第一篇：三級甲等醫(yī)院,醫(yī)務(wù)科,重點工作

創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院醫(yī)務(wù)科重點工作

——組織和策劃湛江中心人民醫(yī)院創(chuàng)建三甲醫(yī)院實踐之一

一、對醫(yī)務(wù)科工作的檢查方式

1、對臨床日常運行工作檢查：從晨會交接班、三級查房、門診、住院、轉(zhuǎn) 科、轉(zhuǎn)院（轉(zhuǎn)診）出院，隨訪均有實地查看。

2、采用反向檢查法：（1）向醫(yī)護(hù)人員的詢問了解情況：如診療規(guī)范、醫(yī)療管理核心制度、醫(yī)院的規(guī)定等。

（2）查驗實際執(zhí)行情況：通過問病人和檢查醫(yī)務(wù)科、科室資料

來證實平時是否執(zhí)行制度，以及執(zhí)行的情況。故要求資料全面、完整，缺一

不可。

3、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理突出重點科室（如手術(shù)科室等）與環(huán)節(jié)，且要求持續(xù) 改進(jìn)。

4、注重依法依規(guī)執(zhí)業(yè)，維護(hù)患者的權(quán)益。

二、醫(yī)務(wù)科重點準(zhǔn)備內(nèi)容

（一）依法依規(guī)執(zhí)業(yè)

1、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、獻(xiàn)血法、傳染病防治法、藥品管理法、母嬰保健法、侵權(quán) 責(zé)任法等，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具備良好的職業(yè)道德和醫(yī)療執(zhí)業(yè)水平，履行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》五項義務(wù)。

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例、醫(yī)療事故處理條例、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法、處方管理辦法、病歷書寫基本規(guī)范等行政法規(guī)和部門規(guī)章。

3、醫(yī)務(wù)人員必須特證上崗執(zhí)業(yè)：《醫(yī)師資格證》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊證》；

特殊崗位培訓(xùn)上崗證（護(hù)士不能從事，終止妊娠技術(shù)工作）；

遺傳病診斷和產(chǎn)前診斷—衛(wèi)生部發(fā)《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》； 婚前醫(yī)學(xué)檢查——省衛(wèi)生廳發(fā)證；

助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)，結(jié)扎和終止妊娠——市衛(wèi)生局發(fā)證； 執(zhí)業(yè)注冊：執(zhí)業(yè)類別、地點、范圍三項必須符合。

4、醫(yī)務(wù)人員從事診療活動，必須遵循相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范常規(guī)和指南，各科 各專業(yè)要制定各自疾病的診療常規(guī)和操作規(guī)程，并要了解基本內(nèi)容。

5、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理

第二、三類醫(yī)療技術(shù)，重點檢查是否超范圍執(zhí)業(yè)（核對醫(yī)師、技師、執(zhí)業(yè)注冊證、通過病程錄、手術(shù)記錄、麻醉單、報告單等檢查）； 第一類醫(yī)療技術(shù)（醫(yī)院管理）（1）技術(shù)目錄

（2）手術(shù)醫(yī)療資格準(zhǔn)入制度、分級授權(quán)、手術(shù)審批

（3）高風(fēng)險診療技術(shù)管理：以下技術(shù)實行授權(quán)管理： 深靜脈穿刺術(shù)、經(jīng)皮氣管切開術(shù)、呼吸機(jī)管理連接和參數(shù)設(shè)置技術(shù)、Swan-Qanz導(dǎo)管放置術(shù)、纖維支氣管鏡檢查技術(shù)、動脈穿刺置管術(shù)、電擊除顫術(shù)、主動脈球囊反搏術(shù)、臨時心臟起搏術(shù)、腎臟CRRT術(shù)、經(jīng)皮動脈置管術(shù)、心包穿刺術(shù)、各種途經(jīng)的中央靜脈置管術(shù)、經(jīng)皮氣管切開置管術(shù)、肺動脈置管術(shù)、診斷性腹腔灌洗術(shù)、經(jīng)靜脈臨時起搏器安置術(shù)、腹膜置管透析術(shù)、心律轉(zhuǎn)復(fù)/除顫術(shù)、機(jī)械通氣氣管內(nèi)插管術(shù)、持續(xù)動靜脈血濾和透析、胸腔閉式引流術(shù)、人工體外膜肺、纖維支氣管鏡、人工心室輔助、三腔管氣囊堵塞術(shù)、主動脈球囊反搏、人工肝與血漿置換術(shù)。

4）新技術(shù)、新項目的準(zhǔn)入管理：準(zhǔn)入程序、風(fēng)險防范、知曉（醫(yī)生、患 方）。

（5）重大醫(yī)療過失行為報告制度重點：醫(yī)療及護(hù)理缺陷，輸血反應(yīng)及輸血感染性疾病藥物不良反應(yīng)，醫(yī)療器械所致不良事件，等項目的監(jiān)測、報告、登記和處理制度。

（二）患者的權(quán)利保障

1、患者的權(quán)利：治療權(quán)、知情權(quán)、選擇權(quán)（診療方案、高值耗材、放棄治

療）隱私保密權(quán)、安全保障權(quán)、投訴權(quán)、獲得信息權(quán)、宗教信仰、民族風(fēng)俗習(xí)慣

尊重權(quán)等。

2、知情告知：手術(shù)、特殊檢查、特殊治療—書面告知；72小時談話、手術(shù)前、化療、放療、輸血（血制品）、病情變化、激素使用、重大診療措施改變、自費項目＞200元耗材，新方法治療等。

3、隱私保護(hù)：不泄露病人的相關(guān)信息，不公開場合談話病人的病情、診療

過程，教學(xué)時要合理保護(hù)、姓名、肖像、隱蔽部位、減少陪診人員，男、女分診

分值等。

4、患者安全（1）準(zhǔn)確識別患者身份，唯一的標(biāo)識管理、住院號、腕帶使用；（2）口頭醫(yī)囑正確使用。（3）手術(shù)安全檢查： ①統(tǒng)一明確手術(shù)部位標(biāo)記；

②圍手術(shù)期病人安全管理、術(shù)前、完善檢查、評估、施術(shù)者、麻醉師親自查看術(shù)中、檢查、改變術(shù)式談話、術(shù)后、復(fù)蘇、主刀開具醫(yī)囑、術(shù)后首程、手術(shù)記錄、術(shù)后

48小時術(shù)者查房； ③手術(shù)風(fēng)險評估，手術(shù)類型、切口清潔程度、麻醉分級、手術(shù)時間等。

（4）危急值管理、項目、范圍、報告、接獲、處理流程和可追溯。

（5）患者意外防范、壓瘡、墜床、跌倒、走失、自殺等。

（6）醫(yī)療安全（不良）事件報告，非懲罰，自愿報告、具體措施。（7）鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動，參與提供身份識別、部位確認(rèn)，用藥信息，明確提供真實病情和有關(guān)信息的重要性。

（三）醫(yī)療質(zhì)量管理

1、管理組織：明確管理第一責(zé)任人、院長、科主任；各管理組織活動、記錄完善。

科室：科主任為組長、三級醫(yī)生、護(hù)士長等人員組或科室質(zhì)量管理小組

負(fù)責(zé)，科室質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)資料收集分析，質(zhì)量改進(jìn)、發(fā)現(xiàn)問題及討論整改、并有 記錄。

2、質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（1）醫(yī)院質(zhì)量管理改進(jìn)方案與考核體系及管理流程；

（2）重點醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)：危重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作等；

（3）重點部門：急診科、手術(shù)室、內(nèi)窺室、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)房、新生兒

病房、供應(yīng)室管理標(biāo)準(zhǔn)與措施；

（4）完善質(zhì)量管理制度：

臨床技術(shù)操作規(guī)范、臨床診療指南及常規(guī)并組織培訓(xùn)、考核。醫(yī)院組織核心制度，人文溝通、心肺復(fù)蘇、醫(yī)療風(fēng)險防范、醫(yī)療質(zhì)量與安全教育。

（5）臨床路徑：病種、科室、路徑表單、階段評估、信息化程度。

（6）單病種質(zhì)量控制：上報、質(zhì)量指標(biāo)分析。

（7）住院病人管理：病房管理架構(gòu)，各人員崗位職責(zé)技能要求，診療計劃的制度（住院病人的管理流程），三級查房，請示（匯報）會診，討論制度；出院病人：出院小結(jié)、出院健康、康復(fù)指導(dǎo)、預(yù)約隨訪、出院病人登記。

（8）手術(shù)治療管理：

1)手術(shù)醫(yī)生資格準(zhǔn)入和分級授權(quán)，動態(tài)管理與再授權(quán)制度； 2)術(shù)前充分準(zhǔn)備后再評估方可制定手術(shù)方案；

3)病情重、難度大執(zhí)行術(shù)前討論，執(zhí)行重大疑難手術(shù)審批制度； 4)規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物使用，Ⅰ類切口預(yù)防性使用制度、執(zhí)行情況； 5)對非計劃再次手術(shù)管理、列入質(zhì)控指標(biāo)，資格再授權(quán)依據(jù)；

第二篇：醫(yī)務(wù)科重點工作管理梳理：三級醫(yī)院評審

醫(yī)務(wù)科重點工作管理梳理

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

質(zhì)量與安全管理組織

必備委員會紅頭文、本院管理架構(gòu)圖 ㈠醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會： ㈡學(xué)術(shù)管理委員會： ㈢病案管理委員會 ㈣輸血管理委員會

㈤倫理管理委員會：醫(yī)學(xué)倫理審核的回避程序、上述委員會工作職責(zé)、工作制度、工作流程、會議記錄、落實記錄

㈥各科室質(zhì)量與安全管理小組：職責(zé)、要求、人員組成、工作記錄（舉例即可）㈦重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié): 重點部門: 麻醉科、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科、影像介入科、血液凈化、新生兒監(jiān)護(hù)室、發(fā)熱門診。

關(guān)鍵環(huán)節(jié)(14個)：

1.急診綠色通道的管理: 2.急危重癥的管理: 3.麻、精藥品管理：門診麻醉卡

4.檢驗標(biāo)本的采集及臨床危急值報告登記管理； 5.影像檢查中患者和隱私的防護(hù)管理； 6.醫(yī)療核心制度落實； 7.患者安全目標(biāo)的管理； 8.圍手術(shù)期管理；

9.入、出院（轉(zhuǎn)科）管理； 10.抗菌藥物應(yīng)用管理； 11.多重耐藥菌管理；

12.輸血與藥物不良反應(yīng)管理； 13.有創(chuàng)診療操作管理； 14.新開展的業(yè)務(wù)技術(shù)管理； 薄弱環(huán)節(jié)(3個)1.節(jié)假日及夜間值班的質(zhì)量與安全管理：醫(yī)院總值班制度

2.低年資工作人員的質(zhì)量與安全管理 ：培訓(xùn)、會診機(jī)制、聽班制度

3.特殊情況下(緊急搶救、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等）的質(zhì)量與安全管理：組織、應(yīng)急預(yù)案

㈧多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制: 1.多部門聯(lián)席會議制度及相關(guān)規(guī)定 2.定期部門會議工作記錄：案例 職能部門間：協(xié)調(diào)會議 院--科間：每月質(zhì)控員會議

臨床--護(hù)理：如重點病人分層管理培訓(xùn) 臨床--醫(yī)技：檢驗科等與臨床溝通會議

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

㈠醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)實施方案 1.內(nèi)兒科系統(tǒng)質(zhì)量檢測指標(biāo)100分 2.外科系統(tǒng)質(zhì)量檢測指標(biāo)100分 3.麻醉科月質(zhì)量考核細(xì)則100分 4.急診科月質(zhì)量考核細(xì)則100分 5.ICU月質(zhì)量考核細(xì)則100分

6.科室質(zhì)量與安全管理小組考核細(xì)則10分 7.核心制度檢查評分細(xì)則12分 8.病歷質(zhì)量管理辦法 9.臨床路徑實施考核辦法

㈡醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系及管理流程 ㈢醫(yī)療風(fēng)險管理：

1.醫(yī)療風(fēng)險防范、控制制度及工作流程 2.醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險管理方案

3.醫(yī)院關(guān)于對重點病人加強(qiáng)管理的規(guī)定 4.醫(yī)療風(fēng)險防范、控制和追溯機(jī)制 4.質(zhì)控通訊有關(guān)重點病人分層管理內(nèi)容 5.醫(yī)療、護(hù)理培訓(xùn)課件

㈣醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施 ㈤各種制度匯編：醫(yī)院制度匯編（各分冊）、醫(yī)療制度匯編（藥物、輸血、手術(shù)...）㈥各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南（國家+本院）㈦三基培訓(xùn)

1.各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度

2.“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點和培訓(xùn)計劃：按層級及專業(yè)分類 ㈧患者安全目標(biāo)？另冊

1、確立查對制度，識別患者身份

2、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序步驟

3、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤

4、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求

5、特殊藥物的管理，提高用藥安全

6、臨床危急值報告制度

7、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

8、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

9、妥善處理醫(yī)療安全不良事件

10、患者參與醫(yī)療安全

㈨案例：運用PDCA循環(huán)提高急危重癥救治及時率（院內(nèi)+院外CCRRT）㈩醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫:至少含： 1.合理使用抗生素和其他藥品 2.合理使用血液和血制品

3.圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級管理 4.各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥：眾陽 5.麻醉操作：升級 6.醫(yī)院感染 7.病歷質(zhì)量 8.急危重癥管理

9.醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛 10.患者滿意度

醫(yī)療技術(shù)管理：標(biāo)蘭者為制度匯編內(nèi)容

㈠新技術(shù)審核與準(zhǔn)入制度。

㈡醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度：醫(yī)療技術(shù)分級、準(zhǔn)入、中止（醫(yī)療質(zhì)量和安全的條件（如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施）發(fā)生變異時，有中止實施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定）㈢高風(fēng)險診療操作的資格許可授權(quán)制度：授權(quán)考評組織、考評與復(fù)評標(biāo)準(zhǔn)、復(fù)評和取消、降低操作權(quán)利規(guī)定。審批程序 ㈣醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制 ㈤醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案

㈥醫(yī)療技術(shù)管理審批流程：文件夾

㈦新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序：同新技術(shù)審核與準(zhǔn)入制度。

㈧醫(yī)療技術(shù)科研管理審批制度

㈨醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)分類目錄，包括高風(fēng)險診療技術(shù)目錄，包括手術(shù)、介入、麻醉、腔鏡診療等技術(shù)。

