第一篇：房產(chǎn)中介入職總結(jié)

房產(chǎn)開發(fā)公司個人入職工作總結(jié)

今年 11 月，我來到房產(chǎn)開發(fā)公司工作，轉(zhuǎn)眼間我來公司已近1 個月，作為一名新員工，非常感謝公司給我這個學(xué)習(xí)和成長的平臺?；仡欉@段時間的工作，在公司領(lǐng)導(dǎo)以及同事們的支持和幫助下，我初步了解了公司業(yè)務(wù)，適應(yīng)了公司工作環(huán)境，在思想上、學(xué)習(xí)上、工作上取得了一定進(jìn)步，現(xiàn)將入職以來的工作情況簡要總結(jié)如下：

一、強(qiáng)化責(zé)任意識，做好本職工作 入職以來，我主要完成以下工作：

（一）熟悉、整理辦公室檔案、資料。做好各類行政文件、聯(lián)絡(luò)單、報告等材料的收發(fā)、轉(zhuǎn)遞工作，做到手續(xù)完備，方便后續(xù)查找的及時準(zhǔn)確。

（二）完成辦公室日常文字處理工作，包括各類會議的會議紀(jì)要的起草、印發(fā)，同時協(xié)助公司領(lǐng)導(dǎo)起草有關(guān)行政文件。主要完成項目開發(fā)各例會會議紀(jì)要、按要求編寫 2011 年度工作總結(jié)、處理聯(lián)絡(luò)單等工作，得到領(lǐng)導(dǎo)肯定。

（三）做好上傳下達(dá)，及時、準(zhǔn)確地向公司領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)人員傳達(dá)上級機(jī)關(guān)及有關(guān)部門的通知、聯(lián)絡(luò)單事項和會議、培訓(xùn)安排。

（四）參與項目開發(fā)可行性研究工作，編寫《競爭性樓盤調(diào)研報告》。同時負(fù)責(zé)即將開發(fā)房產(chǎn)項目開發(fā)計劃書中的組織機(jī)構(gòu)設(shè)置及人員職責(zé)權(quán)限細(xì)化工作。

（五）參與辦公室行政工作，負(fù)責(zé)員工 11 月份社保交納工作。完成領(lǐng)導(dǎo)交代的其它事項。

二、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高自身素質(zhì)

因以往工作經(jīng)歷中未涉入房產(chǎn)開發(fā)領(lǐng)域，房產(chǎn)開發(fā)知識相對匱乏。我在日常寫作中.

第二篇：物業(yè)前期介入總結(jié)

3.1期工程遺留問題總結(jié)和建議

3.1期現(xiàn)已完工，但仍然存在部分遺留問題，需予以整理，并對問題持續(xù)跟進(jìn)、關(guān)注、處理和部分問題提前準(zhǔn)備好解決方案，現(xiàn)總結(jié)如下：

一、按專業(yè)分類的遺留問題及需注意的問題

1、管道方面

1.1因位于3#樓屋面的消防水箱室內(nèi)地面無地漏、未做防水，（設(shè)計無，因水箱內(nèi)有浮球控制電磁閥控制進(jìn)水），故只有浮球控制一道控制措施，啟動消防系統(tǒng)后及時定期巡查，檢查控制系統(tǒng)，若該系統(tǒng)故障，消防水外溢，損失很大。

1.2戶內(nèi)生活陽臺給水管未做保溫（設(shè)計問題），入冬前戶內(nèi)給水管進(jìn)行排水并將不用水住戶的閥門關(guān)好，以免因凍壞造成已裝修戶的損失。

1.3 戶內(nèi)廚房、衛(wèi)生間的排水管施工方部分未裝存水彎，業(yè)主裝修時，建議加裝存水彎，避免發(fā)生返臭現(xiàn)象。

1.4 陽臺地漏安裝因規(guī)范要求高于地面2cm，但雨天若陽臺發(fā)生積水，易滲入樓下，造成糾紛（尤其11層有露臺的更易發(fā)生積水）。（3期未銷售房屋較多，隨著時間推移，陽臺防水效果會越來越差。）

1.5環(huán)內(nèi)室外排污管下沉，施工方正在進(jìn)行維修，我方需持續(xù)跟進(jìn)并同地產(chǎn)方對維修結(jié)果進(jìn)行檢查。

1.6環(huán)內(nèi)從樓內(nèi)去排污井的污水管需進(jìn)行檢查，因為排污主管下沉的部分管道正在進(jìn)行維修，但該段管道也在下沉范圍內(nèi)，但未做維修，我方需進(jìn)行詳細(xì)檢查。

1.7化糞池的排氣孔問題，高度偏低；pvc管易損壞；在人行道上，不明白的行人容易將煙頭扔進(jìn)排氣孔從而導(dǎo)致事故（化糞池內(nèi)有沼氣）。

1.8園區(qū)排污管與雨水管與市政管網(wǎng)未連通，需持續(xù)跟蹤推進(jìn)。

1.9園區(qū)所有井蓋需重新檢查，部分井蓋偏低，井沿破損。設(shè)計井蓋與地坪標(biāo)高一樣，望聯(lián)系地產(chǎn)全部統(tǒng)一維護(hù)至井蓋高于地坪2cm。

1.10暖氣管在頂層的供回管間的旁通少部分未做，詳細(xì)檢查讓施工方補(bǔ)做。

1.11綠化取水點(diǎn)取水盒內(nèi)鵝卵石未放滿，感官不好同時，取水器易磕碰損壞。

1.12西門及環(huán)路沿雨水篦子承重力較差，容易損壞，需要進(jìn)行整改。

2、強(qiáng)弱電方面

2.1環(huán)內(nèi)樓宇部分戶內(nèi)電線未穿管敷設(shè)，我方需持續(xù)跟進(jìn)檢查，后期若業(yè)主裝修發(fā)現(xiàn)，極易發(fā)生糾紛。

2.2設(shè)備間水泵房控制箱下電纜在電纜溝內(nèi)，無支架，且溝內(nèi)有水，部分電纜在水中，該處需整改。

2.3發(fā)電機(jī)房從發(fā)電機(jī)出來的銅排未熱縮處理，部分銅排外漏，保護(hù)遮板晃動，銅排與母線連接的支架偏少，母線不牢固，存在安全隱患（設(shè)計應(yīng)采用電纜與橋架作為發(fā)電機(jī)與配電柜的連接，較為安全和施工方便，成本也較低。）

2.4 15#、20#號樓原樓道施工時采用翹板開關(guān)，現(xiàn)需要進(jìn)行更換為聲光控開關(guān)。

2.5電梯五方通話需要持續(xù)跟進(jìn)，測試，現(xiàn)通話聲音過小，需聯(lián)系維保盡快解決。

2、土建方面

2.1 1、2、3號樓平層通道門打開后易磕碰消防箱，導(dǎo)致消防箱玻璃破損，現(xiàn)雖然安裝了擋門塊，但該擋門塊在與門磕碰幾次后極易松動脫落，（業(yè)主做不到隨手關(guān)門；現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)有擋門塊脫落，導(dǎo)致玻璃破損）然后因樓層高風(fēng)大導(dǎo)致玻璃損壞。

2.2 因1、2、3號樓平層通道只有護(hù)欄，（設(shè)計問題）存在不安全隱患，（高空風(fēng)大及小孩無人看護(hù)的情況下攀爬）該處粘貼警示標(biāo)識告知業(yè)主。

2.3空調(diào)機(jī)位處無地漏，裝修后易因該處積水導(dǎo)致的墻面膩?zhàn)用娣党?、起包?/p>

2.4各棟樓3、10層線條處坡度部分不達(dá)標(biāo)，易導(dǎo)致裝修后的墻面受潮、起包。

2.5車庫、人防的墻面和沉降縫滲水情況需持續(xù)跟進(jìn)并檢查。（之前已經(jīng)全面檢查并報至地產(chǎn)方）

2.6電梯平層召喚鍵旁邊空鼓，部分已經(jīng)破損。

2.7電梯口門套采用的面磚包門頭，現(xiàn)脫落、松動的較多，需出方案予以整改。（設(shè)計時應(yīng)采取不銹鋼包門頭）

2.8車庫及人防庫的滲水情況，需要持續(xù)跟進(jìn)并進(jìn)行維修。（之前已經(jīng)全部檢查并做記錄，同時將問題發(fā)至地產(chǎn)方。）

二、裝修管理需注意的問題（方案提前確定，現(xiàn)場核實，避免后期因我方方案變更引起業(yè)主反感和業(yè)主損失）

1、裝修板車?yán)牧蠒r電梯門口滑軌鋪模板再進(jìn)入電梯內(nèi)，避免滑軌磕碰變形。

2、戶內(nèi)窗戶無窗紗，提前根據(jù)窗戶開啟方向制定好安裝方案。

3、有商鋪樓宇陽臺、窗戶的防盜網(wǎng)的安裝方案確定

4、商鋪空調(diào)主機(jī)位置的確定和安放要求

5、商鋪卷簾門的統(tǒng)一安裝方案確定

6、商鋪內(nèi)的消防噴淋設(shè)施的處理方案，若業(yè)主提出拆改（或業(yè)主私自拆改）怎么處理。7、1、2、3、號樓的一層商鋪設(shè)計有排煙道，業(yè)主若想開餐飲，我方如何解釋和勸導(dǎo)。

8、門面房上店牌及廣告的統(tǒng)一管理

9、地面人行道磚較薄，承重力較差，加強(qiáng)裝修管理及后期商鋪門口的車輛管理。

10、園區(qū)道沿破損較多，加強(qiáng)車輛及板車?yán)浌芾?，鋪模板再上道沿，以免道沿?fù)p壞。

三、3.1期需要增加的或改動的設(shè)備設(shè)施的建議及其他一些建議。

1、節(jié)能改造及其他需改造項目

1.1園區(qū)方形燈柱為500w，耗電量較大，進(jìn)行合理改造。

1.2車庫照明進(jìn)行合理改造，正在進(jìn)行。

1.3人防照明進(jìn)行合理改造或管理

1.4“錦繡天下”4個大字的廣告牌燈源電源取自機(jī)房內(nèi)電梯電源需要改造，同時對亮燈時間增加時控控制。

1.5電梯機(jī)房風(fēng)機(jī)在夏季需要使用，但晚上12點(diǎn)后在電梯很少使用時是否可以進(jìn)行時控控制，可以進(jìn)行研究后決定。

1.6 1、2、3號樓的通道間照明采用翹板開關(guān)，需改造。

1.7 大廳燈為翹板開關(guān)，需改造。

1.8樓外消防栓未做保溫，入冬前及時做好保溫。

2、安全問題

2.1園區(qū)圍墻需加裝防爬刺，圍墻護(hù)欄易攀爬。

2.2游樂設(shè)施附近需設(shè)有安全標(biāo)識，定期做好清潔（雨后需做）及緊固螺栓，消除安全隱患，該設(shè)備設(shè)施為業(yè)主最常用設(shè)施，所以做好，有助于提高業(yè)主滿意度。

3、其他

3.1電梯井道及設(shè)備井內(nèi)照明燈具的及時關(guān)閉（翹班開關(guān)控制，隱蔽空間，不易被觀察）

3.2消防通道綠化草坪下因有灰石墊層，故保水性較差，土壤厚度淺，注意及時澆水和施肥。

3.3非機(jī)動車位需予以考慮（一期有，而三期無，業(yè)主會有比較后的爭議和不滿）

以上為3期現(xiàn)存在的主要及重點(diǎn)遺留問題及我的一點(diǎn)建議和意見，3期的前期介入工作，自我評價較為良好的完成了領(lǐng)導(dǎo)交給我任務(wù)，但仍然有些不足及需改進(jìn)的方面，同時客觀存在較大的工作難度和限制因素。

不足與需要改進(jìn)的是：

1、未徹底完全的吃透圖紙，記憶圖紙。

2、某些專業(yè)知識，主要是土建方面知識有所欠缺。

3、需要增加與地產(chǎn)方的協(xié)商溝通，便于及時發(fā)現(xiàn)及時處理。

客觀存在的工作難度與限制因素:

1、前期介入前2月就必須得到全部圖紙，提前熟悉圖紙。

2、因為前期介入專業(yè)過多，需要的知識又是很廣，幾乎工程所以專業(yè)全部包括，所以難度較大。

3、前期介入人員職位必須達(dá)到一定職位，方有與地產(chǎn)、監(jiān)理、施工方平等對話權(quán)利，要不易被輕視及不重視。

最后，以上內(nèi)容為3.1期總結(jié)及一些建議，請領(lǐng)導(dǎo)查閱。

2015年7月28日

第三篇：并購中的人力資源管理介入

并購中的人力資源管理介入

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加入時間： 2004-5-4

企業(yè)并購全過程中的人力資源管理是極其重要的。任何忽視企業(yè)并購中人力資源管理的行為都將嚴(yán)重影響并購結(jié)果。筆者認(rèn)為，在企業(yè)并購前、并購中和并購后三個階段，人力資源必須全程參與，發(fā)揮其先導(dǎo)性、主導(dǎo)性作用。人力資源管理的全程參與的核心任務(wù)，是通過不同的渠道、方式與并購和并購企業(yè)員工進(jìn)行全面性、持續(xù)性的溝通。溝通工作做得好，將大大降低并購難度，加快并購速度，為兩企業(yè)的全面整合創(chuàng)造有利條件。在并購過程中，留住優(yōu)秀人才也是非常重要的。企業(yè)間的競爭歸根結(jié)底是人力資本的競爭，沒有優(yōu)秀員工就無法形成核心的競爭優(yōu)勢。并購后的企業(yè)文化整合，無論從短期還是長期來說，對新企業(yè)都是至關(guān)重要的。如果企業(yè)中深層次矛盾不能解決，就會影響新企業(yè)的運(yùn)營績效，甚至兩敗俱傷或者重新分裂。因此，充分認(rèn)識人力資源管理在并購中的重要作用，實現(xiàn)人力資源管理在企業(yè)并購中的全程參與，對任何一個現(xiàn)代企業(yè)都具有重大意義。下面，本文即就企業(yè)并購中人力資源管理的“三階段”論展開論述，以就教于方家。

階段一：并購前

1．并購前的人力資源評估

人力資源部在被告知并購訊息后，應(yīng)馬上對被兼并企業(yè)人力資源方面的價值進(jìn)行評估。評估的內(nèi)容有：被并購企業(yè)員工的薪資水平；被并購企業(yè)員工的福利，包括醫(yī)療、保險、津貼等；被交購企業(yè)的績效考核辦法；被并購企業(yè)的勞資關(guān)系，包括工會組織、勞資糾紛、團(tuán)體協(xié)約等；被并購企業(yè)員工退休金、離職金的運(yùn)作和詳細(xì)情況。

另外一項非常重要的評估內(nèi)容，是對被并購企業(yè)的文化類型評估。企業(yè)文化是一企業(yè)區(qū)別于其他企業(yè)的關(guān)鍵特征，它的消除和改變是非常困難的。被并購企業(yè)與并購企業(yè)的文化類型差異程度將直接影響企業(yè)并購進(jìn)度和難度，也將直接影響并購后的企業(yè)經(jīng)營績效。根據(jù)杰里·桑南菲爾德(Jeffrey Sonnenkld)的標(biāo)簽理論，在學(xué)院型、俱樂部型、棒球隊型和堡壘型組織文化中找出與被并購企業(yè)相匹配的類型。然后，從創(chuàng)新與冒險、注意細(xì)節(jié)、結(jié)果定向、人際導(dǎo)向、團(tuán)隊定向、進(jìn)取心和穩(wěn)定性七個方面對被并購企業(yè)作進(jìn)一步的研究。最終形成對被并購企業(yè)文化類型的基本判斷，并把這些結(jié)果匯報給高層管理人員，以便他們完善決策。

2．并購前勞動問題的法律審查

近幾年來勞動問題糾紛不斷，因此企業(yè)并購前人力資源部門須慎重審查被并購企業(yè)與并購企業(yè)勞動契約、勞動條件的法律問題。其內(nèi)容有：被并購企業(yè)的勞動契約詳細(xì)內(nèi)容如何？并購企業(yè)是否有義務(wù)繼續(xù)接受被并購企業(yè)員工以及福利薪資計劃？資遣費(fèi)的計算與承擔(dān)者？被并購企業(yè)是否有勞資沖突，原因與影響如何，如何處理善后？

3．并購前與員工的溝通

因并購所引起的壓力，常常會使并購企業(yè)員工產(chǎn)生對公司未來動向的憂慮和不確定感，往往會拒絕并購事實，甚至感到憤怒。雖然不得不接受事實，但伴隨而來的是失落感，失去對管理層的信賴，以自我為中心，不再以公司整體利益為考慮。部分無法接受變革的員工離職，公司可能失去好的員工。此種情況下，人力資源部門要調(diào)整員工心態(tài)，通過各種方式教育員工，讓員工了解行業(yè)的經(jīng)營環(huán)境與組織變革。強(qiáng)調(diào)員工在組織中的既得利益不會因并購而發(fā)生大的變化。在一定范圍內(nèi)，提供給員工有關(guān)人力資源方面的資訊，關(guān)心并協(xié)助他們渡過此尷尬期。建立并促進(jìn)學(xué)習(xí)的環(huán)境，構(gòu)筑員工面對合并的心理準(zhǔn)備與培養(yǎng)再被雇傭的未來價值。通過溝通降低員工的不確定性，有效控制員工流動。

階段二：并購中

1．并購過程中的員工流動管理

企業(yè)實施并購的過程中，必然出現(xiàn)組織結(jié)構(gòu)上的整合從而引發(fā)裁員。被并購企業(yè)員工對自己的未來憂心忡忡，無心工作，忠誠度降低。此時，人力資源部門應(yīng)根據(jù)并購的戰(zhàn)略設(shè)想，結(jié)合企業(yè)的內(nèi)、外部環(huán)境進(jìn)行工作分析，制定出工作說明書和工作規(guī)范，并加以公示。盡早宣布未來企業(yè)的工作、職位、要求、任職條件等，讓員工據(jù)此判斷自己與相應(yīng)工作是否匹配，避免使全體員工產(chǎn)生恐慌。

在裁員過程中，盡可能做到公開、公平、公正。企業(yè)甄選員工的明確目標(biāo)是不僅要識別并雇傭那些有能力做好組織工作的人，而且還要判斷候選人是否與組織相匹配。這樣的甄選過程不僅可以篩選掉能力與組織不匹配的員工，還可以篩選掉對組織的核心價值觀構(gòu)成威脅的人，從而起著維系組織文化的作用，也將使并購后的文化整合難度降低。

2．留住優(yōu)秀人才

客觀地講，離職人員中很大一部分是優(yōu)秀員工。企業(yè)要尋找替代他們的新員工可能要費(fèi)很多的時間與精力，而且即便找到了替代者也難以彌補(bǔ)優(yōu)秀員工離職的損失。根據(jù)Cascio(1987)的分析，在美國一位銷售經(jīng)理的離職成本：1972年為185000美元，1986年為418500美元。所以，企業(yè)應(yīng)仔細(xì)評估被并購企業(yè)的核心員工，確定每個人可能為企業(yè)帶來的價值。在表達(dá)企業(yè)對他們的信心及愿意他們留下來的愿望的同時，向他們闡述企業(yè)未來發(fā)展的愿景以及人才政策。與優(yōu)秀員工進(jìn)行深入的溝通。并購企業(yè)要對留下的優(yōu)秀員工進(jìn)行投資，尋找?guī)椭鷨T工適應(yīng)轉(zhuǎn)變的方法；在企業(yè)內(nèi)部為他們提供轉(zhuǎn)換工作和晉升的機(jī)會等等。有條件的企業(yè)可以對優(yōu)秀員工配給一定數(shù)額的“股票選擇權(quán)”(stock opt50n)?？傊?，在對優(yōu)秀員工的留任上，要特別重視深度溝通，體現(xiàn)物質(zhì)激勵與精神激勵的有效結(jié)合。

3．并購過程中的溝通

并購過程中的溝通對于有效控制員工流動，減少并購對企業(yè)的負(fù)面影響將起到重大作用。為了保證企業(yè)間和企業(yè)內(nèi)部的有效溝通，建議并購與被并購企業(yè)雙方各占一半人數(shù)成立過渡階段任務(wù)小組。該小組成員由各部門主管與人力資源主管組成。其主要功能是與員工溝通，員工可直接向此小組成員反映他們的想法和意見，減少員工與員工、員工與組織之間的沖突。另外，還可通過內(nèi)部刊物、電子郵件等手段向員工通報企業(yè)最新資訊和并購進(jìn)程，避免謠言誤傳，消除不必要的波動，增加企業(yè)的穩(wěn)定性。

階段三：并購后

1．制定新的人事管理制度和福利制度

并購后，兩個企業(yè)由于管理上的不同，勞動條件也會有所差異。例如，薪資結(jié)構(gòu)、津貼、紅利、休假、工時等。這些都是員工的既得利益，也是容易引發(fā)沖突的地方。因此，并購后的人力資源部應(yīng)協(xié)同其他相關(guān)部門組成項目組，進(jìn)行討論、溝通和調(diào)查，以確定未來的薪資結(jié)構(gòu)，并建立福利制度和管理規(guī)章，設(shè)計新的激勵制度。更可以通過顧問做薪資福利調(diào)查，以獲得較合理的市場薪資水平。

2．制定并實施員工職業(yè)發(fā)展計劃

職業(yè)發(fā)展計劃是一個動態(tài)過程，它將員工個人需要同組織中其他員工需要、組織需要整合在一起，有利于提高員工滿意度，減少員工與員工、員工與組織間的磨擦，有利于提高組織績效，實現(xiàn)并購目標(biāo)。在職業(yè)發(fā)展計劃中，員工的責(zé)任就是識別他或她自己的KSA及興趣和價值觀，并找出有關(guān)職業(yè)選擇的信息。人力資源部門應(yīng)提供有關(guān)其任務(wù)、政策及計劃的信息和員工在培訓(xùn)和發(fā)展過程中所需的信息。為了成功，職業(yè)發(fā)展計劃應(yīng)得到高層管理部門的大力支持。這個計劃應(yīng)反映出組織目標(biāo)和文化，并且在各個層次上的管理人員必須依據(jù)工作崗位設(shè)計、業(yè)績評估、職業(yè)發(fā)展計劃和咨詢受到培訓(xùn)。職業(yè)發(fā)展計劃的目標(biāo)和機(jī)會應(yīng)在整個組織內(nèi)進(jìn)行廣泛宣傳。

