第一篇：婦科2014護(hù)理文書(shū)質(zhì)控工作總結(jié)

婦科2014護(hù)理文書(shū)質(zhì)控工作總結(jié)

在醫(yī)院護(hù)理部及科護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)及指導(dǎo)下，在科室各位護(hù)理姐妹的共同努力下，2014年我科護(hù)理文書(shū)工作順利開(kāi)展，一二級(jí)合格率99%以上，全年無(wú)三四病歷發(fā)生，現(xiàn)將存在問(wèn)題總結(jié)如下： 一、三測(cè)單：1.有漏項(xiàng)現(xiàn)象，如年齡、血壓、體重、身高、大小便等；

2.入院患者血壓高或低無(wú)復(fù)測(cè)記錄；

3．24小時(shí)出入水量或24h尿量記錄于三測(cè)單上填錯(cuò)欄；有漏記現(xiàn)象；

4．漏測(cè)體溫脈搏呼吸現(xiàn)象，特別是11：00

5．術(shù)后天數(shù)書(shū)寫(xiě)超過(guò)7天；

6．入院、出院、轉(zhuǎn)入時(shí)間、手術(shù)填寫(xiě)時(shí)間欄錯(cuò)誤

二、醫(yī)囑單：1.漏開(kāi)囑、停囑及執(zhí)行護(hù)士、執(zhí)行時(shí)間簽名；

2.st醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間大于15分鐘；

3.醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間在開(kāi)醫(yī)囑之前；

4.撤銷(xiāo)醫(yī)囑有執(zhí)行護(hù)士及執(zhí)行時(shí)間簽名；

5.兩組輸液間隔時(shí)間錯(cuò)誤；

6.皮試無(wú)結(jié)果記錄；

7．輸血無(wú)雙簽名；

三、護(hù)理記錄單：1.漏生命體征現(xiàn)象；

2.漏接管道、皮膚等；

3.交接班漏雙簽名；

4.書(shū)寫(xiě)缺乏整體性、連續(xù)性；

5.護(hù)理記錄頻次未按要求書(shū)寫(xiě)；

6.病情觀察與醫(yī)生描述不符，如陰道流血情況、盆腔引流液情況；

7.書(shū)寫(xiě)格式不正確、未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，語(yǔ)句不通順，存在別字、歧義；

四、手術(shù)護(hù)理記錄單：漏病區(qū)護(hù)士簽名

五、入院告知書(shū)：漏告知護(hù)士及告知時(shí)間簽名

原因分析：1.護(hù)理人員對(duì)湖南省護(hù)理文書(shū)工作規(guī)范知識(shí)掌握不牢固；

2.缺乏法律意識(shí)，對(duì)護(hù)理文書(shū)重要性認(rèn)識(shí)不夠；

3.缺乏工作責(zé)任心；

4.病人數(shù)量多，工作量大，工作流程安排不合理，導(dǎo)致護(hù)

士只重視治療及臨床護(hù)理，忽視了護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)；

整改措施：1.加強(qiáng)湖南省護(hù)理文書(shū)工作規(guī)范知識(shí)培訓(xùn)，爭(zhēng)取人人

過(guò)關(guān)；

2.增強(qiáng)法律意識(shí)，強(qiáng)調(diào)護(hù)理文書(shū)的重要性；

3.加強(qiáng)護(hù)理文書(shū)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，做到每班負(fù)責(zé)制；

4.合理安排工作時(shí)間與流程，及時(shí)完成護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)。以上總結(jié)了2014年我科經(jīng)常存在的一些護(hù)理問(wèn)題，希望在新的一年里，大家共同監(jiān)督與努力，緊密配合，爭(zhēng)取將護(hù)理文書(shū)工作做得更好。

歐芬

2014年12月31日

第二篇：2015年護(hù)理文書(shū)質(zhì)控管理辦法

2015年護(hù)理文書(shū)質(zhì)控管理辦法

根據(jù)《湖南省醫(yī)院護(hù)理工作規(guī)范》中第八章《護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理規(guī)定》，我院護(hù)理文書(shū)質(zhì)控小組根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況制定了《衡陽(yáng)市第一人民醫(yī)院護(hù)理文書(shū)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，專職質(zhì)控員每月對(duì)出院的死亡、D型病歷進(jìn)行檢查，如死亡、D型病歷或一級(jí)護(hù)理患者的病歷，至少每科檢查6份出院病歷，并對(duì)輸血病歷進(jìn)行檢查，對(duì)存在的問(wèn)題，下發(fā)《護(hù)理文書(shū)質(zhì)量追蹤記錄表》，要求科室限期整改；每月檢查每個(gè)科室3份危重或一級(jí)護(hù)理或手術(shù)患者的在架病歷，對(duì)存在的問(wèn)題要求科室立即整改，每月有重點(diǎn)檢查的內(nèi)容；遇到有爭(zhēng)議的問(wèn)題及時(shí)與護(hù)理部、相關(guān)科室護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行協(xié)商或溝通；每半年召開(kāi)質(zhì)控小組會(huì)議1次，針對(duì)存在問(wèn)題商討對(duì)策及進(jìn)行規(guī)范，同時(shí)對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行護(hù)理文書(shū)相關(guān)知識(shí)大講課1次，使護(hù)理文書(shū)質(zhì)量得到提高。具體質(zhì)控方案如下：

