第一篇：《醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)》理論教學(xué)大綱(影像)

《醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)》理論教學(xué)大綱（供五年制本科醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)使用）I前言 《醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)》，包括傳統(tǒng)X線、數(shù)字化X線成像（DR）、計(jì)算機(jī)體層攝影（CT）、數(shù)字減影血管造影（DSA）、磁共振成像等，介入放射學(xué)和超聲診斷為獨(dú)立教學(xué)課程。本課程就是利用上述各種成像技術(shù)進(jìn)行診斷的一門臨床學(xué)科。傳統(tǒng)的X線診斷是醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)的基礎(chǔ)，也是本學(xué)科講授的重要內(nèi)容，CT診斷在國(guó)內(nèi)已經(jīng)較為普及，且診斷價(jià)值較大，因此擴(kuò)大了這部分內(nèi)容的比重。對(duì)目前應(yīng)用日趨廣泛的MRI也將部分章節(jié)介紹?？傉摬糠种攸c(diǎn)講授各種成像技術(shù)的原理、圖象特點(diǎn)、檢查技術(shù)、分析與診斷方法及應(yīng)用價(jià)值與限度。各論部分授課順序均按照統(tǒng)一的方式進(jìn)行，即各個(gè)系統(tǒng)的檢查方法、正常表現(xiàn)、基本病變、疾病診斷。重點(diǎn)講授正常、基本病變及疾病診斷。各系統(tǒng)講授重點(diǎn)根據(jù)最常用的檢查手段有所不同，如呼吸系統(tǒng)以X線及CT為主，骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)以普通X線為主，中樞神經(jīng)系統(tǒng)以CT、MRI為主。通過教學(xué)內(nèi)容的實(shí)施，使學(xué)生能初步獨(dú)立分析主要影像學(xué)表現(xiàn)，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)及腹部能初步獨(dú)立分析CT及MRI征象。教學(xué)方法上,常規(guī)使用多媒體教學(xué)，配講議。要重點(diǎn)突出的課堂講解。除此，每次理論課后都有相應(yīng)學(xué)時(shí)的實(shí)驗(yàn)課直觀教學(xué)，充分利用視、聽教材如X線片、CT片、MRI片、錄象、標(biāo)本等，以提高教學(xué)效果。本大綱適用于五年制本科醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)學(xué)生使用，現(xiàn)將大綱使用中的有關(guān)問題說明如下： 一

為了使教師和學(xué)生更好地掌握大綱，大綱每一章節(jié)均由教學(xué)目的、教學(xué)要求和教學(xué)內(nèi)容三部分組成。教學(xué)目的注明教學(xué)目標(biāo)，教學(xué)要求分掌握、熟悉和了解三個(gè)級(jí)別，教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)要求級(jí)別對(duì)應(yīng)，并統(tǒng)一標(biāo)示（核心內(nèi)容即知識(shí)點(diǎn)以下劃實(shí)線，重點(diǎn)內(nèi)容以下劃虛線，一般內(nèi)容不標(biāo)示）便于學(xué)生重點(diǎn)學(xué)習(xí)。二

教師在保證大綱核心內(nèi)容的前提下，可根據(jù)不同專業(yè)要求和不同教學(xué)手段，講授重點(diǎn)內(nèi)容和介紹一般內(nèi)容。三 總教學(xué)參考學(xué)時(shí)數(shù)為240學(xué)時(shí)，理論與實(shí)驗(yàn)比值為1:1，即理論授課116學(xué)時(shí)，實(shí)驗(yàn)116學(xué)時(shí)，分兩個(gè)學(xué)期授課。四

教材：《醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)》，人民衛(wèi)生出版社，吳恩惠，2版，2006年 正文 第一章 總論 一 教學(xué)目的 通過對(duì)X線、CT及MRI的成像原理，檢查方法及臨床應(yīng)用的講解。讓學(xué)生知道各種疾病應(yīng)選擇哪種影像學(xué)檢查；講述X線、CT及MRI的圖像特點(diǎn)，讓學(xué)生知道不同灰階所表示的意義。二

教學(xué)要求

（一）了解醫(yī)學(xué)影像學(xué)100多年的發(fā)展使，近況及最新進(jìn)展。

（二）了解X線成像原理，掌握X線的特性和檢查方法。

（三）熟悉醫(yī)學(xué)影像學(xué)的內(nèi)容及組成。1 II

（四）熟悉X線的產(chǎn)生、特性。X線及CT成像原理，檢查方法及臨床應(yīng)用。

（五）掌握普通X線、CT、MRI的圖像特點(diǎn)，不同灰階所表示的意義。分析病變要點(diǎn)。

（六）了解數(shù)字X線、圖像存擋與傳輸系統(tǒng)（PACS）及DSA的原理、臨床應(yīng)用等。

三 教學(xué)內(nèi)容

（一）概論（X線的發(fā)現(xiàn)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展史、醫(yī)學(xué)影像學(xué)內(nèi)容）。

（二）X線的產(chǎn)生和特性

（三）X線的成像原理。

（四）X線圖像特點(diǎn)

（五）X線的分析與診斷

（六）數(shù)字X線成像CR、DR、DF。

（七）數(shù)字減影血管造影DSA（概念、臨床應(yīng)用）。

（八）計(jì)算機(jī)體層成像（CT）。前言、CT的成像原理、CT設(shè)備、CT進(jìn)展、CT圖像特點(diǎn)、CT 值、窗寬和窗位、CT的閱片與診斷、CT的臨床應(yīng)用。

（九）磁共振成像（MRI）。概念、磁共振成像裝置組成、磁共振成像原理、磁共振成像特點(diǎn)、磁共振的特殊成像技術(shù)、磁共振檢查適應(yīng)證、臨床應(yīng)用。第二章 呼吸系統(tǒng) 一 教學(xué)目的 呼吸系統(tǒng)主要用X線檢查及CT檢查，通過學(xué)習(xí)讓學(xué)生能基本認(rèn)識(shí)呼吸系統(tǒng)正常和異常影像

學(xué)表現(xiàn)，以達(dá)到對(duì)常見疾病進(jìn)行診斷的目的。二

教學(xué)要求

（一）了解胸部病變的檢查方法。

（二）熟悉胸部正側(cè)位X線片上的解剖結(jié)構(gòu)。

（三）掌握肺門、肺紋理及葉間裂的形態(tài)分布特點(diǎn)，肺葉的解剖分布。

（四）掌握正常胸部CT橫斷面解剖，重點(diǎn)是縱隔窗及肺窗是的各個(gè)代表層面所顯示的解 剖結(jié)構(gòu)

（五）掌握基本病變的病理基礎(chǔ)或病變形成的原因、影像學(xué)表現(xiàn)、常見于哪些疾病。

（六）掌握肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、肺癌、肺轉(zhuǎn)移瘤、縱隔腫瘤、肺挫裂傷的影像學(xué)表現(xiàn)、診斷 與鑒別診斷，熟悉各種疾病的影像學(xué)特點(diǎn)。

（七）了解類風(fēng)濕肺、肺淀粉樣變、肺泡蛋白沉積癥、肺泡微石癥、肺出血、肺梗塞的影 像表 現(xiàn)。

（八）了解MRI在胸部的應(yīng)用。

三

教學(xué)內(nèi)容

（一）檢查方法

（二）正常X線及CT表現(xiàn) 胸廓軟組織及骨骼、胸膜、膈肌、肺、縱隔。

（三）基本病變表現(xiàn)，X線及CT表現(xiàn)為主，支氣管阻塞及其后果（阻塞性肺氣腫、阻塞性肺不 張）、肺部病變（滲出性病變與肺實(shí)變、增殖性病變、纖維性病變、鈣化、結(jié)節(jié)與腫塊、空洞與 空腔、肺間質(zhì)病變）、胸膜病變（胸腔積液、氣胸及液氣胸、胸膜肥厚、粘連、鈣化、胸膜腫塊）、縱隔病變（縱隔增寬、縱隔移位）。

（四）肺部疾病診斷：支氣管異物、肺炎（大葉性肺炎、小葉性肺炎、化膿性肺炎、間質(zhì)性肺炎、2

過敏性肺炎、放射性肺炎、急性傳染性非典型肺炎、肺炎性假瘤）、肺膿腫、先天性支氣管囊

腫、氣管、支氣管異物、支氣管擴(kuò)張、慢性支氣管炎、肺結(jié)核、肺腫瘤（中心型肺癌、周圍型肺

癌、彌漫型肺癌、肺轉(zhuǎn)移瘤、肺良性腫瘤）、肺霉菌病、艾滋病的肺部感染、結(jié)締組織疾?。ㄏ?/p>

統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性肺病）肺血循環(huán)障礙性疾?。ǚ嗡[、肺栓塞、肺梗死、急性呼吸窘迫

綜合征）、肺出血性疾?。ㄣ^端螺旋體病、流行性出血熱、肺-腎綜合征）、結(jié)節(jié)病、特發(fā)性肺間 質(zhì)纖維化、韋氏肉芽腫、肺淀粉樣變、肺泡蛋白沉積癥、肺泡微石癥、塵肺。

（五）縱隔疾病診斷：縱隔腫瘤、縱隔感染（縱隔炎、縱隔膿腫）縱隔血腫、縱隔氣腫。

（六）胸部外傷：骨折、肺挫裂傷、氣管支氣管斷裂、氣胸及液氣胸、縱隔氣腫、胸壁皮下氣腫、外傷性膈疝、膈下臟器損傷等。

（七）胸膜及橫膈病變：胸膜間皮瘤。第三章

循環(huán)系統(tǒng) 一

教學(xué)目的 循環(huán)系統(tǒng)主要講X線檢查，通過學(xué)習(xí)讓學(xué)生能基本認(rèn)識(shí)循環(huán)系統(tǒng)正常表現(xiàn)及基本病變的X線

表現(xiàn)，以達(dá)到對(duì)常見疾病進(jìn)行診斷的目的。二

教學(xué)要求

（一）掌握循環(huán)系統(tǒng)的檢查方法。

（二）掌握心臟、大血管的正常影像學(xué)表現(xiàn)。

（三）掌握心臟各房室增大、肺血流異常和大血管異常的X線表現(xiàn)及常見于哪些疾病。

（四）掌握先天和后天性心臟病、心包疾病的X線診斷。

（五）熟悉MRI及CT在心臟大血管中應(yīng)用。三 教學(xué)內(nèi)容

（一）循環(huán)系統(tǒng)的檢查方法：X線檢查（透視、攝片、心血管造影）、超聲成像、CT、MRI。

（二）正常X線表現(xiàn)：正位、右前斜位、左前斜位。

（三）基本病變表現(xiàn)：心臟橫徑增大、左心房增大、左心室增大、右心房增大、肺充血、肺淤血、肺缺血、肺靜脈高壓、間質(zhì)性肺水腫、肺泡性肺水腫、肺動(dòng)脈高壓。

（四）心臟、大血管疾病的X線診斷。風(fēng)濕性心臟病（二尖辨狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣

狹窄并關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全）、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓性心臟病、慢性肺源性心臟?。ǚ涡牟。⑿募〔?、心包疾?。ㄐ陌e液、縮窄性心包炎）先天性心臟?。ǚ?間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、肺動(dòng)脈瓣狹窄、Fallot四聯(lián)癥）、大血管疾病（主動(dòng)脈 瘤、主動(dòng)脈夾層、先天性主動(dòng)脈縮窄、肺靜脈異位引流、腔靜脈異位引流）。第四章 骨關(guān)節(jié)系統(tǒng) 一 教學(xué)目的 骨關(guān)節(jié)主要用X線檢查，通過學(xué)習(xí)讓學(xué)生能基本認(rèn)識(shí)骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)基本病變的X線表現(xiàn)，以

達(dá)到對(duì)常見的骨關(guān)節(jié)外傷和骨病進(jìn)行診斷的目的。二 教學(xué)要求

（一）掌握骨關(guān)節(jié)的檢查方法。

（二）掌握骨關(guān)節(jié)正常X線表現(xiàn)及其變異。3

（三）掌握骨關(guān)節(jié)基本病變的定義、X線表現(xiàn)及常見于哪些疾病。

（四）熟悉骨折及關(guān)節(jié)脫位的X線診斷以及骨折愈合過程。

（五）掌握化膿性骨髓炎、骨關(guān)節(jié)結(jié)核、骨腫瘤及腫瘤樣病變、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨軟骨炎、佝 僂病的X表現(xiàn)特點(diǎn)、診斷要點(diǎn)。

（六）掌握關(guān)節(jié)結(jié)核與化膿性關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷，良惡性骨腫瘤的鑒別診斷。

（七）了解骨的發(fā)育與代謝。

（八）了解MRI在骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)中的應(yīng)用。三 教學(xué)內(nèi)容

（一）檢查技術(shù)：平片、CT、MRI

（二）骨關(guān)節(jié)正常X線表現(xiàn)：骨的解剖、生理與發(fā)育、關(guān)節(jié)的解剖和生理、四肢骨關(guān)節(jié)X線解剖、正常CT表現(xiàn)（軀干和四肢骨、關(guān)節(jié)、軟組織）、正常MRI表現(xiàn)（骨髓、皮質(zhì)、骨膜和關(guān)節(jié)軟骨、滑膜結(jié)構(gòu)、纖維軟骨、肌腱和韌帶、肌肉等在T1WI 和T2WI上的信號(hào)強(qiáng)度）

（三）骨關(guān)節(jié)基本病變表現(xiàn)（異常表現(xiàn)）：骨基本病變的X線表現(xiàn)（骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)軟化、骨質(zhì)

破壞、骨質(zhì)增生硬化、骨膜反應(yīng)、骨質(zhì)壞死、軟骨鈣化、骨內(nèi)礦物質(zhì)沉積、骨骼變形），關(guān)節(jié)病

變的基本X線表現(xiàn)（關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)破壞、關(guān)節(jié)退行性變、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、關(guān)節(jié)脫位），軟組織基本

病變X線表現(xiàn)（軟組織腫脹、軟組織腫塊、軟組織內(nèi)鈣化、骨化、軟組織內(nèi)氣體、肌肉萎縮），異常CT表現(xiàn)，異常MRI表現(xiàn)。

（四）疾病診斷：骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷（骨折、關(guān)節(jié)創(chuàng)傷），骨關(guān)節(jié)發(fā)育畸形（先天性髖關(guān)節(jié)脫位、脊

柱畸形、脊椎裂、半椎體及矢狀椎體裂、腰椎骶化、脊柱側(cè)彎、椎弓峽部不連、軟骨發(fā)育不全、成骨不全、粘多糖?。?，骨壞死和骨軟骨病，急慢性化膿性骨髓炎，化膿性關(guān)節(jié)炎，骨關(guān)節(jié)結(jié)核（骨骺干骺端結(jié)核、骨干結(jié)核、扁骨結(jié)核、滑膜型關(guān)節(jié)結(jié)核、骨型關(guān)節(jié)結(jié)核、脊柱結(jié)核）骨腫瘤

（骨腫瘤的分類、影像診斷要求、良惡性骨腫瘤的鑒別診斷、骨樣骨瘤、骨肉瘤、骨軟骨瘤、軟

骨瘤、尤文肉瘤、骨髓瘤、纖維性骨皮質(zhì)缺損、非骨化性纖維瘤、骨纖維肉瘤、骨巨細(xì)胞瘤），骨腫瘤樣病變（骨纖維異常增殖癥、骨囊腫、動(dòng)脈瘤樣骨囊腫）、代謝及營(yíng)養(yǎng)障礙性疾?。ü琴|(zhì)

疏松、維生素D缺乏癥即佝僂病和骨質(zhì)軟化癥），內(nèi)分泌性骨病（肢端肥大癥、甲旁亢），網(wǎng)狀內(nèi)

皮細(xì)胞增生癥（嗜酸細(xì)胞肉芽腫、黃色瘤、勒-雪?。P(guān)節(jié)病變（類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱

炎、痛風(fēng)、退行性骨關(guān)節(jié)病、肥大性骨關(guān)節(jié)病等）。第五章 消化系統(tǒng) 一 教學(xué)目的 消化系統(tǒng)包括消化道及肝膽胰脾等。消化道疾病以X線鋇劑檢查為主，肝胰脾等實(shí)質(zhì)性器官疾病以超聲、CT及MRI檢查為主，重點(diǎn)是CT及MRI，急腹癥檢查以腹部平片為主。通過學(xué)習(xí)讓學(xué)生能基本認(rèn)識(shí)消化系統(tǒng)正常影像學(xué)表現(xiàn)及基本病變表現(xiàn)，達(dá)到對(duì)常見疾病進(jìn)行診斷的目 的。二 教學(xué)要求(一)熟悉消化道檢查方法，了解磁共振、B超在肝膽胰脾中的應(yīng)用。(二)了解肝、膽、胰、脾的檢查方法。(三)掌握胃腸道各種基本病變的造影表現(xiàn)。(四)掌握食道病變的X線表現(xiàn)。(五)掌握腸梗阻、胃十二指腸潰瘍、食道及胃腸道癌的X線造影表現(xiàn)。(六)掌握良惡性胃潰瘍的鑒別診斷。4

(七)了解CT、磁共振在胃腸道疾病中的應(yīng)用。(八)熟悉肝膽疾病影像學(xué)檢查的選擇（應(yīng)首選B超，其次CT，最后MRI）。(九)熟悉肝、膽、胰、脾的正常影像解剖（CT、MRI為主）。(十)掌握肝、膽、胰、脾疾病的CT和MRI診斷。三 教學(xué)內(nèi)容(一)胃腸道檢查技術(shù)。普通X線檢查、Ｘ線造影檢查、CT、MRI。(二)胃腸道正常表現(xiàn)：腹部平片表現(xiàn)，X線造影表現(xiàn)（食管、胃、十二指腸、空、回腸的鑒別、回盲部、大腸），消化道管壁CT正常厚度。(三)各種基本病變的X線表現(xiàn)：消化道輪廓的改變（龕影、憩室、充盈缺損），粘膜皺襞改變（破

壞、平坦、增寬、迂曲、糾集），管腔大小的改變（狹窄、擴(kuò)張），位置及移動(dòng)度的改變（旋轉(zhuǎn)不良、轉(zhuǎn)位等），功能性改變（張力、蠕動(dòng)、運(yùn)動(dòng)力或排空能力），分泌功能等。(四)異常CT表現(xiàn)：消化道管壁增厚、腫塊、周圍脂肪層改變、鄰近臟器浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn) 隔臟器轉(zhuǎn)移。(五)消化道疾病診斷：消化道異物，食管靜脈曲張，賁門失弛緩癥，食管閉鎖與食管氣管瘺、食 管裂孔疝，消化性潰瘍（胃潰瘍、十二指腸潰瘍），食管、胃、腸癌，先天性肥厚性幽門狹 窄，消化道憩室，胃炎，腸結(jié)核，消化道粘膜下腫瘤，胃腸道惡性淋巴瘤，大腸息肉，胃腸 道穿孔，腸梗阻，腸套迭，先天性巨結(jié)腸。

(六)肝、膽、胰、脾的檢查方法。膽系造影（PTC、ERCP、T管造影）、血管造影、CT（常規(guī)平掃描+增強(qiáng)）、MRI、USG。(七)肝、膽、胰、脾的正常CT及MRI表現(xiàn)。

(八)肝膽胰脾異常CT表現(xiàn)：肝臟異常：局限性密度減低、普遍密度減低、局限性密增高、肝臟 縮小、肝臟形態(tài)異常、肝葉比例失常。胰腺異常：胰腺?gòu)浡栽龃?、胰腺縮小、胰腺局限性增大、胰管擴(kuò)張、胰腺鈣化、胰周滲出。膽系異常：膽管擴(kuò)張、膽囊、膽管低密度影、膽囊、膽管腔內(nèi)高密度影、膽囊壁鈣化、膽囊壁增厚、膽囊周圍滲出。脾臟異常：脾臟增大、脾臟密度異常。腹水。(九)肝、膽、胰、脾疾病診斷：原發(fā)性肝癌、肝轉(zhuǎn)移瘤、肝膿腫、肝囊腫、肝海綿狀血管瘤、肝 臟局限性病變CT鑒別診斷、肝硬化、脂肪肝、膽系結(jié)石、膽囊炎、膽系腫瘤、（膽囊癌、膽

管癌）、膽道梗阻(梗阻性黃疸)、先天性膽管囊腫、胰腺癌、胰腺炎、脾破裂、脾腫瘤。第六章

泌尿生殖系統(tǒng)和腹膜后間隙 一 教學(xué)目的 泌尿生殖系統(tǒng)影像檢查包括超聲、腹部平片、尿路造影、子宮輸卵管造影、CT及MRI等。腹膜后間隙檢查疾病以超聲、CT及MRI檢查為主。通過學(xué)習(xí)讓學(xué)生能基本認(rèn)識(shí)泌尿生殖系統(tǒng)正

常影像學(xué)表現(xiàn)及基本病變表現(xiàn)，掌握常見疾病的診斷。二 教學(xué)要求(一)熟悉尿路造影的方法。(二)熟悉腎臟、膀胱、子宮的正常CT及MRI表現(xiàn)。(三)掌握泌尿系造影及子宮輸卵管造影的正常表現(xiàn)。(四)掌握泌尿系結(jié)石的平片及靜脈腎盂造影表現(xiàn)。(五)掌握泌尿系結(jié)核、腎癌、腎囊腫的X線及CT表現(xiàn)。(六)熟悉膀胱癌、前列腺肥大、子宮肌瘤及卵巢腫瘤的CT及MRI表現(xiàn)。5

(七)了解子宮輸卵管結(jié)核、輸卵管積水、輸卵管梗阻的造影表現(xiàn)。三

教學(xué)內(nèi)容

(一)泌尿系統(tǒng)檢查方法。腹部平片（KUB平片），排泄性尿路造影（靜脈腎盂造影IVP），尿道造影，腎動(dòng)脈造影，超聲成像（USG），CT，MRI。(二)泌尿系統(tǒng)平片及造影表現(xiàn)。腎臟形態(tài)，輸尿管的三個(gè)生理狹窄，膀胱形態(tài)。(三)泌尿系統(tǒng)正常CT及MRI表現(xiàn)。

(四)泌尿系統(tǒng)疾病的診斷：尿路梗阻，泌尿系結(jié)石、泌尿系結(jié)核、泌尿系腫瘤（腎癌、腎盂腫瘤、腎血管平滑肌脂肪瘤、膀胱癌、膀胱平滑肌瘤），腎臟囊性病變（單純性腎囊腫，出血性腎 囊腫，腎盂旁囊腫，多囊腎等）、先天性發(fā)育異常（一側(cè)腎缺如、異位腎、腎旋轉(zhuǎn)不良、馬

蹄腎、腎盂輸尿管重復(fù)畸形、輸尿管囊腫），腎外傷（腎周血腫、腎包膜下血腫、腎撕裂傷），腎上腺疾?。[瘤、增生、萎縮、結(jié)核）。(五)生殖系統(tǒng)檢查方法：USG，子宮輸卵管造影，CT，MRI。(六)生殖系統(tǒng)正常表現(xiàn)：前列腺，精囊，子宮輸卵管。(七)生殖系統(tǒng)疾病診斷：前列腺增生，前列腺癌，子宮先天性畸形，子宮肌瘤，子宮腺肌?。ㄏ?/p>

肌瘤），子宮內(nèi)膜癌、子宮頸癌，卵巢癌，卵巢囊性病變（卵巢囊腫、卵巢囊腺瘤及囊腺癌、畸胎瘤），輸卵管梗阻。第七章 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 一 教學(xué)目的 中樞神經(jīng)系統(tǒng)包括顱腦及脊髓，主要講解CT檢查及MRI檢查，通過學(xué)習(xí)讓學(xué)生能基本認(rèn)

識(shí)顱腦、脊髓正常CT、MRI表現(xiàn)及基本病變表現(xiàn)，以達(dá)到對(duì)常見疾病進(jìn)行診斷的目的。二

教學(xué)要求

(一)熟悉中樞神經(jīng)系統(tǒng)檢查方法，特別是CT及MRI檢查

(二)熟悉顱腦的橫斷面解剖及其在CT及MRI上的正常表現(xiàn)(三)掌握顱內(nèi)占位性病變及腦積水的CT表現(xiàn)(四)掌握各種顱內(nèi)基本病變的CT及MRI表現(xiàn)。(五)掌握腦腫瘤、顱腦損傷、腦血管病、顱內(nèi)感染的CT及MRI表現(xiàn)及其診斷；(六)熟悉顱腦先天性畸形及發(fā)育障礙。(七)掌握椎管及脊髓的正常解剖（包括造影、CT及MRI）(八)掌握椎間盤脫出的CT診斷(九)熟悉髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)及硬膜外腫瘤的造影、CT及MRI表現(xiàn)及其鑒別診斷。

三 教學(xué)內(nèi)容

（一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)檢查方法

（二）顱腦的橫斷面解剖及其在CT及MRI上的正常表現(xiàn)

（三）顱內(nèi)病變的基本表現(xiàn)：直接征象、間接征象、定位征象、定性征象、其它征象

（四）顱內(nèi)疾病診斷：腦腫瘤：腦內(nèi)外腫瘤的判別、神經(jīng)膠質(zhì)瘤（星形細(xì)胞瘤、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、室管膜瘤、髓母細(xì)胞瘤）、腦膜瘤、垂體腫瘤、顱咽管瘤、松果體瘤、聽神經(jīng)瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤；顱

腦損傷：腦挫裂傷、彌漫性腦損傷、顱骨骨折、顱內(nèi)血腫（硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫）、硬膜下積液、腦外傷后遺癥；顱內(nèi)感染：腦膿腫、結(jié)核性腦膜炎；腦血管?。耗X出血、腦梗死、動(dòng)脈瘤、血管畸形； 6

（五）顱腦先天性畸形及發(fā)育障礙：先天性腦積水、第四腦室中側(cè)孔先天性閉塞、腦裂、腦溝和

腦回發(fā)育畸形、胼胝體發(fā)育不全、蛛網(wǎng)膜囊腫、神經(jīng)纖維瘤病、結(jié)節(jié)性硬化、腦萎縮。

（六）椎管病變的影像學(xué)表現(xiàn)（MRI為主）：椎管與脊髓的解剖、檢查方法、正常脊髓造影表現(xiàn)。正常CT及MRI表現(xiàn)及椎管及脊髓病變：椎管內(nèi)腫瘤造影表現(xiàn)及鑒別診斷、椎間盤（髓核）脫

出、椎管狹窄癥。脊髓外傷、脊髓空洞癥。

第八章 面頸部（眼、耳、鼻、咽、喉）一

教學(xué)目的 面頸部包括眼和眼眶、鼻和鼻竇、咽部、喉部、耳部、口腔頜面部和頸部。主要講解X線及CT檢查，通過學(xué)習(xí)讓學(xué)生能基本認(rèn)識(shí)眼、耳、鼻、咽、喉的正常X線、CT表現(xiàn)，掌握一些常見疾病影像診斷。二 教學(xué)要求(一)掌握眼及眶部解剖及正常影像學(xué)表現(xiàn)。(二)掌握眼及眶部病變的影像學(xué)表現(xiàn)。(三)熟悉眼及眶部X線檢查位置。(四)了解眼及眶部X線、CT及USG檢查技術(shù)。(五)熟悉耳部正常X線及CT表現(xiàn)。(六)掌握中耳乳突疾病的X線及CT表現(xiàn)。(七)了解耳部X線檢查位置及操作技術(shù)。(八)熟悉鼻、咽、喉部正常影像學(xué)表現(xiàn)。(九)掌握鼻、咽、喉部疾病的影學(xué)表現(xiàn)。(十)熟悉鼻、咽、喉部檢查方法。

（十一）熟悉頸部解剖及病變

（十二）了解鼻、咽、喉體層攝影及造影檢查技術(shù)。三 教學(xué)內(nèi)容(一)眶部的影像學(xué)檢查方法。X線、CT、MRI、超聲。(二)眼及眶部的局部解剖及正常影像學(xué)表現(xiàn)。

(三)眼及眶部疾病的影像學(xué)診斷(炎性假瘤、眼部異物、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、眼眶和視神經(jīng)管骨

折、甲狀腺性眼球突出)(四)鼻和鼻竇的檢查方法和正常表現(xiàn)。X線、CT、MRI。

(五)鼻和鼻竇病變的影像學(xué)診斷（化膿性鼻竇炎、炎性肉芽腫、粘液囊腫、鼻及鼻竇息肉、鼻

和鼻竇惡性腫瘤）。(六)咽部的解剖復(fù)習(xí)。(七)咽部檢查方法和正常表現(xiàn)。X線、CT、MRI。(八)咽部常見病的影像診斷（咽后及咽旁膿腫、鼻咽部纖維血管瘤、鼻咽癌）。

(九)喉部檢查方法和正常表現(xiàn)。

（十）喉惡性腫瘤——喉癌的影像學(xué)診斷。

（十一）耳部的解剖

（十二）耳部影像學(xué)檢查方法及正常X線表現(xiàn)。

（十三）耳部疾病的影像學(xué)診斷（急性化膿性中耳乳突炎、慢性化膿性中耳乳突炎、中耳乳突膽 脂瘤）。7

（十四）口腔頜面部：口腔頜面部的范圍，影像學(xué)檢查及正常表現(xiàn)。

（十五）口腔頜面部常見病影像學(xué)診斷：牙源性囊腫，齒釉細(xì)胞瘤，顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征，腮

腺腫瘤。（十六）頸部解剖結(jié)構(gòu)，影像學(xué)檢查及正常表現(xiàn)

（十七）頸部疾病診斷：頸部神經(jīng)鞘瘤，頸部淋巴結(jié)腫大，甲狀腺腫瘤。III 教學(xué)組織與方法一

實(shí)施機(jī)構(gòu)：由第一臨床學(xué)院影像學(xué)教研室執(zhí)行。

二 組織內(nèi)容：教案講義審核、集體教學(xué)備課、教學(xué)方法研究、教學(xué)手段應(yīng)用。三 教學(xué)方法 1．理論教學(xué)：全部采用多媒體教學(xué)，核心內(nèi)容以講授為主，重點(diǎn)內(nèi)容以介紹為主，一般內(nèi)容以自學(xué)為主。講課時(shí)采用啟發(fā)式、討論式、交換式課堂教學(xué)方式。2．實(shí)驗(yàn)教學(xué)：實(shí)驗(yàn)分組(30-40人/實(shí)驗(yàn)室)，教師示教教學(xué)片30分鐘左右，然后由學(xué)生集體或獨(dú)立閱片。3．輔導(dǎo)形式：輔導(dǎo)講義、課堂答疑、網(wǎng)絡(luò)查詢等。四

考核辦法：采用閉卷筆試，教學(xué)測(cè)量：理論考試占65%，實(shí)驗(yàn)考試占25%，平時(shí)成績(jī)占10%。Ⅳ 教學(xué)時(shí)數(shù)分配表 講課內(nèi)容 教學(xué)手段 時(shí)數(shù) 實(shí)驗(yàn)內(nèi)容 時(shí)數(shù) 類型 總論 CAI 8 X線、CT、MRI圖像 8 綜合型 呼吸系統(tǒng) CAI 28 1.正常胸部X線及CT表現(xiàn) 28 綜合型 2.呼吸系統(tǒng)基本病變表現(xiàn) 3.呼吸系統(tǒng)疾病診斷 正常心臟大血管及各房室增大循環(huán)系統(tǒng) CAI 8 8 綜合型 的X線表現(xiàn)，風(fēng)心病，心包病變 1.正常及基本病變 骨關(guān)節(jié)系統(tǒng) CAI 16 16 綜合型 2.骨關(guān)節(jié)病變 1.食道、胃腸道的的正常X線消化系統(tǒng)（包括食CAI 20 20 綜合型 及基本病變 道、胃腸道、肝、2.食道、胃腸道病變 膽、胰、脾）3.肝膽胰脾正常表現(xiàn) 4.肝膽胰脾病變 1.正常腹部平片、泌尿系造影、泌尿生殖系統(tǒng) CAI 8 8 綜合型 子宮輸卵管造影像、CT、MRI 8

2.泌尿生殖系統(tǒng)疾病

中樞神經(jīng)系統(tǒng) CAI 14 1.正常顱腦CT及MRI表現(xiàn) 14 綜合型 2.顱腦疾病診斷 3.椎管內(nèi)病變的影像學(xué)表現(xiàn) 1.眼正常及眶部疾病的表現(xiàn)。面頸部 CAI 14 14 綜合型 2.鼻和鼻竇的正常和異常表現(xiàn)。3.咽部正常和異常表現(xiàn)。4.喉部正常和異常表現(xiàn)。5.耳部正常及異常表現(xiàn)。

合計(jì)

116 9

第二篇：X線影像診斷問答 臨床醫(yī)學(xué)影像網(wǎng) www

一、呼吸系統(tǒng) 臨床醫(yī)學(xué)影像網(wǎng) 004km.cn

1、如何避免把一些胸部正常影像誤認(rèn)為病變？

（一）正位 在正位胸片上有哪些正常陰影容易誤認(rèn)為病變？這個(gè)問題不少教科書已敘述過，在這里我們補(bǔ)充一些實(shí)例，以便從中吸取教訓(xùn)。例如：

（１）將患高熱的女患者乳房誤診為大葉肺炎，將腫瘤患者的乳頭診斷位腫瘤肺轉(zhuǎn)移。

（２）將肋骨前端分叉畸形誤診位肺炎，將肋骨骨橋誤診為病灶，將胸骨柄誤診為支氣管淋巴結(jié)結(jié)核，將胸骨上骨、胸骨旁骨誤認(rèn)為結(jié)核病灶，將鎖骨化骨點(diǎn)誤認(rèn)為骨軟骨瘤，將鎖骨菱形窩誤認(rèn)為鎖骨結(jié)核、骨髓炎或其他病變。

（３）將正常肺門血管影誤診位支氣管淋巴結(jié)結(jié)核，將右心膈角正常紋理誤診為支氣管感染或肺炎。（４）將心包脂肪墊誤診為肺炎。

（５）將老年人肋膈角頓誤診為胸膜粘連。

（６）將橫位心誤診為心影增大，將主動(dòng)脈弓延長(zhǎng)彎曲誤診為主動(dòng)脈瘤。

（二）側(cè)位 在胸部側(cè)為片上，由于左右兩側(cè)的各種結(jié)構(gòu)互相重疊，形成的影像比較復(fù)雜。如不認(rèn)真觀察，有些正常影像易被誤認(rèn)為病變。例如：

（1）肋骨或鈣化的肋軟骨與胸骨重疊，易被誤認(rèn)為胸骨破壞。

（2）胸廓前壁的軟組織投影易被誤認(rèn)為胸膜病變及縱隔病變。如胸鎖關(guān)節(jié)后方顯示的胸壁正常軟組織投影易被誤認(rèn)為胸膜增厚或胸內(nèi)甲狀腺腫；在胸骨下部后方的正常軟組織投影易被誤認(rèn)為胸膜增厚或心包囊腫。

（3）肩胛帶肌、胸背肌陰影與上縱隔陰影重疊，易被誤認(rèn)為縱隔腫物。但上述肌肉與縱隔的重疊陰影無(wú)清晰明確的輪廓，借此點(diǎn)可與縱隔腫物鑒別。

（4）頭、臂血管陰影的走行方向與氣管方向一致，在氣管的前方更為明顯，易被誤認(rèn)為氣管旁淋巴結(jié)增大，鑒別時(shí)應(yīng)重視與胸部正位片對(duì)照觀察。

（5）女性乳房影與心影重疊時(shí)，易被誤認(rèn)為心影增大。亦可將乳房重疊影誤認(rèn)為時(shí)心包囊腫。（6）在心影后方，兩下肺動(dòng)脈及肺靜脈重疊陰影易被誤認(rèn)為肺內(nèi)病變。（7）老年人的右葉間動(dòng)脈投影易被誤認(rèn)為腫瘤。（8）兩側(cè)肋椎關(guān)節(jié)重疊陰影易被誤認(rèn)為球形病灶。

（9）一側(cè)橫膈與心影重疊，易被誤認(rèn)為葉間包裹性積液及中葉病變。（10）升主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈重疊出密度較高，易被誤認(rèn)為腫塊。若想在診斷工作中避免這些錯(cuò)誤，必須做到以下幾點(diǎn)：

（1）嚴(yán)格遵守操作規(guī)程：無(wú)論是通過胸部透視還是拍胸片進(jìn)行診斷，都不是一項(xiàng)簡(jiǎn)單的工作，必須有科學(xué)的態(tài)度。透視時(shí)必須遵守操作規(guī)程，如做好眼睛的暗適應(yīng)、請(qǐng)病人脫去棉衣等等，否則可造成誤診。必須用質(zhì)量合格的胸片進(jìn)行診斷，不合格的胸片常能導(dǎo)致誤診。

（2）選擇適當(dāng)?shù)臋z查方法：照片與透視各有優(yōu)缺點(diǎn)，不能認(rèn)為照片一律比透視好。在應(yīng)用時(shí)應(yīng)發(fā)揮其所長(zhǎng)，避其所短。我們感到，如能在透視下利用各種體位認(rèn)真觀察，上述錯(cuò)誤都是可以避免的。（3）熟悉胸部正常表現(xiàn)：應(yīng)在實(shí)踐中逐漸掌握不同年齡、不同體型、不同性別以及在不同體位下的胸部正常影像。

（4）Ｘ線檢查與臨床密切聯(lián)系：我們主張?jiān)跍?zhǔn)確的認(rèn)識(shí)Ｘ線影像的基礎(chǔ)上密切聯(lián)系臨床。一方面要防止以影論影，忽視臨床表現(xiàn)；另一方面也要防止?fàn)繌?qiáng)附會(huì)，失去Ｘ線檢查的客觀性。

2、胸部高電壓攝片適用于那些情況？

高電壓攝片通常指攝片時(shí)使用100KV以上的電壓。高電壓攝片曝光時(shí)間短，病人接受X線量?。ㄓ腥私?jīng)試驗(yàn)證明，用130KV攝胸片時(shí)，病人接受的X限量?jī)H為用80KV攝胸片時(shí)的1/10），特別是在診斷方面比低千伏攝片有許多優(yōu)點(diǎn)。例如：

（1）由于高電壓胸片減少了肋骨與肺的對(duì)比，而對(duì)肺血管和肺的對(duì)比的影響相對(duì)較小，因此在高電壓照片上肺內(nèi)病變被肋骨掩蓋的情況大為減少，而肺血管的影像顯示得更為清晰。此外，由于胸大積及乳房顯影較淡，對(duì)于觀察肺內(nèi)病變的干擾大為減少。

（2）在高電壓胸片上，氣管、主支氣管及肺內(nèi)支氣管顯示較為清楚。

（3）對(duì)于多種結(jié)構(gòu)互相重疊的部分，高電壓胸片常能較清楚的顯示各種結(jié)構(gòu)的層次和輪廓，如縱隔及肺門內(nèi)的不同結(jié)構(gòu)、與心影重疊的肺內(nèi)病變等在高電壓胸片上均較常規(guī)胸片看得清楚。根據(jù)上述優(yōu)點(diǎn)，高電壓胸片常用于以下幾種情況：

（1）觀察肺部病變的形態(tài)：高電壓胸片對(duì)于觀察肺部片狀陰影中有無(wú)腫塊、空腔和鈣化等結(jié)構(gòu)，常有很大幫助。

（2）觀察支氣管情況：疑肺內(nèi)有阻塞性肺炎和肺不張時(shí)，高電壓胸片可進(jìn)一步觀察大氣管有無(wú)狹窄或截?cái)唷?/p>

（3）觀察縱隔腫瘤及心血管疾?。焊唠妷盒仄瑢?duì)于觀察縱隔腫瘤的輪廓和形態(tài)，與主動(dòng)脈的關(guān)系以及對(duì)于觀察某些心血管疾?。ㄈ缬^察動(dòng)脈導(dǎo)管未閉時(shí)的漏斗征）有幫助。

（4）觀察胸壁情況：胸腔積液及胸膜增厚時(shí)可用高電壓胸片觀察胸膜上有無(wú)結(jié)節(jié)陰影及肋骨有無(wú)破壞。此外還應(yīng)注意，需觀察的部位不同時(shí)，攝高電壓胸片所用的毫安秒也不完全一致。例如：用相同的電壓拍攝要重點(diǎn)觀察肺內(nèi)病灶與要重點(diǎn)觀察縱隔腫瘤的高電壓胸片所需的毫安秒是不同的。關(guān)于這一點(diǎn)應(yīng)在實(shí)際工作中不斷摸索經(jīng)驗(yàn)。

3、分析胸部體層攝影片時(shí)應(yīng)注意哪些技術(shù)問題？

分析胸部體層照片與分析平片不同。球管擺角的大小、取層的厚度、球管移動(dòng)的方向、曝光時(shí)間的長(zhǎng)短等條件對(duì)X線影像均產(chǎn)生影響。

（1）體層的厚度與球管擺角的大小有關(guān)，擺角愈大，層的厚度愈??；擺角愈小，層的厚度愈大。因此，如在擺角較大的情況下取層間隔過厚，則中間可有部分組織部成像；如果擺角較小而取層間隔過薄，則所斷的兩個(gè)斷面所見相似。

（2）球管直線移動(dòng)體層攝影比單純攝影曝光時(shí)間可多10倍或10倍以上，因而受心臟或肺部活動(dòng)的影響較大。又因膠片距被照層較遠(yuǎn)，影像的清晰度亦較差。

（3）與球管移動(dòng)方向成直角的結(jié)構(gòu)，因無(wú)殘影而影像清楚，與球管移動(dòng)方向平行的結(jié)構(gòu)，因有殘影而影像不清楚。

（4）在人體長(zhǎng)軸與球管移動(dòng)方向一致的情況下所攝的胸部正位體層片上，上下走行的血管影比實(shí)際長(zhǎng)，大血管尤為明顯。

此外，還應(yīng)了解多方向軌跡（橢圓軌跡、圓軌跡、螺旋軌跡、正弦線軌跡、內(nèi)擺線軌跡等）體層攝影片與直線軌跡體層攝影片各自的特點(diǎn)。一般認(rèn)為，前者的效果要由于后者。實(shí)驗(yàn)表明，直線軌跡體層攝影對(duì)目的層外影像的抹消不均勻，所形成的影像不是一個(gè)單純的斷面像，而是包括目的層面及其上、下與X線管移動(dòng)方向一致（或接近一致）的物體的混合像，而且一張照片上各部分的體層厚度不均勻。多方向軌跡體層攝影對(duì)目的層外影像的抹消比較均勻，目的層面顯示比較清楚，但可形成實(shí)際上并不存在的假像。這種假像常出現(xiàn)于橢圓軌跡和圓軌跡，而在螺旋軌跡和內(nèi)擺線軌跡較少出現(xiàn)。Littleton氏把擺角15度直線、擺角30度直線、三螺旋和內(nèi)擺線這四種軌跡的體層片與冷凍尸體的目的層面進(jìn)行了比較，他發(fā)現(xiàn)多方向軌跡的體層片精確的反映了解剖平面，而直線軌跡體層片所反映的并非是一個(gè)層面影像，不能真實(shí)地反映目的層面的解剖結(jié)構(gòu)，而顯示的血管影像總是明顯地多于實(shí)際結(jié)構(gòu)。直線軌跡體層攝影雖有抹消不均之缺點(diǎn)，但亦有可取之處，即當(dāng)層外結(jié)構(gòu)的排列與X線管移動(dòng)方向垂直時(shí)，所產(chǎn)生圖像是十分均勻的，這就是支氣管體層攝影時(shí)常采用橫向（人體長(zhǎng)軸與球管擺動(dòng)方向垂直）的原因。直線軌跡所產(chǎn)生的暈殘影是與球管運(yùn)動(dòng)方向一致的線狀陰影，比較易于識(shí)別分析，而且不出現(xiàn)多方向軌跡可能引起的假像。此外，直線軌跡所需的曝光時(shí)間較短，這對(duì)于不能屏住呼吸的重癥病人和不能合作的兒童來說是一個(gè)重要優(yōu)點(diǎn)。

在分析體層片時(shí)，上述各種因素都要考慮，否則可能將正常影像誤認(rèn)為病變，或?qū)⒉∽兛村e(cuò)。

4、作氣管-支氣管冠狀面體層攝影時(shí)，如何根據(jù)基礎(chǔ)層的X線所見判斷向前或向后取層？

氣管和較大支氣管的冠狀斷面，大致相當(dāng)于胸前后徑一半的一層，故在作氣管-支氣管冠狀面體層攝影時(shí)，通常取胸前后徑的一半作基礎(chǔ)片。根據(jù)氣管、分叉部、主支氣管及兩下葉支氣管的清晰程度和診斷要求決定向前或向后取層。氣管從6~7頸椎開始，分叉部相當(dāng)于5~6胸椎水平，由于氣管、分叉部、下葉支氣管所構(gòu)成的平面與冠狀面有-15~20度的角度，氣管靠前，下葉支氣管靠后。因此，如在基礎(chǔ)片上下葉支氣管顯示清楚，分叉部、主支氣管和氣管不清楚而又需觀察這些部位時(shí)，就應(yīng)從基礎(chǔ)片向前取層。反之，如在基礎(chǔ)片上氣管、分叉部和主支氣管比下葉支氣管顯示清楚而又需要觀察下葉支氣管時(shí)，則應(yīng)從基礎(chǔ)片向后取層。