3．并購后的溝通

在此階段，人力資源主管應(yīng)及時安排各部門主管與員工做充分、誠實的溝通，讓員工有同舟共濟(jì)的體會，并了解此并購是企業(yè)長期經(jīng)營的策略，以降低員工的抗拒情緒。絕對不要粉飾太平，應(yīng)先說明并購后可能會有一段過渡期，讓員工有心理準(zhǔn)備。站在員工的立場上，傾聽他們的聲音，做多方面的溝通。在溝通中要努力回答下列問題：這些員工為了什么而在企業(yè)工作？為了錢，還是其他因素使員工生產(chǎn)忠誠性？哪些人員是企業(yè)績效的主要貢獻(xiàn)者？人員間有何派系，沖突性如何？弄清上述問題，有助于人力資源部門與員工進(jìn)一步溝通和完善企業(yè)激勵制度。

4．并購后的企業(yè)文化整合企業(yè)并購后，無論新公司采取哪種管理方式，都難免會因為企業(yè)文化的差異，小至引起磨擦、沖突，大至鬧得兩敗俱傷。特別是跨國并購，由于民族文化不同、語言隔閡，企業(yè)文化沖突較大。這方面的例子不勝枚舉。不僅如此，企業(yè)文化對企業(yè)長期經(jīng)營業(yè)績有著重大作用；企業(yè)文化在下一個十年內(nèi)可能成為決定企業(yè)興衰成效的關(guān)鍵因素。

人力資源部門應(yīng)根據(jù)并購前對被并購企業(yè)的企業(yè)文化類型的評估，找出兩企業(yè)的差異性和相容性。運(yùn)用 Edgar H Schein的文化層次理論，應(yīng)從人為飾物、外顯價值觀和基本假定三個層次加以比較，并以此為基礎(chǔ)展開具體的整合措施，以使新員工盡快融合到組織中來，重建員工的向心力與工作熱忱。在此階段，人力資源部門應(yīng)舉辦定期性的說明會，讓員工明白并購的真正用意及組織對員工未來的期望，宣揚(yáng)企業(yè)的核心價值觀、宗旨和未來愿景，以及介紹新的團(tuán)隊。進(jìn)行跨文化培訓(xùn)，倡導(dǎo)標(biāo)桿學(xué)習(xí)，改變心智模式，突破思維定式；實行全員參與制，讓員工確立正確的理念；允許失敗，鼓勵創(chuàng)新和自我超越，努力提高組織的凝聚力、創(chuàng)新力，組織建成一個學(xué)習(xí)型組織。也可以舉辦員工研討會，通過整體的活動安排及設(shè)計，進(jìn)一步培養(yǎng)工作默契，讓員工主動地融入新的企業(yè)文化之中。（梁峰，吳澄琨）

來源：企業(yè)改革與管理

第四篇：介入經(jīng)驗個人體會總結(jié)

上肢血管痙攣，不能撤出泥鰍導(dǎo)絲。

本人碰到同樣病人一例，呵呵，幾乎一模一樣，考慮局部刺激后血管痙攣，不過我比較幸運(yùn)，先試著輕拉，失效；

停止操作5分鐘左右，希望刺激減少后痙攣血管擴(kuò)張，仍失??； 順泥鰍導(dǎo)絲送入右冠管，希望在右冠造影管配合下取出，失?。?靜脈應(yīng)用硝酸甘油，失??；

正準(zhǔn)備再送入右冠管，剪斷泥鰍尾端，經(jīng)造影管應(yīng)用利多卡因、維拉帕米的時候，輕拉導(dǎo)絲，退出；

十余年的介入風(fēng)雨路程糗事真的很多：

1.想起最早做造影時，有一次沿指引鋼絲送入鞘管固定后，只拔出了鋼絲，血由擴(kuò)張管往外噴著實嚇了一跳；

2.還有一次PCI支架后撤除手術(shù)床單時帶掉了鞘管，只能提前拔管，壓迫了近2小時； 3.有一次造影RCA時發(fā)了室顫，監(jiān)護(hù)人員慌張使除顫儀充不上電，還好及時解決，差點(diǎn)出問題，發(fā)現(xiàn)造影RCA時發(fā)了室顫一般都需要除顫，捶擊復(fù)律很難成功；

這個其實還好了，至少不會出什么大事，更重要的是送入鞘管時指引鋼絲要先露出尾端再送入，要不鋼絲隨鞘管進(jìn)入血管就麻煩了。

2.這個我也碰過，純靠細(xì)心，PCI術(shù)后可給給鞘管縫下固定，3.右冠室顫發(fā)生率高，常規(guī)準(zhǔn)備除顫儀并處于開啟狀態(tài)，同時備好濕紗布；行右冠造影時，直接選擇6寸圖像，左45度對位好，造影管到位后直接造影，減少造影管在右冠時間，減少室顫發(fā)生幾率，4.最累的一回，股動脈徑路PCI后局部血腫，提前拔管，沒有縫合器，三個人輪流壓迫止血壓了近8個小時，魚精蛋白也用了（當(dāng)時沒敢太多)，那叫做慘呢......5.還有很早前裝雙腔起搏器，測試后下臺，助手再采集影像（心房電極已脫），第二天又上了臺，汗顏.....6.一次RCA的PCI，GC和GW到位了，送球囊預(yù)擴(kuò)時GC總是后退，在GC懸空的情況下送入球囊預(yù)擴(kuò)成功，心里竊喜下次可以交流時說說，GW馬上彈出，還擴(kuò)撕了，又是一場忙活，還好病人沒什么。

7.做任何事情要認(rèn)真，慎之又慎！一次GW已經(jīng)送入LAD遠(yuǎn)段，和助手說笑之間又扯了出來，之后每回都告誡自己要慎之又慎??！

8.適合CABG的還是努力勸告患者去外科吧，一次3支病變的病人先后2次放了8個支架，效果不錯（至今觀察了4年），但那年醫(yī)保的反復(fù)核查可難為死人了！

1、最郁悶的事：一次昏頭昏腦的洗完手直接進(jìn)去開始了，臨完發(fā)現(xiàn)只穿了上半截鉛衣，最郁悶的是那臺還是CTO病變，好長時間。。

2、最倒霉的事：剛開始的時候，記得又一個老年女性，手術(shù)很是順利，就是一直喊腰疼，起初還沒太在意，結(jié)果最后發(fā)現(xiàn)不對，一查結(jié)果腹膜后出血，新虧發(fā)現(xiàn)及時，不然現(xiàn)在完蛋蛋。

3、最磋磨的事：有一260斤的男性患者，因為是CTO病變，所以準(zhǔn)備選擇股動脈做，可因為患者

肥胖的厲害，穿刺的時候還要把肚皮的肉推過去，累的頭上直滿汗，結(jié)果都快把腹股溝那扎成馬蜂窩了才穿上，汗顏--！，但最要命的是，肚皮的肥肉居然能把鞘管壓住，要多難受有多難受，沒辦法又轉(zhuǎn)到橈動脈做，悲劇啊。

4、最羨慕的事：我們辛辛苦苦、累死累活的在臺上操作者，可是躺在床上的患者老兄居然 打起了無比驚天地、泣鬼神的呼嚕聲，其實我那時真的也很想睡啊。。

1、一次房顫消融 肺靜脈燙了個大窟窿 病人一下就抽了；透視下心腔變大，搏動很弱；心包穿刺引流出大量鮮血；血壓不能維持，緊急心外手術(shù)，輸了5000的血，在ICU一對一陪了一天一夜。

2、一位尿毒癥患者安裝起搏器，右室起搏位點(diǎn)總是不理想，換了3個左右位置，閾值一直不好；后來患者說有些胸悶，就讓護(hù)士接了個氧氣；仍說悶，還說惡心，一測血壓75/35mmHg，透視心臟也是微弱搏動，立即平衡液什么上去，叫心超定位穿刺，引流出血液；后來血壓什么還能維持，后來就找了個相對可以的位置植入了起搏，嚇了一身汗！冠脈退管動作不要粗暴，見過上級醫(yī)師搞了個夾層，后來支架都沒放。

10年前我連續(xù)遇上類似的情況2次，雖沒出大事也是后怕，硝酸甘油、利多卡因都用了。不知那個起作用了。感覺利多卡因可能管用?？偨Y(jié)教訓(xùn)后沒出過類似情況，供您參考：

1、導(dǎo)絲前進(jìn)，后退不易過快。

2、導(dǎo)絲前進(jìn)，后退要旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲，以避免導(dǎo)絲進(jìn)入小分支。

3、跟進(jìn)導(dǎo)絲時最好透視監(jiān)視。

有個“上腹痛”到外科門診診治的病人，一查心電圖廣泛前壁ST段抬高，還在時間窗內(nèi)即行急診PCI,術(shù)前更家屬談話簽字，因時間倉促只跟患者做了個簡單溝通。不逞想留下隱患。

造影術(shù)中見：前降支鈣化，分出第一對角支后全閉，鋼絲成功通過后冠脈內(nèi)注射欣維寧，使用抽吸導(dǎo)管后，血流改善不明顯，2.0球囊預(yù)擴(kuò)后效果不滿意，選用2.5球囊再次預(yù)擴(kuò)，送入3.0支架難以通過，再次選用2.5高壓球囊預(yù)擴(kuò)?；颊呒韧傲邢僭錾?，在臺上尿急難以忍受，對手術(shù)失去耐心，非常不配合，導(dǎo)尿管難以插入。嗎啡咪唑安定鎮(zhèn)靜效果不佳，此時造影提示間隔支造影劑外滲，患者要求不能配合手術(shù)要坐起，聯(lián)系麻醉師給予全麻氣管插管，此時出現(xiàn)血壓下降，透視見心臟運(yùn)動消失并可見透亮帶，緊急劍突下穿刺心包，注入造影劑確定在心包內(nèi)后送入鋼絲擴(kuò)張送入引流管。抽取血性液體200ml，送入2.5球囊至前降支反復(fù)擴(kuò)張封堵。后重復(fù)造影見前降支遠(yuǎn)端血流明顯改善，無造影劑外滲。

第一次見到這么躁狂的患者，術(shù)前溝通不充分也是緣由之一。

緊急心包穿刺是介入醫(yī)生的急救手段，需要掌握，而穿刺的時機(jī)一定要果斷。心包填塞并不可怕，只要處理及時，大部分都能保守得住。

患者冠脈鈣化明顯，預(yù)擴(kuò)可能需更加小心，而使用了欣維寧也為心包填塞后續(xù)的處理帶來了一定的困

最近有個患者復(fù)查造影，術(shù)前竇性心律，做右冠造影時突發(fā)室顫，除顫~~~ 除完心律轉(zhuǎn)復(fù)了，可患者突然口齒不清左側(cè)肌力下降，腦梗了！

病人回病房掛了一個禮拜的水好了，可當(dāng)時那個汗啊，臺上搶救時一回事，臺下跟家屬做好解釋工作更不容易

曾做過一個非ST段抬高心?；颊撸敖抵е踩胫Ъ芤幻?，術(shù)后2天患者再次發(fā)作胸悶痛，患者氣短明顯，不能平臥，血壓偏低，再次急診行冠脈造影可見原支架通暢良好，急性肺栓塞？正在臺上迷惑不解時，技師突然說，怎么主動脈瓣不動了呢？突然恍然大悟，該患者幾年前曾換主動脈瓣，現(xiàn)為主動脈瓣單瓣機(jī)械瓣，瓣環(huán)出了問題，卡瓣了，主動脈瓣處于開放狀態(tài)，屬于重度反流，急性心衰?；颊叽镙^重，怎麼辦呢？我的主任突然靈機(jī)一動，送右冠管到主動脈瓣膜處，攪動幾下，瓣膜又開始關(guān)閉了，呵呵，患者癥狀馬上有所緩解，患者家屬都給我們主任磕頭了，我們也都高興的不得了，可是沒有2分鐘，患者癥狀又加重了，透視一看，主動脈瓣又緩慢開啟了，又送右冠管攪動，患者又緩解了。我們也明白，此單瓣的機(jī)械瓣支撐不了多長時間了，緊急招來心外科主任，研究下一步是否應(yīng)該緊急換瓣。最終結(jié)果是，患者家屬暫時做不了決定，心

外科主任緊急換瓣的積極性也不大，具體原因可能是，該患者屬于二次換瓣術(shù)，風(fēng)險較大。該患者最終在ICU死亡。

此病例已經(jīng)過去了1年多了，但其一波三折的場面，我仍記憶猶新?？偨Y(jié)教訓(xùn)如下，1.重視詢問病史，重視查體。機(jī)械瓣卡瓣時聽不到瓣膜音。

2.造影時一定要眼觀六路，心影，主動脈，瓣膜等。永遠(yuǎn)要開動腦筋，思路要開闊。

一、記得以前老師說過，穿鎖骨下時，如果是靜脈，血不會往外噴的，會如沒有關(guān)緊的水龍頭，滴答滴答流；如果是動脈血流就會往外噴，如泉水滴流不斷。一個重度肺動脈高壓的患者，做鎖骨下靜脈穿刺時，穿了好幾次血流都是往外噴，怎么回事呢？以前穿那么多了，不會錯的呀。于是進(jìn)導(dǎo)絲、進(jìn)鞘管，在X線一看，媽呀，闖禍了！在鎖骨下動脈？！渾身冒汗...之后的事就不說了...從此以后，鋼絲置入后，一定要在X線看看，是否在右房里。

二、肺動脈瓣狹窄球囊是從股靜脈鞘管送入的。有一次做肺動脈瓣狹窄球囊擴(kuò)張，幾次之后，球囊無法回縮了，也就是說擴(kuò)張球囊只能回到右房，無法從下腔靜脈退回股靜脈。想在X下，砸破球囊，但從X看的是平面圖，一不小心可能就把心臟砸破了。幾經(jīng)周折，外科開刀...當(dāng)然，發(fā)生這樣的事情，不是術(shù)者的問題，主要是廠家的球囊質(zhì)量不好...前些天，我們就遇到導(dǎo)尿管球囊的水抽不回來，結(jié)果到彩超室，超聲引導(dǎo)刺破球囊...撥出導(dǎo)尿管。

世界之大無奇不有...我們也曾遇到，當(dāng)時是把超滑尿管注水囊位置的那段剪破，水就緩慢流出。成功拔出尿管。不知樓上有沒試過。

1,有次給一甲亢病人做甲狀腺上動脈栓塞，為了幫他省錢，沒有用微導(dǎo)管，直接用

4F COBRA導(dǎo)管掛在動脈開口處就栓了。當(dāng)時栓的是PVA350，栓了一半時透視一看，覺得導(dǎo)管好象彈出，于是就冒煙看看，暈！真的彈出來了，一導(dǎo)管殘余的栓塞劑就這樣進(jìn)入了頸外動脈。（注：不在透視下栓塞出了醫(yī)療事故只能怪自己）

2、穿股動脈成功后進(jìn)了鞘，拔出擴(kuò)張器和導(dǎo)絲，轉(zhuǎn)身沖導(dǎo)絲和5F YASHIRO 導(dǎo)管，準(zhǔn)備進(jìn)導(dǎo)管，突然病人叫：醫(yī)生，我怎么頭暈？轉(zhuǎn)身一看：不得了，地上全是血，原來導(dǎo)管鞘沒有關(guān)。（注：導(dǎo)管鞘側(cè)管沒有關(guān)）。

一般血管痙攣使用擴(kuò)管后還是很好改善的 個人感覺泥鰍已經(jīng)進(jìn)入假腔了 不然拔出的時候應(yīng)該不會那么疼痛。

建議還是等，等到患者自行解除痙攣再動，期間監(jiān)測生命體征就好了。昨日上臺的時候做造影時TIG管退的時候痙攣了 唉

留置造影管回到病房6個小時才完全拔出 所以做橈動脈的時候 進(jìn)管一定要慢

今天第一次經(jīng)股動脈行冠狀動脈造影，因為造影導(dǎo)管與主動脈側(cè)壁之間的張力較大，導(dǎo)管送到竇底緩慢回撤導(dǎo)管準(zhǔn)備行右冠造影時費(fèi)了較多的時間，好不容易感覺導(dǎo)管彈入右冠竇時，臺下主任大叫一聲“嵌頓了”，急忙回撤導(dǎo)管，結(jié)果被主任臭罵一頓。

教訓(xùn)：這個病人在透視時已發(fā)現(xiàn)右冠口有鈣化，造影時要小心嵌頓，回撤導(dǎo)管要避免彈入右冠口，導(dǎo)管到位后要注意觀察壓力。右冠嵌頓發(fā)生科發(fā)生致命的室顫。

有一次經(jīng)橈動脈的造影，泥鰍導(dǎo)絲和4F的造影導(dǎo)管走的很順利，沒有任何阻力，造影顯示是個前降支的A型病變，很簡單，就想著直接處理。在更換Guiding時，Guiding走到“肱動脈”走不動了，阻力很大，感覺給咗住了，是進(jìn)不得退不得?？紤]痙攣，給了點(diǎn)硝酸甘油，變化不大，做

了個上肢動脈造影，發(fā)現(xiàn)管子在副肱動脈，在給了維拉帕米約十分鐘后，緩慢撤出Guiding，又重新進(jìn)導(dǎo)絲做的PCI。副肱動脈是臨床上常見的一種前臂動脈分支變異類型，腋動脈在肩部水平發(fā)出雙肱動脈，其中一支平行于肱動脈主支，管徑較細(xì)的分支血管稱之為副肱動脈。經(jīng)橈動脈介入治療時，超滑導(dǎo)絲通常能順利通過副肱動脈到達(dá)腋動脈，但如果導(dǎo)管誤入副肱動脈，常會發(fā)生推送阻力增加或推進(jìn)受阻的情況。經(jīng)導(dǎo)管動脈造影可以很容易地證實副肱動脈的存在。由于副肱動脈管腔較小且易發(fā)生痙攣，因此導(dǎo)管誤入副肱動脈后切忌在副肱動脈內(nèi)過多操作，避免引發(fā)血管痙攣，應(yīng)先通過造影了解血管走行狀況，在透視下調(diào)整導(dǎo)絲至主肱動脈后再沿送導(dǎo)管。

3年前，我有一次經(jīng)橈動脈做完P(guān)CI已是晚上7點(diǎn)了，急于趕去接孩子，退出指引導(dǎo)管時沒將指引鋼絲拉回到導(dǎo)管內(nèi)，且速度快了，送病人回病房又沒心電監(jiān)護(hù)，開完醫(yī)囑看病人還很好，就離開病房，將孩子接回家中，孩子還沒安頓好，更不要說煮飯，科里電話打來了，病人右胳膊腫脹得不得了，急忙趕到科里一看，糟了，右胳膊腫的不得了，趕緊去看彩超說肘動脈有破口，請來血管外科醫(yī)生和骨科醫(yī)生會診，有說張力太大會肌肉壞死的，有說該切開減壓的，有說開刀縫血管的，有說繃帶壓迫的，等等，急死我了，我拿來血壓計量血壓230/140MMHG,于是我急忙回到病房，給靜滴硝普鈉，血壓控制在140/70MMHG，病人疼痛沒加重，完了也觀察了3-4小時，病人漸漸的入睡了，腫脹的右胳膊張力減輕了，才舒了一口氣往回家的路趕。

細(xì)細(xì)想想：退管時要將指引鋼絲退到管內(nèi)，不該節(jié)約的錢就不要節(jié)約，至少要監(jiān)護(hù)幾個小時，早發(fā)現(xiàn)問題早處理。最后的結(jié)果沒那么壞，那種如釋重負(fù)的感覺，唉！只有經(jīng)歷了....曾一個PCI后第二日就腦梗塞的。因為可能出問題的地方太多了，也不知道具體那個環(huán)節(jié)出了問題。很被動。很麻煩。但當(dāng)時下臺時候，確實沒有腦梗表現(xiàn)。

介入出現(xiàn)的問題，其特點(diǎn)就是具有很強(qiáng)的介入特色，優(yōu)先采用介入的辦法來解決，也是合情合理的。

鎖骨下靜脈穿刺氣胸一例：普外科病人，安裝臨時起搏。

按照流程矚患者仰臥去枕，頭偏向?qū)?cè)，肩墊枕。鎖骨中點(diǎn)下1-1.5 cm處為穿刺點(diǎn)，穿刺方向與額狀面成角15°，針尖指向胸骨上窩與環(huán)狀軟骨之間。緊貼鎖骨下緣負(fù)壓進(jìn)針，進(jìn)針已達(dá)3~4cm仍無回血，但見有少量氣泡進(jìn)入注射器內(nèi)，以為是針頭與針管接觸不緊所致，繼續(xù)進(jìn)針。結(jié)果病人訴胸悶。透視見左側(cè)氣胸，左肺壓縮30%!緊急50毫升針管抽氣，同時行閉式引流術(shù)！家屬理解！

經(jīng)驗：1，復(fù)習(xí)病例，發(fā)現(xiàn)病人為慢支多年，肺氣腫，導(dǎo)致肺尖上移。術(shù)前沒看呀！2，發(fā)現(xiàn)氣泡，及時撤針。大部分病人如及時撤針的話，可避免氣胸。3，因術(shù)前反復(fù)交流風(fēng)險，家屬理解。

自己做的股動脈，出過兩次血腫，第一個壓了一天一夜，不停的松了又緊，緊了又松，大概1個多小時用聽診器聽一次，最后，終于壓上了，但是患者整個右下肢都青了。

第二個反復(fù)壓了三次都沒成功，超聲提示假性動脈瘤形成。究其原因，患者胖些，右下肢肌肉發(fā)達(dá)，壓迫器或者繃帶無法完全壓住，另外患者疼的受不了，最后都發(fā)心衰了。最后5天后改用超聲引導(dǎo)下凝血酶原注入，才把血腫封住。但是出血腫的地方皮膚起了水泡并且被壓破，出院后，隔幾天給他換藥，用康復(fù)新液涂抹，大概1個多月就長好了。

對于難以壓迫止住的血腫或者假性動脈瘤可以采用凝血酶原注入法。

不用外科開刀取出，X線下針刺破球囊法可行，幾年前我遇到一例，所用二尖瓣球囊，對側(cè)股靜脈進(jìn)入房間隔穿刺鞘管及房間隔穿刺針，利用下腔靜脈右房入口固定球囊，房間隔穿刺鞘管頂住球囊后出房間隔穿刺針，穿破球囊可見對比劑流出，房間隔穿刺器械可控方向，針細(xì)小，誤穿后只要不進(jìn)鞘管，所損組織一般不會大出血，如果顧及心房壁，可將球囊向下腔靜脈內(nèi)回拉一些，在下腔靜脈內(nèi)操作更安全。

