第一篇：“二甲復(fù)審”護(hù)理方面專家初評(píng)及反饋情況通報(bào)

“二甲復(fù)審”護(hù)理方面專家初評(píng)反饋情況及整改措施

受省中醫(yī)管理局委派以省中醫(yī)院醫(yī)務(wù)部主任高翔為首的一行6人組成的專家咨詢組，于2013年12月12日對(duì)我院“二甲復(fù)審”工作進(jìn)行了預(yù)審。預(yù)審分為管理、醫(yī)療、護(hù)理、感控、藥事、醫(yī)技六個(gè)方面進(jìn)行。下午專家組對(duì)預(yù)審情況進(jìn)行了反饋。現(xiàn)將護(hù)理方面存在的問(wèn)題通報(bào)如下：

一、專家在科室檢查時(shí)提出的不足：

１、骨一科質(zhì)控檢查過(guò)于簡(jiǎn)單，輸液時(shí)沒(méi)帶止血帶，輸液時(shí)沒(méi)有套外塑袋，基礎(chǔ)護(hù)理不到位（一病人沒(méi)刮胡須）。優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房排班必須按照Ｎ、Ｐ、Ａ模式。護(hù)理常規(guī)的臨癥護(hù)理內(nèi)容掌握不好。入院評(píng)估單沒(méi)有護(hù)理措施（級(jí)別、飲食、健康教育、護(hù)理措施）

２、外科沒(méi)有中醫(yī)病歷、術(shù)前教育、術(shù)后指導(dǎo)內(nèi)容。

護(hù)士培訓(xùn)：沒(méi)有詳細(xì)劃分學(xué)時(shí)、對(duì)象、授課人。在培訓(xùn)形式、內(nèi)容上分層次培訓(xùn)：護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師。要求護(hù)士長(zhǎng)每周２次業(yè)務(wù)查房。

３、ＩＣＵ 加強(qiáng)護(hù)士的培訓(xùn)，每天學(xué)習(xí)病人的病情、護(hù)理措施，針對(duì)每個(gè)病人，進(jìn)行臨床護(hù)理。培訓(xùn)上加強(qiáng)護(hù)理常規(guī)、健康教育、臨癥護(hù)理、口護(hù)、心肺復(fù)蘇、呼吸機(jī)操作，心電圖操作、護(hù)士能讀圖（心電圖）。

4、操作：操作時(shí)相關(guān)理論知識(shí)掌握欠缺，對(duì)操作的目的、注意事項(xiàng)了解不全面。中醫(yī)操作的定位不準(zhǔn)：沒(méi)有使用寸尺度量，建議使用點(diǎn)穴筆準(zhǔn)確定位。

二、專家反饋的不足之處：

１、優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房沒(méi)有標(biāo)志。

２、沒(méi)有實(shí)行Ｎ、Ｐ、Ａ排班、內(nèi)容。

３、護(hù)士對(duì)分級(jí)護(hù)理內(nèi)容掌握不全。

４、基礎(chǔ)護(hù)理不到位。

５、沒(méi)有洗頭車、洗足盆、足沐盆的設(shè)施。

６、層級(jí)管理職責(zé)（崗位職責(zé)）掌握不好。

７、個(gè)別護(hù)士對(duì)中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、掌握不全。

８、護(hù)理記錄中沒(méi)有體現(xiàn)中醫(yī)護(hù)理內(nèi)容。

９、加強(qiáng)核心制度的培訓(xùn)。

１０、加強(qiáng)護(hù)士長(zhǎng)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的理解。

１１、加強(qiáng)全員的參與，檢查時(shí)都要到崗，核心制度要競(jìng)賽，技能操作。

１２、加強(qiáng)護(hù)士對(duì)中醫(yī)藥知識(shí)的培訓(xùn)。

１３、加強(qiáng)對(duì)護(hù)理常規(guī)的掌握。

１４、科室的培訓(xùn)計(jì)劃要與護(hù)理部要求一致用電子版的整理。

１５、建議護(hù)士長(zhǎng)建立日常檢查本，要有內(nèi)容、項(xiàng)目、有不足、原因分析、整改措施。

１６、各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要一式兩份，上報(bào)護(hù)理部。各種護(hù)理質(zhì)量檢查要表格式。

三、高翔主任總結(jié)點(diǎn)評(píng)及建議：

（一）不足：

１、中醫(yī)文化建設(shè)，在候診區(qū)，中醫(yī)藥文化的方案、營(yíng)運(yùn)。

２、治未病功能不全，沒(méi)有達(dá)到規(guī)模和效果，建議從不同層面建立治未病的理念、方法、措施、干預(yù)。

３、暫時(shí)不能為病人提供健康指導(dǎo)。

（二）建議：

１、堅(jiān)持為中醫(yī)院的中醫(yī)藥服務(wù)的辦院方針，制定相關(guān)措施，引導(dǎo)人員學(xué)中醫(yī)、用中醫(yī)，用中醫(yī)的手段為病人服務(wù)。

２、在培訓(xùn)中醫(yī)人才的方面下功夫。

３、集中力量打造重點(diǎn)專科：兒科、腦病、婦產(chǎn)科。

４、狠抓基礎(chǔ)質(zhì)量：建立學(xué)習(xí)型的組織和團(tuán)隊(duì)，真抓業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，鼓勵(lì)技能提高。

四、朱院長(zhǎng)代表我院作表態(tài)發(fā)言：

（一）對(duì)各位專家的辛勤工作表示感謝；專家們提出的不足和改進(jìn)建議是忠懇的；將根據(jù)專家們建議進(jìn)行認(rèn)真的整改。

（二）對(duì)我院前段“二甲復(fù)審”工作做了提綱挈領(lǐng)的總結(jié)：

1.認(rèn)識(shí)不到位；2.標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)吃透；3.工作不認(rèn)真；4.效果不理想。

（三）對(duì)下一步“二甲復(fù)審”工作做了布置：

1.“二甲復(fù)審”工作留給我們的時(shí)間不多啦，同志們要有緊迫感、要只爭(zhēng)朝夕，要有脫幾層皮、掉幾斤肉的思想準(zhǔn)備。

2.“二甲復(fù)審”工作將對(duì)我院方方面面的工作起到極大的促進(jìn)作用?！岸讖?fù)審”的過(guò)程是我們提升工作能力的過(guò)程，在這方面過(guò)程比結(jié)果更重要。

3.分工是明確的，責(zé)任是清楚的，應(yīng)該干什么都知道，專家們今天又教給了我們應(yīng)當(dāng)怎樣干。按照分工該干什么干什么－－誰(shuí)家的孩子誰(shuí)抱走；實(shí)行倒查并追究相應(yīng)的責(zé)任－－誰(shuí)給醫(yī)院丟分抹黑，就讓誰(shuí)丟人丟錢(qián)！

五、整改措施

1、護(hù)理層級(jí)管理 整改建議：把科室所有護(hù)士進(jìn)行分級(jí)，對(duì)號(hào)入座，并熟背其職責(zé)。護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃要求電子版。

