第一篇：二甲醫(yī)院復(fù)審護(hù)理需備材料目錄

二甲醫(yī)院復(fù)審護(hù)理需備材料目錄

一、確立護(hù)理管理組織體系 5.1.1.1 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、建立院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理管理組織

2、至少一年兩次專題研究護(hù)理工作，并有記錄。

3、建立各層次管理人員的職責(zé)。①護(hù)理質(zhì)量管理小組的職責(zé) ②護(hù)理部主任的職責(zé) ③護(hù)理部主任的職責(zé) ④護(hù)理部干事的職責(zé) ⑤護(hù)士長(zhǎng)的職責(zé)

科室準(zhǔn)備：涉及人員熟悉并履行職責(zé)

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：有對(duì)護(hù)理部人員及護(hù)士長(zhǎng)考核記錄 5、1、1、2 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、“十二五”護(hù)理發(fā)展規(guī)劃

2、護(hù)理部2011～2013工作計(jì)劃

科室準(zhǔn)備：

1、護(hù)士長(zhǎng)有2011～2013工作計(jì)劃。

2、護(hù)理人員知曉規(guī)劃與計(jì)劃的主要內(nèi)容。

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、有保障落實(shí)護(hù)理工作長(zhǎng)期規(guī)劃和年度計(jì)劃的措施

2、護(hù)理質(zhì)量安全管理委員會(huì)護(hù)理工作進(jìn)程會(huì)議記錄

3、護(hù)理部對(duì)每季度或半年有工作總結(jié)報(bào)告

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：2011～2013年的護(hù)理工作會(huì)議記錄（會(huì)議的主題、匯報(bào)工作情況、工作中存在的問(wèn)題、討論解決方案、下階段工作的重點(diǎn)）5、1、2、1 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案

2、護(hù)理部主任、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)二級(jí)管理（聘任文件）

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、二級(jí)護(hù)理管理體系圖

2、護(hù)理管理人員工作考勤表

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、《關(guān)于成立護(hù)理日常工作協(xié)調(diào)組的通知》

2、半年一次護(hù)理工作協(xié)調(diào)組工作聯(lián)席會(huì)會(huì)議記錄（成員、工作匯報(bào)）

5.1.2.2 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、《護(hù)理人員執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度》。

2、《護(hù)理人員崗前培訓(xùn)制度》。

3、《護(hù)理人員繼續(xù)教育制度》。

4、《護(hù)理人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度》。

5、《護(hù)士分層級(jí)管理制度》

6、《護(hù)理人員職業(yè)暴露防護(hù)管理制度》

7、《護(hù)理人員獨(dú)立值班準(zhǔn)入管理辦法》

8、《特殊崗位護(hù)理人員準(zhǔn)入管理辦法》

9、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書管理規(guī)定

10、護(hù)理會(huì)議制度

11、《護(hù)士條例》

12、護(hù)士管理辦法

13、病房管理制度

14、分級(jí)護(hù)理制度

15、查對(duì)制度

16、護(hù)士交接班制度

17、危重患者搶救制度

18、護(hù)理不良事件上報(bào)制度

19、護(hù)理工作管理制度 20、在崗護(hù)士培訓(xùn)制度

21、消毒隔離制度

22、護(hù)理人員上崗著裝規(guī)范

23、護(hù)理查房制度

24、特殊科室護(hù)士配備標(biāo)準(zhǔn)及資質(zhì)要求

25、家屬座談會(huì)制度

26、護(hù)理會(huì)診、疑難病例討論制度

27、護(hù)理質(zhì)量安全管理和持續(xù)改進(jìn)制度

28、護(hù)理人員考核制度 科室準(zhǔn)備：

1、換藥室管理制度

2、治療室管理制度

3、執(zhí)行醫(yī)囑制度

4、病房物品保管制度

5、病房藥品管理制度

6、護(hù)理文件書寫管理制度

7、患者出院、入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科護(hù)理工作制度

8、住院陪護(hù)探視管理制度

9、重要操作前后告知制度

10、靜脈留置針準(zhǔn)入制度

11、PICC穿刺準(zhǔn)入制度

12、電除顫技術(shù)準(zhǔn)入制度

13、造口護(hù)理準(zhǔn)入制度

14、輸液／微量注射泵使用技術(shù)培訓(xùn)準(zhǔn)入制度

15、呼吸機(jī)使用準(zhǔn)入制度

16、三腔管使用準(zhǔn)入制度

17、危重病人護(hù)理安全措施

18、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度

19、誤用風(fēng)險(xiǎn)藥品管理制度 20、護(hù)士意外傷害管理制度

21、患者外出檢查的安全管理制度

22、圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量管理制度

23、預(yù)防輸血反應(yīng)與輸血錯(cuò)誤管理制度

24、急、危、重癥病人報(bào)告制度

25、健康教育制度

26、實(shí)習(xí)、進(jìn)修生管理規(guī)定

27、急診科工作制度

28、重癥醫(yī)學(xué)科工作制度

29、手術(shù)室工作制度

30、消毒供應(yīng)室工作制度

31、血液凈化室工作制度

32、產(chǎn)房嬰兒沐浴室工作制度 【B】

醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、《護(hù)理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入人員名單》及執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件。

2、獨(dú)立值班護(hù)士考試考核材料：申請(qǐng)表、理論和技能考試成績(jī)、證書復(fù)印件。

3、特殊崗位護(hù)理人員準(zhǔn)入材料：申請(qǐng)表、?？评碚摵图寄芸荚嚦煽?jī)、?？婆嘤?xùn)證書復(fù)印件 3、2011、2012、2013年醫(yī)院護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃 4、2011、2012、2013年全院護(hù)理大講座目錄

5、護(hù)理部培訓(xùn)督導(dǎo)記錄

科室準(zhǔn)備：

1、執(zhí)業(yè)證書，填寫申請(qǐng)表，?？婆嘤?xùn)證書

2、有護(hù)理講座業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)筆記

5.1.3.1 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、建立護(hù)士崗位責(zé)任制整體護(hù)理的工作方案與具體措施

2、護(hù)理人員分級(jí)管理檔案（護(hù)士N1、N2、N3、）

科室準(zhǔn)備：

1、護(hù)理人員熟悉掌握整體護(hù)理工作方案的內(nèi)容

2、按各科室護(hù)理工作特點(diǎn)制定護(hù)理人員崗位職責(zé)，護(hù)理人員知曉本崗位職責(zé)的要求

3、科室執(zhí)行護(hù)士分層級(jí)管理方案。

4、科室按護(hù)士層級(jí)排班，落實(shí)崗位責(zé)任制。

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部督導(dǎo)檢查的結(jié)果反饋和整改意見（每季度一次）。

科室準(zhǔn)備：

1、科室自查、分析、整改記錄（每季度一次）。

2、責(zé)任制整體護(hù)理工作規(guī)范明示上墻

【A】

醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、責(zé)任制整體護(hù)理工作開展前后患者滿意度調(diào)查匯總表

2、護(hù)理部督導(dǎo)檢查的結(jié)果分析記錄 5.1.4.1 【C】

醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、《護(hù)理管理目標(biāo)》。

2、各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)?？剖覝?zhǔn)備：

1、科室護(hù)理管理目標(biāo)完成指標(biāo)。

2、護(hù)理人員知曉上述內(nèi)容并落實(shí)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 【B】

醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部對(duì)護(hù)理管理目標(biāo)及護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)與分析?？剖覝?zhǔn)備：

1、護(hù)士長(zhǎng)知曉工作職責(zé)

2、各科制定科室工作計(jì)劃

3、各科護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)理管理目標(biāo)及護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)與分析?！続】

醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、護(hù)理部抽查科室管理記錄 5.1.4.2 【C】

醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、《護(hù)理常規(guī)》。

2、《臨床護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》。

3、《基礎(chǔ)護(hù)理操作技術(shù)》DVD光盤

4、《護(hù)理工作制度、流程及應(yīng)急預(yù)案》。

5、護(hù)理部培訓(xùn)考核記錄?？剖覝?zhǔn)備：

1、病區(qū)護(hù)士培訓(xùn)考核記錄

2、護(hù)理人員知曉上述內(nèi)容并落實(shí)核心制度、護(hù)理常規(guī)等 【B】

醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、病區(qū)《護(hù)理培訓(xùn)手冊(cè)》及考試試卷

2、全院護(hù)士定期考核并存檔

3、科室、護(hù)理部督導(dǎo)檢查及整改?！続】

醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、病人滿意度調(diào)查結(jié)果及分析（滿意度提高）

2、不良事件發(fā)生率降低（詳見不良事件匯總分析表）5.1.4.3 【C】

醫(yī)院準(zhǔn)備：

《護(hù)理常規(guī)》中有《?？谱o(hù)理》 科室準(zhǔn)備：

1、科室護(hù)理人員培訓(xùn)考核記錄

2、護(hù)理人員知曉上述內(nèi)容并落實(shí)護(hù)理常規(guī).【B】

醫(yī)院準(zhǔn)備：《護(hù)理常規(guī)》（2011年修訂）【A】

醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、護(hù)理部督導(dǎo)檢查記錄（待完善）。

2、護(hù)理新項(xiàng)目護(hù)理常規(guī)

3、?？谱o(hù)理常規(guī)考核培訓(xùn)記錄 5.1.4.4 【C】

醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、關(guān)于醫(yī)院規(guī)章制度、崗位職責(zé)、操作常規(guī)變更審批規(guī)定（紅頭文件）。

2、關(guān)于修訂護(hù)理規(guī)章制度、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范的批準(zhǔn)決定（紅頭文件）。

3、相關(guān)制度手冊(cè)有實(shí)施、修訂標(biāo)識(shí)。【B】

醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、護(hù)理部培訓(xùn)考核記錄

2、落實(shí)實(shí)施 科室準(zhǔn)備：

1、病區(qū)培訓(xùn)考核記錄

2、護(hù)理人員知曉制度與規(guī)定。【A】

醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部抽查記錄 科室準(zhǔn)備：科室落實(shí)規(guī)章制度 5.1.4.5 【C】

