第一篇：二甲問題整改情況匯報

二甲評審問題持續(xù)整改情況匯報

2013年5月11日至12日河北省二級中醫(yī)醫(yī)院評審專家組對我院進行了為期兩天的評審檢查工作。專家組給我們提出了很多寶貴建議，非常客觀的指出了我們工作中存在的問題，八個迎檢組共收集建議18條，存在問題104條，經過第二階段的整改，大部分問題已逐步開展落實到位。具體匯報如下：

一、對哪些制度不健全、管理不到位的問題各相關科室詳細制定了整改措施并形成制度，形成檢查記錄以待備查，辦公室、醫(yī)務科、護理部、醫(yī)院感染科、等職能科室制定了對各科室的管理考核標準，監(jiān)督、檢查工作步入常態(tài)化。

二、從第三季度開始把中藥飲片處方合格率、不良反應報告、抗 菌藥物使用率、中醫(yī)非藥物治療均納入到醫(yī)院績效考核指標中。

三、對藥房人員結構不合理，無審核調配資質的人員，不能在調劑復核處簽名；放射科無審核醫(yī)師，部分人員資質不全，部分值班人員無執(zhí)業(yè)證書，人員梯隊不合理，無護士配備；檢驗科無HIV檢測資格證；病案室病案編碼員未經過培訓，無證件等問題醫(yī)院已派遣相關人員參加培訓考取相關資格證，部分人員已取得資格，部分人員證件正在辦理中，今后會隨著醫(yī)院發(fā)展加強各方面人才的培養(yǎng)，保證持證上崗。

四、小包裝中藥飲片品種不夠；無微生物實驗室不能對醫(yī)院臨床、院感工作提供有力的數據支持；無中藥制劑等問題將納入醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃中的一項重要內容，隨著醫(yī)院的發(fā)展逐步建立，不斷完善醫(yī)院功能。

五、成立生物安全管理委員會；調整了藥事委員會，組織修訂了我院2013年藥品目錄，起草《涉縣中醫(yī)院藥品采購與藥房管理規(guī)范》并組織實施；調整了醫(yī)院質量與安全管理委員會，并成立了質控科，將會對醫(yī)院的全面質量管理起到一定的推動作用。

六、協調器械科購進2L銳器盒40個，40L腳踏式專用醫(yī)療垃圾桶30個，確保了醫(yī)療廢物儲存達標；更換了手術室的無菌柜、手術室使用的包布、手術室水龍頭和酒精包裝。

七、護理部制定了詳細的護理人員西學中培訓計劃、措施并且正在落實。

八、信息系統功能不健全（醫(yī)療質量管理統計數據、優(yōu)勢病種統計、中醫(yī)治療率統計、醫(yī)院感染管理、傳染病漏報管理，臨床路徑實施，危急值警報等），需要進一步加強信息化建設，擴大投資。醫(yī)院高度重視并且召開專題會，各科室整理需要信息系統支持的數據上報信息科，并與軟件公司聯系，目前大部分統計數據信息系統都能支持，少數數據信息系統正在開發(fā)中。

九、目前不能解決的問題是：1.基礎設施方面 急診科布局；藥房周轉庫布局；藥劑科、設備科、器械科三科同室。2.人才方面 無臨床藥學室和相應資質的人才。外科學術帶頭人及學術繼承人空缺。

2013.7.15

第二篇：“二甲”整改匯報

“二甲”初評后整改情況匯報

2015年2月3日，市衛(wèi)生局組織專家組對我院“二級甲等婦幼保健院”創(chuàng)建工作進行了初評，就我院“二甲”創(chuàng)建工作提出了103條意見和建議，要求我院認真積極整改，努力提高醫(yī)療服務管理水平，力爭全面達到“二級甲等婦幼保健院”標準。初評結束后，我院通過召開院長辦公會、科主任會對專家組提出的103條意見和建議進行了認真分析和梳理，以文件形式落實了整改責任人和責任科室，對存在的問題進行了認真細致地整改。現將整改情況匯報如下：

一、高度重視、齊抓共管

“二級甲等婦幼保健院”的創(chuàng)建既是我院發(fā)展中一件具有“里程碑”意義的大事，直接關系到婦保院今后的發(fā)展和全院職工的切身利益，又是我區(qū)婦幼衛(wèi)生工作的一件大事，牽動著區(qū)衛(wèi)生局和區(qū)政府每一位領導的心思和神經。自創(chuàng)建工作開始，我院全體干部職工就對創(chuàng)建“二級甲等婦幼保健院”工作有著明確的思想認識和清醒的思考，院領導班子和全體干部職工對創(chuàng)建工作是高度重視、嚴抓不怠。區(qū)政府和區(qū)衛(wèi)生局亦將其作為全區(qū)衛(wèi)生工作重點之一緊抓不放。初評結束后，院領導對專家組提出的意見和建議高度重視，及時召開院科會議進行了認真的分析整理和工作安排。區(qū)衛(wèi)生局領導在安排專人跟進督導我院“二甲”整改工作開展同時，局長、副局長等領導多次來我院進行現場督查指導，對我院的整改工作提出了許多寶貴的意見和建議。區(qū)政府領導亦多次過問創(chuàng)建工作整改情況，并提出了“整改務必到位，力爭一次通過”的整改要求。

二、健全組織、責任到人

為了加強整改工作管理，強化整改任務落實，我院及時成立了創(chuàng)甲整改工作領導小組和創(chuàng)甲整改工作辦公室，由整改工作領導小組嚴格按照“以改促建、以評促建、評改并舉、重在內涵”的工作方針積極安排、精心部署整改任務落實工作，及時印發(fā)了《關于下發(fā)“二甲”初評存在問題整改責任人的通知》，從行政管理、保健管理、兒童保健、醫(yī)療管理等十二個方面明確了整改工作的分管領導、責任科室和責任人，細化了整改措施，明確了整改方向，強化了工作職責，明晰了工作完成時限和責任追究。

