第一篇：6.6.1病理檢查的質(zhì)量管理措施資料

病理科質(zhì)量管理小組的組成和職能

一.病理科質(zhì)量小組的組成：由病理科主任、技術(shù)組長(zhǎng)和教學(xué)干事組成。

二.質(zhì)量管理小組的職能：

1．定期檢查（每季度）病理科病理切片的優(yōu)良率。2．定期檢查（每季度）冷凍切片診斷的復(fù)合率。3．定期檢查（每季度）小標(biāo)本與大體標(biāo)本診斷的復(fù)合率。4．定期檢查（每季度）細(xì)胞學(xué)診斷的準(zhǔn)確率。

5．檢查各類病理報(bào)告完成的時(shí)間（冷凍切片、免疫組化、特殊染色、細(xì)胞學(xué)、尸檢）。

6．定期抽查病理報(bào)告完成質(zhì)量。7．檢查各類病理資料是否按期歸檔。

8．制定和修訂病理科各類技術(shù)操作常規(guī)和診斷常規(guī)。9．制定和修訂病理科各類技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)。10．制定和修訂病理科各類管理常規(guī)和管理標(biāo)準(zhǔn)。11．制定和修訂病理科技術(shù)操作流程和病理診斷流程。12．制定和修訂病理科醫(yī)療設(shè)備操作和維護(hù)常規(guī)。13．負(fù)責(zé)科室醫(yī)療安全方面的工作。14．負(fù)責(zé)醫(yī)療文件的收集、整理和歸檔。15．負(fù)責(zé)處理病理科與相關(guān)科室的醫(yī)療糾紛。16．負(fù)責(zé)處理病理科與病人的醫(yī)療糾紛。

17．負(fù)責(zé)病理科工作量的統(tǒng)計(jì)和病理科醫(yī)療質(zhì)量總結(jié)的報(bào)告。18．負(fù)責(zé)病理科檔案的管理和指導(dǎo)工作。19．負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置和論證。20．負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)備的安裝和驗(yàn)收。21．負(fù)責(zé)病理科臨床教學(xué)基地的各項(xiàng)工作。22．負(fù)責(zé)對(duì)病理科醫(yī)師和技術(shù)人員的年度考核。23．負(fù)責(zé)科室人員的繼續(xù)教育工作。

24．負(fù)責(zé)臨床教學(xué)基地輪轉(zhuǎn)醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃的制定和考核。25．負(fù)責(zé)病理科進(jìn)修人員的培訓(xùn)計(jì)劃的制定和考核。26．負(fù)責(zé)科室年度學(xué)習(xí)、科研、教學(xué)計(jì)劃的制定。27．負(fù)責(zé)接待設(shè)備維修人員對(duì)設(shè)備的維護(hù)。28．負(fù)責(zé)接待院外人員的參觀、檢查等項(xiàng)工作。29．負(fù)責(zé)接待醫(yī)保、物價(jià)、保險(xiǎn)等部門(mén)的咨詢。

病理科質(zhì)控組長(zhǎng)職責(zé)

一、在醫(yī)院黨委、院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科業(yè)務(wù)、科研、教學(xué)、質(zhì)量監(jiān)管及行政管理工作.二、負(fù)責(zé)組織本科業(yè)務(wù)技術(shù)建設(shè)規(guī)劃、年度工作計(jì)劃和診療質(zhì)量監(jiān)測(cè)控制方案的制定、實(shí)施、定期檢查和總結(jié)。對(duì)科內(nèi)醫(yī)、技人員進(jìn)行科學(xué)分工。

三、加強(qiáng)科室管理，不斷完善各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，并認(rèn)真實(shí)施。

四、督促檢查本科人員履行各級(jí)崗位職責(zé)，認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度及技術(shù)操作常規(guī)。經(jīng)常進(jìn)行醫(yī)療安全教育，嚴(yán)防事故、差錯(cuò)。對(duì)工作中出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)處理解決。

五、負(fù)責(zé)本科醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。掌握所屬人員思想、業(yè)務(wù)能力和工作表現(xiàn)，提出考核、晉升、獎(jiǎng)懲和培養(yǎng)任用意見(jiàn)。

六、負(fù)責(zé)解決本科復(fù)雜、疑難病例的診斷工作，審核簽發(fā)重要的病理診斷報(bào)告，主持集體讀片，參加臨床病理會(huì)診；主持外院疑難病理會(huì)診，并簽發(fā)報(bào)告。

七、經(jīng)常檢查儀器、設(shè)備的使用、保管、維修情況；指定人員負(fù)責(zé)登記、統(tǒng)計(jì)和資料積累、保管工作。

八、制定學(xué)科發(fā)展規(guī)劃，組織學(xué)習(xí)開(kāi)展新技術(shù)，不斷提高本科室在本市及周邊地區(qū)學(xué)術(shù)地位。

九、負(fù)責(zé)本科業(yè)務(wù)訓(xùn)練、人才培養(yǎng)和技術(shù)考核并擔(dān)任教學(xué)。不斷學(xué)習(xí)專業(yè)理論，提高專業(yè)技術(shù)水平。

十、密切與臨床科室和相關(guān)醫(yī)技科室的聯(lián)系，定期征求有關(guān)醫(yī)務(wù)人員的意見(jiàn)，不斷改進(jìn)工作提高病理診斷水平。

十一、鼓勵(lì)本科室醫(yī)、技人員積極參加本地區(qū)及醫(yī)院組織的有關(guān)專業(yè)學(xué)術(shù)報(bào)告、病理讀片會(huì)、臨床病理討論會(huì)等繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)習(xí)，定期組織技術(shù)考核。

十二、廉潔行醫(yī)，嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部八條行業(yè)紀(jì)律》《四川省衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)務(wù)工作人員五不準(zhǔn)規(guī)定》以及醫(yī)院制定的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)相關(guān)規(guī)定。

病理科質(zhì)控副組長(zhǎng)職責(zé)

一、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，參加本科室病理診斷、科研、教學(xué)和科室質(zhì)量監(jiān)管工作，協(xié)助組長(zhǎng)做好各項(xiàng)工作。

二、遵紀(jì)守法、遵守職業(yè)道德及科室各種工作規(guī)程和制度。

三、參加臨床病理會(huì)診和科內(nèi)集體閱片會(huì)診、負(fù)責(zé)疑難病例和疑難冷凍切片的病理診斷，以及免疫病理等診斷，負(fù)責(zé)疑難診斷報(bào)告的審簽；參與外院疑難病理會(huì)診，并簽發(fā)報(bào)告。

四、負(fù)責(zé)病理檢查和診斷復(fù)查工作，解決下級(jí)醫(yī)師的疑難病理診斷，解決本科復(fù)雜、疑難技術(shù)問(wèn)題。

五、組織并擔(dān)任教學(xué)，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和基本功的訓(xùn)練，培養(yǎng)主治醫(yī)師解決復(fù)雜、疑難技術(shù)問(wèn)題的能力。

六、掌握國(guó)內(nèi)外本專業(yè)進(jìn)展情況，開(kāi)展并指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)和科研工作，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，撰寫(xiě)學(xué)術(shù)論文。

七、參與制定病理科的科研和學(xué)科發(fā)展規(guī)劃及部分管理工作。

八、積極參加本市及醫(yī)院組織的有關(guān)專業(yè)學(xué)術(shù)報(bào)告、病理讀片會(huì)、臨床病理討論會(huì)等繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)習(xí)。

九、指導(dǎo)和督促下級(jí)醫(yī)師認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，嚴(yán)防差錯(cuò)事故的發(fā)生。

十、認(rèn)真做好本科室下級(jí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)生和輪轉(zhuǎn)醫(yī)生、實(shí)習(xí)學(xué)生的帶教任務(wù)。

病理科組員職責(zé)

一、在科主任和副主任（主任）醫(yī)師的指導(dǎo)下，分擔(dān)本專業(yè)的診療、教學(xué)、科研和質(zhì)量監(jiān)管工作，協(xié)助科主任和副主任（主任）醫(yī)師做好各項(xiàng)工作。

二、遵紀(jì)守法、遵守職業(yè)道德及各種工作規(guī)程和制度。

三、負(fù)責(zé)病理科外檢、細(xì)胞學(xué)檢查、冷凍切片、免疫病理和尸檢等項(xiàng)病理常規(guī)工作，審簽下級(jí)醫(yī)師的病理診斷報(bào)告。

四、參加集體讀片會(huì)診、疑難病例討論及臨床病理討論會(huì)，解決較復(fù)雜、疑難技術(shù)問(wèn)題；負(fù)責(zé)病理檢查和診斷的復(fù)查工作，解決下級(jí)醫(yī)師的疑難病理診斷，參與簽發(fā)重要的病理診斷報(bào)告。

五、擔(dān)任教學(xué)，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和基本功的訓(xùn)練，培養(yǎng)下級(jí)醫(yī)師解決較復(fù)雜、疑難技術(shù)問(wèn)題的能力，指導(dǎo)進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師的培訓(xùn)，并負(fù)責(zé)其技術(shù)考核。

六、掌握先進(jìn)精密儀器的使用，掌握國(guó)內(nèi)外本專業(yè)進(jìn)展情況，開(kāi)展并指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)和科研工作，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，積極撰寫(xiě)學(xué)術(shù)論文。

七、參與疑難病理（病例）和疑難冷凍切片的病理診斷，以及免疫病理診斷；參與外院疑難病理會(huì)診，并簽發(fā)報(bào)告。

八、積極參加本地區(qū)及醫(yī)院組織的有關(guān)專業(yè)學(xué)術(shù)報(bào)告、病理讀片會(huì)、臨床病理討論等繼續(xù)教育學(xué)習(xí)。

九、指導(dǎo)和督促下級(jí)醫(yī)師認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，嚴(yán)防差錯(cuò)事故的發(fā)生。

病理科技師組員職責(zé)

一、在科主任領(lǐng)導(dǎo)和病理診斷醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行工作，負(fù)責(zé)技術(shù)室全面工作。

二、遵紀(jì)守法、遵守職業(yè)道德及各種工作規(guī)程和制度。

三、負(fù)責(zé)本科病理技術(shù)全面工作，具體擔(dān)任常規(guī)制片、活檢、細(xì)胞學(xué)及尸檢等相應(yīng)的技術(shù)常規(guī)工作，保證工作質(zhì)量，做好相應(yīng)檢查記錄。

四、負(fù)責(zé)制定各項(xiàng)病理技術(shù)的操作常規(guī)并熟練掌握，解決復(fù)雜技術(shù)問(wèn)題。

五、協(xié)助科主任做好科室主要儀器、設(shè)備的購(gòu)置論證、驗(yàn)收、安裝、調(diào)試及建檔等工作，并制定病理科各種儀器設(shè)備的使用、維修保養(yǎng)操作常規(guī)和質(zhì)量控制措施。