肺阻塞性改變引起肺體積縮小時(shí)，可以造成相應(yīng)支氣管的移位，了解此時(shí)支氣管的前后移位方向，對(duì)正位支氣管體層攝影的取層時(shí)有幫助的。根據(jù)我們的觀察，這種現(xiàn)象在左上葉及兩下葉體積縮小時(shí)表現(xiàn)得更為突出。當(dāng)左上葉體積縮小時(shí)，膨脹的左下葉肺向前推壓左上葉肺，因而左上葉支氣管向前移位，正位體層攝影時(shí)應(yīng)較常規(guī)情況適當(dāng)向前取層。右下葉（或右中下葉）、左下葉體積縮小時(shí)，相應(yīng)支氣管不同程度地向后移位，因此正位體層攝影時(shí)應(yīng)較常規(guī)情況適當(dāng)向后取層。

5、在氣管-支氣管冠狀面體層攝影片上有哪些影像容易被誤認(rèn)為病變？

氣管-支氣管冠狀面體層攝影主要用于觀察氣管及肺葉以上大支氣管有無(wú)管壁及管腔改變、縱隔內(nèi)有無(wú)增大淋巴結(jié)、縱隔及其附近腫塊與縱隔的關(guān)系等。分析此類X線片時(shí)應(yīng)注意不要把一些正常影像誤認(rèn)為病變，有以下幾種情況值得提出：

（1）頭臂血管等組織形成的上縱隔旁模糊陰影：在球管走行方向與人體長(zhǎng)軸一致的線狀體層攝影照片上常能見到上縱隔旁模糊陰影，容易誤認(rèn)為浸潤(rùn)行肺結(jié)核。但只要重視把平片和體層片對(duì)照分析，這種錯(cuò)誤可以避免。

（2）奇靜脈陰影：奇靜脈弓容易誤認(rèn)為是增大的淋巴結(jié)。奇靜脈弓位于氣管與右主支氣管移行部的上方，大小和形狀有變異。邊緣清晰、密度均勻是其特點(diǎn)。在少數(shù)情況下，奇靜脈還可在氣管下端形成橫行的帶狀陰影，或在右主支氣管處形成斜行的帶狀陰影，其右端均與奇靜脈弓部相接。不要誤認(rèn)為是病變。

（3）左心房陰影：在氣管分叉下，呈橫位的橢圓形密度均勻影，應(yīng)注意切勿認(rèn)為是分叉下淋巴結(jié)腫大。（4）左側(cè)肺動(dòng)脈弓影：容易誤認(rèn)為是淋巴結(jié)腫大。

（5）右下葉支氣管底干及其段支氣管分支影：由于右下葉支氣管底干及其段支氣管分支的管徑和形態(tài)因人而異，因而容易把某些正常所見誤認(rèn)為狹窄。注意平片上有無(wú)右下葉肺不張或肺炎X線表現(xiàn)，對(duì)于作出正確判斷常有幫助。

6、怎樣理解胸部X線照片發(fā)現(xiàn)病變的限度？

X線照片中病變的顯示要靠病變與其相鄰組織形成對(duì)比，因此，病變需要達(dá)到一定的大小與密度才能在胸片中顯示。在這方面有不少人進(jìn)行過研究，例如肺內(nèi)腺泡病灶（約粟粒大?。┰谛仄峡梢燥@示，肺門淋巴結(jié)往往需如蠶豆大小才能顯示；心包積液需250ml以上、胸腔積液需要在200ml到500ml以上才有X線表現(xiàn)；胸膜增厚影像出現(xiàn)時(shí)胸膜增厚已到一定程度，至少在5mm至1cm以上；縮窄性心包炎在X線上有異常表現(xiàn)時(shí)，心包厚度多已在3mm至5mm以上等等。在這里不打算討論這些數(shù)字，因?yàn)椴煌髡邎?bào)告的數(shù)字會(huì)有差別，而且與病變的密度也有很大的關(guān)系，例如鈣化灶就比同樣大小的浸潤(rùn)病變?nèi)菀装l(fā)現(xiàn)。但這些數(shù)字可以說明X線檢查發(fā)現(xiàn)病變的能力有一定的限度。

此外，病變?cè)谛仄夏芊耧@示與病變所在部位有關(guān)，例如粟粒大小的病灶在肺野外帶比在肺葉中、內(nèi)帶容易被發(fā)現(xiàn)；蠶豆大的淋巴結(jié)發(fā)生在段支氣管周圍比發(fā)生在大氣管周圍更容易被發(fā)現(xiàn)。為了發(fā)現(xiàn)病變，檢查時(shí)必須盡可能地利用體位的變換以減少重疊。一些新技術(shù)（例如CT）的開展，可以大幅度提高密度分辨力，從而可以大大提高發(fā)現(xiàn)病變的可能性。

7、胸部病變的X線檢查常用哪些體位？

胸部后前位是X線檢查肺部的基本體位，根據(jù)不同情況再輔以不同體位觀察。胸部透視是最常用的檢查方法。透視的優(yōu)點(diǎn)之一在于能隨意轉(zhuǎn)動(dòng)病人進(jìn)行觀察，但轉(zhuǎn)動(dòng)病人觀察的目的性要明確。根據(jù)我們的體會(huì)，采用各種體位的目的有三種：

（1）發(fā)現(xiàn)和觀察病灶：觀察肺的周邊或與骨影重疊的病灶，采用不同體位透視十分必要。如發(fā)現(xiàn)肺尖部病灶多采用前弓位或后弓位，觀察肺門區(qū)或肺周邊部病灶可采取10~15度或30度斜位。（2）病變定位：一般多加用側(cè)位、左右30度斜位和前弓位。側(cè)位是常用體位，左右30度斜位可補(bǔ)充側(cè)位之不足，觀察中葉用前弓位。

（3）鑒別診斷：鑒別肺底積液和橫膈升高可用仰臥位與立位對(duì)照觀察；鑒別胸膜病變和肺內(nèi)病變可用切線位；鑒別縱隔內(nèi)外腫塊除可通過常規(guī)正側(cè)位、斜位（包括切線位）觀察外，有時(shí)還可用前弓位，此時(shí)頸部軟組織便移到胸腔外，若為肺內(nèi)病變，有時(shí)病灶可與縱隔大部分開，若為縱隔病變則病變與縱隔不能分開；鑒別胸膜肥厚和肋膈角少量積液可用左或右側(cè)彎位，或立、仰臥位對(duì)照。使用各種體位的效果決定于所采取的體位是否合要求，否則達(dá)不到目的。

（1）后前位（正位）：后前位是觀察胸部的最基本的體位。除注意軀干位置要擺正外，還要注意雙上肢的姿態(tài)對(duì)稱，并將肩胛骨與肺野分開（患者叉腰，肘部向前，或雙上肢在胸廓外側(cè)下垂、上臂內(nèi)旋）。特別是觀察兩肺含氣量有無(wú)差別時(shí)，必須采取正確的后前位，體位不正時(shí)可將正常誤認(rèn)為病變，也可將病變遺漏。

（2）側(cè)位：取側(cè)位透視時(shí)應(yīng)令病人雙臂抱頭或上舉，若不是標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位，病灶定位往往不準(zhǔn)確。側(cè)位不僅用于病變的定位，對(duì)全面觀察病變形態(tài)也很有幫助。

（3）前弓位和后弓位：前、后弓位一般可用于觀察中葉、舌葉及肺尖病灶。前弓位要求病人身體冠狀面與熒屏成一定的角度。角度不適當(dāng)雖有病變也不能顯示，例如觀察右中葉肺不張時(shí)，前弓的角度應(yīng)盡量大一些，觀察肺尖時(shí)角度可以小一些。

（4）切線位：應(yīng)從小角度到大角度逐漸轉(zhuǎn)動(dòng)，耐心分析在各種體位病變的基底和形狀，陰影與胸壁呈鈍角多為胸壁病變，呈銳角多為肺內(nèi)病變。

（5）左右前斜位：觀察肺門一般取10~15度角，觀察肺段肺葉病變多取30度角。（6）后前位左右側(cè)彎：因囑病人盡量側(cè)彎，否則達(dá)不到觀察胸腔積液的目的。

在日常工作中，不熟練的工作人員有時(shí)不能有的放矢地利用體位，在轉(zhuǎn)動(dòng)病人過程中不能做到眼睛緊跟體位變化，甚至錯(cuò)誤地理解不同體位上影像變化。這些應(yīng)在實(shí)踐中不斷加以改進(jìn)。

8、為了鑒別診斷，在胸部透視時(shí)可讓病人做那些動(dòng)作？

（1）鑒別胸骨后甲狀腺腫和其他縱隔腫瘤：應(yīng)讓病人作吞咽動(dòng)作，下咽時(shí)如縱隔腫物向上移動(dòng)，則考慮為胸骨后甲狀腺腫。應(yīng)引起注意的是，凡是與氣管關(guān)系密切（與氣管有粘連或緊靠氣管）者均可有此表現(xiàn)（例如支氣管囊腫、與氣管有粘連的腫大淋巴結(jié)等），但以胸內(nèi)甲狀腺為明顯。

（2）鑒別肺內(nèi)動(dòng)靜脈瘺和肺內(nèi)其他球形病灶：讓病人深吸一口氣摒主，使聲門關(guān)閉，再用力深呼氣，并在腹部用力（有如排便動(dòng)作）。連續(xù)試驗(yàn)數(shù)次，使胸腔內(nèi)壓增加，右心回血量減少。用這種方法可以鑒別肺內(nèi)腫物和擴(kuò)大血管，一些血管性病變作上述試驗(yàn)陰影可縮小，肺內(nèi)腫瘤則無(wú)變化。

（3）鑒別肺內(nèi)實(shí)性腫物和囊性腫物：讓病人做深吸氣和深呼氣動(dòng)作，某些囊性腫物，其形狀有變化，但如腫物靠近橫膈，有時(shí)可出現(xiàn)假象。

（4）鑒別有無(wú)支氣管瓣?duì)疃氯鹤尣∪俗髯畲蠛魵?、空氣在肺?nèi)異常蓄積處異常明亮，說明有支氣管瓣?duì)疃氯?。如瓣?duì)疃氯l(fā)生在一側(cè)主支氣管（如支氣管異物），病人呼氣時(shí)縱隔向健側(cè)移位，吸氣時(shí)縱隔又回原處。

（5）鑒別有無(wú)橫膈麻痹：深吸氣時(shí)正常橫膈下降，由于腹腔壓力增加，麻痹側(cè)橫膈上升，即有所謂矛?運(yùn)動(dòng)。（6）鑒別有無(wú)少量氣胸：用力呼氣時(shí)可使胸腔內(nèi)壓增加，肺組織更加壓縮，此時(shí)少量氣胸交易顯示。（7）鑒別有無(wú)肺疝：令病人轉(zhuǎn)到適當(dāng)體位，然后用力憋氣，使支氣管肺泡系壓力增加，肺疝更易顯示。例如要確定有無(wú)肺尖疝時(shí)，可轉(zhuǎn)動(dòng)病人至側(cè)位用上述方法觀察。

9、什么是氣管后腔？

在胸部側(cè)位片上位于縱隔氣管后的透明區(qū)叫氣管后腔，此腔上自胸腔入口，下至氣管分叉，前方是氣管后壁，后方為胸椎前緣。此腔與充氣氣管柱之間垂直的線形致密陰影為氣管后壁影與不張的食管影共同構(gòu)成，正常時(shí)為2~3mm。

氣管后腔內(nèi)有食管、氣管后壁、胸導(dǎo)管、后側(cè)迷走神經(jīng)、左側(cè)喉返神經(jīng)、主動(dòng)脈弓后部及一些淋巴結(jié)組織和脂肪組織。

氣管后腔的大小因人的體型和呼吸相而異，無(wú)力型的人此腔大。吸氣時(shí)腔增大，呼氣時(shí)腔變小。肺氣腫患者此腔亦大。此腔的寬度與年齡的大小有關(guān)，其寬度隨年齡的增大而增寬。

此腔間的軟組織陰影可見于：

1、肺癌；

2、胸內(nèi)甲狀腺；

3、上縱隔區(qū)巨淋巴結(jié)增殖癥及上縱隔脂肪瘤及食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。

10、如何認(rèn)識(shí)正常肺門陰影？

在X線診斷中常使用“肺門”這個(gè)名詞，其概念與解剖上肺門的概念不同。在解剖學(xué)上，把出入肺動(dòng)脈、肺靜脈、支氣管、淋巴管的肺內(nèi)面凹陷處稱為肺門，而把出入肺門的肺動(dòng)脈、肺靜脈、支氣管、淋巴管稱為肺根。在X線診斷中，肺門的概念則是指肺動(dòng)脈、肺靜脈、支氣管、淋巴管投影的總和。在X線診斷中所說的“肺門”應(yīng)包括多大范圍呢？有人認(rèn)為左肺門長(zhǎng)為5~5.2cm，有肺門長(zhǎng)為5.4~6.2cm，還有人認(rèn)為左肺門長(zhǎng)度不超過7cm，右肺門為4.9~9cm，這兩組數(shù)字的差別說明X線上較難準(zhǔn)確的判斷肺門的范圍。一般來說，肺門占據(jù)的范圍在2~4前肋間，少數(shù)在3~5前肋間，左肺門比右肺門略高。在X線上正常的肺門陰影主要由肺動(dòng)脈、肺靜脈、支氣管、淋巴管構(gòu)成，具體說包括左右主支氣管、葉支氣管、段支氣管及伴行的肺動(dòng)脈和肺靜脈，占據(jù)兩肺內(nèi)帶。由于支氣管和血管的走行和分支變異，正常肺門影像不容易用一兩句話描述，但還是有規(guī)律的。兩側(cè)肺門從前到后為肺靜脈、肺動(dòng)脈、支氣管。右側(cè)肺門從上到下依次為支氣管、肺動(dòng)脈、肺靜脈，左側(cè)肺門從上到下依次為肺動(dòng)脈、支氣管、肺靜脈。在胸部X線片上有時(shí)清楚地顯示出這樣的排列，有時(shí)也顯示得不夠清楚。僅從密度上區(qū)分肺動(dòng)脈和肺靜脈比較困難，但從分支和形態(tài)上可以區(qū)分開。肺動(dòng)脈影像密度較高，分支均勻，逐漸變細(xì)，分支呈銳角；肺靜脈的影像密度較淡，較粗大，分支角比動(dòng)脈大。正常肺門血管成分和支氣管成分可以分清，支氣管的斷面呈環(huán)形而血管斷面呈圓點(diǎn)狀陰影，一般其直徑小于5mm。

肺門和人體其他部分一樣，隨著年齡增長(zhǎng)，其影像也有不同。新生兒、小兒肺門因血管及支氣管較細(xì)小，肺門影也較小，血管成分與氣管成分不易分清，肺門淋巴結(jié)也比成人小得多，幼兒肺門淋巴結(jié)還不到米粒大，10歲時(shí)可如豌豆大，成年時(shí)一般相當(dāng)小指甲大。從新生兒到成人在正常胸片上都看不到淋巴結(jié)陰影。也就是說從米粒大到小指甲大的正常淋巴結(jié)在構(gòu)成肺門陰影上不起主要作用。當(dāng)然正常淋巴結(jié)不顯示不僅是因?yàn)轶w積小，還有一個(gè)重要條件是和血管、支氣管陰影重疊，假如把小指甲大的淋巴結(jié)放在肺葉內(nèi)側(cè)可能顯示。正常肺門淋巴結(jié)數(shù)目較多，簡(jiǎn)單的可分為氣管旁淋巴結(jié)（在氣管旁）、氣管支氣管淋巴結(jié)、支氣管肺淋巴結(jié)和氣管分叉淋巴結(jié)，不同部位淋巴結(jié)接受肺不同部位淋巴液。這種現(xiàn)象稱之為淋巴引流。右上葉的淋巴經(jīng)右上葉支氣管肺淋巴結(jié)注入氣管支氣管淋巴結(jié)或氣管分叉下淋巴結(jié)，大部分經(jīng)右氣管旁徑路注入右靜脈角。左上葉的淋巴經(jīng)左上葉支氣管肺淋巴結(jié)注入左側(cè)氣管支氣管淋巴結(jié)或氣管分叉下淋巴結(jié)，大部分經(jīng)左氣管旁徑路及主動(dòng)脈弓徑路注入左靜脈角。左右上葉淋巴經(jīng)支氣管肺淋巴結(jié)注入氣管分叉下淋巴結(jié)注入對(duì)側(cè)靜脈角。右中葉淋巴結(jié)經(jīng)支氣管肺淋巴結(jié)注入氣管分叉下淋巴結(jié)，再經(jīng)與上葉相同徑路注入同側(cè)靜脈角，一部分可能注入對(duì)側(cè)靜脈角。而下葉淋巴經(jīng)下葉支氣管肺淋巴結(jié)或肺韌帶淋巴結(jié)注入氣管分叉下淋巴結(jié)，再經(jīng)與中葉相同徑路注入同側(cè)及對(duì)側(cè)靜脈角。淋巴結(jié)有過濾淋巴液、扣留和清除細(xì)菌、產(chǎn)生抗體及阻止癌細(xì)胞擴(kuò)散的作用。淋巴結(jié)和疾病作斗爭(zhēng)時(shí)，淋巴結(jié)本身往往發(fā)生腫大，因此某處淋巴結(jié)腫大時(shí)常提示其所屬區(qū)域有病變存在（炎癥、癌瘤等）。

11、如何分析肺門陰影增大？

肺門陰影增大是一種異常的X線征像。怎樣判斷肺門陰影是否增大呢？一些書上載有肺門陰影大小的正常值，但我們認(rèn)為采用兩側(cè)對(duì)比的方法較易判斷肺門大小。如果兩側(cè)肺門都增大，則需與體型、年齡相仿的正常人肺門比較，這就需要在大量的日常工作中熟悉和掌握各種體型、年齡的正常人的肺門影像。

發(fā)現(xiàn)肺門陰影增大時(shí)，要作具體分析，應(yīng)鑒別是肺門血管影擴(kuò)大還是淋巴結(jié)腫大、或者是支氣管壁顯著增厚引起的肺門陰影增大。血管性肺門增大可見于心臟病，使肺動(dòng)脈擴(kuò)大的先天性心臟病常見的有動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、心臟間隔缺損、特發(fā)性和繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等。在后天性心臟病中二尖瓣狹窄?？梢鸱蝿?dòng)脈擴(kuò)大。血管性肺門增大常為兩側(cè)性，保持血管分支特征，嚴(yán)重時(shí)擴(kuò)大呈瘤狀，透視下有搏動(dòng)是其另一特點(diǎn)。

炎癥（結(jié)核和非特異性炎癥）、腫瘤（惡性淋巴瘤、轉(zhuǎn)移）、結(jié)節(jié)病等均可引起淋巴結(jié)腫大，其中結(jié)核和癌瘤是淋巴結(jié)腫大比較常見的原因。尸體解剖證明，一些非特異性炎癥（如金黃色葡萄球菌肺炎，腺病毒肺炎等）也可引起淋巴結(jié)增大。但腫大的淋巴結(jié)需達(dá)到一定的大小在胸片上才能顯示，非特異性炎癥引起的淋巴結(jié)增大多數(shù)較小，因此經(jīng)X線檢查發(fā)現(xiàn)的機(jī)會(huì)也較少。體層攝影較普通平片容易發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)增大。判斷肺門淋巴結(jié)腫大的性質(zhì)必須參考其他情況，如病人年齡、臨床癥狀和其他X線表現(xiàn)。小兒肺門淋巴結(jié)或氣管旁淋巴結(jié)腫大多見于結(jié)核，青年淋巴結(jié)腫大可能為結(jié)核或惡性淋巴瘤，后者常為多發(fā)、雙側(cè)性。中年、老年淋巴結(jié)腫大以腫瘤最多見，特別是肺癌。

支氣管壁顯著增厚時(shí)也可表現(xiàn)為肺門陰影增大，但比血管性肺門陰影增大、淋巴結(jié)性肺門陰影增大少得多。支氣管壁增厚性肺門陰影增大多見于肺癌，在胸片上不仔細(xì)分析容易誤認(rèn)為淋巴結(jié)腫大。發(fā)現(xiàn)肺門陰影增大時(shí)應(yīng)注意鑒別是哪一種原因引起的肺門陰影增大。具體鑒別方法可見表1。還應(yīng)指出，不可只根據(jù)正位胸片草率的作出肺門陰影增大的診斷。有時(shí)下葉尖段肺炎在正位胸片上投影在肺門區(qū)，可構(gòu)成肺門陰影增大的假象，此時(shí)如不采用透視或加照胸部側(cè)位片，很容易造成誤診。經(jīng)驗(yàn)較少的放射科醫(yī)生有時(shí)由于不熟悉正常肺門陰影特點(diǎn)，可能將正常肺門誤認(rèn)為“肺門炎”、“肺門淋巴結(jié)增大”等。我們認(rèn)為只要不斷認(rèn)識(shí)各種年齡和各種體型的正常肺門影像，積累分析肺門影像的經(jīng)驗(yàn)，準(zhǔn)確地指出肺門影增大并鑒別增大的性質(zhì)并不十分困難。表

1肺門陰影增大的鑒別要點(diǎn)

-----肺門增大種類

肺

門

肺

野

其 他

-----血管性肺門影增大

雙肺門影增大，紋理普遍增強(qiáng)

可有心影增大

保持血管分支

形態(tài)，可有搏動(dòng)

淋巴結(jié)性肺門影增大 多見一側(cè)肺門（同側(cè)肺野可以

也可見于兩側(cè)肺

有病變

門），呈結(jié)節(jié)狀、球形或分葉狀腫塊

支氣管壁增厚性肺門 多見一側(cè)肺門，可有肺不張或

支氣管狹窄或 影增大

呈長(zhǎng)茄形，其長(zhǎng)

肺氣腫

截?cái)啵ㄔ隗w層

軸與支氣管走行

片上）

一致

-------------

12、報(bào)告“肺紋理增強(qiáng)”說明什么問題？

“肺紋理”是一X線診斷術(shù)語(yǔ)，表示從肺門向肺野外圍延伸的放射狀條狀陰影。正常的肺紋理主要是肺動(dòng)脈的影像，有肺靜脈、支氣管和淋巴管參與陰影的形成。肺紋理增強(qiáng)大體上可分三種：

（1）血管性肺紋理增強(qiáng)：肺紋理較粗大，邊緣較清楚，從肺門向肺野保持血管走性的特征。肺靜脈高壓時(shí)肺紋理增多增粗，以兩肺上野為明顯，肺野透明度較低；而肺動(dòng)脈高壓所致的肺紋理增強(qiáng)主要是兩肺較大肺動(dòng)脈分支擴(kuò)張、增粗，肺野較清晰。前者常見于二尖瓣狹窄，后者常見于心臟間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等。

（2）支氣管性肺紋理增強(qiáng)：肺紋理粗細(xì)不勻，其中常夾雜變形紋理和小蜂窩影像，有時(shí)還可見“軌道癥”，以兩肺下野較明顯。常見于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥等。

（3）淋巴性肺紋理增強(qiáng)：肺紋理在兩肺內(nèi)呈纖細(xì)的網(wǎng)狀，常見于塵肺（如矽肺）、癌性淋巴管炎等。肺紋理增強(qiáng)是一個(gè)X線征象，孤立地報(bào)告肺紋理增強(qiáng)，其臨床價(jià)值較小。只有認(rèn)真分析肺紋理增強(qiáng)的性質(zhì)，并與其他X線表現(xiàn)和臨床情況結(jié)合起來，才有較大的診斷價(jià)值。

必須指出，經(jīng)驗(yàn)不多的放射科醫(yī)生有時(shí)可將正常的肺紋理誤報(bào)告肺紋理增強(qiáng)（尤其是右下肺紋理增強(qiáng)），此點(diǎn)在臨床工作中應(yīng)引起注意。

13、如何在胸部正位片上發(fā)現(xiàn)肺門淋巴結(jié)增大？

支氣管淋巴結(jié)結(jié)核、轉(zhuǎn)移瘤、惡性淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、非特異性淋巴結(jié)炎等很多疾病均可引起肺門淋巴結(jié)增大，其中以支氣管淋巴結(jié)結(jié)核最為常見。有人認(rèn)為氣管和支氣管旁的淋巴結(jié)分為四阻。（1）氣管旁組：指氣管兩旁的淋巴結(jié)；（2）氣管支氣管組：位于氣管和主支氣管交界處；（3）氣管分叉組：位于氣管分叉的下面；（4）支氣管肺組：位于肺門支氣管分支交界處。第一組淋巴結(jié)增大時(shí)，表現(xiàn)為縱隔旁的半弧形陰影，第三組即氣管分叉組淋巴結(jié)因?yàn)榭v隔重疊，一般在胸部正位片中不顯示。關(guān)于第一、三組淋巴結(jié)增大的診斷問題這里不詳細(xì)討論。第二及第四組淋巴結(jié)增大時(shí)均與肺門影重疊，造成比較復(fù)雜的影像。但當(dāng)淋巴結(jié)增大還不明顯時(shí)，由于肺門陰影的重疊，常使人難于肯定淋巴結(jié)是否增大，如不能正確判斷肺門淋巴結(jié)增大或不大，雖僅一字之差，卻可給患者造成很大損失?？梢?，正確的判斷肺門淋巴結(jié)是否增大是很重要的。我們感到，以下幾點(diǎn)對(duì)于在正位胸片上判斷肺門淋巴結(jié)增大與否有很大幫助。

（1）肺門的結(jié)構(gòu)和密度：構(gòu)成肺門陰影的主要成分是肺血管影。在X線上表現(xiàn)為或疏或密、或粗或細(xì)的條紋狀陰影。當(dāng)淋巴結(jié)增大時(shí)，淋巴結(jié)所在部位的條紋狀結(jié)構(gòu)就模糊不清，甚至完全不能辨認(rèn)，也就是說增大的肺門淋巴結(jié)使肺門的條紋狀結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，與此同時(shí)，淋巴結(jié)的增大常使局部密度升高。（2）肺門的形態(tài)：在正常情況下，血管影（特別是較大的血管影）的邊緣顯示很清晰（如兩下肺動(dòng)脈）。當(dāng)淋巴結(jié)增大時(shí)，可于血管的邊緣出現(xiàn)限局性突起，使血管的邊緣失去其正常的連續(xù)性，例如肺門角處的限局性突起使肺門角消失、兩下肺動(dòng)脈旁出現(xiàn)限局性突起等均屬此類。較多的肺門淋巴結(jié)增大時(shí)可使肺門呈多弧結(jié)節(jié)狀。

（3）肺門的大?。宏P(guān)于肺門大小的統(tǒng)計(jì)數(shù)字表明，每個(gè)人的肺門大小可有很大差異，所以確定肺門是否增大主要是根據(jù)兩側(cè)對(duì)比。淋巴結(jié)增大顯著時(shí)，可引起肺門陰影增大，此種改變常與肺門結(jié)構(gòu)、密度和輪廓的改變同時(shí)存在。借此點(diǎn)可與血管性肺門增大和氣管壁增厚性肺門增大鑒別。

還應(yīng)指出，熟悉肺門解剖是觀察肺門的前提條件，不應(yīng)把一些正常結(jié)構(gòu)如左肺動(dòng)脈弓影等誤認(rèn)為是增大的淋巴結(jié)。

此外，觀察肺門淋巴結(jié)增大應(yīng)把透視、平片、體層攝影等各種方法結(jié)合起來，特別是多軸透視，對(duì)于觀察肺門淋巴結(jié)增大很有幫助。

14、如何在胸部側(cè)位片上發(fā)現(xiàn)幾組常見的淋巴結(jié)增大？

一般說來，氣管分叉下淋巴結(jié)腫大在后前位胸片上不能觀察。較大的氣管旁、氣管支氣管、支氣管肺淋巴結(jié)腫大在后前位胸片上雖不難發(fā)現(xiàn)，但往往需要在側(cè)位片上證實(shí)。因此，在仔細(xì)觀察后前位片的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步在側(cè)位片上觀察有無(wú)腫大的淋巴結(jié)是很有必要的。由于在側(cè)位片上兩側(cè)結(jié)構(gòu)重疊，常不易指出腫大淋巴結(jié)的部位，我們感到以下幾點(diǎn)可供尋找腫大淋巴結(jié)時(shí)參考：

（1）在正常的側(cè)位片上，升主動(dòng)脈與主動(dòng)脈弓移行部位的密度低于主動(dòng)脈弓與降主動(dòng)脈移行部位的密度。如發(fā)現(xiàn)二者密度相仿，則可能有氣管旁或氣管支氣管淋巴結(jié)腫大。

（2）沿氣管走行部位局部密度增高，氣管壁邊緣不清楚，常表示氣管周圍有腫大的淋巴結(jié)。（3）在側(cè)位胸片上，肺門的投影區(qū)一般呈橢圓形，輪廓比較清楚。如在此橢圓陰影上發(fā)現(xiàn)限局性的突起，密度增高，則可能有氣管支氣管或支氣管肺淋巴結(jié)增大。

（4）氣管分叉下的肺紋理變模糊、局部密度增高時(shí)，表示可能有氣管分叉下淋巴結(jié)增大。（5）胸骨后淋巴結(jié)及血管前淋巴結(jié)增大表現(xiàn)為胸骨后出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀或腫塊狀陰影。

15、怎樣在斜位支氣管體層片上觀察淋巴結(jié)腫大？

斜位支氣管體層攝影又可分為后斜位和雙傾后斜位兩種位置，兩者的X線所見有相似之處。要準(zhǔn)確地觀察淋巴結(jié)是否增大，一方面要熟悉斜位支氣管體層片的正常所見，另一方面是要防止將正常的血管影誤認(rèn)為是淋巴結(jié)腫大。

在右側(cè)斜位支氣管體層攝影片上，右肺動(dòng)脈和靜脈的混合影呈圓形或橢圓形，其上方為右上葉前段支氣管，下方為中葉支氣管，后方為中間段支氣管，右上葉支氣管的開口呈圓形斷面，前段支氣管在圓形斷面之前緣發(fā)出，主干常呈水平向前并略向前下傾斜。上葉尖段支氣管在圓形斷面之上幾乎垂直上升，上葉后段支氣管顯示的機(jī)會(huì)很少，在圓形斷面的后緣發(fā)出，向后走行并略向上傾斜。中葉支氣管常開口于中間段支氣管的前下方，向前并略向下走行。下葉支氣管主干續(xù)于中間段支氣管，行程很短即分出下葉背段支氣管，后者與中葉支氣管相對(duì)。各基底段的開口易顯示。于下葉的前、外基底段支氣管開口近端的夾角內(nèi)常有一圓形濃密影，其邊緣很光滑，為基底靜脈干的軸位像，不應(yīng)誤認(rèn)為腫大的淋巴結(jié)。

在左側(cè)斜位支氣管體層攝影片上，左肺動(dòng)脈被內(nèi)側(cè)的左主支氣管、下面的左上葉支氣管和外面的尖后、前段支氣管圍繞起來。左肺動(dòng)脈呈球形。左上葉支氣管續(xù)左主支氣管呈鉤狀向上，緊接著分出前段支氣管向前走行，尖后段支氣管向上并略向后行，呈叉狀分支。舌葉支氣管開口于上葉支氣管并向前下方走行。下葉支氣管主干續(xù)左主支氣管垂直下行，長(zhǎng)約3~4cm。其基底段分支顯示情況大體上與右側(cè)相同。下葉背段支氣管開口于下葉支氣管主干的近端。

目前一致認(rèn)為，在普通X限診斷中，斜位支氣管體層最適于觀察肺門淋巴結(jié)腫大。還有的作者指出，在觀察氣管前淋巴結(jié)，氣管分叉部淋巴結(jié)時(shí)，宜采用右斜位支氣管體層攝影，在觀察主動(dòng)脈下和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)時(shí)，宜采用左斜位支氣管體層攝影。

16、在CT診斷中如何發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)增大？

CT對(duì)于縱隔淋巴結(jié)的檢查具有重要價(jià)值。由于CT具有很高的密度分辨力和清晰的橫斷層面影像，因此對(duì)縱隔淋巴結(jié)檢查的敏感性很高，甚至不足5mm的淋巴結(jié)都能被發(fā)現(xiàn)。在觀察縱隔淋巴結(jié)時(shí)，應(yīng)該了解淋巴結(jié)腫大最常發(fā)生的部位，不要把其他結(jié)構(gòu)誤認(rèn)為是腫大的淋巴結(jié)，同時(shí)應(yīng)正確認(rèn)識(shí)其臨床意義。

縱隔淋巴結(jié)增大常見于以下部位：

1、氣管旁：腫大淋巴結(jié)多位于氣管的右前方，在氣管與頭壁靜脈之間或氣管與上腔靜脈之間。少數(shù)亦可位于氣管的正前方。

2、隆突下區(qū)：腫大淋巴結(jié)位于支氣管分叉下或分叉部的前、后方。

3、奇靜脈區(qū)：奇靜脈窩位于奇靜脈弓注入上腔靜脈處，此位置的淋巴結(jié)在氣管旁淋巴結(jié)的前方。

4、主動(dòng)脈弓左間隙：位于主動(dòng)脈弓的左前方，緊鄰主動(dòng)脈壁。

5、主動(dòng)脈窗：在主動(dòng)脈窗層面上，其左緣為脂肪組織構(gòu)成，腫大淋巴結(jié)易于被發(fā)現(xiàn)。

6、奇靜脈食管窩：位于胸椎前，奇靜脈與食管的右上方。

有些結(jié)構(gòu)在CT影像上可類似淋巴結(jié)腫大，其中最多見的是血管斷面，左肺動(dòng)脈頂部所形成的影像由于部分體積效應(yīng)也可類似主動(dòng)脈窗內(nèi)的腫大淋巴結(jié)。靜脈注入造影劑對(duì)于血管與淋巴結(jié)的鑒別很有幫助。在左肺動(dòng)脈層面或略高層面上，有些病例在升主動(dòng)脈后方可見一弧線狀、新月狀或三角形水樣密度結(jié)構(gòu)，此結(jié)構(gòu)為心包上隱窩，不應(yīng)誤認(rèn)為是淋巴結(jié)腫大。左、右心耳，胸腺及胸內(nèi)甲狀腺偶爾也可被誤認(rèn)為縱隔淋巴結(jié)腫大。

因該特別指出，并不是CT所發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)都是病理性的。正常淋巴結(jié)的大小文獻(xiàn)報(bào)告不一，Baron等報(bào)告正常淋巴結(jié)直徑小于1cm，若大于2cm為異常。Osborne等認(rèn)為正常淋巴結(jié)直徑小于0.7cm，而Faling等則認(rèn)為此值為1.5cm。Genecreux等認(rèn)為95%的淋巴結(jié)最大直徑小于1.1cm，99%在1.6cm以下。有的作者認(rèn)為淋巴結(jié)直徑大于2.0cm者多為腫瘤轉(zhuǎn)移引起。一般認(rèn)為正常淋巴結(jié)的直徑在1cm以內(nèi)，直徑大于1.5cm者有臨床價(jià)值。但是，實(shí)踐證明，某些正常大小的淋巴結(jié)可能已發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移，而某些大于1.5cm的淋巴結(jié)也可能尚未發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移?？梢?，在判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面，CT檢查也有其限度。

17、怎樣判斷橫膈運(yùn)動(dòng)是否正常？

肺、胸膜、橫膈本身以及腹部的病變均可引起橫膈活動(dòng)的異常。一側(cè)橫膈運(yùn)動(dòng)受限常見于膈下膿腫、胸膜炎等疾病。晚期妊娠、大量腹水或巨大腹部腫瘤等可使雙側(cè)橫膈位置升高，運(yùn)動(dòng)減弱。一側(cè)橫膈麻痹使可出現(xiàn)橫膈矛盾運(yùn)動(dòng)。慢性氣管炎、肺氣腫和支氣管喘息等疾病也常引起橫膈運(yùn)動(dòng)的改變。因此，了解橫膈運(yùn)動(dòng)是否正常對(duì)于某些疾病的診斷是有幫助的。

透視是觀察橫膈運(yùn)動(dòng)的最好方法。透視下轉(zhuǎn)動(dòng)體位可觀察橫膈的各個(gè)部分以及橫膈位置的高低、輪廓和形態(tài)的改變、呼吸時(shí)橫膈運(yùn)動(dòng)的幅度等，并可以兩側(cè)對(duì)比。

一般平靜呼吸時(shí)橫膈運(yùn)動(dòng)的范圍為1~2.5cm，深呼吸時(shí)為3~6cm。兩側(cè)橫膈運(yùn)動(dòng)的范圍常不相同，有人研究認(rèn)為僅有1/4的正常人深呼吸時(shí)兩膈活動(dòng)的范圍相等。約有1/2的正常人右膈活動(dòng)范圍大于左側(cè)，平均差異為0.75cm，但差別在1.5cm以上者并不常見；另有1/4的正常人左膈活動(dòng)范圍大于右側(cè)，平均差異是0.94cm。橫膈運(yùn)動(dòng)與肺活量、呼吸時(shí)的胸橫徑變化之間無(wú)一定的正比關(guān)系。在判斷橫膈運(yùn)動(dòng)是否正常時(shí)，除應(yīng)參考上面的數(shù)字外，還必須注意以下幾點(diǎn)：

（1）兩側(cè)對(duì)比：在判斷橫膈運(yùn)動(dòng)是否正常時(shí)，不能把上面的數(shù)字絕對(duì)化，必須重視兩側(cè)對(duì)比。（2）把橫膈的活動(dòng)范圍與橫膈的形態(tài)、位置、輪廓等結(jié)合起來：不同性別、年齡和職業(yè)的正常人，其橫膈活動(dòng)范圍可有較大的差異，例如年齡較大的女性腦力勞動(dòng)者與壯年男性體力勞動(dòng)者的橫膈活動(dòng)范圍可能差別較大。因此，橫膈活動(dòng)的范圍必須與橫膈的外形、位置和輪廓結(jié)合起來全面分析才更有意義。

18、判斷縱隔是否增寬時(shí)應(yīng)注意哪些問題？

確定縱隔的寬度是否正常是日常工作中經(jīng)常遇到的問題，要作到判斷正確，必須從縱隔的形態(tài)、邊緣、密度、位置、搏動(dòng)等幾個(gè)方面去觀察。我們感到以下幾點(diǎn)對(duì)于判斷縱膈是否增寬是有幫助的：（1）注意不同人、不同生理狀態(tài)下縱隔的寬度不同：縱隔的寬度因病人年齡、體型、體位及呼吸時(shí)相的不同而有差異。一歲以內(nèi)的小兒因胸腺較大，縱膈陰影顯得較寬；50歲以上的老年人，常因主動(dòng)脈延長(zhǎng)彎曲而使縱膈增寬。不同體型的人其縱隔的寬度也不相同，矮胖體型比廋高體型的縱隔陰影寬；臥位及呼氣時(shí)因橫膈位置升高及血液動(dòng)力變化，縱隔影較立位及吸氣時(shí)為寬。有人企圖規(guī)定一個(gè)數(shù)值（如6cm）作為判斷縱隔是否增寬的標(biāo)準(zhǔn)，上述情況表明，用絕對(duì)數(shù)字判斷縱隔是否增寬有一定困難。（2）不要把縱隔附近的結(jié)構(gòu)重疊誤認(rèn)為是縱隔影增寬：經(jīng)驗(yàn)不多的工作人員可將胸骨柄、側(cè)彎脊柱的胸椎、延長(zhǎng)彎曲的主動(dòng)脈、正常上腔靜脈陰影等誤認(rèn)為縱隔增寬。如把胸片表現(xiàn)和胸部透視結(jié)合起來可避免或減少這種錯(cuò)誤。前弓位透視，或在透視時(shí)令病人抬雙肩，轉(zhuǎn)動(dòng)體位可以發(fā)現(xiàn)胸骨柄、胸椎側(cè)彎、主動(dòng)脈延長(zhǎng)彎曲等原因所造成的縱隔增寬的假象。在透視下觀察搏動(dòng)情況和呼吸變化可鑒別血管變異引起的縱隔增寬。為了觀察右位主動(dòng)脈，食道鋇餐造影是不可缺少的。

（3）多種影像學(xué)方法結(jié)合：B型超聲檢查對(duì)于前縱隔囊性或?qū)嵭心[物的鑒別有幫助，CT則有助于鑒別血管、縱隔腫物和淋巴結(jié)腫大。多種影像學(xué)方法的結(jié)合可使確定有無(wú)病變或病變性質(zhì)更為準(zhǔn)確。

19、如何對(duì)待肺部X線檢查的既往材料？

在臨床診斷中既往史很重要，它是疾病診斷依據(jù)的組成部分。在X線診斷中既往X線結(jié)果同樣重要。一方面不應(yīng)忽視既往材料，另一方面在分析既往材料時(shí)也不要簡(jiǎn)單地、機(jī)械地把過去X線所見和現(xiàn)在X線所見聯(lián)系起來，應(yīng)當(dāng)全面分析后再確定它們之間的聯(lián)系，作為診斷病變的重要依據(jù)。

（1）既往正常：既往胸部檢查正常對(duì)于分析現(xiàn)在的肺部病變和重要，這時(shí)要重視時(shí)間條件，還應(yīng)把時(shí)間條件和陰影形態(tài)結(jié)合起來。例如一個(gè)月前胸部正常，若現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)3cm以上球形病灶或斑片陰影者以炎癥可能性大；若為肺段或肺葉陰影則不能只考慮炎癥，癌瘤引起的肺不張、阻塞性炎癥也可有這種表現(xiàn)。若3~4個(gè)月前胸部正常，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)了3cm以上球形病灶時(shí)，對(duì)于中老年患者應(yīng)多考慮肺癌。結(jié)核病灶多半從小到大逐漸發(fā)展。

（2）曾有“來去匆匆”的肺部陰影：即曾有起病較急、肺部出現(xiàn)陰影又很快消失的肺部病變，如①肺內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)過病灶、很快又消失，若現(xiàn)在又發(fā)現(xiàn)斑片狀影應(yīng)多考慮肺炎；②在同一部位多次出現(xiàn)陰影時(shí)，應(yīng)注意支氣管有無(wú)病變，例如中心型肺癌、良性腫瘤（腺瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤、纖維瘤、脂肪瘤等）；③在一定范圍而不是同一部位出現(xiàn)斑片陰影時(shí)，前后間隔時(shí)間較長(zhǎng)，不可勉強(qiáng)將既往于現(xiàn)實(shí)聯(lián)系起來，過去可能是肺炎，現(xiàn)在可能是肺癌，也可能是肺炎。

（3）有較長(zhǎng)期存在的肺部病變：慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核等肺部的改變可長(zhǎng)期存在。在某部位出現(xiàn)新病灶，首先應(yīng)考慮到原病變的惡化或繼發(fā)感染，當(dāng)出現(xiàn)肺段范圍以上陰影區(qū)或球形病灶時(shí)，對(duì)老年患者應(yīng)警惕肺癌。

20、如何把呼吸系統(tǒng)疾病的臨床癥狀與胸部X線表現(xiàn)結(jié)合起來分析問題？

這里打算把病人主訴和胸部X線表現(xiàn)結(jié)合起來，談?wù)剮最愔饕膊?。我們不能機(jī)械地對(duì)待臨床癥狀與X現(xiàn)表現(xiàn)的關(guān)系，而把兩者結(jié)合起來分析問題在臨床上是十分必要的。

（1）病人主訴咳嗽、咳痰、氣短，在胸片上未見病灶陰影時(shí)，可為慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、慢性肺氣腫、一側(cè)透明肺等疾病。

（2）病人主訴咳嗽、咳痰，在胸片上有肺內(nèi)浸潤(rùn)陰影時(shí)，可為肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺化膿癥、肺炎、肺癌等。

（3）病人主訴氣短，在胸片上有兩條彌漫陰影時(shí)，可為彌漫性細(xì)支氣管炎、彌漫性間質(zhì)性肺纖維癥、癌性淋巴管炎、彌漫性肺泡癌、肺轉(zhuǎn)移瘤、塵肺、廢水中、肺炎等。

（4）病人主訴胸痛，胸片上能發(fā)現(xiàn)的異常常為自發(fā)性氣胸、肺梗塞、胸腔積液、肺炎、肺癌引起的肺不張、胸部的夾層動(dòng)脈瘤。

（5）病人主訴咯血及痰中帶血，在胸片上可表現(xiàn)為正常、蜂窩狀影像、斑片狀陰影、肺段肺葉陰影、空洞或空腔、球形或腫塊影。常見于支氣管擴(kuò)張、肺癌、肺結(jié)核、肺炎、支氣管囊腫等。

（6）病人無(wú)明顯癥狀而胸片上可見腫塊陰影時(shí)可為：①縱隔病變：如胸內(nèi)甲狀腺、胸腺瘤、畸胎瘤、支氣管囊腫、神經(jīng)源性腫瘤、心包囊腫等；②肺內(nèi)病變：結(jié)核瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤、炎性假瘤、肺癌等；③胸膜病變：胸壁腫瘤（神經(jīng)鞘瘤、局限性胸膜間皮瘤等）、包裹胸膜炎等；④橫膈病變：橫膈膨出癥、橫膈腫瘤等。

21、某些胸部X線表現(xiàn)和氣短有什么關(guān)系？

呼吸困難是一個(gè)臨床癥狀，這種病人常主訴“氣不夠用”，胸部檢查可能發(fā)現(xiàn)一下變化。（1）氣管及較大支氣管狹窄與阻塞：多表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難，吸氣深而慢，多有高調(diào)喘鳴音，鎖骨上窩、肋間隙和劍突部在吸氣時(shí)常呈凹陷狀態(tài)。這種情況可見于氣管腫瘤和累及大支氣管的支氣管肺癌、甲狀腺腫瘤等。在X線平片上有的可見縱隔腫塊陰影，有時(shí)也可為正常，但在高電壓胸片上或大氣管體層片上可見氣管狹窄或氣管內(nèi)軟組織腫物。

