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      2011慢病管理全年總結(jié)

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      第一篇:2011慢病管理全年總結(jié)

      淮西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 2011年度慢病管理工作總結(jié)

      中心在區(qū)疾控大力支持下加強(qiáng)慢病預(yù)防控制工作力度,充分履行慢病預(yù)防控制職能,保障了轄區(qū)居民身體健康和生命安全?,F(xiàn)將2011年工作總結(jié)如下:

      一、認(rèn)真落實(shí)慢病防制指導(dǎo)思想

      2011年中心的慢病工作在上級(jí)單位指導(dǎo)下深入社區(qū),大力開展以高血壓、糖尿病為重點(diǎn)慢病防制工作,結(jié)合控?zé)?、控酒、飲食干預(yù)等措施,積極開展健康宣教與促進(jìn),降低人群主要危險(xiǎn)因素,有效地控制轄區(qū)慢病的發(fā)病率和死亡率。

      二、結(jié)合醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育,提高慢病專兼職人員職業(yè)道德修養(yǎng) 醫(yī)務(wù)人員堅(jiān)持以病人為中心,以服務(wù)對(duì)象滿意為宗旨,緊緊抓住轄區(qū)居民關(guān)心的慢病問題。不斷完善服務(wù)內(nèi)容,改進(jìn)辦事程序、服務(wù)方式、管理制度,盡最大努力為服務(wù)對(duì)象提供方便讓大家滿意。做到自覺把“醫(yī)德醫(yī)風(fēng)規(guī)范”落實(shí)的醫(yī)療服務(wù)工作中,進(jìn)一步恪守服務(wù)宗旨,增強(qiáng)服務(wù)意識(shí),提高服務(wù)質(zhì)量,樹立全新的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心文明新形象。

      三、慢病防制的內(nèi)容及措施

      1、強(qiáng)化慢病防制網(wǎng)絡(luò)工作

      為了加大信息工作力度,提高信息數(shù)量和質(zhì)量,提升中心整體形象,推進(jìn)慢病防制的規(guī)范。成立慢病工作小組設(shè)專兼職人員。從中心分管領(lǐng)導(dǎo)到中心各個(gè)片區(qū)、服務(wù)站,再到全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)醫(yī)生、護(hù)士,宣傳員深入社區(qū)。積極落實(shí)慢病防制工作的計(jì)劃,開展各項(xiàng)慢病防制工作。形成了一個(gè)上下貫通、快速互動(dòng)、靈敏高效的信息采集網(wǎng)絡(luò)。通過激勵(lì)先進(jìn),鞭策落后,促進(jìn)全年信息工作目標(biāo)任務(wù)的完成。

      慢性非傳染性疾病的患病率不斷上升、醫(yī)療費(fèi)用的逐年增長

      已成為國一個(gè)突出的社會(huì)問題,這就需要優(yōu)質(zhì)經(jīng)濟(jì)的服務(wù),而社區(qū)的預(yù)防保健和健康教育是最佳投入效益的干預(yù),加強(qiáng)社區(qū)慢病管理可以緩解“看病難、看病貴”的問題。

      而社區(qū)慢病管理是社區(qū)醫(yī)療優(yōu)勢的一個(gè)突出體現(xiàn)。由于社區(qū)醫(yī)療距居民近,就醫(yī)方便、快捷,醫(yī)患之間易溝通,易開展健康教育,易宣傳醫(yī)療保健知識(shí),對(duì)一些疾病好回訪,易跟蹤,社區(qū)慢病管理對(duì)社區(qū)居民生命質(zhì)量的提高至關(guān)重要。

      3社區(qū)診斷

      社區(qū)人口構(gòu)成,主要疾病譜、死因構(gòu)成主要疾病患病率,以及社區(qū)主要慢病的高危人群、主要危險(xiǎn)因素及其分布特征,進(jìn)行內(nèi)容、數(shù)據(jù)更新,詳見社區(qū)診斷報(bào)告。

      4、定期開展自查工作,及時(shí)糾察紕漏

      中心定期開展自查工作,嚴(yán)格按照區(qū)疾控中心的要求,對(duì)慢病各項(xiàng)工作舉行日常自查工作,及時(shí)糾察紕漏,不斷提高工作質(zhì)量,同時(shí)針對(duì)上半年考核中存在的問題,我們認(rèn)真分析,積極改正。

