第一篇：2018年醫(yī)療安全責(zé)任合同 -病案室

商州區(qū)人民醫(yī)院

2018年度醫(yī)療質(zhì)量安全責(zé)任制合同

甲方（醫(yī)院）：商州區(qū)人民醫(yī)院 乙方（科室）：病案室

為了實現(xiàn)“舒馨醫(yī)院、患者滿意、員工幸?！钡膴^斗目標，科內(nèi)全體醫(yī)務(wù)人員應(yīng)強修醫(yī)德，狠抓行風(fēng)，維護醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員、患者合法權(quán)益，強化病案數(shù)據(jù)管理，保障患者信息安全，本著“誰管理誰負責(zé)，誰違規(guī)追究誰”的原則，病案主任特與院長簽訂責(zé)任制合同如下：

一、認真貫徹落實《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，醫(yī)療質(zhì)量管理與控制實行院、科兩級責(zé)任制，病案主任為醫(yī)院病案質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，應(yīng)承擔(dān)全院病案質(zhì)量管理的主要責(zé)任。

二、抓好科內(nèi)工作人員職業(yè)道德教育，堅持“以患者為中心”，尊重患者權(quán)益，認真履行崗位職責(zé)，加強病案信息管理。

三、做好出科病歷收集、登記、整理、裝訂、編碼、歸檔工作，做好病案資料審核、缺頁追索、首頁填寫的漏項等，加強病案資料管理，建立借閱、復(fù)印管理制度確保病案歸檔100%，嚴防資料丟失及損毀。

四、嚴把病案上架關(guān)，排序準確，資料齊全，資料信息一致，不串頁、不少頁。

五、認真抓好病案編碼，編碼前詳細閱讀病歷，科學(xué)、準確編碼，確保編碼質(zhì)量。

六、認真貫徹落實十八項醫(yī)療核心制度、“六個三”管理準則、“五條自問自責(zé)”，做好“三認真”，盡職盡責(zé)地做好病案管理與編碼工作。

七、遵紀守法、嚴以律已、強修醫(yī)德、狠抓行風(fēng)、自覺職守國家衛(wèi)計委的“九不準”。

八、認真做好病案考核工作，嚴把歸檔病案質(zhì)量關(guān)。充利用考核機制，提高病歷書寫質(zhì)量和管理質(zhì)量。

九、加強病案借閱、復(fù)（制）印、封存管理，按照管理要求為醫(yī)務(wù)人員、患者、保險機構(gòu)提供病歷復(fù)（制）印件。同時做好丟失、防盜、防水、防火、防蟲蛀等。

本合同一式兩份，醫(yī)院、科室各保存一份，自簽定之日起生效。

醫(yī)院法人代表簽名： 2018年 月

日

科主任（或負責(zé)人）簽名： 2018年 月

日

第二篇：病案室

病案室，即病案科，該部門的工作主要是對已出院病人的病案，通過病案管理的方法進行分類、建檔，從而達到科學(xué)的管理。病案科通過病案資料傳遞醫(yī)學(xué)情報，在醫(yī)學(xué)科研及醫(yī)院決策中發(fā)揮“參謀”作用，病案資料是幫助醫(yī)務(wù)人員認識疾病、診治疾病和預(yù)防疾病的珍貴的醫(yī)學(xué)文化遺產(chǎn)。病案的作用，則表現(xiàn)在醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理、醫(yī)療統(tǒng)計、預(yù)防保健、法律和傷殘糾紛、醫(yī)療質(zhì)量評價、衛(wèi)生醫(yī)療經(jīng)濟評估、歷史資料和考核等方面。病案科還承擔(dān)著抽調(diào)醫(yī)療、教學(xué)、科研所用病案、接待公安、司法、保險公司、病人及病人家屬以及其他相關(guān)人員調(diào)查取證、復(fù)印病案。

病案質(zhì)量是指病案在形成過程中的各項內(nèi)容、形式符合標準、規(guī)范和要求，并與醫(yī)療過程和醫(yī)療質(zhì)量相一致的程度。醫(yī)院應(yīng)成立病案質(zhì)量管理委員會，下設(shè)質(zhì)控、質(zhì)檢小組，以上組織在業(yè)務(wù)院長的領(lǐng)導(dǎo)下，在醫(yī)務(wù)處（科）的直接負責(zé)下依照相關(guān)的法律、規(guī)章、規(guī)范開展對全院病案質(zhì)量的檢查和管理工作。為了提高病案的終末質(zhì)量和維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，應(yīng)實行“病案質(zhì)量三級管理制度”。一級管理：