2、護(hù)士對(duì)護(hù)理常規(guī)掌握不全 整改建議：把要求護(hù)士應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容匯總成冊(cè)，讓其熟背。

3、護(hù)理文獻(xiàn)書(shū)寫(xiě)不規(guī)范 整改建議：入院評(píng)估單需增加護(hù)理措施（用 藥指導(dǎo)、健康指導(dǎo)、飲食、心理等），留置針及各種導(dǎo)管是否順暢這幾項(xiàng)內(nèi)容。要求護(hù)士簽字時(shí)上下封口。

4、護(hù)理管理 整改建議：護(hù)理部組織并進(jìn)行“五常法管理”和“品管圈管理”培訓(xùn)，護(hù)士長(zhǎng)查房記錄用電子模版，要求護(hù)士對(duì)各種儀器、設(shè)備的使用方法及注意事項(xiàng)熟練掌握。護(hù)士的迎檢意識(shí)不強(qiáng)，許多護(hù)士有畏難回避現(xiàn)象，要求下次檢查時(shí)杜絕這種現(xiàn)象發(fā)生。

“二甲復(fù)審”護(hù)理工作方面存在很多不足，醫(yī)院將對(duì)此項(xiàng)工作有新的布署，時(shí)間緊迫、任務(wù)繁重，希望所有護(hù)理工作人員努力工作，圓滿完成“二甲復(fù)審”任務(wù)。

護(hù) 理 部

2013年12月1６日

第二篇：二甲初評(píng)匯報(bào)材料

高標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)要求

認(rèn)真開(kāi)展創(chuàng)建二級(jí)甲等婦幼保健院工作

——區(qū)婦保院創(chuàng)二甲工作情況匯報(bào)

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)，各位評(píng)審專家：

大家好！我院創(chuàng)建二級(jí)甲等婦保院工作在市、區(qū)衛(wèi)生局及市婦保院的正確領(lǐng)導(dǎo)和精心指導(dǎo)下，近兩年多時(shí)間以來(lái)，我們嚴(yán)格按照二甲婦保院標(biāo)準(zhǔn)要求，進(jìn)行了扎實(shí)認(rèn)真細(xì)致的工作，創(chuàng)建工作取得顯著成效?；A(chǔ)設(shè)施建設(shè)得到進(jìn)一步加強(qiáng)；制度建設(shè)得到進(jìn)一步完善；科室布局進(jìn)一步合理；保健醫(yī)療業(yè)務(wù)進(jìn)一步規(guī)范；技術(shù)水平和服務(wù)功能全面提升；醫(yī)院整體管理科學(xué)規(guī)范邁上了新臺(tái)階。經(jīng)我們自查考評(píng)，硬件設(shè)施和軟件管理基本達(dá)到二級(jí)婦幼保健院指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)將創(chuàng)建以來(lái)工作開(kāi)展情況匯報(bào)如下：

一、基本情況

**區(qū)現(xiàn)轄11鎮(zhèn)、3個(gè)街道辦事處、其中7個(gè)山區(qū)鎮(zhèn)。全區(qū)人口43.7萬(wàn)人，共有醫(yī)療機(jī)構(gòu)315所，其中：區(qū)級(jí)醫(yī)療單位3所，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及分院21所，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)8所，企業(yè)職工醫(yī)院6所，民營(yíng)醫(yī)院1所，企事業(yè)單位下設(shè)衛(wèi)生所27所，村衛(wèi)生室252所，個(gè)體診所38所（含中醫(yī)診所13所）。區(qū)婦幼保健院保健科有5名工作人員、全區(qū)共有23名鎮(zhèn)級(jí)婦幼專干（兼干）和252名村級(jí)婦幼保健員。健全的區(qū)、鎮(zhèn)、村三級(jí)婦幼網(wǎng)絡(luò)為我區(qū)婦幼衛(wèi)生工作和婦幼項(xiàng)目的實(shí)施提供了有力的保證。

我院始建于1953年，經(jīng)過(guò)60多年的建設(shè)與發(fā)展，現(xiàn)已成為集保健、醫(yī)療、預(yù)防、康復(fù)為一體的縣（區(qū)）級(jí)婦幼保健院。醫(yī)院占地面積11322㎡。1999年被聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)、世界衛(wèi)生組織命名為“愛(ài)嬰醫(yī)院”。同年被國(guó)家衛(wèi)生部評(píng)定為“一級(jí)甲等婦幼保健院”。醫(yī)院現(xiàn)有職工120人，其中專業(yè)技術(shù)人員94人，副主任醫(yī)師9名，主治醫(yī)師19名，開(kāi)設(shè)病床120張，2014年門(mén)診人次42655人次，出院病人3326人次，醫(yī)院內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)有：基層保健、婦女保健、兒童保健、生殖健康、健康教育、婦、產(chǎn)、兒、新生兒、B超、檢驗(yàn)等15個(gè)保健臨床醫(yī)技科室。醫(yī)用設(shè)備擁有飛利浦彩超、血凝儀、全自動(dòng)生化分析儀、微量元素分析儀、胎兒母親監(jiān)護(hù)儀、兒童聽(tīng)力、視力篩查儀、臍血流監(jiān)測(cè)儀、新生兒急救等全套?？漆t(yī)療設(shè)備。連續(xù)十年未發(fā)生一例孕產(chǎn)婦死亡。

二、創(chuàng)建指標(biāo)完成情況

我們根據(jù)二級(jí)甲等婦保院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)八大項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)體系，針對(duì)初驗(yàn)提出的整改意見(jiàn)，結(jié)合工作實(shí)際，采取“堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)、強(qiáng)化管理、完善設(shè)施、量化考核、整改提高”的綜合創(chuàng)建措施，舉全院之力，集職工之智，創(chuàng)新運(yùn)行機(jī)制，細(xì)化環(huán)節(jié)管理，攻堅(jiān)克難，多學(xué)科齊頭并進(jìn)，全方位開(kāi)展創(chuàng)建活動(dòng)，確保了各項(xiàng)創(chuàng)建指標(biāo)全面達(dá)標(biāo)。

（一）行政管理達(dá)標(biāo)情況

我院為科級(jí)建制。醫(yī)院建筑面積11322㎡，床位設(shè)臵120張，每床凈使用面積大于6㎡。保健編制符合國(guó)家規(guī)定，臨床人員按床位數(shù)1：1.4增加編制；醫(yī)技人員配備比例基本符合規(guī)定，從事保健人員29人，平均年齡低于40歲。新任院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)全部接受過(guò)上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)醫(yī)院管理專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，掌握了有關(guān)法律政策。醫(yī)院實(shí)行了全員聘用制和管理崗位職務(wù)聘任制。實(shí)行了院科兩級(jí)管理，管理科室健全。醫(yī)院內(nèi)設(shè)管理科室有院辦室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科、保健科、財(cái)務(wù)科、總務(wù)科、信息科和保衛(wèi)科。保健科設(shè)一級(jí)科室和二級(jí)專業(yè)科室齊全，臨床科室一級(jí)科室設(shè)有：婦科、產(chǎn)科、兒科、新生兒病房和二級(jí)科室內(nèi)科、外科等，九大醫(yī)技科室業(yè)務(wù)工作正常開(kāi)展。

