第一篇：2011年全院工作總結(jié)

婦幼保健院2011年度工作總結(jié)

尊敬的市衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)、各位考評(píng)專家：

2011年度根據(jù)國家衛(wèi)生部、福建省衛(wèi)生廳精神，按照市衛(wèi)生局的部署，我院對(duì)照“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)方案要求，結(jié)合“三好一滿意”與“抗生素專項(xiàng)整治”活動(dòng)的精神，深入開展以“持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，創(chuàng)群眾滿意醫(yī)院”為主題的系列活動(dòng)，不斷加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療安全管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，努力實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)?，F(xiàn)將具體工作匯報(bào)如下：

（一）廣泛宣傳教育，強(qiáng)化培訓(xùn)，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員和患者的質(zhì)量安全意識(shí)。

1、認(rèn)真開展醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)教育，提升醫(yī)務(wù)人員技能水平。我院始終把醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)放在重要位置。2011年我院根據(jù)業(yè)務(wù)開展需要選派醫(yī)務(wù)人員到福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院、附屬第一醫(yī)院、省婦幼保健院、南平市第一醫(yī)院等進(jìn)修學(xué)習(xí)；多人參加各專業(yè)的省、市年會(huì)和省內(nèi)外相關(guān)的學(xué)習(xí)班，通過學(xué)習(xí)交流進(jìn)一步提高了業(yè)務(wù)專業(yè)理論水平和專業(yè)技能；平時(shí)醫(yī)教科、護(hù)理部及臨床各科室，根據(jù)醫(yī)院制定的“三基”培訓(xùn)制度，安排培訓(xùn)工作，并在規(guī)定時(shí)間進(jìn)行考試與操作。院內(nèi)“三基”考試一年兩次，考試合格率為95%以上（80分為合格）。

2、認(rèn)真開展醫(yī)療法律法規(guī)學(xué)習(xí)，提升醫(yī)務(wù)人員的安全意識(shí)和責(zé)任意識(shí)。我們先后開展了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》、《傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等衛(wèi)生法律法規(guī)的專題講座，使醫(yī)務(wù)人員了解掌握了衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)規(guī)范，強(qiáng)化其法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，增強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)的自覺性。

3、廣泛普及公眾就醫(yī)知識(shí)宣傳。組織編寫相關(guān)科普讀物和宣教材料，采取 現(xiàn)場講座、展覽展示、院內(nèi)健康教育期刊等形式，廣泛開展公眾就醫(yī)知識(shí)宣傳教育，不斷提高群眾對(duì)醫(yī)學(xué)科學(xué)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)認(rèn)知水平和甄別假醫(yī)、假藥、虛假宣傳的能力，增強(qiáng)公眾參與意識(shí)、醫(yī)療安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，做到正確擇醫(yī)就醫(yī)。2011全年共組織下鄉(xiāng)、義診等活動(dòng)7次，參與科室有兒保科、婦產(chǎn)科、兒科、婦?？?、檢驗(yàn)科、B超室、藥劑科等科室，參與義診的醫(yī)務(wù)人員52人次，分別在“六一”兒童節(jié)、母乳喂養(yǎng)周、建黨九十周年、母親節(jié)等時(shí)間段，在人流量大的公共場所組織相關(guān)的義診，宣傳健康知識(shí)和合理就醫(yī)，對(duì)提升廣大民眾的健康知識(shí)起到一定的作用。義診500多人次，發(fā)放宣傳頁5000多份，增強(qiáng)了民眾對(duì)優(yōu)生優(yōu)育和防病治病意識(shí)。

4、進(jìn)一步健全和落實(shí)醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任。特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的14個(gè)核心制度。并根據(jù)上級(jí)的工作精神的要求為進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療安全，配套下發(fā)：醫(yī)患溝通制度；醫(yī)患糾紛、醫(yī)療事故追究制度；告誡談話制度；重新下發(fā)新版考勤管理等制度。并組織全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)，目的是讓大家了解相關(guān)的醫(yī)院管理制度和醫(yī)療流程，提高醫(yī)務(wù)人員的安全意識(shí)和責(zé)任意識(shí)。

5、進(jìn)一步健全院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織，院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，各科主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部落實(shí)并督促檢查各科的規(guī)章制度及診療護(hù)理常規(guī)的落實(shí)。從2005年起按崗前培訓(xùn)制度的要求對(duì)新上崗人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，考試合格率100%，優(yōu)秀率90%以上。

（二）認(rèn)真做好醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理

以貫徹實(shí)施《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》為重點(diǎn)，逐步建立健全我院的醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度，著力提高醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用水平，促進(jìn)我 院的科學(xué)發(fā)展，以便更好地保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全。

1、加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。切實(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的管理，建立健全相關(guān)的規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案。清理規(guī)范醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用，對(duì)于已經(jīng)開展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行全面梳理。

2、嚴(yán)格手術(shù)分級(jí)管理制度。按照衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》和《福建省各級(jí)綜合醫(yī)院手術(shù)分類及批準(zhǔn)權(quán)限規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定和要求，我院建立并完善了手術(shù)分級(jí)管理制度，制定了具體的實(shí)施細(xì)則和管理辦法，對(duì)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力進(jìn)行審核并通過后，對(duì)具有不同專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開展不同級(jí)別的手術(shù)進(jìn)行限定，并對(duì)其專業(yè)能力進(jìn)行審核后由醫(yī)教科授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。

（三）積極推進(jìn)臨床路徑的應(yīng)用

我院從2009年12月30日正式下文啟動(dòng)臨床路徑工作，2010年1月正式開展此項(xiàng)工作。通過臨床路徑的開展，我院進(jìn)一步優(yōu)化了醫(yī)療流程，規(guī)范了醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療行為，提高了整體醫(yī)療質(zhì)量，減少了醫(yī)療差錯(cuò)，保障了醫(yī)療安全；通過臨床路徑的管理提高醫(yī)院資源利用率和病床周轉(zhuǎn)率，減少了不合理的檢查、治療、用藥，降低了總體治療費(fèi)用，縮短了平均住院天數(shù)，最終達(dá)到了預(yù)期的治療目的和減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的目的。目前在我院開展的臨床路徑病種有：計(jì)劃性剖宮產(chǎn)；卵巢良性腫瘤；子宮腺肌病；輸卵管妊娠；醫(yī)療系引產(chǎn)等；目前在我院單胎順產(chǎn)人均費(fèi)用1228.37元，雙胎順產(chǎn)人均為1535.17元，剖宮產(chǎn)人均費(fèi)用3514.06元，子宮腺肌病行子宮切除術(shù)人均住院費(fèi)用為3887.83元。

（四）著力促進(jìn)臨床合理用藥

我院認(rèn)真貫徹實(shí)施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《關(guān)于 加強(qiáng)全國合理用藥監(jiān)測工作的通知》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》，積極推進(jìn)臨床合理用藥。

1、實(shí)行處方點(diǎn)評(píng)制度。認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對(duì)不合理用藥行為及時(shí)進(jìn)行干預(yù)并加大處罰力度，著力增強(qiáng)廣大醫(yī)務(wù)人員合理用藥、合理施治意識(shí)。每月由院處方點(diǎn)評(píng)小組對(duì)處方進(jìn)行抽查和點(diǎn)評(píng)，并將每月的點(diǎn)評(píng)結(jié)果下發(fā)到各科室，要求各科室組織相關(guān)人員進(jìn)行學(xué)習(xí)和整改，以提高用藥的安全性和有效性。

2、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分級(jí)管理原則，建立并健全了抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理工作，按抗生素專項(xiàng)治理工作的要求，今后6月2日對(duì)本院的醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)，經(jīng)考核合格的由醫(yī)教科授予相應(yīng)的處方權(quán)和調(diào)劑資格。對(duì)不同級(jí)別醫(yī)務(wù)人員使用不同級(jí)別抗菌藥物資格進(jìn)行限定，中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格可使用限制使用級(jí)，高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格可使用特殊使用級(jí)。

3、加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用管理。嚴(yán)格控制I類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》中圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理，改變過度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的狀況。

4、加強(qiáng)麻醉藥品管理。嚴(yán)格執(zhí)行《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》，嚴(yán)把《麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡》審批關(guān)，切實(shí)履行對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用麻醉藥品、第一類精神藥品的監(jiān)管職責(zé)。本著“管理住、用得上”的原則，進(jìn) 一步規(guī)范麻醉藥品、第一類精神藥品、易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用與管理，既確保滿足醫(yī)療需求，又嚴(yán)防由使用環(huán)節(jié)流入非法渠道。今年1月23日醫(yī)教科對(duì)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師與藥師進(jìn)行使用知識(shí)和規(guī)范管理的培訓(xùn)，并經(jīng)考試合格后由醫(yī)教科授予相應(yīng)的處方權(quán)和調(diào)劑資格。

（五）加強(qiáng)醫(yī)院感染管理

1.制定各項(xiàng)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度。隨著醫(yī)學(xué)及消毒隔離制度的不斷完善，原有的感染管理制度已經(jīng)不能適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的需求，在醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)的支持下，我院重新制定了新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房相關(guān)管理制度、手術(shù)室、分娩室、供應(yīng)室等消毒隔離制度等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，為我院感染管理工作規(guī)范化提供了理論依據(jù)。

2.加強(qiáng)培訓(xùn)，掌握院內(nèi)感染及傳染病等相關(guān)理論知識(shí)。今年分管副院長及院感兼職人員和各科護(hù)士長、新生兒科科主任，分批參加全國院感培訓(xùn)班，全國及省、市院感培訓(xùn)班及研討會(huì)。今年我院組織全院培訓(xùn)兩次，到外接受培訓(xùn)的人員做為師資在本院一定范圍內(nèi)進(jìn)行授課和傳達(dá)會(huì)議精神，使我院醫(yī)務(wù)人員及時(shí)了解院感工作的新動(dòng)態(tài)和新知識(shí)。醫(yī)教科根據(jù)今年傳染病的流行特點(diǎn)，分期分類別對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行手足口病和甲型H1N1流感知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)、考試。在今年11月海抽調(diào)醫(yī)療護(hù)理業(yè)務(wù)骨干進(jìn)行個(gè)人防護(hù)演練工作，并邀請市疾控中心裴副主任現(xiàn)場指導(dǎo)，取得了很好的收獲和效果，以上工作的開展有效的降低了院內(nèi)感染發(fā)生率。

3.發(fā)揮醫(yī)院感染管理委員會(huì)的職能，重點(diǎn)整改醫(yī)院感染管理存在的問題。醫(yī)院感染管理委員會(huì)定期召開會(huì)議，針對(duì)醫(yī)院感染中存在的問題及時(shí)提出整改措施，并把醫(yī)院院內(nèi)感染分布情況通報(bào)至各個(gè)科室，及時(shí)改進(jìn)了防范措施，提高了醫(yī)院感染管理水平。4.對(duì)個(gè)科室的感染管理工作定期檢查，制定相關(guān)獎(jiǎng)懲措施。根據(jù)醫(yī)院的工作安排要求，由醫(yī)教科、護(hù)理部、院感科組成聯(lián)合檢查組，在主管院長的帶領(lǐng)下，每月下科室檢查工作，針對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)指出，責(zé)令其改正，如長期不進(jìn)行整改的，根據(jù)處罰制度進(jìn)行處罰，限期整改。通過督導(dǎo)檢查，各科室取消了浸泡器械，均改為高壓滅菌，各科室的無菌包均由供應(yīng)室統(tǒng)一回收、清洗，保證了清洗和滅菌質(zhì)量。各科室能夠正確處置醫(yī)用垃圾，并分類放置，統(tǒng)一集中回收。通過定期督導(dǎo)檢查，有效地提高了醫(yī)院感染管理質(zhì)量和管理水平。

（六）繼續(xù)推進(jìn)與落實(shí)“病人安全目標(biāo)”

1、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。所有住院患者及在院分娩的新生兒均佩帶有名字床號(hào)的碗帶。在標(biāo)本采集、給藥或輸血等各類診療活動(dòng)前，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，要求所有的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方法，不得僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的依據(jù)。不斷完善患者身份識(shí)別制度，確保不發(fā)錯(cuò)藥、打錯(cuò)針、開錯(cuò)刀、采錯(cuò)標(biāo)本。

2、提高用藥安全。從藥品采購、儲(chǔ)存、調(diào)劑、處方、醫(yī)囑、使用、觀察等各個(gè)環(huán)節(jié)保障患者用藥安全，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)都有嚴(yán)格核對(duì)程序。在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要求所有醫(yī)務(wù)人員注意藥物配伍禁忌。

3、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，確保正確執(zhí)行醫(yī)囑。通常診療活動(dòng)中不得使用口頭或電話通知的醫(yī)囑或檢驗(yàn)數(shù)據(jù)。緊急情況下，對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙重檢查，事后應(yīng)準(zhǔn)確記錄。對(duì)口頭或電話通知的重要檢驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)規(guī)范、完整記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，并復(fù)述確認(rèn)。

4、嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生規(guī)范。認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過程中都嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。

（七）改進(jìn)服務(wù)流程，改善就診環(huán)境，方便病人就醫(yī)。

1、優(yōu)化流程，簡化環(huán)節(jié)，合理布局。

（1）、建立產(chǎn)前檢查產(chǎn)前檢查咨詢?？崎T診，專人負(fù)責(zé)，并派專門的護(hù)士配合醫(yī)生對(duì)高危孕產(chǎn)婦進(jìn)行管理。

（2）、今年10月份投入30多萬元改造婦?？?、B超室、心電圖室、放射科。在我院醫(yī)療用房用地緊張的情況下，壓縮我院職工的停車用地，在住院大樓后的空地上建4間醫(yī)療用房，滿足了放射科的醫(yī)療用房需求。（3）、院消防通道暢通，無障礙物，標(biāo)志醒目，各類消防設(shè)備齊全，由保衛(wèi)科定期檢修和統(tǒng)一管理，各科室設(shè)有責(zé)任人保管。我院2011年對(duì)全院所有的窗戶進(jìn)行了排查和檢修，并對(duì)玻璃窗戶進(jìn)行固定，保障患者就診的生活安全，10月份還請消防專業(yè)人士對(duì)我院全體員工進(jìn)行消防知識(shí)培訓(xùn)。

2、為病人提供清潔、舒適、溫馨的就診環(huán)境和便民服務(wù)措施。

（1）重新改造了新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房，創(chuàng)建建甌市新生兒重癥監(jiān)護(hù)室，提高本市尤其是對(duì)本院新生兒重癥救治的水平和能力，對(duì)降低新生兒死亡率起到了積極的作用。

（2）進(jìn)一步規(guī)范掛號(hào)、導(dǎo)診、分診、咨詢服務(wù)，做到門診掛號(hào)、分診、導(dǎo)診、咨詢一條龍，并在一樓大廳設(shè)立了飲水機(jī)、為病人準(zhǔn)備了推車、輪椅等。

3、縮短各種等候和各項(xiàng)檢查預(yù)約、報(bào)告時(shí)間。做到掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取 藥、采血等服務(wù)窗口等候時(shí)間≤10分鐘。檢驗(yàn)、心電圖、超聲、放射等常規(guī)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目自開始檢查到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘。

（八）提高服務(wù)意識(shí)，改善服務(wù)態(tài)度，增進(jìn)醫(yī)患溝通。

1、認(rèn)真落實(shí)及制訂本院的服務(wù)規(guī)范、服務(wù)流程、婦產(chǎn)科、兒科收入院標(biāo)準(zhǔn)及門診治療標(biāo)準(zhǔn)；規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的語言行為，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象，逐步規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療診療行為。今年我院分管業(yè)務(wù)副院長到成都參加醫(yī)院管理知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)提升我院的醫(yī)院管理水平起到了積極的推動(dòng)作用。

2、建立醫(yī)患溝通制度，病人投訴處理制度（按衛(wèi)生部制定的“醫(yī)院投訴管理辦法（試行）”），在科室監(jiān)督崗和大廳LED屏和門診病歷上均公布有投訴電話。我院對(duì)全院各科室的工作人員的姓名、職務(wù)、相片等都上墻，以便群眾對(duì)我院的所有工作人員進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)患者的投訴，我院積極主動(dòng)的進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，一經(jīng)調(diào)查核實(shí)確實(shí)存在患者所投訴現(xiàn)象時(shí)，都有對(duì)當(dāng)事人員進(jìn)行相應(yīng)處理，并在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)及時(shí)處理，并把處理結(jié)果及時(shí)的反饋給了投訴人，還患者一個(gè)滿意的答復(fù)。

充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，進(jìn)行手術(shù)、輸血、麻醉、特殊檢查、特殊治療前，獲得患者（家屬）的書面簽字知情同意。

3、醫(yī)教科、護(hù)理部、辦公室每季度進(jìn)行病人對(duì)醫(yī)院服務(wù)滿意度調(diào)查，醫(yī)護(hù)人員對(duì)后勤、醫(yī)技人員服務(wù)的滿意度調(diào)查，全院門診及住院患者滿意度大于95%，對(duì)在滿意度調(diào)查過程中表現(xiàn)優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)在滿意度調(diào)查過程中被多次批評(píng)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行處罰，同時(shí)我院還對(duì)住院和門診的滿意度調(diào)查表進(jìn)行相應(yīng)的分析，找出原因并提出了相應(yīng)的改進(jìn)對(duì)策，能當(dāng)場解決的盡量當(dāng)場解決；不能當(dāng)場解決的如我院住院醫(yī)療硬件環(huán)境差，家化病房少；門診就診空間小，無法保證醫(yī)患一對(duì)一就診現(xiàn)象，我院目前暫時(shí)無法解決，都與患者進(jìn)行溝通解釋，患者也表示理解和諒解。

（九）嚴(yán)格醫(yī)藥費(fèi)用管理，杜絕不合理收費(fèi)

1、嚴(yán)格執(zhí)行國家藥品價(jià)格政策和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，我院嚴(yán)格執(zhí)行藥品收支兩條線。在院內(nèi)禁止在國家規(guī)定之外擅自設(shè)立新的收費(fèi)項(xiàng)目，嚴(yán)禁分解項(xiàng)目、比照項(xiàng)目收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)，向所有的醫(yī)護(hù)人員宣傳相關(guān)的收費(fèi)政策和法規(guī)。嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合的各項(xiàng)政策和收費(fèi)。無騙?，F(xiàn)象發(fā)生。

2、向社會(huì)公開收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)。完善價(jià)格公示制、費(fèi)用清單制、提高收費(fèi)透明度。利用我院的LED顯示屏每天更新和公布相關(guān)的藥品價(jià)格和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格，讓來我院的病人明明白白看病，明明白白消費(fèi)，同時(shí)我院及時(shí)處理患者對(duì)違規(guī)收費(fèi)的投訴。

（十）加強(qiáng)職業(yè)道德和行業(yè)作風(fēng)建設(shè)。

1、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育和制度教育，醫(yī)教科建立了醫(yī)務(wù)人員和行政后勤人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案，對(duì)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核不合格者進(jìn)行通報(bào)，當(dāng)年不參加評(píng)先、評(píng)優(yōu)、延遲晉升、延遲晉資等處罰。并積極配合衛(wèi)生局搞好醫(yī)師定期考核工作。院黨支部在一樓大廳電梯處公布優(yōu)秀的黨員模范工作人員，并給予精神和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。

2、嚴(yán)禁收受、索要病人及其家屬的“紅包”和其他饋贈(zèng)，鞏固無“紅包”醫(yī)院的成果。2011年全年我院參與退還紅包的醫(yī)生有12人，退還紅包次數(shù)34次，退還紅包金額10200元。在建甌市老百姓心中，我院被建甌市人民親切的稱為“平民醫(yī)院”和“老百姓醫(yī)院”，切實(shí)的為老百姓考慮，體諒廣大患者的難處，絕不讓患者多花一分錢，絕不讓患者花冤枉錢。

2011年是“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)和“三好一滿意”活動(dòng)的重要年份，建甌市婦幼保健院雖然在醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)與管理方面做了大量的工作，取得了一定成效。但距上級(jí)的要求還有一定的差距。今后，在上級(jí)衛(wèi)生行政部門的正確領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)院進(jìn)一步更新觀念，提高認(rèn)識(shí)，多措并舉，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，創(chuàng)建醫(yī)療安全醫(yī)院，構(gòu)建群眾滿意醫(yī)院，推動(dòng)衛(wèi)生事業(yè)穩(wěn)步前進(jìn)，為社會(huì)穩(wěn)定，做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)！

婦幼保健院

二0一一年十二月二一日

第二篇：全院工作總結(jié).