（2）小支氣管或細(xì)支氣管狹窄：多呈呼氣性呼吸困難，表現(xiàn)為呼氣的時(shí)間延長(zhǎng)，可有哮鳴音，這種情況多見于慢性支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎、肺氣腫，在X線上可表現(xiàn)為兩肺紋理增強(qiáng)、肺透亮度增加、橫膈下降且活動(dòng)范圍小及胸廓增大等。

（3）肺內(nèi)廣泛病變及胸膜病變：多表現(xiàn)為呼吸快而淺，這種情況可見于廣泛的結(jié)核或肺炎、矽肺、肺間質(zhì)纖維化、肺轉(zhuǎn)移瘤、肺泡癌、肺內(nèi)巨大腫瘤（平滑肌瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤等）、胸腔積液、胸膜腫瘤。在X線上可見陰影多樣化，有斑片狀、大片狀、結(jié)節(jié)狀、球形大腫塊等，病變廣泛，兩肺彌漫性病變者常見。

（4）其他：縱隔和胸膜的巨大腫瘤可引起氣短。胸腺病變，可表現(xiàn)為前上縱隔腫物，有重癥肌無(wú)力時(shí)，腫物雖不大，也可有比較嚴(yán)重的呼吸困難，甚至有時(shí)近于窒息。

我們認(rèn)為對(duì)于一個(gè)氣短病人，在胸透之前要先做臨床分析，對(duì)于重要部位要著重觀察。

22、咯血常見于那些呼吸系統(tǒng)疾病？

一般把血液從氣管、支氣管以及肺部咳出稱為咯血，X線檢查在鑒別咯血的原因方面占有重要地位。咯血的特點(diǎn)是，常伴有咳嗽，血可混在泡沫或痰中，呈鮮紅色，為堿性。病人通常有呼吸系統(tǒng)病變或心臟病，少數(shù)情況下咯血也可由全身性疾病引起。

咯血是呼吸系統(tǒng)疾病的常見癥狀之一。從胸部X線診斷出發(fā)，首先應(yīng)了解那些常見的呼吸系統(tǒng)疾病容易引起咯血。有人統(tǒng)計(jì)，肺癌出現(xiàn)咯血者為29.5~31.9%，支氣管擴(kuò)張為22.7~26.5%，肺結(jié)核為57.8~73.0%，肺化膿癥為4.2~9.0%，肺炎為3.0~4.2%（其中慢性肺炎比較常見，據(jù)我們統(tǒng)計(jì)占62.6%），各著者統(tǒng)計(jì)的數(shù)字可能會(huì)有差別。在主訴咯血各種原因中以肺結(jié)核、肺癌和支氣管擴(kuò)張為最常見。必須在詢問病史和細(xì)心體檢的基礎(chǔ)上，有目的地選用各種檢查方法。

（1）肺結(jié)核：咯血量較大，問診和體檢是必要的，此外還應(yīng)進(jìn)行胸部X線檢查和痰細(xì)菌學(xué)檢查。（2）肺癌：咯血量小，問診和體檢同樣是最主要的一項(xiàng)，還應(yīng)進(jìn)行胸部X線檢查、痰細(xì)胞學(xué)檢查，必要時(shí)做支氣管鏡檢查。

（3）支氣管擴(kuò)張：咯血量較大，胸部X線檢查和支氣管造影占重要地位。X線檢查應(yīng)注意什么？

肺結(jié)核時(shí)咯血多見于空洞和繼發(fā)支氣管擴(kuò)張，大量咯血時(shí)應(yīng)注意有無(wú)空洞，有人統(tǒng)計(jì)咯血100ml以上的患者有空洞的占80%。

一般肺癌灶周圍支氣管動(dòng)脈血管網(wǎng)較多，并向病灶內(nèi)伸進(jìn)，因而組織壞死時(shí)容易引起咯血。肺癌時(shí)咯血量較少，有時(shí)甚至不足以引起患者重視。已有咯血癥狀者經(jīng)X線檢查可以正常，也可發(fā)現(xiàn)腫塊、肺門淋巴結(jié)增大或肺不張。

支氣管擴(kuò)張所致咯血一般來自粘膜下支氣管動(dòng)脈系毛細(xì)血管，大量咯血原因是支氣管動(dòng)脈的血管增生、擴(kuò)張、迂曲，與肺動(dòng)脈支吻合間發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂，咯血量較大。胸部普通X線檢查可無(wú)疑常發(fā)現(xiàn)，或只見肺紋理增強(qiáng)，有時(shí)可見典型蜂窩影像，支氣管造影是確診方法。

主訴咯血而胸片為陰性時(shí)有哪些可能？我們認(rèn)為最常見的為肺癌和支氣管擴(kuò)張。發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性變化時(shí)要思考胸部表現(xiàn)是否可以解釋咯血，有時(shí)因把肺部不重要的變化誤解為咯血的原因而誤診，那種簡(jiǎn)單地認(rèn)為肺部無(wú)異常發(fā)現(xiàn)又有咯血者就是支氣管擴(kuò)張是不夠全面的。我們?cè)龅竭^這樣的病例，病人反復(fù)大量咯血，但胸部平片、支氣管造影、CT檢查等均未見異常，手術(shù)證實(shí)為血管瘤。

最后必須指出，雖然咯血由于氣管、支氣管及肺出血所致，但并不僅僅見于呼吸系統(tǒng)疾患，例如二尖瓣狹窄也可導(dǎo)致咯血，某些少見病變也可引起咯血，所以在解釋咯血與胸部X線所見的關(guān)系時(shí)必須了解病人的全面情況。

23、胸部CT檢查對(duì)咯血病人的診斷有何價(jià)值？

咯血是一個(gè)常見的臨床癥狀，以咯血為主訴到醫(yī)院就醫(yī)者不少。針對(duì)咯血的影像學(xué)檢查方法中（胸片、血管造影、支氣管造影、核素及CT等），胸片是基本的檢查方法。近年來，CT的應(yīng)用日趨廣泛，CT對(duì)咯血病人的診斷有何價(jià)值呢？據(jù)統(tǒng)計(jì)，常規(guī)胸片檢查可確定出血源的占65.4%，胸部CT檢查可確定出血源者占88.5%。46.9%的CT受檢者獲得了關(guān)于咯血的進(jìn)一步資料。近來還有人報(bào)導(dǎo)了CT檢查診斷支氣管擴(kuò)張的經(jīng)驗(yàn)。

我們認(rèn)為，胸部CT檢查在發(fā)現(xiàn)病灶和觀察病變形態(tài)方面是普通X線檢查的重要補(bǔ)充。當(dāng)胸片、體層攝影、支氣管造影、CT等檢查方法均未能發(fā)現(xiàn)咯血原因時(shí)，支氣管動(dòng)脈造影往往對(duì)診斷有幫助。

24、新生兒呼吸困難在胸片上可發(fā)現(xiàn)哪些變化？

引起新生兒呼吸困難最常見的疾病是肺炎，因此在觀察呼吸困難患兒的胸片時(shí)往往把注意力集中在尋找肺炎病灶。

事實(shí)上，引起新生兒呼吸困難的疾病很多，除肺炎之外，先天性心臟病、肺透明膜病也不少見。下面列出呼吸困難的新生兒在胸片上可能有的表現(xiàn)及引起這些表現(xiàn)的一些疾病，供參考。（1）在胸片上無(wú)異常表現(xiàn)，可見于：

肺成熟不全：又稱為Wilson-Mikity綜合征，于生后慢慢出現(xiàn)呼吸困難，至數(shù)周最重。支氣管發(fā)育不全。

（2）肺紋理增強(qiáng)，可見于：

誤咽綜合征：胎兒在子宮內(nèi)誤咽羊水中胎便所致，所見于過熟兒。在胸片上可見肺紋理增強(qiáng)，邊緣模糊。

新生兒一過性多呼吸癥：出生后呼吸頻率逐漸增加，在胸片上可僅表現(xiàn)為肺紋理增強(qiáng)。肺炎：其X線表現(xiàn)可與誤咽綜合癥相同。（3）肺內(nèi)彌漫陰影，可見于：

肺透明膜?。罕静∈切律鷥核劳龅闹匾?，生后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生呼吸困難。在病理上于終末細(xì)支氣管及肺泡表面形成透明膜，在胸片上可見彌漫網(wǎng)狀及顆粒狀陰影，并可有充氣支氣管影像。

肺成熟不全：典型變化是全肺野可見索條網(wǎng)狀陰影，其中有小囊腔。支氣管肺發(fā)育不全的X線表現(xiàn)可與此病相同。

肺淋巴管擴(kuò)張癥：由于肺內(nèi)淋巴組織增生，使正常肺換氣發(fā)生障礙，在胸片上于兩肺野可見點(diǎn)狀、斑狀及索條狀陰影，在肺下野可見與Kerley氏B線類似的橫行線影。

先天性囊腫性腺瘤?。哼@是一種肺組織囊狀畸形，肺葉擴(kuò)大呈氣腫狀態(tài)，并可見多數(shù)囊腫影。（4）肺內(nèi)粗大索條陰影及斑片狀陰影：可見于新生兒肺炎。

（5）肺內(nèi)限局陰影：可見于肺出血。在臨床上有血痰，在胸片上為一個(gè)肺段或一個(gè)肺段以上的密度增高陰影。

（6）肺局部透明度增高：可見于肺葉性肺氣腫，由于先天性支氣管軟弱所致。生后出現(xiàn)癥狀，2~3個(gè)月時(shí)加重，好發(fā)生在左上葉和右中葉，本病可并發(fā)肺不張。

（7）橫膈升高：由于難產(chǎn)損害胎兒膈神經(jīng)，可使新生兒出現(xiàn)橫膈麻痹。橫膈肌肉缺乏也可出現(xiàn)橫膈升高。膈疝大部分為橫膈后方的Bochalek孔疝，好發(fā)生在左側(cè)。

（8）氣胸：許多原因可使空氣通過胸膜的壁層或臟層而進(jìn)入胸膜腔中，可以是某些治療操作的合并癥，也可以繼發(fā)于其它病變（如肺大泡破裂）。有人認(rèn)為某些新生兒氣胸可能是先天性胸膜臟壁兩層缺損或薄弱所致。

（9）心臟影像異常：先天性心臟病是引起新生兒呼吸困難的常見原因之一，但新生兒的心影增大在正位胸片上較難辨認(rèn)，應(yīng)重視心影形狀有無(wú)異常。

25、慢性支氣管炎病人進(jìn)行胸部X線檢查的目的是什么？

給慢性支氣管炎病人作X線檢查的目的，主要的并不是要根據(jù)X線陽(yáng)性所見確診慢性支氣管炎，而是為了除外其它疾病，以及觀察慢性支氣管炎的某些合并癥。

慢性支氣管炎時(shí)由于支氣管壁增厚、支氣管周圍炎性結(jié)締組織增生、支氣管內(nèi)分泌物滯留，在X線上往往表現(xiàn)為肺紋理增強(qiáng)、肺纖維化。

是否只根據(jù)肺紋理增強(qiáng)這一所見就可以診斷慢性支氣管炎、支氣管周圍炎或支氣管感染呢？在慢性支氣管炎治療過程中是否只根據(jù)肺紋理變化就能判斷炎癥的好轉(zhuǎn)或惡化呢？實(shí)踐證明，X線檢查的結(jié)果對(duì)解答這些問題受一定限制。有認(rèn)做過這樣的工作，早晨排痰前后各照一張X線片，后者肺紋理比前者少。由此可見只根據(jù)肺紋理增強(qiáng)診斷慢性支氣管炎、支氣管周圍炎或支氣管感染是不十分可靠的。但這絕不是否定X線檢查的重要價(jià)值。X線檢查可以觀察右無(wú)肺氣腫及肺炎、氣胸、支氣管擴(kuò)張、肺心病等合并癥。支氣管造影往往能顯示一些對(duì)診斷慢性支氣管炎有價(jià)值的X線征象，但此法不能常規(guī)應(yīng)用。如何使較簡(jiǎn)易的X線檢查方法在慢性支氣管炎的診斷中發(fā)揮更大的作用，需要進(jìn)一步在工作中積累經(jīng)驗(yàn)。

26、X線檢查可以診斷“支氣管感染”嗎？

X線檢查在診斷支氣管炎上是有限度的。支氣管壁較薄。在發(fā)生支氣管炎時(shí)，粘膜充血、水腫、白細(xì)胞浸潤(rùn)甚至輕微的支氣管周圍炎的病理變化都不足以產(chǎn)生明確的X線影像。只有那些發(fā)生了支氣管擴(kuò)張，支氣管周圍明顯纖維化的病例，在X線片上才可見一些非特異性的改變。慢性支氣管炎的定義是每年咳嗽二月以上，連續(xù)兩年，或一年內(nèi)有連續(xù)咳嗽、咳痰三個(gè)月以上，X線檢查除外其它疾病者。從這個(gè)定義也可以看出，在慢性支氣管炎的診斷中，X線檢查的作用是除外其它疾病。

“支氣管感染”是臨床常用詞，往往是根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、X線檢查無(wú)肺部疾病等綜合材料提出診斷。根據(jù)肺紋理增強(qiáng)、邊緣模糊這一X線征象是否可以診斷支氣管感染呢？我們認(rèn)為，判斷肺紋理有無(wú)異常并非易事。肺紋理影像的顯示受胸壁的薄厚、肺內(nèi)含氣量的多少以及投照條件的影響。胸部影像的重疊也給正確地分析肺紋理造成一些困難。因此，根據(jù)X線表現(xiàn)診斷支氣管感染往往不可靠，應(yīng)該把觀察的重點(diǎn)放在除外肺部疾病方面。

27、彌漫性細(xì)致氣管炎患兒進(jìn)行胸部X線檢查能發(fā)現(xiàn)病變嗎？

彌漫性細(xì)支氣管炎患兒在臨床上可有輕微咳嗽，伴有呼吸困難，有時(shí)呼吸困難相當(dāng)嚴(yán)重。體檢時(shí)可聞少量濕羅音。有時(shí)彌漫性細(xì)支氣管炎的臨床表現(xiàn)與肺炎頗為相似。在病理上細(xì)支氣管壁增厚，可見淋巴細(xì)胞、圓形細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，支氣管內(nèi)腔充滿粘液和膿。在X線上可見胸廓輕度擴(kuò)大、肺透過度增加等梗阻性肺氣腫表現(xiàn)，典型者無(wú)肺實(shí)質(zhì)性陰影，但有時(shí)可見小點(diǎn)狀陰影，為支氣管周圍炎、小灶性肺不張或肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)的表現(xiàn)。但是這些X線改變有時(shí)在嬰幼兒胸片上表現(xiàn)得很不明顯，常常報(bào)告正常。我們?cè)龅竭^這樣的病例，臨床診斷不清，胸片所見正常。最后解剖證明是彌漫性細(xì)支氣管炎。由上可見，在診斷小葉肺炎時(shí)應(yīng)注意除外本病，而診斷本病時(shí)又必須排除其它可引起呼吸困難的病變，例如會(huì)厭上、會(huì)厭、喉、上部氣管等部位的病變以及肺炎等。

28、慢性支氣管炎所致的通氣障礙會(huì)引起哪些肺部X線改變？

由于慢性支氣管炎可使支氣管粘膜上皮細(xì)胞脫落、萎縮和鱗狀上皮化，并使纖毛功能減弱或消失，從而造成粘液或炎癥滲出物不易排出，因此慢性支氣管炎可發(fā)生支氣管通氣障礙是不難理解的。由于粘液或炎癥滲出物不易排出，造成管腔通氣不暢，病理上可出現(xiàn)以下變化：（1）肺氣腫：

1）彌漫性肺氣腫：在X線上表現(xiàn)為兩肺透過度增高、橫膈位置下降等。2）小葉性肺氣腫：在X線上表現(xiàn)為小蜂窩狀影像。

（2）肺不張：以中葉肺不張多見。其產(chǎn)生原因?yàn)橹夤鼙诘牟∽兒驮龃罅馨徒Y(jié)壓迫。根據(jù)中葉切除標(biāo)本觀察，其病理改變不盡相同。有時(shí)是中葉肺不張，也有的是阻塞性肺炎、肺硬變或慢性化膿性炎癥等。

（3）肺大泡：多發(fā)生于肺部周邊，其大小和數(shù)目因人而異，破裂可產(chǎn)生氣胸。（4）支氣管擴(kuò)張：往往由于支氣管壁病變和支氣管堵塞引起。（5）肺炎。

由于通氣障礙同時(shí)可出現(xiàn)2~3種上述肺部病變，這就構(gòu)成復(fù)雜肺部X線所見，如不抓住支氣管通氣障礙這一環(huán)節(jié)，有時(shí)很難解釋。上述五種支氣管通氣障礙引起的肺部改變中以肺氣腫、中葉肺不張及肺炎較常見。其病理改變的X線表現(xiàn)見表2： 表

2慢性支氣管炎的病理變化與X線表現(xiàn)比較

———————————————————————————————————————————— 病名

病理所見

Ｘ線所見

———————————————————————————————————————————— 慢性支氣管炎

支氣管壁增厚及分泌物滯留

兩肺紋理增強(qiáng)

支氣管通氣障礙及堵塞

１、兩肺氣腫 ２、有中葉不張 ３、肺大泡

支氣管通氣障礙及感染

１、肺炎 ２、支氣管擴(kuò)張

————————————————————————————————————————————

29、在胸片上未發(fā)現(xiàn)異常就不可能是氣管、支氣管異物嗎？

氣管、支氣管異物多發(fā)生在小兒，這類患兒往往需要到放射科檢查，胸部透視是最常用的方法，也可以拍攝深吸氣及深呼氣正位胸片各一張對(duì)照觀察。但不是每一個(gè)病人都必須照片，更不能僅根據(jù)一張未發(fā)現(xiàn)異常的常規(guī)胸片就否定了氣管、支氣管異物的存在。有人報(bào)告，發(fā)生氣管、支氣管異物的患兒有20%常規(guī)胸片正常。這是因?yàn)槌松贁?shù)不透X線異物能直接顯示外，一般診斷氣管、支氣管異物主要是根據(jù)兩肺透亮度的變化、縱隔的擺動(dòng)及橫膈的移位，這些表現(xiàn)常常是在呼吸的某一時(shí)相表現(xiàn)得最為明顯，照片曝光未抓住異常表現(xiàn)最明顯的一瞬時(shí)，照片上異常征象就不明顯，若投照位置稍有不正，這種細(xì)微的差別在照片中就更不易反映出來。某些有一側(cè)性活瓣性肺氣腫的病人，雖然呼氣位時(shí)可見到典型的X線改變，但在吸氣位時(shí)（通常我們的“常規(guī)胸片”是吸氣位照片）兩肺含氣量差別不顯著，很易漏診。當(dāng)異物停留在氣管內(nèi)并發(fā)生雙側(cè)性肺氣腫（其發(fā)生率為13.2%）時(shí)，單靠一張胸片下診斷有時(shí)很困難。

根據(jù)我們的體會(huì)，給這類患兒胸透時(shí)要注意以下幾點(diǎn)：①觀察兩肺野透亮度差別的改變較觀察縱隔擺動(dòng)及橫膈移位容易掌握，因而以前者為診斷依據(jù)也較可靠；②呼氣時(shí)透亮度增高得一側(cè)往往是病變側(cè)，異物阻塞的部位可能在該側(cè)主支氣管或氣管遠(yuǎn)端偏該側(cè)；③肺氣腫在深呼吸時(shí)表現(xiàn)最明顯，故檢查時(shí)如患兒呼吸短淺則容易漏診，④為了對(duì)比兩側(cè)肺野的透亮度，正位觀察時(shí)受檢者體位要擺正，更不能掙扎亂動(dòng)；⑤注意不遺漏兩下肺節(jié)段性肺不張（尤其與心影重疊處），故除觀察正位外，還應(yīng)轉(zhuǎn)動(dòng)病人詳細(xì)觀察；⑥警惕雙側(cè)性肺氣腫，注意呼氣時(shí)肺野透亮度是否不降低，橫膈是否活動(dòng)差并處于吸氣狀態(tài)等變化。

最后必須指出：文獻(xiàn)報(bào)告有少數(shù)氣管、支氣管異物的病人，X線透視與照片檢查不能發(fā)現(xiàn)異常，這可能與異物太小或形狀特殊（如薄膜狀）等因素有關(guān)，其中支氣管異物的陽(yáng)性率要比氣管異物的陽(yáng)性率高。根據(jù)最近國(guó)外一組91例兒童氣道異物X線診斷資料，23例于1周或1周以上才或確診。但根據(jù)我們有限的經(jīng)驗(yàn)，凡臨床需要手術(shù)處理的氣管、支氣管異物的病人，絕大多數(shù)X線檢查有異常發(fā)現(xiàn)，檢查方法是否得當(dāng)與陽(yáng)性率的高低有很大關(guān)系。

30、支氣管內(nèi)異物的X線表現(xiàn)與異物落入的時(shí)間有關(guān)系嗎？

支氣管異物多發(fā)生在右側(cè)，其X線表現(xiàn)與異物落入時(shí)間有人認(rèn)為有如下關(guān)系（見表3）：

應(yīng)該注意，時(shí)間因素并非是影響支氣管異物X線表現(xiàn)的唯一因素。例如異物為一小薄片，可能較長(zhǎng)時(shí)間不出現(xiàn)明顯的X線異常征象，而較大的異物可立即出現(xiàn)明顯的X線異常所見；又如金屬異物落入支氣管內(nèi)，其臨床癥狀往往較植物性異物輕微，其支氣管阻塞方面的X線征象往往亦不如同樣大小的植物性異物顯著。而檢查方法是否得當(dāng)，又是能否發(fā)現(xiàn)X線異常征象的一個(gè)重要條件。表3 異物落入支氣管時(shí)間和X線表現(xiàn)

———————————————————————————————————————— 異物落入時(shí)間

X線表現(xiàn) 雙向通氣期，異物落入在24小時(shí)之內(nèi)。

活瓣期，異物落入12~48小時(shí)，被堵塞的的支氣管所屬肺組織發(fā)生肺氣腫，周圍軟組織水腫

縱隔向健側(cè)移位，患側(cè)橫膈下降，在呼氣和吸氣

時(shí)患側(cè)肺含氣量無(wú)明顯變化

活瓣關(guān)閉期，異物落入在48小時(shí)

被堵塞的支氣管所屬肺組織發(fā)生肺不張，縱隔及 以上，周圍軟組織顯著水腫并可

心影向患側(cè)移位，患側(cè)橫膈升高，吸氣或呼氣時(shí) 形成肉芽組織

患側(cè)肺含氣量無(wú)明顯變化

————————————————————————————————————————————

31、僅從X線影像能區(qū)分開是哪一種細(xì)菌引起的肺炎嗎？

細(xì)菌性肺炎主要是肺泡炎，肺泡內(nèi)的滲出物有纖維素性、膿性及漿液-膿性等，病變范圍有大葉，也有小葉。X線檢查不能鑒別肺泡內(nèi)滲出物的性質(zhì)，但可根據(jù)病變的范圍、是否形成膿腔及陰影形態(tài)等提供鑒別不同菌種引起的肺炎的一些資料，僅從X線影像準(zhǔn)確鑒別病原菌的性質(zhì)是很困難的。根據(jù)文獻(xiàn)資料，我們歸納了幾種肺炎的病理表現(xiàn)和X線征象，先列表4于下，供參考：

———————————————————————————————————————————— 菌種

病灶范圍

滲出物性質(zhì)

Ｘ線影像 ———————————————————————————————————————————— 肺炎球菌

大葉，可有灶性，肺泡滲出物主要為纖維素性

大片狀均勻陰影

分期明確

葡萄球菌

主要為灶性，膿泡內(nèi)滲出物為膿性

小斑片狀不均勻陰影，可有大葉

易形成膿腔

鏈球菌

主要為灶性，肺泡內(nèi)滲出物為漿液-膿性

小斑片狀不均勻陰影

大葉少見

流感桿菌

主要為灶性，肺泡內(nèi)滲出物為漿液-膿性

多為斑片狀陰影，也有

大葉少見

肺段及大葉陰影

Friedlander

為灶性或大葉性

肺泡內(nèi)滲出物同大葉肺炎，大葉及灶性陰影，桿菌

但分期不明確

易形成膿腔

綠膿桿菌

主要為灶性，肺泡內(nèi)滲出物為膿性

小斑片狀不均勻陰影

可有大葉

也有大葉陰影 ————————————————————————————————————————————

32、間質(zhì)性肺炎和肺泡性肺炎在X線上有何表現(xiàn)？

肺炎的種類較多。開始，人們從病理形態(tài)出發(fā)將肺炎分為大葉性肺炎和小葉性肺炎。后來由于病毒性肺炎和支原體肺炎的發(fā)現(xiàn)，提出了從病變發(fā)生部位上的分類，即肺泡性肺炎和間質(zhì)性肺炎，此外還可根據(jù)肺炎的原因分類。

1）肺泡性肺炎：炎癥滲出發(fā)生在肺泡腔內(nèi)的肺炎稱為肺泡性肺炎。大部分細(xì)菌性肺炎屬于此類，包括大葉性肺炎及小葉性肺炎。Felson氏提出肺泡性肺炎有以下X線表現(xiàn)：

1、陰影邊緣模糊；

2、陰影容易融合；

3、病變按肺葉、肺段分布；

4、蝶翼狀陰影；

5、病變區(qū)可見含氣支氣管影像及含氣肺泡影像；

6、腺泡性病變?yōu)?~10mm的結(jié)節(jié)狀影；

7、從臨床癥狀出現(xiàn)至陰影出現(xiàn)的時(shí)間較短。

2）間質(zhì)性肺炎：炎癥主要在肺泡壁。肺泡壁發(fā)生水腫及小圓形細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡腔內(nèi)有時(shí)可見透明膜?？床坏较蠓闻菪苑窝啄菢用黠@的滲出性炎癥。間質(zhì)性滲出性炎癥容易吸收。機(jī)化可導(dǎo)致肺組織間質(zhì)纖維化。病毒性肺炎多為間質(zhì)肺炎。支原體肺炎、革蘭氏陰性桿菌肺炎也可為間質(zhì)性肺炎。間質(zhì)性肺炎有以下X線表現(xiàn)：

1、異常線形陰影（Kerley氏A、B線）；

2、網(wǎng)狀或蜂窩狀陰影；

3、散在1~5mm小點(diǎn)狀陰影，病變廣泛可呈磨玻璃樣陰影；

4、陰影融合傾向少；

5、支氣管周圍炎引起的袖口征。有時(shí)根據(jù)某些X線表現(xiàn)鑒別間質(zhì)性肺炎或肺泡性肺炎比較困難。例如5~6mm小結(jié)節(jié)陰影，即可為間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)，也可為肺泡性肺炎表現(xiàn)。

33、在大葉肺炎的X線診斷中容易出現(xiàn)哪些錯(cuò)誤？

對(duì)于肺炎雙球菌引起的大葉肺炎的典型X線表現(xiàn)大家比較熟悉。但有時(shí)由于對(duì)陰影分析不夠，或檢查不夠全面，也能發(fā)生誤診。如上葉大葉肺炎可誤診為干酪肺炎、肺不張、肺硬變；中葉大葉肺炎可誤診為肺不張；下葉大葉肺炎可誤診為胸膜病變。另一方面，亦可將其它病變（如肺癌所至的肺不張或阻賽性肺炎陰影、胸膜病變等）誤診為大葉肺炎。以下三點(diǎn)特別值得注意：

（1）勿將大葉肺炎誤認(rèn)為肺硬變：這種錯(cuò)誤多因忽略了既往病史。有些肺炎患者就診時(shí)已經(jīng)過治療，病變已進(jìn)入了恢復(fù)期，照片表現(xiàn)為大葉范圍的陰影，其中有粗大的索條及不規(guī)則的密度減低區(qū)。如果未注意既往材料，容易誤診為肺硬變。個(gè)別病人由于炎癥為及時(shí)控制而遺留廣泛的纖維性改變，更易導(dǎo)致誤診?？梢姡l(fā)現(xiàn)大葉范圍的陰影時(shí)，除仔細(xì)分析該陰影外，還要注意胸部其它所見（如有無(wú)播散病灶等）。不僅要注意病史與臨床癥狀，還要重視既往X線檢查材料。

（2）勿將大葉肺炎誤診為胸膜病變：下葉大葉肺炎可伴有胸膜反應(yīng)，有的病例經(jīng)治療炎癥陰影消散較慢，并出現(xiàn)胸膜肥厚、粘連，此時(shí)很容易將肺炎誤診為單純的胸膜病變。如果在透視下轉(zhuǎn)動(dòng)體位可以鑒別。肺炎胸膜反應(yīng)所至的胸膜肥厚和粘連比較限局。如不仔細(xì)透視而只觀察正位胸片，則容易把大葉肺炎及其伴隨的胸膜反應(yīng)解釋為胸膜病變。當(dāng)然，在日常工作中也有把胸膜肥厚誤認(rèn)為大葉肺炎的。（3）注意除外肺癌：在老年患者，大葉范圍的陰影經(jīng)炕炎治療長(zhǎng)時(shí)間不吸收時(shí)（如經(jīng)治療1~2周甚至3~4周，X線片上的陰影密度和范圍仍無(wú)明顯變化者），要注意除外肺癌。

大葉肺炎的X線表現(xiàn)相當(dāng)?shù)湫?，一般診斷不困難。但事實(shí)說明，如以影論影，不細(xì)致分析臨床癥狀與X線陰影動(dòng)態(tài)變化的關(guān)系，不注意把透視與照片相結(jié)合，也能發(fā)生誤診。

34、金黃色葡萄球菌肺炎有哪些X線表現(xiàn)？

金黃色葡萄球菌肺炎時(shí)金黃色葡萄球菌引起的化膿性炎癥。其感染途徑有二：

1、為經(jīng)氣管、支氣管感染（原發(fā)性）；

2、為經(jīng)血行感染（激發(fā)性）。當(dāng)臨床上懷疑金黃色葡萄球菌敗血癥未確診時(shí)，如果X線檢查發(fā)現(xiàn)典型的血源性金黃色葡萄球菌肺炎的X線表現(xiàn)，可為確診敗血癥提供有力的證據(jù)。一經(jīng)確診為金黃色葡萄球菌肺炎，在治療上可有針對(duì)性的選用抗生素。由此可見，認(rèn)識(shí)金黃色葡萄球菌肺炎的X線特征對(duì)臨床頗有價(jià)值。

那么什么是金黃色葡萄球菌肺炎的典型X線表現(xiàn)呢？因?yàn)檫@種肺炎為化膿性炎癥，無(wú)論是原發(fā)性還是繼發(fā)性，都有以下共同特點(diǎn)：

（1）病變易形成膿腫和大泡：無(wú)論氣源性還是血源性的金黃色葡萄球菌肺炎，易形成膿腫是其特征，前者較后者易形成肺大泡。

（2）常合并膿胸：血源性更多見。膿胸一般發(fā)生于肺膿腫形成后。

（3）動(dòng)態(tài)變化快：氣源性金黃色葡萄球菌肺炎于一天內(nèi)病灶可增多或減少。血源性金黃色葡萄球菌肺炎病灶經(jīng)1~2天即可形成膿腫。

由于氣源性與血源性金黃色葡萄球菌肺炎感染途徑不同，因此在病灶分布和病灶形態(tài)上兩者有差別：

1、病灶分布：氣源性：沿肺紋理走行分布。血源性：多在兩肺上、中、下野散在分布；

2、病灶形態(tài)：氣源性：多為斑片狀，可有球形。血源性：多為球形，可有斑片狀。

應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，X線胸片的結(jié)果可以很快得出，而一些細(xì)菌學(xué)的檢查（如血細(xì)菌培養(yǎng)）當(dāng)時(shí)不能得到結(jié)果，故在有利于及時(shí)處理病人這一點(diǎn)上，X線檢查很有價(jià)值。但如果條件允許，即使X線表現(xiàn)為“典型的”金黃色葡萄球菌肺炎，仍應(yīng)作細(xì)菌學(xué)檢查。因少數(shù)情況下，其它的一些化膿菌（如白色葡萄球菌等）肺炎，也可有類似表現(xiàn)。

35、小兒病毒性肺炎在X線上有何表現(xiàn)？

病毒性肺炎多見于嬰幼兒，隨著年齡增長(zhǎng)而減少。常見的病毒有腺病毒、合胞病毒及副流感病毒等。在X線上可表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎影像，也可呈肺泡性肺炎影像。根據(jù)我們的病理與X線對(duì)照觀察，可將腺病毒肺炎分三期：一期表現(xiàn)為兩肺紋理增強(qiáng)，肺內(nèi)無(wú)病灶，病理上為增殖性滲出性支氣管炎；二期肺內(nèi)出現(xiàn)小病灶陰影，病理上為壞死性支氣管炎及滲出性肺炎；三期肺內(nèi)出現(xiàn)小病灶陰影，病理上為壞死性支氣管炎及壞死性肺炎，但也可為滲出性肺炎。

根據(jù)我們對(duì)100例證實(shí)的腺病毒肺炎的分析，腺病毒性肺炎有以下特征性表現(xiàn)：

1、兩肺紋理增強(qiáng)，肺氣腫及兩肺中下野小結(jié)節(jié)陰影；

2、兩肺大灶及小結(jié)節(jié)陰影；

3、假大葉。非特異性表現(xiàn)與一般小葉肺炎相似。

根據(jù)我們對(duì)90例合胞病毒肺炎的分析，認(rèn)為兩肺紋理增強(qiáng)，肺氣腫及兩肺中下野小結(jié)節(jié)陰影為具有特征行且較常見的X線表現(xiàn)。此種表現(xiàn)與腺病毒肺炎很難鑒別。

麻疹肺炎是麻疹最常見的并發(fā)癥，大多數(shù)發(fā)生在發(fā)疹期，肺炎的病原體為細(xì)菌或病毒，也可為細(xì)菌和病毒混合感染。麻疹病毒所至的肺炎多發(fā)生在出疹后一周，在病理上主要為間質(zhì)性病變，可表現(xiàn)兩肺紋理增強(qiáng)，大小不等的病灶陰影。也可融合成較大片狀陰影，多發(fā)生在兩肺中下野。

由上可見，僅根據(jù)X線影像鑒別是哪一種病毒引起的肺炎較困難。但根據(jù)X線征象并結(jié)合臨床有時(shí)可提出病毒肺炎的診斷。

36、非典型肺炎就是肺炎支原體肺炎嗎？

在1940年前后，由于青霉素的出現(xiàn)使肺炎球菌所至的肺炎有了明顯療效。但還有一些肺炎病例用青霉素治療無(wú)效，并且查不到細(xì)菌，當(dāng)時(shí)就把查不出細(xì)菌而且用青霉素治療無(wú)效的肺炎統(tǒng)稱為原發(fā)非典型肺炎。這種肺炎與肺炎球菌肺炎比較臨床癥狀輕、X線陰影密度較淡，有的病例血清冷凝試驗(yàn)陽(yáng)性。目前已查清能引起非典型肺炎的原因有：

1、肺炎支原體；

2、病毒；

3、鸚鵡熱病原體?？梢姺堑湫头窝卓捎啥喾N原因引起，肺炎支原體肺炎只是非典型肺炎中較多的一種。非典型肺炎的X線表現(xiàn)為：

1、好發(fā)生在中、下肺野；

2、病變范圍多數(shù)為大灶性，也可占據(jù)一個(gè)肺段或一個(gè)肺葉；

3、陰影密度淡且均勻；

4、一般1~2周吸收消失，長(zhǎng)者可達(dá)4周。從X線上鑒別非典型肺炎是由三種原因中的哪一種所至是很困難的。

37、過敏性肺炎有哪些X線特征？

引起過敏性肺炎的過敏原可能為寄生蟲、吸入的花粉或霉菌孢子、藥物等。不少病人的過敏原未能查出，自體免疫的因素亦可能參雜在內(nèi)。

過敏性肺炎在X線上有哪些表現(xiàn)呢？

1、浸潤(rùn)陰影，病理上為肺泡滲出性病變，在肺泡內(nèi)有漿細(xì)胞或具有泡沫的組織細(xì)胞滲出，有時(shí)可見到成堆的嗜酸性白細(xì)胞；

2、隔、線及粟粒大的結(jié)節(jié)陰影，病理上為間質(zhì)浸潤(rùn)及間質(zhì)纖維化，初期肺泡壁為淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，進(jìn)而間質(zhì)發(fā)生單核細(xì)胞浸潤(rùn)，還可形成有巨細(xì)胞的肉芽腫。在X線上，應(yīng)注意把過敏性肺炎與粟粒性肺結(jié)核、慢性支氣管炎、細(xì)致氣管炎、淋巴性癌轉(zhuǎn)移、結(jié)節(jié)病、其它原因引起的肺纖維癥，膠原病及其它種類的肺炎鑒別。過敏性肺炎在急性期是可以恢復(fù)的，發(fā)生纖維化之后往往不能恢復(fù)。在臨床上，過敏性肺炎可分為三型：

急性型：暴露于抗原物質(zhì)下，4~6小時(shí)候出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱、惡寒、肌肉疼痛，這些癥狀可持續(xù)8~12小時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)及嗜酸性白細(xì)胞數(shù)增加，在胸片上可表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)狀浸潤(rùn)陰影。

亞急性型：長(zhǎng)期吸入小量抗原后可發(fā)生亞急性型過敏性肺炎，其臨床癥狀很象慢性支氣管炎，在胸片上呈肺纖維癥樣的表現(xiàn)。

慢性型：長(zhǎng)期暴露在抗原下可發(fā)生不可逆的肺纖維癥，其臨床癥狀即為肺纖維癥的癥狀。

應(yīng)如何診斷過敏性肺炎呢？

1、應(yīng)詢問病人暴露在某些物質(zhì)下有無(wú)反復(fù)出現(xiàn)的發(fā)燒、咳嗽何呼吸困難等癥狀，而且用同樣的物質(zhì)可誘發(fā)同樣的癥狀；

2、胸片上有浸潤(rùn)或索條狀病變；

3、白細(xì)胞總數(shù)及嗜酸性白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加；

4、皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性。

38、阻塞性肺炎在X線上有何表現(xiàn)？

支氣管阻塞引起的肺炎稱阻塞性肺炎。在病理上可見被阻塞的支氣管所屬的肺組織內(nèi)氣體被吸收，并有肺泡內(nèi)滲出及淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨細(xì)胞浸潤(rùn)。因?yàn)榭梢娪坞x的類脂質(zhì)，又稱為金黃色肺炎。阻塞性肺炎在X線上有特征嗎？文獻(xiàn)記載及我們的觀察證明，阻塞性肺炎與肺不張既有相同之處，又有不同之處。

阻塞性肺炎病變的體積一般不縮小，有時(shí)甚至還增大，這一點(diǎn)與肺不張不同。但在病變密度上兩者又有相似之處，即在病變區(qū)內(nèi)均可見粗大的、充滿分泌物的支氣管影像，沿支氣管走行可見一些小班片狀陰影，有時(shí)還可見充氣支氣管影像。在動(dòng)態(tài)變化方面，阻塞性肺炎的特點(diǎn)是表現(xiàn)為時(shí)顯時(shí)消。當(dāng)在一個(gè)肺葉或一個(gè)肺段發(fā)現(xiàn)其有上述特征的影像時(shí)，應(yīng)想到阻塞性肺炎的可能性，此時(shí)進(jìn)一步攝體層片或支氣管造影以查明原因是十分必要的。

39、什么是機(jī)遇性肺炎？

當(dāng)某種原因使機(jī)體抵抗力減低時(shí)，一些毒力較低的病原體引起的肺部感染稱為機(jī)遇性肺炎（opportunistic pneumonia)。使機(jī)體抵抗力降低的原因有長(zhǎng)期使用廣譜抗生素、細(xì)胞毒性藥物，腎上腺皮質(zhì)激素及其它免疫抑制劑，或長(zhǎng)期患慢性消耗性疾患。引起機(jī)遇性肺炎的主要的病原體有革蘭氏陰性桿菌、霉菌、巨細(xì)胞病毒、卡氏原蟲及分支桿菌等。機(jī)遇性肺炎的X線表現(xiàn)見表5。表5 機(jī)遇性肺炎的X線表現(xiàn)

————————————————————————————————————————————

X線表現(xiàn)

常見微生物

———————————————————————————————————————————— 居灶性改變

1、葉、段或斑片狀陰影

細(xì)菌、霉菌

2、空洞

細(xì)菌、霉菌、奴卡氏菌

3、空洞伴霉菌球

曲菌、鏈絲菌、子絲菌、球形酵母菌

4、球形

曲菌、奴卡氏菌

————————————————————————————————————————————— 彌漫性改變

1、粟粒結(jié)節(jié)陰影

曲菌、念珠菌、隱球菌、組織胞漿菌、卡氏原蟲

2、兩肺多發(fā)斑片狀陰影

細(xì)菌、曲菌、新型隱球菌

3、兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)及球形陰影

巨細(xì)胞病毒、綠膿桿菌

4、兩肺多發(fā)球形伴空洞

細(xì)菌、曲菌、新型隱球菌

5、兩肺多段陰影

卡氏原蟲、曲菌、念珠菌、多種菌混合

6、兩肺彌漫性陰影（似肺水腫）

卡氏原蟲、多種菌混合

————————————————————————————————————————————— 由于X線表現(xiàn)缺少特征性，僅根據(jù)X線表現(xiàn)鑒別病原體性質(zhì)比較困難，但X線動(dòng)態(tài)變化與臨床結(jié)合起來可提示機(jī)遇性肺炎的存在。有時(shí)由于忽視了機(jī)遇性肺炎的存在，可將其診斷為一般肺炎、膠原病肺部表現(xiàn)、肺水腫、肺結(jié)核及腫瘤等。我們認(rèn)為當(dāng)臨床上懷疑機(jī)遇性肺炎時(shí)，應(yīng)結(jié)合臨床經(jīng)過系統(tǒng)觀察胸片的動(dòng)態(tài)變化。孤立的觀察一張胸片，診斷或否定機(jī)遇性肺炎的存在比較困難。

40、何謂慢性肺炎？

有許多原因可引起慢性肺炎，慢性肺炎在病理上與急性肺炎不同。急性肺炎以充血滲出和多形核白細(xì)胞浸潤(rùn)為主，而慢性肺炎則以纖維母細(xì)胞、纖維組織、血管內(nèi)皮細(xì)胞增生為主，還有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，有時(shí)可見支氣管及肺泡上皮增生。在臨床上也與急性肺炎不同?？蔁o(wú)發(fā)熱癥狀。據(jù)我們統(tǒng)計(jì)，咳嗽、咯血及胸痛為較常見的癥狀。病程較長(zhǎng)，多在三個(gè)月以上。在X線上，慢性肺炎可分為彌漫性與限局型兩種。彌漫型呈兩肺多發(fā)索條狀及網(wǎng)狀、蜂窩狀陰影。限局型可表現(xiàn)為球形腫塊或段、葉陰影，密度較均勻，在陰影內(nèi)可見到支氣管擴(kuò)張及空洞形成的透明區(qū)，一般支氣管無(wú)狹窄或梗阻，少數(shù)可見肺門淋巴結(jié)增大。無(wú)論是從臨床上或X線影像上，慢性肺炎特別是其限局型有時(shí)與肺結(jié)核和肺癌鑒別困難。發(fā)生在45歲以上的病人誤診為肺癌者不少見。在鑒別診斷時(shí)體層與支氣管造影有價(jià)值，體層片有助于觀察段以上支氣管有無(wú)狹窄或梗阻。中心型肺癌常有支氣管狹窄或梗阻。支氣管造影不僅有助于鑒別診斷，還有助于慢性肺炎的分期。慢性肺炎一期無(wú)支氣管擴(kuò)張，二期可見柱狀支氣管擴(kuò)張，三期可見囊狀支氣管擴(kuò)張。

慢性肺炎呈腫塊形狀者稱炎性假瘤，其病理所見比一般的慢性炎癥還復(fù)雜，除了慢性肺炎所見外，還可見巨細(xì)胞、支氣管和肺泡上皮增生，有人根據(jù)炎性假瘤組織學(xué)所見，將炎性假瘤分為硬化性血管瘤性、組織細(xì)胞型、漿細(xì)胞型、黃色瘤型等，個(gè)別病例可發(fā)生癌變。

41、肺紋理增強(qiáng)是小兒肺炎的早期征象嗎？

對(duì)于小兒肺炎的X線診斷的標(biāo)準(zhǔn)有兩種意見：一種認(rèn)為肺紋理增強(qiáng)是肺炎的早期征象，根據(jù)肺紋理增強(qiáng)這一X線表現(xiàn)，結(jié)合臨床癥狀和體征可以診斷肺炎；另一種認(rèn)為肺野內(nèi)發(fā)現(xiàn)病灶才可以診斷肺炎。肺紋理增強(qiáng)是小兒肺炎的早期征象嗎？根據(jù)我們的觀察有兩種情況：

1、在胸片上發(fā)現(xiàn)肺紋理增強(qiáng)，其臨床癥狀和體征符合肺炎表現(xiàn)，經(jīng)過幾天復(fù)查胸片，在兩肺野上出現(xiàn)多數(shù)斑片狀病灶；

2、在胸片上發(fā)現(xiàn)兩肺紋理增強(qiáng)，臨床診斷肺炎，經(jīng)過幾天復(fù)查照片，肺內(nèi)未出現(xiàn)病灶。我們認(rèn)為，肺紋理增強(qiáng)多是支氣管炎表現(xiàn)，也可是肺炎前期變化，但并不是肺炎。從X線診斷觀點(diǎn)出發(fā)，僅根據(jù)肺紋理增強(qiáng)診斷肺炎缺少形態(tài)根據(jù)。以肺野內(nèi)出現(xiàn)病灶時(shí)診斷肺炎為好。

