第一篇：冠心病護理查房

冠心病護理查房

護士長：大家好，今天我們進行冠心病慢性心功能不全急性發(fā)作病人的護理查房，討論一下冠心病的有關(guān)知識及護理，下面請責任護士簡單匯報下病史。

責任護士：大家好，今天我們查房的對象是2-28床，患者黃國英，男，73歲，以“反復胸悶、氣促15年，再發(fā)1個月”為主訴入院。緣于15余年前出現(xiàn)胸悶，氣促，當時走2－3層樓梯就感氣促，且癥狀漸加重，間斷出現(xiàn)雙下肢浮腫，“受涼”后或勞累后癥狀加重，休息后癥狀可緩解，就診省級醫(yī)院診斷“冠心病、心功能不全、心律失常：心房顫動”。6年前外院行“心臟起搏器植入術(shù)”（具體不詳），2年前行“冠狀動脈支架植入術(shù)”（具體不詳）。術(shù)后胸悶減輕。近2年來走平路50m即感氣促不適，休息后好轉(zhuǎn)。長期我院門診隨訪，診斷為“冠心病、心功能不全、心房纖顫”，間斷口服“貝那普利、硝苯地平”等藥物治療，癥狀仍時有反復。2個月前自行停用所有藥物。1個月前因“受涼”后氣促癥狀加劇，性質(zhì)同前，輕微活動后即感氣促，夜間不能平臥，雙下肢浮腫，伴少許咳嗽，咳痰，痰少白粘，今為進一步診治就診我院，擬“心功能不全急性發(fā)作、心房纖顫”收入住院。既往：診斷“2型糖尿病”10年“ 糖尿病腎病4期”2年，平素不規(guī)則口服“瑞格列耐“治療，血糖未監(jiān)測?；肌扒傲邢僭錾Y伴結(jié)石、多發(fā)性腦梗塞、慢性膽囊炎、脂肪肝、左腎結(jié)石、右腎囊腫、脂代謝紊亂、高尿酸血癥”多年，未治療。查體：T36.6℃，P 90次/分，R 22次/分，BP 180/110mmHg，神志清楚，淺表淋巴結(jié)未及腫大?？诖綗o紫紺，頸靜脈怒張，肝頸回流征陽性，雙肺叩診過清音，雙肺呼吸音低，雙肺可聞及少許濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心界向左下擴大；心率105次/分，心律絕對不齊，心音強弱不等，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，未聞及心包摩擦音。腹平軟，無壓痛，未及包塊，肝脾肋下未及。雙下肢輕度浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)無明顯定位體征。輔助檢查：心臟彩超（2013-8）左心增大，室間隔增厚，左室壁運動普遍性減弱，整體LVEF值輕度減低；右房增大，右心內(nèi)見起搏器回聲；主動脈瓣及二尖瓣輕度反流；三尖瓣中度反流，提示輕度肺動脈高壓。入院診斷：1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。郝孕牧λソ呒毙园l(fā)作、心功能III級、心房顫動、冠狀動脈支架植入術(shù)后、心臟起搏器植入術(shù)后2.肺部感染3.高血壓病3級 高血壓性心臟病.4型糖尿病 糖尿病腎病4期5.多發(fā)性腦梗塞6.慢性膽囊炎7.脂代謝異常8.左腎結(jié)石、右腎囊腫9.前列腺增生伴結(jié)石。診斷依據(jù)：1.患者老年男性，73歲，反復胸悶、氣促15年，再發(fā)1個月。2.入院時查體：血壓高、雙肺可聞及少許濕性啰音，心界擴大、心率快、心律絕對不齊，心音強弱不等，雙下肢浮腫。3.結(jié)合既往診斷冠心病、高血壓病，及心臟起搏器及冠脈支架植入術(shù)史，心臟彩超。故冠狀動脈粥樣硬化性心臟病：心功能不全、心房顫動 肺部感染診斷明確。鑒別診斷：1.肺心病:有慢性胸肺疾病史,查體有肺動脈高壓及右心室肥厚擴大或右心衰體征,結(jié)合心電圖及胸片可進一部確診。2.支氣管哮喘，青壯年起病，過敏史，癥狀呈發(fā)作性氣喘，可伴有咳嗽、咯痰，發(fā)作時查體雙肺部散在哮鳴音，過敏源檢查可有陽性發(fā)現(xiàn)。治療計劃：1.予一級護理，低鹽低脂半流質(zhì)飲食，心電監(jiān)護、吸氧等處理2.完善各項入院檢查，如NTBNP、心電圖等檢查3.給予改善心肌重構(gòu)、利尿、擴血管、營養(yǎng)心肌、改善循環(huán)等治療。

護士長：通過責任護士匯報病人的病史及實驗室，體格檢查讓我們了解了患者的情況，接下來我們詳細學習冠心病----慢性心功能不全的相關(guān)知識。先請何護士給我們介紹下冠心病、心功能不全的定義及分類。

何護師：定義 冠心病是指工作動脈粥樣硬化，使血管官腔狹窄、阻塞和（或）因冠狀動脈痙攣導致心肌缺血缺氧，甚至壞死而引起的心臟病。本病多發(fā)生在40歲以后，男性多于女性，腦力勞動者較多。心功能不全又稱為“心衰”，是心臟泵血功能不全的綜合征。指在靜脈回流適當?shù)那闆r下，心臟不能排出足量的血液來滿足全身組織代謝的需要。人體在早期可動員代償機制以維持全身循環(huán)的穩(wěn)定，如使心肌增生，提高前負荷，反射性興奮交感神經(jīng)，甚至激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及精氨酸加壓素系統(tǒng)，此時的心功能處于完全代償階段。但隨病情發(fā)展，交感神經(jīng)張力及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性過高，使體內(nèi)水、鈉潴留，心臟前、后負荷過重，而進一步損害心臟舒縮功能，人體血流狀態(tài)陷入惡性循環(huán)，心臟泵血功能失代償，心臟輸出量更趨減少，靜脈血液明顯淤滯而進入充血性心力衰竭，即慢性心功不全。心力衰竭的臨床類型按其發(fā)展速度可分為急性和慢性兩種，以慢性居多；按其發(fā)生部位可分為左心、右心和全心衰竭；按有無臨床癥狀又可分為無癥狀性心功能不全和充血性心功能不全。