病房（專科）主治醫(yī)師（質(zhì)控醫(yī)師）應(yīng)認真檢查每份出院病案，對病案的書寫格式、內(nèi)容、病程記錄中的分析、三級醫(yī)師查房制度的執(zhí)行情況、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診斷名稱、診療計劃、各項重要的輔助檢查、醫(yī)囑單等全部進行檢查、評估。主任檢查并審簽出院病案，對疑難危重病例、重大手術(shù)病例、死亡病例以及疑難危重病例討論、術(shù)前討論、死亡病例討論加以重點檢查，每份經(jīng)主任審簽的病案都應(yīng)為甲級病案。病房（科）護士長應(yīng)認真檢查每份病案中與護理有關(guān)的各種記錄。

二級管理：

病案科（室）質(zhì)控人員每天檢查已出院病案，及時將缺漏項目、錯誤事項等不足之處反饋給臨床醫(yī)師，限時在允許范圍內(nèi)予以完善、糾正、修補。病案科（室）質(zhì)控人員的比例和組成必須規(guī)范和合理，質(zhì)控小組中應(yīng)有一定數(shù)量的高級職稱的醫(yī)師參加。

三級管理：

醫(yī)務(wù)處（科）負責(zé)定期組織病案質(zhì)量檢查組，至少每季度抽查一次一定數(shù)量的在院病案、出院病案和門診病案。對在院病案和門診病案及時發(fā)現(xiàn)并解決問題，對出院病案進行評價。及時歸納、總結(jié)本院病案質(zhì)量中存在的問題和不足，通過三級管理的形式，使本院的病案質(zhì)量達到或超過部頒要求。

建立相應(yīng)的病案質(zhì)量評查、獎懲制度。對病案質(zhì)量檢查組的檢查結(jié)果要全院公示并進行獎懲，定期進行考評、總結(jié)。醫(yī)護人員的病案質(zhì)量要作為評定獎金等級、晉升職稱的重要依據(jù)。建立臨床醫(yī)護人員和病案管理、質(zhì)控人員的培訓(xùn)制度。對新來院的醫(yī)護人員、進修生、實習(xí)生一定要進行嚴格的崗前病案書寫培訓(xùn)。上級醫(yī)師及帶教老師必須嚴格審簽以上人員書寫的病案。

病案室病案借閱管理

病案科可借閱病案的人員有：本院醫(yī)務(wù)人員及進修、實習(xí)人員可在病案科(室)內(nèi)閱讀、摘錄?；颊弑救嘶蚱浯砣?、院外醫(yī)療單位、保險機構(gòu)、公檢法等單位人員須持有效證件，經(jīng)醫(yī)務(wù)處（科）批準，可以閱讀、摘錄（或復(fù)?。┎“傅目陀^部分：住院病歷或入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄。上述第（1）類人員持醫(yī)務(wù)處（科）同意書至病案科(室)辦理有關(guān)借閱手續(xù)，方可把病案借出病案室。

病案科(室)管理人員應(yīng)將有關(guān)借閱資料登記清楚、完整，核清所借病案頁碼、頁數(shù)，限時外借。病案外借時，借方應(yīng)妥善保管，不得涂改、換頁、轉(zhuǎn)借、拆散、損壞、丟失，且應(yīng)按時歸還。病案科（室）管理人員應(yīng)核清歸還病案的完整性，方可銷毀借條，歸檔入庫。

病案室科室崗位職責(zé) 病案科（室）技師職責(zé)

病案科（室）技師負責(zé)全院病案的收集、整理、裝訂、登記、編目、借閱和保管、維護等工作。按規(guī)定及時回收病案，保證病案回收率達100%。負責(zé)病案裝訂成冊及做好病案索引登記工作，并按ICD-10進行疾病編碼、疾病手術(shù)分類編碼，正確率應(yīng)達95%。（未設(shè)編碼員，應(yīng)代理其工作）在規(guī)定時間內(nèi)負責(zé)催要外借的病案及對歸還的病案進行核對，使病案歸還率、完整性達100%。完成醫(yī)院下達的其他各項工作。

電腦工程師職責(zé)

病案科（室）電腦工程師在醫(yī)務(wù)處（科）和病案科（室）主任的直接領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)全院出院病案的錄入、維護、保管、保密工作。負責(zé)病案相關(guān)信息的檢索、查詢工作。負責(zé)以病案為資料統(tǒng)計源的各項統(tǒng)計工作。負責(zé)或參與病案科(室)電腦硬件維護、管理軟件及電子病案的開發(fā)、網(wǎng)絡(luò)建設(shè)等工作。負責(zé)對病區(qū)、收費處、住院處微機操作人員相關(guān)知識的培訓(xùn)工作。（無計算機中心、信息中心的，代理其工作）完成醫(yī)院下達的其他各項工作。

病案科（室）科長（主任）職責(zé)

