第一篇：護理文書 缺陷分度

護理文書書寫評價標準

護理文書包括入院評估單、入院告知書、三測單、長期醫(yī)囑單、長期醫(yī)囑執(zhí)行單、臨時醫(yī)囑單、護理記錄單。根據(jù)缺陷的多少與缺陷的程度分為五級：

Ⅰ級(優(yōu))：0－5個輕度缺陷。

Ⅱ級(良)：1個中度缺陷，或6－9個輕度缺陷。Ⅲ級(合格)：2個中度缺陷，或10－15個輕度缺陷。Ⅳ級(不合格)：3個中度缺陷。

Ⅴ級(劣級)：1個重度缺陷，或1個單項否決。

（一）入院評估單缺陷

1、中度缺陷：（1）24h內(nèi)未完成；

（2）有過敏史者未詳細填寫過敏的藥物或食物名稱；

（3）記錄內(nèi)容填寫與護理記錄明顯不一致，影響對病情的判斷，如： 1)皮膚有破損或壓瘡為記錄或與護理記錄單的記錄不相符； 2)入院時發(fā)熱、休克、高血壓等記錄與護理記錄單不符； 3)其他情況填寫與病人實際情況不符等。

2、輕度缺陷：

所列項目填漏一處，如：

1）有既往病史者漏填或未寫明所患疾病的醫(yī)療診斷； 2）生活習慣有特殊嗜好者未注明； 3）使用安眠藥物時漏寫藥名、劑量。

（二）入院告知書缺陷

1、中度缺陷： 缺被告知人簽名。

2、輕度缺陷： 缺告知人簽名。

（三）三測單缺陷

1、中度缺陷：

（1）測單上的各項記錄內(nèi)容與護理記錄單同一時間段的記錄不一致，如： 1）出入水量記錄不一致；

2）大、小便記錄與護理記錄單不一致；

3）醫(yī)療、護理記錄單上有脈搏短絀記錄，三測單上無記錄； 4）輔助呼吸時，未用“A”表示。

（2）有藥物過敏未用紅筆在三測單的底欄依次填寫過敏藥物名稱；（3）三測單相應(yīng)時間欄內(nèi)填寫“外出”“拒測”，護理記錄單上未記錄原因；（4）體溫和脈搏重疊時標志錯誤。

2、輕度缺陷：

（1）楣欄、日期、病期、頁碼未用藍筆、阿拉伯數(shù)字，填寫錯誤或遺漏。遇新年或月未按要求填寫；（2）入院、出院、轉(zhuǎn)科、分娩、死亡等未用漢字在40℃以上用紅筆頂格填寫具體的小時和分鐘；（3）病期或術(shù)后病期錯填、漏填一處；（4）三測標記未連線一處；（5）大、小便記錄漏記一處；（6）漏填24小時出入水量或尿量一處；（7）漏填每周一次血壓、體重等；

（8）三測的點、圓、叉和線粗細不均勻，太大、太小或有涂改不美觀。

（四）長期醫(yī)囑單(以下缺陷既與醫(yī)生開醫(yī)囑有關(guān)，又與護士核對醫(yī)囑有關(guān))

1、中度缺陷：

（1）醫(yī)囑劑量、用法、配伍錯誤；

（2）患者臨床死亡的時間與三測單、病志、護理記錄單上不一致；（3）病人出院或死亡后長期醫(yī)囑未停。

2、輕度缺陷：

醫(yī)囑取消未用紅筆寫“取消”并在右下角簽名。

（五）長期醫(yī)囑執(zhí)行單

1、重度缺陷：

（1）皮試(+)的藥物仍有執(zhí)行簽名；（2）醫(yī)囑取消或作廢后仍有執(zhí)行。

2、中度缺陷：

（1）執(zhí)行者無核對著簽名；（2）執(zhí)行者簽名漏一處；

（3）因故未執(zhí)行的醫(yī)囑，在備注欄中未說明原因，執(zhí)行時間欄內(nèi)未寫“未執(zhí)行”及簽名；（4）抗生素的皮試結(jié)果一處未標注；

（5）手工抄寫的長期醫(yī)囑抄寫人和核對人在本條醫(yī)囑的“備注”欄上下兩格未簽名一處；（6）手工停止的醫(yī)囑未在備注欄中寫“停止”，及停止時間與簽名；（7）醫(yī)囑處理不正確，長期醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)出現(xiàn)臨時醫(yī)囑；（8）醫(yī)囑內(nèi)容涂改；