護士長：下面講講該病人的護理計劃及護理措施。責任護士：

2015.10.8 P1.頭暈——與高血壓腦血管痙攣有關(guān)。

I1 護理措施：

1.密切觀察生命征，注意血壓、心率變化。

2.安排安靜的環(huán)境，減少可能影響病人情緒激動的因素 3.解釋要做的診斷檢查及治療措施，減輕病人的焦慮，不安

4.協(xié)助病人合理安排生活，保持生活規(guī)律，保證足夠的休息和睡眠。

2015.10.10 ：患者血壓控制在正常范圍 2015.10.8 P2活動無耐力

I2護理措施：

1.囑病人臥床休息，保持充足的睡眠和休息。

2.協(xié)助病人日?；旧?。

3.與病人一起制訂活動計劃，逐漸提高活動耐力。

2015.10.11 O2 病人能夠遵循休息和活動計劃，活動耐力增加

2015.10.8 P3 焦慮：與擔心預后和經(jīng)濟負擔有關(guān)

I3 護理措施：

1.加強溝通，鼓勵病人訴說自身感受和內(nèi)心憂慮，與病人一起討論可能面對的問題，在精神上給予真誠的安慰和支持。

2.介紹疾病的相關(guān)知識及治療和護理方案。

3.指導家屬在情感上關(guān)心和支持病人，減輕病人的心理壓力。

4.對表現(xiàn)出嚴重焦慮和抑郁的病人，應(yīng)加強巡視并及時進行干預，以免發(fā)生意外。

2015.10.9 O3 患者焦慮減輕。

2015.10.8 P4.有受傷的危險——與頭暈和視力模糊有關(guān)。

I4護理措施：

1.囑家屬陪護，床邊加護欄，防跌倒、防墜床。

2.避免洗熱水澡，劇烈運動后立即停止引起的血管擴張引起的體位性血壓下降

3.變換姿勢應(yīng)緩慢，使循環(huán)系統(tǒng)有足夠的時間適應(yīng)姿勢的改變

4.避免站立太久，因為站立時使腿部血管擴張，血壓淤積在下肢，腦部或其它重要器官的血量減少，易導致暈倒

5.下床活動時應(yīng)穿上彈性襪，促進下肢靜脈回流，減少腿部的血液淤積

2015.10.14 04：病人住院期間未受傷。

2015.10.8 P5.執(zhí)行治療方案無效——與缺乏相應(yīng)知識和治療的復雜性、長期性有關(guān)。I5護理措施：

1.遵醫(yī)囑服藥，只服藥醫(yī)囑規(guī)定的藥物，不可根據(jù)自身感覺血壓低或高來增減藥物

2.必須準時服藥，絕不能忘記吃藥或下次吃藥時補吃漏服的劑量

3.避免突然停藥，否則可能導致血壓突然升高

4.觀察藥物副作用，服藥后如有副作用出現(xiàn)，應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。

2015.10.11 O5：病人能說出非藥物療法對高血壓控制的作用，能堅持遵醫(yī)囑合理用藥。

2015.10.9 P6.睡眠型態(tài)紊亂血壓不穩(wěn)定引起身體不適

I6護理措施：

1.能消除或減輕情緒緊張的促進因素，鼓勵病人保持最佳心理狀態(tài)。

2.告訴病人睡眠與血壓的關(guān)系.3.晚餐后控制水分攝入，減少夜尿次數(shù)。

4.科學地安排治療檢查時間，避免干擾睡眠。

5.遵醫(yī)囑給予安眠藥。

6.指導病人促進睡眠的方法，如熱水泡腳，睡前喝熱飲料等。

2015.10.10 06：病人睡眠改善

2015.10.8 P7.潛在并發(fā)癥：高血壓危象 心力衰竭、腦血管意外、腎功能衰竭。

I7護理措施：

1.避免危險因素，教導病人理解保持良好心態(tài)和遵醫(yī)囑服藥對于預防高血壓并發(fā)癥的重要意義

2.規(guī)律測量血壓、心率，選擇適當飲食，保證每日充足睡眠，避免情緒緊張

3.定期監(jiān)測血壓、心率，發(fā)現(xiàn)血壓急劇升高，劇烈頭痛、嘔吐，大汗，視物模糊，面色、神志改變、肢體運動障礙等癥狀，立即報告醫(yī)生。

4.遵醫(yī)囑予降壓藥物治療，測量用藥后的血壓以觀察療效，并觀察藥物副作用，如應(yīng)用鈣通道阻滯劑硝苯地平的副作用有頭痛面紅，下肢浮腫，心動過速，應(yīng)用血管緊張轉(zhuǎn)換酶抑制劑可有頭暈、乏力，腎功能損害等副作用

5.注意觀察頭痛性質(zhì)，精神狀態(tài)及語言能力，及早發(fā)現(xiàn)有無腦血管疾病等并發(fā)癥，以便早發(fā)現(xiàn)，早治療。

6.指導家屬參與患者的護理，給患者以情感支持，使患者保持穩(wěn)定積極的情緒狀態(tài)。

2015.10.24 0：病人無并發(fā)癥發(fā)生

護士長：通過學習，我們要先讓病人了解高血壓是一種慢性病，除治療外應(yīng)保持樂觀情緒，堅持低鈉飲食，不隨意增減藥物，堅持長期治療，加強健康教育，使其能明白高血壓及其并發(fā)癥。

