第一篇：血液透析室質(zhì)量與安全控制目標(biāo)

血液透析室質(zhì)量與安全控制目標(biāo)

一、患者健康教育覆蓋率100%

二、急救儀器、藥品、物品完好率100%

三、消毒隔離合格率100%

四、藥品管理合格率≥95%

五、醫(yī)療文書書寫合格率≥95%

六、核心制度知曉率≥90%

七、三基三嚴(yán)考核合格率100%

八、患者對醫(yī)務(wù)人員服務(wù)滿意度≥98%

九、年計劃達(dá)標(biāo)率100%

十、無菌物品合格率100%

十一、科室績效考核方案知曉率≥80%

十二、手衛(wèi)生依從性≥95%

十三、主動報告醫(yī)療安全不良事故、院感爆發(fā)處理上報流程知曉率100%

十四、職業(yè)暴露處理上報流程知曉率100%

十五、消毒登記監(jiān)測合格率100%

十六、年事故發(fā)生率為0

十七、門診住院登記完整率100%

十八、傳染病報告及時率100%

第二篇：血液透析室質(zhì)量控制工作計劃

2018血液透析室質(zhì)控工作計劃

2017年悄然過去，回顧過去的一年里，在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心和大力支持下，血液透析部順利完成了升級改造，確保了業(yè)務(wù)量的增長和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全，取得了巨大的進(jìn)步。2018年是醫(yī)院發(fā)展的開局之年，是血液透析部發(fā)展的新契機(jī)。在新年來臨之際，為了更好地開展血液透析工作，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全，我們總結(jié)經(jīng)驗，展望未來，制定了2018年的質(zhì)控工作計劃。

一、質(zhì)控目標(biāo)

確保血液透析工作按照血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程開展，確保治療質(zhì)量，確?；颊呱踩?，在此基礎(chǔ)上，確?？剖覙I(yè)務(wù)不斷發(fā)展。

二、質(zhì)控措施

1.建立2018質(zhì)控小組。

2.整理制定各項工作標(biāo)準(zhǔn)和流程并監(jiān)督其落實情況，及時反饋整改。3.加強(qiáng)應(yīng)急及急救能力訓(xùn)練及突發(fā)事件處理能力訓(xùn)練。每月有培訓(xùn)，每季度有演練。爭取做到人人參與。

4.加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，做到技術(shù)操作規(guī)范化，基礎(chǔ)理論考核常規(guī)化?？苾?nèi)每月組織一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。每半年進(jìn)行一次理論考核。

5.加強(qiáng)?？撇榉?，提高下級醫(yī)師分析問題、解決問題的能力。

6．嚴(yán)格執(zhí)行院感防控規(guī)范。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的監(jiān)控，防范醫(yī)源性感染。對一般病人常規(guī)定期監(jiān)測乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病等傳染病指標(biāo)，對高危人群、重點人群加強(qiáng)監(jiān)測，嚴(yán)防院感的發(fā)生和傳播。嚴(yán)格按照血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行內(nèi)毒素和細(xì)菌污染物的監(jiān)測，發(fā)

現(xiàn)問題及時上報院感科。加強(qiáng)醫(yī)療垃圾廢物的管理。

7.每周至少和血液透析工程師溝通一次，了解透析機(jī)械的運行情況和透析用水安全方面存在的問題，杜絕醫(yī)療安全隱患。

8.每周至少和護(hù)士長溝通一次，了解護(hù)理工作、血管通路、清潔消毒方面存在的問題，改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。

9.每月召開一次醫(yī)療差錯、事故分析討論會，防范相同或相似事件的再次發(fā)生。

10.每季度進(jìn)行一次患者滿意度調(diào)查，對病人反映的問題，要及時給予答復(fù)和解決。

11.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療不良事件報告制度，及時制止不良事件并建立長效防范的機(jī)制。

12.定期檢查醫(yī)師工作情況，發(fā)現(xiàn)工作缺陷，立即整改，重大問題及時上報。

13.內(nèi)個人出現(xiàn)3次以上差錯，科室管理小組對其進(jìn)行當(dāng)面警告和經(jīng)濟(jì)處罰。

14.對質(zhì)控成員定期進(jìn)行質(zhì)量管理知識培訓(xùn)。

15.質(zhì)控小組確定每周檢查重點，質(zhì)控小組對檢查結(jié)果進(jìn)行匯總。

16.科主任對匯總結(jié)果進(jìn)行講評。

總之，2017年血液透析部將緊緊地團(tuán)結(jié)在院領(lǐng)導(dǎo)的周圍，圍繞醫(yī)院建設(shè)的中心工作，嚴(yán)格執(zhí)行各項工作標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全，爭當(dāng)醫(yī)院創(chuàng)先爭優(yōu)排頭兵，為醫(yī)院的發(fā)展盡心盡力。