㈩醫(yī)療技術(shù)管理檔案資料：授權(quán)、新技術(shù)、新項目 附加：

一、醫(yī)療技術(shù)備案資料、執(zhí)業(yè)證副本

二、上級文件：

1.《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)(2009)18號)2.衛(wèi)生部《手術(shù)分級目錄(2011年版)》(征求意見稿)3.《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)綜合介入診療技術(shù)管理規(guī)范的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2012] 87號)4.《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)外周血管介入診療技術(shù)管理規(guī)范的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2012] 88號)

臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

一、臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導(dǎo)評價小組、科室臨床路徑實施小組：職責(zé)、人員組成

二、臨床路徑開發(fā)與實施規(guī)劃：下一步計劃應(yīng)用加速康復(fù)外科的理念開發(fā)臨床路徑

三、臨床路徑多部門多學(xué)科協(xié)調(diào)機(jī)制

四、臨床路徑、單病種管理病種目錄

五、臨床路徑文本和單病種質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)

六、臨床路徑知情同意制度：目前就實行臨床路徑本身進(jìn)行口頭告知，具體的有創(chuàng)診療操作等分別簽署相應(yīng)知情同意書。

七、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺：質(zhì)控通訊體現(xiàn)

八、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理規(guī)定及程序：平均住院日、住院費用、藥品費用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計分析。對療效、費用及成本進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析評估。統(tǒng)計分析2015、2016年資料

九、關(guān)于加強(qiáng)“單病種質(zhì)量控制指標(biāo)網(wǎng)絡(luò)上報”的通知：未執(zhí)行，無上報系統(tǒng)。

住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)

一、患者病情評估管理制度

二、患者病情評估操作規(guī)范與程序

三、關(guān)于加強(qiáng)藥品控制管理的規(guī)定

四、規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物、植（介）入物的規(guī)定：梳理有哪些措施？

五、腸外營養(yǎng)療法分級管理制度

六、激素類藥物分級管理制度及實施細(xì)則

七、血液制劑管理辦法

八、糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則：電子版

九、腫瘤化學(xué)治療藥物管理辦法

十、多學(xué)科綜合診療制度與流程

十一、腫瘤MDT工作實施方案、流程、記錄單 十二、三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度：知曉含義

十三、保證診療計劃適宜性的措施：內(nèi)部學(xué)習(xí)

十四、會診制度、門、急診會診制度、病理科三級醫(yī)師會診制度、醫(yī)學(xué)影像科會診制度、護(hù)理會診制度：制度匯編

十五、醫(yī)師外出會診管理辦法+醫(yī)師外出會診管理檔案（醫(yī)師外出會診登記表）

十六、應(yīng)邀會診出診單、醫(yī)師外出會診情況回執(zhí)

十七、臨床診療指南與操作規(guī)范制定與更新的管理規(guī)定、新的指南/規(guī)范培訓(xùn)、執(zhí)行

十八、住院病人出院指導(dǎo)與隨訪工作管理制度

十九、科室質(zhì)量與安全指標(biāo)：質(zhì)控科提供+五大類指標(biāo)表格及分析（4.5.7.2）

二十、病歷質(zhì)量管理辦法：制度匯編

二十一、臨床科室出院患者平均住院日標(biāo)準(zhǔn)、縮短平均住院日的具體措施（制度匯編）

二十二、住院時間超過 30 天的患者管理與評價規(guī)定 二

十三、新生兒病室建設(shè)與管理指南(試行)

手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

一、手術(shù)管理制度匯編+分級授權(quán)原始資料

二、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理辦法(試行)》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012 ] 94號)]

三、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2009 ]18號)]

四、患者病情評估制度：醫(yī)院制度匯編

五、高值醫(yī)用耗材集中采購工作規(guī)范(試行)》衛(wèi)規(guī)財發(fā)[2012 ]86號

六、重大手術(shù)（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程+需要報告審批的手術(shù)目錄:考試內(nèi)容

七、手術(shù)室標(biāo)本管理制度：手術(shù)管理制度匯編

八、病理報告術(shù)后診斷不一致時追蹤與討論的規(guī)定與程序

九、重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報告

十、將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室的質(zhì)量與安全管理、評價的重點內(nèi)容。

十一、手術(shù)質(zhì)量評價分析記錄模板（★）

麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)

一、手術(shù)管理制度匯編、麻醉科操作技術(shù)規(guī)范

二、麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序+分級授權(quán)原始資料

三、定期對麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價與再授權(quán)制度+檔案資料

四、獨立實施麻醉的醫(yī)師須具備中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格：知曉+查病歷：凡未按規(guī)定執(zhí)行者，每例處罰當(dāng)事人與科主任各100元。

五、《山東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉科基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》魯衛(wèi)醫(yī)字[2007] 62號]

六、均經(jīng)心肺復(fù)蘇高級教程培訓(xùn)，能熟練掌握。跟蹤最新指南，及時更新心肺復(fù)蘇流程：至少每年有一次相關(guān)培訓(xùn)

七、麻醉科崗位職責(zé)

八、麻醉科主任具有副高級及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格：聘書

九、麻醉科病人病情評估制度

十、麻醉前討論制度

十一、變更麻醉方案的病例定期回顧、總結(jié)、分析

十二、麻醉知情同意制度：所選的麻醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛，風(fēng)險、益處和其他可供選擇的方案。

十三、麻醉意外和并發(fā)癥預(yù)防及處置預(yù)案

十四、麻醉意外與并發(fā)癥處理預(yù)案（十三項）流程圖

十五、術(shù)后鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥與防治

十六、對麻醉意外和并發(fā)癥專題討論，定期自查、分析、整改。

十七、麻醉效果評定規(guī)范與流程

十八、麻醉效果評定表

十九、麻醉后復(fù)蘇室：配置、管理、醫(yī)護(hù)人員定期培訓(xùn)與考核（主要接收全麻后尚未清醒或呼吸通氣功能恢復(fù)不全、循環(huán)功能不穩(wěn)定的病人，是保證病人麻醉后安全、提高醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。）

二十、麻醉復(fù)蘇室轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出的標(biāo)準(zhǔn)與流程、Steward蘇醒評分

二十一、麻醉后恢復(fù)室的工作規(guī)范：《臨床技術(shù)操作規(guī)范麻醉學(xué)分冊》 二

十二、術(shù)后、慢性疼痛、癌痛鎮(zhèn)痛治療規(guī)范：定期培訓(xùn)與考核

二十三、手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程、麻醉科與輸血科溝通的流程、手術(shù)用血前評估和用血療效評估、二十四、圍手術(shù)期輸血快捷指南

二十五、自體輸血：當(dāng)病人需要輸血時，輸入病人自己預(yù)先存儲的血液或失血回收的血液。包括回收式自體輸血、稀釋式自體輸血和保存式自體輸血。

二十六、積極開展自體輸血：對于符合條件的手術(shù)患者，經(jīng)治醫(yī)師要動員患者進(jìn)行自體輸血，雙方簽訂《自身輸血治療知情同意書》。擇期手術(shù)患者的術(shù)前自身貯血由輸血科（血庫）負(fù)責(zé)采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。符合條件的術(shù)中患者由麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)實施自身輸血醫(yī)療技術(shù)，包括急性等容性血液稀釋、術(shù)野自身血回輸及術(shù)中控制性低血壓等。三級醫(yī)院自身輸血率(與手術(shù)科用細(xì)胞成分血量相比≥25%，二級醫(yī)院自身輸血率≥10% 二

十七、規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)

（1）術(shù)后隨訪制度。

（2）麻醉不良事件無責(zé)上報制度。

（3）手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度。（4）麻醉藥品管理制度。

二十八、依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理計劃，制定本科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)計劃并實施。對質(zhì)量與安全管理的培訓(xùn)重點內(nèi)容進(jìn)行考核

二十九、運用適宜的評價方式與工具進(jìn)行麻醉質(zhì)量評價：評價麻醉成功率、術(shù)前訪視和術(shù)后隨訪率、會診率、麻醉并發(fā)癥發(fā)生率、麻醉差錯發(fā)生率、麻醉意外及事故發(fā)生率、麻醉記錄書寫合格率、搶救危重病人數(shù)及成功率。麻醉并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)、手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度”的執(zhí)行

三

十、麻醉質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫：

（1）麻醉工作量：各種麻醉例數(shù)。心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇室例數(shù)等。（2）嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復(fù)蘇室全身麻醉患者 Steward 評分≥4 分的例數(shù)等。

（3）各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛（ＰＣＡ）。

急診管理與持續(xù)改進(jìn)

一、急診醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)與考核制度：的培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)資料、競賽、技能評價與再培訓(xùn)

二、急診醫(yī)師、護(hù)理人員技術(shù)和技能要求：徒手心肺復(fù)蘇、氣管插管、除顫儀使用等

三、急診科輪轉(zhuǎn)醫(yī)師業(yè)務(wù)技能標(biāo)準(zhǔn)

四、無畢業(yè)三年以下醫(yī)護(hù)人員獨立執(zhí)業(yè)、急診監(jiān)護(hù)室固定醫(yī)師與護(hù)理人員均經(jīng)ＩＣＵ專業(yè)培訓(xùn)、急診搶救工作由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)

五、急診科管理制度

六、急診檢診、分診制度

七、醫(yī)療器械部門及保障部門能提供“24 小時×7 天”連貫不間斷的搶救設(shè)備、后勤保障支持服務(wù)。

八、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部急診急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度

九、緊急救護(hù)時科室、部門之間協(xié)調(diào)機(jī)制與流程

十、重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救記錄、演練

十一、急診留觀患者管理制度與流程

十二、關(guān)于急診留觀時間超過72小時的管理規(guī)定

十三、重點病種緊急會診和優(yōu)先入院搶救規(guī)定

十四、科室服務(wù)能力不足時的處理制度：收住科室無床位時的應(yīng)急管理辦法

十五、急診病人病情分級指導(dǎo)原則：急診分區(qū)救治

十六、重點病種急診服務(wù)流程與規(guī)范

十七、急診搶救和會診的相關(guān)制度

十八、急救設(shè)備完好率 100%，處于應(yīng)急備用狀態(tài)，有應(yīng)急調(diào)配機(jī)制

十九、質(zhì)量與安全指標(biāo)。工作統(tǒng)計指標(biāo)：（1）接受急診診療總例數(shù)與死亡例數(shù)。（2）進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)。（3）急診分診與急診就診患者例數(shù)之比。

（4）急診高?；颊撸ǚ献≡褐刚鞯耐鈧阅X血腫、外傷性胸、腹腔內(nèi)出血、開放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血等）在“綠色通道”停留時間。

（5）急診高?；颊呤兆≡罕壤?）。

（6）對急診創(chuàng)傷患者實施“嚴(yán)重程度評估”

二十、急診高危患者（符合住院指征的外傷性腦血腫、外傷性腹腔內(nèi)出血、開放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血）在“綠色通道”平均停留時間小于 60 分鐘

二十一、急診創(chuàng)傷患者＂嚴(yán)重程度評估＂表

重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)

一、關(guān)注血栓行動再出發(fā) 1.VTE危險因素有哪些？

2.預(yù)防措施有哪些？是否落實到位？

3.重點科室：骨科一區(qū)、二區(qū)、普外科、神經(jīng)外科、胸外科，內(nèi)科系統(tǒng)：長期臥床病人？

4.醫(yī)護(hù)配合聯(lián)合檢查

二、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理培訓(xùn) 有哪些技術(shù)？本院？職能部門

本科？科室主任回答：代表專業(yè)水平的 本院有哪些技術(shù)？ 誰批準(zhǔn)的？

誰有這些資質(zhì)？你的資格怎樣？誰批準(zhǔn)的？

你科室有哪些先進(jìn)技術(shù)在使用？或者近幾年開展哪些？管理流程？ 有無資質(zhì)？沒有資質(zhì)還要開展怎么辦？平時誰在管？有管理制度嗎？

三、你科室重點關(guān)注的醫(yī)療風(fēng)險點是什么或有哪些？舉個例子說說是如何解決問題的？pdca

四、科室質(zhì)量管理小組都有誰？如何開展工作的？近期重點關(guān)注的問題有哪些？舉個例子說明如何解決問題的？

五、醫(yī)院引入大康復(fù)，大中醫(yī)的理念，都做了哪些工作？你科室呢？

六、你科室輸血多嗎？如何管理的？還有誰管理？如何掌握輸血指證？怎么輸血？整個過程控制如何

七、藥物如何管理？科室和醫(yī)院層面都是如何管理？重點關(guān)注那幾類藥物？

八、poct項目有多少？幾類？如何管理的？誰在管？怎么管理的？

九、

第三篇：創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院醫(yī)務(wù)科任務(wù)分解

創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院醫(yī)務(wù)科任務(wù)分解（醫(yī)務(wù)科）

1、醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、各質(zhì)量管理相關(guān)小組、科室質(zhì)量與安全管理小組等。

2.有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長是第一責(zé)任人。

3.制定醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案》，確定全院與各科室/部門的質(zhì)量與安全指標(biāo)。

4.確定各職能部門的質(zhì)量與安全管理目標(biāo)與職責(zé)。有科室質(zhì)量與安全管理制度并落實。

5、有完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)，各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。并有明確的核心制度，能夠覆蓋本院醫(yī)療全過程。

6、有科室質(zhì)量與安全管理的各項工作記錄

7、醫(yī)療管理職能部門根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)，制定并實施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計劃與考核方案。

8、有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。

9、有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。

10、有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。

11、有重點部門（急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。

12、對制度的管理規(guī)范，對制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。

13、有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。

14、有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點和培訓(xùn)計劃。

15、有醫(yī)療風(fēng)險管理方案，包括醫(yī)療風(fēng)險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。

16、針對主要風(fēng)險制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，嚴(yán)格落實，防范不良事件的發(fā)生。

17、建立不以處罰為原則的主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。

18、有醫(yī)療技術(shù)管理制度。

19、落實一、二類醫(yī)療技術(shù)管理，實行分級分類管理。

20、有醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)分類目錄，包括高風(fēng)險診療技術(shù)目錄。有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用追蹤管理，重點是高風(fēng)險技術(shù)項目。

21、有完整的醫(yī)療技術(shù)管理檔案資料。有醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度。

22、有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險處臵與損害處臵預(yù)案。

23、有新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序。

24、申請診療新技術(shù)準(zhǔn)入，應(yīng)有保障患者安全措施和風(fēng)險處臵預(yù)案。

25、有實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批程序。

26、有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險診療技術(shù)項目的目錄。

27、有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度

28、有院內(nèi)會診管理相關(guān)制度與流程，包括：會診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會診時限、會診記錄書寫要求，并落實。

29、有對出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度和要求。30、醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序。