42、怎樣在X線片上發(fā)現(xiàn)新生兒、嬰兒肺炎病灶？

首先應(yīng)認(rèn)識(shí)新生兒、嬰兒X線胸片的特點(diǎn)：

1、年齡越小中央陰影越大，肺野越小。因?yàn)樾律鷥?、嬰兒的肺臟不是完全張開，胸腺較大，縱隔脂肪組織多。臥位照像時(shí)也使心影放大；

2、年齡越小肺門陰影越小。有人認(rèn)為到2歲時(shí)才能清楚的看到肺門影；

3、年齡越小肺紋理越細(xì)。新生兒、嬰兒的肺野周圍看不到肺紋理。右下肺紋理顯得明顯。

其次，還要了解新生兒、嬰兒肺炎病灶分布的特點(diǎn)。新生兒、嬰兒肺炎大多數(shù)發(fā)生在兩肺內(nèi)帶，特別是中下野。病理解剖觀察證明，小兒肺炎灶內(nèi)比外多，后比前多，下比上多。

新生兒、嬰兒X線胸片中央陰影大、肺野狹小，小葉肺炎灶多分布兩肺內(nèi)帶，這都給發(fā)現(xiàn)病灶造成困難。為了不遺漏病灶，在觀察新生兒、嬰兒X線胸片時(shí)，要注意以下幾點(diǎn)：

（1）著重觀察兩肺內(nèi)帶，特別是右肺內(nèi)帶下部和左側(cè)心影底的部位，因肺炎病灶多出現(xiàn)在這些部位。必要時(shí)以胸透補(bǔ)充觀察。

（2）新生兒和嬰兒小葉肺炎病灶有時(shí)很小，因此要注意提高照片質(zhì)量，以免遺漏或誤診。（3）注意不要把兩肺肺門外上方和右下肺紋理誤認(rèn)為病灶。

（4）胸部透視發(fā)現(xiàn)兩肺野內(nèi)帶病灶往往比胸片上病灶少，后者比較接近病理所見。（5）由于照片是不容易抓住患兒吸氣機(jī)會(huì)，觀察一過性肺膨脹比較困難。

43、老年肺炎有什么特點(diǎn)？

老年人患肺炎時(shí)，其癥狀往往較少，臨床診斷較困難，治療效果也不如年輕病人。因老年人身體防御能力低，肺炎多為腦血管疾病、肺部疾病、腫瘤等的合并癥，故易危及病人生命。

（1）老年肺炎多為支氣管肺炎。有人根據(jù)老年肺炎尸檢333例分析指出，支氣管肺炎占98.5%，大葉肺炎占1.5%。根據(jù)McCallum分析，細(xì)菌性占12%，病毒性占42%，兩者混合占27%，原因不明占19%。他認(rèn)為根據(jù)臨床癥狀、X線影像和血象來鑒別細(xì)菌性肺炎和病毒性肺炎是不可能的。大多數(shù)人認(rèn)為細(xì)菌性肺炎中90%是肺炎雙球菌肺炎，鏈球菌肺炎、葡萄球菌、流感桿菌、Friedlander菌及其它致病性小的細(xì)菌混合感染者也不算少。由于抗生素的廣泛應(yīng)用，各種原因引起肺炎的百分率可以發(fā)生變化。

（2）在臨床上，不少病例呈潛伏經(jīng)過。據(jù)統(tǒng)計(jì)有發(fā)熱者67%、白細(xì)胞增高者65%、有羅音者54%、胸部叩診濁音者13%、呼吸困難者51%、喘鳴者23%、咳嗽者32%、咳痰者12%、發(fā)紺者10%。老年人經(jīng)常是自覺癥狀輕而實(shí)際肺炎仍繼續(xù)進(jìn)展，一般應(yīng)疑為肺炎的癥狀是體溫增高、脈率及呼吸數(shù)增加。還可有咳嗽、咳粘液性痰，或混血液膿性痰，還常有睡眠不好。

X線檢查對(duì)于老年肺炎診斷是有價(jià)值的，單亦有一定限度。早川氏根據(jù)病理解剖學(xué)統(tǒng)計(jì)，在老年肺炎患者中，生前診斷出肺炎者不過43%，長(zhǎng)澤·潤(rùn)氏分析的結(jié)果是，病理解剖上發(fā)現(xiàn)肺炎者，在生前照片發(fā)現(xiàn)的只有37%，這是因?yàn)樵诶夏攴窝椎腦線檢查中幾乎均為床邊照像，照像時(shí)讓病人屏住呼吸往往是困難的，照片質(zhì)量不好常給X線診斷帶來困難。

44、肺大泡可見于哪些情況？

肺大泡是一個(gè)X線征象，呈壁薄如線的空腔。根據(jù)產(chǎn)生的原因，肺大泡可分為兩類。

（1）感染性肺大泡：有人認(rèn)為肺大泡是金黃色葡萄球菌肺炎的特征性X線表現(xiàn)，肺炎灶吸收后可殘留數(shù)月。在動(dòng)態(tài)觀察過程中，首先可見肺泡周圍的浸潤(rùn)逐漸吸收，然后大泡逐漸縮小，以至完全消失。但不僅僅是金黃色葡萄球菌肺炎能出現(xiàn)肺大泡，鏈球菌肺炎、流感桿菌肺炎、Friedlander氏桿菌肺炎等細(xì)菌性肺炎都可出現(xiàn)肺大泡，這是因?yàn)榧?xì)菌性肺炎一般是肺泡性炎癥，炎性滲出物積存在肺泡內(nèi)，肺組織發(fā)生破壞，有的并可形成膿腫。有人認(rèn)為，肺組織的嚴(yán)重破壞和支氣管內(nèi)活瓣作用的形成是肺大泡形成的主要原因。引起肺炎的細(xì)菌以革蘭氏陽(yáng)性球菌如金黃色葡萄球菌、A型溶血性鏈球菌等為最多?？股爻霈F(xiàn)前，則以肺炎雙球菌肺炎為最多見。革蘭氏陰性菌如B型流感桿菌、Friedlander氏肺炎桿菌不多見，大腸桿菌、綠膿桿菌引起的肺炎則只見于抵抗力低的小兒?？梢娊瘘S色葡萄球菌是引起小兒肺炎的常見細(xì)菌，易形成膿腫，從而形成肺大泡的機(jī)會(huì)也多。但其它細(xì)菌性肺炎也可出現(xiàn)肺大泡。

（2）非感染性肺大泡：胸膜下肺大泡比較小，好發(fā)生在肺尖部，常為多發(fā)，為肺泡過度伸展而引起，常是自發(fā)性氣胸的原因。還有一種肺大泡好發(fā)生在肺的深部，常與肺氣腫并存，是肺內(nèi)的空泡，直徑1cm以上者居多。巨大的空泡稱為巨大大泡，在成人，進(jìn)行性巨大肺大泡又稱為肺消失綜合癥（Vanishing lung sydrome）。一般在肺內(nèi)發(fā)現(xiàn)大泡并不困難，但發(fā)生在肺尖部胸膜下的肺大泡較易遺漏。我們認(rèn)為對(duì)于這個(gè)部位的肺大泡采取前弓位攝片常能顯示。當(dāng)然，體層片也可顯示胸膜下肺大泡，但需要一定的條件，不便于常規(guī)使用。

45、肺炎為什么會(huì)合并肺不張？

文獻(xiàn)和我們自己的經(jīng)驗(yàn)都證明肺炎可以合并肺不張。Criffith氏等報(bào)告40例肺炎，其中16例合并有廣泛的肺不張。Finland氏等于1929年到1936年，7年間觀察到62例肺炎伴有廣泛的肺不張。肺炎合并肺不張可以發(fā)生在急性期，也可以發(fā)生在恢復(fù)期。肺炎為什么會(huì)合并肺不張呢？

1、有人認(rèn)為肺不張是由于氣管內(nèi)分泌物阻塞所致；

2、有人認(rèn)為發(fā)生在肺炎早期或恢復(fù)期的肺葉收縮是纖維素性滲出所致；

3、還有人認(rèn)為肺炎合并肺不張與肺泡的表面張力的變化有關(guān)系。在正常情況下，肺泡的表面張力的維持有賴于一種肺表面活性物質(zhì)，發(fā)生肺炎的時(shí)候，細(xì)菌、組織分解產(chǎn)物或含有血液的滲出液可使肺表面活性物質(zhì)低下，因而可發(fā)生肺不張。

認(rèn)識(shí)到肺炎可以合并肺不張這一事實(shí)，可以避免吧肺炎誤認(rèn)為支氣管梗阻引起的肺不張。

46、肺炎的哪些X線表現(xiàn)容易誤診？

在臨床上對(duì)于大葉肺炎、小葉肺炎、非典型肺炎的一般X線表現(xiàn)比較熟悉，診斷比較容易。典型的金黃色葡萄球菌肺炎及腺病毒肺炎的X線表現(xiàn)文獻(xiàn)上也談?wù)摰幂^多。但有些肺炎的X線影像比較特殊，如果不認(rèn)識(shí)容易誤診。現(xiàn)舉出幾種。

（1）肺水腫樣表現(xiàn)：在X線上以兩肺門為中心成蝶翼狀分布，或兩下肺野對(duì)稱，密度不均勻，范圍廣泛，邊緣模糊。

（2）包裹性胸膜炎樣表現(xiàn)：靠某一胸壁，呈底向胸壁側(cè)，邊緣凸面向肺野的大片陰影。若不細(xì)心觀察，容易誤認(rèn)為胸膜炎；與胸膜炎不同之點(diǎn)為邊緣略模糊。

（3）單發(fā)或多發(fā)大團(tuán)快病灶：一般邊緣模糊，但有的病灶邊緣相當(dāng)清楚，容易誤診為腫瘤、心包囊腫等。經(jīng)2~3周后即可吸收。關(guān)于急性肺炎表現(xiàn)為團(tuán)塊狀的原因，有人認(rèn)為可能與通過孔氏孔蔓延有關(guān)。（4）一側(cè)肺多葉實(shí)變：在X線上呈大片狀陰影，與肺不張不易區(qū)別。病變進(jìn)展快，吸收較慢?？梢园l(fā)展成肺硬變。

（5）粟?；蚪Y(jié)節(jié)病灶表現(xiàn)：兩肺有多數(shù)粟?；蚪Y(jié)節(jié)陰影，容易誤為結(jié)核或腫瘤等，抗炎治療后1~2周內(nèi)即可吸收。

某些經(jīng)呼吸道感染的肺炎為什么在病變分布、病變形態(tài)等方面這樣特殊呢？一般認(rèn)為經(jīng)呼吸道感染的肺炎病灶，其分布和形態(tài)受支氣管-肺泡系解剖特征的影響。此外還應(yīng)考慮病源和機(jī)體反應(yīng)。這些因素常使肺炎的X線影像復(fù)雜化，所以要做出比較正確的診斷還必須結(jié)合臨床。另外短期復(fù)查對(duì)于確定診斷也很有幫助。

47、支氣管內(nèi)膜結(jié)核在胸片上有何表現(xiàn)？

支氣管內(nèi)膜結(jié)核可有幾種不同的感染途徑，其中包括：

1、結(jié)核菌通過血行向支氣管粘膜播散；

2、經(jīng)結(jié)核空洞向支氣管播散；

3、結(jié)核性淋巴結(jié)炎向支氣管腔內(nèi)穿破。支氣管內(nèi)膜結(jié)核的主要癥狀是咳嗽、咳痰，可有發(fā)熱，臨床上可誤診為支氣管炎。為了鑒別診斷，常申請(qǐng)X線檢查。支氣管內(nèi)膜結(jié)核的X線表現(xiàn)為：

1、在胸片上表現(xiàn)為透明肺或肺不張，病變范圍取決于患病部位。發(fā)生于左右主支氣管者，表現(xiàn)為一側(cè)肺的透明肺或肺不張；病變發(fā)生在肺葉支氣管時(shí)則表現(xiàn)為肺葉范圍的透明肺或肺不張；

2、在支氣管體層片上可見支氣管狹窄，狹窄段往往較長(zhǎng)，多在3cm以上。狹窄的程度不同，狹窄支氣管壁邊緣光滑；

3、肺內(nèi)可見結(jié)核灶。

在診斷支氣管內(nèi)膜結(jié)核時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

1、用一般抗生素治療效果不滿意；

2、胸片上有透明肺或肺不張表現(xiàn)，體層片上可見邊緣光滑、對(duì)稱的支氣管狹窄；

3、兩肺內(nèi)有結(jié)核病灶。此外，痰中找到結(jié)核菌是診斷的根據(jù)。在抗癆治療下肺不張恢復(fù)也是診斷本病的有力證據(jù)。

48、在胸片上哪幾種表現(xiàn)的肺結(jié)核容易誤診為其它疾病？

一般認(rèn)為肺結(jié)核好發(fā)生在肺上葉尖后段和下葉背段，病灶多形態(tài)是其特征。如果肺結(jié)核病灶不是發(fā)生在常見部位又不是多形態(tài)，則容易誤診。肺結(jié)核應(yīng)與許多胸部疾病鑒別，而經(jīng)常需與肺結(jié)核鑒別的疾病是肺炎和肺癌，因?yàn)檫@三種疾病常見而且形態(tài)都比較復(fù)雜。肺結(jié)核表現(xiàn)為下述幾種形態(tài)時(shí)容易誤診：

1、肺內(nèi)直徑3cm以上的球形病灶或團(tuán)快陰影易誤診為肺癌；

2、一側(cè)肺中野或下野的孤立性空洞易誤診為肺囊腫或肺膿腫；

3、兩肺中下野多發(fā)斑片狀病灶容易誤診為小葉性肺炎；

4、大葉或肺段范圍陰影易誤診為肺炎或肺癌；

5、縱隔或肺門部腫塊陰影易誤診為惡性淋巴瘤或肺癌。

為了避免將結(jié)核誤為其他疾病，在分析X線影像時(shí)要注意抓住最主要的征象。例如：

1、發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)直徑3cm以上的球形病灶或團(tuán)快陰影時(shí)要注意病灶有無(wú)分葉及其周圍有無(wú)病灶。肺癌成分葉狀的機(jī)會(huì)較結(jié)核瘤多，而結(jié)核常有衛(wèi)星灶；

2、發(fā)現(xiàn)大葉陰影時(shí)要注意密度是否均勻，結(jié)核病灶的密度常不均勻；

3、發(fā)現(xiàn)中下野孤立空洞時(shí)應(yīng)注意肺內(nèi)有無(wú)結(jié)核灶，肺結(jié)核空洞時(shí)在其余肺野?？烧业浇Y(jié)核病灶；

4、發(fā)現(xiàn)兩肺中下野多發(fā)斑片狀病灶時(shí)應(yīng)注意動(dòng)態(tài)變化，并設(shè)法除外其他疾病如金黃色葡萄球菌肺炎、轉(zhuǎn)移癌等；

5、發(fā)現(xiàn)縱隔或肺門部腫塊陰影時(shí)，應(yīng)注意肺內(nèi)有無(wú)結(jié)核病灶存在。

除此之外，有時(shí)還必須結(jié)合臨床癥狀、查痰找結(jié)核菌、檢查血沉、試驗(yàn)治療等方法才能確定診斷。

49、肺結(jié)核灶附近出現(xiàn)浸潤(rùn)陰影可以診斷肺結(jié)核繼發(fā)感染嗎？

在臨床上有時(shí)可見到“肺結(jié)核繼發(fā)感染”這一診斷，此時(shí)在胸片上往往是既有形態(tài)不同的結(jié)核病灶，又有斑片狀邊緣模糊的陰影。在結(jié)核病灶部位出現(xiàn)斑片狀或云絮狀陰影有三種可能性：

1、結(jié)核病灶惡化，發(fā)生新的浸潤(rùn)；

2、結(jié)核病變引起支氣管扭曲、擴(kuò)張及繼發(fā)感染；

3、結(jié)核與肺炎并存，二者無(wú)關(guān)?？梢娦鲁霈F(xiàn)的浸潤(rùn)病灶可以與結(jié)核有關(guān)系，也可以與結(jié)核無(wú)關(guān)。不能僅僅根據(jù)這種X線表現(xiàn)就診斷結(jié)核繼發(fā)感染。只有把臨床癥狀，X線表現(xiàn)及動(dòng)態(tài)變化結(jié)核起來方可診斷。

（1）結(jié)核病灶惡化：多在老病灶周圍出現(xiàn)新的播散灶，或老病灶擴(kuò)大，邊緣變模糊。這種病例病灶吸收較慢，抗?jié)持委熡行А?/p>

（2）結(jié)核繼發(fā)感染：結(jié)核病灶比較廣泛，常合并支氣管擴(kuò)張。這種繼發(fā)感染可反復(fù)發(fā)生，在抗炎治療下吸收較快。

（3）結(jié)核與肺炎并存：有時(shí)與結(jié)核惡化不易區(qū)別。結(jié)核與肺炎并存時(shí)，臨床癥狀消失快。炎癥陰影可經(jīng)1~2周完全吸收。

50、急性粟粒性肺結(jié)核在X線片上出現(xiàn)陰影以及經(jīng)治療發(fā)生變化各需多長(zhǎng)時(shí)間？

在肺內(nèi)粟粒狀陰影鑒別診斷中，陰影出現(xiàn)和消失的時(shí)間有一定的價(jià)值。急性粟粒型結(jié)核陰影出現(xiàn)和消失的時(shí)間因病人不同而異，它受很多因素影響，有人統(tǒng)計(jì)陰影出現(xiàn)時(shí)間短者可經(jīng)過3~4天，也可經(jīng)1~4周，一般為2周。

肺部粟粒結(jié)核經(jīng)治療可完全消失，有的經(jīng)過3~5周陰影發(fā)生變化或消失，有的則需要較長(zhǎng)時(shí)間，需經(jīng)過7~27月才有變化，大多數(shù)為16周。老年人吸收慢。

肺部粟粒結(jié)核可是全身粟粒結(jié)核的一部分?；颊呓Y(jié)核性胸膜炎時(shí)，為了協(xié)助診斷有時(shí)需拍胸片，但在臨床上超過半數(shù)的患者肺部并無(wú)粟粒結(jié)核變化。

一般認(rèn)為，典型肺部粟粒結(jié)核的特點(diǎn)是三均勻（大小、密度、分布均勻）。但也有時(shí)不是這樣，這點(diǎn)應(yīng)引起重視。有人經(jīng)統(tǒng)計(jì)指出：在粟粒型結(jié)核患者中，全肺野呈均勻的粟粒狀陰影者只占57.9%，可見有相當(dāng)數(shù)量病人陰影是限局型，其病灶大小不等。比粟粒大的融合病灶約占10.9%，在診斷粟粒型肺結(jié)核時(shí)，這些情況值得重視。

51、不典型抗酸桿菌引起的肺部病變?cè)赬線片上有和特點(diǎn)？

不少作者研究過不典型抗酸桿菌引起的肺部病變的X線表現(xiàn)，一致認(rèn)為有如下特點(diǎn)：

1、多發(fā)生在兩上葉；

2、薄壁空洞多見；

3、支氣管播散灶少見；

4、結(jié)節(jié)病變少見；

5、胸膜反應(yīng)少見；

6、看不到鈣化。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，不典型抗酸桿菌引起的肺部病變表現(xiàn)為空洞者占76.3%，其中薄壁空洞占63.3%，這比一般結(jié)核的空洞發(fā)生率要高。表現(xiàn)為彌漫播散結(jié)節(jié)者易發(fā)生在中葉和舌葉為主。還有以支氣管擴(kuò)張為主要表現(xiàn)的病變。病變初期為從胸膜向肺野走行的線性或索狀陰影。肺大泡和胸膜肥厚也不算少見。不典型抗酸桿菌引起的肺部病變進(jìn)展緩慢，從初期變化到形成空洞的時(shí)間較長(zhǎng)者居多，其中有半數(shù)在2~4年之間。不典型抗酸桿菌引起的肺部病變的診斷往往需要臨床、X線和細(xì)菌學(xué)檢查互相結(jié)合，無(wú)疑X線檢查能提供有參考價(jià)值的材料。

52、可以根據(jù)X線所見判斷肺癌的組織類型嗎？

由于不同組織類型的肺癌的治療和預(yù)后不同，判斷肺癌的組織類型有重要價(jià)值。我們的X線與病理對(duì)照研究表明，判斷中央型肺癌組織類型的正確率可達(dá)66%，其中鱗癌為70%；判斷周圍型肺癌組織類型的正確率為51%，其中鱗癌為60%，腺癌為54%?？梢?，根據(jù)X線所見判斷肺癌的組織類型是可能的，但有一定的限度。

不同組織類型的X線所見有何區(qū)別呢？

（一）中央型肺癌 中央型肺癌可分為管內(nèi)型、管壁型和管外型。管內(nèi)型肺癌的腫塊主要位于支氣管腔內(nèi)，其中大多數(shù)為鱗癌，在X線上有時(shí)可見支氣管腔內(nèi)有息肉狀腫塊。管壁型肺癌的癌組織在支氣管壁內(nèi)浸潤(rùn)，使之明顯增厚，并可形成腫塊。此型既可以是鱗癌，又可以是小細(xì)胞癌，二者的區(qū)別是：

1、鱗癌常常是肺葉和肺段支氣管均受累，而小細(xì)胞癌常常是僅肺段支氣管受累；

2、小細(xì)胞癌引起縱隔和肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)較鱗癌為多。管外型肺癌腫塊主要在支氣管外生長(zhǎng)，腫塊多呈橢圓形，其長(zhǎng)軸與支氣管的長(zhǎng)軸一致。此型中以小細(xì)胞癌占大多數(shù)。此外，鱗癌引起支氣管狹窄時(shí)，狹窄段形狀多不規(guī)則；引起支氣管梗阻時(shí)，梗阻端多為突發(fā)截?cái)唷ｗ[癌常引起較明顯的肺內(nèi)阻塞性變化。與此相反，小細(xì)胞癌引起支氣管狹窄時(shí)，狹窄段常常細(xì)而長(zhǎng)，比較規(guī)則；引起支氣管梗阻時(shí)，梗阻端常呈錐形。小細(xì)胞癌引起肺內(nèi)阻塞性變化的機(jī)會(huì)較鱗癌為少。根據(jù)X線征象判斷中央型肺癌組織類型的要點(diǎn)可歸納如下：

1、中央型肺癌以鱗癌和小細(xì)胞癌為主，腺癌和大細(xì)胞癌均少見；

2、中央管內(nèi)型多為鱗癌；

3、中央管外型多為小細(xì)胞癌；

4、中央管壁型肺癌同時(shí)累計(jì)肺葉和肺段支氣管，支氣管呈不規(guī)則狹窄或突發(fā)截?cái)?，肺?nèi)阻塞變化較明顯時(shí)，以鱗癌多見；

5、中央管壁型肺癌僅累及肺段支氣管，縱隔和肺門淋巴結(jié)增大，支氣管呈規(guī)則狹窄或錐形梗阻，肺內(nèi)阻塞變化輕或無(wú)阻塞變化時(shí)，以小細(xì)胞癌多見。

（二）周圍型肺癌 在周圍型肺癌中，肺炎樣肺癌（無(wú)論是限局性的還是彌漫性的）多為腺癌或肺泡細(xì)胞癌。在X線上表現(xiàn)為邊界模糊的片狀陰影，可以是彌漫性的，亦可僅腺局于一個(gè)肺葉或一個(gè)肺段。在其余的周圍型肺癌中，小細(xì)胞癌和大細(xì)胞癌的特點(diǎn)不明顯。周圍型腺癌和周圍型鱗癌的主要區(qū)別在于：

1、在直徑小于3cm的腫塊中，以腺癌多見；在直徑大于6cm的腫塊中，以鱗癌多見；

2、在腫塊中出現(xiàn)空洞者以鱗癌多見；腫塊中存在多數(shù)小透明區(qū)者以腺癌多見；

3、腫塊邊緣模糊者以腺癌多見；

4、腫塊周圍有胸膜凹陷征者以腺癌多見；

5、周圍型腫塊累及第三級(jí)支氣管（即肺段支氣管）者，以鱗癌多見。

根據(jù)X線征象判斷周圍型肺癌組織類型的要點(diǎn)可歸納如下：

1、肺炎型肺癌多為腺癌或肺泡細(xì)胞癌；

2、腫塊直徑小于3cm，腫塊中可見多數(shù)小透明區(qū)、伴有胸膜凹陷征且邊緣較模糊者以腺癌多見；

3、腫塊直徑大于6cm，累及第三級(jí)支氣管，腫塊中有空洞且邊緣較清楚者，以鱗癌多見；

4、周圍型小細(xì)胞癌和周圍型大細(xì)胞癌缺少特征。

53、早期肺癌在X線上有何表現(xiàn)？

早期肺癌的中央型可分為管內(nèi)型、管壁型和管外型。在早期肺癌的診斷中，查痰找癌細(xì)胞及纖維支氣管鏡檢查具有重要意義，但X線檢查?？商峁┌l(fā)現(xiàn)早期肺癌的依據(jù)。其X線表現(xiàn)為肺段或肺葉陰影?？芍饾u發(fā)展，也可在同一個(gè)部位反復(fù)出現(xiàn)。在病理上為肺不張或阻塞型肺炎，無(wú)肺門及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。支氣管體層可發(fā)現(xiàn)肺段或肺葉支氣管狹窄或梗阻。當(dāng)胸部X線檢查正常，查痰找到細(xì)胞時(shí)，可診斷為隱形肺癌，也是早期肺癌表現(xiàn)。

周圍型肺癌是指病灶直徑2cm或小于2cm者，無(wú)肺門及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。在X線上可分為結(jié)節(jié)型、浸潤(rùn)型及空洞型。絕大多數(shù)為結(jié)節(jié)型，其具有特征性的表現(xiàn)為孤立結(jié)節(jié)，有分葉，邊緣毛刺，腫瘤陰影密度不均勻，其中可見小透明區(qū)（小泡征），腫瘤陰影于胸膜之間可出現(xiàn)線性或幕狀陰影，稱此為胸膜凹陷；浸潤(rùn)型X線表現(xiàn)呈無(wú)特征性的邊緣模糊陰影；空洞型在X線上表現(xiàn)為壁厚薄不均勻之小空洞，其邊緣可有分葉。

54、胸部CT檢查對(duì)早期周圍型肺癌的診斷有何價(jià)值？

自從CT檢查在臨床上應(yīng)用以來，胸部CT檢查對(duì)肺內(nèi)結(jié)節(jié)病灶的鑒別診斷價(jià)值引起了不少著者的重視。Sieglman氏用CT檢查了88人91個(gè)非鈣化結(jié)節(jié)，發(fā)現(xiàn)原發(fā)肺癌的CT值平均為92HU，最高者亦不超過147HU。而良性病變的CT值多數(shù)大于164HU。他們認(rèn)為，CT值超過164HU者不需手術(shù)切除，可用普通X線檢查觀察6個(gè)月。但是也有人認(rèn)為在鑒別肺內(nèi)惡性結(jié)節(jié)與良性結(jié)節(jié)方面，CT并不比普通X線檢查更有用，認(rèn)為病灶大小、形態(tài)、邊緣等表現(xiàn)都不具特異性。

我們的X線-CT-病理對(duì)照觀察表明，CT檢查對(duì)于直徑2cm以下的小結(jié)節(jié)的診斷有重要意義。其優(yōu)點(diǎn)是定位準(zhǔn)確，取層薄，影像的觀察不受暈殘影的干擾。我們?cè)贑T-病理對(duì)照中看到，結(jié)節(jié)在CT各層面上的表現(xiàn)于病理大切片所見大體上是吻合的。CT檢查可以顯示出普通體層攝影片上所未顯示的一些征象，如小分葉征象、小泡征以及瘤-肺交界面上的一些細(xì)微改變。我們認(rèn)為，在觀察肺部結(jié)節(jié)病灶的CT影像時(shí)，應(yīng)以觀察病灶大小、形態(tài)、邊緣、密度（CT值）為基礎(chǔ)，僅根據(jù)CT值去鑒別病變的良、惡性比較困難。

55、肺癌所致的大葉肺不張?jiān)诔霈F(xiàn)大片陰影之前可有什么樣的異常陰影？ 為了回答這個(gè)問題，先介紹兩個(gè)病例：

X線號(hào)155224，林某，56歲，女。第一次拍片發(fā)現(xiàn)右肺下野有多數(shù)小片狀陰影，診斷肺炎。27天后拍片見右下葉呈大片狀陰影，氣管-支氣管冠狀面體層攝影示右肺下葉支氣管截?cái)?，證實(shí)為肺癌。X線號(hào)158479，武某，58歲，女。第一次拍片發(fā)現(xiàn)右肺上野結(jié)核病灶，右肺下野斑片狀病灶，認(rèn)為是結(jié)核擴(kuò)散。45天后拍片示右上野結(jié)核灶同前，右下葉呈大片狀陰影，診斷肺癌。尸檢證實(shí)為肺癌引起右下葉支氣管截?cái)唷?/p>

上述病例的發(fā)展情況說明，在肺癌所致的大葉肺不張大片狀陰影出現(xiàn)之前，可有多數(shù)較小的斑片狀陰影，其形態(tài)很象肺結(jié)核灶或小葉肺炎灶。若肺內(nèi)其他部位有結(jié)核病灶時(shí)，更容易誤診。在有些病例還可出現(xiàn)多數(shù)與支氣管走行方向一致的粗大索條陰影。為什么肺癌所至的肺不張?jiān)诔霈F(xiàn)大片狀陰影之前可先有這些變化呢？根據(jù)我們觀察，這是因?yàn)榘l(fā)生在葉支氣管的阻塞使末端小支氣管發(fā)生分泌物的滯留，引起某些小葉肺不張或阻塞型肺炎。我們認(rèn)為在一個(gè)肺葉或一個(gè)肺段范圍內(nèi)出現(xiàn)斑片狀陰影時(shí)，如其形態(tài)相似，在臨床上又無(wú)急性炎癥癥狀及結(jié)核癥狀，病人年齡較大，應(yīng)警惕存在肺癌的可能性。此時(shí)作支氣管體層攝影，支氣管造影或查痰找癌細(xì)胞有一定幫助。不可無(wú)限期的動(dòng)態(tài)觀察，坐等確診。

56、什么縱隔型肺癌？

縱隔型肺癌是肺癌的一個(gè)特殊表現(xiàn)。有人認(rèn)為，縱隔型肺癌是完全不張的肺葉包裹肺門腫塊或縱隔的增大淋巴結(jié)形成的，因而緊貼于縱隔上，形態(tài)類似縱隔腫瘤。還有人根據(jù)病理解剖把縱隔型肺癌分成：

1、發(fā)生在縱隔側(cè)胸膜下的肺癌向肺內(nèi)發(fā)育同時(shí)浸潤(rùn)縱隔；

2、從大支氣管發(fā)生的癌瘤向縱隔內(nèi)發(fā)育；

3、腫瘤在肺內(nèi)向縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。由此可見，縱隔型肺癌從發(fā)生部位來看，可以是周圍型肺癌，也可以是中心型肺癌。在胸片上容易誤診為縱隔腫瘤。在組織學(xué)上，縱隔型肺癌以小細(xì)胞肺癌多見，早期診斷比較困難，即使腫瘤已長(zhǎng)得很大，也可誤診。發(fā)生在上縱隔的縱隔型肺癌容易誤診為惡性淋巴瘤，發(fā)生在下縱隔者可以誤診為心影增大。有些病例行食管造影時(shí)可發(fā)現(xiàn)食管受侵犯，侵犯心臟時(shí)可出現(xiàn)心包積液。查痰有時(shí)可找的癌細(xì)胞。

57、發(fā)生在肺段支氣管的肺癌有哪些X線表現(xiàn)？ 肺段支氣管是三級(jí)支氣管，從肺段支氣管發(fā)生的肺癌有哪些X線表現(xiàn)呢？在回答這個(gè)問題之前，有必要介紹從三級(jí)支氣管發(fā)生的肺癌的蔓延方式。根據(jù)我們的觀察，發(fā)生在肺段支氣管的肺癌，其蔓延方式為管壁蔓延和肺內(nèi)蔓延，管壁蔓延可沿一個(gè)肺段支氣管，葉可沿幾個(gè)支氣管分支蔓延，管壁和肺內(nèi)蔓延可同時(shí)存在。這些蔓延方式?jīng)Q定了發(fā)生在肺段支氣管肺癌的X線表現(xiàn)為：

1、管壁蔓延引起的阻塞性改變產(chǎn)生相當(dāng)于肺段范圍的肺不張（或阻塞性肺炎）；有時(shí)雖同時(shí)蔓延至幾個(gè)支氣管，但在X線上可只表現(xiàn)為一個(gè)肺段的肺不張（或阻塞性肺炎）；

2、沿肺段支氣管蔓延有時(shí)表現(xiàn)為肺野內(nèi)管壁腫塊陰影，病灶呈橢圓形，其長(zhǎng)軸可與肺段支氣管長(zhǎng)軸一致，分葉特征表現(xiàn)不明顯，可突破管壁向其周圍肺組織內(nèi)蔓延；

3、如腫瘤兼有管壁及肺內(nèi)兩種蔓延方式，其影像表現(xiàn)得比較復(fù)雜，可同時(shí)有肺不張（或阻塞性肺炎）、支氣管擴(kuò)張和肺內(nèi)球形病灶。肺段支氣管肺癌和發(fā)生肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，其影像就更為復(fù)雜。我們認(rèn)為，當(dāng)發(fā)現(xiàn)上述三種表現(xiàn)中的任何一種表現(xiàn)時(shí)，都應(yīng)考慮到肺段支氣管肺癌的可能性，手術(shù)前應(yīng)采用體層攝影或支氣管造影等方法了解病變范圍。

58、對(duì)發(fā)生在下葉背支支氣管的肺癌病人為什么要重視觀察較大支氣管？

下葉背支支氣管原發(fā)性肺癌可表現(xiàn)為腫塊陰影、厚壁空洞陰影或片狀影，后者為肺不張或阻塞性肺炎表現(xiàn)。此時(shí)經(jīng)支氣管造影活體層攝影檢查可見下葉背支支氣管狹窄或截?cái)?。我們可根?jù)X線所見作出肺癌的診斷。若考慮手術(shù)治療，對(duì)于病變范圍的觀察就十分重要，特別應(yīng)重視觀察下葉底干支氣管、右中間段支氣管及主支氣管。這是為什么呢？第一，由于下葉背支支氣管主干較短，發(fā)生于背支主干或其附近的肺癌癌組織容易波及較大的支氣管。第二，背支支氣管壁內(nèi)有豐富淋巴管網(wǎng)，它與中間段及下葉支氣管連接。背支支氣管發(fā)生肺癌時(shí)，腫瘤容易循淋巴管蔓延到較大支氣管。實(shí)踐證明：背支肺癌往往可累及右中間段、下葉底干支氣管及主支氣管。若不重視這個(gè)事實(shí)，忽略對(duì)于這些部位觀察，術(shù)前對(duì)于病變范圍估計(jì)不足，就會(huì)影響手術(shù)切除效果。

59、在肺癌的發(fā)展過程中，應(yīng)如何解釋從肺段陰影到團(tuán)塊陰影這一演變過程？

在臨床工作中?？梢钥吹椒伟姆味侮幱暗綀F(tuán)快陰影這一演變過程。這種現(xiàn)象應(yīng)如何解釋呢？根據(jù)我們觀察，發(fā)生在肺段的支氣管肺癌并不少見。由于肺段支氣管管腔較小，容易發(fā)生梗阻而形成肺不張或阻塞性肺炎，并且容易向管腔外生長(zhǎng)（直接或通過淋巴蔓延）而形成腫塊。先有肺段梗阻表現(xiàn)而后又出現(xiàn)團(tuán)快是肺段支氣管肺癌的一種演變過程。

為什么出現(xiàn)團(tuán)快后肺段阻塞性表現(xiàn)又消失了呢？這是因?yàn)橛袀?cè)枝通氣存在。

60、肺段阻塞型肺炎（或肺不張）一定是肺癌的早期表現(xiàn)嗎？

肺段阻塞性肺炎（或肺不張）X線表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)并不相同：

1、發(fā)生在肺段或次肺段支氣管的早期息肉型癌或良性腫瘤，多于早期即引起肺不張或阻塞性肺炎。此時(shí)癌瘤多限于支氣管淺層；

2、原發(fā)灶向支氣管壁深部浸潤(rùn)，在胸片上雖然只表現(xiàn)為一個(gè)肺段的阻塞性肺炎（或肺不張），實(shí)際上此時(shí)癌瘤多已累及了臨近肺段甚至肺葉的支氣管；

3、發(fā)生在肺段以下的支氣管癌瘤，如癌瘤循淋巴管在肺內(nèi)蔓延，于原發(fā)灶旁可出現(xiàn)多數(shù)結(jié)節(jié)，還可累及肺段支氣管。肺段支氣管本身可以有梗阻也可以無(wú)梗阻。由此可見，一個(gè)肺段的阻塞性肺炎（或肺不張）有時(shí)并不能完全反應(yīng)原發(fā)灶的部位和范圍，不一定是癌瘤的早期表現(xiàn)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)一個(gè)肺段的阻塞性肺炎（或肺不張）時(shí)，為了鑒別診斷常需作支氣管造影檢查。

61、周圍型肺癌瘤灶外形的病理特征在X線上能夠反映出來嗎？

根據(jù)我們觀察，周圍型肺癌的瘤灶在病理上有三種形態(tài)，即浸潤(rùn)、結(jié)節(jié)和空洞，其中以結(jié)節(jié)最為常見。結(jié)節(jié)病灶在病理上有以下特點(diǎn)：

1、病灶呈分葉狀；

2、病灶靠近胸模時(shí)，胸膜可有增厚并形成臍樣凹陷；

3、病灶內(nèi)的正常肺組織大部分被破壞；瘤周可見癌瘤浸潤(rùn)、間質(zhì)反應(yīng)和壓迫性肺不張等。這些特點(diǎn)在X線上并不能完全反映出來。例如，只有分葉較大時(shí)X線上才能顯示；較明顯的胸膜肥厚凹陷需切線位照片才能顯示；對(duì)瘤周變化的顯示還不如前兩者。經(jīng)X線檢查不能把肺癌瘤灶的病理特征顯示出來常是誤診的原因?？梢姲l(fā)現(xiàn)肺內(nèi)球形病灶時(shí)利用平片和體層攝影從各個(gè)角度觀察病灶、努力尋找惡性X線征是必要的。

62、在周圍型肺癌的診斷中應(yīng)該怎樣看待典型征象？

在肺內(nèi)球形病灶的鑒別診斷中，最重要的是肺癌、結(jié)核和慢性炎癥腫塊的鑒別。不少著者提出過有助于鑒別三者的X線征象，我們僅就其中幾個(gè)征象，結(jié)合自己的病例略述點(diǎn)滴體會(huì)：

（1）分葉征象：有人將球形病灶或腫塊周邊呈凹凸不平的形狀描述為分葉或臍狀，這一形狀是周圍型肺癌的特征嗎？根據(jù)病理標(biāo)本與X線影像對(duì)照，應(yīng)該認(rèn)為是周圍型肺癌的主要表現(xiàn)之一。但有這樣的影像者并不全是肺癌，這也是事實(shí)。結(jié)核、錯(cuò)構(gòu)瘤都可有這樣的表現(xiàn)，但其病理基礎(chǔ)不同。（2）球形病灶內(nèi)充氣支氣管影像：這常常是結(jié)核和慢性炎癥的表現(xiàn)，但在少數(shù)情況下于周圍型肺癌病灶內(nèi)也可見到。

（3）球形病灶內(nèi)鈣化：這是結(jié)核瘤的有診斷價(jià)值的征象，但有些周圍型肺癌灶內(nèi)也可有鈣化病灶，這個(gè)事實(shí)也要重視。

（4）衛(wèi)星灶：這是結(jié)核球的特征，但周圍型肺癌附近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也能貌似結(jié)核的衛(wèi)星灶。

（5）胸膜凹陷：胸膜凹陷是周圍型肺癌的特點(diǎn)，特別是腺癌的特征性表現(xiàn)，在X線上可表現(xiàn)為線狀、星狀或幕狀。其中線狀陰影與結(jié)核瘤的外粘連帶不易鑒別。

（6）肺癌的“放射冠”也稱癌放射，這一征象常見于腺癌，X線上表現(xiàn)為向腫塊中心集中呈放射狀排列得細(xì)線條影，腫塊旁還可見透過度增強(qiáng)的肺氣腫區(qū)。此征還可見于3期矽肺團(tuán)塊及結(jié)核。

63、周圍型肺癌所形成的空洞有何特點(diǎn)？

周圍型肺癌癌性空洞的形成與腫瘤的發(fā)生發(fā)展有密切關(guān)系。周圍型肺癌所形成的空洞的典型的X線征象為洞壁較厚，形狀不規(guī)則，其外緣可有較清楚之分葉，內(nèi)壁凹凸不平，有時(shí)還可見突出腔內(nèi)之結(jié)節(jié)狀影。伴有腫瘤浸潤(rùn)時(shí)，外緣可毛糙模糊。其大小為3~5cm，也有人報(bào)導(dǎo)最大可達(dá)12cm，其中內(nèi)容物常不多。當(dāng)合并感染時(shí)，空洞內(nèi)可見較大氣液面。這樣的癌性空洞診斷并不困難。但是也有些不典型的癌性空洞，如薄壁空洞、膿腫樣空洞等，與肺結(jié)核或肺膿腫空洞較難鑒別。有些薄壁空洞在動(dòng)態(tài)觀察中可見洞壁不規(guī)則增厚，對(duì)鑒別診斷有一定幫助。如有條件，應(yīng)作支氣管造影、體層攝影或照高電壓胸片，用以觀察空洞的形態(tài)、支氣管有無(wú)狹窄或截?cái)?、縱隔及肺門淋巴結(jié)是否腫大。同時(shí)還應(yīng)仔細(xì)詢問病史，了解病變發(fā)生發(fā)展過程，有無(wú)咳嗽、咯血、胸痛病史以及急性發(fā)病史。另外還可查痰找癌細(xì)胞。通過這些檢查一般可以得出正確診斷。

64、孤立肺轉(zhuǎn)移瘤的球形病灶形態(tài)與原發(fā)周圍型肺癌的病灶形態(tài)有何區(qū)別？

肺轉(zhuǎn)移瘤一般表現(xiàn)為肺內(nèi)多發(fā)病灶，但少數(shù)也可表現(xiàn)為單發(fā)球形病灶，后者與原發(fā)周圍型肺癌的鑒別比較困難。肺轉(zhuǎn)移瘤的球形病灶有哪些特征呢？有人根據(jù)病理和X線對(duì)照觀察提出以下各點(diǎn)：

1、大多數(shù)病灶為圓形或橢圓形，呈擴(kuò)張性生長(zhǎng)，如無(wú)壞死溶解灶，密度比較均勻；

2、球形灶一般無(wú)分葉，3、大多數(shù)病灶邊緣清晰，有的病灶周圍形成肺膨脹不全帶，這可能同擴(kuò)張性生長(zhǎng)較快而壓迫周圍肺組織有關(guān)，而與腫瘤的大小無(wú)關(guān)系，有的較小的病灶就可以有這種變化。

原發(fā)周6??1型肺癌的病灶形態(tài)則與轉(zhuǎn)移瘤有些不同，根據(jù)我們對(duì)原發(fā)周圍型肺癌的觀察，其病灶周邊可有滲出性或增殖性間質(zhì)性反應(yīng)，一般為浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，但也可有壓迫性肺不張，在病灶切面上均可見分葉結(jié)構(gòu)。由此可見，鑒別原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶時(shí)應(yīng)注意陰影的形態(tài)和邊緣。轉(zhuǎn)移灶多是規(guī)整圓形或橢圓形，邊緣多光滑且較清楚。而病灶形狀不規(guī)則、邊緣呈分葉狀并較毛糙乃應(yīng)視為原發(fā)型周圍性肺癌的特點(diǎn)。還應(yīng)指出，鑒別原發(fā)肺癌和轉(zhuǎn)移瘤時(shí)必須綜合考慮各種變化，如僅憑一個(gè)病灶的形態(tài)區(qū)鑒別原發(fā)和轉(zhuǎn)移是較困難的。

65、消化系統(tǒng)腫瘤肺轉(zhuǎn)移的X線影像有何表現(xiàn)？ 消化系統(tǒng)癌轉(zhuǎn)移到肺部者比較多見。其中常見的有肝癌、胰腺癌、胃癌、結(jié)腸癌、食管癌的肺轉(zhuǎn)移。消化系統(tǒng)癌轉(zhuǎn)移至肺部的X線表現(xiàn)有以下幾種：

