第一篇：醫(yī)療機構日常衛(wèi)生監(jiān)督檢查表

醫(yī)療機構日常衛(wèi)生監(jiān)督檢查表

單位名稱： 法人代表：

單位地址： 主要負責人： 聯(lián)系人：

《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》

1.1 《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》（正副本）

有()無()1.2 有效期：自 年 月 日至 年 月 日；登記號 ： ；

1.3 核準診療科目： ； 1.4 已開展診療科目： ； 1.5 是否按期校驗

1.6 變更執(zhí)業(yè)地點、主要負責人、名稱未做變更登記 1.7 《執(zhí)業(yè)許可證》買賣、轉讓、租借 1.8 《執(zhí)業(yè)許可證》過期、失效 1.9 《執(zhí)業(yè)許可證》偽造、涂改

診療科目開展情況

2.1 按照《執(zhí)業(yè)許可證》核準登記的診療科目開展診療活動

醫(yī)護人員執(zhí)業(yè)情況

3.1 抽查執(zhí)業(yè)醫(yī)師 人，可出示《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》 人、未能出示 人，3.2 可出示的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證》中與執(zhí)業(yè)地點一致 人、不一致 人 3.3 抽查執(zhí)業(yè)護士 人，可出示《護士執(zhí)業(yè)證書》 人、未能出示 人，3.4 可出示《護士執(zhí)業(yè)證書》的按期注冊登記 人、未按期注冊登記 人 3.5 有無未取得《醫(yī)師資格證》、《鄉(xiāng)村醫(yī)生證》單獨從事診療活動

日常開展診療活動情況

4.1 非營利性醫(yī)療機構“出租科室”、“外包科室” 4.3 有無違法開展性病診療活動 4.4 有無違法發(fā)布醫(yī)療廣告 4.5 是否按規(guī)范要求使用血液（★）4.6 是否按規(guī)范要求開展疫苗注射（★）

職業(yè)放射衛(wèi)生開展情況

是()否()有()無()有()無()有()無()有()無()有()無()是()否()是()否()4.2 “出租、外包科室”名稱為：，承包方： ；

有()無()有()無()2.2 診療活動超出登記范圍的科室 ： ；

是()否()有()無()有()無()有()無()有()無()

聯(lián)系電話：

4.7 有無違反《計劃生育條例》開展人流、B超性別診斷等診療活動 有()無()5.1 診療場所是否持有《放射診療許可證》開展放射診療工作★）5.2 放射診療人員有無持有《放射工作人員證》及定期培訓和體檢（★）5.3 有無制定發(fā)現(xiàn)職業(yè)病病人或疑似職業(yè)病病人時上報制度（★）

傳染病疫情報告

6.1 有無專人 統(tǒng)一向 上報傳染病疫情 6.2 有無傳染病相關知識培訓計劃、記錄及內(nèi)容 6.3 有無傳染病診斷、報告、登記、核對制度 6.4 有無傳染病疫情報告日常檢查機制（★）6.5近六個月有無傳染病疫情個案

6.6 個案有無正確、及時填寫傳染病疫情報告卡并上報 6.7 有無傳染病疫情報告專用登記本

6.8 門診日志有無如實對個案填寫傳染病診療情況（★）

傳染病預防控制措施

7.1 機構內(nèi)所用非一次性醫(yī)療器械是否在本單位進行滅菌消毒

7.2 非自行滅菌消毒，該類器械由 統(tǒng)一消毒后供應（★）7.3 有無使用失去滅菌效果或過期醫(yī)療器械情況

7.4 有無對消毒產(chǎn)品、醫(yī)療器械（含一次性）進行索證、驗收、登記 7.5 消毒產(chǎn)品、醫(yī)療器械分別由 和 供應 7.6 醫(yī)務人員有無傳染病應急防護設施（口罩防護服等）

7.7 醫(yī)務人員手部消毒使用：①洗手液②消毒劑

；

醫(yī)療廢物處理

8.1 有無專人或科室 統(tǒng)一處理醫(yī)療廢物 8.2 有無對醫(yī)療廢物處理人員加強業(yè)務培訓

8.3 有無醫(yī)療廢物處理流程及報告、登記、核對、應急事故處理制度 8.4 有無分類存放醫(yī)療廢物（損傷性、感染性）8.5 存放容器是否合理、顯眼并能正常使用