1.終末質(zhì)量質(zhì)控：每月中旬，對(duì)上個(gè)月全院出院的死亡、D型病歷進(jìn)行檢查，如死亡病歷、D型或一級(jí)護(hù)理患者的病歷，至少每科檢查6份出院病歷，下旬對(duì)上個(gè)月在護(hù)理共享發(fā)布的《護(hù)理文書(shū)質(zhì)量追蹤記錄表》中的問(wèn)題進(jìn)行反饋檢查及評(píng)價(jià)。

2.環(huán)節(jié)質(zhì)量質(zhì)控：每月5號(hào)前下臨床科室進(jìn)行在架病歷質(zhì)控，檢查每個(gè)科室3份危重或一級(jí)護(hù)理或手術(shù)患者的在架病歷，對(duì)存在的問(wèn)題要求科室立即整改，每月有重點(diǎn)檢查的內(nèi)容；遇到有爭(zhēng)議的問(wèn)題及時(shí)與相關(guān)科室護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行協(xié)商或溝通。

3.輸血病歷質(zhì)控：根據(jù)《輸血全過(guò)程的血液管理制度》的相關(guān)要求，由輸血科提供的當(dāng)月全院輸血病人統(tǒng)計(jì)的具體病人相關(guān)信息，每月隨同醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、輸血科一起下臨床科室檢查，至少抽查20份輸血病歷，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)與相關(guān)科室主任及護(hù)士長(zhǎng)溝通，提出整改措施，督促其及時(shí)整改，數(shù)天后再次隨同醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、輸血科一起下臨床科室進(jìn)行反饋?zhàn)粉櫃z查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題仍未整改到位，則予相應(yīng)處罰。

每月9號(hào)前對(duì)上月檢查的終末質(zhì)控病歷、環(huán)節(jié)質(zhì)控病歷、輸血質(zhì)控病歷檢查結(jié)果進(jìn)行匯總分析，依照《衡陽(yáng)市第一人民醫(yī)院護(hù)理文書(shū)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)相應(yīng)問(wèn)題進(jìn)行扣分，10號(hào)前把護(hù)理文書(shū)質(zhì)控通報(bào)及《護(hù)理文書(shū)質(zhì)量追蹤記錄表》上交護(hù)理部，同時(shí)將相關(guān)內(nèi)容發(fā)布在護(hù)理共享。

護(hù)理文書(shū)質(zhì)控組 2015.2.5

第三篇：婦科質(zhì)控計(jì)劃

婦科質(zhì)量控制安全管理小組工作計(jì)劃

為落實(shí)醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標(biāo)的完成，擬定本醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計(jì)劃：

一、強(qiáng)化思想認(rèn)識(shí)，持續(xù)發(fā)展：

科主任、護(hù)士長(zhǎng)繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。每月召開(kāi)質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議、病歷質(zhì)控小組會(huì)議、院感小組會(huì)議，護(hù)理管理小組會(huì)議，醫(yī)療安全小組會(huì)議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個(gè)工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)科室持續(xù)發(fā)展。

二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標(biāo)，努力完成1、病床使用率≥92%

2、平均住院日≤7天

3、入院三日確診率≥90%

4、術(shù)前平均住院日≤3

5、入出院診斷符合率≥95%

6、住院危重病人搶救成功率≥85%

7、手術(shù)前后診斷符合率≥90%

8、臨床與病理診斷符合率≥90%

9、三基考核合格率>95%（80/100分）

10、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥95%（90/100分分以上）

11、甲級(jí)病案率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷

12、醫(yī)療設(shè)備，儀器完好率≥90%

13、急救儀器，藥物完好率＝100%

14、抗菌素使用范圍<60%，DDD<40%,藥敏>80%,抗菌素限制使用率<50%

15、手術(shù)每月≥55臺(tái)

三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)工作，實(shí)施規(guī)范化的質(zhì)量管理，制定考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，每月由質(zhì)控員進(jìn)行檢查，做好總結(jié)反饋工作。

1、參照二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及三好一滿意的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)科室的每月工作情況，認(rèn)真評(píng)分，結(jié)果與獎(jiǎng)金掛鉤。