1、單發(fā)或多發(fā)大結(jié)節(jié)；

2、多發(fā)小結(jié)節(jié)；

3、多發(fā)粟粒病灶；

4、癌性淋巴管炎；

5、肺不張；

6、浸潤(rùn)病灶；

7、縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大。

肺轉(zhuǎn)移灶的X線影像和原發(fā)病灶部位有關(guān)系嗎？有人認(rèn)為淋巴管炎性轉(zhuǎn)移和粟粒狀轉(zhuǎn)移多見于胃、腸癌，也有人認(rèn)為癌性淋巴管炎中尉癌轉(zhuǎn)移最多。我們認(rèn)為胃癌肺轉(zhuǎn)移多表現(xiàn)為癌性淋巴管炎。小結(jié)節(jié)型病灶以胰腺癌和肝癌轉(zhuǎn)移多見，這兩種癌的小結(jié)節(jié)肺轉(zhuǎn)移灶的X線表現(xiàn)有時(shí)很相似。結(jié)腸癌多表現(xiàn)有多發(fā)或單發(fā)大結(jié)節(jié)?？v隔或肺門淋巴結(jié)增大在消化系統(tǒng)癌瘤中比較少見，我們?cè)娺^食管癌轉(zhuǎn)移有這種表現(xiàn)。消化系統(tǒng)不同部位的癌瘤可有相同的肺轉(zhuǎn)移影像，也可有不同的肺轉(zhuǎn)移影像，因此當(dāng)原發(fā)灶不明確時(shí)，有時(shí)肺轉(zhuǎn)移的X線表現(xiàn)對(duì)于尋找原發(fā)部位，可以有所幫助。胰腺癌的診斷比較困難，特別是胰腺體部癌和胰腺尾部癌，由于缺乏特征性臨床癥狀，往往到了晚期才得到確診，根據(jù)不同著者統(tǒng)計(jì)，胰腺癌肺轉(zhuǎn)移占28~34.6%，肺轉(zhuǎn)移中胰腺癌占4.9%。我們認(rèn)為胰腺癌肺轉(zhuǎn)移不算少見，當(dāng)發(fā)現(xiàn)多發(fā)小結(jié)節(jié)陰影時(shí)，應(yīng)重視檢查肝臟和胰腺有無(wú)原發(fā)癌。實(shí)踐證明，肺轉(zhuǎn)移瘤可引起肺不張。其原因是：

1、轉(zhuǎn)移性腫大淋巴結(jié)壓迫支氣管；

2、肺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶經(jīng)淋巴路轉(zhuǎn)移至支氣管壁，引起壁內(nèi)淋巴管炎，從而造成管壁增厚管腔狹窄。這里介紹消化系統(tǒng)癌肺轉(zhuǎn)移X線表現(xiàn)的目的，是提醒重視原發(fā)灶和肺轉(zhuǎn)移影像之間的聯(lián)系，從而提高X線診斷質(zhì)量。但是不能僅根據(jù)轉(zhuǎn)移灶的X線征象去確定腫瘤的原發(fā)灶的部位。

66、怎樣分析肺部病灶體層攝影片？

在分析病灶體層攝影片之前，首先應(yīng)評(píng)價(jià)X線照片的質(zhì)量，如體層面是否合適，對(duì)比度和清晰度是否滿意等。假如體層面不在病灶中心而在病灶邊緣，條件又不合適，病灶陰影還不如平片清楚，那么根據(jù)這樣的體層片做診斷就容易發(fā)生錯(cuò)誤。我們認(rèn)為這一點(diǎn)非常重要。一張合適的球形病灶體層片，應(yīng)具備以下條件：

1、在通過病灶中心的體層片上病灶的最大徑應(yīng)大于平片上的球形病灶的最大徑，不能小于平片上的球形病灶的最大徑；

2、病灶與肺野有良好的對(duì)比度；

3、病灶輪廓和內(nèi)部結(jié)構(gòu)比平片清楚；

4、包括一定范圍的病灶周圍肺組織。

分析體層片上球形病灶陰影時(shí)，第一要把每一張?bào)w層片X線所見搞清楚，第二要把各體層片上X線所見聯(lián)系起來，第三要把體層片所見與平片所見結(jié)合起來。只有這樣才能得出正確結(jié)論。在分析每張病灶體層時(shí)要觀察一下幾項(xiàng)：（1）病灶：

形態(tài)：如結(jié)節(jié)狀、腫塊狀、不規(guī)則浸潤(rùn)或有2~3個(gè)或更多的小結(jié)節(jié)構(gòu)成的病灶。密度：均勻或不均勻，有無(wú)充氣支氣管象，有無(wú)空洞和鈣化。

邊緣：清楚或模糊，有無(wú)凹凸不平等表現(xiàn)，有無(wú)分葉，有無(wú)小鋸齒狀或光芒狀邊緣。（2）病灶周圍變化：

是否有周圍紋理變形、增多或減少，紋理是否增寬，病灶與肺門之間有無(wú)條索狀陰影。病灶附近有無(wú)胸膜凹陷或增厚。病灶附近支氣管有無(wú)異常。病灶周圍有無(wú)衛(wèi)星病灶。

為了說明各觀察項(xiàng)目的重要意義，可舉肺癌為例，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，周圍型肺癌有以下特點(diǎn)：（1）瘤灶：

形態(tài)：不規(guī)則形狀，有時(shí)可見病灶由2~3個(gè)小結(jié)節(jié)構(gòu)成，進(jìn)而融合成為一個(gè)瘤灶。密度：不均勻?yàn)?8%，均勻?yàn)?2%；溶解占8.5%（見于直徑2.5cm以上球灶）。邊緣：不清楚88%，多弧邊為81%，小鋸齒、光芒狀占65%。

（2）瘤灶周圍變化：腫瘤周圍紋理有變化占71%。胸膜肥厚為59%，胸膜凹陷占20.4%，腫瘤附近胸膜肥厚占33%。

在日常診斷工作中，初學(xué)者分析病灶層時(shí)，往往僅把注意力集中于找空洞、鈣化和分葉邊緣上，毫無(wú)疑問，這些方面是比較重要的，但對(duì)于其他方面也不能忽視。

67、肺癌為什么容易引起左側(cè)聲帶麻痹？

肺癌、縱隔腫瘤、結(jié)核性淋巴結(jié)炎等都可引起聲帶麻痹，其中以肺癌引起的較常見，而且左側(cè)聲帶麻痹較右側(cè)多。為什么左側(cè)聲帶麻痹多于右側(cè)呢？這是因?yàn)樽髠?cè)喉返神經(jīng)從主動(dòng)脈弓和左側(cè)主支氣管之間開始，左側(cè)喉返神經(jīng)在胸腔內(nèi)比右側(cè)長(zhǎng)，比右側(cè)更容易受胸部病變的影響。惡性腫瘤又比良性病變引起的聲帶麻痹的機(jī)會(huì)多。根據(jù)我們觀察，有些肺癌的病人因聲音嘶啞而就醫(yī)，經(jīng)過胸部透視才發(fā)現(xiàn)肺癌。左側(cè)聲帶麻痹可以和左側(cè)橫膈麻痹并存，這時(shí)常發(fā)現(xiàn)左肺門部腫塊。有時(shí)由于主動(dòng)脈延長(zhǎng)彎曲使腫塊顯露不明確，若檢查不細(xì)心或經(jīng)驗(yàn)不多可以漏診。我們認(rèn)為凡出現(xiàn)聲帶麻痹癥狀時(shí)，特別是對(duì)年齡較大者，都應(yīng)該想到有肺癌存在的可能性，在對(duì)胸部全面觀察的基礎(chǔ)上，要對(duì)于肺門和縱隔進(jìn)行重點(diǎn)觀察。

68、肺癌和肺轉(zhuǎn)移瘤為什么會(huì)形成薄壁空洞？

胸部透視或在胸片上發(fā)現(xiàn)薄壁空洞時(shí)，如果病史長(zhǎng)一些，往往考慮為囊腫或結(jié)合空洞，較少考慮到肺癌。甚至手術(shù)已證實(shí)肺癌后，仍感到不能理解。為什么肺癌和肺轉(zhuǎn)移瘤能形成薄壁空洞呢？文獻(xiàn)上有兩種解釋：

1、當(dāng)腫瘤在小支氣管并起到活瓣作用時(shí)，其遠(yuǎn)端氣腔可因此膨脹擴(kuò)大，以后支氣管內(nèi)的腫瘤逐漸長(zhǎng)如氣腔壁內(nèi)；

2、腫瘤結(jié)節(jié)先形成空洞，以后由于小支氣管內(nèi)腫瘤的活瓣作用，使空洞壁變得更薄。由此可見，形成薄壁空洞的機(jī)制是不同的。

我們?cè)^察到壁薄如囊腫的肺癌空洞，經(jīng)病理證實(shí)，也有兩種情況：

1、瘤灶溶解形成薄壁空洞；

2、先天性肺囊腫引起惡變。當(dāng)薄壁空洞的鑒別診斷發(fā)生困難時(shí)，支氣管造影有幫助。如果在支氣管造影片發(fā)現(xiàn)支氣管狹窄或梗阻，應(yīng)首先考慮為肺癌。轉(zhuǎn)移瘤形成薄壁空洞時(shí)常與肺內(nèi)結(jié)節(jié)灶并存。

69、慢性支氣管炎病人合并肺癌時(shí)為什么容易誤診？

慢性支氣管炎病人合并肺癌時(shí)很容易將肺癌遺漏，這是因?yàn)椋?/p>

1、臨床方面：肺癌的好發(fā)年齡也是慢性支氣管炎的好發(fā)年齡。在癥狀上也有許多相似之處，如咳嗽和吐痰是慢性支氣管炎的臨床癥狀，有時(shí)痰里還可有血絲，而刺激性咳嗽和痰里帶血絲又是肺癌常見的臨床癥狀，因此在臨床上有時(shí)將肺癌癥狀誤認(rèn)為慢性支氣管炎表現(xiàn)，以至誤診；

2、X線表現(xiàn)方面：根據(jù)我們觀察，中心型肺癌比周圍型肺癌更容易誤診。因?yàn)樵缙诜尾粡埵遣煌耆?，常常只表現(xiàn)粗大索條陰影和斑片狀陰影，當(dāng)發(fā)生在下野時(shí)可錯(cuò)誤的解釋為慢性支氣管炎表現(xiàn)。另一方面，因?yàn)槁灾夤苎椎男仄憩F(xiàn)比較復(fù)雜，既有紋理增強(qiáng)紊亂，也有纖維性病變，有時(shí)同時(shí)有肺炎和肺不張，這些復(fù)雜影像中雖有肺癌表現(xiàn)，但往往容易被忽視。

為了避免誤診，我們認(rèn)為必須正確地認(rèn)識(shí)中心型肺癌和慢性支氣管炎的X線表現(xiàn)。慢性支氣管炎的阻塞變化，以小支氣管為主，并有廣泛間質(zhì)纖維化，有時(shí)可見肺不張（特別是中葉肺不張）、肺氣腫、肺大泡或蜂窩影像。中心型肺癌多以大支氣管（主支氣管、葉支氣管）阻塞性變化為其X線表現(xiàn)特征。值得注意的是，在肺癌引起的大葉肺不張陰影出現(xiàn)之前，可見到部分的小葉肺不張，其分布與小葉的分布是一致的。在X線平片上，這種小葉不張可表現(xiàn)為兩種形態(tài)：

1、多發(fā)斑片狀影：為多發(fā)小葉肺不張?zhí)攸c(diǎn)；

2、多發(fā)盤狀肺不張陰影：即與支氣管走行方向一致的條索狀陰影，其形態(tài)很像盤狀肺不張。這兩種陰影可單獨(dú)存在，也可混合出現(xiàn)。從這種小葉不張發(fā)展為大葉不張的時(shí)間長(zhǎng)短不同，短者可不到一個(gè)月，也有的病例需經(jīng)過幾個(gè)月。應(yīng)注意不要把這種肺癌引起的小葉不張征象誤診為肺炎。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，提出以下三點(diǎn)供診斷時(shí)參考：

（1）臨床癥狀：雖然慢性支氣管炎的某些臨床癥狀與肺癌的某些癥狀有相似之處，但若細(xì)心分析病人的主訴還是可以發(fā)現(xiàn)一些線索，如肺癌時(shí)咳嗽經(jīng)治療不減輕，過去痰里帶血絲機(jī)會(huì)很少而近一、二個(gè)月痰里時(shí)常有血絲，甚至還可伴有胸痛。體重減輕也應(yīng)重視。

（2）X線表現(xiàn)：若胸片上在一個(gè)肺段或一個(gè)肺葉范圍出現(xiàn)與支氣管走行一致的粗大索條陰影或斑片狀陰影，不可無(wú)根據(jù)的診斷肺炎，應(yīng)仔細(xì)的分析X線所見，必要時(shí)作體層攝影或支氣管造影。（3）動(dòng)態(tài)變化：慢性支氣管炎合并一個(gè)肺段或一個(gè)肺葉范圍的肺炎或肺不張時(shí)應(yīng)在抗炎治療下短期復(fù)查（1~2周），若陰影無(wú)變化甚至有發(fā)展時(shí)要積極作進(jìn)一步檢查。

70、肺原發(fā)性肉瘤有何X線表現(xiàn)？

肺原發(fā)性肉瘤以纖維肉瘤、平滑肌肉瘤和橫紋肌肉瘤比較常見。可發(fā)生于任何年齡，以40歲以下者居多。在臨床上可有發(fā)熱、咳嗽及胸痛，發(fā)展較快。在病理上，腫瘤呈膨脹性生長(zhǎng)，瘤周可見膨脹不全帶，瘤內(nèi)可有出血及壞死。其X線表現(xiàn)為肺內(nèi)中快、形態(tài)不規(guī)則，可有大分葉，邊緣清楚，腫塊多數(shù)大于5cm，若腫瘤較大或位于肺周邊部時(shí)，可累及胸膜或破壞肋骨，也可向支氣管內(nèi)生長(zhǎng)，引起支氣管阻塞性改變。倍增時(shí)間為1~2月。

肺原發(fā)肉瘤的X線定性診斷比較困難，可誤診為肺癌、良性腫瘤或炎性假瘤。我們認(rèn)為年輕患者發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)孤立性邊緣清楚腫塊陰影，而臨床癥狀輕微時(shí)，應(yīng)考慮到原發(fā)肉瘤的可能性。應(yīng)當(dāng)指出在診斷肺內(nèi)原發(fā)性肉瘤時(shí)，需注意除外肺內(nèi)轉(zhuǎn)移性肉瘤，因?yàn)榉蝺?nèi)原發(fā)性肉瘤與轉(zhuǎn)移性肉瘤僅根據(jù)影像是難以鑒別的。

71、怎樣看待胸部腫瘤的動(dòng)態(tài)變化？

我們從以下四個(gè)病例的動(dòng)態(tài)變化來說明這個(gè)問題。

例1：男，12歲，X線號(hào)：156520，從胸部X線檢查正常到胸片發(fā)現(xiàn)肺門淋巴結(jié)增大（此時(shí)全身淋巴結(jié)也增大），僅有一周時(shí)間（惡性淋巴瘤）。

例2：女，X線號(hào)156250，肺內(nèi)球形病灶經(jīng)兩個(gè)月直徑增大一倍（肺癌）。

例3：女，60歲，X線號(hào)135288，一側(cè)肺內(nèi)多發(fā)球形病灶，近四年僅有不很明顯動(dòng)態(tài)變化（證實(shí)為肺癌）。

例4：男，41歲，X線號(hào)156820，胰腺癌手術(shù)后七年，照片顯示肺內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶。

從這四個(gè)病例可以看到：

1、肺癌可經(jīng)兩個(gè)月直徑增大一倍，也可經(jīng)近四年僅有不很明顯的動(dòng)態(tài)變化；

2、肺內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶可于原發(fā)瘤手術(shù)切除后較常時(shí)間發(fā)生，某些肺轉(zhuǎn)移瘤患者可以生存較長(zhǎng)時(shí)間；

3、惡性淋巴瘤患者的肺門淋巴結(jié)增大，從胸片上看不到至胸片上可以看到可僅經(jīng)一周時(shí)間。這些事實(shí)說明，惡性腫瘤的生長(zhǎng)速度及發(fā)生轉(zhuǎn)移的時(shí)間差異較大。一般來說惡性腫瘤發(fā)展較快，但少數(shù)病例可以發(fā)展較慢。在實(shí)際工作中首先要重視病變發(fā)生發(fā)展的一般規(guī)律，但隨時(shí)注意一些個(gè)別情況對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量也很重要。

72、爭(zhēng)光霉素可引起肺部什么樣的變化？

爭(zhēng)光霉素是治療惡性腫瘤的常用藥物之一，但它有一系列的副作用，如可引起病人發(fā)熱、嘔吐、惡心、手掌及手指皮膚硬化、脫毛、口炎等。特別是它還可引起肺纖維化，嚴(yán)重者可威脅病人生命。因此，對(duì)于使用爭(zhēng)光霉素的病人，必須重視觀察其肺部情況。據(jù)統(tǒng)計(jì)，爭(zhēng)光霉素引起的肺纖維癥的機(jī)會(huì)可達(dá)4.2%，引起肺炎樣陰影的機(jī)會(huì)為3.4~3.7%，在臨床上可有發(fā)燒和呼吸困難。其X線表現(xiàn)為：

1、陰影形狀：呈粟粒狀、斑狀或線網(wǎng)狀；

2、分布：兩側(cè)對(duì)稱性或不對(duì)稱性，還可發(fā)生在一側(cè)肺；

3、陰影發(fā)展：陰影呈彌漫性時(shí)，可從下野向上方發(fā)展。其病例變化為：

1、肺泡壁的血管擴(kuò)張和水腫，小葉間隔結(jié)締組織水腫，胸膜下或肺泡間隔彌漫性小圓型細(xì)胞浸潤(rùn)，出現(xiàn)纖維母細(xì)胞及纖維化；

2、肺泡上皮細(xì)胞腫大變性，異性變并向肺泡腔內(nèi)脫落，出現(xiàn)泡沫細(xì)胞；

3、富有蛋白成分纖維素的肺水腫，透明膜形成，由于滲出物的器質(zhì)性變可發(fā)生肺泡腔纖維化；

4、細(xì)支氣管上皮增生和異型變，與放射性肺炎類似。

73、氣管、支氣管良性腫瘤有何X線表現(xiàn)？

氣管、支氣管內(nèi)良性腫瘤包括腺瘤、纖維瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤、脂肪瘤及乳頭狀瘤等?？砂l(fā)生在氣管、主支氣管、葉支氣管及段支氣管。在支氣管內(nèi)為伸出性生長(zhǎng)，呈息肉狀或半球形。腫瘤長(zhǎng)大引起支氣管梗阻時(shí)可發(fā)生阻塞性肺炎、肺不張、肺氣腫及支氣管擴(kuò)張。

腫瘤較小時(shí)可無(wú)癥狀或僅有咯血，腫瘤較大引起阻塞性肺炎時(shí)可出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、痰中帶血、咳痰及胸痛。

胸部X線檢查有以下表現(xiàn)：

1、肺段、肺葉或一側(cè)肺大片狀陰影，為阻塞性肺炎或肺不張表現(xiàn)，阻塞性肺炎可在同一個(gè)部位反復(fù)出現(xiàn)；

2、支氣管體層可發(fā)現(xiàn)氣管或支氣管內(nèi)向管腔突出的軟組織陰影；

3、支氣管造影可發(fā)現(xiàn)氣管或支氣管內(nèi)充盈缺損。

僅根據(jù)X線表現(xiàn)與氣管支氣管內(nèi)肉芽腫、惡性腫瘤鑒別困難，因?yàn)榉伟⑥D(zhuǎn)移瘤可有與良性腫瘤相類似的表現(xiàn)。

若患者病史長(zhǎng)，體層或支氣管造影發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)息肉樣或半球形腫物時(shí)，應(yīng)考慮為良性腫瘤，但最后診斷有賴于支氣管鏡及病理證實(shí)。

74、氣管、支氣管腺瘤有哪些X線表現(xiàn)？

氣管、支氣管腺瘤是Kramer氏于1930年提出的。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，氣管、支氣管腺瘤占?xì)夤?、支氣管良性腫瘤及肺良性腫瘤的75~80%。它來自氣管、支氣管的分泌腺。氣管、支氣管分泌腺由三種上皮構(gòu)成，即分泌上皮細(xì)胞、嗜銀細(xì)胞及粘液上皮細(xì)胞。由分泌上皮細(xì)胞發(fā)生者稱為腺樣囊性腺瘤，由嗜銀細(xì)胞發(fā)生者為類癌型腺瘤，由粘液上皮細(xì)胞發(fā)生者稱粘液表皮樣腺瘤。

氣管、支氣管腺瘤的臨床癥狀與其發(fā)生的部位有關(guān)。氣管腺瘤患者主訴喘鳴，發(fā)生在氣管、主支氣管及葉支氣管者，均有咳嗽，發(fā)生在葉支氣管者多有胸痛。血管豐富的腺瘤可有血痰、咯血癥狀?？傊?，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者有咳嗽、呼吸困難、血痰、喘鳴等癥狀時(shí)應(yīng)懷疑氣管、支氣管腺瘤存在的可能性。發(fā)病年齡在20~40歲者占70%左右。支氣管腺瘤的X腺表現(xiàn)決定于發(fā)生部位。發(fā)生于氣管或較大支氣管腔內(nèi)者在體層片上可表現(xiàn)管腔內(nèi)的軟組織陰影，是否引起肺的阻塞性改變與腫瘤的大小有關(guān)。發(fā)生于主支氣管及葉支氣管的支氣管腺瘤，引起管腔阻塞者占85%，可表現(xiàn)為阻塞性肺炎、肺不張、支氣管擴(kuò)張及阻塞性肺氣腫。阻塞性改變可占據(jù)一個(gè)肺段，一個(gè)肺葉直至一側(cè)肺。肺門腫塊是支氣管腺瘤的另一主要X線表現(xiàn)，可呈圓形、長(zhǎng)圓形及啞鈴型。肺門腫塊與管腔內(nèi)腫塊影并存時(shí)為管內(nèi)外混合型表現(xiàn)。發(fā)生于肺內(nèi)的支氣管腺瘤可表現(xiàn)有球形或腫塊陰影，大小可為2.5~7.5cm，邊緣較清楚。

診斷支氣管腺瘤時(shí)應(yīng)注意與肺癌鑒別。支氣管腺瘤病人一般情況較好，病程較長(zhǎng)，最后診斷需依靠支氣管鏡檢查及病理活檢。

75、胸部錯(cuò)構(gòu)瘤有哪些X線表現(xiàn)？

胸部錯(cuò)構(gòu)瘤是一種良性腫瘤，由軟骨、纖維、血管、上皮、平滑肌等組織構(gòu)成。以軟骨成份為主者稱軟骨錯(cuò)構(gòu)瘤，以纖維為主者稱為纖維錯(cuò)構(gòu)瘤。此病多見于50~60歲的患者，男與女之比為2：1。大多數(shù)發(fā)生在外圍肺實(shí)質(zhì)，只有10%發(fā)生在支氣管內(nèi)，大多數(shù)患者在臨床上無(wú)任何癥狀，少數(shù)病例由于支氣管梗阻可引起肺不張和肺炎，此時(shí)可有咳嗽、胸痛及發(fā)熱，氣管內(nèi)錯(cuò)構(gòu)瘤多表現(xiàn)為肺葉樣陰影，在大氣管體層及支氣管造影片上可表現(xiàn)為軟組織陰影及充盈缺損。肺內(nèi)錯(cuò)構(gòu)流呈球形或分葉狀腫塊，大多數(shù)直徑在2cm左右，少數(shù)可達(dá)5cm以上，多為單法，多發(fā)罕見。一般生長(zhǎng)緩慢，可惡變或與惡性腫瘤并存，有人曾報(bào)告支氣管內(nèi)錯(cuò)構(gòu)瘤惡變?yōu)橄侔?。錯(cuò)構(gòu)瘤內(nèi)可有鈣化，但其發(fā)生率可能比以前的認(rèn)識(shí)要低，約為25~30%，典型的鈣化呈爆玉米化狀。有人報(bào)告80例錯(cuò)構(gòu)瘤，有鈣化者為7例。從組織成分來看，軟骨錯(cuò)構(gòu)瘤最多，該著者報(bào)告的80例中，除平滑肌錯(cuò)構(gòu)瘤2例，纖維錯(cuò)構(gòu)瘤1例，腺樣錯(cuò)構(gòu)瘤3例外，均為軟骨錯(cuò)構(gòu)瘤。根據(jù)我們觀察，肺內(nèi)軟骨錯(cuò)構(gòu)瘤與軟骨肉瘤肺內(nèi)轉(zhuǎn)移的X線表現(xiàn)有時(shí)很相似，但結(jié)合臨床并不難區(qū)別。

76、有哪幾種肺內(nèi)腫瘤可以發(fā)生鈣化？

在肺內(nèi)疾病當(dāng)中肺結(jié)核病灶鈣化機(jī)會(huì)較多，腫瘤內(nèi)鈣化較少。以下幾種肺內(nèi)腫瘤可發(fā)生鈣化。良性腫瘤中以錯(cuò)構(gòu)瘤為最常見，X線片上呈爆米花樣鈣化，所謂“環(huán)形鈣化”是錯(cuò)構(gòu)瘤里的軟骨成份鈣化。在惡性腫瘤中可發(fā)生鈣化或骨化的有成骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移，軟骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移及肺癌。成骨肉瘤肺內(nèi)轉(zhuǎn)移在初期呈圓形的鈣化密度陰影，與結(jié)合性鈣化灶不好區(qū)別，但增大較快是其特點(diǎn)。軟骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移灶的鈣化與錯(cuò)構(gòu)瘤鈣化形態(tài)類似。肺癌鈣化很少見，可表現(xiàn)為球形腫塊中的小鈣化灶。在觀察成骨肉瘤和軟骨肉瘤患者肺內(nèi)有無(wú)轉(zhuǎn)移灶時(shí)應(yīng)特別謹(jǐn)慎，切勿將轉(zhuǎn)移灶誤認(rèn)為結(jié)合性病灶。還要注意不要把肺癌腫塊內(nèi)鈣化誤認(rèn)為結(jié)核瘤鈣化。

77、心臟與肺癌腫塊構(gòu)成的“心影增大”有何特征？

心影增大為心臟疾患的一個(gè)表現(xiàn)，但“心影增大”這一X線征象并不都是由心臟疾患引起的。肺癌也可以引起“心臟增大”這一X線征象。

在日常工作中有這樣的肺癌病例，主訴心跳氣短，其主動(dòng)脈瓣區(qū)、肺動(dòng)脈瓣區(qū)、胸骨左緣及心尖區(qū)可聞及雜音，臨床可能診斷為風(fēng)濕性心臟病、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等，胸部透視或攝片顯示心影增大。不仔細(xì)分析可視為二間瓣型心臟、主動(dòng)脈型心臟或心包積液。同時(shí)根據(jù)臨床記錄也較容易診為心臟病。但詳細(xì)詢問病史，細(xì)心分析X線影像，可發(fā)現(xiàn)以下共同特點(diǎn)：

（1）這種“心影增大”形狀奇特，不具有常見的二間瓣型心臟、主動(dòng)脈型心臟及心包積液的典型X線征象。

（2）于心影增大顯著部位可有多弧輪廓，無(wú)搏動(dòng)。

（3）食管移位形狀與左房擴(kuò)大不符，用主動(dòng)脈延長(zhǎng)彎曲也不易解釋。（4）肺內(nèi)血管紋理無(wú)明顯改變。

（5）心影增大無(wú)論用那種心臟病的癥狀和體征均不可解釋。（6）病史短，往往有咳嗽、咯血的歷史。

根據(jù)以上臨床和X線表現(xiàn)應(yīng)考慮有肺癌的可能，如能作氣管-支氣管冠狀面體層攝影對(duì)診斷常有幫助。肺癌不是少見的疾病，早期多無(wú)臨床癥狀或僅有咳嗽、痰中帶血，不易引起病人的注意。待至出現(xiàn)心臟癥狀時(shí)，才來就醫(yī)，較易診為心臟病。又由于靠近心臟的癌瘤與心影不能分開，構(gòu)成了“心影增大”的X線征象。因心肌、心內(nèi)膜、瓣膜受侵犯，在臨床上可出現(xiàn)各種雜音，又增加了誤診為心臟病的條件，甚至給病人做了很多不必要的檢查。這類晚期肺癌病人往往同時(shí)有廣泛的縱隔轉(zhuǎn)移，甚至壓迫侵蝕食管而引起吞咽困難。各種轉(zhuǎn)移癥狀往往掩蓋了主要疾病的臨床癥狀。如能耐心詢問病史，全面分析X線征象，誤診是可以避免的。

78、先天性支氣管囊腫為什么會(huì)有多種多樣的X線表現(xiàn)？

在先天性支氣管囊腫的診斷中，X線檢查是不可缺少的。其X線表現(xiàn)多種多樣。這種多樣性主要決定于以下條件：

（1）氣管-支氣管發(fā)育過程中形成囊腫的部位：因主支氣管形成過程中一部分組織分離而發(fā)生的肺囊腫在氣管或肺門附近，因終末支氣管發(fā)育過程中一部分組織分離而發(fā)生的肺囊腫在肺野內(nèi)。（2）囊腫與支氣管是否相通：與支氣管相通的肺囊腫表現(xiàn)薄壁空腔，與支氣管不通的肺囊腫呈球形陰影。呈球形陰影的肺囊腫發(fā)生在縱隔時(shí)需與其它縱隔腫瘤鑒別，發(fā)生在肺內(nèi)時(shí)需與其他性質(zhì)的肺內(nèi)球形病灶鑒別。

（3）大?。狠^小的先天性肺囊腫不易顯影，巨大的肺囊腫容易誤診為氣胸和液氣胸。

（4）有無(wú)感染：有感染者容易誤診為肺膿腫。霉菌感染時(shí)，在空腔內(nèi)形成球形陰影，易誤診原發(fā)霉菌病。

在X線診斷中，有時(shí)可將先天性肺囊腫誤診為主動(dòng)脈瘤、肺腫瘤、肺結(jié)核、肺膿腫、液氣胸、氣胸等等。應(yīng)如何進(jìn)行鑒別診斷呢？除仔細(xì)分析X線表現(xiàn)外，還要注意以下幾點(diǎn)：

（1）應(yīng)全面分析臨床癥狀和臨床經(jīng)過，有目的地做必要的檢查，將其他疾病一一排除。先天性肺囊腫可僅表現(xiàn)為咯血或感染癥狀。如果孤立地從X線影像出發(fā)，可將肺上野的薄壁囊腫誤為結(jié)核，也可將肺下野的薄壁結(jié)核空洞誤診為囊腫，甚至由于作支氣管造影造成結(jié)核播散，我們就曾有過這樣的教訓(xùn)。為了將囊腫壁顯示清楚，對(duì)于巨大囊腫可采用不同體位照相。

（2）暫時(shí)不能確定診斷者應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察。囊腫合并感染時(shí)，經(jīng)抗炎治療后可顯露出先天性肺囊腫的本來面貌。年齡在35歲以下，反復(fù)出現(xiàn)咯血或感染癥狀，以及病史在一年以上等因素，對(duì)診斷具有參考價(jià)值。根據(jù)動(dòng)態(tài)變化也常有助于與其他易形成薄壁空洞的疾病鑒別。

79、什么是“老年肺”？

“老年肺”一詞是指發(fā)生了退行性變化的老年人的肺臟。與青年相比，老年人的肺臟肺活量減少，殘氣量增加，最大通氣量減少，肺內(nèi)氣體分布不均勻，最大擴(kuò)散能力低下，總之肺機(jī)能減退。這種變化與肺泡系形態(tài)學(xué)變化有關(guān)。據(jù)研究，老年肺的肺泡孔增大、增多，其原因不明，但肺泡壁毛細(xì)血管及肺泡間隔間質(zhì)的萎縮是發(fā)生這種改變的主要因素。隨著人的年齡增加，肺泡壁毛細(xì)血管變細(xì)，數(shù)目減少，因而擴(kuò)散氧的能力減低。肺泡間隔以外的間質(zhì)數(shù)量無(wú)明顯變化。因毛細(xì)血管減少，間質(zhì)相對(duì)增加。肺泡上皮細(xì)胞無(wú)明顯變化?？梢?，老年肺在形態(tài)上類似肺氣腫表現(xiàn)。

目前在分類上經(jīng)常把老年肺作為肺氣腫的一個(gè)類型，但我們應(yīng)充分認(rèn)識(shí)老年肺與疾病所至的肺氣腫是不同的。在日常X線診斷工作中不要把老年肺和疾病所至的肺氣腫混淆。

老年肺表現(xiàn)為兩肺透過度增加，兩肺可見細(xì)網(wǎng)狀紋理（在胸片上才可以看到），粗細(xì)近似，分布均勻，橫膈位置低，可在第七肋骨前端，活動(dòng)范圍略減。這種老年肺是年齡變化所引起，并不是疾病。疾病引起的肺氣腫常見于慢性氣管炎等疾病，在臨床上有明顯癥狀，肺內(nèi)往往可見纖維性改變，網(wǎng)狀紋理粗大而不規(guī)則，分布不均勻，以中下野居多，橫膈的位置一般比老年肺更低，但這還要看病變的范圍和嚴(yán)重程度。出現(xiàn)肺心病時(shí)還可見肺動(dòng)脈高壓和右心增大表現(xiàn)。此外還要注意不要把老年肺的細(xì)網(wǎng)狀紋理誤認(rèn)為癌性淋巴管炎。

80、如何鑒別老年患者阻塞性肺氣腫的原因？

發(fā)生肺氣腫時(shí)，肺臟終末細(xì)支氣管以遠(yuǎn)的部分，包括呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡過度膨脹及過度充氣，導(dǎo)致肺組織彈力減退和容積增大，這些變化是其X線表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)。在X線上肺氣腫表現(xiàn)為胸廓擴(kuò)大變形，胸骨后間隙贈(zèng)寬，肋骨走性平行，肋間隙增寬，橫膈位置下降，膈活動(dòng)范圍減少，肺透過度增加。由于肺氣腫的程度不同，這些X線征象的明顯程度也有差異。典型肺氣腫的X線診斷并不很困難，而早期肺氣腫的X線診斷有一定困難。

許多原因可造成肺氣腫，而阻塞是造成肺氣腫主原因中最主要的原因。在老年人，引起阻塞性肺氣腫的常見原因有二，一為慢性支氣管病變引起的肺氣腫，二為較大支氣管不勸阻塞引起的肺氣腫。慢性支氣管病變引起的肺氣腫：肺氣腫可以是慢性支氣管病變或嚴(yán)重的肺間質(zhì)病變的結(jié)果。慢性支氣管炎和支氣管喘息累及氣管的范圍較廣，從氣管到終末細(xì)支氣管均可受侵犯。彌漫性細(xì)支氣管炎累及細(xì)支氣管。慢性支氣管炎和支氣管喘息發(fā)展到肺氣腫時(shí)期，即出現(xiàn)肺功能不全癥狀，如發(fā)紺、呼吸困難等。有炎性合并癥時(shí)，這些癥狀更重。這時(shí)如把X線表現(xiàn)與臨床癥狀結(jié)合起來即能做出正確診斷，并能從疾病發(fā)展上理解肺氣腫的臨床意義。此時(shí)還應(yīng)注意觀察心臟改變，如肺動(dòng)脈段是否膨隆，心影是否增大等。

較大支氣管不全梗阻引起的肺氣腫：常見的梗阻原因?yàn)榉伟?，可累及大氣管、主支氣管及葉支氣管。這種病人病史較短，可有呼吸困難，有時(shí)可痰中帶血。X線上常表現(xiàn)為一葉、一側(cè)肺或兩肺下部的肺氣腫，如為大氣管癌，亦可表現(xiàn)為兩肺的肺氣腫。此時(shí)，X線醫(yī)生不應(yīng)只報(bào)告肺氣腫的現(xiàn)象，而應(yīng)進(jìn)一步檢查以搞清肺氣腫的原因。如為肺癌，高電壓攝片、氣管-支氣管冠狀面體層攝影或支氣管造影可顯示支氣管狹窄或截?cái)唷?/p>

慢性支氣管病變和較大支氣管不勸阻塞引起的阻塞性肺氣腫的鑒別見表6。表6 慢性支氣管病變和支氣管不全阻塞性肺氣腫的鑒別

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臨床特點(diǎn)

病理

X線所見

—————————————————————————————————————————— 慢性支氣管病變所至

隨支氣管炎性病變

氣管至終末細(xì)支

兩肺普遍肺氣腫，肺紋理重 的肺氣腫

發(fā)展而癥狀加重

氣管均受累

且變形，內(nèi)間質(zhì)變化多

較大支氣管不全阻塞

病程較短、癥狀重

氣管、主支氣管、一葉、一側(cè)肺或兩肺下部肺 所至的肺氣腫

葉支氣管受累

氣腫，若為大氣管癌，亦可

表現(xiàn)為兩肺普遍肺氣腫（肺

氣腫范圍決定與阻塞部位）

在體層或支氣管造影片上可

見支氣管狹窄或截?cái)?——————————————————————————————————————————

除阻塞性肺氣腫之外，肺氣腫還可為代償性肺氣腫或間質(zhì)性肺氣腫，老年人肺組織的生理性衰退在X線上亦可有肺氣腫樣表現(xiàn)。代償性肺氣腫繼發(fā)于部分肺組織損壞或纖維收縮、肺部長(zhǎng)或肺切除。間質(zhì)性肺氣腫多由于外傷或其他原因使空氣進(jìn)入肺間質(zhì)，在X線上無(wú)明顯改變，可合并皮下氣腫。肺組織的老年性改變（即老年肺）多見與無(wú)癥狀的老年人。如能把X線表現(xiàn)和臨床癥狀結(jié)合起來，這幾種肺氣腫的原因不難認(rèn)識(shí)。在鑒別是何種原因引起的阻塞性肺氣腫之前，首先應(yīng)出外其他原因所至的肺氣腫。

81、手套征在胸部疾病的X線診斷中有何價(jià)值？

手套征是指多支3~4級(jí)支氣管內(nèi)粘液貯留或粘膜病變所產(chǎn)生的手指狀影像。我們?cè)谥夤芊伟?、腺瘤和曲菌病病例腫看到這一X線征象。在發(fā)生肺癌或腺瘤時(shí)，由于支氣管梗阻，可使次肺段及肺段支氣管內(nèi)發(fā)生粘液貯留，從而產(chǎn)生手套征。曲菌病引起手套征的原因是支氣管粘膜病變及粘液貯留。手套征在胸部正位片上表現(xiàn)為手指狀、邊緣清楚的陰影，常為2~3支，以肺門為中心呈扇面狀排列。在發(fā)現(xiàn)手套征時(shí)，往往需進(jìn)行體層攝影檢查，其目的并不是要進(jìn)一步證實(shí)手套征的存在，而是為了觀察手套征近端支氣管有無(wú)梗阻。若發(fā)現(xiàn)有梗阻，多考慮為腫瘤，其中肺癌比腺瘤更為常見；若無(wú)梗阻，則應(yīng)考慮曲菌病的可能性。以上幾種疾病的臨床表現(xiàn)也有所不同。肺癌或腺瘤以痰中帶血為特點(diǎn)；而曲菌病則以支氣管哮喘、咳嗽、膿痰及發(fā)熱為特點(diǎn)，同時(shí)也可有出血癥狀，末梢血嗜酸性白細(xì)胞增多，血清IgE增加，血清沉降試驗(yàn)陽(yáng)性。皮膚試驗(yàn)、痰培養(yǎng)對(duì)于曲菌病的確診也有幫助。

82、什么是肋間膨出征？

正常人的胸膜線規(guī)則、整齊的沿胸廓內(nèi)緣走行。當(dāng)胸膜線在肋間隙初向外呈弧形突出時(shí)，稱為肋間膨出征。此征可見于：

1、肺過度充氣；

2、肋間肌等肋間軟組織萎縮；

2、某些正常小兒、消瘦者、高齡者也可見到肋間膨出征。

肋間膨出征對(duì)于肺氣腫的診斷有一定價(jià)值。但在其他指征診斷的肺氣腫患者中，有的也可看不到肋間膨出征?？梢?，在實(shí)際應(yīng)用肋間膨出征時(shí)，還必須結(jié)合其他指征。

有人認(rèn)為在斜位胸片上觀察肋間膨出征比較清楚，明顯者在后前位片上亦能見到。

83、肺梗塞有哪些X線表現(xiàn)？

肺動(dòng)脈的分支被拴子阻塞后可發(fā)生肺梗塞。據(jù)統(tǒng)計(jì)肺拴塞時(shí)有25~50%可發(fā)生肺梗塞。在肺梗塞診斷中經(jīng)常遇到的困難是肺炎和肺梗塞的鑒別。這兩個(gè)疾病在X線影像上很相似，甚至從影像上不能區(qū)別。但如能重視與臨床結(jié)合，則可提高診斷正確率。

肺梗塞好發(fā)生在風(fēng)濕性心臟病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心肌梗塞的基礎(chǔ)上，特別是充血性心力衰竭時(shí)更易發(fā)生。發(fā)病急是肺梗塞的特點(diǎn)，常有突然的呼吸困難、劇烈胸痛、咳嗽、咯血、發(fā)燒等癥狀。分析X線陰影時(shí)要注意陰影形狀、大小、位置、密度、邊緣、有無(wú)胸膜反應(yīng)等，這幾點(diǎn)決定于肺梗塞的病理解剖特點(diǎn)。其X線影像為：

1、三角形的特點(diǎn)，據(jù)統(tǒng)計(jì)占40%。因?yàn)榉喂Ｈ欠蝿?dòng)脈的分支梗塞，出血梗賽區(qū)多呈三角形，尖端指向肺門，可伴有胸膜反應(yīng)。但也可呈圓形、橢圓形、菱形、梨性和不規(guī)則形狀；

2、右比左多，下比上多，可為單發(fā)，亦可為多發(fā)；

3、病灶比大葉小、比小葉大者居多；

4、病灶密度均勻，邊緣清楚。這種特征在發(fā)生肺梗塞后的3~10天表現(xiàn)得更明顯，合并肺膿腫時(shí)可失去這種特征；

5、一般2~3周吸收，但短者可近2~3天，長(zhǎng)者可達(dá)4~5周；

6、可有胸膜反應(yīng)，表現(xiàn)為少量或中等量的胸腔積液。

84、肺拴塞在胸部平片上有哪些表現(xiàn)？

肺拴塞不算特別少見，大多數(shù)患者并不產(chǎn)生臨床癥狀，或僅有輕微的不適感，但亦有導(dǎo)致突然或很快死亡者。拴子中最常見的為血栓，大多來自周圍靜脈或某些心臟病患者的心臟贅生物。少數(shù)肺拴子可原發(fā)于肺動(dòng)脈內(nèi)。其他如空氣、脂肪、轉(zhuǎn)移性癌、羊水、骨髓、寄生蟲、滋養(yǎng)層等均能成為拴子而阻塞肺血管。

同位素掃描對(duì)診斷肺拴塞有價(jià)值，肺血管造影是診斷肺拴塞的最明確的方法。但因條件限制，許多醫(yī)院不能進(jìn)行這種檢查，而且即使能作這種檢查，也往往需先從平片上獲得診斷肺拴塞的線索。因此了解肺拴塞的胸部平片上的表現(xiàn)是很必要的。

大多數(shù)肺拴塞患者在胸部平片上并無(wú)陽(yáng)性征象，只有當(dāng)一個(gè)較大的肺動(dòng)脈分支被拴塞，或者許多小肺動(dòng)脈支被拴塞而引起肺循環(huán)障礙時(shí)在胸片上才有明顯改變。

較大的肺動(dòng)脈分支被拴塞時(shí)，被拴塞的肺動(dòng)脈分支的肺葉較兩肺其余部分透明，末梢血管影減少或中斷，這種現(xiàn)象被稱之為韋特馬克氏征（Westermark's sign)。這個(gè)征象在診斷較大肺動(dòng)脈拴塞時(shí)有價(jià)值。但值得注意的使容易將這一X線征象忽略或診斷為肺氣腫。在兩者的鑒別中應(yīng)注意：

1、有大葉肺氣腫表現(xiàn)而臨床又懷疑肺動(dòng)脈拴塞者，不要輕易診斷肺氣腫。

2、過去的胸片正常而突然出現(xiàn)“大葉肺氣腫”表現(xiàn)時(shí)，更應(yīng)想到肺動(dòng)脈拴塞。此外，較大的肺動(dòng)脈拴塞時(shí)，有時(shí)可見患側(cè)肺門區(qū)的大肺動(dòng)脈分支增粗，一般右側(cè)較為多見而且容易被發(fā)現(xiàn)，這是由于血栓將管腔撐大所至。如在連續(xù)的復(fù)查中發(fā)現(xiàn)管腔繼續(xù)增粗，其診斷意義就更大，隨著血栓的溶解、分裂，此現(xiàn)象可以逐漸消失。

當(dāng)許多小肺動(dòng)脈被拴塞時(shí)，在平片上可表現(xiàn)為肺紋理的普遍減少、肺透亮度增加，同時(shí)可產(chǎn)生急性肺源性心臟病現(xiàn)象。此時(shí)應(yīng)注意與彌漫性肺氣腫鑒別。二者的區(qū)別在于彌漫性肺氣腫除肺的透亮度增加外，還有肺膨脹的表現(xiàn)，而廣泛的小肺動(dòng)脈拴塞時(shí)無(wú)此征象。

除以上表現(xiàn)之外，有人指出肺拴塞還可有以下表現(xiàn)：

1、浸潤(rùn)陰影：不一定表示有肺拴塞，大部分浸潤(rùn)陰影系肺出血、水腫所至，可為圓形或片狀，密度高低不等，不按肺段分布，一般數(shù)天內(nèi)即消退；

2、盤狀肺不張：系肺拴塞引起的分泌物潴留以及支氣管粘膜充血所至；

3、橫膈抬高及胸膜反應(yīng)：肺拴塞常能引起一側(cè)橫膈抬高及少量胸水，24小時(shí)后橫膈可恢復(fù)正常位置。

85、手術(shù)后為什么會(huì)發(fā)生肺不張？

手術(shù)后發(fā)生肺不張的原因有：

1、由于手術(shù)后疼痛，呼吸運(yùn)動(dòng)受限，咳嗽受到抑制，因而咳痰困難，痰液可堵塞支氣管；

2、由于麻醉后支氣管粘膜上皮功能低下，分泌物輸送發(fā)生障礙；

2、由于麻醉使分泌物增加?？傊置谖锒氯浅Ｒ姷脑?。也有人認(rèn)為神經(jīng)反射也可引起肺不張。

一般來說，全麻容易引起術(shù)后肺不張，發(fā)生在老年患者更多見，上腹部手術(shù)引起肺不張的機(jī)會(huì)為下腹部手術(shù)的2倍。術(shù)后肺不張的發(fā)展可分為三期：

