第一篇：腹腔穿刺術(shù)教案

消化內(nèi)科全科（助理）醫(yī)師技能操作教案—

腹腔穿刺術(shù)

授課時(shí)間：

【目的要求】

學(xué)習(xí)腹腔穿刺術(shù)的相關(guān)知識(shí)?！局攸c(diǎn)】 1.適應(yīng)癥。2.禁忌癥。【難點(diǎn)】

腹腔穿刺實(shí)踐操作?！窘虒W(xué)方法】 PPT講解，臨床實(shí)踐?！菊n型】 理論+臨床實(shí)踐 【授課學(xué)時(shí)】 1學(xué)時(shí) 【授課內(nèi)容】

2.適應(yīng)癥： 1）腹水原因不明，或疑有內(nèi)出血者。2）大量腹水引起難以忍受的呼吸困難及腹脹者。3）需腹腔內(nèi)注藥或腹水濃縮再輸入者。

3.禁忌癥： 1）、嚴(yán)重腸脹氣。2）.妊娠。3）.因既往手術(shù)或嚴(yán)重腹腔內(nèi)有廣泛腹膜粘連者。4）、躁動(dòng)、不能合作或肝性腦病先兆。

4.具體操作步驟： 1）術(shù)前指導(dǎo)：

1、穿刺前排空小便，以免穿刺時(shí)損傷膀胱。腹穿一般無(wú)特殊不良反應(yīng)。

2、穿刺時(shí)根據(jù)病人情況采取適當(dāng)體位.如放腹水，背部先墊好腹帶。

3、向患者告知：在操作過(guò)程中若感頭暈、惡心、心悸、呼吸困難，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，以便及時(shí)處理。

（二）術(shù)前準(zhǔn)備：

1、核對(duì)病人姓名，查閱病歷、腹部平片及相關(guān)輔助檢查資料

2、清潔雙手

3、向患者說(shuō)明穿刺的目的和大致過(guò)程，消除病人顧慮，爭(zhēng)取充分合作。

4、測(cè)血壓、脈搏、量腹圍、檢查腹部體征

5、術(shù)前囑病人排尿，以防刺傷膀胱

6、準(zhǔn)備好腹腔穿刺包、無(wú)菌手套、口罩、帽子、2%利多卡因、5ml注射器、50ml注射器、消毒用品、膠布、盛器、量杯、彎盤、500ml生理鹽水、無(wú)菌培養(yǎng)皿數(shù)只（留取常規(guī)、生化、細(xì)菌、病理標(biāo)本）、多頭腹帶等。

7、戴好帽子、口罩,引導(dǎo)病人進(jìn)入操作室。

（三）操作步驟

1、部位選擇

（1）臍與恥骨聯(lián)合上緣間連線的中點(diǎn)上方lcm、偏左或右1～2cm.（2）左下腹部穿刺點(diǎn) 臍與左髂前上棘連線的中外1/3交界處。放腹水時(shí)通常選用左側(cè)穿刺點(diǎn)，此處不易損傷腹壁動(dòng)脈

（3）側(cè)臥位穿刺點(diǎn) 臍平面與腋前線或腋中線交點(diǎn)處。此處穿刺多適于腹膜腔內(nèi)少量積液的診斷性穿刺。

2、體位參考

根據(jù)病情和需要可取坐位、半臥位、平臥位。對(duì)疑為腹腔內(nèi)出血或腹水量少者行實(shí)驗(yàn)性穿刺，取側(cè)臥位為宜。*穿刺層次：(1)下腹部正中旁穿刺點(diǎn)層次 皮膚、淺筋膜、腹白線或腹直肌內(nèi)緣(如旁開2cm，也有可能涉及到腹直肌鞘前層、腹直肌)、腹橫筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，進(jìn)入腹膜腔。(2)左下腹部穿刺點(diǎn)層次 皮膚、淺筋膜、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腹橫筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，進(jìn)入腹膜腔。(3)側(cè)臥位穿刺點(diǎn)層次 同左下腹部穿刺點(diǎn)層次。

3、穿刺術(shù)

A 消毒、鋪巾 常規(guī)皮膚消毒，術(shù)者戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌孔巾。

B 局部麻醉 術(shù)者以5ml注射器抽取麻藥2ml，自皮膚至腹膜壁層以2%利多卡因作局部麻醉。麻醉皮膚局部應(yīng)有皮丘，注藥前應(yīng)回抽，觀察無(wú)血液、腹水后，方可推注麻醉藥。

C穿刺 術(shù)者左手固定穿刺部皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁，待針鋒抵抗感突然消失時(shí)，示針尖已穿過(guò)腹膜壁層，固定針頭，抽取腹水，并留樣送檢。D術(shù)后處理 抽液完畢，拔出穿刺針，穿刺點(diǎn)消毒后，覆蓋無(wú)菌紗布，用膠布固定，測(cè)量腹圍、脈搏、血壓、撿查腹部體征。如無(wú)異常情況，送病人回病房．囑患者臥床休息。觀察術(shù)后反應(yīng)。并書寫穿刺記錄。

