第一篇：2013年9月25日二甲復(fù)審護理質(zhì)量檢查結(jié)果

二甲評審護理質(zhì)量檢查結(jié)果反饋

一、護理管理

1、科室護理質(zhì)量考核有缺陷(未扣分)，不應(yīng)該出現(xiàn)滿分。

2、護理管理委員會文件下發(fā)應(yīng)以紅頭文件形式。

3、護理人員分層管理不按職稱對應(yīng)，應(yīng)按年限劃分，分層方案上不設(shè)助理護士。

4、護理人員調(diào)配記錄應(yīng)有調(diào)配原因及時間。

5、醫(yī)院應(yīng)急小組名單不符合要求，應(yīng)急隊伍人員偏少，未標(biāo)明專業(yè)、科室。應(yīng)急小組按組長、組員劃分，無科室應(yīng)急小組名單，科室名單上報護理部后制定全院應(yīng)急小組名單。

6、分級護理檢查無二級護理檢查標(biāo)準(zhǔn)。

7、護理質(zhì)量缺陷原因分析不明確，不能體現(xiàn)具體原因，改進措施時間不符和實際。

8、護理人員招聘應(yīng)有人事管理部門負(fù)責(zé)。護理人員嚴(yán)重缺編，達不到衛(wèi)生部床護比要求。

9、護理部無全院優(yōu)勢病種護理常規(guī)。

10、中醫(yī)護理質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)未體現(xiàn)出病歷檢查結(jié)果。

二、護理提問

1、外一科馬莎：二級護理的內(nèi)容回答完整。岳虹：痔瘡的護理常規(guī)，回答正確。

2、內(nèi)一科馮娟：肺脹的護理常規(guī)，回答基本完整。演莉二級護理要點：回答不全面。孟玲：眩暈的健康指導(dǎo)、二級護士的職責(zé)、情志、飲食護理回答不完整。

3、內(nèi)二科熊麗：高鉀病人的飲食護理，回答太簡單。翟茜瑩護士職責(zé)回答不完整。

三、護理操作

1、內(nèi)一科司利華：氧氣吸入法洗手不到位，除塵時對著患者面孔，解釋不全面，未敘述吸氧目的，未查看腕帶，病房環(huán)境、溫度未評估，操作流程不熟悉。

2、內(nèi)一科胡小麗：艾條艾灸法洗手步驟不正確，操作流程不熟練，醫(yī)療廢物未分類，結(jié)束后未開窗通風(fēng)。

3、內(nèi)二科張麗芳：測量血壓前未摸肱動脈，袖帶纏繞位置不正確，評估不完整。

4、內(nèi)二科王小燕：拔火罐雙人查對程序錯誤，未檢查火罐吸附情況，病人未保暖，火罐用后未按污物處理，醫(yī)療廢物未分類。

四、現(xiàn)場查看

1、查看內(nèi)一科26床：床頭卡無飲食指導(dǎo)、一級護理寫成特級護理，靜脈針頭掛在輸液管上。

2、提問責(zé)任護士演莉23床病情、用藥、健康指導(dǎo)，回答流利，輸濃鹽注意事項回答不全。

3、查看內(nèi)二科23床：提問責(zé)任護士劉娜患者病情、護理措施、治療用藥、飲食護理、情志指導(dǎo)、患者目前尿量、中藥足浴的目的，回答內(nèi)容完整。詢問病人中午飲食及日常飲食情況，與健康宣教一致。病人能復(fù)述宣教內(nèi)容。

4、查看供應(yīng)室布局，詢問不合格物品召回情況，器械的清洗、除銹與防護。基本符合要求。

五、護理文書

1、供應(yīng)室質(zhì)護士長工作手冊太簡單，只有周工作計劃及科室月考核成績，質(zhì)控記錄不規(guī)范，應(yīng)按護理部標(biāo)準(zhǔn)每月每人考核。

