第一篇：血透室病歷書寫及管理制度

血液透析病歷及相關(guān)醫(yī)療文檔書寫及管理制度

1、科室配備電腦及上網(wǎng)條件，按要求進(jìn)行病例信息報送，如實登記患者姓名、年齡、住址、身份證號碼、聯(lián)系電話等。

2、保證血透病歷的完整性，1份完整的血透病歷包括首次透析病程記錄、血液透析記錄單、病程記錄、透析病人用藥單、化驗黏貼單、談話簽字單。

3、血透醫(yī)生接診新病人后必須認(rèn)真詢問病史、仔細(xì)體格檢查，血透前必須簽署血液透析治療知情同意書，8小時內(nèi)必須書寫首次透析病程記錄，以后根據(jù)病人的病情變化、實驗室和影像學(xué)檢查結(jié)果書寫病程記錄，至少每月1次，保留黏貼門診血透病人的各種化驗檢查單，用藥單要體現(xiàn)出治療方案，如透析處方、病人的飲食、長期用藥，治療方案有更改時要隨時記錄。

4、血透護士必須按要求認(rèn)真完整填寫血液透析記錄單。透析時生命體征變化、各項透析參數(shù)、不良反應(yīng)、透析時用藥情況等。

5、長期血透病人的病歷資料每年整理歸檔一次。病歷資料存放在血透室資料間，所有透析病歷資料概不外借。任何人不得將患者透析病歷帶離透析中心,病歷保存30年。

6、科室成立血透病歷質(zhì)控小組，每月對血透病人登記情況、血透病歷的完整性、規(guī)范性進(jìn)行檢查，并進(jìn)行相應(yīng)整改。

7、透析記錄單需要記錄內(nèi)容包括： 1)患者姓名、性別、年齡、病例號 2)透析日期、時間 3)透析方式（血液透析、血液濾過、血液透析濾過、血液灌流等 4)抗凝方式，抗凝劑使用劑量。

5)干體重、透前及透后體重，設(shè)定脫水量及實際脫水量 6)透析液流量或血液濾過置換液量；

7)透析中血流量、靜脈壓、動脈壓、跨膜壓及單位時間超濾量監(jiān)測果 8)透析中其它特殊治療及處理：應(yīng)用可調(diào)鈉、可調(diào)超濾、吸氧等操作，所有透析過程中及透析后給予的藥物治療

9)監(jiān)測并記錄患者在透析過程中血壓、心率情況，對于透析過程中患者出現(xiàn)的各種癥狀給予相應(yīng)的描述，并記錄處理措施及其結(jié)果

第二篇：血透室護理管理制度

上海市普陀區(qū)利群醫(yī)院

第一章

第一節(jié)

血透室護理管理制度

血透室消毒隔離制度

1．血液透析室嚴(yán)格劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)。

2．進(jìn)入血透室必須嚴(yán)格遵守透析室各項規(guī)定，按規(guī)定通道出入并更換鞋子、帽子，進(jìn)污染區(qū)必須衣帽鞋穿戴整齊，操作時戴口罩、戴一次性手套。離開污染區(qū)應(yīng)脫去衣帽鞋并消毒雙手。

3．接待參觀要限制人數(shù)，并事先取得聯(lián)系，嚴(yán)禁非本室人員擅自入內(nèi)。4．工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及各項操作規(guī)程和管理要求，工作嚴(yán)肅認(rèn)真，一絲不茍。

5．污染的隔離衣、帽、鞋、被單、被套等被服類均應(yīng)做好預(yù)消毒，再送洗衣房清洗。

6．認(rèn)真做好各環(huán)節(jié)的消毒工作和消毒效果質(zhì)量檢測。

（1）、透析水的檢測與管理：按衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》，透析水每月做細(xì)菌培養(yǎng)1次，定時測定內(nèi)毒素。每日清潔機房，水處理每天正、反沖各1次，每周做水軟化1~2次，活性炭每月反沖1次，反滲水桶及管道每月消毒1次。對反滲水出口及透析液的入口、出口，每月采樣，作細(xì)菌監(jiān)測，符合要求方可使用，并有記錄。

（2）、血透析機的消毒與管理：每日透析結(jié)束，透析機必須徹底消毒。透析液的吸頭每天清水清洗，將殘留液體沖凈、擦干，如遇有血跡用2000mg/l消毒液擦拭，清水沖洗、擦干。透析機每月維修，定期請公司保養(yǎng)。（3）、透析床單：必須一人一用一更換，做好終未消毒。（4）、透析器管路和穿刺針等血透醫(yī)用物品做到一次性使用。

第二節(jié) 護理質(zhì)量管理制度

1.護理部每月對血透室護理質(zhì)量檢查。2.護士長根據(jù)每月檢查重點監(jiān)控科內(nèi)護理質(zhì)量。3.科室質(zhì)控小組每月根據(jù)檢查內(nèi)容進(jìn)行督查。

上海市普陀區(qū)利群醫(yī)院

4.每季度召開護理質(zhì)量講評，護理安全會議，每月對當(dāng)月護理質(zhì)量檢查存在的問題進(jìn)行分析整改。

5．每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)2次，定期對護理人員進(jìn)行“三基”和專業(yè)技能培訓(xùn)，每月召開公休座談會1次。