E 進(jìn)針技術(shù)與失誤防范 a對(duì)診斷性穿刺及腹膜腔內(nèi)藥物注射，選好穿刺點(diǎn)后，穿刺針垂直刺入即可。但對(duì)腹水量多者的放液，穿刺針自穿刺點(diǎn)斜行方向刺入皮下，然后再使穿刺針與腹壁呈垂直方向刺入腹膜腔，以防腹水自穿刺點(diǎn)滑出。b 進(jìn)針?biāo)俣炔灰诉^(guò)快，以免刺破漂浮在腹水中的乙狀結(jié)腸、空腸和回腸，術(shù)前囑病人排尿，以防損傷膀胱。c放腹水速度不宜過(guò)快，量不宜過(guò)大。初次放腹水者，一般不要超過(guò)3000m1 e注意觀察病人的面色、呼吸、脈搏及血壓變化，必要時(shí)停止放液并及時(shí)處理。f術(shù)后臥床休息24小時(shí)，以免引起穿刺傷口腹水外滲。

5.【注意事項(xiàng)】：

1、術(shù)中密切觀察患者，如有頭暈、心悸、惡心、氣短、脈搏增快及面色蒼白等，應(yīng)立即停止操作，并進(jìn)行適當(dāng)處理。

2、放液不宜過(guò)快、過(guò)多，肝硬化患者一次放液一般不超過(guò)3000ml.放液過(guò)程中要注意腹水的顏色變化。

3、放腹水時(shí)若流出不暢，可將穿刺針稍作移動(dòng)或稍變換體位。

4、術(shù)后囑患者平臥，并使穿刺孔位于上方以免腹水繼續(xù)漏出；對(duì)腹水量較多者，為防止漏出，在穿刺時(shí)即應(yīng)注意勿使自皮膚到腹膜壁層的針眼位于一條直線上，方法是當(dāng)針尖通過(guò)皮膚到達(dá)皮下后，即在另一手協(xié)助下，稍向周圍移動(dòng)一下穿刺針頭，爾后再向腹腔刺入。如遇穿刺孔繼續(xù)有腹水滲漏時(shí)，可用蝶形膠布或火棉膠粘貼。大量放液后，需束以多頭腹帶，以防腹壓驟降；內(nèi)臟血管擴(kuò)張引起血壓下降或休克。

5、注意無(wú)菌操作，以防止腹腔感染。

6、放液前后均應(yīng)測(cè)量腹圍、脈搏、血壓、檢查腹部體征，以視察病情變化。

7、腹水為血性者于取得標(biāo)本后，應(yīng)停止抽吸或放液。

【課后小結(jié)】:

第二篇：胸腔穿刺術(shù)題庫(kù)

胸膜腔穿刺術(shù)

胸腔穿刺術(shù)一般指胸膜腔穿刺術(shù)

胸膜腔穿刺術(shù)（thoracentesis），簡(jiǎn)稱胸穿，是指對(duì)有胸腔積液（或氣胸）的患者，為了診斷和治療疾病的需要而通過(guò)胸腔穿刺抽取積液或氣體的一種技術(shù)。1胸膜腔穿刺術(shù)主要作用

① 取胸腔積液進(jìn)行一般性狀檢測(cè)、化學(xué)檢測(cè)、顯微鏡監(jiān)測(cè)和細(xì)菌學(xué)檢測(cè)，明確積液的性質(zhì)，尋找引起積液的病因； ② 抽出胸膜腔的積液和積氣，減輕液體和氣體對(duì)肺組織的壓迫，使肺組織復(fù)張，緩解病人的呼吸困難等癥狀； ③ 抽吸胸膜腔的膿液，進(jìn)行胸腔沖洗，治療膿胸； ④ 胸膜腔給藥，可胸腔注人抗生素或者抗癌藥物。2適應(yīng)癥

1、診斷性：原因未明的胸腔積液，可作診斷性穿刺，作胸水涂片、培養(yǎng)、細(xì)胞學(xué)和生化學(xué)檢查以明確病因，并可檢查肺部情況。

2、治療性：通過(guò)抽液、抽氣或胸腔減壓治療單側(cè)或雙側(cè)胸腔大量積液、積氣產(chǎn)生的壓迫、呼吸困難等癥狀；向胸腔內(nèi)注射藥物（抗腫瘤藥或促進(jìn)胸膜粘連藥物等）。3禁忌證

1﹒體質(zhì)衰弱、病情危重難以耐受穿刺術(shù)者。2.對(duì)麻醉藥過(guò)敏。3﹒凝血功能障礙, 嚴(yán)重出血傾向,患者在未糾正前不宜穿刺。

4﹒有精神疾病或不合作者。

5﹒疑為胸腔包蟲病患者，穿刺可引起感染擴(kuò)散，不宜穿刺。6﹒穿刺部位或附近有感染。4術(shù)前準(zhǔn)備

1．了解、熟悉病人病情。

2．與病人家屬談話，交代檢查目的、大致過(guò)程、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，并簽字。

3．器械準(zhǔn)備：胸腔穿刺包、無(wú)菌胸腔引流管及引流瓶、皮膚消毒劑、麻醉藥、無(wú)菌棉球、手套、洞巾、注射器、紗布及膠布。5操作步驟 體位

患者取坐位面向背椅，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床患者可取半坐位，患者前臂上舉抱于枕部。選擇穿刺點(diǎn)