2、健全、落實(shí)各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項(xiàng)目齊全。醫(yī)療組嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度，入院48小時(shí)內(nèi)主治醫(yī)師查房，一周內(nèi)主任查房，術(shù)前、術(shù)后上級(jí)醫(yī)師查房，重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房，病重自動(dòng)出院請(qǐng)上級(jí)查房，重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。加強(qiáng)知情談話制度管理，非手術(shù)病人入院內(nèi)72小時(shí)談話，手術(shù)前、中、后談話，植入談話，危重時(shí)隨時(shí)談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話；嚴(yán)格執(zhí)行病例討論制度、會(huì)診制度、手術(shù)審批及手術(shù)權(quán)限制度、交接班制度等。各科每月召開(kāi)會(huì)議，對(duì)存在問(wèn)題分析，整改，持續(xù)改進(jìn)。

四、認(rèn)真做好醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)管理工作

1、強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組（相關(guān)質(zhì)控人員）監(jiān)控?？剖也v質(zhì)控員每月對(duì)病區(qū)進(jìn)行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查，培養(yǎng)每個(gè)質(zhì)控員的病歷質(zhì)量意識(shí)，加深檢查者的感性認(rèn)知，將檢查結(jié)果及時(shí)傳達(dá)到自己科內(nèi)，避免同樣錯(cuò)誤發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時(shí)間得到反饋意見(jiàn)，實(shí)時(shí)改時(shí)，起到良性循環(huán)作用。

2、抓好病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)、實(shí)施獎(jiǎng)懲結(jié)合制度

科室病歷質(zhì)控員每月對(duì)病區(qū)進(jìn)行終末病歷質(zhì)量檢查，檢查存在問(wèn)題及乙級(jí)、丙級(jí)病歷上報(bào)醫(yī)務(wù)科。相關(guān)科室的質(zhì)控人員需及時(shí)上報(bào)檢查結(jié)果，如連續(xù)不上報(bào)的則扣科室當(dāng)月一定的考核總分，與科室獎(jiǎng)金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率，達(dá)到提高病歷質(zhì)量的目的。

3、落實(shí)病歷檢查制度，突出重點(diǎn)

每月檢查重點(diǎn)安排如下：

1月份：手術(shù)安全核查制度，麻醉實(shí)施前，手術(shù)開(kāi)始前，離開(kāi)手術(shù)室前核查，準(zhǔn)備切開(kāi)皮膚前的核查，規(guī)范書(shū)寫(xiě)手術(shù)安全核查書(shū)。

2月份：“危急值”報(bào)告登記，護(hù)理人員及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，醫(yī)師及時(shí)處理并記錄。

3月份：對(duì)住院>30天的患者，做大查房重點(diǎn)，核查有無(wú)評(píng)價(jià)記錄。對(duì)縮短平均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施進(jìn)行逐一核查，落實(shí)各項(xiàng)措施。

4月份：輸血管理制度，包括輸血前申請(qǐng)、備血情況、化驗(yàn)項(xiàng)目、申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)全面；輸血前簽署患方輸血同意書(shū)；合理用血，輸血前后的病程分析記錄。檢查第一季度的各種種討論病歷（疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄）。

5月份：抽查危重病人的上級(jí)查房記錄，值班醫(yī)師查房記錄，病危通知書(shū)，搶救記錄等。

6月份：落實(shí)術(shù)前病情評(píng)估制度與術(shù)前討論制度

1、在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等的評(píng)估。

2、患者術(shù)前病情的評(píng)估的重點(diǎn)范圍

3、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

4、術(shù)前準(zhǔn)備

5、臨床診斷、實(shí)施手術(shù)方式

6、明確是否需要分次完成手術(shù)等。

7、檢查病歷記錄情況

8、對(duì)相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)及培訓(xùn)記錄。

7月份：①談話制度方面。手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的談話制度，植入病例的談話，非手術(shù)病人72小時(shí)談話，患方簽字的及時(shí)性、特殊檢查、特殊治療前的談話；病情危重告知；被授權(quán)于病案簽名的一致。

②第二季度討論病例（疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄）。

8月份：合理用藥，包括抗生素專項(xiàng)治理和用藥的情況分析及病情處置等。

9月份：病程記錄方面。包括三級(jí)查房制度、病程記錄記載要求對(duì)檢查、化驗(yàn)的分析并合理用藥、處置等。加強(qiáng)首次病程錄的內(nèi)涵。重點(diǎn)檢查鑒別診斷診療計(jì)劃的內(nèi)容。疑難病歷、死亡病歷討論書(shū)寫(xiě)的檢查。會(huì)診及轉(zhuǎn)診記錄及時(shí)性、完整性。