第三節(jié) 醫(yī)院感染控制監(jiān)測管理制度

1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序。

2.每月做好對室內(nèi)環(huán)境、物體表面、工作人員手的采樣，細(xì)菌總數(shù)的檢測，并做好登記。

3.分管護士監(jiān)督工作人員認(rèn)真執(zhí)行消毒隔離制度。

4.護士長督促檢查工勤人員做好清潔衛(wèi)生和消毒隔離工作。

5.新入院者、第一次透析者、外院轉(zhuǎn)入者必查HCV,HBV.梅毒，艾滋病毒。6.根據(jù)HCV,HBV陽性制度分機分區(qū)透析。

第四節(jié) 血透設(shè)備保養(yǎng)維修清洗消毒管理制度

1.每次血透結(jié)束，根據(jù)機型及廠家要求進(jìn)行消毒（費森和貝朗機器用和亭C液，日機裝用次氯酸鈉消毒），每周日熱沖洗熱消毒一次。

2.每班擦拭血透機外部，有血跡用2000mg/L有效氯隨時擦拭干凈。3.每臺血透機每周由工程師輪番保養(yǎng)一次，有異常隨時維修。

4.水處理系統(tǒng)每天正沖、反沖半小時，每月由工程師和廠家用0.2-0.3%過氧乙酸消毒一次。水處理系統(tǒng)每天由工程師監(jiān)測總氯和余氯。確保透析用水水質(zhì)達(dá)標(biāo)。

5.每個月底的星期二由工程師對水處理反滲水采樣，監(jiān)測內(nèi)毒素（送中山醫(yī)院）。

第五節(jié) 血液凈化患者登記及病案管理制度

上海市普陀區(qū)利群醫(yī)院

1.認(rèn)真填寫透析記錄與病程記錄，做到準(zhǔn)確無涂改。2.患者各種檢查化驗單按規(guī)定分類黏貼在病歷卡上。

3.住院透析病程記錄與住院病史共同保管，門診透析記錄與門診病卡同時保管。4.透析記錄單分別裝入病案袋存血透室保管。5.所有資料由護士長打箱保管至少5年。

6.凡在本血透室進(jìn)行門診血透治療的患者，均應(yīng)建立門診病歷卡及血液透析病歷，每次血透后由患者自行保管，每次透析治療時帶來，由醫(yī)生作記錄，并作透析小結(jié)，住院患者血透后，在住院病歷中作血透記錄。

7．門診透析病歷由專職醫(yī)師負(fù)責(zé)撰寫，其中（1）血液透析記錄（2）有關(guān)實驗室檢查記錄以及治療方案。

8．血液透析記錄單按日期順序夾入血透病歷中，血透記錄單首次病由血透室醫(yī)師填寫，血透中記錄由護士填寫，治療結(jié)束時簽名。9．所有資料由血透醫(yī)師整理和保管。

10．門診病歷由病員自行保管血透記錄單，每年按填寫序號裝訂成冊存放本室資料框內(nèi)。

第六節(jié) 患者健康教育制度

1.心理護理

讓患者了解疾病的概況，先向患者解釋充分透析的必要性及長期性，需遵醫(yī)囑進(jìn)行規(guī)律透析，不能隨意更換透析次數(shù)及透析時間。

囑患者加強適當(dāng)?shù)纳眢w鍛煉，如慢跑，適當(dāng)?shù)募覄?wù)勞動。遵醫(yī)囑按時服藥，不擅自停藥或減藥。2.飲食護理

蛋白質(zhì)：透析患者攝入蛋白質(zhì)量應(yīng)保證1-1.2g/kg/d，其中一半應(yīng)為優(yōu)質(zhì)蛋白：含必須氨基酸如牛奶，雞蛋，家禽，牛奶應(yīng)保證200ml/d，雞蛋1-2只/d，限制蛋黃1只/d，少食海鮮，動物內(nèi)臟。

納：透析患者尿量500ml以上者鈉攝入3-4g/d，無尿者鈉攝入1-2g/d，透析期間

上海市普陀區(qū)利群醫(yī)院

體重的增加最好保持在1kg/d , 兩次透析體重增加控制在2.5kg以內(nèi)，即不超過體重的4%。

鉀：尿量大于500ml/d 對鉀的限制較少，無尿的患者必須嚴(yán)格控制鉀鹽的攝入1-2g/d。忌食：榨菜、紅棗、香菇、花生米、葡萄干、桔子、腌制食品等含鉀高的食品，當(dāng)患者出現(xiàn)乏力、煩躁、口角麻等現(xiàn)象應(yīng)警惕高血鉀的出現(xiàn)。

控制入液量：每天總進(jìn)液量（包括藥物和固體食物中的水分）應(yīng)等于尿量加500ml，水?dāng)z入限制在1L/d。3.通路的保護

(1)臨時通路：①頸內(nèi)靜脈插管避免洗頭、洗澡、頭頸劇烈轉(zhuǎn)動。②股靜脈插管下肢不易做90°彎曲，少走動，保持會陰部清潔，避免尿液浸濕敷料。(2)內(nèi)瘺術(shù)前準(zhǔn)備：①保護血管，作內(nèi)瘺側(cè)手臂（非優(yōu)勢手）不得穿刺，抽血。②保護皮膚，防止破損并保持清潔。