醫(yī)院實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制管理，以新醫(yī)改工作為動(dòng)力，逐步建立健 全了醫(yī)院科學(xué)管理體系。院領(lǐng)導(dǎo)和班子分工明確，各項(xiàng)管理工作均有專職或兼職人員負(fù)責(zé)。醫(yī)院制訂了中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃和計(jì)劃月工作安排，各項(xiàng)規(guī)章制度健全。成立了相關(guān)工作領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，明確了工作職責(zé)，堅(jiān)持定期考評(píng)，落實(shí)了獎(jiǎng)懲制度。職工對(duì)醫(yī)院管理工作和領(lǐng)導(dǎo)滿意率達(dá)到95%以上。制定有突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案并組織了演練，各種執(zhí)業(yè)證照齊全，執(zhí)業(yè)人員符合資質(zhì)，執(zhí)業(yè)行為規(guī)范，未發(fā)生違法執(zhí)業(yè)等問(wèn)題。醫(yī)院建立了管理信息平臺(tái)，網(wǎng)絡(luò)暢通，資料收集準(zhǔn)確，信息反饋及時(shí)。全區(qū)婦幼保健三級(jí)網(wǎng)絡(luò)健全，堅(jiān)持專干培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容廣泛，重點(diǎn)突出。院黨支部堅(jiān)持開(kāi)展思想政治工作和加強(qiáng)以醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、創(chuàng)佳評(píng)差等為主要內(nèi)容的行風(fēng)建設(shè)，監(jiān)管體制健全，職工愛(ài)崗敬業(yè)的良好風(fēng)氣形成，醫(yī)院服務(wù)與文化建設(shè)不斷推進(jìn)。聘請(qǐng)了行風(fēng)監(jiān)督員，健全了院內(nèi)外監(jiān)督制度，群眾投訴渠道暢通。不斷優(yōu)化服務(wù)流程，實(shí)行了院務(wù)公開(kāi)和服務(wù)價(jià)格公開(kāi)，為患者提供了咨詢、導(dǎo)診等便民措施和比較溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。

（二）保健管理達(dá)標(biāo)情況

制定有切實(shí)可行的院內(nèi)保健工作規(guī)劃制度及計(jì)劃，保健工作制度、崗位職責(zé)、工作常規(guī)健全，建立了保健人員業(yè)務(wù)技術(shù)檔案。保健人員掌握全縣婦幼保健狀況，堅(jiān)持開(kāi)展婦幼衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)，《出生醫(yī)學(xué)證明》管理、母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)管理、學(xué)前托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健管理符合規(guī)定資料齊全。

認(rèn)真貫徹執(zhí)行《母嬰保健法》及其實(shí)施辦法，堅(jiān)持婦幼專干月例會(huì)制，堅(jiān)持定期下鄉(xiāng)對(duì)基層醫(yī)院進(jìn)行業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)。區(qū)、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)保健人員配備齊全，能正常開(kāi)展婦幼業(yè)務(wù)活動(dòng)，各類婦幼衛(wèi)生信息收集、分析、上報(bào)、反饋及時(shí)準(zhǔn)確，信息資料安全，未發(fā)生缺報(bào)、漏報(bào)現(xiàn)象。

婦幼衛(wèi)生項(xiàng)目實(shí)施順利，全區(qū)農(nóng)村孕產(chǎn)婦免費(fèi)住院分娩補(bǔ)助項(xiàng)目、降消項(xiàng)目、農(nóng)村婦女“兩癌”檢查項(xiàng)目、農(nóng)村育齡婦女增補(bǔ)葉 酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷項(xiàng)目、預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播等重大公共衛(wèi)生婦幼項(xiàng)目、0-6歲兒童和孕產(chǎn)婦健康管理項(xiàng)目開(kāi)展順利。項(xiàng)目辦公室運(yùn)轉(zhuǎn)正常。各項(xiàng)目進(jìn)展順利，運(yùn)作良好。結(jié)合項(xiàng)目實(shí)施和工作計(jì)劃，制定了以婦幼保健為主要內(nèi)容的健康教育計(jì)劃，積極開(kāi)展多種形式的健康教育活動(dòng)。

在保健管理技術(shù)水平方面，開(kāi)展了青春期健康保健、婚前保健、孕產(chǎn)期保健、產(chǎn)褥期保健、婦女營(yíng)養(yǎng)咨詢、更年期心理咨詢、婦女常見(jiàn)病防治、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)等婦女保健服務(wù)及托幼兒保、兒童體格發(fā)育檢查與評(píng)價(jià)、兒童營(yíng)養(yǎng)咨詢、營(yíng)養(yǎng)性疾病診療、兒童心理行為咨詢、兒童眼保健、聽(tīng)力保健、口腔保健、新生兒疾病篩查等一系列婦兒保健工作。醫(yī)院的婦保、兒保、健教設(shè)備基本齊全，16項(xiàng)群體保健指標(biāo)全面達(dá)標(biāo)。

（三）醫(yī)療管理達(dá)標(biāo)情況

我院逐步建立健全了醫(yī)療質(zhì)量管理體系，成立了醫(yī)療管理組織機(jī)構(gòu)，院科兩級(jí)管理組織健全。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)檢方案、醫(yī)療工作制度、診療技術(shù)規(guī)范；醫(yī)技人員的資質(zhì)與診療科目相符合，婦科、產(chǎn)科、兒科、計(jì)生等臨床科室各種登記及報(bào)卡符合上級(jí)要求，堅(jiān)持對(duì)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，不斷強(qiáng)化醫(yī)療安全意識(shí)，制定了嚴(yán)格的醫(yī)療事故防范措施，多年來(lái)未發(fā)生等級(jí)醫(yī)療事故。病案質(zhì)量管理規(guī)范，甲級(jí)病歷率達(dá)到92%。創(chuàng)建活動(dòng)促進(jìn)了醫(yī)院技術(shù)水平全面提升，產(chǎn)科能開(kāi)展高危妊娠監(jiān)護(hù)與處理、心肺復(fù)蘇、產(chǎn)科大出血搶救、子癇診療、高危妊娠篩查、胎兒生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)、宮內(nèi)缺氧監(jiān)測(cè)、新生兒疾病篩查等技術(shù)服務(wù)。婦科能開(kāi)展婦科疾病常規(guī)診療和宮外孕、卵巢囊腫切除術(shù)和經(jīng)腹或陰道全子宮切除術(shù)。兒科能搶救兒童“三衰”及常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療和疑難病的救治。計(jì)劃生育技術(shù)基本項(xiàng)目開(kāi)展。麻醉技術(shù)操作規(guī)范，備有基本設(shè)備和急救藥品，工作人員熟悉搶救程序，未發(fā)生意外情況。門(mén)診工作符合規(guī)定，綠色通道暢通，急診服務(wù)做到了救護(hù)車免費(fèi)接送，及時(shí)安全，便捷高效。醫(yī)療質(zhì)量15項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)全部達(dá)標(biāo)；工作效率指標(biāo)實(shí)現(xiàn)。2014年全院門(mén)診量達(dá)到42655人次，較2012年的23097人次增長(zhǎng)84.7%；住院3326人次，較2012年的1376人次增長(zhǎng)141.7%；分娩量967人，較2012年的344人增長(zhǎng)181.1%。病床使用率由2012年的71.5%，增長(zhǎng)到2014年的87.25%；業(yè)務(wù)收入由2012年的960萬(wàn)元增加2014年的1524萬(wàn)元，增長(zhǎng)了58.8%；健康教育知識(shí)覆蓋率由2012年的88%增長(zhǎng)到2014年的96%。