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第三篇：血液透析室質(zhì)量管理制度

血液透析室質(zhì)量管理制度

(一)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入透析間須穿隔離服、戴口罩帽子、換室內(nèi)鞋。外來人員進(jìn)入透析中心應(yīng)換鞋，經(jīng)允許后方可進(jìn)入透析間。(二)(三)(四)認(rèn)真執(zhí)行血液透析操作規(guī)程。

患者透析期間醫(yī)護(hù)人員不得離開透析間。

透析過程中嚴(yán)密觀察病情變化，每小時測血壓、脈搏、出水量，并詳細(xì)記錄，如病情變化隨時測量，并通知醫(yī)生。(五)(六)(七)定期檢查搶救車及藥品柜，過期物品及時更換。透析結(jié)束后擦拭機(jī)器，整理病床。

患者接受透析前要進(jìn)行肝功、肝炎系列、HIV及梅毒檢查，長期血液透析的患者要定期復(fù)查肝炎系列。(八)傳染性疾病的患者要專區(qū)、專機(jī)透析，使用一次性透析器、管路及穿刺針。(九)(十)所有的透析患者都使用一次性透析器、管路及穿刺針。每日紫外線循環(huán)風(fēng)機(jī)消毒，定期做空氣培養(yǎng)，并做好記錄。

(十一)每周大掃除一次，檢查消毒隔離。

第四篇：血液透析室

血液透析室

簡介

血液透析室又簡稱血透室，是利用血液透析的方式，對因相關(guān)疾病導(dǎo)致慢性腎功能衰竭或急性腎功能衰竭的患者進(jìn)行腎臟替代治療的場所。通過血液透析治療達(dá)到清除體內(nèi)代謝廢物，排出體內(nèi)多余的水分，糾正電解質(zhì)和酸堿失衡，部分或完全恢復(fù)腎功能。

是各級醫(yī)院大內(nèi)科為了治療慢性腎功能衰竭或急性腎功能衰竭疾病而設(shè)置的一個臨床科室。開展項目

血液透析室主要開展各種血液透析技術(shù)項目，如血液透析、血液濾過、血液透析濾過、血液灌流、單純超濾、可調(diào)鈉透析、序貫透析、無肝素透析、體外肝素化透析、腹膜透析、腹水回輸、持續(xù)性血液凈化治療（CRRT）等。

血液透析室常見疾病

急性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭、藥物中毒、毒物中毒、魚膽中毒、蛇毒、高鉀血癥、肺水腫、代謝性中毒癥、疑難危重癥等。透析指征

(1)急性腎功能衰竭（2）慢性腎功能衰竭（3）急性藥物或毒物中毒（4）難治性心衰，肺水腫，肝硬化，肝腎綜合癥，腎病綜合征，電解質(zhì)紊亂，肝性腦病，高膽紅素血癥，高尿酸血癥，精神分裂癥和牛皮癬等也有血透治療效果。

血液透析室配置系統(tǒng)及基本條件

血液透析室應(yīng)當(dāng)具備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的場所、設(shè)施、設(shè)備和人員等條件。

血液透析室應(yīng)當(dāng)包括透析治療區(qū)、水處理區(qū)、治療區(qū)、候診區(qū)、接診區(qū)、庫房和患者更衣室等基本功能區(qū)域。各功能區(qū)域應(yīng)當(dāng)合理布局，區(qū)分清潔區(qū)與污染區(qū)，清潔區(qū)包括透析治療區(qū)、治療區(qū)、水處理區(qū)和庫房等。

血液透析室應(yīng)當(dāng)配備符合規(guī)定的透析機(jī)、水處理裝置、搶救基本設(shè)備、供氧裝置、中心負(fù)壓接口或可移動負(fù)壓抽吸裝置、雙路供電系統(tǒng)和通風(fēng)設(shè)備。

血液透析室應(yīng)當(dāng)滿足透析患者，配備足夠數(shù)量、經(jīng)過衛(wèi)生行政部門指定機(jī)構(gòu)不少于6個月的透析專業(yè)培訓(xùn)并考核合格的醫(yī)護(hù)人員。

獨立建制的血液透析室應(yīng)當(dāng)至少配備3名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，并實行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制；設(shè)置在相關(guān)科室內(nèi)的血液透析室，其醫(yī)師可由相關(guān)科室統(tǒng)一安排，應(yīng)當(dāng)有至少1名主治醫(yī)師負(fù)責(zé)血液透析室的日常工作。