（9）執(zhí)行單上的時間與實際執(zhí)行時間不一致。

3、輕度缺陷：（1）簽名字跡潦草；

（2）粘貼單楣欄填寫不完整，粘貼不整齊、不規(guī)范，頁面不整潔；（3）醫(yī)囑未分頁打印一處；

（4）配藥者和執(zhí)行者是同一人時，“配藥”欄缺簽名一處。

（六）臨時醫(yī)囑單

1、重度缺陷：

（1）醫(yī)囑取消或作廢后仍有執(zhí)行；（2）輸了血無合血單；（3）皮試無結(jié)果標識；

（4）皮試(+)的藥物仍有執(zhí)行簽名；

（5）需皮試的藥物靜滴和皮試是同一執(zhí)行時間或間隔時間少于15分鐘。（6）兩種皮試藥物在同一時間做皮試

2、中度缺陷：

（1）缺執(zhí)行時間和簽名一處，執(zhí)行時間和醫(yī)囑不相符；（2）臨時醫(yī)囑代簽字；（3）輸血無兩人簽名一處；（4）已輸血的合血單上無兩人簽名；（5）“ST”醫(yī)囑15分鐘內(nèi)未執(zhí)行；（6）皮試未注明藥物名稱；（7）皮試結(jié)果無簽名；

（8）因故未執(zhí)行的醫(yī)囑未在執(zhí)行時間欄用紅筆標明“未執(zhí)行”，未用藍筆簽名，護理記錄單上未說明原因；

（9）“SOS”醫(yī)囑在12小時內(nèi)未使用，沒有用紅筆在執(zhí)行時間欄內(nèi)寫明“未執(zhí)行”并簽名，在護理單上未記錄原因；

（10）長期醫(yī)囑記錄在臨時醫(yī)囑單上。

3、輕度缺陷：（1）簽名字跡潦草；

（2）皮試結(jié)果陽性未用紅筆表示；（3）取消醫(yī)囑未用紅筆，格式不正確。

（七）護理記錄單

1、重度缺陷：

（1）護理記錄單缺頁；

（2）搶救記錄未按規(guī)定內(nèi)容書寫，如： 1)搶救結(jié)束6小時內(nèi)無記錄；

2)危重患者搶救記錄欠客觀，不真實，與醫(yī)生記錄不一致。（3）未按醫(yī)囑或護理常規(guī)觀察病情，如： 1)缺生命體征記錄一次；

2)靜脈使用血管活性藥物無血壓觀察記錄；

2、中度缺陷：

（1）病危病人未每班記錄一次，病重病人未2天記錄一次，一般病人未每周記錄1～2次；（2）病情動態(tài)變化未按日期順序記錄(轉(zhuǎn)科時科與科之間的記錄未按時間順序記錄)；

（3）入院當天、手術(shù)當班、特殊檢查治療、病危、病重、出院、由他科轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入(含本科的監(jiān)護室)在護理記錄單上無記錄；

（4）用強效緩痛劑后未記錄；

（5）臨時備用醫(yī)囑未執(zhí)行的在護理記錄單上未寫明原因；（6）在護理記錄單上未記錄藥物過敏發(fā)生時間和癥狀；

（7）入院時皮膚有破損、壓瘡等異常情況，在護理記錄單上未記錄或記錄不詳；（8）病人外出或拒測三測時，在護理記錄單上未記錄；（9）未正確使用醫(yī)學術(shù)語；

（10）總出入水量計數(shù)錯誤或出入水量記錄與三測單不一致；

（11）因故停止或更換液體時未在記錄入量的欄內(nèi)注明丟棄量，未記錄原因；（12）引流物未記錄性狀及量。

3、輕度缺陷：

（1）楣欄漏填，頁碼不正確；

（2）日期書寫不規(guī)范，時間未使用24小時制；（3）“重”“危”在病情欄內(nèi)無記錄；（4）新開或停止觀察病情變化的醫(yī)囑未記錄；（5）同一時間內(nèi)記錄完畢，未按要求簽全名；（6）瞳孔觀察標記不規(guī)范；（7）臥位方式缺記錄或持續(xù)長時間同一臥位；（8）總結(jié)出入水量的時間與真實時間不符；（9）總出量未記錄在出量欄中最后一空格內(nèi)；（10）總出入量數(shù)字下未用紅筆畫“=”。

（八）手術(shù)護理記錄單

1、中度缺陷：

（1）無敷料清點記錄，無巡回護士、器械護士、接班護士簽名；（2）滅菌效果監(jiān)測指示卡或內(nèi)植物標識未粘貼；（3）各項記錄與病人真實情況不符。

2、輕度缺陷：

其它項目漏項一處。

（九）其他

1、重度缺陷：

（1）涂改、損毀、添加記錄內(nèi)容。（2）未按要求觀察病情，如：

1)高熱的病人在三測單與護理記錄單上均缺常規(guī)體溫觀察記錄； 2)新入院病人三測單和護理記錄單上均無三測、血壓、體重記錄； 3)住院病人三測單和護理記錄單上均無每周一次血壓、體重記錄； 4)三測單和護理記錄單上均未按要求記錄24小時出入水量、尿量等。