（四）護(hù)理管理達(dá)標(biāo)情況

我院護(hù)理管理組織體系健全。實(shí)行了總護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制和二級(jí)護(hù)理管理體制，護(hù)理工作制度健全，職責(zé)明確，實(shí)行了護(hù)理目標(biāo)管理，達(dá)標(biāo)率90%以上。落實(shí)了各種疾病護(hù)理常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)程，達(dá)到了二級(jí)婦保院相應(yīng)的護(hù)理技術(shù)水平。設(shè)臵有院科兩級(jí)質(zhì)控小組，明確了質(zhì)量管理目標(biāo)，樹(shù)立了人性化護(hù)理理念，認(rèn)真開(kāi)展了以病人為中心的護(hù)理服務(wù)。護(hù)理管理規(guī)范，設(shè)有母嬰同室、新生兒室、供應(yīng)室等特殊區(qū)域管理，護(hù)理工作的重點(diǎn)指標(biāo)基本達(dá)標(biāo)。

（五）愛(ài)嬰醫(yī)院管理達(dá)標(biāo)標(biāo)情況

我院于1999年被衛(wèi)生部命名為愛(ài)嬰醫(yī)院。多年來(lái)，我們始終嚴(yán)格按照愛(ài)嬰醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)要求，不斷鞏固提高管理措施，緊密結(jié)合婦幼衛(wèi)生工作實(shí)際，開(kāi)展了孕婦產(chǎn)前培訓(xùn)，促進(jìn)母乳喂養(yǎng)行動(dòng)，健康教育實(shí)施率達(dá)到100%，院內(nèi)純母乳喂養(yǎng)率達(dá)到85%以上，保持了愛(ài)嬰醫(yī)院的榮譽(yù)稱號(hào)。

（六）醫(yī)院感染管理達(dá)標(biāo)情況

我們認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)家有關(guān)法規(guī)和省、市、縣有關(guān)規(guī)定，制定并落實(shí)了醫(yī)院感染規(guī)章制度和工作規(guī)范。醫(yī)院控制院內(nèi)感染工作領(lǐng)導(dǎo)小組建全，配備了兼職人員，將醫(yī)院感染工作納入醫(yī)療質(zhì)控管理內(nèi)容，實(shí)行了目標(biāo)管理，定期開(kāi)展檢查，適時(shí)調(diào)整設(shè)施布局和工作 流程。同時(shí)，加強(qiáng)了院內(nèi)職工醫(yī)院感染教育，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，嚴(yán)格消毒管理，嚴(yán)格廢物管理。有效地預(yù)防和控制了院內(nèi)感染事件的發(fā)生，多年來(lái)未發(fā)生院內(nèi)感染差錯(cuò)和事故。

（七）醫(yī)技管理達(dá)標(biāo)情況

我院病理檢查與陳倉(cāng)醫(yī)院協(xié)議送檢出報(bào)告，使產(chǎn)科常見(jiàn)病病理學(xué)診斷正確率達(dá)到80%；切片質(zhì)量?jī)?yōu)良符合規(guī)定；細(xì)胞涂片診斷率達(dá)到85%以上；資料保存完整。檢驗(yàn)科配備具有專業(yè)資質(zhì)的工作人員3人，能開(kāi)展常規(guī)、生化等檢驗(yàn)，質(zhì)管組織、制度、操作規(guī)程、運(yùn)行記錄完善，設(shè)備管理和技術(shù)管理符合標(biāo)準(zhǔn)要求。B超室、心電圖室、影像診斷室、藥劑科等醫(yī)技科室人員資質(zhì)符合規(guī)定，診斷技術(shù)水平良好，質(zhì)控、技術(shù)管理達(dá)標(biāo)。

（八）后勤管理達(dá)標(biāo)情況

醫(yī)院設(shè)有財(cái)務(wù)科、后勤總務(wù)科，人員配臵齊全，資質(zhì)合理，全部實(shí)行電腦數(shù)字化辦公。我們嚴(yán)格執(zhí)行《會(huì)計(jì)法》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》。會(huì)計(jì)科目設(shè)臵齊全,會(huì)計(jì)核算制度完善,嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家價(jià)格政策,實(shí)行藥品價(jià)格公開(kāi),醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)公開(kāi),推行了住院一日清單。經(jīng)區(qū)上有關(guān)部門(mén)多次檢查,未發(fā)現(xiàn)違規(guī)違紀(jì)問(wèn)題。后勤管理工作制度健全,人員崗位職責(zé)明確。車輛管理、食堂、洗衣房、鍋爐房管理制度健全。嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程規(guī)范，未發(fā)生不安全事故，符合二甲標(biāo)準(zhǔn)。

三、創(chuàng)建活動(dòng)開(kāi)展情況

我院從2012年年初，正式啟動(dòng)了創(chuàng)建二級(jí)甲等婦保院工作。近兩年來(lái),特別是遷入新址以來(lái)，全院上下以創(chuàng)甲活動(dòng)為工作契機(jī);以二甲指標(biāo)為規(guī)范標(biāo)準(zhǔn);以提高服務(wù)質(zhì)量為終極目標(biāo),堅(jiān)持“誠(chéng)信立院、和諧興院、質(zhì)量建院、科技強(qiáng)院”的辦院宗旨,全體干部職工同心同德,齊心協(xié)力,夜以繼日開(kāi)展了各項(xiàng)創(chuàng)建活動(dòng),著力提升我院的技術(shù)質(zhì)量和社會(huì)信譽(yù)度，著力提高醫(yī)院的社會(huì)形象。