8.6 暫時存放醫(yī)療廢物位置是否合理，有相關防護設施 8.7 是否對外送處理醫(yī)療廢物數(shù)量進行登記并核實去向

8.8 醫(yī)療廢物外送至 集中處理，天/次 食品安全開展情況

9.1 單位內(nèi)附設集體食堂有無辦理《衛(wèi)生許可證》（★）9.2 有無制定疑似食物中毒等事件上報制度

衛(wèi)生監(jiān)督員簽名：

備注：

2、劃橫線須根據(jù)實際情況填寫

有()無()有()無()有()無()有()無()有()無()有()無()有()無()有()無()

是()否()有()無()有()無()有()無()

有()無()有()無()有()無()有()無()是()否()是()否()是()否()

有()無()有()無()

1、★部份如果該單位未開展按行為可以為缺項不填寫

被檢查人簽名：

檢 查 日 期： 年 月 日

第二篇：2017年基層醫(yī)療機構衛(wèi)生監(jiān)督檢查表

基層醫(yī)療機構監(jiān)督檢查表

（供村衛(wèi)生所（室）、個體診所、醫(yī)務室、衛(wèi)生站檢查用）

被檢查單位名稱： 單位地址： 主要負責人： 聯(lián)系電話： 檢查時間： 檢查地點：

一、基本情況:(一)《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》 登記號： 效期至201年 月 日 許可項目：

(二)人員 現(xiàn)有醫(yī)務人員 名，其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師 名(含中醫(yī) 名)、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 名(含中醫(yī) 名)，無資格人員 名。其他：

（三）診療場所 面積： ㎡

功能區(qū)布局是否合理（）

二、依法執(zhí)業(yè)情況

1、按期校驗《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》：是（）否（）未檢查（）

2、未出賣、轉讓、出借《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》：是（）否（）未檢查（）

3、診療活動未超出登記范圍：是（）否（）未檢查（）

4、未使用非衛(wèi)生技術人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術工作：是（）否（）未檢查（）

5、未出具虛假證明文件：是（）否（）未檢查（）

6、按規(guī)定發(fā)布醫(yī)療廣告信息：是（）否（）未檢查（）

7． 遵守衛(wèi)生行政規(guī)章制度、技術操作規(guī)范和醫(yī)療文書書寫規(guī)范：是（）否（）未檢查（）

8． 遵守抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定：是（）否（）未檢查（）9． 按規(guī)定使用取得處方權的人員開處方：是（）否（）未檢查（）

三、傳染病防治工作（1）疫情報告工作監(jiān)督檢查

有疫情登記本（是 否），是否有記錄（是 否），有傳染病報告卡（是 否），按規(guī)定報告?zhèn)魅静。ㄊ?否）（上報告例數(shù)）。（2）疫情控制工作監(jiān)督檢查

對傳染病病人及疑似病人及時進行轉診（是 否），對傳染病病原體污染場所、物品以及醫(yī)療廢物實施消毒或無害化處理并有工作記錄（是 否），個人防護符合要求（是 否）。

（3）消毒隔離制度執(zhí)行情況

有消毒管理制度（是 否），室內(nèi)設流動水洗手池，洗手液、干手設施（用品），速干手消毒劑等（是 否），醫(yī)務人員每次操作前后嚴格洗手或者手消毒（是 否）接觸皮膚、粘膜的器械一人一用一消毒（是 否），定期開展消毒與滅菌效果監(jiān)測（是 否），有消毒、滅菌工作記錄（是 否），使用的消毒產(chǎn)品符合國家有關規(guī)定（是 否），參加消毒隔離技術培訓（是 否）。（4）醫(yī)療廢物處置監(jiān)督檢查

有醫(yī)療廢物管理制度（是 否），分類收集（是 否），使用專用包裝物及容器（是 否），有交接記錄（是 否），暫時儲存設施（暫存點）符合規(guī)定（是 否），運送工具的消毒和清潔符合要求（是 否），參加相關知識培訓（是 否），實行集中處置（是 否），是否由醫(yī)療衛(wèi)生機構代收后集中處置（是 否），自行處置設施、方法符合要求（是 否）。