2、中度缺陷

（1）醫(yī)療、護理記錄不一致；

（2）醫(yī)學術(shù)語錯誤不通順，使用主觀判斷一處。

3、輕度缺陷：

（1）未正確使用公歷年、北京時間、二十四小時制；

（2）字跡不清楚一處，錯別字一處，度量衡單位使用不正確一處。

第二篇：零缺陷管理與護理文書書寫質(zhì)量

零缺陷管理與護理文書書寫質(zhì)量

花垣縣人民醫(yī)院 屈飛芳

摘要： 目的 保證護理文書書寫質(zhì)量，預防護理差錯事故及糾紛的發(fā)生。方法 采用零缺陷管理方法，建立、建全各項規(guī)章制度，建立科室護理文書書寫質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)，建立病房病歷歸檔流程，對護理文書書寫質(zhì)量進行控制。結(jié)果

零缺陷管理應(yīng)用于護理文書書寫顯著降低了護理文書書寫缺陷的發(fā)生率。結(jié)論

零缺陷管理提高了護理文書書寫質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：零缺陷管理；護理文書書寫；質(zhì)量控制

零缺陷管理〔1〕是由著名質(zhì)量專家philipB.Crosby于1961年提出，他指出“零缺陷”是質(zhì)量績效的唯一工作標準，改善質(zhì)量的基礎(chǔ)，在于使每一個人在第一次就把事情做好。他的貢獻在于打破了過去發(fā)生錯誤只在事后發(fā)現(xiàn)和補救，強調(diào)事前預防和過程控制，打破了生產(chǎn)與質(zhì)檢的分離局面，要求每個操作者也是質(zhì)檢者。零缺陷管理作為一種新興的管理模式，已為越來越多的人所關(guān)注。本科從2007年9月開始將零缺陷管理方法應(yīng)用于護理文書質(zhì)量控制，顯著提高了護理文書書寫質(zhì)量。報告如下： 1 一般資料

本科病床34張，護理人員13人，主管護師3人，護師2人，護士8人，全年共收病人1088例，其中病重病人113例，死亡27例。1088份病歷全部及時歸檔入病案室保管。將2007年1月～2008年4月共1088份病歷按護理書寫實行零缺陷管理的前后分為對照組和實驗組，對照組病歷540份，其中病重60份，死亡17例，實驗組病歷488份，其中病重53份，死亡10份。兩組病歷情況差異無顯著性意義(P＞0.05),具有可比性。2 方法

2.1 科室護理文書書寫以湖南省《護理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定》為指導，科室根據(jù)專科特點制定《工作質(zhì)量考核評分標準》及《護理文書書寫質(zhì)量缺陷管理制度》。

2.2 建立科室護理文書書寫質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)

2.2.1 成立護理文書書寫質(zhì)量監(jiān)控小組，護士長擔任組長，責任護士擔任副組長，科室其他護士為組員。

2.2.2 自控：即全員參與的護理文書書寫質(zhì)量控制，護理人員按書寫規(guī)范客觀、真實、準確、及時、完整的進行護理文書書寫。

2.2.3 組控：即環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，組長和副組長對病房在架病歷進行環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，對護理文書書寫的重點、難點進行指導，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正、整改。檢查中發(fā)現(xiàn)的護理書寫缺陷按《工作質(zhì)量考核評分標準》進行考核，由相關(guān)責任人負責。2.2.4 科控：即終末質(zhì)量控制，由護士長負責出院病歷的終末質(zhì)量控制，對于病歷中出現(xiàn)的輕度缺陷、中度缺陷、重度缺陷，按《護理文書書寫質(zhì)量缺陷管理制度》中規(guī)定的相應(yīng)罰則進行處罰。

2.2.5 制定監(jiān)控目標：在每月的護理質(zhì)量講評上，對護理文書書寫存在的缺陷進行評估、分析，制定整改措施，納入下一個月的重點監(jiān)控目標。2.3 建立病歷歸檔流程

新病人入院建立病歷→每一個在病歷上書寫的工作人員完成護理書寫質(zhì)量 的自控→責任護士完成護理書寫環(huán)節(jié)質(zhì)量控制→護士長完成終末質(zhì)量控制→病歷歸檔，放入病案室保管（原則上歸檔的病歷不再借回修改）。3 結(jié)果