山東藝術(shù)設(shè)計(jì)職業(yè)學(xué)院 2013年工作總結(jié)

本，我校堅(jiān)持“以校為家”的辦學(xué)思想，以教學(xué)常規(guī)管理為切入點(diǎn)，堅(jiān)持科學(xué)發(fā)展觀，依法治校，認(rèn)真抓好學(xué)校各項(xiàng)管理工作，努力構(gòu)建和諧校園、平安校園，較好地完成了本的工作任務(wù)。現(xiàn)將一年來的工作總結(jié)如下：

一、教務(wù)處

1．新生注冊學(xué)籍，學(xué)籍普查并處理了部分學(xué)生的學(xué)籍遺留問題。

2、調(diào)整外聘老師管理制度，嚴(yán)格考勤，并實(shí)行指紋打卡，規(guī)范了外聘教師的考勤管理。

3．組織參加了文明風(fēng)采大賽及職業(yè)技能大賽，其中文明風(fēng)采大賽取得了優(yōu)異的成績獲省級(jí)一等獎(jiǎng)的有三人，獲省級(jí)二等獎(jiǎng)的有二十人。

4、組織參加了濟(jì)南市泉水節(jié)促進(jìn)會(huì)與元首針織聯(lián)合舉辦的文化衫整體設(shè)計(jì)大賽，11級(jí)VI設(shè)計(jì)工作室四名學(xué)生獲得了三等獎(jiǎng)。

5、在中專部普遍推行了學(xué)分制,促進(jìn)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，規(guī)范了我院的學(xué)生管理工作。

6、先后組織了成人高考、網(wǎng)絡(luò)教育考試、計(jì)算機(jī)統(tǒng)考、期中和期末等十余次考試，并組織了學(xué)前教育的學(xué)生進(jìn)行了營養(yǎng)師和育嬰師的考證。

7、組織師生參加校園環(huán)境創(chuàng)意大賽，部分優(yōu)秀作品采納并準(zhǔn)備施工。

8、組織布臵了八次學(xué)生作品匯報(bào)展，展覽效果反映良好，得到領(lǐng)導(dǎo)和老師的一致好評(píng)。

9、在院考委會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督下組織準(zhǔn)備了期中及期末考試試題組題并安排了監(jiān)考工作。

本學(xué)期教務(wù)處工作開展的緊張有序，嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范，部門內(nèi)部分工明確、各司其職，配合默契，工作上取得很大成果。

二、學(xué)生處

1、建立了早操制度，鍛煉了學(xué)生體魄，減少了上午上課遲到現(xiàn)象。

2、規(guī)范了晚自習(xí)的管理，添加了看新聞活動(dòng)，豐富了學(xué)生晚自習(xí)內(nèi)容。

3、規(guī)范了升國旗制度，我院全體學(xué)生參加了升國旗活動(dòng)，學(xué)生管理工作得到了進(jìn)一步規(guī)范。

4、推行課間操活動(dòng)，豐富了學(xué)生課間生活。

5、完善了班主任及學(xué)生會(huì)的兩級(jí)值班制度，學(xué)生管理工作進(jìn)一步規(guī)范。

6、很好地完成了冬季供暖學(xué)生宿舍的合并與空調(diào)間的升級(jí)工作。

7、組織了話劇團(tuán)、籃球社、羽毛球社等社團(tuán)，舉辦了秋季籃球賽、羽毛球賽，豐富了我校學(xué)生校園生活。

學(xué)生處本學(xué)期在孫處長的帶領(lǐng)下，新老班主任同心同力，齊抓共管，我院學(xué)生管理工作進(jìn)步明顯，特別是宿舍衛(wèi)生，較以往有了巨大進(jìn)步。校園活動(dòng)也是多姿多彩，學(xué)生校園生活明顯活躍了很多。這一切的進(jìn)步離不開學(xué)生處全體人員不懈的努力和日夜不辭辛苦的守候。

三、宣傳處

1、全力做好學(xué)院各宣傳窗口的更新維護(hù)，樹立學(xué)院良好形象。

2、配合做好各項(xiàng)招生宣傳工作，輔助整個(gè)招生環(huán)節(jié)的策劃與設(shè)計(jì)。

3、做好學(xué)院、學(xué)會(huì)及各部門宣傳資料的整理與各類活動(dòng)的宣傳設(shè)計(jì)

宣傳處人員少，工作重，為了按時(shí)完成任務(wù)，張勇、邢磊兩人經(jīng)常加班加點(diǎn)，甚至放棄周末休息時(shí)間，來完成領(lǐng)導(dǎo)交代的工作，真正體現(xiàn)了以校為家的工作作風(fēng)，望今后再接再厲。

四、行政辦公室

（一）招聘管理工作

1.根據(jù)網(wǎng)絡(luò)、報(bào)刊等多個(gè)渠道來滿足我院人才招聘需求，建立學(xué)院全方位招聘渠道。2013，共查閱簡歷2457份。新進(jìn)員工12人，截止年底在職員工47人。

2.招聘成本核算

（1）通過網(wǎng)絡(luò)招聘學(xué)院所需普通人才，學(xué)院先后通過中華英才網(wǎng)和前程無憂兩大網(wǎng)絡(luò)招聘平臺(tái)，費(fèi)用合計(jì)2700元。

（2）通過報(bào)紙招聘后勤、保潔人員滿足需要費(fèi)用合計(jì)900元。

兩種招聘渠道相較而言，網(wǎng)絡(luò)招聘費(fèi)用低，受眾面廣，更適合我院總體招聘需求。

（二）績效考核管理 修正并完善了學(xué)校績效考核管理制度，每月都能按時(shí)完成院級(jí)考核、中層領(lǐng)導(dǎo)干部考核及各部門考核工作，推動(dòng)了全員績效考核的局面，提高了教職工的工作積極性、工作自主性。

（三）員工關(guān)系管理

1.制度建設(shè)：修訂了員工工作手冊和學(xué)院規(guī)章制度手冊。2.與合同到期的員工續(xù)簽了勞動(dòng)合同。使學(xué)校在用工方面更加合法化和規(guī)范化。

3.按照學(xué)校政策，給予試用期進(jìn)行轉(zhuǎn)正測評(píng)，量化工資標(biāo)準(zhǔn)，做到了公平公正，并及時(shí)與新進(jìn)員工簽訂了勞動(dòng)合同。

4.完成我院原有人事檔案的續(xù)費(fèi)工作，并新辦理了六名員工的人事檔案落戶手續(xù)。

5、完成我院33名合同制教職工的信息采集工作，并及時(shí)納入全國中等職業(yè)學(xué)校教職工信息采集系統(tǒng)。

6.日常經(jīng)常與員工溝通交流、解釋工資相關(guān)待遇疑惑、解釋?shí)徫宦氊?zé)等。起到了學(xué)校與員工的感情紐帶作用。

（四）行政工作

1、新生所需物資的采購及發(fā)放工作、電子鋼琴的采購等物品集中采購工作。

2、完成了中秋節(jié)的禮品的采購及走訪工作。

3、配合學(xué)院各部門完成了教師節(jié)、開學(xué)典禮等各項(xiàng)工作。

4、與合作單位的合作協(xié)議的簽訂以及日常聯(lián)絡(luò)工作。

5、日常來訪人員的接待以及各種會(huì)議的組織、記錄工作。

6、規(guī)范了我院值班制度，安排領(lǐng)導(dǎo)干部值班以及各個(gè)節(jié)假日值班。

7、制定學(xué)院物品采購制度，并成立學(xué)院物品采購領(lǐng)導(dǎo)小組。

8、按照上級(jí)要求完成了迎接高職評(píng)估的準(zhǔn)備工作，組織并整理了相關(guān)材料。

行政辦公室工作瑣碎、繁雜，各位員工兢兢業(yè)業(yè)、任勞任怨，很好的發(fā)揮了服務(wù)各部門的職能。在新的一年里，行政辦公室將在招聘工作、績效考核工作上，倍加努力、揚(yáng)長避短、銳意進(jìn)取，努力提高工作效率，增強(qiáng)工作主動(dòng)性、積極性和創(chuàng)造性，與時(shí)俱進(jìn)，開創(chuàng)工作的新局面，爭取創(chuàng)造更好的業(yè)績。

五、總務(wù)處工作總結(jié)

1、增設(shè)變壓器

2、完成了學(xué)生宿舍樓及教學(xué)樓的線路改造工程

總務(wù)處人員少、年齡大，但本學(xué)期任務(wù)緊迫，工作繁重，為了如期完成任務(wù)，武老師帶領(lǐng)大家不辭辛苦、任勞任怨。近兩個(gè)月為學(xué)校安裝電表105塊；安裝表箱131個(gè)；為103間宿舍重走線路；安裝插座200個(gè)；安裝樓層漏保6個(gè)；拆除表箱12個(gè)；安裝大線3條；安裝配電箱3個(gè)；為學(xué)院節(jié)省安裝費(fèi)近萬元。

六、產(chǎn)業(yè)辦工作總結(jié)

1、對(duì)原有合作對(duì)象凱創(chuàng)培訓(xùn)學(xué)校重新洽談，調(diào)整合作條件；為學(xué)員創(chuàng)收50多萬；

2、利用學(xué)?？沼嘟虒W(xué)場地引進(jìn)匯泉美術(shù)學(xué)校進(jìn)行合作，為學(xué)院創(chuàng)收10萬多元；

3、引進(jìn)并合作成立山東藝術(shù)設(shè)計(jì)學(xué)院航空學(xué)院，為學(xué)院創(chuàng)收50萬元；

4、引進(jìn)并合作共建山東藝術(shù)設(shè)計(jì)學(xué)院管弦藝術(shù)學(xué)院，為學(xué)院創(chuàng)收2萬元；，5、引進(jìn)濟(jì)南時(shí)間畫室為學(xué)院創(chuàng)收2萬元；

6、跟青春舞蹈學(xué)校進(jìn)行學(xué)歷合作，為其注冊學(xué)生27名；

7、與山東志誠動(dòng)漫學(xué)院進(jìn)行學(xué)歷合作，為其注冊學(xué)生8名，并籌備共建山東藝術(shù)設(shè)計(jì)學(xué)院志誠動(dòng)漫學(xué)院；

8、與濟(jì)南綜合藝術(shù)高中、濟(jì)南新藝培訓(xùn)學(xué)校商量籌備共建山東藝術(shù)設(shè)計(jì)學(xué)院播音主持與編導(dǎo)專業(yè)。

9、總務(wù)、后勤方面，新鍋爐的完成為學(xué)院節(jié)省6000余元，新上讀卡節(jié)水設(shè)備，大大節(jié)約了飲用水的使用量；為配合學(xué)院新上變壓器設(shè)備，加班加點(diǎn)為學(xué)校安裝電表、表箱131，為宿舍重走線路、安裝插座、漏保、配電箱等配套設(shè)施；為學(xué)院節(jié)省安裝費(fèi)近萬元，基本保證了冬季取暖電量供應(yīng)工作。

學(xué)院產(chǎn)業(yè)辦公室在學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)及全院員工共同努力下，自九月份成立以來按照學(xué)院工作要點(diǎn)及產(chǎn)業(yè)辦公室工作計(jì)劃，緊緊圍繞學(xué)院的中心工作，積極做好學(xué)院的產(chǎn)業(yè)管理、創(chuàng)收及后勤保障工作，較好的完成了本的工作任務(wù)，在新的一年里，產(chǎn)業(yè)辦公室的各項(xiàng)工作將緊緊圍繞學(xué)院總體任務(wù)目標(biāo)，以創(chuàng)收和服務(wù)為原則，充分利用學(xué)院和學(xué)會(huì)現(xiàn)有資源加強(qiáng)多方面橫向合作。力爭完成兩大目標(biāo)：①力爭為學(xué)院創(chuàng)收200萬以上，②服務(wù)滿意率達(dá)到95%以上，爭取把產(chǎn)業(yè)創(chuàng)收、后勤保障工作做到最好。

七、招生辦工作總結(jié)

2013年在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，招生工作取得了一些突破，全院招收三二連讀、計(jì)劃外本科生總共162人，相比去年有了較大進(jìn)步，但工作遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

1、通過各學(xué)校美術(shù)老師、學(xué)會(huì)會(huì)員老師，拿到學(xué)生信息近三萬條，學(xué)生信息電話直至最后報(bào)名繳費(fèi)成功率約為1%左右，高中畢業(yè)學(xué)生信息邀約成功率約為1‰。

2、參加高招會(huì)、中招會(huì)搜集學(xué)生信息，組織學(xué)生報(bào)名、面試，成績斐然。

3、組織面試會(huì)20余場，增進(jìn)學(xué)生影響力，擴(kuò)大知名度。

4、進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)招生，網(wǎng)上解答學(xué)生問題，回護(hù)我校名譽(yù)。

5、組織新生入學(xué)及注冊工作。6、2014年春季招生收集2014屆畢業(yè)生原始信息28984條，已核實(shí)信息17434條。聯(lián)絡(luò)代理學(xué)會(huì)會(huì)員以及各地學(xué)校美術(shù)學(xué)校，寄發(fā)資料1200份，為來年招生打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。在來年的招生工作中，根據(jù)我校實(shí)際，招生策略將進(jìn)行一些調(diào)整，繼續(xù)發(fā)揮我校的專業(yè)特色、藝術(shù)特色，在山東市場取得優(yōu)異成績。

回顧一年來的工作，各部門雖取得一些成績，但在看到成績的同時(shí)，更需要冷靜地進(jìn)行反思：我們在學(xué)生思想、行為習(xí)慣養(yǎng)成上還應(yīng)不斷加強(qiáng)教育督促；在教育觀念、教學(xué)方式方法、工作能力、管理水平和師德等方面還需要我們?nèi)ゲ粩嘧晕艺J(rèn)識(shí)、自我提高。

在今后的工作中，我們將進(jìn)一步加強(qiáng)自身建設(shè)，緊抓機(jī)遇，上下一心，迎難而上，努力提高管理水平，建立健全各項(xiàng)管理制度，加強(qiáng)學(xué)院日常管理，力爭2014年的教育教學(xué)各項(xiàng)工作再上新臺(tái)階。

第三篇：全院工作制度

醫(yī)院管理工作制度

一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度

（一）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室調(diào)查研究制度

1、醫(yī)領(lǐng)導(dǎo)干部要經(jīng)常深入所分管的科室，調(diào)查研究，直接掌握情況，抓好典型，協(xié)助總結(jié)推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)、糾正存在的問題，堅(jiān)持持續(xù)改進(jìn)。

2、深入科室，圍繞患者安全，重點(diǎn)了解醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、后勤保障以及服務(wù)質(zhì)量、患者生活等工作。征求科室及各類人員對(duì)醫(yī)院管理工作(包括醫(yī)院長遠(yuǎn)規(guī)劃和近期目標(biāo))的意見和建議，表揚(yáng)好人好事，改進(jìn)工作。

3、院領(lǐng)導(dǎo)要參加部分業(yè)務(wù)實(shí)踐，如查房、重大手術(shù)、疑難

病例的會(huì)診、危重患者的搶救及其他有關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)等。

(二)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部行政查房制度

1、醫(yī)院院長至少每月主持一次行政查房，各相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人參加，深入到一線科室，重點(diǎn)檢查醫(yī)療、護(hù)理、科研、教

學(xué)、后勤保障及科室管理等方面的工作情況，聽取患者和臨床

科室職工的意見和要求，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。

2、行政查房前，相關(guān)職能科室要到基層了解情況，聽取意

見反映，做好準(zhǔn)備。每次查房要確定主題，圍繞主題展開。

3、認(rèn)真做好行政查房記錄，相關(guān)科室必須限期給予答復(fù)和

反饋，并在下一次查房時(shí)作匯報(bào)。

(三)領(lǐng)導(dǎo)班子集體專題研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作制度

1、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體至少每季度召開一次專題會(huì)議，評(píng)估在保持醫(yī)院的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。