被檢查單位陪同人員（簽名）： 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員（簽名）: 201 年 月 日 201 年 月 日

第三篇：醫(yī)療機構日常工作情況檢查表1

醫(yī)療機構日常工作情況監(jiān)督檢查表

機構名稱：

法定代表：

地

址：

聯(lián)系電話：

一、總體情況

1、是否按照《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》核準登記診療科目開展活動 是□ 否□

2、處方等醫(yī)療文書書寫是否規(guī)范 是 □ 否□ 處方是否由在本機構取得處方權的醫(yī)師開具

是 □ 否□

3、是否有門診日志 是 □ 否□ 門診日志登記是否齊全是 □ 否□

二、傳染病疫情報告

1、傳染病疫情報告制度 有 □ 無□

2、負責傳染病疫情報告人員（名單）：

3、對工作人員是否進行傳染病疫情報告工作的培訓 有 □ 無□

4、疫情是否及時報告衛(wèi)生院 是□、否□

5、傳染病防治：門診日志有□ 無□ 登記 齊全□ 不全□

傳染病疫情登記簿有□ 無□

6、現(xiàn)場檢查門診日志、傳染病報告登記簿、傳染病報告卡、并與疫情網(wǎng)絡核對，發(fā)現(xiàn)：是否有瞞報、緩報、謊報 有 □ 無□

三、消毒滅菌及隔離制度執(zhí)行情況

1、消毒管理制度和程序 有 □ 無□；

2、專（兼）職消毒人員 有 □ 無□；

3、醫(yī)療器械、用品消毒與滅菌效果監(jiān)測記錄 有 □ 無□；

4、對消毒產(chǎn)品、一次性醫(yī)療器械進行索證、驗收、登記 有 □ 無□；

四、傳染病防控情況

1、是否開展預檢分診工作有 □ 無□ 是否有明顯的標識或導醫(yī)引導病人到發(fā)熱門診就診 有 □ 無□

2、發(fā)熱病人到發(fā)熱門診就診，門診日志是否合乎規(guī)范 是 □ 否□ 是否詢問了禽類接觸史 是 □ 否□

4、是否備有應急隔離室，并建立相關工作制度及流程 有 □ 無□

5、體溫計、壓舌板等是否一人一用 是 □ 否□

6、醫(yī)務人員在診療、護理每一位病例后，均認真洗手或對雙手消毒 是 □ 否□ 預檢分診臺備有速干酒精類擦手劑 有 □ 無□

7、是否有足量的消毒藥品、個人防護用品:外科口罩 個；醫(yī)用口罩 個；手套 個；護目鏡 幅；隔離衣 套；其他：。

五、醫(yī)療廢物管理情況

1、廢物管理制度 有 □ 無□；

2、是否設置負責醫(yī)療廢物管理部門和專（兼）職人員 有 □ 無□；

3、相關法律及專業(yè)知識培訓 有 □ 無□；

4、醫(yī)療廢物包裝物、容器 ①、是否符合標準 有 □ 無□；

②、是否有明顯的警示標識和警示說明（中文標簽）有 □ 無□； ③、是否將醫(yī)療廢物按類別分置于專用包裝物或容器 有 □ 無□；

5、醫(yī)療廢物暫時貯存地點設施、設備是否符合衛(wèi)生要求 有 □ 無□；

6、醫(yī)療廢物登記資料 有 □ 無□；若有，登記內(nèi)容有無以下項目：醫(yī)療廢物的來源□ 種類□ 重量（數(shù)量）□ 交接時間□ 處置方法□ 最終去向□ 經(jīng)辦人簽名□

7、醫(yī)療廢物是否與其他廢物和生活垃圾混裝 有 □ 無□；

8、醫(yī)療廢物是否交由鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一處理 有 □ 無□； 如：一次性使用的醫(yī)療器械 ①、是否銷毀 有 □ 無□； ②、有無再次使用 有 □ 無□；