筆者統(tǒng)計2007年1月～2008年4月的護理文書書寫缺陷314例，護理書寫缺陷集中領(lǐng)域表現(xiàn)在：護理書寫涂改、刮；字跡潦草；各項表格填寫不完整、缺項；三測單與特護單在相同時間欄生命體征不相符；病情觀察記錄不全；不使用醫(yī)學術(shù)語等。將零缺陷管理前（對照組）與零缺陷管理后（實驗組）護理書寫缺陷發(fā)生情況進行統(tǒng)計比較，對照組護理書寫發(fā)生數(shù)占全年缺陷數(shù)85.61%，實驗組護理書寫缺陷發(fā)生數(shù)占全年缺陷數(shù)14.30%，兩者比較有顯著差異性（P＜0.01)。見表。

表1 零缺陷管理前后護理文書書寫缺陷發(fā)生情況比較

（n=314）例（%）

缺陷內(nèi)容 對照組 實驗組 涂改 88(28.02)16(5.09)填寫不完整、缺項 70(22.29)5(1.59)三測單與特護單生命體征部不符 40(12.73)11(3.50)病情觀察記錄不全、不使用醫(yī)學術(shù)語 32(10.19)9(2.86)書寫格式不規(guī)范 9(2.86)3(0.95)處理醫(yī)囑出現(xiàn)疏忽 9(2.86)1(0.31)簽名字跡潦草 8(2.54)0(0.0)臨時醫(yī)囑無簽名及執(zhí)行時 7(2.22)0(0.0)輸血無查對人簽名 4(1.26)0(0.0)護士記錄死亡時間與醫(yī)生不符 2(0.63)0(0.0)討論

護理文書書寫是護理質(zhì)量的重要組成部分，它能體現(xiàn)護理的專業(yè)特點和學科發(fā)展水平，有利于提高護理質(zhì)量，為教學、科研提供可靠的客觀資料，有利于保護護患雙方合法權(quán)益，預防護理差錯事故及糾紛的發(fā)生。4.1 全員參與的護理書寫質(zhì)量自控是護理文書零缺陷的基礎(chǔ)

護理人員應(yīng)加強醫(yī)療法律法規(guī)學習，強化法律安全意識，加強醫(yī)學專業(yè)理論知識學習，規(guī)范護理文書書寫，養(yǎng)成科學嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L，工作中具有高度責任心。管理者要堅持不懈的進行護理書寫質(zhì)量“零缺陷”管理教育，強化各級護理人員護理書寫質(zhì)量的自控意識，全員參與護理文書書寫質(zhì)量管理的全過程。4.2 建立科學的護理書寫質(zhì)量檢查責任制

加強小組長負責制的環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，對護理文書書寫的重點、難點進行指導，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正、整改，能有效地解決護理文書書寫中存在的問題，預防護理差錯事故。加強由護士長負責的終末質(zhì)量控制，制定病歷歸檔流程，使護理書寫在歸檔前真正的實現(xiàn)“零缺陷”，有效地提高了護理文書書寫質(zhì)量，是護理文書書寫質(zhì)量零缺陷管理的有力保障。

4.3 建立、建全、落實各項規(guī)章制度是實現(xiàn)護理文書書寫質(zhì)量零缺陷管理的關(guān)鍵

建立、建全、落實各項規(guī)章制度，使護理文書書寫質(zhì)量細化、量化，使每一個人，每一項書寫都有質(zhì)量標準，使書寫質(zhì)量有章可循，并能有效地運轉(zhuǎn)及持續(xù)改進。

5、小結(jié)

護理文書書寫通過實行零缺陷管理，增強了工作人員的法律安全意識和工作責任心；規(guī)范了護理文書書寫；提高了護理文書書寫質(zhì)量；制定的各項規(guī)章制度，使護理文書書寫質(zhì)量管理有章可循；自控、組控、科控，層層把關(guān)的三級質(zhì)量控制，使護理書寫質(zhì)量真正達到了“零缺陷”。

參 考 文 獻 朱少軍，王作軍，金朝霞等。醫(yī)療質(zhì)量“零缺陷”管理的控討【J】。中華醫(yī)院管理雜志，2003，19（8）：483

第三篇：2012年護理文書缺陷原因分析及對策護理部

2012年護理文書缺陷原因分析及對策

通過統(tǒng)計本內(nèi)護理質(zhì)控小組對護理病歷質(zhì)量評分，發(fā)現(xiàn)護理病歷中存在許多問題，根據(jù)存在的問題進行分析，有針對性的采取措施，使存在的問題逐步得到解決，提高護理文書書寫質(zhì)量，有效減少因書寫出現(xiàn)失誤而導致護理糾紛。一：病歷書寫中存在的問題： 1：體溫單中存在的問題：

體溫單繪制不美觀，有涂改，體溫脈搏繪制大小不等，連線不整齊，漏寫出院時間，手術(shù)后天數(shù)，橫眉有漏項，翻頁后體溫單上無體重，灌腸后無灌腸記錄，漏測生命體征等現(xiàn)象。2：病歷護理單存在問題：