2、緊密圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重點(diǎn)與目標(biāo)，對(duì)存在的不良事件與缺陷，要從管理體系、運(yùn)行機(jī)制與制度程序中提出有針對(duì)性的整改意見，形成良好的醫(yī)院質(zhì)量與安全文化氛圍。

3、每季度至少召開一次有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體參加的“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理”全院專題工作會(huì)議，以及不同層次多種形式的工作會(huì)議。

二、會(huì)議制度

1、院務(wù)會(huì)

由院長主持，院黨政領(lǐng)導(dǎo)班子、院務(wù)會(huì)成員和有關(guān)人員參加。每2周一次，傳達(dá)上級(jí)指示，研究和安排工作。

2、院周會(huì) 由正/副院長主持，科主任(負(fù)責(zé)人)、護(hù)士長及各科負(fù)責(zé)人參加。每2周一次，傳達(dá)上級(jí)指示，小結(jié)上周工作，布置本周工作。

3、科主任會(huì)

由正/副院長主持，科(室)主任或負(fù)責(zé)人參加，匯報(bào)、研究及交流醫(yī)療、管理、科研、教學(xué)等工作情況。

4、科周會(huì)

由科室正/副主任主持，病房、門診負(fù)責(zé)醫(yī)師等和護(hù)士長參加。每周一次，傳達(dá)上級(jí)指示，研究和安排本周工作。

5、科務(wù)會(huì)

由科室正/副主任主持，全科人員參加。每月一次，檢查各項(xiàng)制度和工作人員職責(zé)的執(zhí)行情況，總結(jié)和布置工作。

6、護(hù)士長例會(huì)

由護(hù)理部正/副主任或正/副總護(hù)士長主持，各科室、病區(qū)護(hù)士長參加。至少每2周一次，總結(jié)上周護(hù)理工作，布置本周護(hù)理工作。

7、門診例會(huì)

由醫(yī)務(wù)科或門診部正/副主任主持，所有在門診工作的各科負(fù)責(zé)人及護(hù)士長參加，每月一次，研究解決醫(yī)療質(zhì)量、工作人員的服務(wù)態(tài)度、急診搶救、患者就診以及門診、急診管理等有關(guān)問題，協(xié)調(diào)各科工作。

8、晨會(huì)

由病房負(fù)責(zé)醫(yī)師或護(hù)士長主持，全病房人員參。每晨上班15分鐘內(nèi)召開，進(jìn)行交接班，聽取值班人員匯報(bào)；醫(yī)療、護(hù)理以及管理工作申存在的主要問題，布置當(dāng)日工作。

9、院患者座談會(huì) 由病房護(hù)士長或指定專人召開，患者代表參加。醫(yī)院每季度一次，科室一般每月一次，聽取并征求住院患者及家屬的意見，相互溝通，增進(jìn)了解和信任，改進(jìn)工作。

10、醫(yī)、護(hù)、技聯(lián)席會(huì)議 由業(yè)務(wù)院長主持，相關(guān)職能管理與醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科(室)主任或負(fù)責(zé)人參加，匯報(bào)診療服務(wù)流程中存在的缺陷，提出整改與協(xié)調(diào)的意見與措施。

11、黨政聯(lián)席會(huì) 由院長主持，院黨政領(lǐng)導(dǎo)參加；每季度一次，討論、研究重大事項(xiàng)、重要項(xiàng)目、重要干部任免和大額度資金的使用。

三、請示報(bào)告制度

凡有下列情況，必須及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門請示或者報(bào)告：

1、當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重危及醫(yī)療質(zhì)量與安全的事件時(shí)。

2、有嚴(yán)重工傷真重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動(dòng)員全院力量搶救的患者時(shí)。

3、有重大手術(shù)、重要臟器切除、截肢，首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床應(yīng)用時(shí)。

4、將要實(shí)施緊急搶救生命的手術(shù)而患者的親屬不在時(shí)。

5、發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯(cuò)，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時(shí)。

6、收治涉及法律和政治敏感人員以及有自殺跡象的患者時(shí)。務(wù)時(shí)。

7、購買貴重醫(yī)療器械或重大經(jīng)濟(jì)開支報(bào)批時(shí)。

8、需增補(bǔ)、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時(shí)。

9、工作人員因公出差、院外會(huì)診、參加會(huì)診、接受院外任務(wù)時(shí)。

10、參加院外進(jìn)修學(xué)習(xí)，接收來院進(jìn)修人員時(shí)。

11、國內(nèi)、外學(xué)者來院訪問、交流，開展臨床診療活動(dòng)時(shí)。

四、醫(yī)院總值班制度

1、醫(yī)院總值班由院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、職能部門和有關(guān)人員參加，負(fù)責(zé)處理非辦公時(shí)間的醫(yī)務(wù)、行政和臨時(shí)事宜，及時(shí)傳達(dá)、處理上級(jí)指示和緊急通知，簽收重要文件、承接未辦事項(xiàng)，檢查夜間各崗位工作人員的工作情況等。

2、三級(jí)醫(yī)院及二級(jí)甲等醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療(救治危重患者)工作量需要，可在夜間及節(jié)假日增設(shè)醫(yī)療總值班，由醫(yī)療管埋職能部門 及臨床、技科室負(fù)責(zé)人員參加。

3、總值班應(yīng)當(dāng)掌握全院危重患者情況，對(duì)病?；颊?，要到 床前了解病情及治療、監(jiān)護(hù)情況，協(xié)調(diào)處理有關(guān)會(huì)診、搶救問題，掌握轉(zhuǎn)院患者的情況，了解轉(zhuǎn)診原因，根據(jù)規(guī)定做出決定，做好記錄，交班時(shí)報(bào)醫(yī)療管理部門和業(yè)務(wù)副院長。

4、醫(yī)院要確定總值班人員的職責(zé)與權(quán)限。總值班人員應(yīng)當(dāng)做好值班記錄，認(rèn)真交接班，不得擅自離開崗位。

五、衛(wèi)生工作制度

1、把愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)列入醫(yī)院工作的議事日程。成立愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)或小組，每季度至少召開一次會(huì)議。

2、為服務(wù)人群提供衛(wèi)生與健康宣傳教育服務(wù)，提高衛(wèi)生與健康意識(shí)，增進(jìn)服務(wù)人群的身體健康素質(zhì)。

3、認(rèn)真搞好室內(nèi)，環(huán)境和個(gè)人衛(wèi)生，切實(shí)貫徹飲食衛(wèi)生“五四”制，認(rèn)真執(zhí)行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。

4、醫(yī)療廢棄物的管理應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)院感染管理原則。

5、堅(jiān)持突擊與日常相結(jié)合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度。

6、認(rèn)真抓好衛(wèi)生檢查、競賽、評(píng)比，定期公布檢查結(jié)果。

7、有計(jì)劃地植草、種樹，美化環(huán)境。

8、認(rèn)真做好環(huán)境保護(hù)工作，按國家規(guī)定，對(duì)“三廢”(廢水、廢氣、廢渣)進(jìn)行無害化處理。

六、病歷管理制度

1、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)病歷管理，嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實(shí)，完整，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪。竊取病歷。

2、醫(yī)院必須設(shè)置專門部門或者配備專(兼)職人員，負(fù)責(zé)全

案(門診、急診、住院)的收集、整理和保管工作。至少要為與工傷保險(xiǎn)、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案，有條件的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)為所有患者建立并保存病歷。

3、有適宜的病歷編號(hào)系統(tǒng)，病歷編號(hào)是患者在本院就診病

案唯一及永久性的編號(hào)。

4、醫(yī)師要嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的規(guī)定書寫病歷。

醫(yī)院要加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點(diǎn)是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與患者安全管理持續(xù)改進(jìn)提供支持。

5、患者出院時(shí)，由醫(yī)師按照規(guī)定的格式填寫首頁后，由病

人員在出院后24—48小時(shí)內(nèi)回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對(duì)回收的病歷進(jìn)行任何形式的修改，同時(shí)要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，按編號(hào)排列后上架存檔。急診死亡患者的病歷由醫(yī)院保管。

6、除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應(yīng)當(dāng)妥善保管和愛護(hù)借用的病 歷，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散或丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其他院外單位一般不予外借。院外單位借閱人持介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理部門核準(zhǔn)，可以摘錄病史。

7、有病歷安全管理制度，設(shè)施與具體措施到位，病歷封存或提供病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng)當(dāng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定；應(yīng)當(dāng)配備專門場所供相關(guān)部門人員查詢、摘錄相關(guān)病歷。

8、本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。

9、住院病歷原則上應(yīng)當(dāng)永久保存，門診病歷至少保存15 年，住院病歷至少保存30 年，涉及患者個(gè)人隱私的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國統(tǒng)計(jì)法》予以保密。

10、二級(jí)甲等及以上醫(yī)院專門從事住院病歷管理的人員與醫(yī)院病床位比不得少于1:50；專門從事門診病歷管理的人員與醫(yī)院日均門診量的比不得少于1:300。

七、醫(yī)院統(tǒng)計(jì)制度

1、醫(yī)院必須建立和健全登記、統(tǒng)計(jì)制度。

2、各種醫(yī)療登記，耍填寫完整；準(zhǔn)確，字跡清楚，并妥善保管。

2.1 臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時(shí)填報(bào)患者流動(dòng)日報(bào)。2.2 門診各科應(yīng)當(dāng)填寫好患者流動(dòng)情況和門診登記。2.3 醫(yī)技科室應(yīng)當(dāng)做好各項(xiàng)工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。2.4 做好資料收集和匯編分析，發(fā)揮統(tǒng)計(jì)咨詢的作用。

3、醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)，至少應(yīng)當(dāng)包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、患者疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、無菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥，以及醫(yī)技科室；工作數(shù)量、質(zhì)量等。

4、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)統(tǒng)計(jì)資料，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問題，改進(jìn)工作。

5、統(tǒng)計(jì)員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作，按期完成各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審閱后，上報(bào)衛(wèi)生行政部門。

6、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)逐步做到通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)工作。

7、按照《統(tǒng)計(jì)法》對(duì)院內(nèi)數(shù)據(jù)資料做好保密工作。

八、醫(yī)學(xué)圖書館/室管理制度

1、醫(yī)學(xué)圖書館/室是醫(yī)院的文獻(xiàn)信息中心，是為醫(yī)療、教學(xué)、科研、和管理服務(wù)的專業(yè)技術(shù)性機(jī)構(gòu)，是醫(yī)院信息化的重要組成部分。醫(yī)院圖書館/室的建設(shè)和發(fā)展應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展相適應(yīng)。

2、三級(jí)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立與醫(yī)院規(guī)模等級(jí)相適應(yīng)的圖書館/室，圖書館/室應(yīng)當(dāng)在科研主管部門的領(lǐng)導(dǎo)下實(shí)行館長負(fù)責(zé)制。

3、根據(jù)醫(yī)院臨床、教學(xué)、科研和管理的需要，有計(jì)劃地組信息需求進(jìn)行論證與評(píng)估，依據(jù)本地區(qū)或系統(tǒng)內(nèi)文獻(xiàn)資源情況，制訂本館/室的文獻(xiàn)信息資源建設(shè)方案，有計(jì)劃、有重點(diǎn)地收集國內(nèi)外各種醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科的文獻(xiàn)，形成具有本館特色的館藏體系。

4、樹立“以人為本”、“讀者第一，服務(wù)至上”的宗旨，健全服務(wù)體系，開展多層次多種方式的讀者服務(wù)工作，提高圖書館/室文獻(xiàn)信息資源的利用率。

5、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，制定業(yè)務(wù)工作規(guī)范，注重工作數(shù)量、效果的統(tǒng)計(jì)和積累，做好館內(nèi)各種數(shù)據(jù)備份及各項(xiàng)館藏統(tǒng)計(jì)工作。

6、圖書館/室應(yīng)當(dāng)有固定的館舍，正常運(yùn)行和持續(xù)發(fā)展所必需的經(jīng)費(fèi)列入醫(yī)院預(yù)算。

九、進(jìn)修工作管理制度

1、進(jìn)修工作由醫(yī)院根據(jù)有關(guān)規(guī)定要求及實(shí)際能力統(tǒng)一計(jì)劃、安排。

2、醫(yī)院要有專人負(fù)責(zé)進(jìn)修工作，認(rèn)真執(zhí)行進(jìn)修工作的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格掌握進(jìn)修人員條件。各科要選派有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)進(jìn)修人員。帶教者應(yīng)當(dāng)根據(jù)進(jìn)修人員具體情況擬定計(jì)劃，定期檢查，努力完成。

3、進(jìn)修人員要遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，不得自行調(diào)換進(jìn)修科目，不得隨意延長學(xué)習(xí)時(shí)間，進(jìn)修時(shí)間不安排探親假。

4、醫(yī)療、護(hù)理科目進(jìn)修人員應(yīng)當(dāng)是在選送醫(yī)院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理醫(yī)師）與注冊護(hù)師。進(jìn)修人員的普通處方權(quán)，由指導(dǎo) 醫(yī)師提出，并經(jīng)科主任同意，報(bào)請醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)授權(quán)，進(jìn)修結(jié)束自動(dòng)終止。

5、進(jìn)修人員須在上級(jí)醫(yī)師（護(hù)師）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)，不得獨(dú)立出具診斷證明及診斷報(bào)告。

6、進(jìn)修人員書寫的各類醫(yī)療、護(hù)理記錄文件，需經(jīng)指導(dǎo)醫(yī)師（護(hù)師）簽名確認(rèn)。

7、醫(yī)療、護(hù)理管理部門要經(jīng)常了解進(jìn)修人員情況，關(guān)心他們的學(xué)習(xí)和生活，定期召開座斷會(huì)，征求意見，改進(jìn)工作。

8、進(jìn)修人員在醫(yī)院工作中的特殊貢獻(xiàn)者應(yīng)當(dāng)給予表揚(yáng)。醫(yī)療作風(fēng)惡劣或犯有嚴(yán)重錯(cuò)誤者，由提出意見后，連同材料和本人一起送回原單位處量。

9、進(jìn)修期滿，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)做好進(jìn)修人員的考核和鑒定工作，并辦理離院手續(xù)。

十、患者入院、出院工作管理制度

1、醫(yī)院有各種疾病的收住院治療的標(biāo)準(zhǔn)、制度或程序。由本院具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師通過病還必須診斷決定住院。

2、醫(yī)師要依據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源（人力、技術(shù)、設(shè)備等）承受能力來決定是否收住院，還是及時(shí)轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院診療。

3、每一個(gè)患者從門診或急診到收入院的過程都有完整的記錄，應(yīng)當(dāng)都包含有明確的住院日是、入院時(shí)的患者身體狀態(tài)、精神狀況的評(píng)價(jià)，向患者說明，取得理解與同意。

4、醫(yī)院有急危重癥及預(yù)約手術(shù)患者優(yōu)先收住的具體規(guī)定及辦 法，各病區(qū)保護(hù)1至2張應(yīng)急床位。

5、對(duì)于需收住院重癥監(jiān)護(hù)病房的，應(yīng)當(dāng)明確地向患者及其家屬告知收住的理由、預(yù)期效果及費(fèi)用，取得理解與同意，患者運(yùn)送途中要保障其安全。

6、危重癥患者轉(zhuǎn)院前應(yīng)當(dāng)向患者及其家屬告知轉(zhuǎn)院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解與同意，有轉(zhuǎn)院記錄，并與上級(jí)醫(yī)院取得聯(lián)系，必須時(shí)可派醫(yī)務(wù)人員護(hù)送。

7、患者出院應(yīng)當(dāng)由本科的主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師查房決定，并提前一天通知住院處辦理出院手續(xù)。病房護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)依結(jié)帳單發(fā)給出院證、出院小結(jié)等文件，并清點(diǎn)收回患者住院期間所有醫(yī)院的物品。

8、醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情為出院患者提供必要的服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、生活或工作中的注意事項(xiàng)等健康指導(dǎo)。

9、每一位出院患者都有出院辦結(jié)的副本，主要內(nèi)容有入院時(shí)情況、診斷名稱、治療方法、效果、出院帶藥、出院的注意事項(xiàng)以及康復(fù)指導(dǎo)等。

10、逐步做到由負(fù)責(zé)治療患者的醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行首次出院隨訪，通過病歷記錄向社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)介紹診療情況，以保持服務(wù)連貫性。

11、病情不宜出院而患者或家屬要求自動(dòng)出院者，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)加以勸阻，充分說明可能造成的不良后果，如說服無效者，應(yīng)當(dāng) 報(bào)請病房主管醫(yī)（科主任）批準(zhǔn)，由患者或其家屬在病歷中簽署相關(guān)知情文件后辦理出院手續(xù)，方可離院。經(jīng)主治醫(yī)師通知出院而不出院者，通知所在單位或有部門接回或送回。

十一、住院處工作制度

1、出入院患者統(tǒng)一由住院處辦理手續(xù)。病房無空床不得預(yù)辦住院手續(xù)。

2、患者憑醫(yī)師開具的住院證、門急診病歷、醫(yī)療保險(xiǎn)證等到住院處辦理手續(xù)，自費(fèi)患者按規(guī)定預(yù)交住院費(fèi)，住院處丙通知病區(qū)。危重患者可先住院后補(bǔ)辦手續(xù)。

3、患者住院應(yīng)當(dāng)?shù)怯浧渎?lián)系人的姓名、住址、電話號(hào)碼、身份證號(hào)等病歷首頁欄目，進(jìn)行必要的衛(wèi)生處理。醫(yī)務(wù)人員要主動(dòng)、熱情地接待住院患者，介紹住院須知及病房有關(guān)制度。

4、住院處應(yīng)當(dāng)每日與病區(qū)聯(lián)系，了解病床使用及周轉(zhuǎn)情況。

5、對(duì)一時(shí)不能入院的患者要耐心解釋，請其等床住院。

6、患者辦理出院手續(xù)，一般于出院前一日由病區(qū)將住院醫(yī)囑全部送至住院處進(jìn)行核算，開具結(jié)帳單及明細(xì)清單，患者或家屬來住院處結(jié)清后，將結(jié)賬單拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。