六、熟悉各種儀器的原理、性能和使用，負(fù)責(zé)儀器、設(shè)備的使用和維修保養(yǎng)，并做好記錄。

七、負(fù)責(zé)儀器及其零配件、器材、化學(xué)試劑、藥品和耗材的請(qǐng)領(lǐng)、保管、建帳，以及登記和統(tǒng)計(jì)工作。

八、負(fù)責(zé)做好病理檔案資料的歸檔和保管工作。

九、負(fù)責(zé)指導(dǎo)和培訓(xùn)技士及科室新進(jìn)人員的病理技術(shù)操作，并負(fù)責(zé)其技術(shù)考核。

十、學(xué)習(xí)、應(yīng)用國(guó)內(nèi)外先進(jìn)技術(shù)，積極開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

十一、參加科室值班。

十二、廉潔行醫(yī)，嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部八條行業(yè)紀(jì)律》《四川省衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)務(wù)工作人員五不準(zhǔn)規(guī)定》以及醫(yī)院制定的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)相關(guān)規(guī)定。

病理科檔案管理員職責(zé)

一、病理科檔案管理員由科主任委派病理科醫(yī)師和/或技師兼任，在科主任和高年資病理醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行檔案管理工作。

二、遵守科室檔案管理規(guī)章制度。

三、負(fù)責(zé)病理科蠟塊、切片、文字資料的分類收集、整理和歸檔。文字資料的裝訂。

四、負(fù)責(zé)科內(nèi)文字資料、病理切片借閱和管理。

五、負(fù)責(zé)病理科各種儀器設(shè)備檔案的整理和保管。

六、負(fù)責(zé)病理科各類申請(qǐng)單、檢查單的清領(lǐng)。

七、負(fù)責(zé)病理科各種消耗器材的清領(lǐng)。

八、廉潔自律，嚴(yán)格遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度及醫(yī)院制定的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)相關(guān)規(guī)定。

病理科物價(jià)管理員職責(zé)

一、病理科物價(jià)管理員受科主任委派，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)病理科物價(jià)管理工作，接受醫(yī)院審計(jì)檢查科及財(cái)務(wù)管理科地監(jiān)督。

二、根據(jù)廣安市物價(jià)局關(guān)于病理收費(fèi)規(guī)定，核定和規(guī)范病理科收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，保證醫(yī)院和患者雙方的利益。

三、督促和檢查病理科收費(fèi)行為，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。

四、負(fù)責(zé)制訂醫(yī)療收費(fèi)明細(xì)單。

五、負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)病理科與醫(yī)院審計(jì)檢查科及財(cái)務(wù)管理科、醫(yī)保辦及臨床各科室的關(guān)系。

六、負(fù)責(zé)新開(kāi)展檢查項(xiàng)目的收費(fèi)申請(qǐng)。

七、廉潔自律，嚴(yán)格遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度及醫(yī)院制定的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)相關(guān)規(guī)定。

病理科安全管理員職責(zé)

一、病理科安全管理員受科主任委托，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)病理科日常安全管理工作。

二、負(fù)責(zé)制定病理科安全保衛(wèi)預(yù)案及安全防范措施。

三、配合醫(yī)院保衛(wèi)科組織的安全檢查，對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的隱患和問(wèn)題及時(shí)上報(bào)，加以解決，對(duì)一時(shí)無(wú)法解決的問(wèn)題以書(shū)面形式上報(bào)分管領(lǐng)導(dǎo)，并采取積極有效措施。

四、維護(hù)好本科的預(yù)備的滅火器材，經(jīng)常檢查儀器設(shè)備的安全使用。

五、經(jīng)常督促和檢查科室人員做好安全工作，做到防火、防盜；下班后關(guān)好門(mén)窗，水電、保管好室內(nèi)儀器設(shè)備。

六、負(fù)責(zé)安全器材的清領(lǐng)。

七、負(fù)責(zé)病理科貴重儀器、物品的管理和保管。

八、廉潔自律，嚴(yán)格遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度及醫(yī)院制定的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)相關(guān)規(guī)定。病理科實(shí)驗(yàn)室生物安全管理小組職責(zé)

一、生物安全管理小組組成：由病理科主任（組長(zhǎng)）、一名病理科醫(yī)師及一名病理技術(shù)骨干組成。

二、生物安全管理小組職責(zé)：

（一）對(duì)醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室生物安全管理委員會(huì)負(fù)責(zé)，對(duì)病理科實(shí)驗(yàn)室生物安全事件處理統(tǒng)籌安排。

（二）定期檢查病理科實(shí)驗(yàn)室的生物安全，進(jìn)行相關(guān)知識(shí)及法規(guī)的培訓(xùn)。組織有關(guān)人員進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室生物安全應(yīng)急處理演練。

（三）在發(fā)生突發(fā)生物安全事件時(shí)，指揮有關(guān)人員立即到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的規(guī)定崗位，采取相應(yīng)措施。

（四）安排有關(guān)人員開(kāi)展相關(guān)的搶險(xiǎn)排?；?qū)嵤┚戎喂ぷ鳌?/p>

（五）根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室生物安全管理領(lǐng)導(dǎo)小組，上報(bào)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及部門(mén)迅速依法采取緊急措施。

（六）廉潔自律，嚴(yán)格遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度及醫(yī)院制定的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)相關(guān)規(guī)定。

病理科主任生物安全職責(zé)

一、在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的檢驗(yàn)、教學(xué)、科研、行政管理的管理工作。

二、制訂本科生物安全管理工作計(jì)劃，組織實(shí)施，經(jīng)常督促檢查。

三、督促本科各級(jí)人員認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，做好登記、統(tǒng)計(jì)和消毒隔離工作。

四、督促本科各級(jí)人員正確使用毒劇藥品和器材，經(jīng)常檢查生物安全措施，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

五、參加部分檢驗(yàn)工作，并檢查科內(nèi)人員的檢驗(yàn)質(zhì)量，開(kāi)展質(zhì)量控制工作。

六、負(fù)責(zé)本科人員的生物安全制度及知識(shí)培訓(xùn)、考核。

七、廉潔自律，嚴(yán)格遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度及醫(yī)院制定的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)相關(guān)規(guī)定。

病理技師生物安全職責(zé)

一、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)指導(dǎo)本科技術(shù)工作、教學(xué)、科研和實(shí)驗(yàn)室安全工作。

二、親自參加檢驗(yàn)，核對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果，負(fù)責(zé)特殊檢驗(yàn)的技術(shù)操作和特殊試劑的配制、鑒定、檢查，定期校正檢驗(yàn)試劑、儀器，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

三、負(fù)責(zé)毒劇藥品，貴重器材的管理和檢驗(yàn)材料的請(qǐng)領(lǐng)、報(bào)銷(xiāo)等工作。

四、開(kāi)展科學(xué)研究和技術(shù)革新，學(xué)習(xí)使用國(guó)內(nèi)外新技術(shù)，不斷改進(jìn)各種檢測(cè)方法。

五、積極參加生物安全制度及知識(shí)培訓(xùn)、考核。擔(dān)負(fù)一定的生物安全知識(shí)教學(xué)。

六、負(fù)責(zé)開(kāi)展對(duì)本專業(yè)質(zhì)量控制工作。

七、廉潔自律，嚴(yán)格遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度及醫(yī)院制定的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)相關(guān)規(guī)定

病理科實(shí)驗(yàn)室規(guī)章制度

1.非本室工作人員未經(jīng)科主任允許不得隨意使用實(shí)驗(yàn)室。2.實(shí)驗(yàn)室內(nèi)嚴(yán)禁吸煙，在各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)操作中嚴(yán)防火災(zāi)發(fā)生。3.凡屬本室的各種儀器、工具原則上不能外借、挪作它用。4.劇毒、易燃、易爆等危險(xiǎn)品和試劑原則上不能外借。確因急需，須經(jīng)科主任批準(zhǔn)。

5.儀器設(shè)備使用前，操作人員應(yīng)仔細(xì)檢查設(shè)備，在確認(rèn)無(wú)異常后方可進(jìn)行操作。操作人員要嚴(yán)格按操作程序進(jìn)行使用。使用完畢，按要求關(guān)閉開(kāi)關(guān)。

6.儀器設(shè)備出現(xiàn)故障要及時(shí)報(bào)告技術(shù)組長(zhǎng)及科主任，并與設(shè)備科聯(lián)系。7.玻璃器皿使用時(shí)要求及時(shí)貼好標(biāo)簽，注明試劑名稱、日期，避免誤用。玻璃器皿使用完畢要求清洗干凈，并浸泡在清洗液內(nèi)，避免相互污染。

8.實(shí)驗(yàn)室人員應(yīng)定期做好儀器設(shè)備的清潔、保養(yǎng)。9.保持室內(nèi)干凈、整潔，不要亂扔雜物。

病理科技術(shù)室工作制度

1.病理科技術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程，提供合格的病理常規(guī)染色切片、特殊染色切片和可靠其他檢測(cè)結(jié)果，并確保經(jīng)過(guò)技術(shù)流程處理的檢材真實(shí)無(wú)誤。

2.熟練掌握病理科各種儀器設(shè)備的使用和維護(hù)，經(jīng)常檢查脫水機(jī)、包埋、切片機(jī)等設(shè)備有無(wú)故障；使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照操作程序進(jìn)行。每天取材后應(yīng)檢查脫水機(jī)、包埋機(jī)內(nèi)的試劑，定期更換試劑，并做好記錄。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告。

3.在制片的包埋、切片、染色等過(guò)程中應(yīng)按照操作常規(guī)進(jìn)行，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與取材醫(yī)師取得聯(lián)系。

4.負(fù)責(zé)細(xì)胞學(xué)者做好胸、腹水等液體的離心、沉淀、涂片、固定和染色。以及痰、氣管鏡刷片、宮頸刮片的固定、染色。

5.病理制片及病理診斷工作是病理科的中心任務(wù)，每天應(yīng)主要保證常規(guī)切片、冷凍切片及細(xì)胞學(xué)制片的按時(shí)完成，常規(guī)切片應(yīng)每日14：00以前出片；冷凍切片一般應(yīng)在15~20分鐘以內(nèi)出片，傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)當(dāng)日出片。6.按操作常規(guī)做好標(biāo)本的接收、登記、編號(hào)以及病理診斷報(bào)告登記和送發(fā)。并做好病理切片、蠟塊及病理文字的歸檔工作。7.嚴(yán)格執(zhí)行北京市物價(jià)局的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

8.常用的特殊染色項(xiàng)目在1~2日內(nèi)完成，免疫組化項(xiàng)目2日內(nèi)完成。9.每月由技術(shù)組長(zhǎng)或?qū)Ｂ毴藛T制定各類試劑及各種消耗品采購(gòu)計(jì)劃。各種化學(xué)試劑按防潮、防變質(zhì)、易燃、劇毒等分類由專人負(fù)責(zé)，嚴(yán)格管理。免疫組化試劑按冷藏、冷凍要求存放。

病理科醫(yī)療廢物(廢液 標(biāo)本)管理制度

分類收集工作制度

1.根據(jù)醫(yī)療廢物的類別，將醫(yī)療廢物分置于符合《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器的標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識(shí)的規(guī)定》的包裝物或者容器內(nèi)）。2.在盛裝醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療廢物包裝物或者容器進(jìn)行認(rèn)真檢查，確保無(wú)破損、滲漏和其它缺陷。