      全年高血壓患者建檔:1703人,糖尿病建檔:356人,共建立慢病檔案2116人,全部實(shí)行計(jì)算機(jī)動(dòng)態(tài)管理。

      針對(duì)不同階段居民健康狀況、熱點(diǎn)咨詢問題,我們定期舉辦了高血壓、糖尿病等共11期的“慢病俱樂部”活動(dòng),向廣大居民傳遞了高血壓病和其他慢性病的防治知識(shí),帶領(lǐng)著居民群眾,走出了對(duì)高血壓及其他慢性病認(rèn)識(shí)的誤區(qū)和盲區(qū),給任重而道遠(yuǎn)的社區(qū)預(yù)防保健工作打下了堅(jiān)實(shí)的根基,同時(shí)一定程度上解決了社區(qū)居民看病難、看病煩的問題,真正架起了醫(yī)患之間、社區(qū)和群眾之間的連心橋,為社區(qū)居民的健康撐起了保護(hù)傘。

      四、工作體會(huì)、存在問題、打算

      2011年中心慢病防制工作取得顯著成績,需要每位工作人員共同努力協(xié)調(diào)。不僅是中心各硬件設(shè)施的完善,更需要街道居

      委會(huì)居民共同配合完成。在改善轄區(qū)居民健康知識(shí),健康行為的同時(shí)提高醫(yī)務(wù)人員健康素養(yǎng),從而推廣到整個(gè)轄區(qū)。

      但也存在不足之處,內(nèi)部制度化、規(guī)范化管理還有待加強(qiáng),社區(qū)醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)有待整體提高,高血壓、糖尿病等俱樂部活動(dòng)有待進(jìn)一步拓展。在今后的工作中,我們將進(jìn)一步拓展慢性病預(yù)防控制服務(wù)的新功能,加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)生素質(zhì)培養(yǎng),努力開創(chuàng)慢性病預(yù)防控制工作的新局面。

      二○一一年十二月十六日

      第二篇:慢病全年工作總結(jié)

      *社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 2016慢病工作總結(jié)

      為有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病,根據(jù)區(qū)衛(wèi)生局要求,我中心對(duì)社區(qū)居民的高血壓、2型糖尿病等慢性病建立健康檔案,開展高血壓、2型糖尿病等慢性病的隨訪管理、康復(fù)指導(dǎo)工作,掌握轄區(qū)內(nèi)高血壓、2型糖尿病等慢性病發(fā)病、死亡和現(xiàn)患情況。

      1、高血壓患者管理

      一是通過開展35歲及以上居民首診測血壓;居民診療過程測血壓;健康體檢測血壓;和健康檔案建立過程中詢問等方式發(fā)現(xiàn)高血壓患者。

      二是對(duì)確診的高血壓患者進(jìn)行登記管理,并提供面對(duì)面隨訪,每次隨訪詢問病情、測量血壓,對(duì)用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等提供健康指導(dǎo)。

      三是對(duì)已經(jīng)登記管理的高血壓患者進(jìn)行一次免費(fèi)的健康體檢(含一般體格檢查和隨機(jī)血糖測試)。

      截止2016年12月,我中心共登記高血壓患者4177人,管理并提供隨訪高血壓患者為2515人。并按要求錄入居民電子健康檔案系統(tǒng)。2、2型糖尿病患者管理

      一是通過健康體檢和高危人群篩查檢測血糖;建立居民健康檔案過程中詢問等方式發(fā)現(xiàn)患者。二是對(duì)確診的2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理,并提供面對(duì)面隨訪,每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測量等檢查,對(duì)用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等提供健康指導(dǎo)。

      三是對(duì)已經(jīng)登記管理的2型糖尿病患者進(jìn)行一次免費(fèi)健康體檢(含一般體格檢查和空腹血糖測試)。

      截止2016年12月,我中心共登記管理糖尿病患者為1519人并提供隨訪的糖尿病患者為925人。并按要求錄入居民電子健康檔案系統(tǒng)。

      (五)重癥精神疾病管理

      一是對(duì)應(yīng)管理的重性精神疾病患者每年至少隨訪4次,每次隨訪應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估;檢查患者的精神狀況,包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等;詢問患者的軀體疾病、社會(huì)功能情況、服藥情況及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。

      二是根據(jù)患者的危險(xiǎn)性分級(jí)、精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復(fù),工作、社會(huì)功能是否恢復(fù),以及患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況對(duì)患者進(jìn)行分類干預(yù)。

      三是在患者病情許可的情況下,征得監(jiān)護(hù)人與患者本人同意后,每年進(jìn)行1次健康檢查,可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)(含白細(xì)胞分類)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。

