以后，且隨年齡增加而增加。當(dāng)白內(nèi)障發(fā)展到一定程度，對(duì)視力有明顯影響時(shí)，可以作白內(nèi)障摘除手術(shù)，并可同時(shí)植入人工晶體，或在手術(shù)后配戴適度的眼鏡或角膜接觸鏡，達(dá)到重見光明，恢復(fù)正常生活和工作的能力。

1、◎ 術(shù)后一周內(nèi)洗臉、洗澡時(shí)避免污水入眼。

2、◎ 術(shù)后一個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)和負(fù)重，以免用力過度，眼壓過高而引起手術(shù)切口裂開，有便秘和咳嗽者，宜用藥物加以控制。

3、◎ 術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，避免揉擦、碰撞術(shù)眼。眼前房人工晶體、帶虹膜隔人工晶狀體植入者需長(zhǎng)期避免用手揉擦眼睛，以免人工晶狀體與角膜磨擦而損傷角膜內(nèi)皮。

4、◎?qū)τ?0歲以下的先天性白內(nèi)障，術(shù)后必須指導(dǎo)家長(zhǎng)對(duì)患兒進(jìn)行弱視治療。由于許多家長(zhǎng)并不了解弱視治療的重要性，常常以為白內(nèi)障手術(shù)后即大功告成。在此提醒：白內(nèi)障只是給患兒提供一個(gè)訓(xùn)練視力的機(jī)會(huì)，術(shù)眼視力的好壞取決于弱視治療。

5、◎出院后，需到醫(yī)院（天津254醫(yī)院預(yù)約）復(fù)診四次。

白內(nèi)障手術(shù)術(shù)中注意事項(xiàng)：

一、手術(shù)中不要咳嗽，因咳嗽會(huì)增加眼壓不利手術(shù)進(jìn)行。

二、手術(shù)前給予之口服藥及眼藥水，請(qǐng)配合使用。

三、手術(shù)前會(huì)剪睫毛以防止細(xì)菌感染。

四、手術(shù)采局部麻醉，特殊情況采全身麻醉。

五、手術(shù)中請(qǐng)勿移動(dòng)頭部，非必要不要說話。

六、手術(shù)前請(qǐng)上廁所，以防止手術(shù)中想上廁所。

要注意眼睛的防護(hù)，防止機(jī)械性、放射線對(duì)眼睛的損傷，教育兒童不要用銳器打鬧，不要玩危險(xiǎn)玩具，以避免外傷性白內(nèi)障的發(fā)生。

并發(fā)性白內(nèi)障當(dāng)積極治療原發(fā)病，如糖尿病應(yīng)控制血糖;慢性葡萄膜炎應(yīng)積極查找病因，并堅(jiān)持治療，預(yù)防復(fù)發(fā)。老年性白內(nèi)障是多發(fā)病，原因復(fù)雜，包括營(yíng)養(yǎng)、代謝、內(nèi)分泌變化、紫外線照射、環(huán)境因素等，預(yù)防應(yīng)根據(jù)情況注意營(yíng)養(yǎng)及防護(hù)。

強(qiáng)大的抗氧化劑能夠保護(hù)對(duì)抗氧化傷害所累積的影響，使眼睛免受陽光紫外線的損害，進(jìn)而起到防治白內(nèi)障的作用。

尤其是葉黃素和玉米黃質(zhì)的物質(zhì)

尤其是葉黃素和玉米黃質(zhì)的物質(zhì)，具有很強(qiáng)的抗氧化劑作用，它可以吸收進(jìn)入眼球內(nèi)的有害光線，預(yù)防眼睛的老化，延緩視力減退，達(dá)到最佳的晶狀體保護(hù)效果。

包括菠菜、青椒、綠色花椰菜、芥藍(lán)等

葉黃素和玉米黃質(zhì)常見于深綠色蔬菜之中，包括菠菜、青椒、綠色花椰菜、芥藍(lán)等都含有豐富的葉黃素和玉米黃質(zhì)。

另一種抗氧化劑就是維生素C。

維生素C已被公認(rèn)為能夠保護(hù)眼睛晶狀體中蛋白質(zhì)和其他成分，維生素C能幫助膠原加強(qiáng)微血管的力量，從而營(yíng)養(yǎng)視網(wǎng)膜，避免紫外線的損害。已有研究顯示，健康眼睛晶狀體里有很高的維生素C，而在白內(nèi)障患者眼睛的晶狀體里維生素C的含量就少得多。

因此多吃新鮮蔬菜和水果，尤其是深綠色蔬菜，對(duì)老人預(yù)防白內(nèi)障是有利的。但也要盡量避免其它食物對(duì)白內(nèi)障預(yù)防所帶來的影響。

油炸食品會(huì)加速氧化反應(yīng)，使人容易患白內(nèi)障，如人造脂肪、人造黃油、動(dòng)物脂肪等。其次全脂奶粉、牛奶、奶油、奶酪、冰淇淋等含乳糖豐富的乳制品，如牛奶中含有的乳糖，通過乳酸酶的作用，分解成半乳糖，一些人對(duì)牛奶中的半乳糖的代謝能力下降。

另外半乳糖會(huì)干擾奶制品中維生素B2的利用，使其沉積在老年人眼睛的晶狀體上，使蛋白質(zhì)發(fā)生變性，導(dǎo)致晶狀體透明度降低，容易誘發(fā)或加重白內(nèi)障。

研究發(fā)現(xiàn)，大量食鹽者也容易增加患白內(nèi)障的危險(xiǎn)。攝取高劑量鹽的人除了易患白內(nèi)障，還易患糖尿病、高血壓。

長(zhǎng)時(shí)間暴露在強(qiáng)烈光線下會(huì)增加人患白內(nèi)障的危險(xiǎn)，專家建議，應(yīng)避免人長(zhǎng)期在強(qiáng)光下活動(dòng)或工作，如果需要長(zhǎng)期在陽光下工作，就應(yīng)佩戴質(zhì)量好的太陽鏡，并定期對(duì)眼睛進(jìn)行檢查。

第四篇：內(nèi)分泌診治心得體會(huì)

內(nèi)分泌診治心得體會(huì)

初診糖尿病患者治療的選擇：

1、如有條件考慮在內(nèi)分泌科住院治療,因?yàn)樵陂T診患者多,醫(yī)生與患者溝通不多.而這樣的患者最需要的是糖尿病教育和生活方式的改變,只有住院以后與其他病友交流,同時(shí)目睹其他患者的殘狀后,他們才會(huì)明白自己的未來,這樣他們會(huì)有一次洗禮,這樣更有利于他們?nèi)蘸笳疹欁约?而且生活方式的改變是整個(gè)治療的關(guān)鍵.2、如血糖高,強(qiáng)烈建議早期使用胰島素降低血糖,解除高糖度性,保護(hù)胰島B細(xì)胞功能

3、有學(xué)者建議HBA1c＞7.5%就用胰島素.4、早期使用胰島素功在當(dāng)代,利在千秋 糖尿病病人收治入院后的醫(yī)囑

1、完成首次評(píng)估：除了測(cè)量基本生命體征外，還要測(cè)量腰圍、身高、體重。

2、給予糖尿病飲食，并對(duì)病人進(jìn)行糖尿病教育。

3、給出住院常規(guī)檢查：如三大常規(guī)、CX7、血?dú)夥治龅葯z查。

4、OGTT/饅頭餐試驗(yàn)+胰島素和C肽釋放試驗(yàn)(0,0.5,1,2,3小時(shí))。

5、給出糖尿病相關(guān)檢查：HbA1c；血管彩超(頸動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈)；心超；心電圖；神經(jīng)傳導(dǎo)速度；24小時(shí)尿白蛋白；視網(wǎng)膜檢查；GAD-Ab + ICA。