3.對(duì)感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物不能混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應(yīng)當(dāng)在標(biāo)簽上注明。

4.廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及其相關(guān)廢物的管理，在醫(yī)務(wù)部、醫(yī)院感染管理辦公室指導(dǎo)下，依照有關(guān)法律、法規(guī)和國(guó)家有關(guān)規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

5.化學(xué)性廢物中批量的廢化學(xué)試劑、廢消毒劑的處置同（4）。6.批量的含汞體溫計(jì)、血壓計(jì)等醫(yī)療器具報(bào)廢時(shí)，處置同（4）。7.隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的具有傳染性的標(biāo)本及排泄物，應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家規(guī)定嚴(yán)格消毒，達(dá)到國(guó)家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后，方可排入污水處理系統(tǒng)。

8.隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層包裝物，并及時(shí)密封。醫(yī)療廢物產(chǎn)生地工作制度

1.科室應(yīng)當(dāng)設(shè)立固定的醫(yī)療廢物暫時(shí)存放或交接地點(diǎn)，醫(yī)療廢物分類收集方法按院感染科指示進(jìn)行。

2.嚴(yán)格區(qū)分一般廢棄物、生活垃圾（黑色塑料袋）、醫(yī)用固體廢棄物（黃色塑料袋）及醫(yī)用銳利廢棄物（防水、耐刺堅(jiān)固容器），分別放置，嚴(yán)格管理。

3.盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或者容器的3/4時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用有效的封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實(shí)、嚴(yán)密。

4.包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)被污染處進(jìn)行消毒處理或者增加一層包裝。

5.盛裝醫(yī)療廢物的每個(gè)包裝物、容器外表面應(yīng)當(dāng)有警示標(biāo)識(shí)，在每個(gè)包裝物、容器上應(yīng)當(dāng)系中文標(biāo)簽，中文標(biāo)簽的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、產(chǎn)生日期、類別及需要的特別說(shuō)明等。6.醫(yī)療廢物運(yùn)出后，及時(shí)對(duì)暫存地點(diǎn)及工具進(jìn)行清潔和消毒。7.禁止在非收集、非暫存地點(diǎn)傾倒、堆放醫(yī)療廢物，禁止將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾。醫(yī)療廢物對(duì)外交接、登記制度 1.依照危險(xiǎn)廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單制度填寫(xiě)和保存轉(zhuǎn)移聯(lián)單。

2.對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行登記（包括醫(yī)療廢物的來(lái)源、種類、重量或者數(shù)量、交接時(shí)間、最終去向及經(jīng)辦人簽名）,登記資料保存3年。3.對(duì)交接醫(yī)療廢物過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)向主管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，以求盡快解決。

病理易燃易爆易腐蝕物品管理制度

1.對(duì)于易燃 易爆 易腐蝕的物品指定專門(mén)專人負(fù)責(zé),負(fù)責(zé)人員應(yīng)具有高度的責(zé)任感和警惕性,保證科室的安全。

2.為了防止科室發(fā)生火災(zāi)的危險(xiǎn),必須盡最大可能減少科室內(nèi)的易燃液體的存儲(chǔ)量,只保持平時(shí)使用的最小量。

3.冰箱內(nèi)不能存儲(chǔ)酒精燈可燃的液體,并且不能把這些液體傾倒在下水道內(nèi);易腐蝕的物品應(yīng)避免與皮膚接觸,如不慎濺到皮膚,應(yīng)用自來(lái)水反復(fù)沖洗。

4.易燃 易爆物品有專柜保存,防止發(fā)生被盜,要有出入庫(kù)手續(xù),每次領(lǐng)取使用時(shí)要簽字。

5.使用易燃易爆物品時(shí)必須遠(yuǎn)離火源(如烤箱、開(kāi)關(guān)及正在工作的電器設(shè)備等。)工作人員應(yīng)會(huì)使用滅火器材,會(huì)報(bào)火警。

6.易燃、易爆物品壓迫存儲(chǔ)在避光、通風(fēng)、防潮和避免煙火,房間應(yīng)牢固,藥柜應(yīng)上鎖。

7.科室嚴(yán)格使用明火,必須使用電爐、酒精燈時(shí),不得離人。8.實(shí)驗(yàn)室內(nèi)嚴(yán)禁吸煙。

9.科防火安全員定期對(duì)防火安全情況進(jìn)行檢查,發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)上報(bào)。

病理科生物安全管理制度

1、禁止在工作區(qū)禁止吸煙。

2、禁止在技術(shù)室放置食物、飲料及類似的存在有潛在的從手到口的接觸途徑的其他物質(zhì)；禁止用技術(shù)室的冰箱（柜）儲(chǔ)存食物。

3、處理腐蝕性或毒性物質(zhì)時(shí)必須做好防護(hù)工作，應(yīng)使用安全鏡、面罩或其他的眼睛和面部防護(hù)用品。

4、在科室應(yīng)穿白大衣，戴口罩。

5、應(yīng)穿著舒適，防滑能保護(hù)整個(gè)腳面的鞋子。

6、在技術(shù)室工作區(qū)頭發(fā)不可下垂，避免與污染物質(zhì)接觸或影響實(shí)驗(yàn)操作，有此類危險(xiǎn)的飾物應(yīng)避免帶入工作區(qū)，不可留長(zhǎng)胡須。

7、由實(shí)驗(yàn)工作區(qū)進(jìn)入非污染區(qū)要洗手，接觸污染物后要立即洗手。

8、禁止堆積過(guò)多的垃圾，至少應(yīng)每日清理一次。

9、禁止在技術(shù)室工作區(qū)存放個(gè)人物品。

10、在技術(shù)室指定清潔區(qū)和非清潔區(qū)，非本室工作人員禁止進(jìn)入工作區(qū)。

11、每天至少消毒一次工作臺(tái)面，活性物質(zhì)濺后要隨時(shí)消毒。

12、所有廢棄物在運(yùn)出技術(shù)室之前必須進(jìn)行分類包裝，移交時(shí)清單數(shù)量，確認(rèn)后登記簽字送交專業(yè)部門(mén)處理。

13、生活垃圾和醫(yī)用垃圾一定要分開(kāi)裝放。

14、技術(shù)室入口貼有生物危險(xiǎn)標(biāo)志，內(nèi)部顯著位置須貼上有關(guān)的生物危險(xiǎn)信息，注明危險(xiǎn)因子、生物安全級(jí)別、負(fù)責(zé)人姓名。

15、禁止非工作人員進(jìn)入技術(shù)室，或必須經(jīng)技術(shù)室負(fù)責(zé)人同意后方可進(jìn)入。

16、禁止用手處理破碎的玻璃器具。

17、每日工作臺(tái)面、儀器表面用84消毒液消毒擦拭消毒。

相關(guān)記錄及表格：

1、病理切片與染色質(zhì)量控制記錄；

2、病理診斷與細(xì)胞學(xué)檢查質(zhì)量控制記錄；

3、醫(yī)療廢物焚燒記錄；

4、違禁藥品領(lǐng)取及使用記錄；

第二篇：病理檢查手冊(cè)

合肥市二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)技組病理檢查手冊(cè)

一、病理科檢查人員及時(shí)間安排

1、病理科1人檢查，檢查時(shí)間為一天半。

2、檢查范圍：病理科。

二、時(shí)間安排

1、第一天上午：先集中聽(tīng)取匯報(bào)，匯報(bào)會(huì)結(jié)束后查病理科設(shè)置、布局、設(shè)備、功能和服務(wù)項(xiàng)目情況；查人員配備和資質(zhì)。

2、第一天下午：病理科相關(guān)制度與崗位職責(zé)情況；查相關(guān)流程的知曉率、對(duì)醫(yī)院感染控制和環(huán)境安全管理相關(guān)知識(shí)、程序與措施；查病理診斷相關(guān)制度和執(zhí)行情況；查為臨床提供支持服務(wù)和支持下級(jí)醫(yī)院解決病理診斷問(wèn)題情況；查質(zhì)量與安全管理核心制度與安全指標(biāo)落實(shí)到位與改進(jìn)制度。

3、第二天上午：進(jìn)行評(píng)分，撰寫(xiě)檢查總結(jié)。

三、檢查內(nèi)容

1、現(xiàn)場(chǎng)查看：病理科布局，區(qū)域劃分，專業(yè)技術(shù)設(shè)備配備，消毒設(shè)施，廢棄有害物的回收，有害品接觸人員的體檢狀況。

2、現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)：病理科設(shè)置，人員配備與職稱結(jié)構(gòu)，崗位職責(zé)，管理制度及核心制度以及相關(guān)流程，服務(wù)項(xiàng)目及其收費(fèi)，醫(yī)院感染控制相關(guān)知識(shí)。

3、文字材料：相關(guān)管理制度與崗位職責(zé)，醫(yī)師資格及主任專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格，人才培養(yǎng)計(jì)劃、考核制度及落實(shí)情況，病理技術(shù)人員資格，規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程，上級(jí)醫(yī)師復(fù)查和科內(nèi)會(huì)診制度及相應(yīng)記錄，病理報(bào)告補(bǔ)充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序，細(xì)胞學(xué)樣本采集及規(guī)范化診斷的規(guī)范、制度和流程，院際病理會(huì)診相關(guān)制度與流程，病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師溝通制度、流程和記錄，支持基層醫(yī)院的工作，質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度，廢棄有害物處理的相關(guān)制度、監(jiān)管和記錄（甲醛和二甲苯濃度檢測(cè)報(bào)告、易燃品和劇毒品登記管理制度和監(jiān)管記錄、標(biāo)本處理的規(guī)定和記錄），病理操作相關(guān)規(guī)范與制度、儀器、試劑盒耗材管理的相關(guān)規(guī)定。

4、檢查檔案：抽查常規(guī)病理申請(qǐng)書(shū)與報(bào)告，術(shù)中快速（冰凍）病理診斷申請(qǐng)書(shū)與報(bào)告（開(kāi)展惡性腫瘤手術(shù)的醫(yī)院必須有），疑難病例報(bào)告，病理會(huì)診記錄，小活檢病理切片（至少每張切片有6點(diǎn)）。

5、追蹤檢查 追蹤檢查之一，病理標(biāo)本及報(bào)告的收發(fā)管理

選取工作日當(dāng)天，詢問(wèn)收發(fā)室人員相關(guān)知識(shí)→查看標(biāo)本、申請(qǐng)單和病理報(bào)告的收發(fā)交接規(guī)程和記錄→查看相關(guān)人員收取的病理申請(qǐng)單填寫(xiě)是否合格，字跡是否清楚→收取的病理標(biāo)本是否合格，能否滿足制片及診斷要求→收費(fèi)是否合理（物價(jià)局相關(guān)規(guī)定）。