      截止到2016年12月,我中心共登記管理并提供隨訪的重癥精神疾病患者為285人。并按要求錄入居民電子健康檔案系統(tǒng)和國家精神衛(wèi)生網(wǎng)。

      (六)死因監(jiān)測管理和心血管監(jiān)測和腫瘤監(jiān)測 按照要求規(guī)范填寫《死亡醫(yī)學(xué)證明書》,并網(wǎng)報(bào)。截止2015年12月,共上報(bào)死因監(jiān)測186例。

      (七)目前存在的問題

      慢性病管理和老年人保健工作尚需規(guī)范。慢性病人管理有的隨訪不及時(shí);有的在隨訪的同時(shí)未做隨機(jī)血糖檢測;有的未對(duì)轄區(qū)慢性病患者的健康問題進(jìn)行分析及實(shí)施干預(yù)措施和效果評(píng)價(jià)。

      在今后的工作中,在衛(wèi)生局和上級(jí)各部門的督促和指導(dǎo)下,我們將在以后的工作中更加努力積極、開拓進(jìn)取與時(shí)俱進(jìn)的精神,不斷的創(chuàng)新思維,精心組織力爭將慢病管理工作做得更好。

      *社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 2016年12月31日

      第三篇:2013慢病管理總結(jié)

      慢病管理總結(jié)

      依照社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理要求,我中心認(rèn)真落實(shí)公共衛(wèi)生管理服務(wù),在大家的努力下,做了大量的工作,較好地完成了慢性病的管理工作。

      轄區(qū)內(nèi)大于35歲常住居民中戶籍人口24624人。

      應(yīng)有高血壓患者2842人,實(shí)有1187人,登記建檔率41.8%;健康檢查854人,健康檢查率71.9%;規(guī)范化管理1069人,規(guī)范化管理率90.1%;最后一次隨訪血壓正常605人,血壓控制率51%;大于35歲居民首診測血壓率96%。

      應(yīng)有2型糖尿病患者786人,實(shí)有315人,登記建檔率40.1%;健康檢查221人,健康檢查率70.2%;規(guī)范化管理284人,規(guī)范化管理率90.2%;最后一次隨訪血糖正常170人,血糖控制率54%。

      居民健康知識(shí)知曉率76%;慢性病患者健康知識(shí)知曉率85%。

      2013年9月30日

      第四篇:2013年全年慢病及地方病總結(jié)

      沙衛(wèi)發(fā)?2013?56號(hào)

      2013年慢性非傳染性疾病工作總結(jié)

      縣疾控中心:

      現(xiàn)將《2013年慢性非傳染性疾病工作總結(jié)》報(bào)告呈上,請(qǐng)審閱。

      二0一三年十二月一日

      主題詞:2013年 慢性非傳染性疾病工作總結(jié)

      抄報(bào):縣疾控中心

      沙塘鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院2013年12月1日

      2013年慢性非傳染性疾病工作總結(jié)

      我院在縣疾控中心支持下加強(qiáng)了慢性非傳染性疾病預(yù)防控制工作力度,充分履行慢病預(yù)防控制職能,保障了轄區(qū)居民身體健康和生命安全?,F(xiàn)將2013年工作總結(jié)如下:

      一、認(rèn)真落實(shí)慢病防制指導(dǎo)思想

      2013年我院慢性非傳染性疾病工作在縣疾控中心的具體指導(dǎo)下深入所屬轄區(qū),大力開展慢性非傳染性疾病防制工作以高血壓、糖尿病、精神病、地方病為重點(diǎn),結(jié)合控?zé)?、控酒、飲食干預(yù)等措施,積極開展健康宣教與促進(jìn),降低人群主要危險(xiǎn)因素,有效地控制轄區(qū)慢病的發(fā)病率和死亡率。

      二、結(jié)合醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育,提高慢性非傳染性疾病專職人員職業(yè)道德修養(yǎng)

      醫(yī)務(wù)人員堅(jiān)持以病人為中心,以服務(wù)對(duì)象滿意為宗旨,緊緊抓住轄區(qū)居民關(guān)心的慢性非傳染性疾病問題。不斷完善服務(wù)內(nèi)容,改進(jìn)辦事程序、服務(wù)方式、管理制度,盡最大努力為服務(wù)對(duì)象提供方便讓大家滿意。做到自覺把“醫(yī)德醫(yī)風(fēng)規(guī)范”落實(shí)的醫(yī)療服務(wù)工作中,進(jìn)一步恪守服務(wù)宗旨,增強(qiáng)服務(wù)意識(shí),提高服務(wù)質(zhì)量,樹立全新的醫(yī)院文明形象。