6、血糖監(jiān)測(cè)（每日測(cè)空腹+三餐后2小時(shí)+睡前血糖）。

7、根據(jù)病情選擇單純飲食治療、口服降糖藥或（和）胰島素治療。

8、根據(jù)血糖水平調(diào)整治療方案, 繼續(xù)完善有關(guān)檢查。糖尿病中一些易誤診原因

1，2型的起病隱匿，血糖輕度升高的往往缺乏癥狀，只測(cè)空腹血糖結(jié)果正常而放棄診斷是錯(cuò)誤得。對(duì)癥狀不典型得病人應(yīng)同時(shí)做空腹和餐后血糖，如兩個(gè)值均在可疑范圍之內(nèi)，應(yīng)作葡萄糖耐量試驗(yàn)，可以明確診斷。、2，糖尿病酮癥酸中毒早期常以某一非特異性癥狀為主，如以惡心，嘔吐，煩躁考慮消化道疾病，尿毒癥性嘔吐等，而延誤診斷治療，應(yīng)全面手機(jī)病史，盡快做血糖，酮體測(cè)定排查。

3.許多患者因各種疾病就醫(yī)時(shí)病情嚴(yán)重，尤其伴有意識(shí)障礙等，病人往往不能提供主訴，容易將尿潴留誤為少尿，如能全面細(xì)微地體檢，結(jié)合病史可以區(qū)別。恥骨聯(lián)合叩診濁音，插入導(dǎo)尿管有大量尿液流出即可明確 糖尿病晚期植物神經(jīng)病變 1大便干稀交替 2體位性低血壓 3固定心律

出現(xiàn)這些癥狀已經(jīng)是糖尿病晚期，植物神經(jīng)病變很重了

短期指標(biāo):1,5-脫水三梨醇 中期指標(biāo):果糖血紅蛋白 長(zhǎng)期指標(biāo):糖化血紅蛋白 瞬時(shí)指標(biāo):空腹血糖

臨床鑒別1型和2型糖尿病的幾點(diǎn)： 1型：

1、起病較急，LADA除外

2、病人體型一般較瘦

3、有自發(fā)酮癥傾向

4、起病時(shí)空腹血糖就明顯升高

5、胰島功能較差或無胰島功能

6、部分病人可以查到胰島自身抗體

7、需胰島素治療，非胰島素治療不能控制或控制不良

8、病人三多一少等糖尿病癥狀明顯 2型

1、起病緩慢

2、病人一般較胖

3、除感染，手術(shù)，應(yīng)急等情況下 一般無自發(fā)酮癥傾向

4、病人起病時(shí) 首先是餐后血糖升高，而空腹可以正常

5、胰島功能一般尚可，部分病人胰島功能較好

6、沒有胰島自身抗體

7、發(fā)病初應(yīng)用口服藥物可以控制良好

8、病人三多一少癥狀不明顯，多以病發(fā)證被發(fā)現(xiàn)

1型起病往往較急，而2型起病緩慢，甚至隱匿；1型的三多一少癥狀典型，而2型不明顯；甚至以并發(fā)癥出現(xiàn)了才診斷出DM，曾經(jīng)碰到過一位患者是以雙眼復(fù)視到眼科治療的，經(jīng)過一番周折明確為DM的診斷，并且考慮系DM并發(fā)癥所致眼肌病變！起病初，1型往往無高脂血癥，無高血壓等伴隨情況；而2型多伴有血脂異常，肥胖及高血壓等疾?。粡淖园l(fā)酮癥來說，1型患者常常以酮癥發(fā)作入院，而2型不易發(fā)作酮癥，但是血糖控制不好也容易誘發(fā)！1型的C肽以及胰島素水平往往是偏低的，而2型早期可正常，但是隨著疾病的進(jìn)展，C肽以及胰島素水平是逐漸降低的！從發(fā)病率來看，還是1型少見，2型多見；

絕大多數(shù)的2型糖尿病病人都存在有胰島素分泌不足和胰島素抵抗,而雙胍類及文迪雅均為胰島素增敏劑,可改善胰島素抵抗,所以理論上使用胰島素的同時(shí)可使用前述藥物,但如加用文迪雅則病人體重有可能增加明顯..2型糖尿病伴有糖尿病腎病,24小時(shí)尿蛋白定量>1g,血壓達(dá)標(biāo)的目標(biāo)為125/70mmHg.2型糖尿病合并有腎病、高血壓、冠心病、大量蛋白尿的首選ARB類藥物，其次為ACEI類，原因是ACEI類未做過該類實(shí)驗(yàn)的研究，而1型糖尿病合并蛋白尿選用ACEI類聯(lián)用降蛋白尿的效果要優(yōu)于單用。肝功能、腎功能差的2型糖尿病患者血糖波動(dòng)較大，空腹血糖低，而餐后血糖則明顯升高，因?yàn)楦喂δ懿钐寝D(zhuǎn)化為糖原少，而腎功能差，糖異生也減少。

2型糖尿病治療新理念：

1.積極理性化的治療模式代替?zhèn)鹘y(tǒng)的治療模式。新的治療模式根據(jù)2型糖尿病自然病程中不同階段的病理生理特點(diǎn)而提出在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上盡早給予藥物治療，早期聯(lián)合用藥，根據(jù)不同階段胰島功能衰退的程度，適當(dāng)加用胰島素促泌劑或胰島素。

2.主張?jiān)缙诼?lián)合應(yīng)用降糖藥，聯(lián)合用藥可以盡快降低高血糖，最大限度地保護(hù)B細(xì)胞功能并延緩其衰退，可以充分發(fā)揮不同藥物之間的協(xié)同作用，使血糖快速并持久達(dá)標(biāo)減少因各自藥物劑量過大可能導(dǎo)致的不良反應(yīng)。一般聯(lián)合應(yīng)用2種藥物，必要時(shí)可用3種藥物，不提倡使用作用機(jī)制相同的兩藥合用。3.主張?jiān)缙趹?yīng)用胰島素，當(dāng)HbA1c大于7.0%就應(yīng)該啟動(dòng)胰島素治療，UKPDS的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在初次診斷糖尿病時(shí)B細(xì)胞的功能只剩下50%了，并以4%-5%的速度衰退，10年以后胰島功能幾乎喪失殆盡。故新診斷的或早期糖尿病的治療目標(biāo)應(yīng)該與病程很長(zhǎng)的晚期糖尿病的治療目標(biāo)有所不同，晚期糖尿病治療使血糖達(dá)標(biāo)以防止并發(fā)癥進(jìn)一步惡化時(shí)首要目標(biāo)；而對(duì)新診斷的糖尿病的治療，恢復(fù)和保護(hù)B細(xì)胞的功能應(yīng)是一個(gè)更重要的目標(biāo)。另外通過解除糖毒性和脂毒性，還可以改善周圍組織對(duì)胰島素的敏感性，不僅有利于血糖的良好控制，還可以有效保護(hù)血管、減少或延緩各種并發(fā)癥的發(fā)生。

4.重視餐后血糖的達(dá)標(biāo)與第一時(shí)相胰島素分泌的重建。對(duì)新診斷的或早期2型糖尿病患者盡早進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療，可以獲得更佳的長(zhǎng)期緩解效果。

5.二甲雙胍在臨床的廣泛應(yīng)用，幾乎各個(gè)糖尿病指南均將二甲雙胍推薦為2型糖尿病治療的一線用藥。在最新版2007美國(guó)糖尿病聯(lián)合會(huì)ADA的糖尿病臨床指南中，二甲雙胍作為一線治療藥物并貫穿治療全程。

6.強(qiáng)化治療代替常規(guī)治療，強(qiáng)化治療可以有效保護(hù)胰島B細(xì)胞，是受損的胰島B細(xì)胞得以休息和修復(fù)，從而恢復(fù)和提高自身胰島素的分泌功能，也可以有效保護(hù)血管，減少或延緩各種并發(fā)癥的發(fā)生，經(jīng)過積極強(qiáng)化治療，早期糖尿病患者約有10%可以停用口服藥物。

1）平均血糖（mg/dl）=(34.74 x HbA1c)4.36, r = 0.93 3）平均血糖水平（MBG）估計(jì)值 = 33.3%（HbA1c）45.36 1、2型糖尿病患者合并酮癥一般都有誘因，一般情況下酮體＜1mmol/l，若＞5mmol/l，考慮合并感染的可能大；