這是一例剛發(fā)生在介入室的慘痛事例，提出來給大家個警醒：

患者男，77歲，因胸痛伴氣促2天入院，有糖尿病、腎結(jié)石病史12年。入院后完善心電圖、床邊胸片、心臟彩超，診斷考慮為1冠心病 急性下壁心梗 心功能4級 2.肺部感染3.2型糖尿病。予強(qiáng)心利尿、抗感染、控制血糖等處理后，心衰好轉(zhuǎn)。于第十天在導(dǎo)管室行冠造示：LAD中段狹窄50%，LCX中段狹窄90%，OM開口狹窄80%，RCA近段狹窄90%、中段狹窄70%。與家屬商量并同意承擔(dān)風(fēng)險后，行支架植入：給予Firebird2.5*33mm支架植入LAD近中段，給予Firebird2.75*18mm支架植入LAD近段并與近中段支架重疊，給予Firebird3.0*23mm支架植入RCA近段狹窄處，給予Firebird2.75*29mm支架植入RCA中段狹窄處。歷時40約分鐘?；颊咴谛杂夜谥Ъ苤踩脒^程中出現(xiàn)血壓下降至76/53mmHg,HR45次/分，考慮血管迷走反射，予加快補(bǔ)液及靜脈應(yīng)用阿托品處理后，患者HR升至110次/分，血壓115/75mmHg左右。術(shù)后予止血帶止血。

正準(zhǔn)備過床返回病房時，患者出現(xiàn)神志不清，心電監(jiān)護(hù)示心室停搏，立即予胸外心臟按壓，氣管插管球囊輔助呼吸，靜脈應(yīng)用阿托品、腎上腺素等搶救，并予行右股靜脈穿刺行臨時心臟起搏，行右股動脈行冠脈造影示：右冠未見異常，左側(cè)冠脈支架內(nèi)繼發(fā)血栓形成，予球囊擴(kuò)張后見血流通過。術(shù)后緊急送入ICU繼續(xù)搶救。轉(zhuǎn)入ICU后3小時患者搶救無效死亡。.......患者心跳驟停的原因是左側(cè)冠脈支架內(nèi)繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致？在術(shù)前已用波立維、阿司匹林等抗血小板，術(shù)中一直使用欣維寧啊。如何更好地防治繼發(fā)血栓形成呢？如果是你遇到當(dāng)時情況，如何處理？這個患者該不該行支架植入？什么時候？哪個位置？希望各位戰(zhàn)友指導(dǎo)。

對于這個病人我來說兩句;1.該患者心臟驟停的原因可能是血栓形成或者心力衰竭引起，我們曾經(jīng)碰到兩例因為心力衰竭行PCI最后死亡的病人

2.該病人是急性心肌梗死入院的，造影結(jié)果出來后應(yīng)該處理罪犯血管即引起下璧心肌梗死的血管右冠放支架

我也來說說，不對之處請指正！

為什么OM和LCX沒處理而地LAD中段用了兩個支架？？

右冠支架植入過程中出現(xiàn)血壓下降至76/53mmHg,HR45次/分。支架完成后沒再次造影看看嗎？？

術(shù)中一直使用欣維寧？？？？是常規(guī)用嗎？？？還是在術(shù)中就發(fā)現(xiàn)有問題？？？術(shù)中用了多少欣維寧？？冠脈注射嗎？術(shù)后沒有續(xù)用欣維寧？？？續(xù)用多少量？？？

在做長支架特別是幾個接起來時和分叉病變一定要用欣維寧，至少術(shù)后續(xù)用24小時，必要時波立維要加量維持一周。

一位主動脈夾層的，體形肥胖，睡覺打呼嚕的老年女性。在術(shù)中游離股動脈時一直叫痛，先給了50mg度冷丁，患者不停叫喚，再給了10mg安定，一會病人沒反應(yīng)了，趕快心肺復(fù)蘇，這時病人不停嘔吐胃內(nèi)容物為咖啡色，吸痰給氧胸外按壓足足折騰半個多小時才緩過來，這個病人讓我們后怕。最后病案討論時，一位資深的老教授把我們狠狠的K了一頓，術(shù)前準(zhǔn)備不充分，象這種病人：夾層、肥胖、有睡眠呼吸暫停綜合征的一定要帶著呼吸機(jī)做主動脈支架。

2。一位PCI的病人，在進(jìn)造影管時就不順，在肱動脈分出橈動脈和尺動脈處狹窄，在送大腔管時又不在此處透視，強(qiáng)行操作折騰四五個回合就是過不去，這時才想起透視造影，大量造影劑外流，趕快退管加壓包扎，一會手臂就腫起來了。教訓(xùn)：在進(jìn)造影管不順時，送大腔管時一定小心最好早透視。

3。在做分叉病變時，如送第二個支架操作不順時一定要小心，很可能支架有問題：支架毛了，最好撤出來看看。

4。在壓迫止血時，不要用力太大，面積也不要太大，找著著力點(diǎn)（穿刺點(diǎn)上1CM左右，捕動處），用一個指頭就能輕松搞定，我這是跟一位高手學(xué)的，我要導(dǎo)管室學(xué)習(xí)期間壓腿壓的最多，沒有一個皮下血腫的。

遲動脈穿刺：四年前，有一次病人橈動脈不好進(jìn)，改為尺動脈，還未想到，很好穿次，一次到位，是否正因為橈動脈不好穿，所以遲動脈發(fā)育好、粗大，好穿，我們后來只要橈動脈穿不進(jìn)的，都穿遲動脈，不妨大家借鑒。僅供參考。

橈動脈穿刺：三指成一線，不可太用力，也不可太輕，能感覺到搏動再稍稍用一點(diǎn)力。進(jìn)針見血后不管回血如何，先壓低進(jìn)針角度再進(jìn)1CM左右。如進(jìn)針后有突破感回血不好或進(jìn)導(dǎo)絲不暢，不緊張更不要急于拔出穿刺針，需慢慢調(diào)整穿刺針，可能是同軸性不好。還有就是對于以前做過的，要注意瘢痕組織，可在瘢痕上方進(jìn)針，還有一點(diǎn)對于新手來說很重要：麻藥不要給的太多，只要一點(diǎn)皮丘就行，再就是信心，不管一針進(jìn)去是什么結(jié)果，不要慌不要緊張，穿過幾次就好了，上手快的人穿上三五次后就會一針見血。

橈動脈穿刺時我有個體會，如果退針時沒有飚血出來，寧可重新穿刺，我也不會隨便進(jìn)導(dǎo)絲。有一次，自覺回血很好，前送導(dǎo)絲也順利，將鞘管置入，后來造影時發(fā)現(xiàn)泥鰍導(dǎo)絲送不進(jìn)去，透視一看，進(jìn)入了上腔靜脈。

單老師，您這個病例肯定是哪個糊涂蛋在反復(fù)進(jìn)導(dǎo)絲的時候損傷了導(dǎo)絲頭端，進(jìn)導(dǎo)絲可能會有不太通暢但是沒有在透視底下進(jìn)，暴力操作，把右側(cè)鎖骨下動脈倒出夾層，導(dǎo)絲卡在血管假腔里。其實當(dāng)時上指引導(dǎo)管，通過旋轉(zhuǎn)指引導(dǎo)管也許可以退出來，后來反復(fù)硬拉發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲快要斷了所以不敢再拉，然后轉(zhuǎn)給你們解決。

上周四下午我們做一個濾器，做完后我用0.032的泥鰍導(dǎo)絲去通對側(cè)脛后靜脈的血栓，反復(fù)通了好多次，后來病人主訴肝區(qū)疼痛，透視一看，指引導(dǎo)管支撐力太弱，被頂為下腔靜脈勾住了濾器，差點(diǎn)沒把濾器帶下來。后來通過緩慢旋轉(zhuǎn)指引導(dǎo)管，把前面扭曲的勁卸掉，慢慢退出了導(dǎo)管，濾器位置還不錯，下肢的血栓也就不再處理，回去慢慢溶栓吧。

記得一次冠脈造影，好像是右室心梗（陳舊性）病人，在行左冠造影時，主任想看側(cè)支循環(huán)情況，讓我DSA時時間長些，結(jié)果我把注射器內(nèi)滿滿一管造影劑全部推進(jìn)左冠，當(dāng)場就被主任痛罵一頓，還好患者沒有出事，當(dāng)時也沒敢問主任，回家一翻書，嚇了一跳，“長時間推入造影劑可致室顫”-----現(xiàn)在想想都后怕！心臟介入，一定要小心小心再小心！

1)TRA、TRI中橈動脈穿刺其實很簡單，很多年輕人都是橈動脈起家，但是橈動脈穿刺還真是比較大的學(xué)問，穿好了，省時省力，穿不好了，費(fèi)時費(fèi)力，有時還會有比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，比如橈動脈閉塞、橈神經(jīng)損傷后的爪形手，我見過一例用5F穿刺鞘（圣猶達(dá)的灰色的那種）特別軟，行CAG后需PCI欲換6F鞘，結(jié)果橈動脈鞘很難拔出，由于用力，5F的鞘竟然被拉成了面條一樣，后來斷在了橈動脈里，后來只能請外科在導(dǎo)管室例切開取出。

2）行CAG時TRA相對進(jìn)入LCA比較簡單，除非LM有病變，最好進(jìn)入LCA稍微冒一下，便于明確有無重度LM開口病變，也易于LCA定位；進(jìn)入RCA時盡量避免跳入RCA，易于崁頓，和損傷RCA近端病變，親眼見到過行RCA和推造影劑時造成急性閉塞一例和全程夾層一例，好在有高手在邊上，很快進(jìn)行PCI，另一例，全程植入支架。

3）行PCI時，一定要頭腦清醒，適時而進(jìn)、適時而退；且要策略、技巧、器械、應(yīng)急處理，這四樣法寶心中有底，手中有活、有貨才能安全為病人進(jìn)行PCI，到了一定階段做簡單病變PCI其實很容易，關(guān)鍵是上面四項，自己是否有底。

昨天我們心內(nèi)科了一臺心臟支架，在左旋前位位置，結(jié)果在支架放置過程中脫落了---全身各處血管找脫落的支架，經(jīng)過幾個小時的尋找，終于在腎動脈里找到，請胸外科有經(jīng)驗的教授把支架給撈了回來。好在這個過程患者沒什么意外，且又是在全麻狀態(tài)下進(jìn)行的，沒有引起什么糾紛。右冠近端鈣化成角：

前幾天在導(dǎo)管室碰到一個右冠近端鈣化成角，近中段99%狹窄的病人。帶教老師過了幾次鋼絲

終于把鋼絲送過鈣化成角狹窄處，冒了一下煙，感覺鋼絲還在真腔內(nèi)，隨后接上擴(kuò)張球囊，先后擴(kuò)張鈣化成角處及其他狹窄處，復(fù)造影一看，“傻眼了”，右冠無血流，鋼絲跑假腔去了。還好病人沒癥狀，在CCU呆了幾天沒出事。

教訓(xùn)：1.右冠近端鈣化成角狹窄要選擇較軟的指引鋼絲，鋼絲到位后要做個完整的造影，多角度觀察鋼絲是否在真腔2.在植入支架時如需要較強(qiáng)的支撐力再更換鋼絲

前幾天我們科一例左主干病變患者，行介入手術(shù)，病變在主干中遠(yuǎn)段，延續(xù)至前降支近端，LAD有一開口較高的粗大的對角支，回旋支也較粗大，與前降支約90°夾角，請的省內(nèi)一家醫(yī)院的教授，看他作的，感覺太粗，首先對于大的回旋支連保護(hù)導(dǎo)絲都不放，再有術(shù)式感覺也不對，具體步驟是，一根導(dǎo)絲到前降支遠(yuǎn)端，在主干放入一支架，覆蓋到前降支，對角支與回旋支開口均受累，隨后一導(dǎo)絲如回旋支，掏洞，效果不好，隨后又將導(dǎo)絲如對角支，再掏洞，效果還行，然后兩根導(dǎo)絲分別入前降支與回旋支，將一球囊放入前降支遠(yuǎn)端備用，將一支架放到回旋支內(nèi)，少量入主干內(nèi)，然后釋放此支架，球囊保留，然后將前降支的球囊回撤，使兩個球囊近端對齊，再做KISS.因為丁香園的附件上傳不能超過2Ｍ，所以只好將視頻進(jìn)行截圖，請介入高手指點(diǎn)，這個術(shù)式對嗎，不對的話在哪？算是Ｔ支架還是ｃｒｕｓｈ？應(yīng)該如何處理更合適？謝謝！

患者LCX與LM-LAD成角接近90度，影響LCX可能性小（不過還是放根導(dǎo)絲好一些）術(shù)式應(yīng)該是改良T支架。

不過左主干最好用IVUS一下，否則貼壁不好的話是災(zāi)難性的。

在下認(rèn)為是必要T支架術(shù)(改良)，回旋支在主干內(nèi)懸空很少且經(jīng)對吻球囊修正，引起左主干血拴機(jī)會不大

該術(shù)式應(yīng)該是provisional T step吧，前降支粗大，有4.0mm直徑吧。釋放前降支支架造成斑塊移位，使回旋支開口受累，不知道LAD支架釋放前回旋支開口是否已經(jīng)受累，可能蜘蛛位看的更加清楚一些。如果LCX受累，最好還是導(dǎo)絲保護(hù)，因為前三叉斑塊比較大，雖然是垂直發(fā)出LCX。LAD支架釋放后病變處總覺得有些貼壁不良，后擴(kuò)一下會更好。這位專家藝高膽大。LAD近段有瘤樣擴(kuò)張嗎？

分叉病變各種術(shù)式均有優(yōu)缺點(diǎn)，其實只要手術(shù)達(dá)到效果，并發(fā)癥少，無所謂那種術(shù)式。同意單枝的觀點(diǎn)！

1.該術(shù)式不是CRUSH，因為根本沒有CRUSH的操作。應(yīng)該是provisional T。

2.具體到這個病例，操作的精髓和關(guān)鍵是LCX支架一定要精確定位。使支架近端遠(yuǎn)離LM的邊緣恰好覆蓋住LAD與LCX的中間脊（而不能突出于LAD)，而支架近端靠近LM的一邊不可避免的有一小部分突出于LM（除非LCX與LAD夾角剛好為90度）。然后通過LM-LAD與LCX球囊對吻，將這部分突出的支架壁緊緊壓倒LM側(cè)壁上。這樣操作就不會劍氣驕陽擔(dān)心的支架懸空問題。

3.個人感覺，不要拘泥于何種術(shù)式，關(guān)鍵要根據(jù)患者病變和整體情況，因地制宜的調(diào)整手術(shù)方案。具體到這個患者，由于LCX和LAD夾角較大（大于70度），無論是CRUSH 還是CULLOTE，都不是最好的選擇。這位專家的處理策略應(yīng)該是最好的。

4.凡是涉及到左主干的操作，還是做一下IVUS的好。日本好像所有PCI都做IVUS,韓國的PARK教授也非常強(qiáng)調(diào)這一點(diǎn)（鄙人去年在他那里學(xué)習(xí)了一段時間，深有感觸）

5.另外LCX的保護(hù)問題，我認(rèn)為不一定要保護(hù)。因為LCX與LAD夾角較大，斑塊遷移比例不會很大，而且LCX粗大，由于斑塊遷移導(dǎo)致開口堵塞的可能性很小。對以上作出校正三點(diǎn)：

1.當(dāng)LAD與LCX角度大于90度時，是上面所說的情況：當(dāng)LAD與LCX角度小于90度時，情況相反！

2.還有一種選擇是LCX支架不突出于LM-LAD。如當(dāng)LAD與LCX角度小于90度時，支架近端遠(yuǎn)離LM的邊緣恰好覆蓋住LAD與LCX的中間脊，支架近端靠近LM與LCX開口必有GAP未被覆蓋。反之亦然。

3.收回“這位專家的處理策略應(yīng)該是最好的”這句話。確實多少會有部分支架懸空在LM-LAD內(nèi)，盡管很少，仍有潛在隱患。如增加下次PCI操作難度、支架內(nèi)血栓等。

4.CRUSH操作也有GAP的存在，就不羅嗦了。目前的雙支架術(shù)式都有缺點(diǎn)，希望有更完善的術(shù)式或支架出現(xiàn)。

5.記得有位專家講過，選擇何種術(shù)式需要在病變特點(diǎn)的基礎(chǔ)上結(jié)合術(shù)者本身的技術(shù)特點(diǎn)。如果術(shù)者特別善于CRUSH，在這種情況下，無論對于患者還是術(shù)者，CRUSH可能就是最好的選擇。當(dāng)然如果術(shù)者各種術(shù)式都特別精通又另當(dāng)別論了。

將一支架放到回旋支內(nèi)，少量入主干內(nèi).關(guān)鍵是“少量”到底是多少？現(xiàn)在提出一種“TAP“技術(shù)，類似這種做法，邊支支架近端覆蓋邊支近側(cè)緣，釋放支架，稍后撤球囊即可完成對吻擴(kuò)張。

1.很干凈的手術(shù)過程。

2.沒看到右冠造影，但從左冠造影看是右冠優(yōu)勢型，LCX口部輕度病變，與LAD夾角》70，但有明顯的“眼眉征”，估計支架擴(kuò)張后LCX口部會進(jìn)一步受累，因此預(yù)放導(dǎo)絲或不放均可。3。支架后擴(kuò)張LCX的口部似乎效果不佳，可能是球囊偏小和LCX本身解剖特點(diǎn)所致。4。LCX植入支架，其口部仍未充分膨脹（多數(shù)只能如此），再狹窄發(fā)生未必低于單純球囊擴(kuò)張，LCX遠(yuǎn)段無病變且非優(yōu)勢血管，單支架+對吻擴(kuò)張?zhí)幚淼幕颊哳A(yù)后比之雙支架可能要更好，盡管影像學(xué)即刻效果后者更佳。

5。從FFR角度講，可能沒必要再在LCX植入支架，其潛在風(fēng)險是破壞了LM-LAD的支架結(jié)構(gòu)，增加血栓發(fā)生的幾率，盡管做了最后的對吻。

LCX掏洞后擴(kuò)張，再看效果，能夠接受的話就盡量別放支架了吧，否則必定影響LM-LAD支架。T支架技術(shù),不是CRUSH 也不是mini crush,因為支架放后沒有重進(jìn)導(dǎo)絲的過程, 策略: 1實復(fù)雜病變簡單做這是個原則.2點(diǎn)我覺的這位專家也有不是自家孩子不心疼的感覺,左主干病變無論如何做,安全是第一位的,一點(diǎn)僥幸心理都不能有的,LCX保護(hù)是必須的.3一條是,IVUS一下也是必須的.見過很多大牌，都喜歡做完后，掏網(wǎng)眼，擴(kuò)張后看結(jié)果之后再決定是否放支架，阜外陳紀(jì)林編輯的分叉病變治療中關(guān)于分叉的分型就強(qiáng)調(diào)了只有I型是需要考慮雙支架的。

經(jīng)撓動脈行冠脈造影，很多習(xí)慣股動脈操作的術(shù)者用泰爾茂的多功能導(dǎo)管進(jìn)右冠多不習(xí)慣，不易進(jìn)入。我的經(jīng)驗----做完左冠造影后，透視下，略后退出左冠口，退出后，略逆時針旋轉(zhuǎn)前送管子至竇底（順時針旋轉(zhuǎn)，往往再次進(jìn)入左冠）。出左冠后，前送管子，管尖上翹，多已到竇底。

（左前斜位--管尖朝向脊柱，竇底多在膈肌上2-4厘米處）順時針旋轉(zhuǎn)（在竇底),至管尖朝向我們時，始輕提管子，多能順利彈入右冠。

泰爾茂多功能管最遠(yuǎn)的那個彎曲比普通JR往上翹，按股動脈常規(guī)操作方法，邊提邊轉(zhuǎn)，很容易管子口已在右冠口上面，則很難到位。

最好不要讓泰爾茂的多功能導(dǎo)管彈入右冠口，否則有將右冠口撕出夾層的風(fēng)險。

做完左冠造影后，透視下，左手輕柔的向內(nèi)送導(dǎo)管，導(dǎo)管會后退出左冠口，再向下邊送入竇底，邊順時針旋轉(zhuǎn)，邊輕提導(dǎo)管，多能順利轉(zhuǎn)入右冠。

橈動脈造影---常規(guī)選用泥鰍導(dǎo)絲，但全程需X線透視，否則易進(jìn)小分支，盲送導(dǎo)絲，可能造成血管損傷。很大的優(yōu)點(diǎn)是---撓動脈痙攣率低。

有醫(yī)療單位采用普通綠導(dǎo)絲行撓動脈造影，造影完畢，退導(dǎo)管前，送入綠導(dǎo)絲，用一20或50ml注射器在導(dǎo)管末端，邊推注鹽水，邊退導(dǎo)管（保留導(dǎo)絲在升主動脈）。送其他導(dǎo)管時，沿保留著的導(dǎo)絲送入即可。優(yōu)點(diǎn)：送導(dǎo)絲時不必全程透視，不易進(jìn)分支血管。導(dǎo)絲支撐力好。缺點(diǎn)：撓動脈痙攣幾率偏高。

交換導(dǎo)絲為啥這么費(fèi)勁，右手固定導(dǎo)絲，左手回撤導(dǎo)管，小距離不停地重復(fù)動作，造影管就出來了，而導(dǎo)絲保留在主動脈根部 橈動脈介入途徑：

A 造影成功率很高的，常是5f的tiger共用管，穿刺成功的話一般造影不成問題的； B 橈動脈的介入途徑的不成功是兩方面：1 穿刺不成功；這需要多次 細(xì)心 與耐心的考驗，還有自信很重要的。2 撓動脈痙攣，特別是6f和6f以上的導(dǎo)管，在東方的人種容易發(fā)生。我們這里常規(guī)予“雞尾酒”。

C 我們常規(guī)選用泥鰍導(dǎo)絲150cm，需要交換用260cm。D 有時”不急時"也做急診PCI,感覺還可，要有自信才行。F PCI時支撐力與股稍差，G 介入無小事，注意橈動脈介入途徑的并發(fā)癥也是重要一環(huán)，術(shù)前多準(zhǔn)備，術(shù)后多觀察，直到病人出院才OK。

冠脈穿孔---自制帶膜支架

冠脈穿孔是PCI一危急的并發(fā)癥，有時必需帶膜支架處理，而國內(nèi)許多導(dǎo)管室不備帶膜支架，病人病情不穩(wěn)定，術(shù)者亦焦急萬分。怎么辦？---自制個帶膜支架，可能就解決問題。（本人與專家 交流加上自己設(shè)想的方法）（可能還有更好的方法，歡迎批評指正）方法：需要兩個支架

1.選好一個能覆蓋住穿孔部位的合適支架（stent1)2.再拿一個同樣尺寸的支架（stent2)3.把stent2用高壓泵小壓力打起來，把支架撤出 4.把支架2球囊用剪刀剪下，把囊芯抽出 5.把支架2球囊套在stent1上，注意兩端對齊

6.把stent2套在支架1上，小心地把stent2捏在stent1上（先小力氣捏，旋轉(zhuǎn)90度，再捏 剩余部分，然后加大氣力捏平，注意支架表面不要有突起）.這樣組合的帶膜支架就制好了，順導(dǎo)絲，送至病變處釋放即可。支架大小的選擇---1.支架直徑--目測選取支架，LAD所選支架與所估計血管直徑比例，可為1.1:1 ；而LCX所選支 架與所估計血管直徑比例，可為（0.9-1.0）:1 2.支架長度---目測法--需選好 盡可能暴露病變部位且不短縮的造影體位，（如：LADd病變--正頭位，LADp 病變---右肩位或肝位）反復(fù)觀看以前放過支架的造影，根據(jù)已知支架的長度去鍛