三、多措并舉、整查結合

為了加強整改措施的落實，我院以“邊整邊改、邊改邊查、整查結合”的工作方式和“科室自查、科際互查、院領導班子不定期督查”的工作方法積極促進責任科室整改工作的落實。由院領導及時協調處理責任科室整改過程中遇到的具體困難和問題，大力推動科室整改工作任務。對整改過程中遇到的一些疑點、難點問題，及時與市婦保院、外縣區(qū)兄弟單位聯系，積極派人派車進行現場學習和培訓取經，并聘請市婦保院及相關單位專家來院進行手把手專業(yè)技術指導，采取多種途徑、多種措施、多種方法確保我院這次整改工作任務規(guī)范、到位。

四、注重氛圍、加大宣傳

“二甲”初評結束后，我院在職工中加強了宣傳發(fā)動，及時召開院科兩級會議和職工大會，闡明了創(chuàng)建整改活動的重要性和必要性，多次召開職工大會、印發(fā)文件、發(fā)送QQ短信、微信群短信進行整改工作的動員部署，群策群力使創(chuàng)建標準和整改要求深入人心、人人皆知，全院上下對“二甲”初評后的整改工作認識明確，整改工作積極、主動。并積極借助科室、職工向就診患者和來院群眾進行創(chuàng)甲工作宣傳，取得患者和群眾對我院創(chuàng)甲整改工作的理解、支持、配合。以多方式多途徑在全院內外營造濃厚輿論氛圍，不斷促進全院整改工作積極向前，從而力爭達到“一次整改到位”的整改效果。

五、投入資金、改善基礎

為了達到“二級甲等婦幼保健院”建設標準，我院在資金十分緊張的情況下，積極投資30余萬元新購了便攜式彩超和腔內探頭，新開展了陰道超聲業(yè)務；采購了無痛人流設備，開展了無痛人流新業(yè)務；引進了艾滋病初篩實驗儀器，開展了艾滋病初篩篩查項目；購置了心肺復蘇模具和新生兒窒息復蘇模具，加強了心肺復蘇和新生兒窒息心肺復蘇急救知識培訓，并認真進行培訓后考核，以確保培訓效果；添置了吸痰器、靜脈顯影儀、靜脈切開包等設備儀器，提高了相關科室的業(yè)務服務能力；補充更新了手術室、計劃生育室、消毒供應室等科室手術器械，彌補了院感質控管理工作漏洞；建立了《圖書室管理》、《閱覽室管理》和《借書須知》等工作制度并上墻張貼，積極開展了“讀書學習月”活動。通過不斷加強基礎設施設備建設，努力提高我院基礎服務能力和專業(yè)技術水平。

六、優(yōu)化布局、合理結構 1.經申請，區(qū)衛(wèi)生局批準我院床位設置由50張增加到80張，有效解決了我院床位設置批復床位不足問題。

2.與區(qū)衛(wèi)生局、區(qū)人社局一起積極開展醫(yī)療機構定向招聘醫(yī)學類本科畢業(yè)生招聘工作，為我院招聘本科類專業(yè)技術人才3人；與陳倉醫(yī)院等單位協作，積極聘請中高級專業(yè)技術人員來我院坐診或開展多點執(zhí)業(yè)工作；加強我院現有人才管理，合理規(guī)范、優(yōu)化崗位設置和聘用調整。

3.投資20余萬元改造了門診臭氧治療室和化驗室，分離了化驗室體液和尿液窗口，增加了化驗報告單發(fā)放窗口；新設了計劃生育科和艾滋病初篩實驗室，加強了實驗室人員培訓；建立了婦科、產科搶救室，添置了搶救設施設備和搶救藥品；調整了保健科布局，保證了保健科業(yè)務用房面積達到540平方米；增設了新生兒科病房，調整了兒科和新生兒科床位；將婦產科清宮室、處置室和換藥室分開設立；根據我院新進人員情況增設了審計科，完善了審計科工作制度和職責。通過科室布局和人員結構的合理調整使得醫(yī)院整體布局更趨規(guī)范合理，人性化得到了進一步體現。

4.門診大廳添置了盆景和候診椅，方便了群眾就醫(yī)；院內種植了桃樹、柳樹，綠化了院內環(huán)境；新添了職工和病員灶灶具，改善了職工和群眾飲食條件，方便了患者就醫(yī)。

七、加強培訓、提高服務

1.積極組織院領導接受衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院管理專業(yè)知識培訓，組織科主任進行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《母嬰保健法》等法律法規(guī)、黨風廉政和管理知識培訓，提高我院綜合管理服務能力和水平。

2.結合“內涵質量”和“醫(yī)療衛(wèi)生服務能力”提升年活動，借助每天下午業(yè)務空閑時間，抓緊時間組織廣大職工進行《處方管理辦法》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《抗菌藥物臨床應用指南》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》和“三基三嚴”、“愛嬰醫(yī)院”、“核心管理制度”、院感質控知識、醫(yī)德醫(yī)風制度等相關內容進行專題培訓學習，并加強培訓后考核，確?？己撕细衤什坏陀凇岸壖椎葖D幼保健院”標準。積極派員參加“住院醫(yī)師規(guī)范化”項目培訓，組織新進院職工積極學習“愛嬰醫(yī)院”知識和“工作守則”等崗前培訓內容，有效提高廣大干部職工對相關知識的熟悉和掌握程度，保障了相關業(yè)務開展的規(guī)范有序。加強醫(yī)院文化陣地建設，有效提高了我院濃厚文化氛圍和職工文化素養(yǎng)。

3.通過“孕婦學校”、“家長學校”健康講座，入院宣教，床前和手把手指導等多種形式加大對門診、住院病人和家屬“愛嬰醫(yī)院”、“控煙知識”、“母乳喂養(yǎng)”、“孕產婦保健”、“新生兒保健”等知識的宣傳培訓，指導孕婦積極產前保健檢查、產婦正確母乳喂養(yǎng)、新生兒及時健康保健服務。大力開展“創(chuàng)甲”工作宣傳，爭取患者和群眾對我院創(chuàng)甲工作的配合，主動接受群眾和社會各界對我院創(chuàng)甲及整改工作的監(jiān)督。