（1）記錄不規(guī)范：楣欄項目有漏填，記錄中錯字，別字，字跡潦草。

（2）記錄不及時：機械執(zhí)行級別護理，病情變化不能及時記錄。

(3)記錄不全面：記錄內(nèi)容大多為患者生命體征，條框式記錄，千篇一律，重點不突出，通過記錄看不出有價值的內(nèi)容。(4)出入量記錄不準確：計算錯誤。(5)記錄單上生命體征與體溫單不符。3：長期、臨時醫(yī)囑單存在問題：（1）長期醫(yī)囑在前，皮試醫(yī)囑在后。

（2）臨時醫(yī)囑皮試、輸血漏雙簽名。4：健康教育存在問題：

（1）橫眉填寫不全。

（2）漏寫內(nèi)容。

（3）護士長未簽名。

（4）出院指導沒有注意事項，沒有運動、體位的宣教。二．原因分析：

1：法律觀念淡漠，自我保護意識不強，還沒有充分認識到護理記錄在醫(yī)療糾紛舉證證明中的重要作用，由于護理記錄的缺陷使我們在醫(yī)療糾紛中承擔了本不該承擔的責任。

2：護士對護理記錄單中書寫重要性認識不足，在工作中只重視解決患者實際問題，而不重視文件的記錄，出現(xiàn)錯記、記錄不全等現(xiàn)象。

3：記錄時不認真，涂改，發(fā)現(xiàn)病情變化時不及時記錄。

4：護理記錄書寫的基本功不扎實，年輕的招聘護士缺乏工作經(jīng)驗，對護理記錄規(guī)范要求未能掌握。

5：護士工作繁忙，各種記錄又要花費大量的時間、精力，造成工作疲勞，容易出現(xiàn)失誤。三：對策

1：加強醫(yī)護法律觀念，加強責任性，提高書寫記錄重要性的認識。

2：進行性加強對護士的培訓，提高護士整體素質(zhì)。

3：針對護士在書寫中存在的問題進行分析，提出解決方法。

4：定期不定期護理檢查，將檢查重點放在護士是否及時準確觀察病情，護理措施是否可行、合理，記錄是否及時、客觀，真實掌握內(nèi)涵上。

5：實行院科兩級管理，認真檢查、督促，及時糾正書寫中的缺陷，把好終末質(zhì)量關(guān)。

護理部切實抓好病歷質(zhì)量內(nèi)涵管理，提高護理文書書寫質(zhì)量，防范護理事故，充分發(fā)揮病歷質(zhì)量管理小組的作用，每月一次對各科進行病歷檢查、評分，科室指控護士嚴把關(guān)。護理部通過狠抓質(zhì)量管理，使病歷書寫規(guī)范化、病歷管理更合理化，從而促進醫(yī)院整體護理水平。

第四篇：護理文書記錄中存在缺陷及對策

護理文書記錄中存在缺陷及對策

摘要 護理文書記錄中經(jīng)常存在不及時，不準確、不使用醫(yī)學術(shù)語，重復累贅，不按“問題—措施—效果”進行連貫記錄，有些記錄內(nèi)容甚至與醫(yī)生記錄相悖，非注冊護士所簽醫(yī)囑或護理記錄單無帶教者簽名；這些都是導致醫(yī)療護理糾紛的導火索。本文針對以上問題進行分析、整改，提高了護理文件的書寫質(zhì)量和護理人員的法律意識。關(guān)鍵詞 護理記錄 缺陷 對策

《醫(yī)療事故處理條例》的頒布，確立了護理記錄是病歷的重要組成部分，作為法律性文件為護患雙方提高法律保護及舉證依據(jù)。護理文件書寫得到了進一步的規(guī)范，但在工作中，護理文件書寫存在諸多不足之處。現(xiàn)對我院2008年9月—2008年12月終末病歷500份護理記錄，根據(jù)青海省衛(wèi)生廳《青海省病歷書寫規(guī)范》中護理文件的書寫標準及我院護理病歷考核標準進行分析，其查出護理記錄缺陷350處，現(xiàn)將護理記錄中的缺陷及對策總結(jié)如下： 1 存在缺陷

1.1 護理記錄不真實，不準確 由于缺乏醫(yī)護溝通導致醫(yī)護記錄不一致，護理記錄中患者主訴與醫(yī)生記錄主訴不符，如醫(yī)生記錄病程為7天，而護士記錄為3天。如一患者入院時皮膚有破損，醫(yī)生記錄上有記錄破損的部位及范圍，而且護士入院情況記錄中皮膚完整。如果出現(xiàn)問題患者復印病歷造 [1]成糾紛發(fā)生。個別護士缺乏責任心，出現(xiàn)頁碼錯誤或缺頁，有份病歷有1頁護理記錄單缺失。部分病歷出院記錄及復診時間未記錄。有一帶尿管出院的患者，無出院指導及復診時間，護士已向患者講明注意事項及拔管時間，但如果在家處理不當而出現(xiàn)問題，因無記錄造成舉證不力。