煉你的眼睛。----久而久之，你的眼力就很準(zhǔn)了。

球囊測量法---比較準(zhǔn)確。選好球囊，到病變部位，擴(kuò)張前或后，測一下病變長度。對選支架 很有幫助

導(dǎo)絲測量法--部分導(dǎo)絲前端有長度標(biāo)示，可做參考

1，手推造影劑的時候，首先要注意排空注射器甚至導(dǎo)管里的空氣，防止氣栓； 2；推注速度要適當(dāng)，流速太快易導(dǎo)致冠脈內(nèi)皮損傷，甚至夾層出現(xiàn)。3；隨時注意壓力變化，4；導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)不要太快，否則容易導(dǎo)致冠脈多點(diǎn)損傷。

造影角度的調(diào)整----展露病變是造影的基本要求，體位角度不佳，可能會遺漏病變?，F(xiàn)對蜘蛛位造影角度，做一 探討。常規(guī)角度多選LAO45度、加足位30度。但病人心臟若垂位或橫位，此角度可能就不適合，需要做一調(diào)整。

透視下，圖1--管頭離心影邊緣近，足位角度不足，需加大足位。圖2--比較理想

記住---冠狀動脈是分布在心影表面的，永遠(yuǎn)不會在心影外面。

有時，蜘蛛位冠脈展開不清楚時，選LAO20度、加足位40度，多能解決問題。

前幾天做造影，5f的tiger共用管直接跳入園錐支，冒煙推注造影劑結(jié)束后5秒，病人發(fā)生室顫，除顫成功，好險。關(guān)于送導(dǎo)管和導(dǎo)絲的問題，要心細(xì)，手感好。另外我也常用尺動脈做造影，有時也用肱動脈，尤其是女性，談幾點(diǎn)印象比較深刻的

1。做過幾例橈動脈近端狹窄的，鞘不能完全放進(jìn)去，造影顯示高度狹窄，但此時保留原有鞘管位置，送導(dǎo)絲造影管，往往能順利通過，只不過因為鞘管沒完全送入，轉(zhuǎn)管子的時候得提防點(diǎn)鞘管，病人也會略有不適。

2。退球囊時一定要注意透視，忽略此項很容易引起guiding反向運(yùn)動（大佬除外），深插入冠脈，造成夾層，曾經(jīng)碰到過一例，教訓(xùn)。

3。當(dāng)病變處于比較遠(yuǎn)端的時候，注意導(dǎo)絲遠(yuǎn)端最好打成圓環(huán)狀，避免遠(yuǎn)端血管穿孔。

4。當(dāng)造影管或Guiding因為型號的原因到不了位的時候，最好的辦法還是該換就換，不要硬撐，見過教授搗鼓了半個小時未成功后換根管一分鐘到位，不該省的不要省。

5。曾經(jīng)見過教授處理大的冠脈血栓，球囊低壓力擴(kuò)張，來回拉扯球囊以磨碎血栓，最后冠脈內(nèi)注射欣唯寧，不知是否可有循證依據(jù)。

PCI時，很多情況下，選擇GC很重要。術(shù)前一定要多讀造影片，判斷PCI難易度。對于鈣化、遠(yuǎn)端、扭曲等等病變，選擇強(qiáng)有力支撐的GC,有時是關(guān)鍵措施之一。GC支撐度不足，導(dǎo)絲過去了，可能球囊過不去，可能支架過不去，到這時再換GC,費(fèi)時耗神，還增加出并發(fā)癥的幾率。撓動脈右冠GC,除了AL外，還有XBR、XBRCA可選。

接受冠脈造影的患者當(dāng)中有不少病例主動脈增寬。左冠導(dǎo)管頂端到達(dá)主動脈根部后，隨著導(dǎo)絲的撤出，導(dǎo)管的頭端部分會恢復(fù)其自然彎曲。盡管再次送入導(dǎo)絲并適當(dāng)旋轉(zhuǎn)可以將導(dǎo)管頂端送入左冠開口，但問題或應(yīng)注意的細(xì)節(jié)是造影完畢撤出導(dǎo)管時應(yīng)在透視下撤出導(dǎo)管。因為導(dǎo)管在升主動脈根部易恢復(fù)自然彎曲，若未透視直接撤出導(dǎo)管，導(dǎo)管會在主動脈弓或降主動脈打折。若在透視下撤導(dǎo)管，則易及時發(fā)現(xiàn)這一現(xiàn)象，在送入導(dǎo)絲消除彎曲后可安全撤出導(dǎo)管。

可以把一副人體的圖片（橫位）轉(zhuǎn)成PDF文件。打開該文件后將文件的窗口縮小。這樣，窗口就相當(dāng)于透視屏，圖片中的人體就相當(dāng)于患者，操作拖動文件的手形工具就象是在操作導(dǎo)管床。巧用“吸屏氣動作”

深吸氣后屏氣動作，可使雙肺充氣，縱膈變窄，從而使彎曲的血管相對拉直。撓動脈造影時 若鎖骨下動脈扭曲，慣用此法，以使導(dǎo)絲進(jìn)入升主動脈。已被大家所熟識。

另外，升主動脈扭曲，右冠脈開口較高，導(dǎo)管不易到位時，用此動作可使血管暫時拉直，利 于導(dǎo)管到位。若右冠脈彎曲，支架不能通過彎曲血管段時，采用此動作，亦可使血管暫時拉直，利于支架通過。

送導(dǎo)絲盡量保持頭端呈旋轉(zhuǎn)狀態(tài)。前些天碰到一例右冠中段支架術(shù)后復(fù)查患者，造影提示中段支架內(nèi)50%管狀狹窄及潰瘍形成。Guiding到位后，送入BMW導(dǎo)絲至支架近端時頭端彎曲成勺狀，竊喜，可以大膽推送導(dǎo)絲至遠(yuǎn)端了，可是感覺到一點(diǎn)點(diǎn)阻力，退出導(dǎo)絲重新再進(jìn)，頭端還是彎曲，旋轉(zhuǎn)不是很利索，不過還是放至左室后支。后進(jìn)球囊時才發(fā)現(xiàn)，原來導(dǎo)絲進(jìn)入支架外側(cè)了，Guiding也被頂了出來。

可能與上次支架釋放后貼壁不良也有一定關(guān)系。

初學(xué)術(shù)者在經(jīng)撓動脈造影時，左冠口大體位置，往往心中不了解。造影導(dǎo)管提上提下、左轉(zhuǎn)右轉(zhuǎn)，反復(fù)冒煙來尋找左冠口。既增加了病人的造影劑量，又使自己多吃X線，有時還造成撓動脈痙攣，為此，被迫改為股動脈，耗時費(fèi)力。

左冠開口多在氣管分叉下第二椎體左“貓眼”處，（見圖）在此部位轉(zhuǎn)動造影導(dǎo)管，適當(dāng)冒煙，可較迅速找到左冠口。

做冠脈的雞尾酒是怎么的？

做撓動脈介入時，初期應(yīng)用雞尾酒，主要是為了防治撓動脈痙攣。主要有利多卡因、硝酸甘油或維拉帕米。多2-3種藥物均應(yīng)用。

介入過程中，冠脈痙攣或無復(fù)流，亦應(yīng)用雞尾酒療法。藥物主要有硝酸甘油(200～800μg)或維拉帕米(100～200μg，總量1.0～1.5mg)或 硫氮卓酮(0.5～2.5mg彈丸注射，總量5～10mg)許多心血管介入醫(yī)生在使用進(jìn)行橈動脈穿刺時會碰到以下情況：橈動脈穿刺時，穿刺針回血很好，導(dǎo)絲進(jìn)入一定距離后，前端有阻力。根據(jù)本人的經(jīng)驗，如果使用的是CORDIS的穿刺鋼針，且鋼絲伸出穿刺針時有明顯的磨砂感，此時送入鞘管，穿刺成功概率相當(dāng)高。而如果使用TERMU的穿刺套針時，此時送入鞘管，往往會出現(xiàn)回抽無血。最可能的原因是導(dǎo)絲和鞘管頭端進(jìn)入血管內(nèi)膜下或細(xì)小分支。而如果發(fā)生鞘管回抽無血的情況，大部分醫(yī)生的選擇是退出鞘管，壓迫止血，同時換對側(cè)橈動脈或股動脈穿刺。其實可以做以下嘗試：將鞘管止血閥打開后，緩慢后撤鞘管直到出現(xiàn)大量回血，提示此時鞘管頭端位于橈動脈主血管真腔內(nèi)，使用0.014”普通彎頭鋼絲（一定用彎頭，如果使用直頭導(dǎo)絲，很有可能再次進(jìn)入血管內(nèi)膜下或細(xì)小分支）送入鞘管，輕柔推送，此時鋼絲往往能夠順利進(jìn)入血管真腔。

經(jīng)股動脈行PCI或TAVI時，如果患者髂動脈嚴(yán)重扭曲，往往需要換用長鞘。但有時長鞘無法沿普通鋼絲送入，此時常用的方法是換用超硬鋼絲（該鋼絲近頭端1-2CM柔軟，余體部較普通鋼絲硬很多），往往能夠成功。較少見的情況是，硬鋼絲不能通過扭曲的髂動脈，此時可以首先使用普通鋼絲送入降主動脈，然后沿該鋼絲送入JR造影導(dǎo)管，然后退出普通鋼絲，送入超硬鋼絲，再退出JR造影導(dǎo)管，最后沿超硬鋼絲送入股動脈長鞘。

介入無小事。在目前醫(yī)療環(huán)境下，作為術(shù)者PCI前、中、后與家屬的溝通，是最終手術(shù)成功很重要的一部分。溝通不到位，即使手術(shù)很成功、很漂亮，家屬也可能有懷疑。所以一定要向患者家屬講明白，講仔細(xì)，最好用通俗的語言。比如，把心臟比作機(jī)器，負(fù)責(zé)全身的供血，冠狀動脈就是機(jī)器本身的油管路，油管路狹窄了或者堵塞了，那么機(jī)器就犯憋，人就胸悶或胸痛。急性心肌梗死就是油管路完全堵塞了，機(jī)器可能隨時滅火，人的心臟也就可能隨時停止。若能迅速把血管暢通（放支架），疏通了油管路，機(jī)器滅火的可能性就很小了。所以，時間越早越好。家屬多數(shù)能夠理解，尤其是勞苦大眾，對術(shù)中風(fēng)險，也了解比較清楚了。記住交待病情，還是寧重勿輕 的好。對于AMI早期未PCI治療的患者，后期準(zhǔn)備處理。向家屬講--心梗好比-供應(yīng)一塊地的水溝完全堵了，那么這塊地的莊稼幾乎要完全旱死。我們放了支架，暢通了水溝，那么可以救活那些焉焉了的莊稼（將死未死的），從長遠(yuǎn)來講，對心功能是有利的。多數(shù)家屬能夠理解并同意治療。

1.橈動脈造影，穿刺血管時兩點(diǎn)很重要，首先摸好血管，進(jìn)入皮下要用針尖感覺血管，退針手掌下緣做好支撐，心平靜氣，剛開始時見到噴血不要慌（適應(yīng)它），導(dǎo)絲不順溜最好別輕易下鞘。到了一定數(shù)量（50例）后，技巧就固定了，心理是關(guān)鍵，一定自信。所謂的悟性，其實就是就是這兩項：固定技巧，提高信心。當(dāng)助手穿成了血包，不要輕易改左手或該股，摸不請血管，憑感覺和信心也要把它穿上，是提高心理的有效過程，到了這個階段，心理很放松，無所謂，肯定能穿上，反而很容易了；

2.冠脈口是個肚臍眼，養(yǎng)成先要用導(dǎo)絲指引下基本放到附近，抖抖管頭，一般自己就跳進(jìn)去了，會隨著心跳擺動，都不用冒煙，幾乎都在里面，調(diào)整同軸，電影時先輕推，后加力。大的導(dǎo)管室不怕費(fèi)材料，愛換管子，其實就用一跟管子，不易到位時，放松心情，依據(jù)影像，靈活琢磨，反而增加和磨練實踐經(jīng)驗，3.對于公用管掛右冠，大家講的都是好經(jīng)驗，轉(zhuǎn)出左竇時等一等，等管頭沖著屏幕里面時，邊提邊轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)提要連貫，提的不夠時容易跳入竇房結(jié)支，不要輕易冒煙，此時輕撤逆旋，然后前推管子，管頭平了就進(jìn)入主干了。對于鎖骨下動脈扭曲的，主動脈結(jié)向左突出大的，單純旋轉(zhuǎn)提拉可能就難，我的辦法是，用泥鰍導(dǎo)絲反過來送入（不能出頭），挺直管子，感覺掛上好后，在透視下保持管頭不動輕撤導(dǎo)絲過了彎曲后快撤。左手固定導(dǎo)管找個支點(diǎn)，抽推藥物、開關(guān)壓力、變換體位，全由右手完成，這樣的病例弄上幾個心中就有數(shù)了，以后仍然是固定技巧，心理自信。4.當(dāng)然還是要多實踐，勤琢磨，尤其是心理素質(zhì)的鍛煉，多體會急診，經(jīng)歷幾次臺上室顫，低血壓，心率慢，血流不好等慌亂的感受，當(dāng)你扛下來以后，你自然就提高了....想想那些大腕當(dāng)時條件不好，還不如我們進(jìn)步快呢，經(jīng)歷更曲折呢

我個人不推薦使用TIG共用導(dǎo)管，因為相對于JR,它比較容易進(jìn)入右冠開口的竇房結(jié)支，導(dǎo)致室顫！即便是操作熟練的術(shù)者，也不能完全避免。我想強(qiáng)調(diào)的是大家不能為了技術(shù)而技術(shù)，既然有安全性更好的JR/3D等導(dǎo)管，為何非要選擇TIG呢？患者的安全第一！

更正一下，不是0.014而是0.035

PCI時支架長度的選擇是很重要的一環(huán)，選長了易覆蓋邊支、形成血栓，選短了未完全覆蓋病變 或多置入支架，再狹窄率高、血栓形成幾率高。如何選得恰好，確需功夫。首要是多看、多琢磨，練眼力，久而久之，自然眼力大增。但看也要有技巧地去看。不知各位站友對“各冠脈不同部位病變在何種不同造影角度下估測病變長度誤差更小”有否經(jīng)驗？

左冠估算最好在右前斜頭位下，這時前降支完全展開最長，不在左斜位下估算，短縮的厲害。

來一個具體的題目，大家看一下，怎樣去調(diào)整造影角度？

造影示：D1開口病變。PCI時擬送導(dǎo)絲到D1,在LAO45度+頭30度時如圖，但D1與LAD有重疊，導(dǎo)絲不能進(jìn)入D1.這種情況下，您怎樣調(diào)整角度或改變體位來更好展示D1開口，以方便導(dǎo)絲進(jìn)入？

樓上的情況，我會選擇LAO+CAUD 或者 AP+CAUD

看對角支的近段，左肩位及戰(zhàn)友所說的兩體位都是可以的，不知您注意了嗎，在常規(guī)角度的左肩位并沒有展開LAD和D1,在此體位，怎樣能展開呢？這就具體到-具體的病人，具體的角度。拋磚引玉一下：我喜歡的體位

LAD近中段：RAO+CRAN or RAO+CAUD LM:AP+CRAN LCX近段:LAO+CAUD LCX中段：RAO+CAUD RCA近段：LAO RCA中段：LAO OR RAO RCA遠(yuǎn)段：RAO 具體角度根據(jù)患者具體情況調(diào)整。

B 行病變偏心性完全閉塞小于3月與C 型病變彌漫性完全性閉塞大于3月怎么區(qū)分。因為閉塞后，后面的血管顯示不清，怎么區(qū)分B、C型呢？

導(dǎo)絲盡量送至病變主支血管的遠(yuǎn)端，特別是對于需要球囊預(yù)擴(kuò)的嚴(yán)重狹窄病變，因為有時撤出球囊時不小心可能會把導(dǎo)絲帶出來，這時重新進(jìn)導(dǎo)絲就不那么容易了，甚至?xí)磸?fù)從預(yù)擴(kuò)后出現(xiàn)破潰的斑塊內(nèi)進(jìn)入夾層。而導(dǎo)絲送至遠(yuǎn)端，萬一不慎被抽出來一些長度，也有可能留在主支真腔里面。我們也曾經(jīng)碰到過此類情況，導(dǎo)絲被出來后最后費(fèi)了很大的勁才重新送至遠(yuǎn)端血管真腔內(nèi)。

再來一個具體題目

某男，45歲，反復(fù)胸痛3月入院。每次發(fā)作20-40分鐘，與活動明確相關(guān)。近半月頻繁發(fā)作，休息狀態(tài)亦發(fā)作。曾按心絞痛規(guī)范藥物治療，無效。來診。既往史：5年前曾患急性下壁心肌梗塞，當(dāng)時僅保守治療。現(xiàn)心電圖示V1-6 ST段下移0.10-0.3mv,avR抬高0.1mv.ctnI ++.造影示：LADp85%節(jié)段性狹窄，LCXp-d70%-95%彌漫性狹窄。RCAp100%閉塞。LAD向RCA發(fā)出側(cè)枝，血流2級。如圖。問題：1.你的治療策略？

2.病人若拒絕搭橋術(shù)，你的治療策略？

3.若病人經(jīng)濟(jì)條件只能承受2-3個支架，你的治療策略？而且相對較 安全。

現(xiàn)實生活中，會遇到形形色色的具體病例，有些是指南無法囊括的，必需具體情況具體分析。在此討論一下，有些東西，仁者見仁智者見智。歡迎大家積極發(fā)言，目的---一起進(jìn)步，共同提高。

看了癥狀和ECG，我還以為是左主干病變呢。

冠脈嚴(yán)重三支病變，右冠閉塞，LAD發(fā)出來的側(cè)支應(yīng)該隱約可以判斷RCA遠(yuǎn)端的血管是否通暢，LAD、LCX遠(yuǎn)端的血管還可以，比較適合搭橋。

如果選擇PCI治療，由于LAD血供右冠，可以先嘗試開通右冠，如果能順利開通右冠，在造影劑用量不多及心功能允許的情況下，可以接著行LAD、LCXPCI治療，也可擇期。

考慮到V1-6 ST段壓低，CTNI升高，這次罪犯血管為LAD，對于膽大藝高者可能會選擇首先干預(yù)罪犯血管，畢竟LAD病變不是很復(fù)雜，或許直接一個支架就可以搞定。

如果患者經(jīng)濟(jì)并不好，那么去搭橋吧。問題：

1.你的治療策略？首先CABG 2.病人若拒絕搭橋術(shù)，你的治療策略？

這是許多心臟介入醫(yī)生在違反介入指南時最最經(jīng)典的說辭！記得有次介入大會上，國內(nèi)一位介入醫(yī)生在匯報一例明顯應(yīng)該CABG的病歷時，也是以這句話開頭的，當(dāng)時一位著名專家就直接告訴這名醫(yī)生：“我做介入這么多年來，從來沒有一位患者拒絕過我建議的CABG?！逼鋵嵒颊呓硬唤邮蹸ABG，關(guān)鍵還是看心臟介入醫(yī)生如何和患者談，有無傾向性。

如果一定要PCI的話，同意樓上的觀點(diǎn)。罪犯血管為LAD.常規(guī)做法為首選開通RCA,然后LAD,最后LCX.如果RCA開通失敗，先LAD，然后LCX。

3.若病人經(jīng)濟(jì)條件只能承受2-3個支架，你的治療策略？而且相對較安全。經(jīng)濟(jì)條件不好，還要PCI？還是CABG吧！

如果RCA無法開通，2-3個支架對付LCA應(yīng)該夠了。如果RCA開通，RCA1-2個支架（不夠送

一個），LAD肯定要一個，LCX可暫不處理。

我的意見是嚴(yán)格按照指南來做，不要搬石頭砸自己的腳！

此例是本人到某院導(dǎo)管室參觀某設(shè)備時，所見到的真實病例。該院術(shù)者處理：先試行開通RCA,未成功。遂干預(yù)LCX,置入支架兩枚，覆蓋病變，血流TIMI3級?；颊咝赝疵黠@，躁動不安。用球囊至LADp病變處，低壓擴(kuò)張。（無夾層）病人心跳停止，搶救無效死亡。

筆者認(rèn)為此例策略可為：先試行開通RCA，若不成功，首選搭橋術(shù)。若堅持PCI,則首先處理LAD（此次的罪犯血管）,導(dǎo)絲與球囊并進(jìn)，迅速擴(kuò)張病變，置入支架。若成功。擇期處理LCX.這樣可能更安全些。

筆者多次與同事，研究此例，吸取經(jīng)驗教訓(xùn)。PCI不光是技術(shù)，更重要的是策略！歡迎大家繼續(xù)討論。

撓動脈右冠造影時，多功能導(dǎo)管易進(jìn)入圓錐支，若術(shù)者不注意，推造影劑較快、多，很有可能出現(xiàn)不良后果。若已進(jìn)入圓錐支，建議：

1、輕提導(dǎo)管，有時即進(jìn)入冠脈內(nèi);

2、送入導(dǎo)絲至導(dǎo)管內(nèi)，注意導(dǎo)絲前端不露出導(dǎo)管，重新旋轉(zhuǎn)進(jìn)入右冠。目的--把導(dǎo)管彎曲一定程度上取直，利于進(jìn)入右冠；

3、把導(dǎo)管取出，把前端履直一下，似JR樣，再行造影；

4、換JR導(dǎo)管。、“PCI不光是技術(shù)，更重要的是策略！”

這話很實用！我們不是心臟科的介入醫(yī)匠，只知把血管做通與做好看了事。

君不見有的經(jīng)過努力把血管做好了，血流又好，但病人隨后就完了的例子每年都發(fā)生。你的策略決定一個人的生死。慎重之慎重，術(shù)前的全身評估、年齡、性別、習(xí)慣等，造影后的研判、與家屬的“充分交流”，風(fēng)險的大小，罪犯血管與非罪犯血管等，做好術(shù)前工作，有預(yù)見，選擇好策略。否則，你常有不愉快的事情發(fā)生。完善必要的輔助檢查---某病人，男，50歲，因“突發(fā)劇烈胸痛2小時”入院，入院診斷：急性廣泛前壁心肌梗死 Kilip2級。入院后十分鐘即出現(xiàn)發(fā)復(fù)室顫，電復(fù)律共5次，成功。急拉至導(dǎo)管室，行急診PCI術(shù)。造影示LADp100%閉塞，LCXm85%節(jié)段性狹窄。予LAD置入支架一枚，血流TIMI3級。病人胸痛消失。入院當(dāng)晚病人出現(xiàn)心衰表現(xiàn)，用藥后緩解。入院后第七天出現(xiàn)一次室速，意識喪失，予電復(fù)律終止。入院第九天出現(xiàn)心絞痛發(fā)作，每次10-20分鐘，用藥有效。第十一天，擬干預(yù)LCX.造影示：（心影擴(kuò)大，前壁運(yùn)動幅度差）LAD支架閉塞，血流0級?？紤]支架亞急性血栓形成，再予LAD置入支架一枚，血流3級。LCXm置入支架一枚，血流3級。術(shù)程順利?；夭》亢?5分鐘，出現(xiàn)急性左心衰，積極搶救無效死亡。