（一）精心組織,統(tǒng)一思想,加強(qiáng)對(duì)創(chuàng)建工作的領(lǐng)導(dǎo)。我們把創(chuàng)建二級(jí)甲等婦幼保健院工作作為近年我區(qū)強(qiáng)化婦幼保健工作職能,提高服務(wù)能力,強(qiáng)院興院建設(shè)的頭等大事來(lái)抓。區(qū)衛(wèi)生局創(chuàng)建工作任務(wù)下達(dá)后,醫(yī)院立即啟動(dòng)了創(chuàng)二甲活動(dòng)。一是成立了院長(zhǎng)任組長(zhǎng)、其他班子成員為副組長(zhǎng)、職能科室及臨床科室主任為成員的創(chuàng)二甲工作領(lǐng)導(dǎo)小組,辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科,具體負(fù)責(zé)創(chuàng)甲活動(dòng)的日常管理工作。醫(yī)院創(chuàng)甲工作領(lǐng)導(dǎo)小組依據(jù)二甲標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實(shí)際，對(duì)創(chuàng)甲工作進(jìn)行了全面部署。制訂了《區(qū)婦保院創(chuàng)建二級(jí)甲等婦保院工作實(shí)施方案》和比較詳盡切實(shí)可行的創(chuàng)甲工作進(jìn)度日程表,適時(shí)召開(kāi)了創(chuàng)甲動(dòng)員大會(huì)進(jìn)行動(dòng)員發(fā)動(dòng),統(tǒng)一了思想和認(rèn)識(shí)。創(chuàng)甲活動(dòng)組織的成立和人員的落實(shí) ,為創(chuàng)建活動(dòng)的有序開(kāi)展提供了組織保障。

(二)廣泛動(dòng)員,全員參與,營(yíng)造濃厚的創(chuàng)建工作氛圍。為了全力推進(jìn)創(chuàng)建活動(dòng)的深入開(kāi)展,我們動(dòng)員發(fā)動(dòng)組織全院職工認(rèn)真學(xué)習(xí)《陜西省二級(jí)婦幼保健醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》,在領(lǐng)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵和實(shí)質(zhì)內(nèi)容的基礎(chǔ)上, 為防止創(chuàng)建活動(dòng)走彎路,采取“走出去,請(qǐng)進(jìn)來(lái)”的辦法,著力加強(qiáng)創(chuàng)建工作的技術(shù)培訓(xùn)。一是選派重點(diǎn)科室負(fù)責(zé)人先后2次參加了全省醫(yī)院等級(jí)評(píng)審培訓(xùn)班;二是組織相關(guān)科室技術(shù)人員先后4次赴眉縣、扶風(fēng)、隴縣婦保院相互交流學(xué)習(xí)；三是先后組織召開(kāi)2次職工大會(huì)進(jìn)行動(dòng)員，堅(jiān)定了職工創(chuàng)甲信念，鼓舞了斗志。在院內(nèi)外懸掛橫幅2條，張貼標(biāo)語(yǔ)12處，充分營(yíng)造創(chuàng)甲氛圍；四是專門(mén)購(gòu)買創(chuàng)甲相關(guān)工作用書(shū)10套；三基三嚴(yán)用書(shū)50套，用于創(chuàng)甲培訓(xùn)教材。多措并舉，多方培訓(xùn)，提高了全員對(duì)創(chuàng)甲工作的認(rèn)識(shí)，掌握了技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)要求，在院內(nèi)迅速掀起了創(chuàng)甲工作新高潮，營(yíng)造了良好的創(chuàng)建工作氛圍，奠定了堅(jiān)實(shí)的創(chuàng)建工作基礎(chǔ)。

（三）明確任務(wù)，落實(shí)責(zé)任，實(shí)行創(chuàng)建工作目標(biāo)責(zé)任制管理。我們對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，從目標(biāo)考核，責(zé)任管理，任務(wù)落實(shí)等方法進(jìn)行了適度調(diào)整，以保證創(chuàng)建工作有序推進(jìn)，如期達(dá)標(biāo)。一是堅(jiān)持把創(chuàng)建 目標(biāo)任務(wù)指標(biāo)下達(dá)到各科室，并與各科室主任簽訂了目標(biāo)責(zé)任書(shū)，納入年終綜合目標(biāo)考核。二是結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，按照評(píng)審細(xì)則的八大部分分專業(yè)成立了行政管理組、保健管理組、愛(ài)嬰醫(yī)院組、醫(yī)療管理組、醫(yī)技藥劑組、護(hù)理管理組、醫(yī)院感染管理組和財(cái)務(wù)后勤組八個(gè)工作小組。明確分管領(lǐng)導(dǎo)和小組組長(zhǎng)，制定下發(fā)了創(chuàng)建工作細(xì)則，下達(dá)了創(chuàng)建任務(wù)，實(shí)行量化考核。做到了指標(biāo)到組、任務(wù)到人，確保責(zé)任落實(shí)。三是健全制度。醫(yī)院重新印發(fā)了以十四項(xiàng)核心制度為重點(diǎn)的醫(yī)院工作制度和各級(jí)各類人員職責(zé)手冊(cè)，其中包括三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度、急救病人首呼首診負(fù)責(zé)制、處方書(shū)寫(xiě)制度、麻醉、精神藥品管理制度。四是建立健全了〈醫(yī)院工作管理制度冊(cè)〉、〈醫(yī)院感染管理工作手冊(cè)〉、〈處方書(shū)寫(xiě)管理規(guī)定〉、〈臨床操作規(guī)程〉、〈防災(zāi)害及突發(fā)事件意外事件管理預(yù)案手冊(cè)〉、〈護(hù)理管理規(guī)范〉、〈護(hù)理技術(shù)規(guī)范〉、〈各科診療常規(guī)〉等管理性文件資料。五是完善了〈醫(yī)院醫(yī)療廢物管理實(shí)施細(xì)則〉，落實(shí)人員職責(zé)，建立健全醫(yī)療廢物管理制度。按照要求在院內(nèi)新建了醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)等設(shè)施，防止醫(yī)療廢物外流造成危害。六是調(diào)整充實(shí)了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制管理委員會(huì)，每個(gè)科室都明確了質(zhì)控組長(zhǎng)和質(zhì)控工作人員，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技等科室的醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)、報(bào)告單的出具格式、核心制度的執(zhí)行情況、出入院診斷符合率、抗生素使用情況、院感發(fā)生率等問(wèn)題進(jìn)行監(jiān)控和規(guī)范，并組織定期召開(kāi)質(zhì)量工作會(huì)，對(duì)階段性工作進(jìn)行通報(bào)和研究，建立了住院患者管理工作流程，加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量控制，有效防止了醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，促進(jìn)了醫(yī)院整體業(yè)務(wù)技術(shù)水平的持續(xù)穩(wěn)定提高。

（四）統(tǒng)籌規(guī)劃，調(diào)整布局，強(qiáng)力推進(jìn)硬件設(shè)施達(dá)標(biāo)。我院在建設(shè)時(shí)，一是誠(chéng)邀專家進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，對(duì)我院的消毒供應(yīng)室、手術(shù)室進(jìn)行了專業(yè)的設(shè)計(jì)，添臵了必備的設(shè)備，對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行了專門(mén)培訓(xùn)，達(dá)到了驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)；其次對(duì)門(mén)診科室進(jìn)行了重新規(guī)劃。開(kāi)設(shè)了5個(gè)一級(jí)保健門(mén)診，包括婦女保健科、兒童保健科、生殖健康科、乳腺保健科、健康教育科，重新劃分布臵終止妊娠手術(shù)室。聘請(qǐng)高年資醫(yī)師開(kāi)展門(mén)診保健工作，拓寬了業(yè)務(wù)服務(wù)范圍。三是增設(shè)兒童早教室、嬰兒洗澡間和兒童聽(tīng)力智力篩查室。添臵了兒童聽(tīng)力篩查儀、兒童智力篩查儀、微量元素檢測(cè)儀、嬰兒洗澡設(shè)備和兒童早教器材，配合公共衛(wèi)生項(xiàng)目工作特設(shè)立兒童體檢門(mén)診，拓展了兒保科業(yè)務(wù)服務(wù)范圍。四是遷入新址后為手術(shù)室、婦產(chǎn)科、外科和兒科投資200余萬(wàn)余元添臵了多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀、麻醉劑、彩色b超、利普刀、產(chǎn)后康復(fù)儀、急救推車等設(shè)備20余臺(tái)件，完備了臨床科室的治療搶救設(shè)施。五是在八樓會(huì)議室設(shè)立了示教室，使護(hù)理操作和急救演練有了固定場(chǎng)所。