7、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在醒目位置公示住院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并應(yīng)當(dāng)采用多種形式主動(dòng)征求出院患者對(duì)醫(yī)院服務(wù)的意見及改進(jìn)建議。

十二、探視、陪伴制度

1、為促進(jìn)患著早日康復(fù)，便醫(yī)療護(hù)理工作有序進(jìn)行，要盡可能減少陪伴。

2、陪伴適用原則

2.1各種疾病導(dǎo)致多臟器損害，病情嚴(yán)重，且不在?？票O(jiān)室監(jiān)護(hù)者。

2.2 病情有可能突然發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥者。

2.3 疾病診斷不清或病情反復(fù)、發(fā)展等情況而導(dǎo)致生活不

自理者。

2.4 各種原因造成的精神異常、意識(shí)障礙者。2.5 各種介入治療、手術(shù)后者。2.6語言溝通障礙、失明及失聰者。2.7 有自殺傾向者。

2.8 年齡過大(超過75歲以上)，年齡過小(10歲以下)者;2.9 醫(yī)師認(rèn)為診療需要陪伴的其他患者。

3、凡是患者病情需陪伴者，須經(jīng)主管醫(yī)生及護(hù)士長同意，給陪伴證(蓋章有效)，方可陪伴。病情穩(wěn)定后，停止陪伴同時(shí)收回陪伴證，并隨需要增發(fā)或收回。

4、陪伴者須遵守下列規(guī)定

4.1與醫(yī)護(hù)人員密切配合，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下照顧患者。4.2自覺遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，不得隨地吐痰，不在院內(nèi)吸煙和飲酒，不串病房，不在病房里洗澡、洗頭、洗衣服和蒸煮自帶的食物，不得自帶行軍床、躺椅等。不吃患者飲食，保持病房的安靜和清潔衛(wèi)生。

4.3節(jié)約水電，愛護(hù)國家財(cái)產(chǎn)，損壞公物須照價(jià)賠償。4.4 陪伴只限一人，設(shè)定換班時(shí)間，出入院出示“陪伴證”，攜帶物品出院需經(jīng)病房值班護(hù)士開具證明。

4.5有事離開患者，必須通知醫(yī)護(hù)人員。4.6 不得私自將患者帶離至院外。

5、陪伴人員如違反院規(guī)或影響醫(yī)院治安，經(jīng)說服教育無效者?？赏Ｖ蛊渑惆?，并與有關(guān)部門聯(lián)系處理。

6、對(duì)危重?fù)尵然颊?，須?jīng)醫(yī)師同意后方可給予探視。

十三、掛號(hào)工作制度

1、實(shí)行預(yù)約掛號(hào)服務(wù)，為患者提供就醫(yī)方便。、門診患者應(yīng) 當(dāng)先掛號(hào)后診病(危重?fù)尵瘸獾夺t(yī)院應(yīng)在門診顯著位置公示出診醫(yī)師信息。

2、應(yīng)采取多種方式提供預(yù)約掛號(hào)服務(wù)，方便患者就醫(yī)。初診病歷要填齊首頁上端各欄，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、住址、就診日期，由醫(yī)院建檔的應(yīng)當(dāng)復(fù)寫入檔或?qū)⑿畔⑤斎霋焯?hào)卡。實(shí)行門診病歷保管的醫(yī)院，復(fù)診患者憑掛號(hào)證/卡，找出病歷，分別送至就診科室。

3、同時(shí)就診兩個(gè)科室的患者，應(yīng)當(dāng)分別掛號(hào)；會(huì)診例外。

4、掛號(hào)診療當(dāng)日一次有效，繼續(xù)就診應(yīng)當(dāng)重新掛號(hào)。

5、初診、復(fù)診病歷，均應(yīng)直接送至就診科室。

6、下班前取回當(dāng)日就診病歷，依次整理上架歸檔，對(duì)自行保管門診病歷本的就診者，可在就診后交至就診患者本人。

7、按病歷號(hào)及時(shí)將各種檢驗(yàn)報(bào)告貼到病歷頁上。

8、掛號(hào)收入的現(xiàn)金要依照醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理制度存入銀行，做到賬目清楚、結(jié)算及時(shí)。

9、對(duì)國家、省市相關(guān)政策規(guī)定享受優(yōu)先優(yōu)撫人員，實(shí)行優(yōu)先掛號(hào)。

十四、醫(yī)院職工上崗教育制度

1、醫(yī)院要對(duì)每年新分配到崗的職工實(shí)行崗前教育，崗前培訓(xùn)的時(shí)間不得少于一周。

2、崗前職業(yè)教育主要內(nèi)容有：法規(guī)與理念教育，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方針政策教育，醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德教育，醫(yī)院工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全管理措施及各類人員崗位職責(zé)，醫(yī)學(xué)文件（病歷)書寫的基本規(guī)范與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，心肺復(fù)蘇的基本技能，醫(yī)療衛(wèi)生工作概況及所在醫(yī)院情況，現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā)展以及消防安全知識(shí)與技能培訓(xùn)等有關(guān)內(nèi)容。

3、崗前教育要經(jīng)院方考核合格者方可上崗。

4、其他新上崗的職工，要依照本制度自學(xué)和考核。

5、崗前教育集中培訓(xùn)應(yīng)當(dāng)與試用期教育結(jié)合起來。新上崗的醫(yī)務(wù)人員在試用期內(nèi)，除進(jìn)行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)外，仍須堅(jiān)持崗位崗位教育培訓(xùn)，并在試用期結(jié)束前作出評(píng)價(jià)。

十五、在崗職工規(guī)范化培訓(xùn)制度（試行）

1、根據(jù)國家繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院必須實(shí)行在崗

終身培訓(xùn)教育，抓好人才培訓(xùn)工作，從難從嚴(yán)要求，進(jìn)行正訓(xùn)練。

2、醫(yī)院在崗職工繼續(xù)教育工作規(guī)范化培訓(xùn)包括：?？婆嘤?xùn)、亞?？婆嘤?xùn)及終身繼續(xù)教育三階段；應(yīng)當(dāng)設(shè)專人管理，在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)計(jì)劃、組織和考核工作，建立技術(shù)檔案。

3、醫(yī)院和科室應(yīng)當(dāng)制訂出在職職工繼續(xù)教育規(guī)范化培訓(xùn)

計(jì)劃，以及保證計(jì)劃完成的具體措施。

4、對(duì)所有職工的培訓(xùn)，都要強(qiáng)調(diào)從基本理論、基本知識(shí)和基本技能入手，可采用崗位實(shí)踐、脫產(chǎn)進(jìn)修、建立導(dǎo)師制等多種途徑，不斷提高和深化專業(yè)理論、實(shí)踐能力以及外語水平。

5、醫(yī)院定期檢查培訓(xùn)計(jì)劃執(zhí)行情況，至少一年一次。對(duì)培訓(xùn)人才成績突出的單位，應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)。

十六、社會(huì)監(jiān)督制度

1、醫(yī)院內(nèi)要設(shè)立社會(huì)監(jiān)督電話和意見箱，有專人負(fù)責(zé)管理。

2、建立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與所在地區(qū)聯(lián)系制度，聽取和了解所在地區(qū)群眾的反映與意見。

3、不定期向患者發(fā)放征求意見卡，進(jìn)行滿意度調(diào)查或召開醫(yī)患座談會(huì)。

4、聘請社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員，定期召開有關(guān)人員座談會(huì)，征求意見。

十七、醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度

1、醫(yī)院須把醫(yī)德教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)作為目標(biāo)管理的重要內(nèi)容。

2、醫(yī)院須認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部發(fā)布的《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)制度的指導(dǎo)意見(試行)》。

3、醫(yī)院要根據(jù)醫(yī)德規(guī)范，結(jié)合實(shí)際情況，建立醫(yī)德考核評(píng)價(jià)制度，制定具體的、切實(shí)可行的醫(yī)德考核標(biāo)準(zhǔn)及辦法，建立并不斷完善醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)制度。

4、醫(yī)德考核以自我評(píng)價(jià)與社會(huì)評(píng)價(jià)、科室考核與上級(jí)考核、定期考核與隨時(shí)考核相結(jié)合的辦法進(jìn)行。

5、醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德考核結(jié)果，要作為聘任、任職、提薪、晉升以及評(píng)優(yōu)的重要條件之一。

6、醫(yī)德考核成績優(yōu)秀者，應(yīng)當(dāng)給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；醫(yī)德考成績差者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行批評(píng)教育；嚴(yán)重違反醫(yī)德規(guī)范，觸犯行政規(guī)章及法律者，應(yīng)當(dāng)給予相應(yīng)的處罰。

十八、逐級(jí)技術(shù)指導(dǎo)制度

1、城市醫(yī)院支援農(nóng)村、支援城市基層，互相協(xié)作，逐級(jí)指導(dǎo)，是醫(yī)院的責(zé)任與義務(wù)，必須做到經(jīng)?；⒅贫然?。

2、醫(yī)院支援農(nóng)村、城市基層衛(wèi)生事業(yè)的工作要按照衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)劃；采取劃區(qū)包干，分工負(fù)責(zé)，定點(diǎn)掛鉤，對(duì)口支援等方法進(jìn)行。

3、根據(jù)衛(wèi)生行政部門要求，制訂醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的和中長期工作計(jì)劃。承擔(dān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、技術(shù)支持、人才培養(yǎng)等任務(wù)。

4、支援與受援雙方必須簽訂協(xié)議，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能任務(wù)的框架內(nèi)，定目標(biāo)、定任務(wù)、定方式、定時(shí)間和評(píng)價(jià)標(biāo)，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

5、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)受援醫(yī)院的需求情況，選派有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療

技術(shù)人員和醫(yī)院管理人員參加支援工作，以保證質(zhì)量。

6、支援基層工作的醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真遵守本院與受援單位簽訂的協(xié)議或合同。醫(yī)務(wù)人員支援基層的實(shí)績要作為考核的內(nèi)容之

一。

7、醫(yī)務(wù)人員支援基層工作期間除由原單位照發(fā)工資、獎(jiǎng)金

及福利待遇不變外，受援醫(yī)院可根據(jù)不同情況給予適當(dāng)補(bǔ)貼莉和提供適當(dāng)?shù)纳?、工作條件。

8、新技術(shù)開發(fā)轉(zhuǎn)讓和技術(shù)指導(dǎo)要按《知識(shí)產(chǎn)權(quán)法》的有關(guān)

法規(guī)執(zhí)行。

十九、檔案管理制度（試行）

1、醫(yī)院全部檔案（病案除外）實(shí)行集中統(tǒng)一管理，各類檔案按要求于相應(yīng)期限內(nèi)統(tǒng)一歸檔，任何科室或個(gè)人不得長期或私自保存應(yīng)當(dāng)歸檔的文件資料，保證檔案的完整、準(zhǔn)確、系統(tǒng)。

2、二級(jí)甲等以上醫(yī)院設(shè)立檔案管理部門，其他醫(yī)院應(yīng)專(兼)職檔案管理人員。建立檔案統(tǒng)計(jì)制度，對(duì)檔案的收進(jìn)、移出、保管、利用等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并按照規(guī)定向檔案業(yè)務(wù)機(jī)關(guān)報(bào)送檔案工作基本情況統(tǒng)計(jì)表。

3、根據(jù)需要編制各種檢索工具，并利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行檢索，開展檔案編研工作，積極開展檔案利用工作，提高利用效果。

4、保存的檔案主要供本單位和上級(jí)主管機(jī)關(guān)利用。建立、健全檔案的借閱制度和檔案室保密制度、檔案立卷歸檔制度、檔 案鑒定制度、檔案庫房管理制度、專兼職檔案員職責(zé)等各種制度。

5、根據(jù)國家的有關(guān)規(guī)定，編制本單位或本專業(yè)系統(tǒng)的《檔案材料保管期限表》，并報(bào)檔案業(yè)務(wù)管理機(jī)關(guān)備案。

6、醫(yī)院檔案庫房應(yīng)當(dāng)堅(jiān)固，并做到有防盜、防火、防蟲、防鼠、防潮、防塵、防高溫等設(shè)施。定期檢查檔案保管狀況，對(duì)破損或變質(zhì)的檔案應(yīng)當(dāng)及時(shí)修補(bǔ)、復(fù)制或作其他技術(shù)處理。

7、檔案保管不善，造成毀壞或丟失的，要追究有關(guān)人員律責(zé)任并予以處罰。

8、檔案保管人員必須嚴(yán)格執(zhí)行《檔案法》和《保密法》，在公共場所不得隨意談?wù)摍n案中的有關(guān)秘密事項(xiàng)，檔案保管人員調(diào)動(dòng)工作時(shí)，應(yīng)當(dāng)在離職前辦好交接手續(xù)。

二十、信息部門管理制度（試行）

1、信息部門(信息中心/信息管理中心/信息部/信息工程部)是受院長/副院長直接領(lǐng)導(dǎo)的、兼具管理職能的技術(shù)科室，其基本職能是負(fù)責(zé)醫(yī)院信息化建設(shè)的規(guī)劃、實(shí)施、運(yùn)行、維護(hù)和管理。

2、醫(yī)院信息化建設(shè)的核心內(nèi)容是醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)。醫(yī)院信息化建設(shè)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持以需求為導(dǎo)向、以應(yīng)用促發(fā)展，注重經(jīng)濟(jì)實(shí)效、技術(shù)上適度超前的基本原則，遵循規(guī)劃充分論證、分步實(shí)施、試點(diǎn)運(yùn)行、階段見效、持續(xù)發(fā)展的實(shí)施策略。

3、醫(yī)院可以根據(jù)工作的需要，對(duì)信息中心、醫(yī)學(xué)工程處（設(shè)備科/器材科)、統(tǒng)計(jì)科、病案科、圖書館乃至通訊部門進(jìn)行機(jī)構(gòu)和功能的重組和歸并。

4、在醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)過程中，必須堅(jiān)持以全院大局為

優(yōu)先考慮，在院長/副院長的授權(quán)下完成信息資源的平衡調(diào)配，避免形成信息孤島，并確保相關(guān)任務(wù)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整的執(zhí)行和完成。

5、為保證醫(yī)院信息化建設(shè)的順暢進(jìn)行，信息部門必須爭取院方提供必要的支持條件。包括充足的專業(yè)技術(shù)人員配備，符合國家及行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的信息處理設(shè)備、運(yùn)行環(huán)境和辦公空間，滿足醫(yī)院信息化發(fā)展需要的預(yù)算資金。

6、信息部門負(fù)有貫徹執(zhí)行國家和衛(wèi)生行政管理部門發(fā)布的 有關(guān)信息化的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、政策、條例、規(guī)程和辦法的責(zé)任。

7、參照國家和衛(wèi)生行業(yè)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)情況，制定相應(yīng)的管理制度和操作規(guī)程并貫徹執(zhí)行。相關(guān)管理制度應(yīng)包括但不限于：

7.1信息安全與保密管理 7.2信息共享管理 7.3機(jī)房管理 7.4 網(wǎng)絡(luò)管理 7.5數(shù)據(jù)庫管理 7.6應(yīng)用系統(tǒng)操作規(guī)程 7.7信息標(biāo)準(zhǔn)化管理 7.8用戶管理 7.9數(shù)據(jù)備份管理

7.10應(yīng)急事件處理預(yù)案

7.11人員培訓(xùn)

8、確立為醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研和管理服務(wù)的意識(shí)；參照信息技術(shù)治理的理念和方法，推動(dòng)信息管理和服務(wù)的規(guī)范化。

9、信息工程的立項(xiàng)、審批、實(shí)施、驗(yàn)收應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)規(guī)定履行招標(biāo)、論證手續(xù)，并接受財(cái)務(wù)和審計(jì)部門的監(jiān)督。

10、加強(qiáng)以醫(yī)學(xué)信息學(xué)為基礎(chǔ)的專業(yè)學(xué)科建設(shè)，強(qiáng)化對(duì)信息中心工作人員的相關(guān)專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，提高其分析、處理問題的水平和能力，為臨床和管理部門提供及時(shí)、優(yōu)質(zhì)的信息服務(wù)。

二十一、制度、操作常規(guī)變更批準(zhǔn)制度（試行）

1、制度、操作常規(guī)變更立足于確保患者生命安全、實(shí)事求是、提高工作效率和工作質(zhì)量。

2、制度、操作常規(guī)如有變更需求，科室報(bào)請醫(yī)院職能部門同意，由醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)審核后，由院長批準(zhǔn)后執(zhí)行。

3、變更程序

3.1對(duì)現(xiàn)有制度、操作常規(guī)的自我完善和補(bǔ)充。

3.2對(duì)新出現(xiàn)的工作，需要制定新的制度或操作常規(guī)。

3.3將修改的或新制定的制度、操作常規(guī)提交醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)審核，對(duì)其提出意見或建議，進(jìn)一步完善。

3.4 制度、操作常規(guī)變更后或新制定的，應(yīng)當(dāng)設(shè)置3~6個(gè)月試行期，經(jīng)過可行性再評(píng)價(jià)后方可正式列入實(shí)施。3.5制度、操作常規(guī)變更或新制定后，文件上均標(biāo)有本制度執(zhí)行起止時(shí)間及批準(zhǔn)人。

4、變更后的制度、操作常規(guī)應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知相關(guān)科室與人員，在認(rèn)真組織培訓(xùn)與學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上再執(zhí)行。

5、重大制度、操作常規(guī)變更要多部門做好協(xié)調(diào)，保持一致性，并向全院通報(bào)。

二十二、衛(wèi)生技術(shù)人力資源管理制度（試行）

1、醫(yī)院聘用具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員是保障醫(yī)療質(zhì)患者安全的基本準(zhǔn)則。

2、醫(yī)院要有適合于本院的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的聘用制度、評(píng)價(jià)程序，具有活力的運(yùn)行機(jī)制，使人力資源得到不斷的更新，要注重衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)際為患者提供診療服務(wù)的工作能力。

3、醫(yī)院有人力資源配置原則與工作崗位設(shè)置方案的文件，所配置的衛(wèi)生技術(shù)人員全部符合《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》規(guī)定的要求。