病案科（室）科長在分管院長、醫(yī)務(wù)處（科）的直接領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)病案科（室）的各項行政管理工作。負責(zé)做好與臨床、醫(yī)技等各科室的溝通、交流等工作。負責(zé)對全科（室）人員的考核和業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作。組織科（室）人員定期學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識，開展學(xué)術(shù)交流，不斷提高病案管理水平。認真總結(jié)病案管理的經(jīng)驗，及時向醫(yī)院管理部門提出提高病案質(zhì)量和病案管理水平的意見和建議。完成醫(yī)院下達的其他各項工作。

第三篇：病案室安全防護制度

病案室安全防護制度

病案是具有法律效用的重要患者就診記錄，病案室是負責(zé)保管病案資料及信息的專門部門，保管的病案資料數(shù)量大、存放集中，是需安全保障的重點部門。為確保病案的安全性，特制定本制度。

一、病案室工作人員日常安全職責(zé)分工

（一）病案庫房由庫房管理員專人管理，負責(zé)核查庫房的安全情況，并檢查防盜、防潮、防塵等設(shè)備是否在位，出現(xiàn)異常問題及時聯(lián)系相關(guān)責(zé)任部門進行維修；并在離開庫房時要關(guān)好門窗和切斷電源，確保庫房安全。

（二）工作日在病案室公共辦公室區(qū)域設(shè)置值班人員，負責(zé)日常的安全核查，每日下班前做好清查工作，做到三清三關(guān)：垃圾清、煙蒂清、工作場所清；關(guān)電源、關(guān)門窗、關(guān)水（煤氣）。

二、病案室防盜管理

（一）醫(yī)院為病案室安裝堅固的門窗及門鎖，僅為科室工作人員配備鑰匙；

（二）醫(yī)院在病案室安裝攝像頭，由監(jiān)控中心負責(zé)日常情況監(jiān)控；

（三）庫房管理員負責(zé)對進出病案室的人員進行把關(guān)，原則上只有庫房管理員可進入庫房，嚴禁非工作人員進入庫房。

三、病案室防火管理

（一）醫(yī)院在病案室固定位置配備消防器材，科室內(nèi)設(shè)置消防員負責(zé)科內(nèi)日?；馂?zāi)隱患檢查，及時報告存在問題，并每月檢查二次消防器材是否在位。

（二）嚴禁任何人員將易燃、易爆物品帶入病案室?guī)旆?，嚴禁在庫房?nèi)吸煙及使用明火，使用電器設(shè)備須遠離紙張、病案等易燃物品。

四、病案室防水/防潮管理

（一）醫(yī)院為病案室?guī)旆颗渲脺貪穸葍x、除濕機等溫濕度測量控制設(shè)備；

（二）科內(nèi)所有病案及電腦等均需墊高擺放，不得直接放置在地面上；

（三）庫房管理員每日根據(jù)溫濕度儀測出數(shù)據(jù)調(diào)整除濕機及空調(diào)等的工作狀態(tài)，使溫濕度適合病案保管的范圍；

（四）逢雨季等自然氣候變化時，庫房管理員需加強對房頂、墻體滲雨情況的檢查，發(fā)現(xiàn)問題立刻報告后勤保障部。

五、病案室防蟲、防塵管理

（一）醫(yī)院為病案室配置吸塵器等除塵設(shè)備，由庫房管理員每日清潔庫房及病案架，保持室內(nèi)環(huán)境整潔；

（二）庫房管理員負責(zé)在病案架內(nèi)分散放置防蟲、防霉藥物，且每季度進行更新。

六、病案室各類信息安全管理

（一）病案室工作人員均有保護每份病案信息及各類數(shù)據(jù)統(tǒng) 2 計信息安全保密的責(zé)任和義務(wù)，禁止向未經(jīng)批準的人員及機構(gòu)泄漏病案及各類數(shù)據(jù)信息：

（二）病案室每位工作人員均需對各自手頭的病歷安全負責(zé)，禁止他人未經(jīng)審核翻閱、抄錄信息，并保證病歷的完整性；

（三）病案信息相關(guān)系統(tǒng)內(nèi)需設(shè)置用戶權(quán)限及密碼，僅相關(guān)工作人員可以查看各類統(tǒng)計數(shù)據(jù)信息，工作人員離開電腦時，必須隨時關(guān)閉系統(tǒng)。

第四篇：病案室工作制度

病案室工作制度

一． 病案室主要負責(zé)全院的病案管理，包括對病案的回收、裝訂、編碼、歸檔、上架、病案查詢、復(fù)印，為外來辦案人員、參保人員、臨床科研等提供可靠資料、同時進行病案質(zhì)量控制，提高病案書寫水平。

二． 觀察室和住院病員應(yīng)有完整的病案，病員出院（死亡）時由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫，病案室定期回收并注意檢查各項、各欄是否完整，整理裝訂、編碼、微機首頁錄入、裝袋上架存檔。