選在胸部叩診實(shí)音最明顯部位進(jìn)行，胸液較多時(shí)一般常取肩胛線或腋后線第7-8肋間；有時(shí)也選腋中線第6-7肋間或腋前線第5肋間為穿刺點(diǎn)。包裹性積液可結(jié)合X線或超聲檢查確定，穿刺點(diǎn)用蘸甲紫（龍膽紫）的棉簽或其他標(biāo)記筆在皮膚上標(biāo)記。操作程序

（1）常規(guī)消毒皮膚：以穿刺點(diǎn)為中心進(jìn)行消毒，直徑15厘米左右，兩次。

（2）打開一次性使用胸腔穿刺包，戴無(wú)菌手套，覆蓋消毒洞巾，檢查胸腔穿刺包內(nèi)物品，注意胸穿針與抽液用注射器連接后檢查是否通暢，同時(shí)檢查是否有漏氣情況。（3）助手協(xié)助檢查并打開2%利多卡因安瓶，術(shù)者以5ml,注射器抽取2%利多卡因2-3ml,在穿刺部位由表皮至胸膜壁層進(jìn)行局部侵潤(rùn)麻醉。如穿刺點(diǎn)為肩胛線或腋后線，肋間沿下位肋骨上緣進(jìn)麻醉針，如穿刺點(diǎn)位腋中線或腋前線則取兩肋之間進(jìn)針。

（4）將胸穿針與抽液用注射器連接，并關(guān)閉兩者之間的開關(guān)保證閉合緊密不漏氣。術(shù)者以一手示指與中指固定穿刺部位皮膚，另一只手持穿刺針沿麻醉處緩緩刺入，當(dāng)針鋒抵抗感突感消失時(shí)，打開開關(guān)使其與胸腔相通，進(jìn)行抽液。助手用止血鉗（或胸穿包的備用鉗）協(xié)助固定穿刺針，以防刺入過(guò)深損傷肺組織。注射器抽滿后，關(guān)閉開關(guān)（有的胸穿包內(nèi)抽液用注射器前端為單向活瓣設(shè)計(jì)，也可以不關(guān)閉開關(guān)，視具體情況而定）排出液體至引流袋內(nèi)，記數(shù)抽液量。（5）抽液結(jié)束拔出穿刺針，局部消毒，覆蓋無(wú)菌紗布，稍用力壓迫片刻，用膠布固定。6術(shù)后處理 1．術(shù)后囑病人臥位或半臥位休息半小時(shí)，測(cè)血壓并觀察有無(wú)病情變化。

2．根據(jù)臨床需要填寫檢驗(yàn)單，分送標(biāo)本。3．清潔器械及操作場(chǎng)所。4．做好穿刺記錄。7注意事項(xiàng)

1.操作前應(yīng)向患者說(shuō)明穿刺目的，消除顧慮，同時(shí)簽好知情同意書；對(duì)精神緊張者，可于術(shù)前半小時(shí)給地西泮10mg,或可待因0.03g以鎮(zhèn)靜止痛。

2.操作中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如有患者頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、暈厥等胸膜過(guò)敏反應(yīng)；或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現(xiàn)象時(shí)，立即停止抽液，并皮下注射0.1%腎上腺素0.3-0.5ml,或進(jìn)行其它對(duì)癥處理。

3.一次抽液不應(yīng)過(guò)多、過(guò)快。診斷性抽液，50-100ml即可。減壓抽液，首次不超過(guò)600ml,以后每次不超過(guò)1000ml。如為膿胸，每次盡量抽盡，疑有化膿性感染時(shí)，助手用無(wú)菌試管留取標(biāo)本，行涂片革蘭氏染色鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。檢查瘤細(xì)胞，至少需要100ml,并應(yīng)立即送檢，以免細(xì)胞自溶。4.嚴(yán)格無(wú)菌操作，操作中要始終保持胸膜負(fù)壓，防止空氣進(jìn)入胸腔。

5.應(yīng)避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透膈肌損傷腹腔臟器。

6.操作前、后測(cè)量患者生命體征，操作后囑患者臥位休息30分鐘。

7.對(duì)于惡性胸腔積液，可注射抗腫瘤藥物或硬化劑誘發(fā)化學(xué)性胸膜炎，促使臟層與壁層胸膜粘連，閉合胸腔，防止胸液重新積聚。具體操作：于抽液500-1200ml后，將藥物（如米諾環(huán)素500mg）加生理鹽水20-30稀釋后注入。推入藥物后回抽胸液，再推入，反復(fù)2-3次后，囑病人臥床2-4小時(shí)，并不斷變換體位，使藥物在胸腔內(nèi)均勻涂布。如注入之藥物刺激性強(qiáng)，可致胸痛，應(yīng)在藥物前給強(qiáng)痛定或哌替啶等鎮(zhèn)痛劑。

8并發(fā)癥和處理原則 氣胸

胸腔穿刺抽液時(shí)氣胸發(fā)生率3%～20%。產(chǎn)生原因一種為氣體從外界進(jìn)入，如接頭漏氣、更換穿刺針或三通活栓使用不當(dāng)。這種情況一般不需處理，預(yù)后良好。另一種為穿刺過(guò)程中誤傷臟層胸膜和肺臟所致。無(wú)癥狀者應(yīng)嚴(yán)密觀察，攝片隨訪。如有癥狀，則需行胸腔閉式引流術(shù)。出血，血胸