單從輔助檢查角度考慮，若第二次PCI前，我們做一下心臟彩超檢查，了解一下患者的心臟結(jié)構(gòu)和心功能，可能會采取先糾正心功能再PCI的策略，對病人會更安全。

請問患者術(shù)后復(fù)查心電圖和TNT的頻率是多少小時一次？該患者在第13天擬干預(yù)LCX時才發(fā)現(xiàn)LAD支架閉塞是很不應(yīng)該的,該病例的關(guān)鍵是及時發(fā)現(xiàn)SAT,及時處理。建議樓上把患者手術(shù)的圖像和手術(shù)前后所有的心電圖和TNT的結(jié)果提供給大家，分析研究一下。

術(shù)后每隔半小時心電圖共三次，ST段未回落至等電位線（上抬0.1-0.15mv),病人無癥狀。當(dāng)時考慮組織灌注不良。后每天心電圖1次，變化不大。這個病例是六年前的一個病例，有些地方比較蹊蹺。家屬鬧過事，印象比較深刻。后來我們醫(yī)院常規(guī)術(shù)前心臟彩超，并購進(jìn)了替羅非班，術(shù)后血栓形成的幾率很少了。本例有很多值得思考的地方，在這里，只重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了彩超在PCI中的意義。介入無小事！要注意完善輔助檢查。急性心肌梗死急癥PCI時的球囊-----

急性閉塞病變急癥處理時，導(dǎo)絲已過閉塞段至血管遠(yuǎn)端，可球囊順導(dǎo)絲自閉塞處至遠(yuǎn)端走一下，先不要擴(kuò)張，造影看一下。若血流好，閉塞處狹窄不重，可撤出球囊，直接植入支架。因為--AMI時，球囊擴(kuò)張相對增加血栓的風(fēng)險，能不擴(kuò)張則不擴(kuò)張。還有一個好處，可以鑒別一下導(dǎo)絲是否在真腔，若球囊前行順利，則在真腔幾不可疑。萬一在假腔，球囊不擴(kuò)張的話，影響也較小。

血栓負(fù)荷重時，撤球囊尤要注意，先前送一點(diǎn)球囊，再緩慢回撤，目的--不要把血栓帶回血管近端。曾有不少教訓(xùn)：LADp閉塞，球囊擴(kuò)張后，把血栓帶到了前三叉，LCX也閉塞了，弄得手忙腳亂、狼狽不堪。

送入導(dǎo)絲---

導(dǎo)絲的塑形，多參考病變血管直徑來塑形，無定法。前送時，應(yīng)養(yǎng)成右手旋轉(zhuǎn)，左手前送導(dǎo)絲的習(xí)慣，這樣不至于前送導(dǎo)絲過快，利于掌握方向、深度，減少并發(fā)癥。旋轉(zhuǎn)幅度不宜過大。結(jié)合病變?nèi)ミx擇導(dǎo)絲，若不能通過病變，注意可重新塑形（有時導(dǎo)絲前端已幾無形狀可言，通過病變幾無可能），必要時更換導(dǎo)絲。

做CTO使用微導(dǎo)管，導(dǎo)絲通過病變至真腔并到位后，可用壓力泵往指引導(dǎo)管中注入鹽水，撤出微導(dǎo)管。避免導(dǎo)絲退出。

分叉處已支架后，使用2號球囊穿過支架網(wǎng)眼擴(kuò)張其它病變時，可先給2號球囊塑形，球囊回吸后送入1號球囊的遠(yuǎn)端保護(hù)套中，小壓力擴(kuò)張球囊并同一方向轉(zhuǎn)動保護(hù)套，可使2號球囊螺旋折疊，利于通過支架網(wǎng)眼。原理同收起雨傘并扣好放入傘套中。

醫(yī)療操作歷來有學(xué)術(shù)派與實干派之分，有名氣的教授操作起來不一定行，還把他們沒見過的招數(shù)稱為“野路子”。但是教授們對于策略的選擇絕對是值得我們學(xué)習(xí)的，切忌淪為修補(bǔ)血管的介入匠。重視球囊后擴(kuò)張----藥物支架時代，尤應(yīng)注意球囊后擴(kuò)張問題.后擴(kuò)張后，支架貼壁更好，血栓形成幾率明顯降低。老外的PCI后血管內(nèi)超聲做的相當(dāng)普遍，即使肉眼觀察支架貼壁已經(jīng)很好了，而IVUS證實支架部分貼壁不良，何況肉眼支架貼壁欠佳的病例呢？本人曾在某年P(guān)CI1300余例的醫(yī)院進(jìn)修，該院術(shù)者特別注意球囊后擴(kuò)張，支架后血栓形成率年僅1-2例。球囊推薦用非順應(yīng)性球囊，長度短一些，在支架內(nèi)高壓打起。由于國內(nèi)病人的經(jīng)濟(jì)情況，許多術(shù)者在支架時高壓釋放，若仍貼壁不良，加高壓球囊后擴(kuò)，也不失為一種策略。見多次日本術(shù)者，支架釋放時，支架釋放壓常達(dá)20atm以上，超過爆破壓。在國內(nèi)目前醫(yī)療環(huán)境下，建議不超爆破壓為妙。

某男，42歲，因持續(xù)胸痛3小時 急癥入院。既往吸煙史多年。體征-雙肺無羅音，心率90次/分

心電圖-ⅡⅢ、avF ST段上抬0.2-0.4mv,(ST抬Ⅲ>Ⅱ)RV3、RV4 ST段上抬0.1mv.診斷為：急性下壁右室心肌梗死。擬行急診PCI治療。若您為術(shù)者，1、單從心電圖上提供信息看，你判斷為那支罪犯血管？哪一段？主要依據(jù)？

2、若造影示：RCAp100%閉塞（竇房結(jié)動脈發(fā)出后），LAD、LCX正常。

a、PCI前，你有特別需預(yù)備的嗎？你的經(jīng)驗？ b、若此時病人血壓60/40mmhg ,你的處理？

3、若導(dǎo)絲無論如何不能通過病變，仍血流0級，你怎么辦？如何下臺？

4、若球囊已過閉塞處，血流3級。病人煩躁不安，血壓40/20mmhg,心率32次/分。你的即時處理？

急性心肌梗死的急診PCI病情千變?nèi)f化，在此舉一例，拋磚引玉，歡迎大家各自談?wù)劸唧w經(jīng)驗。在急診PCI中，考慮到罪犯血管為右冠時，即使術(shù)前的心率60次以上，我們都常規(guī)植入臨時起搏器護(hù)駕，有時在急診處理左冠優(yōu)勢型回旋支病變時，也會酌情考慮植入臨時起搏器，起搏頻率多設(shè)置在70-80次/分之間。對于急性下壁、右室心?；颊?，有臨時起搏器保護(hù)，處理起低血壓可能更加容易一些。

至于臺上導(dǎo)絲無法通過閉塞病變，如實和家屬交待吧，爭取下次PCI或者搭橋。PCI失敗比出現(xiàn)并發(fā)癥要好。

談一下自己的體會：

心電圖RV3、RV4 ST段上抬0.1mv并下壁心梗，基本可確定罪犯血管是右冠，且在近段。右冠

近段閉塞病變PCI時出現(xiàn)再灌注情況比較強(qiáng)，象心動過緩、低血壓等。故造影時，應(yīng)同時置入股靜脈鞘管，以備不時之需。好處有二：可隨時置入臨時起搏器，以應(yīng)對緩慢心律失常;建立了一個中心靜脈通道，可迅速補(bǔ)液糾正休克。（有的術(shù)者習(xí)慣直接置入臨時起搏器。）術(shù)中血壓低，肺部無羅音，應(yīng)首先考慮心臟前負(fù)荷小，應(yīng)快速補(bǔ)液。心率慢，可予阿托品，臨時起搏。若導(dǎo)絲不能通過病變，很可能與自己技術(shù)相關(guān)，又因急診難以找尋幫助，而患者發(fā)病時間相對較短，亦可試采取尿激酶30萬u或瑞替普酶18mg稀釋后冠脈內(nèi)溶栓，有可能冠脈再通，從而利于患者病情及向家屬得以交代。（--基層醫(yī)院被迫法）

冠脈造影的操練---

初學(xué)者，早期冠脈造影可能管子老是不到位，左轉(zhuǎn)右轉(zhuǎn)不得法，始終進(jìn)不了冠脈。操作中應(yīng)注意幾個問題：

1、冒煙可否發(fā)現(xiàn)冠脈？

2、冠脈開口正常嗎 ？向前？向后？向上？向下？

3、升主動脈直徑正常嗎？

綜合判斷一下，造影管是否大致合適，若可以的話，先冒煙找到冠脈口位置，在此附近，轉(zhuǎn)動管子，提拉旋轉(zhuǎn)，順時針旋轉(zhuǎn)管子頭的走向，心中一定要清楚，必要時冒煙來判斷管子是接近還是遠(yuǎn)離冠脈口，從而決定旋轉(zhuǎn)的方向。不要盲目亂轉(zhuǎn)，即使偶爾轉(zhuǎn)進(jìn)去，實際操作問題仍在，下一次可能障礙相同。一定要多動腦，更重要的--要有自信，我能行！高手轉(zhuǎn)動也基本是這種辦法，多操練，多動腦，一定能行。當(dāng)然，一個很重要的問題，你一定得會判斷管子是否合適？若不合適，即使經(jīng)驗再多，可能也事倍功半。

說說我在03年進(jìn)修介入時的兩件糗事：

1、那時候冠脈介入基本是股動脈途徑，術(shù)后常常按壓股動脈，一按就是20分鐘。那時候，自己不太得要領(lǐng)，按得很費(fèi)力氣。往往半夜里AMI急癥PCI后，早晨去拔鞘管（未吃早餐），多次把自己按得迷走發(fā)射，臉色蒼白，站不住。帶我的老師早期常擔(dān)憂和我一起去拔鞘管。后來總結(jié)了，我按壓時直接三個手指按在股動脈搏動處，按壓力度大，20分鐘不敢放松及動手指，往往自己受不住。后來，用一塊紗布對折后，再折成三折的小卷，壓在股動脈處，用中等力度按壓即可，10分鐘后，適度減點(diǎn)力度。有紗布在，位置比較固定，手指姿勢不那么死板。后來沒再把自己按暈。

2、一次做造影，我備的臺。結(jié)果--把綠導(dǎo)絲的硬頭先塞進(jìn)左冠導(dǎo)管內(nèi)，老師送導(dǎo)管大約送到腹主動脈，感覺不對勁，阻力大。結(jié)果拉回來一看，發(fā)現(xiàn)了問題，狠狠地瞪了我一眼。至今，我還音貌猶如昨日。幸虧病人無恙。體會---介入無小事，處處按正規(guī)操作，有問題不要盲進(jìn)，一定要想一想，必要時停下來，重做。

分享一下先心病，12F的AGA長鞘送40mm記憶的房缺封堵傘，為什么不用同一廠家，大家應(yīng)該明白哈哈，封堵失敗，往回收的時候左房面的有一部分怎么也收不回，長鞘也折了，怎么辦，我的想法是把輸送桿加長，交換12F記憶的長鞘（記憶比AGA粗)，再收回。不過老大選擇了把AGA的內(nèi)芯當(dāng)支撐，把輸送桿插入內(nèi)芯，送到傘下，一下收回進(jìn)鞘。細(xì)節(jié)決定成敗！

1、三聯(lián)三通！壓水影，從前到后依次：壓力，鹽水，造影劑，患者還有一個靜脈通路，前幾天一個介入患者，術(shù)中血壓低，囑手術(shù)護(hù)士100mg多巴胺入夜靜滴，護(hù)士要加到鹽水中，我及時制止。

2、最近一急性心梗患者介入，護(hù)士將肝素鈉當(dāng)利多卡因遞給術(shù)者，患者反復(fù)說穿刺部位疼痛，后來發(fā)現(xiàn)錯了。郁悶中！！

最后結(jié)果患者手術(shù)都很成功，即將出院，但是細(xì)節(jié)，還是細(xì)節(jié)，一定要注意！

慢慢練習(xí)很快也會熟練的。關(guān)鍵是摸清橈動脈走行，個人習(xí)慣用兩指定位，食指在搏動強(qiáng)處，中指定橈動脈遠(yuǎn)端走行，兩指決定了穿刺方向。不要先盲目穿刺，摸清楚再穿刺。一次未穿中，但

應(yīng)有一次的收獲，再次辨清方向后再穿刺。成扇形穿刺，多能成功。初練穿刺時，最好先找男同志，搏動強(qiáng)的穿刺，穿刺幾率高，容易有成績感?；蚨嗑毩?xí)一下動脈穿刺查血?dú)夥治?，也對穿刺有幫助。?dāng)然是有學(xué)習(xí)曲線的，不要著急，要有自信！慢慢就會成為穿刺熟手。

送導(dǎo)絲導(dǎo)管的竅門：

無論送冠脈造影導(dǎo)管還是指引導(dǎo)管，導(dǎo)絲先行是必須執(zhí)行的原則。個人體會是：硬導(dǎo)絲（綠導(dǎo)絲）或泥鰍導(dǎo)絲不要露出導(dǎo)管過長，一般10厘米左右比較合適。露出導(dǎo)管過長，股動脈途徑易進(jìn)頸動脈、鎖骨下動脈，橈動脈途徑易進(jìn)降主動脈。主動脈增寬時，和助手協(xié)調(diào)不佳，未及時透視，易形成導(dǎo)管盤曲、折扣，給自己帶來不必要的麻煩。股動脈途徑，送導(dǎo)管，導(dǎo)絲先行，若無阻力，送導(dǎo)管可暫不透視，至導(dǎo)管尾端在病人膝蓋附近時，透視胸部，導(dǎo)絲多已在升主動脈，繼續(xù)操作即可?？蓽p少吃射線量。應(yīng)注意前送過程中，有阻力，隨時停止，并透視觀察頭端情況，及時調(diào)整。若髂動脈扭曲，綠導(dǎo)絲不易通過，可改為泥鰍導(dǎo)絲小心通過。若扭曲明顯，并需PCI，最好換長鞘，以通過扭曲段。

今天遇到一例病人在做左冠脈口造影時候前三個體位病人都很正常，但是在最后一個體位時候突然叫難受，剛開始時候沒有特別在意，但是后面ST段開始抬高和心率降低，開始還以為是LAD或者LCX有痙攣或者其他原因，后來突然想起有可能是左主干開口病變，急忙退出造影導(dǎo)管。所以建議大家對左主干開口病變病人要特別注意?。〔铧c(diǎn)出事，好險！

名家談冠脈造影體位：---周玉杰

冠狀動脈在心外膜的走行系三維立體結(jié)構(gòu)，而造影圖像系二維平面結(jié)構(gòu)，因此，短縮效應(yīng)和重疊效應(yīng)是冠狀動脈造影及介入治療中無法回避的難題。這在開口病變、分叉病變和偏心病變尤為明顯。

基于造影圖像是二維平面結(jié)構(gòu)，同一病變在兩個相互垂直的投照體位angiopraphic

才能充分展露清楚。因此，冠狀動脈造影的目標(biāo)就是利用兩個相互垂直、圖像清晰的投照體位對病變進(jìn)行準(zhǔn)確評價。實際操作中，沒有程序化、萬能的投照體位，合格的造影圖像不是單純指具備合格的圖像質(zhì)量或簡單程序化的6個常規(guī)造影體位，而是根據(jù)病變靈活選擇合適的體位?！居跋裨鰪?qiáng)器移動與圖像變化的關(guān)系】

影像增強(qiáng)器又稱為球管或機(jī)頭，影像增強(qiáng)器移動與圖像變化之間有幾個簡單實用的規(guī)律，必須牢記：

1、無論機(jī)頭怎樣移動，LCX（還包括脊柱）總是跟著影像增強(qiáng)器走，LAD（還包括對角支及膈?。﹦t向相反方向移動（表1）。如影像增強(qiáng)器由右前斜體位（RAO）向左前斜（LAO）移動時，LCX位于圖像的左側(cè)，而LAD則位于右側(cè)；如影像增強(qiáng)器向頭側(cè)（CRA）移動，LCX上移，LAD下移。

2、同一病變在兩個相互垂直（90°）的投照體位顯示最佳?！就墩枕樞虻倪x擇】

通常情況下先做左冠狀動脈造影，然后再做右冠狀動脈造影。左冠狀動脈造影的首選體位不固定，可以選擇正位（AP）、LAO或RAO。LAO體位的優(yōu)勢為：投照方向與冠狀動脈竇內(nèi)造影導(dǎo)管頭端呈近似切線位，最利于術(shù)者對導(dǎo)管的操控；RAO體位的優(yōu)勢為：投照方向與左主干走行呈近似切線位，最利于導(dǎo)管準(zhǔn)確到位；AP則介于LAO與RAO之間。不同的術(shù)者依經(jīng)驗和操作習(xí)慣進(jìn)行選擇。通常為了充分展露左主干的全貌，無論選擇LAO、AP或RAO作為初始體位，均加足位（CAU）20°左右。右冠狀動脈造影的首選體位通常均選擇標(biāo)準(zhǔn)LAO，因為在這一體位時投照方向與冠狀動脈竇內(nèi)造影導(dǎo)管頭端及右冠開口均呈近似切線位，即利于導(dǎo)管的操控，也利于導(dǎo)管準(zhǔn)確到位。

冠狀動脈造影投照位置的選擇

基本原則 為了避免血管重疊和正確了解血管狹窄程度，常需要幾個不同的冠狀動脈投射視角?？偟脑瓌t是右前斜（RAO）位時的脊柱在屏幕的左側(cè)，而左前斜（LAO）位時，脊柱在屏幕的右側(cè)。頭位視角使膈影進(jìn)入視野。因?qū)侵Ш外g緣支供血給心臟側(cè)面，它們一般并列行走，LAD位于心臟前部。在RAO位時，對角支位于心臟邊緣而不是LAD。LAO位時LAD行走在心影邊緣，而不是對角支。足位（CAU）使后面血管（例RCA后側(cè)支或LCX鈍緣支）下移。頭位（CRA）使后面血管上移。

為了避開膈肌，在大多數(shù)投射視角應(yīng)該指導(dǎo)病人深吸氣后屏住。為了把對角支與LAD分開，應(yīng)采用RAO＋CRA位、呼氣末，或在吸氣末觀察近段LCX。在LAO＋CAU位、呼氣末可觀察左主干和LAD開口、吸氣末觀察LCX。床移動應(yīng)該平滑、緩慢。在移床觀察感興趣全程動脈前，最好等待二至三個收縮周期并集中注意近端血管。移動床尋找側(cè)支循環(huán)相當(dāng)重要。不同的造影投射視角

（1）左冠狀動脈 采用什么投射視角順序可以有很大不同。許多手術(shù)者從后前位開始，重點(diǎn)注意左主干。單純后前位的問題是與脊柱明顯重疊。淺RAO角度可使冠脈避開脊柱。更深的RAO位使LAD與LCX分得更開。在RAO＋CAU位可減少近端回旋支的假性縮短，使對角支位于LAD下面。因此，20度RAO+20度CAU經(jīng)常是首選視角，顯示了整個左冠脈系統(tǒng)。也為近端LCX提供良好視野，如存在中間支，也有利于對它開口起源的觀察。30度 RAO+25度CRA可把對

角支與LAD 分開，使它位于LAD上方。后前位（AP）+40度CRA有利于觀察中、遠(yuǎn)段的LAD。45度LAO+30度CRA利于把LAD和它的對角支分開，尤其對垂直位的心臟。必須有足夠的LAO角度分開脊柱與LAD。這個角度也有利于左側(cè)PDA分支。更深LAO位進(jìn)一步使LAD與LCX分離，并使LCX 避開脊柱，但也導(dǎo)致對角支起源與LAD 重疊及LAD遠(yuǎn)端與膈肌重疊。45度LAO+30度CAU（“蜘蛛”位）有利于觀察左主冠狀動脈和LCX近端起源。也可觀察近端LAD，但有假性縮短。必須有足夠的LAO使脊柱與心臟陰影分開。只需最小甚至不移動床。側(cè)位可以觀察中段LAD。另外，LAD遠(yuǎn)端未與膈肌重疊，LCX避開了脊柱。在側(cè)位時，病人的手應(yīng)放置于頭后。AP+30度CAU為LCX提供了良好視角。

2）右冠狀動脈 一般在LAO和RAO位造影。30度 RAO提供了近、中段RCA的良好視野，同時也為縱長顯示的PDA提供良好視野。加頭位可把PDA從遠(yuǎn)端血管分離出來。40度LAO提供了近、中段RCA的良好視野，如果加頭位，則提供了后側(cè)動脈的良好視野。AP+30度CRA能提供PDA起源和后側(cè)支視野。RCA側(cè)位能提供中段RCA的良好視野。在RAO位，在房室溝的RCA把右心房、心室分開。因此，心房支指向心房，緣支指向心室。

（3）旁路移植血管 需要在LAO和RAO位來觀察移植血管。根據(jù)被移植血管來決定其它附加的角度。側(cè)位是LIMA-LAD吻合特別有用的視角。也可用加頭向的LAO和加頭向的RAO位。也可在加頭向的LAO和加頭的RAO位觀察移植到對角支的血管?？稍诩宇^向的LAO和側(cè)位觀察移植到遠(yuǎn)端RCA的血管。

很多初學(xué)者僅僅滿足于自己獨(dú)立完成穿刺、操縱造影導(dǎo)管等等，對于自己完成的造影圖像，是否能夠充分暴露病變，有否遺漏病變，在透視狀態(tài)下，如何改變角度來更好滿足要求。在這方面，缺少思考，沒成為一個真正有頭腦的術(shù)者。用心去思考筆者提供的兩處造影投照體位的經(jīng)驗總結(jié)，實踐中去踐習(xí)之，收獲應(yīng)該較大。

冠狀動脈造影投照體位與患者體型、心型關(guān)系的定量分析 觀察總結(jié)出冠狀動脈顯影的最佳投照體位與心臟位置類型(橫位心、垂位心等)的特異性關(guān)系．盡量做到X線 的投照方向與冠狀動脈走行垂直．在該角度下的造 影圖像中感興趣血管段具有最小投影縮短和被其他 血管最小遮蓋。顯示LA040度+5度+CAU25度±5度或 RA025+度CAU35度暴露LM最佳．肥胖者其角度大