1.2 護理記錄重點不突出 護理記錄千篇一律，如神志清，精神差等，不能從護理記錄中體現(xiàn)疾病護理的特點，重點護理內(nèi)容不突出，對病情變化的記錄過程不詳細，如意識、瞳孔、患者的排氣排便及傷口滲血、引流管引流量、性質(zhì)及通暢情況，對診斷治療有重要參考價值的信息和一些特殊的治療措施及藥物應(yīng)用缺乏記錄。

1.3 不能動態(tài)連續(xù)地進行記錄 護理記錄是對患者實施治療，護理及搶救的實際過程的護理活動動態(tài)的記錄

［１］

如醫(yī)師醫(yī)囑下胸腔穿刺，護士未作任何記錄，若患者出現(xiàn)問題查找病歷時將無法解釋，有些病歷未及時更改入院后診斷名稱，從入院時“待查”至出院仍是“待查”；護理記錄的體溫、脈搏與體溫單的體溫、脈搏不相符。又如留臵導尿患者首次記錄有量、顏色，后記錄無連續(xù)至患者出院無拔管記錄，一旦發(fā)生感染將引起舉證不力。

1.4 涂改、漏記、字跡潦草、錯字現(xiàn)象 護理記錄單錯字、漏字現(xiàn)象比較普遍、字跡潦草無辯認，部分病歷出現(xiàn)錯誤修改較多時，致一個人的筆跡寫不同班次，并代她人簽名，從而影響護理記錄的真實性，導致護患糾紛的發(fā)生。1.5 護理記錄內(nèi)容缺項：因搶救患者未及時完成護理記錄，搶救完畢也未按《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定在6小時內(nèi)補完記錄并加以說明導致內(nèi)容缺項、眉欄填寫不全、醫(yī)囑漏簽名和執(zhí)行時間、入院時血壓無記錄，藥物皮試結(jié)果未標明，患者發(fā)熱實施物理降溫后無降溫記錄，患者出現(xiàn)藥物反應(yīng)后按醫(yī)囑處理無病情變化記錄等。

1.6 護士工作責任心不強未履行告知 如術(shù)前要有禁食告知但未記錄，輕者延誤手術(shù)，重則危及生命，還有特殊體位告知，如胸、腹腔引流管、導尿管的注意事項告知，特殊藥物如多巴胺、硝酸甘油等控制滴速的告知，熱水袋安全使用告知等都要認真記錄，同時利用所學的醫(yī)學知識開展健康教育，要使患者明白可能出現(xiàn)的醫(yī)療風險和影響自己病情轉(zhuǎn)歸的因素，從而避免不良的后果。

1.7 非注冊護士所簽醫(yī)囑或護理記錄單無帶教老師簽名 《護士管理辦法》第四章第十九條：“未經(jīng)護士職業(yè)注冊者不得從事護理工作”?，F(xiàn)階段由于注冊護士嚴重短缺，臨床上會出現(xiàn)非注冊護士在帶教老師指導下執(zhí)行醫(yī)囑或書寫護理記錄，由于當時事務(wù)繁多而帶教老師未能及時簽名，一旦有醫(yī)療糾紛，此種情況屬明顯違法行為，必然給醫(yī)院的舉證帶來嚴重負面影響。2 對策

2.1 加強業(yè)務(wù)培訓，提高護理人員綜合素質(zhì) 護理部對全院護士進行職業(yè)道德素質(zhì)培訓，培養(yǎng)護士全心全意為人民服務(wù) 的思想和自愛、自尊、自強的品質(zhì)和慎獨精神，教育護士樹立高度的責任心，忠于職守對患者負責，增強責任意識。2.2 加強護理人員法律觀念提高法律意識，為預防醫(yī)療事故的發(fā)生，護理人員認真學習《醫(yī)療事故處理條件》、《護士法》、《醫(yī)院護理工作管理制度》等有關(guān)法律、法規(guī)、治療、護理規(guī)范，并在工作中貫徹執(zhí)行，要求每班必須認真閱讀上一班所寫的護理記錄，接班者發(fā)現(xiàn)上一班有錯誤時提醒其及時更正，護士長每天需對新入院危重病人護理記錄予以檢查，質(zhì)控人員在每月護士例會上組織質(zhì)量分析，指出記錄中存在的問題并采取有效的整改措施。