4.利用婦幼項目季度督導和托幼機構督導檢查，積極加大鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院婦幼專干、項目管理人員、村衛(wèi)生室人員和托幼機構衛(wèi)生保健人員的業(yè)務知識培訓、項目管理能力培訓，協助完善了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院婦幼項目管理資料，指導未建立項目實施方案的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立了公共衛(wèi)生婦幼項目實施方案，規(guī)范了托幼機構衛(wèi)生保健管理和資料整理工作，提升了全區(qū)公共衛(wèi)生婦幼項目管理和托幼機構衛(wèi)生保健管理能力。

八、規(guī)范制度、完善細節(jié)

1.經區(qū)總工會批準成立了工會和工會委員會，健全了工會和民主管理工作制度、人員職責。建立了廉政教育室和黨員活動室，完善了黨建工作制度，積極開展黨建創(chuàng)新項目活動。完善了人事管理制度和人員工作職責，優(yōu)化了人員結構，開展了崗位聘用和院科兩級目標責任制管理、考核，更新細化了績效考核方案，充實了方案內容。落實了藥事委員會、病案質量管理委員會、院務公開領導小組等組織機構，制訂了《突發(fā)公共衛(wèi)生應急預案》、《職工獎懲工作制度》、《總值班工作制度》等管理制度，并將部分制度上墻公示。舉行了急救應急演練、“奉獻愛心、關愛老人”愛心服務等活動。優(yōu)化了出入院工作流程，簡化了工作環(huán)節(jié)，采取有效措施提高了醫(yī)技科室工作效率。設立了意見箱，聘請了社會監(jiān)督員，定期發(fā)放意見征求卡，召開意見征求會，完善了意見投訴處理機制。

2.成立了醫(yī)療質量管理委員會，修訂了《診療常規(guī)》，規(guī)范落實了手術分級、新技術引入準入制度，制訂了《醫(yī)療安全知識培訓管理制度》、《基本用藥目錄》、《病案質量審查管理制度》、《處方點評制度》、《抗生素合理使用管理制度》、《醫(yī)師處方權管理》、《“三基三嚴”培訓管理制度》、《醫(yī)務人員違規(guī)違法處理制度》等醫(yī)療業(yè)務管理制度，規(guī)范了醫(yī)療業(yè)務行為，嚴格了資格審查和準入，明確了獎懲管理。

3.完善細化了婦幼保健項目工作計劃、工作總結和管理制度，對有重復或操作性不強的內容進行了刪減和修改。加強了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院婦幼專干和項目管理人員業(yè)務、管理知識培訓和考核。認真落實托幼機構評估、定期檢查督導和《出生醫(yī)學證明終身負責制》等工作。

九、強化措施、增強執(zhí)行

1.重新修訂了學科建設和人才培養(yǎng)計劃，對專業(yè)技術人員進行一人一檔管理。加強了會議和考評記錄管理，補充完善了醫(yī)師護士注冊資料，統一規(guī)范了科室牌和制度牌等服務標識。落實了醫(yī)務人員獎懲制度，積極開展“創(chuàng)優(yōu)評先”、“創(chuàng)佳評差”活動。加強了醫(yī)療質量管理，定期召開院領導醫(yī)療質量、醫(yī)療保健質量研究工作會。醫(yī)務科定期進行醫(yī)療質量檢查和評估分析。財務科定期進行經濟效益分析、萬元以上醫(yī)療設備使用分析、內部成本使用分析。審計科積極開展院內審計工作，及時參與院內物資采購的監(jiān)督審查。

2.積極向上級單位爭取學術科研項目，鼓勵干部職工科研論文創(chuàng)作和發(fā)表。印制規(guī)范的門診登記本、病案首頁、護理記錄單和麻醉、精神、毒性藥品專用處方，做好門診登記簽名、處方和輔助檢查報告書寫、簽名檢查。加強業(yè)務科室檔案歸檔整理和院感質控知識培訓，改進完善業(yè)務科室院感質控工作。建立手術分級、醫(yī)師處方權授權和藥劑人員、醫(yī)師抗生素授權管理，并加強日常檢查考核。強化醫(yī)護人員基本操作技能和急救操作、急救設備操作訓練，嚴格考核。不定期開展醫(yī)務人員滿意度調查和分析，規(guī)范體溫單繪制和護理查房，提高護理質量。加強搶救藥品管理，按照搶救藥品“原裝原盒、各樓層排列順序一樣”要求認真執(zhí)行。完善病理科、麻醉科業(yè)務委托和微生物、輸血外送標本資質協議，定期開展室內質控，積極參加2015年省級室間質控。嚴格執(zhí)行輔助檢查報告單雙簽字制度。定期開放門診宣教室，開展孕婦、家長等健康教育知識宣講。充實完善婦幼保健資料，提高院內高危孕產婦篩查率，并做好動態(tài)管理。

3.將院感質控工作納入全院醫(yī)療質量管理考核工作，并嚴格獎懲制度。建立了病床管理三級網絡組織，落實了人員和工作職責。認真進行院感質控知識培訓考核分析評價，齊全了院感質控重點項目監(jiān)測資料，完善了兒科暖箱外終末消毒工作和記錄標識，并做好相關記錄。協調爭取更新微生物檢測數據，積極開展全院感染處理演練活動。加強業(yè)務科室傳染病報告管理和院感防護用具的落實。完善了職工灶承包協議，落實了餐具消毒管理，強化了車輛外出派車登記制度。

通過3個多月時間的整改，我院的醫(yī)療質量、管理水平有了較大提高，婦幼衛(wèi)生工作能力顯著提升，專院專科特色進一步得到了彰顯，103條意見和建議基本整改落實到位，已經具備“二級甲等婦幼保健院”復評條件，懇請上級領導組織專家組再次來我院對創(chuàng)甲工作進行檢查驗收復評。