③、感染性廢物是否進行消毒處理 有 □ 無□；

六、其它情況

檢查人員簽名： 被檢查單位簽名：

年 月 日 年 月 日

第四篇：醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)監(jiān)督檢查表

醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)監(jiān)督檢查表

一、基本情況

機構名稱： ；法定代表人： ； 單位地址： ； 負 責 人： ；聯(lián)系電話： ；郵政編碼： ； 執(zhí)業(yè)醫(yī)師： 人；執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師： 人；持《護士執(zhí)業(yè)證書》： 人； 藥劑人員： 人；醫(yī)技檢驗人員： 人； 核準床位數(shù)： ；實際開設床位數(shù)： ；

二、檢查內(nèi)容

（一）許可情況

1.《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》是否在有效期內(nèi) 是（）否（）2.《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》是否按規(guī)定校驗 是（）否（）3.《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》是否懸掛于明顯處所 是（）否（）4.從事放射診療活動是否取得《放射診療許可證》

是（）否（）無（）

5．單位執(zhí)業(yè)地點發(fā)生變更，是否按規(guī)定辦理變更登記手續(xù)

是（）否（）

6.單位名稱、主要負責人發(fā)生變更，是否按規(guī)定辦理變更登記手續(xù)

是（）否（）

7.是否經(jīng)過批準開展醫(yī)療美容服務 是（）否（）無（）8.是否經(jīng)過批準開展性病診療活動 是（）否（）無（）9.是否經(jīng)過批準開展母嬰保健技術服務 是（）否（）無（）10.是否經(jīng)過批準開展結扎、終止妊娠手術（人流、藥流、引產(chǎn)）

是（）否（）無（）

11．是否按照規(guī)定配置、使用大型醫(yī)用設備的

是（）否（）無（）

12.是否經(jīng)批準擅自開展第二類、第三類醫(yī)療技術項目的

是（）否（）無（）

（二）人員情況

13．是否存在使用衛(wèi)生技術人員從事本專業(yè)（執(zhí)業(yè)范圍）以外的診療活動的

是（）否（）14．是否存在使用取得相應資格但未注冊在本醫(yī)療機構的醫(yī)師、護士從事診療活動的 是（）否（）15．是否存在使用未經(jīng)注冊的外籍醫(yī)師從事診療活動的

是（）否（）無（）

16．是否存在使用醫(yī)學生或者尚未取得相應資格的人員獨立從事診療活動（即非衛(wèi)生技術人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術工作）的 是（）否（）無（）17．是否存在從事放射工作的人員無《放射工作人員證》的

是（）否（）無（）18．開展醫(yī)療美容服務的主診醫(yī)師是否符合要求

是（）否（）無（）

19.醫(yī)師外出會診是否均符合管理規(guī)定 是（）否（）無（）20.開具精神、麻醉藥品處方的醫(yī)生是否取得相應資格

是（）否（）無（）

（三）執(zhí)業(yè)情況

21.是否存在超范圍從事診療活動的 是（）否（）22.出具診斷性報告的醫(yī)技人員是否均具有相應的資質

是（）否（）無（）

23.是否存在轉讓、出借《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》 是（）否（）24．非營利性醫(yī)療機構是否存在與境內(nèi)外社會組織或個人合資合作設置非獨立法人營利性“科室”、“病區(qū)”和“項目”的 是（）否（）無（）25．是否存在將科室或者房屋承包、出租給醫(yī)療機構內(nèi)的有關人員或者其他人員、機構，承包人、承租人以該醫(yī)療機構名義開展診療活動的

是（）否（）無（）

26．是否存在采用技術手段對胎兒進行性別鑒定的（醫(yī)學上確有需要的除外）

是（）否（）無（）

27．是否存在放射工作人員未按規(guī)定進行職業(yè)健康檢查的

是（）否（）無（）

28．是否存在放射工作人員未按規(guī)定進行個人劑量監(jiān)測的

是（）否（）無（）

29.是否存在雇傭“醫(yī)托”等不正當方法招徠病人的

是（）否（）無（）

30.是否存在醫(yī)師超出處方權限開具處方 是（）否（）31.是否存在非法采供血，或將不符合國家規(guī)定標準的血液用于患者的

是（）否（）無（）32.是否存在未取得《醫(yī)療機構制劑許可證》，擅自配制和使用醫(yī)療治療用制劑的

是（）否（）無（）33.是否存在未經(jīng)批準擅自發(fā)布醫(yī)療廣告 是（）否（）無（）34.是否存在出具虛假證明文件的 是（）否（）無（）35．不設床位的醫(yī)療機構在暫緩校驗期內(nèi)是否仍繼續(xù)執(zhí)業(yè)的