39、醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的制度與程序，并落實。

40、有患者病情評估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等綜合評估。

41、有術(shù)前討論制度，根據(jù)手術(shù)分級和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：

（1）患者術(shù)前病情評估的重點范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險評估。（3）術(shù)前準(zhǔn)備。

（4）臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險與利弊。（5）明確是否需要分次完成手術(shù)等。

42、為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計劃或方案

43、落實患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。

44、有重大手術(shù)（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程。

45、有明確需要報告審批的手術(shù)目錄。

46、有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。

47、對手術(shù)后（腫瘤）標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程。

48、有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。

49、醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。（1）住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。

（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險評估表”的要求分類）。（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。50、有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。

51、有麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理相關(guān)制度與程序。

52、有定期對麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價與再授權(quán)的制度

53、有患者麻醉前病情評估制度，內(nèi)容包括：（1）明確患者麻醉前病情評估的重點范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險評估。（3）術(shù)前麻醉準(zhǔn)備。

（4）對臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風(fēng)險、利弊進(jìn)行綜合評估。

54、有術(shù)前討論制度，對高風(fēng)險擇期手術(shù)、新開展手術(shù)或麻醉方法，進(jìn)行麻醉前討論

55、有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。

56、有手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。對標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。

57、有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。實施“三步安全核查”，并正確記錄：（核心）

55、有麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意的相關(guān)制度。有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。

（1）有及時報告的流程。

（2）處理過程應(yīng)該得到上級醫(yī)師的指導(dǎo)。（3）處理過程記錄于病歷/麻醉單中。

56、有術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。

57、有手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程，手術(shù)用血有嚴(yán)格的指征。

58、有麻醉科與輸血科溝通的流程。

59、依據(jù)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，制定相關(guān)管理制度有臨床輸血相關(guān)具體制度與規(guī)范：有臨床輸血相關(guān)具體制度與規(guī)范：（核心）

（1）有輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范。（2）有應(yīng)急用血預(yù)案。

（3）有用血申請流程，用血流程和輸血管理流程。（4）有采集血標(biāo)本的流程。

60、醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，有具體保障措施

61、有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。62、有病案工作制度和人員崗位職責(zé)。有病案工作流程。63、有《病歷書寫基本規(guī)范》的實施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。

64、有病歷質(zhì)量控制與評價組織，由具備主治醫(yī)師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。

65、有病歷質(zhì)量監(jiān)控評價標(biāo)準(zhǔn) 66、有病案服務(wù)管理制度，有明確的服務(wù)規(guī)范與程序。68、有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。

69、有只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行

67、有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)流程。有明確的各部門、各科室職責(zé)分工與服務(wù)時限要求。

68、有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度和措施并得到落實。醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險告知的同時，能提供不同的診療方案。（核心）

69、（核心）①有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結(jié)果等報告的范圍。②接獲非書面危急值報告者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。③醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處臵。有臨床危急值報告制度制度與工作流程。④醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”項目表。⑤醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”。⑥接獲危急值報告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信按流程復(fù)核。

第四篇：醫(yī)務(wù)科二級甲等醫(yī)院評審臺賬目錄

1-1醫(yī)院功能任務(wù)

（一）2010年1-12月門診及住院病人醫(yī)藥費用統(tǒng)計表 2011年1-12月門診及住院病人醫(yī)藥費用統(tǒng)計表

2011年12月21日-2012年8月20日住院工作統(tǒng)計報表

醫(yī)院人員情況-醫(yī)院人員基本結(jié)構(gòu)

醫(yī)院管理崗位人員

醫(yī)院二級臨床科室醫(yī)護(hù)人員與其他護(hù)理崗位人員配置基本情況（表1-2-3）醫(yī)院各科主任護(hù)士長基本信息

2010.1.1-2010.12.31占住院病人數(shù)前前30位的疾病名稱、例數(shù)及占總住院患者出院人次比例 2011.1.1-2010.12.31占住院病人數(shù)前前30位的疾病名稱、例數(shù)及占總住院患者出院人次比例 2009.1.1-2009.12.31占住院病人數(shù)前前30位的疾病名稱、例數(shù)及占總住院患者出院人次比例 大型醫(yī)療裝備表

醫(yī)技科室工作量報表（2011年1-8月份）

醫(yī)技科室工作量報表（2012年1-8月份）

2012年1-8月份門診及住院病人醫(yī)藥費用統(tǒng)計表

2012年1-8月份門診工作量對比統(tǒng)計分析表 全院門診掛號人次2012年1-8月 ***人民醫(yī)院關(guān)于在醫(yī)療服務(wù)流程中存在問題的調(diào)研 影響平均住院日的調(diào)研

關(guān)于***等同志任免的通知（蓬萊衛(wèi)生局文件）關(guān)于***等同志任免的通知（蓬萊衛(wèi)生局文件）關(guān)于***等同志任免的通知（蓬萊人事局文件）

關(guān)于***等同志任免的通知（蓬萊人力資源和社會保障局文件）***等科主任的聘任證復(fù)印件 1-1醫(yī)院功能任務(wù)

（二）關(guān)于***人民醫(yī)院申請列為實踐教學(xué)醫(yī)院的批復(fù)（泰醫(yī)教學(xué)【2000】5號）***人民醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計劃及實施細(xì)則 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法和暫行規(guī)定 ***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實施細(xì)則

***住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)辦公室通知（2009.5.13）***人民醫(yī)院住院醫(yī)師信息修改記錄

播放查體錄像及查體輔導(dǎo)的通知（2009.6.5）

關(guān)于進(jìn)行住院醫(yī)師操作比武考試的通知（2009.12.3）

***衛(wèi)生局文件2009年23號（關(guān)于做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地申報和再認(rèn)定工作的通知）關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)《關(guān)于公布***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地再認(rèn)定結(jié)果的通知》的通知（2011.5.25）2009-2012年住院醫(yī)師名單 2009-2012年輪轉(zhuǎn)表 2009-2012年住院醫(yī)師授課表

***2009住院醫(yī)師培訓(xùn)一檢索、統(tǒng)計考試報名表 ***2009住院醫(yī)師二英語考試報名表 ***2009住院醫(yī)師培訓(xùn)四英語考試報名表 2009考試合格情況統(tǒng)計表

2009***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段考核學(xué)科目錄 2009住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段統(tǒng)考成績

關(guān)于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試的通知（2010.3.17）考試人員基本情況登記表

2010***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段考核報考學(xué)科匯總表 2010***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段考核報考人員名單

參加第一階段考核的住院醫(yī)師資料審核通過證明（2010.5.27）888等照片重新上傳的證明（2010.6.11）2010.6.21-2010.9.20住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)安排 2010住院醫(yī)師考試成績

2010申請《***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第一階段合格證書》登記表 2010年試用期合格證明領(lǐng)取名單

關(guān)于做好2011年全市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)公共必修課考試工作的通知

關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)《關(guān)于公布***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地再認(rèn)定結(jié)果的通知》的通知 關(guān)于做好2011***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段考核工作的通知 2011***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段考核學(xué)科目錄

關(guān)于2011全省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段統(tǒng)考考務(wù)工作的通知 關(guān)于2011年國家醫(yī)師資格實踐技能考試有關(guān)問題的通知

2011階段統(tǒng)考計算機(jī)輔助實踐技能考試考區(qū)安排表 考試人員基本情況登記表 2011申請《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》登記表

***衛(wèi)生局醫(yī)政科關(guān)于120急救服務(wù)和惠民醫(yī)療服務(wù)工作的通知

2012住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試通知 考試人員基本情況登記表（2012）2012***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段考核報考學(xué)科匯總表

2012***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第一階段（普通?？疲┛己藞罂既藛T匯總表 2012***省住院醫(yī)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第二階段（亞專科）考核報考人員匯總表 住院醫(yī)師授課列表（2009年）師資培訓(xùn)簽到簿2012.4.24 2009住院醫(yī)師培訓(xùn)評估及改進(jìn)措施 2010住院醫(yī)師培訓(xùn)評估及改進(jìn)措施 2011住院醫(yī)師培訓(xùn)評估及改進(jìn)措施 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

2009總結(jié) 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn) 2010總結(jié) 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

2011總結(jié) ***人民醫(yī)院2009-2010年授課表 ***人民醫(yī)院2011-2012年授課表 2009年醫(yī)療實習(xí)學(xué)生名單 2011-2012年實習(xí)學(xué)生輪轉(zhuǎn)表 2012年泰醫(yī)醫(yī)療實習(xí)生名單

***人民醫(yī)院2012年-2013年授課表 2012-2013年實習(xí)學(xué)生輪轉(zhuǎn)表 2012年泰醫(yī)見習(xí)生名單 2012~2013學(xué)年第一學(xué)期

2009級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)蓬萊班課程表 2012年-2013學(xué)年第一學(xué)期泰山醫(yī)學(xué)院 2009級臨床醫(yī)學(xué)見習(xí)輪轉(zhuǎn)表 2009年實習(xí)生輪轉(zhuǎn)表 2010年醫(yī)療實習(xí)學(xué)生名單

2011上半年泰醫(yī)醫(yī)療實習(xí)學(xué)生名單 2010泰醫(yī)實習(xí)生輪轉(zhuǎn)表 2010實習(xí)生輪轉(zhuǎn)表

2011年泰醫(yī)醫(yī)療實習(xí)學(xué)生名單 1-1醫(yī)院功能任務(wù)

（三）2010.1.1-2010.12.31占住院病人數(shù)前前30位的疾病名稱、例數(shù)及占總住院患者出院人次比例 2011.1.1-2011.12.31占住院病人數(shù)前前30位的疾病名稱、例數(shù)及占總住院患者出院人次比例 2009.1.1-2009.12.31占住院病人數(shù)前前30位的疾病名稱、例數(shù)及占總住院患者出院人次比例 2011.1.1-2011.12.31***人民醫(yī)院各科疾病構(gòu)成、手術(shù)構(gòu)成 1-3承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心

***人民醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)單存根 ***人民醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診上轉(zhuǎn)單存根

***人民醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院雙向轉(zhuǎn)診實施方案（試行）雙向轉(zhuǎn)診制度

***人民醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診實施方案（試行）***人民醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度與流程

衛(wèi)生強(qiáng)基工程對口支援基層衛(wèi)生工作協(xié)議書（***醫(yī)院-***人民醫(yī)院）衛(wèi)生強(qiáng)基工程對口支援基層衛(wèi)生工作協(xié)議書（***醫(yī)院-***人民醫(yī)院）雙向轉(zhuǎn)診流程圖

***人民醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診患者例數(shù)統(tǒng)計分析 1-4應(yīng)急管理-衛(wèi)生局應(yīng)急預(yù)案 ***單項衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案匯編2本

***衛(wèi)生系統(tǒng)衛(wèi)生應(yīng)急工作制度和崗位職責(zé)（試行）***人民醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急制度及工作預(yù)案匯編 ***衛(wèi)生應(yīng)急培訓(xùn)班課件

國家衛(wèi)生應(yīng)急綜合示范縣（市、區(qū)）評估復(fù)核手冊 1-4應(yīng)急管理-培訓(xùn)演練

***人民醫(yī)院2012急診急救應(yīng)急救治演練方案 ***人民醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急工作培訓(xùn)考核計劃

***人民醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急醫(yī)療救援大練兵活動實施方案 ***人民醫(yī)院災(zāi)害脆弱性分析報告

衛(wèi)生應(yīng)急工作信息 衛(wèi)生應(yīng)急培訓(xùn)演練 1-4應(yīng)急管理-工作記錄

***疾病預(yù)防控制中心檢測報告

醫(yī)療機(jī)構(gòu)間聯(lián)動工作記錄本

轉(zhuǎn)發(fā)《***120急救指揮中心調(diào)度工作管理制度》的通知 關(guān)于印發(fā)***衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間協(xié)調(diào)聯(lián)動機(jī)制的通知 ***衛(wèi)生局防范布拉萬臺風(fēng)的通知

***人民醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告記錄簿

***人民醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急工作記錄本 突發(fā)公共事件登記本 1-4應(yīng)急管理-上級文件、物資 衛(wèi)生局物資儲備方案

應(yīng)急物資儲備（2012年）衛(wèi)生應(yīng)急

***衛(wèi)生局文件2012 衛(wèi)生應(yīng)急

***衛(wèi)生局文件2011 1-4應(yīng)急管理-本院應(yīng)急預(yù)案

***人民醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案修訂記錄 醫(yī)務(wù)科衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案

***人民醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案匯編 1-5臨床醫(yī)學(xué)教育-科研專利論文 專利證書

科技進(jìn)步獎證書 論文發(fā)表登記本 1-5臨床醫(yī)學(xué)教育-繼續(xù)教育 全員制度匯編

***人民醫(yī)院開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育列表（2012）

常用糖皮質(zhì)激素類藥物制劑及特點的培訓(xùn)課件（***醫(yī)院，***）常用糖皮質(zhì)激素類藥物制劑及特點的培訓(xùn)照片

常用糖皮質(zhì)激素類藥物制劑及特點的培訓(xùn)簽到

重癥哮喘與激素治療進(jìn)展培訓(xùn)課件（***醫(yī)院，***）

重癥哮喘與激素治療進(jìn)展培訓(xùn)照片 重癥哮喘與激素治療進(jìn)展培訓(xùn)簽到

急性心肌梗死的診斷和治療培訓(xùn)課件（***醫(yī)院***）急性心肌梗死的診斷和治療培訓(xùn)照片 急性心肌梗死的診斷和治療培訓(xùn)簽到

癌痛的規(guī)范化處理培訓(xùn)課件（內(nèi)四科 ***）癌痛的規(guī)范化處理培訓(xùn)照片 癌痛的規(guī)范化治療培訓(xùn)簽到

手足口病的培訓(xùn)課件（傳染科 ***）

手足口病的培訓(xùn)簽照片 手足口病的培訓(xùn)簽到 科學(xué)安全節(jié)約有效輸血培訓(xùn)課件（輸血科 ***）科學(xué)安全節(jié)約有效輸血照片

科學(xué)安全節(jié)約有效輸血簽到

抗菌藥物的合理應(yīng)用培訓(xùn)課件（藥劑科 ***）抗菌藥物的合理應(yīng)用培訓(xùn)照片 抗菌藥物的合理應(yīng)用培訓(xùn)簽到

關(guān)于成立繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會的通知 2007年繼續(xù)教育培訓(xùn)計劃

2007年醫(yī)務(wù)科繼續(xù)教育培訓(xùn)內(nèi)容及時間安排 2007年繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作總結(jié) 2008年繼續(xù)教育培訓(xùn)計劃 醫(yī)務(wù)科