第二篇：2016冠心病疑難為重護理查房

疑難危重病人查房記錄

時間：2017年01月12日 地點：四樓會議室 科室：終合病房 查房內(nèi)容：冠心病 主持;*** 報告人：*** 參加人員；

一、病例分析

床號：加05床 姓名：*** 性別：男 年齡：75歲 住院號102978 中醫(yī)診斷：胸痹心痛

西醫(yī)診斷為

1、冠心病并心功能不全

2、心房顫動

3、前列腺增生

4、慢性支氣管炎

現(xiàn)病史：患者三月余前無明顯誘因的出現(xiàn)乏力、納差感，有活動后氣喘癥狀，間斷性發(fā)作，無惡心、欲吐，無發(fā)熱，無腹痛，無呼吸困難，曾在醫(yī)院住院診斷有“冠心病并心功能不全、心房纖顫”，經(jīng)治療后緩解，現(xiàn)上述癥狀再發(fā)加重，在家未予處理，今來我院就診，檢查后門診以“冠心病”收入院。起病以來，精神、飲食、睡眠欠佳，大小便如常。

既往史：既往有心臟病病史5年，曾在荊門一醫(yī)住院治療，一直口服地高辛，拜阿司匹林等藥物，有慢支病史10余年，前列腺增生病史8年，多處泌尿系感染病史，10年前曾行膽囊切除手術(shù)，右眼失明多年，否認結(jié)核病史，否認藥物、食物過敏史。

二、體格檢查：

患者: T36.5℃ P108次/分 R21次/分 BP115/59mmHg，神清，兩肺未聞及干濕啰音。心率72次/分，房顫心律。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及,右上腹可見一約7cm陳舊性手術(shù)瘢痕，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。

三、病情介紹

患者于2016年12月28日09時步行入住我科。入院后給予二級護理，低鹽低脂飲食，監(jiān)測血壓一天一次，擴管（參麥針）護肝（還原谷胱甘肽）平喘（多索茶堿）等對癥支持治療。灸法治療，取穴：大陵、內(nèi)關(guān)、足三里、至陽、膻中等，用艾條溫和灸，在上述穴位各灸5~10分鐘，內(nèi)關(guān)、大陵、膻中、至陽穴灸至以局部皮膚潮紅灼熱為度，每日灸1次，1周后改為隔日灸1次。穴位貼敷治療每日一次；耳穴埋豆（取耳穴心、冠狀動脈后(位于三角窩內(nèi)側(cè)和耳輪腳末端)、小腸、前列腺后穴，取王不留行籽置于菱形膠布上，貼一側(cè)耳穴上述各穴，囑病人每日按壓4次，每次每穴按壓40次，5天交換1次，10天為1療程等）

四、病因病機

患者因“乏力、納差三月余”入院，現(xiàn)上述癥狀再發(fā)加重，伴有有活動后氣喘癥狀，間斷性發(fā)作，舌紅少苔，脈弱而細數(shù)。四診合參，屬祖國醫(yī)學“冠心病”范疇。中醫(yī)辨病為：“胸痹心痛證”?；颊咴诨顒雍髿獯Y狀，間斷性發(fā)作，伴有出現(xiàn)乏力、納差感。均為心脾腎虧損，氣血陰陽不足之象。綜觀胸悶隱痛，時作時止，心悸氣短，倦怠懶言，頭暈，失眠多夢。舌紅少苔，脈弱而細數(shù)，證屬氣陰兩虛證。五.治療原則

1.給予活血化瘀、改善心肌供血治療 2.控制飲食 3.戒煙戒酒

4.保持適當?shù)捏w育鍛煉活動，增強體質(zhì)。

4.預防并發(fā)癥

六、護理問題

1.疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關(guān) 2.活動無耐力：與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān) 3.焦慮：與患者對疾病的相關(guān)知識缺乏有關(guān)

4.有便秘的危險: 與進食少、活動少、不喜歡床上排便有關(guān) 5.有跌倒的危險：與患者病情反復發(fā)作不定時有關(guān) 6.潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、心源性休克

七、中醫(yī)護理措施及臨證護理 1.疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關(guān)。

① 鼓勵患者家屬陪護，多與病人聊天以分散病人注意力。② 調(diào)攝精神,指導患者采用有效情志轉(zhuǎn)移方法,如深呼吸、聽音樂等。③ 加強觀察，評估疼痛的性質(zhì)，確定引起疼痛的原因。④ 遵醫(yī)囑使用止疼藥物，并觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。

⑤ 遵醫(yī)囑給以中醫(yī)護理特色治療:穴位貼敷、耳穴埋豆、艾灸、拔罐等治療。2.活動無耐力：與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。① 急性期臥床休息，取舒適體位，減少氧耗。

②病情穩(wěn)定期，鼓勵適量鍛煉，活動量以不誘發(fā)疼痛為宜。③持續(xù)予以輸氧，以改善缺氧情況。④根據(jù)病人情況，鼓勵床上活動。

⑤ 遵醫(yī)囑給以中醫(yī)護理特色治療:穴位按摩、艾灸、低頻脈沖電治療。3.焦慮：與患者對疾病的相關(guān)知識缺乏有關(guān)。①向患者介紹疾病的相關(guān)知識和危險因素。②指導消除焦慮的方法，多與他人聊天。③密切觀察患者的情緒反應(yīng)，給予心理疏導。④治療過程中，耐心解釋，認真操作。

⑤加強與患者溝通，告知疾病的轉(zhuǎn)歸過程，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。4.有便秘的危險: 與進食少、活動少、不喜歡床上排便有關(guān)。①多飲水及腹部環(huán)形按摩增強脾胃的運化功能保持大便通暢。②遵醫(yī)囑給予口服中藥湯劑調(diào)理治療便秘。