穿刺針刺傷可引起肺內(nèi)、胸腔內(nèi)或胸壁出血。少量出血多見于胸壁皮下出血，一般無(wú)需處理。如損傷肋間動(dòng)脈可引起較大量出血，形成胸膜腔積血，需立即止血，抽出胸腔內(nèi)積血。肺損傷可引起咯血，小量咯血可自止，較嚴(yán)重者按咯血常規(guī)處理。

膈肌損傷，肝臟等腹腔臟器損傷

穿刺部位過(guò)低可引起膈肌損傷，肝臟等腹腔臟器損傷。胸膜反應(yīng)

部分患者穿刺過(guò)程中出現(xiàn)頭昏、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等癥狀，稱為胸膜反應(yīng)。多見于精神緊張患者，為血管迷走神經(jīng)反射增強(qiáng)所致。此時(shí)應(yīng)停止穿刺，囑患者平臥、吸氧，必要時(shí)皮下注射腎上腺素0.5mg。胸腔內(nèi)感染

是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要見于反復(fù)多次胸腔穿刺者。為操作者無(wú)菌觀念不強(qiáng)，操作過(guò)程中引起胸膜腔感染所致。一旦發(fā)生應(yīng)全身使用抗菌藥物，并進(jìn)行胸腔局部處理，形成膿胸者應(yīng)行胸腔閉式引流術(shù)，必要時(shí)外科處理。復(fù)張性肺水腫

多見于較長(zhǎng)時(shí)間胸腔積液者經(jīng)大量抽液或氣胸患者。由于抽氣過(guò)快，肺組織快速?gòu)?fù)張引起單側(cè)肺水腫，患者出現(xiàn)不同程度的低氧血癥和低血壓。大多發(fā)生于肺復(fù)張后即刻或1 小時(shí)內(nèi)，一般不超過(guò)24 小時(shí)。患者表現(xiàn)為劇烈咳嗽、呼吸困難、胸痛、煩躁、心悸等，繼而出現(xiàn)咳大量白色或粉紅色泡沫痰，有時(shí)伴發(fā)熱、惡心及嘔吐，甚至出現(xiàn)休克及昏迷。處理措施包括糾正低氧血癥，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，必要時(shí)給予機(jī)械通氣。9胸腔穿刺術(shù)安全指引

(1)穿刺前：了解患者的心理狀態(tài)，向患者講明穿刺的目的，介紹操作方法，交待注意事項(xiàng)，消除患者的思想顧慮。對(duì)于精神緊張的患者，通過(guò)說(shuō)服、示范、誘導(dǎo)等方法，給予精神安慰，消除緊張、恐懼心理，與患者親切交談，鼓勵(lì)患者深呼吸，讓患者學(xué)會(huì)放松；協(xié)助患者取舒適坐位或高枕側(cè)臥位，避免患者看到手術(shù)器械和胸液，轉(zhuǎn)移其注意力[1]。(2)穿刺中：胸穿時(shí)咳嗽易引起肺膨脹，穿刺針易損傷肺組織，囑患者穿刺過(guò)程中切勿咳嗽、深呼吸或說(shuō)話，必要時(shí)以手示意通知手術(shù)醫(yī)生，患者欲咳嗽時(shí)即喝涼開水，可緩解咳嗽，咳嗽前將針退至皮下，劇烈咳嗽者應(yīng)拔針停止操作。胸穿術(shù)中，應(yīng)密切觀察患者脈搏、呼吸、血壓等生命體征變化，防患者過(guò)度緊張，出現(xiàn)休克、呼吸困難等癥狀；密切觀察患者有無(wú)頭暈、心悸、胸悶、面色蒼白、出汗，刺激性干咳，甚至?xí)灥沟刃啬し磻?yīng)。如果患者有上述癥狀時(shí)立即停抽液，拔出穿刺針，用無(wú)菌紗布按壓穿刺部位，并協(xié)助患者平臥，給予低流量吸氧2-5L/min，必要時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)。血壓下降休克表現(xiàn)者，遵醫(yī)囑給予0．1%腎上腺素0．5mg皮下注射，并給于激素、補(bǔ)液等處理?？刂瞥橐?、抽氣速度，可避免發(fā)生復(fù)張性肺水腫及低血壓。第一次抽氣、抽液不要超過(guò)800～1000ml(交通性、張力性氣胸除外)，抽液時(shí)間至少應(yīng)控制在1h以內(nèi)。對(duì)心功能較差的患者，首次抽氣、抽液量宜更小，600ml內(nèi)更安全。如患者在減壓期間出現(xiàn)干咳、嗆咳提示為復(fù)張性肺水腫的早期征象，應(yīng)立即停止減壓，一般不致于發(fā)生復(fù)張性肺水腫和低血壓。一旦發(fā)生肺水腫，應(yīng)立即停止操作，準(zhǔn)備相應(yīng)搶救。肺水腫患者應(yīng)給予酒精濕化吸氧，遵醫(yī)囑靜脈注射氨茶堿、強(qiáng)心劑和速尿。及時(shí)治療肺水腫，避免加重原發(fā)病導(dǎo)致意外發(fā)生。如考慮液體、氣體較多時(shí)應(yīng)盡量作胸腔閉式引流術(shù)，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。當(dāng)活檢針從胸膜腔內(nèi)拔出時(shí)，要立即用一手拇指堵住活檢孔，并按壓15min，有助于減少氣胸的發(fā)生。