（五）注重學(xué)習(xí)，強(qiáng)化培訓(xùn)，不斷提高創(chuàng)建工作技術(shù)水準(zhǔn)。為確保創(chuàng)甲工作軟件上水平，我們加強(qiáng)了創(chuàng)甲活動(dòng)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)工作。一是院內(nèi)培訓(xùn)。我們把培訓(xùn)分為兩大塊，首先是公共知識(shí)培訓(xùn)考核。即衛(wèi)生法律法規(guī)和創(chuàng)甲知識(shí)，主要采取集中培訓(xùn)的方式。三基知識(shí)培訓(xùn)每月舉行考核一次，考核率達(dá)到了100%，考核合格率達(dá)到了96%。每一次培訓(xùn)考核都進(jìn)行成績(jī)公布、試卷分析和考核小結(jié)。其次是各專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)考核。這一部分由各科室在下午和班后組織學(xué)習(xí)，從今年6月上旬進(jìn)入創(chuàng)甲初評(píng)沖刺階段后，醫(yī)院規(guī)定所有人員每天晚上加班三個(gè)小時(shí)，進(jìn)行?？浦R(shí)點(diǎn)背記、制度常規(guī)背記和操作演練，每個(gè)周五進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考核，逐人過(guò)關(guān)。經(jīng)過(guò)半年多時(shí)間的強(qiáng)化訓(xùn)練，培訓(xùn)成績(jī)優(yōu)良者達(dá)95%以上，各學(xué)科技術(shù)理論水平全面提升達(dá)標(biāo)。二是參觀學(xué)習(xí)培訓(xùn)。先后組織赴外先去兄弟婦保院相互交流學(xué)習(xí)二甲資料；***人民醫(yī)院、***醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)兩室達(dá)標(biāo)、3次去***婦幼保健院學(xué)習(xí)創(chuàng)甲及保健臨床等各方面的知識(shí)，同時(shí)先后選派十余人次去***婦保院深入科室進(jìn)修學(xué)習(xí)。通過(guò)參觀學(xué)習(xí)培訓(xùn)，既開(kāi)闊了視野，又學(xué)到了新的知識(shí)技術(shù)，更新和提高了理論、實(shí)踐水平和實(shí)踐技能，為創(chuàng)建達(dá)標(biāo)提供了有力的技術(shù)支撐。

（六）緊摳細(xì)節(jié)，重點(diǎn)突破，認(rèn)真開(kāi)展了整改提高工作。今年我們針對(duì)自查出現(xiàn)的問(wèn)題，采取“疏理歸類、對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)、重點(diǎn)突破、限期達(dá)標(biāo)”的整改工作思路與方法，全院上下全力以赴，緊張有序地開(kāi)展了整改提高工作。一是硬件設(shè)施再完善。擴(kuò)大了婦保、兒保門(mén)診用房面積；增添相關(guān)器材，選派人員去上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。9月份重新對(duì)門(mén)診科室設(shè)臵進(jìn)行了調(diào)整，保證了婦保、兒保、生殖健康、健教四個(gè)一級(jí)保健門(mén)診業(yè)務(wù)用房。添臵了洗衣晾曬等基本設(shè)施。二是人員結(jié)構(gòu)再調(diào)整。近兩年來(lái)，在區(qū)衛(wèi)生局的支持下，我院面向社會(huì)招聘了一批專業(yè)技術(shù)人才，充實(shí)到保健、臨床崗位，使醫(yī)院人員結(jié)構(gòu)更趨合理。三是理論培訓(xùn)再加強(qiáng)。堅(jiān)持開(kāi)展“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核從未間斷，合格率達(dá)到了98%；堅(jiān)持崗位練兵強(qiáng)化訓(xùn)練。8月份，我院選派6名同志組成婦保組和兒保組，參加了***婦幼技能競(jìng)賽活動(dòng)，取得了較好的成績(jī)。四是醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量再提高。針對(duì)醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在的普遍問(wèn)題，我們?cè)诩哟蟾黜?xiàng)制度規(guī)范落實(shí)力度的基礎(chǔ)上，由醫(yī)務(wù)科牽頭，對(duì)各科室醫(yī)療文書(shū)進(jìn)行了全面檢查，對(duì)存在的普遍和突出問(wèn)題進(jìn)行單項(xiàng)強(qiáng)化訓(xùn)練，案例具體點(diǎn)評(píng)，力求醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)問(wèn)題得到徹底根治。專項(xiàng)檢查措施的執(zhí)行，使全院病歷、處方書(shū)寫(xiě)質(zhì)量得到全面提高，合格率提升至98%以上，達(dá)到了規(guī)范真實(shí)，重點(diǎn)突出，書(shū)寫(xiě)清楚，內(nèi)容全面的標(biāo)準(zhǔn)要求。

（七）加強(qiáng)督導(dǎo)，持續(xù)改進(jìn)，確保創(chuàng)建工作全面達(dá)標(biāo)。為鞏固創(chuàng)建成果，確保終審順利通過(guò)，我們切實(shí)加強(qiáng)了院內(nèi)檢查督導(dǎo)工作。初審后我們調(diào)整了創(chuàng)甲督導(dǎo)檢查工作計(jì)劃，加大了督導(dǎo)檢查力度，按照領(lǐng)導(dǎo)分工，對(duì)各自分管的業(yè)務(wù)進(jìn)行每周督導(dǎo)檢查，強(qiáng)化制度落實(shí)和效果評(píng)價(jià)，堅(jiān)持查缺補(bǔ)漏，不間斷的整改，使制度和規(guī)范真正起到指導(dǎo)臨床保健工作的作用。醫(yī)院先后組織了9次院內(nèi)模擬自查，針對(duì)初審和自查查出的問(wèn)題，召開(kāi)專門(mén)會(huì)議研究，制定整改方案，限時(shí)限期完成創(chuàng)建任務(wù)。督導(dǎo)檢查活動(dòng)的持續(xù)跟進(jìn)，有力促進(jìn)了創(chuàng)建問(wèn)題整改措施的落實(shí)，確保了各項(xiàng)創(chuàng)建指標(biāo)的順利實(shí)現(xiàn)。