(3)內(nèi)瘺術(shù)后護理：①術(shù)后抬高患肢。②每日檢查內(nèi)瘺是否通暢，至少觸摸震顫4-5次/天，如有異常及時就診。③拆線后即可行內(nèi)瘺鍛煉：如用健康球.止血帶，每日鍛煉3-4次，每次10min。④術(shù)后衣衫要寬松，棉毛衫.羊毛衫可裝拉鏈。⑤術(shù)肢不得測血壓.靜脈穿刺.不能提重物.不易壓迫.不易戴手表.首飾等。⑥每次血液透析前清潔皮膚。⑦穿刺后4-6h可下水。⑧如有血管瘤，注意用彈力綁帶保護，避免碰撞。⑨透析結(jié)束后穿刺點壓迫止血30min, 包扎不宜過緊。

第七節(jié)

血透室交接班制度

1．血透室醫(yī)務(wù)人員必須堅守崗位，履行職責(zé)，保證各項治療護理工作準(zhǔn)確及時進(jìn)行。

2．交清血透患者數(shù)及血液凈化的方式。

3．交清新患者第一次做血透的插管情況，內(nèi)瘺第一次的穿刺情況。4．機器故障要交班。

5．血透過程中患者發(fā)生的病理、心理的特殊情況及緊急處理情況要交接清 楚。

6．當(dāng)日應(yīng)做血透患者而由于種種情況暫停血透的要交班。

上海市普陀區(qū)利群醫(yī)院

7．交班前認(rèn)真巡視血透患者情況及機器運轉(zhuǎn)、治療記錄情況。8．交班者應(yīng)完成本班職責(zé)并做好記錄。9．交班者必須清點財產(chǎn)并做好記錄。

第八節(jié)

工作人員健康檢查制度

1.每兩年參加醫(yī)院組織的體格檢查。

2.每年一次肝功能及全套肝炎病毒標(biāo)志物檢查，對陰性人員進(jìn)行乙肝疫苗免疫注射。

3.調(diào)入血透室前，必須做肝功能及肝炎相關(guān)抗原、抗體檢測，患有慢性 肝炎及遷延性肝炎者不調(diào)入血透室工作。

4.懷孕期、哺乳期應(yīng)暫調(diào)離血透室工作，其幼兒滿2周歲方可調(diào)回。

第九節(jié)

工作人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)制度

1.從事血液透析工作的護士必須具有執(zhí)業(yè)護士資格

2.首次從事血液透析工作的護士必須在帶教老師指導(dǎo)下進(jìn)行不少于三個月的崗位培訓(xùn)。

3.血透室每月進(jìn)行2次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，定期將透析相關(guān)信息、新經(jīng)驗、新知識傳授給每位工作人員并定期考核。

第十節(jié)

陪客管理制度

1.陪伴及探視人員應(yīng)遵守血透室制度，保持血透室整潔安靜，不喧嘩、不吸煙、不隨地吐痰。

2.學(xué)齡前兒童不得進(jìn)入病室。

上海市普陀區(qū)利群醫(yī)院

3.危重病院的家屬持病危通知單可探視，如病情不宜探視，醫(yī)護人員應(yīng)加以勸阻。4.陪伴和探視人員應(yīng)聽從醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)，愛護公物，節(jié)約水電，損壞公物應(yīng)原價賠償。

5.陪伴人員未經(jīng)允許不得請院外醫(yī)師會診和私自給病人用藥。

第十一節(jié)

搶救物品管理制度

1.護士長負(fù)責(zé)對各類物品，器材進(jìn)行領(lǐng)取、管理、報損。

2.護士應(yīng)掌握各類搶救物品的性能，各種儀器的使用，器械應(yīng)有專人負(fù)責(zé)保養(yǎng)，定期檢查，保修，搶救物品呈備用狀態(tài)。

3.病室搶救車做到每班清點，專人管理及領(lǐng)用，做到五定：定時核對、定人保管、定點放置、定量供應(yīng)、定期消毒。防止物品缺失、錯放或過期變質(zhì)。護士長每周清點檢查一次并簽名。

4.各類搶救物品嚴(yán)格定點放置，標(biāo)識清洗、醒目。5.做到每班清點，查對并登記、帳物相符。

第十二節(jié)

血透室工作人員自身防護制度

1調(diào)入血透室前，必須做肝功能及肝炎相關(guān)抗原、抗體檢測，患有慢性 肝炎及遷延性肝炎者不調(diào)入血透室工作。

2每半年進(jìn)行一次肝功能及肝炎相關(guān)抗原、抗體檢測，對陰性人員進(jìn)行乙肝 疫苗免疫注射。每二年參加醫(yī)院組織的體格檢查。

3懷孕期、哺乳期應(yīng)暫調(diào)離血透室工作，其幼兒滿2周歲方可調(diào)回。4上崗前必須更換工作衣、褲、鞋，進(jìn)入血透室時穿隔離衣，戴工作帽。5為患者穿刺和進(jìn)行特殊治療時應(yīng)戴口罩、手套。

6清洗復(fù)用透析器、血路管道時，應(yīng)穿戴好隔離衣、塑料圍裙、袖套、手套、防護面具等，加強自我保護。

7一旦意外受到血液污染，應(yīng)用清水充分洗滌干凈，再用消毒液消毒污染部 位，有條件的應(yīng)洗浴，更換清潔工作服。8不得在半污染區(qū)、污染區(qū)吸煙、進(jìn)食、會客等