第三篇：二甲評審整改匯報

放射科CT評審整改總結

1、影像報告陽性率過高，說明診斷標準太寬。

整改措施：2016年1月22日下午通過影像科科務會討論研究，進一步落實學習了2015年山東省醫(yī)學影像研究所刊發(fā)的《醫(yī)學影像診療規(guī)范》和《醫(yī)學影像檢查技術規(guī)范》指南。并規(guī)定每周四下午16:00進行集中培訓學習，制定張琳為教學秘書，負責組織人員講課與學習。要求各位成員嚴格落實診療標準，有相應的獎懲措施。

效果評價：短期統計陽性率分別為DR50.7%，MR77.7%。均符合二級醫(yī)院陽性率低位要求。

2、衛(wèi)生應急演練項目不足，以往參加衛(wèi)生應急工作機會偏少、實戰(zhàn)經驗不足；衛(wèi)生應急物品及裝備不系統，層級不明確。建議應急辦與業(yè)務管理部門密切協作，在院級層面上合理安排應急演練，應急演練與業(yè)務訓練相結合；對應急物資按照應急事件的規(guī)模分層級準備。

整改措施：根據要求，制定了2016放射衛(wèi)生應急演練科目計劃表，基本上每季度一次應急訓練課堂，并要求參加人員人人考核，人人達到熟練級別。同時制定了2016年應急設備的采購計劃與已上報院委會批準。根據職能部門要求梳理應急層級制度的劃分和落實。

效果評價：及時根據要求進行整改，并制定了計劃和落實每個人具體負責事項。起到趁熱打鐵的效果，人人能夠自覺遵守并積極響應。由于時間緊迫，還不能夠形成明顯成果。

3、放射科無移動拍片設備，不能提供床邊急診拍片服務，建議盡快引進移動數字拍片設備（DR），滿足臨床與患者需求。

整改措施：根據上級領導指示及時提出了購買移動式DR設備的計劃。由于時間緊迫，現已經處于待處理階段，還不能夠表現出來。

效果評價：相信“言必行，行必果”、“一份汗水一分收獲”，評審精神始終在路上。

4、人才梯隊結構不合理，影像診斷人員不足，不能按規(guī)定設置專業(yè)組。建議盡快引進影像診斷人才，同時整合醫(yī)院現有資源，完善醫(yī)學影像診斷專業(yè)建制及影像診斷醫(yī)師知識的全面性。

整改措施：按照每臺設備應配備人員測算共需醫(yī)技護工作人員17人?，F有人員12名，已向院委會申請引進人才5名要求。

效果評價：醫(yī)療人才短缺是社會存在的共同問題。由于時間緊迫，引進人才計劃已在路上。

5、醫(yī)學影像報告單書寫欠規(guī)范，影像描述部位不明確，影像描述與影像診斷不銜接，建議加強影像質控管理，強化質量內涵。整改措施：2016年1月22日下午通過影像科科務會討論研究，進一步落實學習了2015年山東省醫(yī)學影像研究所刊發(fā)的《醫(yī)學影像診療規(guī)范》和《醫(yī)學影像檢查技術規(guī)范》指南。并規(guī)定每周四下午16:00進行集中培訓學習，制定張琳為教學秘書，負責組織人員講課與學習。要求各位成員嚴格落實診療標準，有相應的獎懲措施，同時強化了影像質控管理內涵學習。

效果評價：短期抽樣20份報告檢查發(fā)現，醫(yī)學影像報告單書寫明顯規(guī)范很多，明確部位影像描述，達到描述與影像診斷一致的要求。

放射科 2016-2-5

第四篇：二甲匯報

我是2006年到是縣醫(yī)院工作的。也許是緣分吧，2001年縣文聯和縣醫(yī)院共同編輯出版《茉莉文學》醫(yī)院專輯，我有幸成為作者之一?？h醫(yī)院作為全縣衛(wèi)生系統的龍頭醫(yī)院，肩負著全縣急救，教學為一體，在縣城的南街上，以救死扶傷的實際行動，書寫了開陽衛(wèi)生的60余個春秋。

2001年，高克武是院長，任國俊是黨支部書記，尚興榮，李景恒任副院長。那次我采寫了內科，外科，五官科，采訪了當時的外科主任周光昭，內科主任余昭銳，內科醫(yī)生王金菊，南丁格爾稱號獲得者田茂蘋，通過采訪，不但認識了許多醫(yī)護人員，也對縣醫(yī)院有了較為深入的了解。

我在縣醫(yī)院辦公室的主要工作是負責宣傳，也就是對內負責標識標牌的設計制作和清查，對外就將醫(yī)院的大小事，新風尚，新技術新業(yè)務通過文字和圖片傳播出去。我每天提著一個單反相機在全院轉，拍了不少的圖片。2007年副院長張寧兵主持全院工作。除了抓好醫(yī)院內部管理外，她狠抓門診住院綜合樓的建設。縣醫(yī)院門診住院綜后樓干2005年項

“走進開醫(yī)”專版

創(chuàng)建方針：“以評促建、以評促改、評改結合、注重內涵” 科學謀劃 真抓實干 努力開創(chuàng)醫(yī)院發(fā)展新局面。

力拔頭籌開新篇

——開陽縣人民醫(yī)院二級甲等醫(yī)院創(chuàng)建工作紀實

六十年坎坷風雨路，展望今春碩果滿枝。沐浴著改革開放的春風，開陽縣社會經濟發(fā)生了翻天覆地的變化；踏著新醫(yī)改的強勁步伐，開陽縣人民醫(yī)院這一牽系著全縣城鄉(xiāng)百姓健康的綜合醫(yī)院也在發(fā)生著日新月異的變化。2010年3月，隨著該院門診住院綜合樓落成并相繼全面投入使用以來，開創(chuàng)了縣人民醫(yī)院發(fā)展史上的新紀元。