第一期：呼吸困難期。由于支氣管阻塞，使呼吸功能受到影響。患者主訴呼吸困難及胸痛。檢查可發(fā)現(xiàn)脈快、發(fā)紺，經(jīng)常坐位呼吸。

第二期：不張期。發(fā)生在支氣管阻塞后10小時(shí)內(nèi)。由于對(duì)側(cè)的代償作用，自覺癥狀可有緩解，多有發(fā)燒（在38度左右）。在X線上出現(xiàn)肺不張陰影。

第三期：恢復(fù)期。由于分泌物咳出，阻塞解除而使肺部充氣。在X線上肺不張陰影大部分或完全消失。一般手術(shù)后肺不張的特點(diǎn)是：出現(xiàn)得快，消失也快。這一點(diǎn)與肺炎、胸腔積液不同。

86、什么是盤狀肺不張？

Laurell氏（1926年）及Hulten氏（1928年）報(bào)告某些腹部疾病患者的肺底部出現(xiàn)線狀陰影，認(rèn)為其原因是胸膜上纖維素性沉著。1936年Fleischner氏根據(jù)兩例尸檢病例認(rèn)為此種線狀陰影乃肺內(nèi)線狀肺不張，稱之為腹部疾病合并的直線狀肺不張（又稱之為Fleischner氏線）。為什么會(huì)出現(xiàn)這種肺不張？目前有幾種說法，但均不夠滿意。

盤狀肺不張（即“線狀肺不張”）常見的X線征象為肺底、膈穹窿上方顯示一橫行索狀影，與支氣管走行不一致，寬約0.2~0.3cm，長(zhǎng)約1~4cm，側(cè)為片上此影在膈上方，陰影多靠前部，但也可以是雙側(cè)。在少數(shù)病例，此索狀影可呈斜行狀。陰影可以數(shù)天內(nèi)自動(dòng)消失，也可以長(zhǎng)時(shí)期存留在肺內(nèi)。這種盤狀肺不張常見于腹部疾患（肝癌、肝硬變、腹部腫瘤），也可見于某些心臟病變。不要將盤狀肺不張誤為肺炎或其他病變而進(jìn)行錯(cuò)誤的治療。

87、“左肺尖新月狀透明區(qū)”與“左心緣平直”征象對(duì)診斷左上葉及左下葉肺不張有何意義？

左上葉實(shí)變可為炎癥和肺不張，在胸部正位片上都可呈大片狀陰影。鑒別二者的要點(diǎn)是左上葉肺不張時(shí)肺葉體積縮小。如何判斷左上葉體積縮小呢？一般來說這不如判斷右上葉肺不張時(shí)容易，因?yàn)橛疑先~肺不張可借上葉下緣移位辨別，而左上葉肺不張則見不到這個(gè)征象。我們認(rèn)為左肺上中野出現(xiàn)大片陰影時(shí)，左肺尖出現(xiàn)新月狀含氣肺組織是左上葉體積縮小的征象，對(duì)于鑒別診斷很有幫助。為什么會(huì)有這樣的表現(xiàn)呢？因?yàn)樽笊先~肺不張時(shí)，左上葉后緣向前下移位，左上葉后段空間為下葉代之，因而形成下緣清楚的新月狀透明區(qū)。不張的肺體積越小，此征越明顯。當(dāng)發(fā)現(xiàn)這一征象時(shí)，應(yīng)加照胸部側(cè)位片及氣管、支氣管冠狀面體層像，以觀察左上葉支氣管有無(wú)狹窄或截?cái)唷?/p>

左下葉完全肺不張時(shí)，在后前位胸片上其陰影可在心影內(nèi)，較易漏診。有些病例由于心影轉(zhuǎn)位，在后前位上心影呈輕度右前斜位表現(xiàn)，左心緣變直。若能注意這一征象，再經(jīng)透視即可證實(shí)左下葉肺不張或有慢性炎癥存在。這個(gè)征象我們認(rèn)為在左下葉不張或慢性炎癥中并不少見，值得指出。但這個(gè)征象也可見于較廣泛的胸膜肥厚和胸廓變形，應(yīng)注意鑒別。

88、膠原病及其邊緣疾病在胸部有何X線表現(xiàn)？

膠原病及其邊緣疾病患者行X線檢查的機(jī)會(huì)不少，這類疾病在胸部可有以下幾種X線表現(xiàn)：（1）心影增大：因心肌炎、心包炎引起?？梢娪陲L(fēng)濕熱、紅斑狼瘡、少年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。（2）斑片狀陰影：風(fēng)濕熱合并有風(fēng)濕性肺炎時(shí)可出現(xiàn)斑片狀陰影。

（3）纖維索條及網(wǎng)狀陰影：可見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、全身性硬皮病、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎和紅斑性狼瘡。（4）結(jié)節(jié)或球形陰影：紅斑狼瘡可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)陰影。Caplon氏綜合征（類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和矽肺并存）、Behcet氏病可表現(xiàn)為多發(fā)球形陰影。（5）胸腔積液：可見于紅斑狼瘡。

在X線診斷中如不結(jié)合臨床情況，孤立地從影像出發(fā)，可將上述征象誤診為結(jié)核、細(xì)菌性肺炎、結(jié)核性胸膜炎等。如了解到膠原病及膠原病邊緣疾病可有上述表現(xiàn)，對(duì)臨床可提出有價(jià)值的材料。

89、什么是成人呼吸困難綜合征？

成人呼吸困難綜合征包括不同原因（如休克、創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染等）引起的、具有特征性臨床、病理和X線表現(xiàn)的呼吸衰竭。病人有呼吸迫促、低氧血癥和應(yīng)變性降低，用一般氧療難以糾正。本癥的本質(zhì)可能是肺急性微循環(huán)障礙（微血管痙攣、拴塞、通透性增強(qiáng)），故有人認(rèn)為本癥應(yīng)稱為急性肺微循環(huán)障礙性呼吸衰竭。本癥也被稱為休克肺、充血性肺不張、濕肺綜合征、硬肺綜合征、肺透明膜病、肺灌注后綜合征等。

本癥多發(fā)生于休克、創(chuàng)傷及嚴(yán)重感染患者，潛伏期，從幾小時(shí)到幾天，一般為12~14小時(shí)。表現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、發(fā)紺、動(dòng)脈氧減少。

在病理上，從出現(xiàn)臨床癥狀到死亡經(jīng)24~48小時(shí)的病例肺臟重，氣少，并有大片出血，鏡下可見毛細(xì)血管充血，間質(zhì)及肺泡內(nèi)水腫，并有出血和小塊肺不張。5~7天死亡者肺臟重，氣少、出血少，鏡下可見肺泡上皮增生，肺泡管及肺泡囊形成透明膜，肺泡內(nèi)有蛋白及纖維素沉著。發(fā)病1~2周后，肺泡及間質(zhì)纖維母細(xì)胞增生，并有不同程度繼發(fā)感染。

在X線上，潛伏期可僅表現(xiàn)為血管充血和間質(zhì)水腫。臨床癥狀進(jìn)一步惡化使缺氧較重時(shí)兩肺則可出現(xiàn)邊緣模糊斑片狀陰影，隨著情況嚴(yán)重，病變可融合。發(fā)病7~10天后，要注意在治療過程中有無(wú)膿腫形成、氧中毒（一肺門為中心的兩肺大片狀陰影）、氣胸和縱隔氣腫表現(xiàn)。也有部分病例臨床上有呼吸困難、發(fā)紺等癥狀，但胸片上無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。

90、什么是肺纖維癥？

各種原因引起的肺內(nèi)廣泛纖維化，并在臨床上有呼吸功能低下，出現(xiàn)呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀時(shí)，稱之為肺纖維癥。

肺纖維癥的原因不同，其中包括：

1、炎癥；

2、抗癌藥物降壓藥物；

3、農(nóng)藥、各種粉塵；

4、膠原病、結(jié)節(jié)病、嗜酸性肉芽腫、慢性支氣管炎；

5、原因不明，如持發(fā)性肺纖維癥（Hamman-Rich綜合征）。在肺纖維癥的診斷中，X線檢查占重要位置。其X線表現(xiàn)為：

1、粟粒狀病灶，一般直徑不超過2mm；

2、蜂窩狀陰影，大小不同；

3、現(xiàn)狀陰影：A線，B線；

4、斑狀、大塊狀及磨玻璃密度陰影；

5、不規(guī)則索條狀陰影；

6、肺紋理紊亂；

7、葉間移位，縱隔移位，橫膈升高，肺門上升。

我們認(rèn)為，在X線胸片或熒光屏上發(fā)現(xiàn)肺纖維癥時(shí)應(yīng)力爭(zhēng)查清肺纖維癥的原因。方法是：

1、詳細(xì)詢問病史；

2、了解臨床癥狀及體征，如有無(wú)呼吸困難、紫紺、杵狀指等；

3、有條件的話可做些必要的化驗(yàn)檢查，如血清r球蛋白，類風(fēng)濕因子等。

91、什么是肺部炎性假瘤？

在X線診斷工作中，有時(shí)把一些肺內(nèi)球形病灶陰影診斷為肺癌、肺結(jié)核或慢性炎癥等，但術(shù)后病理報(bào)告為肺部炎性假瘤。到底什么是肺部炎性假瘤呢？有人認(rèn)為它是某些非特異性炎癥所至的肺內(nèi)腫瘤樣病變，在X線上表現(xiàn)為肺內(nèi)瘤樣腫塊，而在病理上是一種非特異性的慢性炎癥或炎癥的結(jié)局，即在病理上并非腫瘤。由于對(duì)它的本質(zhì)認(rèn)識(shí)不同，對(duì)這類病變有各種命名，如組織細(xì)胞瘤、黃色瘤、黃色纖維瘤、炎癥后假瘤、黃色肉芽腫、漿細(xì)胞肉芽腫、假性淋巴瘤、硬化性血管瘤等。由于組織相較復(fù)雜，有時(shí)可惡診為癌或肉瘤。也有人認(rèn)為上述各種名稱是肺部炎性假瘤的不同類型。還有人將肺部炎性假瘤的X線表現(xiàn)分成兩類：

1、圓形密度均勻的腫塊陰影，在病理上大多數(shù)是黃色肉芽腫和漿細(xì)胞肉芽腫；

2、肺部表現(xiàn)很象淋巴瘤，可表現(xiàn)為多發(fā)團(tuán)塊狀及不規(guī)則陰影，可伴有充氣支氣管影像，在病理上主要是小淋巴球。

如何診斷肺部炎性假瘤呢？肺部炎性假瘤一般臨床上癥狀輕微，在X線上多呈球形或橢圓形，大小不一，其直徑可2~3cm、4~5cm或更大。病灶的邊緣多清楚整齊，也有時(shí)呈毛糙的邊緣，并有切跡，單發(fā)多見，也可多發(fā)。在動(dòng)態(tài)觀察下可較長(zhǎng)時(shí)間無(wú)改變，但也可又增大或縮小。我們認(rèn)為，指出肺部炎性假瘤的特征性X線表現(xiàn)是比較困難的，因此，必須在將其它肺部疾病一一排除后，才可診斷肺部炎性假瘤。當(dāng)與惡性腫瘤鑒別有困難時(shí)，開胸探查及手術(shù)切除是必要的。本病切除之后一般預(yù)后良好，但偶爾也可發(fā)現(xiàn)癌變。

92、結(jié)節(jié)病的診斷要點(diǎn)是什么？

一般都把多臟器病變、活檢、抗原皮內(nèi)試驗(yàn)、明顯的胸內(nèi)X線改變、激素治療有效等作為診斷結(jié)節(jié)病的根據(jù)。但是在臨床上發(fā)現(xiàn)多臟器發(fā)病的機(jī)會(huì)并不多；當(dāng)觸不到表淺淋巴結(jié)腫大或皮下結(jié)節(jié)時(shí)，無(wú)法進(jìn)行活檢；許多醫(yī)院目前尚不能開展抗原皮內(nèi)試驗(yàn)；據(jù)統(tǒng)計(jì)，75%~90%的結(jié)節(jié)病人在胸片上只有淋巴結(jié)腫大而無(wú)肺內(nèi)病變，因而難以與支氣管淋巴結(jié)結(jié)核、肺癌、淋巴瘤等疾病進(jìn)行鑒別；有的病理在抗癆治療1~2月后腫大淋巴結(jié)消退，但此時(shí)很難鑒別是結(jié)節(jié)病引起的淋巴結(jié)腫大自行消退呢，還是結(jié)核性的淋巴結(jié)腫大。

那么，結(jié)節(jié)病的診斷要點(diǎn)是什么呢？我們認(rèn)為，把臨床表現(xiàn)和X線表現(xiàn)結(jié)合起來進(jìn)行診斷更為實(shí)際。當(dāng)病人無(wú)明確的臨床癥狀，X線片上發(fā)現(xiàn)縱隔及雙肺門淋巴結(jié)腫大時(shí)，即提示結(jié)節(jié)病的可能性。如果臨床上具有典型的結(jié)節(jié)病表現(xiàn)時(shí)，例如皮下結(jié)節(jié)、淚腺腫大、腮腺腫大、眼部病變等，也可做出結(jié)節(jié)病的診斷。

在鑒別診斷方面，主要是與肺癌、淋巴瘤、結(jié)核等進(jìn)行鑒別。值得注意的是，在結(jié)節(jié)病的急性期，經(jīng)激素治療之后腫大淋巴結(jié)消退較快，而在結(jié)節(jié)病的慢性期則消退較慢。當(dāng)一側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大明顯而另一側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大輕微時(shí)，或者縱隔淋巴結(jié)腫大明顯而兩側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大輕微時(shí)，也很容易造成誤診。此時(shí)應(yīng)采用多種影像學(xué)檢查方法，如胸片正側(cè)位、體層攝影及CT等，認(rèn)真尋找雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大的證據(jù)，這對(duì)于結(jié)節(jié)病的診斷有重要意義。

93、什么是肺部假性淋巴瘤？

1963年Salzstein氏首先報(bào)告了肺部假性淋巴瘤。假性淋巴瘤是一種慢性炎癥，其病灶主要由淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及網(wǎng)織細(xì)胞等組成。這些細(xì)胞分布在肺血管及小氣道周圍，并有淋巴濾泡伴生殖中心形成。本病一般不累及肺門及縱隔淋巴結(jié)。在病理上診斷肺部假性淋巴瘤的條件是：

1、以成熟淋巴細(xì)胞為中心，各種炎型細(xì)胞混合存在；

2、可見生殖中心；

3、一般不累及肺門及縱隔淋巴結(jié)。

本病可發(fā)生于任何年齡，但好發(fā)生于中、老年。多無(wú)臨床癥狀，常于胸部檢查時(shí)偶然被發(fā)現(xiàn)。偶有發(fā)熱、咳嗽、胸痛、疲乏以及體重減輕等癥狀，頗似結(jié)核或其他感染。假性淋巴瘤常伴有干燥綜合癥或免疫r球蛋白增多。

本病在X線上表現(xiàn)為腫塊狀或浸潤(rùn)樣陰影，可發(fā)生于肺部的任何部位。60%表現(xiàn)為腫塊狀陰影，病灶大小多為2~4cm，近胸膜側(cè)的病灶邊緣不整。也可表現(xiàn)為楔形陰影。病灶中可有支氣管氣相存在。在CT影像上，本病也表現(xiàn)為腫塊或浸潤(rùn)樣病灶。因病灶中血管不豐富，一般無(wú)強(qiáng)化表現(xiàn)。

94、肺含鐵血黃素沉著癥的X線表現(xiàn)是什么？

肺含鐵血黃素沉著癥的病理變化是：血液中的含鐵血黃素沉積于肺泡及其領(lǐng)接的基質(zhì)中，并有纖維組織增生和巨細(xì)胞反應(yīng)。肺含鐵血黃素沉著癥可分為兩類：

1、二尖瓣狹窄引起的肺含鐵血黃素沉著癥；

2、特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥。

二尖瓣狹窄所至得肺含鐵血黃色沉著癥診斷比較容易，臨床上有長(zhǎng)期二尖瓣狹窄歷史，在X線上除可見心臟的異常表現(xiàn)外，多于兩肺中下野出現(xiàn)粟粒結(jié)節(jié)狀陰影，大小及分布不均勻。特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥比較少見，多發(fā)生在兒童，以反復(fù)大量咯血、發(fā)燒等癥狀為特點(diǎn)?；?yàn)檢查可發(fā)現(xiàn)缺鐵性貧血。在X線上兩肺葉可見粟粒大的結(jié)節(jié)陰影，大小和分布均勻，有時(shí)均勻分布的細(xì)小結(jié)節(jié)陰影可使兩肺??璃樣密度。一般臨床癥狀和X線表現(xiàn)是一致的，即大量咯血時(shí)肺內(nèi)出現(xiàn)病灶陰影，咯血好轉(zhuǎn)時(shí)肺內(nèi)病灶亦減少或消失，往往2~3日內(nèi)即可出現(xiàn)明顯的動(dòng)態(tài)變化。

95、“DIC”在肺野上能發(fā)現(xiàn)什么樣的變化？

DIC（disseminated intravascular coagulation）即彌漫性血管內(nèi)凝血，常發(fā)生于惡性腫瘤、重度感染及休克等情況下。DIC時(shí)在血管內(nèi)形成多發(fā)血栓，血小板及各種凝血因子減少，一般血小板可少于10萬(wàn)/mm3，纖維蛋白講解（即FDP）增加，DIC初期可在20~40ug/ml以上。其臨床癥狀可分為兩類：

1、因血栓或循環(huán)障礙引起的臨床癥狀：如急性腎功能不全、全身痙攣、休克、心肌梗塞、呼吸困難等。

2、出血癥狀：如皮下出血、咯血、消化道出血、顱內(nèi)出血、血尿等。

DIC在胸片上可引起兩種變化：

1、肺梗塞；

2、休克肺表現(xiàn)。由于血管內(nèi)形成血栓，出現(xiàn)肺梗塞不難理解，在X線胸片上表現(xiàn)為底向胸膜面的三角形陰影，或?yàn)閳A形、橢圓形陰影，并可伴有胸腔少量積液和橫膈升高。那么DIC為什么回有休克肺表現(xiàn)呢？臨床證明休克在不同程度上可引起DIC，反之DIC又可引起休克或使之惡化。休克肺的主要病理變化是肺充血、出血、水腫和局限性肺不張，末期可出現(xiàn)廣泛的肺纖維化。有人指出，嚴(yán)重的肺充血、間質(zhì)水腫及支氣管、血管周圍出血發(fā)生在休克后12~24小時(shí)，24~48小時(shí)肺泡內(nèi)出血或水腫更明顯，48~72小時(shí)整個(gè)肺野出血實(shí)變。這些病理改變?cè)赬線上表現(xiàn)為肺部廣泛的斑片狀陰影，中心部明顯。同時(shí)有血管紋理增強(qiáng)，邊緣模糊。病變發(fā)展迅速，但也可逐漸發(fā)展。此外DIC患者也常合并有肺部感染。因此在分析DIC病人的胸片時(shí)應(yīng)想到肺梗塞、休克肺及肺部感染三個(gè)方面。

96、急性白血病病人進(jìn)行胸部X線檢查有何臨床意義？

在急性白血病引起的胸內(nèi)病變中，以胸部感染最常見。此外還能見到以下改變：

1、肺門或縱隔淋巴結(jié)增大；

2、胸腔積液；

3、肺內(nèi)浸潤(rùn)。在這三種表現(xiàn)中以肺門或縱隔淋巴結(jié)增大較多見，而肺內(nèi)浸潤(rùn)較少。一般來說顆粒性白血病引起胸內(nèi)病變比淋巴白血病少。有人報(bào)告，急性白血病肺部浸潤(rùn)的部位為肺泡間隔、支氣管和血管周圍以及胸膜下。

急性白血病肺部感染較多見，據(jù)報(bào)道其發(fā)生率為20~30%，甚至達(dá)80%左右。肺部感染占白血病死亡原因的第一位。由此可見急性白血病患者作胸部X線檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)肺炎的機(jī)會(huì)比發(fā)現(xiàn)白血病浸潤(rùn)的機(jī)會(huì)要多，意義也更大。肺部感染可發(fā)生于白血病各期，如進(jìn)入緩解期，緩解期和末期。其病源可為細(xì)菌、真菌或病毒等。在感染途徑方面，可經(jīng)支氣管感染，也可經(jīng)血行感染。因此其X線表現(xiàn)多種多樣。細(xì)菌經(jīng)氣道感染時(shí)，可于一肺或兩肺形成限局性病灶，表現(xiàn)為小點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)狀或斑片狀陰影。血行感染時(shí)表現(xiàn)為兩肺彌漫性結(jié)節(jié)與斑片狀陰影。與進(jìn)入緩解期不同的末期X線，表現(xiàn)為支氣管肺炎或大葉性肺炎改變。病變的經(jīng)過與中性粒細(xì)胞的數(shù)目關(guān)系很大。隨著中性白細(xì)胞增加，病變可逐漸吸收。真菌感染多為突然出現(xiàn)的小結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則的斑片狀陰影，與細(xì)菌性肺炎和病毒性肺炎不好鑒別。有人認(rèn)為真菌感染與血中淋巴細(xì)胞減少有一定關(guān)系，末期多發(fā)生真菌感染。但必須指出，末期肺部X線表現(xiàn)比較復(fù)雜，感染和白血病浸潤(rùn)可同時(shí)存在。

白血病合并肺部感染比較多見，多見于進(jìn)入緩解期。初期X線表現(xiàn)多種多樣，缺乏臨床癥狀，因此及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部感染對(duì)于治療有重要意義。

97、非開放性胸部外傷可以引起肺部什么樣的變化？

非開放型胸部外傷所引起的肺部變化是各種各樣的，最常見的是肺挫傷。此時(shí)由于肺裂傷，肺泡、血管或支氣管壁的間質(zhì)發(fā)生出血或水腫。據(jù)不同著者統(tǒng)計(jì)，約有72.0%~75.8%的非開放性胸部外傷患者有此種改變。在X線上，肺泡出血可呈邊緣模糊的片狀陰影，支氣管及血管周圍的間質(zhì)變化則可呈線條狀陰影，二者常同時(shí)存在，多發(fā)生在直接受外力的部位，約在傷后6小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，24~48小時(shí)后開始消失，3~4日恢復(fù)正常。外傷性肺囊腫及肺血腫比肺挫傷少見，有人分析200例非開放性胸部外傷，發(fā)現(xiàn)這種變化僅占7%。外傷性肺囊腫，可于受傷后立即或經(jīng)數(shù)日后出現(xiàn)，發(fā)生在30歲以下者占85%，在X線上多呈單發(fā)薄壁囊腔，多數(shù)有液平。囊內(nèi)充滿血液時(shí)即為血腫，肺內(nèi)血腫可表現(xiàn)為球形陰影。外傷性肺囊腫平均6周可消失而血腫則平均17周消失。此外肺不張、肺氣腫、肺疝等均是少見的表現(xiàn)。

98、哪些表現(xiàn)容易誤診為胸膜增厚？

診斷胸膜增厚粘連一般并不困難，但有時(shí)從熒屏上區(qū)別胸膜增厚粘連與胸腔少量積液也不容易，甚至可以誤診。有時(shí)一些其它影像可誤為胸膜病變，如：

（1）橫膈上天幕狀陰影：橫膈天幕狀陰影不僅見于胸膜粘連。例如，因?yàn)殡跫「街诓煌睦吖乔岸?，深吸氣時(shí)膈肌受肋骨的牽引，也可形成類似天幕狀的影像。肺氣腫時(shí)也可見這種表現(xiàn)。

（2）肋膈角鈍：一般兩側(cè)肋膈竇發(fā)育相同，因而可用兩側(cè)對(duì)比方法，觀察兩側(cè)肋膈角是否變鈍。切不可將肺氣腫病人兩側(cè)肋膈角變鈍誤診為胸膜粘連。最好采用斜位或側(cè)彎位，借呼吸氣觀察，也可立臥位對(duì)照觀察，必要時(shí)可做短期復(fù)查。（3）胸廓內(nèi)面伴隨陰影：有時(shí)可將胸廓內(nèi)面伴隨陰影誤認(rèn)為胸膜增厚。此影可能為軟組織所構(gòu)成。正常人左右對(duì)稱，厚約1~2mm，肥胖者可達(dá)1cm。其與胸膜病變的區(qū)別是前者上寬下窄，后者上窄下寬。

（4）第一、二肋骨伴隨陰影：為胸膜在肺尖反折處及胸膜外肋骨下的軟組織所構(gòu)成。在胸片上可見其位于第一、二肋骨的下緣，正常時(shí)厚1~2mm，注意不要誤診為胸膜增厚。

99、什么是肺尖帽？

肺尖胸膜增厚被稱為“肺尖帽”。產(chǎn)生肺尖帽的原因?yàn)榻Y(jié)核或炎癥。近年國(guó)外有人報(bào)導(dǎo)，肺尖肺特異性炎癥引起的胸膜增厚占20.3%，見于鏈球菌、金黃色葡萄球菌和流感桿菌引起的肺炎。在肺尖帽的診斷中有兩個(gè)問題比較重要。

（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：明顯的肺尖胸膜增厚診斷并不困難，肺尖胸膜增厚征象之一是第二肋骨伴隨陰影增厚和變形，有人認(rèn)為第二肋骨伴隨陰影正常為1~2mm，我們分析了375例健康體檢者胸片，發(fā)現(xiàn)第二肋骨伴隨影2~4mm者占55.1%，我們認(rèn)為第二肋骨伴隨影大于4mm以上者應(yīng)視為異常。（2）肺尖帽X線診斷的可靠性：有一著者分析100例X線與尸檢對(duì)照材料，X線照片上發(fā)現(xiàn)肺尖胸膜增厚39例，尸檢發(fā)現(xiàn)肺尖胸膜增厚為33例，但其中X線發(fā)現(xiàn)胸膜增厚經(jīng)病理檢查證實(shí)者只有17人，尸檢發(fā)現(xiàn)肺尖胸膜增厚的病例中，有15人X線檢查未發(fā)現(xiàn)異常，只有18人X線診斷與病理符合。此材料說明有些肺尖胸膜增厚X線上不能顯示，有些病例在X線上呈現(xiàn)出肺尖胸膜增厚影像而實(shí)際上并沒有肺尖胸膜增厚?？梢姺渭庑啬ぴ龊竦腦線診斷可靠性不大。

100、哪些原因可以引起葉間積液？

葉間積液的X線表現(xiàn)有：

1、陰影在葉間裂部位（右側(cè)水平裂及斜裂，左側(cè)斜裂）；

2、陰影呈梭形，其長(zhǎng)軸與葉間裂的長(zhǎng)軸一致；

3、陰影邊緣清楚。

發(fā)現(xiàn)葉間積液后應(yīng)盡力尋找對(duì)于判斷葉間積液性質(zhì)有意義的X線征象。引起葉間積液的常見原因有：（1）心功能不全引起的葉間積液：此時(shí)應(yīng)注意雙肋膈角是否同時(shí)有積液和心影大小。這種葉間積液可隨心功能改善而消失，有人稱之為“消失腫瘤”（Vanishing tumor）。Geffer氏認(rèn)為診斷心功能不全引起的葉間積液的標(biāo)準(zhǔn)有二：

1、隨著心功能不全而出現(xiàn)葉間積液陰影；

2、隨著心功能不全的改善陰影消失。

（2）肺的原發(fā)癌或轉(zhuǎn)移瘤引起的葉間積液：這時(shí)要注意肺內(nèi)有無(wú)腫瘤灶，肺門和縱隔淋巴結(jié)是否增大。如不經(jīng)治療，這種葉間積液可逐漸增多，化療或放療后可消失。

（3）結(jié)核性葉間積液：可單獨(dú)存在，也可與游離胸腔積液并存。診斷時(shí)要注意肺內(nèi)有無(wú)結(jié)核灶。結(jié)核性葉間積液經(jīng)抗癆治療可逐漸吸收。

（4）炎癥（包括細(xì)菌性及病毒性等），引起的葉間積液，這種積液常隨炎癥的好轉(zhuǎn)而吸收。葉間積液還可由其它原因引起，因較少見，不在此贅述。101、仰臥位胸片對(duì)胸腔積液的診斷有價(jià)值嗎？

立位透視和胸片是診斷胸腔積液的常用方法，肺底積液則常用臥位透視或拍片的方法進(jìn)行診斷。那么，對(duì)于不能站立的病人，仰臥位胸片對(duì)于胸腔積液的診斷有價(jià)值嗎？據(jù)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，仰臥位胸片對(duì)于胸腔積液診斷的敏感性為67%。胸腔積液在仰臥位胸片上表現(xiàn)為一側(cè)肺密度增加，橫膈失去正常時(shí)的清楚邊緣，膈角模糊，一側(cè)橫膈升高，下葉肺紋理減少，水平裂顯著，有時(shí)可見肺尖帽。在一般情況下，肋膈角模糊是胸腔積液的重要X線征象。而一側(cè)肺野密度增加及橫膈邊緣模糊是較有價(jià)值的X線征象。此外還應(yīng)注意，仰臥位胸片正常并不能除外胸腔積液。

102、僅根據(jù)X征象可以鑒別胸水的性質(zhì)嗎？

引起胸腔積液的原因有感染（細(xì)菌、霉菌、病毒、寄生蟲、）、免疫疾病（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕、Wegener氏肉芽腫）、腫瘤（肺癌、惡性淋巴瘤、間皮瘤、骨髓瘤）、血栓、心血管疾?。ㄐ墓δ懿蝗⒖s窄性心包炎、奇靜脈及上腔靜脈梗阻）、外傷及其他（石棉肺、結(jié)節(jié)病、腎病綜合征、肝硬化、粘液水腫、腎積水、家族性反復(fù)發(fā)作漿膜炎、尿毒癥胸膜炎）。由此可見，胸水X線征沒有特異性，常常需要結(jié)合臨床情況確診。在日常X線診斷工作中，經(jīng)常面臨的問題是如何鑒別結(jié)核性胸膜炎、惡性腫瘤（肺癌、轉(zhuǎn)移瘤、惡性淋巴瘤、間皮瘤）以及全身性疾病引起的胸水。特別是惡性腫瘤和結(jié)核性胸膜炎的鑒別非常常見。實(shí)踐表明，可以依靠惡性腫瘤直接征象（如胸膜上的腫塊結(jié)節(jié)、肋骨破壞）進(jìn)行鑒別的機(jī)會(huì)并不多，但我們看到一些其它X線征象對(duì)惡性腫瘤的診斷有價(jià)值。如：

1、胸膜增厚進(jìn)展較快而明顯；

2、胸廓及脊柱變形嚴(yán)重；

3、胸腔積液存在時(shí)間較長(zhǎng)而不形成包裹。

在胸水的鑒別診斷方面，CT和B型超聲檢查有助于發(fā)現(xiàn)胸膜結(jié)節(jié)。當(dāng)仍不能確診時(shí)，常不得不依靠活檢進(jìn)行鑒別。值得提出的是，即使活檢未發(fā)現(xiàn)腫瘤，也不能完全否定腫瘤的可能性。根據(jù)臨床癥狀和過程進(jìn)行鑒別也很重要。在抗癆治療的過程中病變?nèi)岳^續(xù)發(fā)展、劇烈的胸疼常提示惡性病變。

103、從胸膜炎到胸膜肥厚在病理上出現(xiàn)什么樣的變化？

在胸部透視時(shí)發(fā)現(xiàn)胸腔積液和胸膜肥厚的機(jī)會(huì)不算少，從胸膜炎到胸膜肥厚在病理上經(jīng)過什么樣的變化呢？有人根據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)將這種變化分為三個(gè)階段。

第一階段：致害物侵襲24小時(shí)之內(nèi)，上皮發(fā)生破壞，胸膜下組織腫脹，纖維生長(zhǎng)，這三者被認(rèn)為是致害物侵襲的直接結(jié)果。

第二階段：血管形成期。大量類纖維母細(xì)胞出現(xiàn)，上皮細(xì)胞和間質(zhì)均發(fā)生變化，吞噬細(xì)胞吞噬纖維素，經(jīng)10~14天纖維素可完全消失，胸膜腫脹肥厚，細(xì)胞成分主要形成脈管細(xì)胞進(jìn)而形成血管，15天后其中殘留的真正動(dòng)靜脈比周圍組織血管內(nèi)壓低，于是出現(xiàn)管腔閉塞，脈管形成細(xì)胞變成纖維形成細(xì)胞進(jìn)而形成硬化組織。

第三階段：發(fā)生在第二階段后10天，即纖維形成期。纖維化由淺層發(fā)展到深層，全過程即從上皮細(xì)胞破壞，胸膜下組織腫脹，血管形成到纖維形成需要30天左右時(shí)間。

我們?cè)赬線上往往只能看到滲出變化和胸膜增厚粘連變化，但實(shí)際上這個(gè)過程的病理變化要比X線所見細(xì)致的多。那種一見胸膜增厚陰影統(tǒng)統(tǒng)認(rèn)為是治愈變化的看法是不夠全面的，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)提出診斷。

104、為什么在胸膜增厚的底地上肺紋理有時(shí)比健側(cè)顯強(qiáng)？

大家知道，在結(jié)核性胸膜增厚，或臥位觀察少量胸腔積液時(shí)，患側(cè)肺野的透明度較低。我們發(fā)現(xiàn)在這種情況下患側(cè)肺紋理比對(duì)側(cè)顯強(qiáng)，在體層攝影片上表現(xiàn)得尤為明顯。為什么會(huì)有這種現(xiàn)象呢？我們考慮這可能于胸膜增厚和胸腔積液使患側(cè)吸收X線較多有關(guān)，因?yàn)榛紓?cè)吸收X線比健側(cè)要多些。給人們的印象好像是肺紋理增強(qiáng)，實(shí)際上并非增強(qiáng)。這猶如照胸片條件稍低時(shí)肺紋理顯得較重一樣。

當(dāng)發(fā)現(xiàn)這種情況時(shí)，應(yīng)注意與某些惡性腫瘤（如肺癌、惡性淋巴瘤）所形成的索條狀陰影相鑒別。有些肺癌病例在肺門旁可見陽(yáng)光狀索條陰影，惡性淋巴瘤向肺內(nèi)浸潤(rùn)時(shí)也可呈不規(guī)則索條狀陰影，而且二者均可伴有胸腔積液和胸膜增厚，這兩種情況就需要與結(jié)核性胸膜病變所至的“肺紋理顯強(qiáng)”鑒別，不應(yīng)把結(jié)核性胸膜病變所至的“肺紋理顯強(qiáng)”無(wú)根據(jù)的解釋為惡性征。鑒別時(shí)應(yīng)充分了解病史和檢查材料。必要時(shí)可抽胸水化驗(yàn)檢查。

105、如何計(jì)算氣胸時(shí)肺被壓縮的程度？

發(fā)生氣胸后，大致計(jì)算肺被氣體壓縮的程度對(duì)臨床有一定意義。Kircher氏提出一個(gè)簡(jiǎn)單的方法，即： 肺被壓縮的比率=（患側(cè)胸廓面積-患側(cè)肺的面積）/患側(cè)胸廓面積x100%=(ab-a`b`)/abx100% 顯然，這個(gè)公式只是一個(gè)近似的計(jì)算方法。用這個(gè)方法計(jì)算，當(dāng)胸腔內(nèi)氣帶寬度相當(dāng)于患側(cè)胸廓寬度1/4時(shí)，肺被壓縮大約35%左右；當(dāng)胸腔內(nèi)氣帶寬度相當(dāng)于患側(cè)胸廓寬度1/3時(shí)，肺被壓縮約50%左右，當(dāng)胸腔內(nèi)氣帶寬度相當(dāng)于患側(cè)胸廓寬度1/2時(shí)，肺被壓縮約65%左右。由于胸廓形狀的個(gè)體差異，上述數(shù)值在不同患者可有一定的差別。106、氣胸可以引起氣腹嗎？

我們?cè)c到一外傷病人，照片顯示右側(cè)氣胸及氣腹。由于氣腹的存在，臨床上又有腹膜炎體征，就認(rèn)為有胃腸道穿孔并進(jìn)行了急診開腹探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)有肝破裂而無(wú)胃腸道穿孔。在討論中，有人認(rèn)為這個(gè)病例腹腔內(nèi)的氣體來自胸腔。胸腔內(nèi)氣體通過什么途徑進(jìn)入腹腔呢？為解決這個(gè)問題，我們復(fù)習(xí)了文獻(xiàn)。氣胸時(shí)氣體進(jìn)入腹腔途徑是：

1、胸腔內(nèi)氣體進(jìn)入縱隔，由縱隔再進(jìn)入腹腔；

2、胸腔內(nèi)氣體經(jīng)缺損橫膈進(jìn)入腹腔。當(dāng)然，腹腔內(nèi)的氣體也可經(jīng)過相同的途徑進(jìn)入胸腔。

我們認(rèn)為，在X線上發(fā)現(xiàn)氣胸和氣腹同時(shí)存在時(shí)，首先要弄清氣胸與氣腹的征象是否確實(shí)，其次要弄清二者之關(guān)系。這時(shí)可有三種情況：

1、先有氣胸后有氣腹；

2、先有氣腹后有氣胸；

3、氣胸與氣腹同時(shí)發(fā)生。因此當(dāng)發(fā)現(xiàn)外傷病人有氣腹時(shí)，不要認(rèn)為一定是胃腸道穿孔所至，還應(yīng)注意觀察有無(wú)氣胸存在。

107、哪些X現(xiàn)表現(xiàn)有助于縱隔腫瘤的定性診斷？

縱隔病變的定性診斷比定位診斷要困難一些。有人提出，關(guān)于縱隔腫瘤的定性診斷，X線檢查結(jié)果可分為三種情況：

1、有典型的X線征象，可以確診。

2、如典型的胸內(nèi)甲狀腺腫，可以提出或粗略估計(jì)腫瘤的性質(zhì)。例如前上縱隔腫物和并重癥肌無(wú)力時(shí)，即可提出胸腺瘤的診斷；根據(jù)腫物位于后縱隔，可粗略估計(jì)為神經(jīng)源腫瘤，皮樣囊腫和畸胎瘤多位于前縱隔，等等；

3、根據(jù)X線征象無(wú)法確定性質(zhì)。如發(fā)生在后縱隔的良性淋巴瘤，胸腺瘤或皮樣囊腫。發(fā)生在前縱隔的神經(jīng)源腫瘤等。我們感到，以下X線征象對(duì)縱隔腫瘤的定性診斷有一定幫助：

（1）腫物位置：發(fā)生在縱隔前部的腫物，從上倒下可為胸內(nèi)甲狀腺、胸腺腫瘤、皮樣囊腫及畸胎瘤、心包囊腫、脂肪瘤等。發(fā)生在氣管附近的腫物有惡性淋巴瘤、支氣管囊腫、胸內(nèi)甲狀腺、食管囊腫、局淋巴結(jié)增殖癥和脂肪瘤。

病變發(fā)生在雙側(cè)可見于惡性淋巴瘤及胸腺腫瘤。縱隔腫物影延續(xù)至頸部時(shí)可為胸內(nèi)甲狀腺。

（2）腫物形狀：發(fā)生在前上縱隔的分葉狀腫物可能為胸腺腫瘤，發(fā)生在氣管和肺門附近的分葉狀腫物可能為惡性淋巴瘤，發(fā)生在后縱隔的分葉狀腫塊可能為神經(jīng)源性腫瘤。腫瘤呈滴狀者常為有蒂囊腫，如氣管囊腫，心包囊腫等，帆狀陰影多為胸腺腫瘤的特有形態(tài)，長(zhǎng)形陰影可能為血管性腫瘤。

（3）腫物密度：線形鈣化多見于囊腫，牙或骨性陰影可見畸胎瘤，腫物含氣者則可能是交通性囊腫，密度減低者常為含有脂肪成分的腫物。

（4）腫物的搏動(dòng)：在透視下觀察到搏動(dòng)時(shí)，應(yīng)注意鑒別是主動(dòng)脈瘤，還是靠近主動(dòng)脈的其他腫瘤（如皮樣囊腫等）。心包囊腫時(shí)則可見其搏動(dòng)與心臟的搏動(dòng)一致。

（5）腫物與附近組織或氣管的關(guān)系：如某些神經(jīng)源性腫瘤，可引起相應(yīng)的椎間孔擴(kuò)大及肋骨壓迫等。（6）腫物的動(dòng)態(tài)變化：縱隔惡性腫瘤發(fā)展較快，而良性病變發(fā)展較慢；有些腫物經(jīng)治療后其大小可發(fā)生變化，如惡性淋巴瘤在用抗癌藥物及放射線照射后腫物可縮小。

此外，某些縱隔腫瘤還可以并發(fā)內(nèi)分泌的變化，如嗜鉻細(xì)胞瘤、副交感神經(jīng)節(jié)瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、類癌等。

108、胸部血管瘤有哪些X現(xiàn)表現(xiàn)？

胸部血管瘤由于發(fā)生部位不同，其X線表現(xiàn)也不相同。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，縱隔血管瘤可表現(xiàn)為規(guī)則或不規(guī)則形狀的縱隔腫塊，可發(fā)生與縱隔的任何部位。此時(shí)容易誤診為結(jié)核、惡性淋巴瘤、皮樣囊腫、畸胎瘤、肺癌等疾病。發(fā)生在支氣管內(nèi)的血管瘤可表現(xiàn)為肺段或肺葉的阻塞性改變，在臨床上可有咯血癥狀，容易誤診為肺癌。發(fā)生在肺內(nèi)的血管瘤呈球形陰影，可誤診為肺內(nèi)良性病變?nèi)缪仔约倭?、錯(cuò)構(gòu)瘤、腺瘤、結(jié)核瘤等。如果血管瘤同時(shí)發(fā)生在縱隔及支氣管內(nèi)，與肺癌的鑒別診斷更為困難。

由于胸部血管瘤在胸片上缺乏特異性表現(xiàn)，術(shù)前診斷比較困難。因此，當(dāng)可疑有胸部血管瘤存在時(shí)，除應(yīng)常規(guī)進(jìn)行胸片及體層攝影之外，還應(yīng)視情況采用CT、數(shù)字減影、血管造影等多種檢查手段進(jìn)行診斷。有時(shí)即使采用了多種檢查手段，作出正確診斷仍然相當(dāng)困難。

109、淋巴瘤在胸部有哪些X現(xiàn)表現(xiàn)？ 淋巴瘤是原發(fā)于淋巴組織的惡性腫瘤，可分為何杰金氏病和非何杰金氏病兩類，是常見惡性腫瘤之一。本病患者男多于女，一般根據(jù)臨床癥狀、X線檢查和淋巴結(jié)活檢確診。在治療過程中和治療后的觀察中，X線檢查均占重要地位。根據(jù)病期及病變部位可采用手術(shù)（加放療或化療）、放療、放療加化療以及單純化療的方法治療，據(jù)統(tǒng)計(jì)有效率達(dá)90%。淋巴瘤胸部表現(xiàn)有：

（1）肺門、縱隔淋巴結(jié)增大：可以為單側(cè)，也可為雙側(cè)。對(duì)于較大淋巴結(jié)的發(fā)現(xiàn)并不困難，但應(yīng)注意不要把胸骨柄和正常肺門血管誤認(rèn)為淋巴結(jié)。淋巴瘤的增大淋巴結(jié)有時(shí)發(fā)展較快，從胸部正常到看到明顯淋巴結(jié)增大有時(shí)只需1~4周。但也有的發(fā)展慢些，甚至因此誤診為結(jié)核。在診斷中要注意全身表現(xiàn)。（2）胸腔積液：可表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)胸腔積液，液量可為少量、中等量或大量。有時(shí)胸腔積液可影響增大淋巴結(jié)的顯示，大量積液時(shí)可抽液后檢查。

（3）心包積液和心包腫塊：當(dāng)淋巴瘤病人出現(xiàn)心跳氣短等心包填塞癥狀時(shí)要注意對(duì)心影的觀察。（4）肺部改變：當(dāng)增大淋巴結(jié)沿支氣管周圍間質(zhì)向肺內(nèi)浸潤(rùn)時(shí)可表現(xiàn)為光芒狀索條影。淋巴瘤也可表現(xiàn)為肺內(nèi)浸潤(rùn)或結(jié)節(jié)陰影。

（5）骨質(zhì)破壞：有的淋巴瘤病例可引起肋骨的溶骨或成骨變化，有時(shí)還可引起胸椎的改變。（6）極少病例可表現(xiàn)為兩側(cè)乳腺增大。

總之對(duì)于淋巴瘤的病例不能只注意觀察有無(wú)增大淋巴結(jié)，而要全面觀察。

110、皮樣囊腫和囊性畸胎瘤是同一種腫瘤嗎？

最近我們遇見一男性病人，29歲，偶然胸透視時(shí)發(fā)現(xiàn)右胸內(nèi)腫物，4個(gè)多月后入院。胸片顯示右上前縱隔有一種物，打下約12cmx9cmx9cm，邊緣整齊，腫物周邊有鈣化影。在術(shù)前討論X線診斷時(shí)，有人認(rèn)為是皮樣囊腫。術(shù)后病理報(bào)告為囊性畸胎瘤。究竟囊性畸胎瘤與皮樣囊腫是一種病還是兩種病呢？