10月份：①歸檔病歷的評(píng)分；②討論病歷的書(shū)寫(xiě)。

11月份：手術(shù)分級(jí)動(dòng)態(tài)管理、考核、授權(quán)等。

12月份：一年來(lái)醫(yī)療質(zhì)量與管理總結(jié)，鞏固成績(jī)，改正缺點(diǎn)，持續(xù)改進(jìn)。

第四篇：2015護(hù)理質(zhì)控工作總結(jié)

2015年護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作總結(jié)

我院護(hù)理部認(rèn)真抓好護(hù)理質(zhì)量管理工作，努力提高護(hù)理質(zhì)量，現(xiàn)將護(hù)理質(zhì)控工作總結(jié)如下：

一、開(kāi)展的工作：

1、制訂護(hù)理質(zhì)量管理方案和護(hù)理質(zhì)控計(jì)劃、護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施。護(hù)理質(zhì)量實(shí)行護(hù)理部-科室的二級(jí)質(zhì)量管理體系，護(hù)理部每周下病房檢查督導(dǎo)臨床護(hù)理工作，每月對(duì)各科室進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量自查自糾檢查，要求措施具體有針對(duì)性并有記錄?？剖屹|(zhì)控要求人人參與管理，護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)督導(dǎo)，不斷提高護(hù)理質(zhì)量。

2、護(hù)理部進(jìn)一步完善制定了分級(jí)護(hù)理和對(duì)患者自理能力評(píng)估相關(guān)工作，落實(shí)了分級(jí)護(hù)理制度，加強(qiáng)了病房巡視，降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率。

3、嚴(yán)格執(zhí)行核心制度，特別是查對(duì)制度、交接班制度、消毒隔離制度、搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度的落實(shí)。

4、每天由一名護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行夜查房，每周召開(kāi)護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議一次，每月召開(kāi)護(hù)理質(zhì)控會(huì)議一次，每季度召開(kāi)護(hù)理質(zhì)控總結(jié)會(huì)一次。

5、加強(qiáng)對(duì)急救藥品、物品、儀器、設(shè)備保養(yǎng)、維修、登記工作，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)高危藥品的管理。

6、不斷加強(qiáng)護(hù)理文書(shū)質(zhì)量，護(hù)理部定期進(jìn)行護(hù)理文書(shū)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，護(hù)理部和科室均成立護(hù)理文書(shū)質(zhì)控小組，護(hù)士長(zhǎng)夜查房也作為重點(diǎn)檢 2 查的內(nèi)容來(lái)抓，有制度有措施。護(hù)理部對(duì)運(yùn)行中的病歷和已歸檔的病歷進(jìn)行檢查，每月抽查60份運(yùn)行病歷，所有歸檔病歷進(jìn)行終末質(zhì)控，從各科抽取危重、典型、疑難病歷進(jìn)行檢查，在認(rèn)真總結(jié)分析的基礎(chǔ)上，梳理共性、個(gè)性問(wèn)題，召開(kāi)全院護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議，分析護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)中存在的缺陷原因，進(jìn)行討論，院內(nèi)統(tǒng)一規(guī)范，達(dá)成共識(shí)，使護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)一步提高。

7、完善和改進(jìn)二甲評(píng)審工作中存在的不足。于11月底完善了護(hù)理質(zhì)量控制考核標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)士長(zhǎng)夜查房的相關(guān)制度。增加了護(hù)理疑難病歷討論、運(yùn)行病歷檢查、每月底的護(hù)理質(zhì)量工作檢查等工作。

8、加強(qiáng)護(hù)理信息管理。各科室認(rèn)真做好各種數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)、上報(bào)工作，掌握全院護(hù)理動(dòng)態(tài)，注重信息的收集、分析、研究、總結(jié)，注重質(zhì)量?jī)?nèi)涵建設(shè)，達(dá)到質(zhì)量管理成效。

9、各級(jí)護(hù)理管理人員及各級(jí)質(zhì)控組織認(rèn)真履行職責(zé)，抓好管轄部門(mén)護(hù)理質(zhì)控工作。

10、科室質(zhì)控組織每月進(jìn)行一次自查自評(píng)，護(hù)士長(zhǎng)平時(shí)隨機(jī)抽查，每月進(jìn)行一次質(zhì)控小結(jié)，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行原因分析，提出整改措施，復(fù)查整改效果，達(dá)到質(zhì)量管理成效。

11、加強(qiáng)薄弱環(huán)節(jié)、危重病人管理、重點(diǎn)科室的檢查，堅(jiān)持護(hù)士長(zhǎng)夜查房制度，檢查、指導(dǎo)、協(xié)助夜班護(hù)士工作，檢查督促危重病人護(hù)理措施的落實(shí)。