發(fā)展才是硬道理！如何加快醫(yī)院的發(fā)展，緊跟全縣經濟快速發(fā)展的步伐，更好地服務于全縣老百姓的現實擺在了醫(yī)院領導班子的面前。新醫(yī)改的春風吹來，發(fā)展的機遇展現在面前。2009年4月，根據衛(wèi)生部《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009-2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方

案》，開陽縣人民醫(yī)院被列入貴州省新一輪參加等級評審的縣級醫(yī)院。在良好的機遇面前，開陽縣人民醫(yī)院堅定地把“二級甲等綜合醫(yī)院”（以下簡稱“二甲”創(chuàng)建工作）作為2010至2011工作的核心和重心。

強化內涵建設 提高服務能力

開陽縣人民醫(yī)院始建于1946年，1956年更名為開陽縣人民醫(yī)院。是縣域內唯一一所公益性、福利性的全民事業(yè)單位。在各級黨委、政府的領導下，在歷屆院領導班子的努力下，醫(yī)院從無到有，從小到大，已發(fā)展成本縣轄區(qū)內集醫(yī)療、教學、科研、預防保健為一體的技術指導中心。是國家衛(wèi)生部授予的“愛嬰醫(yī)院”，是開陽縣新型農村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和交通事故救治、醫(yī)療保險、商業(yè)保險的定點醫(yī)院。先后分別被省總工會、省衛(wèi)生廳評為院務公開先進單位，被市衛(wèi)生局評為市級文明單位。同時也是貴州省中醫(yī)藥學院、貴陽護理職業(yè)技術學院、黔南護理學院、成都中醫(yī)藥大學合江分校教學實習基地。醫(yī)院肩負著全縣轄區(qū)43余萬人口的醫(yī)療救治重任和基層醫(yī)院的轉診任務。

醫(yī)院占地面積達17411㎡，業(yè)務用房建筑面積19160.7平方米，編制床位350張，人員編制525人?，F有在職職工322名，其中衛(wèi)生專業(yè)技術人員279人；高級衛(wèi)生專業(yè)技術人員27人，占衛(wèi)生技術人員總數的9.7%，中級衛(wèi)生專業(yè)技術人員51人，占衛(wèi)生技術人員總數的18.2%。具有大學本科、?？埔陨蠈W歷214人，占衛(wèi)生技術人員總數的76.7%。醫(yī)院擁有固定資產40208139.72元，年總診療量12萬余人次，年收治住院病9000余人次。醫(yī)院開設有23個臨床一級科室和醫(yī)技科室。2005年至2010年，縣醫(yī)院始終堅持搞好醫(yī)院

管理年和醫(yī)療質量萬里行活動，以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量為核心，強化監(jiān)管，重視環(huán)節(jié)管理，外樹形象，美化就醫(yī)環(huán)境。提供便民利民措施，優(yōu)化服務流程。注重人才培養(yǎng)，推進學科建設。更新醫(yī)療設備，提升服務能力。通過不斷加大內涵建設，醫(yī)院管理水平有了長足發(fā)展，專業(yè)技術水平得到整體推進，醫(yī)療服務質量得到了持續(xù)改進，精神文明建設得到了進一步加強。2008—2010連續(xù)三年榮獲縣衛(wèi)生主管局目標考核一等獎。

精心組織 周密部署 確保創(chuàng)建成功

獲悉我省即將啟動新一輪醫(yī)院等級評審工作后，縣醫(yī)院領導班子高度重視此項工作。積極組織醫(yī)務人員認真學習了《貴州省二級綜合醫(yī)院評審標準》，深刻領會到本輪評審的重點和要點，充分認識到創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院是醫(yī)院綜合實力再上臺階和實現可持續(xù)發(fā)展的必經之路；是醫(yī)院管理上水平、醫(yī)療質量持續(xù)改進、醫(yī)療技術不斷創(chuàng)新、醫(yī)療安全不斷加強、服務水平不斷提升的重大舉措和重要手段；是醫(yī)院發(fā)展史上的一次重大機遇；更是歷史賦予的光榮使命。為強調內涵建設，突出醫(yī)療質量和安全。在以“評促建、以評促改、評建結合、注重內涵”的精神指導下,通過兩年的思想準備、組織準備、人員培訓、物資準備等工作，醫(yī)院管理水平、業(yè)務技術、醫(yī)療服務質量、教學科研、精神文明建設及后勤保障、醫(yī)院設備及基礎設施建設等再上了一個新臺階。自2009年4月至今，我院為期兩年的“二甲”創(chuàng)建工作，大致分為以下三個階段：

第一階段：2009年4月至2009年9月,這一階段的主要工作是宣傳動員和組織機構建立。醫(yī)院通過多種形式組織學習了《標準》，深入分析各項指標的內涵和意義，制定了《開

陽縣人民醫(yī)院“二甲”創(chuàng)建活動方案》，同時在醫(yī)院職工中廣泛宣傳動員，多次組織相關人員到市一醫(yī)等多家上級醫(yī)院參觀學習。2009年6月，醫(yī)院成立了“二甲”創(chuàng)建領導小組辦公室，實行一把手負責制，下設醫(yī)院管理組、醫(yī)教組、醫(yī)技組、護理組、總務設備組、財會組等6個創(chuàng)建小組。“二甲辦”的成立，正式拉開了該院二級甲等醫(yī)院創(chuàng)建工作的序幕。

第二階段：2009年10月至2010年9月,通過前期的準備和梳理，按照醫(yī)院二甲創(chuàng)建方案逐步實施。其主要工作一是加快門診住院綜合樓的建設，2010年3月我院住院綜合樓正式落成并投入使用，開放床位及業(yè)務用房達標。二是完善科室的設臵，先后成立了兒科、骨科、重癥科、病理科、輸血科。三是解決人力資源配臵。通過面向社會公開招考了7名和聘用了2名有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師，在院內公開招考聘用了39名護士。四是完善和修訂醫(yī)院制度，狠抓醫(yī)療質量，逐步規(guī)范管理。組織修訂了《開陽縣人民醫(yī)院職責制度匯編》、《醫(yī)院感染管理手冊》、《醫(yī)院應急預案匯編》，完善了質量檢查體系的各項制度并用于指導日常工作，認真學習和落實2010版《病歷書寫規(guī)范》，通過努力醫(yī)療質量得到了大幅提高。五是加強各項培訓工作。包括衛(wèi)生法律法規(guī)、院感、輸血管理、三基訓練等。六是加強后勤和設備管理，完善污水處理、儲備用水等工作?？倓蘸笄诒Ｕ夏芰Φ玫酱蠓忍嵘毩⒃O臵了設備科，設備管理逐步走向規(guī)范。