      三、慢性非傳染性疾病防制的內(nèi)容及措施

      1、強(qiáng)化慢性非傳染性疾病防制網(wǎng)絡(luò)工作

      為了加大信息工作力度,提高信息數(shù)量和質(zhì)量,提升醫(yī)院整體形象,推進(jìn)慢病防制的規(guī)范。成立慢病工作小組設(shè)專職人員。從醫(yī)院分

      管領(lǐng)導(dǎo)到相關(guān)科室及村醫(yī)深入轄區(qū)。積極落實(shí)慢性非傳染性疾病防制工作的計(jì)劃,開展各項(xiàng)慢性非傳染性疾病防制工作。形成了一個(gè)上下貫通、快速互動(dòng)、靈敏高效的信息采集網(wǎng)絡(luò)。通過激勵(lì)先進(jìn),鞭策落后,促進(jìn)全年信息工作目標(biāo)任務(wù)的完成。

      2、加強(qiáng)醫(yī)患關(guān)系,提高業(yè)務(wù)人員素質(zhì)

      隨著慢性非傳染性疾病的患病率不斷上升、醫(yī)療費(fèi)用的逐年增長已成為我國一個(gè)突出的社會(huì)問題,老年人群的經(jīng)濟(jì)能力有限并且相對(duì)固定,和其相對(duì)巨大的醫(yī)療需求之間構(gòu)成了矛盾,這就需要優(yōu)質(zhì)經(jīng)濟(jì)的服務(wù),而村衛(wèi)生室的預(yù)防保健和健康教育是最佳投入效益的干預(yù),加強(qiáng)村衛(wèi)生室慢性非傳染性疾病管理可以緩解“看病難、看病貴”的問題。而村衛(wèi)生室慢性非傳染性疾病管理是醫(yī)療優(yōu)勢的一個(gè)突出體現(xiàn)。由于村衛(wèi)生室距居民近,就醫(yī)方便、快捷,醫(yī)患之間易溝通,易開展健康教育,易宣傳醫(yī)療保健知識(shí),對(duì)一些疾病好回訪,易跟蹤,村衛(wèi)生室慢性非傳染性疾病管理對(duì)居民生命質(zhì)量的提高至關(guān)重要。

      3、定期開展自查工作,及時(shí)糾察紕漏

      我院定期開展自查工作,嚴(yán)格按照縣疾控中心的要求,對(duì)慢性非傳染性疾病各項(xiàng)工作舉行日常自查工作,及時(shí)糾察紕漏,不斷提高工作質(zhì)量,同時(shí)針對(duì)上半年考核中存在的問題,我們認(rèn)真分析,積極改正。截至12月份,共納入慢病管理人數(shù):高血壓977人,糖尿病199人,精神病60人。我們定期舉辦了高血壓、糖尿病、結(jié)核病等慢病的預(yù)防知識(shí)健康講座,向廣大居民傳遞了高血壓病和其他慢性病的防治知識(shí),帶領(lǐng)著居民群眾,走出了對(duì)高血壓及其他慢性病認(rèn)識(shí)的誤區(qū)

      和盲區(qū),給任重而道遠(yuǎn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)預(yù)防保健工作打下了堅(jiān)實(shí)的根基,同時(shí)一定程度上解決了鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民看病難、看病煩的問題,真正架起了醫(yī)患之間、村衛(wèi)生室和群眾之間的連心橋,為轄區(qū)居民的健康撐起了保護(hù)傘。

      四、求真務(wù)實(shí),科學(xué)防治,全面落實(shí)村慢性非傳染性疾病預(yù)防控制工作

      1、我院上半年主要開展慢性非傳染性疾病的健康教育,舉辦講座、咨詢、義診等活動(dòng)8次,受益居民近兩千余人次。發(fā)放宣傳資料千余份,我院制作慢性非傳染性疾病防制健康教育櫥窗12塊,各村衛(wèi)生室共舉辦6次。

      2、進(jìn)一步加大慢病健康教育力度,以三病防治知識(shí)為重點(diǎn),利用“世界防治麻風(fēng)病日”、“3.24全國結(jié)核病宣傳日”、“5.15全國碘缺乏病宣傳日”、“全國糖尿病日”等宣傳日,組織開展多種形式的宣傳教育講座活動(dòng),普及防病知識(shí)。共計(jì)舉辦活動(dòng)8次,接受咨詢1000余人次,發(fā)放宣傳資料1500余份。