總之，我院創(chuàng)二甲工作，經(jīng)過(guò)近兩年多的艱辛努力，取得了可喜的成績(jī)。經(jīng)我們對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)自查測(cè)評(píng)，實(shí)現(xiàn)了二級(jí)甲等婦保院的各項(xiàng)規(guī)定指標(biāo)。但受多種因素的制約，差距和不足再所難免，敬請(qǐng)各位專家考核后，毫無(wú)保留的指出，以便我們持續(xù)整改，繼續(xù)提高。同時(shí)，懇請(qǐng)各位專家終審?fù)ㄟ^(guò)，以激勵(lì)我院工作人員的士氣。促使我們?cè)谛箩t(yī)改政策的鼓舞下，更加振奮我們的拼搏精神，進(jìn)一步加強(qiáng)科學(xué)規(guī)范管理，立足改革，圖謀發(fā)展，力爭(zhēng)把我院建成全市一流的二級(jí)甲等婦保院，人民群眾滿意的區(qū)級(jí)婦保院。

各位專家，我院條件有限，接待不周之處，敬請(qǐng)?jiān)?！最后，預(yù)祝各位專家在陳倉(cāng)區(qū)期間，工作生活愉快，身體健康！謝謝大家！

第三篇：二甲復(fù)審護(hù)理組制度

確定護(hù)理管理體系1、5.1.2.2相關(guān)護(hù)理管理制度2、5.1.4.2護(hù)理核心制度（分級(jí)護(hù)理、查對(duì)、交接班、安全輸血等制度）護(hù)理人力資源管理3、5.2.1.3聘用護(hù)士資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度4、5.2.1.4實(shí)行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會(huì)保險(xiǎn)（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)）的制度5、5.2.1.5護(hù)士相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度6、5.2.3.1護(hù)士專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度7、5.2.5.1護(hù)士在職繼續(xù)教育培訓(xùn)計(jì)劃與考評(píng)制度

臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)8、5.3.1.1分級(jí)護(hù)理制度9、5.3.2.1護(hù)理規(guī)范的相關(guān)制度10、5.3.3.1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度11、5.3.5.2危重患者安全護(hù)理制度12、5.3.6.1手術(shù)期評(píng)估制度13、5.3.7.1醫(yī)囑核對(duì)與處理制度14、5.3.7.1查對(duì)制度15、5.3.7.1用藥與治療反應(yīng)的制度16、5.3.8.1輸血前嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度17、5.3.8.1臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度18、5.3.9.1保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度19、5.3.11臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度20、5.3.13.1定期護(hù)理查房、病例討論制度21、5.3.13.3對(duì)疑難護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行護(hù)理會(huì)診的工作制度

護(hù)理安全管理22、5.4.2.1護(hù)士主動(dòng)（免責(zé)、非懲罰性）報(bào)告安全（不良）事件制度23、5.4.6.1重點(diǎn)環(huán)節(jié)（包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理）應(yīng)急管理制度

特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與檢測(cè)

手術(shù)室24、5.5.1.2手術(shù)室管理制度、工作制度25、5.5.1.3手術(shù)患者交接制度，手術(shù)安全核查制度，手術(shù)物品清點(diǎn)制度 26、5.5.1.3手術(shù)患者標(biāo)本管理制度27、5.5.1.3手術(shù)中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度28、5.5.1.4手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度29、5.5.1.4醫(yī)療廢物管理制度

供應(yīng)室30、5.5.2.3供應(yīng)室的規(guī)章制度31、5.5.2.3與臨床科室聯(lián)系的相關(guān)制度32、5.5.2.4清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)制度33、5.5.2.5工作人員的在職繼續(xù)教育制度

新生兒34、5.5.3.1新生兒病室有工作制度35、5.5.3.3新生兒安全管理制度36、5.5.3.3腕帶識(shí)別新生兒身份制度37、5.5.3.4新生兒傳染病患者消毒隔離制度

第四篇：神經(jīng)科二甲護(hù)理復(fù)審實(shí)施方案和步驟

神經(jīng)科二甲護(hù)理復(fù)審實(shí)施方案和步驟

一、實(shí)施方案

（一）成立科二甲復(fù)審護(hù)理小組，明確復(fù)審中的護(hù)理工作任務(wù)，確保我科各項(xiàng)護(hù)理復(fù)審工作落到實(shí)處。

（二）在每周的科室例會(huì)上都進(jìn)行二甲復(fù)審內(nèi)容學(xué)習(xí)，每月進(jìn)行1次專題學(xué)習(xí)，使本科護(hù)理人員認(rèn)識(shí)到二甲復(fù)審工作的重要性，明白醫(yī)院二甲復(fù)審，人人都是評(píng)審對(duì)象，增強(qiáng)自覺(jué)性，從而為二甲復(fù)審奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

（三）按醫(yī)院要求，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《衛(wèi)生部三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)本科室護(hù)理的各類指標(biāo)。護(hù)士長(zhǎng)及二甲復(fù)審小組成員首先深刻學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，吃透精神，隨后組織科室醫(yī)護(hù)人員逐條學(xué)習(xí)、逐條領(lǐng)會(huì)，各述已見(jiàn)，發(fā)揮群策群力，已達(dá)正確解讀細(xì)則標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，組織科室人員進(jìn)行學(xué)習(xí)講解，根據(jù)具體情況采取走出去或邀請(qǐng)?jiān)哼_(dá)標(biāo)辦和護(hù)理部負(fù)責(zé)人來(lái)科進(jìn)行講解，幫助大家理清思路，找準(zhǔn)問(wèn)題，明確重點(diǎn)和方向，做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。

（四）按照《衛(wèi)生部三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》中要求逐條梳理認(rèn)真理解，護(hù)士長(zhǎng)切實(shí)肩負(fù)起護(hù)理組工作“第一責(zé)任人”職責(zé)，限時(shí)組織實(shí)施，確保科室有計(jì)劃、有步驟的按期完成任務(wù)，整體推進(jìn)科室二甲復(fù)審工作。

二、實(shí)施步驟

（一）3月26日

成立二甲護(hù)理復(fù)審小組，組織學(xué)習(xí)醫(yī)院《迎接二級(jí)甲等醫(yī)院復(fù)審工作實(shí)施方案》和《衛(wèi)生部三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，分解任務(wù)，落實(shí)責(zé)任。***任組長(zhǎng)、***任副組長(zhǎng)、組員為：***、***、***、***、***。（職責(zé)分工詳見(jiàn)附表）

（二）3月27日~3月31日

根據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求，整理出所需準(zhǔn)備材料（包括各種擋案夾、記錄本及其他材料），并制定出各自階段性目標(biāo)。

（三）4月1日-4月9日

召開(kāi)科室護(hù)士會(huì)議，組織學(xué)習(xí)或?qū)ｎ}講座，力爭(zhēng)達(dá)到人人掌握標(biāo)準(zhǔn)。

（四）4月10日~4月30日為全面規(guī)范階段

1、完善護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)各項(xiàng)護(hù)理工作計(jì)劃及實(shí)施方案，2、完善腦科各項(xiàng)護(hù)理管理制度。