12、強(qiáng)化護(hù)理人員質(zhì)量意識(shí)，提高護(hù)理人員自我質(zhì)量控制的自覺(jué)性，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理工作規(guī)章制度及護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，從思想上重視 3 醫(yī)療護(hù)理安全，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，無(wú)重大護(hù)理差錯(cuò)事故發(fā)生。

13、護(hù)理質(zhì)量控制指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況： 1）、基礎(chǔ)護(hù)理合格率達(dá) 97%（≥90%）

2）、特、一級(jí)（危重）患者護(hù)理合格率達(dá)98%（≥85%）3）、急救物品、藥品完好率達(dá)99.54%（≥100%）4）、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)合格率達(dá)98%（≥90%）

5）、護(hù)理人員“三基”考核，理論合格率達(dá)90.8%，技術(shù)操作合格率92%（≥90%）

6）、消毒滅菌合格率達(dá)100% 7）、病房管理98%（≥90%）

8）、護(hù)理安全管理合格率99%（≥90%）

9）、病房滿意度調(diào)查合格率100%（≥92%），健康教育覆蓋率100%，知曉率78%（75%）

14、科室前三名排名情況：

第一名：針灸康復(fù)科（98.29分）第二名：外二科（98.04分）第三名：婦產(chǎn)科（97.91分）

二、存在問(wèn)題：

1、護(hù)士長(zhǎng)日常工作抓的不細(xì)，管理不嚴(yán)，不敢大膽管理，有制度無(wú)措施，部分科室急救物品、藥品管理不到位。

2、核心制度執(zhí)行欠嚴(yán)格，表現(xiàn)在查對(duì)不嚴(yán)格、不認(rèn)真，未按級(jí)別護(hù)理巡視病房等等。4

3、護(hù)士溝通交流能力偏低，健康宣教不到位，未達(dá)到優(yōu)質(zhì)護(hù)理要求。

4、護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平較低，中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)嚴(yán)重匱乏。

5、護(hù)理人員質(zhì)量意識(shí)薄弱，自我質(zhì)量控制的自覺(jué)性較差，未嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理工作規(guī)章制度及護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程。

6、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容缺乏內(nèi)涵，護(hù)理記錄中中醫(yī)辨證施護(hù)內(nèi)容欠缺。

7、工作制度落實(shí)不嚴(yán)。如護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)老是出現(xiàn)一些低級(jí)錯(cuò)誤：錯(cuò)字、白字、漏填等

三、整改措施：

1、根據(jù)醫(yī)院的工作規(guī)劃，按照三級(jí)醫(yī)院的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理部將按照相關(guān)要求認(rèn)真逐步落實(shí)護(hù)理工作。

2、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，不斷健全護(hù)理管理制度，完善護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。落實(shí)三級(jí)質(zhì)控管理，分成二個(gè)大病區(qū)由組長(zhǎng)下科室檢查督導(dǎo)臨床護(hù)理工作，掌握各級(jí)護(hù)理人員的思想工作狀況。

3、加強(qiáng)護(hù)士長(zhǎng)管理，制定護(hù)士長(zhǎng)考核標(biāo)準(zhǔn)，每月對(duì)護(hù)士長(zhǎng)的管理工作實(shí)行全面考核，不合格者進(jìn)行相應(yīng)處罰，并在每月護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上進(jìn)行評(píng)議通報(bào)。

4、針對(duì)不足和不完善的地方持續(xù)及時(shí)整改，有措施有記錄。

5、繼續(xù)加大培訓(xùn)考核力度，重點(diǎn)進(jìn)行護(hù)理文書(shū)、急救知識(shí)和技能的培訓(xùn)考核工作。

6、加強(qiáng)安全管理、核心制度落實(shí)及急救物品、藥品管理，每季 5 度對(duì)不良事件和差錯(cuò)事故、患者投訴等問(wèn)題進(jìn)行評(píng)價(jià)總結(jié)，提高科室和每個(gè)人的法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，減少差錯(cuò)及事故發(fā)生率。

二零一五年十一月 護(hù)理部

第五篇：護(hù)理質(zhì)控工作總結(jié)

2016年，護(hù)理質(zhì)量管理工作在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、護(hù)理部、科主任的支持和配合、以及全體護(hù)理人員的共同努力下，各項(xiàng)護(hù)理工作達(dá)到了衛(wèi)生部二級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的要求及衛(wèi)生部?jī)?yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)的要求，各項(xiàng)護(hù)理工作質(zhì)量控制目標(biāo)均達(dá)標(biāo)。較好的為患者提供“優(yōu)質(zhì)、高效、便捷、滿意”的服務(wù)，現(xiàn)將工作總結(jié)如下。