三． 歸檔病案不得私自復(fù)印，外借，特殊情況必須經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準方可進行。

四． 按醫(yī)院規(guī)定對各科室病案進行評審、判分。反映存在問題及改進意見。與各科室保持密切聯(lián)系。監(jiān)督檢查指導(dǎo)工作，保證病案質(zhì)量。

五． 認真做好病案的回收、整理裝訂、歸檔和保管工作。做好病案資料的編碼，首頁微機錄入。

六． 查找兩次住院和復(fù)診病人的病案號，保證病案的供應(yīng)、辦理借閱手續(xù)。

七． 提供教學(xué)、科研、臨床經(jīng)驗總結(jié)、辦案人員等使用的病案，需要時經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準給予復(fù)印。

八． 保持病案室的清潔、整齊、通風(fēng)、干燥，防止病案腐爛、蟲蛀和火災(zāi)。

九． 病案裝訂崗位職責(zé)：

（一）負責(zé)對每份出院病案進行整理，按省“病案書寫規(guī)范”要求，按程序進行編排，保證病案完整，不錯裝、漏裝。

（二）對缺損病案，進行修補，不能修補的通知該病區(qū)進行更換。

（三）要熟練、準確掌握ICD—10編碼。準確率達98%，對每份出院病案，其主要診斷及手術(shù)名稱，進行編碼，同時做好損傷、形態(tài)及補充編碼。

（四）字跡工整、清晰、清潔、不準涂抹。

（五）為醫(yī)療、科研、教學(xué)迅速準確提供資料。

病案歸檔制度

一、經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)在患者出院后及時將出院病歷交給科室質(zhì)控醫(yī)師進行 出科質(zhì)控，再由專人交給病案室。任何人不得隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

二、患者出院后，3日內(nèi)將出院病歷送交病案室，如延長送出時間，則給予當(dāng)事人相應(yīng)處罰。

三、要求出院病歷三個工作日歸檔率達到100%，未按時歸檔的病歷，每延遲一天，每份扣科室綜合考評分1分。

四、死亡患者病歷要求也執(zhí)行3日歸檔制。進行死亡病例討論需由科室重新將病歷自病案室借出，借閱執(zhí)行《病歷借閱制度》中相關(guān)規(guī)定。

五、出院病歷要求是原件和其他醫(yī)療機構(gòu)檢查的相關(guān)資料一并歸檔，書寫要求使用藍黑色水筆書寫，符合檔案要求的耐久字跡材料。

六、各科室在固定地點設(shè)立病歷回收站，患者辦理出院后在規(guī)定時間內(nèi)將所有整理完畢的病歷放入病歷回收站，由病案室工作人員每日上午9：00至各科室進行病歷回收工作。病案室工作人員僅回收病歷回收站內(nèi)病歷，不再對病歷進行催討。病歷歸檔時間以收取站內(nèi)病歷時間為準。

七、所有歸檔病歷均要求住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及質(zhì)控醫(yī)師簽字在歸檔前完成。主任醫(yī)師首頁部分的簽字可在1周內(nèi)到病案室完成，但病程部分應(yīng)在歸檔前完成簽字，不能完成者按未及時歸檔病歷處理。

八、超過時限未能歸檔的病歷進行未歸檔病歷登記，按評分標準

納入病歷質(zhì)量總評內(nèi)實施相應(yīng)的獎懲制度。

九、對已歸檔的病歷而滯留在病房的各種檢驗和檢查報告單，病房應(yīng) 每天移交給病案室收集人員，保證病歷完整性。

十、病案室收集人員負責(zé)將已歸檔而滯留在病房的各種檢驗及檢查報告單粘貼和歸入該患者的病歷中。

十一、病案室每月中下旬對上月的出院病歷進行核對，對破損的病歷 袋或病歷進行修補，核對正確后上架入庫。

十二、上架時要認真細致，看準病案號，堅持核對制。病歷上架時要 認真核對架上前后病歷的病案號，實行留尾核對制，按順序排放，防止病歷錯位歸檔（病案號印跡較淡，發(fā)生辨認錯誤；視覺倒碼、順碼、變碼引起視覺誤差；病歷較薄，出現(xiàn)夾帶）。

十三、保持病歷排放整齊和美觀，歸檔時應(yīng)隨手將架上的病歷排齊。病歷排放過緊，應(yīng)及時移動、調(diào)整，保持松緊適度。

十四、嚴格執(zhí)行病歷的借閱登記制度，每月催還外借病歷。歸還的病 歷要勤于上架，以便于病歷的查找和供應(yīng)。

病案借閱管理制度

一、為了加強管理和充分利用病案，特定本制度。

二、病案室應(yīng)清潔衛(wèi)生，嚴禁煙火，嚴禁喧嘩，保持安靜，為借閱者提供舒適的查詢、借閱環(huán)境。

三、病案一律在病案室內(nèi)借閱，病案帶出病案室需由醫(yī)務(wù)科科長或業(yè)務(wù)院長批準，病案室備案方可帶出病案室。

三、病案資料只限相關(guān)科室臨床醫(yī)技人員查詢、借閱，其他人員須經(jīng)醫(yī)務(wù)科科長或業(yè)務(wù)院長審批方可借閱。實習(xí)、進修醫(yī)師借閱病案時須經(jīng)帶教老師簽字同意后，經(jīng)病案室核準后，方可借閱。