2、初診病人

HBA1c＜7%------單純飲食運(yùn)動(dòng)3個(gè)月（該措施可使HBA1c↓1%）

HBA1c在7.0-8.5%------單藥治療(單藥治療可使HBA1c↓1-1.5%)HBA1c在8.5-10%-------口服藥物聯(lián)合治療(聯(lián)合治療可使HBA1c↓3-4%)HBA1c＞10%------------胰島素治療(胰島素治療可使HBA1c↓＞5%)（關(guān)于“有學(xué)者建議HBA1c＞7.5%就用胰島素”，我談?wù)剠f(xié)和陳教授觀點(diǎn)：初診患者HBA1c%＞9%，即予胰島素治療；2型糖尿病患者經(jīng)正規(guī)口服降糖藥治療，HBA1c%＞7.5%，應(yīng)予胰島素治療。關(guān)于“哪些病人臨床上考慮撤停胰島素：每日胰島素總量＜24u，血糖控制達(dá)標(biāo)”一條，我曾管過一個(gè)使用胰島素泵患者，用量達(dá)58u，結(jié)果立停胰島素，改服亞莫利、格華止和卡博平，效果相當(dāng)好，當(dāng)然這是教授指導(dǎo)下的用藥，可能不具普遍意義。還聽教授說每日胰島素總量＜30u即可改用口服降糖藥治療是一種老觀點(diǎn)了.3、空腹血糖也是判斷是否應(yīng)用胰島素治療的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn) 胖--------FBG＞15mmol/l,考慮胰島素治療 瘦--------FBG＞13.5mmol/l,考慮胰島素治療

4、有關(guān)糖尿病病人胰島素使用的一些經(jīng)驗(yàn)問題： 1）、對(duì)初始使用胰島素的病人胰島素劑量估計(jì)

全天總劑量（u）≈ 空腹血糖（mmol/l）× 2或≈體重(Kg)X0.4首日總劑量不大于20U（保守一些）。分配原則:早飯前量>晚飯前量>午飯前量(一般選擇短效胰島素,Ac 15' ih)如果保守一些可以≈（空腹血糖mmol/l × 2）× 2/3 2）、睡前中效胰島素的劑量（u）≈ 空腹血糖（mmol/l），一般劑量都≥8u，起始劑量6u或4u，（個(gè)人經(jīng)驗(yàn)：最終超過12u較少，大多不超過10u）

3、長(zhǎng)效胰島素的劑量（u）：≈ 空腹血糖（mmol/l）或從8U起

個(gè)人經(jīng)驗(yàn)：2-3天調(diào)整胰島素一次用量，每次調(diào)整劑量2--8u，一般10--14天患者血糖可基本達(dá)標(biāo)，且低血糖發(fā)生率較低。

3）、圍手術(shù)期血糖 ：擇期：8.57mmol/L（7-107mmol/L），眼科接近正常，急診最好14mmol/L以下如有DKA等應(yīng)糾正（實(shí)在困難術(shù)中胰島素及檢測(cè)血糖）4）、住院期間盡量避免出現(xiàn)低血糖事件，首先高血糖病人生命以年計(jì)算，低血糖病人生命則是以分鐘計(jì)算；其次低血糖會(huì)給病人帶來心理負(fù)擔(dān)，認(rèn)為在醫(yī)院醫(yī)生的幫助下都會(huì)發(fā)生低血糖，在家里沒有醫(yī)生幫助的情況下可能更會(huì)發(fā)生低血糖，因此對(duì)嚴(yán)格血糖控制存在一定心理障礙，對(duì)今后的血糖控制不利。

（低血糖的原因：1.糖尿病人用降糖藥過量。2.功能性的：以女性多見，以餐后3-4小時(shí)明顯，血糖不會(huì)太低。多以交感神經(jīng)興奮為主，昏迷少見。3.自身免疫性低血糖：A.胰島素自身免疫綜合癥，多有遺傳性的自身免疫缺陷。特點(diǎn)：低血糖發(fā)生在空腹及餐后，胰島素、C肽顯著增高，可產(chǎn)生胰島素抗體。見于甲亢病人使用他巴唑后，因?yàn)樗瓦蚺c胰島素可以結(jié)合，導(dǎo)致胰島素構(gòu)型變化，胰島素抗原改變，產(chǎn)生胰島素抗體。也可見于使用青霉胺后或多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤病人。餐后立刻高血糖，餐后3-4小時(shí)低血糖。B.胰島素受體抗體：見于胰島素抵抗性糖尿病伴黑棘皮病。病人以胰島素抵抗性為主，但在某些情況下也可表現(xiàn)為低血糖。胰島素分泌高峰可達(dá)到一萬以上。4.肝臟原因引起低血糖：肝癌、肝硬化。肝炎（大片肝壞死）、小兒糖原沉著癥。5.胃大部切除術(shù)后。6.2型糖尿病早期：空腹低血糖及餐后早期高血糖，下餐前低血糖。7.急性飲酒過度：酒精刺激胰島素分泌，3-4小時(shí)后低血糖。酒精刺激肝臟丙酮酸，糖異生受影響，發(fā)生低血糖。8.胰島素拮抗激素相對(duì)減少如垂體功能減退9.胰腺外腫瘤：腫瘤細(xì)胞分泌IGF，IGF可有胰島素樣生理作用，產(chǎn)生低血糖。10.胰島B細(xì)胞瘤。）5）、對(duì)于新入院的患者主訴的胰島素劑量，如果沒有書面的材料，給予該劑量時(shí)一定要注意預(yù)防低血糖事件； 6）、予混胰島素使用前一定要混勻

7）、自己配短效與長(zhǎng)效胰島素時(shí)，抽法是先短后長(zhǎng)（這個(gè)估計(jì)已經(jīng)很少有人采用了，感謝科技進(jìn)步給人們帶來的方便吧）

8）、胰島素降糖作用觀察（經(jīng)驗(yàn)）：大概是1u胰島素使血糖下降1mmol/l上下，當(dāng)然還要具體問題具體分析 9）、注意事項(xiàng): 1.生活方式干預(yù)(控制飲食、降低體重和增加活動(dòng))貫徹始終糖尿病教育圍繞以下四句話展開：不吃肥肉少吃肉，控制主食多吃素，規(guī)律飲食不加餐，每天運(yùn)動(dòng)半小時(shí)。2.降糖不能力求一下達(dá)到正常水平,人體有個(gè)適應(yīng)過程;3.監(jiān)測(cè)每日的七次血糖,再調(diào)節(jié)胰島素的用量;4.防低血糖癥,囑患者有饑餓感時(shí),及時(shí)查血糖來區(qū)分低血糖反應(yīng), 是低血糖癥

5糖尿病性低血糖癥是可以避免發(fā)生的。關(guān)鍵在于如何采取防范措施，以有利于糖尿病病情的穩(wěn)定。主要防范措施如下：（1）合理使用胰島素和口服降糖藥，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整藥物劑量，尤其是并發(fā)腎病、肝病、心臟病、腎功能不全者。

（2）善于覺察不自覺低血糖反應(yīng)，患者于發(fā)作前如能少量加餐，?？捎行У仡A(yù)防。

（3）體力活動(dòng)增加時(shí)應(yīng)及時(shí)加餐或酌情減少胰島素用量。（4）隨時(shí)攜帶病歷卡片（注明患者的姓名、地址、病名、用藥），以備發(fā)生低血糖時(shí)供急救參考。

（5）患者外出時(shí)，隨身攜帶一些食品（如糖果、餅干等），以備急用。

（6）有些患者病情不穩(wěn)定，常發(fā)生夜間低血糖。因此，要特別注意在晚上睡前加一次餐。若尿糖為陰性，應(yīng)加主食50克；（+）時(shí)，加33克；（++）時(shí)，加25克。這樣的加餐方法，既可防止餐后引起的高血糖，又可預(yù)防低血糖的發(fā)生。（7）教育患者及其家屬，使他們了解并掌握低血糖的一些基本知識(shí)，做到定期復(fù)查血糖、尿糖。一旦出現(xiàn)低血糖的先兆，及時(shí)進(jìn)食和飲糖水。