      五、下一步工作計(jì)劃

      1、提高鄉(xiāng)村兩級(jí)工作人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)培養(yǎng),按照《高血壓防治方案》、《糖尿病防治方案》、《中國精神病防治指南》、《寧夏農(nóng)村癲癇防治管理項(xiàng)目擴(kuò)展技術(shù)方案》對(duì)村醫(yī)及相關(guān)業(yè)務(wù)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)

      2、鄉(xiāng)村醫(yī)生加強(qiáng)培訓(xùn)和監(jiān)督,使衛(wèi)生室積極參于慢病管理工作,以促進(jìn)基層工作的進(jìn)展,更好的服務(wù)于群眾;村衛(wèi)生室做好慢病患者的登記工作,做好檔案的動(dòng)態(tài)管理,隨訪新發(fā)現(xiàn)患者,需要及時(shí)記錄登記,做好慢病的報(bào)表并及時(shí)上報(bào)。村醫(yī)按時(shí)定期不定期的對(duì)患者進(jìn)行隨訪。

      3、做好健康教育宣傳工作和非藥物干預(yù)措施,建立健康的生活方式來減低慢性非傳染性疾病發(fā)病率。

      4、做好健康體檢工作,進(jìn)一步提高對(duì)疾病的發(fā)現(xiàn)率。體檢結(jié)果及時(shí)反饋,及時(shí)對(duì)高危人群進(jìn)行干預(yù)

      2013年我院慢病防制工作取得顯著成績,需要每位醫(yī)務(wù)人員及村醫(yī)共同努力、共同配合完成任務(wù)。在改善轄區(qū)居民健康知識(shí),健康行為的同時(shí)提高業(yè)務(wù)人員健康素養(yǎng),從而推廣到整個(gè)轄區(qū)。

      但也存在不足之處,內(nèi)部制度化、規(guī)范化管理還有待加強(qiáng),村醫(yī)隊(duì)伍建設(shè)有待整體提高,村醫(yī)老齡化嚴(yán)重,文化素質(zhì)不高,對(duì)工作的領(lǐng)悟能力很差,造成工作力度不夠,影響了整體工作的效率,在今后的工作中,我們將結(jié)合目前的問題,制訂出相應(yīng)的措施,進(jìn)一步探索疾控機(jī)構(gòu)科學(xué)規(guī)范管理的新機(jī)制,進(jìn)一步拓展慢性非傳染性疾病預(yù)防控制服務(wù)的新功能,加強(qiáng)村醫(yī)素質(zhì)培養(yǎng),努力開創(chuàng)慢性非傳染性疾病預(yù)防控制工作的新局面。

      第五篇:慢病管理

      一、工作目標(biāo)

      為深入推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,結(jié)合我市實(shí)際,進(jìn)一步推進(jìn)高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、腫瘤、慢性腎病等疾病,完善全科醫(yī)生契約服務(wù),推進(jìn)慢性病基層首診試點(diǎn)工作,逐步達(dá)到首診在社區(qū)的目標(biāo),形成科學(xué)、合理、高效、有序的慢性病診療與健康管理相結(jié)合的服務(wù)體系。

      二、主要措施

      健康管理師培訓(xùn)力度,從基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等在職醫(yī)務(wù)人員(護(hù)士、中醫(yī)師、營養(yǎng)師、公衛(wèi)醫(yī)師等)中遴選人員,經(jīng)過健康管理師培訓(xùn)后從事轄區(qū)居民健康管理工作。完善“糖友網(wǎng)”、“高友網(wǎng)”試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)

      大力推行全科醫(yī)生基層簽約服務(wù)

      大力推進(jìn)建立全科醫(yī)生和居民簽約服務(wù)關(guān)系,全科醫(yī)生為簽約居民提供約定的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),主要包括:免費(fèi)建立居民健康檔案,進(jìn)行家庭健康教育咨詢,提供婦幼健康管理,隨訪高血壓和糖尿病等慢性病患者及老年人群體,并承擔(dān)一級(jí)分診管理等。建立和完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診責(zé)任制,促使全科醫(yī)生與簽約家庭建立起一種長期、穩(wěn)定、互信的簽約服務(wù)關(guān)系。全科醫(yī)師應(yīng)給居民提供方便可及的基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)和全程健康管理,指導(dǎo)居民規(guī)范合理就醫(yī),真正成為群眾的健康“守門人”。