一、2016年各項(xiàng)護(hù)理工作質(zhì)量指標(biāo)完成情況

（一）一級(jí)質(zhì)控

1.分級(jí)護(hù)理平均分98.1分，合格率100% 2.基礎(chǔ)護(hù)理平均分38.7分，合格率100%。3.病區(qū)管理平均分99.1分。

4.消毒隔離平均分98.4分,合格率100%；一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率100% 5.急救物品平均分99.8分，合格率100%；急救物品完好率100%。6.護(hù)理文書(shū)平均分98.3分，合格率100% 7.危重患者護(hù)理平均分97.4分，合格率100%。8.護(hù)理安全管理平均分97.6分。合格率100%。9.輸血管理平均分99.1分，合格率100%。10.防跌倒墜床質(zhì)量平均分99.4分，合格率100%。11.壓瘡護(hù)理質(zhì)量管理平均分99.8分，合格率100%。12.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量平均分98.5分，合格率100% 13.護(hù)理工作制度落實(shí)質(zhì)量平均分98.4分，合格率100%。14.服務(wù)流程質(zhì)量平均分99.5分，合格率100%。15.圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量平均分97.7分，合格率100%。16.健康教育質(zhì)量99分，合格率100%。

17.儀器設(shè)備檢查質(zhì)量平均分99.3分，合格率100%。18.節(jié)假日檢查質(zhì)量平均分99分，合格率100%。19.病人對(duì)護(hù)理工作滿意度為99.6%。

20.醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作滿意度99.3分，合格率100%。

（二）二級(jí)質(zhì)控

1.分級(jí)護(hù)理平均分99分，合格率100%。2.基礎(chǔ)護(hù)理平均分39.7分，合格率100%。3.護(hù)理文書(shū)平均分99.4分，合格率100%。4.病區(qū)管理平均分99.3分，合格率100%。

5.消毒隔離平均分98.8分，合格率100%；一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率100%。

6.急救物品平均分99.5分，合格率100%；急救物品完好率100%。7.危重患者護(hù)理平均分99.1分，合格率100%。8.護(hù)理安全管理平均分99分。合格率100%。9.輸血管理平均分99.3分，合格率100%。10.防跌倒墜床質(zhì)量平均分99.9分，合格率100%。11.壓瘡護(hù)理質(zhì)量管理平均分99.7分，合格率100%。12.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量平均分96分，合格率100% 13.護(hù)理工作制度落實(shí)質(zhì)量平均分99.8分，合格率100%。14.服務(wù)流程質(zhì)量平均分99分，合格率100%。15.圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量平均分99.1分，合格率100%。16.健康教育質(zhì)量99.2分，合格率100%。

17.儀器設(shè)備檢查質(zhì)量平均分99.5分，合格率100%。

二、2016年質(zhì)控方面工作完成情況

1.科室成立護(hù)理質(zhì)量控制小組，制訂護(hù)理質(zhì)量質(zhì)控計(jì)劃，并組織實(shí)施。2.制訂科室護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)，修訂并充實(shí)了護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施。

3.質(zhì)控組織定期開(kāi)展活動(dòng)，護(hù)士長(zhǎng)組織全科護(hù)士每月進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量反饋會(huì)議一次，并把質(zhì)控情況進(jìn)行反饋，針對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行原因分析，提出整改措施，復(fù)查整改效果，每月做好質(zhì)控小結(jié)，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理。4.科室質(zhì)控組織每半月進(jìn)行一次自查自評(píng)，護(hù)士長(zhǎng)平時(shí)隨機(jī)抽查，每月進(jìn)行一次質(zhì)控小結(jié)，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行原因分析，提出整改措施，復(fù)查整改效果，達(dá)到質(zhì)量管理成效。

5.加強(qiáng)薄弱環(huán)節(jié)、危重病人管理，堅(jiān)持護(hù)士長(zhǎng)夜查房制度，檢查、指導(dǎo)、協(xié)助夜班護(hù)士工作，檢查督促危重病人護(hù)理措施的落實(shí)

6.建立護(hù)理人員考核評(píng)價(jià)機(jī)制，護(hù)士長(zhǎng)每月對(duì)本科室護(hù)理人員考核評(píng)價(jià)一次，護(hù)理部每月對(duì)護(hù)士長(zhǎng)考核評(píng)價(jià)一次。

7.加強(qiáng)護(hù)理信息管理。每月初護(hù)士長(zhǎng)認(rèn)真做好各種數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)、上報(bào)工作，掌握科室護(hù)理動(dòng)態(tài)，注重信息的收集、分析、研究、總結(jié)，注重質(zhì)量?jī)?nèi)涵建設(shè)，達(dá)到質(zhì)量管理成效。