單純的空腹血糖高,而餐后血糖達(dá)標(biāo)的病人是晚餐前胰島素用量不夠嗎

這時(shí)就要分析患者空腹血糖高的原因：（1）夜間胰島素用量不足。（2）、黎明現(xiàn)象，即夜間血糖控制良好，也無低血糖發(fā)生，僅于黎明前一段短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)高血糖，機(jī)制可能是皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素、兒茶酚胺等對(duì)抗胰島素的激素分泌增多所致。（3）、Somogyi現(xiàn)象：亞誒安曾有低血糖，因在睡眠中未發(fā)現(xiàn)，而發(fā)生低血糖厚的反應(yīng)性高血糖。臨床上，一般監(jiān)測(cè)夜間2：00及4：00血糖，鑒別患者空腹血糖高的原因。如是（1）和（2），可適當(dāng)?shù)膶⒒颊咄聿颓耙葝u素加量，或者睡前給予中效胰島素皮下注射或二甲雙胍口服。如是（3），則將晚餐前胰島素的劑量相應(yīng)的減少或者患者睡前少吃點(diǎn)食物。

降糖藥物的選擇條件 1.能控制血糖.2.副作用少.3.能保護(hù)胰島功能.住院期間應(yīng)做OGTT及胰島素水平測(cè)定和C肽測(cè)定來評(píng)價(jià)胰島B細(xì)胞功能.來指導(dǎo)臨床治療方案.需要使用胰島素的病人,開始應(yīng)用3R1N方案.從小劑量開始,逐步調(diào)整.防止發(fā)生低血糖.胰島素治療——國(guó)際性指南 IDF 2005:

大部分2型糖尿病患者要達(dá)到建議的血糖控制目標(biāo)需外源胰島素治 療

當(dāng)口服藥物和(或)生活方式干預(yù)不能使血糖達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)開始胰島素治療；

當(dāng)口服藥物已使用至最大劑量仍HbA1c >7.5%，開始胰島素治療 ADA 2006

對(duì)于病人個(gè)體而言，HbA1c的控制目標(biāo)應(yīng)該是：在不發(fā)生嚴(yán)重低血糖的情況下，盡可能控制到接近正常水平（﹤6.0%）

新發(fā)2型糖尿病飲食控制和運(yùn)動(dòng)治療未達(dá)標(biāo)、早期采用胰島素治療2—3 個(gè)月，可使DM逆轉(zhuǎn)2—10年。另外，初發(fā)消瘦的2型DM者，F(xiàn)BS >15mmol/l，急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥，應(yīng)激情況(感染,外傷,手術(shù)等)，嚴(yán)重疾病(如結(jié)核病),肝腎功能衰竭，糖尿病患者需要做大手術(shù)或術(shù)后不能進(jìn)食者原口服降糖藥或應(yīng)用中、長(zhǎng)效胰島素者，應(yīng)在術(shù)前2～3天、術(shù)中及術(shù)后短期內(nèi)改為RI治療。術(shù)中采取RI靜脈滴注法，液體可用10%葡萄糖或5 %的葡萄糖生理鹽水。RI量因手術(shù)大小、病情輕重、有無感染而定。一般輕型糖尿病葡萄糖與RI的比例為4～7∶1(4～7g葡萄糖∶1U胰島素)；重型或不穩(wěn)定糖尿病，大手術(shù)、腹腔內(nèi)手術(shù)或合并感染者，葡萄糖與RI的比例為2∶1或3∶1。每日應(yīng)輸入葡萄糖150～200g。術(shù)中需每2小時(shí)監(jiān)測(cè)尿糖和酮體，術(shù)后當(dāng)日需每4小時(shí)監(jiān)測(cè)尿糖和酮體，必要時(shí)測(cè)血糖、二氧化碳結(jié)合力，若血糖大于13.8mmol/L和酮癥酸中毒時(shí)，可采用RI小劑量靜脈滴注法，也可采用每6小時(shí)皮下注射一次RI。要求尿糖控制在±或+，并避免低血糖發(fā)生。

血糖3.6–3.9mmol/L已經(jīng)激發(fā)機(jī)體升糖機(jī)制血糖≤3.9mmol/L可降低交感神經(jīng)的反應(yīng)性(糖尿病低血糖相關(guān)的自主神經(jīng)衰竭)從而減少神經(jīng)內(nèi)分泌對(duì)低血糖的的拮抗作用降低激發(fā)拮抗低血糖機(jī)制的血糖閾值

低血糖的定義：非糖尿病患者低血糖：血糖低于≤2.5-3.0mmol/L。糖尿病患者低血糖1： 血糖值≤3.9mmol/L 低血糖的分類

嚴(yán)重低血糖：需要旁人積極協(xié)助恢復(fù)神智，伴有顯著的低血糖神經(jīng)癥狀，血糖正常后神經(jīng)癥狀明顯改善或消失 癥狀性低血糖：明顯的低血糖癥狀，且血糖≤3.9mmol/L 無癥狀性低血糖：無明顯的低血糖癥狀，但血糖≤3.9mmol/L 可疑癥狀性低血糖：出現(xiàn)低血糖癥狀，但沒有檢測(cè)血糖 相對(duì)低血糖：出現(xiàn)典型的低血糖癥狀，但血糖高于3.9mmol/L 低血糖的發(fā)生機(jī)制：內(nèi)源性或外源性胰島素的相對(duì)或絕對(duì)增多；內(nèi)源性胰島素分泌調(diào)節(jié)機(jī)制受損；胰高血糖素分泌缺陷；神經(jīng)內(nèi)分泌功能受損 低血糖的危害

1型糖尿病患者中至少4%是死于低血糖

心血管系統(tǒng)（心率增加、脈壓增加、靜息期心肌缺血、心絞痛、心梗）

神經(jīng)系統(tǒng)（低血糖影響大腦能量供應(yīng)、導(dǎo)致自主神經(jīng)代償性反應(yīng)和神經(jīng)缺糖性腦損害。糖尿病患者產(chǎn)生低血糖，其神經(jīng)損害遠(yuǎn)較非糖尿病患者為多，且損害程度較重。嚴(yán)重低血糖時(shí)，由于氨基酸脫氨基形成氨離子、代謝性酸消耗增加及乳酸形成減少，使腦內(nèi)pH值增加，并引起嗜酸性神經(jīng)元細(xì)胞死亡）

眼睛 低血糖顯著減少玻璃體中的葡萄糖水平，加劇缺血視網(wǎng)膜的損傷。嚴(yán)重低血糖可出現(xiàn)眼壓突然下降，引起動(dòng)脈破裂、出血

腎臟 急性低血糖減少約22％的腎血流，降低19％的腎小球?yàn)V過率，加劇腎臟損害，低血糖的程度和危險(xiǎn)因素的多少還影響慢性腎功能衰竭患者死亡率

應(yīng)用胰島素注射器注射胰島素仍是目前常用的注射方式，注射主要由病友本人在家進(jìn)行，如果注射方法不正確，就可能會(huì)增加注射時(shí)的痛苦，降低控制血糖的效果，甚至還可能引起嚴(yán)重的低血糖。因此，掌握正確的注射方法是非常重要的。

胰島素的十種用法：

1．一天用一次中效胰島素：中效胰島素其藥效持續(xù)的時(shí)間約為12小時(shí)，故一般糖尿病患者每天需要注射兩次。但若患者的胰島功能損害較輕，僅僅是白天三餐后的血糖較高，而夜間不進(jìn)食情況下的空腹血糖控制得較好，可于早餐前注射一次中效胰島素。相反，若患者白天的血糖控制的較好，僅空腹血糖高，如肥胖、晚餐進(jìn)食過多或清晨時(shí)血糖明顯升高的糖尿病患者，可在睡前注射一次中效胰島素，注射的劑量按每公斤體重0．2單位計(jì)算。患者睡前注射中效胰島素，可使胰島素作用的高峰期正好出現(xiàn)在早餐前。這有利于患者控制清晨高血糖。

2．睡前用一次中效胰島素，白天口服降糖藥：身體超重的糖尿病患者注射胰島素后容易發(fā)胖。此類患者若血糖不太高，白天可口服3次雙胍類降糖藥，以降糖、降脂、降體重，然后睡前再注射一次中效胰島素，以對(duì)抗胰島素抵抗引起的清晨高血糖。

3．一天用兩次中效胰島素：此用法適用于空腹和餐后血糖輕度升高的患者。這樣使用胰島素后，若患者的空腹血糖得到了較好的控制，而餐后血糖仍然高，可改用諾和靈30R，一日注射兩次。