(3)穿刺后：穿刺完畢，協(xié)助患者俯臥于病床，囑其臥床休息兩小時(shí)左右，密切觀察患者的生命體征、胸部體征的變化，尤其是體溫和呼吸的變化，聽取患者主訴，及早發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥。注意穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血及液體漏出，患者若神態(tài)自如，呼吸平穩(wěn)，再指導(dǎo)其離床活動(dòng)。對(duì)于求中發(fā)生暈厥者術(shù)畢后，應(yīng)協(xié)助患者臥床休息并繼續(xù)觀察30min；對(duì)于胸穿術(shù)中發(fā)生低血壓的患者，術(shù)后應(yīng)繼續(xù)給予吸氧、補(bǔ)液治療。對(duì)于胸穿術(shù)中發(fā)生氣胸、出血以及肝臟損傷的患者應(yīng)在術(shù)后采取相應(yīng)的治療，護(hù)理，密切觀察患者的病情變化。及時(shí)向患者通報(bào)穿刺結(jié)果，注意患者的思想、心態(tài)，主動(dòng)關(guān)心他們，鼓勵(lì)他們勇敢地面對(duì)現(xiàn)實(shí)，適應(yīng)生活，消除心理負(fù)擔(dān)，以積極的心態(tài)治療疾病，爭(zhēng)取早日康復(fù)。10方法改進(jìn) 胸膜腔穿刺負(fù)壓引流裝置

對(duì)于包裹性積液或中小量積液、肥胖或胸膜肥厚的患者，采用傳統(tǒng)胸膜腔穿刺方法，穿刺成功率不高，且容易出現(xiàn)并發(fā)癥。有文獻(xiàn)報(bào)道利用中心負(fù)壓吸引裝置，持續(xù)吸引，抽取真空，自制真空瓶。應(yīng)用于胸膜腔穿刺術(shù)，取得較好臨床效果[2]。使用方法：

① 壓吸引瓶一端接中心負(fù)壓吸引，另一端接滅菌消毒的密閉空玻璃瓶，調(diào)節(jié)負(fù)壓不超過(guò)0．03—0．04mPa，持續(xù)吸引抽取真空，制作真空瓶。

② 按傳統(tǒng)胸腔穿刺術(shù)的準(zhǔn)備工作，預(yù)定穿刺點(diǎn)皮膚常規(guī)消毒局部麻醉。

③ 用手夾住橡皮管一端，另一端插人已制作成的真空瓶，此時(shí)橡皮管內(nèi)呈負(fù)壓。

④ 按預(yù)定進(jìn)針方向緩慢進(jìn)針，當(dāng)呈負(fù)壓的癟橡皮管突然復(fù)張并有液體或氣體流入真空瓶，說(shuō)明針尖已進(jìn)入胸膜腔，即可停止進(jìn)針，固定好穿刺針即可。

原理主要是利用中心負(fù)壓持續(xù)吸引，抽取真空，使滅菌消毒的空玻璃瓶處于真空(負(fù)壓)狀態(tài)。而當(dāng)各種原因引起的胸膜腔內(nèi)積液時(shí)，其潛在性空腔不復(fù)存在，腔內(nèi)負(fù)壓亦隨之消失，當(dāng)呈負(fù)壓的穿刺針一旦進(jìn)入胸膜腔時(shí)，其內(nèi)的氣體或液體便會(huì)流向呈負(fù)壓的真空瓶，此指標(biāo)可幫助判斷穿刺針是否已進(jìn)入胸膜腔內(nèi)，避免穿刺針過(guò)深引起臟器的損傷。

優(yōu)點(diǎn)：可以單人獨(dú)立操作，節(jié)省人力。操作過(guò)程完全處于密閉狀態(tài)，無(wú)須用注射器反復(fù)抽吸，減少了胸膜腔污染的可能。對(duì)判斷胸穿針是否進(jìn)入胸膜腔有一客觀指標(biāo)，克服了傳統(tǒng)胸穿針只憑術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和手感來(lái)判斷，避免了穿刺針因進(jìn)入過(guò)深導(dǎo)致臟器損傷，提高了穿刺成功率和穿刺的安全性。中心負(fù)壓調(diào)節(jié)一般不超過(guò)0．03—0．04mPa，負(fù)壓適中，引流通暢，流速恒定，不良反應(yīng)少。套管針在胸膜腔穿刺術(shù)中的應(yīng)用

方法：用介人治療用的套管針。穿刺時(shí), 將套管針刺人胸膜腔, 拔出穿刺針, 使套管留在胸膜腔內(nèi), 然后經(jīng)套管注藥或引流[3]。

應(yīng)用套管針行胸膜腔穿刺術(shù), 非常安全可靠。當(dāng)穿刺針進(jìn)人胸膜腔后, 拔出針, 套管留在胸膜腔內(nèi), 有較大范圍的移動(dòng)。特別適合胸水少、位置低, 離靦肌、肝臟等臟器近的患者。本法成功率高, 可減少副損傷給患者帶來(lái)的痛苦, 值得臨床推廣。