8.認(rèn)真落實(shí)“非懲罰性護(hù)理不良事件上報(bào)制度”，每季度組織討論分析。2016 4 年共上報(bào)護(hù)理不良事件4例，無(wú)護(hù)理投訴記錄。

10.組織學(xué)習(xí)衛(wèi)生廳制定的“優(yōu)質(zhì)護(hù)理評(píng)價(jià)細(xì)則”，根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)要求，創(chuàng)優(yōu)考評(píng)小組成員每月檢查1次，結(jié)合分級(jí)護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)每位責(zé)任護(hù)士對(duì)所負(fù)責(zé)病人基礎(chǔ)護(hù)理、健康教育、服務(wù)態(tài)度、病情觀察的落實(shí)情況。將檢查情況及時(shí)反饋、分析、討論工作缺陷及改進(jìn)措施，探索做好該項(xiàng)工作的方法，不斷提高工作成效。

三、2016年質(zhì)控存在問(wèn)題

1.部分護(hù)理人員查對(duì)制度落實(shí)不到位，未根據(jù)工作流程開(kāi)展各項(xiàng)護(hù)理工作，不及時(shí)評(píng)估患者，健康宣教不到位等，導(dǎo)致護(hù)理不良事件時(shí)有發(fā)生，給患者的治療安全造成一定的影響，同時(shí)也影響了護(hù)理質(zhì)量的提高。2.護(hù)理人員質(zhì)控意識(shí)差，護(hù)理質(zhì)控不到位，對(duì)工作中存在的問(wèn)題整改不重視、不及時(shí)。

3.病房管理不到位，晨間護(hù)理時(shí)護(hù)士只是關(guān)注床鋪的整理，不注意病房大環(huán)境的管理，有的患者一人使用多床被褥及病房物品多護(hù)士不及時(shí)引導(dǎo)患者或家屬放入柜中，導(dǎo)致病房臟、亂、擁擠，妨礙治療護(hù)理操作；同時(shí)患者隨意在床頭的插座上插充電器，存在較大的安全隱患。

4.健康教育不到位：患者或家屬不知責(zé)任護(hù)士；不知疾病知識(shí)、不知如何用藥、不知留置管道及輸氧的目的和注意事項(xiàng)。護(hù)士未對(duì)患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)；術(shù)后指導(dǎo)。護(hù)士對(duì)病人?？品矫娼】到逃祻?fù)指導(dǎo)欠缺有待加強(qiáng)。6.存藥的冰箱未按要求檢查記錄，溫度與記錄不符，藥品放在冰箱的柜門(mén)。7.二類精神藥品記錄本數(shù)量與實(shí)際數(shù)不一致。

8.浸泡體溫針容器未蓋好，手消毒液過(guò)期，抽吸藥液的注射器放在治療車(chē)上，抽吸藥液的注射器未注明日期、時(shí)間，護(hù)理人員手衛(wèi)生執(zhí)行不到位。9.護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，護(hù)理記錄出現(xiàn)錯(cuò)、漏、涂改現(xiàn)象，未及時(shí)記錄，特殊治療護(hù)理無(wú)記錄，缺少?？朴涗泝?nèi)容等。10.個(gè)別護(hù)理人員輸血前未能做到雙人床邊查對(duì)；輸血護(hù)理記錄單記錄不規(guī)范（輸血開(kāi)始未按要求調(diào)滴速、輸血過(guò)程無(wú)觀察記錄、輸血完畢未按要求記錄），醫(yī)囑輸血時(shí)間與護(hù)理記錄時(shí)間不相符，輸血過(guò)程未及時(shí)觀察巡視，輸血時(shí)間超過(guò)4小時(shí)未在護(hù)理記錄上說(shuō)明原因。

11.住院病人各種評(píng)估表，有些項(xiàng)目評(píng)估不全，評(píng)估結(jié)果與實(shí)際情況有出入。如壓瘡部位評(píng)估未評(píng)“度”。出院未填褥瘡轉(zhuǎn)歸情況。評(píng)估項(xiàng)目不全。評(píng)估表評(píng)分不符。部份評(píng)估表未按時(shí)評(píng)估。

12.護(hù)士在工作中不嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)；部分護(hù)理人員處置病人時(shí)不查對(duì)，部分護(hù)士執(zhí)行治療護(hù)理時(shí)只查對(duì)姓名不查對(duì)床號(hào)或只查對(duì)床號(hào)未查對(duì)姓名；未采取反問(wèn)式查對(duì)。護(hù)士接液體后不進(jìn)行再次查對(duì)。護(hù)士配口服藥時(shí)未核對(duì)用法、用量及有效期。護(hù)士未根據(jù)輸液執(zhí)行單進(jìn)行正確配藥。13.出院病人隨訪率不及時(shí)，2016年隨訪率80.64%。