4．一天用兩次諾和靈30R或50R：此用法適用于大部分以空腹血糖和餐后血糖升高為主要癥狀的糖尿病患者。該制劑為人胰島素，其優(yōu)點(diǎn)是：吸收性能好，作用強(qiáng)?；颊呖筛鶕?jù)餐后血糖的高低，適當(dāng)增減胰島素R的比例，一般該制劑一天只需注射兩次。但它也有不足之處，即對(duì)午餐后的高血糖控制不佳，故午餐后血糖高的患者在使用諾和靈的同時(shí)，還需加用一次口服降糖藥。

5．一天用3次短效胰島素：此用法適用于血糖很高且初次使用胰島素、或出現(xiàn)嚴(yán)重感染及剛做過手術(shù)的糖尿病患者。其優(yōu)點(diǎn)是：患者可根據(jù)餐前血糖和進(jìn)食量來調(diào)節(jié)胰島素的用量，且用藥后患者較少出現(xiàn)低血糖；其缺點(diǎn)是：對(duì)夜間和清晨高血糖控制不佳。

6．早餐前和午餐前用短效胰島素，晚餐前用諾和靈30R：此用法適用于一天使用兩次諾和靈30R的血糖控制不佳者。此用法的優(yōu)點(diǎn)是：可減少胰島素的用量，提高療效，避免患者發(fā)生低血糖。早餐、中餐前使用短效胰島素可控制兩餐后的血糖，用諾和靈30R來控制晚餐后和夜間的血糖比較符合人體分泌胰島素的生理狀況。

7．三餐前用短效胰島素，睡前用中效胰島素：此用法適用于老年或勞動(dòng)強(qiáng)度大、飲食不規(guī)律的糖尿病患者、或早餐前和午餐前用短效胰島素、晚餐前用諾和靈30R的清晨血糖控制不佳者。三餐前用短效胰島素控制餐后血糖，睡前用中效胰島素或長(zhǎng)效基因重組胰島素(甘精胰島素、精氨胰島素)，可維持患者夜間的基礎(chǔ)胰島素分泌量，比較符合人體的胰島素分泌規(guī)律，可有效地抑制肝臟內(nèi)的糖原轉(zhuǎn)化成葡萄糖，減少脂肪的分解，保持患者夜間的血糖平穩(wěn)，而且不易使患者發(fā)生低血糖。

8．一天用4次短效胰島素：即在三餐前和睡前注射胰島素。此用法適用于初次使用胰島素或發(fā)生酮癥而又暫時(shí)不能住院的糖尿病患者。但患者睡前注射胰島素的劑量最好不要超過10單位。

9．一天用一次胰島素類似物甘精胰島素(來得時(shí))：甘精胰島素吸收性穩(wěn)定，可避免患者因使用吸收性能不穩(wěn)定的傳統(tǒng)長(zhǎng)效混懸液而出現(xiàn)高血糖，能有效地控制基礎(chǔ)血糖，降低患者發(fā)生低血糖的幾率。一日注射一次來得時(shí)，并于三餐前使用速效胰島素優(yōu)泌樂，可模擬人體生理性胰島素的分泌，其降糖效果能與胰島素泵媲美。

10．一天用6次短效胰島素：此用法適用于有特殊需要的1型糖尿病患者。注射前的準(zhǔn)備

（1）準(zhǔn)備酒精棉球、胰島素專用注射器和胰島素，胰島素專用注射器在針筒上直接標(biāo)有胰島素的計(jì)量單位（u）。胰島素的溫度應(yīng)當(dāng)達(dá)到室溫。胰島素如果被冷藏保存，應(yīng)當(dāng)提前取出，放在室溫下；正確的針頭長(zhǎng)度選擇8mm長(zhǎng)的針頭（2）檢查胰島素的有效期；（3）核對(duì)胰島素的種類：根據(jù)來源可分為動(dòng)物胰島素和人胰島素。根據(jù)作用時(shí)間分為：短效、中效、長(zhǎng)效、預(yù)混胰島素。預(yù)混胰島素是將短效和中效胰島素按不同比例混合而成；（4）仔細(xì)檢查胰島素的外觀：短效胰島素為無色透明液體，若有沉淀、變色時(shí)不要使用；中效、長(zhǎng)效胰島素和預(yù)混胰島素為均勻的混濁懸液，若輕輕搖晃后瓶底有沉淀物，液體內(nèi)有小塊狀懸浮物，瓶壁有冰霜樣的物體黏附時(shí)不要使用，藥瓶有破損不要使用；（5）明確注射胰島素的劑量：注射前一定要明確應(yīng)該注射多少單位胰島素，以免因?yàn)槌槲鼊┝垮e(cuò)誤導(dǎo)致低血糖或高血糖；（6）洗凈雙手；（7）中、長(zhǎng)效胰島素和預(yù)混胰島素使用前應(yīng)當(dāng)將藥物在手掌上輕輕滾動(dòng)數(shù)次，使藥物混合均勻。注射的時(shí)間

一般在餐前15～30分鐘皮下注射。必須注意，一定要在準(zhǔn)備好食物之后再注射胰島素，避免因進(jìn)食不及時(shí)而出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。注射的部位

常用的注射部位有：上臂前外側(cè)部、大腿前外側(cè)部、臀部和腹部（離臍2cm外的區(qū)域）。胰島素注入的部位不同，吸收的速度也不同，由快到慢依次為：腹部、上臂、大腿、臀部。局部運(yùn)動(dòng)可加快吸收。如果要參加鍛煉，應(yīng)避免在上臂和大腿上注射，以免因活動(dòng)肢體，加速對(duì)胰島素的吸收，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)后低血糖。洗熱水澡或按摩可以使胰島素在注射后很快起效。如果吃飯時(shí)間提前，則選腹部注射胰島素；如果推遲，可選臀部注射。不要在痣、瘢痕組織和皮膚隆起處注射，以免因胰島素不易通過變厚的組織而影響療效。皮下組織而不是肌肉 短效胰島素選擇腹部，長(zhǎng)效胰島素選擇大腿，預(yù)混選擇腹部較好。

注射部位的輪換

注射部位輪換有助于防止異常細(xì)胞的生長(zhǎng)和脂肪的沉積，可避免皮下脂肪萎縮或皮下脂肪增厚，有利于胰島素的吸收。把每個(gè)注射部位分為面積2cm×2cm的注射區(qū)，每次注射選擇一個(gè)注射區(qū)，兩次注射點(diǎn)間隔2cm。每次注射部位都應(yīng)輪換，而不應(yīng)在一個(gè)注射區(qū)連續(xù)幾次注射。注射部位的輪換可按以下原則：選左右對(duì)稱的部位注射，并左右對(duì)稱輪換，待輪完，換另外一個(gè)左右對(duì)稱的部位。同一注射部位內(nèi)注射區(qū)的輪換要有規(guī)律，以免混淆。胰島素的抽取

用酒精棉球消毒胰島素瓶的橡皮塞，如果啟用新瓶，將橡皮塞上的保護(hù)層去掉，但千萬不可將橡皮塞打開。

去掉注射器針頭的針帽，輕拉針芯，讓針芯的黑標(biāo)志達(dá)所需注射的胰島素的刻度，使空氣抽吸入針筒。針頭插入胰島素瓶?jī)?nèi)并確定針頭在瓶?jī)?nèi)，輕壓針芯將空氣推進(jìn)瓶?jī)?nèi)。這樣可以避免藥瓶中出現(xiàn)真空。將瓶底向上針筒在下，針頭在瓶?jī)?nèi)胰島素液面下，左手拿瓶右手拿注射器，輕拉針芯，抽取比所需劑量多2單位的胰島素。檢查注射器中有無氣泡，如果沒有，將針芯上推至所需劑量即可。如果注射器中有氣泡，應(yīng)將針管直立（針頭朝上），用食指輕輕彈注射器上端使氣泡升至最頂部，并上推針芯至所需刻度的位置，將氣泡和多余的胰島素一起排出。胰島素的混合