2008年繼續(xù)教育培訓(xùn)內(nèi)容及時間安排 2008年繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作總結(jié) 2009年繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)計劃 醫(yī)務(wù)科

2009年三基三嚴(yán)培訓(xùn)內(nèi)容及時間安排 ***人民醫(yī)院2009年繼續(xù)教育工作總結(jié) 2010年繼續(xù)教育培訓(xùn)計劃 2010年住院醫(yī)師授課表

***人民醫(yī)院十一五繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作自評報告 2010繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育基本情況統(tǒng)計表 2011年繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育計劃 2011年住院醫(yī)師授課表

***人民醫(yī)院2011年繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)實施方案 2011年醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育工作總結(jié)

2011繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育基本情況統(tǒng)計表 2012年繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育規(guī)劃 2012年全院講座表

1-5臨床醫(yī)學(xué)教育及科研

***人民醫(yī)院區(qū)域常見病多發(fā)病調(diào)查研究工作制度 轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)人員管理制度

關(guān)于招聘臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科畢業(yè)生為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培養(yǎng)全科醫(yī)師的實施意見（魯衛(wèi)人發(fā)2009年5號文件）***衛(wèi)生局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)魯衛(wèi)人發(fā)2009年5號文件的通知

關(guān)于印發(fā)***省鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法的通知（魯衛(wèi)科教國合發(fā)2010年9號文件）關(guān)于印發(fā)***省鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱的通知

關(guān)于公布***省第一批鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地醫(yī)院名單的通知

關(guān)于印發(fā)《***基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)實施方案（2011-2012年）》的通知（***2011年14號文件）

關(guān)于做好基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)工作的通知（***醫(yī)2011年53號文件）關(guān)于做好臨床及基層全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)工作的通知（***醫(yī)函2011年111號文件）關(guān)于確定***基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才培養(yǎng)基地的通知（***字2010年23號文件）關(guān)于同意***人民醫(yī)院開展市級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的批復(fù)（2010年61號文件）

關(guān)于公布“360工程”技術(shù)骨干培訓(xùn)基地名單及做好學(xué)員招收入學(xué)工作的通知（魯衛(wèi)科教國合字2006年19號文件）

***衛(wèi)生局2006年15號文件：

關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生廳360工程技術(shù)骨干培訓(xùn)的通知

關(guān)于公布“1127工程”技術(shù)骨干培訓(xùn)基地名單及做好首批學(xué)員入學(xué)工作的通知（***醫(yī)函2007年70號文件）

360工程重點衛(wèi)生院技術(shù)骨干培訓(xùn)計劃

360工程重點衛(wèi)生院技術(shù)骨干培訓(xùn)學(xué)員匯總表 ***腫瘤、腦卒中、冠心病隨訪登記報告工作方案

***心腦血管急性事件發(fā)病及死亡狀況回顧調(diào)查實施方案 關(guān)于***人民院作為泰山醫(yī)學(xué)院實踐教學(xué)醫(yī)院的協(xié)議 ***全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)人員培訓(xùn)計劃 我院三基三嚴(yán)培訓(xùn)計劃實施細(xì)則

2011年全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)人員匯總表 全科醫(yī)生輪轉(zhuǎn)表

歷年專業(yè)進(jìn)修人員情況統(tǒng)計表 ***人民醫(yī)院外出開會學(xué)習(xí)登記表

急性冠脈綜合癥臨床路徑研究項目邀請函、醫(yī)院數(shù)據(jù)收集團(tuán)隊名單、醫(yī)院檢查項目所用單位調(diào)查表 ***人民醫(yī)院CPACS-3 QCI小組的通知 中國卒中溶栓監(jiān)測研究 科研合作協(xié)議書

中國急性卒中住院患者糖代謝異常及其預(yù)后的前瞻性研究 科研合作協(xié)議書

氯吡格雷用于急性非致殘性腦血管事件高危人群的療效研究研究 科研合作協(xié)議書 缺血性卒中急性期病因診斷、臨床分型及規(guī)范治療 科研合作協(xié)議書

腦血栓急性期診療技術(shù)規(guī)范化應(yīng)用和醫(yī)療質(zhì)量評價與持續(xù)改進(jìn)技術(shù)研究科研合作協(xié)議書

十一五國家科研支撐項目證書（在分課題：中國急性缺血性卒中溶栓登記研究TRAIS-CHINA）

中國城市神經(jīng)科門診缺血性卒中登記研究合作協(xié)議 十一五國家科研支撐項目證書（在分課題：中國急性缺血性卒中溶栓登記研究RACE-CHINA）***人民醫(yī)院2009年繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育督導(dǎo)記錄 ***人民醫(yī)院2010年繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育督導(dǎo)記錄 ***人民醫(yī)院2011年繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育督導(dǎo)記錄 2-3急診綠色通道管理

突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案 急診醫(yī)師培訓(xùn)和準(zhǔn)入制度 急救設(shè)備突然故障應(yīng)急預(yù)案

衛(wèi)生部醫(yī)政司關(guān)于征求《急診病人病情分級試點指導(dǎo)原則（征求意見稿））》意見的函 急診科工作制度

三基三嚴(yán)培訓(xùn)與考核制度

急診科與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診轉(zhuǎn)接服務(wù)的制度

醫(yī)院二級臨床科室醫(yī)護(hù)人員與其他護(hù)理崗位人員配置基本情況（表1-2-3）醫(yī)院管理崗位人員（表1-2-2）治療質(zhì)量（表2-2-1）門急診工作量（表2-1-3）

關(guān)于印發(fā)《急診科建設(shè)管理指南（試行）》的通知 ***人民醫(yī)院全員心肺復(fù)蘇培訓(xùn)計劃 關(guān)于下發(fā)急診服務(wù)時限的通知 關(guān)于***等同志任免的通知

***及***科主任及護(hù)士長聘任證復(fù)印件

關(guān)于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的各項指標(biāo)（2012）》的通知 ***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)記錄本 全員心肺復(fù)蘇考試成績

***人民院急診科建設(shè)改進(jìn)措施總結(jié) 急診科常用設(shè)備操作規(guī)范與流程 創(chuàng)傷急救流程圖

腦卒中的急救流程圖

過敏性休克急救流程圖 急性心肌梗死急救流程圖 急性農(nóng)藥中毒急救流程圖 2-4住院轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科管理

***人民醫(yī)院改革事項便民措施實施方案 醫(yī)院職能科室協(xié)調(diào)機(jī)制

急診科工作制度 雙向轉(zhuǎn)診制度 出入院制度、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度、會診管理制度、全院會診流程、院外會診流程、會診制度實施細(xì)則、醫(yī)師外出會診審批管理制度、沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度、衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入管理制度、雙向轉(zhuǎn)診制度、雙向轉(zhuǎn)診單、雙向轉(zhuǎn)診流程圖、質(zhì)量安全管理協(xié)調(diào)制度、危重患者管理制度、危重患者搶救制度細(xì)則、急危重癥患者搶救報告制度。入院、出院服務(wù)流程持續(xù)改進(jìn) 入院流程改進(jìn)

***人民醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診改進(jìn)措施（2011）***人民醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診改進(jìn)措施（2012）

急診患者診療、住院流程監(jiān)管 醫(yī)院服務(wù)培訓(xùn)材料（副院長 ***）醫(yī)院服務(wù)培訓(xùn)簽到 醫(yī)院服務(wù)培訓(xùn)照片 ***人民醫(yī)院醫(yī)院服務(wù)培訓(xùn)總結(jié)及整改 優(yōu)化住院流程、合理縮短平均住院日 2-6保障患者合法權(quán)益 保護(hù)患者隱私制度 簽署醫(yī)療活動知情同意書制度

尊重和維護(hù)患者權(quán)益制度與服務(wù)規(guī)范 患者參與醫(yī)療安全管理的有關(guān)規(guī)定 溝通制度

關(guān)于進(jìn)行患者安全目標(biāo)和醫(yī)療核心制度考核的通知 關(guān)于落實患者十大安全目標(biāo)的通知 維護(hù)患者合法權(quán)益執(zhí)行計劃

維護(hù)患者合法權(quán)益的理念教育與技能培訓(xùn)記錄 維護(hù)患者合法權(quán)益培訓(xùn)照片 維護(hù)患者合法權(quán)益培訓(xùn)簽到

尊重和維護(hù)患者合法權(quán)益培訓(xùn)總結(jié) 患者安全目標(biāo)培訓(xùn)課件（***）患者安全目標(biāo)培訓(xùn)照片 患者安全目標(biāo)培訓(xùn)簽到

***人民醫(yī)院2012全員核心制度與安全目標(biāo)考核成績單 全員核心制度與患者十大安全目標(biāo)考核工作總結(jié) 患者參與醫(yī)療安全持續(xù)改進(jìn)

維護(hù)患者合法權(quán)益持續(xù)改進(jìn)（3月份督導(dǎo)記錄）維護(hù)患者合法權(quán)益持續(xù)改進(jìn)（7月份督導(dǎo)記錄）維護(hù)患者合法權(quán)益持續(xù)改進(jìn)（10月份督導(dǎo)記錄）2-7投訴管理

醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會簽到本

***人民醫(yī)院職能科室投訴協(xié)調(diào)機(jī)制管理辦法 《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》 投訴管理辦法 院長接待日制度

群眾來信來訪接待制度

關(guān)于進(jìn)行常用法律法規(guī)考核的通知

醫(yī)療糾紛防范和處理培訓(xùn)課件（醫(yī)務(wù)科 ***）醫(yī)療糾紛防范培訓(xùn)簽到

醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療糾紛的防范和處理培訓(xùn)總結(jié)

醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會（2011年第一季度）醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會（2011年第二季度）

醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會（2011年第三季度）醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會（2011年第四季度）醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會（2012年第一季度）

醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會（2012年第二季度）

2011醫(yī)療糾紛匯總分析及改進(jìn)措施 醫(yī)療糾紛改進(jìn)措施成效評價 2012醫(yī)療糾紛匯總分析及改進(jìn)措施 投訴管理辦公室

2012年上半年對我院投訴處理情況的督導(dǎo)記錄 2011年糾紛記錄一覽表 2012年糾紛記錄一覽表

2011年及2012年醫(yī)療糾紛數(shù)量級賠償金額對比總結(jié) 醫(yī)療糾紛投訴事件討論會記錄本 2-7投訴管理-登記材料

（一）各種醫(yī)療糾紛處理協(xié)議書、收條、司法鑒定術(shù)、病歷復(fù)印件、接待登記表 2-7投訴管理-登記材料

（二）醫(yī)療糾紛處理程序（試行）醫(yī)院投訴管理辦法

重大醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置預(yù)案

醫(yī)療投訴管理制度 醫(yī)療糾紛接待登記表 醫(yī)院投訴登記表 ***收款簽字

醫(yī)療糾紛賠償協(xié)議書 收條2份 ***的病例復(fù)印件

關(guān)于對產(chǎn)科醫(yī)療糾紛的處罰通報

ICU關(guān)于***的問題說明及整改措施 民事判決書兩份 ***的尸體檢驗鑒定書 3-3手術(shù)安全核查 圍手術(shù)期管理制度

***人民醫(yī)院手術(shù)安全核查制度及流程 手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程

***人民醫(yī)院手術(shù)部位識別標(biāo)示制度 ***人民醫(yī)院手術(shù)部位標(biāo)記流程

2012年5月圍手術(shù)期質(zhì)量檢查情況小結(jié)及檢查表 2 012年8月圍手術(shù)期質(zhì)量檢查情況小結(jié)及檢查表 2012年9月圍手術(shù)期質(zhì)量檢查情況小結(jié)及檢查表 ***人民醫(yī)院手術(shù)安全核查制度及檢查表 手術(shù)安全核查表存在問題分析及對策 2012年8月手術(shù)部位標(biāo)示識別檢查總結(jié)

2012年上半年手術(shù)部位標(biāo)示識別總結(jié)及改進(jìn)措施 3-6危急值管理 危急值報告制度

臨床檢查危急值報告制度 檢驗科預(yù)警值

患者安全目標(biāo)從研究到實踐培訓(xùn)課件（醫(yī)務(wù)科 ***）

患者安全目標(biāo)從研究到實踐培訓(xùn)照片 患者安全目標(biāo)從研究到實踐培訓(xùn)簽到 落實患者十大安全目標(biāo)培訓(xùn)總結(jié) 關(guān)于落實患者十大安全目標(biāo)的通知

***人民醫(yī)院2012全員核心制度與安全目標(biāo)考核成績匯總 全員核心制度及患者十大安全目標(biāo)考核工作總結(jié) 2011年危急值報告制度有效性評估 2012年危急值報告制度有效性評估

2011年危急值管理中存在問題原因分析及整改措施

2012年上半年危急值管理中存在問題原因分析及整改措施 危急值報告制度執(zhí)行情況的評估 2012年9月危急值檢查情況小結(jié) 2012年8月危急值檢查情況小結(jié) 3-9醫(yī)療安全不良事件

2011年7月至2012年9月各科室醫(yī)療安全不良事件報表 3-9醫(yī)療（不良）事件-制度、培訓(xùn) 衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》的通知 衛(wèi)醫(yī)管發(fā)（2011年4號）醫(yī)療不良事件分析和整改制度 ***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告制度 ***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全事件審評制度 醫(yī)療安全不良事件報告制度 醫(yī)囑制度持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)院醫(yī)療不良事件報告制度培訓(xùn)課件（***）不良事件報告制度培訓(xùn)照片 醫(yī)療不良事件報告制度培訓(xùn)總結(jié)

***人民醫(yī)院2011年7月至2012年9月各類不良事件分類統(tǒng)計表 2011年3季度至2012年3季度不良事件例數(shù)統(tǒng)計圖表 2011年至2012年全院不良事件報告工作總結(jié)及整改措施 2011年醫(yī)療安全不良事件管理成效分析總結(jié)

2012年上半年醫(yī)療安全不良事件管理成效分析總結(jié) 落實患者安全目標(biāo)自查總結(jié)

針對我院一名住院患者跳樓自殺進(jìn)行原因分析及防范對策 2011年7月不良事件報告工作總結(jié) 2011年8月不良事件報告工作總結(jié) 2011年9月不良事件報告工作總結(jié) 2011年10月不良事件報告工作總結(jié) 2011年11月不良事件報告工作總結(jié) 2011年12月不良事件報告工作總結(jié) 2012年1月不良事件報告工作總結(jié) 2012年2月不良事件報告工作總結(jié) 2012年3月不良事件報告工作總結(jié) 2012年4月不良事件報告工作總結(jié) 2012年5月不良事件報告工作總結(jié) 2012年6月不良事件報告工作總結(jié) 2012年7月不良事件報告工作總結(jié) 2012年8月不良事件報告工作總結(jié) 2012年9月不良事件報告工作總結(jié)