上海市普陀區(qū)利群醫(yī)院

第十三節(jié)

血透室安全管理差錯事故防范制度

1．各班上機前嚴(yán)格檢查管路及透析器，嚴(yán)防破損，并做好三查七對。

2．上機后各班護士嚴(yán)格觀察透析患者病情，每小時測量血壓，如有情況及

時處理。

3．當(dāng)患者出現(xiàn)熱源反應(yīng)應(yīng)及時通知醫(yī)生并做好處理工作。4．患者在透析期間發(fā)生管路漏血需及時更換管路給予處理。

5．透析期間密切觀察機器運轉(zhuǎn)情況，如發(fā)現(xiàn)異常報警及時與工程師聯(lián)系。

6．護理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守各崗位職責(zé)及規(guī)章制度，如有差錯事故應(yīng)及時上報，不得隱瞞，違者重罰。

第十四節(jié)

水處理間制度

1．根據(jù)廠家說明做好維護保養(yǎng)記錄。

2．水處理系統(tǒng)的濾砂、活性炭、陰陽離子樹脂、反滲膜根據(jù)廠家要求及水

質(zhì)情況進(jìn)行更換。

3．每月或根據(jù)廠家要求對水處理系統(tǒng)及管路進(jìn)行消毒，有記錄。4．每半年對水處理系統(tǒng)進(jìn)行技術(shù)參數(shù)校對，有記錄。5．每臺水處理機建立獨立的工作檔案，每天記錄運行狀態(tài)。6．每月一次透析用水細(xì)菌學(xué)檢測記錄。7．每月一次透析用水內(nèi)毒素檢測記錄。

8．每年有CMA認(rèn)證的CDC實驗室進(jìn)行透析用水的化學(xué)污染物測定。9．每天一次軟水硬度及游離氯檢測記錄

第十五節(jié)

透析液配置室制度

1．購買的濃縮液和干粉，應(yīng)具有相關(guān)證件。

2．透析液應(yīng)由濃縮液加符合質(zhì)控要求的透析用水配制。

3．透析液配置環(huán)境應(yīng)在透析室清潔區(qū)內(nèi)相對獨立區(qū)域，周圍無污染源，每上海市普陀區(qū)利群醫(yī)院

班對環(huán)境清潔消毒一次。

4．濃縮液配制桶須標(biāo)明容量刻度，應(yīng)保持配制桶和容器清潔，每日用透析

用水清洗一次，每周至少用消毒劑進(jìn)行消毒一次。有記錄。5．每周至少更換一次濃縮液配制桶濾芯。

6．每周至少更換或消毒一次容器。消毒后備用容器應(yīng)干燥保存。7．透析液成分及濃度測定每月一次，檢查記錄。

8．濃縮B液配制應(yīng)在配制后24小時內(nèi)使用，B桶外注明配置時間。當(dāng)天未

用完的B液應(yīng)廢棄。

9．每月一次透析液細(xì)菌學(xué)檢測，并記錄（透析液入口）10.每月一次透析液內(nèi)毒素檢測記錄（透析液入口）

第十六節(jié)

庫房管理制度

1． 為了合理使用血透室有效地方，壓縮庫房，提高周轉(zhuǎn)率，以零庫存的理

念管理庫房。

2． 掌握每月消耗情況，易損耗材保持一定的庫存量，以保證臨床工作正常運轉(zhuǎn)。3． 為防止物品庫存過多按照日計劃明確數(shù)量填寫訂購單。

4． 每次認(rèn)真檢查清點供應(yīng)商的貨物，發(fā)現(xiàn)有產(chǎn)品疑問及時與供應(yīng)商聯(lián)系及時處理。

5． 每月定期檢查清點庫房物品，做到庫容整潔擺放整齊，數(shù)量清材質(zhì)清，按有效期順序定位排列。

6． 嚴(yán)格物資領(lǐng)用制度，物資出入要有一定手續(xù)，建立臺帳。做到合理使用杜絕浪費。

第十七節(jié)

一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品及消毒器材的管理制度

1．專人負(fù)責(zé)建立登記賬冊，記錄每次到貨的時間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日

上海市普陀區(qū)利群醫(yī)院

期、衛(wèi)生許可證號等。

2．物品存放陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面≥20cm,距墻壁≥5cm。

不得將包裝破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。

3．使用時若發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送

檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報告醫(yī)院感染科、及設(shè)備采購部門。

4．發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應(yīng)立即停止使用，并及時報告相關(guān)

部門。

5．一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后，須按衛(wèi)生行政部門的規(guī)定進(jìn)行處理，禁止重復(fù)使用。

第十八節(jié) 不良事件報告處置制度

1.護理不良事件是指因護理活動中而非疾病本身造成的損害。從重視患者安全、護士安全的角度出發(fā)，積極倡導(dǎo)、鼓勵護理人員主動報告不良事件（包括差錯、糾紛、意外）。

2.當(dāng)發(fā)生不良事件后，當(dāng)事人填寫書面《醫(yī)療不良事件報告表》記錄事件發(fā)生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內(nèi)容，一般不良事件要求24～48h內(nèi)報告，事件重大、情況緊急者應(yīng)在處理的同時口頭上報告相關(guān)上級部門。3.護理部接到報告后立即調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)并制定改進(jìn)措施。