③遵醫(yī)囑給以中醫(yī)護理特色治療:穴位按摩、耳穴埋豆等 5.有跌倒的危險：與患者病情反復發(fā)作不定時有關(guān)。①指示患者使用呼叫器，有事及時通知護理人員。②責任護士經(jīng)常巡視病房，觀察病人動態(tài)情況。③穿合適的衣褲，防滑鞋，保持地面干潔。

八、健康指導 1.①健康飲食：多吃谷類水果、蔬菜、家禽、魚。少吃豬肉、牛肉、油炸食物、蛋黃(<一周三個)②控制體重：肥胖引起心臟負擔加重，是冠心病、高血壓、高血脂、糖尿病、中風等多種疾病的危險因素。體重指數(shù)(BMI)=體重(公斤)/身高(米)2 理想BMI：18.5~22.9(kg/m2)③減輕精神壓力：精神過度緊張可使機體處于一種應(yīng)激狀態(tài)，導致心跳加速，血壓增高。持續(xù)的壓力對健康帶來損害，緩解壓力的辦法：擬定一天的計劃，適應(yīng)環(huán)境，保持樂觀的心態(tài)，每天堅持適量運動、休息和娛樂。④適量運動：目標：每周3-5次，每次30分鐘 ●運動種類：有氧運動、伸展運動、增強肌肉的運動

●有氧體力活動：運動時體內(nèi)代謝有充足的氧供應(yīng) 如散步、游泳、慢跑、體操等

●運動過程：5分鐘熱身、20分鐘運動、5分鐘恢復 ●運動強度：安全最高心率 170-年齡 ⑤戒煙戒酒。2.心理指導

①保持良好心態(tài)，因精神緊張、情緒激動、焦慮不安等不良心理狀態(tài)，可使體內(nèi)兒茶酚胺釋放增多，心率加快，心臟負擔加重，誘發(fā)和加重病情。

②對心肌梗塞的病人，克服焦慮、恐懼等情緒更為重要，請您相信我們，把心情完全放松，配合治療，以最佳心理狀態(tài)，渡過危險期。3.用藥護理

①硝酸甘油是緩解心絞痛的首選藥，應(yīng)指導病人正確的用藥方法：如心絞痛發(fā)作時可用短效制劑1~2片舌下含化，通過唾液溶解而吸收，1~2分鐘即開始起作用，約半小時后作用消失，如藥物不易被溶解，可輕輕嚼碎繼續(xù)含化。

②應(yīng)用硝酸脂類藥物時可能出現(xiàn)頭昏、頭脹痛、頭部跳動感、面紅、心悸，繼續(xù)用藥數(shù)日后可自行消失。為避免體位性低血壓所引起的暈劂，應(yīng)平臥片刻，必要時吸氧。

③靜脈輸液過程中，如輸?shù)头肿佑倚囚麛U容、抗心律失常的利多卡因等藥物時，應(yīng)嚴格由醫(yī)護人員掌握速度，其它人員不可隨意調(diào)整，以免引起心力衰竭及休克等并發(fā)癥的發(fā)生。4.護理方法指導

①保持大便通暢，不要用力排便，因用力排便時腹壓增高，使回心血量增加，加之屏氣、用力，使心臟耗氧量增加、負擔加重。②心肌梗塞病人更應(yīng)積極預防便秘。

③必要時可用開塞露、緩瀉劑等，必要時可行溫鹽水低壓灌腸，使大便易于排出。

九、中醫(yī)護理技術(shù)操作應(yīng)用

1.針刺：主穴：內(nèi)關(guān)、膻中、心俞、厥陰俞、神門。配穴：間使、郄門、乳根、曲池、太沖、三陰交、豐隆、足三里。治法以每日選2個主穴，選配穴2～3個，主配穴隔日交替選用。針刺得氣后留針20～30分鐘，十次為一療程，中間停針3天左右，再進行第二療程。

耳穴埋豆：取耳穴心、冠狀動脈后(位于三角窩內(nèi)側(cè)和耳輪腳末端)、小腸、前列腺后穴，取王不留行籽置于菱形膠布上，貼一側(cè)耳穴上述各穴，囑病人每日按壓4次，每次每穴按壓40次，5天交換1次，10天為1療程。按壓理氣活血止痛。

3.艾灸:取內(nèi)關(guān)、神門、左乳根、巨闕、檀中穴等穴,緩解患者疼痛。

4.穴位按摩:取涌泉穴、足三里、三陰交、內(nèi)關(guān)、神門、少海、中沖、勞宮等穴，可調(diào)整內(nèi)臟功能，促進血液循環(huán)，調(diào)節(jié)心率。5.中藥封包

責任護士***：匯報完畢。

***護士長：好，簡要病史及疾病相關(guān)知識已經(jīng)介紹完畢，現(xiàn)在我們一起到病床前進行護理查房。

十、提問（護理工作中的疑難問題）

***護士長：這次護理查房，責任護士對病人的基本病情掌握較好，提出的護理問題比較全面，現(xiàn)在提出兩個問題請大家回答。

問題1.冠心病患者如果伴有高血壓等并發(fā)癥護理時應(yīng)當注意些什么？ **：冠心病患者如有高血壓應(yīng)在醫(yī)師指導下長期服用降壓藥，使血壓保持在正?；蜉^低水平。

**：患者要保證生活要有規(guī)律，不吸煙，節(jié)制飲酒。生活要有規(guī)律，避免過多緊張和情緒波動。冠心病患者也需保持大便通暢、睡眠充足。冠心病患者可做輕微的體育活動，如打太極拳、做廣播操、散步等.問題2.冠心病患者對氣溫的變化十分的敏感，那么冠心病患者如何安全度過高溫天氣？ **：由于暑熱，晚間入睡較晚，早晨不宜過早起床，中午要適當休息，以補充睡眠不足。注意補水，不要等渴了才喝水，要多喝涼開水，及時補充水分，也可以喝一些淡鹽水。最好在睡前半小時、半夜醒來及清晨起床后都喝一些開水。***: 夏季人的消化道功能減退，食欲下降，飲食宜清淡，多吃一些新鮮蔬菜，水果，黑木耳，豆制品等，可適當吃一些瘦肉、魚類，盡量少吃過于油膩或高脂肪食物。