***2009藥品不良反應(yīng)檢測先進(jìn)工作者名單 ***2010藥品不良反應(yīng)檢測先進(jìn)工作者名單

2011***藥械安全性檢測先進(jìn)工作個人推薦表（***）2011***藥械安全性檢測先進(jìn)工作個人推薦表（***）2011***藥械安全性檢測先進(jìn)工作個人推薦表（***）2011藥械安全性檢測工作先進(jìn)個人推薦表 3-10醫(yī)療安全活動責(zé)任狀 各科室醫(yī)療安全責(zé)任書

各臨床科室抗菌藥物合理使用責(zé)任狀 4-1醫(yī)療質(zhì)量管理組織

2010年1-12月門診及住院病人醫(yī)藥費用統(tǒng)計表 2011年1-12月門診及住院病人醫(yī)藥費用統(tǒng)計表 住院工作統(tǒng)計報表

20111221——20120820 關(guān)于調(diào)整各委員會的通知（2009）關(guān)于調(diào)整各委員會的通知（2011）醫(yī)療質(zhì)量管理架構(gòu)圖

***人民醫(yī)院2012年第10號文件：關(guān)于下發(fā)《***人民醫(yī)院2012醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案》的通知

***人民醫(yī)院2012年第15號文件：醫(yī)院職能科室協(xié)調(diào)機(jī)制

關(guān)于下發(fā)《2012醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實施方案》的通知 2012醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實施方案

關(guān)于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的各項指標(biāo)（2012）》的通知 ***人民醫(yī)院科室質(zhì)量與安全小組成員名單匯總 2012年科室綜合目標(biāo)管理辦法

2012年臨床科室綜合目標(biāo)管理責(zé)任書（2012年.1-2012.12）

醫(yī)療風(fēng)險三級管理方案、醫(yī)療缺陷責(zé)任人警示機(jī)制

***人民醫(yī)院質(zhì)量安全管理協(xié)調(diào)制度 院感管理委員會職責(zé) 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作職責(zé) 病案管理委員會職責(zé) 輸血管理委員會職責(zé) 醫(yī)院藥事委員會職責(zé) 護(hù)理委員會職責(zé)

2011年-2012年9月各科抗菌藥物使用率及培檢率統(tǒng)計表 ***人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動成效分析

***人民醫(yī)院全面醫(yī)療質(zhì)量安全管理方案實施情況和效果評價（2011年）2011年醫(yī)療質(zhì)量整頓活動自查報告及整改措施 ***人民醫(yī)院2012醫(yī)療安全自查自糾總結(jié) ***人民醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)記錄表（2012年）院務(wù)會對改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的建議（2012年）

北京醫(yī)?？萍加邢薰掘炇债a(chǎn)品清單 結(jié)業(yè)證：*** ***人民醫(yī)院2009-2012年醫(yī)療工作質(zhì)量綜合評價 ***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議記錄本 ***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議簽到本 4-2醫(yī)療質(zhì)量-醫(yī)療質(zhì)量安全教育計劃與培訓(xùn)

關(guān)于進(jìn)行患者安全目標(biāo)和醫(yī)療核心制度考核的通知

***人民醫(yī)院2012年醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全教育活動計劃 醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)課件、照片、簽到 醫(yī)療制度文件培訓(xùn)、簽到、照片

加強(qiáng)醫(yī)療安全防范醫(yī)療風(fēng)險課件、培訓(xùn)簽到、照片 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)課件、簽到、照片

***人民醫(yī)院2009-2012年醫(yī)療工作質(zhì)量綜合評價 ***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會院務(wù)會記錄本 ***人民醫(yī)院會議簽到本

2012醫(yī)療質(zhì)量安全教育工作總結(jié)

醫(yī)療糾紛的防范和處理培訓(xùn)總結(jié)及效果評價 4-2醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

關(guān)于下發(fā)心肺復(fù)蘇技能考核成績的通知 全員核心制度考核工作總結(jié) 全員心肺復(fù)蘇培訓(xùn)工作小結(jié)

2012年1月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年2月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年3月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年4月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年5月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年6月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年7月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年8月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年9月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié)

2012年5月醫(yī)療核心制度工作檢查情況小結(jié) 5月份核心制度執(zhí)行檢查評估表 2012年8月醫(yī)療核心制度工作檢查情況小結(jié) 8月份核心制度執(zhí)行檢查評估表 4-2醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）醫(yī)療風(fēng)險三級管理方案、醫(yī)療缺陷責(zé)任人警示機(jī)制 ***人民醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警制度

醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門崗位安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施 關(guān)于落實患者十大安全目標(biāo)的通知

關(guān)于進(jìn)行患者安全目標(biāo)和醫(yī)療核心制度考核的通知 三基三嚴(yán)培訓(xùn)與考核制度

***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量核心制度考核方案 2010年醫(yī)院感染管理委員會工作計劃 2010年輸血管理委員會工作計劃 2010年醫(yī)療質(zhì)量管理工作計劃 2010藥事委員會工作總結(jié) 藥事管理委員會 2011工作總結(jié)

2011年院感管理委員會工作計劃 2011年院感管理委員會工作總結(jié) 2011年輸血委員會工作計劃 2011年輸血管理委員會工作總結(jié)

2011年醫(yī)療質(zhì)量管理質(zhì)量工作計劃 2011年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作總結(jié) 病案委員會

2011年工作計劃

2012輸血委員會工作計劃

***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會2012工作計劃 病案委員會

2012年工作計劃 藥事委員會

2012年工作計劃

***人民醫(yī)院2010三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核工作總結(jié) ***人民醫(yī)院2011三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核工作總結(jié) ***人民醫(yī)院2012三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核工作總結(jié) ***人民醫(yī)院績效管理培訓(xùn)照片 ***人民醫(yī)院績效管理培訓(xùn)簽到 ***人民醫(yī)院績效管理培訓(xùn)總結(jié)

做最有用的好員工培訓(xùn)照片 做最有用的好員工培訓(xùn)簽到 做最有用的好員工培訓(xùn)總結(jié) 4-3醫(yī)療技術(shù)管理

醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法 ***衛(wèi)生局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)***衛(wèi)生局《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的通知》的通知 ***人民醫(yī)院新技術(shù)準(zhǔn)入管理

4-3醫(yī)療技術(shù)管理-技術(shù)目錄

***人民醫(yī)院第二類醫(yī)療技術(shù)目錄 ***人民醫(yī)院第一類醫(yī)療技術(shù)目錄

4-3醫(yī)療技術(shù)-新開展醫(yī)療技術(shù)、高風(fēng)險技術(shù)管理 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證

新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度 新技術(shù)損害終止制度

高風(fēng)險診療操作的資格許可授權(quán)制度

***人民院醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制 醫(yī)療技術(shù)管理制度 ***人民醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)監(jiān)督評價制度

關(guān)于成立高風(fēng)險診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評領(lǐng)導(dǎo)小組的通知

關(guān)于下發(fā)麻醉醫(yī)師分級授權(quán)的通知（附：麻醉醫(yī)師資格匯入總表）關(guān)于下發(fā)手術(shù)醫(yī)師分級授權(quán)的通知（附：手術(shù)醫(yī)師資格匯入總表）關(guān)于下發(fā)介入醫(yī)師分級授權(quán)的通知（附：介入醫(yī)師資格匯入總表）

關(guān)于下發(fā)高風(fēng)險診療技術(shù)授權(quán)的通知（附：高風(fēng)險診療技術(shù)匯入總表、我院高風(fēng)險診療技術(shù)目錄）

關(guān)于下發(fā)內(nèi)鏡診療技術(shù)授權(quán)的通知（附：內(nèi)鏡資格準(zhǔn)入總表）2011年檢驗科開展同型半胱氨酸檢測申報表 2011年檢驗科開展胱抑素檢測申報表

2012年外六科經(jīng)皮腎鏡+輸尿管鏡聯(lián)合激光碎石術(shù)（新技術(shù)、新項目報表）2012年外一科腹膜前間隙無張力疝修補(bǔ)術(shù)（新技術(shù)、新項目報表）

檢驗科開展新項目HCY追蹤評價

醫(yī)務(wù)科對“腹膜前間隙無張力疝修補(bǔ)術(shù)”的追蹤管理評價（2012-7）無張力疝修補(bǔ)術(shù)追蹤評價（2012-8）

外六科對經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡鈥激光碎石技術(shù)半年總結(jié)

醫(yī)務(wù)科對“經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡鈥激光微創(chuàng)碎石技術(shù)”的追蹤管理評價 檢驗科開展胱抑素追蹤評價

***人民醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師介入高風(fēng)險診療技術(shù)準(zhǔn)入授權(quán)工作總結(jié) 4-3醫(yī)療技術(shù)-高風(fēng)險技術(shù)管理 高風(fēng)險診療技術(shù)資質(zhì)申請表 高風(fēng)險診療技術(shù)醫(yī)生資格考核表 高風(fēng)險診療技術(shù)準(zhǔn)入總表 手術(shù)醫(yī)生資格準(zhǔn)入?yún)R總表

***人民醫(yī)院內(nèi)鏡診療技術(shù)醫(yī)師資質(zhì)認(rèn)定申報表 ***人民醫(yī)院介入技術(shù)醫(yī)師資質(zhì)認(rèn)定申報表 ***省立醫(yī)院關(guān)節(jié)鏡進(jìn)修學(xué)習(xí)結(jié)業(yè)證書

*** ***省立醫(yī)院關(guān)節(jié)鏡進(jìn)修學(xué)習(xí)結(jié)業(yè)證書*** 4-4臨床路徑管理-滿意度調(diào)查

***人民醫(yī)院臨床路徑醫(yī)師滿意度調(diào)查表 ***人民醫(yī)院進(jìn)入臨床路徑患者滿意度調(diào)查表 4-4臨床路徑管理

單病種臨床路徑管理工作制度

臨床路徑多部門多學(xué)科協(xié)調(diào)機(jī)制

臨床路徑現(xiàn)狀與關(guān)鍵環(huán)節(jié)培訓(xùn)課件（醫(yī)務(wù)科 ***）臨床路徑培訓(xùn)簽到 臨床路徑培訓(xùn)照片 臨床路徑的培訓(xùn)總結(jié)

關(guān)于成立臨床路徑管理委員會的通知 蓬醫(yī)字【2011】10號文件 ***人民醫(yī)院臨床路徑工作實施方案

***人民醫(yī)院臨床路徑實施小組成員名單匯總 ***人民醫(yī)院路徑目錄（2012）腎結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)臨床路徑表單 計劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑表單 急性闌尾炎臨床路徑表單 腹股溝疝臨床路徑表單 高血壓腦出血臨床路徑表單 下肢靜脈曲張臨床路徑表單 膽總管解釋臨床路徑表單 良性前列腺增生臨床路徑表單 凹陷性顱骨骨折臨床路徑表單 社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑表單 腦梗死臨床路徑表單

急性左心功能衰竭臨床路徑表單 臨床路徑試卷分析

臨床路徑醫(yī)師滿意度調(diào)查分析 進(jìn)入臨床路徑患者滿意度調(diào)查分析

***人民醫(yī)院各科單病種臨床路徑質(zhì)量控制評估表

***人民醫(yī)院2012年第一季度單病種質(zhì)量控制統(tǒng)計報表 ***人民醫(yī)院2012年第二季度單病種質(zhì)量控制統(tǒng)計報表

我院2012臨床路徑依從性監(jiān)控 進(jìn)入路徑住院病人統(tǒng)計： 外四大隱靜脈、膽總管結(jié)石進(jìn)入路徑病人住院號 外一大隱靜脈曲張進(jìn)入路徑病人住院號 外一及外四科闌尾炎病人進(jìn)入路徑住院號 外一外四疝氣進(jìn)入路徑住院號

內(nèi)一科2012年進(jìn)入路徑溶栓患者姓名住院號 腦 梗死進(jìn)入路徑住院號

前列腺進(jìn)入路徑姓名住院號 剖宮產(chǎn)手術(shù)進(jìn)入路徑姓名住院號

病歷借閱登記簿（2012年1-7月份）內(nèi)五科進(jìn)入路徑患者住院號登記本 臨床路徑會議記錄本

***人民醫(yī)院臨床路徑管理委員會會議簽到本 4-4臨床路徑管理-試題

全院臨床科室臨床路徑相關(guān)知識考試試題 4-4單病種管理-表單

急性心肌梗死表單 腦梗死表單

4-5住院診療-激素腫瘤藥物規(guī)范化管理 糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

關(guān)于下發(fā)縣市級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南的通知 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 ***省病歷書寫規(guī)范

4-5住院診療-住院超過30天 ***人民醫(yī)院各科住院超過30天的患者管理登記上報表

***人民醫(yī)院住院超過30天患者7月份匯總及原因分析整改措施 ***人民醫(yī)院住院超過30天患者8月份匯總及原因分析整改措施 ***人民醫(yī)院住院超過30天患者9月份匯總及原因分析整改措施 ***人民醫(yī)院住院超過30天的患者檢查監(jiān)督表

***人民醫(yī)院2012年6-9月住院超過30天患者管理成效分析 4-5住院診療

（一）腫瘤多學(xué)科聯(lián)合會診規(guī)定 住院病歷質(zhì)量管理制度 三級醫(yī)師查房制度 外出會診坐診管理制度 住院患者診療計劃制定制度 住院病人飲食應(yīng)用原則規(guī)定 縮短平均住院日管理措施 會診制度實施細(xì)則 多學(xué)科聯(lián)合查房制度 患者病情評估管理制度

住院時間超過30天的患者管理與評價制度 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作組管理制度 化療藥物不良反應(yīng)處置預(yù)案

關(guān)于下發(fā)抗菌藥物分級授權(quán)的通知

關(guān)于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的各項指標(biāo)（2012）》的通知 關(guān)于下發(fā)激素類藥物、血液制劑、抗腫瘤藥物分級授權(quán)管理制度的通知 ***人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用整治工作實施方案（蓬醫(yī)字【2012】14號）病情評估培訓(xùn)（醫(yī)務(wù)科 ***）

病情評估培訓(xùn)照片 病情評估培訓(xùn)簽到

抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)課件（藥劑科 侯江濤）

抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)照片

抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)簽到

抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)總結(jié)