追蹤檢查之二，病理標(biāo)本制片管理

選取工作日當(dāng)天，詢問(wèn)技術(shù)人員相關(guān)知識(shí)→了解技術(shù)人員有無(wú)培訓(xùn)，是否考核合格和技術(shù)資格→查看標(biāo)本前期制作是否按照規(guī)定執(zhí)行→標(biāo)本制作過(guò)程中技術(shù)人員是否有防護(hù)措施→標(biāo)本制作過(guò)程中標(biāo)本出現(xiàn)意外是否有補(bǔ)救等預(yù)案措施。

追蹤檢查之三，常規(guī)病理切片診斷管理

選取工作當(dāng)日，詢問(wèn)診斷醫(yī)師相關(guān)知識(shí)→了解診斷醫(yī)師有無(wú)培訓(xùn)，是否考核合格和執(zhí)業(yè)資格→查看技術(shù)室與診斷室是否有核對(duì)和交接制度→查看診斷室每個(gè)醫(yī)師是否為一人一臺(tái)顯微鏡→查看診斷報(bào)告是否有初檢、復(fù)診制度→疑難病例是否有科室會(huì)診制度→報(bào)告簽發(fā)是否準(zhǔn)確、完整等。

追蹤檢查之四，術(shù)中冰凍病理報(bào)告管理（開(kāi)展惡性腫瘤手術(shù)的醫(yī)院）選取工作當(dāng)日，查看術(shù)中冰凍病理申請(qǐng)單是否合格，有無(wú)知情同意和告知情況→冰凍切片制作是否嚴(yán)格按照流程→制片質(zhì)量→診斷過(guò)程中有無(wú)與臨床手術(shù)醫(yī)生溝通情況→有無(wú)簽發(fā)書(shū)面報(bào)告，報(bào)告的時(shí)間→報(bào)告完整性（標(biāo)本接收和報(bào)告簽發(fā)時(shí)間、診斷、簽名等）。四 檢查方法

4.16.1.1病理科/室應(yīng)具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的服務(wù)項(xiàng)目。凡開(kāi)展腫瘤手術(shù)的醫(yī)院應(yīng)具備惡性腫瘤快速病理診斷保障能力。（“特殊染色、免疫組化”可選）

1.病理科/室設(shè)臵滿足醫(yī)院功能任務(wù)需要。2.查服務(wù)項(xiàng)目。

3.查病理收費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目。

4.查委托服務(wù)協(xié)議（對(duì)醫(yī)院尚不能提供的部分病理學(xué)診斷服務(wù)項(xiàng)目可與有資質(zhì)的三甲醫(yī)院簽訂委托服務(wù)協(xié)議，有明確的委托服務(wù)形式與質(zhì)量保障條款）。5.病理科/室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理。4.16.1.2病理科/室應(yīng)具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的工作場(chǎng)所。

1.病理科/室布局合理，符合生物安全的要求，污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)劃分明確，有緩沖區(qū)，有嚴(yán)格的消毒及核查制度。

2.有標(biāo)本接收室、取材室，有紫外線燈等消毒設(shè)備，查消毒執(zhí)行情況。3.病理科用房面積滿足工作需要。4.環(huán)境達(dá)到安全防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。

4.16.1.3病理科有必需的專業(yè)技術(shù)設(shè)備。1.查看各種常用設(shè)備（最少不得缺3項(xiàng)）2.病理科醫(yī)師每人配備雙目光學(xué)顯微鏡1臺(tái)。3.有專用標(biāo)本存放柜。

4.16.2 從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。1.查看病理診斷人員配置及各級(jí)各類人員崗位職責(zé)。2.抽查2名相關(guān)人員知曉并履行本崗位工作職責(zé)。

3.病理醫(yī)師按照每百?gòu)埐〈?.5～1人配備，技術(shù)人員和輔助人員按照與醫(yī)師1:1的比例配備。

4.16.2.2由具備病理學(xué)診斷所規(guī)定資質(zhì)的醫(yī)師從事術(shù)中快速病理、常規(guī)組織病理、細(xì)胞病理.的診斷工作。1.查醫(yī)師雙證及進(jìn)修證

2.查快速病理診斷醫(yī)師任職資格(中級(jí)以上)。

3.無(wú)病理執(zhí)業(yè)證書(shū)和非病理專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師，不得出具病理報(bào)告，包括細(xì)胞病理學(xué)報(bào)告。

4.有病理科醫(yī)師人才培養(yǎng)計(jì)劃，并落實(shí)。5.有完善的醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度。

4.16.2.3由具備病理專業(yè)資質(zhì)的技術(shù)人員制作細(xì)胞涂片、石蠟切片、冰凍切片、免疫組化，其質(zhì)量與時(shí)限符合相關(guān)規(guī)定。（“免疫組化”可選）

1.查技術(shù)員的資格證。查制作細(xì)胞涂片、石蠟切片、冰凍切片、免疫組化的質(zhì)量與時(shí)限。

2.查從事各項(xiàng)病理技術(shù)的技術(shù)員的授權(quán)書(shū)。3.繼續(xù)教育與技能培訓(xùn)人員≥90%。

4.對(duì)技能培訓(xùn)考核不合格人員，有再培訓(xùn)的記錄。5.對(duì)授權(quán)的工作人員有再評(píng)價(jià)、再授權(quán)。4.16.3 4.16.3.1有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實(shí)施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。

1、檢查有害氣體檢測(cè)報(bào)告（包括二甲苯、甲醛，每年一次）。

2、有害液體回收處理制度和程序（有記錄）。

3、分區(qū)和洗手濺眼噴淋設(shè)施。

4、有害物品登記和管理規(guī)范。

5、定期體檢（1~2年一次）。

6.查看安全防護(hù)用品及職業(yè)安全防護(hù)資料完整。

7.查院感辦的監(jiān)管職責(zé)：定期檢查、培訓(xùn)學(xué)習(xí)和發(fā)現(xiàn)問(wèn)題進(jìn)行指導(dǎo)改進(jìn)措施。8.查醫(yī)務(wù)人員銳器傷防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（有登記記錄、上報(bào)）4.16.4 4.16.4.1病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會(huì)診制度。（★）1.查看規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程（圖表）。2.有上級(jí)醫(yī)師會(huì)診制度并簽名，并有相應(yīng)記錄。3.疑難病例，應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名。

4.查看科內(nèi)疑難病例會(huì)診制度，并有相應(yīng)的記錄和簽字。

5.常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率（活檢標(biāo)本與根治標(biāo)本在病變性質(zhì)上的一致或外院會(huì)診結(jié)果一致）≥95%：抽查30份病例。

6、查醫(yī)務(wù)處對(duì)相關(guān)制度的監(jiān)管和檢查情況（醫(yī)務(wù)處質(zhì)控檢查）4.16.4.2病理診斷報(bào)告書(shū)應(yīng)準(zhǔn)時(shí)、規(guī)范、文字準(zhǔn)確，字跡清楚。

1.抽查不同時(shí)期（2）的病理報(bào)告（50份）：診斷用語(yǔ)規(guī)范、準(zhǔn)確、完整性；如遇病理診斷與臨床診斷在病變性質(zhì)和部位不符時(shí)，有無(wú)及時(shí)與臨床聯(lián)系并復(fù)審，且記錄在申請(qǐng)單上；報(bào)告發(fā)出時(shí)限（5個(gè)工作日≥85%）；如需進(jìn)一步檢查，有無(wú)建議內(nèi)容

2、過(guò)小或擠壓的標(biāo)本處理（急危值）

4.16.4.3 有病理診斷報(bào)告補(bǔ)充或更改或遲發(fā)的管理制度與程序。1.有病理診斷報(bào)告補(bǔ)充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序： 2.查看延遲報(bào)告書(shū)

3.查發(fā)出補(bǔ)充、更改或遲發(fā)病理診斷報(bào)告的醫(yī)師的授權(quán)書(shū)。4.16.4.4 有保證細(xì)胞學(xué)診斷規(guī)范、準(zhǔn)確的相關(guān)制度。（可選）1.有細(xì)胞學(xué)標(biāo)本采集的相關(guān)規(guī)范，并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。2.查細(xì)胞學(xué)診斷有相關(guān)的制度與流程：

3.查報(bào)告時(shí)限（2個(gè)工作日內(nèi)），疑難病例和特殊病例除外。4.查病理醫(yī)師資質(zhì)，查授權(quán)書(shū)。

4.16.4.5 建立規(guī)范的院際或遠(yuǎn)程病理切片會(huì)診制度。（可選）查書(shū)面文件/協(xié)議及相關(guān)制度與流程。

4.16.5 臨床病理醫(yī)師能解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決病理診斷問(wèn)題。

1.查病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時(shí)溝通的相關(guān)制度與流程，并落實(shí)：電話聯(lián)系記錄本、術(shù)中冰凍交流記錄和平常與主治醫(yī)師溝通記錄情況（可在申請(qǐng)單上或單獨(dú)記錄本）。

2.至少每季度一次召開(kāi)臨床病理討論會(huì)（病歷上有記錄）。3.查看臨床滿意調(diào)查表。

4.16.6 科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開(kāi)展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。4.16.6.1病理檢查的質(zhì)量管理措施到位。1.檢查有無(wú)質(zhì)量與安全管理小組 2.查各種制度文件

3.檢查科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)。

4.檢查有無(wú)科室內(nèi)部全面質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)的方案與控制流程。5.新技術(shù)新項(xiàng)目的審批文件

6.抽查4人（醫(yī)技各2人）對(duì)各種制度的知曉率 7.查醫(yī)療質(zhì)量和安全管理培訓(xùn)教育的制度和流程。

8.對(duì)出現(xiàn)安全隱患的事件進(jìn)行合理的處置、分析原因、評(píng)估對(duì)臨床的影響和日后預(yù)防措施（查記錄）9.查近3年的質(zhì)控材料

4.16.6.2 病理檢查申請(qǐng)單必須完整填寫(xiě)患者相關(guān)的資料，字跡清晰、內(nèi)容完整 1.隨機(jī)抽查50份病理申請(qǐng)單：各項(xiàng)填寫(xiě)完整，包括重要的輔助檢查結(jié)果、以往病理檢查的結(jié)果（病理號(hào)）、傳染性標(biāo)本有無(wú)注明。2.信息系統(tǒng)方便調(diào)取病例資料。

4.16.6.3 有制度保證從病理標(biāo)本的采集到標(biāo)本運(yùn)送到病理科不出現(xiàn)差錯(cuò)，除特別要求外，標(biāo)本需要10%中性福爾馬林緩沖液固定

1、查手術(shù)室標(biāo)本離體時(shí)間和固定時(shí)間的記錄、10%中性甲醛固定液的量是否足夠（3~5倍）。

2、查病理科有無(wú)補(bǔ)充固定、切開(kāi)固定的記錄。

3、查不合格標(biāo)本的處置方式和記錄。

4.有不合格標(biāo)本的原因分析并反饋責(zé)任科室與個(gè)人并有記錄。5.接診人員對(duì)制度的知曉率95%（提問(wèn)）。

4.16.6.4 病理標(biāo)本檢查和取材規(guī)范、有質(zhì)控措施和記錄

1．主要查核對(duì)制度（取材醫(yī)師與記錄醫(yī)師核對(duì)取材病人標(biāo)本的有關(guān)內(nèi)容）、流程是否合理，取材結(jié)束后核對(duì)組織塊并記錄。