第三階段：2010年10月至今,這一階段的主要工作是自查整改。2010年10月，縣醫(yī)院迎來了市衛(wèi)生局組織的專家組對“二甲”創(chuàng)建工作的第一次督導檢查。通過專家組現場督導查看，對創(chuàng)建工作給予充分肯定，并對查出的問題提出了寶貴的意見。針對上級專家查出的問題，我院立即進行整

改和落實。一是在縣委和縣政府以及主管局的大力支持下，分管縣長、衛(wèi)生主管局領導多次就該院“二甲”創(chuàng)建工作親臨指導，協同縣編辦重新對我院科室設臵、人員、床位等進行了核編，完成了行政職能科室、醫(yī)技科室的整合分科建設工作，獨立設臵了人事監(jiān)察糾風科、審計物價科、醫(yī)保信息科。二是認真配合人事制度改革工作，于2011年1月完成了行政職能科室中層領導干部競聘上崗，各個新成立科室正式獨立開展工作。三是完成了檢驗科、輸血科業(yè)務用房改造，使之更加趨于合理。四是加強了急診科、ICU的急救能力建設。在急診科設臵了外科、兒科診室，逐步強化醫(yī)務人員培訓，各項技能得到了廣泛提高。五是加大對環(huán)境改造和醫(yī)療設備資金投入。完成了對周邊環(huán)境的硬化和院落標識的改造工作，新購臵彩超、EPS、呼吸機、中心監(jiān)護系統、病理設備、查詢系統和各種辦公設備等。通過政府支持，雙回路電源問題不日將得到解決。此外，縣醫(yī)院已列入省衛(wèi)生廳2011醫(yī)院信息化建設試點單位，醫(yī)院信息系統也將得到徹底改造。六是強化環(huán)節(jié)管理，狠抓醫(yī)療質量和內涵建設。通過自查，對醫(yī)療護理質量、醫(yī)療安全、醫(yī)療服務、醫(yī)技科室管理、輸血管理、院感控制等工作中存在的不足認真分析整改，加強環(huán)節(jié)管理和質量控制，從制度化和規(guī)范化入手，保障醫(yī)療質量穩(wěn)步提高。七是注重資料的收集整理。明確專人負責對“二甲”創(chuàng)建工作涉及的一、二、三類指標材料進行收集、整理、歸檔備查工作，確保“二甲”創(chuàng)建軟件資料的完整性、標準性、統一性。

分級實施分級管理 申報“二甲”評審 申報評審是手段，不是目的?；仡櫩h醫(yī)院的創(chuàng)建歷程，“二甲”創(chuàng)建工作主要體現在以下方面：

一、領導重視，穩(wěn)步推進。2011年，縣醫(yī)院創(chuàng)建國家二級甲等醫(yī)院列入了2011擬辦的十件實事之一。省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局、縣委、縣政府、縣衛(wèi)生主管局主要領導、分管領導親自來院視察，就創(chuàng)建“二甲”工作作了重要指示和強調。為確保申報評審工作順利進行，醫(yī)院成立了以院長牽頭的申報“二甲”評審工作領導小組，下設以醫(yī)教科具體負責的申報評審辦公室。為了使申報“二甲”評審工作做到有計劃、有步驟開展，醫(yī)院全面按照有檢查、有落實、有整改、有提高的方式，將全院申報評審工作分為管理、醫(yī)療、護理、藥劑、放射、臨床檢驗、財務、執(zhí)法、后勤保障九個專業(yè)管理小組。各專業(yè)組均在申報“二甲”評審領導小組及其辦公室的統一指揮下，實行專人負責，全員行動，層層落實，分步實施。整個申報評審工作分為四個階段。一是成立組織機構，召開動員大會，統一思想，提高認識；二是學習、討論、分解標準，明確責任科室和具體責任人；三是對照標準組織自查，找準差距，提出整改措施，限期完成整改；四是收集可靠性資料，申報“二甲”評審。在軟件上我院建立和完善了醫(yī)院管理的各項規(guī)章制度和職責，修訂了醫(yī)院管理和持續(xù)改進實施辦法、管理工作流程、各項操作規(guī)程及保證措施，醫(yī)院在管理工作中做到了規(guī)范化、標準化、制度化和科學化。

二、重視投入，提供保證。根據《醫(yī)療機構基本標準（試行）》和《貴州省二級綜合性醫(yī)院評審標準指標（試行）》，在硬件上完成了功能齊全的新建門診住院綜合樓，設臵了不同層次的病房，護士站實行開放式辦公。新建了輸血科，重癥科，裝修層流手術室5間。新購臵了全自動生化分析儀、呼吸機，為臨床診療工作提供了權威可靠的診療手段。還修