是（）否（）無（）

36.醫(yī)療機構是否對醫(yī)務人員進行法律法規(guī)培訓 是（）否（）

（四）傳染病管理

37．是否存在未按規(guī)定執(zhí)行消毒、隔離制度，或者對醫(yī)療廢物、污水處置和管理不符合要求的 是（）否（）38.是否存在不按規(guī)定履行傳染病報告義務的 是（）否（）39.是否存在使用未經(jīng)國家有關部門批準的藥品、醫(yī)療器械、消毒劑等

是（）否（）

40.是否存在未按規(guī)定報告醫(yī)院感染暴發(fā)事件的 是（）否（）

（五）其他

41.醫(yī)療機構的印章、銀行帳戶、牌匾以及使用的第一名稱與核準登記的醫(yī)療機構名稱不一致的 是（）否（）42.是否存在未按規(guī)定建立新成員上崗前教育制度，或未按規(guī)定建立健全醫(yī)德考核與評價制度的 是（）否（）43.是否存在未按規(guī)定組織實施醫(yī)師定期考核，或未建立醫(yī)師定期考核檔案的

是（）否（）

44.是否存在未按規(guī)定將醫(yī)療機構的資質信息、醫(yī)療服務價格、收費情況等對外公開的 是（）否（）45.是否發(fā)生負次要責任醫(yī)療事故 是（）否（）46.是否發(fā)生負主要責任醫(yī)療事故 是（）否（）47.是否發(fā)生負全責責任醫(yī)療事故 是（）否（）48.是否存在為未在本醫(yī)療機構內(nèi)聘用的實習人員出具試用期滿一年及考核合格證明的 是（）否（）49.是否存在未按規(guī)定報告藥品不良反應的 是（）否（）50.是否存在未按規(guī)定進行轉診的 是（）否（）51．對傳染病、精神病、職業(yè)病等患者的特殊診治和處理，是否存在未按照國家有關法律、法規(guī)規(guī)定辦理的 是（）否（）52.是否存在涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料、處方或者其它醫(yī)療文書的

是（）否（）53.是否存在未按規(guī)定保存病歷資料的 是（）否（）54.是否存在未按規(guī)定進行藥品采購或者不按規(guī)定購買、保管、使用、銷毀麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品、放射藥品的 是（）否（）55.是否存在違反臨床用血有關規(guī)定的 是（）否（）56.是否存在未建立醫(yī)療質量管理定期檢查和考核制度的 是（）否（）57.是否存在被物價管理部門認定屬于擅自提高收費價格、分解收費、重復收費等行的 是（）否（）58.是否存在冒用、買賣、出借或者轉讓標有醫(yī)療機構標識的票據(jù)、病歷、處方箋、各種檢查的申請單、報告單、證明文書單、藥品分裝袋、制劑標簽等

是（）否（）

59.是否存在未經(jīng)備案，擅自組織義診（含大型會診、普查）活動的

是（）否（）

60.是否存在未按規(guī)定向衛(wèi)生行政部門報告重大醫(yī)療過失和醫(yī)療事故的

是（）否（）

61.是否存在未按規(guī)定向衛(wèi)生行政部門報告產(chǎn)婦、嬰兒死亡及新生兒出生缺陷情況的 是（）否（）62.是否存在未經(jīng)許可和變更登記，對內(nèi)服務的醫(yī)療機構擅自向社會開放的

是（）否（）無（）

63.是否存在發(fā)生重大災害、事故、疾病流行或者其他公共衛(wèi)生事件時，不服從衛(wèi)生行政部門調(diào)遣的 是（）否（）64.是否存在抗拒衛(wèi)生行政部門監(jiān)督執(zhí)法或者拒不改正違法違規(guī)行為的