2．查病理申請(qǐng)單記錄欄目是否規(guī)范、完整（30份）（描述完整、規(guī)范、取材準(zhǔn)確、大小適宜）。

3．取材后標(biāo)本的保存與處置（要有處置記錄）。

4．科室自查、總結(jié)和改進(jìn)的資料記錄（質(zhì)控單和補(bǔ)取情況）。4.16.6.5 常規(guī)病理制片應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范、有質(zhì)量控制措施和記錄

1、查對(duì)制度的執(zhí)行（要記錄）

2、提供常規(guī)切片在1~2個(gè)工作日限時(shí)完成的依據(jù)

3、小標(biāo)本在切片上至少有6個(gè)組織塊

4、切片優(yōu)良率（查每天的指控表）≥90% 4.16.6.6 有制度保證術(shù)中快速病理（含快速石蠟）診斷的規(guī)范、準(zhǔn)確（可選，開(kāi)展惡性腫瘤醫(yī)院為必選）

1.查術(shù)中快速病理的制度和流程（圖表）。2．檢查術(shù)中快速病理診斷知情同意書(shū)（要有患者或其委托人簽字）。3．查單個(gè)標(biāo)本的制片時(shí)間和報(bào)告時(shí)間（抽30例，并查10例冰凍切片質(zhì)量）。4．查冰凍報(bào)告的報(bào)告形式（要書(shū)面）并簽字。

5．查冰凍切片病理診斷與常規(guī)切片病理診斷的符合率≥90%（抽30例）6．查冰凍切片病理診斷的醫(yī)師在診斷時(shí)與臨床醫(yī)師溝通交流的記錄。4.16.6.7 有制度保證特殊染色操作規(guī)范（可選）

1.查從事特殊染色的技術(shù)員有無(wú)崗前培訓(xùn)（要有培訓(xùn)內(nèi)容、考核記錄）以及授權(quán)文件。

2.查有無(wú)設(shè)立陽(yáng)性對(duì)照（可用內(nèi)對(duì)照）：抽查PAS和AB染色片各2張。3.查文字記錄且將染色片存檔2年。4.查特染的制度和流程（圖表）。

4.16.6.8 有制度保證免疫組織化學(xué)染色操作技術(shù)的規(guī)范和準(zhǔn)確（可選）1．查從事IHC的技術(shù)員崗前培訓(xùn)的證明和授權(quán)文件

2．抽查6種抗體的染色片（ER、HER2、p63、SMA、Vim、AE1/AE3）3．抽查2位病理醫(yī)師詢問(wèn)對(duì)不同抗體的表達(dá)部位的知曉情況。4．查免疫組化相關(guān)制度和流程（圖表）。

4.16.6.9 病理實(shí)驗(yàn)室儀器、試劑的質(zhì)控管理制度和完善記錄 1.查醫(yī)工部購(gòu)買(mǎi)儀器是否符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定（證件）。2.查購(gòu)買(mǎi)試劑是否符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。

3.查病理科對(duì)各種設(shè)備的使用、保養(yǎng)、維護(hù)記錄；如出現(xiàn)安全隱患，處置的流程；冰箱溫度記錄。

4.查病理科試劑的登記使用檔案。5.有無(wú)完整記錄。

第三篇：質(zhì)量管理措施

工程質(zhì)量管理措施

一、質(zhì)量保證措施

實(shí)行項(xiàng)目經(jīng)理負(fù)責(zé)制，建立質(zhì)量保證體系（見(jiàn)下圖），設(shè)立質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由項(xiàng)目經(jīng)理、總工程師及質(zhì)量技術(shù)科主要人員組成。制訂創(chuàng)優(yōu)目標(biāo)規(guī)劃、方針和措施。嚴(yán)格要求，要求全員、全工序、全過(guò)程進(jìn)行質(zhì)量控制。

質(zhì)量保證體系圖

1建立完整的質(zhì)量保證體系

1.1實(shí)行項(xiàng)目工程目標(biāo)管理，確保工程質(zhì)量，工序驗(yàn)收檢查合格率100%，竣工驗(yàn)收達(dá)到優(yōu)質(zhì)工程。

1.2建立健全質(zhì)量管理體系，推行全面管理，廣泛開(kāi)展QC小組活動(dòng)，把住質(zhì)量關(guān)。對(duì)施工難點(diǎn)，關(guān)鍵工序，進(jìn)行計(jì)劃分析。嚴(yán)把每道工序質(zhì)量關(guān)。

1.3建立健全內(nèi)部監(jiān)理體制和各項(xiàng)規(guī)章制度，完善管理體制。1.4嚴(yán)格按照合同程序、設(shè)計(jì)圖紙及規(guī)范要求和監(jiān)理工程師指示辦事。1.5實(shí)現(xiàn)項(xiàng)目?jī)?nèi)部質(zhì)量三級(jí)簽證制，嚴(yán)格按照跟蹤檢測(cè)、復(fù)檢、抽檢三個(gè)等級(jí)對(duì)每個(gè)施工環(huán)節(jié)進(jìn)行行之有效的全面質(zhì)量控制。

1.6為保證施工現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢測(cè)的要求，施工現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)室配備滿足工程需要的檢測(cè)試驗(yàn)儀器設(shè)備，對(duì)原材料、混合料、成品進(jìn)行試驗(yàn)和檢測(cè)。

1.7執(zhí)行施工組織設(shè)計(jì)審批制度、開(kāi)工報(bào)告制度、技術(shù)質(zhì)量交底制度，工序交接制度，技術(shù)復(fù)核制度，隱蔽工程驗(yàn)收制度，材料采購(gòu)與試驗(yàn)檢驗(yàn)制度。定期由領(lǐng)導(dǎo)小組進(jìn)行檢查，并設(shè)專職質(zhì)檢工程師全面檢查。

1.8定期進(jìn)行質(zhì)量教育，定期評(píng)比。

1.9做好技術(shù)工作，計(jì)劃工作?，F(xiàn)場(chǎng)管理工作是落實(shí)質(zhì)量控制工作的可靠保證。

2強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，健全規(guī)章制度

2.1牢固樹(shù)立質(zhì)量意識(shí)。在企業(yè)職工中樹(shù)立“質(zhì)量是企業(yè)生存的關(guān)鍵”的觀念，使其認(rèn)識(shí)到質(zhì)量工作與企業(yè)、個(gè)人利益的關(guān)系，把質(zhì)量工作貫穿到施工的全過(guò)程中，深入到企業(yè)的每個(gè)人，形成道道工序齊抓共管，上下自律，使工程質(zhì)量始終處于受控狀態(tài)。

2.2確立總工程師技術(shù)負(fù)責(zé)制，總工程師主管施工技術(shù)。堅(jiān)持質(zhì)量雙檢制、隱蔽工程簽證制、質(zhì)量掛牌、質(zhì)量講評(píng)、質(zhì)量事故分析等質(zhì)量管理制度。嚴(yán)格執(zhí)行施工前的技術(shù)交底制度，對(duì)作業(yè)人員堅(jiān)持進(jìn)行技術(shù)交底。

2.3經(jīng)理部建立嚴(yán)格的質(zhì)量檢查組織機(jī)構(gòu)，全力支持和充分發(fā)揮質(zhì)檢機(jī)構(gòu)和人員的作用。

2.4主動(dòng)接受建設(shè)單位質(zhì)量監(jiān)督和監(jiān)理單位監(jiān)理工程師的監(jiān)督，積極為現(xiàn)場(chǎng)設(shè)計(jì)人員和監(jiān)理工程師的工作生活提供便利條件。

3實(shí)現(xiàn)科學(xué)先進(jìn)試驗(yàn)檢測(cè)手段

試驗(yàn)、檢測(cè)工作是控制工程質(zhì)量的核心，是評(píng)價(jià)工程質(zhì)量的手段。3.1認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)管理制度，強(qiáng)化監(jiān)測(cè)試驗(yàn)工作管理。

(1)健全檢測(cè)試驗(yàn)設(shè)備管理制度，建立臺(tái)帳并設(shè)專人管理，定期對(duì)設(shè)備進(jìn)行檢定。

(2)加強(qiáng)文件和資料的管理，設(shè)專人負(fù)責(zé)。堅(jiān)持對(duì)檢測(cè)試驗(yàn)人員定期進(jìn)行培訓(xùn)教育，提高職業(yè)道德和業(yè)務(wù)技術(shù)水平。

4強(qiáng)化施工管理，確保工程質(zhì)量

4.1對(duì)項(xiàng)目主要管理人員選配水平高，經(jīng)驗(yàn)豐富，業(yè)績(jī)優(yōu)良的人員擔(dān)任。對(duì)施工管理人員和特殊工種工作人員實(shí)施持證上崗制度，保證人員素質(zhì)，滿足工程創(chuàng)優(yōu)需要。

4.2做好施工圖紙審核工作，避免不必要的質(zhì)量事故發(fā)生。4.3對(duì)施工的每道工序必須要有施工技術(shù)交底書(shū)。對(duì)施工草圖、鋼筋表、加工單等,都必須復(fù)核無(wú)誤后再下發(fā)。并收集整理內(nèi)業(yè)資料。

4.4在施工過(guò)程中，實(shí)行全面質(zhì)量管理，嚴(yán)格貫徹執(zhí)行施工質(zhì)量保證

措施，認(rèn)真做好施工原始記錄和質(zhì)量評(píng)定資料的簽認(rèn)整理，歸檔工作。

4.5嚴(yán)格質(zhì)量檢查制度，各級(jí)質(zhì)量檢查人員，要深入現(xiàn)場(chǎng)做好檢查工作。以專職為主，群專結(jié)合，確保工程質(zhì)量符合規(guī)定。

4.6各級(jí)施工負(fù)責(zé)人親自抓施工質(zhì)量，積極組織職工學(xué)習(xí)有關(guān)質(zhì)量工作規(guī)程，確保工作質(zhì)量。

4.7質(zhì)量檢測(cè)和質(zhì)量評(píng)定以《驗(yàn)標(biāo)》為依據(jù)，用數(shù)據(jù)說(shuō)話。4.8做好分部分項(xiàng)工程評(píng)定工作。每道工序要先自檢，然后質(zhì)檢人員復(fù)檢，監(jiān)理工程師抽檢，簽認(rèn)后才能進(jìn)行下道工序施工。隱蔽工程要事先通知監(jiān)理工程師簽認(rèn)后再進(jìn)行施工。

4.9在施工中，對(duì)每道工序，每個(gè)工種，每個(gè)操作工人，做到質(zhì)量工作“三個(gè)落實(shí)”即：

(1)施工前，施工管理人員必須對(duì)施工班組明確操作要點(diǎn)及質(zhì)量要求。(2)施工過(guò)程中施工管理人員必須隨時(shí)檢查指導(dǎo)施工，制訂工序流程圖，確定關(guān)鍵工序和特殊工序的關(guān)鍵點(diǎn)。