***：我覺得在專科醫(yī)生的指導下，對平時服用的治療心腦血管病的藥物做一些適當?shù)恼{(diào)整，或加大某種藥物的劑量，或增加某種藥物;有心絞痛發(fā)作史的患者可預防性用藥，如消心痛、通心絡(luò)膠囊等。若外出旅行須隨身攜帶硝酸甘油或亞硝酸異戊酯等抗心絞痛藥物。

十一、護理評價

***護士長（評價）：通過本次查房并到床旁查看各項護理措施落實情況，患者對責任護士及護理工作反應(yīng)良好，護理措施及健康教育已落實到位，但對意外事件的預防措施宣教指導落實不夠，希望在今后的護理工作中不斷學習相關(guān)知識和新知識，應(yīng)用于臨床，落實到位，把優(yōu)質(zhì)護理落到實處。

十二、討論小結(jié)

***護士長（小結(jié)）：這次護理查房責任護士對患者的各項信息掌握很全面，得到了患者及家屬的認可，大家對此類疾病的護理常規(guī)、對存在的護理問題及難點已基本掌握，在今后的工作中不斷改進，提高護理質(zhì)量和護理服務(wù)。

第三篇：教學查房 冠心病心絞痛

Xxxxxxxx醫(yī)院 教學查房記錄

病區(qū)：心內(nèi)科

主查老師：xxxxx主任醫(yī)師 診斷： 冠心病 心絞痛

參加人員：心內(nèi)科全體工作及實習生若干 時間：2010-10-17 患者姓名：xxxx，男，66歲，病歷號:xxxxxx 主要診斷：冠心病 實習生匯報病例：略。

示教查體：重點示教血壓的測量和心臟查體包括視診、觸診、叩診、聽診，本患者血壓高，心界增大為陽性體征。

xxxxx主任醫(yī)師：

病例特點：

1.老年女性，既往有高血壓史多年，無腦梗塞史。否認藥物過敏史。2.因“發(fā)作性心悸10年，加重20天”收入院。

3.體檢：T37.2℃，P70次/分，R19次/分，Bp140/80mmHg,神志清，精神欠佳?？诖綗o紫紺，伸舌居中。無頸靜脈怒張。兩肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音。叩心界不大。心率70次/分，心律規(guī)整，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，未見腸型及蠕動波，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。肢體肌力、肌張力正常，雙下肢無水腫，布氏征、克氏征陰性，巴氏征等病理反射未引出。

4.心電圖示：竇性心律，部分ST-T改變。初步診斷： 1.冠心病

不穩(wěn)定型心絞痛

心功能II級

2.原發(fā)性高血壓（1級，極高危）鑒別診斷：

急性心肌梗死：多有長期冠心病、心絞痛病史，突發(fā)持續(xù)時間延長、程度明顯增加的劇烈胸痛，伴有大汗、瀕死感、喘憋，休息及抗心絞痛治療效果差，依據(jù)以上癥狀、體征，結(jié)合心電圖相應(yīng)導聯(lián)ST-T動態(tài)演變、心肌標志物成倍升高可資確診。目前患者情況不支持。其它常見胸痛疾病亦不支持。

提問： 冠心病定義？

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。

冠心病的基本分類是什么？

本病分為急性冠脈綜合征（ACS）和慢性冠脈?。–AD或稱慢性缺血綜合征CIS）兩大類。前者包括不穩(wěn)定型心絞痛（UA）、非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高性心肌梗死（STEMI），也有將冠心病猝死也包括在內(nèi)；后者包括穩(wěn)定型心絞痛、冠脈正常的心絞痛（如X綜合征）、無癥狀性心肌缺血和缺血性心力衰竭（缺血性心肌?。?。

不穩(wěn)定型心絞痛的基本含義

基于對不穩(wěn)定的粥樣斑塊的深入認識和心絞痛患者臨床上的不穩(wěn)定性，除變異型心絞痛（Prinzmeta1’s variant angina）具有短暫ST段抬高的特異的心電圖變化而仍為臨床所保留外，其他如惡化型心絞痛、臥位型心絞痛、靜息心絞痛、梗死后心絞痛、混合性心絞痛等，可統(tǒng)稱之為不穩(wěn)定型心絞痛（unSTable angina，UA）。

診療計劃: 1.內(nèi)科護理常規(guī)，I級護理,低鹽低脂飲食，留陪人，測血壓。

2.給予抗血小板、抗凝、降壓、調(diào)脂、改善心肌代謝、活血化瘀及對癥支持治療。

3.完善各項輔助檢查，協(xié)助診治。

4.本患者有指征行冠脈造影，若病變適宜則行支架術(shù)。做好相關(guān)準備。Xxxxx

第四篇：護理查房

2016年10月神經(jīng)康復科護理查房

時間：2016年10月1 5 日 地點：住院部1樓 主持人：漆護士長 查房人：馬澤芃 參加人：一樓護士

診斷：1.左側(cè)腦出血；2.氣管切開術(shù)后；3.肺部感染；4.高血壓病3級、很高危；5.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 缺血性心肌病 心功能3級；6.2型糖尿病。一． 一般資料

33床，曾勛柱，男性，86 歲，漢族，職業(yè)：退休，文化程度：不祥。婚姻狀況：已婚?；颊咭颉笆дZ、右側(cè)肢體功能障礙7月”收入我科，神志清楚，精神差，平車推入病房，被動體位。