四、為了保證病案的有序供應(yīng)，大批量或多部門集中借閱需事先預(yù)約，病案室按優(yōu)先原則、時間順序、日閱讀量等，合理分批提供所

需病案。

五、公、檢、法、司等法律工作者查閱、復(fù)印病案資料時須單位介紹信或有效證件，填寫申請單，經(jīng)醫(yī)務(wù)科科長審批，方可查閱病案資料，復(fù)印國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定可以復(fù)印的病歷資料。

六、患者及家屬不得借用病案，如需要可按相關(guān)規(guī)定辦理復(fù)印手續(xù)。

七、借閱病案過程中，借管雙方都應(yīng)在提交與歸還過程中核對病案號與數(shù)量是否相符，并簽字。

八、借閱者應(yīng)妥善保管和愛護病案，任何人不得在原始病案資料上涂改、標注、污損、撕毀或遺失。不得私自復(fù)印、不得超越借閱的目的、不得進行與醫(yī)療無關(guān)的商業(yè)行為。

九、病案庫應(yīng)做好病案借閱、登記、催交工作，借閱后的病案歸還時由病案人員審核后放在指定位臵，由病案管理人員歸檔上架。

十、院外不予借閱和借出，如確有特殊情況者，借閱時必須持有關(guān)單位介紹信、身份證、工作證，方可摘錄病史，不得復(fù)印。如需借出，必須經(jīng)業(yè)務(wù)院長批準，并同時交押金100元。一周內(nèi)按時歸還，如數(shù)退還押金。

病案復(fù)印管理制度

一、根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、湖北省《病歷書寫規(guī)范》、《病案科（室）建設(shè)管理規(guī)范》的要求，結(jié)合本院實際制定本制度。

二、下列人員和機構(gòu)如需要可以申請復(fù)印或者復(fù)制《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定的病歷資料：

（一）患者本人或者代理人；

（二）死亡患者近親屬或者代理人；

（三）保險機構(gòu)；

（四）公、檢、法、司等司法機關(guān)。

三、受理申請時，申請人應(yīng)當(dāng)按照下列要求提供有關(guān)證明材料：

（一）患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；

（二）申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；

病案封存、啟封制度

一、報告。當(dāng)患方要求封存病案（或病歷，以下統(tǒng)稱病歷）時，由主管醫(yī)師報科主任、醫(yī)務(wù)科，病歷意見歸檔到病案室的，同時報請醫(yī)務(wù)科通知病案室協(xié)助辦理。嚴禁涂改、偽造、隱匿或銷毀病歷，發(fā)生搶奪病歷情形的立即報保衛(wèi)科，由保衛(wèi)科視情況處理或直接報警。病歷原件、復(fù)印件應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員保管，并同患者或近親屬一起到醫(yī)療安全科，在醫(yī)患雙方共同在場的情況下進行封存。

二、復(fù)印。封存時，應(yīng)在醫(yī)患雙方都在場的情況下，復(fù)印需要封存的病歷資料。曾發(fā)生搶奪病歷情形或患方在場在3人或3人以上時，應(yīng)報保衛(wèi)科安排人員護送?；挤揭罅舸娌v復(fù)印件的，應(yīng)按病歷復(fù)印制度執(zhí)行。

三、封存。為避免影響診療及其他工作，封存的病歷一般為復(fù)印件，醫(yī)患雙方可視需要在復(fù)印件是按手印或做其他標記。必要時經(jīng)請示分管院領(lǐng)導(dǎo)也可以封存原件，嚴禁涂改或做任何標記。醫(yī)療安全科工作人員在封存件正面寫清病案號、患者姓名、科室、封存日期，在封口處蓋章。辦理封存事宜的醫(yī)務(wù)人員在封存件上簽字、按手印確定封存內(nèi)容?；颊呋蚪H屬在封口處簽字、按手印或做其他標記。

四、保管。封存的病歷由醫(yī)務(wù)科保管，任何人不得私自拆封。

五、啟封。當(dāng)患方要求啟封封存病歷時，或因鑒定或訴訟程序需要啟封封存病歷時，患方應(yīng)表示同意并簽字、按手印確認，在醫(yī)患雙方再次的情況下現(xiàn)場啟封，醫(yī)務(wù)科保留啟封簽字記錄，病歷啟封后恢復(fù)啟封前的管理狀態(tài)，繼續(xù)納入正常的病歷管理程序。