(3)每道工序施工結(jié)束后，要及時(shí)組織質(zhì)量檢查評(píng)比，認(rèn)真做好檢查評(píng)定的簽證工作，做好各項(xiàng)試驗(yàn)資料的處理分析。

5嚴(yán)把原材料采購(gòu)、進(jìn)場(chǎng)、使用檢驗(yàn)關(guān)

5.1以試驗(yàn)室為中心，通過(guò)試驗(yàn)檢測(cè)使進(jìn)入工地的材料符合規(guī)范和設(shè)計(jì)要求。所有廠制材料必須有出廠合格證和必要的檢驗(yàn)、化驗(yàn)單，否則，不得在工程中使用。

5.2每批進(jìn)場(chǎng)水泥、鋼材等主要材料，要向監(jiān)理工程師提供貨附件，明確生產(chǎn)廠家，材料品種、型號(hào)、規(guī)格、數(shù)量，出廠日期及出廠合格證、檢驗(yàn)、化驗(yàn)單據(jù)等，并按國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和材料使用要求，分項(xiàng)進(jìn)行抽樣檢查試驗(yàn)，試驗(yàn)結(jié)果報(bào)監(jiān)理工程師審核，作為確定使用依據(jù)。

5.3施工中所用中粗砂、片（卵）石材料，經(jīng)監(jiān)理工程師批準(zhǔn)后才能使用。

市政公司質(zhì)量技術(shù)科

2010年11月25日

質(zhì)量保證體系圖

第四篇：質(zhì)量管理措施

質(zhì)量管理措施

工程質(zhì)量對(duì)工程建設(shè)致關(guān)重要，要保證工程質(zhì)量，首先要通過(guò)認(rèn)真學(xué)習(xí)、會(huì)審圖紙，掌握施工規(guī)范，確保按設(shè)計(jì)及規(guī)范施工；第二，要通過(guò)各級(jí)技術(shù)交底，明確各級(jí)施工責(zé)任；第三，要把好材料關(guān)，保證優(yōu)質(zhì)材料用于工程上；第四，要加強(qiáng)信息溝通，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題。在施工中采取事前策劃 →崗位培訓(xùn) → 過(guò)程控制 →事后總結(jié) →持續(xù)改進(jìn)的PDCA循環(huán)方法，確保工程質(zhì)量 → 一次成優(yōu)。

一、工程質(zhì)量目標(biāo)

本工程確保合格工程，其中主體結(jié)構(gòu)工程實(shí)現(xiàn)優(yōu)良，分項(xiàng)工程允許偏差項(xiàng)目不合格點(diǎn)控制在6%以下。

二、以施工組織設(shè)計(jì)和施工方案為龍頭，全面實(shí)施質(zhì)量控制

各分項(xiàng)施工方案在定稿前召開(kāi)專題討論會(huì)，充分考慮一切可能的影響因素，通過(guò)方案的提出、討論、編制、審核、修改、定稿、交底、實(shí)施幾個(gè)步驟進(jìn)行?，F(xiàn)場(chǎng)實(shí)施中，項(xiàng)目部派專人負(fù)責(zé)施工方案在實(shí)施中的跟蹤調(diào)查工作，將方案與現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際中不一致的情況及時(shí)匯報(bào)給項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人，通過(guò)內(nèi)部協(xié)商或繼續(xù)完善施工方案，以保證方案完備、可行。

有完備、可行的施工方案前提下，現(xiàn)場(chǎng)施工重點(diǎn)抓落實(shí)執(zhí)行。在施工中從嚴(yán)要求，把對(duì)方案的執(zhí)行程度與管理人員和施工人員經(jīng)濟(jì)收入掛鉤，對(duì)出現(xiàn)的質(zhì)量問(wèn)題，不論大小不能放過(guò)，責(zé)任人未受到教育不能放過(guò)，形成原因不清楚不放過(guò)。

各分項(xiàng)工作施工前，各專業(yè)工長(zhǎng)根據(jù)施工方案編制詳細(xì)的技術(shù)交底，技術(shù)交底中應(yīng)明確施工方法、施工步驟、質(zhì)量要求、安全環(huán)保措施以及施工中的難點(diǎn)等內(nèi)容。技術(shù)交底經(jīng)項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人審批，項(xiàng)目經(jīng)理審定后方

可實(shí)施。施工前由各分項(xiàng)工長(zhǎng)對(duì)操作人員進(jìn)行質(zhì)量意識(shí)教育及交底培訓(xùn)，通過(guò)教育提高管理人員與施工人員的質(zhì)量意識(shí)，人人樹(shù)立百年大計(jì)，質(zhì)量第一的思想，并貫穿到實(shí)際工作中去，以確保項(xiàng)目創(chuàng)優(yōu)計(jì)劃的順利實(shí)現(xiàn)；通過(guò)交底提高施工隊(duì)伍的管理水平和技術(shù)實(shí)力。

三、過(guò)程控制制度

1、質(zhì)量例會(huì)制度、質(zhì)量講評(píng)制度

（1）每日生產(chǎn)例會(huì)質(zhì)量講評(píng)

項(xiàng)目經(jīng)理部每周一下午召開(kāi)生產(chǎn)例會(huì)，把質(zhì)量講評(píng)放在例會(huì)的重要議事議程上，除布置任務(wù)外，對(duì)前日現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量問(wèn)題做出總結(jié)，指出施工中存在的質(zhì)量問(wèn)題，經(jīng)過(guò)討論制定解決問(wèn)題的切實(shí)可行、具可操作性的措施，并形成會(huì)議紀(jì)要，在下次例會(huì)時(shí)逐項(xiàng)檢查執(zhí)行情況，對(duì)執(zhí)行落實(shí)不利或?qū)こ藤|(zhì)量表現(xiàn)差的給予處罰。

（2）每月質(zhì)量檢查講評(píng)

每月底由項(xiàng)目質(zhì)量員組織施工隊(duì)伍負(fù)責(zé)人及技術(shù)負(fù)責(zé)人對(duì)施工的分項(xiàng)工程進(jìn)行實(shí)體質(zhì)量檢查，之后，填寫(xiě)本月度在施工程質(zhì)量總結(jié)報(bào)告，匯總后以《月度質(zhì)量管理情況簡(jiǎn)報(bào)》的形式發(fā)至項(xiàng)目經(jīng)理部有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，各部門(mén)和各施工隊(duì)伍。簡(jiǎn)報(bào)中對(duì)質(zhì)量好的予以獎(jiǎng)勵(lì)；需整改的部位明確整改截止期限，并在下周質(zhì)量例會(huì)逐項(xiàng)檢查是否徹底整改。

2、樣板制度

在每一道工序施工前先做樣板，請(qǐng)監(jiān)理共同驗(yàn)收，樣板未通過(guò)驗(yàn)收前不得進(jìn)行大面積施工。樣板施工部位掛牌注明工序名稱、施工責(zé)任人、技術(shù)交底人、操作班長(zhǎng)、施工日期。通過(guò)樣板施工，使施工人員接受了技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)，作到統(tǒng)一操作程序，統(tǒng)一施工做法，統(tǒng)一質(zhì)量驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)。

3、三檢制及檢查驗(yàn)收制度（1）三檢制

1）自檢：在每一項(xiàng)分項(xiàng)工程施工完后由施工班組對(duì)所施工產(chǎn)品進(jìn)行自檢，如符合質(zhì)量驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)要求，由班組長(zhǎng)填寫(xiě)自檢記錄表。

2）互檢：經(jīng)自檢合格的分項(xiàng)工程，由專業(yè)工長(zhǎng)和質(zhì)量員組織上、下工序的施工班組進(jìn)行互檢，對(duì)互檢中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，上、下工序班組認(rèn)真及時(shí)地予以解決。

3）交接檢：上下工序班組通過(guò)互檢認(rèn)為符合分項(xiàng)工程驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)要求，雙方填寫(xiě)交接檢記錄，經(jīng)工長(zhǎng)簽字認(rèn)可后，方可進(jìn)行下道工序施工。（2）檢查驗(yàn)收程序?yàn)橥ㄟ^(guò)班組自檢和班組間的互檢合格后交給下道工序進(jìn)行交接檢，并對(duì)三檢進(jìn)行記錄評(píng)定，上報(bào)項(xiàng)目工程部質(zhì)量部門(mén)初驗(yàn)，合格后申請(qǐng)監(jiān)理工程師核查驗(yàn)收，符合標(biāo)準(zhǔn)之后貼標(biāo)識(shí)轉(zhuǎn)入下道工序。當(dāng)某層驗(yàn)收不合格時(shí)則轉(zhuǎn)入上道程序重新整改驗(yàn)收，對(duì)經(jīng)常出現(xiàn)的質(zhì)量問(wèn)題應(yīng)做通病分析攻關(guān)。

4、掛牌制度（1）技術(shù)交底掛牌

在工序開(kāi)始前針對(duì)施工中的重點(diǎn)和難點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)掛牌，將施工操作的具體要求寫(xiě)在牌子上。利于管理人員對(duì)操作工人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)交底，又便于工人自覺(jué)閱讀技術(shù)交底，達(dá)到理論和實(shí)踐的統(tǒng)一。

（2）施工部位掛牌

執(zhí)行施工部位掛牌制度：在現(xiàn)場(chǎng)施工部位掛“施工部位牌”，牌中注明施工部位、工序名稱、施工要求、檢查標(biāo)準(zhǔn)、檢查責(zé)任人、操作責(zé)任人、處罰條例等，保證出現(xiàn)問(wèn)題可以追查到底，并且執(zhí)行獎(jiǎng)罰制度，從而提高相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任心和業(yè)務(wù)水平，達(dá)到練隊(duì)伍，造人才的目的。

（3）半成品、成品掛牌制度

對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)使用的鋼筋原材、半成品、水泥、砂石等進(jìn)行掛牌標(biāo)識(shí)，標(biāo)識(shí)注明使用部位、規(guī)格、產(chǎn)地、進(jìn)場(chǎng)時(shí)間等，必要時(shí)注明存放要求。（4）問(wèn)題追根制度

對(duì)施工中出現(xiàn)的質(zhì)量問(wèn)題，根據(jù)以往成功的施工經(jīng)驗(yàn)，追根制度是其最好的解決方法。追根工作按以下程序嚴(yán)格執(zhí)行：

1）、會(huì)診

2）、查原因、挖根源； 3）、追查責(zé)任人； 4）、限期整改；

5）、驗(yàn)收結(jié)果，不達(dá)到效果不罷休； 6）、寫(xiě)總結(jié)，立規(guī)矩。

5、獎(jiǎng)懲制度

實(shí)行獎(jiǎng)懲公開(kāi)制，制定詳細(xì)、切合實(shí)際的獎(jiǎng)懲制度和細(xì)則，貫穿工程施工的全過(guò)程。對(duì)施工隊(duì)伍實(shí)行量化打分制度，由項(xiàng)目經(jīng)理組織有關(guān)管理人員對(duì)在施作業(yè)面進(jìn)行檢查和實(shí)測(cè)實(shí)量，對(duì)嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)施工的班組和人員進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)未達(dá)到質(zhì)量要求和整改不認(rèn)真的班組進(jìn)行處罰。