引流管在胸膜腔穿刺術(shù)中的應(yīng)用

改良方法為:把胸腔穿刺針(或較粗的長(zhǎng)針頭針座后的膠皮管)直接與引流管相通,穿刺針進(jìn)入胸腔后,利用胸腔積液的壓力差(流體靜壓)直接引流。為防止外界空氣進(jìn)入胸膜腔,引流管要彎曲成“U”字型,以密閉引流管。引流出的積液,要直接引流到有刻度的容器內(nèi),以準(zhǔn)確判斷引流液量[4]。中心靜脈導(dǎo)管的應(yīng)用

用中心靜脈導(dǎo)管穿刺針作胸膜腔穿刺[5-6]，抽到胸腔積液后，將導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針導(dǎo)入胸腔，拔出穿刺針，把中心靜脈導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送入胸腔約250px，抽出導(dǎo)絲，接注射器抽液，確認(rèn)引流通暢后用貼膜固定于胸壁，外端經(jīng)膠管與引流袋相接，在患者可耐受情況下，讓胸液自然流出，首次引流不大于1000ml，夾管，第2天再引流；直至24小時(shí)無(wú)胸液流出。此方法操作的難度不大，便于掌握，穿刺后進(jìn)入體腔的中心靜脈導(dǎo)管質(zhì)地非常柔軟，進(jìn)入體腔較長(zhǎng)，中心靜脈導(dǎo)管較細(xì)，創(chuàng)傷小，不需要縫針，固定牢固，患者痛苦少，無(wú)后遺癥，患者易于接受。與靜脈留置針相比不會(huì)脫落或扭曲，不受體位的限制，針芯較粗，引流較通暢；而且由于輸血器和引流袋的管路較長(zhǎng)，患者活動(dòng)方便。也避免了以前長(zhǎng)金屬針頭易誤傷臟器的危險(xiǎn)，在氣胸患者當(dāng)肺內(nèi)氣體排除后肺部復(fù)張，導(dǎo)管還可隨復(fù)張的肺被頂?shù)椒渭獠?，使氣體繼續(xù)排出。操作時(shí)間較短，易于固定，值得注意的是，對(duì)頑固的結(jié)核性及惡性胸腔積液患者采用該法可持續(xù)引流積液的同時(shí)，亦可注入抗結(jié)核藥物或化療藥物，操作方便?？筛鶕?jù)患者的情況隨時(shí)調(diào)節(jié)放液的速度和注藥后關(guān)閉開關(guān)。保持藥物在體腔內(nèi)一定時(shí)間，有利于藥物發(fā)揮其作用，同時(shí)還可以隨時(shí)觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。但中心靜脈導(dǎo)管置入胸腔后無(wú)法控制其在胸腔內(nèi)的位置，對(duì)充分引流造成了一定的限制。中心靜脈導(dǎo)管引流技術(shù)不僅“微創(chuàng)”，而且具有可留置、反復(fù)引流或注藥、不易折斷或阻塞等優(yōu)點(diǎn)，雖耗材的價(jià)格較昂貴，但材料來(lái)源充足，值得提倡使用。值得一提的是，如胸腔積液性質(zhì)粘稠或?yàn)槟撘簳r(shí)，使用細(xì)針或細(xì)導(dǎo)管易阻塞，應(yīng)盡早放置10-14F胸腔導(dǎo)管行水封瓶行閉式引流，并可胸腔內(nèi)注入抗生素及用0.9%氯化鈉溶液沖洗導(dǎo)管防止堵塞，排盡膿液，促使肺早日復(fù)張。

第三篇：腹腔大出血個(gè)案護(hù)理

一例門靜脈高壓脾切除術(shù)后腹腔大出血患

者的護(hù)理

關(guān)鍵詞 門靜脈高壓 脾切除 腹腔出血

門靜脈高壓(portal hypertension)是一組由門靜脈壓力持久增高引起的癥候群。絕大多數(shù)病人由肝硬化引起，少數(shù)病人繼發(fā)于門靜脈主干或肝靜脈梗阻以及一些原因不明的因素。由門靜脈高壓致脾臟淤血造成的脾臟腫大和脾功能亢進(jìn)，可行脾切除(laparoscopic splenectomy,LS)手術(shù)。由于脾臟血管豐富、質(zhì)脆并深藏于左上腹，增加了脾切除出血的風(fēng)險(xiǎn)，脾切除后腹腔內(nèi)大出血是手術(shù)引起的較嚴(yán)重并發(fā)癥,如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn),并處理得當(dāng),危險(xiǎn)性極大，甚至是災(zāi)難性的[1]。我 科于2011年10月收治了1例肝硬化腹水并門靜脈高壓患者，行脾切除術(shù)，術(shù)后患者并發(fā)腹腔大出血，通過(guò)努力，最后取得了良好的治療效果，護(hù)理報(bào)告如下。1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，54歲，因“反復(fù)腹脹不適三年，乏力、納差”于2011年10月27日入院。CT示：肝硬化，脾大，食道胃底靜脈曲張。初步診斷“肝硬化、門靜脈高壓癥”，完善相關(guān)檢查后于10月31日行腹腔鏡探查脾切除手術(shù)。術(shù)畢入ICU監(jiān)護(hù)治療?；颊哂诋?dāng)日19時(shí)40分突然出現(xiàn)腹腔引流進(jìn)行性增多，口鼻腔出血，術(shù)部切口滲血，腹部高度膨隆，血壓降至65/45mmHg，尿量減少。懷疑腹部活動(dòng)性出血。急查紅細(xì)胞1.64×1012/L，血紅蛋白51.2g/L，血小板13×109/L，凝血酶原時(shí)間（PT）14.4 #sec，活化部分酶原時(shí)間（APTT）46.9#sec，纖維蛋白原濃度（FBG C）1.32#g/L，腹部超聲檢查示：腹部大量積血。予輸注懸浮紅細(xì)胞7600ml，血漿4075ml血小板500ml凝血酶原復(fù)合物75ml，患者出血癥狀不能緩解。至04：50患者脾窩引流出血性引流液7280ml，切口滲液550ml，予急行剖腹探查術(shù)，術(shù)后再次入ICU監(jiān)護(hù)治療。經(jīng)過(guò)監(jiān)測(cè)生命體征，呼吸機(jī)輔助通氣，加強(qiáng)止血、抗感染、抑酸，繼續(xù)輸注紅細(xì)胞懸液，血漿，冷沉淀等，加強(qiáng)利尿，減輕水腫等措施，于11月05日拔除氣管插管，生命體征平穩(wěn)，次日轉(zhuǎn)回原科室繼續(xù)治療。2護(hù)理措施