3、修訂腦科常見(jiàn)各種護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范流程與護(hù)理服務(wù)規(guī)范。

（五）5月1日~5月31日為全面實(shí)施階段

1、按照制度與規(guī)范要求，全面開(kāi)展二甲復(fù)審準(zhǔn)備

2、詳細(xì)作好原始資料的記錄、整理，分類存放保管。

3、及時(shí)定期給科主任匯報(bào)，護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)督導(dǎo)檢查。

（六）6月1日~6月30日為自查階段

1、科室二甲復(fù)審小組人員全面檢查

2、科室整理出檢查出現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)上報(bào)科主任。

3、出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)整改，并做好記錄。

（七）7月1日~8月331日為整改提高階段

針對(duì)自查存在問(wèn)題進(jìn)行整改，同時(shí)接受醫(yī)院二甲復(fù)審辦公室的大檢查及評(píng)分，并根據(jù)初評(píng)結(jié)果再進(jìn)行整改，制定出符合標(biāo)準(zhǔn)要求長(zhǎng)效機(jī)制。

（八）9月1日~12月31日迎接復(fù)審階段

認(rèn)真總結(jié)科室開(kāi)展迎接二甲復(fù)審工作情況總結(jié)，撰寫(xiě)自查報(bào)告，配合醫(yī)院做好迎接二甲復(fù)審工作。

2012年3月24日

、神經(jīng)科二甲護(hù)理復(fù)審管理組織與職責(zé)

第五篇：二甲復(fù)審護(hù)理人力資源管理目錄

護(hù)理人力資源管理

5.2.1護(hù)理人員管理規(guī)定，對(duì)各項(xiàng)護(hù)理工作有統(tǒng)一、明確崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，有考評(píng)和監(jiān)督

1）《護(hù)理人員管理規(guī)定》。2）《護(hù)理崗位說(shuō)明書(shū)》。3）護(hù)理部對(duì)護(hù)理人員績(jī)效考核資料 4）全院護(hù)理人員信息表

5）護(hù)理部考試記錄、滿意度調(diào)查結(jié)果

6）護(hù)理部對(duì)護(hù)理人員崗位職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)有追蹤、評(píng)價(jià)及改進(jìn)資料 7）績(jī)效培訓(xùn)后的追蹤與評(píng)價(jià)，并有相應(yīng)的整改措施與效果評(píng)價(jià) 5.2.2對(duì)各級(jí)護(hù)理人員資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審查 1）《護(hù)理人員執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度》 2）《護(hù)理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入審批表》 3）護(hù)理部對(duì)護(hù)理人員績(jī)效考核資料 4）《護(hù)理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入人員名單》 5）《護(hù)理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入審批表》

6）對(duì)護(hù)理人員資質(zhì)管理有關(guān)規(guī)定定期檢查，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷持續(xù)改進(jìn) 5.2.3有聘用護(hù)理人員資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄（醫(yī)院無(wú)聘用人員）

5.2.4有全院護(hù)理人員名冊(cè)、薪酬、享有福利、參加社會(huì)保險(xiǎn)等信息，落實(shí)同工同酬

1）《職工福利待遇制度》

2）護(hù)理人員獎(jiǎng)金發(fā)放、福利發(fā)放、加班費(fèi)發(fā)放明細(xì)表 3）護(hù)理人員離職率統(tǒng)計(jì)表

4）財(cái)務(wù)部門(mén)各種薪酬、福利待遇、社會(huì)保險(xiǎn)發(fā)放表 5）護(hù)理人員對(duì)薪酬和福利待遇滿意度》95% 6）護(hù)理人員對(duì)薪酬和福利待遇滿意度調(diào)查

7）《護(hù)理人員對(duì)薪酬和福利待遇滿意度》95%調(diào)查，追蹤評(píng)價(jià)及持續(xù)改進(jìn)資料 5.2.5護(hù)理人員能夠獲得與其從事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健服務(wù)

1）《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)制度》（醫(yī)務(wù)部、感染辦、護(hù)理部聯(lián)合)2）《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露管理的有關(guān)規(guī)定》 3）職工帶薪休假及醫(yī)療保健管理規(guī)定 4）職業(yè)健康體檢資料

5）醫(yī)院護(hù)理人員帶薪休假落實(shí)情況 6）科室個(gè)人防護(hù)用品配置及使用情況 7）職能部門(mén)對(duì)相關(guān)制度落實(shí)的追蹤評(píng)價(jià)資料

5.2.6有護(hù)理單元護(hù)理人員人力配置的依據(jù)和原則，并根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率、合理配置人力資源 1）全院護(hù)理人員分布表、床護(hù)比。2）護(hù)理部制定護(hù)理人員調(diào)配方案。

3）科室準(zhǔn)備：病區(qū)護(hù)理人員排班、分工表。

4）每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤10人，體現(xiàn)能級(jí)對(duì)應(yīng)。5.2.7：有各級(jí)護(hù)理管理部門(mén)緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定 1）科室、護(hù)理部有《緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定與實(shí)施方案》 2）對(duì)儲(chǔ)備人員有培訓(xùn)、考核資料 3）儲(chǔ)備護(hù)理人員名冊(cè)與調(diào)配記錄

4）有緊急情況下人力資源調(diào)配演練、持續(xù)改進(jìn)

5.2.8：建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求的績(jī)效考核辦法與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤

1）護(hù)理部及科室有護(hù)理人員績(jī)效考核方案（含護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求）

2）2016年護(hù)理人員績(jī)效考核結(jié)果與評(píng)優(yōu)、薪酬掛鉤

3）醫(yī)院和科室有對(duì)護(hù)理人員績(jī)效考核方案的調(diào)查資料，詢問(wèn)護(hù)理人員對(duì)績(jī)效 考核方案的知曉率》80% 5.2.9：有護(hù)理人員在職培訓(xùn)和考評(píng)

1）《護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評(píng)制度》 2）《護(hù)理人員外出培訓(xùn)、進(jìn)修制度》 3）2014～2016年全院護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃 4）2014～2016年醫(yī)院護(hù)理人員培訓(xùn)落實(shí)記錄

5）《護(hù)理人員外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)、參加學(xué)術(shù)會(huì)人員情況匯總》 6）醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理人員外出進(jìn)修、會(huì)議、學(xué)習(xí)培訓(xùn)、經(jīng)費(fèi)登記 5.2.10：落實(shí)?？谱o(hù)理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)?？谱o(hù)理人才 1）2014-2016年醫(yī)院?？谱o(hù)士培養(yǎng)方案。2）2014-2016年專科護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃。

3）開(kāi)展專科護(hù)士日常訓(xùn)練所需的師資，設(shè)備設(shè)施。4）?？谱o(hù)士培養(yǎng)師資名單。5）專科護(hù)士培訓(xùn)證書(shū) 6）院內(nèi)?？婆嘤?xùn)資料

7）2014-2016年護(hù)理部對(duì)培訓(xùn)工作進(jìn)行評(píng)價(jià)總結(jié)，查找存在問(wèn)題、整改措施及持續(xù)改進(jìn)