四、質(zhì)量控制措施

每一過(guò)程的質(zhì)量控制好壞均會(huì)影響到下一過(guò)程的質(zhì)量控制，要控制好一個(gè)施工項(xiàng)目的質(zhì)量，必須從先到后控制好每一個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量，最關(guān)鍵的是應(yīng)做好工作質(zhì)量和工序質(zhì)量的控制。

1、施工工序質(zhì)量控制（1）嚴(yán)格遵守工藝規(guī)程；

（2）主動(dòng)控制工序活動(dòng)條件的質(zhì)量，主要控制影響質(zhì)量的五大因素：

（即施工操作者、材料、施工機(jī)械設(shè)備、施工方法和施工環(huán)境）；

（3）及時(shí)檢驗(yàn)工序活動(dòng)效果的質(zhì)量；

（4）在關(guān)鍵部位或薄弱環(huán)節(jié)設(shè)置工序質(zhì)量控制點(diǎn)。

為確保各施工人員嚴(yán)格遵守各分項(xiàng)工程的施工工藝規(guī)程，在施工展開(kāi)前，編制施工方案，由技術(shù)員對(duì)照既定的工藝流程及相應(yīng)的施工操作規(guī)程現(xiàn)場(chǎng)交底，使每一位職工心領(lǐng)神會(huì)。

2、工序活動(dòng)條件的質(zhì)量控制（1）人的控制

操作者是施工現(xiàn)場(chǎng)中保證工程質(zhì)量的重要因素，施工質(zhì)量的優(yōu)劣主要取決于每一個(gè)操作者的技術(shù)水平、責(zé)任心和質(zhì)量意識(shí)，本工程工序活動(dòng)條件的質(zhì)量控制重點(diǎn)應(yīng)抓牢人的控制。

1）、操作工人的選用持證上崗的人員。

2）、項(xiàng)目部對(duì)全體員工進(jìn)行包括政治思想教育、勞動(dòng)紀(jì)律教育、職業(yè)道德教育、項(xiàng)目管理制度的學(xué)習(xí)、治安保衛(wèi)的教育，安全、文明衛(wèi)生教育等的全面教育，使各施工人員充分了解公司的管理制度，加強(qiáng)自身素養(yǎng)的建設(shè)。

3）、為創(chuàng)造好的施工質(zhì)量，工人的技術(shù)水平是關(guān)鍵，為使各技術(shù)工人的技術(shù)水平在原有的基礎(chǔ)上有進(jìn)一步的提高，項(xiàng)目部定期開(kāi)展質(zhì)量競(jìng)賽，請(qǐng)監(jiān)理單位及質(zhì)監(jiān)部門(mén)共同參加評(píng)定，對(duì)于優(yōu)勝班組給予獎(jiǎng)勵(lì)，以提高工人的積極性及進(jìn)取性。

4）、為充分調(diào)動(dòng)工人的工作積極性及加強(qiáng)工人的工作責(zé)任心，施工現(xiàn)場(chǎng)制定明確的質(zhì)量獎(jiǎng)罰制度，質(zhì)量好的重獎(jiǎng)，質(zhì)量差的重罰直至除名。并將質(zhì)量獎(jiǎng)罰名單定期張榜公布，以資鼓勵(lì)或警告在職員工。

5）、為了給職工帶來(lái)良好的工作環(huán)境，宿舍全部按標(biāo)準(zhǔn)化、文明工地 的要求布置，公司領(lǐng)導(dǎo)定期檢查、慰問(wèn)職工，充分關(guān)心職工生活，以給工人創(chuàng)造良好的心情投入到工作中去，創(chuàng)造一流的質(zhì)量。

6）、對(duì)技術(shù)復(fù)雜、難度大、精度高的工序和操作，操作工人由項(xiàng)目部事前挑選，由技術(shù)熟練，經(jīng)驗(yàn)豐富的工人完成。

7）、動(dòng)作復(fù)雜的機(jī)械設(shè)備由項(xiàng)目部統(tǒng)一考察選擇反映敏捷，應(yīng)變能力好的工人操作。

8）、對(duì)搭腳手架、高空作業(yè)等要求萬(wàn)無(wú)一失的工序和操作，由專人負(fù)責(zé)組織班前交底，班前檢查，控制職工的思想活動(dòng)，穩(wěn)定工人的情緒。

（2）施工方法的控制：

1）、施工方案、施工工藝、施工技術(shù)措施等均以書(shū)面形式編制，編制好之后，首先由項(xiàng)目部審批再報(bào)監(jiān)理及建設(shè)方批準(zhǔn)執(zhí)行。

2）、預(yù)定的施工方案，施工技術(shù)措施形成書(shū)面資料前，均要結(jié)合工程實(shí)際，能解決施工難題，技術(shù)可行。

3）、施工方案一經(jīng)確定，在施工正式展開(kāi)前，必須組織有關(guān)技術(shù)人員及施工人員熟悉方案，并做出詳細(xì)的交底及解釋。

五、工序活動(dòng)效益的質(zhì)量檢驗(yàn)

工序活動(dòng)效益是評(píng)價(jià)工序質(zhì)量是否符合標(biāo)準(zhǔn)的尺度，也是工序活動(dòng)條件的質(zhì)量控制是否有效的直接反映，對(duì)本工程工序活動(dòng)效果的質(zhì)量檢驗(yàn)要做好以下幾點(diǎn)：

1、每一施工過(guò)程均由專職質(zhì)量員跟蹤檢查，嚴(yán)格按照質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行及時(shí)的質(zhì)量評(píng)定。

2、各專業(yè)工長(zhǎng)負(fù)責(zé)施工方案的實(shí)施，掌握各施工過(guò)程的質(zhì)量動(dòng)態(tài)。一旦發(fā)現(xiàn)有異常情況，隨即研究處理，自始至終使工序活動(dòng)效果的質(zhì)量滿足規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的要求。

六、不合格分項(xiàng)（工序）處理規(guī)定

施工中出現(xiàn)質(zhì)量不合格，不得擅自進(jìn)行處理，必須按照我公司質(zhì)量體系文件中不合格品處置程序執(zhí)行，并積極采取糾正預(yù)防措施。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)匯報(bào)，由施工單位會(huì)同業(yè)主、設(shè)計(jì)院、監(jiān)理制定處理方案。必須嚴(yán)格按照處理方案進(jìn)行返修，并將處理結(jié)果報(bào)業(yè)主復(fù)查，復(fù)查達(dá)不到合格的應(yīng)重新處理，直至達(dá)到合格為至。

七、工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定規(guī)定

分項(xiàng)工程質(zhì)量評(píng)定應(yīng)按照國(guó)家驗(yàn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定進(jìn)行實(shí)事求是的評(píng)定，不得閉門(mén)造車(chē)。

分項(xiàng)工程質(zhì)量評(píng)定，由施工班組組織自檢評(píng)定，報(bào)項(xiàng)目部質(zhì)量部門(mén)進(jìn)行核定，主要分部由公司質(zhì)量部核定。分項(xiàng)工程質(zhì)量評(píng)定必須在班組自檢的基礎(chǔ)上由工長(zhǎng)組織有關(guān)人員進(jìn)行，由項(xiàng)目部專職質(zhì)量員核定質(zhì)量等級(jí)。

分項(xiàng)工程質(zhì)量評(píng)定過(guò)程中出現(xiàn)不合格，由專職質(zhì)量員填寫(xiě)不合格品通知單，技術(shù)部門(mén)提出糾正措施，整改后重新評(píng)定。

八、工程技術(shù)資料管理規(guī)定

生產(chǎn)者自我檢查是工程質(zhì)量驗(yàn)收的基礎(chǔ)，因此施工中應(yīng)加強(qiáng)施工班組的自檢、班組間的互檢以及上、下道工序之間的交接檢，并形成資料。

施工隊(duì)伍質(zhì)檢組，必須編制每周質(zhì)量檢查計(jì)劃，并列出檢查標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)，嚴(yán)格按照檢查計(jì)劃進(jìn)行控制檢查、評(píng)定。

在檢驗(yàn)批、分項(xiàng)工程、分部（子分部）工程完成后，由項(xiàng)目專職質(zhì)量檢查員對(duì)工程質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定。其中地基與基礎(chǔ)分部工程、主體分部工程，由公司技術(shù)、質(zhì)量部門(mén)到施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行檢查評(píng)定，以保證達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，以便進(jìn)行下道工序。

各種工程技術(shù)資料，必須與施工同步進(jìn)行，不得后補(bǔ)，以保證資料的

完整、真實(shí)。項(xiàng)目部有關(guān)部門(mén)會(huì)同技術(shù)部門(mén)定期對(duì)施工班組進(jìn)行資料查驗(yàn)。

質(zhì)量評(píng)定資料必須統(tǒng)一，格式要標(biāo)準(zhǔn)化，嚴(yán)格按照《建筑安裝工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行質(zhì)量檢查、評(píng)定。

九、工程質(zhì)量獎(jiǎng)罰規(guī)定

施工隊(duì)伍對(duì)工程質(zhì)量認(rèn)真負(fù)責(zé)，分期、分階段、分部門(mén)，達(dá)到予期質(zhì)量目標(biāo)予以獎(jiǎng)勵(lì)。

分項(xiàng)、分部工程質(zhì)量、達(dá)不到預(yù)期目標(biāo)，或經(jīng)上級(jí)部門(mén)檢查工程質(zhì)量低劣，給工程帶來(lái)不良影響的給予處罰。

進(jìn)場(chǎng)材料嚴(yán)格把關(guān)，保管、發(fā)放從嚴(yán)管理，原材、半成品控制嚴(yán)格，給施工質(zhì)量創(chuàng)優(yōu)奠定良好的基礎(chǔ)，將給予獎(jiǎng)勵(lì)。

物資把關(guān)不嚴(yán)，使用不合格材料，給工程質(zhì)量帶來(lái)不可挽回的損失，將給予處罰。

不按圖施工，違章操作，造成返工的，根據(jù)返工損失大小給予加倍處罰。

十、獎(jiǎng)罰管理細(xì)則

為了質(zhì)量保證體系的有效進(jìn)行，增強(qiáng)公司信譽(yù)，使本工程施工質(zhì)量達(dá)到合同要求和對(duì)業(yè)主承諾，保證質(zhì)量等級(jí)優(yōu)良和工期按時(shí)向業(yè)主竣工交付，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行自檢、交接檢、專檢的三檢制度，并制定以下獎(jiǎng)罰規(guī)定，具體條文如下：

1、單位工程

對(duì)竣工工程獎(jiǎng)罰按分包合同執(zhí)行，工程質(zhì)量?jī)?yōu)良按優(yōu)良價(jià)結(jié)算，工程質(zhì)量合格按合格價(jià)結(jié)算?！垂こ藤|(zhì)量以相關(guān)部門(mén)評(píng)定結(jié)果為準(zhǔn)〉