      (五)拓展服務(wù),及時(shí)發(fā)現(xiàn)管理高風(fēng)險(xiǎn)人群。擴(kuò)大基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目內(nèi)容和覆蓋人群,加強(qiáng)慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群(血壓、血糖、血脂偏高和吸煙、酗酒、肥胖、超重等)檢出和管理?;鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要全面履行健康教育、預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)等綜合服務(wù)職能,建立規(guī)范化居民電子健康檔案,及時(shí)了解社區(qū)慢性病流行狀況和主要問題,有針對(duì)性地開展健康教育,免費(fèi)提供常見慢性病健康咨詢指導(dǎo)。各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)35歲以上人群實(shí)行首診測血壓制度。80%以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展血糖測定,30%以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展簡易肺功能測定,40%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和20%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展口腔預(yù)防保健服務(wù)。政府機(jī)關(guān)、企業(yè)事業(yè)單位積極推行健康體檢制度,將慢性病核心指標(biāo)和口腔檢查作為必查項(xiàng)目,建立動(dòng)態(tài)管理檔案,加強(qiáng)指導(dǎo)管理。有條件的機(jī)關(guān)、單位建立健康指標(biāo)自助檢測點(diǎn),提供體格測量簡易設(shè)備。零售藥店在慢性病防控宣傳教育中要發(fā)揮積極作用。

      基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和單位醫(yī)務(wù)室對(duì)健康體檢與篩查中發(fā)現(xiàn)的高風(fēng)險(xiǎn)人群,進(jìn)行定期監(jiān)測與隨訪,實(shí)施有針對(duì)性的干預(yù),有效降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。各級(jí)疾病預(yù)防控制、健康教育機(jī)構(gòu)開發(fā)并推廣高風(fēng)險(xiǎn)人群發(fā)現(xiàn)、強(qiáng)化生活方式干預(yù)的適宜技術(shù),并進(jìn)行督導(dǎo)和評(píng)價(jià)。

      開發(fā)癌癥高發(fā)地區(qū)重點(diǎn)癌癥篩查適宜技術(shù),開展早期篩查和治療,結(jié)合國家免疫規(guī)劃政策,加強(qiáng)對(duì)癌癥高風(fēng)險(xiǎn)人群乙型肝炎、人乳頭瘤病毒等疫苗的預(yù)防接種。有條件的地區(qū)開展慢性阻塞性肺病和腦卒中高風(fēng)險(xiǎn)人群發(fā)現(xiàn)和干預(yù)工作。

      (三)規(guī)范防治,提高慢性病診治康復(fù)的效果。心腦血管病、腫瘤、糖尿病等專病防治機(jī)構(gòu)要推廣慢性病防治適宜技術(shù),及時(shí)對(duì)本機(jī)構(gòu)各級(jí)專科診治從業(yè)人員進(jìn)行診治規(guī)范培訓(xùn),逐步實(shí)現(xiàn)慢性病的規(guī)范化診治和康復(fù)。各級(jí)各類醫(yī)院要嚴(yán)格遵照衛(wèi)生行政部門制定的診療技術(shù)規(guī)范和指南,完善??漆t(yī)師的專業(yè)化培訓(xùn)制度,注重康復(fù)治療的早期介入。在提供規(guī)范化診斷、治療和康復(fù)的同時(shí),要加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的咨詢指導(dǎo)和科普宣傳。

      基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)加強(qiáng)高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病等慢性病患者管理服務(wù)和口腔保健服務(wù),對(duì)癌癥患者開展隨訪和康復(fù)指導(dǎo)等工作,積極推廣兒童窩溝封閉等口腔疾病預(yù)防適宜技術(shù)。隨著基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化投入的增加,不斷拓展服務(wù)范圍,深化服務(wù)內(nèi)涵,積極推廣慢性病患者的自我管理模式,努力提高患者規(guī)范管理率和控制率。積極探索全科醫(yī)生家庭服務(wù)模式。

      在慢性病防治工作中,堅(jiān)持中西醫(yī)并重,充分發(fā)揮中醫(yī)藥“簡、便、驗(yàn)、廉”和“治未病”的特點(diǎn)。衛(wèi)生部門要進(jìn)一步鞏固完善基本藥物制度,適當(dāng)增加基本藥物目錄中慢性病用藥品種,建立基本藥物短缺監(jiān)測信息處理協(xié)同機(jī)制,完善國家基本藥物儲(chǔ)備制度,確保為慢性病患者提供適宜的治療藥物。食品藥品監(jiān)督管理部門要嚴(yán)格審批慢性病防治藥品,加強(qiáng)監(jiān)督檢查,確保藥品安全。