3.1各科室人力資源配各合理并滿足需要，各級(jí)各類衛(wèi)生人員的梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。

3.2 各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員的配比應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，與工作量相匹配。

3.3 醫(yī)師的梯隊(duì)結(jié)構(gòu)與實(shí)際技能符合三級(jí)查房的要求；護(hù)理人員的數(shù)量與梯隊(duì)(含年齡和學(xué)歷層次)結(jié)構(gòu)合理，滿足分級(jí)護(hù)理的質(zhì)量保證需要。3.4 當(dāng)床位使用率大于97%時(shí)應(yīng)當(dāng)有人員的配比調(diào)整機(jī)制人員與儲(chǔ)備機(jī)制。

3.5主要臨床、醫(yī)技科室均配有高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員。

4、建立實(shí)行全院崗位職務(wù)聘用的體制與程序，設(shè)置試用期，做到公開、公平、公正；對(duì)每一種職種崗位的職責(zé)、資質(zhì)、實(shí)際能力有明確的要求。

5、在院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具備相應(yīng)崗位的任職資實(shí)際服務(wù)能力，并是按照法規(guī)要求具有執(zhí)業(yè)資格和在本院注冊，接受過不同等級(jí)的復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)的合格者。

6、建立衛(wèi)生技術(shù)人員能力定期評(píng)價(jià)的機(jī)制，要對(duì)醫(yī)師的資質(zhì)（括、技術(shù)能力、服務(wù)品質(zhì)、職業(yè)道德)至少每三年重新審核一次，以確保他們具有能夠在醫(yī)院繼續(xù)為患者服務(wù)的資質(zhì)。

7、建立院、科兩級(jí)坐吃山空緊急替代的制度與程序，以確?；颊攉@得連貫診療，尤其是急診、夜間與節(jié)假日。

8、有保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的規(guī)范與措施。

二十三、醫(yī)院標(biāo)識(shí)管理制度（試行）

1、醫(yī)院要設(shè)立醒目、明晰的診療區(qū)域指示標(biāo)識(shí)(包括夜標(biāo)識(shí))和路標(biāo)，并責(zé)成專人負(fù)責(zé)管理。

2、所用標(biāo)識(shí)要規(guī)范統(tǒng)一，美觀大方。通用標(biāo)識(shí)應(yīng)當(dāng)按國家慣例進(jìn)行繪制，衛(wèi)生系統(tǒng)通用標(biāo)識(shí)按衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定制作。

3、醫(yī)院內(nèi)部標(biāo)識(shí)設(shè)立部位，要根據(jù)醫(yī)院環(huán)境，統(tǒng)一規(guī)劃不準(zhǔn)隨意亂設(shè)。

4、所有標(biāo)識(shí)的色彩、圖形、比例、字體均應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按醫(yī)院提供版圖制作，以示嚴(yán)肅;字體應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一規(guī)范，不用繁體字。

5、院內(nèi)己經(jīng)陳舊的標(biāo)識(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)修整更換，己經(jīng)過時(shí)的標(biāo)識(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)清除。

6、所有標(biāo)識(shí)的語言文字應(yīng)當(dāng)符合國家語言文字規(guī)范的規(guī)定要求。

7、工作人員佩戴的胸牌，至少應(yīng)當(dāng)有姓名、職稱、所在科室等項(xiàng)目，進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員與本院工作人員應(yīng)當(dāng)有區(qū)別。

8、要注意與安全有關(guān)的防跌倒、防燙傷、消防通道等標(biāo)識(shí)

二十四、消防與安全管理制度（試行）

1、全面落實(shí)公安部《機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》的要求。

2、落實(shí)逐級(jí)(院所、處科、班組)安全責(zé)任制，明確職責(zé)，專人負(fù)責(zé)，落實(shí)責(zé)任，不斷完善和落實(shí)各類應(yīng)急處置預(yù)案，提高技防、物防、人防的覆蓋面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。

3、醫(yī)院要對(duì)醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常進(jìn)行安全保衛(wèi)、消防安全的宣傳

實(shí)做好應(yīng)急醫(yī)療救護(hù)工作，加強(qiáng)培訓(xùn)和演練。

4、建立門衛(wèi)、值班、巡查制度；值班、值勤人員忠于職守、堅(jiān)守崗位、認(rèn)真檢查，熟悉應(yīng)急處置組織程序和措施；做好值班日記，巡查記錄。

5、加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)要害部門的安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)管理制 度；崗位責(zé)任制度、安全操作規(guī)程、交接班制度、來訪登記制度、安全應(yīng)急預(yù)案；財(cái)務(wù)、收費(fèi)處等部門，貴重物品使用、保管、存儲(chǔ)、運(yùn)輸，存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、傳染性、腐蝕性等危險(xiǎn)物品和傳染性菌種的部門應(yīng)當(dāng)作為重點(diǎn)部門管理。

6、安裝符合國家標(biāo)準(zhǔn)的防入侵、電視監(jiān)控、消防報(bào)警等安全

術(shù)防范設(shè)施，并能正常發(fā)揮作用。

7、建筑結(jié)構(gòu)、環(huán)境與清潔符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)防護(hù)要求；環(huán)境與清潔應(yīng)當(dāng)符合規(guī)范要求，室內(nèi)嚴(yán)禁存放易燃、易爆物品，嚴(yán)禁堆放雜物，禁止吸煙。

8、切實(shí)落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消防安全管理》(ws308-2009)強(qiáng)制性行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的通用要求，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，制定醫(yī)院的消防安全責(zé)任制、消防安全制度、保障消防安全的操作規(guī)程，安全疏散出口的設(shè)置與管理，配置消防設(shè)施、滅火器材、消防安全標(biāo)志和應(yīng)急燈，夜間防火巡查規(guī)定，消防安全培訓(xùn)與演練等的實(shí)施細(xì)則。

二十五、投訴處理管理制度（試行）

1、徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法(試行)》，醫(yī)院設(shè)有專門部門（或?qū)Ｈ耍┴?fù)責(zé)患者的投訴接待工作，有工作規(guī)范與記錄文件；對(duì)投訴的問題應(yīng)當(dāng)及時(shí)與相關(guān)科室部門通報(bào)，重大事件投訴的信息應(yīng)當(dāng)迅速報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)。

2、公布投訴電話、信箱，建立方便患者的投訴處理流程。

3、醫(yī)院接到患者投訴后，一般應(yīng)當(dāng)于5個(gè)工作日內(nèi)向投訴 人反饋處理情況，涉及多個(gè)科室，需組織、協(xié)調(diào)相關(guān)部門共同研究的投訴事項(xiàng)，應(yīng)當(dāng)于10個(gè)工作日內(nèi)向投訴人反饋處理情況或處理意見。若因問題復(fù)雜需增加時(shí)間進(jìn)一步調(diào)查時(shí)，應(yīng)當(dāng)事先向投訴者告知。

4、對(duì)投訴問題的處理及整改意見，及時(shí)向科室反饋并追蹤落實(shí)的情況。

5、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)投訴事件進(jìn)行定期分析，要從醫(yī)院管理的機(jī) 制、制度、程序上提出整改措施，防止類似事件重復(fù)發(fā)生。

6、建立完善醫(yī)患溝通體制，增強(qiáng)醫(yī)患交流，規(guī)范醫(yī)患溝通內(nèi)容、形式，交流用語通俗、易懂，增強(qiáng)溝通效果。

二十六、醫(yī)院信息公示制度（試行）

1、醫(yī)院信息公示是醫(yī)院的責(zé)任，醫(yī)院公示的信息應(yīng)當(dāng)做到真實(shí)、可靠，嚴(yán)禁發(fā)布虛假信息。

2、醫(yī)院信息公示工作由院長辦公室負(fù)責(zé)管理，設(shè)置醫(yī)院發(fā)言人，定期或不定期發(fā)布醫(yī)院重要信息。

3、利用多種形式公示醫(yī)療服務(wù)相關(guān)信息，如醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)流程、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)甩、服務(wù)績效等。

4、醫(yī)院要在顯著位置通過多種方式，如電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價(jià)目表等向社會(huì)公開收費(fèi)項(xiàng)目私標(biāo)準(zhǔn)，公示醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、常用藥品莉主要醫(yī)用耗材的價(jià)格。

5、醫(yī)院要指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)信息公示工作，做到定期更新。二

十七、員工意外傷害（含感染、化學(xué)、放射等）管理制度（試行）

1、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制定防止和處理員工感染（包括化學(xué)、放射等）與職業(yè)損傷意外（包含注射針刺傷等）事件的管理文件，提供給員工遵守。

2、醫(yī)院根據(jù)國家現(xiàn)行法律、法規(guī)(如安全生產(chǎn)、勞動(dòng)保護(hù)等)的要求，制定員工遭受感染(包括化學(xué)污染)與職業(yè)損傷后的應(yīng)急處理程序與整改措施。

3、應(yīng)當(dāng)能如實(shí)地追蹤員工遭受感染與職業(yè)損傷的原因，有避免類似事件再次發(fā)生的措施。

4、應(yīng)當(dāng)有對(duì)員工進(jìn)行受到感染與職業(yè)損傷(含化學(xué)損傷等各類 損傷)時(shí)緊急處理的基本知識(shí)與程序的教育和培訓(xùn)，使其曉相關(guān)的基本知識(shí)與程序。

二十八、患者知情同意告知制度（試行）

1、患者知情同意是患者對(duì)病情、診療(手術(shù))方案、風(fēng)險(xiǎn)益處、費(fèi)用開支、臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。

2、履行患者知情同意可根據(jù)操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與后果等情況，決定是口頭告知或是同時(shí)履行書面同意手續(xù)。

3、由患者本人或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人行使知情同意權(quán)，對(duì) 不能完全具備自主行為能力的患者，應(yīng)當(dāng)由符合相關(guān)法律規(guī)定 的人代為行使知情同意權(quán)。

4、醫(yī)院需要列出對(duì)患者執(zhí)行書面“知情同意”的目錄，并對(duì)臨 床醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，由主管醫(yī)師以患者易懂的方式和語言充分告知患者，履行簽字同意手續(xù)。

5、對(duì)急診、危重患者，需實(shí)施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時(shí)，在患者無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時(shí)間內(nèi)到達(dá)，病情可能危及患者生命安全時(shí)，應(yīng)當(dāng)緊急請示報(bào)告科主任、醫(yī)務(wù)處、院總值班批準(zhǔn)。

6、臨床醫(yī)師在對(duì)患者初步診斷后要向患者告知疾病特點(diǎn)及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，對(duì)于特殊檢查、特殊治療應(yīng)當(dāng)在取得患者的理解同意后，方可實(shí)施。

7、如果患者對(duì)檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在病程記錄中作詳細(xì)記錄，并向患者作出進(jìn)一步的解釋，若患者仍拒絕接受處理，也應(yīng)當(dāng)在病程記錄中說明，并向上級(jí)醫(yī)師或科主任報(bào)告。

8、如果患者執(zhí)意不同意接受應(yīng)該施行的檢查或治療，則不可實(shí)行，但應(yīng)當(dāng)告知可能產(chǎn)生的后果，由慮者或委托人在知情同意書上簽字。

9、手術(shù)、麻醉前必須簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)告知患者擬實(shí)施手術(shù)、麻醉的相關(guān)情況，由患者或家屬簽署是否同意手術(shù)、麻醉的意見。

10、進(jìn)行臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、輸血以及其 他特殊檢查或治療前必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，由患者及家屬簽署是否同意檢查、治療的意見。

11、施行器官移植手術(shù)必須遵循國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定。

12、死亡患者進(jìn)行尸體解剖病理檢查前，必須有患者直系親屬簽字同意，國家有法規(guī)規(guī)定需行尸檢(如傳染病)及因司法工作需要進(jìn)行檢者除外。

二十九

醫(yī)師外出會(huì)診管理制度（試行）

1、醫(yī)師外出會(huì)診是指醫(yī)師經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)特定的患者開展執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的診療活動(dòng)。醫(yī)師末經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，不得擅自外出會(huì)診。

2、醫(yī)務(wù)管理部門接到會(huì)診邀請(書面文件、電話、電子郵件等方式)后，在不影響本院(科)正常臨床工作和醫(yī)療安全的前提下，應(yīng)當(dāng)及時(shí)安排醫(yī)師外出會(huì)診。會(huì)診影響本院(科)正常臨床工作；但存在特殊需要的，請況下，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。有下列情形之一的，醫(yī)院不得派出醫(yī)師外出會(huì)診：

2.1會(huì)診邀請超出本院診療科目或者是不具備相應(yīng)資質(zhì) 2.2會(huì)診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的； 2.3 邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具各相應(yīng)醫(yī)療救治條件的； 2.4衛(wèi)生行政部門規(guī)定拘其他情形。

3、會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的病情，親自診查患者，完成 相應(yīng)的會(huì)診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。

4、醫(yī)師在會(huì)診過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。

5、醫(yī)師在會(huì)診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會(huì)診工作；應(yīng)當(dāng)及時(shí)、告知邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu);并終止會(huì)診。

6、醫(yī)師在會(huì)診過程中發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會(huì)診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患著轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。

7、醫(yī)師會(huì)診結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)在返回本單位2 個(gè)工作日內(nèi)將外出會(huì)診的有關(guān)情況報(bào)告所在科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)管理部門。

8、會(huì)診費(fèi)用應(yīng)當(dāng)按照邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的規(guī)定執(zhí)行，差旅費(fèi)按照實(shí)際發(fā)生額結(jié)算。不得重復(fù)收費(fèi)，不得違反規(guī)定接

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當(dāng)利益。

9、建立醫(yī)師外出會(huì)診管理檔案，并將醫(yī)師外出會(huì)診情況與

考核相結(jié)合。

三

十、醫(yī)院院務(wù)公開制度(試何)

1、醫(yī)院院務(wù)除涉及國家秘密、公共安全，依法受到保護(hù)的商業(yè)秘密和個(gè)人隱私以外，原則上應(yīng)予公開，并做到政策依據(jù)公開、程序規(guī)則公開、工作過程公開、實(shí)施結(jié)果公開。

2、向社會(huì)公開醫(yī)院資質(zhì)信息、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和收費(fèi)信息、醫(yī)療服務(wù)規(guī)定與流程、行業(yè)作風(fēng)建設(shè)、大型醫(yī)用設(shè)備設(shè)置許可等情 況，嚴(yán)禁發(fā)布虛假信息。

3、建立醫(yī)院發(fā)言人制度，設(shè)立領(lǐng)導(dǎo)接待日、院長信箱，并可根據(jù)公開事項(xiàng)的內(nèi)涵不同采用多種形式進(jìn)行公開。

4、向醫(yī)院職工公開醫(yī)院發(fā)展建設(shè)規(guī)劃、工作計(jì)劃與工作總結(jié)、完成計(jì)劃情況、重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目安排及大額度資金使用、醫(yī)院運(yùn)營管理情況、人事管理情況、領(lǐng)導(dǎo)班子建設(shè)和黨風(fēng)廉政建設(shè)等情況。

5、每年年初召開下次職工代表大會(huì)，落實(shí)院務(wù)公開中對(duì)職工公開的內(nèi)容，充分發(fā)揮職工代表的民主權(quán)利。

6、二級(jí)(縣級(jí))以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)有“院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組”及運(yùn)行程序與體制，制訂的醫(yī)院院務(wù)公開目錄至少應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生行政部門基本要求。

三

十一、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度

1、根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)療管理部門應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告系統(tǒng)》的要求，建立相應(yīng)報(bào)告制度與運(yùn)行機(jī)制。

2、醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)當(dāng)建立與完善醫(yī)療不良事件和事故監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)體系。重點(diǎn)是醫(yī)療及護(hù)理差錯(cuò)、輸血反應(yīng)及輸血感染疾病、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械所致不良事件等項(xiàng)目的監(jiān)測、報(bào)告、登記和處理制度。

3、報(bào)告可根據(jù)事件的情況采用書面、電話、網(wǎng)絡(luò)等多種形

式。

4、受理的領(lǐng)導(dǎo)或?qū)I(yè)部門工作人員在收到報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)在3日內(nèi)作出明確的答復(fù)，作出明確的批復(fù)，緊急情況當(dāng)即決定。

5、任何人不得瞞報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)。醫(yī)療行政管理部門應(yīng)當(dāng)做好督察、督辦，確保報(bào)告程序暢通。

6、對(duì)不負(fù)責(zé)任、不履行崗位職責(zé)、不按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告者，視情節(jié)予以處理。

7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過失行為后，應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告;7日內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門做出書面報(bào)告。

8、須在7日內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門做出書面報(bào)告的事項(xiàng)如下: 8.1 醫(yī)療事故爭議未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由雙方當(dāng)事人自行商解決的。

8.2 醫(yī)療事故爭議經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當(dāng)事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門調(diào)解解決的。

8.3 醫(yī)療事故爭議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決的。

三

十二、醫(yī)院應(yīng)急管理制度（試行）

1、為使醫(yī)院能夠順利渡過災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件造成的危害，要有緊急狀態(tài)管理預(yù)案與運(yùn)行體制，并納入整個(gè)醫(yī)院管理的體系中。

2、醫(yī)院制定有各類突發(fā)事件(包括公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害與事

故等)應(yīng)急管理預(yù)案文件/手冊。

3、醫(yī)院定期對(duì)全體職工進(jìn)行系統(tǒng)的應(yīng)急培訓(xùn)，定期演練要具

有針對(duì)性。

4、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立統(tǒng)一的指揮體系來保證應(yīng)急反應(yīng)期間內(nèi)部

調(diào)以及內(nèi)部與外部的協(xié)調(diào)，建立緊急人員召集、物資器材調(diào)配的程序，設(shè)置休息日、夜間、節(jié)假日的應(yīng)急對(duì)策體制。

5、院長是實(shí)施“醫(yī)院的災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理”的責(zé)任者，院領(lǐng)導(dǎo)班子是組織決策層，中層干部承擔(dān)具體貫徹實(shí)施的職責(zé)。