醫(yī)院準(zhǔn)備：

定期護(hù)理管理制度培訓(xùn)

1、護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃

2、全院護(hù)理人員培訓(xùn)考核記錄?？剖覝?zhǔn)備：

1、病區(qū)專項(xiàng)考核登記

2、護(hù)理人員知曉相關(guān)制度 【B】

醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部檢查記錄 【A】

醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部抽查總結(jié)

二、護(hù)理人力資源管理 5.2.1.1 【C】

醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、《護(hù)理人員管理規(guī)定》。

2、《護(hù)理崗位說(shuō)明書》。

3、護(hù)理部考核記錄?？剖覝?zhǔn)備：

1、病區(qū)考核記錄。

2、護(hù)理崗位工作標(biāo)準(zhǔn) 【B】

醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、全院護(hù)理人員信息表

2、護(hù)理部考試記錄

科室準(zhǔn)備：科室上報(bào)績(jī)效考核結(jié)果 【A】

醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、考核優(yōu)秀人員名單。

2、護(hù)士考核情況匯總 5.2.1.2.【C】 醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、《護(hù)理人員執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度》

2、《護(hù)理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入審批表》

科室準(zhǔn)備：病區(qū)護(hù)理人員培訓(xùn)考核記錄 【B】

醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、《護(hù)理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入人員名單》

2、《護(hù)理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入審批表》

3、護(hù)理部考核記錄 【A】

醫(yī)院準(zhǔn)備：

護(hù)理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入管理持續(xù)改進(jìn)記錄 5.2.1.3 【C】

醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、《護(hù)理人員崗位說(shuō)明書》

2、《人事代理人員工資福利待遇》。3、2011～2013年聘用制職工工資明細(xì)。

科室準(zhǔn)備：護(hù)理人員知曉本崗位資質(zhì)與履職要求 【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：聘用制人員合同期滿考核表

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：聘用護(hù)理人員薪酬滿意度調(diào)查結(jié)果及分析 5.2.1.4 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、《職工福利待遇制度》

2、護(hù)理人員獎(jiǎng)金發(fā)放、福利發(fā)放、加班費(fèi)發(fā)放明細(xì)表

3、護(hù)理人員離職率統(tǒng)計(jì)表

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：財(cái)務(wù)部門各種薪酬、福利待遇、社會(huì)保險(xiǎn)發(fā)放表 【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、醫(yī)院對(duì)薪酬和福利做過(guò)滿意度調(diào)查

2、護(hù)理人員離職率統(tǒng)計(jì)表 5.2.1.5 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)制度》（醫(yī)務(wù)部、感染辦、護(hù)理部聯(lián)合)

2、《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露管理的有關(guān)規(guī)定》

3、《關(guān)于對(duì)本院職工醫(yī)療費(fèi)用照顧的暫行規(guī)定》 科室準(zhǔn)備：護(hù)士知曉上述規(guī)定內(nèi)容 【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)查體結(jié)果報(bào)告書

2、醫(yī)院護(hù)理人員查體名單（院感辦準(zhǔn)備）科室準(zhǔn)備：科室個(gè)人防護(hù)用品配置清單 【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、監(jiān)測(cè)報(bào)告

2、體檢報(bào)告書

5.2.2.1 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、全院護(hù)理人員分布表、床護(hù)比。

2、護(hù)理部制定護(hù)理人員調(diào)配方案

科室準(zhǔn)備：病區(qū)護(hù)理人員排班、分工表?！綛】科室準(zhǔn)備：

1、病區(qū)護(hù)理人員排班表

2、每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤8人，體現(xiàn)能級(jí)對(duì)應(yīng)。

【A】科室準(zhǔn)備：每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤6人，體現(xiàn)能級(jí)對(duì)應(yīng)。5.2.2.2 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、科室、護(hù)理部有《護(hù)理人力資源調(diào)配制度》

2、護(hù)理人員調(diào)配記錄，體現(xiàn)調(diào)配事由，如：群體燒傷，重大車禍等情況人員調(diào)配。

科室準(zhǔn)備：護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程?！綛】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、機(jī)動(dòng)護(hù)士名單

2、機(jī)動(dòng)護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃

3、機(jī)動(dòng)護(hù)士培訓(xùn)目錄

4、機(jī)動(dòng)護(hù)士考核成績(jī)

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、科室、護(hù)理部有《護(hù)理應(yīng)急預(yù)案演練記錄》

2、機(jī)動(dòng)護(hù)士與護(hù)士總數(shù)比例表

3、機(jī)動(dòng)護(hù)士占護(hù)士總數(shù)達(dá)到16.6% 5.2.3.1 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、《全院護(hù)理人員配置與分析表》。

2、《護(hù)理崗位說(shuō)明書》

3、《專業(yè)技術(shù)職務(wù)評(píng)審、聘任管理辦法》

科室準(zhǔn)備：科室人員知曉相關(guān)內(nèi)容 【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、護(hù)理人員配置與分析表

2、病房床護(hù)比

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理人力資源配備符合各科專業(yè)特點(diǎn) 5.2.3.2 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、《護(hù)理人員彈性調(diào)配方案》

2、機(jī)動(dòng)護(hù)士名單

3、護(hù)理人員調(diào)配記錄，體現(xiàn)調(diào)配事由，如：工作量增加、護(hù)士休假等情況時(shí)的人員調(diào)配。

科室準(zhǔn)備：需彈性調(diào)配人員上報(bào)申請(qǐng) 【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理人員調(diào)配記錄

科室準(zhǔn)備：病區(qū)排班表

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、護(hù)理人員調(diào)配匯總

2、護(hù)理人員科室間援助工作記錄

5.2.4.1 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、護(hù)理部護(hù)理人員績(jī)效分配指導(dǎo)方案。

科室準(zhǔn)備：

1、科室護(hù)理人員績(jī)效考核方案。

2、科室績(jī)效方案征求意見記錄。

3、病區(qū)績(jī)效分配明細(xì)表。

【B】科室準(zhǔn)備：

1、病區(qū)績(jī)效分配明細(xì)表

2、績(jī)效考核結(jié)果與評(píng)優(yōu)，晉升，薪酬掛鉤

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：醫(yī)院績(jī)效考核方案

科室準(zhǔn)備：病區(qū)績(jī)效分配明細(xì)表 5.2.5.1 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、《護(hù)理人員繼續(xù)教育制度》

2、《護(hù)理人員外出培訓(xùn)、進(jìn)修制度》 3、2011～2013年全院護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃 4、2011～2013年醫(yī)院護(hù)理人員培訓(xùn)落實(shí)記錄

5、護(hù)理部人員分工表

6、《護(hù)理人員外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)、參加學(xué)術(shù)會(huì)經(jīng)費(fèi)匯總》

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、《2011～2013年醫(yī)院護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃》。

2、《關(guān)于開展2011～2013年度評(píng)先樹優(yōu)工作的通知》。

3、《專業(yè)技術(shù)崗位競(jìng)爭(zhēng)聘任實(shí)施辦法》（關(guān)于進(jìn)修的規(guī)定）。

4、培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)。

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理人員外出進(jìn)修、會(huì)議、學(xué)習(xí)培訓(xùn)登記 5.2.5.2 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、醫(yī)院?？谱o(hù)士培養(yǎng)方案。

2、?？谱o(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃。

3、開展?？谱o(hù)士日常訓(xùn)練所需的師資，設(shè)備設(shè)施。

4、醫(yī)院?？谱o(hù)理學(xué)術(shù)小組培訓(xùn)計(jì)劃。

5、?？谱o(hù)士培養(yǎng)師資名單。

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、專科護(hù)士培訓(xùn)證書

2、有市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的?？婆嘤?xùn)基地

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：有省級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的?？婆嘤?xùn)基地

三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn) 5、3、1、1 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：分級(jí)護(hù)理制度

科室準(zhǔn)備：

1、落實(shí)規(guī)章制度

2、科室對(duì)制度流程培訓(xùn)考試有記錄

3、護(hù)士知曉分級(jí)護(hù)理制度及內(nèi)容

4、護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí)掛于床尾 【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部分級(jí)護(hù)理督導(dǎo)記錄

科室準(zhǔn)備：病區(qū)分級(jí)護(hù)理專項(xiàng)檢查記錄 【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部分級(jí)護(hù)理督導(dǎo)記錄 5.3.2.1 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、制度各種制度和方案并開展相關(guān)培訓(xùn)

2、護(hù)士護(hù)理行為培訓(xùn)和教育考核記錄

科室準(zhǔn)備：熟悉掌握相關(guān)制度和實(shí)施方案 【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部定期檢查開展情況并記錄 【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：修訂醫(yī)院護(hù)理行為規(guī)范 5.3.3.1 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、醫(yī)院成立由“一把手”任組長(zhǎng)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院部門分工明確，有具體的工作職責(zé)和可操作性的工作方案。（紅頭文件）2、2013年深入開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理活動(dòng)方案

3、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)考核標(biāo)準(zhǔn)

4、推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制（護(hù)理部、科室）

5、護(hù)理部專項(xiàng)考核、考試記錄，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)

科室準(zhǔn)備：

1、科室專項(xiàng)考核、考試記錄，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)

2、落實(shí)相關(guān)人員知曉護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和內(nèi)涵 【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房覆蓋率≥50%

2、績(jī)效考核分配方案

3、優(yōu)質(zhì)護(hù)理滿意度調(diào)查（患者、醫(yī)護(hù)）

科室準(zhǔn)備：

1、科室根據(jù)各專業(yè)特點(diǎn)細(xì)化量化實(shí)現(xiàn)整體責(zé)任制的護(hù)理模式

2、科室根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)制定《分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)》