2、分項(xiàng)工程

分項(xiàng)工程按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，保證項(xiàng)目、基本項(xiàng)目、允許偏差項(xiàng)目達(dá)到優(yōu)良標(biāo)準(zhǔn)的獎(jiǎng)100—500元，評(píng)定為合格的不獎(jiǎng)不罰，不合格的必須返工，一切損失自負(fù)同時(shí)罰款100～1000元，并在生產(chǎn)會(huì)上通報(bào)批評(píng)。

3、對(duì)工程中出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題的處罰 3.1模板工程：

〈1〉

軸線偏位：基礎(chǔ)偏差5mm以上，柱、剪力墻偏差5mm以上，罰勞務(wù)隊(duì)100元；

〈2〉

模板爆模每處罰勞務(wù)隊(duì)組100元；

〈3〉

板、梁、柱接頭細(xì)部尺寸超出＋2～－5mm每處罰勞務(wù)隊(duì)50元； 〈4〉

預(yù)留洞、預(yù)留鐵偏位10mm或遺漏一處罰勞務(wù)隊(duì)20元； 〈5〉

樓梯踏步出現(xiàn)跑模一跑罰勞務(wù)隊(duì)200元； 〈6〉

模板標(biāo)高超過(guò)＋2～－5mm每處罰勞務(wù)隊(duì)20元；

〈7〉

支撐系統(tǒng)不合格導(dǎo)致事故每處罰勞務(wù)隊(duì)3000元，且事故損失由勞務(wù)隊(duì)組全部承擔(dān)

〈8〉

柱墻根、角部漏漿嚴(yán)重每處罰勞務(wù)隊(duì)100元； 〈9〉

模板縫寬大于2.5mm每處罰勞務(wù)隊(duì)10元。3.2鋼筋工程：

〈10〉 鋼筋規(guī)格、數(shù)量不符合、漏扎每一處罰勞務(wù)隊(duì)100元； 〈11〉 主筋嚴(yán)重偏位，每一處罰勞務(wù)隊(duì)200元；

〈12〉 受力筋搭接位置和長(zhǎng)度不符合要求，錨固不夠，彎鉤角度不正確，分布筋綁扎不夠或多加每發(fā)現(xiàn)一處罰勞務(wù)隊(duì)20元；

〈13〉 鋼筋無(wú)保護(hù)層或保護(hù)層不規(guī)范，每發(fā)現(xiàn)一處罰勞務(wù)隊(duì)50元以

上；

〈14〉 鋼筋焊接質(zhì)量不合格，每發(fā)現(xiàn)一處罰勞務(wù)隊(duì)100元； 〈15〉 箍筋制作尺寸錯(cuò)誤5mm以上每類罰勞務(wù)隊(duì)200元； 〈16〉 未正確留設(shè)構(gòu)造柱、拉墻筋鋼筋每處罰勞務(wù)隊(duì)100元。3.3砼工程：

〈17〉 砼夾渣、麻面、蜂窩，每發(fā)現(xiàn)一處罰勞務(wù)隊(duì)100元；露筋、爛根每處罰200元

〈18〉 砼施工出現(xiàn)嚴(yán)重孔洞，罰勞務(wù)隊(duì)500元； 〈19〉 砼表面平整超過(guò)8mm，每一處罰勞務(wù)隊(duì)100元； 〈20〉 砼部位標(biāo)號(hào)施工錯(cuò)誤，每一處罰隊(duì)500元；

〈21〉 商品砼強(qiáng)度不合格，每一處罰款10000元，并且商品砼廠家承擔(dān)相應(yīng)一切損失；

〈22〉 砼養(yǎng)護(hù)不及時(shí)，每發(fā)現(xiàn)一次罰勞務(wù)隊(duì)50元。3.4砌體工程：

〈23〉 門(mén)洞尺寸、標(biāo)高誤差大，每一處罰勞務(wù)隊(duì)50元；

〈24〉 接槎不規(guī)范，墻拉結(jié)筋不夠長(zhǎng)度或漏埋，拉結(jié)筋未留設(shè)標(biāo)志，每一處罰勞務(wù)隊(duì)20元；

〈25〉 門(mén)洞木磚漏埋，未作防腐處理，埋設(shè)不規(guī)范，每一處罰勞務(wù)隊(duì)50元；

〈26〉 砂漿飽滿度、灰縫厚度、平直度超過(guò)規(guī)范每面墻罰勞務(wù)隊(duì)100元；

〈27〉 干磚上墻、落地灰不清理干凈，每發(fā)現(xiàn)一處罰勞務(wù)隊(duì)50元。

3.5裝飾工程：

〈28〉 墻面空鼓長(zhǎng)度大于20cm，每發(fā)現(xiàn)一處罰勞務(wù)隊(duì)100元； 〈29〉 陰陽(yáng)角線條不順直，梁柱不方正，每發(fā)現(xiàn)一處罰勞務(wù)隊(duì)50元； 〈30〉 外墻線條不順直，大角歪斜每一處罰勞務(wù)隊(duì)500元； 〈31〉 門(mén)窗洞口不正，窗臺(tái)滴水線倒泛水，踢腳線高度不一致，出墻厚度不均勻，同地面接縫處不美觀，空鼓長(zhǎng)度大于20cm，每發(fā)現(xiàn)一處罰勞務(wù)隊(duì)30元；

〈32〉 女兒墻倒泛水，陽(yáng)臺(tái)、廚房、衛(wèi)生間倒泛水，每發(fā)現(xiàn)一處罰勞務(wù)隊(duì)100元。

3.6樓地面工程：

〈33〉 樓地面空鼓、起砂、裂縫超規(guī)范每發(fā)現(xiàn)一處罰勞務(wù)隊(duì)50元； 〈34〉 樓地面平整度超規(guī)范，檢查不合格，每發(fā)現(xiàn)一處罰款勞務(wù)隊(duì)100元；

〈35〉 地漏進(jìn)雜物不漏水每個(gè)罰勞務(wù)隊(duì)50元。3.7屋面工程：

〈36〉 水管接頭漏水，每發(fā)現(xiàn)一處罰勞務(wù)隊(duì)20元；

〈37〉 水管安裝不符合設(shè)計(jì)要求，每發(fā)現(xiàn)一處罰勞務(wù)隊(duì)50元； 〈38〉 衛(wèi)生潔具安裝不合格，每發(fā)現(xiàn)一處罰勞務(wù)隊(duì)100元； 〈39〉 電線預(yù)埋管位置不正確，每發(fā)現(xiàn)一處罰勞務(wù)隊(duì)20元； 〈40〉 開(kāi)關(guān)、線盒位置不正確、不平整，每處罰勞務(wù)隊(duì)10元； 〈41〉 線路走向不正確或不順直，每發(fā)現(xiàn)一處罰勞務(wù)隊(duì)50元。

4、經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，限期按規(guī)定進(jìn)行整改，如未按規(guī)定要求進(jìn)行整

改，又無(wú)分期整改方案、措施，對(duì)施工隊(duì)伍處以罰款500元，項(xiàng)目部可安排其他人員進(jìn)行處理，所有費(fèi)用由原班組承擔(dān)。施工隊(duì)伍如未按圖施工或不按現(xiàn)行國(guó)家規(guī)范施工造成的質(zhì)量事故，除按規(guī)定返工外，一切損失費(fèi)用均由施工隊(duì)自己承擔(dān)，并按規(guī)定罰款。

5所有質(zhì)量罰款由質(zhì)檢員統(tǒng)一建帳，罰款在當(dāng)月工程款發(fā)放時(shí)予以扣除。

太原市第一建筑工程集團(tuán)有限公司

呂梁學(xué)院文體館項(xiàng)目部

2016年4月

第五篇：病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（四）主要專業(yè)部門(mén)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

330

（一）病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要。

（二）從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。

（三）有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實(shí)施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。

（四）及時(shí)提供規(guī)范的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度。

（五）臨床病理醫(yī)師能夠解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。支持下級(jí)醫(yī)院解決病理診斷問(wèn)題。

（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開(kāi)展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。

8.病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 20

（1）能夠滿足臨床工作需要 6 根據(jù)科室工作業(yè)務(wù)量，配備相應(yīng)數(shù)量的病理工作人員，病理科人員不得兼職非病理專業(yè)工作，科主任由正高級(jí)職稱醫(yī)師擔(dān)任。

查閱病理科工作人員的相關(guān)證書(shū)，1項(xiàng)不符合要求，扣1分。

（2）建立并執(zhí)行標(biāo)本核對(duì)制度 應(yīng)建立標(biāo)本簽收、核對(duì)制度并嚴(yán)格執(zhí)行。

無(wú)制度，扣 3 分，制度不落實(shí)，扣1分。

（3）病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度 6 報(bào)告及時(shí)（在收到標(biāo)本后，常規(guī)小標(biāo)本3個(gè)工作日，大標(biāo)本5個(gè)工作日，冰凍切片40分鐘內(nèi)出報(bào)告）、規(guī)范，診斷準(zhǔn)確，不得出現(xiàn)原則性錯(cuò)誤，診斷概念清晰，分型及描述性術(shù)語(yǔ)規(guī)范，報(bào)告單書(shū)寫(xiě)符合《臨床技術(shù)操作規(guī)范（病理學(xué)分冊(cè)）》要求；疑難病理有科內(nèi)會(huì)診審核制度。

抽查各類標(biāo)本各3例，發(fā)現(xiàn)1例報(bào)告超時(shí)扣1分。抽查當(dāng)年（或前1年）鏡檢標(biāo)本20例、常規(guī)病理切片20例、細(xì)胞病理學(xué)陽(yáng)性或可疑病例10-15例、冰凍切片10例的制片質(zhì)量和診斷準(zhǔn)確情況。診斷原則性錯(cuò)誤，每例扣2分；非原則性錯(cuò)誤，影響治療，每例扣1分；診斷概念含糊、分型或描述性術(shù)語(yǔ)不規(guī)范，每例扣0.5分。報(bào)告單書(shū)寫(xiě)不符合要求,1份扣0.5分。無(wú)會(huì)診審核制度扣1分，發(fā)現(xiàn)丙級(jí)片每例扣0.5分，丁級(jí)片每例扣1分。

(4)病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定 1．冰凍切片與常規(guī)石蠟切片診斷符合率≥95%；

2．檢查相關(guān)標(biāo)本保存制度；現(xiàn)場(chǎng)考核標(biāo)本處理過(guò)程的規(guī)范程度。

1．抽查存檔冰凍（或快速石蠟）切片10例（包括申請(qǐng)單、冰凍切片及常規(guī)石蠟切片資料）。冰凍切片與常規(guī)石蠟切片診斷符合率不達(dá)標(biāo),1例扣 1分；

2．無(wú)相關(guān)標(biāo)本保存制度，扣1分，標(biāo)本資料歸檔不規(guī)范，扣0.5分。