1.現(xiàn)病史：入院前7個月，患者無明顯誘因突發(fā)口角歪向左側(cè)，此后半小時左右病情進行性加重，昏迷，失語，無左側(cè)肢體功能活動，大小便失禁，無惡心、嘔吐，無心慌、冷汗，無四肢抽搐。120急送入九龍坡區(qū)人民醫(yī)院ICU治療，經(jīng)行頭顱CT檢查診斷為“左側(cè)腦出血”。因年齡過高，行保守治療，給予脫水，曲克蘆丁腦蛋白水解物、單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液營養(yǎng)腦神經(jīng)，氣管切開吸痰、長期輪換抗生素抗感染治療（頭孢米諾、頭孢西丁、頭孢唑肟等），治療45天后意識、生命體征逐漸好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)出ICU繼續(xù)治療，治療效果不佳出院。目前仍只能平臥在床，失語氣管導管固定通暢，氣管有痰不能咳出，左側(cè)肢體無活動，可進食，生活不能自理。今日到我院就診，門診以“1.腦出血；2.肺部感染；3.氣管切開術(shù)后”收治入院。

2.既往史：平素身體欠佳。有“高血壓病、冠心病、糖尿病”病史?！奥灾夤苎住?0+年。否認“肝炎”、“結(jié)核”、“傷寒”等傳染病史。否認藥物、食物、花粉過敏史。否認外傷史；否認輸血史。預防接種史不祥，無家族遺傳病史。二.查體

T：36.5℃ P:60次／分 R:20次／分 BP：126／64mmHg 發(fā)育正常，身體消瘦，推入病房。全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，頭顱無畸形。瞼結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓。外耳道無分泌物，雙側(cè)乳突無壓痛。鼻中隔居中，鼻副竇無壓痛?？诖綗o發(fā)紺，口腔粘膜無潰瘍，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，頸靜脈無充盈，氣管居中。胸廓無畸形，兩側(cè)呼吸動度一致，肋間隙無增寬、變窄，無語音震顫增強或減弱，無胸膜摩擦感。叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，雙下肺聞及散在少許濕啰音，未聞及干啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左鎖骨中線第五肋間隙內(nèi)側(cè)0.5cm，無震顫，叩診不擴大，心率60次/分，音清律齊，第一心音無增強，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，對稱，腹壁靜脈無怒張，無腸型及蠕動波，全腹柔軟，無壓痛，無反跳痛、肌緊張；肝脾肋下未觸及，肝

頸靜脈逆流征陰性；肝濁音界存在，肝區(qū)無叩擊痛，墨菲斯征（-），移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙腎區(qū)無叩擊痛。無血管雜音。外生殖器、肛門未查。脊柱生理彎曲存在，無畸形，無壓痛、叩擊痛。?？魄闆r

精神較差，查體不合作；運動性失語、失認。右側(cè)額紋、鼻唇溝變淺，口角歪斜。右下肢外翻，右側(cè)膝反射亢進。雙上下肢肌肉萎縮，右側(cè)肌力0級、肌張力減弱，左側(cè)肌力IV-級、肌張力增強。左側(cè)Babinski征陽性。腦膜刺激征陰性。

三．護理診斷及護理措施，護理目標 1.-----------：與-------有關(guān)

1.低效型呼吸型態(tài)：與肺部感染有關(guān)

護理目標：病人的呼吸型態(tài)有所改善

護理措施：1.有效的氧氣吸入，嚴密監(jiān)測血氧飽和度

2.加強翻身拍背2小時一次

護理評價：緩解患者的呼吸狀況

2.肢體活動受限：左側(cè)腦出血有關(guān)

護理目標：病人生活需要得到滿足 護理措施：1.巡視病房，保持病人舒適體位

2.幫著患者生活護理：全身擦洗2次/天 3.使用床欄，以防墜床

4.保持肢體功能位置，觀察肢端末梢血液循環(huán)，及皮膚溫度

護理評價:軀體活動受限存在 3.營養(yǎng)失調(diào)：與缺少運動，年齡大有關(guān)

護理目標：保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)

護理措施：1.鼓勵患者少食多餐，循序漸進

2.多食營養(yǎng)的食物

護理評價：患者營養(yǎng)未得到改善

4.便秘：與長期臥床，進食少有關(guān)

護理目標：大便通暢

1.順時針按摩腹部，協(xié)助改變體位，促進腸蠕動 護理措施：○2.必要時使用開塞露 ○3.養(yǎng)成良好的生活飲食 ○4.指導患者多飲水 ○護理評價：患者大便通暢，遵醫(yī)囑使用緩瀉劑 5.潛在并發(fā)癥： ○1 泌尿系統(tǒng)感染，2壓瘡： ○1.睡氣墊床，保持床單元及皮膚干燥，清潔，減少摩擦； □2.加強翻身,拍背2小時一次，適當按摩骨突隆地方，脂肪少的地□方；

3.在骨突隆起、脂肪少的地方使用減壓貼； □3.指導患者放松心情，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心 □護理評價：患者皮膚完整，