3、科室責(zé)任護(hù)理分配方案

4、優(yōu)質(zhì)護(hù)理滿意度調(diào)查（患者）

5、科室績(jī)效分配明細(xì)單

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)督查記錄

2、滿意度調(diào)查結(jié)果匯總

科室準(zhǔn)備：滿意度調(diào)查結(jié)果匯總 5.3.4.1 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：優(yōu)質(zhì)護(hù)理實(shí)施方案

科室準(zhǔn)備：

1、制定整體護(hù)理計(jì)劃單

2、實(shí)施包床到護(hù)，每名護(hù)士分管床位≤8位患者 【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部責(zé)任制整體護(hù)理專項(xiàng)督導(dǎo)檢查記錄

科室準(zhǔn)備：

1、填寫患者整體護(hù)理計(jì)劃單

2、患者健康教育制度

3、護(hù)士對(duì)分管病人全面了解

4、病區(qū)責(zé)任制整體護(hù)理的定期檢查記錄

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：整體護(hù)理檢查督導(dǎo)記錄

科室準(zhǔn)備：健康教育材料 5.3.5.1 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：危重癥患者護(hù)理的培訓(xùn)和考核記錄

科室準(zhǔn)備：

1、危重癥患者護(hù)理的培訓(xùn)和考核記錄

2、危重癥患者評(píng)估與護(hù)理記錄單

3、有壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表

4、有患者墜床、跌倒防范報(bào)告及傷情認(rèn)定制度

5、科室護(hù)理人員技術(shù)檔案 【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部有培訓(xùn)考試考核記錄

科室準(zhǔn)備：

1、重癥醫(yī)學(xué)科和急診科對(duì)準(zhǔn)入獨(dú)立值班護(hù)士的培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)記錄

2、重癥醫(yī)學(xué)科對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)計(jì)劃和落實(shí)記錄

3、重癥醫(yī)學(xué)科專業(yè)護(hù)士準(zhǔn)入名單 【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部督導(dǎo)記錄 5.3.5.2 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、危重病人護(hù)理常規(guī)

2、護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范

3、工作流程和應(yīng)急預(yù)案

4、危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安全護(hù)理制度、措施

5、壓瘡、墜床、跌倒的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、報(bào)告與管理辦法

科室準(zhǔn)備：科室有考核記錄，有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程、應(yīng)急預(yù)案。

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、ICU護(hù)理質(zhì)量管理考核表

2、壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表

3、跌倒、墜床危險(xiǎn)性評(píng)估及預(yù)防措施表

4、護(hù)理部督導(dǎo)反饋表

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：危重患者護(hù)理合格率統(tǒng)計(jì)分析表

科室準(zhǔn)備：認(rèn)真填寫并上報(bào)各種表格 3.7.1.1 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、《病人墜床與跌倒防范措施制度》

2、《患者墜床、跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度》

3、《患者意外跌倒防范與應(yīng)急預(yù)案》

4、《患者意外墜床防范與應(yīng)急預(yù)案》

5、《壓瘡登記報(bào)告制度》

6、《醫(yī)療不良事件報(bào)告制度》

科室準(zhǔn)備：

1、住院患者預(yù)防跌倒、墜床、燙傷溫馨提示

2、病室溫馨提示（預(yù)防跌倒、墜床）、走廊有防滑宣傳牌

3、病區(qū)對(duì)制度有培訓(xùn)考核記錄、人員知曉

4、落實(shí)安全制度

5、隨時(shí)上報(bào)，不隱匿事實(shí) 【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、墜床、跌倒不良事件分析

2、醫(yī)院內(nèi)跌倒、墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度

3、護(hù)理部督導(dǎo)記錄

科室準(zhǔn)備：

1、落實(shí)安全制度

2、隨時(shí)上報(bào)，不隱匿事實(shí) 【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部督導(dǎo)記錄 3.7.2.1 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、《患者墜床、跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度》

2、《醫(yī)療不良事件報(bào)告制度》

3、《患者跌倒、墜床主動(dòng)報(bào)告及處理流程》

科室準(zhǔn)備：護(hù)理人員知曉制度內(nèi)容 【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、護(hù)理部督導(dǎo)記錄

2、《住院患者跌倒、墜床危險(xiǎn)性評(píng)估及防范記錄》

科室準(zhǔn)備：病區(qū)培訓(xùn)考核記錄，人員知曉制度內(nèi)容 【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部督導(dǎo)記錄 5.3.6.1 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)

2、圍手術(shù)期護(hù)理流程

3、圍手術(shù)期護(hù)理評(píng)估制度

科室準(zhǔn)備：

1、科室檢查記錄

2、手術(shù)前健康教育記錄、手術(shù)后健康教育記錄

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部圍手術(shù)期督導(dǎo)記錄 科室準(zhǔn)備：圍手術(shù)期整體護(hù)理記錄單 【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部圍手術(shù)期督導(dǎo)記錄 5.3.7.1 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、《醫(yī)囑制度》

2、《執(zhí)行醫(yī)囑制度》

3、《查對(duì)制度》

4、《執(zhí)行醫(yī)囑工作流程》

5、《執(zhí)行口頭醫(yī)囑工作流程》

6、治療護(hù)理項(xiàng)目執(zhí)行單（護(hù)士患者雙簽字）。

7、科室有《醫(yī)囑查對(duì)本》。

8、《給藥制度》。

9、《可疑藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理制度》。

科室準(zhǔn)備：護(hù)理人員知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容?！綛】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部專項(xiàng)督導(dǎo)記錄

科室準(zhǔn)備：執(zhí)行口頭醫(yī)囑工作流程 【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部專項(xiàng)督導(dǎo)記錄

科室準(zhǔn)備：執(zhí)行口頭醫(yī)囑工作流程 5.3.8.1 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、《安全輸血制度》

2、《輸血記錄單》

3、《輸血技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)》

4、《患者發(fā)生輸血反應(yīng)防范與應(yīng)急預(yù)案》

5、《輸血反應(yīng)報(bào)告、處理制度及流程》

科室準(zhǔn)備：護(hù)理人員知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容?！綛】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、《臨床輸血管理制度》

2、《臨床輸血管理流程》

科室準(zhǔn)備：護(hù)理人員知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容。【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部有輸血專項(xiàng)檢查督導(dǎo)記錄 5.3.9.1 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、常用儀器、設(shè)備和搶救物品管理制度。

2、《急救車管理制度》

3、《常用儀器、設(shè)備操作流程》

科室準(zhǔn)備：護(hù)理人員知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容?！綛】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部對(duì)護(hù)理人員儀器操作培訓(xùn)考核記錄。

科室準(zhǔn)備：

1、科室對(duì)護(hù)理人員儀器操作培訓(xùn)考核記錄。

2、科室有醫(yī)療設(shè)備故障應(yīng)急預(yù)案。

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部技術(shù)操作督導(dǎo)記錄

科室準(zhǔn)備：科室儀器設(shè)備故障應(yīng)急預(yù)案演練記錄 5.3.10.1 【C】科室準(zhǔn)備：

1、各病區(qū)有針對(duì)疾病的健康教育宣教材料，置于每個(gè)病人床尾及病室宣傳盒內(nèi)。

2、個(gè)性化健康教育講解、心理疏導(dǎo)、出院指導(dǎo)（落實(shí)整體護(hù)理計(jì)劃單）。

3、集體講解（健康課堂、多媒體宣教、影視資料）。

4、科室走廊壁掛文字宣傳與圖片、健康教育宣傳卡片等。

5、病區(qū)護(hù)理人員培訓(xùn)、考核記錄，護(hù)理人員知曉主要內(nèi)容。

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部健康教育專項(xiàng)督導(dǎo)記錄

科室準(zhǔn)備：

1、科室健康教育材料。

2、科室護(hù)士為患者提供健康教育的方式有幾種？有材料體現(xiàn)。

3、科室健康教育專項(xiàng)檢查及持續(xù)改進(jìn)記錄（科室護(hù)理質(zhì)控記錄本）?！続】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、實(shí)地查看患者健康教育效果。

2、患者滿意度調(diào)查資料。

3、護(hù)理部督導(dǎo)檢查記錄

科室準(zhǔn)備：護(hù)士長(zhǎng)督導(dǎo)檢查記錄

5.3.12.1

【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、《護(hù)理文書書寫基本標(biāo)準(zhǔn)》

2、《護(hù)理文書質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》

科室準(zhǔn)備：

1、護(hù)理人員知曉并掌握以上內(nèi)容。

2、病區(qū)護(hù)理文書培訓(xùn)與考核記錄

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部護(hù)理文書檢查記錄

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、護(hù)理部護(hù)理文件書寫檢查結(jié)果

2、病案室護(hù)理病案質(zhì)量匯總（病案室）

5.3.13.1 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、《護(hù)理查房制度》

2、《護(hù)理病例討論制度》

3、《護(hù)理會(huì)診制度》

科室準(zhǔn)備：科室人員知曉以上制度 【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、《護(hù)理會(huì)診人員資質(zhì)要求》

2、護(hù)理會(huì)診人員名單

科室準(zhǔn)備：科室護(hù)理查房、病例討論、護(hù)理會(huì)診記錄

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部護(hù)理查房、病例討論、護(hù)理會(huì)診記錄及督導(dǎo) 5.4.1.1 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、有護(hù)理質(zhì)量控制小組、及人員結(jié)構(gòu)圖 2、2011～2013年護(hù)理質(zhì)量控制計(jì)劃

3、護(hù)理質(zhì)量控制小組職責(zé)

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)議記錄

科室準(zhǔn)備：護(hù)理質(zhì)量檢查考核記錄

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部對(duì)各科室落實(shí)成效有評(píng)價(jià)記錄及改進(jìn)措施 5.4.2.1 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、《護(hù)理不良事件上報(bào)制度》