4.科內(nèi)對發(fā)生的不良事件應(yīng)召開專題會議，積極組織分析討論，以吸取教訓(xùn)，并制定防范措施。

5.為鼓勵護理人員主動上報，對于沒有引起傷害或糾紛的差錯，可免除當(dāng)事人的處罰；如果引起糾紛或訴訟，需要賠償或賠禮，當(dāng)事者需承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，按護理部或院部獎懲條例處罰。

6.若隱瞞不報者，將與管理目標(biāo)及護理獎懲考核掛鉤。

第十九節(jié) 血透室醫(yī)院感染管理及防控制度

1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序。

2.每月做好對室內(nèi)環(huán)境、物體表面、工作人員手的采樣，細(xì)菌總數(shù)的檢測，并做

上海市普陀區(qū)利群醫(yī)院

好登記。

3.分管護士監(jiān)督工作人員認(rèn)真執(zhí)行消毒隔離制度。

4.護士長督促檢查工勤人員做好清潔衛(wèi)生和消毒隔離工作。5．血液透析室嚴(yán)格劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)。

6．進(jìn)入血透室必須嚴(yán)格遵守透析室各項規(guī)定，按規(guī)定通道出入并更換鞋子、帽子，進(jìn)污染區(qū)必須衣帽鞋穿戴整齊，操作時戴口罩、戴一次性手套。離開污染區(qū)應(yīng)脫去衣帽鞋并消毒雙手。

7．接待參觀要限制人數(shù)，并事先取得聯(lián)系，嚴(yán)禁非本室人員擅自入內(nèi)。8．工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及各項操作規(guī)程和管理要求，工作嚴(yán)肅認(rèn)真，一絲不茍。

9．污染的隔離衣、帽、鞋、被單、被套等被服類均應(yīng)做好預(yù)消毒，再送洗衣房清洗。

10．認(rèn)真做好各環(huán)節(jié)的消毒工作和消毒效果質(zhì)量檢測。

（1）、透析水的檢測與管理：按衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》，透析水每月做細(xì)菌培養(yǎng)1次，定時測定內(nèi)毒素。每日清潔機房，水處理每天正、反沖各1次，每周做水軟化1~2次，活性炭每月反沖1次，反滲水桶及管道每月消毒1次。對反滲水出口及透析液的入口、出口，每月采樣，作細(xì)菌監(jiān)測，符合要求方可使用，并有記錄。

（2）、血透析機的消毒與管理：每日透析結(jié)束，透析機必須徹底消毒。透析液的吸頭每天清水清洗，將殘留液體沖凈、擦干，如遇有血跡用2000mg/l消毒液擦拭，清水沖洗、擦干。透析機每月維修，定期請公司保養(yǎng)。（3）、透析床單：必須一人一用一更換，做好終未消毒。（4）、透析管路和穿刺針做到一次性使用。

第二十節(jié)

消毒隔離查對制度

1.每日對各種物品消毒，外勤班檢查登記。2.每周對各種消毒物品檢查。

3.平時隨機抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

第二十一節(jié)

血透患者常規(guī)實驗室檢查制度

上海市普陀區(qū)利群醫(yī)院

1.每月檢查一次，血常規(guī)、腎功能。2.每1-3個月檢查一次，血糖、血脂。

3.每3個月檢查一次：血清鐵<200ug/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<20%，維持Hb110-120g/L，調(diào)整促紅素用量。

4.每3個月檢查一次：PTH并對患者整體情況進(jìn)行評估。

第二十二節(jié)

HCV、HBV實驗室檢查制度,HCV、HBV陽性病人登記制度

1.2.3.4.5.6.7.8.新入院者、第一次透析者、外院轉(zhuǎn)入者必查HCV,HBV.梅毒，艾滋病毒。HBV抗原陽性須檢查HBV-DNA，肝功能指標(biāo)。HCV抗原陽性須檢查HCV-RNA，肝功能指標(biāo) 保留原始記錄，登記患者檢查結(jié)果。

每半年復(fù)查HCV.,HBV患者免疫標(biāo)志物，保留原始記錄，登記患者檢查結(jié)果。建立患者檔案，對HBV,HCV患者的病歷及相關(guān)文件作明確標(biāo)記。配備電腦進(jìn)行網(wǎng)上登記。

根據(jù)HCV,HBV陽性制度分機分區(qū)透析。

第二十三節(jié)

家訪談話制度

1.告知血透過程中和治療期間存在的醫(yī)療風(fēng)險可能造成的嚴(yán)重后果。2.簽定血透治療、復(fù)用知識同意書。3.做好健康宣教。

第二十四節(jié)

透析患者接診制度

1．對于第一次開始透析的患者或由其它中心轉(zhuǎn)入的患者必須在治療前由主治或主任醫(yī)師對患者進(jìn)行病情評估有無透析指征，血管通路情況，制定透析處方等。2．核對患者信息，登記有效身份證件，建立患者檔案，并及時按照上海質(zhì)控要求上網(wǎng)實名登記 3．告知患者血透透析可能帶來的血源性傳染性疾病，要求患者遵守血液凈化室（中心）有關(guān)傳染病控制的相關(guān)規(guī)定如消毒隔離、定期監(jiān)測等，并簽署透析治療知情同意書。