2、內(nèi)一科、內(nèi)二科無中醫(yī)護理操作治療單。

3、內(nèi)一科26床護理病歷書寫不整齊，無壓瘡評估表，入院評估單的印制與護理記錄單內(nèi)容有重復(fù)，體溫單、中醫(yī)特色護理考核單印刷不規(guī)范，體溫單無液體出量、血壓記錄頻次不夠。

4、中醫(yī)護理考核內(nèi)容：生活起居、飲食護理、康復(fù)指導(dǎo)、中醫(yī)操作項目、情志護理。

2013年9月26日

第二篇：二甲復(fù)審護理組制度

確定護理管理體系1、5.1.2.2相關(guān)護理管理制度2、5.1.4.2護理核心制度（分級護理、查對、交接班、安全輸血等制度）護理人力資源管理3、5.2.1.3聘用護士資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度4、5.2.1.4實行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險）的制度5、5.2.1.5護士相應(yīng)崗位職業(yè)防護制度6、5.2.3.1護士專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度7、5.2.5.1護士在職繼續(xù)教育培訓(xùn)計劃與考評制度

臨床護理質(zhì)量管理與改進8、5.3.1.1分級護理制度9、5.3.2.1護理規(guī)范的相關(guān)制度10、5.3.3.1優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度11、5.3.5.2危重患者安全護理制度12、5.3.6.1手術(shù)期評估制度13、5.3.7.1醫(yī)囑核對與處理制度14、5.3.7.1查對制度15、5.3.7.1用藥與治療反應(yīng)的制度16、5.3.8.1輸血前嚴(yán)格執(zhí)行查對制度17、5.3.8.1臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度18、5.3.9.1保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度19、5.3.11臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制制度20、5.3.13.1定期護理查房、病例討論制度21、5.3.13.3對疑難護理問題進行護理會診的工作制度

護理安全管理22、5.4.2.1護士主動（免責(zé)、非懲罰性）報告安全（不良）事件制度23、5.4.6.1重點環(huán)節(jié)（包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理）應(yīng)急管理制度

特殊護理單元質(zhì)量管理與檢測

手術(shù)室24、5.5.1.2手術(shù)室管理制度、工作制度25、5.5.1.3手術(shù)患者交接制度，手術(shù)安全核查制度，手術(shù)物品清點制度 26、5.5.1.3手術(shù)患者標(biāo)本管理制度27、5.5.1.3手術(shù)中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度28、5.5.1.4手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度29、5.5.1.4醫(yī)療廢物管理制度

供應(yīng)室30、5.5.2.3供應(yīng)室的規(guī)章制度31、5.5.2.3與臨床科室聯(lián)系的相關(guān)制度32、5.5.2.4清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度33、5.5.2.5工作人員的在職繼續(xù)教育制度

新生兒34、5.5.3.1新生兒病室有工作制度35、5.5.3.3新生兒安全管理制度36、5.5.3.3腕帶識別新生兒身份制度37、5.5.3.4新生兒傳染病患者消毒隔離制度

第三篇：神經(jīng)科二甲護理復(fù)審實施方案和步驟

神經(jīng)科二甲護理復(fù)審實施方案和步驟

一、實施方案

（一）成立科二甲復(fù)審護理小組，明確復(fù)審中的護理工作任務(wù)，確保我科各項護理復(fù)審工作落到實處。

（二）在每周的科室例會上都進行二甲復(fù)審內(nèi)容學(xué)習(xí)，每月進行1次專題學(xué)習(xí)，使本科護理人員認(rèn)識到二甲復(fù)審工作的重要性，明白醫(yī)院二甲復(fù)審，人人都是評審對象，增強自覺性，從而為二甲復(fù)審奠定堅實的基礎(chǔ)。