2、護(hù)理不良事件上報(bào)流程、不良事件上報(bào)表

科室準(zhǔn)備：病區(qū)培訓(xùn)記錄

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、醫(yī)院有不良事件報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理

2、護(hù)理部考核記錄

科室準(zhǔn)備：科室及時(shí)上報(bào)不良事件 【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、不良事件上報(bào)率為100%

2、護(hù)理部督導(dǎo)檢查記錄

5.4.3.1 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、護(hù)理部有不良事件分析

2、護(hù)理部有不良事件相關(guān)培訓(xùn)記錄

3、護(hù)理部有“不良事件案例成因分析”年度報(bào)告表

科室準(zhǔn)備：

1、科室有不良事件分析

2、科室有不良事件相關(guān)培訓(xùn)記錄

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：應(yīng)用不良事件案例成因分析結(jié)果修定制度、流程并培訓(xùn)

科室準(zhǔn)備：科室有“不良事件案例成因”書面總結(jié) 【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部有專項(xiàng)檢查記錄 5.4.5.1 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、《臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范》

2、護(hù)理部有護(hù)士理論及操作培訓(xùn)計(jì)劃

科室準(zhǔn)備：

1、科室有護(hù)士理論及操作培訓(xùn)計(jì)劃

2、科室護(hù)理人員培訓(xùn)考核記錄

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、《臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范》

2、護(hù)理部技術(shù)考核記錄

科室準(zhǔn)備：護(hù)理人員熟練掌握并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范 【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部督導(dǎo)記錄 5.4.6.1 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、意外事件防范與應(yīng)急預(yù)案

2、意外事件應(yīng)急管理制度

科室準(zhǔn)備：護(hù)理人員知曉

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、護(hù)理部培訓(xùn)或應(yīng)急預(yù)案演練記錄

2、護(hù)理部督導(dǎo)記錄

科室準(zhǔn)備：

1、科室有銳器盒

2、相關(guān)科室配備生物安全柜、手套、護(hù)目鏡、隔離衣等

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理應(yīng)急預(yù)案演練記錄，對(duì)存在問(wèn)題有追蹤和成效評(píng)價(jià) 5.5.1.1 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、嚴(yán)格劃分限制區(qū)（無(wú)菌區(qū)）、半限制區(qū)（清潔區(qū)）、非限制區(qū)（污染區(qū)），區(qū)間有明顯標(biāo)志。

2、嚴(yán)格遵守三通道原則，手術(shù)間按無(wú)菌、非無(wú)菌、污染手術(shù)分室。

科室準(zhǔn)備：醫(yī)務(wù)人員知曉各區(qū)域功能并嚴(yán)格執(zhí)行 【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚、符合功能流程和潔污分開的基本原則。

2、護(hù)理部督導(dǎo)記錄 科室準(zhǔn)備：

1、手術(shù)室工作流程圖

2、護(hù)理部督導(dǎo)反饋表

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄 5.5.1.2 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、手術(shù)室管理制度、手術(shù)室工作制度

2、手術(shù)室護(hù)士崗位職責(zé)

3、手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)記錄

4、護(hù)理操作常規(guī)

5、手術(shù)室新進(jìn)護(hù)士崗前培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)記錄

6、手術(shù)室護(hù)理人員分布表

科室準(zhǔn)備：

1、手術(shù)室護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)記錄

2、手術(shù)室考試記錄（工作制度和崗位職責(zé)）護(hù)士知曉

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、手術(shù)室護(hù)士準(zhǔn)入考試資料

2、手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃

3、護(hù)理部督導(dǎo)記錄

科室準(zhǔn)備：手術(shù)室護(hù)士準(zhǔn)入考試資料

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、有地市級(jí)以上的衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)基地

2、護(hù)理部督導(dǎo)記錄

5.5.1.3 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

科室準(zhǔn)備：

1、手術(shù)患者交接制度

2、手術(shù)患者交接記錄單

3、送手術(shù)患者回病區(qū)流程

4、手術(shù)安全核查制度

5、手術(shù)安全核查記錄表

6、術(shù)中安全用藥制度

7、標(biāo)本存放送檢制度與標(biāo)本存放送檢流程、病理標(biāo)本登記本8、9、麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度

10、精神藥品管理制度

11、毒麻藥品管理登記本

12、高危藥品臨床使用管理辦法及登記本

13、手術(shù)患者病理標(biāo)本管理制度

14、手術(shù)室物品清點(diǎn)制度、手術(shù)清點(diǎn)記錄單

15、手術(shù)室護(hù)理應(yīng)急預(yù)案

16、手術(shù)室護(hù)理培訓(xùn)考核記錄

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部手術(shù)安全檢查情況專項(xiàng)檢查

科室準(zhǔn)備：

1、手術(shù)室護(hù)理應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)和演練記錄

2、《手術(shù)安全核查表》

3、手術(shù)清點(diǎn)記錄

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部手術(shù)安全檢查情況匯總 5.5.2.1 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

科室準(zhǔn)備：

1、供應(yīng)室消毒無(wú)菌設(shè)備清單

2、供應(yīng)室個(gè)人防護(hù)用品配置清單

3、供應(yīng)室布局圖

4、供應(yīng)室護(hù)理人員潔污區(qū)分開流程規(guī)定與履職要求培訓(xùn)考核記錄

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部督導(dǎo)反饋記錄

科室準(zhǔn)備：

1、供應(yīng)室布局圖、無(wú)菌區(qū)與非無(wú)菌區(qū)布局圖

2、清洗消毒設(shè)備及配套設(shè)施設(shè)備清單 【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部督導(dǎo)反饋記錄 5.5.2.2 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部對(duì)供應(yīng)室有人員配備記錄

科室準(zhǔn)備：

1、護(hù)理人員分布表

2、供應(yīng)室診療器械、器具和物品回收清洗消毒滅菌供應(yīng)集中管理方案。

3、供應(yīng)室護(hù)士業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)考核記錄

4、總務(wù)部維修保養(yǎng)記錄單

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部督導(dǎo)反饋記錄 【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部督導(dǎo)反饋記錄 5.5.2.3 【C】科室準(zhǔn)備：

1、供應(yīng)室工作制度

2、供應(yīng)室工作流程

3、供應(yīng)室應(yīng)急預(yù)案

4、供應(yīng)室與相關(guān)科室的聯(lián)系制度

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：供應(yīng)室服務(wù)質(zhì)量調(diào)查表

科室準(zhǔn)備：

1、供應(yīng)室工作制度

2、供應(yīng)室工作流程

3、供應(yīng)室應(yīng)急預(yù)案

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部督導(dǎo)反饋記錄 5.5.2.4 【C】科室準(zhǔn)備：

1、《供應(yīng)中心清洗消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)制度》

2、監(jiān)測(cè)記錄

3、醫(yī)院感染監(jiān)控小組名單及專人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測(cè)工作。

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部督導(dǎo)反饋記錄 【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部督導(dǎo)反饋記錄 5.5.2.5 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：2011～2013年供應(yīng)室護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃 【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：供應(yīng)室護(hù)士培訓(xùn)考核記錄及效果評(píng)價(jià)

科室準(zhǔn)備：供應(yīng)室護(hù)士培訓(xùn)考核記錄 【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部督導(dǎo)反饋記錄

第二篇：二甲復(fù)審護(hù)理人力資源管理目錄

護(hù)理人力資源管理

5.2.1護(hù)理人員管理規(guī)定，對(duì)各項(xiàng)護(hù)理工作有統(tǒng)一、明確崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，有考評(píng)和監(jiān)督

1）《護(hù)理人員管理規(guī)定》。2）《護(hù)理崗位說(shuō)明書》。3）護(hù)理部對(duì)護(hù)理人員績(jī)效考核資料 4）全院護(hù)理人員信息表

5）護(hù)理部考試記錄、滿意度調(diào)查結(jié)果

6）護(hù)理部對(duì)護(hù)理人員崗位職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)有追蹤、評(píng)價(jià)及改進(jìn)資料 7）績(jī)效培訓(xùn)后的追蹤與評(píng)價(jià)，并有相應(yīng)的整改措施與效果評(píng)價(jià) 5.2.2對(duì)各級(jí)護(hù)理人員資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審查 1）《護(hù)理人員執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度》 2）《護(hù)理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入審批表》 3）護(hù)理部對(duì)護(hù)理人員績(jī)效考核資料 4）《護(hù)理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入人員名單》 5）《護(hù)理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入審批表》

6）對(duì)護(hù)理人員資質(zhì)管理有關(guān)規(guī)定定期檢查，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷持續(xù)改進(jìn) 5.2.3有聘用護(hù)理人員資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄（醫(yī)院無(wú)聘用人員）

5.2.4有全院護(hù)理人員名冊(cè)、薪酬、享有福利、參加社會(huì)保險(xiǎn)等信息，落實(shí)同工同酬

1）《職工福利待遇制度》

2）護(hù)理人員獎(jiǎng)金發(fā)放、福利發(fā)放、加班費(fèi)發(fā)放明細(xì)表 3）護(hù)理人員離職率統(tǒng)計(jì)表

4）財(cái)務(wù)部門各種薪酬、福利待遇、社會(huì)保險(xiǎn)發(fā)放表 5）護(hù)理人員對(duì)薪酬和福利待遇滿意度》95% 6）護(hù)理人員對(duì)薪酬和福利待遇滿意度調(diào)查

7）《護(hù)理人員對(duì)薪酬和福利待遇滿意度》95%調(diào)查，追蹤評(píng)價(jià)及持續(xù)改進(jìn)資料 5.2.5護(hù)理人員能夠獲得與其從事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健服務(wù)

1）《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)制度》（醫(yī)務(wù)部、感染辦、護(hù)理部聯(lián)合)2）《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露管理的有關(guān)規(guī)定》 3）職工帶薪休假及醫(yī)療保健管理規(guī)定 4）職業(yè)健康體檢資料