建了院內花園，加強了綠化管理，既完善了功能，美化了就醫(yī)環(huán)境，又優(yōu)化了便民利民服務流程。

三、專科建設，專業(yè)打造。為確保醫(yī)院向專而特的方向發(fā)展，縣醫(yī)院高度重視?？平ㄔO和專業(yè)投入工作，定期開展醫(yī)務人員培訓，積極組織專業(yè)組人員到省醫(yī)、貴醫(yī)附院、第三軍醫(yī)大學、重慶醫(yī)科大學、重慶兒科醫(yī)院、南京醫(yī)科大學附屬醫(yī)院等三級醫(yī)院進修培訓。人才培植力度不斷加大，專科人才梯隊形成，高級專業(yè)技術人員形成優(yōu)勢，醫(yī)院先后有6人在市級學術團體任職。學科建設不斷深化，醫(yī)療服務向專科方向發(fā)展，醫(yī)院整體水平有了顯著的提升，具有與二級綜合醫(yī)院任務、功能、管理、技術水平要求完全相適應的規(guī)模。各專業(yè)組設臵較為齊全，設臵了兩個內科，三個外科。為進一步提升業(yè)務技術水平，醫(yī)院聘請了貴醫(yī)附院、市婦幼保健院、諸暨市人民醫(yī)院、解放軍302醫(yī)院、第三軍醫(yī)大學附屬新橋醫(yī)院專家進行常年指導，為質量關鍵過程管理、重要環(huán)節(jié)的管理和醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展提供技術支持后盾。

四、關注質量，確保安全。醫(yī)療服務質量是醫(yī)院生存和發(fā)展的核心。多年來，醫(yī)院緊扣質量這一主題，優(yōu)化服務流程，瞄準重點部門，把關重要環(huán)節(jié)，立足質量考核與監(jiān)督，注重獎懲結合。把“防范”工作作為保證質量的第一要務，有力提升了全院醫(yī)務人員的質量意識。近幾年來，醫(yī)院無重大醫(yī)療差錯事故發(fā)生。

五、創(chuàng)新理念，強化制度。針對我院與其他縣級醫(yī)院存在差距的現狀，我們采取了“請進來，走出去”的方式，定期組織人員到上級醫(yī)院參加醫(yī)院管理培訓，創(chuàng)新管理理念，強化管理制度，充分結合醫(yī)院實際，以申報“二甲”評審工作為契機，認真擬定了中長期發(fā)展規(guī)劃，進一步補充和修訂

了醫(yī)院的各項工作制度及技術操作規(guī)程和質量考核標準。強力推行院科兩級管理工作制度，實行院長一把手負總責制，重大問題由院長辦公會討論通過和職工代表大會決定。完善了目標考核體系及運作流程，落實獎懲制度，各職能科室根據工作職責定期不定期地到相關科室進行檢查，認真落實醫(yī)院各項規(guī)章制度和職責。實施內外監(jiān)督管理辦法，加大對中層干部考核力度，全面實行聘任制。通過管理創(chuàng)新，我院基礎管理工作得到了較大提高，形成了人人有職責、工作有考核、考核有標準、獎懲有措施的管理體系，各項工作進入了良性循環(huán)的慣性運轉狀態(tài)，工作效率大大提高。

六、服務基層，便民利民。為響應及落實中央惠民政策，積極推行新型農村合醫(yī)療，根據縣衛(wèi)生主管局安排，醫(yī)院先后與馮三鎮(zhèn)衛(wèi)生院、楠木渡鎮(zhèn)衛(wèi)生院、宅吉鄉(xiāng)衛(wèi)生院、雙流鎮(zhèn)衛(wèi)生院、金鐘鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立了技術協作單位。自2010年開始定點幫扶馮三鎮(zhèn)衛(wèi)生院以來，相繼安排了13名有執(zhí)業(yè)資格、臨床經驗豐富的專業(yè)技術人員到協作醫(yī)院和定點幫扶醫(yī)院作業(yè)務把脈和指導，確保了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療業(yè)務質量得到提高，有效整合了衛(wèi)生資源，實現了醫(yī)院執(zhí)業(yè)的幅射和延伸，方便了當地老百姓的就醫(yī)，受到了廣大老百姓的稱贊。

七、以精神文明建設為載體，狠抓行業(yè)作風建設。根據貴州省衛(wèi)生廳《關于建立醫(yī)務人員醫(yī)德考評制度的實施意見（試行）》，醫(yī)院狠抓了以職業(yè)道德建設為主要內容的精神文明建設。將醫(yī)德考評與醫(yī)務人員的考核、定期考核、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓等工作相結合，讓職工牢固樹立 “一切以病人為中心”的服務理念。強化行風建設，建立和完善 “行風”監(jiān)督體系，充分發(fā)揮院內外“行風”監(jiān)督員的監(jiān)督作用。嚴格執(zhí)行醫(yī)務人員“五不準”，制定病員投訴處理流

程，在病區(qū)設臵投訴箱。堅持把抓行風工作與抓業(yè)務、抓管理相結合，建立行風建設長效機制，促進醫(yī)院工作快速發(fā)展。

八、重視醫(yī)院文化建設，增強醫(yī)院活力。為增強職工的責任感、使命感，營造勤奮敬業(yè)、求精奉獻的良好氛圍，縣醫(yī)院高度重視文化建設，先后組建了藍球隊、禮儀隊、合唱隊。積極參加市縣組織的各種社會公益活動和文藝活動，先后參加了由縣舉辦的籃球賽、知識競賽、文娛晚會及愛國歌曲大家唱等活動?；顒又?，融入了醫(yī)務工作者的“愛心、耐心、細心、責任心”和積極向上的精神風范，激勵、鞭策著全院職工愛崗敬業(yè)、無私奉獻，找到了醫(yī)院團結和聯系職工的紐帶。加強了溝通，融洽了氣氛，凝聚了人心，外塑了醫(yī)院形象，展示了開醫(yī)人的風彩。

眾志成誠創(chuàng)“二甲” 齊心協力鑄輝煌 作為縣2011擬辦的十件實事，醫(yī)院創(chuàng)建工作得到縣委、縣政府的高度重視。今年縣委、政府將醫(yī)院創(chuàng)建“二甲”工作寫入政府工作報告。2011年4月26日，縣委副書記、縣長馬磊率縣政府蔣仕敏副縣長、縣衛(wèi)藥局、縣財政局、縣人力資源和社會保障局、縣編辦、縣住建局等有關單位負責人到醫(yī)院進行調研。就醫(yī)院創(chuàng)建工作中存在的問題和困難，現場辦公、現場解決。在縣委、政府的高度重視和關心下，全院職工增強了信心、鼓足了干勁，為推進等級醫(yī)院創(chuàng)建工作起到了積極作用。