      (四)明確職責(zé),加強(qiáng)慢性病防治有效協(xié)同。完善慢性病防控網(wǎng)絡(luò),優(yōu)化工作格局,整合專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能,打造上下聯(lián)動(dòng)、優(yōu)勢互補(bǔ)的責(zé)任共同體,促進(jìn)慢性病防治結(jié)合。衛(wèi)生行政部門要?jiǎng)?chuàng)新工作方式,提高管理水平;省市縣各級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)院設(shè)置專門科室和人員,履行慢性病防治工作職責(zé);基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)強(qiáng)化慢性病防控職能,提高服務(wù)能力。

      建立疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、專病防治機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在慢性病防治中的分工負(fù)責(zé)和分級(jí)管理機(jī)制,明確職責(zé)和任務(wù)。疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和專病防治機(jī)構(gòu)協(xié)助衛(wèi)生行政部門做好慢性病及相關(guān)疾病防控規(guī)劃和方案的制定和實(shí)施,提供業(yè)務(wù)指導(dǎo)和技術(shù)管理;醫(yī)院開展慢性病相關(guān)信息登記報(bào)告,提供慢性病危重急癥病人的診療、康復(fù)服務(wù),為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展慢性病診療、康復(fù)服務(wù)提供技術(shù)指導(dǎo);建立和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制;基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)相關(guān)慢性病防控措施的執(zhí)行與落實(shí)。

      健康教育機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)研究慢性病健康教育策略方法,傳播慢性病防治核心信息,并指導(dǎo)其他機(jī)構(gòu)開展慢性病健康教育活動(dòng)。婦幼保健機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)提供與婦女兒童有關(guān)的慢性病預(yù)防咨詢指導(dǎo)。

      (五)抓好示范,提高慢性病綜合防控能力。積極創(chuàng)建慢性病綜合防控示范區(qū),注重開展社區(qū)調(diào)查診斷,明確本地區(qū)主要健康問題和危險(xiǎn)因素,應(yīng)用適宜技術(shù),發(fā)展適合當(dāng)?shù)氐穆圆》揽夭呗?、措施和長效管理模式。各地要定期總結(jié)推廣示范區(qū)建設(shè)經(jīng)驗(yàn),帶動(dòng)慢性病綜合防控工作。到2015年,全國所有省(區(qū)、市)和東部省份50%以上地級(jí)市均建有國家級(jí)慢性病綜合防控示范區(qū)。

      充分發(fā)揮各級(jí)愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)和各地現(xiàn)有的健康促進(jìn)工作委員會(huì)的作用,豐富和深化衛(wèi)生創(chuàng)建活動(dòng)的健康內(nèi)涵。以衛(wèi)生創(chuàng)建、健康創(chuàng)建為平臺(tái),加強(qiáng)慢性病綜合防控的組織協(xié)調(diào),將慢性病防控作為衛(wèi)生城鎮(zhèn)考核標(biāo)準(zhǔn)和健康城市及區(qū)域性健康促進(jìn)行動(dòng)的重要內(nèi)容,創(chuàng)建國家衛(wèi)生城市的地區(qū)須建成1個(gè)以上國家級(jí)慢性病綜合防控示范區(qū)。通過政策引導(dǎo),改善環(huán)境質(zhì)量,增加綠地面積和健身場所,建設(shè)健康環(huán)境;促進(jìn)合理膳食、適量活動(dòng)、控?zé)熛蘧?,培育健康人群?/p>

      繼續(xù)推進(jìn)省級(jí)地方政府與衛(wèi)生部開展慢性病綜合防控合作項(xiàng)目,通過省部共建,在慢性病綜合防控的政策研究、宣傳教育、干預(yù)控制、監(jiān)測評(píng)價(jià)、能力建設(shè)、科研攻關(guān)和國際交流等方面進(jìn)行深入合作,共同提高項(xiàng)目合作省份的慢性病綜合防控水平。