病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度

一、病歷書寫基本要求

各級醫(yī)師在接診每一位就診患者時，必須按衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《江蘇省病歷書寫規(guī)范》、“江蘇省住院病歷質(zhì)量檢查評分表”的要求，真實、客觀、及時、準確、完整地書寫病歷。書寫基本要求詳見本院醫(yī)療核心制度之病歷書寫基本規(guī)范。

二、住院病歷質(zhì)控實行三級質(zhì)控二級考核制度

（一）考核目的

為進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，培養(yǎng)臨床醫(yī)務(wù)人員科學(xué)的思維方式，提高專業(yè)技術(shù)水平，全面促進全院醫(yī)療質(zhì)量和病歷書寫質(zhì)量的提高。

（二）考核標準

以“沭陽仁慈醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表”和“沭陽仁慈醫(yī)院運行病歷檢查評分表”為標準。病歷質(zhì)量管理委員會將根據(jù)質(zhì)控檢查的情況調(diào)整沭陽仁慈醫(yī)院運行病歷評分表的評分內(nèi)容和分值。

（三）三級質(zhì)控二級考核方法

一級質(zhì)控：為科級質(zhì)控，本級質(zhì)控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識，加大自控力度，要求做到：住院病歷須按“江蘇省住院病歷質(zhì)量檢查評分表”的要求進行書寫、質(zhì)控。各級醫(yī)師要結(jié)合查房、病例討論，對下級醫(yī)師所書寫的病歷和各類記錄進行經(jīng)常性檢查，發(fā)現(xiàn)不足后要及時修改。修改時，修改人員應(yīng)注明修改日期并簽全名，并應(yīng)保持原記錄清楚、可辯。若每頁修改達3處及以上，下級醫(yī)師應(yīng)重新書寫。各級醫(yī)師簽字必須履行職責(zé)，不流于形式。各科室科主任或科室醫(yī)療（病歷）質(zhì)量質(zhì)控小組成員必須對本科當(dāng)月出院的全部病歷進行質(zhì)控，甲級病歷率

必須達到90%以上，無丙級病歷。并抽查本科當(dāng)月出院病歷總量的10%，要求分析存在問題，提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中。內(nèi)、外科系統(tǒng)高年資住院醫(yī)師在晉升中級職稱當(dāng)年，必須完成60份出院歸檔病歷的質(zhì)控，并提交病歷質(zhì)控報告。

二級質(zhì)控： 為院級質(zhì)控，主要由醫(yī)教科組織落實執(zhí)行，包括：

（1）由院病歷質(zhì)控辦每月對各科室上月出院的住院三天以上的歸檔病歷進行質(zhì)控。隨機抽查各科室10～20%的歸檔病歷，其中科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中登記的部份病歷、死亡病例、術(shù)前討論病例、疑難危重討論病例及診斷不明自動出院病例為必查。每月將考評、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室。

（2）專項檢查：由醫(yī)教科組織相關(guān)人員每月對各科室運行病歷進行質(zhì)控，重點為入院記錄、首次病程錄、三級醫(yī)師查房記錄、危重病人病情記錄、手術(shù)審批、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析（尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用）、輔助檢查結(jié)果記錄分析、各級醫(yī)師修改簽字情況等。發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，限期整改。

（3）定向監(jiān)控：由醫(yī)教科對各科室新進人員、低年資住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進行規(guī)范化病歷書寫定向監(jiān)控。對平均成績未達到甲級病歷要求者實行追蹤監(jiān)控。

三級質(zhì)控：由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、責(zé)任心強的高級職稱的醫(yī)師及主要業(yè)務(wù)管理部門負責(zé)人組成。每季度進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

三、病歷質(zhì)控獎懲辦法

歸檔病歷及運行病歷（住院時間＞7天或術(shù)后三天以上的運行病

歷）、住院病歷及運行病歷（住院時間＞7天或術(shù)后三天以上的運行病歷）按《江蘇省海鹽縣人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表》作為評分標準，經(jīng)二級以上病歷質(zhì)控檢查，若檢查得分：≥98分每份獎勵200元，≥96分每份獎勵100元，入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶科主任獎勵比例為2.5∶2.5∶2.5∶2.5。住院病歷經(jīng)院級以上病歷質(zhì)控檢查，若檢查得分：＞85分且＜90分，每份扣200元；＞80分且≤85分，每份扣400元；＞75分且≤80分，每份扣600元；≤75分，每份扣1000元；入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶科主任扣款比例為2.5∶2.5∶2.5∶2.5。經(jīng)二級質(zhì)控復(fù)查，若評分分值與科室病歷書寫質(zhì)量考核自查分值誤差≥3分或扣分理由三處以上不一致，每份扣病歷質(zhì)控者100元；經(jīng)上級病歷質(zhì)控檢查的病歷，若評分分值與院級質(zhì)控分值誤差≥3分，每份扣院級質(zhì)控醫(yī)師100元。住院病歷每丟失1頁扣200元，丟失整份病歷扣2000元。出院病歷在7個工作日內(nèi)未上交，每份每超1天，扣所在科室50元。下級醫(yī)師偽造上級醫(yī)師簽名，每發(fā)現(xiàn)1例扣所在科室200元。偽造醫(yī)療文書以掩飾錯誤，查實1次扣所在科室1000元。造成嚴重后果的，按情節(jié)輕重給予行政處分。內(nèi)、外科系統(tǒng)住院醫(yī)師每年未提交60份出院歸檔病歷質(zhì)控報告，延期聘任中級職稱。運行病歷