第五篇：護理查房

2015年1月護理查房

內(nèi)容：膀胱癌術(shù)后護理

患者，男性，崔玉潔，87歲，住院號368294，于2015年11月8日以“間斷性肉眼血尿兩年半余之主訴收入院”患者于兩年半前無明顯誘因出現(xiàn)無痛性肉眼血尿，色淡紅，無血凝塊無腐肉樣物排出，伴尿頻、尿急、無明顯腰痛，發(fā)熱等癥狀，當時患者至我科住院治療，給予抗感染治療后，行膀胱鏡檢，取病檢提示：膀胱移行癌一級，膀胱左側(cè)壁可疑腫瘤組織，鏡下為極小塊移行上皮乳頭增生，細胞輕度異型。給予積極術(shù)前準備，執(zhí)行手術(shù)治療，當時患者及其家屬拒絕手術(shù)治療，反復卻阻無效后出院。并簽拒絕手術(shù)治療同意書，后患者扔間斷出現(xiàn)肉眼血尿，于2014年10月10日在我院行側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)后，行經(jīng)尿道膀胱腫瘤姑息性電切術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)后給以抗感染、補液、留置尿管、間斷生理鹽水膀胱沖洗等治療，術(shù)后病理結(jié)果小塊非浸性乳頭狀尿路上皮癌，高級別，現(xiàn)患者為求進一步治療于我院門診以膀胱癌收住我科?；疾∫詠?，精神食欲尚可。無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、無惡心、嘔吐，無心慌氣短，無咳嗽咯血，無齒齦出血，飲食正常，睡眠欠佳，大便正常，體重近期無明顯增減變化，患者既往有高血壓15年，糖尿病15年，否認重大外傷史，否認食物藥物過敏史。入院查體T：36.2攝氏度，P79次/分，R：19次/分，Bp：120/80mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等步入病室，查體尚合作，全身皮膚黏膜正常，專科查體，雙側(cè)腰部曲線對稱，皮膚無紅腫，雙側(cè)脊肋角腎區(qū)對稱無隆起，無壓痛及叩擊痛，雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無壓痛，為觸及明顯腫塊，恥骨上區(qū)無隆起，無壓痛，未觸及包塊，陰毛成年男性分布，陰莖發(fā)育尚可，尿道外口無紅腫及分泌物。

輔助檢查：8/1：泌尿系CT,頭顱CT,上腹部螺旋CT檢查，,1.雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔梗。2.腦白質(zhì)缺血性改變，3.腦萎縮4.脾臟鈣化灶。5.左腎低密度灶，膀胱上壁腫塊，考慮占位性病變。: 9/1：心電圖正常

12/1：肝功，輸血四項，凝血四項均正常，血常規(guī)正常，尿常規(guī)結(jié)果示：尿隱血（2+）

初步診斷：1.膀胱癌T4N0M0，2.右腎囊腫3.高血壓病4.2性糖尿病

診斷依據(jù)：1.間斷性肉眼血尿兩年半余

2.膀胱鏡活檢（2012年7月31）日本院，膀胱移行細胞癌1級，膀胱左側(cè)壁可疑腫瘤，組織鏡下為極小塊移行上皮乳頭增生，細胞輕度異型，膀胱鏡活檢（2014年10月10日本院）小塊非浸潤性乳頭狀尿路上皮癌高級別。

治療原則：入院后行血尿糞，肝腎功，心電圖，拍片，泌尿系CT等常規(guī)檢查，擇期行膀胱腫瘤姑息性電切術(shù)。

患者于2015年1月31日9:50在硬膜外麻醉下行經(jīng)尿道膀胱腫物姑息性電切術(shù)，術(shù)后存在以下護理問題： 1.軀體移動障礙，與麻醉有各種管路有關(guān) 2.體液不足，低于軀體需要量 3.潛在并發(fā)癥：出血感染

護理目標：1.病人臥床期間床上活動得到滿足

2.病人未發(fā)生水電解質(zhì)紊亂

3.術(shù)后并發(fā)癥能夠得到及時發(fā)現(xiàn)和有效預防 護理措施：

1.將呼吸器置于患者易拿處，及時巡回病房，協(xié)助患者床上活動。

2.檢測生命體征

3.保持留置尿管通暢，觀察引流液的量及顏色，如有異常，及時報告醫(yī)生。

4.遵醫(yī)囑在禁飲食期間，靜脈補充液體及抗菌素，待胃腸功能恢復，進少許流食，逐漸過渡到半流食、普食，囑患者多飲水，保證液體攝入，防止水電解質(zhì)紊亂。5.做好基礎(chǔ)護理及?？谱o理 護理評價：1.病人床上活動的都滿足

2.病人禁飲食期間未發(fā)生水電解質(zhì)紊亂

3.術(shù)后未發(fā)生出血感染并發(fā)癥

健康教育：1.囑病人按時膀胱灌注化療藥物

2.定期膀胱鏡檢查，半年一次，以后每年一次，防止復發(fā)。

2015年2月業(yè)務(wù)查房

內(nèi)容：慢性膀胱炎的治療于護理

患者：興曉云，女性，56歲，住院號371706，于2015年2月3日10:40以間斷性尿急、尿頻、尿痛一年，加重半年之主訴入院?；颊哂谝荒昵?，無明顯誘因出現(xiàn)尿急、尿頻。排尿時尿道燒灼樣不適，無血尿、無發(fā)熱、無腰腹部疼痛不適，在外院給予口服小燕藥物后好轉(zhuǎn)，后上述癥狀反復發(fā)作，再次口服消炎藥后緩解。半年前上述癥狀加重，夜尿7-8次，給予靜滴抗炎藥物治療效果不佳，3天前于我院就診，給予磺芐西林2.0g，靜滴3天，效果不佳，今在此來我院就診，門診以膀胱炎之診斷收入我科，既往否認糖尿病、高血壓、冠心病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認藥物，食物過敏史，否認手術(shù)、外傷及輸血史，預防接種不祥，入院時查體：T：36.3攝氏度，P：62次/分 R：18次/分Bp：130/80mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神智清楚，查體合作，胸腹部均正常，?？撇轶w：雙側(cè)腰部皮膚無紅腫，雙側(cè)脊肋區(qū)無隆起，無壓痛，無叩擊痛，雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無隆起，無壓痛，未觸及包塊。尿道外口無狹窄，無異常分泌物。

輔助檢查：2015年2月2日尿常規(guī)：尿隱血25（1+）Cell/cll

2015年2月4日血常規(guī)：肝腎功、電解質(zhì)，血脂、凝血四項，輸血四項均正常，心電圖大致正常。初步診斷：1.尿頻原因待查2.慢性膀胱炎 診斷依據(jù)：1.積極完善血尿糞常規(guī)，肝腎功，電解質(zhì)，凝血系列，心電圖，胸片，泌尿系B超等檢查。