5）醫(yī)院護(hù)理人員帶薪休假落實(shí)情況 6）科室個(gè)人防護(hù)用品配置及使用情況 7）職能部門對(duì)相關(guān)制度落實(shí)的追蹤評(píng)價(jià)資料

5.2.6有護(hù)理單元護(hù)理人員人力配置的依據(jù)和原則，并根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率、合理配置人力資源 1）全院護(hù)理人員分布表、床護(hù)比。2）護(hù)理部制定護(hù)理人員調(diào)配方案。

3）科室準(zhǔn)備：病區(qū)護(hù)理人員排班、分工表。

4）每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤10人，體現(xiàn)能級(jí)對(duì)應(yīng)。5.2.7：有各級(jí)護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定 1）科室、護(hù)理部有《緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定與實(shí)施方案》 2）對(duì)儲(chǔ)備人員有培訓(xùn)、考核資料 3）儲(chǔ)備護(hù)理人員名冊(cè)與調(diào)配記錄

4）有緊急情況下人力資源調(diào)配演練、持續(xù)改進(jìn)

5.2.8：建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求的績(jī)效考核辦法與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤

1）護(hù)理部及科室有護(hù)理人員績(jī)效考核方案（含護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求）

2）2016年護(hù)理人員績(jī)效考核結(jié)果與評(píng)優(yōu)、薪酬掛鉤

3）醫(yī)院和科室有對(duì)護(hù)理人員績(jī)效考核方案的調(diào)查資料，詢問(wèn)護(hù)理人員對(duì)績(jī)效 考核方案的知曉率》80% 5.2.9：有護(hù)理人員在職培訓(xùn)和考評(píng)

1）《護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評(píng)制度》 2）《護(hù)理人員外出培訓(xùn)、進(jìn)修制度》 3）2014～2016年全院護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃 4）2014～2016年醫(yī)院護(hù)理人員培訓(xùn)落實(shí)記錄

5）《護(hù)理人員外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)、參加學(xué)術(shù)會(huì)人員情況匯總》 6）醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理人員外出進(jìn)修、會(huì)議、學(xué)習(xí)培訓(xùn)、經(jīng)費(fèi)登記 5.2.10：落實(shí)?？谱o(hù)理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)?？谱o(hù)理人才 1）2014-2016年醫(yī)院專科護(hù)士培養(yǎng)方案。2）2014-2016年專科護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃。

3）開展專科護(hù)士日常訓(xùn)練所需的師資，設(shè)備設(shè)施。4）?？谱o(hù)士培養(yǎng)師資名單。5）?？谱o(hù)士培訓(xùn)證書 6）院內(nèi)專科培訓(xùn)資料

7）2014-2016年護(hù)理部對(duì)培訓(xùn)工作進(jìn)行評(píng)價(jià)總結(jié)，查找存在問(wèn)題、整改措施及持續(xù)改進(jìn)

第三篇：二甲醫(yī)院復(fù)審考核細(xì)則目錄

目 錄

第一章 醫(yī)院功能任務(wù)............................................................1

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求............1

（院辦室牽頭，醫(yī)教科、護(hù)理部參與）

二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制........................................................4（院辦室牽頭，醫(yī)教科、藥劑科、總務(wù)科參與）

三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)............................................................7（院辦室牽頭，醫(yī)教科、院感辦、市場(chǎng)部參與）

四、應(yīng)急管理......................................................................9（醫(yī)教科牽頭，總務(wù)科、藥劑科、設(shè)備科參與）

五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研...........................................................12（醫(yī)教科牽頭，護(hù)理部、臨床各科室、醫(yī)技科室參與）

六、具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源..............................14(醫(yī)教科牽頭，院辦室參與)第二章 醫(yī)院服務(wù)...............................................................17

一、預(yù)約診療服務(wù)..............................................................17(市場(chǎng)部牽頭，醫(yī)教科、護(hù)理部、門診部、客戶服務(wù)中心、信息科參與)

二、門診流程管理.................................................................19(門診部牽頭，醫(yī)教科參與)

三、急診綠色通道管理.............................................................21(醫(yī)教科牽頭，急診科、各醫(yī)技科室、藥劑科、設(shè)備科、總務(wù)科、信息科參與)

四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理..................................................27(醫(yī)教科牽頭，各臨床科室、護(hù)理部參與)

五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理.........................................................29(醫(yī)保辦牽頭，信息科參與)

六、保障患者合法權(quán)益............................................................30(醫(yī)教科牽頭，門診部、各臨床科室參與)

七、投訴管理...................................................................32(客戶服務(wù)中心牽頭，醫(yī)教科參與)

八、就診環(huán)境管理.................................................................34(市場(chǎng)部牽頭,門診部、總務(wù)科、院辦室參與)第三章 患者安全...............................................................36

一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份....................................................36(門診部、急診科及各臨床科室牽頭)

二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟..............................38(急診科、各臨床科室牽頭，醫(yī)教科、護(hù)理部參與)

三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤.....................40(各手術(shù)科室及手術(shù)室牽頭,醫(yī)教科、護(hù)理部參與)

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求...................................42(院感辦牽頭,護(hù)理部、醫(yī)教科參與)

五、加強(qiáng)特殊藥物的管理，提高用藥安全.............................................43 1(藥劑科牽頭，各臨床科室參與)

六、臨床“危急值”報(bào)告制度.......................................................45(各醫(yī)技科室牽頭，醫(yī)教科、信息科參與)

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生.......................................46(護(hù)理部牽頭，各臨床科室參與)

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生.......................................................47(護(hù)理部牽頭，各臨床科室參與)

九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件...................................................48(醫(yī)教科、護(hù)理部、客戶服務(wù)中心牽頭，急診科、門診部、各臨床科室參與)

十、患者參與醫(yī)療安全.............................................................50(門診部、各臨床科室牽頭，醫(yī)教科參與)第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)............................................51

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織.............................................................51(醫(yī)教科牽頭，門診部、護(hù)理部、各臨床科室參與)

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn).......................................................54(醫(yī)教科牽頭，門診部、各臨床科室、信息科參與)

三、醫(yī)療技術(shù)管理.................................................................58(醫(yī)教科牽頭，各臨床科室、病案室參與)

四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)...........................................61(醫(yī)教科牽頭，醫(yī)保辦、各臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科、信息科參與)

五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)......................................................64(各臨床科室牽頭，醫(yī)教科、護(hù)理部、藥劑科、院感辦、信息科參與)

六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn).......................................................71(各相關(guān)手術(shù)科室牽頭，醫(yī)教科參與)

七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)...........................................................76(麻醉科牽頭，醫(yī)教科、血庫(kù)參與)

八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)......................................................82(醫(yī)教科牽頭，ICU參與)

九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn).....................................................86(醫(yī)教科牽頭，院感辦、感染科參與)

十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)...........................................................90(中醫(yī)科牽頭，藥劑科，中藥房參與)

十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn).....................................................92(康復(fù)科牽頭，醫(yī)教科、護(hù)理部、設(shè)備科、總務(wù)科參與)

十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)....................................................95(各臨床科室牽頭，醫(yī)教科參與)

十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn).................................................97(內(nèi)二科牽頭，總務(wù)科、財(cái)務(wù)科、醫(yī)教科參與)

十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)..............................................101(藥劑科牽頭，護(hù)理部、醫(yī)教科、院感辦、總務(wù)科、信息科、藥房、藥庫(kù)參與)

十五、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn).....................................................113(檢驗(yàn)科、細(xì)菌室牽頭，醫(yī)教科、護(hù)理部、院感辦、設(shè)備科、信息科參與)

十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)........................................................122(病理科牽頭，院感辦、設(shè)備科、信息科參與)2

十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)....................................................131(放射科、B超室、CT室牽頭，醫(yī)教科、藥劑科、設(shè)備科參與)

十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)......................................................135(血庫(kù)牽頭，總務(wù)科、醫(yī)教科、藥劑科、設(shè)備科、院感辦、各用血科室參與)

十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)....................................................143(院感辦牽頭，設(shè)備科、總務(wù)科、藥劑科、醫(yī)教科、信息科參與)

二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)....................................................150(血透室牽頭，醫(yī)教科、護(hù)理部、院感辦、設(shè)備科、總務(wù)科參與)二

十一、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)................................................157(設(shè)備科牽頭)二

十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)............................................161(門診部牽頭，門診各科室、護(hù)理部、藥劑科、設(shè)備科參與)二

十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn).................................................165(病案室牽頭，醫(yī)教科、護(hù)理部、門診部、臨床各科室、信息科參與)第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)...............................................171

一、確立護(hù)理管理組織體系........................................................171（護(hù)理部牽頭）

二、護(hù)理人力資源管理............................................................174(護(hù)理部牽頭，院辦室、各臨床科室參與)

三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)......................................................178（護(hù)理部牽頭，各臨床科室參與）

四、護(hù)理安全管理................................................................183（護(hù)理部牽頭，各臨床科室參與）

五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)..................................................185(護(hù)理部牽頭，院感辦、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、設(shè)備科、總務(wù)科參與)第六章 醫(yī)院管理..............................................................190

一、依法執(zhí)業(yè)....................................................................190(院辦室牽頭，醫(yī)教科、總務(wù)科、設(shè)備科、財(cái)務(wù)科、病案室、信息科參與)

二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制...................................193(院辦室牽頭，各職能科室參與)

三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃......................196(院辦室牽頭，各職能科室參與)

四、人力資源管理................................................................198(院辦室牽頭，醫(yī)教科、護(hù)理部、客戶服務(wù)中心參與)

五、信息與圖書管理..............................................................202(信息科、圖書室牽頭，院辦室、醫(yī)教科、財(cái)務(wù)科參與)

六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理..............................................................206(財(cái)務(wù)科牽頭，信息科、藥劑科、設(shè)備科參與)