4．對患者進(jìn)行透析知識宣教，增加其對透析的了解，同時介紹透析時環(huán)境及注意事項。

5．安排好患者透析時間及透析次數(shù)并及時告知患者。

6． 開始透析前檢測乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等相關(guān)檢查，保留原始記錄，登記患者檢查記錄。

第二十五節(jié) 血透突發(fā)事件技術(shù)培訓(xùn)

技術(shù)培訓(xùn)包括：

上海市普陀區(qū)利群醫(yī)院

1.周圍環(huán)境的熟悉 2.疏散通道的熟悉； 3.應(yīng)急疏散程序

4.消防器材的使用，燃燒的分類，滅火的注意事項（可聯(lián)系消防隊開講座）； 5.報警電話的撥打；

6.電源控制器的位置及切斷方法； 7.排煙霧設(shè)備的啟動

緊急情況下所需要的支持文件可能包括：應(yīng)急電話通訊錄；建筑物與現(xiàn)場和風(fēng)險情況地圖；資源清單等。

應(yīng)該制定應(yīng)急疏散程序并明確線路，關(guān)鍵工作的終止或運行程序，醫(yī)護人員及患者疏散后的工作程序，救援與醫(yī)療責(zé)任，緊急情況報告程序，核心人員與部門等。所有醫(yī)院工作人員、病人及陪護人員都應(yīng)接受培訓(xùn)：包括定期組織員工討論會或評審會、技術(shù)培訓(xùn)、應(yīng)急響應(yīng)設(shè)備的使用、疏散演習(xí)、全面演習(xí)等。根據(jù)培訓(xùn)對象不同，可以選擇不同的培訓(xùn)方式和內(nèi)容。

應(yīng)急預(yù)案每年至少要評審一次。評審時應(yīng)注意如下問題：在脆弱性分析時發(fā)現(xiàn)的問題和不足是否得到充分的重視？各位應(yīng)急管理和響應(yīng)人員是否理解各自的職責(zé)？血透中心的風(fēng)險有無變化？應(yīng)急預(yù)案是否根據(jù)中心的布局而更新？中心的布置圖和記錄是否保持最新？新成員是否經(jīng)過培訓(xùn)？中心的培訓(xùn)是否達(dá)到目的？預(yù)案中的人員姓名、頭銜和電話是否正確？是否逐漸將應(yīng)急管理融入血液凈化中心的整體管理？

除了評審之外，某些特定時間還應(yīng)開展評審和修訂，如每次培訓(xùn)和演習(xí)之后、每次緊急情況發(fā)生之后、人員或職責(zé)發(fā)生變動之后、中心的布局和設(shè)施發(fā)生變化之后、政策和程序發(fā)生變化之后。

第三篇：血透室醫(yī)療質(zhì)量管理制度

血透室醫(yī)療質(zhì)量管理制度

為了切實提高醫(yī)療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，確保醫(yī)療安全，減少醫(yī)療糾紛，更好的為患者服務(wù)，結(jié)合本科室的實際情況，制定本制度。

1、堅持質(zhì)量教育。科室每月進(jìn)行一次。其內(nèi)容應(yīng)隨質(zhì)量管理的深入而循環(huán)漸進(jìn)。通過質(zhì)量教育，明確實行質(zhì)量管理的意義和必要性，了解自己的工作在質(zhì)量形成中所取的地位，牢固樹立“病人第一，質(zhì)量第一”的觀念。時刻保持強烈的質(zhì)量意識，掌握質(zhì)量管理的基本知識和方法。

2、建立質(zhì)量管理組織?？剖覍︶t(yī)療、護理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評估并提出改進(jìn)意見，同時納入科室、個人年終考核的重要內(nèi)容之一。

3、搞好質(zhì)量信息收集工作，逐步建立以醫(yī)療統(tǒng)計為中心環(huán)節(jié)的質(zhì)量信息管理系統(tǒng)和管理制度，做到質(zhì)量信息的收集、傳遞、反饋、處理等準(zhǔn)確、及時、有效。

4、實行質(zhì)量管理責(zé)任制。醫(yī)療質(zhì)量的責(zé)任制要落實到醫(yī)療質(zhì)量形成過程的每個環(huán)節(jié)，每個崗位、每個人，要有明確的質(zhì)量管理要求和質(zhì)量檢查考評制度，做到逐級負(fù)責(zé)，層層把關(guān)。

5、落實防范醫(yī)療差錯事故的措施。對易發(fā)生于緊急病患延誤診治，醫(yī)務(wù)人員擅離職守、違反操作規(guī)程、醫(yī)療作風(fēng)低劣、儀器管理維修不善、病患管理方面不嚴(yán)等方面的差錯、事故、糾紛等要當(dāng)做重點，制定切實可行的防范措施。

建立醫(yī)療質(zhì)量保證體系

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：

1.科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組有科主任、護士長、小組長和其他相關(guān)人員組成。2.定期組織科室工作人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。3.參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室會議，反映問題，收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

實施細(xì)則

1.嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，疑難病例實行會診制。

2.成立科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)的醫(yī)療監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范。

3.質(zhì)控組每月對工作人員進(jìn)行一次醫(yī)療質(zhì)量檢查，檢查各項醫(yī)療制度的執(zhí)行情況。發(fā)現(xiàn)安全問題及時整改，并作詳細(xì)記錄。