廣義上“畸胎瘤”是一種瘤樣新生物，是組織形成時(shí)胚胎發(fā)育異常的結(jié)果，但有些情況具真性腫瘤的性質(zhì)，可為惡性瘤發(fā)展的基礎(chǔ)?；チ霭雌涑煞挚煞譃橛袉我唤M織組成的類組織性畸胎瘤（例如表皮樣囊腫），有數(shù)種組織組成，其構(gòu)造很像某種器官的類器官性畸胎瘤（例如皮樣囊腫），以及具有多樣器官的萌芽，猶如完整機(jī)體的類機(jī)體性畸胎瘤。狹義上，只將類機(jī)體性畸胎瘤稱作為畸胎瘤，而將具皮樣結(jié)構(gòu)的類器官性畸胎瘤稱作皮樣囊腫。但在實(shí)際應(yīng)用中“皮樣囊腫“和“囊性畸胎瘤”的區(qū)分又不十分嚴(yán)格，最常見的例子是將卵巢的囊性畸胎瘤稱作皮樣囊腫。實(shí)際上，皮樣囊腫，呈囊性，肉眼看來主要由皮膚及其附屬器以及其分泌之皮脂組成，象皮樣結(jié)構(gòu)，故由此得名。但有些經(jīng)組織學(xué)詳細(xì)檢查，在囊壁中均能找到與類機(jī)體畸胎瘤內(nèi)所見相同的各種組織，故實(shí)屬囊性畸胎瘤。由此可見，不應(yīng)將皮樣囊腫與囊性畸胎瘤等同起來，至少說，將兩者混同是不夠確切的。

111、怎樣理解縱隔良性腫瘤突然增大和自行縮??？

縱隔良性腫瘤一般發(fā)展很慢，以此可與惡性腫瘤鑒別。但有時(shí)縱隔良性腫瘤也能在短期內(nèi)明顯增大，我們?cè)龅娇v隔良性腫瘤明顯增大的病例，經(jīng)病理證實(shí)有以下原因：

1、畸胎瘤惡變：畸胎瘤惡變時(shí)不僅表現(xiàn)腫塊陰影明顯增大，而且可表現(xiàn)結(jié)節(jié)增多；

2、畸胎瘤感染：畸胎瘤與支氣管相通時(shí)可發(fā)生感染，這時(shí)腫塊陰影明顯增大，周邊變模糊，其表現(xiàn)頗似肺部炎癥；

3、腫瘤內(nèi)出血：如胸腺瘤內(nèi)出血、神經(jīng)纖維瘤內(nèi)出血。由于出血引起的腫瘤增大，血液吸收后還可明顯縮小。有人報(bào)告，支氣管囊腫因囊液經(jīng)支氣管排出也可自行縮小。可見不應(yīng)因腫塊陰影明顯縮小而否定縱隔腫瘤的診斷。我們體會(huì)，腫瘤突然增大可能因出血或感染，分析縱隔腫瘤時(shí)對(duì)于這些動(dòng)態(tài)變化應(yīng)給予重視，否則可能將良性縱隔腫瘤誤診為肺膿腫、肺癌或其他病變。

112、食管造影對(duì)于縱隔腫瘤的診斷有何價(jià)值？

食管造影對(duì)于縱隔腫瘤的診斷有重要意義，因而有人把食管造影列為縱隔腫瘤的常規(guī)檢查項(xiàng)目。食管造影在縱隔腫瘤診斷中的價(jià)值主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

（1）鑒別是食管本身病變還是縱隔腫塊：某些食管病變?cè)赬線上可表現(xiàn)為縱隔腫塊影，如某些食管癌、某些平滑肌瘤、食管憩室、某些賁門痙攣合并特發(fā)性食管擴(kuò)張等。經(jīng)食管造影一般均可明確是食管本身病變還是縱隔腫瘤。

（2）觀察縱隔腫瘤的范圍和形態(tài)：縱隔腫瘤突到肺野的陰影是腫瘤的一部分，另一部分在縱隔內(nèi)。因此食管造影時(shí)把食管壓迫移位和腫瘤陰影結(jié)合起來，對(duì)于判斷腫瘤范圍和形態(tài)有一定幫助。如有一病例，右上縱隔見一半圓形、邊緣清楚整齊的腫塊陰影，首先考慮良性腫瘤，但食管造影后見食管上壓跡和縱隔腫塊不在一個(gè)平面上，這時(shí)不難想到這個(gè)腫塊是分葉形態(tài)，后來證實(shí)為淋巴肉瘤。

（3）觀察縱隔腫瘤和吞咽運(yùn)動(dòng)的關(guān)系：吞鋇時(shí)可借吞咽運(yùn)動(dòng)觀察縱隔腫瘤是否隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)。某些和氣管有聯(lián)系的縱隔腫物（如胸內(nèi)甲狀腺）可隨吞咽運(yùn)動(dòng)而上下移動(dòng)。

113、什么是縱隔疝？

縱隔在兩肺之間，前為胸骨，后為脊柱，兩側(cè)為縱隔胸膜?？v隔胸膜上有兩個(gè)生理薄弱點(diǎn)，即前上部和后下部。在某些情況下，肺臟可通過薄弱區(qū)向縱隔疝出，把這種現(xiàn)象稱為縱隔疝。

在什么情況下可以發(fā)生縱隔疝呢？

1、胸腔壓力增高：如氣胸等；

2、肺內(nèi)壓力增高：見于急性炎癥伴有的同側(cè)代償性肺氣腫、一側(cè)肺硬變肺不張引起對(duì)側(cè)的代償性肺氣腫、肺囊腫及大葉性肺氣腫等。發(fā)生縱隔疝時(shí)，在致密的縱隔陰影內(nèi)可見含氣的肺臟?？v隔疝這一X線征象表示胸腔或肺內(nèi)的壓力已相當(dāng)高。以次可解釋某些臨床癥狀。

114、外傷性膈疝時(shí)為什么會(huì)出現(xiàn)“橫膈矛盾運(yùn)動(dòng)”？

外傷性膈疝多發(fā)生在左側(cè)，這是因?yàn)殚g接暴力所至的橫膈破裂多發(fā)生在左側(cè)（直接暴力如子彈傷、刀傷等所至的膈破裂的部位依暴力作用的部位而定），右側(cè)橫隔因肝臟具有保護(hù)作用而不易破裂。給外傷性膈疝病人透視時(shí)，有時(shí)可見“橫膈矛盾運(yùn)動(dòng)”，這是為什么呢？這是因?yàn)楦共康呐K器經(jīng)破裂的橫膈疝入胸腔，給人們以“橫膈抬高”的假象，吸氣時(shí)，健側(cè)的橫膈下降，腹壓增加，因而疝入胸腔的腹部臟器向上移動(dòng)；呼氣時(shí)，健側(cè)橫膈上升，腹壓減低，疝入胸腔的腹部臟器右向下移動(dòng)?？梢?，這種“橫膈矛盾運(yùn)動(dòng)”并非真正的橫膈矛盾運(yùn)動(dòng)，而是疝入胸腔的腹部臟器隨呼吸而上、下移動(dòng)。如不注意可將這種現(xiàn)象誤診為膈膨出。以下幾點(diǎn)有助于兩者的鑒別：

（1）膈膨出時(shí)，膨出的橫膈邊緣光滑，而疝入胸腔的臟器可表現(xiàn)為模糊的邊緣；

（2）膈膨出時(shí)，橫膈膨出的部分在側(cè)位胸片上表現(xiàn)為橫膈膨出部分與周圍部分互相銜接、連續(xù)。而疝入胸腔的胃等器官（外傷性膈疝多發(fā)生在左側(cè)，左側(cè)膈疝時(shí)胃多疝入胸腔）占據(jù)的范圍較小，與橫膈不連續(xù)。（3）短期復(fù)查時(shí)，外傷性膈疝影像的位置、形態(tài)有動(dòng)態(tài)變化，而膈膨出則無(wú)改變。

診斷仍有困難時(shí)，可再腹稀鋇進(jìn)行立臥位對(duì)比觀察。人工氣腹可最后診斷，但一般不需作此項(xiàng)檢查。我們感到，在外傷后臨床疑有膈疝，而透視發(fā)現(xiàn)“橫膈矛盾運(yùn)動(dòng)”時(shí)，必須警惕膈疝存在的可能性，應(yīng)認(rèn)真觀察，必要時(shí)應(yīng)作進(jìn)一步檢查，以免誤診。

115、在正位胸片上哪些X線征象對(duì)于肺及胸膜病變的定位或定性診斷有幫助？

有些危重病人或手術(shù)后患者為觀察其胸部情況需要拍床邊胸片。當(dāng)發(fā)現(xiàn)肺野內(nèi)有一致密陰影時(shí)，就需要鑒別是胸膜病變還是肺內(nèi)病變；如為肺內(nèi)病變，有時(shí)還需了解病變的具體位置或性質(zhì)。如何根據(jù)一張正位胸片來判斷病變的位置或性質(zhì)呢？除應(yīng)熟悉各肺葉、肺段在后前位片上的投影外，還可根據(jù)由于主動(dòng)脈、心臟、橫膈與肺的天然對(duì)比的減弱或消失、含氣肺臟和肺血管天然對(duì)比的減弱或消失所產(chǎn)生的一些X線征象來判斷。如：

（1）右心緣模糊：說明有中葉病變（炎癥或肺不張）。（2）左心緣模糊：說明有左舌葉病變（炎癥或肺不張）。（3）橫膈輪廓模糊：說明有肺基底部前方病變或胸膜病變。

（4）主動(dòng)脈影模糊：主動(dòng)脈邊緣模糊（升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓或降主動(dòng)脈）時(shí)說明其附近的肺組織有病變。（5）在肺野陰影內(nèi)出現(xiàn)充氣支氣管影像：說明病灶為肺泡實(shí)變（多為炎癥）。（6）陰影內(nèi)肺血管影清晰：說明陰影為胸膜病變。（7）陰影內(nèi)肺血管影消失：說明陰影為肺內(nèi)病變。

認(rèn)識(shí)這些征象對(duì)于判斷病變的位置或性質(zhì)有一定幫助。要注意的是照片的質(zhì)量是否合格，如照片質(zhì)量差，可影響判斷的準(zhǔn)確性。

116、在胸部側(cè)位像上有哪些征象對(duì)鑒別診斷有幫助？

在很多的胸部疾病中，胸部側(cè)位像對(duì)于全面觀察病變的位置和形態(tài)是不可缺少的。胸部側(cè)位像上的一些X線征象對(duì)于鑒別診斷很有幫助。如：

（1）胸骨后間隙增寬：這是肺氣腫的X線征象之一。

（2）在胸骨后間隙見到肺邊緣：左側(cè)氣胸時(shí)可見這一X線征象。

（3）在心影底地上的圓形陰影：在后前位片上懷疑心包囊腫或心壁膨脹瘤時(shí)，如在左前下縱隔心影底地上見到圓形陰影對(duì)診斷有幫助。

（4）氣管壁模糊征：這是氣管淋巴結(jié)增大的征象之一。

（5）雙翼征：右肺中、下葉發(fā)生肺不張時(shí)，右中葉上界和右下葉上界后部呈雙翼狀。（6）支氣管分叉部血管影模糊，局部密度增加；可見于分叉部淋巴結(jié)增大。（7）梭形陰影：在葉間裂部位發(fā)現(xiàn)梭形陰影為葉間積液的征象。

（8）結(jié)節(jié)陰影：當(dāng)在胸部后前位像上不易鑒別是浸潤(rùn)性病灶還是結(jié)節(jié)陰影時(shí)，照側(cè)位胸片有時(shí)可有幫助。在胸部側(cè)位像上結(jié)節(jié)陰影較浸潤(rùn)性病灶更為明確。

（9）前、后胸壁多發(fā)半球形或結(jié)節(jié)狀陰影：這常是胸膜腫瘤的表現(xiàn)之一。如在后前位胸片上發(fā)現(xiàn)中等量或較大量的胸腔積液并疑為胸膜腫瘤時(shí)，可照胸部側(cè)位像。此外，胸部側(cè)位像對(duì)于鑒別膈膨出和膈疝也很有幫助。

117、分析兩肺彌散病灶的分布和形態(tài)對(duì)鑒別診斷有何意義？

表現(xiàn)為兩肺彌散病灶的疾病很多，較常見的有五類，即炎癥（包括結(jié)核）、塵肺、惡性腫瘤、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)疾病及結(jié)締組織疾病。它們所構(gòu)成的X線影像比較相似，因而常需鑒別。分析X線影像時(shí)，一般把病灶的形態(tài)、大小、邊緣、密度、分布和動(dòng)態(tài)變化等作為X線診斷根據(jù)，我們感到，其中病灶的分布和形態(tài)對(duì)于鑒別診斷有重要價(jià)值，因?yàn)樗７从沉瞬∽兊穆油緩?。病變的蔓延途徑有三種：

（1）經(jīng)支氣管肺泡系蔓延：常見于肺炎、結(jié)核，在X線上表現(xiàn)為沿支氣管走行的斑片狀陰影，病灶大小多相當(dāng)于小葉。

（2）經(jīng)血行蔓延：常見于結(jié)核、腫瘤轉(zhuǎn)移等，在X線上表現(xiàn)為兩肺廣泛分布的、散在的粟粒、結(jié)節(jié)或球形陰影。某些結(jié)締組織疾?。ㄈ缂t斑狼瘡）的病灶分布、形態(tài)與經(jīng)血行蔓延的病灶分布、形態(tài)相似。（3）經(jīng)淋巴蔓延：常見于腫瘤轉(zhuǎn)移、矽肺等，在X線上以克氏線（Kerley氏A、B、C線）、粟?；蚪Y(jié)節(jié)病灶為特點(diǎn)。某些結(jié)締組織疾?。ㄈ缬财げ　㈩愶L(fēng)濕）網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)疾?。ㄈ鏛etterer-Siwe氏病、Hand-Schuller-Christian氏?。┘胺伍g質(zhì)病變（如間質(zhì)性肺炎、肺纖維癥）的病灶分布和形態(tài)與經(jīng)淋巴蔓延的病灶分布與形態(tài)相似，主要X線表現(xiàn)為廣泛索條狀病變，但無(wú)典型的克氏線征象。

118、如何鑒別單側(cè)肺多發(fā)斑片狀陰影？

單側(cè)肺多發(fā)斑片狀陰影可見于急性或慢性炎癥、結(jié)核、肺癌、肺水腫等。在這些疾病中，引起單側(cè)肺多發(fā)斑片狀陰影的原因有二：一為支氣管梗阻引起的多數(shù)小葉、肺段、肺葉的阻塞性肺炎或肺不張，常見與肺癌。二為非支氣管梗阻性病變，常見與肺結(jié)核、肺炎也可見于肺水腫等。此時(shí)肺泡內(nèi)的空氣為滲出液、漏出液或肉芽組織所代替。發(fā)現(xiàn)單側(cè)肺多發(fā)斑片狀陰影時(shí)，首先應(yīng)鑒別是支氣管梗阻性病變還是非支氣管梗阻性病變。

（1）支氣管梗阻性病變：斑片狀陰影分布在某肺段或肺葉區(qū)域，常是肺癌引起的不完全阻塞或多支蔓延、多支阻塞的結(jié)果。與肺炎不同點(diǎn)是：

1、斑片狀陰影占據(jù)某一肺葉、肺段或兩個(gè)以上互相毗鄰的肺葉、肺段，在單側(cè)肺多發(fā)斑片狀陰影中常見粗大條狀陰影；

2、在透視下可發(fā)現(xiàn)患側(cè)有通氣障礙征象，如含氣量減少；

3、有時(shí)可見肺門或縱隔淋巴結(jié)增大；

4、多發(fā)斑片狀陰影較長(zhǎng)時(shí)間不吸收；

5、氣管、支氣管體層攝影可見支氣管狹窄或截?cái)唷?/p>

（2）非支氣管梗阻性病變：這種表現(xiàn)常是炎癥、結(jié)核經(jīng)支氣管播散或在肺泡系蔓延的結(jié)果。其特點(diǎn)是：

1、斑片狀陰影多沿支氣管走行分布；

2、結(jié)核病灶為多形態(tài)而炎癥為單形態(tài)，在大片融合陰影區(qū)內(nèi)可見充氣支氣管影像，在結(jié)核和慢性炎癥還可見支氣管擴(kuò)張；

3、急性炎癥一般1~2周可有動(dòng)態(tài)變化，結(jié)核和慢性炎癥可較長(zhǎng)時(shí)間無(wú)變化；

4、一般無(wú)縱隔和肺門淋巴結(jié)增大。

119、應(yīng)如何鑒別一側(cè)肺野不透明的性質(zhì)？

一側(cè)肺葉不透明可見于肺不張（肺癌所至的肺不張、手術(shù)后或咯血后肺不張、外傷支氣管斷裂所至的肺不張等）、肺炎、肺硬變、胸水（結(jié)核性胸膜炎、腫瘤引起的大量胸水等）、胸膜廣泛肥厚、一側(cè)肺發(fā)育不全及一測(cè)度發(fā)行肺囊腫等。在X線診斷方面要注意下述各點(diǎn)：

（1）陰影出現(xiàn)時(shí)間：大量咯血或手術(shù)后形成的肺不張出現(xiàn)得很快，只需幾小時(shí)或1~2天，甚至更快些。而出現(xiàn)胸腔大量積液一般需較長(zhǎng)時(shí)間，若1~2天即出現(xiàn)大量胸水，多為特殊原因，如出血等。

（2）胸廓形狀改變：當(dāng)患側(cè)的胸廓明顯塌陷時(shí)，常為肺不張、肺硬變、廣泛胸膜增厚所至。當(dāng)患側(cè)胸廓膨脹飽滿時(shí)，多為胸腔積液或巨大腫物表現(xiàn)。如有肋骨破壞多為惡性腫瘤引起。

（3）陰影密度：密度較均勻者多見于肺不張、大量胸腔積液和廣泛胸膜肥厚，密度不均勻者可見于肺硬變、肺炎、多發(fā)性先天肺囊腫，沿胸壁可見結(jié)節(jié)狀病灶者則見于胸膜腫瘤。

（4）縱隔移位：氣管和心臟向同一方向移位時(shí)稱縱隔一致性移位，如果氣管和心臟這兩個(gè)器官中的一個(gè)器官發(fā)生移位，而另一器官的位置無(wú)變化時(shí)稱縱隔非一致性移位。

發(fā)生縱隔一致性移位時(shí)，一般來說縱隔向健側(cè)移位表示胸腔占位性病變（積液或腫物），縱隔向患側(cè)移位表示有肺不張或廣泛胸膜增厚。有人認(rèn)為非一致性移位多為肺癌引起。

（5）支氣管改變：肺癌所至的肺不張?jiān)隗w層片上可顯示支氣管狹窄或截?cái)?，外傷性支氣管斷裂時(shí)可見支氣管中斷，肺硬變時(shí)可見支氣管移位及支氣管擴(kuò)張，廣泛胸膜增厚時(shí)可見支氣管移位。（6）對(duì)側(cè)胸部改變：結(jié)核、轉(zhuǎn)移瘤引起一側(cè)肺野不透明時(shí)，往往在對(duì)側(cè)肺野內(nèi)可見病灶。

（7）橫膈改變：右側(cè)一側(cè)肺野不透明一般不能看見橫膈，但左側(cè)一側(cè)肺野不透明時(shí)借充氣的胃泡往往可以觀察橫膈的位置。如肺癌至左全肺不張及左膈神經(jīng)麻痹時(shí)可見左膈升高，大量胸腔積液時(shí)可見左膈略低。

120、一側(cè)透明肺是一種疾病嗎？

一側(cè)透明肺不是一種獨(dú)立疾病，而是一個(gè)X線征象。在后前位胸片上表現(xiàn)為一側(cè)肺野透過度較對(duì)側(cè)增加，肺紋理正常、細(xì)稀或減少，一側(cè)肺門陰影可以縮小，也可以正常。在觀察有無(wú)一側(cè)透明肺時(shí)，應(yīng)該注意鑒別體位不正所造成的兩側(cè)肺野透明度不同以及兩側(cè)胸廓發(fā)育不對(duì)稱造成的兩肺透明度不同。一側(cè)透明肺的原因有以下幾種：

1、支氣管擴(kuò)張：這是一側(cè)透明肺之中的一個(gè)較常見的原因。由于支氣管擴(kuò)張的遠(yuǎn)端支氣管狹窄或梗阻，引起肺氣腫，從而形成一側(cè)透明肺。

2、先天性多發(fā)肺囊腫伴支氣管樹發(fā)育異常。

3、支氣管內(nèi)膜結(jié)核：支氣管內(nèi)膜結(jié)核引起一側(cè)支氣管狹窄時(shí)，患側(cè)的肺氣腫可一引起一側(cè)透明肺。

4、肺動(dòng)脈血栓或先天性肺動(dòng)脈狹窄。

5、多發(fā)性氣管支氣管軟骨炎：由于主支氣管軟骨炎可以引起支氣管狹窄，其產(chǎn)生一側(cè)透明肺的原理與支氣管內(nèi)膜結(jié)核相同。

6、支氣管內(nèi)腫瘤或異物。

發(fā)現(xiàn)一側(cè)透明肺之后，應(yīng)結(jié)合臨床癥狀和體征選擇適當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)檢查方法。支氣管擴(kuò)張?jiān)谂R床上有咳嗽、多痰、咯血等癥狀，病史較長(zhǎng)。先天性肺囊腫伴支氣管樹發(fā)育異?；颊叱Ｓ凶杂追尾糠磸?fù)感染的歷史。以上兩種情況，支氣管造影具有重要價(jià)值。支氣管擴(kuò)張?jiān)谥夤茉煊捌媳憩F(xiàn)為3~4級(jí)支氣管呈柱狀或囊狀擴(kuò)張。先天性多發(fā)行肺囊腫可見2~4級(jí)支氣管狹窄與擴(kuò)張并存，并可見囊腔為造影劑充盈。支氣管內(nèi)膜結(jié)核可與肺結(jié)核并存，干咳及陽(yáng)性的痰菌檢查結(jié)果有助于診斷。多發(fā)性氣管支氣管軟骨炎可有咳嗽、痰多的歷史，耳廓變形對(duì)診斷更有價(jià)值。這兩種情況適合進(jìn)行支氣管體層攝影。在體層片上可見主支氣管狹窄，狹窄段與正常支氣管之間互相移行，狹窄段可較長(zhǎng)。支氣管內(nèi)腫瘤可有咳嗽、痰多及咯血癥狀，體層攝影及支氣管造影均有助于診斷，在體層片上可見支氣管腔內(nèi)軟組織陰影。肺動(dòng)脈發(fā)育不良常無(wú)明確的臨床癥狀，肺動(dòng)脈造影可發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈狹窄。由上可見，胸片上雖可見一側(cè)透明肺，但進(jìn)一步的病因診斷常有賴于其他檢查方法。

121、肺野內(nèi)小蜂窩狀影像常見于哪些疾??？

這里說的小蜂窩狀影像，是指肺野上多數(shù)直徑約1cm或1cm以下的環(huán)形、排列似蜂窩的陰影，一般見于支氣管擴(kuò)張和小葉肺氣腫繼發(fā)感染。蜂窩壁的厚度與有無(wú)感染有關(guān)。擴(kuò)張支氣管繼發(fā)感染時(shí)不僅蜂窩壁增厚，有時(shí)在蜂窩里還可能有液平面。由于支氣管擴(kuò)張程度不同，蜂窩大小可有差異。小葉肺氣腫無(wú)感染時(shí)蜂窩壁相當(dāng)薄，一般不易看出，繼發(fā)感染時(shí)由于形成大小形狀相似的蜂窩狀影像，有時(shí)使缺乏經(jīng)驗(yàn)者不會(huì)解釋，覺得即不象支氣管擴(kuò)張時(shí)的“蜂窩”，有提不出診斷。我們認(rèn)為二者在X線上有時(shí)可以區(qū)別：支氣管擴(kuò)張的蜂窩多發(fā)生在下野，大小因人而異，感染時(shí)可有液平面?？偟膩碚f蜂窩大小和形態(tài)有較明顯的差別。小葉肺氣腫多在肺臟邊緣，可發(fā)生在肺中下野任何部分，若有感染時(shí)可呈現(xiàn)規(guī)整的蜂窩影像。在鑒別診斷時(shí)不要把慢性支氣管炎的纖維變和增厚支氣管壁重疊陰影誤認(rèn)為蜂窩，他們呈大小和形狀不規(guī)則的網(wǎng)格狀，形態(tài)不如蜂窩影像具體。

122、肺部空洞內(nèi)腫塊可見于哪些疾??？

認(rèn)識(shí)特殊的典型X線征象對(duì)于X線診斷很重要，但這些典型X線征象往往并不是一個(gè)疾病所獨(dú)有，有時(shí)幾種或十幾種病可有一種X線征象，往往需要結(jié)合臨床癥狀、體征和化驗(yàn)，方能使考慮病變的可能性的范圍逐漸縮小。

先天性肺囊腫或肺癌均可形成空洞內(nèi)腫塊，結(jié)核和肺膿腫也可有類似表現(xiàn)。霉菌病時(shí)，菌絲、粘液、細(xì)胞碎片及纖維蛋白糾纏在一起，可形成洞內(nèi)霉菌球。肺出血后洞內(nèi)可有血凝塊。包囊蟲破裂、小量空氣進(jìn)入內(nèi)外囊壁之間時(shí)，形成含氣半月征，與空洞內(nèi)腫塊亦很類似。

上述征象在這些病變中以霉菌病最多見，有人報(bào)告霉菌病的50%左右有此征象，空洞內(nèi)腫塊可以活動(dòng)，采用仰臥位和側(cè)位照片可以證實(shí)。肺癌時(shí)空洞內(nèi)腫塊形狀不規(guī)則，位置比較固定，我們?cè)龅酱蠹?xì)胞癌有這種表現(xiàn)。

123、哪些疾病可以表現(xiàn)為大葉范圍的陰影？

肺炎（如大葉肺炎、弗利蘭德氏桿菌肺炎、卡氏原蟲肺炎、支原體肺炎、腺病毒肺炎等）、結(jié)核、肺癌（包括中央型肺癌引起的肺不張及肺炎性肺癌）、支氣管良性腫瘤及肉芽腫引起的肺不張、以及惡性組織細(xì)胞增生癥等。

在上述疾病中，結(jié)核、肺炎及肺炎型肺癌均可出現(xiàn)支氣管氣象。但是，大葉陰影內(nèi)出現(xiàn)支氣管氣象不能完全除外支氣管梗阻性肺不張。一般認(rèn)為肺不張往往引起肺葉體積的縮小，此點(diǎn)有助于鑒別肺不張和肺炎。但這也不是絕對(duì)的。我們的材料表明，肺慢性炎癥，肺結(jié)核多有程度不同的肺體積縮小。我們?cè)羞^這樣的教訓(xùn)：一老年病人胸片上顯示有上葉體積縮小，誤診為肺癌，造成放療之后肺結(jié)核兩肺播散。我們認(rèn)為，在大葉陰影的鑒別診斷中，支氣管體層攝影是一種重要的檢查方法。中央型肺癌、支氣管良性腫瘤及肉芽腫等多可引起支氣管的狹窄或阻塞，而結(jié)核、炎癥多無(wú)支氣管的狹窄或阻塞。僅根據(jù)X線影像鑒別肺炎、肺炎型肺癌和惡性組織細(xì)胞增生癥是比較困難的，因?yàn)槿呔蔁o(wú)支氣管狹窄、阻塞征象。因此必須密切結(jié)合臨床情況方能鑒別。肺炎型肺癌的發(fā)病年齡多在45歲以上，以干咳為主要癥狀，有時(shí)痰中帶血絲，痰中肺癌細(xì)胞的檢出率很高。惡性組織細(xì)胞增生癥起病急，有高熱，很象急性炎癥；與急性炎癥不同的是多有肝、脾及周圍淋巴結(jié)腫大，貧血，全身衰弱以及抗生素治療無(wú)效。

124、如何鑒別肺段陰影的性質(zhì)？

據(jù)我們觀察，肺段陰影常見于肺炎、肺結(jié)核和肺癌。在X線上，三者的鑒別有時(shí)比較困難，以下幾點(diǎn)可供參考：

（1）陰影部位：任何肺段均可發(fā)生肺炎、肺結(jié)核和肺癌，但結(jié)核多發(fā)生在上葉尖后段及下葉背段，肺癌發(fā)生在中葉較少。

（2）陰影密度：在肺段陰影中可見高密度病灶或空洞時(shí)，以結(jié)核多見；肺段陰影中可見腫塊者以肺癌多見；肺段陰影內(nèi)有蜂窩狀改變者以慢性肺炎多見。

（3）動(dòng)態(tài)變化：急性肺炎的動(dòng)態(tài)變化較快，一般2~4周內(nèi)即可吸收；慢性肺炎及肺結(jié)核的動(dòng)態(tài)變化慢，一般1~2月內(nèi)無(wú)明顯改變；肺癌所至的肺段陰影一般2~4周內(nèi)無(wú)改變。

（4）支氣管改變：高電壓胸片、體層片及支氣管造影可顯示病變部位的支氣管情況。肺癌時(shí)常可見到支氣管狹窄或截?cái)?。慢性肺炎、肺結(jié)核一般無(wú)此征象，但有時(shí)在支氣管造影片上可顯示支氣管扭曲、并攏或擴(kuò)張。

（5）肺野其余部分改變：結(jié)核所至的肺段陰影往往在肺野其余部分可見結(jié)核灶。

我們?cè)诠ぷ髦畜w會(huì)到，有時(shí)僅根據(jù)胸部平片的影像鑒別肺炎、肺結(jié)核與肺癌有一定困難，支氣管體層攝片尤其是支氣管造影對(duì)鑒別診斷很有幫助。密切結(jié)合臨床可提高X線診斷的準(zhǔn)確性。肺炎多可引起發(fā)燒、咳嗽、胸痛等癥狀；肺結(jié)核可有低燒和咳嗽，也可無(wú)明顯不適；肺癌患者的年齡一般較大，可有咳嗽、痰中帶血、體重減輕等表現(xiàn)。此外在治療中動(dòng)態(tài)觀察對(duì)鑒別也有幫助。如果發(fā)現(xiàn)45歲以上患者有肺段陰影，2~4周內(nèi)無(wú)變化，因考慮到肺癌的可能性，可作體層攝影或查痰找瘤細(xì)胞。肺膿腫、肺梗死、先天性肺囊腫等疾病亦可表現(xiàn)為肺段陰影，但比較少見。

125、在老年人的肺野內(nèi)偶然發(fā)現(xiàn)直徑1cm左右的球形病灶時(shí)應(yīng)想到哪些疾?。?/p>

一般認(rèn)為，在50歲以上患者的肺野內(nèi)偶然發(fā)現(xiàn)球形病灶，臨床上又無(wú)任何癥狀時(shí)，首先應(yīng)想到肺癌。我們同意這種看法。但根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，肺下野發(fā)現(xiàn)球形病灶時(shí)至少應(yīng)想到三種可能：

1、炎癥：有些炎癥病灶很像結(jié)核和腫瘤，但邊緣不清楚，觀察2~3周后病灶往往可以吸收；

2、結(jié)核：邊緣比較清楚，少數(shù)病灶在體層片上也可顯示有分葉邊緣，更易誤認(rèn)為腫瘤。結(jié)核病灶一般觀察2~3周無(wú)變化；

3、肺癌：早期周邊型肺癌多數(shù)為結(jié)節(jié)型，個(gè)別為浸潤(rùn)型，也可表現(xiàn)為厚壁空洞。前者邊緣呈分葉狀，邊緣模糊，密度不均勻，有時(shí)可見小泡征，但病灶較小時(shí)往往不一定具有肺癌的典型特征。因此與炎癥、結(jié)核鑒別很困難。如遇到年齡較大的患者的肺下野有直徑1cm左右的結(jié)節(jié)陰影時(shí)怎么辦？是立即手術(shù)呢？還是觀察一段時(shí)間？我們認(rèn)為首先要把病灶及病灶周圍的改變（如衛(wèi)星灶、胸膜增厚等）分析清楚，為此可拍點(diǎn)片或體層攝影。不易鑒別時(shí)應(yīng)做2~3周的短期觀察，甚至可觀察3~4周，以排出炎癥。如病變?nèi)圆晃?，則應(yīng)作進(jìn)一步的檢查，例如查痰找瘤細(xì)胞或結(jié)核菌，支氣管造影等。

當(dāng)然，小的球形病灶不只上述三種，還可見與錯(cuò)構(gòu)瘤、腺瘤、炎性假瘤等，一些少見的疾病診斷往往更困難。我們認(rèn)為，如經(jīng)短期內(nèi)動(dòng)態(tài)觀察仍不能確診而又不能排除肺癌時(shí)，只要病人一般情況允許，應(yīng)爭(zhēng)取手術(shù)切除。

126、新生兒呼吸困難同時(shí)一側(cè)肺野內(nèi)有多數(shù)囊狀陰影鑒于哪些疾??？

新生兒呼吸困難的原因很多，但加上“一側(cè)肺野內(nèi)多數(shù)囊狀陰影”這個(gè)條件后，范圍就大大縮小，這種情況可見于膈疝、肺囊腺瘤樣畸形及肺囊腫等疾病。

膈疝：左側(cè)比右側(cè)多見，可并存其他畸形，如腦積水、先天性心臟病、腎臟異常、肺發(fā)育不良等。發(fā)生在左側(cè)的膈疝在胸部X線片上可見左側(cè)肺野中多數(shù)含氣囊腔樣陰影，看不見左橫膈輪廓，縱隔移位，多數(shù)情況下腹腔內(nèi)見不到充氣的消化管影像。有時(shí)不僅消化管疝入胸腔，而且脾、左腎、胰腺、肝左葉等均疝入胸腔。右側(cè)膈疝時(shí)肝臟、腸管等可疝入胸腔。

肺囊腺瘤樣畸形：此病可發(fā)生在任一肺葉，患病肺葉明顯增大，無(wú)小葉間隔，細(xì)支氣管缺少軟骨板，終末呼吸部分上皮腺瘤樣增生并形成囊腔。病變部分血管供應(yīng)正常。在胸片上可見不透X線的腫塊及小腔，患病肺葉增大，其余肺葉可發(fā)生不張，還可發(fā)生縱隔部位。膈疝與此病的區(qū)別是膈疝時(shí)腹腔常見不到充氣的消化管，前腹壁變扁平。但部分膈疝病例腹腔內(nèi)仍有消化管充氣，此時(shí)可借助口服少許鋇劑區(qū)分之。肺囊腫：在胸片上可見單發(fā)或多發(fā)空腔，其周圍肺組織常受壓萎縮，縱隔向?qū)?cè)移位，一般囊腫不很大時(shí)不至于引起呼吸困難。

127、右心膈角出現(xiàn)團(tuán)塊狀陰影時(shí)應(yīng)想到哪些疾??？

右心膈角右心臟、肺臟和橫膈構(gòu)成，凡從鄰近右心膈角的縱隔、肺臟、橫膈及膈下發(fā)生的病變都可以表現(xiàn)為右心膈角陰影。

從縱隔發(fā)生的病變：常見的為心包囊腫、胸骨旁脂肪瘤、前縱隔皮樣囊腫。Grudmann氏分析92例心包囊腫，有89.3%發(fā)生在心膈角（其中右心膈角51%，左心膈角38.3%）。河野通久氏等報(bào)導(dǎo)，有76.7%的心包囊腫發(fā)生在心膈角（右心膈角66.7%，左心膈角僅為10%）。胸骨旁脂肪瘤也比較常見，Кашинцев氏等曾報(bào)告87例心包囊腫和177例胸骨旁脂肪瘤的鑒別診斷。皮樣囊腫多發(fā)生在前縱隔中部，很少發(fā)生在前縱隔下部。

從肺臟發(fā)生的病變：從中葉內(nèi)段發(fā)生的病變可投影在心膈角部位，常見的有肺炎（急性及慢性）及肺癌。慢性炎癥表現(xiàn)為球形病灶者比較少見，Коровов氏分析270例慢性肺炎，表現(xiàn)為肺葉、肺段陰影者占88.6%，球形灶只占11.4%，發(fā)生中葉內(nèi)段的球形病灶就更少了。周圍型肺癌發(fā)生在中葉內(nèi)段也少見。由此可見中葉內(nèi)段炎癥和肺癌比心包囊腫和胸骨旁脂肪瘤少見的多。

橫膈和橫膈下病變：如橫膈腫瘤、膈疝。橫膈腫瘤少見，其中多為原發(fā)囊??，??移??很少見。Borrmann氏報(bào)告胃癌轉(zhuǎn)移至橫膈者占2~3%，Kitain氏報(bào)告乳腺癌轉(zhuǎn)移至橫膈者占7%，我院開院20多年來只見一例橫膈囊腫和一例胸腺癌轉(zhuǎn)移到橫膈。膈疝分三種：裂孔疝、胸骨旁疝和左膈先天缺如，能在右心膈角形成陰影者為胸骨旁疝。

胸膜病變（例如胸膜間皮瘤）也可表現(xiàn)為右心膈角團(tuán)塊狀影。

128、如何鑒別右心膈角團(tuán)塊陰影的性質(zhì)？ 分析右心膈角病變時(shí)應(yīng)重視以下各點(diǎn)：

（1）病變部位：首先應(yīng)鑒別病變是在縱隔、橫膈還是在肺內(nèi)（例如縱隔病變的基底無(wú)論在何種體位上均不能與縱隔分開，側(cè)位觀察時(shí)腫塊影的位置與肺葉、肺段不符；橫膈病變?cè)谕敢曄驴梢姴≡铍S橫膈移動(dòng)等）。來自縱隔的右心膈角病變以心包囊腫、胸骨旁脂肪瘤、前縱隔皮樣囊腫比較多見，尤以心包囊腫最多。來自肺部的右心膈角病變少見，可為中葉內(nèi)段的肺炎或肺癌。來自橫膈或膈下的右心膈角病變可為橫膈腫瘤、膈疝等，均較少見。胸膜病變（例如胸膜間皮瘤）也可表現(xiàn)為右心膈角團(tuán)塊狀陰影。

（2）陰影形態(tài)：心包囊腫呈圓形或橢圓形，邊緣清楚銳利，密度均勻，深呼吸可有變形。胸骨旁脂肪瘤陰影無(wú)一定形態(tài)，邊緣不很清楚，病灶密度較淡，其外緣與肺下葉紋理融合；也有的呈三角形，邊緣較平滑整齊；少數(shù)呈圓形，邊緣清楚整齊。中葉內(nèi)段急性炎癥呈球形時(shí)與心包囊腫鑒別困難，其邊緣也可以整齊清楚；慢性炎癥時(shí)其腫塊周邊不規(guī)則，從腫塊邊緣有時(shí)可見伸向肺野粗大索條，局部胸膜肥厚。（3）搏動(dòng)：心包囊腫的絕大多數(shù)有搏動(dòng)，胸骨旁脂肪瘤只有極少數(shù)可見搏動(dòng)。Кашинцев氏等報(bào)告52例心包囊腫，其中47例可見搏動(dòng)，而43例胸骨旁脂肪瘤中只有5例有明顯搏動(dòng)。值得指出的是右中葉內(nèi)段慢性炎癥與心包粘連時(shí)也可見較明顯搏動(dòng)，在鑒別診斷時(shí)這點(diǎn)值得注意。

（4）動(dòng)態(tài)變化：心包囊腫、胸骨旁脂肪瘤、前縱隔皮樣囊腫、有中葉慢性炎癥腫塊在長(zhǎng)時(shí)間觀察過程中無(wú)明顯動(dòng)態(tài)變化，急性炎癥經(jīng)2~3周可完全吸收。我們?cè)龅揭焕毙苑窝祝鶕?jù)平片疑診為心包囊腫，三周后完全吸收。膈疝由于疝囊內(nèi)容物的變化，其大小，形態(tài)和密度短期均可有改變。

發(fā)現(xiàn)有心膈角陰影時(shí)，怎樣有步驟的進(jìn)行X線檢查呢？我們認(rèn)為，應(yīng)根據(jù)可能發(fā)生的病變作出X線檢查計(jì)劃。胸部透視和胸部正側(cè)位片、點(diǎn)片、記波攝影、體層攝影、CT是最常用的檢查方法，根據(jù)這些檢查一般可提出初步診斷。懷疑裂孔疝時(shí)可做鋇餐造影。至于心血管造影、縱隔氣造影、支氣管造影只限極少數(shù)病例需要檢查。

129、左側(cè)橫膈上半圓形陰影見于哪些疾?。?/p>

左肺底、膈胸膜、橫膈及膈下病變均可表現(xiàn)為左橫膈上半圓形陰影。這里介紹我們遇到的幾種肺外疾病，其中有：

1、左側(cè)橫膈囊腫；

2、脾疝；

3、限局性膈膨出；

4、左膈轉(zhuǎn)移瘤（來自胸腺惡性腫瘤）。在X線上，其中3例病變位于橫膈外側(cè)（橫膈囊腫、脾疝、限局性膈膨出），位于膈穹窿部者一例（左膈轉(zhuǎn)移瘤）。前3例表現(xiàn)為邊緣光滑、密度均勻的立卵形陰影，后一例為扁平限局性陰影。所有四例病灶陰影均隨橫膈活動(dòng)。1例作診斷性氣腹后確診為限局性膈膨出，四例均經(jīng)手術(shù)證實(shí)。這些疾病雖屬少見，但有時(shí)仍可遇到，由于對(duì)于這些疾病不熟悉，常提不出明確診斷，又提不出進(jìn)一步檢查的方法。我們的體會(huì)是：

1、要重視透視下觀察陰影與橫膈的關(guān)系。隨橫膈運(yùn)動(dòng)而移動(dòng)的陰影，多屬橫膈或膈下病變；

2、注意分析陰影的部位。限局性膈膨出多靠前，而脾疝陰影可偏后部；

3、氣腹造影可鑒別膈肌和膈下病變。懷疑膈疝（消化道）時(shí)也可做鋇餐造影。

130、右側(cè)橫膈上半圓形陰影見于哪些疾病？

構(gòu)成右膈上的半圓陰影的病變很多，我們?cè)鲆娺^肺癌、胸腔積液、限局性橫膈膨出、肝疝、肝包蟲、肝癌和膈下膿腫等，此外也可見于橫膈囊腫和腫瘤等。它比形成左膈上半圓形陰影的病種多。有些病例為胸部透視和照片上偶然發(fā)現(xiàn)。鑒別診斷時(shí)除需重視臨床材料外，還應(yīng)細(xì)心分析X線影像。

（1）觀察陰影與橫膈運(yùn)動(dòng)的關(guān)系：一般來說，橫膈及膈下病變可隨橫膈運(yùn)動(dòng)。而肺內(nèi)病變不隨橫膈活動(dòng)或活動(dòng)范圍較小。至于包裹性胸腔積液，往往該陰影與橫膈的活動(dòng)都受限，如主要在后胸壁包裹，則陰影不隨橫膈活動(dòng)。

（2）陰影位置：陰影的位置對(duì)鑒別診斷有一定意義。一般來說，從前至后排列，限局性橫膈膨出、肝臟占位病變偏前部，肝疝在中間，包裹性胸膜炎多靠后。至于肺內(nèi)病灶，前后均可發(fā)生，其分布與肺葉肺段的分布符合。從正位觀察，靠心膈角者可為限局性橫膈膨出，而肝疝、肝臟占位病變可在其外側(cè)，但在這個(gè)部位亦可見限局性膈膨出。

（3）陰影形態(tài)：陰影邊緣模糊者應(yīng)多考慮為肺內(nèi)病變，但邊緣清晰并不能鑒別膈下及包裹性胸膜病變。右膈上半圓形陰影絕大部分密度較均勻，當(dāng)陰影密度不均勻時(shí)，可能是肺內(nèi)病變或膈疝，后者可見含氣的消化管道。

人工氣腹對(duì)于鑒別限局性膈膨出、膈肌病變和膈下病變有幫助。若為限局性膈膨出和膈肌病變，可以顯示形狀和厚度異常的橫膈，若為膈下病變，一般游離氣體在膈下致密影與膈之間，正常的橫膈可清楚顯示，正常的橫膈可清楚顯示，但有時(shí)也可因膈下病變的一部分與膈不能分開，而使膈下局部看不見游離氣體。

131、發(fā)現(xiàn)“一側(cè)橫膈升高”時(shí)應(yīng)注意觀察什么？

在日常工作中發(fā)現(xiàn)“一側(cè)橫膈升高”的機(jī)會(huì)不少，其原因有以下幾種：

1、橫膈本身疾?。喝珉跎窠?jīng)麻痹、橫膈膨出癥等；

2、橫膈上病變：如肺底積液、肺不張等，這種情況所形成的影像有時(shí)頗似“橫膈升高”，但并不是真正的橫膈升高；

3、橫膈下病變：如膈下膿腫、肝膿腫等。當(dāng)透視發(fā)現(xiàn)“一側(cè)橫膈升高”表現(xiàn)時(shí)要注意觀察以下幾點(diǎn)：

（1）“橫膈升高”的形態(tài)：橫膈下病變可使橫膈穹窿部變圓??；肺底積液所形成的“橫膈升高”在呼吸氣時(shí)有時(shí)可發(fā)現(xiàn)形狀有變化，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)外高內(nèi)低現(xiàn)象。

（2）橫膈邊緣：膈下炎癥性病變可使橫膈輪廓模糊（如膈下膿腫、肝膿腫等）。

（3）橫膈運(yùn)動(dòng)：應(yīng)兩側(cè)對(duì)比觀察。矛盾運(yùn)動(dòng)見于膈神經(jīng)麻痹，橫膈運(yùn)動(dòng)范圍變小見于膈上或膈下病變。（4）膈上、膈下的異常表現(xiàn)：如有無(wú)肺不張、肝臟是否增大（結(jié)常肝曲充氣使可借以觀察肝下緣的位置，結(jié)合臨床判斷肝臟是否增大）。