有時(shí)需將短效胰島素和中效或長(zhǎng)效胰島素混合使用，一定要先抽短效胰島素，后抽中效或長(zhǎng)效胰島素。如果違反了這個(gè)原則，就可能使中效或長(zhǎng)效胰島素進(jìn)入短效胰島素藥瓶，從而導(dǎo)致整瓶短效胰島素的性質(zhì)發(fā)生改變。步驟是先將針頭插入中效或長(zhǎng)效胰島素瓶?jī)?nèi)，注入相當(dāng)于所需胰島素用量的空氣后拔針，注意此時(shí)針頭不能接觸胰島素藥液。然后按上述胰島素抽取的步驟抽取準(zhǔn)確量的短效胰島素，拔除針頭。輕晃中效或長(zhǎng)效胰島素瓶將其混勻，瓶口向下，插入已抽取短效胰島素的注射器針頭，輕拉針芯，即可見胰島素進(jìn)入針管內(nèi)，直至所需刻度后，拔出注射器。注射方法

選擇注射部位，用酒精棉球消毒注射部位皮膚。注射時(shí)用一只手輕輕捏起注射部位2～3厘米寬的皮膚，并引起輕微疼痛，另一手握胰島素注射器，將針頭以45°～90°角快速刺入注射部位，推注藥液，然后放松提起的皮膚。體瘦者和兒童以45°角進(jìn)針注射，體胖者以90°角注射。注射后迅速拔出針頭，拔針時(shí)不能改變方向，用干凈棉球壓迫注射部位5～8秒，但不要揉。整個(gè)注射過程，保持肌肉放松。若單次注射劑量大于40u,分兩次注射 在同一部位注射最好間隔1月以上 注射器的重復(fù)使用

胰島素專用注射器，重復(fù)使用會(huì)使針頭出現(xiàn)毛刺、倒鉤，增加注射時(shí)的疼痛，所以最好不要重復(fù)使用。如經(jīng)濟(jì)條件差可重復(fù)使用，但必須注意以下幾點(diǎn)：（1）只能本人重復(fù)使用。（2）注射器在不使用時(shí)一定要蓋上針帽。（3）除了干凈的皮膚及胰島素瓶塞外，不要讓針頭接觸任何其他物品，否則需更換。（4）針頭彎了或鈍了后不應(yīng)再用。（5）不要用酒精擦拭針頭。（6）盡量減少重復(fù)使用次數(shù)，反復(fù)使用不要超過10次或3天。減輕注射時(shí)疼痛

第五篇：宮腔鏡診治規(guī)范

【臨床指南】婦科宮腔鏡診治規(guī)范

宮腔鏡手術(shù)作為一種經(jīng)自然腔道的手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)和開腹手術(shù)、陰式手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)一起成為婦科手術(shù)的四大基本技能。

一、宮腔鏡檢查術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證(一)適應(yīng)證

可疑宮腔內(nèi)的病變，均為宮腔鏡檢查的適應(yīng)證。

1、異常子宮出血

2、宮腔內(nèi)占位性病變

3、宮內(nèi)節(jié)育器異常及宮內(nèi)異物

4、不孕、不育

5、宮腔粘連

6、子宮畸形

7、宮腔影像學(xué)檢查異常

8、宮腔鏡術(shù)后相關(guān)評(píng)估

9、陰道排液和（或）幼女陰道異物

10、子宮內(nèi)膜癌和宮頸管癌手術(shù)前病變范圍觀察及鏡下取活檢

（二）禁忌證

1、絕對(duì)禁忌：無

2、相對(duì)禁忌：(1)體溫>37.5℃：(2)子宮活躍性大量出血、重度貧血：(3)急性或亞急性生殖道或盆腔炎癥：(4)近期發(fā)生子宮穿孔；（5>宮腔過度狹小或?qū)m頸管狹窄、堅(jiān)硬、難以擴(kuò)張：(6)浸潤(rùn)性宮頸癌、生殖道結(jié)核未經(jīng)抗結(jié)核治療：(7)嚴(yán)重的內(nèi)、外科合并癥不能耐受手術(shù)操作。

二、宮腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證（一)適應(yīng)證

1、久治無效的異常子宮出血，患者無生育要求而有保留子宮的愿望

2、子宮內(nèi)膜息肉

3、影響宮腔形態(tài)的子宮肌瘤

4、宮腔粘連

5、子宮畸形

6、宮腔內(nèi)異物

7、與妊娠相關(guān)的宮腔病變

8、子宮內(nèi)膜異常增生

9、幼女陰道異物。

（二）禁忌證 與宮腔鏡檢查術(shù)相同。

三、術(shù)前評(píng)估(一)宮腔鏡檢查

1、排除嚴(yán)重內(nèi)、外科合并癥及各類宮腔鏡手術(shù)禁忌證。

2、血尿常規(guī)、HBsAg、丙型肝炎（丙肝）抗體、1-UV及梅毒螺旋體抗體、陰道分泌物常規(guī)。

3、心電圖

4、根據(jù)病情酌情增加相關(guān)輔助檢查

(.二）宮腔鏡手術(shù)

1、完成上述宮腔鏡檢查項(xiàng)目。

2、輔加項(xiàng)目：血型、Rh因子、凝血功能、肝腎功能、血糖、乙型肝炎(乙肝）五 項(xiàng)等。

3、胸片（或胸透）、盆腔B超、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查等。

四、麻醉

1、宮頸管黏膜表面麻醉：適用于宮腔鏡檢查或?qū)m腔內(nèi)病變活檢等小型宮腔鏡手術(shù)。

2、靜脈麻醉：適用于比較簡(jiǎn)單的宮腔鏡手術(shù)。

3、硬膜外或區(qū)域阻滯麻醉：適用于各類宮腔鏡手術(shù)，特別是子宮腔內(nèi)病變復(fù)雜，需要較好地松弛宮頸，如直徑>4cm 的1型和Ⅱ型黏膜下肌瘤等。

4、全身麻醉：主要適用于宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)。

五、術(shù)前預(yù)處理（視手術(shù)需要酌情選擇）

1、子宮內(nèi)膜預(yù)處理：(1)藥物預(yù)處理：促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)或孕三烯酮等，使用2～3個(gè)月，抑制內(nèi)膜增生，薄化子宮內(nèi)膜：（2)機(jī)械性預(yù)處理：術(shù)中負(fù)壓吸宮，薄化子宮內(nèi)膜（不孕癥及宮腔粘連者慎用)。

2、子宮肌瘤預(yù)處理：對(duì)于肌瘤直徑≥4crn的1型和Ⅱ型黏膜下肌瘤及肌壁間內(nèi)突肌瘤，或黏膜下肌瘤合并嚴(yán)重貧血者，應(yīng)用GnRH-a治療2~3個(gè)月，使肌瘤和子宮體積縮小，糾正貧血。

六、手術(shù)時(shí)機(jī)選擇

1、手術(shù)應(yīng)選擇在早卵泡期實(shí)施，此時(shí)內(nèi)膜較薄，視野相對(duì)開闊，便于手術(shù)操作。

2、術(shù)前已進(jìn)行藥物預(yù)處理者，完成預(yù)處理后即可進(jìn)行手術(shù)。

七、術(shù)前準(zhǔn)備

1、病情告知與知情同意。

2、宮頸準(zhǔn)備：術(shù)前晚酌情放臵宮頸擴(kuò)張棒擴(kuò)張宮頸或給予米索前列醇400pg陰道后穹隆放臵，以軟化宮頸，便于術(shù)中宮頸擴(kuò)張。

3、術(shù)前禁食6h以上。

八、宮腔鏡手術(shù)基本要求

1、體位：非頭低位的膀胱截石位。

2、測(cè)宮腔深度與擴(kuò)張宮頸：探針探測(cè)宮腔深度并記錄，以宮頸擴(kuò)張棒逐號(hào)擴(kuò)張宮頸至10---12號(hào)。

3、膨?qū)m與灌流：使用宮腔鏡膨?qū)m與灌流系統(tǒng)，宮腔內(nèi)壓力設(shè)臵為80-100mmHg(1mmHg=0.133kPa或≤患者平均動(dòng)脈壓。手術(shù)操作前應(yīng)排空灌流管道內(nèi)空氣：術(shù)中記錄灌流液出入量，并計(jì)算灌流液吸收量。

根據(jù)能源系統(tǒng)選擇灌流液種類。宮腔鏡單極電系統(tǒng)多選用5%葡萄糖溶液，糖尿病患者可選用5%甘露醇溶液：宮腔鏡雙極電系統(tǒng)多選用生理鹽水。