10度左右，消瘦者小10度左右：RA050度±8+度CRA23度±8度暴露LAD近段最佳．肥胖者其角度大10度左右，消

瘦者小10度左右：RA040±5+CRA45±5或LAO11±5+CRA45±5暴露LAD中遠(yuǎn)段最佳。肥胖、消瘦者

與普通心型者相比無差異性：LA045±5+CAU35±5或AP+CAU36暴露LCX近段最佳。肥胖、消瘦者與

普通心型者相比無差異性：LA045±5+CAU35±5 或RA06+4+CAU33+5暴露LCX中遠(yuǎn)段最佳。肥 胖、消瘦者與普通心型者相比無差異性；LA035±5+ CAU 14±5或RA048±5+CRA 15±5暴露RCA近中段最佳。太胖、太瘦者LAO角度都要大15左右，RAO胖者角度小10左右，瘦者角度大10左右； LA053±5+CAUl7±5暴露RCA遠(yuǎn)段為最佳．肥 胖、消瘦者與普通心型者相比無差異性。這可能是由 于病人體型的改變，導(dǎo)致心臟形態(tài)(橫位型、懸滴型)的改變．致使各段冠狀動脈血管與X線成像角度在 不同體型病人的改變。

PCI時把指引導(dǎo)絲保留住-----

PCI時導(dǎo)絲應(yīng)盡量放至血管遠(yuǎn)端，這是應(yīng)遵循的原則，許多戰(zhàn)友已經(jīng)講了很多了。球囊擴(kuò)張后或需植入第二枚支架，導(dǎo)絲成功保留住是一很重要的一環(huán)。方法：適當(dāng)旋松Y型閥門（血液自閥門流出），左手拇指食指捏緊導(dǎo)絲，右手直接拉回球囊軟塑料段，將導(dǎo)絲及球囊推送段平行放在臺面上，左手食中無名三指按壓固定導(dǎo)絲，右手輕撤球囊推送桿段。然后依序左手下撤并固定導(dǎo)絲，右手回拉球囊。球囊出閥門后，旋緊閥門，左手姆食指在閥門處捏緊導(dǎo)絲，右手把球囊從導(dǎo)絲中拉出。從而成功保留了導(dǎo)絲。熟練后，可不必共同固定在臺面上（懸空），左手固定導(dǎo)絲，右手輕拉球囊，雙手協(xié)調(diào)把球囊拉出。

球囊退回到Y(jié)型閥門里面時，亦可以用右手拇指和中指從兩側(cè)捏住導(dǎo)絲，食指從導(dǎo)絲上面壓住，這樣右手三指能牢固的固定好導(dǎo)絲了。這時左手拇指和食指夾住球囊推送杠，并稍微向上掰分離推送杠和導(dǎo)絲，然后小操作亦可順利推出球囊來。

導(dǎo)絲的塑形------一般病變：導(dǎo)絲塑形，前端彎曲直徑與血管直徑大體相同，略有角度。（圖1）高度狹窄病變：導(dǎo)絲前端彎曲直徑略小一些，更容易通過病變（圖2）

需進(jìn)入邊支的導(dǎo)絲：彎曲的角度與---邊支和主支血管近端的夾角相似，更容易操作（圖3）

冠脈造影必需充分利于暴露病變，做好造影是PCI的基礎(chǔ)。本人近日在某醫(yī)院看到了許多左肩位的造影圖像，如圖1。與醫(yī)生交流，透視情況下，左肩位透視如圖1時如何調(diào)整角度，很多醫(yī)生比較迷惑，說LAO40度+頭30度 已經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)體位了，還要調(diào)整嗎？看來對冠脈造影的理解，還有待于提高，不光是練轉(zhuǎn)管子的功夫。請看前述造影體位（原則左前斜（LAO）位時，脊柱在屏幕的右側(cè)），那么如何調(diào)整到圖2呢？這樣LAD與LCX、LAD與D能夠分開，展露清楚。

呵呵，加大LAO啊。

也是新手，自己的體會，不要去管病人的位置，就想著把監(jiān)視器以外要看的部分拉進(jìn)監(jiān)視器就OK了！

上次觀看一臺介入手術(shù)，出現(xiàn)無再流，教授成功處理，說出來跟大家分享。

病人右冠植入2枚支架后，出現(xiàn)血流變慢，病人出現(xiàn)胸悶癥狀，教授立即在近端狹窄部位又植入一枚支架，右冠的血流仍很慢，考慮無再流，這時教授囑咐病人不斷的咳嗽，同時應(yīng)用硝酸甘油，后來又出現(xiàn)心率慢、血壓低，給與多巴胺，血壓、心率正常后，反復(fù)應(yīng)用硝酸甘油、地爾硫卓、多巴胺，這期間囑咐病人一直不斷的咳嗽，持續(xù)了大概20多分鐘，再次造影血流恢復(fù)III級，病人癥狀也消失了，手術(shù)順利結(jié)束。

有個問題，出現(xiàn)無再流，囑咐患者不斷咳嗽是什么原理？

增加胸內(nèi)壓，促進(jìn)血液前向流動。多用于右冠造影時注射造影劑過多或出現(xiàn)室速、室顫時（病人清醒狀態(tài)），利于盡快排出造影劑和終止室速室顫。無復(fù)流時，此方法有用與否？未見報道。或者在助手的配合下退球囊

呵呵，阜外的都是左手撤球囊或支架，右手固定導(dǎo)絲。如果你反過來坐，會被師傅踢屁股的。

右手用拇指和食指捻住導(dǎo)絲固定，圖畫的不好，呵呵

昨日做了一例急診：女，68歲。因活動時胸痛5年，加重1月，持續(xù)不緩解4小時入院。有高血壓病史6年。入院時仍胸痛，血壓正常，心率60次。心電圖Ⅱ、Ⅲ、AVF ST段弓背上抬0.2-0.4mv（Ⅲ>Ⅱ)、V4R T波直立。冠造示：右優(yōu)勢，LADo-p80%節(jié)狹，LADd90%局狹（LADd直徑2mm).LCX細(xì)小，OM1p節(jié)狹90%（直徑2.5mm).RCAp80%彌狹，RCAm75%節(jié)狹，RCAd95%節(jié)狹，PD及PL60%以上節(jié)狹。見示意圖。請問---若你為術(shù)者，處理策略是？

1、建議病人去搭橋手術(shù)

2、行PCI術(shù)，此次僅干預(yù)RCA,擇期干預(yù)LCX及LAD

3、行PCI術(shù)，此次僅干預(yù)LCX,擇期干預(yù)RCA及LAD

4、行PCI術(shù)，干預(yù)RCA及LAD,擇期干預(yù)LCX

5、行PCI術(shù)，干預(yù)LCX及LAD，擇期干預(yù)RCA 我的建議是“

2、行PCI術(shù)，此次僅干預(yù)RCA,擇期干預(yù)LCX及LAD”，理由是RCA是此次心梗的罪犯血管，急診PCI為了安全起見應(yīng)僅干預(yù)RCA,擇期干預(yù)LCX及LAD。搭橋也未嘗不可，只是創(chuàng)傷大，本例患者多為階段性狹窄，我感覺還是PCI更好些，就是經(jīng)濟(jì)上更貴些。本人是介入新手，不知道說的有沒有道理，歡迎批評指正！我們當(dāng)時即僅干預(yù)了RCA,建議病人擇期干預(yù)LCX及LAD。

據(jù)病人心電圖改變，IRA是RCA,應(yīng)無疑問。當(dāng)時造完影思索的是：患者是各支均有嚴(yán)重狹窄的三支病變，若最終完全血管重建，則至少需5-6個支架，花費(fèi)高，而且還有LADo的開口病變。處理起來，稍復(fù)雜，且遠(yuǎn)期效果如何？仍值得考慮。讓病人去搭橋嗎？花費(fèi)少一些，現(xiàn)在血管血流都是TIMI3級，暫不干預(yù)，穩(wěn)定后去搭橋,倒是減少了介入的風(fēng)險......。

能搭橋嗎？RCA及LAD遠(yuǎn)端均有彌漫性狹窄，OM1p節(jié)狹90%（直徑2.5mm），結(jié)論--搭橋效果不好。

怎么辦？ 最終如2選擇。橈動脈途徑導(dǎo)絲的取舍：

橈動脈途徑用泥鰍導(dǎo)絲痙攣率低，是不爭的事實。但易進(jìn)分支、須全程透視是其不足。最近我們結(jié)合其他醫(yī)院應(yīng)用綠導(dǎo)絲的經(jīng)驗，混合如下應(yīng)用，取得了較好效果。與大家共享。

造影時用泥鰍導(dǎo)絲指引，完成造影操作。若需PCI治療，撤造影導(dǎo)管前，送入綠導(dǎo)絲至竇底。慢慢撤出造影導(dǎo)管（盡量保留導(dǎo)絲于血管內(nèi)足夠深度），透視下，送導(dǎo)絲至竇底上，呈U型彎曲。透視導(dǎo)絲頭的狀態(tài)下，前送指引導(dǎo)管。（注意導(dǎo)絲不進(jìn)入心室）至導(dǎo)管尾端露出導(dǎo)絲時，固定導(dǎo)絲，繼續(xù)前送導(dǎo)管至竇底，略回撤導(dǎo)絲，操作導(dǎo)管即可。優(yōu)點(diǎn)是：減少了操作泥鰍導(dǎo)絲途中的麻煩，痙攣率不高，且綠導(dǎo)絲支撐力好。導(dǎo)管大小的選擇 說出你的理解---

撓動脈途徑，泰爾茂多功能導(dǎo)管左冠造影時，如圖：黑點(diǎn)處為左冠口位置，導(dǎo)管不能進(jìn)入左冠口。你想換什么導(dǎo)管？注：導(dǎo)管開口無畸形。

仔細(xì)調(diào)調(diào)應(yīng)該可以進(jìn)吧，不行換JL3.5一定很容易進(jìn)

反復(fù)調(diào)整進(jìn)不了冠脈口，教授親自操作亦然。改JL3.5不進(jìn)，導(dǎo)管在升主動脈時扭向右方（冠脈口上方）。

此為一風(fēng)心二狹病人擬行換瓣術(shù)，術(shù)前常規(guī)冠脈造影。導(dǎo)管選擇有問題嗎？ JL3.5深插到竇底應(yīng)該可以勾到的，多調(diào)調(diào) 再不行你就用AL造影管

此例筆者作為參觀者入內(nèi)，當(dāng)時見導(dǎo)管情況，首先考慮更換為JL3.5,教授親自上臺，旋轉(zhuǎn)未進(jìn)，導(dǎo)管在冠脈口上方自轉(zhuǎn)為右向。多次操作未進(jìn)。（導(dǎo)管是選小了嗎？)教授換了JL4.0,造型同多功能導(dǎo)管差不多,多次調(diào)整不進(jìn)。撓動脈痙攣，改股動脈，JL4.0一次進(jìn)入，造影成功。說明了什么，更換為JL3.5應(yīng)該是正確的，通過導(dǎo)絲助插至竇底，再操作應(yīng)該能行。

這種形態(tài)說明主要是開口高，不是主動脈寬造成的，公用管比較難成功，JL3.5從竇底深插容易勾到。

球囊擴(kuò)張后，支架送不過去，術(shù)者騎虎難下，常常也急中生智，大家談?wù)動惺裁醇记珊图夹g(shù)幫助支架通過，比如雙導(dǎo)絲技術(shù)等。

談一下個人想法：

1、深插指引導(dǎo)管或更換強(qiáng)有力支撐導(dǎo)管，提高支撐力；

2、“抖動”療法 固定好導(dǎo)管，送支架到病變處，抖動并前送支架（注意導(dǎo)絲遠(yuǎn)端不要過遠(yuǎn)）；

3、雙導(dǎo)絲技術(shù) 以另一根導(dǎo)絲作為滑軌，前送支架；

4、配合深吸氣動作 把血管取直，利于支架前進(jìn)。補(bǔ)充一下，1球囊再擴(kuò)2錨定

我見過有人把球囊當(dāng)滑行軌道順利植入支架

先用抖動（使勁的抖動）————鋪軌道（雙導(dǎo)絲，三導(dǎo)絲等）————換支架（改為通過性好的，短的支架）————最后才是換指引導(dǎo)管，實在不行就地釋放，可能這樣更好通過了。目測時需要考慮的問題：

1、病變的位置：比如LM和LADp支架一般比較大

2、病變前后的差別：病變前粗大，病變后比較細(xì)，選擇時需要折中，必要時，選擇合適直徑的兩枚支架。然后近端后擴(kuò)，防止遠(yuǎn)端over。

3、藥物支架必須完全覆蓋病變，且兩端有3-5mm余地。

左冠脈介入治療時，遇到左主干短的病例的幾率還是比較多的，大家怎么選擇指引導(dǎo)管？有何經(jīng)驗，不妨談?wù)劇?/p>

今天兩例手術(shù)，均遇到右冠痙攣。右冠均彎曲明顯，一例右冠近中段狹窄90%，BMW剛通過狹窄段，痙攣，血壓、心率、壓力均下降，局部球擴(kuò)，靜脈用多巴胺、阿托品后癥狀逐漸消失。另一例右冠中段狹窄80%，球擴(kuò)后出現(xiàn)痙攣，后放支架解決。問各位前輩：是否右冠更易痙攣，原因？結(jié)果更嚴(yán)重？處理？

左冠脈介入治療時，遇到左主干短的病例選擇指引導(dǎo)管，通常選擇普通的JL3.5（橈動脈途徑）或者短頭JL3.5，一般不選擇XB或者EBU。

請教，在使用預(yù)擴(kuò)球囊時需要觀察和注意那些情況，請老師指教。我覺得需要注意的是

1、病變硬度、球囊起來與否

2、可同時造影以觀察血管直徑

3、測量病變長度。

使用預(yù)擴(kuò)球囊，主要是為支架植入做準(zhǔn)備。預(yù)擴(kuò)球囊壓力不要太大，一般6-10atm，很少超過14atm。遇到特別硬的病變可以換成非順應(yīng)性球囊，這樣更安全。

球囊擴(kuò)張時可以看病變硬度，鈣化嚴(yán)重的病變球囊反復(fù)擴(kuò)張無效的話，建議切割球囊或者旋磨術(shù)，否則會給支架植入帶來很大的麻煩。

球囊也可以用來測量病變的長度。一般不用來觀察血管直徑。

患者男65歲，CAG示RCA近段70-80%偏心狹窄，LAD中段狹窄，決定對RCA放支架，指引導(dǎo)管到位后，提示壓力波形較前稍有降低，緊接患者出現(xiàn)胸悶，頭暈，監(jiān)護(hù)上示心率由80BPM降到60BPM,此時造影冠脈官腔較前明顯變細(xì)，主任判斷可能是開口嵌頓，立即拔出導(dǎo)管導(dǎo)絲，患者的心跳和壓力逐漸上升，主任把導(dǎo)管頭端用注射器針頭開兩個小孔，順利完成了PCI治療，如果當(dāng)時不撤出導(dǎo)管很快將會出現(xiàn)室顫，所以要想成為一名好的介入醫(yī)生必須能夠處理手術(shù)臺上出現(xiàn)的各種病情變化

進(jìn)前降支導(dǎo)絲問題----前降支病變狹窄重，導(dǎo)絲前端 彎塑形小一點(diǎn)，容易通過病變，但塑形小了，導(dǎo)絲不易進(jìn)入前降支。提供方法一：把GC深插一點(diǎn)，讓管頭稍上翹，利于導(dǎo)絲進(jìn)入前降支。方法二：把導(dǎo)絲塑兩個彎，前一個小彎，另在約4-5mm處，塑第二個彎，利于導(dǎo)絲進(jìn)入前降支。

個人認(rèn)為泰爾茂多功能導(dǎo)管的末段上翹角度偏大，在勾右冠時容易超選竇房結(jié)支。用JR導(dǎo)管雖然更換麻煩，但是對于初學(xué)者還是比較安全易掌握的。

最近碰到一例病例：LCX嚴(yán)重鈣化及近段扭曲，OM近乎直角分出，2.0*20mm球囊8atm擴(kuò)張LCX近段及LCX-OM多次，起初用2.5*33mm火鳥支架反復(fù)嘗試均無法通過病變，后雙導(dǎo)絲建軌道，再次嘗試仍無法通過。換短支架短的endeaver支架仍無法通過LCX-OM病變到達(dá)OM，最終先用短支架在LCX近段釋放，然后再次嘗試短的endeaver支架意圖通過到達(dá)OM，但失敗?；爻分Ъ芎蟀l(fā)現(xiàn)支架脫載，反復(fù)沿徑路找均無收獲。

請問各位有什么好的辦法？支架脫離在什么部位？如何才能找到支架？ 針對鈣化加扭曲病變?nèi)绾螒?yīng)對？

我個人使用TIG共用導(dǎo)管行右冠造影時如果容易超選進(jìn)入右冠開口的竇房結(jié)支，就及時更換JR4.0導(dǎo)管，快捷而安全完成造影是主要的。

冠脈造影是PCI的基礎(chǔ)---冠脈造影是PCI術(shù)的基礎(chǔ)，有了好的造影基本功，對冠脈的位置、解剖，造影導(dǎo)管的操縱，有了深入的掌握理解，那么PCI是順理成章的事。一個新手不要急于如何早地去進(jìn)行PCI,要穩(wěn)扎穩(wěn)打，從基礎(chǔ)做起。喬樹賓教授言道：沒有幾百例的冠脈造影，讓他去實施PCI,那不是帶他，那是害他??！深悟。。

前幾天做了個LM中段急性閉塞的病人，60歲，心絞痛病史3月，有高血壓、吸煙史。胸痛2小時入院。造影示LMm100%閉塞，RCA全程彌漫狹窄。病人在臺上煩躁不安，已有心衰表現(xiàn)。家屬治療積極。

指引導(dǎo)管送入左冠（稍深了點(diǎn)），病人心率減慢，血壓降至60/40mmHg,雙眼上翻，呼之不應(yīng)。助手做好了心肺復(fù)蘇準(zhǔn)備。把導(dǎo)管輕撤了些，前情況好轉(zhuǎn)，迅速過導(dǎo)絲至LAD遠(yuǎn)端，球囊在LM病變處擴(kuò)張，LMm狹窄90%，LAD、LCX自近及遠(yuǎn)狹窄的一塌糊涂。迅速放支架LMm-LADp(3.5-24mm),LAD血流3級，LCX血流2級。病人胸痛好轉(zhuǎn)，仍胸悶，火速結(jié)束手術(shù)。治療時間不足20分鐘?；夭》亢螅p中下肺滿布濕羅音，血壓120/80,嗎啡5mg iv,速尿20mg iv,心衰好轉(zhuǎn)，應(yīng)用替羅非班72小時。病情平穩(wěn)，轉(zhuǎn)回普通病房。

快速開通閉塞血管是治療的關(guān)鍵，不要追求完美（若再試著去處理LCXo,可能病人會死在臺上）；家屬治療積極，能承擔(dān)后果，也是治療關(guān)鍵。

肱動脈穿刺壓迫法---

隨著撓動脈介入途徑的不斷推廣應(yīng)用，愈來愈被患者和介入醫(yī)生所接受，隨之即來的，有時肱動脈的穿刺也成了不時之需。穿刺的問題，不細(xì)談了。介入術(shù)后的壓迫問題，可能部分醫(yī)生尚不熟悉?，F(xiàn)把我們采用的方法介紹給大家，不當(dāng)之處，歡迎指正。用泰爾茂的撓動脈壓迫夾，方法同撓動脈，綠點(diǎn)在穿刺內(nèi)口處，兩邊的帶纏緊上臂（連不上之處，用膠布粘住接上），然后打壓后，撤鞘管，同撓動脈。手肘處附一自制直托（硬塑料或硬紙板制成長筒狀），避免肘部屈曲，即可。效果很好。

我也不推薦使用TIG共用導(dǎo)管做右冠，較容易進(jìn)入右冠開口的竇房結(jié)支，我曾碰到3例導(dǎo)致室顫！現(xiàn)做右冠改用JR3.5后，未碰到一例室顫。

TIG共用導(dǎo)管，有它的優(yōu)勢，減少了透視時間，減少了更換導(dǎo)管，痙攣率低一些。進(jìn)入右冠后，應(yīng)常規(guī)冒煙（少一些造影劑）。若進(jìn)入圓錐支，也有一些方法----建議：

1、輕提導(dǎo)管，有時即進(jìn)入冠脈內(nèi);

2、輕微逆旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，再前送，管頭平一點(diǎn)，易進(jìn)右冠；

3、送入導(dǎo)絲至導(dǎo)管內(nèi)，注意導(dǎo)絲前端不露出導(dǎo)管，重新旋轉(zhuǎn)進(jìn)入右冠。目的--把導(dǎo)管彎曲一定程度上取直，利于進(jìn)入右冠；

4、把導(dǎo)管取出，把前端履直一下，似JR樣，再行造影；

5、換JR導(dǎo)管。多操練的情況下，共用導(dǎo)管也不錯。左冠PCI時，XB EBU 導(dǎo)管的操作問題-----XB EBU 指引導(dǎo)管是目前最常用的左冠治療工具，準(zhǔn)確進(jìn)入左冠口，提供有效的支撐，是介入成功與否的關(guān)鍵步驟之一。那么如何送入左冠口呢？

順導(dǎo)絲送XB或 EBU指引導(dǎo)管至升主動脈，很重要的一點(diǎn)，讓導(dǎo)管頭在左竇位置（先把頭低下來）。調(diào)成圖一位置。若送入時在右竇，帶導(dǎo)絲順時針轉(zhuǎn)至左竇。（注意管頭最低）撤導(dǎo)絲于導(dǎo)管內(nèi)，緩慢上提導(dǎo)管頭至冠脈口附近，適當(dāng)旋轉(zhuǎn)，多能進(jìn)入左冠口。

若送入時，管頭在左側(cè)上方，（圖2）。此時旋轉(zhuǎn)提拉等動作，不易進(jìn)入冠脈口。應(yīng)先把管頭降下來，怎樣把管頭降至圖1位置呢？請說出你的方法。。。

好久沒在園子里發(fā)言了,今天做了6臺手術(shù),教授帶著做的哦,今天的經(jīng)歷簡直太豐富了,第一臺LA

D鈣化病變,目測也就70-80%的狹窄,本想直接stent了，后來還是用2.0x20的球囊擴(kuò)了下，送支架竟然不能通過，EBU導(dǎo)管彈出連導(dǎo)絲支架都出來了，這時可怕的一幕出現(xiàn)了，支架脫載，透視發(fā)現(xiàn)掉到左腎動買，后用抓捕器好不容易撈出來了；后來又一急性下壁心梗1周患者右冠中段閉塞開通后正琢磨放多大的支架呢，突然心率下降，出現(xiàn)阿斯，搶救成功后置入臨時起搏器后順利置入支架，最后一個患者是CAG，右冠造影時出現(xiàn)橈動脈痙攣，造完右冠后TIG撥不出來了，從鞘管給入硝甘，3分鐘后基本算勉強(qiáng)拉出