2.1嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征

觀察神志、血壓、脈搏、呼吸、尿量，患者全麻蘇醒期，注意觀察神志情況，由于腹腔大量出血，血壓低至65/45mmHg，應(yīng)用血管活性藥物，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓變化，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生?；颊叨问中g(shù)后仍需密切監(jiān)測(cè)生命體征，警惕腹腔二次出血。2.2 引流管的護(hù)理

2.2.1保持管道通暢，防止引流管扭曲、受壓、堵塞及脫落，保證有效引流。

2.2.2觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量。強(qiáng)調(diào)每次觀察時(shí)都需擠捏引流管，防止術(shù)后凝血塊、脫落的組織碎屑堵塞引流管[2]。術(shù)后48h內(nèi)觀察引流管引流情況,觀察有無(wú)腹腔出血。出血的標(biāo)準(zhǔn)是：出血>300ml/h或12h出血量>3000ml[3]，如無(wú)引流物引出可能管道被堵塞，如引流液為血液且速度快或多[4]，并心率增快脈搏細(xì)速提示有出血現(xiàn)象。觀察出現(xiàn)以上現(xiàn)象均立即報(bào)告醫(yī)生，給予相應(yīng)處置，必要時(shí)做好二次手術(shù)準(zhǔn)備。該患者腹部高度膨隆，引流量過(guò)多，及超聲診斷等均提示腹腔活動(dòng)性出血。

2.2.3定時(shí)更換引流袋 每日晨更換無(wú)菌引流袋。但張迪君等[5]對(duì)腹腔引流袋更換時(shí)間進(jìn)行研究，結(jié)果示每天更換1次和每周更換2次的引流液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率顯著高于每周更換1次。因此，腹腔引流袋更換頻繁增加細(xì)菌污染的機(jī)會(huì)，所以以每周更換1次為宜。更換前應(yīng)先夾閉引流管，傾倒引流液。更換時(shí)要求嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則。首先，應(yīng)夾閉引流管，將引流袋與引流管分離；然后用碘伏棉簽消毒引流管的內(nèi)口、外口，消毒時(shí)要遵循由內(nèi)向外的原則；檢查引流袋有效期、有無(wú)漏氣，將引流袋接頭處保護(hù)帽取下，檢查引流袋接頭處是否通暢（因出廠質(zhì)量問(wèn)題出現(xiàn)過(guò)接頭處里面是死心的情況），最后，連接無(wú)菌引流袋，更換完畢再次擠捏引流管，使引流液能夠順利通過(guò)接頭處流入引流袋標(biāo)示引流管有效。該患者我們嚴(yán)格無(wú)菌操作，按照引流袋更換方法更換，引流管留置期間保證有效引流，沒有發(fā)生管路堵塞、感染等并發(fā)癥。

2.3 液體復(fù)蘇的護(hù)理

2.3.1保證有效靜脈通路 患者急性出血期間在控制出血的同時(shí)應(yīng)盡快建立至少兩路大內(nèi)徑的靜脈通道，該患者嚴(yán)重休克，外周血管萎縮，穿刺困難，我們選擇頸靜脈進(jìn)行套管針穿刺，對(duì)嚴(yán)重休克、血管萎縮、穿刺困難者應(yīng)及早進(jìn)行靜脈切開，建立有效靜脈通道，以維持有效循環(huán)血量[6]。

2.3.2輸液方法 按醫(yī)囑給予晶體與膠體液交替使用，如平衡鹽溶液、代血漿等，以改善微循環(huán)，糾正酸中毒。同時(shí)盡快配血、輸血，補(bǔ)充喪失的血液成份。遵循先“晶體”后“膠體”的原則，按“加”、“減”、“乘（成）”、“除”四字方針進(jìn)行抗休克治療被認(rèn)為是有效的措施，即加大晶體液用量，減少膠體用量，成倍地補(bǔ)給丟失量，除去過(guò)分地依賴升壓藥，輸入液體進(jìn)行復(fù)蘇時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)心肺體征，避免急性肺水腫及左心衰竭發(fā)生，另外注意防止患者躁動(dòng)或加壓輸液時(shí)連接處脫落或血管穿破，保證輸液順利。