為扎實推進“二甲”醫(yī)院創(chuàng)建工作，醫(yī)院按照院科兩級管理的原則，明確責任人，按照指標體系層層分解，采取層

層發(fā)動的辦法，層層落實。通過召開動員大會、院長辦公會、中層干部會、創(chuàng)建進度匯報會、自查反饋會、專題會等多種形式，反復強調，提高全院員工對等級醫(yī)院創(chuàng)建工作的重要性和必要性的認識。為使創(chuàng)建工作人人知曉，并充分利用報刊、雜志、網絡、專欄、通訊等多形式、多角度進行廣泛動員，以提高全院員工參與創(chuàng)建工作的積極性與主動性，積極投入創(chuàng)建工作，不計得失。為確保評審工作順利通過，全院職工放棄了各種節(jié)假日，堅守創(chuàng)建一線，以只爭朝夕的創(chuàng)業(yè)精神，克難攻堅、真抓實干，全身心投入到等級醫(yī)院的創(chuàng)建工作中。

為更好完成創(chuàng)建任務中，每個院領導負責一個指標體系，院長及副院長分工職責明確，各職能部門職責清楚，完善了相關管理制度和程序，明確院領導、職能部門及臨床科室的管理層次，建立了各職能部門的統一協調機制。院長與分管院長、分管院長與分管科室負責人、科室負責人與科室人員層層簽訂責任書，做到責任到科室，任務到職工，使全院職工人人肩上有擔子，個個頭上有指標。

在等級醫(yī)院創(chuàng)建過程中，得到了省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局、市婦幼保健院、縣衛(wèi)生主管局領導及專家大力關心和支持，多次親臨醫(yī)院檢查指導和業(yè)務技術指導。特別是縣醫(yī)院自2010年4月與浙江諸暨市人民醫(yī)院結為友好幫扶醫(yī)院后，該院一直對縣醫(yī)院人才培養(yǎng)、醫(yī)院管理、醫(yī)療設備等給予大力幫扶。為進一步完善了縣醫(yī)院重癥醫(yī)學科的救治能力，201

1年4月，諸暨市人民醫(yī)院先后贈送了心電監(jiān)護儀和進口呼吸機數臺。4月13日，諸暨市人民醫(yī)院袁毅副院長一行五人在市衛(wèi)生局質量組、市婦幼保健院專家組及醫(yī)院“二甲”創(chuàng)建組成員的帶領下，對各給軟、硬件準備情況給予了督查指導，并在我院急診科、重癥科等進行了急救模擬演練。同時，為確保縣醫(yī)院“二甲”創(chuàng)建成功，諸暨市人民醫(yī)院還將浙江等級醫(yī)院評審的各種先進方法，如“浙江等級醫(yī)院評審細則”、“急救模擬演練”等知識和沿海發(fā)達地區(qū)的醫(yī)療服務經驗向我院作了全面介紹和傳授。真正讓縣醫(yī)院在醫(yī)療技術、醫(yī)療質量管理、護理質量管理、醫(yī)療服務及行政后勤管理等方面得到了較大的提升。

通過兩年的等級創(chuàng)建工作，縣醫(yī)院在醫(yī)院管理、醫(yī)療質量、醫(yī)院服務、醫(yī)療安全、就醫(yī)環(huán)境等方面取得很好成效，特別是醫(yī)院管理水平、業(yè)務技術、醫(yī)療服務質量、教學科研、精神文明建設及后勤保障、醫(yī)院設備及基礎設施建設等再上了一個新臺階。涉及“二甲”創(chuàng)建工作的Ⅰ類準入指標、Ⅱ類否決指標指標已達標，Ⅲ類指標共六部分152條，醫(yī)院自查分數938分，達到了評審要求。

回顧兩年的創(chuàng)建歷程，使該院職工備受鼓舞和欣慰。展望未來，任重道遠?！鞍俪吒皖^，更進一步”，“二甲”創(chuàng)建作為開陽縣人民醫(yī)院內涵建設工作的一個新起點，在國家新醫(yī)改精神的指引下，全院職工將認真落實科學發(fā)展觀，始終

把醫(yī)療質量和醫(yī)療安全放在第一位，持之以恒地按照等級醫(yī)院的要求和規(guī)范開展工作。不斷深化，不斷完善，不斷進步，積極推進管理職業(yè)化進程，力爭在管理、科技、服務等方面的水平再上一個新臺階,全面實現醫(yī)院各項工作健康持續(xù)發(fā)展，為早日實現“服務一流、設施一流、技術一流、管理一流”的現代化二級甲等綜合醫(yī)院的戰(zhàn)略目標而努力奮斗！

第五篇：關于二甲復審存在問題和整改方法

關于二甲復審存在問題和整改方法??二甲復審組對藥事組的檢查是比較滿意的，資料不缺大項，準備得比較完善，落實基本到位，但內容不夠全面。庫房和藥房沒提出問題。????????

一、存在問題：?????????????、中藥飲片驗收有制度，但登記臺帳有缺項；?????????????、中藥飲片養(yǎng)護有制度，但基本沒登記；?????????????、處方點評數量少，沒得到要求；?????????????、對供應商質量評估沒有制度，評估內容也不夠全面；?????????????、有《藥事委員會》和《抗菌藥物應用領導小組》組織，但沒有以紅頭文件的形式下達；?????????????、煎藥人員已經培訓合格，但沒辦理上崗證；?????????????、藥劑科人員結構有一覽表，但沒有結構圖；?????????????、中藥學專業(yè)技術人員少，兼職太多。?

二、整改方法：對于存在問題，我們已于五月八號開始，能修改的就修改，能補充的就補充，截至今天十號，已經完成了第?、?、?、?項，第?、?、?正在整改中，計劃在一星期內完成。第?項內容不屬于藥劑科解決范圍，應該由醫(yī)院來解決。?

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