今天經(jīng)橈動脈路徑造影，右鎖骨下動脈扭曲，轉(zhuǎn)右冠管時，發(fā)現(xiàn)旋轉(zhuǎn)而導(dǎo)管頭不動，病人述右頸部疼痛，透視示造影管在鎖骨下動脈處扭折，拉送、逆時針旋轉(zhuǎn)，送入導(dǎo)絲，拉至鞘管處，結(jié)亦未打開。前送至升主動脈處，繼續(xù)逆時針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，助手前送導(dǎo)絲硬頭端，最終通過打折段。一身汗??！教訓(xùn)---此種打折，宜先前送導(dǎo)管，使結(jié)松一點(diǎn)，再反方向旋轉(zhuǎn)，容易解開?；乩瓡菇Y(jié)更緊，成為死結(jié)，則難以處理。

要想成為一名優(yōu)秀的助手，第一 對心臟血管解剖結(jié)構(gòu)完全掌握；第二 熟練掌握每一只血管的觀察角度如LAD中遠(yuǎn)端病變在頭位看的比較清楚，LAD近端病變在蜘蛛位比較清楚，LCX在腳位看的比較清楚，左主干病變在蜘蛛位、右頭位比較清楚等等，書上一般寫的都有。第三 觀察并學(xué)習(xí)其他老師是如何做助手的。第四也是最重要的 做手術(shù)之前在自己的腦海里就應(yīng)該有手術(shù)的流程，要懂得主刀醫(yī)生的操作意圖，在手術(shù)臺上要聽指揮不要擅自去做一些事情。第五 要注意觀察壓力、血壓、心率及心電圖表現(xiàn)，如有異常及時告知主刀醫(yī)生。自己的一點(diǎn)感悟，僅做參考。要想做好一名優(yōu)秀的助手還有許多要注意及學(xué)習(xí)的地方還請各位老師不吝賜教，謝謝！擴(kuò)張釋放支架壓力不要過大，撤出導(dǎo)絲后如結(jié)果不滿意再高壓擴(kuò)張，另外最重要的是分支的保護(hù)導(dǎo)絲避免使用帶有親水涂層的導(dǎo)絲 以上個人看法！！望批評指正！

親水涂層導(dǎo)絲與血管摩擦力小，通過病變的能力極強(qiáng)，但也較易進(jìn)入假腔或?qū)е麓┛?，常?guī)使用的BMW和Runthtough導(dǎo)絲為非親水涂層，Pilot50、100、150，Cross-it系列，HI-Torque Wisper,PT Graphix系列等都是親水涂層的，就知道這些！

第一不能夠使用PT等易折斷導(dǎo)絲做保護(hù)導(dǎo)絲，第二是保護(hù)導(dǎo)絲沒有撤出時支架不要高壓擴(kuò)張

在應(yīng)用jailded導(dǎo)絲技術(shù)時應(yīng)注意1），支架直徑與血管直徑比例在0.9-1，如果OVERSIZE了可能導(dǎo)致導(dǎo)絲不易撤出。2）盡量不用親水涂層導(dǎo)絲。3）一定在后擴(kuò)張前撤出邊支導(dǎo)絲。4）在邊支角度大的時候一定要慎重使用，小心操作。在導(dǎo)絲不能撤出時不要著急，可以1），使用藥物，解除痙攣因素。2），使用小球囊如1.25,1.5撬開支架撤出導(dǎo)絲。所用操作前請確認(rèn)邊支導(dǎo)絲在真腔。愚見，見笑！!

我個人的經(jīng)驗是：邊支保護(hù)導(dǎo)絲不用親水涂層導(dǎo)絲，只用BMW或Runthrough導(dǎo)絲。一般情況下，主支支架擴(kuò)張壓力在12-14atm下是可以順利撤出邊支導(dǎo)絲的。在撤邊支導(dǎo)絲的同時要注意稍加力回撤指引導(dǎo)管，否則反作用力會使指引導(dǎo)管過于深插，損傷冠脈！

分叉病變是目前PCI的難點(diǎn)之一，到底是選擇單支架還是雙支架，一般原則是保證主支血管手術(shù)成功，大的邊支通暢及盡可能少的殘余狹窄。對分支血管<2mm，即使分支血管發(fā)生閉塞也不會發(fā)生嚴(yán)重后果者，一般可不予保護(hù)，分支血管>2.5mm，開口嚴(yán)重狹窄，或有可能發(fā)生閉塞時，一般須對分支做保護(hù)，分支血管2.0~2.5mm，分支開口嚴(yán)重狹窄，且分支的閉塞將有較嚴(yán)重的后果，須進(jìn)行保護(hù)。分支直徑>2.5mm，且開口嚴(yán)重狹窄，主支斑塊負(fù)荷重，與主支的角度<45度，對主支預(yù)擴(kuò)后開口狹窄明顯加重，則需要植入雙支架，分支直徑<2.5mm，可行必要時支架植入術(shù)。但是這些策略也適用于急診PCI嗎？最近碰到一個病人，應(yīng)該如何處理。

患者男性，50歲，吸煙史，否認(rèn)高血壓及糖尿病史，無家族史，因持續(xù)胸痛2小時入院。在急診發(fā)作室顫一次，除顫成功，平時無勞力性胸痛。心電圖示竇性心動過速，I、AVL、V1-V6ST段弓背太搞1-3mm，入院時血壓120/78mmHg，頸靜脈無怒張，雙肺清，心率110次/分，律齊，未及病理性雜音。行急診冠脈造影，因不會把造影圖片上傳，只能描述一下。

造影結(jié)果：左主干未見狹窄，左前降支近段閉塞，回旋支及右冠正常，予2.0mm球囊擴(kuò)張后，復(fù)查造影

前降支近中段管狀病變，內(nèi)見血栓征象，發(fā)出第二對角支處狹窄最重90%，第二對角支開口狹窄85%，兩者夾角60°，左前降支直徑3.0mm，血流TIMI3級，第二對角支直徑2.75mm。問題：

1、患者血管經(jīng)過處理已經(jīng)再通且血栓負(fù)荷重的情況下，你的選擇是支架植入還是加強(qiáng)抗栓治療下?lián)衿谑中g(shù)？

2、如果行擇期手術(shù)再次閉塞與直接支架植入急性血栓形成比較，哪個風(fēng)險大？

3、選擇單支架還是雙支架，還是必要時支架植入？

4、如果選擇雙支架，應(yīng)該選擇什么術(shù)式，V支架？CRUSH支架？CULOTTES支架？

在我們醫(yī)院處理這種情況全部都是支架置入。因為球囊擴(kuò)張后造影顯示主支和分支狹窄比較明顯，如果不及時處理，擔(dān)心再閉塞可能性較大。如果血栓負(fù)荷較重，最后先吸血栓，配合使用欣維寧，再支架置入。

因為主支、分支血管直徑相差不大，且角度小，CULOTTES較合適。CRUSH適合于角度較大的分叉病變

既然患者前降支已經(jīng)開通再通且血栓負(fù)荷重，個人覺得前降支可植入支架；急診PCI對角支一般不作處理，但是既然對角支相對比較大，供血面積大，血栓多的急診PCI，我覺得把精力集中在處理前降支上面，在植入前降支支架前導(dǎo)絲保護(hù)，植入支架后對角支行PTCA術(shù)即可。以上是個人觀點(diǎn)。

[/color]今天，給一位急性下壁心肌梗死患者做急診PCI，結(jié)果血栓負(fù)荷較重，植入兩枚支架后仍然出現(xiàn)無復(fù)流，反復(fù)球擴(kuò)給藥，結(jié)果很不理想，后只能返回病房?；颊卟∏椴环€(wěn)定，家屬更不穩(wěn)定，開始與醫(yī)護(hù)鬧矛盾，使得大家萬分氣憤！有的說干著真灰心沮喪，這樣負(fù)面的情緒真讓人難受。以前也曾有過這樣的事，只是作為心血管醫(yī)生，咱們能怎樣呢？不做危險的急診手術(shù)？園子里的戰(zhàn)友們都來說說心聲吧！希望大伙頂起來！萬分生氣加郁悶[color=blue]

對于血栓負(fù)荷非常重的患者而言，可能暫時開通血管后不一定立即植入支架治療，可能在使用ⅡbⅢa等藥物過幾天后再次行支架植入治療也是可取的。相反，你在未植入支架前反復(fù)擴(kuò)張更是增加了支架后無復(fù)流或慢血流的風(fēng)險。我們對于這類病人我們一般采取暫時不植入支架，予行PTCA后擇期必要時再行支架植入治療。僅代表個人意見，不一定正確。

血栓負(fù)荷重的病例別急于放置支架，開通血管后抗栓吧。另外郁悶的事多嘞，自己寬慰自己吧，畢竟咱是和世界上最麻煩的兩件事打交道的----“命”和“錢”！

樓主未介紹清楚，血栓負(fù)荷重在術(shù)前應(yīng)向患者家屬交代清楚，有可能分期做，另外術(shù)中用血栓抽吸導(dǎo)管了嗎？個人做的急診若碰到這樣病例，術(shù)前充分溝通很關(guān)鍵，術(shù)中處理：若導(dǎo)絲通過順利，先給欣維寧負(fù)荷量，然后抽栓3次，看血流情況適當(dāng)預(yù)擴(kuò)，擴(kuò)張球囊最好選用長尺寸球囊，這是本人做的體會。

我覺得血栓負(fù)荷重的患者，最好行抽吸，有時候抽吸也不能抽吸血栓來，最好先給藥物治療，待1周左右，血栓穩(wěn)定了，再行冠脈造影，如果有明確狹窄，再放支架也不晚；除非血栓反復(fù)出現(xiàn)，幾分鐘又出現(xiàn)血管堵塞的情況，只有先放支架撐開血管，否則一旦血栓溶解，可能會出現(xiàn)支架貼壁不良的情況。如果血栓負(fù)荷重的情況，過大或次數(shù)過多的球囊擴(kuò)張也不好，很可能將附壁血栓變?yōu)槲⒀?，?dǎo)致無復(fù)流現(xiàn)象

遇到這種情況，首先向家屬講明病情：先行抽吸或負(fù)荷量心維寧，處理后照影若仍為慢血流或無復(fù)流，停止操作，回病房繼續(xù)抗栓，1周后再復(fù)查照影，必要時再行PCI。

這種情況最好回病房先抗栓治療，至少1周后復(fù)查CAG.這種情況下，首先要與家屬和患者溝通好。在手術(shù)方面

1、先用抽吸導(dǎo)管抽吸血栓，抽完血栓后如有明顯的狹窄可以植入支架，不建議用球囊反復(fù)的擴(kuò)張很可能將附壁血栓變?yōu)槲⒀?，?dǎo)致無

復(fù)流現(xiàn)象，同時冠脈內(nèi)應(yīng)用Ⅱb/Ⅲa拮抗劑；

2、如果抽不出血栓（或者沒有抽吸導(dǎo)管）可以回病房抗血栓治療，等1周或2周斑塊穩(wěn)定后再造影，行PCI。個人意見。

鎖骨下靜脈穿刺：擺好體位：導(dǎo)管室護(hù)士會訓(xùn)練病人“把頭轉(zhuǎn)向右邊，把臉貼在床上”，“把左邊的肩膀貼在床上”，這樣一說，病人一般就明白了；麻藥要充分，尤其是鎖骨，對疼痛很敏感，需要麻好；穿刺時針的斜面向下，大約45°進(jìn)針，找鎖骨，遇到鎖骨回撤針，稍抬高角度，過鎖骨；一旦過鎖骨，必須把針尾下壓，恨不得平著胸廓進(jìn)針，回抽到有暗紅色血液后，送導(dǎo)絲；送導(dǎo)絲的技巧很重要，一定要把導(dǎo)絲的軟頭的彎朝下，否則導(dǎo)絲很容易到頸部；要在X線指引下確定導(dǎo)絲進(jìn)入下腔靜脈，否則不能證實是在靜脈系統(tǒng)——這點(diǎn)很重要，不能簡單地根據(jù)血液的顏色和壓力來判斷是靜脈還是動脈，因為有些缺氧、酸中毒、心衰等重癥患者這些診斷都不可靠??；證實在靜脈系統(tǒng)后才能上血管穿刺鞘。

如果扎到動脈，說明扎深了，在沒有上鞘管時可以拔除穿刺針，壓迫2-5min后重新穿刺，穿刺可以進(jìn)針淺些（深度和角度都要注意）。

如果患者比較瘦、脖子較長，或者鎖骨下靜脈穿刺不合適或不順利的患者我選擇頸內(nèi)靜脈穿刺。

其實頸內(nèi)靜脈穿刺是很容易穿刺的。

1）消毒前要訓(xùn)練病人擺好正確的體位：我一般穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈，因此訓(xùn)練患者平躺后頭朝左偏，抬脖子——放下——再抬脖子，幾經(jīng)來回后，就能很好地顯示“等腰三角”

2）用10ml注射器抽取3-5ml麻藥，在三角的中上1/3處45°進(jìn)針（局部麻醉皮丘）。邊進(jìn)針，邊少量麻藥（切忌不要多，多了會引起局部腫脹，引起局部血管移位，因為頸內(nèi)結(jié)構(gòu)是比較松散的，血管容易移位），邊回抽，看看是否扎中靜脈。

3）如果回抽顯示進(jìn)入靜脈，注意麻藥針的進(jìn)針部位、角度、深度，拔除麻針，用穿刺針帶著麻藥（我習(xí)慣穿刺針帶著1%利多卡因穿刺，這樣病人疼痛時可以少量推注麻藥）按相同的部位、角度、深度進(jìn)針，就很容易穿刺成功了。

4）送導(dǎo)絲也很重要，這時候需要把彎頭的彎頭朝上，把針頭的尾端下壓，就很容易進(jìn)入血管內(nèi)，否則導(dǎo)絲送入困難。

5）送鞘管前在X線下證實導(dǎo)絲進(jìn)入下腔靜脈同樣非常重要。

頸內(nèi)靜脈穿刺的特殊部分在于不宜反復(fù)穿刺，若穿刺到動脈，必須充分壓迫止血，否則容易至血管移位引起穿刺困難。用麻藥針探路是很簡便、安全、有效的方法。

我在廣州某醫(yī)院進(jìn)修時,看我?guī)煾底鼋槿虢^對是一種享受,有次我傻乎乎地問他:您為何如此出神入化?有體訣竅?師傅笑著說:熟能生巧.我知道,為了練就那身手藝,師傅放棄了讀博,埋頭苦干才達(dá)到爐火純青的境界.所以做介入沒有什么成功秘訣.如果一定要說有,那就是我?guī)煾档恼Z錄:熟能生巧,做的多了,自然能成高手.當(dāng)然只做不悟不想不改進(jìn),做得最多也成不了氣候.寶劍鋒成磨厲出,梅花香自苦寒來.結(jié)合自己的經(jīng)驗總結(jié)主要有如下幾個：

1、導(dǎo)絲穿刺時導(dǎo)引導(dǎo)絲整個掉入血管內(nèi)。

2、介入過程中發(fā)現(xiàn)患者情況變差，血壓往下掉，再一看，導(dǎo)管尾端沒有接注射器，學(xué)直接往外流。

3、一例穿刺針穿刺回血后進(jìn)導(dǎo)引導(dǎo)絲，發(fā)現(xiàn)不暢后回抽導(dǎo)絲。結(jié)果導(dǎo)絲頭端被穿刺針切斷，掉入動脈內(nèi)。后迅速用抓捕器取出。（這是我自己看到的一例報道，發(fā)表在中華放射醫(yī)學(xué)雜志，南京鼓樓醫(yī)院報道。）

4、穿刺時不注意，穿刺針扎到自己的手上。（發(fā)生過好幾例，包括我自己）

5、還有一例患者有呃逆現(xiàn)象，還挺嚴(yán)重。我上臺時已經(jīng)消毒鋪巾完畢了，當(dāng)時也沒有發(fā)覺。后來管子上去之后發(fā)現(xiàn)老是掛不住，然后恍然大悟.由此可見，樓上的一位同道說的好，介入無小事。一件很小的事可能造成嚴(yán)重的后果。所以介入過程中一定要注意：膽大心細(xì)。嚴(yán)格訓(xùn)練，掌握好扎實的基本功。管子常沖洗，導(dǎo)絲常潤滑。不要有無所謂的低級錯誤。高水平是在平時實踐過程中逐漸掌握的。有位朋友說介入可不可以光靠看書學(xué)會？你說呢。

股靜脈置管術(shù)，自己寫的手術(shù)過程，手術(shù)者帶口罩帽子，患者仰臥位，備皮，大腿外展外旋，常規(guī)消毒腹股溝至大腿根部局部皮膚，鋪無菌巾，術(shù)者左手手指在腹股溝中1／3處摸到股動脈的搏動后，右手持注射器局部皮膚注射利多卡因，沿搏動最明顯處之內(nèi)側(cè)約5CM斜上30°角左右進(jìn)針，回抽見暗紅色靜脈血，退出注射器，換置管穿刺針針頭，進(jìn)針回抽見靜脈血后，退出注射器針管，進(jìn)入導(dǎo)絲，退出針頭，沿導(dǎo)絲置入兩腔導(dǎo)管，應(yīng)用肝素分別在動靜脈端封管，局部縫合皮膚固定導(dǎo)管，敷料包扎，手術(shù)完畢。患者無不適，矚患者避免局部劇烈活動及注意傷口滲血情況，每日肝素沖管。一開始經(jīng)常不成功，主要是靜脈位置不好找，有時常進(jìn)入動脈，還是熟能生巧，做的多了，現(xiàn)在成功率也高了，有時一個置管5分鐘完成，很快?，F(xiàn)在有時遇到的難題是病人本身血管問題等原因，有時進(jìn)導(dǎo)絲不順利，進(jìn)不去多深就當(dāng)住了，這時一個是可以做血管彩超看，但是手術(shù)相當(dāng)與失敗了，損失比較大，請了幾次主任來，可以把導(dǎo)管針頭進(jìn)深一些探路，或者進(jìn)針靠上一些，然后在進(jìn)導(dǎo)絲，幾次都是這樣的方法成功的。

在做PTCA或STENT時，球囊常規(guī)抽負(fù)壓，而支架球囊不要抽負(fù)壓，以免支架脫落。記得和一進(jìn)修醫(yī)生上臺做一前降支病變，指引導(dǎo)管到位，導(dǎo)絲順利通過病變，給予直接支架，囑進(jìn)修醫(yī)生不要抽負(fù)壓，以免支架脫落，支架成功定位后，14大氣壓釋放支架，支架放置很成功，接著電影，支架處遠(yuǎn)端完全不顯影，病人訴胸悶，看壓力正常，難道是冠脈痙攣或無再流，給予硝甘200微克，再電影仍然不顯影，病人胸悶加重，驚出一身冷汗，當(dāng)即請示教授，還是教授見多識廣，檢查壓力泵，原來釋放支架后沒抽負(fù)壓，支架球囊沒有回縮，當(dāng)即抽負(fù)壓撤出球囊再電影，支架遠(yuǎn)端顯影良好，TIMI3級，病人癥狀也隨之緩解。算是一經(jīng)驗教訓(xùn)，與大家共享！

我來說說“橈動脈穿刺”，歡迎大家指正！

1、穿刺點(diǎn)選擇：明確橈動脈走行的一個有效的方法就是用食指、中指、環(huán)指同時放置在橈動脈搏動最強(qiáng)處，也就是將要穿刺的位置。使用3個手指的原因就是3個手指更能反映橈動脈的路徑，為將來穿刺鋼針指引方向。通常穿刺處在橈骨莖突1cm處，穿刺處近端動脈走行通常較直，動脈較為表淺，是橈動脈理想的穿刺處。

2、局部麻醉：常規(guī)方法是1％利多卡因沿橈動脈走行注射，麻醉藥量要適中，太多容易掩蓋橈動脈搏動，麻藥劑量不足容易因疼痛誘發(fā)橈動脈痙攣及迷走反射。

3、橈動脈穿刺（1）穿刺角度：穿刺針和皮膚的角度通常為30－45度，但不是絕對固定不變的，一般是越瘦越表淺其角度越小；橈動脈細(xì)，進(jìn)針角度要偏小；橈動脈較粗，進(jìn)針角度可適當(dāng)加大。（2）切皮：切皮是為了動脈鞘更順暢的進(jìn)入動脈血管腔內(nèi)，減少患者的疼痛。切皮的時候要謹(jǐn)慎，不要太深，避免損傷皮下橈動脈和表淺靜脈。（3）穿刺方法：側(cè)壁穿透法，鋼針穿過前壁回血后，繼續(xù)前進(jìn)0.5－1cm，然后回撤，當(dāng)涌出動脈血時停止回撤，送入導(dǎo)絲。橈動脈穿刺爭取一針成功，否則痙攣的可能性很大。

我來說一下支架脫落血管內(nèi)。

患者左前降支特別迂曲，33MM支架不易到達(dá)遠(yuǎn)端，強(qiáng)行通過后支架卡在近中段，先用導(dǎo)絲球囊通過支架遠(yuǎn)端打開，回撤球囊，但支架卡住不動，撤出導(dǎo)絲球囊，換小球囊通過支架，遠(yuǎn)端打開，回撤，任不能使支架回撤至導(dǎo)管內(nèi)，而且經(jīng)過幾次球囊的回撤，支架已部分張開，再次送入支架球囊，在原處將支架打開。

這次的教訓(xùn)是特別迂曲的血管不要強(qiáng)行通過，特別是長支架。

和各位說一個介入中血管破裂的緊急處理。

我的一位老年女性患者，有糖尿病，造影視后降支狹窄90%，在給與后降支植入支架的時候，沒有太大的壓力下植入支架，造影顯示后降支支架末端出現(xiàn)破口（有蘑菇云狀滲血），當(dāng)時立即用球囊堵住岀血口半小時，造影視仍有滲出，按經(jīng)驗來說，應(yīng)該用魚精蛋白綜合肝素，但是由于患者血管條件不好，介入持續(xù)時間較長，容易形成血栓，因此不予考慮，綜合肝素，再次壓迫10分鐘，仍有滲血，撤出球囊，送入微導(dǎo)管進(jìn)入后降支，用多個彈簧圈封住后降支遠(yuǎn)端，滲出停止，患者安返病房。

帶膜支架一般醫(yī)院不會常規(guī)備用，說說CRT起搏器左室電極植入時較重要的步驟——冠狀靜脈逆行造影，該步驟往往容易出現(xiàn)并發(fā)癥，最近仔細(xì)學(xué)了下，結(jié)合上級醫(yī)生的講解與大家分享。