是（）否（）

注：1．在上述檢查中，需要資料核實的，隨機抽查10份資料，有1份不符合的即判定為不合格。2．沒有該項目的，填“無”。

第五篇：醫(yī)療機構傳染病防治監(jiān)督檢查表

：

醫(yī)療機構傳染病防治執(zhí)法檢查表

機構名稱

法人 地址 電話 額定床位數(shù) 開放床位數(shù)

員工人員總數(shù) 執(zhí)業(yè)醫(yī)師 執(zhí)業(yè)護士 醫(yī)療機構級別 三級□ 等 二級□ 等 一級□ 其它□

一、傳染病防治管理機構、人員

1、預防保健機構（科、組）有□ 無□

2、專人負責傳染病預防、控制、醫(yī)院感染控制工作 有□ 無□ 專職（兼職）人員： 院長□ 科主任□ 干事□ 醫(yī)師□ 護士□

二、疫情報告制度（下列制度可以合并）

1、每年工作計劃和工作總結(查2014年)有□ 無□

2、是否建立有如下各項制度：（1）傳染病報告制度 ；（2）報告登記制度；（3）疫情報告培訓記錄；（4）傳染病報告登記自查制度；（5）自查工作記錄 ；（6）門診日志使用管理制度；（7）門診日志使用管理檢查記錄 ；（8）違反規(guī)定的處理制度；（9）人員處理的記錄

三、報告?zhèn)魅静∫咔榍闆r

1、是否與當?shù)丶膊☆A防控制機構實現(xiàn)了網(wǎng)絡直報 是□ 否□

傳染病疫情報告的方式為： 網(wǎng)絡直報系統(tǒng)是否暢通（開機檢查）是□ 否□

2、傳染病報告登記本 有□ 無□（查門診日志登記，查10例法定傳染病病例與報告登記記錄核對）其中傳染病報告抽查情況 符合 例 缺 例 傳染病報告符合時限要求 符合 例 缺 例

3、傳染病報告登記項目完整情況（查登記記錄）完整□ 缺 例 缺項為： 姓名 性別 年齡 發(fā)病時間 初診時間 地址 確診時間 報告時間 報告人

4、實行傳染病病例首診負責 是□ 否□

5、傳染病病例轉診記錄（查門診日志登記或病歷、處方等原始記錄）

有□ 無□

四、傳染病病原體污染場所、物品的消毒處置情況 1.門診、急診場所、物品的消毒處置情況

（1）日常清潔、消毒制度 有□ 無□ 日常消毒記錄(每日1次～2次, 查1月記錄)有□ 無□

使用的消毒藥劑為： 消毒液現(xiàn)場檢測結果： 合格□ 不合格□ 原因（2）各診斷室流動水洗手設備或手消毒設施 有□ 無□

設備、設施完好情況(現(xiàn)場檢查)完好□ 不全□（3）急診搶救室及平車、輪椅、觀察床等應每日2次定時消毒(查1月記錄)有□ 無□

使用的消毒藥劑為： 消毒液現(xiàn)場檢測結果： 合格□ 不合格□ 原因

（4）一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后消毒、毀型記錄 有□ 無□

2、傳染病病房場所、物品的消毒處置情況（有則查）

（1）日常清潔、分區(qū)消毒制度(污染區(qū)、半污染區(qū)、相對清潔區(qū))

有□ 無□

（2）空氣消毒的記錄（2次/日,查當年開診的記錄）有□ 無□

使用的消毒藥劑為：

消毒液現(xiàn)場檢測結果 合格□ 不合格□ 原因（3）地面消毒的記錄（2次/日,查當年開診的記錄）有□ 無□

使用的消毒藥劑為：

消毒液現(xiàn)場檢測結果 合格□ 不合格□ 原因（4）彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等一般常規(guī)使用的診療用品用后立即消毒處理 是□ 否□

使用的消毒藥劑為：

消毒液現(xiàn)場檢測結果 合格□ 不合格□ 原因（5）病人的排泄物、分泌物及病房污水必須經(jīng)消毒處理后排放

是□ 否□

（6）固體醫(yī)療廢物應進行分類收集、無害化處理或焚燒 是□ 否□

使用的消毒藥劑為：

消毒液現(xiàn)場檢測結果 合格□ 不合格□ 原因（7）一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后消毒、毀型記錄 有□ 無□ 五、二級以上綜合醫(yī)院感染性疾病科建設情況