2.向上級醫(yī)師匯報病情

3.進一步檢查，明確診斷，必要時行膀胱鏡檢查。護理問題：1.恐懼

與住院陌生環(huán)境有關(guān)

2.知識缺乏

缺乏對自己疾病的知識

2.潛在并發(fā)癥：復發(fā)感染 護理目標：1.病人恐懼感減輕或消失

2.病人能夠掌握疾病相關(guān)的知識

護理措施：1.入院后向患者介紹病人、環(huán)境，使病人盡快融入病區(qū)，消除陌生感

2.向病人講解疾病的先關(guān)知識，打消患者顧慮

3.如需要做膀胱鏡，應(yīng)認真仔細交代膀胱鏡檢查的方法和注意事項

4.有留置尿管，應(yīng)每日做好膀胱沖洗和會陰擦洗，預防繼續(xù)感染

5.根據(jù)醫(yī)囑按時給以抗炎治療 護理評價：1.病人住院期間恐懼感很快消失

2.病人未發(fā)生并發(fā)癥

健康指導：指導病人多飲水，忌食辛辣刺激性食物，搞好個人衛(wèi)生，勤換內(nèi)褲，出院后定期復查尿常規(guī)，如有不適及時來院正規(guī)治療。2015年3月業(yè)務(wù)查房

內(nèi)容：前列腺增生術(shù)后的護理

患者王學智，男性，82歲，住院號373655，于2015年2月25日11:30以進行性排尿困難5年加重2天之主訴收入院，患者于5年前無明顯誘因出現(xiàn)尿頻，尿急、排尿費力，排尿困難等癥狀。未正規(guī)治療，自服前列康后癥狀稍可減輕，未重視，2天前上述癥狀加重，遂來我院就診，門診以前列腺增生癥為診斷收入院?；颊咂剿伢w健，否認結(jié)核，乙肝等急慢性傳染病，否認高血壓，糖尿病，冠心病史，無手術(shù)外傷，無藥物、食物過敏史，入院時查體T：36.3攝氏度，P：26次/分 R：18次/分Bp：120/80mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，自幼體檢，查體合作，神志清楚，心肺四肢無異常，?？魄闆r：雙側(cè)腰部皮膚無紅腫，雙腎區(qū)無隆起，無壓痛，無叩擊痛，雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無壓痛，膀胱區(qū)稍膨隆，無明顯壓痛，膀胱濁音界位于恥骨上兩橫指，右側(cè)腹股溝可見一直徑為4cm隆起包塊，質(zhì)軟，平臥休息后包塊可送還腹腔，外環(huán)口增大。生殖器外觀正常，雙側(cè)睪丸位置正常，無壓痛，雙側(cè)附睪無腫大，無壓痛，尿道外口無狹窄，無分泌物，肛門外口緊張，前列腺二度大，兩側(cè)葉光滑，未觸及明顯包塊，質(zhì)軟無壓痛，前列腺中央溝變淺。

輔助檢查：1.泌尿系B超示：前列腺增生，膀胱壁毛糙，雙側(cè)輸尿管未見異常，殘余尿約為294ml。

2.26/2血常規(guī)，輸血四項，肝腎功，電解質(zhì)，凝血均正常，27/2學PSA 總前列腺特異性抗原，4.34，游離前列腺特異性抗原0.77，比率：0.183,26/2心電圖大致正常。

初步診斷：1.前列腺增生2.慢性尿潴留 3.右腹股溝疝 診斷依據(jù)：1.進行性排尿困難5年，加重兩天。

2.右側(cè)腹股溝區(qū)可見一直徑約4cm隆起包塊，質(zhì)軟，平臥休息后包塊可退回，外環(huán)口增大；肛門指診：前列腺二度大，兩側(cè)葉光滑，未觸及明顯包塊，質(zhì)軟無壓痛，前列腺中央溝變淺。

3..泌尿系B超示：前列腺增生，膀胱壁毛糙，雙側(cè)輸尿管未見異常，殘余尿約為294m。

治療原則：1.積極完善各項檢查，2.給予坦洛新、非那雄胺等藥物改善治療

3.行尿動力學檢查，擇期手術(shù)治療

患者于2015年3月3日10:00在硬腰聯(lián)合麻醉下行經(jīng)尿道前列腺激光氣化術(shù)+尿道狹窄切開術(shù)，術(shù)后給予以下護理措施和存在以下護理問題

常見護理診斷/問題

1.軀體移動障礙

與麻醉有關(guān) 2.疼痛 與尿管刺激，膀胱痙攣有關(guān) 3.潛在并發(fā)癥：TUR綜合征出血，尿失禁 護理目標：

1.病人床上活動能夠得到滿足 2.疼痛減輕或消失 3.病人未發(fā)生并發(fā)癥 護理措施：

1.觀察病情 持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察病人意識，體溫、脈搏、呼吸、血壓等的變化，如有異常，及時處理。2.飲食

術(shù)后6小時無惡心嘔吐者，可以進食，指導病人進食易消化，富含營養(yǎng)與維生素的食物，防止便秘。3.留置導尿及膀胱沖洗

4.觀察病人有無煩躁，惡心，嘔吐，抽搐等TUR綜合征表現(xiàn)，一旦發(fā)生立即報告醫(yī)生處理。5.根據(jù)醫(yī)囑靜滴抗生素預防感染。護理評價

1.病人臥床期間床上活動得到滿足 2.病人術(shù)后未訴疼痛 3.病人未發(fā)生并發(fā)癥

健康教育：術(shù)后1-2月內(nèi)避免久坐，提重物，避免劇烈運動，如跑步，騎自行車，性生活等，防止繼發(fā)性出血。若有遺尿現(xiàn)象，指導病人繼續(xù)做提高訓練，定期做尿流動力學，前列腺B超檢查，復查尿流率及殘余尿量。