逆行造影時，由于各種原因造成冠狀靜脈管壁損傷，嚴(yán)重時管壁分離或穿孔，可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，影像學(xué)可見造影劑潴留、充盈缺損、造影劑回流緩慢、屬支開口閉塞、腔徑增大或假腔形成及造影劑在心包腔顯影等，稱為冠狀靜脈損傷：包括冠狀靜脈竇夾層、穿孔和心包壓塞。

引起冠狀靜脈竇損傷的原因：心臟靜脈扭曲、存在“憩室”樣結(jié)構(gòu)或閉塞性病變，或由于操縱不當(dāng)、操作時間過長、進(jìn)入心臟靜脈上游過深且張力過大、造影球囊直徑相對偏大、造影時球囊移位至靜脈屬支等。

根據(jù)損傷程度不同，患者可以無任何癥狀，也可出現(xiàn)胸痛、胸悶、呼吸困難、出汗、暈厥、休克甚至猝死。

操作過程中應(yīng)注意下列問題：

1.熟悉解剖結(jié)構(gòu)，選擇親水軟頭的PTCA導(dǎo)引鋼絲，操作時要動作輕柔、速度緩慢。2.造影劑“冒煙”時切勿用力，以免人為地造成或擴(kuò)大夾層。

3.若出現(xiàn)左室側(cè)壁或側(cè)后壁心臟靜脈纖細(xì)或缺如，應(yīng)仔細(xì)觀察是否有遺漏的未顯影的心臟靜脈，在沒有的情況下亦可將左心室導(dǎo)線定位于鄰近心臟靜脈或選擇經(jīng)胸途徑植入。

4.對于靜脈嚴(yán)重狹窄或閉塞的患者，可嘗試行血管腔內(nèi)成形術(shù)，操作與冠狀動脈內(nèi)成形術(shù)相似。5.一旦發(fā)生夾層或穿孔，需嚴(yán)密觀察患者的生命體征、造影劑的滯留情況，必要時心臟超聲顯示積液的多少等。病情穩(wěn)定者可繼續(xù)完成手術(shù)；但對病情發(fā)展迅速者，應(yīng)及時行心包穿刺引流，必要時行外科手術(shù)治療。多數(shù)情況下，冠狀靜脈夾層后幾周左室導(dǎo)線仍可再次植入。我也來談?wù)剺飫用}穿刺的體會:

（1）選擇1毫升注射器打局部麻醉,這樣皮下麻醉很好,置入鞘管時不會疼痛。

（2）穿刺時用左手食指和中指稍加壓固定橈動脈，特別是比較瘦的病人，因為皮下組織少，動脈比較滑，不容易穿到，即使穿刺到了也容易在進(jìn)導(dǎo)絲時滑出血管外。

（3）穿刺到血管一見血后再將針輕輕送往前送一點(diǎn)，開始送導(dǎo)絲（這是用Cordis穿刺套針）。（4）當(dāng)導(dǎo)絲送入血管一段后就遇到阻力，千萬別輕易放棄，如果你確信一定在血管里，就送入鞘，注意一定不要太多，不超過你所進(jìn)入的導(dǎo)絲長度，抽出內(nèi)芯，有很好的動脈回血就可以肯定在動脈里了，這時送入泥鰍導(dǎo)絲（把右冠造影導(dǎo)管同時套入），注意一定要慢而輕柔，不能有一點(diǎn)阻力，最好在透視下送入。導(dǎo)絲到達(dá)肱動脈部位后送造影管，再順導(dǎo)管把動脈鞘送到底就可以了。

總結(jié)：介入手術(shù)中可能出現(xiàn)的意外 ．造影劑反應(yīng)非離子造影劑反應(yīng)的發(fā)生率為 3 ． 13 ％，其中嚴(yán)重反應(yīng)為 0 ． 04 9，6 ；離子型造影劑為 12 ． 66 9 ／ 6，其中嚴(yán)重反應(yīng)為 0 ． 22 9 ／ 6。造影劑反應(yīng)分為急性

反應(yīng)和遲發(fā)反應(yīng)。急性反應(yīng)為注射造影劑 30 分鐘內(nèi)出現(xiàn)惡心、嘔吐、熱感、蕁麻疹、打噴嚏、喉頭水腫、呼吸困難等。慢性反應(yīng)可在注射造影劑 30 分鐘后～ 7 天內(nèi)出現(xiàn)。．心、腦血管意外多為自發(fā)性或原有心、腦血管疾病者，發(fā)生率極低。．導(dǎo)管、導(dǎo)絲在血管內(nèi)打結(jié)，成襻或折斷。．導(dǎo)絲、導(dǎo)管穿通血管引起大出血死亡，發(fā)生率極低。．穿刺局部出血或血腫形成多為凝血機(jī)制障礙，反復(fù)穿刺，術(shù)后壓迫止血不夠或患者過早活動等所致。．急性動脈栓塞動脈持久痙攣、動脈壁損傷或粥樣斑塊脫落等可造成動脈栓塞而引起相應(yīng)供血區(qū)缺血，甚至壞死。．急性血栓性靜脈炎 動脈造影后臥床致下肢血流減慢。及下肢靜脈造影后高濃度造影劑刺激血管內(nèi)膜等原因而誘發(fā)。．假性動脈瘤多為導(dǎo)管導(dǎo)絲損傷動脈血管壁而致。．其他包括肝腎功能的改變。

護(hù)理：

1、做完動脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)回到病房后，患者一定要臥床。

2、穿刺一側(cè)下肢應(yīng)絕對制動至少6 小時，整個臥床時間為 16 ～ 24 小時，具體時間由醫(yī)生根據(jù)每個病人的不同情況來確定。

3、在臥床的前 6 個小時，患者不能抬頭，不能彎曲穿刺一側(cè)的下肢，也不能側(cè)臥。如要大、小便，也應(yīng)在床上進(jìn)行。

4、對于小兒，家長要特別注意不能讓孩子亂動，以防穿刺部位出血。對于全麻的小兒，要注意讓孩子的頭側(cè)置，以防止嘔吐時誤吸。

5、做完手術(shù)后，由于長時間臥床及制動，多數(shù)患者都會覺得腰痛。此時可在腰背部墊一些毛巾一類的軟東西，必要時可注射鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛藥。

6、手術(shù)后需要觀察傷口局部有無出血。對于小兒，家長更要密切觀察。如包扎的敷料滲血，應(yīng)及時通知醫(yī)護(hù)人員。此外，還要注意包扎側(cè)肢體的顏色，有無明顯發(fā)涼或疼痛等異常現(xiàn)象。當(dāng)然，醫(yī)護(hù)人員也會對這些問題進(jìn)行觀察。

7、手術(shù)后回到病房后，患者即可如常吃飯及喝水，通常沒有任何限制。有些患者因害怕術(shù)后大、小便不方便而不愿進(jìn)食及喝水是錯誤的，殊不知饑餓及脫水會造成更為嚴(yán)重的后果。所以我們鼓勵患者術(shù)后多飲水，正常進(jìn)食。

8、由于術(shù)后臥床不活動及術(shù)前長時間禁食，術(shù)后可能會有腹脹、胃痛等情況。所以手術(shù)后不宜吃得過飽，不宜進(jìn)食不易消化的食物，不宜喝奶制品或生冷食物；最好吃一些粥類或面湯類的食物，待可下床活動后再如常進(jìn)食。對于全麻的小兒，應(yīng)在完全清醒后再進(jìn)食水。

9、特別注意患者尿液顏色及眼瞼結(jié)膜顏色以及早發(fā)現(xiàn)有無溶血，尤其對有殘余分流的患者

更應(yīng)注意。動脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)后 1 個月內(nèi)禁止劇烈體力活動，術(shù)后 1、3 及 6 個月復(fù)查超聲心動圖及 X 線心臟拍片。對于有殘余分流者要積極預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。

10、術(shù)后一般靜脈應(yīng)用抗生素 3 天就夠了，但應(yīng)服用阿司匹林每日 100 ～ 150 毫克，連用 2 個月。

導(dǎo)管插入過程中的注意事項

1.鋼絲做前導(dǎo)，髂動脈扭曲時用 “ 泥鰍 ”? 導(dǎo)絲 2.無阻力下前進(jìn)，避免強(qiáng)力操作? 3.導(dǎo)管到達(dá)升主動脈后不宜送入過深? 4.導(dǎo)管到位后 “冒煙” 前應(yīng)先看壓力?

不同體位對病變的暴露結(jié)果

1、“蜘蛛位” 在介入診斷中的作用：

LAD 50° CAU30° 及 LAD 60° CAU45°（大蜘蛛位）

可了 解： 1）左主干長度，對橫位心者暴露好 2）左主干寬度 垂位心：暴露差 3）LAD開口病變 但不利反應(yīng)左主干末端病變

2、AP + CAU（正位 + 足位）：

可了解 LCX開口病變 ； LAD/LCX 夾角；中間支病變情況

3、“正位頭” 在前降支（LAD）介入治療中的作用（AP Cra30°）：

優(yōu)點(diǎn)：反映 LAD 病變長度；反映 LAD / D 叉口病變；便利導(dǎo)絲進(jìn)入 LAD 遠(yuǎn)端；減少造影劑用藥；減少接收 X 射線；病人舒適，不影響操作

缺點(diǎn)：不能暴露 LAD 開口處病變； LAD 病變易被指引導(dǎo)管掩蓋；LAD 病變易被 LCX 血管掩蓋（尤其優(yōu)勢LCX）。注意事項：不要深吸氣投照

造影導(dǎo)管在血管內(nèi)扭曲打結(jié)的辦法。

造影導(dǎo)管在調(diào)整方向進(jìn)入冠狀動脈開口時切勿往一個方向連續(xù)旋轉(zhuǎn)，要不然會扭曲打結(jié)，而且一般反向旋轉(zhuǎn)也不太容易解開。我個人碰到2個，嘗試把導(dǎo)管的扭曲部位退到肱動脈遠(yuǎn)心端，在肱動脈近心端讓助手用手捏緊，在嘗試反向解開導(dǎo)管一般就能搞定。不過還是切記，對于特別迂曲的血管，千萬別連續(xù)往一個方向旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管。僅供參考。

我來談?wù)?歲以下小孩股動脈、股靜脈穿刺的個人經(jīng)驗，本人從事先心介入3年

1、選用10cm泰爾茂的動脈鞘（帶套管穿刺針），上海有位高手選用7cm動脈鞘，穿刺針會短一些

2、如果基礎(chǔ)麻醉很滿意，就不需要局部麻醉，直接穿刺，以免局麻時穿破血管形成局部血腫

3、一般先穿刺股靜脈，然后穿刺股動脈；在距股動脈搏動最明顯的點(diǎn)大約5-8mm的點(diǎn)上穿刺，股靜脈靠內(nèi)側(cè)大約5mm，不要太遠(yuǎn)

4、進(jìn)針時一步到位，看見針芯內(nèi)有回血時，退出針芯，靜脈血流速度比較慢，動脈會噴射出來，這時就可以進(jìn)導(dǎo)絲了；如果沒有回血，不必拔出針芯，慢慢退針，但是不要完全退出，以免出血形成血腫，改變進(jìn)針角度重新穿刺。

5、穿刺股動脈時，雖然噴血很好，導(dǎo)絲不容易送入，一定要重新穿刺，改變穿刺方向，可能是穿刺點(diǎn)在血管壁上

6、如果退針時完全退出，一定要壓迫好，不要形成局部血腫。如果形成血腫，可以換對側(cè)穿刺，不要重復(fù)在一側(cè)穿刺

以上我本熱對三歲一下小孩的股動脈、股靜脈的穿刺經(jīng)驗。希望能給各位同行有所幫助，有什么不對的地方，希望大家提出寶貴意見。

經(jīng)橈動脈冠脈造影時，多功能管容易進(jìn)圓錐支，所以冒煙一定要謹(jǐn)慎，冒煙前一定要看壓力，不要用大力推注造影劑，必要時可以更換JR管，且在送管及退管時都要保證導(dǎo)絲在造影管里，以免造影管劃傷橈動脈引起橈動脈痙攣，造成一系列的 麻煩！

我剛參加介入工作一年，所以只是做一些股動脈拔管的一般性工作，呵呵！所以談一下自己對股動脈拔管壓迫的體會,，希望與大家一起分享??！

剛開始干時，也看了一些書。書上說應(yīng)該在穿刺點(diǎn)稍上方壓迫，也就是說應(yīng)該壓迫的點(diǎn)是股動脈壁的那個穿刺點(diǎn)，而不是皮膚上的穿刺點(diǎn)。但是書上并沒有說股動脈壁上的穿刺點(diǎn)具體在哪里（至少是在我看過的書上沒有寫明）。所以剛開始干時，我只是自己琢磨著在局部皮膚穿刺點(diǎn)上方壓迫，哈哈，結(jié)果，出血很多，有時簡直像噴泉，很是郁悶，上級醫(yī)生也沒有具體的給予指導(dǎo)。有時候其實就是一句話的事情，可能是上級醫(yī)生覺得這件事情太簡單了吧，哈哈??！所以還是要靠自己體會，也可能是我自己太笨了吧，我想，呵呵！

其實股動脈壁上的穿刺點(diǎn)很好找，只要沿著導(dǎo)管走行的方向向頭的方向（近心端）觸摸導(dǎo)管就行了。導(dǎo)管消失的地方就是股動脈壁上的穿刺點(diǎn)。只要壓迫到這個點(diǎn)，一般是絕對不會出血的，而且壓迫時間一般5-10分鐘即可了?？赡芪艺f的這件事情對大家來說很簡單，但是對于我來說是在實踐中摸索出的，因為沒有哪個老師教，哈哈！！希望大家不要笑啊，哈哈

見過一例股動脈穿刺撥鞘，臥床24小時后下床去大便，結(jié)果穿刺點(diǎn)又再發(fā)出血，只得再重新壓迫。得出的教訓(xùn)是每次拆完彈力繃帶后都提醒病人不能用大力，防止再出血。

支持樓主！

說說我們經(jīng)常做的“經(jīng)右橈動脈途徑冠脈造影”遇到的個別問題

1、前送導(dǎo)引導(dǎo)絲在頭臂干入升主動脈途徑遇到障礙時，最常見的原因是動脈迂曲，讓患者配合吸氣屏氣動作，這時候膈肌下降，可以減少動脈迂曲，通常使導(dǎo)引導(dǎo)絲順利進(jìn)入升主動脈。若導(dǎo)絲反復(fù)入降主動脈，通過上述方法無法奏效時，可以配合導(dǎo)管調(diào)整導(dǎo)引導(dǎo)絲入升主動脈。

2、升主動脈的走形對操作的影響很大。正常的升主動脈垂直走行，隨著年齡的增長以及高血壓等因素，主動脈弓逐漸拉長，這種變化會使導(dǎo)引導(dǎo)絲難以進(jìn)入升主動脈。

3、經(jīng)橈動脈行冠脈造影要注意導(dǎo)管扭控力的傳送較差，扭力的傳送和導(dǎo)管尖端的運(yùn)動有一定的時間差，主要原因是動脈途徑的迂曲和造影導(dǎo)管的柔韌度。所以導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)的力量不宜過快過大，一般不超過180度，且不要連續(xù)同方向旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，否則導(dǎo)管可能會打結(jié)甚至出現(xiàn)導(dǎo)管折斷。

建議仔細(xì)閱讀李麟蓀教授的（介入放射學(xué)，基礎(chǔ)與方法）。有很多小技巧。

我覺得股動脈拔管首先需要明確，皮膚穿刺點(diǎn)與股動脈穿刺點(diǎn)是兩個點(diǎn)，懂得這個是非常重要的，一般穿刺針與水平面呈45度角，從皮膚刺入然后進(jìn)入股動脈血管內(nèi)，這樣的話皮膚的穿刺點(diǎn)和股動脈的穿刺點(diǎn)在水平面上是有距離的，一般有0.5厘米左右，我們壓迫動脈是主要壓迫股動脈的穿刺點(diǎn)，才能有效的止血。知道了這一點(diǎn)，對于壓迫股動脈止血術(shù)是大有裨益的。如下按照步驟分述：

1、首先沿著鞘管摸清股動脈走形，摸清股動脈搏動位置，大致判斷鞘管進(jìn)入股動脈的點(diǎn)。一般用左手食指、中指和無名指三個手指沿股動脈走形按住鞘管，這個時候可稍用力，觀察血壓及心率變化，如有下降趨勢，可反復(fù)按壓，必要時可在皮下注射利多卡因2毫升，避免出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射。食指、中指及無名指沿股動脈走形按壓股動脈，一般食指按住股動脈穿刺點(diǎn)，稍用力，右手迅速拔出鞘管，同時左手食指、中指及無名指迅速用力按壓動脈，右手重疊在左手手指上加強(qiáng)用力。

2、按壓時間，是剛開始肯定要非常用力，避免反復(fù)滲血，5-10分鐘左右可稍微緩解，逐漸減輕壓力。如果在減壓過程出血，再次用力按壓，從新計時。一般按壓15分鐘即可止血，但也有按壓15分鐘后，一緩解壓力又出血的，此時又要從新計時。

3、按壓結(jié)束的標(biāo)志，逐漸松解壓力，直到手指不能感知股動脈搏動，仍無出血，即可加壓包扎。

4、加壓包扎。用一塊紗布疊出一個金元寶，并用6-8塊紗布呈瓦楞狀展開后疊起，用右手拿著金元寶用力將左手三個手指換下，記住右手使勁沿著金元寶，金元寶所在的位置在左手三個手指按壓的位置，是沿股動脈走形的，將6-8塊疊放在一起的紗布蓋上，將脫脂紗布卷沿腹股溝走形放上，并加壓按上，這個時候助手用彈力繃帶呈八字形進(jìn)行包扎，首先繞大腿一圈，再繞腰部一圈，循此反復(fù)纏繞。并用鹽袋加壓6-8小時。摸足背動脈，如清晰則成功，如不清晰，可稍微松解。

我是名研二的學(xué)生，我說個壓股動脈的事。我們有個女病人LAD近段90%狹窄，搭了個支架。術(shù)后鹽袋壓迫4小時，我去拔股動脈鞘管，結(jié)果過去一看病人就傻眼了。這個病人右腿鞘管側(cè)出現(xiàn)了巨大血腫。后來經(jīng)詢問知道是，病人回科里后，沒有咨詢醫(yī)生，就擅自將床搖起15到30度左右，并解小便，估計是在這個過程中，右腿關(guān)節(jié)活動導(dǎo)致出血。由于大血腫在拔鞘管的時候，觸摸股動脈穿刺點(diǎn)困難，結(jié)果導(dǎo)致拔掉鞘管卻始終壓不住血管。后來老師親自上手才最終壓迫住。老師告訴我象這種大血腫病人，在尋找內(nèi)口時，動脈搏動很難摸到，可以左手加力內(nèi)壓尋找鞘管末端，右手將鞘管略微配合拔出來一點(diǎn)再送回去一點(diǎn)，這樣可以體會到鞘管的末端位置。另外壓迫這樣血腫病人的股動脈時，應(yīng)該摸到位置后，將手往腿內(nèi)側(cè)壓，但手的力道是往外摳住壓。因為這樣的病人，如果往腿內(nèi)側(cè)推著壓，可能會將股動脈推進(jìn)骨盆間隙，那樣的話是很難壓住的。這件事給我感覺收獲挺大的。

如果出現(xiàn)緊急情況，可以用手指平行腹股溝或紗布疊成四方形或直接用手掌根部壓迫一片法。

我們科冠脈造影及PCI常用投照體位： 左主干及前三叉位置病變暴露體位

肝位：RAO + CAU（≥? 30°）

正位足：AP（± 0°）+ CAU（≥ 30°）?

蜘蛛位：LAO（≥ 50°）+ CAU（≥? 30°）

大右肩： RAO（30°）+? CRA（50°）

正位?

回旋支（LCX）病變暴露體位

肝位：RAO + CAU（≥ 30°）?

正位足：AP（±? 0°）+ CAU（≥ 30°）

蜘蛛位：LAO（≥ 50°）+ CAU（≥ 30°）?

右前斜位：左冠優(yōu)勢型的 LCX? 中遠(yuǎn)段病變

前降支（LAD）病變暴露體位

右肩位： RAO + CRA（≥ 30°）?

正位頭： AP（± 0°）+? CRA（≥ 30°）

左肩位： LAO + CRA（≥ 30°、深吸氣）?

— LAD 開口處病變：肝位、正位足、蜘蛛位（CAU≥ 30°）病變逐漸縮短：肝位 → 正足位 → 蜘蛛位

肝位定支架長度，蜘蛛位定支架近端位置 — LAD近端病變：肝位、右肩位定長度 不能用左肩位、正位足、蜘蛛位定長度 — LAD/D 分叉病變：正位頭、左肩位

右冠造影體位：?

左前斜、左前斜+頭、右前斜(20°)+頭

希望版主多加幾分。動脈穿刺的注意點(diǎn)

1.充分的感覺穿刺動脈，穿刺時用針尖感覺穿刺動脈，可以提高穿刺成功率。

2.穿刺點(diǎn)不一定在腹股溝韌帶下，25%的穿刺點(diǎn)在腹股溝韌帶上，要知道能夠穿刺的最高點(diǎn)和最低點(diǎn)。

第五篇：入職房產(chǎn)經(jīng)紀(jì)人培訓(xùn)主題

入職經(jīng)紀(jì)人培訓(xùn)主題

一、基礎(chǔ)知識

1、房地產(chǎn)基礎(chǔ)知識

2、產(chǎn)權(quán)知識

3、法律基礎(chǔ)知識

4、稅費(fèi)計算和過戶流程

5、貸款知識及按揭流程

6、房產(chǎn)經(jīng)紀(jì)公司及經(jīng)紀(jì)人的歷史發(fā)展

7、二手房的優(yōu)勢

8、通過房產(chǎn)經(jīng)紀(jì)公司買賣二手房的好處

9、做房地產(chǎn)經(jīng)紀(jì)人的優(yōu)勢

10、如何開發(fā)房源

11、如何開發(fā)客源

12、房源信息完善

13、客源信息完善

14、如何做好門店接待

15、如何勘察

16、如何簽訂售房委托

17、如何收鑰匙

18、如何識別同行

19、如何賣頂樓

20、帶看前、中、后注意事項

21、如何做租單

二、職業(yè)素質(zhì)

1、正確的心態(tài)

2、經(jīng)紀(jì)人商務(wù)禮儀

3、經(jīng)紀(jì)人職業(yè)操作規(guī)范

4、經(jīng)紀(jì)人每日行程安排

5、電話行銷技巧

三、有關(guān)公司方面

1、公司介紹及公司制度、企業(yè)文化、使命、目標(biāo)

2、各項文件、合同的理解及如何引導(dǎo)客戶簽署

3、公司業(yè)務(wù)系統(tǒng)操作培訓(xùn)