住院病案首頁部分項目填寫說明培訓(xùn)課件（病案室 梁冬艷）住院病案首頁部分項目填寫說明培訓(xùn)照片

住院病案首頁部分項目填寫說明培訓(xùn)簽到

病歷書寫培訓(xùn)課件（醫(yī)務(wù)科 ***）病歷書寫培訓(xùn)照片 病歷書寫培訓(xùn)簽到

病歷書寫培訓(xùn)總結(jié)

2012年1月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年2月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年3月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年4月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年5月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年6月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年7月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年8月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年9月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) ***人民醫(yī)院臨床檢查適宜性分析和評價 ***人民醫(yī)院病歷書寫規(guī)范考核總結(jié)

***人民醫(yī)院2009-2012年醫(yī)療工作質(zhì)量綜合評價 ***人民醫(yī)院2012年關(guān)于落實病情評估制度檢查總結(jié) ***人民醫(yī)院出院小結(jié)督導(dǎo)記錄（5月份）***人民醫(yī)院出院小結(jié)督導(dǎo)記錄（8月份）***人民醫(yī)院2010-2012年平均住院日統(tǒng)計分析 大型設(shè)備檢查陽性率分析報告

***人民醫(yī)院2011年大型設(shè)備檢查陽性率督導(dǎo)記錄 ***人民醫(yī)院2012年大型設(shè)備檢查陽性率督導(dǎo)記錄 4-5住院診療

（二）2010年1-12月門診及住院病人醫(yī)藥費用統(tǒng)計表 2011年1-12月門診及住院病人醫(yī)藥費用統(tǒng)計表

2011年12月21日-2012年8月20日住院工作統(tǒng)計報表 關(guān)于進(jìn)行病歷書寫規(guī)范考核的通知

關(guān)于下發(fā)抗菌藥物和合理用血理論考試成績的通知 關(guān)于進(jìn)行抗菌藥物分級授權(quán)考核的通知

合理使用抗菌藥物和合理用血培訓(xùn)考核工作小結(jié) 2011年1-12月各科室抗菌藥物使用率及培檢率 2012年1-12月各科室抗菌藥物使用率及培檢率 ***人民醫(yī)院抗菌藥物專項整治活動成效分析 ***人民醫(yī)院會診效果評價反饋表

2011年第一季度全院住院細(xì)菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2011年第二季度全院住院細(xì)菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2011年第三季度全院住院細(xì)菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2011全院住院細(xì)菌培養(yǎng)統(tǒng)計分析 2012年第一季度全院住院細(xì)菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2012年第二季度全院住院細(xì)菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2012工作量統(tǒng)計

糖皮質(zhì)激素及化療藥物臨床應(yīng)用調(diào)查及持續(xù)改進(jìn)措施 2012-08-08出院小結(jié)內(nèi)容檢查記錄 4-6手術(shù)管理-手術(shù)醫(yī)師分級授權(quán) 關(guān)于下發(fā)手術(shù)醫(yī)師分級授權(quán)的通知

***人民醫(yī)院各手術(shù)科室各種手術(shù)手術(shù)醫(yī)師分級授權(quán)匯總表 4-6手術(shù)管理-手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)管理

手術(shù)分級目錄（2011年版（征求意見稿））手術(shù)資格考試表

手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入總表 手術(shù)資質(zhì)申請表 4-6手術(shù)管理-重大手術(shù)報告審批 關(guān)于手術(shù)分級批準(zhǔn)授權(quán)的規(guī)定 重大疑難手術(shù)申報審批表 重大及新開展手術(shù)登記本 4-6手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》

衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的同通知 《2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》

中華人民共和國衛(wèi)生部84號令《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》 手術(shù)知情同意制度 手術(shù)風(fēng)險評估制度

急診手術(shù)綠色通道保障措施及協(xié)調(diào)機(jī)制 急診手術(shù)管理制度

重大手術(shù)報告審批制度及流程 圍手術(shù)期管理制度

***人民醫(yī)院手術(shù)分級管理定期能力評價與再授權(quán)制度 手術(shù)（或介入手術(shù)）術(shù)前溝通制度

手術(shù)分級授權(quán)管理制度

手術(shù)知情同意制度 手術(shù)留送標(biāo)本制度 患者病情評估管理制度

圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物管理實施細(xì)則 2010年衛(wèi)生部：《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》、《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》以及《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》 關(guān)于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的各項指標(biāo)（2012）》的通知

關(guān)于下發(fā)重大手術(shù)報告審批目錄的通知（附：***人民醫(yī)院重大手術(shù)名稱及部位表）關(guān)于下發(fā)手術(shù)醫(yī)師分級授權(quán)的通知（附：手術(shù)醫(yī)師資格匯入總表）關(guān)于下發(fā)手術(shù)通知單準(zhǔn)時送達(dá)的通知

關(guān)于下發(fā)《***人民醫(yī)院外科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南（試行）》的通知 外科科室迎評工作介紹課件（醫(yī)務(wù)科 ***）外科科室迎評工作介紹簽到 外科科室迎評工作介紹照片

***人民醫(yī)院2010-2012年非計劃再次手術(shù)上報表 ***人民醫(yī)院2010非計劃再次手術(shù)匯總分析 ***人民醫(yī)院2011非計劃再次手術(shù)匯總分析 2012年6月住院患者抗菌藥物合理應(yīng)用評價匯總 2012年7月住院患者抗菌藥物合理應(yīng)用評價匯總 2012年8月住院患者抗菌藥物合理應(yīng)用評價匯總 2012年9月住院患者抗菌藥物合理應(yīng)用評價匯總 2010年第一季度手術(shù)室督導(dǎo)記錄 2010年第二季度手術(shù)室督導(dǎo)記錄 2010年第三季度手術(shù)室督導(dǎo)記錄 2010年第四季度手術(shù)室督導(dǎo)記錄 2011年第一季度手術(shù)室督導(dǎo)記錄 2011年第二季度手術(shù)室督導(dǎo)記錄 2011年第三季度手術(shù)室督導(dǎo)記錄 2011年第四季度手術(shù)室督導(dǎo)記錄

2011年重大及疑難手術(shù)申報監(jiān)管總結(jié)及改進(jìn)措施 2012年第一季度手術(shù)室督導(dǎo)記錄 2012年第二季度手術(shù)室督導(dǎo)記錄 2012年5月圍手術(shù)期檢查情況小結(jié) 2012年8月圍手術(shù)期檢查情況小結(jié)

婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥24例分析及整改措施 4-7麻醉的管理與持續(xù)改進(jìn)

《麻醉藥品和精神藥品管理規(guī)定》國務(wù)院令第442號

麻醉科麻醉前訪視與病情評估制度 麻醉記錄單書寫標(biāo)準(zhǔn)

麻醉不良事件無責(zé)上報制度 手術(shù)室人員情況一覽表 癌癥疼痛診療規(guī)范 慢性疼痛診療規(guī)范

麻醉效果評定標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范（2012年3月）

***人民醫(yī)院麻醉科麻醉并發(fā)癥放置規(guī)范（2012年3月18日）

圍手術(shù)期輸血指南（2007）麻醉術(shù)前訪視、會診討論制度 麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度 麻醉知情同意書簽字制度 麻醉術(shù)后訪視制度 術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用規(guī)范與流程

關(guān)于下發(fā)麻醉醫(yī)師分級授權(quán)的通知 全員心肺復(fù)蘇考試成績 全員心肺復(fù)蘇培訓(xùn)工作小結(jié) ***副主任麻醉師聘任證 麻醉醫(yī)師資格準(zhǔn)入總表

麻醉與鎮(zhèn)痛權(quán)限申請表（***）

2012年7月***人民醫(yī)院麻醉醫(yī)師技能考核評分表（***）***人民醫(yī)院麻醉科督導(dǎo)記錄（2010.6.5）***人民醫(yī)院麻醉科督導(dǎo)記錄（2010.12.3）***人民醫(yī)院麻醉科督導(dǎo)記錄（2011.6.20）***人民醫(yī)院麻醉科督導(dǎo)記錄（2010.12.20）***人民醫(yī)院麻醉科督導(dǎo)記錄（2012.6.10）***人民醫(yī)院麻醉科督導(dǎo)記錄（2012.9.22）4-8重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn) ICU人員情況一覽表

醫(yī)療安全不良事件報告制度 重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)急預(yù)案

重癥醫(yī)學(xué)科多學(xué)科協(xié)作和支持機(jī)制

重癥患者分級查房及多學(xué)科聯(lián)合查房制度 《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制指南（試行）》《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制指南（試行）》《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制指南（試行）》

重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備

醫(yī)院二級臨床科室醫(yī)護(hù)人員與其他護(hù)理崗位人員配置基本情況 重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）

重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員資格技術(shù)能力準(zhǔn)入制度 病人的初始評估制度

ICU預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎制度

ICU預(yù)防留置導(dǎo)尿管所致尿路感染制度 ICU預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染制度 重癥醫(yī)學(xué)科收治范圍

ICU患者轉(zhuǎn)出醫(yī)師交接流程 多學(xué)科聯(lián)合查房制度

ICU常用消毒劑的管理規(guī)定 ICU醫(yī)療廢物管理規(guī)定

重癥監(jiān)護(hù)室一次性物品使用規(guī)范與流程

關(guān)于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的各項指標(biāo)（2012）》的通知 ***人民醫(yī)院全員心肺復(fù)蘇培訓(xùn)計劃 關(guān)于下發(fā)高風(fēng)險診療技術(shù)授權(quán)的通知 全員心肺復(fù)蘇考試成績 全員心肺復(fù)蘇培訓(xùn)工作小結(jié)

***人民醫(yī)院督導(dǎo)記錄 ICU督導(dǎo)記錄（2010.6.5）ICU督導(dǎo)記錄（2010.12.3）ICU督導(dǎo)記錄（2011.6.20）ICU督導(dǎo)記錄（2011.12.20）ICU督導(dǎo)記錄（2012.06.10）ICU督導(dǎo)記錄（2012.09.22）4-9感染性疾病管理管理與持續(xù)改進(jìn)-業(yè)務(wù)培訓(xùn) 2012年醫(yī)院傳染病防治知識培訓(xùn)計劃 傳染病防治法培訓(xùn)課件（傳染科 ***）

傳染病防治法培訓(xùn)簽到 傳染病防治法培訓(xùn)照片 艾滋病的防治培訓(xùn)課件（傳染科 ***）艾滋病的防治培訓(xùn)簽到 艾滋病的防治培訓(xùn)照片

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露和防護(hù)及醫(yī)院感染監(jiān)測培訓(xùn)課件（院感科 ***）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露和防護(hù)及醫(yī)院感染監(jiān)測培訓(xùn)簽到 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露和防護(hù)及醫(yī)院感染監(jiān)測培訓(xùn)照片 醫(yī)院公共衛(wèi)生人員培訓(xùn)課件（***人民醫(yī)院副院長 ***）

醫(yī)院公共衛(wèi)生人員培訓(xùn)簽到 醫(yī)院公共衛(wèi)生人員培訓(xùn)照片 醫(yī)療廢物管理條例培訓(xùn)課件（院感科 ***）醫(yī)療廢物管理條例簽到 醫(yī)療廢物管理條例培訓(xùn)照片

關(guān)于進(jìn)行全員傳染病防治知識和技能培訓(xùn)的通知 傳染病防治知識考試總結(jié)

傳染病培訓(xùn)工作總結(jié)（2012）

關(guān)于進(jìn)行常用法律法規(guī)考核的通知 法律法規(guī)知識考試總結(jié) 4-9感染性疾病管理管理與持續(xù)改進(jìn) 傳染科人員情況一覽表

《中華人民共和國傳染病防治法》（中華人民共和國主席令第17號）《醫(yī)院感染管理辦法》（中華人民共和國衛(wèi)生部第48號令）《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法》（衛(wèi)生部37號令）***衛(wèi)生系統(tǒng)突發(fā)衛(wèi)生公共事件（霍亂）演練腳本

***衛(wèi)生系統(tǒng)突發(fā)衛(wèi)生公共事件（霍亂）演練方案 演練總結(jié)（2011.9.21）***人民醫(yī)院感染科應(yīng)急管理演練方案

國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范 傳染病疫情報告獎懲制度 感染性疾病科各級醫(yī)師職責(zé) 感染性疾病科工作制度 感染性疾病科工作人員職責(zé) 傳染科、感染門診消毒隔離制度 傳染病防治

***人民醫(yī)院疫情報告制度 感染性疾病病人就診流程

***人民醫(yī)院傳染病防治管理制度 發(fā)熱門診工作制度

發(fā)熱門診病人隔離觀察制度 發(fā)熱門診消毒隔離制度

急性呼吸道發(fā)熱病人就診規(guī)定

轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部諾如病毒感染性腹瀉防治方案（試行）***人民醫(yī)院腸道門診工作制度 發(fā)熱門診問診要點 傳染病預(yù)檢分診制度

***人民醫(yī)院預(yù)檢分診制度

***人民醫(yī)院傳染病病例處置工作制度 腸道門診醫(yī)師工作制度 發(fā)熱門診醫(yī)生工作職責(zé) 預(yù)檢分診工作制度

***人民醫(yī)院傳染病疫情信息網(wǎng)絡(luò)直報制度

醫(yī)院感染控制三級網(wǎng)絡(luò)示意圖 醫(yī)務(wù)人員進(jìn)出病房流程圖

感染性疾病科基本設(shè)置及工作流程 ***人民醫(yī)院瘧疾防治應(yīng)急預(yù)案 傳染性非典型性肺炎診治流程圖

突發(fā)疫情和公共衛(wèi)生事件信息傳遞流程 醫(yī)院對不明原因肺炎的診斷和報告流程 麻疹病人就診轉(zhuǎn)診流程 AFP病人就診轉(zhuǎn)診流程 傳染病報告卡傳遞流程

關(guān)于成立傳染病疫情報告管理小組的通知 蓬醫(yī)字【2011】8號 關(guān)于調(diào)整各委員會的通知（2011年）

醫(yī)院職能科室協(xié)調(diào)機(jī)制（***人民醫(yī)院文件）衛(wèi)生應(yīng)急制度及工作預(yù)案匯編 4-10中醫(yī)管理

***人民醫(yī)院組織架構(gòu)圖 中醫(yī)科人員情況一覽表

醫(yī)院業(yè)務(wù)管理（工作量與工作效率）***人民醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件

中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的會診、轉(zhuǎn)診制度 關(guān)于***等同志任免的通知 中醫(yī)科三基查房制度 中醫(yī)科人員崗位職責(zé) 中醫(yī)科工作制度

綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn) 中藥材、中藥飲片質(zhì)量管理制度 藥品不良反應(yīng)報告和檢測管理制度 中醫(yī)護(hù)理常規(guī)和和操作規(guī)程 中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)

刮痧法、熏洗法、濕敷法、涂藥法、中藥保留灌腸法等的操作方法 ***省中醫(yī)醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范 4-11康復(fù)治療的管理與持續(xù)改進(jìn) 康復(fù)醫(yī)學(xué)制度匯編

衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》的通知 《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2011）47號文件 康復(fù)評定量表

康復(fù)中預(yù)防并發(fā)癥、二次致殘的措施 ***人民醫(yī)院康復(fù)科病歷書寫規(guī)范，康復(fù)醫(yī)學(xué)科入院記錄

***人民醫(yī)院康復(fù)效果評定標(biāo)準(zhǔn)與程序 4-14藥事管理與持續(xù)改進(jìn)---處方點評 ***人民醫(yī)院處方集（2010年）***人民醫(yī)院處方集（2012年）基本藥物用藥目錄（2012年8月）

***人民醫(yī)院合理用藥評價表（全院各科圍手術(shù)期預(yù)防用藥及治療用藥）6月18日及6月19日 2012年6月住院患者抗菌藥物合理應(yīng)用評價匯總 ***人民醫(yī)院住院患者抗菌藥物合理應(yīng)用評價匯總 2012年8月住院患者抗菌藥物合理應(yīng)用評價匯總

***人民醫(yī)院合理用藥評價表（全院各科圍手術(shù)期預(yù)防用藥及治療用藥）8月20日及8月21日 2012年9月住院患者抗菌藥物合理應(yīng)用評價匯總 4-14藥事管理與持續(xù)改進(jìn)---規(guī)章制度

***人民醫(yī)院抗菌藥物合理使用共同監(jiān)管協(xié)作機(jī)制 關(guān)于下發(fā)門診抗菌藥物權(quán)限通知

關(guān)于下發(fā)急診會診醫(yī)師抗菌藥物權(quán)限通知 關(guān)于下發(fā)抗菌藥物調(diào)劑權(quán)人員名單通知 ***人民醫(yī)院基本藥物目錄

衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知 衛(wèi)醫(yī)管發(fā)（2010）28號文件《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》 處方點評工作表

衛(wèi)醫(yī)管發(fā)（2010）99號文件《

二、三基綜合醫(yī)院藥學(xué)部門基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》 抗菌藥物處方權(quán)限、調(diào)劑資格管理制度與程序 抗菌藥物臨時采購制度和程序 急救藥品、物品管理制度

急救藥品使用、領(lǐng)用、補(bǔ)充流程 搶救車急救藥品目錄及數(shù)量 急救藥品分布圖 搶救車內(nèi)液體類藥品 搶救車內(nèi)急救物品

***人民醫(yī)院藥劑科制度（2012年8月醫(yī)務(wù)科修訂）《***人民醫(yī)院藥事管理規(guī)定實施細(xì)則》 衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后勤部衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》的通知 中華人民共和共衛(wèi)生部第53號令《處方管理辦法》 2011年第一季度全院住院細(xì)菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2011年第一季度常見菌藥敏統(tǒng)計結(jié)果 2 011年第二季度全院住院細(xì)菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2011年第二季度常見菌藥敏統(tǒng)計結(jié)果 2011年第三季度全院住院細(xì)菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2011年第三季度常見菌藥敏統(tǒng)計結(jié)果 2011全員細(xì)菌培養(yǎng)統(tǒng)計分析 2011常見菌藥敏統(tǒng)計結(jié)果

2012年第一季度全院住院細(xì)菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2012年第一季度常見菌藥敏統(tǒng)計結(jié)果 2012年第二季度全院細(xì)菌培養(yǎng)統(tǒng)計分析 2012年第二季度常見菌藥敏統(tǒng)計結(jié)果 藥事委員會記錄本 藥事委員會簽到本

抗菌藥物管理小組會議記錄本 抗菌藥物管理小組簽到本

4-14藥事和藥物使用使用管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）《處方管理辦法》實施細(xì)則 突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案

重大突發(fā)事件大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品保障方案 突發(fā)事件藥品儲備目錄

特殊管理藥品突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案 2012年科室綜合目標(biāo)管理辦法

2012年臨床科室綜合目標(biāo)管理責(zé)任書（2012.1-2012.12）

特殊使用抗菌藥物應(yīng)用管理流程 細(xì)菌耐藥監(jiān)測與預(yù)警管理制度

細(xì)菌耐藥監(jiān)測與預(yù)警管理流程

多部門共同參與多重耐藥菌管理合作機(jī)制

***人民醫(yī)院各科室抗菌藥物使用率規(guī)定（2012）關(guān)于進(jìn)行抗菌藥物分級授權(quán)考核的通知

關(guān)于下發(fā)激素類藥物、血液制劑、抗腫瘤藥物分級授權(quán)管理制度的通知（內(nèi)附制度）關(guān)于實行“藥占比控制”考核的通知

關(guān)于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的各項指標(biāo)（2012）》的通知

關(guān)于下發(fā)合理用血及合理使用抗生素考試成績的通知 關(guān)于調(diào)整各委員會的通知 關(guān)于下發(fā)抗菌藥物分級授權(quán)的通知

***人民醫(yī)院2012衛(wèi)生技術(shù)人員滿意度調(diào)查總結(jié) ***人民醫(yī)院抗菌藥物品種（保留35個品種）

***人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用整治工作實施方案（蓬醫(yī)字2012年14號文件）合理使用抗生素培訓(xùn)照片

抗菌藥物合理使用的培訓(xùn)課件（***）抗菌藥物合理使用培訓(xùn)簽到簿

***人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)總結(jié)

突發(fā)公共事件應(yīng)急藥事管理培訓(xùn)課件（*** 藥劑科）突發(fā)公共事件應(yīng)急藥事管理培訓(xùn)照片 突發(fā)公共事件應(yīng)急藥事管理培訓(xùn)簽到 突發(fā)公共事件應(yīng)急藥事管理培訓(xùn)課件簽到

2011年1月至2012年9月各科抗菌藥物使用率及培檢率統(tǒng)計表 ***人民醫(yī)院抗菌藥物專項整治活動成效分析 2012年***人民醫(yī)院全要藥占比統(tǒng)計分析

2012年1月至9月門診及住院病人醫(yī)藥費用統(tǒng)計表 全院處方簽章留樣復(fù)印件 醫(yī)院感染監(jiān)控信息

2012年第一期 醫(yī)院感染監(jiān)控信息 2012年第二期 醫(yī)院感染監(jiān)控信息 2012年第三期

4-14藥事和藥物使用使用管理與持續(xù)改進(jìn)

（二）2011年臨床藥訊

2012年臨床藥訊（1-9月）

4-15臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn)-制度 ISO15189質(zhì)量管理體系 質(zhì)量手冊-***人民醫(yī)院檢驗科 ***人民醫(yī)院檢驗科制度

4-15臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn) ***人民醫(yī)院組織架構(gòu)圖

醫(yī)技科室服務(wù)項目總量（表2-1-4））

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)實驗室管理辦法》衛(wèi)醫(yī)發(fā)2006年73號文件 檢驗科制度打印

檢驗人員資質(zhì)與管理制度

***人民醫(yī)院檢驗標(biāo)本采集和運送指南

關(guān)于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的各項指標(biāo)（2012）》的通知 各種室間質(zhì)評證書（***人民醫(yī)院檢驗科）

***人民醫(yī)院檢驗科檢驗項目清單（檢驗科2012年修訂）***人民醫(yī)院新技術(shù)、新項目申報表（同型半胱氨酸）***人民醫(yī)院新技術(shù)、新項目申報表（胱抑素）檢驗科開展新項目HCY追蹤評價

檢驗標(biāo)本的采集運輸指南培訓(xùn)課件（檢驗科***）檢驗標(biāo)本的采集運輸指南培訓(xùn)照片 檢驗標(biāo)本的采集運輸指南培訓(xùn)簽到

檢驗科督導(dǎo)記錄（2010.3.23）檢驗科督導(dǎo)記錄（2010.6.23）檢驗科督導(dǎo)記錄（2010.9.22）檢驗科督導(dǎo)記錄（2010.12.22）檢驗科督導(dǎo)記錄（2011.3.23）檢驗科督導(dǎo)記錄（2011.6.23）檢驗科督導(dǎo)記錄（2011.9.25）檢驗科督導(dǎo)記錄（2011.12.1）檢驗科督導(dǎo)記錄（2012.4.3）檢驗科督導(dǎo)記錄（2012.8.1）2011年第一季度全院住院細(xì)菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2011年第一季度常見菌藥敏統(tǒng)計結(jié)果 2011年第二季度全院住院細(xì)菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2011年第二季度常見菌藥敏統(tǒng)計結(jié)果 2011年第三季度全院住院細(xì)菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2011年第三季度常見菌藥敏統(tǒng)計結(jié)果 2011年第四季度全院住院細(xì)菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2011年第四季度常見菌藥敏統(tǒng)計結(jié)果 2012年第一季度全院住院細(xì)菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2012年第一季度常見菌藥敏統(tǒng)計結(jié)果 2012年第二季度全院住院細(xì)菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2012年第二季度常見菌藥敏統(tǒng)計結(jié)果

***人民醫(yī)院2012衛(wèi)生技術(shù)人員滿意度調(diào)查總結(jié) 檢驗科與臨床溝通會會議記錄本 4-16病理的管理與持續(xù)改進(jìn) 病理科人員情況一覽表

病理科建設(shè)與管理指南（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2009第31號文件）***人民醫(yī)院病理科制度 病理科醫(yī)療廢物管理制度 病理科新增診斷技術(shù)審批制度

關(guān)于下發(fā)《***人民醫(yī)院2012醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案》的通知 關(guān)于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的各項指標(biāo)（2012）》的通知 關(guān)于下發(fā)病理醫(yī)師分級授權(quán)的通知

病理科檢查記錄（2012年2月5日至2012年2月8日）病理科檢查記錄（2012年4月16日）病理科檢查記錄（2012年5月10日）

***疾病預(yù)防控制中心關(guān)于工作場所職業(yè)病危害因素檢測與評價報告正本復(fù)印件（2012-8-17）***疾病預(yù)防控制中心關(guān)于工作場所職業(yè)病危害因素檢測與評價報告正本復(fù)印件（2012-8-28）病理科質(zhì)量管理小組的組成和職能 病理檢查項目清單

***人民醫(yī)院病理科督導(dǎo)記錄（2010.3.5）***人民醫(yī)院病理科督導(dǎo)記錄（2010.6.3）***人民醫(yī)院病理科督導(dǎo)記錄（2010.9.2）***人民醫(yī)院病理科督導(dǎo)記錄（2010.12.3）***人民醫(yī)院病理科督導(dǎo)記錄（2011.3.1）

***人民醫(yī)院病理科督導(dǎo)記錄（2011.6.1）***人民醫(yī)院病理科督導(dǎo)記錄（2011.9.2）***人民醫(yī)院病理科督導(dǎo)記錄（2011.12.3）

***人民醫(yī)院病理科督導(dǎo)記錄（2012.3.2）***人民醫(yī)院病理科督導(dǎo)記錄（2012.6.3）***人民醫(yī)院病理科督導(dǎo)記錄（2011.9.24）

***人民醫(yī)院2012衛(wèi)生技術(shù)人員滿意度調(diào)查總結(jié) 臨床病理溝通會記錄本 4-17影像管理與持續(xù)改進(jìn)

***人民醫(yī)院輻射安全許可證復(fù)印件

職業(yè)健康檢查結(jié)果報告正本（***疾病預(yù)防控制中心）

轉(zhuǎn)發(fā)***疾病預(yù)防控制中心《放射工作人員外照射個人劑量檢測報告》 醫(yī)用診斷X射線機(jī)檢測報告（***省醫(yī)學(xué)科學(xué)院放射醫(yī)學(xué)研究所）放射科職工證件復(fù)印件

中華人民共和國國務(wù)院612號令《放射性廢物安全管理條例》 4-17醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）影像一科人員情況一覽表 影像二科人員情況一覽表 影響三科人員情況一覽表 大型設(shè)備檢查陽性率分析報告

***人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像技術(shù)項目清單

王存波副主任醫(yī)師聘任證 湯人溱副主任醫(yī)師聘任證 影像科各職工大型設(shè)備上崗合格證 ***人民醫(yī)院放射診療許可證 ***人民醫(yī)院放射診療許可證副本

《放射診療管理規(guī)定》中華人民共和國衛(wèi)生部第46號令 輻射損傷醫(yī)學(xué)處理規(guī)范

放射科工作制度

醫(yī)療安全不良事件報告制度

***人民醫(yī)院2012衛(wèi)生技術(shù)人員滿意度調(diào)查總結(jié) 醫(yī)用放射性廢物管理規(guī)定 放射安全管理制度

放射安全防護(hù)管理制度

放射科與臨床科室緊急呼救與支援機(jī)制與流程 超聲科危重患者搶救應(yīng)急預(yù)案 關(guān)于成立輻射安全防護(hù)小組的決定 關(guān)于下發(fā)急診服務(wù)時限的通知

關(guān)于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的各項指標(biāo)（2012）》的通知 ***人民醫(yī)院影像診斷報告督導(dǎo)檢查記錄（2012.4.10）***人民醫(yī)院影像診斷報告督導(dǎo)檢查記錄（2012.9.11）大型設(shè)備檢查陽性率分析報告（2012年）

***人民醫(yī)院2011年大型設(shè)備檢查陽性率督導(dǎo)記錄 4-17醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)

（二）放射性廢物安全管理條例（中華人民共和國國務(wù)院令第612號）輻射安全許可證

職業(yè)健康檢查結(jié)果報告正副本（***經(jīng)病預(yù)防控制中心2012年6月1日）轉(zhuǎn)發(fā)***疾病預(yù)防控制中心《放射工作人員外照射個人劑量檢測報告》

醫(yī)用診斷X射線機(jī)檢測報告 放射科各職工放射工作證復(fù)印件 4-18輸血管理與持續(xù)改進(jìn) ***人民醫(yī)院組織架構(gòu)圖 輸血科人員情況一覽表

***人民醫(yī)院與西山醫(yī)院的供血協(xié)議書 ***人民醫(yī)院與***中醫(yī)院的供血協(xié)議書 ***人民醫(yī)院與405醫(yī)院的供血協(xié)議書 ***人民醫(yī)院輸血管理委員會會議記錄本 ***人民醫(yī)院數(shù)學(xué)委員會會議簽到簿