血液透析室護(hù)士的配備應(yīng)當(dāng)根據(jù)透析機(jī)和患者的數(shù)量以及透析環(huán)境等合理安排，每名護(hù)士負(fù)責(zé)操作及觀察的患者應(yīng)相對集中且數(shù)量不得超過4個。

血液透析室護(hù)士應(yīng)當(dāng)熟練掌握血液透析機(jī)及各種血液透析通路的護(hù)理、操作，嚴(yán)格執(zhí)行各項操作規(guī)程，定期巡視患者及機(jī)器運作情況，做好相關(guān)護(hù)理記錄?？剖夜芾?/p>

血液透析室應(yīng)當(dāng)建立并嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、透析液及透析用水質(zhì)量檢測制度、相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程、設(shè)備運行記錄與檢修制度等制度。

血液透析室應(yīng)當(dāng)保持空氣清新，光線充足，環(huán)境安靜，符合醫(yī)院感染控制的要求。

（一）清潔區(qū)應(yīng)達(dá)到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定III類環(huán)境的要求；

（二）清潔區(qū)應(yīng)當(dāng)每日進(jìn)行有效的空氣消毒；

（三）每次透析結(jié)束應(yīng)更換床單、被單，對透析間內(nèi)所有的物品表面及地面進(jìn)行消毒擦拭。

血液透析室應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測制度，包括環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和感染病例監(jiān)測，分析原因并進(jìn)行整改，如存在嚴(yán)重隱患，應(yīng)當(dāng)立即停止收治患者，并將在院患者轉(zhuǎn)出。

血液透析室應(yīng)該設(shè)立隔離治療間或隔離區(qū)域，配備專門的透析操作用品車，對乙型肝炎患者進(jìn)行隔離透析，工作人員人員相對固定。

醫(yī)務(wù)人員和患者更衣區(qū)應(yīng)當(dāng)分開設(shè)置，根據(jù)實際情況建立醫(yī)務(wù)人員通道和患者通道。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入清潔區(qū)應(yīng)當(dāng)穿工作服、換工作鞋，對患者進(jìn)行治療或者護(hù)理操作時應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)療護(hù)理常規(guī)和診療規(guī)范。

根據(jù)設(shè)備的要求定期對水處理系統(tǒng)進(jìn)行沖洗、消毒，定期進(jìn)行水質(zhì)檢測，確保符合質(zhì)量要求。每次消毒和沖洗后測定管路中消毒液殘留量，確定在安全范圍。

血液透析室應(yīng)當(dāng)建立透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度。

（一）透析用水每月進(jìn)行1次細(xì)菌培養(yǎng)，在水進(jìn)入血液透析機(jī)的位置收集標(biāo)本，細(xì)菌數(shù)不能超出200cfu/ml；

（二）透析液每月進(jìn)行1次細(xì)菌培養(yǎng)，在透析液進(jìn)入透析器的位置收集標(biāo)本，細(xì)菌數(shù)不能超過200cfu /ml；

（三）透析液每三個月進(jìn)行1次內(nèi)毒素檢測，留取標(biāo)本方法同細(xì)菌培養(yǎng)，內(nèi)毒素不能超過2eu/ml；

（四）自行配置透析液的單位應(yīng)定期進(jìn)行透析液溶質(zhì)濃度的檢測，留取標(biāo)本方法同細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果應(yīng)當(dāng)符合規(guī)定；

（五）透析用水的化學(xué)污染物情況至少每年測定一次，軟水硬度及游離氯檢測至少每周進(jìn)行1次，結(jié)果應(yīng)當(dāng)符合規(guī)定。

血液透析室應(yīng)當(dāng)建立規(guī)范合理的透析診療流程，制定嚴(yán)格的接診制度，實行患者實名制管理。

血液透析室應(yīng)當(dāng)為透析設(shè)備建立檔案，對透析設(shè)備進(jìn)行日常維護(hù)，保證透析機(jī)及其他相關(guān)設(shè)備正常運行。

血液透析室使用的醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療耗材、醫(yī)療用品等應(yīng)當(dāng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)，并按照國家相關(guān)規(guī)定進(jìn)行使用和管理。

血液透析室應(yīng)當(dāng)建立良好的醫(yī)患溝通渠道，按照規(guī)定對患者履行告知手續(xù)，維護(hù)患者權(quán)益。

血液透析室應(yīng)當(dāng)建立血液透析患者登記及病歷管理制度。透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗記錄、用藥記錄等。

嚴(yán)格執(zhí)行一次性使用物品的規(guī)章制度。經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的可以重復(fù)使用的血液透析器應(yīng)當(dāng)遵照衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會制定的《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》進(jìn)行操作。