6、建立對(duì)應(yīng)急反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估以及對(duì)醫(yī)院整體應(yīng)急能力進(jìn)行評(píng)估和脆弱性分析，并能把結(jié)果用于持續(xù)改進(jìn)工作的機(jī)制。

7、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)有承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)的應(yīng)急管理體制，根據(jù)功能、任務(wù)、規(guī)模；設(shè)定貯備在區(qū)域性災(zāi)害與應(yīng)急事件時(shí)的食物、藥品的品種與數(shù)量。

8、對(duì)各種人員如住院患者、門診患者、家屬、本院員工以及其他來院人員等，突發(fā)緊急意外事件(主要是指心臟驟停、碎死、意外損傷)時(shí)，要有明確的應(yīng)急預(yù)案與措施，要明確主持的職能部門。

三

十三、醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度

1、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照與醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門簽訂的《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》要求，設(shè)置專職部門與專人管理醫(yī)療保險(xiǎn)工作，具體負(fù)責(zé)本院醫(yī)療保險(xiǎn)工作，及時(shí)做好院內(nèi)、院外的協(xié)調(diào)工作。

2、用適宜的診療指南指導(dǎo)參?；颊叩脑\療服務(wù)，以適宜的臨床路徑規(guī)范診療服務(wù)行為，用質(zhì)量指標(biāo)評(píng)價(jià)診療服務(wù)質(zhì)量，保持參保患者診療服務(wù)的公平性。

3、要將醫(yī)療質(zhì)量、患者安全監(jiān)控指標(biāo)與醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)考核指標(biāo)同時(shí)納入醫(yī)院與科室部門整體考核管理體系之中。

4、醫(yī)院要建立完善與醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和相應(yīng)措施。

5、履行與醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門簽訂的《E保服務(wù)協(xié)議》要求。采取切實(shí)措施，落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)，合理控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，杜絕分解住院、掛名住院和其他不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為。

6、使用衛(wèi)生部《國家基本藥物目錄(2009年版基層部分)》

與人力資源和社會(huì)保障部《醫(yī)保報(bào)銷目錄》公布藥品，控制并降低住院藥品比例、自費(fèi)項(xiàng)目比例，做好醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)項(xiàng)目公示。公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是提高服務(wù)透明度的重要基礎(chǔ)工作。

7、參加醫(yī)療保險(xiǎn)人員的權(quán)益，強(qiáng)化參?；颊咧橥?。

三

十四、醫(yī)學(xué)裝備管理制度

1、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)學(xué)裝備管理部門，并依據(jù)機(jī)構(gòu)規(guī)模、管理任務(wù)配備數(shù)量適宜的專業(yè)技術(shù)人員，負(fù)責(zé)本院的醫(yī)學(xué)裝備管理。

2、必須嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國計(jì)量法》、《醫(yī)療器械監(jiān)理?xiàng)l例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)儀器設(shè)備管理辦法》及《大型醫(yī)用配置與使用管理辦法》等相關(guān)的法律法規(guī)。

3、凡屬醫(yī)療、教學(xué)、科研所需的設(shè)備器械和醫(yī)用耗材，均由醫(yī)學(xué)裝備管理部門統(tǒng)一負(fù)責(zé)計(jì)劃、購置、供應(yīng)、管理、維修、質(zhì)控、全質(zhì)量監(jiān)測和評(píng)估、處置等技術(shù)保障工作。

4、應(yīng)當(dāng)根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定相關(guān)的規(guī)范要求制訂出科學(xué)的、完善的、可行的工作制度、操作規(guī)程和崗位責(zé)任制，并認(rèn)真落實(shí)和執(zhí)行。

5、結(jié)合本院的功能、任務(wù)和本部門的實(shí)際情況，制定出切合實(shí)際的部門發(fā)展規(guī)劃和工作計(jì)劃，并予以實(shí)施。

6、牢固樹立以病人為中心，為臨床服務(wù)的理念，開展臨床人員培訓(xùn)和應(yīng)用質(zhì)量保證工作，確保設(shè)備安全有效，滿足臨床工作需要。

7、加強(qiáng)本專業(yè)的學(xué)科建設(shè)，組織本部門的各級(jí)管理與技術(shù)人員參加各類在職培訓(xùn)，學(xué)習(xí)和掌握專業(yè)技術(shù)知識(shí)與技能，提高全體人員的技術(shù)和服務(wù)水平。

8、三級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)和有條件的二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)學(xué)裝

備部門應(yīng)逐步建立臨床工程師制度，開展醫(yī)工結(jié)合的科研教學(xué)工作，參與和支持臨床適宜技術(shù)的選擇和臨床效果評(píng)估。

第二章

臨床部門工作制度

三

十五、急診工作制度

1、各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中凡稱“醫(yī)院”者，原則上均應(yīng)獨(dú)立設(shè)置急診科（室），實(shí)行24小時(shí)開放隨時(shí)應(yīng)診（二級(jí)以上醫(yī)院必須實(shí)行坐診制，三級(jí)醫(yī)院必須有內(nèi)、外、兒科醫(yī)生坐診），節(jié)假日照常接診。根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，設(shè)置相應(yīng)內(nèi)部工作部門，能為急診患者提供藥房、檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像等及時(shí)連貫的服務(wù)。

2、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)由業(yè)務(wù)副院長負(fù)責(zé)與協(xié)調(diào)醫(yī)院急診工作，加強(qiáng)對(duì)急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。提高急診科（室）能力，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備合理，醫(yī)務(wù)人員相對(duì)固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作。

3、急診科（室）應(yīng)當(dāng)配有經(jīng)急診專業(yè)培訓(xùn)的專職醫(yī)師、護(hù)士，固定人員不少于60%，各臨床科室應(yīng)當(dāng)選派有3年以上臨床工作經(jīng)歷的醫(yī)師參加急診工作，輪換時(shí)間不少于6個(gè)月有。實(shí)習(xí)期醫(yī)師與護(hù)士不得單獨(dú)值急診班，進(jìn)修醫(yī)師應(yīng)當(dāng)經(jīng)急診專業(yè)培訓(xùn)考核合格后，由科主任評(píng)估同意，報(bào)醫(yī)務(wù)處核準(zhǔn)后方可參加值班。

4、醫(yī)療、護(hù)理管理部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)急診工作的管理，定期召開聯(lián)席會(huì)議，開展協(xié)調(diào)工作。

5、急診科（室）實(shí)行預(yù)檢分診，確保急診—入院—手術(shù)“綠色通道”暢通，急診會(huì)診迅速到位。對(duì)急診患者應(yīng)當(dāng)以高度的責(zé)

任心和同情心及時(shí)、嚴(yán)肅、敏捷地進(jìn)行救治，嚴(yán)密觀察病情變化，做好各項(xiàng)記錄。疑難、危重患者應(yīng)當(dāng)立即請上級(jí)醫(yī)師診視或急會(huì)診。

6、對(duì)危重不宜搬動(dòng)的患者，應(yīng)當(dāng)在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再由搶救醫(yī)師護(hù)送至病房。對(duì)須立即進(jìn)行手術(shù)的患者應(yīng)當(dāng)及時(shí)送手術(shù)室施行手術(shù)。急診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向病房或手術(shù)醫(yī)師直接交班。

7、急診室各類搶救藥品及器材要準(zhǔn)備完善，保證隨時(shí)可用。由專人管理，放置固定位置，便于使用，經(jīng)常檢查，及時(shí)補(bǔ)充、更新、修理和消毒。

8、急診室工作人員必須堅(jiān)守崗位，做好交接班，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。要建立各種危重患者搶救技術(shù)操

作程序和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案。

9、急診室應(yīng)當(dāng)設(shè)立留院觀察病床，患者由急診醫(yī)師和護(hù)士負(fù)責(zé)診治護(hù)理，認(rèn)真寫好病歷，開好醫(yī)囑。密切觀察病情變化，及時(shí)有效地采取診治措施。留院觀察時(shí)間一般不超過3天(72小時(shí))。

10、對(duì)不能及時(shí)收住危重患者滯留較多的三級(jí)甲等醫(yī)院，有條件時(shí)可設(shè)置急診科病房、急診ICU，但須由專職醫(yī)師與護(hù)士 負(fù)責(zé)診治護(hù)理，規(guī)范管理。

11、要建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，遇重大搶救，需立報(bào)告科主任和院領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮。凡涉及法律、糾紛的患者和

無名氏者，在積極救治的同時(shí)，及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告。

12、急診患者不受地域與醫(yī)院等級(jí)的限制，對(duì)需要轉(zhuǎn)院的急診患者須事先與轉(zhuǎn)去醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后，方可轉(zhuǎn)院。

三

十六、搶救室工作制度

1、搶救室專為搶救患者設(shè)置，其他任何情況不得占用。設(shè)有危重癥搶救流程圖。

2、一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用或外借。

3、藥品、器械用后均需及時(shí)清理，消毒，消耗部分應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)充，放回原處，以備再用。

4、每班核對(duì)一次物品B班班交接，做到賬物相符。

5、無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時(shí)應(yīng)當(dāng)重新滅菌。

6、每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。

7、搶救時(shí)搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序進(jìn)行工作。

8、每次患者搶救完畢后，主持者要及時(shí)做現(xiàn)場評(píng)論和初步 總結(jié)，及時(shí)做好搶救登記；書寫搶救記錄，總結(jié)搶救經(jīng)驗(yàn)。

三

十七、急診觀察室制度

1、不符合住院條件，但根據(jù)病情尚需急診觀察的患者，可留觀察室進(jìn)行觀察。

2、急診值班醫(yī)師和護(hù)士應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情嚴(yán)密觀察、治療。凡收入觀察室的患著，必須開好醫(yī)囑，按格式規(guī)定及時(shí)書寫病歷，隨時(shí)記錄病情(包括檢查、檢驗(yàn)、影像)及處理經(jīng)過，必要時(shí)及時(shí)請相

關(guān)專業(yè)會(huì)診。

3、急診值班醫(yī)師早晚各查房一次，重病隨時(shí)查房。主治醫(yī)師每日查房一次，及時(shí)修訂診療計(jì)劃，指出重點(diǎn)工作。

4、急診室值班護(hù)士隨時(shí)主動(dòng)巡視患者，按時(shí)進(jìn)行診療護(hù)理并及時(shí)記錄、反映情況。

5、急診值班醫(yī)護(hù)人員對(duì)觀察室患者，要按時(shí)詳細(xì)啐睦進(jìn)行交接班工作，必要情況書面記錄。

三

十八、門診工作制度

1、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)有一名副院長分工負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)門診工作。各科主任、副主任應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)本科門診的業(yè)務(wù)技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)。各科主任、副主任應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)本科門診的業(yè)務(wù)技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)。各科（特別是內(nèi)、外、婦產(chǎn)、小兒等科）應(yīng)當(dāng)確定一位主治醫(yī)師或高年住院醫(yī)師協(xié)助科主任管理本科的門診工作。

2、各科室參加門診工作的醫(yī)務(wù)人員，在醫(yī)療護(hù)理管理部門統(tǒng)一指導(dǎo)下進(jìn)行工作。人員調(diào)換時(shí)，應(yīng)當(dāng)與醫(yī)療護(hù)理管理部共同商量，上崗前進(jìn)行門診病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)。

3、門診醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)由具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護(hù)士擔(dān)任，實(shí)行醫(yī)師兼管門診私病房的醫(yī)院和科室，必須安排好人力，實(shí)習(xí)人員及未經(jīng)授權(quán)的進(jìn)修人員應(yīng)當(dāng)在上級(jí)人員指導(dǎo)下工作工作，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。

4、對(duì)疑難危重患者應(yīng)當(dāng)及時(shí)請上級(jí)醫(yī)師診視?？浦魅巍⒅魅吾t(yī)師應(yīng)當(dāng)定期出門診，解決疑難病例。對(duì)某些慢性患者和?？苹?/p>

者，應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)院具體情況設(shè)立?？崎T診。

5、門診有等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施，對(duì)高燒患者、重病患者、70歲以上老年患者，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先安排（門)診治。

6、對(duì)患者要進(jìn)行認(rèn)真檢查，簡明扼要、準(zhǔn)確地記載病歷。

7、加強(qiáng)門診病歷質(zhì)控工作，每日隨機(jī)抽查當(dāng)日門診病歷并及時(shí)公布抽查結(jié)果。

8、門診檢驗(yàn)、放射等各種檢查結(jié)果，必須做到準(zhǔn)確及時(shí)。手術(shù)應(yīng)當(dāng)根據(jù)條件規(guī)定一定范圍。醫(yī)師要加強(qiáng)對(duì)換藥室、治療室的檢查指導(dǎo)，必要時(shí)要親自操作。

9、門診各科與住院處及病房應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用及患者情況，有計(jì)劃地接收患者住院治療。

10、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染，出診科室應(yīng)當(dāng)做好疫情報(bào)告工作。

11、做好檢診、分診工作，指導(dǎo)正確掛號(hào)，及時(shí)分流患者。

12、提供預(yù)約診療服務(wù)，指導(dǎo)患者預(yù)約就診，減少候診時(shí)間，改善就醫(yī)體驗(yàn)。

13、門診標(biāo)識(shí)清晰明白，設(shè)有導(dǎo)診服務(wù)工作人員，要做到關(guān)心體貼患者，態(tài)度和藹，有禮貌，耐心地解答問題。盡量縮短排隊(duì)等候時(shí)間，有序安排患者就診J

14、門診應(yīng)當(dāng)保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強(qiáng)候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、計(jì)劃生育和優(yōu)生學(xué)知識(shí)，有飲水設(shè)施及服務(wù)項(xiàng)目

收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)公示欄。

15、門診醫(yī)師要采用保證療效、經(jīng)濟(jì)適宜的診療方法，合理檢查，合理用藥，盡可能減輕患者的負(fù)擔(dān)。

16、對(duì)基層或外地轉(zhuǎn)診患者，在轉(zhuǎn)回基層或原地時(shí)要提出診治意見。

l7、根據(jù)季節(jié)及衛(wèi)生行政部門的要求;設(shè)置相應(yīng)專門的傳染病門診。

三

十九、處方制度

1、醫(yī)院及醫(yī)師、藥師都應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全。

2、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師處方權(quán)，可由各科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門審核，院長批準(zhǔn)，登記備案，并將本人簽字或印模在藥劑科留樣。

3、藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯(cuò)誤應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒繞調(diào)配。

4、有關(guān)“麻醉藥品和第一類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品”處方及處方權(quán)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。

5、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情診斷開具處方，處方一般不得超過7日用量，對(duì)于某些慢性病或特殊情況可酌情適當(dāng)延長。處方當(dāng)日有效，超過期限需經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人開處方。

6.1 前記：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號(hào)，科別或病區(qū)和床位號(hào)、臨床診斷、開具日期。可添加特殊要求的項(xiàng)目。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號(hào)，代辦人姓名、身份證明編號(hào)。

6.2 正文：以Rp或R(拉丁文Recipe“請取”的縮寫)標(biāo)示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。

6.3 后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對(duì)、發(fā)藥藥師簽名或著加蓋專用簽章。

6.4 急診處方應(yīng)當(dāng)在右上角加蓋“急工”字圖印，或書寫醒目“急”字。

7、處方字跡要清楚，不得涂改。如有涂改，醫(yī)師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫。

8、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防;保健需要萬按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方。

9、藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克(g)、毫克(mg)、微克（μg)、納克(ng)為單位，容量以升(L)、毫升（ml)為單位；國際單位(IU)、單位（U）；中藥飲片以克(g)為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。

10、一般處方保存一年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方 保存三年，到期登記后由院長或副院長批準(zhǔn)銷毀。

11、對(duì)違反規(guī)定、亂開處方、濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴(yán)重的應(yīng)當(dāng)報(bào)告院長、業(yè)務(wù)副院長或主管部門處理。

12、藥師對(duì)每一張?zhí)幏骄鶓?yīng)當(dāng)審核(包括對(duì)規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定等)，確認(rèn)無誤后方可調(diào)劑。

13、藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括： 13.1規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；

13.2 處方用藥與臨床診斷的相符性； 13.3 劑量、用法的正確性；

13.4 選用劑型與給藥途徑的合理性； 13.5 是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；

13.6 是否有潛在臨床意義的藥物相互作用郝配伍禁忌； 13.7 其他用藥不適宜情況。

14、藥師能夠?qū)⒁庖娂皶r(shí)向全體醫(yī)師通報(bào)；有責(zé)任向醫(yī)師提供科學(xué)用藥、合理用藥的信息，并給予用藥指導(dǎo)。

15、本制度所指的處方含意，包括在門診、急診、住院的醫(yī)師所開具的各類處方及下達(dá)醫(yī)囑申的藥物治療醫(yī)囑。

四

十、病歷書寫制度

1、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫病歷，應(yīng)當(dāng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)簽全名。

2、病歷一律用申文書寫，無正式譯名的病名以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)當(dāng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。

3、門診病歷書寫的基本要求

3.1要簡明扼要?；颊叩男彰?性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由患者或患者家屬在掛號(hào)室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史人各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。

3.2 間隔時(shí)恫過久或與前次不同病種的復(fù)診患者。一般應(yīng)當(dāng)與初診患者同卞葵舀當(dāng)與初診患者同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)當(dāng)寫明“初診”字祥。

3.3每次診查，均應(yīng)當(dāng)填寫日期，急診病歷應(yīng)當(dāng)加填時(shí)間。3.4請求他科會(huì)診，應(yīng)當(dāng)將請求會(huì)診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

3.5 被邀請的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在請求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

3.6 門診患者需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

3.7 門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診患者應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

4、住院病歷書寫的基本要求

4.1 住院醫(yī)師要為每一位新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、入院時(shí)間、記錄日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活、女性患者月經(jīng)史、婚育史、家族史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽宇。

4.2 書寫時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)當(dāng)即刻檢查填寫。

4.3 住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)審查修正并簽字。4.4 若病房設(shè)有實(shí)習(xí)醫(yī)師，亦可由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，但需由帶教住院醫(yī)師審查簽字認(rèn)可，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。

4.5 再次入院者應(yīng)當(dāng)寫再次入院病歷。

4.6 患者入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。

4.7 病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行萬法和時(shí)間；病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