14.部分護(hù)理工作仍然存在功能制護(hù)理。與護(hù)理人員少，護(hù)理工作模式不能及時(shí)轉(zhuǎn)變有關(guān)。

15.個(gè)別護(hù)士對(duì)患者的病情評(píng)估不正確，各種危險(xiǎn)警示標(biāo)識(shí)未按要求使用，患者對(duì)種標(biāo)識(shí)的使用注意事項(xiàng)知曉不全。

16.對(duì)患者“腕帶”身份識(shí)別制度執(zhí)行不到位，部分須佩戴手腕帶的患者未使用手腕帶，或患者配戴有手腕帶但護(hù)士未查對(duì)手腕帶核對(duì)患者身份。17.應(yīng)急演練活動(dòng)開(kāi)展效果比較差，只做資料應(yīng)付，未真正開(kāi)展應(yīng)急預(yù) 案演練。

18.護(hù)理不良事件4例。其中：護(hù)理事故0例，嚴(yán)重差錯(cuò)1例，一般差錯(cuò)1例，護(hù)理缺點(diǎn)1例。發(fā)生意外事件1例。

四、對(duì)質(zhì)控存在問(wèn)題的原因分析

1.護(hù)理人力不足配備不足，未能達(dá)到衛(wèi)生部的床護(hù)比要求。

2.績(jī)效考核不夠細(xì)化，考核操作性不強(qiáng)。

3.護(hù)士長(zhǎng)和質(zhì)控員未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正護(hù)理工作缺陷，使一些存在問(wèn)題得不到及時(shí)改進(jìn)。

4.護(hù)士長(zhǎng)對(duì)藥品管理不重視，對(duì)藥品使用無(wú)計(jì)劃，存在問(wèn)題未能及時(shí)與藥劑科協(xié)調(diào)解決。

5.護(hù)理人員對(duì)病區(qū)管理參與意識(shí)不強(qiáng)，認(rèn)為管理是護(hù)士長(zhǎng)的事情。6.護(hù)理人員專科知識(shí)缺乏，導(dǎo)致健康宣教不夠深入。

7.護(hù)理人員安全防范意識(shí)差，法律意識(shí)差，對(duì)護(hù)理人員警示教育不夠。8.對(duì)各類表格的填寫(xiě)培訓(xùn)不足，護(hù)理人員不掌握填寫(xiě)要求。9.護(hù)士長(zhǎng)缺乏監(jiān)管，不及時(shí)追蹤存在的問(wèn)題。

五、整改措施

1.認(rèn)真按照護(hù)理質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)做好科內(nèi)每月的自查，不要流于形式，要查嚴(yán)查細(xì)，查出差距，著力整改，重在提高。

2.各科進(jìn)一步落實(shí)責(zé)任包干制，改變排班模式，實(shí)施扁平化管理，為病人提供從入院到出院全程、精細(xì)服務(wù)。重點(diǎn)抓責(zé)任包干的落實(shí)、責(zé)任護(hù)士對(duì)病人的病情了解等工作。

3.加強(qiáng)病區(qū)管理并將責(zé)任落實(shí)到責(zé)任護(hù)士，進(jìn)行一步完善績(jī)效考核，與績(jī)效考核掛鉤。

4.健康教育不到位仍是目前我科護(hù)理工作較薄弱的環(huán)節(jié)，護(hù)士長(zhǎng)要指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士掌握宣教技巧，責(zé)任護(hù)士要加強(qiáng)宣教，加強(qiáng)與患者及家屬的宣教溝通，特別是經(jīng)常更換陪人的，更要多次宣教、評(píng)估，使之了解、掌握，并配合我們的工作。

5.護(hù)士長(zhǎng)每月抽查護(hù)士電話隨訪情況，從中查出問(wèn)題，及時(shí)整改。6.護(hù)士長(zhǎng)要堅(jiān)持參與“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作” 實(shí)施情況檢查，及時(shí)召開(kāi)科室創(chuàng)優(yōu)活動(dòng)工作會(huì)議，總結(jié)創(chuàng)優(yōu)工作，改進(jìn)工作缺陷。7.護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控小組成員要加大對(duì)護(hù)理文書(shū)的監(jiān)控。有效地提高了護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

8.加強(qiáng)護(hù)理人員綜合素質(zhì)培訓(xùn)，不斷提高護(hù)理人員服務(wù)質(zhì)量。

9.注意持續(xù)排查護(hù)理工作的安全隱患，發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中的安全隱患及時(shí)制定相應(yīng)的整改措施進(jìn)行整改。

2017年1月10日