七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理................................................................211(紀(jì)檢辦牽頭，醫(yī)教科、護(hù)理部參與)

八、后勤保障管理................................................................213(總務(wù)科牽頭，保衛(wèi)科參與)

九、醫(yī)學(xué)裝備管理................................................................219(設(shè)備科牽頭，醫(yī)教科、臨床醫(yī)技各科室參與)3

十、院務(wù)公開管理................................................................224(院辦室、市場(chǎng)部牽頭)

十一、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)..............................................................226(市場(chǎng)部牽頭)第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià).......................................................227

一、醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo).......................................................228(財(cái)務(wù)科牽頭，信息科參與)

二、住院患者病種監(jiān)測(cè)指標(biāo).......................................................230(病案室牽頭)

三、單病種質(zhì)量指標(biāo).............................................................245（醫(yī)教科、護(hù)理部牽頭）

四、重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)..................................................252(醫(yī)教科牽頭)

五、合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)...........................................................257(藥劑科牽頭，醫(yī)教科、信息科參與)

六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo).................................................261(院感辦牽頭)

附件1 二級(jí)綜合醫(yī)院臨床科室基本診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)....................................266 附件2 二級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)技科室基本技術(shù)項(xiàng)目.........................................276 附件3 “住院患者”的體驗(yàn)與感受調(diào)查表.........................................279

第四篇：二甲復(fù)審制度目錄

1.2.2.1 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度、臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施

方案

1.3.2.1 傳染病報(bào)告管理流程預(yù)檢分診流程 1.3.4.1 1.4.2.1 1.4.3.2 1.4.5.1 1.5.3.1 2.1.2.1 2.2.1.1 2.2.3.1 2.2.4.1 2.3.2.1 2.3.2.2 2.3.3.1 2.3.3.2 2.3.4.3 2.3.5.2 醫(yī)院信息報(bào)送前審核程序及問(wèn)責(zé)制 醫(yī)院新聞發(fā)言人制度 醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)

應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度，審批程序

繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織_管理制度和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育規(guī)劃、實(shí)施方案

預(yù)約診療工作制度和規(guī)范流程

門診管理制度 急危重癥患者有限處置制度 門診醫(yī)療資源調(diào)配方案 人力資源應(yīng)急調(diào)配制度 急診首診負(fù)責(zé)制度

急診工作在緊急情況下，各科室、各部門協(xié)調(diào)機(jī)制與協(xié)作流程

急診預(yù)檢、分診制度

急診留觀制度與流程 急診留觀病人分級(jí)查房制度 急診搶救與會(huì)診制度 急診醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)與考核制度

2.4.1.1 患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度及相應(yīng)服務(wù)流程 2.4.2.1 急診患者入院制度及流程 2.4.3.1 雙向轉(zhuǎn)診制度及流程

2.4.4.1 轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者病情、病歷等資料交接班制度（無(wú)）2.4.5.1 住院病人出院指導(dǎo)及隨訪工作制度及流程 2.5.1.1 基本醫(yī)療保障管理制度 2.6.1.1 保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度

2.6.3.1 實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療管理制度及審核程序、2.6.4.1 保護(hù)患者隱私權(quán)的制度及具體措施 尊重民族習(xí)慣和宗教信仰制度及具體措施

2.7.1.1 執(zhí)行院長(zhǎng)接待日制度及投訴處理制度、處理流程 首訴負(fù)責(zé)制 醫(yī)療糾紛界定范圍、處理制度及流程

2.7.1.2 醫(yī)療糾紛發(fā)言人制度 2.8.1.1 首問(wèn)負(fù)責(zé)制

3.1.2.1 患者身份識(shí)別制度和程序

3.1.3.1 住院患者關(guān)鍵科室間轉(zhuǎn)科身份識(shí)別及轉(zhuǎn)接流程 3.1.4.1 使用“腕帶”作為識(shí)別身份標(biāo)識(shí)的患者和科室有明確制度

3.2.1.1 開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范

3.2.2.1 緊急情況下口頭醫(yī)囑的制度與執(zhí)行流程

3.2.3.1 臨床危急值報(bào)告制度及流程 3.3.1.1 手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)管理制度 3.3.2.1 手術(shù)部位標(biāo)識(shí)識(shí)別標(biāo)識(shí)相關(guān)制度與流程 3.3.3.1 手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程 3.4.1.1 手衛(wèi)生管理制度實(shí)施規(guī)范 3.5.1.1 特殊藥品使用管理制度及程序

3.5.2.1 藥師審核處方或用藥醫(yī)囑制度

藥品安全性監(jiān)測(cè)制度 3.6.1.1 臨床危急值報(bào)告制度制度與工作流程 3.7.1.1 防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度

3.7.2.1 患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程

3.9.1.1 醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度及流程 3.9.2.1 不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度

4.1.1.1 醫(yī)院質(zhì)量管理組織 醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖 醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案 4.1.1.2 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度 4.1.3.1 多部門質(zhì)量安全管理協(xié)調(diào)制度

4.2.1.1 醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)

醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案、考核體系及管理流程

4.2.1.2 醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施 重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

4.2.2.2 醫(yī)療核心制度

4.2.3.1 各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度 4.2.4.1 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理制度 4.2.4.3 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范工作制度、流程及預(yù)案 4.3.2.1 醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理制度

4.3.3.1 醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案

4.3.3.2 新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度及風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案 4.3.4.1 臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)管理制度 臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)保障患者安全的措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案 4.3.5.1 有創(chuàng)操作規(guī)章制度及有創(chuàng)技術(shù)操作衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)管理制度

4.4.1.1 臨床路徑管理制度及實(shí)施流程 4.4.2.1 臨床路徑知情同意告知管理制度

4.4.4.1 對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”病例有關(guān)指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍的規(guī)定與程序

4.5.1.1 患者病情評(píng)估管理制度

4.5.2.3 抗菌藥物使用規(guī)范及管理制度

抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度

4.5.4.1 院內(nèi)會(huì)診管理制度及流程 醫(yī)師外出會(huì)診相關(guān)制度與流程

4.5.5.1 住院病人出院指導(dǎo)及隨訪工作制度與流程

4.5.6.4 出院患者平均住院日的要求及醫(yī)院縮短患者平均住院日具體措施

4.5.6.5 住院時(shí)間超過(guò)30天的患者管理與評(píng)價(jià)制度 4.5.7.3 新生兒科醫(yī)院感染預(yù)防與控制

4.5.9.1 住院患者各類膳食適應(yīng)癥和膳食應(yīng)用原則手冊(cè) 4.6.1.1 手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序 4.6.1.2 手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度及程序 4.6.2.1 4.6.4.1 4.6.4.2 4.6.5.1 4.6.6.2 4.6.7.1 4.6.8.3 4.7.1.1 4.7.1.2 4.7.2.1 4.7.3.1 4.7.4.2 4.7.4.3 4.7.7.1 4.8.2.1 操作規(guī)程

4.8.3.1 患者病情評(píng)估制度與術(shù)前討論制度 重大手術(shù)報(bào)告審批管理制度 急診手術(shù)管理制度及工作流程 手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用管理制度 手術(shù)病理標(biāo)本檢查管理制度 術(shù)后患者管理制度

非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度與流程及監(jiān)管措施 麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序 麻醉醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度及程序 麻醉前病情評(píng)估制度 麻醉前知情同意制度

麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程 麻醉效果評(píng)定的規(guī)范與流程 手術(shù)中用血制度與輸血流程

重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)制度、程序

4.8.3.2 重癥患者分級(jí)查房及多科聯(lián)合查房制度 4.8.5.2 醫(yī)療安全(不良)事件的無(wú)責(zé)上報(bào)制度 4.9.2.1 感染性疾病科各項(xiàng)規(guī)章制度與流程（無(wú)）4.9.3.2 醫(yī)院污水感染垃圾污物處理管理制度

4.9.4.1 突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測(cè)報(bào)告的制度與流程

傳染病報(bào)告責(zé)任獎(jiǎng)懲制度 4.10.2.1 有中醫(yī)科的工作制度

4.10.2.2

中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的會(huì)診、轉(zhuǎn)診制度 4.10.3.1 中藥質(zhì)量管理制度

4.11.2.2 康復(fù)意外緊急處置預(yù)案與流程

4.11.2.3 康復(fù)患者及家屬滿意度評(píng)價(jià)的制度與流程 4.11.3.1 對(duì)患者病情及所能承受能力確認(rèn)規(guī)定 4.11.4.2 住院患者醫(yī)療安全管理制度和措施 4.12.1.1 疼痛科制度

4.12.3.1 疼痛科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范及應(yīng)急預(yù)案

4.14.2.1 藥品遴選制度 藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度與流程 4.14.2.2 藥品質(zhì)量管理相關(guān)制度

藥品質(zhì)量報(bào)告途徑與流程

4.14.2.3 藥品儲(chǔ)存管理制度 藥品有效期管理相關(guān)制度與處理流程

4.14.2.4 特殊藥品管理制度 “麻、精”藥品實(shí)行三級(jí)管理和“五?！惫芾淼闹贫扰c程序

4.14.2.5 急救、備用藥品管理和使用及領(lǐng)用、補(bǔ)充管理制度及

流程

4.14.2.6 藥品的調(diào)劑制度與操作規(guī)程 4.14.2.9 藥品召回管理制度與處置流程 4.14.3.1 處方點(diǎn)評(píng)管理制度

4.14.3.2 用藥交待的制度與程序 超說(shuō)明書用藥規(guī)定 4.14.3.3 醫(yī)院處方管理辦法實(shí)施細(xì)則 4.14.3.4 患者自帶藥品管理制度

4.14.3.6 發(fā)(用)藥差錯(cuò)登記、報(bào)告的制度與程序 差錯(cuò)分析制度與改進(jìn)措施

4.14.5.1 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制 4.14.5.3 抗菌藥物分級(jí)管理制度 抗菌藥物分級(jí)管理制度實(shí)施方案及措施