2.3 醫(yī)護溝通，避免時間書寫不一 在易出現(xiàn)時間不一致的各個環(huán)節(jié)，應(yīng)及時與醫(yī)生溝通，確保同步，要求護士每天查對醫(yī)囑時發(fā)現(xiàn)錯誤及時更正，護士長在終末質(zhì)量檢查時嚴格把關(guān)避免有紕漏的病歷歸檔。

2.4 規(guī)范護理記錄書寫標準：科室組織學習《青海省病歷書寫規(guī)范》。護理病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整。要求字體清楚，字跡端正、書寫工整、書面整潔，不得涂改與剪貼和濫用簡化字。組織學習我院護理文件書寫考核評分標準，這樣護士在書寫記錄時有規(guī)范可循，從而保證護理記錄準確、真實的記錄患者的病情變化及對患者所做的各項護理工作。

2.5 加強對護理文件質(zhì)量的管理 建立院科兩級質(zhì)量控制管理，科內(nèi)質(zhì)控以護士長為主，進行技術(shù)指導，每天自查住院 病歷和終末病歷的護理文書的書寫質(zhì)量，院內(nèi)質(zhì)控人員規(guī)范書寫格式和要求，對住院病歷隨機抽查，對終末病歷每份進行檢查，將檢查結(jié)果與科室成績掛鉤，獎勵優(yōu)秀病歷以減少書寫問題，從而確保護理記錄書寫質(zhì)量。

2.6 保證合理的護理人力配備 為保證護理工作的安全性，醫(yī)院應(yīng)配備足夠的護理人員，在繁忙的護理過程中護士經(jīng)常處于緊張忙碌的工作狀態(tài)，對護理流程及細節(jié)未進行認真觀察和記錄，就會有漏洞，錯記的現(xiàn)象，增加護理缺陷機會，使護理文書存在潛在的法律問題。參考文獻 關(guān)小琳：護理記錄缺陷分析及管理對策［Ｊ］當代護士 2007.8(3)1122 陸文靜：護理文件書寫中潛在的法律問題及管理對策 護理學報 2008.6.37

第五篇：護理文書

發(fā)表時間：2012-7-17 來源：《中外健康文摘》2012年第9期供稿 作者：梁思華 趙海璇 安

富麗

[導讀] 提高手術(shù)室護理文書書寫質(zhì)量，保證護理記錄的真實性、科學性和客觀性。

梁思華 趙海璇（通訊作者）安富麗(廣東省廣州市中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院南院手術(shù)室 510120)【中圖分類號】R197.3【文獻標識碼】B【文章編號】1672-5085（2012）9-0433-02 【摘要】目的 提高手術(shù)室護理文書書寫質(zhì)量，保證護理記錄的真實性、科學性和客觀性。方法 通過對在架病歷和出院病歷的檢查，查找護理文書中存在的缺陷并進行原因分析，針對原因采取相應(yīng)的干預措施。結(jié)果 干預措施能全面提升護士護理文書書寫的能力，使護理文書的質(zhì)量得到保證。結(jié)論 通過分析護理文書書寫存在的缺陷原因，采取針對性的干預措施，組織學習，自查和互查結(jié)合，可提高護理文書書寫的質(zhì)量?！娟P(guān)鍵詞】手術(shù)室 手術(shù)室護理文書 書寫缺陷 干預措施

護理文書是護士及其相關(guān)人員在臨床護理活動過程中，對患者病情、醫(yī)療護理過程和護士行為的記錄。護理文書是醫(yī)護人員確立醫(yī)療護理診斷、判斷病情變化、制定醫(yī)療護理方案的重要依據(jù)[1]。護理工作的客觀記錄，是鑒別醫(yī)療差錯的重要法律證據(jù)之一，它具有一定的科學性和客觀性。護理文書書寫的能力也成為護士應(yīng)當具備的重要核心能力之一，同時，也是評價醫(yī)院護理質(zhì)量和管理水平的一個標準。為了提高手術(shù)室護理文書書寫質(zhì)量，我科室隨機抽查了2010年1-6月在架病歷和出院病歷的手術(shù)護理記錄單共420份，對其中82份存在缺陷的手術(shù)護理記錄進行查找原因并采取干預措施，現(xiàn)報道如下。1 手術(shù)室護理文書書寫存在的主要缺陷

2010年1-6月隨機抽查在架病歷和出院病歷的手術(shù)護理記錄單共420份，發(fā)現(xiàn)存在主要缺陷5項共計82份，占所抽查手術(shù)護理記錄單的20%。主要缺陷如下：術(shù)后去向、術(shù)后皮膚情況未打“√”，物品清點欄未填術(shù)后數(shù)等缺項、漏項（占37%）：護士與醫(yī)生記錄內(nèi)容不一致（占8%）；簽名、書寫不規(guī)范（占22%）；手術(shù)護理記錄單涂改或字跡潦草（占21%）；術(shù)中特殊情況（如阻斷時間）未注明（占12%）。2 原因分析