九、宮腔鏡手術(shù)基本操作

1、機(jī)械分離：通過宮腔鏡操作孔道臵入微型剪刀對(duì)粘連組織、中隔組織進(jìn)行分離與剪切。

2、電切割：以高頻電為能源，使用環(huán)狀或針狀電極對(duì)病變部位進(jìn)行切除或分離，多用于宮腔內(nèi)占位病變切除或粘連，需要注意切割速度和深度。

3、電凝固：以高頻電為能源，使用球狀或柱狀電極對(duì)病變部位進(jìn)行凝固、破壞，也可以激光為能源實(shí)施上述操作，主要用于子宮內(nèi)膜去除或凝固、止血。

4、輸卵管插管與通液：將輸卵管導(dǎo)管經(jīng)宮腔鏡操作孔道插入輸卵管間質(zhì)部，注入亞甲藍(lán)（美藍(lán)）通液，評(píng)估輸卵管通暢情況。

十、常見手術(shù)技能與技巧

1、子宮內(nèi)膜活檢術(shù)：在宮腔鏡直視下評(píng)估宮腔形態(tài)及宮和（或）宮頸管病變，對(duì)可疑病變部位進(jìn)行活檢，注意活檢組織的大小。

2、子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)：根據(jù)息肉形態(tài)、大小及根蒂部位，選擇切除方法：對(duì)于有生育要求的患者，既要切除息肉根蒂部，還應(yīng)注意保護(hù)病變周圍正常內(nèi)膜。

3、子宮內(nèi)膜切除或去除術(shù)：以環(huán)狀或球狀電極順序切除或凝固子宮內(nèi)膜。一般自宮底部開始至兩側(cè)宮角及側(cè)壁內(nèi)膜，然后自上而下切除子宮前壁及后壁內(nèi)膜。切除或凝固深度應(yīng)包括子宮內(nèi)膜全層及其下方2～3mm的肌肉組織，切除或凝固范圍終止于宮頸內(nèi)口上方0.5-1.0cm(部分切除）或下方0.5-1.0cm(完全切除）。手術(shù)中應(yīng)注意對(duì)雙側(cè)宮底部、宮角部?jī)?nèi)膜的破壞深度，必要時(shí)可以環(huán)狀和球狀電極交替使用，盡量減少內(nèi)膜殘留。

4、子宮肌瘤切除術(shù)：實(shí)施宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)前應(yīng)評(píng)肌瘤類型，按照不同類型肌瘤實(shí)施手術(shù)(1)0型黏膜下肌瘤：估計(jì)可經(jīng)宮頸完整取出的肌瘤，可以環(huán)狀電極切除肌瘤根蒂部后，以卵圓鉗夾持取出：對(duì)于肌瘤體積較大者，需以環(huán)狀電極從肌瘤兩側(cè)壁切割以縮小肌瘤體積，再以卵圓鉗夾持?jǐn)Q轉(zhuǎn)取出，酌情修整肌瘤瘤腔并止血。對(duì)于脫入陰道的肌瘤 在宮腔鏡直視下切斷肌瘤根蒂部取出。（2）I型及Ⅱ型黏膜下肌瘤：以作用電極在肌瘤最突出部位切開瘤體包膜，使肌瘤瘤體突向?qū)m腔，然后切除之；術(shù)嘲可通過使用縮宮常、水分離等方法促使肌瘤瘤體向?qū)m腔內(nèi)移動(dòng)：對(duì)于不能突向?qū)m腔的肌瘤不宜強(qiáng)行向肌壁內(nèi)掏挖，將肌瘤切除至與周圍肌壁平行，殘留部分肌瘤視術(shù)后生長(zhǎng)情況酌情進(jìn)臂二次手術(shù)。(3)突向?qū)m腔的肌壁間肌瘤：對(duì)于可實(shí)施宮腔鏡切除的肌壁間內(nèi)突肌瘤，手術(shù)方法與原則參照1型及Ⅱ型黏膜下肌瘤。建議手術(shù)中使用B超監(jiān)護(hù)，以提高手術(shù)安全性。

5、子宮中隔切除術(shù)：子富不全中隔切除或分離時(shí)，應(yīng)自中隔組織的尖端開始，左右交替至中隔基底部位，作用電極的切割或分離方向應(yīng)沿中線水平，以免損傷前壁或后壁子宮肌層組織：當(dāng)切割或分離至子宮底部時(shí)，應(yīng)注意辨別中隔與子宮底肌層組織的分界，在切除或分離中隔的同時(shí)，盡量避免損傷正常子宮肌壁組織，以免出血或穿孔發(fā)生。完全中隔切除或分離時(shí)，自宮頸內(nèi)口水平向?qū)m底方向分離 或切除，方法與不全中隔相同。宮頸部分中隔不必切開，可留在陰道分娩或剖宮 產(chǎn)分娩時(shí)處理。隔相同。宮頸部分中隔不必切開，可留在陰道分娩或剖宮產(chǎn)分娩時(shí)處理。中隔子宮畸形是子宮的形態(tài)學(xué)異常，建議酌情選擇B超監(jiān)護(hù)和（或）聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)。

6、宮腔粘連分離術(shù)：依據(jù)粘連類型、粘連范圍酌情選擇分離方法。膜性粘連可以用微型剪刀分離：肌性粘連多以針狀電極或環(huán)狀電極分離，分離術(shù)中應(yīng)分清子宮腔的解剖學(xué)形態(tài)，操作應(yīng)沿宮腔中線向兩側(cè)進(jìn)行，注意子宮腔的對(duì)稱性。特別強(qiáng)調(diào)手術(shù)中對(duì)正常子宮內(nèi)膜的保護(hù)。宮腔粘連分離時(shí)，可根據(jù)粘連程度酌情選用B超和（或）腹腔鏡監(jiān)護(hù)，以提高手術(shù)療效與安全性。

7、宮腔異物取出或切除術(shù)：(1)宮內(nèi)節(jié)育器：宮內(nèi)節(jié)育器殘留、嵌頓或被粘連組織包裹時(shí)，應(yīng)在宮腔鏡直視下進(jìn)行分離直到其完全顯露，再以異物鉗取出：對(duì)于殘留肌壁間的節(jié)育器，酌情聯(lián)合B超定位并按上述方法分離取出。(2)妊娠組織殘留：依據(jù)殘留組織類型及殘留部位，酌情選擇針狀或環(huán)狀電極進(jìn)行分離或切除。術(shù)中注意對(duì)正常子宮內(nèi)膜的保護(hù)：處理宮角部的殘留組織時(shí)應(yīng)把握深度，避免子宮穿孔；剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠物（突向子宮腔內(nèi)>切除應(yīng)酌情經(jīng)藥物治療和（或）子宮血管阻斷后施術(shù)，術(shù)中酌情選擇B超或聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)。

8、宮腔鏡輸卵管間質(zhì)部插管術(shù)：在宮腔鏡直視下放臵輸卵管導(dǎo)管并注入亞甲藍(lán)通液，可作為輸卵管通暢度評(píng)估與輸卵管梗阻治療的方法之一。

9、宮頸管贅生物切除術(shù)：對(duì)宮頸管內(nèi)贅生物如息肉、肌瘤及炎性病變切除或?qū)m頸管內(nèi)膜活檢等。

十一、術(shù)中監(jiān)測(cè)

1、生命體征：包括呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度及心電監(jiān)護(hù)等。

2、灌流介質(zhì)：計(jì)算灌流液入量和出量的差值（進(jìn)入患者體內(nèi)的灌流液量)，如該差值≥1000ml，應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征改變，警惕灌流液過量吸收綜合征發(fā)生：當(dāng) 灌流液入量和出量差值達(dá)到2000ml，應(yīng)注意生命體征變化，盡快結(jié)束手術(shù)。

3、血清電解質(zhì)：灌流液出入量差值≥1000ml時(shí)，酌情測(cè)定血清電解質(zhì)變化。

4、B超監(jiān)護(hù)：可提示宮腔手術(shù)切割范圍及深度，防止子吁宮穿孔。

5、聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)：對(duì)復(fù)雜的宮腔內(nèi)手術(shù)、子宮畸形；子宮穿孔風(fēng)險(xiǎn)大及腹腔內(nèi)病變需同時(shí)診斷與治療時(shí)，酌情選擇。