2.3.4輸液速度 進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)以對(duì)輸液速度及容量進(jìn)行指導(dǎo)。同時(shí)根據(jù)患者出血量選擇適宜輸液速度。血管活性藥物和擴(kuò)容液體不可在同一通路。在短期允許的低血壓范圍內(nèi)維持重要臟器的灌注和氧供，2007年低血容量性休克復(fù)蘇指南指出，對(duì)未控制出血的失血性休克患者，早期采用延遲復(fù)蘇，收縮壓維持在80~90mmHg，保證重要臟器的灌注，并及時(shí)止血。出血控制后再進(jìn)行積極容量復(fù)蘇。因此輸液速度的調(diào)節(jié)要根據(jù)患者出血量，容量負(fù)荷試驗(yàn)及血壓進(jìn)行調(diào)節(jié)。2.4 切口護(hù)理

脾切除后全身免疫功能和抗感染能力降低,加上先后2次手術(shù),腹腔和切口暴露時(shí)間過(guò)長(zhǎng),易引起腹腔切口感染，除適當(dāng)使用抗生素行預(yù)防性控制感染外,要加強(qiáng)觀察和護(hù)理。針對(duì)不同情況分別采取相應(yīng)處理。查看切口有無(wú)紅腫,定期更換敷料,保持切口干燥。該患者切口有血性滲液，應(yīng)注意觀察切口滲液的顏色、性狀、量并記錄，及時(shí)更換敷料。2.5 高熱的護(hù)理

脾切除術(shù)后病人常有持續(xù)2～3周的發(fā)熱，一般很少超過(guò)1個(gè)月，體溫不超過(guò)38.5℃～39℃，脾熱持續(xù)的時(shí)間和程度與手術(shù)創(chuàng)傷成正比；脾熱為自限性發(fā)熱。該患者術(shù)后持續(xù)37.5℃~38.5℃體溫。予嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測(cè)體溫，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，做好基礎(chǔ)護(hù)理，保證引流管通暢。采取物理降溫，排除其他感染性并發(fā)癥的存在。

2.6加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥

血壓平穩(wěn)后取半臥位，有利于腹腔存留積液引流。注意皮膚的保護(hù)，防止褥瘡，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)病人反復(fù)持續(xù)高熱，出汗多，每日給予床上擦浴1～2次，及時(shí)更換衣服、床單，每2h翻身，該患者在ICU監(jiān)護(hù)期間，未曾發(fā)生褥瘡。做好口腔護(hù)理，用生理鹽水清潔口腔，每日2次，口唇干裂時(shí)用石臘油濕潤(rùn)口唇。3總結(jié)

腹腔出血為脾切除術(shù)后引起的較嚴(yán)重并發(fā)癥,如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn),并處理得當(dāng)，危險(xiǎn)性極大,常危及患者的生命。及時(shí)準(zhǔn)確的評(píng)估出血量，積極有效的容量復(fù)蘇對(duì)搶救腹腔大出血患者至關(guān)重要。另外患者康復(fù)的效果與護(hù)士的精心護(hù)理密切相關(guān),因此護(hù)理不僅要有豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn),還要有熟練的護(hù)理技術(shù),操作穩(wěn)、準(zhǔn)、快,使各種治療、護(hù)理措施到位,減輕患者痛苦,杜絕并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

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第四篇：腹腔引流護(hù)理常規(guī)

腹腔引流護(hù)理常規(guī)

1.妥善固定腹腔引流管，標(biāo)識(shí)清楚，防止扭曲、受壓、折疊。

2.術(shù)后經(jīng)常改變體位，利于引流；定時(shí)擠壓管道，防止堵塞；引流袋位置不可高出引流口平面，預(yù)防逆行感染；避免活動(dòng)翻身時(shí)引流管脫出。

3.每日更換引流袋，觀察并記錄引流液的顏色、性狀和量，注意有無(wú)出血癥狀（如引流液增多變深紅），必要時(shí)做細(xì)菌培養(yǎng)。

4.注意保持引流管周圍皮膚清潔干燥，如有滲出及時(shí)換藥，必要時(shí)涂抹氧化鋅軟膏。

5.置管期間觀察患者的腹部、全身情況（如癥狀是否減輕、體溫是否正常）。

第五篇：腹腔引流的護(hù)理

腹腔引流的護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)1、2、3、評(píng)估患者的病情及腹部體征。

觀察引流是否通暢、引流液的顏色、性質(zhì)和量。觀察傷口輔料處有無(wú)滲出液。

（二）操作要點(diǎn)1、2、3、引流管用膠布“S”形固定，防止滑脫，標(biāo)識(shí)清楚。引流袋位置必須低于切口平面。

定時(shí)擠捏引流管，保持引流通暢，防止引流管打折、扭曲、受壓。

4、觀察引流液的顏色、性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)引流量突然減少或增多、顏色性狀改變，患者出現(xiàn)腹脹、發(fā)熱、生命體征改變等異常情況應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。

5、6、準(zhǔn)確記錄24h引流量。定時(shí)更換引流袋。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)1、2、告知患者更換體位或下床活動(dòng)時(shí)保護(hù)引流管的措施。告知患者出現(xiàn)不適及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。

（四）注意事項(xiàng)

1、拔管后注意觀察傷口滲出情況，滲出液較多應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。

2、觀察有無(wú)感染、出血、慢性竇道等并發(fā)癥。