（5）立、臥位觀察肺野透明度的變化：肺底積液患者在臥位觀察時(shí)可見患側(cè)肺野透明度減低。凡“一側(cè)橫膈升高”（尤其是右膈），立臥位對(duì)比觀察應(yīng)列為常規(guī)。此外，在某些膈疝患者，疝入胸腔的腹腔臟器的上緣也頗似“橫膈升高”，有時(shí)還有矛盾運(yùn)動(dòng)，鑒別診斷時(shí)應(yīng)注意這一點(diǎn)。當(dāng)病變位于左側(cè)時(shí)，服鋇劑加發(fā)泡劑對(duì)于鑒別診斷亦很有幫助。

132、在X線上鑒別胸腔積液性質(zhì)時(shí)應(yīng)注意觀察什么？

胸腔積液比較常見，我們的責(zé)任不應(yīng)只限于判斷有無(wú)胸腔積液，還應(yīng)盡力尋找胸腔積液的原因，在這方面應(yīng)注意觀察一下幾項(xiàng)：

（1）對(duì)側(cè)有無(wú)胸腔積液：生理性積液、心力衰竭、腎炎時(shí)積液均可為雙側(cè)，一般液量不多。

（2）有無(wú)橫膈升高：胸腔積液與腹水并存時(shí)可使雙側(cè)橫膈升高，多見于腎炎、肝硬化、惡性淋巴瘤、癌轉(zhuǎn)移。

（3）肺內(nèi)有無(wú)病灶：上野病灶多為結(jié)核性，肺結(jié)核可與結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸并存。大葉肺炎和金黃色葡萄球菌肺炎可伴有膿胸，前者表現(xiàn)大葉陰影，后者多為多發(fā)小葉陰影或多發(fā)球形灶及膿腔。（4）有無(wú)肺不張和腫塊：這往往是肺癌征象。

（5）縱隔是否增寬：惡性淋巴瘤多有縱隔增寬或肺門淋巴結(jié)增大。

（6）心影是否增大：心包積液與胸腔積液并存見于結(jié)合、敗血癥、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移和結(jié)締組織疾病，心影增大與胸腔積液并存還見于心力衰竭。

（7）胸膜上有無(wú)結(jié)節(jié)陰影：胸膜間皮瘤和胸膜轉(zhuǎn)移瘤時(shí)在胸膜上可見結(jié)節(jié)陰影。（8）有無(wú)肋骨破壞和骨折：肋骨破壞多為腫瘤所至，骨折多是外傷引起。

（9）動(dòng)態(tài)變化：惡性淋巴瘤化療后液體消失得快，但還可復(fù)發(fā)。結(jié)核性胸膜炎抗癆治療有效。

有時(shí)僅見較大量的胸腔積液，而無(wú)其他征象。在臨床上鑒別診斷有困難時(shí)可抽液后拍片，也可做體層檢查，必要時(shí)短期復(fù)查以觀察液體增長(zhǎng)速度。

133、成人右上縱隔旁帶狀陰影見于哪些疾病？

右上縱隔旁帶狀、密度均勻、外緣平直的陰影常見于以下幾種疾病：

1、右上葉肺不張；

2、上腔靜脈增寬（由于上腔靜脈阻塞引起）；

3、某些縱隔腫物。在這種情況下應(yīng)該作胸部透視，必要時(shí)拍胸部正側(cè)位或大氣管體層攝影。

（1）右上葉全葉肺不張或尖段（或尖后段）肺不張：正位片上可表現(xiàn)為右上縱隔旁帶狀陰影，此時(shí)仔細(xì)觀察肺紋理有重要意義。右上葉肺不張時(shí)，由于右上葉肺紋理聚攏，往往看不見正常的右上葉肺紋理，而肺野其余部分紋理較稀少。右上葉尖段（或尖后段）肺不張除有類似表現(xiàn)外，側(cè)位觀察可見陰影位置居中或靠后。在大支氣管體層攝影片上可見與不張肺相應(yīng)的支氣管狹窄或截?cái)?，其常見原因是結(jié)核、炎癥或腫瘤。（2）上腔靜脈影擴(kuò)張：在正位片上可見右上縱隔旁帶狀陰影。側(cè)位觀察陰影在氣管前方，在大支氣管體層攝影片上可見支氣管影像正常。在臨床上有腔靜脈阻塞癥狀。

（3）某些縱隔腫物：例如我們?cè)鲆娺^一例右上縱隔纖維血管瘤，正位片示陰影在右上縱隔旁，側(cè)位片示在氣管前方，在臨床上無(wú)任何癥狀。其他如胸腺增大、胸內(nèi)甲狀腺、淋巴結(jié)結(jié)核等均可表現(xiàn)為右上縱隔旁帶狀陰影。胸腺增大時(shí)左前斜位上可見胸腺角，還有人認(rèn)為胸腺瘤在斜位上可見“鉤鼻子”征。胸內(nèi)甲狀腺腫時(shí)陰影隨吞咽運(yùn)動(dòng)向上移位。淋巴結(jié)結(jié)核成人較少，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察病結(jié)合臨床鑒別之。此外，上縱隔胸膜增厚也可有類似征象。

根據(jù)我們經(jīng)驗(yàn)，在鑒別成人右上縱隔旁帶狀陰影之前，還必須區(qū)別是否為正常上腔靜脈影。

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134、嬰兒及兒童縱隔腫塊見于哪些疾??？

嬰兒及兒童發(fā)生縱隔腫塊時(shí)，出現(xiàn)臨床癥狀的機(jī)會(huì)（約3/4）較成人多，這可能是因?yàn)閶雰杭皟和厍惑w積較小，容易出現(xiàn)臨床癥狀。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在這類病人中，34%患兒的臨床癥狀與縱隔腫塊直接有關(guān)，36%患兒的癥狀與縱隔腫塊無(wú)直接關(guān)系，常因咳嗽、發(fā)熱、喘、疼痛等其他癥狀而就醫(yī)。在嬰兒及兒童縱隔腫塊中，惡性病變的比例也較大。在癥狀嚴(yán)重的患兒中，59%為惡性腫瘤；在無(wú)癥狀的患兒中（30%），20%

第三篇：醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告書

織金妙圣堂中醫(yī)醫(yī)院

醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書

姓名：楊幼英性別：女年齡 ：50歲科別：門診科

住院號(hào)：床位號(hào)：／床檢查號(hào)：1405013001檢查部位：腰椎片

影像表現(xiàn)：腰椎序列可，生理曲度存在，各椎體骨質(zhì)未見明顯破裂征象。各椎體前上下緣見齒狀樣骨質(zhì)增生影，關(guān)節(jié)間隙不等寬，關(guān)節(jié)面光滑，骨小梁清晰，余未見明顯異常征象。

印象：1：腰椎骨質(zhì)增生并退行性改變

2：請(qǐng)結(jié)合臨床，建議治療后復(fù)查。

報(bào)告醫(yī)師：蘇亞審核醫(yī)師：

報(bào)告日期：2014年05月13日注：本報(bào)告僅供臨床醫(yī)師參考，醫(yī)師簽字有效

第四篇：神經(jīng)病學(xué)理論教學(xué)大綱

《神經(jīng)病學(xué)》

教學(xué)大綱

（供臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)、麻醉學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、法醫(yī)學(xué)等專業(yè)用）

Ⅰ 前 言

神經(jīng)病學(xué)教學(xué)大綱供五制醫(yī)學(xué)系本科使用。它用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的新成就和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)地闡述本學(xué)科的基本理論、基本知識(shí)、檢查技能及神經(jīng)系統(tǒng)常見病、多發(fā)病的診斷與防治知識(shí)。教學(xué)時(shí)盡量結(jié)合國(guó)內(nèi)外資料，采取多媒體方式，以理論聯(lián)系實(shí)際的方法，循序漸進(jìn)、由淺入深、由表及里地進(jìn)行講授和示教，培養(yǎng)學(xué)生聯(lián)系前期基礎(chǔ)理論進(jìn)行獨(dú)立思考和獨(dú)立工作的能力。實(shí)事求是地掌握臨床神經(jīng)病學(xué)的知識(shí)。

《神經(jīng)病學(xué)》總學(xué)時(shí)為44學(xué)時(shí)，其中理論課32學(xué)時(shí)、見習(xí)課12學(xué)時(shí)，理論課與見習(xí)課比例大約為2.7:1，在保證講授教學(xué)大綱內(nèi)容外，我們還根據(jù)神經(jīng)病學(xué)最新的研究進(jìn)展和臨床實(shí)際情況，適當(dāng)增加當(dāng)今最前沿的內(nèi)容。

Ⅱ 正 文

第一章 緒論

一 教學(xué)目的

使學(xué)生了解臨床神經(jīng)病學(xué)的研究對(duì)象和范圍；神經(jīng)病學(xué)與臨床各學(xué)科的關(guān)系。

二 教學(xué)要求

要求學(xué)生了解臨床神經(jīng)病學(xué)的研究對(duì)象和研究范圍，了解神經(jīng)病學(xué)與臨床各學(xué)科之間的關(guān)系。

三 教學(xué)內(nèi)容

（一）神經(jīng)病學(xué)的研究對(duì)象與范圍,簡(jiǎn)要說明神經(jīng)病學(xué)的發(fā)展歷史及現(xiàn)狀、發(fā)展方向。

（二）神經(jīng)病學(xué)的特性:疾病的復(fù)雜性、癥狀的廣泛性、診斷的依賴性、疾病的嚴(yán)重性、疾病的難治性。

（三）講解神經(jīng)病學(xué)的實(shí)踐方法、神經(jīng)疾病的診斷及治療方法。

226

第二章 神經(jīng)系統(tǒng)的解剖、生理及病損的定位診斷

一 教學(xué)目的

掌握神經(jīng)系統(tǒng)的解剖組成、生理功能與解剖的關(guān)系、病損的定位診斷，了解腦與脊髓血管、肌肉的解剖及生理功能及其病損時(shí)的表現(xiàn)，掌握運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、感覺系統(tǒng)、反射的解剖、生理及病損時(shí)的表現(xiàn)。

二 教學(xué)要求 熟悉中樞神經(jīng)、腦神經(jīng)、周圍神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)及生理功能、病損表現(xiàn)及定位診斷。了解腦與脊髓的血管、肌肉的解剖結(jié)構(gòu)及生理功能、病損表現(xiàn)及定位診斷。熟悉運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、感覺系統(tǒng)及反射的解剖結(jié)構(gòu)及生理功能、病損表現(xiàn)及定位診斷。

三

教學(xué)內(nèi)容

（一）中樞神經(jīng) 大腦半球、內(nèi)囊、基底節(jié)、腦干、小腦、脊髓的解剖結(jié)構(gòu)及生理功能。2 大腦半球、內(nèi)囊、基底節(jié)、腦干、小腦、脊髓病損害的表現(xiàn)及定位診斷。

（二）腦與脊髓的血管 腦與脊髓的血管的解剖結(jié)構(gòu)及生理功能。2 腦與脊髓的血管的病損害的表現(xiàn)及定位診斷。

（三）腦神經(jīng) 十二對(duì)腦神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)及生理功能。2 腦神經(jīng)損害的病損害的表現(xiàn)及定位診斷。

（四）運(yùn)動(dòng)系統(tǒng) 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)及生理功能

（1）運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的組成：上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、錐體外系統(tǒng)、小腦系統(tǒng)四部分組成。

（2）上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元傳導(dǎo)通路，中央前回的運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)，上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的臨床表現(xiàn)。（3）錐體外系統(tǒng)（4）小腦 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的病損害表現(xiàn)及定位診斷：

（1）上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱：皮質(zhì)型、內(nèi)囊型、腦干型、脊髓型等；

227

（2）下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱：脊髓前角、前根、神經(jīng)叢、周圍神經(jīng)等。3 上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱的鑒別要點(diǎn)（見第三章的癱瘓）

（五）感覺系統(tǒng) 感覺系統(tǒng)的解剖生理

（1）感覺的分類：特殊感覺、一般感覺和復(fù)合感覺。（2）痛覺、溫覺傳導(dǎo)通路、觸覺傳導(dǎo)通路和深覺傳導(dǎo)通路。（3）脊髓內(nèi)感覺傳導(dǎo)束的排列。（4）節(jié)段性感覺支配。（5）周圍性感覺支配。感覺系統(tǒng)病損害的表現(xiàn)及定位診斷

（1）感覺障礙的性質(zhì)：感覺缺失與減退、感覺過敏、疼痛等。

（2）感覺障礙的定位診斷：神經(jīng)干型、末梢型、后根型、脊髓內(nèi)型、腦干型、丘腦型、內(nèi)囊型、皮質(zhì)型等。

第三章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的常見癥狀

一 教學(xué)目的

使學(xué)生熟悉神經(jīng)系統(tǒng)常見癥狀的解剖、生理關(guān)聯(lián)，掌握神經(jīng)系統(tǒng)常見癥狀的鑒別要點(diǎn)、臨床表現(xiàn)及臨床意義。

二 教學(xué)要求 了解聽覺障礙、肌肉萎縮、不自主運(yùn)動(dòng)、尿便障礙的臨床表現(xiàn)及臨床意義。2 熟悉意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙的臨床表現(xiàn)及臨床意義。掌握頭痛、癇性發(fā)作和暈厥、眩暈、視覺障礙、眼球震顫、癱瘓、軀體感覺障礙、共濟(jì)失調(diào)、步態(tài)異常的臨床表現(xiàn)及臨床意義。

三 授課內(nèi)容

（一）意識(shí)障礙 概述：簡(jiǎn)述意識(shí)的定義及意識(shí)的內(nèi)容 2 意識(shí)障礙的臨床分類

（1）據(jù)意識(shí)水平進(jìn)行分類：強(qiáng)調(diào)不同程度意識(shí)障礙的分類及鑒別方法。（2）根據(jù)意識(shí)內(nèi)容進(jìn)行分類：簡(jiǎn)述不同意識(shí)障礙的狀態(tài)（3）特殊類型的意識(shí)障礙的特點(diǎn) 3 鑒別診斷

重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)與意志缺乏和閉鎖綜合征的鑒別

228

（二）認(rèn)識(shí)障礙 記憶障礙 2 失語(yǔ)癥

（1）失語(yǔ)癥的定義及失語(yǔ)癥的類型

（2）不同類型失語(yǔ)癥的特點(diǎn)，特別強(qiáng)調(diào)Broca失語(yǔ)、Wernick失語(yǔ)、混合性失語(yǔ)及命名性失語(yǔ)的特點(diǎn)以及不同失語(yǔ)癥的損害部位、臨床意義。

（三）癇性發(fā)作與暈厥 癇性發(fā)作

（1）簡(jiǎn)述癇性發(fā)作的發(fā)生機(jī)制（2）癇性發(fā)作的特點(diǎn)

（3）癇性發(fā)作與暈厥的特點(diǎn)比較（4）癇性發(fā)作的處理原則 2 暈厥（1）暈厥的定義（2）暈厥的分類（3）暈厥的臨床特點(diǎn)

（4）暈厥的診斷與鑒別診斷、簡(jiǎn)述暈厥的處理原則

（四）共濟(jì)失調(diào) 小腦性共濟(jì)失調(diào) 2 大腦性共濟(jì)失調(diào) 3 感覺性共濟(jì)失調(diào) 4 前庭性共濟(jì)失調(diào)

（五）步態(tài)異常 痙攣性偏癱步態(tài) 2 痙攣性截癱步態(tài) 3 慌張步態(tài) 4 搖擺步態(tài) 5 跨閾步態(tài) 感覺性共濟(jì)失調(diào)步態(tài) 7 小腦步態(tài)

（六）不自主運(yùn)動(dòng) 震顫：靜止性震顫、動(dòng)作性震顫 2 舞蹈樣運(yùn)動(dòng)

229 手足徐動(dòng)癥 4 扭轉(zhuǎn)痙攣 5 偏身投擲運(yùn)動(dòng) 6 抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征

第六章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷原則

一 教學(xué)目的

學(xué)習(xí)神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷原則。

二 教學(xué)要求

（一）掌握神經(jīng)疾病定位診斷方法。

（二）掌握神經(jīng)疾病定性診斷方法。

三 教學(xué)內(nèi)容

（一）定位診斷 定位診斷的準(zhǔn)則。不同部位神經(jīng)病損的臨床特點(diǎn)：肌肉病變、周圍神經(jīng)病變、脊髓病變、腦干病變、小腦病變、大腦半球病變、大腦半球深部基底節(jié)病變等。

（二）定性診斷 神經(jīng)疾病病因?qū)W分類：血管性疾病、感染性疾病、脫髓鞘性疾病、神經(jīng)變性病、外傷、腫瘤、遺傳性疾病、營(yíng)養(yǎng)和代謝障礙、中毒及與環(huán)境有關(guān)的疾病、產(chǎn)傷及發(fā)育異常、系統(tǒng)性疾病伴發(fā)的神經(jīng)損害。定性診斷應(yīng)注意的問題。

第七章 頭痛

一

教學(xué)目的

使學(xué)生了解頭痛最常見的臨床癥狀及頭痛的分類，熟悉偏頭痛的臨床表現(xiàn)。掌握偏頭痛的診斷與鑒別診斷，治療原則。

二

教學(xué)要求

（一）了解頭痛概況。

（二）了解頭痛分類。

（三）熟悉偏頭痛的病因、發(fā)病機(jī)制及臨床分型。

（四）掌握偏頭痛的診斷與鑒別診斷，治療原則和主要治療方法。

三 教學(xué)內(nèi)容

230

（一）頭痛概論

（二）偏頭痛的病因和發(fā)病原理：病因未明，介紹主要的發(fā)病學(xué)說。

（三）偏頭痛的臨床表現(xiàn)：簡(jiǎn)述偏頭痛的發(fā)作過程，發(fā)作特點(diǎn)及臨床分型。

（四）診斷和鑒別診斷：診斷偏頭痛的依據(jù)，與癲癇、高血壓頭痛、五官病變引起的頭痛等相鑒別。

（五）治療與預(yù)防：偏頭痛發(fā)作時(shí)的藥物治療和預(yù)防發(fā)作用藥。

第八章 腦血管疾病

一

教學(xué)目的

通過5個(gè)學(xué)時(shí)的理論課和3學(xué)時(shí)的臨床見習(xí)課，使學(xué)生了解急性腦血管病的分類，掌握短暫性腦缺血發(fā)作、腦血栓形成、腦栓塞、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷、鑒別診斷和治療則。

二

教學(xué)要求

（一）掌握腦血管疾病、腦卒中的概念。

（二）了解腦血管疾病的分類。

（三）熟悉腦血管疾病的病因及危險(xiǎn)因素。

（四）掌握短暫性腦缺血發(fā)作、腦血栓形成、腦栓塞及常見血管綜合癥臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療原則。

（五）掌握腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療原則。

（六）了解腦血管病的預(yù)防與康復(fù)。

三

教學(xué)內(nèi)容

（一）腦血管疾病概述。

（二）短暫行腦缺血發(fā)作。

（三）腦梗死：腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗死。

（四）腦出血。

（五）網(wǎng)膜下腔出血。

第一節(jié) 概述

一

教學(xué)目的

（一）掌握腦血管疾病、腦卒中的概念。

（二）了解腦血管疾病的分類。

（三）熟悉腦血管疾病的病因及危險(xiǎn)因素。

二 教學(xué)要求

231

（一）掌握腦血管疾病及腦卒中的概念。

（二）了解腦血管疾病的分類。

（三）了解腦血管疾病的病因及危險(xiǎn)因素。

三 教學(xué)內(nèi)容

（一）腦血管疾病及腦卒中的概念。

（二）腦血管疾病的流行病學(xué)。

（三）腦血管疾病的分類。

（四）腦循環(huán)及調(diào)節(jié)。

（五）腦血管疾病病因?qū)W。

第二節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作

一 教學(xué)目的

（一）掌握短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）概念。

（二）了解TIA的病因及發(fā)病機(jī)制。

（三）熟悉頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)與椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作的不同表現(xiàn)。

（四）了解TIA的主要治療手段。

二 教學(xué)要求

（一）掌握短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）概念。

（二）了解TIA的病因及發(fā)病機(jī)制。

（三）熟悉頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)與椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作的不同表現(xiàn)。

（四）了解TIA的主要治療手段。

三 教學(xué)內(nèi)容

（一）短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）概念。

（二）TIA的病因及發(fā)病機(jī)制：血液動(dòng)力學(xué)改變、微栓塞。

（三）TIA的臨床表現(xiàn)：頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)與椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的不同表現(xiàn)。

（四）診斷和鑒別診斷：注意與部分性癲癇、梅尼埃病、心臟病等鑒別。

（五）治療：病因治療、藥物治療、血管成形手術(shù)與血管內(nèi)支架。

第三節(jié) 腦梗死

一、教學(xué)目的

（一）掌握腦梗死、腦血栓、腦栓塞概念。

（二）了解腦血栓形成、腦栓塞的病因及發(fā)病機(jī)制。

（三）熟悉頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)與椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)主要血管梗死后綜合征的不同表現(xiàn)。

232

（四）掌握腦梗死的主要治療原則。

（五）熟悉腦梗死的主要治療方法。

二、教學(xué)要求

（一）掌握腦梗死、腦血栓、腦栓塞概念。

（二）了解腦血栓形成、腦栓塞的病因及發(fā)病機(jī)制。

（三）了解頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)與椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)主要血管梗死后綜合征的不同表現(xiàn)。

（四）掌握腦梗死的主要治療原則。

（五）了解腦梗死的主要治療方法。

三、教學(xué)內(nèi)容

(一)腦血栓形成 病因及發(fā)病機(jī)制：動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈炎等。2 病理：腦梗死的好發(fā)部位和腦缺血性病變的病理分期。3 病理生理：腦缺血中心壞死區(qū)和周圍缺血半暗帶，治療時(shí)間窗。4 臨床表現(xiàn)：發(fā)病情況、癥狀和體征 5 診斷和鑒別診斷 治療：強(qiáng)調(diào)支持治療；以溶栓為代表的藥物治療；其他輔助治療、外科治療。(二)腦栓塞 病因：栓子來源分為心源性、非心源性、來源不明性。2 發(fā)病原理 臨床表現(xiàn): 參照腦血栓、強(qiáng)調(diào)起病急驟、原發(fā)病癥狀、體征。4 診斷和鑒別診斷 治療：腦部病變治療、原發(fā)病治療

第四節(jié) 腦出血與蛛網(wǎng)膜下腔出血

一 教學(xué)目的

（一）掌握腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血的概念

（二）了解腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血病因及發(fā)病機(jī)制

（三）熟悉主要出血多發(fā)腦部位的不同臨床表現(xiàn)

（四）掌握腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要治療原則

（五）熟悉腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要治療方法

二 教學(xué)要求

（一）掌握腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血的概念

233

（二）了解腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血病因及發(fā)病機(jī)制

（三）了解主要出血多發(fā)腦部位的不同臨床表現(xiàn)

（四）掌握腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要治療原則

（五）了解腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要治療方法

三 教學(xué)內(nèi)容

（一）腦出血 病因：強(qiáng)調(diào)高血壓 發(fā)病原理：高血壓、動(dòng)脈硬化伴微動(dòng)脈瘤破裂。3 病理：腦實(shí)質(zhì)出血及其好發(fā)部位。4 臨床表現(xiàn)：發(fā)病情況、癥狀和體征。診斷和鑒別診斷：與引起昏迷全身疾病及顱內(nèi)其他病變鑒別、與其他腦血管病鑒別。治療原則及治療方法：支持治療，脫水劑的應(yīng)用，并發(fā)癥防治、手術(shù)治療。預(yù)防措施

（二）蛛網(wǎng)膜下腔出血 病因：動(dòng)脈硬化、顱內(nèi)先天動(dòng)脈瘤、腦血管畸形。2 發(fā)病原理：動(dòng)脈易破裂性、出血與血管痙攣。3 病理：腦表面出血及動(dòng)脈瘤好發(fā)部位。臨床表現(xiàn)：發(fā)病情況、腦膜刺激征、局限性腦征較少。5 診斷和鑒別診斷 治療原則及治療方法：對(duì)癥治療，止血?jiǎng)?、脫水劑的?yīng)用，腦血管痙攣的防治，手術(shù)治療、介入治療。

第九章

神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病

一

教學(xué)目的

了解運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的概念。掌握運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病（肌萎縮側(cè)索硬化）臨床特點(diǎn)及治療。

二

教學(xué)要求

(一)了解神經(jīng)系統(tǒng)變性病概念及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的概念，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的病因、發(fā)病機(jī)制、病理。

(二)掌握運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?。∥s側(cè)索硬化）的臨床表現(xiàn)、診斷及治療。

三

教學(xué)內(nèi)容

234

(一)簡(jiǎn)要介紹神經(jīng)系統(tǒng)變性病概念。

(二)簡(jiǎn)述運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的病因、發(fā)病機(jī)制、病理。

(三)簡(jiǎn)述運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病（肌萎縮側(cè)索硬化）的臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷。(四)重點(diǎn)講解阿爾芡海默病的臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療。

第十一章

中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病

第一節(jié)

多發(fā)性硬化

一 教學(xué)目的

使學(xué)生認(rèn)識(shí)多發(fā)性硬化發(fā)病機(jī)制、病理特點(diǎn)，掌握其臨床特征、診斷及鑒別診斷、治療原則及方法。

二 教學(xué)要求

（一）掌握多發(fā)性硬化的概念、病因及發(fā)病機(jī)制、輔助檢查和治療。

（二）重點(diǎn)掌握多發(fā)性硬化的臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷。

（三）了解多發(fā)性硬化的病理、預(yù)后。

三 教學(xué)內(nèi)容

（一）病因及發(fā)病機(jī)制

確切的病因與發(fā)病機(jī)制尚未完全確定，病毒感染以及自身免疫反應(yīng)在多發(fā)性硬化發(fā)病過程中起著重要的作用。

（二）病理

腦室周圍散在多發(fā)性脫髓鞘斑塊。

（三）臨床表現(xiàn)

其臨床特征是在空間上和時(shí)間上的多發(fā)，表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)多灶性損害的癥狀和體征。典型病程為復(fù)發(fā)與緩解交替發(fā)生。體征多于癥狀是重要的臨床特征。

（四）臨床分型

（五）診斷及鑒別診斷

介紹McDonald診斷標(biāo)準(zhǔn)和Poser(1983)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，腦脊液、誘發(fā)電位、CT及核磁共振成像的診斷價(jià)值。

（六）治療及預(yù)后

急性或復(fù)發(fā)期大劑量皮質(zhì)類固醇或免疫球蛋白的沖擊治療，對(duì)癥、支持療法。

第二節(jié)

視神經(jīng)脊髓炎

一 教學(xué)目的

235

使學(xué)生熟悉視神經(jīng)脊髓炎的概念、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷和治療。

二 教學(xué)要求

（一）熟悉視神經(jīng)脊髓炎的概念、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷和治療。

（二）了解急性播散性腦脊髓炎的概念、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷和治療。

三 教學(xué)內(nèi)容

（一）神經(jīng)脊髓炎的概念及其病理改變

神經(jīng)脊髓炎又稱為Devic病，其病理改變是脫髓鞘、硬化斑和壞死。

（二）臨床表現(xiàn)

表現(xiàn)為急性橫貫性脊髓炎和雙側(cè)同時(shí)或相繼出現(xiàn)的視神經(jīng)炎是本的特征。

（三）診斷及鑒別診斷

根據(jù)臨床表現(xiàn)及MRI顯示視神經(jīng)和脊髓病灶等可以診斷。注意與多發(fā)性硬化的鑒別。

（四）治療同多發(fā)性硬化

本病的診斷依據(jù)。介紹腦脊液、誘發(fā)電位、CT及核磁共振成像的診斷價(jià)值。

（五）簡(jiǎn)單介紹了解急性播散性腦脊髓炎的概念、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷和治療。

第十二章 運(yùn)動(dòng)障礙性疾病

一、教學(xué)目的

了解錐體外系的主要組成部分，診斷方法；掌握帕金森病的臨床特點(diǎn)及治療原則。

二、教學(xué)要求

（一）了解運(yùn)動(dòng)障礙性疾病(錐體外系疾病)的概念,不同病變部位的臨床表現(xiàn)。

（二）了解帕金森病的病因、發(fā)病機(jī)制、病理及生化病理。

（三）掌握帕金森病的臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、藥物治療原則。

（四）了解治療帕金森病的主要藥物、(復(fù)方左旋多巴)劑型及副作用。了解抗帕金森病藥物副作用的處理。

三、教學(xué)內(nèi)容

（一）概述：簡(jiǎn)要介紹錐體外系的主要組成部分，不同病變部位的臨床表現(xiàn)?；坠?jié)及其神經(jīng)環(huán)路。診斷路徑：詳盡的病史、詳細(xì)的體檢、適當(dāng)?shù)妮o助檢查。

（二）帕金森?。汉?jiǎn)述帕金森病的病因、發(fā)病機(jī)制、病理及生化病理。重點(diǎn)講

236

解帕金森病的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則，重點(diǎn)介紹治療帕金森病的主要藥物、L-Do Pa遲發(fā)性合并癥及其處理。病因及發(fā)病機(jī)理：遺傳、環(huán)境因素、年齡老化。2 病理及生化病理。帕金森病的主要臨床表現(xiàn)（四主征）：靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩、姿勢(shì)步態(tài)異常。輔助檢查：無(wú)特異性的輔助檢查措施。5 診斷及鑒別診斷：

（1）診斷根據(jù)發(fā)病年齡、起病方式、特征性的臨床表現(xiàn)、對(duì)左旋多巴治療有效等。

（2）與特發(fā)性震顫、帕金森綜合征、帕金森疊加綜合征等鑒別。6 治療：

（1）藥物治療：抗膽堿能藥、金剛烷胺、左旋多巴（L-Do Pa。）及復(fù)方左旋多巴、DA受體激動(dòng)劑、單胺氧化酶激動(dòng)劑等。（2）外科治療。預(yù)后：本病是慢性進(jìn)行性變性疾病、目前尚無(wú)根治方法。

第十三章 癲癇

一、教學(xué)目的

了解癲癇病因、影響發(fā)作的因素、癇性發(fā)作分類原則、掌握癇性發(fā)作臨床表現(xiàn)及治療。

二、教學(xué)要求

（一）熟悉癲癇病因及影響發(fā)作因素、癇性發(fā)作分類原則。

（二）掌握各類發(fā)作的臨床表現(xiàn)、診斷及治療。

（三）掌握癲癇發(fā)作的診斷、鑒別診斷、治療原則。

（四）掌握癲癇大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)的搶救原則。

三、教學(xué)內(nèi)容

（一）概述：簡(jiǎn)要介紹癲癇的病因、發(fā)病機(jī)制，癇性發(fā)作分類原則及癲癇診斷方法。癇性發(fā)作與癲癇的概念，癲癇的病因、發(fā)病機(jī)制，癲癇發(fā)作的影響因素。2 癲癇發(fā)作分類及臨床表現(xiàn)：癇性發(fā)作分類原則：根據(jù)首次發(fā)作臨床表現(xiàn)、腦電圖改變提示放電起源于一側(cè)腦部或雙側(cè)同時(shí)放電分為部分性發(fā)作及全面性發(fā)作。

237 癲癇診斷方法：癲癇診斷步驟（三步法），癲癇臨床診斷（詳細(xì)發(fā)作過程、腦電圖特異性表現(xiàn)）。

（二）癲癇發(fā)作：重點(diǎn)講解全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作、失神發(fā)作、部分運(yùn)動(dòng)性發(fā)作、復(fù)雜部分性發(fā)作的臨床表現(xiàn)，一般介紹其他發(fā)作類型的臨床表現(xiàn)。講述癲癇發(fā)作的診斷及鑒別診斷。部分性發(fā)作分類與臨床表現(xiàn)：?jiǎn)渭儾糠中园l(fā)作（不伴意識(shí)障礙）、復(fù)雜部分性發(fā)作（伴意識(shí)障礙）。全面性發(fā)作分類與臨床表現(xiàn)：全面強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作（GTCS）、強(qiáng)直性發(fā)作、陣攣性發(fā)作、肌陣攣發(fā)作、失神發(fā)作（典型失神、非典型失神發(fā)作）、失張力發(fā)作。癲癇發(fā)作的診斷：根據(jù)典型發(fā)作史及特異性腦電圖改變。鑒別診斷：主要與暈厥、假性癲癇發(fā)作等鑒別。

（三）癲癇的治療與預(yù)防：重點(diǎn)講解癲癇發(fā)作的治療原則，介紹常用的抗癲癇藥（卡馬西平、丙戊酸鈉、魯米那、苯妥英鈉）及其副作用。1 確定是否用藥 正確選擇藥物：根據(jù)發(fā)作類型、藥物治療反應(yīng)、病人年齡、耐受性等選擇合適的抗癲癇藥 注意藥物用法 4 嚴(yán)密觀察不良反應(yīng) 5 盡量單藥治療 合理的聯(lián)合治療及聯(lián)合用藥注意事項(xiàng) 7 增減藥物、停藥及換藥原則

（四）癲癇持續(xù)狀態(tài)：重點(diǎn)講述癲癇大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)的臨床及搶救原則。臨床表現(xiàn)及分類 治療原則（GTCS持續(xù)狀態(tài)）：快速控制發(fā)作，同時(shí)給予有效的對(duì)癥支持治療，控制發(fā)作首選安定靜脈推注。

第十四章

脊髓疾病

一

教學(xué)目的

（一）了解脊髓的解剖。

（二）掌握脊髓損害的典型臨床表現(xiàn)及其定位診斷。

（三）掌握常見脊髓疾病的臨床表現(xiàn)、診斷與治療方法。

二

教學(xué)要求

238

（一）了解脊髓的解剖。

（二）掌握脊髓橫貫性和不完全損害的典型臨床表現(xiàn)及其定位診斷。

（三）掌握各節(jié)段脊髓損害的典型臨床表現(xiàn)及其定位診斷。

（四）掌握常見脊髓疾病急性脊髓炎、脊髓壓迫癥的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療方法。

（五）了解脊髓空洞癥的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療（自學(xué)為主）。

三

教學(xué)內(nèi)容

（一）概述 脊髓的解剖：脊髓的外部結(jié)構(gòu)（位置、分段、脊膜）、內(nèi)部結(jié)構(gòu)（灰質(zhì)、白質(zhì)、傳導(dǎo)束）。重點(diǎn)講述脊髓損害的臨床表現(xiàn)：

（1）橫貫性損害：高頸段、頸膨大、胸髓、腰膨大、脊髓圓錐和尾節(jié)、馬尾。

（2）不完全脊髓損害：脊髓半切損害、中央管附近損害、前索損害、后索損害、側(cè)索損害、前角損害、側(cè)角損害、側(cè)角損害。

3、掌握脊髓橫貫性和不完全損害的定位診斷。

（二）急性脊髓炎 概念 2 病因和病理 3 臨床表現(xiàn)

（1）重點(diǎn)講解急性橫貫性脊髓炎的臨床表現(xiàn)（包括運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙、自主神經(jīng)功能障礙）、輔助檢查（腰穿、電生理檢查、脊髓MRI）、診斷、鑒別診斷（要與脊髓硬膜下膿腫、脊柱結(jié)核或轉(zhuǎn)移性腫瘤、脊髓腫瘤或出血鑒別）、治療（激素、B族維生素、免疫球蛋白、抗生素、理療康復(fù)、防治并發(fā)癥、護(hù)理等）及預(yù)后。

（2）了解急性上升性脊髓炎、脫髓鞘性脊髓炎的特點(diǎn)。

（三）脊髓壓迫癥 概念及病因（最常見于腫瘤，其它如炎癥、脊柱外傷、脊柱退行性病變和先天性疾病等）。臨床表現(xiàn)

（1）急性脊髓壓迫癥：急性起病，很快出現(xiàn)脊髓橫貫性損害，脊髓休克。（2）重點(diǎn)講述慢性脊髓壓迫癥：分期（根痛期、部分受壓期、完全受壓期）、神經(jīng)根癥狀、感覺障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、自主神經(jīng)功能障礙、脊膜刺激癥狀。

239 輔助檢查

腦脊液檢查（包括壓頸試驗(yàn)、Froin征）、脊柱X線片、CT及MRI。診斷與鑒別診斷

（1）判斷脊髓損害是否為壓迫性（排除：急性脊髓炎、脊髓空洞癥）。（2）判斷受壓的節(jié)段及病灶在髓內(nèi)還是在髓外。（3）判斷脊髓壓迫癥病因。5 治療

手術(shù)治療、對(duì)癥治療、癱瘓肢體的治療等。

（四）脊髓空洞癥（自學(xué)為主）

了解脊髓空洞癥的病因、臨床表現(xiàn)（節(jié)段性分離性感覺障礙、前角細(xì)胞受損、神經(jīng)源性關(guān)節(jié)病、皮膚損害及營(yíng)養(yǎng)障礙）、診斷、鑒別診斷及治療。

第十五章

周圍神經(jīng)疾病

一

教學(xué)目的

在了解周圍神經(jīng)疾病的解剖生理、病理、臨床分類、癥狀學(xué)及輔助檢查的基礎(chǔ)上，學(xué)習(xí)三叉神經(jīng)痛、特發(fā)性面神經(jīng)麻痹、坐骨神經(jīng)痛、格林－巴利綜合征（GBS）的臨床表現(xiàn)，診斷和鑒別診斷、治療原則。

二

教學(xué)要求

（一）了解周圍神經(jīng)疾病的解剖生理、病理、臨床分類、癥狀學(xué)及輔助檢查。

（二）了解GBS的流行病學(xué)、病因及發(fā)病機(jī)制。

（三）掌握三叉神經(jīng)痛、特發(fā)性面神經(jīng)麻痹、坐骨神經(jīng)痛、格林－巴利綜合征（GBS）的臨床表現(xiàn)，診斷和鑒別診斷、治療原則。

三、教學(xué)內(nèi)容

（一）概述：周圍神經(jīng)的解剖生理、病理、臨床分類、癥狀學(xué)、輔助檢查。

（二）三叉神經(jīng)痛的病理、臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷、治療。

（三）特發(fā)性面神經(jīng)麻痹的病因及病理、臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷、治療、預(yù)后。

（四）坐骨神經(jīng)痛的分類（含病因和病變部位）、臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷、治療。

（五）格林－巴利綜合征的流行病學(xué)、病因與發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)（含臨床類型）、輔助檢查、診斷和鑒別診斷、治療、預(yù)后。

第十七章 神經(jīng)－肌肉接頭和肌肉疾病

240

第一節(jié)

重癥肌無(wú)力

一 教學(xué)目的

使學(xué)生認(rèn)識(shí)重癥肌無(wú)力的概念、發(fā)病機(jī)制、掌握其臨床特征、診斷及鑒別診斷、搶救治療原則及方法。

二 教學(xué)要求

（一）了解神經(jīng)-肌肉接頭的解剖和傳遞特點(diǎn)、重癥肌無(wú)力的病因及發(fā)病機(jī)制、Osserman臨床分型。

（二）掌握重癥肌無(wú)力的概念、臨床表現(xiàn)、治療。

（三）重點(diǎn)掌握重癥肌無(wú)力危象概念、類型、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷和搶救原則。

（四）了解重癥肌無(wú)力與Lamber-Eaton綜合征的鑒別要點(diǎn)。

三 教學(xué)內(nèi)容

（一）病因與發(fā)病原理

簡(jiǎn)要介紹重癥肌無(wú)力的發(fā)病與自身免疫、運(yùn)動(dòng)終板突觸后膜乙酰膽堿受體減少有關(guān)。

（二）臨床表現(xiàn) 特征性表現(xiàn)為受累肌肉的病態(tài)疲勞； 2 Osserman臨床分型及各型的臨床表現(xiàn)； 3 危象的概念、分類、原因及鑒別。

（三）診斷與鑒別診斷

診斷依據(jù)包括疲勞試驗(yàn)在內(nèi)的臨床表現(xiàn)；必要時(shí)進(jìn)行藥物試驗(yàn)（介紹騰喜龍、新斯的明試驗(yàn)）及電生理診斷。主要與Lambert-Eaton綜合癥相鑒別。

（四）治療

抗膽堿脂酶、腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、血漿置換、免疫球蛋白的治療；危象的搶救及處理原則。

第二節(jié)

周圍性麻痹

一 教學(xué)目的

使學(xué)生認(rèn)識(shí)肌肉疾病的概念及骨骼肌的解剖，周期性麻痹的發(fā)病機(jī)制；掌握其臨床特征、診斷及鑒別診斷、搶救治療原則及方法。

二 教學(xué)要求

（一）了解肌肉疾病的概念及骨骼肌的解剖。

（二）掌握周期性麻痹的概念、臨床表現(xiàn)、治療。

（三）了解周期性麻痹的病因及發(fā)病機(jī)制，離子通道及離子通道病。

241

三 教學(xué)內(nèi)容

（一）病因與發(fā)病機(jī)制

簡(jiǎn)介周期性癱瘓的發(fā)病機(jī)制，與鈣通道病變、終板電位下降、去極化阻斷有關(guān)。

（二）臨床表現(xiàn)

反復(fù)發(fā)作的骨骼肌弛緩性癱瘓。飽餐等可誘發(fā)，血清鉀低，心電圖可有典型低鉀性改變。嚴(yán)重病例可出現(xiàn)嚴(yán)重心律師事務(wù)所失常、累及呼吸肌而造成死亡。

（三）診斷與鑒別診斷

臨床發(fā)作過程及表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖、補(bǔ)鉀治療有效可確立診斷。與格林－巴利綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎小管性酸中毒等相鑒別。

（四）治療

補(bǔ)鉀治療，口服補(bǔ)鉀為主。

Ⅲ 教學(xué)組織與方法

一 實(shí)施機(jī)構(gòu)

廣東醫(yī)學(xué)院神經(jīng)病學(xué)教研室

二 組織內(nèi)容

教學(xué)課件的制作、教案講義審核、集體教學(xué)備課、教學(xué)方法研究、組織教師互相聽課和教學(xué)互評(píng)、臨床病例的準(zhǔn)備、教學(xué)手段的應(yīng)用。

三 教學(xué)方法

（一）理論課

采用啟發(fā)式、討論式、交換式課堂教學(xué)方式，輔助現(xiàn)代教育技術(shù)和傳統(tǒng)教學(xué)手段。核心內(nèi)容以講授為主，重點(diǎn)內(nèi)容以介紹為主，一般內(nèi)容以自學(xué)為主。

（二）臨床見習(xí)課 神經(jīng)系統(tǒng)體查法：先播放體查法影像資料，接著由帶教老師示范正確的神經(jīng)系統(tǒng)體查法，然后分組練習(xí)，帶教老師解疑，最后由帶教老師作總結(jié)，布置課外練習(xí)的作業(yè)。神經(jīng)系統(tǒng)疾病各論見習(xí)：根據(jù)教學(xué)大綱的安排和每次不同的內(nèi)容，由帶教老師選擇不同病種的病例進(jìn)行見習(xí)，其方法為：先由帶教老師講解教學(xué)要求，示范典型的癥狀和體征。然后將同學(xué)們分成若干組，每組選一名同學(xué)負(fù)責(zé)一名病人的病史詢問、體察法和最后總結(jié)，其他同學(xué)負(fù)責(zé)補(bǔ)充，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成。最后集中討論，由各組發(fā)言，老師進(jìn)行匯總分析。

242

四 考核辦法

(一)理論考試: 在理論課結(jié)束時(shí)，采用閉卷筆試100分鐘，占考試總評(píng)成績(jī)的70%。

(二)見習(xí)考試：臨床見習(xí)中以紀(jì)律、問診、體查、提問等綜合考核4次，計(jì)為平時(shí)成績(jī)，占考試總評(píng)成績(jī)的30%。

Ⅳ 教學(xué)時(shí)數(shù)

理 論 課 內(nèi) 容 緒 論

神經(jīng)系統(tǒng)的解剖、生理及損害的定位診斷

神經(jīng)系統(tǒng)疾病的常見癥狀 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷原則 頭 痛 腦血管疾病

中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病 運(yùn)動(dòng)障礙疾病、神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 癲 癇 脊髓疾病 周圍神經(jīng)疾病

神經(jīng)-肌肉接頭疾病、肌肉疾病 考 試

合 計(jì)

合計(jì)

教學(xué)手段 多媒體 多媒體

多媒體 多媒體 多媒體

多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 2 3 2

神經(jīng)系統(tǒng)其他疾病 2 2

急性腦血管疾病 1 1

神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性癥狀體征及定位診斷 3

學(xué) 時(shí) 1 7

臨床見習(xí)內(nèi)容 神經(jīng)系統(tǒng)體查法

學(xué) 時(shí) 3

243

第五篇：DR影像診斷報(bào)告

濟(jì)南中德骨科醫(yī)院

DR影像診斷報(bào)告

姓 名：張桂香 性 別：女 年 齡：58Y 檢 查 號(hào)：1630 送檢科室：創(chuàng)傷 檢查日期：2014.03.03 門 診 號(hào)： 住 院 號(hào)：1400550 床 號(hào)：2床

檢查項(xiàng)目：右手正斜位

檢查所見：右手拇指、中指骨折術(shù)后：右手拇指、中指遠(yuǎn)端可見內(nèi)固定物，中指末節(jié)指骨缺如，骨折線對(duì)位對(duì)線可，余未見明顯異常。

印 象：右拇指、中指粉碎性骨折術(shù)后所見

報(bào)告醫(yī)師： 報(bào)告日期：2014.03.03 *本報(bào)告謹(jǐn)供臨床醫(yī)師參考，不作為法律依據(jù)。