      (六)共享資源,完善慢性病監(jiān)測信息管理。統(tǒng)籌利用現(xiàn)有資源,提高慢性病監(jiān)測與信息化管理水平,建立慢性病發(fā)病、患病、死亡及危險(xiǎn)因素監(jiān)測數(shù)據(jù)庫,健全信息管理、資源共享和信息發(fā)布等管理制度。逐步建成慢性病綜合監(jiān)測點(diǎn),規(guī)范人口出生與死亡信息管理,組織開展轄區(qū)腦卒中、急性心肌梗死、惡性腫瘤發(fā)病及死因登記報(bào)告。建立慢性病與健康影響因素調(diào)查制度,定期組織開展慢性病及危險(xiǎn)因素、居民營養(yǎng)與健康等專項(xiàng)調(diào)查。結(jié)合居民健康檔案和區(qū)域衛(wèi)生信息化平臺(tái)建設(shè),加強(qiáng)慢性病信息收集、分析和利用,掌握慢性病流行規(guī)律及特點(diǎn)。

      (七)加強(qiáng)科研,促進(jìn)技術(shù)合作和國際交流。加強(qiáng)慢性病基礎(chǔ)研究、應(yīng)用研究和轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究。科技部門在相關(guān)科技計(jì)劃中加大對(duì)慢性病防治研究的支持,提高慢性病防治的科技支撐能力。加強(qiáng)慢性病防治研究和轉(zhuǎn)化基地建設(shè),重點(diǎn)加強(qiáng)慢性病防治技術(shù)與策略、診療器械、新型疫苗和創(chuàng)新藥物的研究,開發(fā)健康教育與健康促進(jìn)工具,加強(qiáng)科研成果轉(zhuǎn)化和利用,推廣慢性病預(yù)防、早診早治早康和規(guī)范治療等適宜技術(shù)。

      加強(qiáng)國內(nèi)外交流與合作,積極參與慢性病防治全球行動(dòng),與國際組織、學(xué)術(shù)研究機(jī)構(gòu)和院校在人員培訓(xùn)、技術(shù)合作和科學(xué)研究等方面開展廣泛協(xié)作。加強(qiáng)與發(fā)展中國家的交流,建立合作共贏的國際合作機(jī)制。

      建立健康檔案 個(gè)人健康檔案的內(nèi)容主要是記載有關(guān)服務(wù)對(duì)象健康狀況的系統(tǒng)資料。主要分為四部分:①個(gè)人的一般情況(人口學(xué)資料);②健康行為與既往史;③家庭生活史和生物學(xué)基礎(chǔ)資料;④危險(xiǎn)因素。在完善健康檔案的同時(shí),還應(yīng)包括服務(wù)對(duì)象對(duì)健康的各種需求、期望以及家庭的一般情況等,做到內(nèi)容詳盡,重點(diǎn)突出。

      2.3 進(jìn)行健康評(píng)估和疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 根據(jù)慢性病患者的綜合信息,對(duì)患者健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估,并對(duì)疾病的狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

      2.4 制定健康干預(yù)與促進(jìn)方案 健康干預(yù)與促進(jìn)是幫助個(gè)人采取行動(dòng),矯正不良生活方式,控制危險(xiǎn)因素。與一般健康教育不同的是健康管理中的健康改善是個(gè)體化的,即根據(jù)健康評(píng)估中得出的疾病危險(xiǎn)因素,由醫(yī)生進(jìn)行個(gè)別指導(dǎo),并追蹤效果,根據(jù)健康評(píng)價(jià)的結(jié)果,做出健康計(jì)劃并對(duì)不同健康狀況的個(gè)人給予不同的健康干預(yù)措施。由于每個(gè)人具有不同的危險(xiǎn)因素組合,因此個(gè)人健康計(jì)劃應(yīng)對(duì)個(gè)體危險(xiǎn)因素做出個(gè)人健康管理處方,使每個(gè)人都能更有效地針對(duì)自身的危險(xiǎn)因素采取相應(yīng)的措施,改善不良的生活方式,消除或降少危險(xiǎn)因素,從而有效地控制疾病,并改善自身的健康。強(qiáng)調(diào)自我管理,實(shí)現(xiàn)慢病防控達(dá)標(biāo) 目前我國慢性病管理存在只檢查、不干預(yù);重檢查、輕干預(yù);或檢查與干預(yù)脫節(jié)的現(xiàn)象[2]。對(duì)于慢性病患者,要調(diào)動(dòng)患者的積極性,使其能夠自覺進(jìn)行健康計(jì)劃。并且教會(huì)其自我監(jiān)測,自我管理。和臨床醫(yī)師通力合作,爭取取得較好的管理效果。

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