所有運行病歷的檢查，亦可按《沭陽仁慈醫(yī)院運行病歷檢查評分表》作為評分標準，專項檢查參照此標準進行評分，要求所有運行病歷均應(yīng)為滿分；未滿分者扣款金額為所扣分值乘以10。門急診病歷

門急診病歷、急診留觀病歷書寫應(yīng)符合規(guī)范，若檢查得分：≥48分，每份獎勵50元；＞42.5分 且＜45.0分，每份扣50元；＞40.0分 且≤42.5分，每份扣100元；＞37.5分 且≤40.0

分，每份扣150元；≤37.5分，每份扣200元；住院病歷中無門急診病歷或門急診病歷無記錄的，查實每份扣100元，扣款落實至個人。

醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)管理辦法

為了進一步促進我院醫(yī)療衛(wèi)生工作的發(fā)展，加強醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)管理，強化依法執(zhí)業(yè)意識，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，提高醫(yī)療工作質(zhì)量，在依法執(zhí)業(yè)方面嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)和規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行崗位職責(zé)和診療技術(shù)規(guī)范，做到人人知曉執(zhí)業(yè)要求，堅持依法執(zhí)業(yè)，確保持證上崗，規(guī)范診療行為，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《護士管理條例》及上級衛(wèi)生行政部門有關(guān)要求，結(jié)合我院實際情況，對執(zhí)業(yè)資格實行嚴格管理。具體規(guī)定如下：

一．醫(yī)師執(zhí)業(yè)管理規(guī)定 1．醫(yī)生必須依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格后方可上崗工作。

2．按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》相關(guān)規(guī)定：執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下按照其執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)，不得獨立進行醫(yī)學(xué)診查、醫(yī)學(xué)處臵（病歷、處方等）、出具相應(yīng)的醫(yī)學(xué)證明文件。

3．醫(yī)師上崗必須嚴格按照《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》上注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別和范圍進行執(zhí)業(yè)，未經(jīng)注冊人員不得從事醫(yī)療、預(yù)防、保健活動，從事母嬰保健的執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)依照母嬰保健法的規(guī)定，取得相應(yīng)的資格。

4．醫(yī)師在執(zhí)業(yè)過程中，按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師標準，要定期進行“三基”、：“三嚴”訓(xùn)練和考試。考試不合格的醫(yī)師，醫(yī)院有權(quán)責(zé)令其暫停執(zhí)業(yè)活動三個月至六個月；暫停職業(yè)活動期滿，進行考核，考核合格者，允許繼續(xù)執(zhí)業(yè)；對考核不合格的，可給予注銷注冊，收回醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。

二、護士執(zhí)業(yè)管理規(guī)定

1．護士必須依法取得護士執(zhí)業(yè)證書并經(jīng)過注冊，方可上崗工作。2．護士注冊的有效期為二年，未經(jīng)護士注冊者不得從事護士工作。中斷注冊五年以上者，必須按省、市相關(guān)規(guī)定參加臨床實踐三個月，并向注冊機關(guān)提交有關(guān)證明，方可辦理再次注冊。

3．見習(xí)護士只能在注冊護士的指導(dǎo)下從事臨床護理工作 4．護士在執(zhí)業(yè)過程中要定期進行“三基、三嚴”訓(xùn)練和考試，對考試不合格者，醫(yī)院有權(quán)令其暫停執(zhí)業(yè)活動，接受培訓(xùn)和繼續(xù)教育，再次考試合格后，方可繼續(xù)執(zhí)業(yè)。

5．護士執(zhí)業(yè)違反醫(yī)療護理規(guī)章制度及技術(shù)規(guī)范的，醫(yī)院有權(quán)視情節(jié)予以警告，責(zé)令改正，中止注冊，直至取消其注冊。

三．藥、技人員執(zhí)業(yè)管理規(guī)定

1.藥劑人員須取得《執(zhí)業(yè)藥師證》或《藥師資格證》，其他醫(yī)務(wù)人員（技師）取得醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)資格證書方可上崗執(zhí)業(yè)。