中華人民共和國主席令第93號《中華人民共和國獻(xiàn)血法》 臨床輸血技術(shù)規(guī)范

關(guān)于調(diào)整各委員會的通知2009 關(guān)于調(diào)整各委員會的通知 2011 臨床緊急用血預(yù)案

***人民醫(yī)院臨床輸血管理實施細(xì)則 控制輸血嚴(yán)重危害的預(yù)案

臨床科室及醫(yī)師臨床用血評價及公示制度 血液入庫、核對、儲存制度 緊急用血保障制度 控制輸血感染方案

領(lǐng)血發(fā)血管理制度

輸血不良反應(yīng)匯報制度

血液制劑使用的原則及管理制度 臨床輸血申請單

臨床輸血申請單填寫說明 手術(shù)科室輸血評估表 非手術(shù)科室輸血評估表

***人民醫(yī)院輸血科室間質(zhì)評證書（2009.12.30）***人民醫(yī)院輸血科室間質(zhì)評證書（2010.12.15）***人民醫(yī)院輸血科室間質(zhì)評證書（2011.12.1）***人民醫(yī)院2010-2012年臨床用血情況統(tǒng)計（包含圖表）合理使用抗菌藥物及合理用血培訓(xùn)考核工作小結(jié) 2012年合理用血及合理使用抗生素理論考試成績表 關(guān)于下發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》的通知

關(guān)于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的各項圖指標(biāo)（2012）》 關(guān)于下發(fā)抗菌藥物和合理輸血理論考試成績的同通知 血液管理工作的法律法規(guī)培訓(xùn)課件（***2012.5.17）輸血管理工作的法律法規(guī)培訓(xùn)簽到簿

科學(xué)安全節(jié)約有效輸血培訓(xùn)課件（***2012.8.8）科學(xué)安全節(jié)約有效輸血培訓(xùn)簽到簿 2012年輸血知識培訓(xùn)總結(jié)

2010年-2012年發(fā)血量統(tǒng)計情況 輸血科督導(dǎo)記錄2010.3.3 輸血科督導(dǎo)記錄2010.6.3 輸血科督導(dǎo)記錄2010.9.3 輸血科督導(dǎo)記錄2010.12.3 輸血科督導(dǎo)記錄2011.3.3 輸血科督導(dǎo)記錄2011.9.2 輸血科督導(dǎo)記錄2011.12.2 輸血科督導(dǎo)記錄2012.3.2 輸血科督導(dǎo)記錄2012.6.6 輸血科督導(dǎo)記錄2012.9.25 ***人民醫(yī)院2011臨床輸血不良反應(yīng)分析

***人民醫(yī)院2011150份輸血病歷調(diào)查分析及整改措施

***人民醫(yī)院臨床用血檢查考核表（8月）***人民醫(yī)院臨床用血檢查考核表（9月）2012年8月合理用血檢查情況小結(jié) 2012年9月合理用血檢查情況小結(jié) 2012年第一季度臨床合理用血檢查匯總 2012年第二季度臨床合理用血檢查匯總 2012年上半年臨床回報輸血不良反應(yīng)分析 2012年上半年臨床回報輸血不良反應(yīng)分析

***人民醫(yī)院2012臨床輸血關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管分析 輸血超1500ml報表 輸血委員會會議記錄本 輸血委員會簽到本

4-20血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn) 血液透析凈化室人員情況一覽表

衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010）35號文件（醫(yī)療機(jī)構(gòu)血透室管理規(guī)范）***省醫(yī)院血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn) 血液透析室建設(shè)與管理指南 血液透析室制度 血液透析督導(dǎo)記錄

2010.6.5 血液透析督導(dǎo)記錄 2010.12.3 血液透析督導(dǎo)記錄 2011.6.20 血液透析督導(dǎo)記錄 2011.12.20 血液透析督導(dǎo)記錄 2012.6.10 血液透析督導(dǎo)記錄 2012.9.22 2009-2012年血透基礎(chǔ)數(shù)據(jù)統(tǒng)計表 2009-2012年質(zhì)量控制及整改措施 4-21醫(yī)用氧艙管理

高壓氧科人員情況一覽表 醫(yī)用高壓氧治療技術(shù)管理規(guī)范

國家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局、衛(wèi)生部關(guān)于頒發(fā)《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》的通知 醫(yī)用氧艙臨床使用安全技術(shù)要求 ***人民醫(yī)院高壓氧科制度及程序性文件

高壓氧心理護(hù)理制度 高壓氧治療副作用及處理 ***人民醫(yī)院醫(yī)用氧艙檢驗報告（2009年）***人民醫(yī)院醫(yī)用氧艙檢驗報告（2010年）***人民醫(yī)院醫(yī)用氧艙檢驗報告（2011年）***同志高壓氧醫(yī)學(xué)專業(yè)培訓(xùn)考試合格證（2002年）***高壓氧專業(yè)崗位培訓(xùn)班考試合格證（2012年）***作業(yè)人員證（壓力容器作業(yè)）

***高壓氧專業(yè)崗位培訓(xùn)班考試合格證（2012年）***人民醫(yī)院高壓氧督導(dǎo)記錄（2012.3.22）***人民醫(yī)院高壓氧督導(dǎo)記錄（2012.6.22）***人民醫(yī)院高壓氧督導(dǎo)記錄（2012.9.25）4-23病歷（案）管理改進(jìn)-病歷檢查

2011年12月份-2012年9月份各科抽批病歷登記簿 2011年12月份-2012年9月份病歷抽批數(shù)反饋 4-23病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn) 病案室人員情況一覽表 醫(yī)院組織架構(gòu)圖

***病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 病案管理工作流程

***人民醫(yī)院組織架構(gòu)圖

***人民醫(yī)院病案安全管理應(yīng)急預(yù)案 三基三嚴(yán)培訓(xùn)與考核制度

關(guān)于進(jìn)行病歷書寫規(guī)范考核的通知 關(guān)于調(diào)整各委員會的通知

衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的通知 統(tǒng)計人員崗位職責(zé) 病案復(fù)印人員崗位職責(zé) 病案回收借閱人員崗位職責(zé) 病案編碼人員崗位職責(zé)

如何提高病歷書寫質(zhì)量培訓(xùn)計劃 病歷書寫培訓(xùn)照片

病案首頁填寫項目說明培訓(xùn)簽到

病案首頁部分項目填寫說明培訓(xùn)課件（病案室 梁冬艷）病歷書寫培訓(xùn)照片

病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)簽到

病歷書寫培訓(xùn)課件（醫(yī)務(wù)科 ***）2012病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)總結(jié) ***人民醫(yī)院病歷書寫規(guī)范考核總結(jié)

2012提高住院病歷書寫質(zhì)量的措施及效果評價 2012年1月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年2月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年3月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年4月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年5月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年6月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年7月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年8月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年9月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié)

病案首頁督導(dǎo)檢查（2012年5月20至2012年5月22日）

病案首頁督導(dǎo)檢查（2012年8月18至2012年8月20日）病案室督導(dǎo)檢查（2012年8月3日）

***人民醫(yī)院2012衛(wèi)生技術(shù)人員滿意度調(diào)查總結(jié) ***人民醫(yī)院病案管理委員會會議記錄本 ***人民醫(yī)院病案管理委員會會議簽到本 6醫(yī)院管理

中華人民共和國醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 全院執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息匯總

***人民醫(yī)院2001年專業(yè)技術(shù)職務(wù)競爭上崗、評聘分開及全員聘用制工作實施方案 ***人民醫(yī)院2003年專業(yè)技術(shù)職務(wù)崗位競爭、評聘分開及全員聘用制工作實施方案（關(guān)于醫(yī)務(wù)人員外出進(jìn)修學(xué)習(xí)等有關(guān)規(guī)定

關(guān)于***人民醫(yī)院公開競爭選拔中層干部的實施方案 關(guān)于“***人民醫(yī)院醫(yī)師定期考核管理規(guī)定”的通知

關(guān)于開展“兩好一滿意”活動的實施方案 關(guān)于第五輪競爭上崗、評聘分開的補(bǔ)充規(guī)定 關(guān)于表彰“兩好一滿意”服務(wù)標(biāo)兵的決定

***人民醫(yī)院“優(yōu)秀青年醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)計劃”實施辦法 優(yōu)秀青年十佳醫(yī)生（護(hù)士）評選管理辦法（試行）關(guān)于表彰2010雙十佳的決定

***人民醫(yī)院學(xué)科帶頭人選拔管理及獎勵機(jī)制

醫(yī)院重點?？平ㄔO(shè)實施方案

衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入管理制度

醫(yī)療技術(shù)管理制度 醫(yī)療廣告管理辦法

關(guān)于進(jìn)行高危操作項目（含手術(shù)與介入）的資格許可授權(quán)制度 進(jìn)修人員管理制度 實習(xí)醫(yī)師管理制度

***人民醫(yī)院2012年法律法規(guī)及規(guī)章制度教育活動計劃 關(guān)于下發(fā)高風(fēng)險診療技術(shù)授權(quán)的通知

醫(yī)療法律法規(guī)及規(guī)章制度培訓(xùn)課件（醫(yī)務(wù)科 ***）醫(yī)療法律法規(guī)及規(guī)章制度培訓(xùn)照片 醫(yī)療法律法規(guī)及規(guī)章制度培訓(xùn)簽到

醫(yī)療法律法規(guī)培訓(xùn)課件（醫(yī)務(wù)科 ***）

醫(yī)療法律法規(guī)培訓(xùn)照片 醫(yī)療法律法規(guī)培訓(xùn)簽到 醫(yī)院人員職責(zé)及規(guī)章制度培訓(xùn)課件（醫(yī)務(wù)科 ***）

醫(yī)院人員職責(zé)及規(guī)章制度培訓(xùn)簽到 醫(yī)院人員職責(zé)及規(guī)章制度培訓(xùn)照片 醫(yī)療法律法規(guī)知識培訓(xùn)課件（副院長 ***）

醫(yī)療法律法規(guī)知識培訓(xùn)照片 醫(yī)療法律法規(guī)知識培訓(xùn)簽到 衛(wèi)生法律法規(guī)培訓(xùn)情況總結(jié) 法律法規(guī)知識考試總結(jié)

關(guān)于進(jìn)行患者安全目標(biāo)和醫(yī)療核心制度考核的通知

***人民醫(yī)院2012全員核心制度與安全目標(biāo)考核成績匯總 全員核心制度和患者十大安全目標(biāo)考核工作總結(jié) ***人民醫(yī)院2011年執(zhí)業(yè)情況督導(dǎo)記錄 ***人民醫(yī)院2012年執(zhí)業(yè)情況督導(dǎo)記錄 6醫(yī)院管理-規(guī)章制度 醫(yī)療規(guī)章制度匯編

2012版 醫(yī)療質(zhì)量管理工作制度 2010版 醫(yī)療質(zhì)量管理制度匯編 2006版

第五篇：三級甲等醫(yī)院評審

鄭州市第一人民醫(yī)院

順利通過河南省三級甲等醫(yī)院初步評審

2015-02-05 09:57:00 來源：央廣網(wǎng)河南分網(wǎng)

央廣網(wǎng)河南分網(wǎng)消息

2015年1月21至23日,河南省醫(yī)院等級評審專家組一行19人,在國家醫(yī)院等級評審專家、省衛(wèi)生計生委王秀萍處長帶領(lǐng)下,對市一院院進(jìn)行了等級評審。經(jīng)過三天緊張有序的評審,該院以優(yōu)異的成績順利通過了三級甲等綜合醫(yī)院的初步評審,這標(biāo)志著市一院綜合實力又邁上了一個新的臺階。

為期三天的評審過程中,19位評審組專家通過聽取匯報、查閱資料、追蹤檢查、現(xiàn)場訪談等形式,嚴(yán)格按照三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則的各項指標(biāo)對一院進(jìn)行了全面、細(xì)致的評審。

1月23日下午,評審工作反饋會在王秀萍處長主持下開始,市衛(wèi)生計生委主任顧建欽、副主任原學(xué)嶺代表市衛(wèi)生計生委參加了反饋會。專家組成員按照各組檢查的情況進(jìn)行了分組反饋,對該院創(chuàng)建工作的亮點和突出成績給予了高度評價和肯定,對醫(yī)院今后發(fā)展提出了建設(shè)性的意見。會上,評審組組長張慶憲教授受河南省醫(yī)院評審委員會主任黃瑋的委托,代表河南省醫(yī)院評審委員會鄭重宣布,鄭州市第一人民醫(yī)院符合三級甲等醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn),通過河南省三級甲等醫(yī)院評審。

隨后,院長連鴻凱代表醫(yī)院進(jìn)行了表態(tài)發(fā)言。他表示,醫(yī)院將以此為契機(jī),將把評審給我們帶來的正能量充分吸收弘揚,按照“三甲”醫(yī)院的要求,更加認(rèn)真、更加努力地改進(jìn)工作,為保障廣大人民群眾的身體健康做出更大的貢獻(xiàn)。

市衛(wèi)生計生委主任顧建欽代表市衛(wèi)生計生委對市一院“三甲”評審順利通過表示熱烈的祝賀。顧主任指出,隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展,隨著醫(yī)療市場的不斷變化,競爭環(huán)境的日趨激烈,鄭州市第一人民醫(yī)院與鄭州市其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)一樣,面臨發(fā)展生存的諸多問題,在發(fā)展過程中有不少的困難,正是在這種情況下,醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)班子能夠?qū)彆r度勢,能夠抓住醫(yī)改的大好機(jī)遇,能夠準(zhǔn)確醫(yī)院的服務(wù)定位、戰(zhàn)略功能,在改善醫(yī)院基本設(shè)施環(huán)境,培育打造特色學(xué)科,培育引進(jìn)人才、優(yōu)化服務(wù)流程、注重內(nèi)涵建設(shè)等方面,做了大量工作。一院的領(lǐng)導(dǎo)們抓住機(jī)會,積極申請創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院,這是一個非常正確的選擇。有了新的標(biāo)準(zhǔn),按照標(biāo)準(zhǔn)去創(chuàng)建,以此來提升醫(yī)院整體實力、綜合水平、服務(wù)質(zhì)量、社會影響、品牌效應(yīng)。同時顧主任指出,針對各位專家反饋的問題,必須認(rèn)真對待,虛心接受,全面梳理,必須限定時間整改,必須高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求解決。并以此為起點,持續(xù)的抓好質(zhì)量,持續(xù)的關(guān)注安全,持續(xù)的搞好細(xì)節(jié),持續(xù)的提升效益,持續(xù)的樹立形象。(通訊員 侯巧紅 張文峰)