十二、術(shù)后處理

1、觀察生命體征，適時(shí)下床活動(dòng)。

2、有陰道出血時(shí)，酌情選用縮宮素及止血藥物。

3、合理使用抗生素。

4、酌情選擇預(yù)防宮腔粘連的方法。

5、酌情使用促進(jìn)或抑制內(nèi)膜生長(zhǎng)的藥物。

十三、宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥防治

1、出血：宮腔鏡手術(shù)中出血的主要原因是對(duì)子宮內(nèi)膜下方肌層組織破壞過深。出血的高危因素包括子宮穿孔、動(dòng)靜脈瘺、胎盤植入、宮頸妊娠、剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠和凝血功能障礙等。減少出血的對(duì)策包括術(shù)前藥物預(yù)處理（縮宮素及止血藥物的應(yīng)用）、宮腔球囊壓迫、聯(lián)合腹腔鏡監(jiān)護(hù)及預(yù)防性子宮動(dòng)脈阻斷等。處理方案應(yīng)依據(jù)出血量、出血部位、范圍和手術(shù)種類確定。

2、子宮穿孔：引起子宮穿孔的高危因素包括宮頸狹窄、宮頸手術(shù)史、子宮過度屈曲、宮腔過小及施術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足等。(1)臨床表現(xiàn)：①官腔塌陷，視線不清：②B超聲像圖見子宮周圍游離液體，或大量灌流液進(jìn)入腹腔：③宮腔鏡可見腹膜、腸管或大網(wǎng)膜：4如有腹腔鏡監(jiān)護(hù)則可見子宮漿膜面透亮、起水泡、出血、血腫或穿孔的創(chuàng)面：⑤作用電極進(jìn)入并損傷盆、腹腔臟器引起相應(yīng)并發(fā)癥癥狀等。（2）處理：首先查找穿孔部位，確定鄰近臟器有無損傷，決定處理方案。無活動(dòng)性出血及臟器損傷時(shí)，可使用縮宮素及抗生素、觀察：穿孔范圍大、可能傷及血管或有臟器損傷時(shí)，應(yīng)立即腹腔鏡或開腹探查并進(jìn)行相應(yīng)處理。(3)預(yù)防：①加強(qiáng)宮頸預(yù)處理、避免暴力擴(kuò)宮：②酌情聯(lián)合B超或腹腔鏡手術(shù)：⑧培訓(xùn)與提高術(shù)者手術(shù)技巧：④酌情使用GnRH-a類藥物縮小肌瘤或子宮體積、薄化子宮內(nèi)膜。

3、灌流液過量吸收綜合征：宮腔鏡手術(shù)中膨?qū)m壓力與使用非電解質(zhì)灌流介質(zhì)可使液體介質(zhì)進(jìn)入患者體內(nèi)，當(dāng)超過人體吸收閾值時(shí)，可引起體液超負(fù)荷及稀釋性低鈉血癥，并引起心、腦、肺等重要臟器的相應(yīng)改變，出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)，包括心率緩慢，血壓升高或降低、惡心、嘔吐、頭痛、視物模糊、焦躁不安、精神紊亂和昏睡等，如診治不及時(shí)，將出現(xiàn)抽搐、心肺功能衰竭甚至死亡。(1)誘因：宮內(nèi)高壓、灌流介質(zhì)大量吸收等。(2)處理原則：吸氧、利尿、治療低鈉血癥、糾正電解質(zhì)紊亂和水中毒，處理急性左心功能衰竭、防治肺和腦水腫。特別注意稀釋性低鈉血癥的糾正，應(yīng)按照補(bǔ)鈉量計(jì)算公式計(jì)算并補(bǔ)充：所需補(bǔ)鈉量=(正常血鈉值一測(cè)得血鈉值)52%x體質(zhì)量（kg)。開始補(bǔ)給量按照計(jì)算總量的1/3或1/2補(bǔ)給，根據(jù)患者神志、血壓、心率、心律、肺部體征及血清Na+、K+、Cl-水平的變化決定后續(xù)補(bǔ)給量。切忌快速、高濃度靜脈補(bǔ)鈉，以免造成暫時(shí)性腦內(nèi)低滲透壓狀態(tài)，使腦組織間的液體轉(zhuǎn)移到血管內(nèi)，引起腦組織脫水，導(dǎo)致大腦損傷。宮腔鏡雙極電系統(tǒng)以生理鹽水作為宮腔內(nèi)灌流介質(zhì)，發(fā)生低鈉血癥的風(fēng)險(xiǎn)降低，但仍有液體超負(fù)荷的危險(xiǎn)。(3)預(yù)防：①宮頸和子宮內(nèi)膜預(yù)處理有助于減少灌流液的吸收；②保持宮腔壓力≤100mmHg 或<平均動(dòng)脈壓：③控制灌流液差值在1000～2000ml：回避免對(duì)子宮肌壁破壞過深。

4、氣體栓塞：手術(shù)操作中的組織氣化和室內(nèi)空氣可能經(jīng)過宮腔創(chuàng)面開放的血管進(jìn)入靜脈循環(huán)，導(dǎo)致氣體栓塞。氣體栓塞發(fā)病突然，進(jìn)展快，早期癥狀如呼氣末PC02下降、心動(dòng)過緩、P02下降，心前區(qū)聞及大水輪音等：繼之血流阻力增加、心輸出量減少，出現(xiàn)發(fā)紺、低血壓、呼吸急促、心肺功能衰竭而死亡。(1)處理：立即停止操作、正壓吸氧、糾正心肺功能衰竭：同時(shí)，輸入生理鹽水促進(jìn)血液循環(huán)，放臵中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)心肺動(dòng)脈壓。(2)預(yù)防：①避免頭低臀高體位：②手術(shù)前排空注水管內(nèi)氣體：③進(jìn)行宮頸預(yù)處理，避免粗暴擴(kuò)宮致宮頸裂傷：回加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)護(hù)與急救處理。

5、感染：嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，生殖道感染急性期禁忌手術(shù)：術(shù)后酌情使用抗生素預(yù)防感染。

6、治療失敗與復(fù)發(fā)：治療失敗或癥狀復(fù)發(fā)可酌情選擇后續(xù)治療，包括二次宮腔鏡手術(shù)、藥物或子宮切除手術(shù)。特別強(qiáng)調(diào)宮腔鏡手術(shù)為治療子宮疾病的保守性手術(shù)，術(shù)前應(yīng)充分履行知情同意義務(wù)，切忌違反患者意愿強(qiáng)制施術(shù)。

十四、宮腔鏡手術(shù)分級(jí)(一)一級(jí)手術(shù)

1、宮腔鏡檢查術(shù)

2、宮腔鏡定位活檢(二)二級(jí)手術(shù) 1、0型黏膜下肌瘤、直徑<3cm的1型黏膜下肌瘤切除術(shù)

2、子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)

3、宮頸管贅生物切除術(shù)

4、宮內(nèi)游離異物取出術(shù)

（三）三級(jí)手術(shù)

1、宮腔中度粘連切除及修復(fù)術(shù)

2、I型黏膜下肌瘤（直徑≥3cm但<5cm)切除術(shù)

3、殘留妊娠物切除術(shù)

4、宮內(nèi)異物切除或取出術(shù)

5、選擇性輸卵管間質(zhì)部插管術(shù)

（四）四級(jí)手術(shù)

1、重度宮腔粘連分離術(shù)

2、Ⅱ型黏膜下肌瘤及壁間內(nèi)突肌瘤切除術(shù)

3、直徑≥5cm的1型黏膜下肌瘤切除術(shù)

4、多發(fā)性黏膜下肌瘤切除術(shù)

5、先天性生殖道畸形矯治術(shù)

6、特殊部位（宮頸、宮角、剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位）妊娠物切除術(shù)

7、宮內(nèi)節(jié)育器斷裂、嵌頓、迷失或復(fù)雜宮內(nèi)異物取出或切除術(shù)

8、子宮內(nèi)膜切除術(shù)

9、剖宮產(chǎn)切口憩室修復(fù)術(shù)