4.14.5.7 醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序 藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序

4.14.6.1 藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告制度 4.14.6.2 突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案 4.15.2.1 實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程 4.15.2.4 易燃、易爆物品的儲(chǔ)存使用制度 4.15.2.9 化學(xué)危險(xiǎn)品管理制度

4.15.4.2 檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字制度（急診除外）

檢驗(yàn)科復(fù)檢制度 4.15.4.4 檢驗(yàn)報(bào)告單書寫制度

4.15.4.5 檢驗(yàn)科與臨床科室定期溝通制度

4.15.5.1 檢驗(yàn)科試劑與校準(zhǔn)品管理制度 4.16.2.2 病理醫(yī)生專業(yè)水平定期考核制度

4.16.3.1 工作中產(chǎn)生的廢棄有害液體統(tǒng)一回收的制度與程序（無(wú)）

4.16.4.1 病理診斷的相關(guān)制度與流程 上級(jí)醫(yī)師會(huì)診制度（無(wú)）

4.16.4.3 病理診斷報(bào)告補(bǔ)充、更改、遲發(fā)管理制度

4.16.4.4 細(xì)胞學(xué)篩查與細(xì)胞學(xué)診斷有相關(guān)的制度與流程（無(wú)）4.16.5.1 病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時(shí)溝通的相關(guān)制度與流程 4.16.6.1 醫(yī)療廢物、危險(xiǎn)化學(xué)品和生物安全管理制度（無(wú)）

新增病理診斷技術(shù)應(yīng)用的審批與管理制度

4.16.6.3

病理科不合格標(biāo)本處理制度與程序

4.16.6.4 病理醫(yī)師承擔(dān)標(biāo)本的檢查和取材的相關(guān)制度與流程 4.16.6.9 試劑與儀器設(shè)備管理制度

4.17.3.1 放射科診斷報(bào)告書寫規(guī)范、審核制度及流程 4.17.3.2 影像科重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度 4.17.4.1 放射安全管理相關(guān)制度與落實(shí)措施（無(wú)）4.18.1.2 臨床輸血管理制度

4.18.4.1 用血申報(bào)登記、血液入出庫(kù)管理、血液核對(duì)、血液貯存及相容性檢測(cè)的制度（無(wú)）4.18.4.2 輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度

4.18.5.1 血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)、信息反饋制度 血液出入庫(kù)的核

對(duì)、領(lǐng)發(fā)登記制度

4.18.5.1 輸血前和輸血期間的血液管理制度 4.18.5.4 控制輸血感染方案

4.18.5.5 輸血不良反應(yīng)處理預(yù)案及制度 4.18.6.1 輸血相容性監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理制度 4.19.1.2 醫(yī)院重點(diǎn)科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度

4.19.3.2 手術(shù)部位、導(dǎo)尿管尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染具體預(yù)防控制措施 4.19.3.3 醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告與處置預(yù)案

4.19.6.1 抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度及獎(jiǎng)懲辦法 抗菌藥物分級(jí)管理制度及措施方案與措施 4.19.7.1 重點(diǎn)部門消毒隔離制度 4.20.2.2 血液透析室接診制度

4.20.3.1 醫(yī)院感染管理各項(xiàng)有關(guān)制度完整版 4.20.3.2 血液透析室接診制度 4.20.6.1 透析器復(fù)用的管理制度和流程 4.23.3.1 病案室病歷管理工作制度 4.23.6.1 病案服務(wù)管理制度與程序

第五篇：二甲護(hù)理目錄

1、急救設(shè)備應(yīng)急調(diào)配方案 護(hù)理部

2、病人告知制度（護(hù)理管理手冊(cè)）a

3、患者合法權(quán)益保障制度

4、患者合法權(quán)益細(xì)則

5、《授權(quán)委托書》

6、《患者知情同意書》

7、保護(hù)患者隱私權(quán)的制度》（未制定）

8、患者隱私權(quán)保護(hù)具體措施，方法

9、保護(hù)患者合法權(quán)益的方案

10、《腕帶識(shí)別標(biāo)示制度》

11、《PDA更新完善說(shuō)明》

12、急診、新生兒、IＣＵ、產(chǎn)房、手術(shù)室使用條碼-PDA管理

13、《佩戴腕帶流程》、14、《患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序》

15、《履行查對(duì)制度的規(guī)章制度和程序》

16、《患者轉(zhuǎn)科護(hù)理流程》

17、《急診門診與病房及ICU患者交接流程》

18、《急診門診與手術(shù)室患者交接流程》

19、《產(chǎn)科病房與產(chǎn)房患者交接流程》 20、《病區(qū)患者轉(zhuǎn)入ICU流程》

21、《ICU患者轉(zhuǎn)入病區(qū)流程》

22、《接手術(shù)患者入手術(shù)室流程》

23、《送手術(shù)患者回病區(qū)流程》

24、《接剖宮產(chǎn)新生兒入產(chǎn)科病區(qū)流程》

25、《新生兒轉(zhuǎn)入小兒內(nèi)科病區(qū)流程》

26、《新生兒轉(zhuǎn)入新生兒搶救室流程》

27、無(wú)名患者身份標(biāo)識(shí)的方法和核對(duì)流程

28、《患者轉(zhuǎn)接時(shí)的身份識(shí)別與交接登記制度的規(guī)章制度和程序》

29、《制定患者轉(zhuǎn)科交接登記本》 30、《佩戴腕帶工作流程》

31、護(hù)理部“腕帶”檢查督導(dǎo)記錄

32、護(hù)理部“腕帶”檢查督導(dǎo)記錄（圖表），體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

33、《PDA更新完善說(shuō)明》

34、護(hù)理部藥品檢查工作總結(jié)

35、《高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品貯存方法規(guī)定》（修訂）

36、各科室有全院統(tǒng)一的包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物警示標(biāo)志

37、《病人墜床與跌倒防范措施制度》

=防范跌倒、墜床管理制度

38、《患者墜床、跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度》

39、《患者意外跌倒防范與應(yīng)急預(yù)案》

40、《住院患者預(yù)防跌倒、墜床、燙傷溫馨提示》

41、《跌倒危險(xiǎn)性評(píng)估及防范記錄單》

42、病室溫馨提示（預(yù)防跌倒、墜床）、走廊宣傳牌（防滑）、43、《墜床、跌倒不良事件分析》（整理中）

44、醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度（整理中）45、46、47、48、49、50、51、52、53、54、55、56、57、58、59、60、61、62、63、64、65、66、67、68、69、70、71、72、73、74、75、76、77、78、79、80、81、82、83、84、85、86、87、88、《患者跌倒（墜床）主動(dòng)報(bào)告及處理流程》

《住院患者跌倒（墜床）危險(xiǎn)性評(píng)估及防范記錄》 《壓瘡申報(bào)表》

《壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表》

《壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范》 《壓瘡管理制度》

全院高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率?！秹函徤蠄?bào)匯總表》 《壓瘡案例分析》

住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度（2011年、2012年比較）《壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范》 《給藥護(hù)士準(zhǔn)入制度》。

《護(hù)理文書書寫基本要求和格式》（護(hù)士不得抄（轉(zhuǎn)）錄醫(yī)囑）《護(hù)士治療流程》、《三查七對(duì)制度》 《病房藥品管理制度》。

《口服給藥操作流程》

護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的通知 護(hù)理管理體系結(jié)構(gòu)圖

護(hù)理管理委員會(huì)會(huì)議記錄，有分管院長(zhǎng)參加的專題會(huì)議記錄 制定護(hù)理管理目標(biāo)

制定個(gè)層次護(hù)理管理崗位配置標(biāo)準(zhǔn)及人員名單 護(hù)理管理崗位崗位職責(zé)、考核標(biāo)準(zhǔn)、方法 各層次護(hù)理管理者有考核 《“十二五”護(hù)理發(fā)展規(guī)劃》 護(hù)理部2012工作計(jì)劃 護(hù)理部2013度工作計(jì)劃

護(hù)理質(zhì)量與安全委員會(huì)護(hù)理工作進(jìn)程會(huì)議記錄 護(hù)理部對(duì)2012年第一季度護(hù)理工作總結(jié)報(bào)告 護(hù)理部對(duì)2012年上半護(hù)理工作總結(jié)報(bào)告 建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案。（何謂護(hù)理垂直管理體系？）護(hù)理部主任、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)二級(jí)管理（聘任文件）二級(jí)護(hù)理管理圖

護(hù)理管理人員工作考勤表

《關(guān)于成立護(hù)理日常工作協(xié)調(diào)組的通知》

2012年護(hù)理工作協(xié)調(diào)組上半年工作聯(lián)席會(huì)會(huì)議記錄（成員、工作匯報(bào)）《護(hù)理人員執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度》。各級(jí)護(hù)理人員準(zhǔn)入制度 《護(hù)理人員崗前培訓(xùn)制度 《護(hù)理人員繼續(xù)教育制度》?！蹲o(hù)理人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度》。《護(hù)理人員技能定期評(píng)估制度》（護(hù)士分層級(jí)管理制度）

《護(hù)理人員外出培訓(xùn)、進(jìn)修制度》 《護(hù)理人員職業(yè)暴露防護(hù)管理制度》。護(hù)理人員職業(yè)防護(hù)制度 89、《護(hù)理人員獨(dú)立值班準(zhǔn)入管理辦法》。90、《特殊崗位護(hù)理人員準(zhǔn)入管理辦法》。91、科室護(hù)理人員執(zhí)業(yè)證書、準(zhǔn)入證書齊全。92、護(hù)理人員準(zhǔn)入審批表及名單。93、《護(hù)士條例》。94、《護(hù)理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入人員名單》及執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件。95、獨(dú)立值班護(hù)士考試考核材料：申請(qǐng)表、理論和技能考試成績(jī)、證書復(fù)印件。96、特殊崗位護(hù)理人員準(zhǔn)入材料：（待完善）97、2012年醫(yī)院護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃 98、《2012年全院護(hù)理大講座目錄》 99、建立護(hù)士崗位責(zé)任制整體護(hù)理的工作方案與具體措施 100、護(hù)理人員分級(jí)管理檔案（護(hù)士N0、N1、N2、N3、N4）101、《護(hù)理管理目標(biāo)》。