4.建立醫(yī)療差錯、事故、醫(yī)療缺陷登記本及醫(yī)療質(zhì)量自查登記本，由責(zé)任人如實登記，處理醫(yī)療糾紛要有記錄，有處理結(jié)果。

5.科室定期組織醫(yī)護人員學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)，加強醫(yī)德教育，每年對醫(yī)護人員進(jìn)行一次考核。

6.凡發(fā)生醫(yī)療差錯，事故及醫(yī)療糾紛的責(zé)任人，應(yīng)逐級上報，及時妥善處理?？剖覍从嘘P(guān)規(guī)定處理，并幫助責(zé)任人分析原因，研究對策，提出整改措施，必要時進(jìn)行專題業(yè)務(wù)講座。

第四篇：血透室傳染病管理制度

血透室傳染病管理制度

1、血液透析室工作人員從工作人員通道，更換工作衣、戴工作帽、口罩，在指定區(qū)域換工作鞋后進(jìn)入隔離透析區(qū)，離開本透析區(qū)時，應(yīng)換鞋、更衣并消毒雙手。

2、病人從病人通道進(jìn)入透析區(qū)，更換拖鞋（或戴鞋套）后進(jìn)入透析室。

3、隔離透析區(qū)內(nèi)所有物品均不能進(jìn)入普通透析區(qū)，廢棄的一次性物品雙層黃色醫(yī)療垃圾袋包裝，并有專用通道送到指定的醫(yī)療廢物處理點。

4、新入血液透析患者要進(jìn)行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅HBV 抗原陽性患者應(yīng)進(jìn)一步行 毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查。對于

HBV-DNA 及肝功能指標(biāo)的檢測；對于 HCV 抗體陽性的患者，應(yīng)進(jìn)一步行 HCV-RNA 及肝功能指標(biāo)的檢測。每 6 個月復(fù)查乙肝和丙肝病毒標(biāo)志，每年復(fù)查梅毒和 HIV 感染指標(biāo)。

5、病人床單、枕套一用一更換，換下后放入專門容器，醫(yī)院統(tǒng)一清洗。枕芯、棉褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時及時更換。

6、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》。醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手。醫(yī)務(wù)人員在接觸患者或透析單元內(nèi)可能被污染的物體表面時應(yīng)戴手 套，離開透析單元時，應(yīng)脫下手套。醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行以下操作前后應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手，操作 時應(yīng)戴口罩和手套: 深靜脈插管、靜脈穿刺、注射藥物、抽血、處理血標(biāo)本、處 理插管及通路部位、處理傷口、處理或清洗透析機時。在接觸不同患者、進(jìn)入不同治療單元、清洗不同機器時應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手并更換手套。以下情況應(yīng)強調(diào)洗手或用快速手消毒劑擦手: 脫去個人保護裝備后； 開始操作前或結(jié)束操作；從同一患者污染部位移動到清潔部位時；接觸患者粘 膜，破損皮膚及傷口前后；接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料后 ； 觸摸被污染的物品后。

7、保持室內(nèi)環(huán)境清潔，操作結(jié)束后常規(guī)對地面、物表進(jìn)行消毒處理。遇污染時應(yīng)先去除污染后，再進(jìn)行清潔及消毒。用循環(huán)風(fēng)紫外線消毒機消毒室內(nèi)空氣每日3次（早、中、晚），每次1小時；自然通風(fēng)每日2次（中、晚），保持室內(nèi)空氣新鮮。拖把等清潔用具各室專用，標(biāo)記明確，不得混用，用后浸泡消毒、清洗、晾干備用。治療和護理操作時禁止探視。

8、每月進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果存檔備查。

9、乙型肝炎和丙型肝炎患者必須分區(qū)分機進(jìn)行隔離透析，感染病區(qū)的機器不能用于非感染病患者的治療，應(yīng)配備感染患者專門的透析操作用品車。護理人員應(yīng)相對固定，照顧乙肝和丙肝患者的護理人員不能同時照顧乙肝和丙肝陰性的患者。感染患者使用的設(shè)備和物品如病歷、血壓計、聽診器、治療車、機器等應(yīng)有標(biāo)識，不能在傳染病區(qū)和非傳染病區(qū)交叉使用。HIV 陽性患者建議到指定的醫(yī)院透析。

10、不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或?qū)ι铎o脈置管進(jìn)行肝素封管。

11、血壓計袖帶、病歷夾等每周用1500mg/L含氯消毒液消毒一次。

12、每次透析結(jié)束后，應(yīng)對透析機外部進(jìn)行初步的消毒，采用1000mg/L的含氯消毒劑擦拭消毒，再用清水擦拭機器外部。如果血液污染到透析機，應(yīng)立即用1500 mg/L濃度的含氯消毒劑的一次性布擦拭去掉血跡后，再用清水擦拭機器外部。機器內(nèi)部消毒，每次透析結(jié)束時應(yīng)對機器內(nèi)部管路進(jìn)行消毒。消毒方法一般為—F—HDIS—M—方式。透析時如發(fā)生破膜、傳感器滲漏，在透析結(jié)束時應(yīng)機器立即消毒，消毒后的機器方可再次使用。

13、所有透析器材均為一次性使用。

14、透析液及透析用水的水質(zhì)監(jiān)控均按照《血透室消毒隔離制度》執(zhí)行。

第五篇：血透室工作總結(jié)