（三）按醫(yī)院要求，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)本科室護理的各類指標(biāo)。護士長及二甲復(fù)審小組成員首先深刻學(xué)習(xí)和領(lǐng)會標(biāo)準(zhǔn)，吃透精神，隨后組織科室醫(yī)護人員逐條學(xué)習(xí)、逐條領(lǐng)會，各述已見，發(fā)揮群策群力，已達正確解讀細(xì)則標(biāo)準(zhǔn)。同時，組織科室人員進行學(xué)習(xí)講解，根據(jù)具體情況采取走出去或邀請院達標(biāo)辦和護理部負(fù)責(zé)人來科進行講解，幫助大家理清思路，找準(zhǔn)問題，明確重點和方向，做好各項準(zhǔn)備工作。

（四）按照《衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》中要求逐條梳理認(rèn)真理解，護士長切實肩負(fù)起護理組工作“第一責(zé)任人”職責(zé)，限時組織實施，確?？剖矣杏媱?、有步驟的按期完成任務(wù)，整體推進科室二甲復(fù)審工作。

二、實施步驟

（一）3月26日

成立二甲護理復(fù)審小組，組織學(xué)習(xí)醫(yī)院《迎接二級甲等醫(yī)院復(fù)審工作實施方案》和《衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》，分解任務(wù)，落實責(zé)任。***任組長、***任副組長、組員為：***、***、***、***、***。（職責(zé)分工詳見附表）

（二）3月27日~3月31日

根據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)要求，整理出所需準(zhǔn)備材料（包括各種擋案夾、記錄本及其他材料），并制定出各自階段性目標(biāo)。

（三）4月1日-4月9日

召開科室護士會議，組織學(xué)習(xí)或?qū)ｎ}講座，力爭達到人人掌握標(biāo)準(zhǔn)。

（四）4月10日~4月30日為全面規(guī)范階段

1、完善護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進各項護理工作計劃及實施方案，2、完善腦科各項護理管理制度。

3、修訂腦科常見各種護理技術(shù)操作規(guī)范流程與護理服務(wù)規(guī)范。

（五）5月1日~5月31日為全面實施階段

1、按照制度與規(guī)范要求，全面開展二甲復(fù)審準(zhǔn)備

2、詳細(xì)作好原始資料的記錄、整理，分類存放保管。

3、及時定期給科主任匯報，護士長加強督導(dǎo)檢查。

（六）6月1日~6月30日為自查階段

1、科室二甲復(fù)審小組人員全面檢查

2、科室整理出檢查出現(xiàn)的問題，及時上報科主任。

3、出現(xiàn)的問題及時整改，并做好記錄。

（七）7月1日~8月331日為整改提高階段

針對自查存在問題進行整改，同時接受醫(yī)院二甲復(fù)審辦公室的大檢查及評分，并根據(jù)初評結(jié)果再進行整改，制定出符合標(biāo)準(zhǔn)要求長效機制。

（八）9月1日~12月31日迎接復(fù)審階段

認(rèn)真總結(jié)科室開展迎接二甲復(fù)審工作情況總結(jié)，撰寫自查報告，配合醫(yī)院做好迎接二甲復(fù)審工作。

2012年3月24日

、神經(jīng)科二甲護理復(fù)審管理組織與職責(zé)

第四篇：二甲復(fù)審護理人力資源管理目錄

護理人力資源管理

5.2.1護理人員管理規(guī)定，對各項護理工作有統(tǒng)一、明確崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，有考評和監(jiān)督

1）《護理人員管理規(guī)定》。2）《護理崗位說明書》。3）護理部對護理人員績效考核資料 4）全院護理人員信息表

5）護理部考試記錄、滿意度調(diào)查結(jié)果

6）護理部對護理人員崗位職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)的落實有追蹤、評價及改進資料 7）績效培訓(xùn)后的追蹤與評價，并有相應(yīng)的整改措施與效果評價 5.2.2對各級護理人員資質(zhì)進行嚴(yán)格審查 1）《護理人員執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度》 2）《護理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入審批表》 3）護理部對護理人員績效考核資料 4）《護理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入人員名單》 5）《護理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入審批表》