4.8 科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)當(dāng)做詳細(xì)記錄。請其他科室醫(yī)師會(huì)診者;由會(huì)診醫(yī)師填寫記錄并簽字。

4.9 手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)當(dāng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

4.10凡移交患者均需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。

4.11凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者;經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字、轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

4.12 各種檢查回報(bào)單應(yīng)當(dāng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。

4.13 出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)當(dāng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃(有條件的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立隨診制度)，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。

4.14死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過針，應(yīng)當(dāng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡在本院做病理解剖的患著應(yīng)當(dāng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)當(dāng)做詳細(xì)記錄。

5、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)當(dāng)包括申醫(yī)、申西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

6、對(duì)醫(yī)院自行編制的表格病歷，需報(bào)經(jīng)省級(jí)以上醫(yī)政管理部門批準(zhǔn)方能使用。

四

十一、查房制度

1、科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)當(dāng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加。科主任、主任醫(yī)師每周查房1~2次，主治

醫(yī)師每日查房1次，查房一般在上午進(jìn)行。住院醫(yī)師對(duì)所管患者每日至少查房2次。

2、對(duì)危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)當(dāng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任檢查患者。

3、查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片，各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做，必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。

4、查房的內(nèi)容

4.1科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對(duì)新入院、危重患者的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。

4.2 主治醫(yī)生查房，要求對(duì)所管患者分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽患者的陳述；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；了解患者病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果;決定出、轉(zhuǎn)院問題。

4.3住院醫(yī)師查房，要求先重點(diǎn)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者;檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見;檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；

給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。

5、院領(lǐng)導(dǎo)以及機(jī)關(guān)各科負(fù)責(zé)人，應(yīng)當(dāng)有計(jì)劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對(duì)患者治療情況和各方面存在的問題，及時(shí)研究解決，做好查房及改進(jìn)反饋記錄。

6、若病房設(shè)有實(shí)習(xí)醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)設(shè)置教學(xué)查房工作制度，進(jìn)行必要的教學(xué)工作。

7、由護(hù)理部及科護(hù)士長組織的護(hù)理查房要有計(jì)劃、有重點(diǎn)、有專業(yè)性，通過護(hù)理查房對(duì)患者提出的護(hù)理問題，制定護(hù)理措施，并針對(duì)問題及措施進(jìn)行討論/以提高護(hù)理質(zhì)量。護(hù)理查房要圍繞新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展，注重經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的總結(jié)，突出與護(hù)理密切相關(guān)的問題。通過護(hù)理查房能夠促進(jìn)臨床護(hù)理技能及護(hù)理理論水平的提高，同時(shí)能夠解決臨床實(shí)際的護(hù)理問題。

四

十二、醫(yī)囑制度

1、下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑的人員;必須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護(hù)士資格的人員，其他人員不得下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑。

2、每日查房后醫(yī)囑一般在上班后2小時(shí)村開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，不得涂改。如需更改或撤銷時(shí)，臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)用紅筆填“取消”字樣并簽名及注明取消時(shí)間。長期醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)在長期醫(yī)囑單上注明停止時(shí)間并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)向護(hù)士交代清楚。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽右并注明時(shí)間。

3、醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)核一遍。護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行，必要時(shí)護(hù)士有權(quán)向上級(jí)醫(yī)師及護(hù)士長報(bào)告，不得盲目執(zhí)行。因故不能執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并處理?？陬^醫(yī)囑只允許在搶救或手術(shù)中下達(dá)，口頭醫(yī)囑下達(dá)后，護(hù)士須復(fù)誦一遍；經(jīng)醫(yī)師查對(duì)藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。每項(xiàng)醫(yī)囑二般只能包含一個(gè)內(nèi)容五嚴(yán)禁不看患著就開醫(yī)囑的草率行為。

4、護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長組織總查對(duì)一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人認(rèn)真查對(duì)后，方可執(zhí)行。

5、手術(shù)后和分娩后耍停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項(xiàng)執(zhí)行單上。

6、凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交代清楚，并在護(hù)士值班記錄上注明。

7、無醫(yī)師醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給患者進(jìn)行對(duì)癥處理。但遇搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護(hù)士可以針對(duì)病情臨時(shí)給予必要處理，但應(yīng)當(dāng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。

8、通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)下達(dá)醫(yī)囑的醫(yī)院，要有嚴(yán)格的授權(quán)體制與具體執(zhí)行時(shí)間記錄。

四

十三、醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程，要納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作。

2、醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科兩級(jí)質(zhì)量管理組織，職責(zé)明確，配備專(兼)職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。

2.1醫(yī)院設(shè)置的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織(例如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì))要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限范圍清晰，能定期召開工作會(huì)議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。

2.2 院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能;其他醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)當(dāng)切實(shí)參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進(jìn)過程。

2.3 醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。

2.4 臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負(fù)貢本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

2.5各級(jí)責(zé)任人應(yīng)當(dāng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。

3、院、科兩級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。

3.1醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案是全面、系統(tǒng)的書面計(jì)劃，能監(jiān)督各部，重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機(jī)管理。

3.2 質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括:建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、50

第四篇：全院動(dòng)員

全力以赴 真抓實(shí)干 努力爭創(chuàng)二級(jí)甲等醫(yī)院

同志們：

近年來，我院堅(jiān)持“硬件抓提升，軟件求突破”的工作思路，從大處著眼，從小事著手，各項(xiàng)工作進(jìn)展順利，醫(yī)院整體工作有了明顯提升。2012年各級(jí)衛(wèi)生行政部門明確了新一輪醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的時(shí)間和標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合實(shí)際，我院確定了在2014年積極爭創(chuàng)“二級(jí)”甲等醫(yī)院的工作目標(biāo)。今天，我們在這里召開創(chuàng)建工作全院職工動(dòng)員大會(huì)，主要目的就是早部署、早安排，讓大家明確醫(yī)院的中心工作，明白自己的職責(zé)任務(wù)，堅(jiān)定信心，全員參與。為確保爭創(chuàng)工作目標(biāo)的如期實(shí)現(xiàn)，我將如下幾點(diǎn)意見。

一、全員參與，搶抓機(jī)遇，深刻認(rèn)識(shí)創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院的重要意義

創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院是提升醫(yī)院綜合競爭力的必然選擇，是規(guī)范服務(wù)行為，減少醫(yī)療糾紛，確保醫(yī)療安全的迫切需要。當(dāng)前，人民群眾日益增長的健康需求對(duì)醫(yī)院服務(wù)提出了更高要求，隨著新醫(yī)改各項(xiàng)政策的實(shí)施，醫(yī)院發(fā)展正如逆水行舟，不進(jìn)則退。我們必須著眼于長遠(yuǎn)發(fā)展的戰(zhàn)略眼光，居安思危，與時(shí)俱進(jìn)，積極開展創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院工作。

創(chuàng)建活動(dòng)的開展，一是可以促進(jìn)醫(yī)院管理更加科學(xué)化、規(guī)范化、制度化；二是可以促進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)操作常規(guī)更加規(guī)范，制度執(zhí)行更加到位；三是可以從細(xì)節(jié)處提升、改善醫(yī)院的服務(wù)水平；四是可以通過創(chuàng)建活動(dòng)鍛煉隊(duì)伍，發(fā)現(xiàn)和培養(yǎng)人才；五是通過創(chuàng)建可以全面提升醫(yī)院的綜合競爭力。所以，希望醫(yī)院全體員工要站在講政治、講全局的高度，進(jìn)一步增強(qiáng)責(zé)任感和使命感，化壓力為動(dòng)力，變責(zé)任為行動(dòng)，以奮發(fā)有為的工作狀態(tài)自覺投入到創(chuàng)建工作中，這是我們難得的機(jī)遇，更是我們巨大的挑戰(zhàn)。

二、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全是創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院的中心工作

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審和醫(yī)院管理年活動(dòng)有著實(shí)質(zhì)性的區(qū)別。醫(yī)院管理年重視的是管理規(guī)范，醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的中心是技術(shù)達(dá)標(biāo)。這一點(diǎn)我們必須有清醒的認(rèn)識(shí)，如果撇開醫(yī)療技術(shù)，再好的管理，再好的檔案都不可能通過評(píng)審。

在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中，我們提供給專家的是佐證醫(yī)療技術(shù)的依據(jù)，是證明我們能夠提供與“二甲”醫(yī)院相適應(yīng)的服務(wù)能力。這就要求我們認(rèn)認(rèn)真真的從基礎(chǔ)做起，從我們?nèi)粘９ぷ鞯囊稽c(diǎn)一滴做起，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，切實(shí)保障醫(yī)療安全。

一是要嚴(yán)格落實(shí)首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、術(shù)前討論制度等醫(yī)療核心制度，從源頭上把好關(guān)，從基礎(chǔ)環(huán)節(jié)做起，切實(shí)保證醫(yī)療安全；二是要認(rèn)真做好抗菌藥物使用工作。；三是要切實(shí)加強(qiáng)臨床路徑管理工作。四是要嚴(yán)格病歷書寫.五是要進(jìn)一步加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部要在以往培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步加強(qiáng)培訓(xùn)的針對(duì)性和實(shí)用性，加大考核的獎(jiǎng)懲力度，切實(shí)提升全體醫(yī)務(wù)人員的基本技能和為民服務(wù)能力。

三、轉(zhuǎn)變行業(yè)作風(fēng)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系是創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院的重要保證

醫(yī)療衛(wèi)生工作和人民的健康和生命密切相關(guān)，人民群眾往往通過醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)看經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展成果，看黨風(fēng)政風(fēng)建設(shè)，看政府管理水平，看社會(huì)公平和諧。

一是要深入推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房建設(shè)。已經(jīng)實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房的科室要在深入、細(xì)化服務(wù)上再下功夫，要以人性化服務(wù)為基點(diǎn)，盡量體現(xiàn)科室的服務(wù)特色，還未創(chuàng)建的科室要積極創(chuàng)造條件，爭取早日爭創(chuàng)；二是要深入推進(jìn)“三好一滿意”活動(dòng)。我院目前已確定的內(nèi)二科的“溫馨服務(wù)”、內(nèi)三科的“糖友驛站”、康復(fù)科的“康復(fù)家園”要切實(shí)發(fā)揮好示范帶動(dòng)作用，不斷豐富活動(dòng)的內(nèi)容，不斷提升品牌的內(nèi)涵和層次；三是要積極參與爭做“ ”活動(dòng)。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的特殊性，要求我們具有更高的奉獻(xiàn)精神和敬業(yè)精神，要求大家具有更多的愛心，這就要求大家對(duì)自身的要求更加嚴(yán)格，默默無聞的付出更多。當(dāng)然，我們同時(shí)也要將身邊的好人好事及時(shí)地宣傳報(bào)道出去，為溫馨和諧的醫(yī)院環(huán)境營造良好的氛圍，同時(shí)也是樹立良好行業(yè)作風(fēng)的有利契機(jī)，也是弘揚(yáng)社會(huì)正氣。

四、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確分工，確保“二甲”評(píng)審順利達(dá)標(biāo) 能否保證我院“二甲”評(píng)審按計(jì)劃順利進(jìn)行并現(xiàn)實(shí)最終的目標(biāo)，全體員工的重視程度，健全明確的分工體系尤為重要。創(chuàng)建工作中，各領(lǐng)導(dǎo)小組和各科室負(fù)責(zé)人要切實(shí)負(fù)起領(lǐng)導(dǎo)和組織責(zé)任，要將此項(xiàng)工作擺上重要議事日程，要把工作重心放在創(chuàng)建工作上。堅(jiān)決不能只掛牌子、不做工作，只有組織、沒有落實(shí)。各領(lǐng)導(dǎo)小組要勇于承擔(dān)責(zé)任，切實(shí)抓好落實(shí)，凡科室工作推進(jìn)緩慢，措施不利的，第一個(gè)要追究的就是領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子將定期督導(dǎo)檢查創(chuàng)建工作進(jìn)度情況，對(duì)敷衍了事，工作不利的，一律嚴(yán)肅處理，并視情與工資、獎(jiǎng)金掛鉤。對(duì)影響全局工作進(jìn)展的科室，要作出書面檢查，全院通報(bào)批評(píng)，并取消科室年底的評(píng)先樹優(yōu)資格。同時(shí)，我們還要堅(jiān)持勤儉節(jié)約的優(yōu)良傳統(tǒng)，在創(chuàng)建工作中，大家要立足本職工作、立足科室實(shí)際，設(shè)身處地的為醫(yī)院大局著想，為創(chuàng)建工作出謀劃策，人人盡心盡力，爭取以最少的投入把醫(yī)院爭創(chuàng)“二甲”工作這件大事做實(shí)做好。

五、堅(jiān)定信心，充分準(zhǔn)備，集中精力，迎接挑戰(zhàn)

近年來，我院在人員、設(shè)備、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等軟硬件方面雖然有了顯著的改善和提高，但形勢在發(fā)展，社會(huì)在進(jìn)步，按照新的《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，我院目前離“二甲”還有很大的差距，而且時(shí)間緊、任務(wù)重，不能有絲毫的懈怠和放松。面對(duì)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，我們要有堅(jiān)定的信心，必勝的把握，要集中精力，迎接挑戰(zhàn)。

第五篇：2002年全院上半年工作總結(jié)

認(rèn)清形勢

群策群力

合理部署

再創(chuàng)佳績

━━2002年上半年工作總結(jié)

2002年是我國正式加入WTO的第一個(gè)年頭，改變工作作風(fēng)，增強(qiáng)自身的競爭力，提高服務(wù)質(zhì)量，強(qiáng)化內(nèi)部管理，是保證醫(yī)院生存和發(fā)展的關(guān)鍵。年初，我們結(jié)合當(dāng)前形勢及我院的實(shí)際情況，制定了“認(rèn)清形勢 抓住機(jī)遇 銳意進(jìn)取 再創(chuàng)輝煌”為主題的工作規(guī)劃，經(jīng)過半年的努力，全院同心協(xié)力，在各方面均取得了良好的成績。

一、轉(zhuǎn)變觀念，統(tǒng)一思想，全面深化醫(yī)療體制改革

今年，我們繼續(xù)堅(jiān)持狠抓思想政治工作不動(dòng)搖，以“醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展”為主題，以“加入WTO的挑戰(zhàn)和機(jī)遇”為切入點(diǎn)，進(jìn)一步完善思想政治工作網(wǎng)絡(luò)，使思想政治工作深入人心，全體職工都熱情投入到醫(yī)院的各項(xiàng)改革中。年初制定的“從快速發(fā)展過渡到穩(wěn)步發(fā)展，從業(yè)務(wù)量快速增長而獲得經(jīng)濟(jì)效益逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^加強(qiáng)及完善管理而實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)的穩(wěn)步增長”的構(gòu)想已進(jìn)入了實(shí)質(zhì)性實(shí)施階段。

二、行風(fēng)建設(shè)長抓不懈

行風(fēng)建設(shè)是我院可持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展的必經(jīng)階段，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層，將行風(fēng)建設(shè)工作擺上今年工作中的重要議程，并得到各級(jí)部門和全體職工的認(rèn)同和支持，在實(shí)際工作中，不斷提高服務(wù)意識(shí)，不斷增強(qiáng)工作責(zé)任心；全體工作人員的服務(wù)態(tài)度和質(zhì)量得到了不斷的提高。

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三、營造文化氛圍，樹立醫(yī)院團(tuán)結(jié)、奮進(jìn)的品牌效應(yīng)?！夺t(yī)院通訊》在營造我院醫(yī)療文化氛圍中，起到了相當(dāng)重要的作用，并得到了全國各界人士的贊許，今年我們充分利用醫(yī)院現(xiàn)有宣傳陣地，將醫(yī)院院徽和院歌深入到醫(yī)院的每個(gè)角落。如在楊志云大樓的音響網(wǎng)絡(luò)上，每天均以播放我院院歌，作為啟播點(diǎn)，很好地樹立了我院團(tuán)結(jié)、奮進(jìn)的品牌效應(yīng)。院史教育室是我們充分了解醫(yī)院歷史，實(shí)現(xiàn)將過去所集聚的潛能充分發(fā)揮，大力推動(dòng)醫(yī)院發(fā)展的重要陣地，更是體現(xiàn)我院工作人員高尚情操和優(yōu)厚的文化底蘊(yùn)的重要陣地。醫(yī)院院史教育室在今年4月始實(shí)行了全天開放，收到了院內(nèi)外人士的一致好評(píng)。

工會(huì)組織開展了豐富多彩的文體活動(dòng)。元旦期間，組織全院職工舉行了拔河比賽、二人三足接力賽及合作技巧比賽。春節(jié)期間，舉辦了大型文藝晚會(huì)一場。為迎接“三八婦女節(jié)”，工會(huì)會(huì)同有關(guān)部門舉辦了“3.8”化妝舞會(huì)及全院女工登高比賽?；顒?dòng)得到了各科室及女工的積極支持參與，從多方面展示了我院女職工的精神風(fēng)貌。“五一國際勞動(dòng)節(jié)”、“五四青年節(jié)”、“5.12”護(hù)士節(jié)期間，工會(huì)同有關(guān)部門聯(lián)合舉辦了“繽紛五月“系列慶?；顒?dòng)。通過系列有趣的文體活動(dòng)，促進(jìn)了職工的相互溝通和友誼，增強(qiáng)了醫(yī)院的凝聚力。豐富了廣大職工的文體生活，弘揚(yáng)了職工愛崗敬業(yè)精神。

四、多方位、多層次宣傳工作。

㈠ 今年，我們市內(nèi)各大新聞媒介中采取新聞系列報(bào)道的方式，進(jìn)行有計(jì)劃、有步驟、有方法的高密度、高效果、高質(zhì)量的宣傳攻勢，－2－ 取得了轟動(dòng)的效應(yīng)。

1、配合陳明博士來院指導(dǎo)工作，策劃了到頤老院、幼兒園的系列義診活動(dòng)及陳明博士個(gè)人專訪，動(dòng)態(tài)報(bào)道，為眼科醫(yī)療中心業(yè)務(wù)的騰飛，起到推波助瀾的作用。