2.1 法律意識薄弱 大多數(shù)護士沒有認識到手術(shù)護理記錄單是病歷的重要組成部分，更沒有認識到手術(shù)護理記錄在發(fā)生醫(yī)療糾紛時是舉證的重要依據(jù)，缺乏自我保護意識。2.2 護士年資淺，書寫能力欠缺 部分護士，由于年資淺，因此在分析問題、思維判斷和語言表達上很難做到統(tǒng)一。

2.3 護士責任心不強，沒有嚴格執(zhí)行制度 對手術(shù)護理記錄單需填寫的內(nèi)容及要求掌握不夠；導致書寫的內(nèi)容缺乏科學性和真實性。

2.4 護士工作任務(wù)過于繁重 由于人員編制不足，且一臺手術(shù)所要書寫的記錄比較多，占用了護士很多的時間，導致護理文書出現(xiàn)缺陷的機率也增加。

2.5 醫(yī)護人員溝通不夠 由于溝通的問題，導致醫(yī)生和護士所記錄的手術(shù)名稱出現(xiàn)不一致的情況。

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2.6 科室的質(zhì)量控制體系不完善 科室的質(zhì)控方法不完善，雖然能發(fā)現(xiàn)護理書寫存在的缺陷，但未能及時糾正。3 干預措施

3.1 加強法律知識的學習和培訓 科室利用每月護理查房的時間，學習相關(guān)的法律、法規(guī)知識，提高自我保護意識，使護士充分地認識到手術(shù)護理記錄的重要性。

3.2 規(guī)范手術(shù)室護理文書的書寫 根據(jù)廣東省衛(wèi)生廳編寫的《臨床護理文書規(guī)范（?？破芬粫囊?，根據(jù)科室的實際情況，制定出手術(shù)護理文書書寫模板，要求護士書寫時必須做到字跡清楚、不得涂改、內(nèi)容要與醫(yī)生的保持一致等。并在每一手術(shù)間各放置一份模板，使護士在書寫有疑問的情況下可參照模板。

3.3 加強年資淺護士護理文書書寫的業(yè)務(wù)培訓 在這次的病歷的抽查中，年資淺的護士所占缺陷的比例達75%。故對于剛接觸巡回護士工作的年資淺的護士，要先培訓其書寫能力，特別是危重、搶救、死亡病例的護理記錄，每次有類似的病例，可讓記錄者在早會上與大家分享交流書寫經(jīng)驗，以提高年資淺護士的書寫能力。

3.4 完善科室的質(zhì)控體系 巡回護士每完成一份護理記錄，首先是個人自查，病人出手術(shù)室之前，再讓器械護士再次核對，保證每一項正確無誤。同時，科室的文書質(zhì)控人員，定期檢查護理記錄的書寫質(zhì)量，有問題的護理記錄及時告訴當事人糾正并給予登記。每個月底，文書質(zhì)控人員對這個月所出現(xiàn)的問題逐一匯報，并進行討論，提出整改方案，避免再發(fā)生類似的問題。

3.5 加強醫(yī)護溝通

手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及手術(shù)護士是一個整體，他們的服務(wù)目標是一致的，服務(wù)對象是共同的，不能出現(xiàn)任何差異。在書寫記錄方面，一定要做好溝通，主刀醫(yī)生告知手術(shù)名稱后，要再次與書寫手術(shù)記錄的醫(yī)生核對。如果該臺手術(shù)的手術(shù)名稱比較多，可讓書寫手術(shù)記錄的醫(yī)生查看護理記錄單，以確保記錄內(nèi)容一致。

3.6 合理排班，資深護士做好書寫的指導工作 年資淺護士臨床?？浦R不扎實,未能很好掌握?？谱o理重點,書寫時總存在一定的困難。工作中，資深護士和資歷淺護士的合理搭配，可給資歷淺護士在書寫方面起到很好的指導作用。

3.7 強化責任意識 每一護理工作者都應(yīng)以高度負責和科學的態(tài)度去完成護理文書的書寫。我們的書寫質(zhì)量得到保證，我們的護理質(zhì)量也能得到保證。4 小結(jié)

采取以上的干預措施，我科室護理文書書寫合格率達到95%。書寫記錄時，做好自查和互查，不斷地進行相關(guān)的培訓，加強科室的文書質(zhì)控，加強醫(yī)護溝通,是減少護理文書書寫缺陷,保證護理文書書寫質(zhì)量的關(guān)鍵。

參 考 文 獻

[1] 廖新波.臨床護理文書規(guī)范《?？破穂S].廣東省衛(wèi)生廳編,2009:1-2.