6）對護理人員資質(zhì)管理有關(guān)規(guī)定定期檢查，對存在問題與缺陷持續(xù)改進 5.2.3有聘用護理人員資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄（醫(yī)院無聘用人員）

5.2.4有全院護理人員名冊、薪酬、享有福利、參加社會保險等信息，落實同工同酬

1）《職工福利待遇制度》

2）護理人員獎金發(fā)放、福利發(fā)放、加班費發(fā)放明細(xì)表 3）護理人員離職率統(tǒng)計表

4）財務(wù)部門各種薪酬、福利待遇、社會保險發(fā)放表 5）護理人員對薪酬和福利待遇滿意度》95% 6）護理人員對薪酬和福利待遇滿意度調(diào)查

7）《護理人員對薪酬和福利待遇滿意度》95%調(diào)查，追蹤評價及持續(xù)改進資料 5.2.5護理人員能夠獲得與其從事的護理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護與醫(yī)療保健服務(wù)

1）《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護制度》（醫(yī)務(wù)部、感染辦、護理部聯(lián)合)2）《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露管理的有關(guān)規(guī)定》 3）職工帶薪休假及醫(yī)療保健管理規(guī)定 4）職業(yè)健康體檢資料

5）醫(yī)院護理人員帶薪休假落實情況 6）科室個人防護用品配置及使用情況 7）職能部門對相關(guān)制度落實的追蹤評價資料

5.2.6有護理單元護理人員人力配置的依據(jù)和原則，并根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率、合理配置人力資源 1）全院護理人員分布表、床護比。2）護理部制定護理人員調(diào)配方案。

3）科室準(zhǔn)備：病區(qū)護理人員排班、分工表。

4）每位護理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤10人，體現(xiàn)能級對應(yīng)。5.2.7：有各級護理管理部門緊急護理人力資源調(diào)配的規(guī)定 1）科室、護理部有《緊急護理人力資源調(diào)配規(guī)定與實施方案》 2）對儲備人員有培訓(xùn)、考核資料 3）儲備護理人員名冊與調(diào)配記錄

4）有緊急情況下人力資源調(diào)配演練、持續(xù)改進

5.2.8：建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護理難度及技術(shù)要求的績效考核辦法與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤

1）護理部及科室有護理人員績效考核方案（含護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護理難度及技術(shù)要求）

2）2016年護理人員績效考核結(jié)果與評優(yōu)、薪酬掛鉤

3）醫(yī)院和科室有對護理人員績效考核方案的調(diào)查資料，詢問護理人員對績效 考核方案的知曉率》80% 5.2.9：有護理人員在職培訓(xùn)和考評

1）《護理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評制度》 2）《護理人員外出培訓(xùn)、進修制度》 3）2014～2016年全院護理人員培訓(xùn)計劃 4）2014～2016年醫(yī)院護理人員培訓(xùn)落實記錄

5）《護理人員外出進修、學(xué)習(xí)、參加學(xué)術(shù)會人員情況匯總》 6）醫(yī)院準(zhǔn)備：護理人員外出進修、會議、學(xué)習(xí)培訓(xùn)、經(jīng)費登記 5.2.10：落實專科護理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)?？谱o理人才 1）2014-2016年醫(yī)院?？谱o士培養(yǎng)方案。2）2014-2016年?？谱o士培訓(xùn)計劃。

3）開展?？谱o士日常訓(xùn)練所需的師資，設(shè)備設(shè)施。4）?？谱o士培養(yǎng)師資名單。5）?？谱o士培訓(xùn)證書 6）院內(nèi)專科培訓(xùn)資料