2、配合“開心行動(dòng)”，進(jìn)行了為期一個(gè)多月的系列報(bào)道，焦點(diǎn)關(guān)注等，使“開心行動(dòng)”期間天天有新聞，從多角度、多方位與市民全接觸。

3、口腔醫(yī)療中心總部啟用后，在中山電視臺(tái)生活2000節(jié)目進(jìn)行了為期2月共7期的宣傳。

4、與電臺(tái)合作的年輕巡警搶救系列報(bào)道，并獲省級(jí)獎(jiǎng)項(xiàng)。㈡ 鞏固原有宣傳陣地，1、《醫(yī)院通訊》共辦刊5期，刊登文章139篇，分別推介了心血管、CT、口腔、檢驗(yàn)及泌尿外等?？?。

2、《中山日報(bào)》醫(yī)療信箱共合辦了32期，推介我院的一大批名醫(yī)、名科。

3、《中山日報(bào)》焦點(diǎn)關(guān)注報(bào)道5篇，新聞報(bào)道15篇。

4、與《中山畫報(bào)》合作名醫(yī)信箱及宣傳專版共2期。㈢ 重點(diǎn)做好三個(gè)宣傳網(wǎng)絡(luò)工作。

1、電視網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)

已完成系統(tǒng)的調(diào)試安裝，5月份已開始試播，可以傳送醫(yī)院頻道節(jié)目和同時(shí)覆蓋12個(gè)其他頻道的節(jié)目，目前采用定期覆蓋其他頻道節(jié)目（覆蓋時(shí)間范圍為：上午10:00至11:00，下午3:30

－3－ 至4:30），而本院頻道則全天播放。

節(jié)目方面，已制作完成已完成20個(gè)臨床及醫(yī)技科室的科室介紹影片，尚有8個(gè)科室已進(jìn)入收尾階段。下一步還要與各科室密切合作，以多元化的內(nèi)容和制作方法開發(fā)出具有本院特色的、包括全方位內(nèi)容的節(jié)目，力爭全天覆蓋播放。

2、廣播音響系統(tǒng)

年初已開始運(yùn)行，以背景音樂廣播為主，密切配合醫(yī)院的文化建設(shè)。

3、網(wǎng)站建設(shè)維護(hù)

成功搶注了中文網(wǎng)址（人民醫(yī)院），及時(shí)上載醫(yī)院的動(dòng)態(tài)新聞和科教內(nèi)容。正在籌劃新版的框架、信息收集及資料整理，近期將與醫(yī)院的HIS網(wǎng)絡(luò)的醫(yī)生工作站連接，開通遠(yuǎn)程就醫(yī)服務(wù)。

五、招投標(biāo)情況

㈠ 藥品招標(biāo)：今年4月份實(shí)行了中山市醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中招標(biāo)采購，從6月份起執(zhí)行，招標(biāo)品種實(shí)行網(wǎng)上采購，截至6月25日止，我院網(wǎng)上發(fā)出訂單414萬元，到貨確認(rèn)409.4萬元，為了規(guī)范藥品采購管理，由藥事委員會(huì)決定招標(biāo)后的采購原則和新藥審批程序。

㈡ 器械招標(biāo)：

上半年共組織招標(biāo)19次（含廣東省機(jī)械進(jìn)出口國際有限公司在我院舉行的國際招標(biāo)會(huì)1次），共招設(shè)備36種96件，招標(biāo)設(shè)備總額3033萬元;洽談購買萬元以上設(shè)備（不具備招標(biāo)條件）20種，共29件，總金額122.4萬元。

－4－

六、做好人力資源管理，充分發(fā)揮人才潛力。

今年上半年，我們已邁出了由傳統(tǒng)的人事管理向人力資源管理過渡的可喜一步。我們進(jìn)一步完善了人才培養(yǎng)制度，使人才培養(yǎng)更科學(xué)、更規(guī)范，進(jìn)一步加強(qiáng)住院醫(yī)師5年規(guī)范化培訓(xùn)，全面提高了醫(yī)、護(hù)、技人員的理論水平，專業(yè)技術(shù)水平、專業(yè)技能和英語水平，使我院人員的綜合水平逐漸與國際水平接軌?！伴_心行動(dòng)”醫(yī)療隊(duì)的專家們，也多次在不同的場合上提及我院醫(yī)療人員的綜合水平，已逐漸與國際接軌。

實(shí)際上，我們通過各種形式和渠道，實(shí)現(xiàn)內(nèi)引外聯(lián)，加大了交流和合作力度，使我們的醫(yī)護(hù)人員，管理人員開闊視野、增長知識(shí)，提高了本領(lǐng)，使醫(yī)院的醫(yī)療水平和管理水平得到了整體的提高。

㈠ 眼科客座教授陳明博士先后兩次來院工作，大大促進(jìn)了眼科醫(yī)療中心的醫(yī)療水平和業(yè)務(wù)發(fā)展。

㈡ “開心行動(dòng)”醫(yī)療隊(duì)

5月份，澳大利亞“開心行動(dòng)”醫(yī)療隊(duì)第4次來院進(jìn)行了為期1周的“開心行動(dòng)”。期間在我院各有關(guān)科室人員密切配合下，共診治了70多名門診病人，進(jìn)行了11名冠狀動(dòng)脈造影術(shù)和6臺(tái)心臟外科手術(shù)（包括4臺(tái)非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)）

㈢ 德國Blum等10多位國內(nèi)外專家來院講課和傳授經(jīng)驗(yàn)，全面帶動(dòng)了我院醫(yī)技人員與國際接軌的意識(shí)。

㈣ 我院有謝鋼、師天雄等9位技術(shù)帶頭人到國外深造，帶回了多項(xiàng)國際先進(jìn)水平的醫(yī)療技術(shù)，并應(yīng)用到臨床上。

－5－ ㈤ 護(hù)理人員赴美學(xué)習(xí)的選拔工作已經(jīng)完成，10名優(yōu)秀護(hù)理人員即將分批選派到美國深造、學(xué)習(xí)。

㈥ 與國內(nèi)外知名的企業(yè)聯(lián)合辦班，努力提高管理人員的綜合素質(zhì)。5月，職能科主任曾參加了《人際風(fēng)格》的培訓(xùn)班，收到了良好的效果。

七、嚴(yán)格規(guī)范管理和制度化建設(shè)

我們進(jìn)一步加強(qiáng)了制度化建設(shè)，《醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)方案》、《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法修訂稿》等文件將陸續(xù)出臺(tái)。

八、狠抓醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)含量。

上半年因應(yīng)《醫(yī)療事故處理辦法》、《職業(yè)病防治法》的出臺(tái)和實(shí)施，我們對(duì)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》作了很大的修改，突出了醫(yī)療質(zhì)量的重要性。

㈠ 狠抓醫(yī)療制度落實(shí)：

2002年上半年我們以保證醫(yī)療安全，防止醫(yī)療缺陷的發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量為主題，狠抓、嚴(yán)抓醫(yī)療制度落實(shí)。醫(yī)務(wù)科每天派人到科室了解各科室的醫(yī)療運(yùn)作情況，堅(jiān)持采用每周四業(yè)務(wù)院長查房、每季度醫(yī)療質(zhì)量總查房及不定期檢查等方式，深入臨床第一線，監(jiān)督醫(yī)療制度的落實(shí)。上半年共檢查臨床科室62個(gè)（次），醫(yī)技科室22個(gè)（次），各科室醫(yī)療制度執(zhí)行情況總體達(dá)標(biāo)，存在問題和潛在的醫(yī)療隱患，及時(shí)反饋給各科室，及時(shí)整改。

㈡ 共檢查環(huán)節(jié)病歷1495份，甲級(jí)病歷率100%，無乙級(jí)、丙級(jí)病歷。

－6－ ㈢ 監(jiān)督基本理論及基本技能培訓(xùn)情況。

上半年參加三基理論考核633人次，基本技能考核一線醫(yī)生82人次，二線醫(yī)生32人次，總住院醫(yī)師9人次。全部考核及格，個(gè)別薄弱環(huán)節(jié)方面及時(shí)反饋科室進(jìn)行補(bǔ)課和再培訓(xùn)。

㈣ 做好醫(yī)療安全工作，防范醫(yī)療事故

組織全體醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)<<醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 >>。2002年5月邀請我院法律顧問主講“學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》防范醫(yī)療糾紛”學(xué)習(xí)班４期，學(xué)習(xí)結(jié)束后組織理論考試一次，參加學(xué)習(xí)的醫(yī)技人員達(dá)98％，考核全部及格。通過學(xué)習(xí)，大部分醫(yī)技人員提高了對(duì)醫(yī)療法律的認(rèn)識(shí)，會(huì)后討論熱烈，收到了良好的效果。

九、加大科研教學(xué)力度，力促臨床重大技術(shù)突破。㈠ 科研方面

2002年我院共有51個(gè)項(xiàng)目申報(bào)科研立項(xiàng)，經(jīng)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)評(píng)審，推薦申報(bào)省衛(wèi)生廳科研基金43項(xiàng)、省科技廳科研基金1項(xiàng)、省自然科學(xué)基金3項(xiàng)、省中醫(yī)藥局科技計(jì)劃1項(xiàng)、中山市重大課題三項(xiàng)，中山市2002科技計(jì)劃及中山市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)科研基金43項(xiàng)。現(xiàn)已知2001年已獲批準(zhǔn)的省級(jí)立項(xiàng)8個(gè)，市級(jí)立項(xiàng)16個(gè)，今年已獲批準(zhǔn)的省級(jí)立項(xiàng)9個(gè)。

2001年我院共有20項(xiàng)科研成果申報(bào)中山市科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)，經(jīng)市科委評(píng)審，我院共有10項(xiàng)成果獲獎(jiǎng)，其中一等獎(jiǎng)1項(xiàng)、二等獎(jiǎng)2項(xiàng)、三等獎(jiǎng)7項(xiàng)。其中經(jīng)市科委推薦3項(xiàng)申報(bào)廣東省科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)。

對(duì)1999年科研課題進(jìn)行結(jié)題調(diào)查，31個(gè)項(xiàng)目中有18項(xiàng)結(jié)題、6

－7－ 項(xiàng)延期、4項(xiàng)中止、3項(xiàng)還未到結(jié)題時(shí)間。通過答辯，同意18項(xiàng)課題結(jié)題。

㈡ 教學(xué)工作

2001～2002學(xué)，我院共接收了中山大學(xué)碩士研究生9人，中山大學(xué)、廣州醫(yī)學(xué)院臨床本科實(shí)習(xí)生43人，大專實(shí)習(xí)生44人。共接收進(jìn)修生12名，其中包括南雄市對(duì)口扶貧培訓(xùn)5名。我院共有５人被批準(zhǔn)為中山大學(xué)2001優(yōu)秀臨床兼職教師。

㈢ “631”工程的完善

1、微創(chuàng)傷治療

今年上半年，微創(chuàng)傷治療中心共開展了腹腔鏡下手助式脾切除術(shù)等17項(xiàng)新項(xiàng)目。（詳見幻燈）

2、器官移植

積極籌備開展親屬供肝部分肝移植術(shù)。

3、口腔醫(yī)療中心

3月16日正式啟用，實(shí)行治病、交費(fèi)、取藥一條龍、個(gè)性化服務(wù)，業(yè)務(wù)量逐月增加。

4、眼科醫(yī)療中心

我院眼科客座教授陳明博士先后2次來院指導(dǎo)工作，發(fā)揮了名人效應(yīng)。上半年眼科醫(yī)療中心的業(yè)務(wù)量大為增加，上半年共收治病人312人，手術(shù)299名，其中白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)106臺(tái)，囊外摘除術(shù)62名，門診量1.7萬人，門診手術(shù)220人。

另外在專家特診部設(shè)立了眼科綜合治療診室，在橫欄醫(yī)院設(shè)立了－8－ 眼科門診，受到了群眾的歡迎和好評(píng)。

5、生殖醫(yī)學(xué)科研中心 科研成績顯著。

6、康怡特診中心 即將動(dòng)工興建。

7、社區(qū)服務(wù)網(wǎng)

凱茵豪園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站即將高起點(diǎn)運(yùn)作，防?？葡聦俚纳鐓^(qū)服務(wù)部即將開展實(shí)質(zhì)性工作。

8、院前院后急救網(wǎng)

急救中心新大樓落成啟用，布局更合理，使冠心病、腦血管病、創(chuàng)傷、中毒等“綠色通道”開通更為暢順。建立了創(chuàng)傷外科，開展急診手術(shù)治療。120指揮中心設(shè)備更為完善，盡快實(shí)施全市急救點(diǎn)的聯(lián)網(wǎng)工作，急診出車次數(shù)較去年同期增加了23.5％，日均出車量超過9次／天。

9、院內(nèi)信息網(wǎng) ⑴ HIS正在全面完善；

⑵ 智能化辦公系統(tǒng)在全院推廣使用，大大提高了辦公效率； ⑶ 建立了超聲影像科計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)B超圖文報(bào)告； ⑷ 建立檢驗(yàn)科計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，并實(shí)現(xiàn)了HIS連接，共享數(shù)據(jù)； ⑸ 口腔醫(yī)療中心醫(yī)生工作站已建成，基本實(shí)現(xiàn)電子病歷； ⑹ 已經(jīng)完成“職工卡”的制作，即將投入使用； ⑺ 醫(yī)院職工保健檔案查詢系統(tǒng)已進(jìn)入調(diào)試階段。

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10、腫瘤研究所（腫瘤中心）腫瘤中心的籌建已進(jìn)入招標(biāo)階段。

十、優(yōu)化機(jī)構(gòu)、統(tǒng)分整合。

我們按照年初規(guī)劃的指引，完善了腫瘤中心、微創(chuàng)中心、口腔醫(yī)療中心和藥劑科等部門；調(diào)整了蓮峰門診、煙墩門診、計(jì)算機(jī)管理中心、信息科、經(jīng)濟(jì)核算部、價(jià)格管理部等部門，使上述部門的潛力和優(yōu)勢得到充分的發(fā)揮。

最近，根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展需要，我們擬成立膳食營養(yǎng)中心和重癥治療科。

十一、加強(qiáng)后勤管理工作 ㈠ 逐步開展后勤服務(wù)社會(huì)化工作

6月17日起，我院的保潔、運(yùn)送和棉織品分發(fā)工作，已順利移交至光華服務(wù)產(chǎn)業(yè)公司，收到了良好的效果。

㈡ 后勤日常工作（幻燈片）

十二、完善就醫(yī)環(huán)境

㈠ 急救中心新大樓落成啟用。

㈡ 楊穎濱大樓主樓整體裝修改造已正式施工。㈢ 楊穎濱大樓附樓的土建工程已基本完成。

㈣ 醫(yī)院南區(qū)改造工程完成，使洗衣部遷出，改善了楊穎濱大樓的就醫(yī)環(huán)境。

㈤ 完成感染科的肺科門診裝修改造。㈥ 腫瘤中心的籌建工作即將完成。

－10－ ㈦ 新門急診大樓的拆遷工作即將進(jìn)行。

㈧ 專家特診部的投入使用，大大改善了特需門診的環(huán)境。㈨ 口腔醫(yī)療中心東區(qū)分院總部

十三、提高工作人員的福利待遇

今年上半年，醫(yī)院在提高工作人員的福利待遇方面，分別增加發(fā)放了停車費(fèi)，就診補(bǔ)助費(fèi)，并擬發(fā)放職工就餐費(fèi)。

十四、防保工作

㈠ 醫(yī)院感染管理。半年來，全院醫(yī)院感染率5.1%，漏報(bào)率4.4%，均達(dá)上級(jí)要求。醫(yī)院感染得到加強(qiáng)管理和規(guī)范管理。

㈡ 傳染病管理。共報(bào)確診和疑似病人1753例（肺結(jié)核除外），嚴(yán)格執(zhí)行獎(jiǎng)懲制度；杜絕漏報(bào)。查HIV抗體陽性9例，陽性標(biāo)本全部留送到市疾病控制中心。

㈢ 肺結(jié)核歸口管治。共報(bào)肺結(jié)核確診和疑似病人1074例，全部轉(zhuǎn)診到市結(jié)防所歸口管治，無私自留治病人。

㈣ 預(yù)防保健。院內(nèi)外體檢總收入328.3萬元，跟去年同期相比有明顯的提高。其中保健中心體檢9087人，收入113.7萬元；廳級(jí)干部體檢45人、處級(jí)干部等體檢4人，共收入8.8萬元；外出體檢9728人，收入205.9萬元(含職工體檢)。外出預(yù)防接種379人次，涉外婚檢357人次。

㈤ 專家特診部。診療7604人次，總收入129.6萬元。㈥ 婦幼保健。孕婦入保704人次；產(chǎn)婦入保704人次；共訪視了924人次城區(qū)產(chǎn)婦和新生兒，為基層提供婦幼保健、治療相結(jié)合的－11－ 服務(wù)。

㈦ 家庭病床。出診共900人次，我市城區(qū)慢性非傳染病人得到悉心的醫(yī)療服務(wù)。

㈧ 工傷鑒定。作工傷鑒定300多人次，收入12000元。㈨ 健康教育。

1、積極在市內(nèi)各大媒體投稿60余篇；

2、協(xié)助制作6類60000萬份宣傳小冊；

3、共制作宣傳單張4種類600份；

4、定期制作、更換墻報(bào)60版。

十五、無違反計(jì)劃生育工作，無安全事故發(fā)生。不足之處和努力方向

一、觀念更新

隨著時(shí)代的發(fā)展，我們的觀念必須及時(shí)更新，否則就會(huì)對(duì)我院的改革造成障礙。

二、行風(fēng)建設(shè)工作繼續(xù)抓緊

近期，來自門急診的投訴和醫(yī)療糾紛有所增加，大部分是服務(wù)態(tài)度問題，因此行風(fēng)建設(shè)絕不能有所松懈。

三、醫(yī)療質(zhì)量要嚴(yán)抓

新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的實(shí)施，必將對(duì)我們的工作人員造成很大的壓力，因此保證醫(yī)療質(zhì)量始終是我們的工作重點(diǎn)。

四、規(guī)范管理

我們的管理尚需規(guī)范，提高效率和質(zhì)量是當(dāng)務(wù)之急。

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