102、各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。一級(jí)、二級(jí)、危重護(hù)理、護(hù)理文書、?？?、特殊單元、基本技術(shù)等

103、科室護(hù)理管理目標(biāo)完成指標(biāo)。

104、《護(hù)理常規(guī)》。

105、《臨床護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》。

106、《基礎(chǔ)護(hù)理操作技術(shù)》DVD光盤（待做）。107、《護(hù)理工作制度、流程及應(yīng)急預(yù)案》

108、關(guān)于醫(yī)院規(guī)章制度、崗位職責(zé)、操作常規(guī)變更審批規(guī)定（紅頭文件）。109、關(guān)于修訂護(hù)理規(guī)章制度、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范的批準(zhǔn)決定（紅頭文件）。護(hù)理制度、操作常規(guī)修訂制度－20

110、相關(guān)制度手冊(cè)有實(shí)施、修訂標(biāo)識(shí)。111、護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃

護(hù)理部 112、《護(hù)理人員管理規(guī)定》。113、護(hù)理崗位說(shuō)明書114、1全院護(hù)理人員信息表 115、護(hù)理績(jī)效考核表

116、護(hù)士考核優(yōu)秀人員名單—2012--2013 117、《護(hù)理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入審批表》。118、《護(hù)理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入人員名單》。

119、《護(hù)理人員崗位說(shuō)明書》醫(yī)院2012年聘用制護(hù)士招聘啟事。120、《聘用人員工資福利待遇》。121、2012年聘用制職工工資明細(xì)。122、聘用制人員合同期滿考核表

123、聘用護(hù)理人員薪酬滿意度調(diào)查結(jié)果及分析 124、《醫(yī)院職工福利待遇制度》

125、護(hù)理人員獎(jiǎng)金發(fā)放、福利發(fā)放、加班費(fèi)發(fā)放明細(xì)表 126、護(hù)理人員離職率統(tǒng)2012 127、《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)制度》（待修訂，醫(yī)務(wù)部、感染辦、護(hù)理部聯(lián)合)護(hù)理人員職業(yè)防護(hù)制度

128、《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露管理的有關(guān)規(guī)定》

129、《關(guān)于對(duì)本院職工醫(yī)療費(fèi)用照顧的暫行規(guī)定》 130、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)查體結(jié)果報(bào)告書 131、科室個(gè)人防護(hù)用品配置清單 132、醫(yī)院護(hù)理人員查體名單

133、監(jiān)測(cè)報(bào)告 134、體檢報(bào)告書

135、全院護(hù)理人員分布表、床護(hù)比。

136、護(hù)理人員調(diào)配記錄，體現(xiàn)調(diào)配事由，如：群體燒傷，重大車禍等情況人員調(diào)配。137、護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程。138、機(jī)動(dòng)護(hù)士名單 139、機(jī)動(dòng)護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃 140、機(jī)動(dòng)護(hù)士培訓(xùn)目錄 141、機(jī)動(dòng)護(hù)士考核成績(jī)

142、護(hù)理部有《護(hù)理應(yīng)急預(yù)案演練記錄》 143、機(jī)動(dòng)護(hù)士與護(hù)士總數(shù)比例表 144、全院護(hù)理人員配置與分析表 145、《護(hù)理崗位說(shuō)明書

146、《護(hù)理專業(yè)技術(shù)職務(wù)評(píng)審、聘任管理辦法》 147、護(hù)理人員配置與分析表 148、病房床護(hù)比

149、《護(hù)理人員彈性調(diào)配方法》 150、機(jī)動(dòng)護(hù)士名單

151、護(hù)理人員調(diào)配記錄，體現(xiàn)調(diào)配事由，如：工作量增加、護(hù)士休假等情況時(shí)的人員調(diào)配。

152、護(hù)理人員調(diào)配記錄

153、護(hù)理部護(hù)理人員績(jī)效分配指導(dǎo)方案。

154、醫(yī)院績(jī)效考核方案？？？護(hù)理人員績(jī)效考核管理制度 155、病區(qū)績(jī)效分配明細(xì)表

156、護(hù)理部—護(hù)士對(duì)績(jī)效分配方案滿意度調(diào)查 157、2012年全院護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃 158、2012年醫(yī)院護(hù)理人員培訓(xùn)落實(shí)記錄 159、護(hù)理部人員分工表

160、《護(hù)理人員外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)、參加學(xué)術(shù)會(huì)經(jīng)費(fèi)匯總》 161、《2012年醫(yī)院護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃》。

162、《關(guān)于開展2011評(píng)先樹優(yōu)工作的通知》。163、《專業(yè)技術(shù)崗位競(jìng)爭(zhēng)聘任實(shí)施辦法》（關(guān)于進(jìn)修的規(guī)定）。164、培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)。

165、護(hù)理人員外出進(jìn)修、會(huì)議、學(xué)習(xí)培訓(xùn)登記 166、醫(yī)院專科護(hù)士培養(yǎng)方案。

167、專科護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃。

168、開展?？谱o(hù)士日常訓(xùn)練所需的師資，設(shè)備設(shè)施 169、醫(yī)院?？谱o(hù)理學(xué)術(shù)小組培訓(xùn)計(jì)劃。170、專科護(hù)士培養(yǎng)師資名單。171、?？谱o(hù)士培訓(xùn)證書 172、《護(hù)理行為規(guī)范指南》 173、《護(hù)理行為規(guī)范》修改意見征求稿 174、《護(hù)理行為規(guī)范》（修訂版）

175、2012年《“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范醫(yī)院”活動(dòng)方案》 176、2012年《深入開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)方案》 177、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)考核標(biāo)準(zhǔn)

178、推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。（科室、護(hù)理部）179、《責(zé)任制護(hù)理患者評(píng)估單記錄》 180、《責(zé)任制護(hù)理健康宣教記錄》 181、《科室責(zé)任護(hù)理分配方案》

182、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查（患者、醫(yī)護(hù)）（科室、護(hù)理部）

183、醫(yī)院績(jī)效分配方案、科室績(jī)效分配明細(xì)單（科室、護(hù)理部）

184、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)督查記錄

185、《優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房名單》 186、滿意度調(diào)查（患者、醫(yī)護(hù)）（科室、護(hù)理部）187、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實(shí)施方案

188、《病重（病危）患者評(píng)估與護(hù)理記錄單》 189、《壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表》

190、《跌倒危險(xiǎn)性評(píng)估及預(yù)防措施表》

191、護(hù)理部考試考核記錄（危重患者理論和技術(shù)培訓(xùn)與考核記錄）192、《護(hù)理人員培訓(xùn)與考核管理辦法》 193、全院護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃

194、《獨(dú)立值班護(hù)士準(zhǔn)入管理辦法》

195、護(hù)理工作制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案》 196、《護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》

197、《病重（病危）患者評(píng)估與護(hù)理記錄單》。198、《危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安全護(hù)理制度、措施》。=危重患者病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范措施

199、《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、報(bào)告與管理辦法》、200、危重患者護(hù)理合格率統(tǒng)計(jì)分析表

201、圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī) =圍術(shù)期管理制度 202、《評(píng)估制度》

203、《圍手術(shù)期護(hù)理流程》 204、《患者整體護(hù)理計(jì)劃單》。

205、《手術(shù)后健康宣教記錄》

206、《手術(shù)前健康宣教記錄》 207、《醫(yī)囑制度》

208、《執(zhí)行口頭醫(yī)囑工作流程》 209、《護(hù)士治療流程》、210、《可疑藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理制度》。

211、《安全輸血制度》

212、《輸血記錄單》

213、《輸血技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)》

214、《患者發(fā)生輸血反應(yīng)防范與應(yīng)急預(yù)案》

215、《輸血反應(yīng)報(bào)告、處理制度及流程》

216、《臨床輸血管理制度》

217、《臨床輸血管理流程》

218、護(hù)理部輸血專項(xiàng)檢查記錄

219、常用儀器、設(shè)備和搶救物品管理制度。常用儀器設(shè)備和搶救物品使用制度和流程 220、《急救車管理制度》

221、《常用儀器、設(shè)備操作流程》

222、護(hù)理部健康教育專項(xiàng)督導(dǎo)記錄 223、《護(hù)理文書書寫基本標(biāo)準(zhǔn)》 224、電子護(hù)理病歷書寫基本標(biāo)準(zhǔn) 225、《護(hù)理文書質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》 226、電子護(hù)理病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 227、《護(hù)理會(huì)診人員資質(zhì)要求》 228、護(hù)理會(huì)診人員名單

229、關(guān)于調(diào)護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的決定 230、2012年 2013年醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量控制計(jì)劃 231、2012年2013年護(hù)理質(zhì)控辦法 232、護(hù)理質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)圖 233、護(hù)理質(zhì)量管理組織人員職責(zé)

234、護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)會(huì)議記錄 235、護(hù)理質(zhì)量考核檢查記錄

236、醫(yī)療不良事件報(bào)告流程，不良事件上報(bào)表 237、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告網(wǎng)絡(luò)

238、護(hù)理部“不良事件案例成因分析”報(bào)告。2012--2013 239、《意外事件防范與應(yīng)急預(yù)案》。

240、護(hù)理部培訓(xùn)或應(yīng)急預(yù)案演練記錄--意外事件防范與應(yīng)急預(yù)案