2.執(zhí)業(yè)期間定期參加醫(yī)院相關(guān)考試與考核，成績記入本人檔案，并作為職稱晉升依據(jù)。

四．執(zhí)業(yè)資格取得程序及方式：

1．個人申報。凡在我院工作滿一年符合報考條件的人員，個人到政工科辦理報名手續(xù)，參加相關(guān)專業(yè)的考試。醫(yī)師、護士執(zhí)業(yè)資格考試手續(xù)由醫(yī)務(wù)科、護理部分別辦理。

2．臨床醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的有關(guān)規(guī)定，實行醫(yī)師資格考試制度。通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試，即取得執(zhí)業(yè)資格。

3．護理專業(yè)通過衛(wèi)生部組織的護士執(zhí)業(yè)資格考試； 4．藥劑專業(yè)通過執(zhí)業(yè)藥師考試或?qū)I(yè)技術(shù)職務(wù)資格考試； 5．其他醫(yī)技專業(yè)通過全國衛(wèi)生專業(yè)初級技術(shù)資格考試，取得職稱資格證書，即為執(zhí)業(yè)證書。

6．取得各種證書后到醫(yī)務(wù)科登記備案。五．管理權(quán)限：

1．醫(yī)務(wù)科、護理部及時辦理在崗醫(yī)生、護士的執(zhí)業(yè)注冊手續(xù)，并對本院醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)注冊情況進行全面清理，嚴格核驗醫(yī)師資格證、執(zhí)業(yè)證，適時調(diào)整各類醫(yī)務(wù)人員崗位，做到按資格類別、注冊地點、醫(yī)師級別、執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動；對執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)范圍不符的，按規(guī)定予以變更。未取得執(zhí)業(yè)資格及注冊的醫(yī)務(wù)人員，不得單獨從事臨床工作。

2．各級各類醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在本人執(zhí)業(yè)資格證書的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)執(zhí)業(yè)，嚴禁超范圍執(zhí)業(yè)，若私自超范圍執(zhí)業(yè)造成的一切后果由本人承擔(dān)，醫(yī)院將按有關(guān)規(guī)定給予處罰。

3．引進、調(diào)入我院的醫(yī)務(wù)人員，將已取得資格證書交醫(yī)務(wù)科或護理部，由其負責(zé)到市衛(wèi)生局登記注冊，注冊后三月之內(nèi)授予相關(guān)權(quán)限，并通知其執(zhí)業(yè)。

六．對未取得資格人員的處理規(guī)定：

1．新畢業(yè)的大中專生及其他人員，見習(xí)期滿后應(yīng)按國家規(guī)定按時參加執(zhí)業(yè)考試，因個人原因拒不參加者，視為考試沒有通過。

2．未在規(guī)定期限內(nèi)按照相關(guān)要求獲得執(zhí)業(yè)資格人員以見習(xí)人員身份安排工作崗位，實行院內(nèi)通報制度，并執(zhí)行以下工資待遇：第一次考試不合格，自成績公布之次月起停發(fā)獎金。第二次考試不合格，停發(fā)工資、獎金及年終效益獎，按宿遷市最低工資標準發(fā)放生活費。在此期間應(yīng)服從科室工作安排，不得離崗。第三次考試不合格，解除勞動合同。

七．本辦法由醫(yī)務(wù)科負責(zé)解釋。八．本辦法自 年 月 日起執(zhí)行。

第五篇：病案室工作制度

病案室工作制度

一、病案室負責(zé)全院的病案管理，包括對病案的回收、審核、編碼、歸檔、上架、病案查詢、復(fù)印，為外來辦案人員、參保人員、臨床科研提供可靠的資料，同時進行病案質(zhì)量控制、提高病案書寫水平。

二、住院病員應(yīng)有完整的病案、病員出院（死亡）時由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫，病案室定期回收并注意檢查各項、各欄是否完整，編碼、數(shù)字化病案掃描、整理裝袋、上架存檔。

三、按醫(yī)院規(guī)定對各科室出院病歷進行評審、打分。反映存在的問題及改進意見。與各科保持密切聯(lián)系。監(jiān)督指導(dǎo)工作，保證病案質(zhì)量。

四、認真做好病案的回收、整理裝訂、歸檔和保管工作、做好病案資料的編碼，數(shù)字化病案掃描。

五、歸檔病案不得私自復(fù)印、外借、提供教學(xué)、科研、臨床經(jīng)驗總結(jié)、辦案人員、參保人員等使用的病案，需按相關(guān)規(guī)定復(fù)印，必要時須經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準后才可復(fù)印。

六、保持病案室的整潔、整齊、通風(fēng)、干燥，防止病案腐爛、蟲蛀和火災(zāi)。