1、二級以上綜合醫(yī)院感染性疾病科門診：

是否設置獨立的掛號收費室 是□ 否□ 是否設置呼吸道（發(fā)熱）和腸道疾病患者的獨立診區(qū)

有□ 無□ 缺

2、三級綜合醫(yī)院感染性疾病科門診：

是否設置處置室和搶救室 是□ 否□

3、二級以上綜合醫(yī)院：

是否制定感染性疾病科各級醫(yī)師、護士等工作人員的崗位職責

是□ 否□

是否制定完善感染性疾病科的各項規(guī)章制度和工作流程

是□ 否□

六、傳染病預檢、分診情況

1、是否建立有傳染病預檢、分診制度 是□ 否□

2、是否設立傳染病分預檢、分診點 是□ 否□

七、重點傳染病防治工作情況

1、腸道門診情況

（1）腸道門診設置是否符合要求

是□

否□

缺少: 診查室 留驗室 專用廁所 防蠅設備 藥柜 專用通道 專（兼）職醫(yī)、護、檢驗人員 專用醫(yī)療設備 搶救藥品 消毒藥械 工作人員防護用品 工作規(guī)則與隔離消毒制度

（2）腸道門診日志是否登記完整 是□ 否□

缺少: 姓名 性別 年齡 工作單位 職業(yè) 詳細地址 就診日期 發(fā)病日期 主要癥狀 體征 初診印象 檢驗結果

治療方法 兒童應有家長姓名

（3）腸道門診日常消毒的記錄（2次/日）有□ 無□

使用的消毒藥劑為：

消毒液現(xiàn)場檢測結果 合格□ 不合格□ 原因

2、發(fā)熱門診

（1）發(fā)熱門診設置方面符合要求 是□ 否□

缺少: 獨立區(qū)域 引導標識 明顯標識 通風不良 備用診室 專人發(fā)口罩 就診須知

（2）發(fā)熱門診日志登記完整 是□ 否□

缺少: 姓名 性別 年齡 工作單位 職業(yè) 詳細地址 聯(lián)系方式 發(fā)病時間 就診日期 流行病史 主要癥狀 檢驗檢查結果 初步診斷 治療方案（3）發(fā)熱門診日常消毒

A 空氣消毒的記錄（2次/日,查當年開診的記錄）有□ 無□

使用的消毒藥劑為：

消毒液現(xiàn)場檢測結果 合格□ 不合格□ 原因 B 地面消毒的記錄（2次/日,查當年開診的記錄）有□ 無□

使用的消毒藥劑為：

消毒液現(xiàn)場檢測結果 合格□ 不合格□ 原因

3、人感染高致病性禽流感

（1）是否開展人感染高致病性禽流感知識培訓 有□ 無□（2）是否建立有應急預案 有□ 無□

（3）是否進行了應急演練 有□ 無□

八、院內(nèi)感染管理

1.是否建立獨立的感染管理部門 有□ 無□ 2.是否開展醫(yī)院感染及相關危險因素監(jiān)測，感染事件調(diào)查有□無□ 3.是否開展醫(yī)療器械、用品消毒與滅菌效果監(jiān)測、醫(yī)務人員手衛(wèi)生監(jiān)測。（主要檢查供應室）有□ 無□ 4.使用的消毒產(chǎn)品、一次性醫(yī)療器械、外來器械進行索證、驗收、登記。有□ 無□ 5.使用的消毒劑、消毒器械有無衛(wèi)生許可批件。有□ 無□ 6.使用的75％酒精消毒液是否取得消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證

有□ 無□ 7.血液透析室、供應室等高?？剖蚁敬胧﹫?zhí)行情況 有□ 無□

九、人員培訓情況

1、對全體醫(yī)務人員進行傳染病防治知識培訓（查2014年）共 次

2、參加突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急演練（查2014年）共 次

陪檢人員： 監(jiān)督人員： 年 月 日 年 月 日