血液凈化室2012年護理工作總結(jié)

2012年全科人員在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和護理部的領(lǐng)導(dǎo)下，堅持科學(xué)發(fā)展觀，緊緊圍繞護理部工作計劃，堅持“以人為本，科學(xué)發(fā)展”的工作思路，以患者滿意為目標(biāo)，緊跟國家衛(wèi)生形勢，積極開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，擴大科室規(guī)模，通過不懈努力，使科室護理工作取得較好成績，業(yè)務(wù)收入穩(wěn)步增長，社會效益顯著提高，使得血液透析在全院、乃至全省已具一定影響力，現(xiàn)將血液凈化室護理工作總結(jié)如下：

1、根據(jù)衛(wèi)生部2010年出臺的《血液透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》，修訂了透析室崗位資質(zhì)、各班職責(zé)、工作流程、操作規(guī)范，并完善了透析風(fēng)險預(yù)案和突發(fā)事件的處理預(yù)案。并組織全體護理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，人人熟練掌握。

2、制定了科室分層次培訓(xùn)計劃，根據(jù)計劃對新入科的一名護理人員進(jìn)行一帶一，為期三個月的規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)習(xí)血液透析理論知識及操作，并派其到上級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)三個月，科室每月進(jìn)行一次透析專業(yè)知識及感染知識學(xué)習(xí)，提高了護士的綜合素質(zhì)。

3、積極開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)，透過學(xué)習(xí)讓護士從內(nèi)心真正認(rèn)識到優(yōu)質(zhì)服務(wù)的重要意義，把優(yōu)質(zhì)服務(wù)作為護士的天職和本分，要求護士主動了解病人的心理，了解病人的需求，為病人排憂解難，同時開展獻(xiàn)愛心活動。通過優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的開展拉近了護患之間的距離，加強了護士的責(zé)任。

4、組織全科人員認(rèn)真學(xué)習(xí)血液透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，并嚴(yán)格執(zhí)行，根據(jù)規(guī)范每周對透析用水進(jìn)行硬度和余氯監(jiān)測，每月進(jìn)行透析用水、透析液細(xì)菌培養(yǎng)、透析液溶質(zhì)濃度監(jiān)測、消毒液濃度監(jiān)測，每季度進(jìn)行空氣細(xì)菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素檢測，每年進(jìn)行一次化學(xué)污染物測定，均全部合格。透析機嚴(yán)格一人一用一消毒，透析器管路一次性使用，感染患者分區(qū)專機透析，杜絕了交叉感染，保證了患者的治療安全。

5、加強健康宣教，細(xì)心的講解透析知識，消除患者的恐懼心理，講解其他患者的透析效果，增強其治療的信心。努力提高每位患者的生活質(zhì)量，幫助其回歸社會。

6、對護士實行人性化管理：在以人為本，構(gòu)建和諧社會的今天，對護士采用激勵機制，多關(guān)心，少批評，減輕其工作壓力，調(diào)動了護士的工作積極性，為護士營造了一個團結(jié)、和諧、溫暖、友愛的工作氛圍，并注重了職業(yè)道德建設(shè)，培育護士愛崗敬業(yè)的精神，很好地推進(jìn)了優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)活動。

7、加強與病人溝通，注重心理護理，健康教育，真誠關(guān)愛病人，大大提高了護理質(zhì)量及工作效率。

8、開拓創(chuàng)新，注重培養(yǎng)每個人的創(chuàng)新意識，開發(fā)潛能，鼓勵服務(wù)、技術(shù)、管理創(chuàng)新，合理化建議積極采納，促進(jìn)科室不斷發(fā)展進(jìn)步。我科一名護士在學(xué)術(shù)交流上 交流了兩篇文章，并去參加了學(xué)習(xí)與交流。

9、狠抓“三基”、“三嚴(yán)”，加強專業(yè)知識培訓(xùn)，營造濃厚的學(xué)習(xí)氛圍，利用科內(nèi)學(xué)習(xí)、個人學(xué)習(xí)，不斷更新知識，拓展邊緣知識，了解學(xué)科發(fā)展前沿動態(tài)，提高護理理論及專業(yè)技術(shù)水平，10、大力開展新技術(shù)，新項目，加快科室發(fā)展。今年大力開展了血液透析慮過，和開展了臨時中心靜脈插管新技術(shù)，大力開展血液透析慮過和血液灌流，為醫(yī)院增加收入。鼓勵和動員透析病人在本院做內(nèi)瘺手術(shù)，以免病人流失，也減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

11、對所有的透析患者進(jìn)行全國血液凈化病例信息登記系統(tǒng)登記。

12、通過全科人員的齊心協(xié)力，共同奮斗，全年工作圓滿完成，在領(lǐng)導(dǎo)的支持下增加了一臺血透機和一臺血濾機，一共五臺機器。血液透析48例次，血液灌流80例次，血液透析慮過1例次，臨時中心靜脈插管1例次，搶救中毒患者1例次，搶救心衰全患者1例次，年經(jīng)濟收入達(dá)260余萬元，且未發(fā)生任何差錯事故。我們將會信心百倍，繼續(xù)圍繞醫(yī)院及護理部工作計劃，鞏固所取得的成績，努力創(chuàng)新，做到護理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，同時也希望繼續(xù)得到院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持。

血透室：周普新

2012年12月30日