7）2014-2016年護理部對培訓(xùn)工作進行評價總結(jié)，查找存在問題、整改措施及持續(xù)改進

第五篇：二甲復(fù)審責(zé)任書

Xxx人民醫(yī)院

二甲復(fù)審目標(biāo)責(zé)任書

根據(jù)《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2012年版)實施細(xì)則》要求及我院工作安排，醫(yī)院二甲等級復(fù)審（以下簡稱復(fù)審）工作是我院明年的中心工作之一，各科室必須將此項工作列為重點提上工作日程。為確保醫(yī)院順利通過復(fù)審驗收，特制訂本目標(biāo)責(zé)任書，具體內(nèi)容如下：

一、目標(biāo)任務(wù)

2014內(nèi)完成二甲復(fù)審準(zhǔn)備工作。

二、工作要求

1、各臨床科室成立復(fù)審工作小組，科室主任和護士長分別是醫(yī)療和護理的第一負(fù)責(zé)人，盡全力保證本科室順利通過復(fù)審工作。醫(yī)院其他科室（如職能、醫(yī)技、門診等）負(fù)責(zé)人為本科室復(fù)審工作小組組長，保證本科室順利通過復(fù)審工作。

2、各科室要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)河北省《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》，逐條對比，凡涉及本科室的條款，應(yīng)按《評審標(biāo)準(zhǔn)》相應(yīng)類別要求做好自查整改及資料的收集，做好評審支撐材料準(zhǔn)備工作。

3、科室要認(rèn)真執(zhí)行、落實各級各類人員崗位職責(zé)及醫(yī)院工作制度。

4、針對醫(yī)務(wù)管理涉及考核內(nèi)容比重較大的問題，我們要做到全面梳理完善各項規(guī)章制度、應(yīng)急預(yù)案、工作流程。

5、抓好單病種、臨床路徑、抗菌藥物、圍手術(shù)期、醫(yī)療投訴、不良事件、病案質(zhì)量管理等重點工作。

6、理順好急診綠色通道；急危重癥患者管理；檢驗標(biāo)本的采集以及臨床危急值報告登記管理；影像檢查中患者安全和隱私的防護管理；患者安全目標(biāo)的管理；入、出院（轉(zhuǎn)科）管理等重點環(huán)節(jié)。

7、采取列清單、個案追蹤法模擬檢查，注重醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進工作。

8、要針對醫(yī)院管理工作中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，對照評審標(biāo)準(zhǔn)，提出具體明確的整改目標(biāo)，堅持重在整改、重在落實的原則，花大力氣、下大決心，堅決整改到位。

9、各職能科室要對自己管理的科室進行檢查、督查，提出反饋意見，限期整改，以達到持續(xù)改進的目的。

10、全員迎檢，全員參與。堅決服從復(fù)審辦公室工作安排，及時如期、按質(zhì)按量完成復(fù)審辦公室布置的各項具體工作任務(wù)。

三、問責(zé)

1、每次督察出來的問題要限期整改，對多次出現(xiàn)同類問題沒有整改到位的要對責(zé)任人實施勸離等措施。

2、對查找出來的問題醫(yī)院已明令整改而科室拒不整改的，對科室負(fù)責(zé)人誡勉談話。

3、對查找出來的問題，醫(yī)院明令個人整改而未在規(guī)定期限內(nèi)整改的，除按相關(guān)規(guī)定處理外，當(dāng)年不能提職、調(diào)資、評優(yōu)、評先。

4、對復(fù)審工作持相反態(tài)度的科室或個人，工作不力，重視不夠，時間觀念不強造成影響全院此項工作進度及嚴(yán)重后果者，給予全院通報批評，科主任、護士長實行一票否決并追究責(zé)任。

5、在評審工作中明顯影響了醫(yī)院評審工作的科室在年終綜合目標(biāo)考核中取消一切評優(yōu)、評先資格。

四、獎勵政策

在此項工作成績突出的科室和個人，給予一定的物質(zhì)獎勵及政策獎勵。

院

長：

目標(biāo)責(zé)任科室科主任：

目標(biāo)責(zé)任人護士：

日期：

日期：