第五篇：血液透析室感染控制制度

血液透析室感染控制制度

1、血液凈化中心劃分為清潔區(qū)、半清潔區(qū)、污染區(qū)。清潔區(qū)：醫(yī)護(hù)人員辦公室和生活區(qū)、水處理間、配液間、清潔庫房；半清潔區(qū)：透析準(zhǔn)備室（治療室）、透析器儲存室(庫房)；污染區(qū)：透析室、候診室、污物處理室等。

2、在血液透析治療區(qū)域內(nèi)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生設(shè)備，包括水池、非接觸式水龍頭、洗手液、速干手消毒劑、干手物品或設(shè)備。

3、工作人員從專門的工作人員通道進(jìn)入血液凈化中心，更換工作服和工作鞋后方可進(jìn)入透析治療室和透析準(zhǔn)備室，按工作要求穿戴個人防護(hù)設(shè)備，如手套、口罩等。

4、工作人員進(jìn)入污染區(qū)時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，在操作中嚴(yán)格遵守醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。

5、對于第一次透析的患者或由其他中心轉(zhuǎn)入的患者必須在治療前進(jìn)行乙肝標(biāo)志物（HBsAg、HBs-Ab、HBc-Ab、HBeAg、HBe-Ab）和丙肝抗體（抗HCV）檢測，測定艾滋病毒抗體及梅毒螺旋體抗體。長期透析的患者至少每6

個月復(fù)查乙肝和丙肝病毒標(biāo)志，每年復(fù)查梅毒和HIV感染指標(biāo)。對于急診透析病人沒有上述檢測結(jié)果時，透析器和管路應(yīng)一次性使用。乙肝和丙肝病毒、HIV

和梅毒感染患者不得復(fù)用透析器／血濾器。

6、透析區(qū)應(yīng)劃分普通病人治療區(qū)(透析A區(qū))和隔離治療區(qū)（透析B區(qū)），乙肝感染病人實施分區(qū)分機(jī)透析，所用透析機(jī)應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行消毒處置，隔離治療區(qū)配備專門的透析操作用品車，工作人員相對固定。隔離治療區(qū)（透析B區(qū)）內(nèi)設(shè)備和物品如病歷、血壓計、聽診器、治療車、機(jī)器等應(yīng)有標(biāo)識。結(jié)合我科情況，暫未設(shè)定隔離治療區(qū)。

7、HIV陽性、TP陽性、丙肝陽性患者到指定醫(yī)院透析或轉(zhuǎn)腹膜透析。

8、嚴(yán)格限制病人陪伴進(jìn)入透析室，病人所用各類物品按要求處置。

9、經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的可復(fù)用透析器／血濾器才可重復(fù)使用，復(fù)用必須遵照衛(wèi)生部制定的《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》進(jìn)行操作。結(jié)合我科情況，暫未復(fù)用透析器/血濾器。

10、醫(yī)務(wù)人員在復(fù)用透析器時應(yīng)加強(qiáng)自身保護(hù)，穿戴口罩、袖套、手套、塑料圍裙、防護(hù)面罩或眼罩。

11、透析器管路和穿刺針不能復(fù)用。一次性物品用于一個患者后應(yīng)按醫(yī)療廢物處理的要求處理。

12、透析室所有的醫(yī)療廢水（包括排出的透析液）應(yīng)排入醫(yī)院污水處理系統(tǒng)。

13、廢棄的消耗品按醫(yī)療廢物分類處理。

14、透析治療室、置管室、配液室等每日進(jìn)行有效的空氣消毒，并做好記錄。

15、每次透析結(jié)束應(yīng)更換床單、被單，對透析間內(nèi)所有的物品表面及地面進(jìn)行消毒擦拭。

16、每次透析結(jié)束時應(yīng)按照透析機(jī)使用說明書要求對機(jī)器內(nèi)部管路進(jìn)行消毒。透析時如發(fā)生破膜，動、靜脈傳感器保護(hù)罩滲漏，在透析結(jié)束時應(yīng)對機(jī)器立即消毒。

17、工作人員應(yīng)每年組織體格檢查，重點檢測經(jīng)血源感染的各項指標(biāo)。酌情注射預(yù)防疫苗。

18、科室感染聯(lián)絡(luò)員每月對透析治療室空氣、物體表面、工作人員手、透析液采樣作細(xì)菌總數(shù)檢測，并做好登記。

19、醫(yī)院感染管理部門每季度或不定期對血透室醫(yī)院感染控制情況進(jìn)行監(jiān)測，及時通報整改意見。

文獻(xiàn)參考：《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》（2010版）

綏陽縣人民醫(yī)院血液透析室

2016年7月

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END

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